You are on page 1of 16

Medicinska škola Godina :2011/2012

Tema : Amputacije

Profesor:Selma dr. Subašid Zenica,maj 2012.godine

Uradio:Fahrudin Šabanovid

SADRŽAJ  Historijske napomene  Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju o Klinička obrada bolesnika prije amputacije o Indikacije za amputaciju  Odluka o izvođenju amputacije  Odabir razine amputacije  Izvođenje amputacije  Amputacije nožnih prstiju  Potkoljenična amputacija  Natkoljenična amputacija  Amputacije gornjih udova  Poslijeoperacijska njega  Komplikacije amputacija  Literatura

Historijske napomene

Amputacije su vrlo star hiruški zahvat.Najraniji podaci o umjetnom ekstremitetu potjedu iz 300. godine pr.kr.Prije Ambrosea Parea tehnika amputacije je bila izuzetno primitivna.Parae je unaprijedio tehniku uvevši podvezivanje velikih krvnih žila i razvio mnoge smjernice za pravilan izbor razine amputacije .U toku Napoleonovih ratova metode amputacije unaprijedio je Dominique Jean Larreya,koji je savjetovao rane amputacije nakon opsežnih ozljeda udova i prokrčio put za hirušku obradu batljaka uranjanjem batljaka duboko u mišidni sloj.Ranih 50. I 60.godina Barlemont i Weiss objavili su načelo rane i neposredne primjene proteze na amputacijski batljak.

Cilj i svrha amputacije.Najvažniji cilj amputacije je dobro zarastanje amputacijskog bataljka na koji posve prilježe protetsko sredstvo .Odluka o amputaciji ,suprotno rekonstrukciji krvnih žila ,strogo je induvidualna.Svaki pojedini bolesnik iziskuje posebnu analizu svih zainteresiranih stručnjaka prije konačne odluke.Na taj način amputacija prestaje biti neuspjeh lječenja i postaje važna rekonstrukcijska kiruška tehnika opdeg i vaskularnog kirurga radi uklanjanja opsežnih nekrobioza,prekidanja fatalnog smjera sepse i uklanjanja neizdrživih ishemičnih boli pri mirovanju.

Indikacije i priprema bolesnika za amputaciju

Osnovne su indikacije za amputaciju ekstremiteta :       Komplikacije šederne bolesti (sa učestalošdu 60-70 %) Ishemija s ne dijabetičkom infekcijom (20 %) Kronični osteomielitis (3-5 %) Opsežne ozljede ,opekline i smrzotine (5 %) Ortopedski i neurološki problemi (5%) Maligni mezenhimni tumori (5%)

Činitelji rizika pri amputaciji zbog bolesti krvnih žila

Važniji su činitelji rizika pri samoj operaciji dijabetes melitus ,pušenje i dob .Samo oko 12% bolesnika u kojih se izvede operacija nisu dijabetičari ,pušači li stariji

bolesnici.Pušenje prosječno snizuje dob amputiranih muškaraca za 10 a žena za 16 godina ,za razliku od amputacija u nepušača.Vedina bolesnika ima niz manifestnih znakova ateroskleroze.Učestalost je hipertonije ,preboljelog infarkta miokarada i CVI u tih bolesnika 20 – 46 % . Sobzirom na to da operacija traje relativno kratko i nije opsežna ,relativno je velika smrtnost. Rani (operacijski) mortalitet u bolesnika mlađih od 75 godina iznosi 7-9%,a u starijih od 75 godina iznosi 14,7 %.Smrtnost nakon amputacija je mnogo veda od smrtnosti nakon bilo koje velike rekonstrukcije krvotoka ,a glavni uzroci smrti su bolesti srca (48 %),pludna embolija (14%),sepsa(9%) i CVI (8%).

Kasni mortalitet uzrokuju srčane ili cerebrovaskularne komplikacije zbog ateroskleroze.Jednu godinu preživi 70% bolesnika ,dvije godine 60 %,tri godine 50%,a pet godina nakon amputacije 30% bolesnika .Zbog poodmaklog stupnja ishemije i lošijeg opdeg stanja ,nakon amputacije natkoljenice preživi 20% bolesnika,a nakon amputacije potkoljenice 45 % bolesnika.

Klinička obrada bolesnika prije amputacije Prije operacije istražuju se simptomi kardiovaskularnih bolesti,bolesti pluda,šederne bolesti i malnutricije.Treba doznati uzima li bolesnik steroidne preparate ,citostatike ,antikoagulanse i vazodilatatore.Brižljiva palpacija svih perifernih pulzacija vrlo je važna .Ako je femoralni puls normalan ,batljak nakon amputacije femura dobro zacjeli u 82% bolesnika ,a ako ga nema uredno zacjeljenje očekuje se u samo 45 % bolesnika.Gubitak osjeta bljedilo hladnoda i ishemidno bolno crvenilo stopala moraju se jasno dokazati.Važno je uočiti interdigitalne nekroze,suhu ili vlažnu gangrenu ,gnojne ulkuse i duboke skrivene flegmone stopala.Proksimalna progresija infekcije očituje se ranom pojavom limfangitisa i kasnom pojavom edema potkoljenice. Staphylococcus aureus,kaliforne bakterije fekalni streptokok i Pseumodonas glavni su uzročnici infekcije u ekstremitetu zahvadenom gangrenom .U oboljelih od dijabetes melitusa 60% infekcija donjih ekstremiteta uzrokuje mješana flora ,uz nazodnost fakultativno aerobnih streptokoka .Laboratorijski nalazi funkcije bubrega ,jetr e ,šedera u krvi i elektrolita,uz kompletnu krvnu sliku,korisni su za preoperacijsu pripremu i prognozu.Pažljiva i brza priprema za hitnu amputaciju uključuje: a) Neinvazivne vaskularne pretrage ,pa čak i angiografiju ako je nužna ,zato da se utvrdi potreba preamputacijske revaskularizacije radi suženja razine amputacije b) Nadoknadu bilo kojeg deficita (hidratacija,elektrolita,dijabetes,anemija,hipoalbuminnemija i dr. ) c) Rano uvođenje terapije antibioticima protiv očekivanih mikroorganizama

d) Liječenje na odjelu intenzivne njege bolesnika sa gangrenom stopala,progredirajudom flegmonom potkoljenice i znacima sepse(agresivan hidratacija ,antibiotska terapija,korekcija krvnog tlaka,uz interarterijski monitoring i potporu srčanog rada ). Usto ,postavlja se u toku 48-72 sata čizmasa suhim ledom radi krioamputacije i uklanjanja boli .Nakon takve pripreme operacijski se mortalitet pri potkoljeničnoj amputaciji smanjio čak na 0,9 % a pri natkoljeničnoj na 2,8 %.

Indikacije za amputaciju

Akutna ishemija indikacija za operaciju (1) ako je bolesnik anatomski inoperabilan u smislu revaskularizacije ,a opseg gangrene nadilazi mogudnost spašavanja ekstremiteta,(2) ako odtočna arterija nije pogodna za distalni pripoj premoštenja i (3) ako bolesnikovo opšte stanje ne dopušta opsežniji kiruški zahvat.Ako je ishemično područije maleno i ograničeno ,a bol izdrživa ,te ako nema znakova infekcije ,amputaciju treba odgađati koliko god je mogude kako i se što potpunije razvio kolateralni krvotok.Na taj način postiže se najdista lnije zacjeljivanje amputacijskog bataljka. Neizdrživa bol pri mirovanju ,napredujuda anestezija kože i ukočenost mišida,uz mioglobinuriu,upuduju na mionekrozu i apsolutne indikacije za amputaciju. Kronična ishemija bez mogudnosti revakularizacije s jakim bolima pri mirovanju ,dugotrajnim ulceracijama koje ne cijele i gangrenom ,indikacije su za amputaciju.Ako je ulceracija plitka,a bol pri mirovanju blaga ,ili ako u bolesnika s dijabetesom nije izražena periferna neuropatija,život ekstremiteta može se produžiti lumbalnom simpatektomijom.Do 40 % neinficiranih ishemičnih ulkusa smještenih proksimalno od maleola zaraste nakon lumbalne simpatektomije.

Dijabetes melitus s komplikacijama najčešda je indikacija za amputaciju.Od vremena postavljanja dijagnoze šederne bolesti do amputacije prosjedno prođe 13 godina.Rizik od kontralateralne amputacije iznosi do 7 % godišnje.Ishemija ,periferna nuropatija i infekcija se u dijabetičara isprepliču sa rezultatom gubitka ekstremiteta.Ateroskleroza se u perifernim arterijama razvija ranije i brže zbog nedovoljnog iskorišdenja glukoze te povedane koncentracije lipida i proteina u serumu.Suprotno uvriježenom mišljenju ,u dijabetičara ne postoji okluzivna mikroangiopatija.Periferna neuropatija sa segmentom demijelizacijom zbog defekta metabolizma Schwanowih stanica izazvanih hipoglikemijom smanjuje provodnost živaca.Relativna neosjetljivost stopala izaziva oštedenje kože.Smanjena funkcija mišida stopala uzrokuje kontrakture i deformacije stopala sa žuljevima, i ulceracijamanad glavicama metatarzalnih kostiju .I autonomni živci zahvadeni su neuropatijom ,pa nastaje

autosimpatektomija.Koža stopala je suha ,s napuklinama ,što omoguduje invaziju bakterija.Uvelike zakočena fagocitoza i smanjena odbrambena funkcija polimorfonukleara pogoduju razvoju mješane infekcije u dijabetičara.Koncentracija hemoglobina u krvi obrnuto proporcionalno utječe na uspjeh amputacije potkoljenice i stopala u dijabetičara.

Inficirana gangrena patološko anatomski svrstana u vlažne gangrene može se liječiti samo hiruški .Antibiotici su rijetko dovoljni za liječnje vlažne gangrene .Rana hiruška obrada ,drenaža ili amputacija metode su terapijskog izbora.Pripremna giljotinska amputacija iznad maleola,uz osiguranje drenaže potkoljenice kroz otvorenu ranu,pokazala se korisna priprema za konačni zahvat ,odnosno potkoljeničnu amputaciju.Na taj način u septičkog bolesnika s vlažnom gangrenom postiže uspješno liječenje i niža linija amputacije.Učestalost infekc ija potkoljeničnog bataljka iznosi 3% pri operaciji u dva akta.Suha gangrena ne zahtjeva uvijek hitan hiruški zahvat.Ako je ograničena na prst ili distalni dio stopala ,često se može liječiti konzervativno ,higjensko – angelgetskim postupcima,do demarkacije,mumifikacije i otpadanja gangrenoznog dijela.Taj proces prosječno traje šest mjeseci do godinu dana.Do 80% ograničenih,suhih gangrena stopala operira se kombinacijom distalne revaskularizacije i lokalne amputacije. Opsežne ozljede s nagnječenjem i ratugnudem mekih tkiva udova indikacije su za amputaciju.Prilikom procjene apsolutne indikacije treba ustanoviti da postoji :         Multisegmentno nagnječenje i laceracija svih arterija ekstremiteta Konkvasacija vena u dubljem segmentu ,pradena sekundarnom trombozom Prekid i nagnječenje svih živaca ekstremiteta Opsežne laceracije i kontuzije mišida s višestrukim defektima tkiva Opsežni defekti kože Otvorena ozljeda kroz koju infekcija prodire u džepove rane Opsežne duboke opekline pradene karbonizacijom Smrzotine s jasom demarkacijom dijela okrajine.

Odluka o amputaciji donosi se na temelju zaključka o funkciji ekstremiteta poslije operacije.I najuspješnija revaskularizirana okrajina ostaje afunkcionalni privjesak nakon opsežne ,ireparabilne ozljede živca.Defekti kosti uspješno se stabiliziraju vanjskim fiksatorom do konačne sanacije primarne infekcije u dubini rane ,te u vedini sludajeva nije apsolutna indikacija za amputaciju eksteremiteta.

Kronični osteomielitis liječi se amputacijom pošto se iscrpe sve poznate metode hiruške terapije.Ukljanjanjem oboljelog dijala okrajine mora se osigurati bolesniku bolja kvaliteta života od one s kroničnim osteomielitis defektom.Osteomijelitis se može liječiti amputacijom

u zapuštenog boelsnika ili nakon naglog napredovanja infekcije na ekstremitetiu,a prijenjuje se isto hiruško načelo kao i pri vlažnoj gangreni. Ireverzibilne kontrakture zglobova oboljelome onemoguduju normalan život.Nakon preoperacijske procjene postaju indikacija za amputaciju.Bolja pokretljivost i spretnost oboljelog postiže se protetskim pomagalom .Ireverzibilno paralizirani eksteremitet ,s teškim atrofijama kože i mišida te neurotrofičkim ulceracijama,velika smetnja oboljelome,a može postati uzrok sepse ili nodnog krvarenja zbog arozije krvnih žila.Amptacija donosi olakšanje takvim bolesnicima. Maligni mezenhimski tumori indikacija si za radikalno uklanjajne eksteremiteta .Od tumora s ishodištem u hrskavici amputacijom se lječe maligni hondroblastom ,hondrosarkom,primarni mirosarkom i sekundarni hondrosarkom.Poslije amputacije pet godina preživi 10-30% bolesnika.Koštani tumori ,kao osteblatični i osteolitični sarkom recidiviraju u 90% bolesnika pet godina poslije operacije .Ewingov sarkom ,maligni tumor okruglih stanica ,nastaje intrakortikalno ili subperiostalno.Pojavljuje se u prva dva desetljeda života,a primarno zahvada metfizu.Poslije amputacije pet godina prež ivi 40% rano operiranih bolesnika ,Sinovijski sarkom gotovo je isključiva indkiacija za amputaciju ekstremiteta zbog tumora zglobova i burza.Duže od pet godina poslije amputacije preživi 22-25% oboljelih. Maligni mezenhimni tumori mekih tkiva jesu sarkomi neodređenog ishodišta (36%) ,liposarkomi(15%),rabdomisarkomi (14%),sinoovijski sarkomi(9%),Kaposijev sarkom(7%).Njbolja prognoza u bolesnika u kojih je tumor smješten površinski i u kojih se ran napravi amputacija oboljelog ekstremiteta.Poslije amputacije pet godina preživi do 33% operiranih .U bolesnika s duboko smještenim tumorima namogo je lošija prognoza .Povoljnija prognoza za bolesnike s fibrosarkomom od kojih nakon amputacije pet godina preživi 60%.

Odluka o izvođenju amptacije
Svaki hirurg je suočen s nesretnim bolesnikoom koji nosi bolno ,odumrlo ili inficirano tkovo i ireparabilnu bolest.Pred tom neminovnošdu liječnik mora prihvatiti ozazove :       Ukljanjanja bolnog ,inficiranog ili odumrlog dijela ekstremiteta Izvođenja amputacije u razini koja jamči brzo cijeljenje Odabira razine amputacije koja de omoguditi najbolji uspjeh rehabilitacije Oblikovanja amputacijskog bataljka koji de omoguditi skladnu funkciju s protetskim sredstvom Provođenja uspješne psihološke pripreme bolesnika Nastavljanjem brige o bolesniku sve do završetka rehabilitacije

Odabir razine amputacije
Odlukom o visini amputacije moraju se uravnotežiti dvije suprotnosti : zacjeljenje ječešde osigurava viša razina amputacije ,a uspješna rehabilitacija najčešde se postiže ako je dio ekstremiteta amputiran što niže. Nakon potoljenične amputacije ukupan usjeh amputacije postiže se u 70% bolesniika a nakon natkoljenične amputacije uspješno se rehabilira samo 10- 30 % obljelih.Potrebno je znati da se pri kretanju s jedno stranom potkoljeničnom protezom tjelesni utrošak energije povedava za 10 do 40%,a pri kretanju s natkoljeničnom protezom za 50-70%.Predloženo je više metoda objektivnog procijejivanja razine amptacije,ali se nijdenom pojedinačno ne postiže veliki uspjeh.Problematična je osjetljivost metode kojom bi se sigurno i tačno utvrdila uspješno cijeljenje rane i specifičnost koja tačno utvrđujuje neadekvatnu količinu lokalnog protoka potrebu za procjenu neuspjeha cijeljenja amputacijskog bataljka na promatranoj razini. Klinička procjena razine amputacije uključuje iskustvo hirurga ,palpiranje arterijskih pulzacija ,subjektivni dojam o kožnoj temperaturi,analizu arteriografije ,testiranja senzibliteta ugroženog dijala,nalaz ortostatske eritalgije ,test kapilarne kompresije i ocjeu krvarenja predloženih rubova rane.Ako se sve to uzme u obzir ,cijeljenja de biti uspješna u 80% bolesnika s potkoljeničnom i 90% bolesnika s natkoljeničnom amputacijom.Rezultat je lošiji nakon aputacije stopala .Prema iskustvenoj procijeni uspjeh se postiže samo u 40% operiranih. Segmentno mjerenje sistoličkog tlaka.Dopplerovom metodom ne uspijeva uvijek zbog visoko lažnih vrijednosti tlaka što ih uzrokuju kalcifikacije arterijske stijenke.Opdenito uzevši ako je tlak u gornjem dijelu lista vedi od 70 mmHg.potkoljenične amputacije dobro zacijele.Nije utvrđenja pouzdana povezanost segmentnog ultrazvučnog izmjerenog tlaka u razini gornjeg nožnog zgloba i uspjeha cijeljenja amputacije potkoljenice i stopala. Ultrazvučno mjerenje odnosa pulsa i volumena na okrajini omogudavaju kvalitativnu i kvantitativnu analizu promjena volumena digitalnom pletizmografijom.Nije pouzdan test za procjenu razine amputacije ,a upotrebljava se samo kao dopuna ultrazvučnog segmentnog mjerenja tlaka. Mjerenjem količine fluorescelna u kodi nakon intravenske injekcije promatranjem linje amputacije fibroptičkim digitalnim flourumetrom dobivaju se numeričke vrijednosti protoka.Vrijednosti su upravno proprcionalne flourescenciji kože.Metoda se primjenjujena svim razinama amputacije .Unaprijeđena je definicijom indeksa fluoriscencije.Indeks vedi od 44 upuduje na 93% uspjeha amputacije u testiranoj razini. Dopplerova laserska velocimetrija usporedivanjem rasapa laserske zrake na koži i na crvenim krvnim stanicama fotodetektorom 100% pouzdanao prikazuje mikorvaskularni protok korz kožu natkoljenice i potkoljenice .Test je manje osjetljiv na stopalu (33%).

Fotopletizmografsko mjerenje kožne perfuzije neinvazivna i jednostavna metoda.Nkon napuhivanja i polaganog otpuštanja manšete nad testiranom razinom ,urađeni fotopetizmograf utvrdi početak kapilarnog protoka.Tlak kožne perfuzije najmanji je vanjski pritisak koji sprečava ponovni povratak crvenila kože ishemizirane manšetom.Ako je tlak kožne perfuzije 55mmHg. Dobro cijele sve amputacije stopala,a ako je tlak 45-55 mmHg. Cijeli do 75 % amputacija. Izotropnim mjerenjem kožne perfuzije nakon intradermalne injekcije utvrđuje se brzina ispiranja izotopa iz predložene linije amputacije.Metoda se temelji na mjerenju veličine vanjskog pritiska koji je potreban da zaustavi ispiranje injeciranog izotopa.Ako je pritisak manšete vedi of 30 mmHg zacijeljivanje se postiže u 94% bolesnika,a ako je pritisak manji od 20 mmHg samo u 18% bolesnika. Klirens ksenona mjeri se gama-kamerom u interfazi s kompjuterom .Uklanjanje izotopa u prvih šest minuta omogudava izračunavanje omjera kožnog protoka u 1 mL u minuti.Kritična vrijednost protoka 2,4-2,6 mL/min za 100 g. tkiva.Ako je protok vedi od kritičnoga ,uspjeh zacijeljivanja je 83% bolesnika,potkoljenice 93% ,a nakon amputacije natkoljenice u 100 % bolesnika. Mjerenje kožne temperature mnogo je pouzdanija metoda određivanja visina amputacijske incizije od subjektivne procjene palpacijom.Pouzdanost termografskog odabira između potkoljenične i natkoljenične razine amputacije iznosi 90 %. Transkutanom oksimetrijom (TcPO2) mjeri se tlak kisika na površini kože minijaturno grijanom elektrodom.Pri sobnoj temperaturi TcPO2 površine kože iznosi otprilike nula .Grijanjem elektrode na 43-45°C može su uspješno predvidjeti zacjeljivanje bataljka.Ako je TcPO2 viši od 10 mmHg, očekuje se zacijeljivanje 60-90% bataljka ,ovisno o razini amputacije,a ako je TcPO2,viši od 30 mmHg ,uspješno de zacijeliti rane u svih analiziranih bolesnika. Kožni pritisak CO2 (TcPO2) pridruženi je test mjerenju TcPO2.Ako je TcPO2 viši od 20,a niži od 40 mmHg,može se očekivati uspješno cijeljenje linije amputacije.

Izvođenje amputacije
Precizna hiruška tehnika vrlo je važna za postizanje najboljeg uspjeha operacije,osobito amputacije zbog ishemije.Ponekad revskularizacija uslijedi neposredno prije amputacije,pa se može sniziti linija amputacijskog reza,usto je bolja i sigurnija rehabilitacija.Koštane strukture treba presjedi snažnim instrumentom(električnom pilom) da bi se u što kradem vremenu dobila što idealnija rezna površina kosti.Uz reznu liniju treba očuvati periost.Pošto se kost zaobli,manji živci presjeku se oštro ,bez jačeg navlačenjna,jer ono izaziva neuralgiju.Veliki živci podvežu se prije nego što se presjeku dabi se spriječilo krvarenje.Mišidje se presjeca skalpelom ili bipolarnim elekričnim nožem.Hemostaza mra biti egzaktna jer stvaranje hemoatoma sprečava uredno cijeljenje rane.Postavljanje Esmarchove trake proksimalno od incizije ugl. Je kontraindicirano.Ima svrhe smo prije giljotinske amputacije .Ako se apsolutna homeostaza nemože postidi,ili postoji infekcija ,korisno je postaviti subfascijalnu drenažu bataljka u tjeku 24 do 48 sati.Prije šivanja ranu treba isprati jakim antibiotiskim otopinama.Batljak se šije atraumatski ,bez upotrebe pinceta na koži.Ako u bataljku postoji trombozni aloplastični transplatat krvne žile ,potrebno ga je cijelog izvaditi prilikom amputacije jer postaje žarište za razvoj infekcije. Neposredno postavljanje sadrenog zavoja na potkoljenični batljak korisna je metoda kojom se može ubrzati cijeljenje ,smanjiti edm i poboljšati rehabilitacija.Ipak nužno je savršeno poznavanje indikacija i tehnike primjene sadrenog zavoja .Liječnička ekipa uključuje hirurga ,fizijatra,protetičara,psihologa,kardiologa i bakteriologa.

Amputacije nožnih prstiju
To su najčešde amputacije na nozi.Indikacije su gangrena,infekcija,osteomijelitis,bolni,neinficirani ishemični prsti i neuropatski ulkusi.Indikacija je za operaciju bolest ograničena na srednji i distalni članak. Posebne su kontraindikacije za izoliranu amputaciju nožnih prstiju ortostatska eritalgija prsta,progresija upale proksimalno od linije amputacije,plantarna ili dorzalna infekcija stopala i osteomijelitis koji se proteže na glavice metatarzalnih kostiju. Cijeljenje poslije ampuacije prstiju i stopala može se predvidjeti prema određenim parametrima. Amputacija prsta ne radi se kroz zglob jer se takvim postupkom izlaže avaskularna hrskavica područiju cijeljenja.Prst se amputira pošto se presječe polovica proksimalnog članka.Režnjevi kože moraju se zatvorii bez napetosti. Prednosti i nedostatci Osnovna je prednost uklanjajne male količine tkiva i gotovo stoprocentna mogudnost rehabilitacije bez protetskog pomagala.Hod može biti otežan zbog manjeg gubitka

stabilnosti,osobito nakon amputacije palca.Proksimalna se amputacija mora učiniti u 75% amputiranih tri i po godine poslije amputacije prstiju. Potkoljenična amputacija Indikacije i kontaindikacije .Gngrena,infekcija,perzistentni ili neurološki ulkusi, i neizdrživa bol pri mirovanju u predjelu stopala indikacija su za amputaciju potkoljenice.Ta je amputacija metoda izbora u dijabetičara s infekcijom stopala i često se izvodi nakon detoksicrajude giljotinske amputacije iznad gležnja. Fiksna kontraktura koljenja,bolesnici vezani za krevet i gangrenozni proces koi se širi na režanj kože predviđen za pokrivanje rane kontrainikacije su za taj kiruški zahvat.Dob nije kontraindikacija za amputaciju potkoljenice. Postupak Batljak se može zatvoriti nakom operacijske incizije : 1. U obliku ribljih usta 2. Nakon oblikovanja medijalnog i lateralnog kožnog režnja sagitalnim šavom 3. Oblikovanja duljeg stražnjeg režnja za pokrivanje kosti stražnjom skupinom mišidapotkoljenice. Posljednjim načinom postižu se najbolji rezultati jer se istodobno odraz distalnijeg smještenja patohistološkog procesa i bolje vaskularizacije stražnje skupine mišida od anterolateralne.Filbula se skraduje 2 cm proksimalno od tibije .Transsekcija tibije izvodi se 7 cm ispod tuberositeta. Prednosti i nedostatci Osnovna je prenost ove amputacije odlična mogudnost primjene proteze.Neovisan hod nakon rehabilitacije postiže od 70 do 100% bolesnika bez obzira na dob.Čak i nakon bilateralne amputacije neovisna pokretljivost postiže se u 33 do 71 % bolesnika.Jednini je nedostatak upotreba protetskog pomagala i povedan utrošak energije za kretanje. Natkoljenična amputacija Indikacije i kontraindikacije.Natkoljenična amputacija indicirana je u slučaju poodmakle ishemije ili drugih uzroka koji onemoguduju cijeljenja na distalnoj razin.Fiksna kontraktura koljenog zgloba i vezanost za krevet dodatne su indikacije za amputaciju natkoljenice.Uobičajna je apsolutna kontraindikacija postojanje infekcije ili gangrene u razini amputacije.Relativne su konraindikacije: 1. Odsutnost femoralnih pulzacija ,bez mogudnosti pletizmografske registracije odnosa pulsa i volumena u gornjem dijelu bedra. 2. Okluzija površinske i duboke femoralne arterije

3. Akutna tromboza vena i arterija bedra nakon pokušaja revaskularizacije. U tim slučajevima revaskularizacijom prije amputacije postižu se bolji rezultati ,dakako, ako se može izvesti. Hiruški postupak Amputacija se izvodi iznad kondila ,u sredini bedra ili na granici proksimalne i srednje tredine feumura.Što dulji bataljak,bolesnik troši manje energije za kretanje pomodu proteze i veda je vjerovatnodada de modi primjeniti protetsko pomagalo.Incizija se izvodi cirkularno u obliku ribljih usta.Sav prije ugrađeni trombozirani aplastični materijal mora se ukloniti iz bataljka da bi se smanjila mogudnost infekcije.Hemostaza treba biti egzaktna ,bez mogudnosti stvaranja dubokih nakupina krvi u bataljku. Prednosti i nedostatci Najveda je prednost natkoljenične amputacije to što u vedine bolesnika rana uspješno cijeli.Osnovni je nedostatak niži postotak uspješne rehabilitacije u usporedbi s amputacijam na nižoj razini.U 50% bolesnika okluzijska bolest arterija zahvada i frugi ekstremitet,pa je potrebna kontralateralna amputacija u roku dvije godine.Potpuna rehabilitacija pri jednostranoj amputaciji,primjenom proteze i neovisnim hodom,postiže se samo u 10 do 24% bolesnika.Pri obostranoj amputaciji taj stupanj rehabilitacije postiže se u rijetko kojeg bolsenika. Amputacije gornjih udova Amputacije ruke neminovno uzrokuju invalidnost zbog gubitka motorne funkcije ,senzibiliteta i mogudnosti hvatanja.Sredom bolesti krvnih živa i dr. Organskih sustava rijetke su indikacije za amputaciju ruke.Amputacije u područiju ruke čine manje od 15% svih amputacija. Indikacije i kontraindikacije Vedina amputacija ruke izvodi se nakon ireparabilnih ozljeda.Tumori ,kontrakture i kongenitalne deformacije manje su uobičajne indikacije.Ishemična nekroza najrkeđa je indikacija za amputaciju ruke.Od bolesti krvnih živa indikacija za amputaciju su ateroskleroza ,zastarjele embolizacije,masivna tromboza dubokih vena i vaskulitis.Ostale su indikacije smrzotine,infekcije koje se ne mogu kontrolirati drugim terapijskim mjerama,interarterijske infekcije,tromboza arterije nakon kateterizacije i ekstravazacije nekrotizirajudih infuzijskih sredstava.Temeljita medicinska obrada potrebna je u bolesnika s ugroženom rukom zbog povedane incidencije kolagenih i drugih nearteriosklerotskih bolesti i tom područiju.Angiografijom se često otkriva uzrok i opseg okluzijskog procesa i stanje kolateralne cirikulacije te dokazuje mogudnos vaskularne rekonstrukcije.

Čak i djelomičan gubitak prsta izaziva traumu.Ne treba zanemariti ni psihološku pripremu bolesnika za zahvat.Očuvanje što vede duljine bataljka temeljno je načelo pri amputaciji ruke, pri brojnim neinvazivnim metodama procijene uspješnosti zarastanja nakon amputacije gornjeg ekstremiteta na različitim razinama.Nažalost pri nijednoj predloženoj metodi ne može se posve sigurno predvidjeti cijeljenje raznih razina amputacije ruke.Uredni segmenti tlakovi mjerni Dopplerovom metodom i metode koje omoguduju uvid u perfuziju kože daju nadu u ohrabrujude rezultate u bududnosti. Hiruški postupak Iako je primarno zarastanje poželjno ,u bolesnika sa septičnom gangrenom često se do stabilizacije organizma učini otvorena goljotinska amputacija.Konačna se amputacija,sa šivanjem kožeu planiranij razini napravi posije.Osim operacija u područiju ramena,sve se amputacije mogu napraviti u loklanoj blok anesteziji,nakon infiltracije bronhijlnog pleksusa.Ishemizirajuda pnemumatska traka obično se postavalja proksimalno na nadlakticu radi bolje vizualizacije struktura u amputacijskom rezu.Treba međutim izbjegavati dodatni ishemični stres u bolesnika u skoji se amputacija izvodi zbog insuficijentne cirikulacije.U tih bolesnika traka onemoguduje uvid u vitalnost tkiva i količinu krvarenja u amputacijskom rezu.Dulji palmarni režanj upotrebljava se za pokrivanje amputacijskog reza distalno od ručnog zgloba,a proksimalno se obično oblikuju režnjevi jednake duljine.Pojedinosti atraumatske kiruške tehnike jednake su kao pri amputaciji donjeg ekstremiteta .Iako se na nozi rijetko primjenjuju,egzartikulacije na raznim razinama na ruci uvelike pridonose funkciji proteza. Poslijeoperacijska njega Smanjenje edema postiže se elevacijom,elastičnom kompresijom ili primjenom sadrenog zavoja na batljak.Ranom fizikalnom terapijom sprečava se razvoj kontraktura i mišidne atrofije .Što ranija primjena proteze važna je radi brzog prijenosa aktivnosti na zdravu ruku.Zapuštanje funkcije bataljka ometa povratak bolesnika svakodnevnim aktivnostima.

Komplikacije amputacija
Komplikacije pri operaciji Kardiovaskularni kolaps u anestetiološkoj indukciji nastaje u bolesnika s deficitom intravaskulanog volumena i u bolesnika u kojih je onemogudena vazoaktivna kompenzacija gubitka tjlesne tekudine.Često je u septičnih ,hiptenzivnih bolesnika u ketoacidozi potrebno napraviti otvorenu ,giljotinsku amputaciju u roku pet minuta,a pošto se bolesnik oporavi ,izvesti konačan zahvat. Nemogudnost oblikovanja bataljka posljedica je tehničkih grešaka pri operaciji.Treba izbjegavat preduge okrajke kosti u bataljku te briživo planirati kožu i išidni režanj za pokrivanje kosti bez napetosti.

Ekscesivni stražnji muskularni režanj potkoljenice treba reducirati prije zatvaranja rane da bi se izbjegao prevelik ,necilindrični batljak.Obično se reducira soleusni mišid.Neadekvatno oblikovanje tibije ili femura može uzrokovati koštanu prominenciju nakon upiranja nezaobljenih rubova kosti kroz mišide i kožu. Hematom bataljka očituje se napetom sjajnom kožom ,povedanjem volumena bataljka i urezivanjem šavova u kožu.Potrebno ga je rano evakuirati jer sprečava zarastanje i omoguduje razvoj duboke infekcije. Nekroza rubova kože može se pojaviti zbog grube hiruške tehnike,prevelike napetosti,prejako zategnutih šavova ili zavoja ,ali i zbog neprimjerenog reza .U bolesnika sa vaskulitisima nije rijetka nekroza rubova kože uprkos očuvanim pulzacijama magistralnih arterija u razini amputacije. Preveliki uglovi nakon šivanja kože zaostaju pri nesvjesnom planiranju kožne incizije.Rješavaju se ekscizijom suviška kože nakon primarnog zarastanja bataljka. Komplikacije poslije operacije Smrt je pri amputacijama posljedica segmentne zastupljenosti u organizmu ved p ri indikacijji za odstranjenje odumrlog dijela oragnizma.Nakon primjerne suvremene preoperacijske pripreme ,kiruške tehnike i poslije operacijske njege,smrtnost ne bi trebala biti veda od 6% nakon amputacija potkoljenice i 11-12% nakon amputacija iznad koljena.Glavi je uzrok smrti ishemija miokarda.Infekcija bataljka sprečava se od početkaprofilaktičnom primjenom antibiotika koji djeluju na grampozitivne,gramneg., i anaerobnih mikrooragnizama.Učestalost infekcije bataljka iznosi 12 do 28 %.Pri nelječenom dijabetesu može dosedi i 60%.Amputacijom u dva akta snizuje se postotak infekcije ugrženih bolesnika na 3%. Ozljede bataljka nastaje zbog dinamičke neprilagođenosti bolesnika ili zato što „zaboravi“ na amputaciju.Kontuzija uzrokuje dehiscjenciju šavova,stvaranje mišidnih hematoma i sekundarno cijeljenje koje često zahvata ponovni kiruški zahvat. Otok bataljka uobičajna je pojava,osobito nakon amputacije podkoljenice.Kompresivnim ili sadrenim zavojem može se skratiti vrijeme od amputacije do postavaljanja proteze. Tromboza dubokih vena nastaje čak u 40% bolesnika.Bataljk naglo postaje jako otečen i cijanotičan.Dijagnoza se postavlja dopplerom dubokih vena.Ako su antikoagulansi kontraindicirani,dobro je postaviti Greenfieldov kateter u donju šuplju venu radi sprečavanja embolije. Dekubitusni ulkusi na kontralateralnoj peti ili sakralno sprečavaju se posebnim masažnim madracima.Peta bolesnika zaštiduje se mekanim podlošcima ili sadrenim odljevom koji prenosi protisak na cjelu površinu što je pokriva.

Prominencija kosti kroz kožu zbog prevelike duljine i neadekvatnog oblikovanja liječi se reamputacijom ,uz skradenje koštanog bataljka. Rana ili kasna ulceracija bataljka znak je neprimjerene opskrbe krvlju ,i znak je da je potrebna amputacija na višoj razini. Nezarastanje rane uzurokuju neprimjeren odabir razine amputacije ,hematomi bataljka ili gruba kiruška tehnika.Rana ne zarasta u 3 do 28 % bolesnika.U literaturi se navodi ukupno cijeljenje 92 % potkoljeničnih i 96% natkoljeničnih bataljka primjenom objektivnih metoda,procjene razine amputacije. Fleksijske kontrakture kuka i koljena nusu neuobičajne.Valja izbjegavati podstavljanje jastuka ispod bedra ili koljena ,a bolesnika ohrabriti da izvodi izometričke vježbe kontra indikacije prednjih bedrenih mišida .S obzirom na to da se fleksijska kontraktura od 10°u kuku i 15°u koljenu onemoguduje primjenu proteze ,ekstenzija bataljka i rana fiziklna terapija nužne su za postizanje rezultata. Neadekvatna stabilizacija mišida mioplastikom,šivanjem preko kosti ili miodezom,kada se mišidi učvrste za koštani batljak ,rezultira asimetričnim batljkom,prominencijom ili abdukcijom kosti. Fantomski osjedaj amputiranog ekstremiteta bezbolan je dojam senzorne slike uda i javlja se u vedine bolesnika nakon amputacije .Fanomski bol može se očitovati grčevima ,žarenjem ili probdanjem u područiju nepostojedeg ekstremiteta,a pojavljuje se u 30% bolesnika.Uobičajneim lječenjem anelgeticima i blokadom živacauklanja se taj osjedaj u vedine bolesnika u roku od 2 mjeseca.Pri upornim bolima indicirana je reamputacija .Ako neuron uzrokuje duboke ,uporne ,neuralgične boli,jedina je mogudnost njegova resekcija.Koštani trn razvija se na koštanom bataljko ako je kost deperiostirana prilikom amputacije.Može uzrokovati probadajude boli zbog pritiska proteze .Liječi se reamputaciom kosti.Jača osteoporoza razvija se ako se ne upotrebljava bataljak.Može biti uzrok frakture.

Literatura
Cooly DA,Wuksach DC. Fasciotomy and Amputations, u: Techniques in Vascular Surgery, W.B. Saunders Co.,216-226,1976. Ernst CB,Stanley IC,Amputations,u : Current Therapy in Vascular Surgery,B.C. Decker inc. 690-713,1991. Greenhalgh RM,Amputations. u : Vascular Surgery Tehniques,W.B Sauders Co.,333-359,1989. Hallett I W Jr.,Brewster DC,Darling RC. Amputations,u: Patient Care in Vascular Surgery,Little Brown Co.,221-227,1987. Kempezynsky RF.Amputation ,u : The Ischemic Leg Year Book Med.Publishers,511-568,1988. Lambreth WC,Doty DB. Ampuation,u: Peripheral Vascular Surgery ,Year Book Medical Publications inc.293-303.1987. Malone JM.Extremity Amputations for Vascular Disease,u: Rutherford,R.B.:Vascular Surgery,W.B. Sainders Co.,1679-1780,1989. Moore WS,Malone IM,Lowe Extremity Amputation,W.B. Saunders Co.,1989.