You are on page 1of 12

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Nama suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. MS : 49 tahun : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Tn. Z : 54 tahun : SLTA : Swasta : Islam : Kalijoso, Secang, Magelang

II.

ANAMNESA ( Tanggal 21 januari, pukul 11.30) Keluhan utama : Sakit perut. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasakan perutnya terasa sakit seperti ditusuk-tusuk sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengalami flek-flek yang hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu. Setiap menstruasi pasien merasakan nyeri. Pasien juga mengeluh menjadi lebih sering buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma : (+) : (+) :disangkal Riwayat jantung Riwayat hepatitis Riwayat TBC :disangkal :disangkal :disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat jantung : (+) : (+) : (+) : disangkal

Riwayat Haid Menarche Siklus Lamanya Jumlah Disertai rasa sakit HPHT : 14 tahun : 28 hari : 7 -10 hari : 5 pembalut dalam sehari : Ya : 25 - 12 - 2013

Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 23 tahun.

Riwayat Obstetri No. Keadaan kehamilan,Persalinan, Keguguran, dan nifas 1. panggul sempit, ♀, 4200 gr, nifas baik. 2. Hamil aterm, post 18 tahun Sehat Rumah Sakit Umur sekarang/ tgl.lahir Sehat Rumah Sakit Keadaan anak Tempat perawatan

Hamil aterm, post SC a.i. 22 tahun

partum dengan vacuum, ♀, 4000 gr, nifas baik.

Riwayat Operasi Disangkal.

Riwayat Keluarga Berencana IUD

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital Sign : Compos Mentis : TD N : 130/90 mmHg : 80x/menit BB : 100 kg TB : 160 cm

Suhu : 36,4 C RR Kepala Thorax Abdomen Ektremitas : 20x/menit

: Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Pulmo dalam batas normal, cardiomegali : Supel, hepar & lien tak teraba : oedem tungkai (-/-), tidak ada varises (-)

IV.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

Pemeriksaan Luar Inspeksi Palpasi : Perut datar, terdapat bekas luka operasi di linea mediana. : Teraba massa dengan konsistensi keras di perut tengah bawah, batas tegas, ukuran sebesar kepala bayi, permukaan berbenjol-benjol, terfiksir, nyeri tekan (+). . Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher : Fluxus (+), Fluor (-) Vulva, uretra, vagina tenang. Portio licin sebesar jempol kaki. Ostium uteri eksternum tertutup. Corpus uteri sebesar kepala bayi. Adneksa, parametrium, kavum douglas tenang.

Pemeriksaan Penunjang  USG Pasien membawa hasil USG dari dr. Narko, Sp.OG: mioma uteri dengan ukuran 10x15 cm.  Laboratorium :

Darah rutin  WBC  RBC  HGB  HCT  PLT Kimia Klinik Gula Darah Sewaktu Ureum Kreatinin Kolesterol Trigliserida SGOT SGPT HBsAg : 162 mg/dL : 13,8 mg/dL : 0,5 mg/dL : 224 mg/dL : 166 mg/dL : 19,2 U/L : 12,6 U/L : Negatif [100-140] [15-40] [0,5-1,5] [<200 ] [<150] [5-40] [5-41] : 9,2 : 4,4 : 7,9 [10^3/uL] [10^3/uL] [g/dL] [4,8-10,8] [4,2-5,4] [ 12-16] [37-47] [150-450]

: 29,6 [%] : 515 [10^3/uL]

DIAGNOSIS P2A0 usia ibu 48 tahun dengan mioma uteri.

SIKAP Kalnex tablet 3x500 mg Asam mefenamat 3x 1 Infus RL Transfusi PRC hingga Hb = 10 Pengawasan KU, VS, PPV Informed consent Histerektomi

TINJAUAN PUSTAKA

I.

DEFINISI Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot polos rahim. Nama lain dari mioma uteri adalah fibromioma, leiomioma, atau fibroid.

II.

EPIDEMIOLOGI Mioma uteri terjadi pada 20%-25% perempuan di usia reproduktif, tetapi oleh faktor yang tidak diketahui secara pasti. Insidensinya 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.

III. ETIOLOGI Penyebab pasti mioma uteri tidak diketahui secara pasti. Mioma jarang sekali ditemukan sebelum usia pubertas, sangat dipengaruhi oleh hormon reproduksi, dan hanya bermanifestasi selama usia reproduktif. Tidak ada bukti yang kuat untuk mengatakan bahwa estrogen menjadi penyebab mioma. Telah diketahui bahwa hormon memang menjadi prekursor pertumbuhan miomatosa. Konsentrasi reseptor estrogen dalam jaringan mioma memang lebih tinggi dibandingkan dengan miometrium sekitarnya tetapi lebih rendah dibandingkan dengan endometrium. Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil atau terpapar estrogen dan mengecil atau menghilang saat menopause. Walaupun progesteron dianggap sebagai penyeimbang estrogen tetapi efeknya terhadap pertumbuhan mioma termasuk tidak konsisten.

IV. FAKTOR RESIKO Berikut beberapa faktor risiko terjadinya mioma uteri: a. Umur Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis pada usia antara 35-45 tahun. b. Paritas Mioma uteri lebih sering terjadi pada nulipara atau wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas

menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini kemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan ukuran mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar. c. Faktor ras dan genetik Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. d. Berat Badan Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10 kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan Universitas Sumatera Utara untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi karena obesitas menyebabkan

pemingkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.

V.

PATOGENESIS Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa, dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 ( del ( 7 ) ( q 21 )/ q 21 q 32 ). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.

Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum diketahui pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.

VI. KLASIFIKASI Mioma uteri berasal dari miometrium dan klasifikasinya dibuat berdasarkan lokasinya: 1. Mioma submukosa: berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam kavum uteri. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks dan disebut mioma geburt. 2. Mioma intramural: mioma yang terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. 3. Mioma subserosum: mioma yang tumbuh keluar dari dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut

wandering/parasitic fibroid.

Gambar 1: Jenis Mioma Uteri dan lokasinya

VII. GEJALA KLINIS Gambaran klinik hanya terjadi pada 35%-50% penderita mioma. Hampir sebagian penderita tidak mengetahui bahwa terdapat kelainan di uterusnya, terutama sekali pada penderita dengan obesitas. Keluhan penderita sangat tergantung pula dari lokasi atau jenis mioma yang diderita. Berbagai keluhan penderita dapat berupa: 1. Perdarahan abnormal uterus Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal ini terjadi pada 30% penderita. Bila terjadi secara kronis maka dapat terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam jumlah yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan suplementasi zat besi. Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh hambatan pasokan darah endometrium, tekanan, dan bendungan pembuluh di area tumor (terutama vena) atau ulserasi endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai seringkali menyebabkan trombosis vena dan nekrosis

endometrium akibat tarikan dan infeksi (vagina dan kavum uteri terhubung oleh tangkai yang keluar dari ostium serviks). Dismenorea dapat disebabkan miometrium. 2. Nyeri Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus kecuali apabila kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan oleh efek tekanan, kompresi, termasuk hipoksialokal

proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai mioma atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala abdomen akut dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi merah yang mengiritasi selaput peritoneum (seperti peritonitis). Mioma yang besar dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk mengedan. Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma yang menekan persyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.

3. Efek Penekanan Walaupun mioma dihbungkan dengan adanya desakan tekanan, tetapi tidaklah mudah untuk menghubungkan adanya penekanan organ dengan mioma. Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi salura cerna, perlekatannya dengan omentum menyebabkan strangulasi usus. Mioma serviks dapat menyebabkan sekret serosanguinosa vaginal, perdarahan, dispareunia, dan infertilitas. Bila ukuran tumor lebih besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih dan rektum. Semua efek penekanan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan IVP, kontras saluran cerna, rontgen, dan MRI. Abortus spontan dapat disebabkan oleh efek penekanan langsung mioma terhadap kavum uteri.

VIII. DIAGNOSIS Dapat ditegakkan dengan: 1. Anamnesis Dari proses anamnesis dapat ditemukan penderita seringkali mengeluh rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang mempunyai gangguan haid dan ada nyeri.
2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping,seringkali teraba terbenjolbenjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubung dengan uterus.

3. Pemeriksaan Penunjang Ultra Sonografi (USG): mioma uteri yang besar paling bagus didiagnosis dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran sonografi mioma kebiasaanya adalah simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic.

IX. PENATALAKSANAAN Terapi mioma uteri harus memperhatikan usia, paritas, kehamilan, konservasi fungsi reproduksi, keadaan umum, dan gejala yang ditimbulkan. Bila kondisi pasien sangat buruk, lakukan upaya perbaikan yang diperlukan termasuk nutrisi, suplementasi zat esensial, ataupun transfusi. Pada keadaan gawat darurat akibat infeksi atau gejala abdominal akut, siapkan tindakan bedah gawat darurat untuk menyelamatkan penderita. Penanganan mioma uteri menurut usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi kepada: 1. Terapi medikamentosa (hormonal) Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri. 2. Terapi pembedahan Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah: a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif b. Sangkaan adanya keganasan c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause d. Infertilitas karena ganggaun pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu

f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius g. Anemia akibat perdarahan Pilihan prosedur bedah terkait dengan mioma uteri adalah miomektomi atau histerektomi.
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa

pengangkatan uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih (Prawirohardjo, 2007). Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.

X.

KOMPLIKASI - Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. - Torsi (Putaran Tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaklah dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. - Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri

DAFTAR PUSTAKA

American College of obstetricians and Gyneclogist. 1994. Quality Assesment and Improvement in Obstetrics and Gynecology. Washington DC: American College of obstetricians and Gyneclogist. Hadibroto, B. R. 2005. Mioma Uteri. Medan: Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Parker, W. H. 2007. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. National Center for Biotechnology Information. Prawirohardo, S. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.