You are on page 1of 2

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA PUSKESMAS ……………………………
Nama sekolah : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. I IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali II PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Kepala = = = = = ……………….. kg ……………….. cm ……………….. mmHg ……………….. /menit ………… /menit = ………………………………………….. = ………………………………………….. = ………………………………………….. Kelas :………. Jenis Kelamin : Laki-laki (L) Perempuan (P)

Normal (N) Normal (N) Normal (N)

Hipotensi (Hpo) Lambat (Lbt) Dyspnoe (Dys)

Hipertensi(Hpe) Cepat (Cpt)

Konjungtiva tidak pucat (N) Sklera tidak kuning (N) Tonsil tidak membesar (N) Bola mata rata (N) KGB tidak teraba (N) Tiroid tidak membesar (N) Tidak tampak kelainan (N) Batas jantung normal (N) Suara nafas normal (N) Bunyi jantung normal (N) Tidak tampak kelainan (N) Peristaltik normal (N) Hepar tidak teraba membesar (N) Lien tidak teraba membesar (N) Tidak tampak kelainan (N)

Konjungtiva pucat (TN) Sklera kuning (TN) Tonsil membesar (TN) Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN) KGB teraba (TN) Tiroid membesar (TN) Tampak kelainan (TN), yaitu ……….. Batas jantung melebar (TN) Suara nafas tambahan (TN), ……….. Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ……….. Tampak kelainan (TN), yaitu ……….. Peristaltik menurun/meningkat (TN) Hepar teraba membesar (TN) Lien teraba membesar (TN), Schuffner ……..(I - VIII) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Leher Thoraks/dada

Abdomen/ perut

Ekstremitas/ anggota gerak

Tajam penglihatan Buta warna Kotoran telinga (serumen)

Normal (N) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak normal (TN ) Ya (Y) Ya (Y) - Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd)

Otitis media Gangguan pendengaran Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar)
Lubang/decay (L) Tambal/filling (T) Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj)

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT)

Normal (N)

Kurus (K) Gemuk (G)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

III

STATUS IMUNISASI

Tidak (T) gr % Ya (Y) Tidak (T) Ya (Y) Nilai menit ………………. Mengetahui : Kepala Puskesmas ………….. (…………………………….Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 IV KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak ada (T) Ada (Y) Kecil Sedang Cukup kuat V KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS VI KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi Kematangan organ reproduksi Tidak ada (T) Normal (N) Ada (Y) Tidak normal (TN) VII PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb Anemia Hasil pemeriksaan feses : Cacingan VIII KEBUGARAN JASMANI Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : ..) ..Tinggi rayan (a) .Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang Total nilai Hasil detik detik kali kali Kesimpulan : cm cm cm detik Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS) = ……………. …………….