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Instruções 6erais da 1abeIa de 8eembcIsc de Kcncrárics e Serviçcs Médiccs
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Instruções 6erais da 1abeIa de 8eembcIsc
de Kcncrárics e Serviçcs Médiccs
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3. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - NORMAS GERAIS
3.1. Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios até 10 dias após a data da cirurgia. A partir do 11º dia, quando houver
necessidade, o acompanhamento passa a ser valorado de acordo com os critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultório.
3.2. Nos casos cirúrgicos em que se fizer necessário o acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão valorados de acordo com o
atendimento prestado e previsto em Tabela na respectiva especialidade.
INSTRUÇÕES GERAIS
1. A TABELA
1.1. Esta Tabela estabelece os valores de referência para os procedimentos médicos cobertos, de acordo com as condições contratuais das apólices da Bradesco
Saúde.
1.2. O Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS) representa a unidade básica para o cálculo desses valores.
1.3. A cada procedimento da Tabela, é atribuída uma quantidade de CRS. O valor do CRS é expresso em reais.
1.4. Para o cálculo do valor do procedimento em reais, multiplica-se a quantidade de CRS pelo valor do CRS vigente à época do evento.
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1. Os atos médicos praticados em regime de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% nas seguintes condições:
2.1.1. No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2. Em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados.
2.2. Os procedimentos médicos cirúrgicos de emergência ou urgência iniciados em horário normal e concluídos em horário de emergência ou urgência terão
acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de emergência ou urgência.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1. Quando previamente planejada ou quando for verificada, durante o ato cirúrgico, a indicação de intervenção em vários órgãos ou regiões a partir de uma
mesma via de acesso, a valoração dos procedimentos corresponderá ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -, acrescido de 50% do
previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico previsto para o conjunto.
4.2. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado, ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgião -,
70% do valor de cada um dos demais procedimentos realizados, desde que não haja código específico previsto para o conjunto.
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
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5.1. Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1º auxiliar, 20% para os 2º e
3º auxiliares, desde que previstos em Tabela, e 10% para o(a) instrumentador(a) devidamente habilitado(a).
6. TIPO DE ACOMODAÇÃO E CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1. Esta Tabela constitui referência para planos contratados com direito a acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quarto coletivo com dois ou mais
leitos).
6.2. Quando o paciente - cujo plano contratado for enfermaria ou quarto coletivo - voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior (quarto privativo
ou apartamento), o valor da remuneração dos honorários médicos será conforme a Tabela e o plano contratado.
6.3. Para o cálculo do valor final dos Honorários Médicos e dos Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT) estabelecidos nesta Tabela, deverão ser considerados
os fatores de reembolso estipulados nas Condições Gerais específicas de cada apólice contratada.
6.4. O item 6.3 não se aplicará aos honorários dos plantonistas de UTI e do intensivista não plantonista, exceto nos casos em que as Condições Gerais das apólices
contratadas contiverem cláusula específica de fatores de reembolso diferenciado.
INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS
CONSULTAS
1. A consulta médica compreende: anamnese, exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica, caracterizando, assim, um ato médico
completo, concluído ou não em um único período de tempo.
2. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, esse ato médico terá continuidade
e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados. Portanto, a entrega e a avaliação de exames complementares não são consideradas como uma
nova consulta.
4.3. Essas condições aplicam-se às cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%) ou pela mesma incisão (50%), exceto se houver código específico
previsto.
4.4. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor do procedimento realizado e
previsto nesta Tabela.
4.5. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas exclusivamente o ato principal.
5. AUXILIARES DE CIRURGIA
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MEDICINA INTENSIVA - UTI
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO
3. Para os atendimentos realizados em pronto-socorro, será aplicado o que consta no item 2 destas Instruções Gerais.
4. O aconselhamento genético inclui todas as consultas do paciente e do núcleo familiar com a finalidade de esclarecimento diagnóstico, estabelecimento de conduta
terapêutica e avaliação prognóstica.
VISITAS
1. Para a visita hospitalar de paciente internado, será observado o que consta nos itens 3 e 6 das Instruções Gerais.
1. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, assistência ventilatória, punção venosa central (intracath), monitorizações clínicas com ou sem auxílio
de equipamentos, desfibrilação e cardioversão.
2. Nos honorários do plantonista de UTI, não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais
procedimentos são valorados à parte, de acordo com o estabelecido nesta Tabela.
3. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente
realizados e registrados em prontuário, valendo o critério estabelecido no item 6.3 das Instruções Gerais.
4. O critério de acréscimo, descrito no item 6.3 das Instruções Gerais, não se aplica aos honorários do plantonista e do intensivista não plantonista.
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E HOSPITALARES
1. Paciente internado: o equivalente a uma visita hospitalar por dia de internação, inclusive a que corresponder ao dia da alta.
1.1. Nos casos comprovadamente graves em que os pacientes necessitem da presença constante ou de avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), esse(s)
poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar por dia, desde que justificadas. Cada visita será valorada conforme previsto nesta Tabela.
1. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nascido será considerado individualmente.
2. Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia (parto normal) ou 5º dia (parto cesariana), o valor da remuneração, a partir desse dia, será o
equivalente a uma visita hospitalar por dia, considerando-se os mesmos critérios do item 6 das Instruções Gerais.
3. O código 00030040 refere-se ao recém-nascido prematuro que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou intubação traqueal.
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PORTE QUANTIDADE DE CRS
1 175
2 250
3 370
4 500
5 750
6 1.100
7 1.600
8 2.100
1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, vigilância clínica e terapia, que
compreendem: acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação e controle de equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas.
Encerra-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto quando houver indicação de seguimento em UTI.
2. Os atos anestésicos são classificados por portes de 1 a 8, conforme descrito abaixo:
4.1. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para o exame de angiografia por cateter (32.12.001-0), o ato anestésico deve ser valorado
com o porte 3, e devem ser observados o disposto no item 4 das Instruções Gerais e o disposto nas Condições Específicas de Radiologia Intervencionista.
5. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos, através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da
mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao porte do procedimento de maior valor para o
cirurgião, acrescido de 50% dos demais atos praticados.
NEFROLOGIA
1. Em relação ao código 15030016, quando for necessário o acompanhamento diário além dos 15 dias previstos, a partir desse dia, a valoração do acompanhamento
deverá corresponder a 1 (uma) visita hospitalar por dia.
ANESTESIOLOGIA
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais procedimentos que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porte
anestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para o
porte 1.
4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais exames que não tenham porte anestésico previsto em Tabela ou porte
anestésico previsto nas condições específicas de cada grupo/especialidade, a remuneração desse especialista será equivalente ao estabelecido para o
porte 1.
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1. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO (21.01.001-3). Refere-se ao exame feito durante o ato cirúrgico. Não inclui o exame dos espécimes enviados ao
laboratório para exame em cortes de parafina. Os imprints peroperatórios serão valorados pelo código 21.01.026-9.
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
Especificação dos Códigos da Tabela
10. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes
anestésicos, analgésicos, drogas, materiais descartáveis, cal sodada e oxigênio.
11. Também não estão incluídos, nos portes anestésicos, o aluguel de equipamentos de controle e execução das anestesias.
12. Quando for necessária a consulta com o anestesiologista, realizada em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará
jus ao valor correspondente a 1 (uma) consulta médica, de acordo com o valor previsto nesta Tabela.
13. Quando, por ocasião da realização de procedimentos terapêuticos ou diagnósticos, houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no
item 6.2 das Instruções Gerais.
14. Quando for realizado um exame ou um procedimento que tem porte anestésico previsto em Tabela, juntamente com exame ou procedimento sem porte
anestésico previsto, deverá ser cobrado apenas o porte anestésico que está previsto para o exame ou procedimento.
7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico nesta Tabela, a valoração obedece aos mesmos critérios aplicados para os
honorários do cirurgião: deve ser adicionado, ao porte cirúrgico do procedimento principal, 70% (quando realizado por diferentes incisões) ou 50% (quando
realizado pela mesma incisão).
8. Para os atos anestésicos porte 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), o anestesiologista responsável poderá, quando necessário,
solicitar o concurso de um anestesiologista auxiliar, sendo atribuído, para essa participação, um porte correspondente a 30% do porte previsto para o ato anestésico
porte 7, 8 ou com CEC.
9. Na valoração dos portes anestésicos constantes desta Tabela, estão incluídas a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por
indicação do cirurgião, desde que haja justificativa médica, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, em regime de internação ou em regime ambulatorial.
6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestésico, procedimentos cirúrgicos diferentes, através de outras incisões (exceto
aquela complementar ao ato principal) ou outros orifícios naturais, os portes relativos ao anestesiologista serão estabelecidos acrescentando-se, ao porte anestésico
correspondente ao procedimento de maior valor para o cirurgião, 70% dos demais.
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2. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA SIMPLES (21.01.002-1). O espécime (peça) é resultante de intervenção cirúrgica simples, com finalidade
excisional. Exemplos: fuso cutâneo, cisto, pólipo, linfonodo isolado, nódulo isolado (mama, próstata etc.), tonsila, corneto nasal, baço, apêndice cecal, vesícula biliar,
saco herniário, ovário, trompa, útero e testículo. Nódulos tumorais múltiplos (mais de um mioma, mais de um adenoma de mama, mais de um adenoma de próstata
etc.) serão remunerados de acordo com o número de espécimes, independentemente de serem colocados em um mesmo frasco.
3. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS (21.01.003-0). Fragmentos (não discriminados) colhidos de uma mesma região
topográfica ou órgão, colocados em um mesmo frasco, que exigem a confecção de 3 ou mais blocos histológicos. Esse código remunera por cada frasco contendo as
múltiplas amostras (do mesmo órgão ou topografia).
8.2. Cada cell block advindo de PAAF ou de líquidos de qualquer natureza e imprints . Biópsias de áreas distintas designadas separadamente implicam em valores
separados. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por esse código por cada frasco processado, independentemente de discriminação das
amostras.
8.1. Amostra única de tecido (órgão ou lesão) com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente (exige a confecção de 3 blocos histológicos);
4. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS (21.01.004-8). Remuneração de acordo com cada região.
Exemplos: líquido pleural = 1 exame/líquido pleural + líquido ascítico = 2 exames/descarga papilar mamária direita e esquerda = 2 exames.
5. REVISÃO DE LÂMINA (21.01.009-9). Cada revisão de lâmina é valorada individualmente.
6. ATO DA COLETA - PUNÇÃO ASPIRATIVA (PAAF) (21.01.016-1). Refere-se apenas ao ato da coleta. Punções realizadas em diferentes regiões são valoradas
separadamente. Exemplo: punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nódulos de tireoide são consideradas punções distintas. A análise do
material obtido tem seu valor fixado conforme o código 21.01.030-7.
7. MICROSCOPIA ELETRÔNICA (21.01.025-0). Estão incluídos todos os procedimentos necessários para a realização do exame, inclusive a documentação fotográfica.
Espécimes múltiplos são valorados separadamente.
8. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK (21.01.026-9). Corresponde a:
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5. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais. Os
atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais.
6. Os critérios descritos acima não se aplicam ao código 23020148, que deve ser considerado como EXAME.
7. Se houver a participação do 1º auxiliar nos procedimentos endoscópicos intervencionistas, sua remuneração será de 30% do valor dos honorários
estabelecidos para o endoscopista principal.
NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA
1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos.
2. Aplica-se o previsto no item 6 das Instruções Gerais ao EEG intraoperatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização.
9. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA (21.01.027-7). O espécime (peça) é resultante de intervenções de médio ou grande porte, com
finalidade diagnóstica/terapêutica e avaliação prognóstica por meio de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confecção de 7 ou mais blocos
histológicos. Exemplos: colectomia parcial, sigmoidectomia, retossigmoidectomia, colectomia total, esofagectomia, gastrectomia, lobectomia ou segmentectomia
hepática, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, histerectomia radical (por neoplasia), vulvectomia radical (por neoplasia),
mastectomia radical (por neoplasia), quadrantectomia mamária (por neoplasia), conização do colo do útero, placenta, laringectomia, nefrectomia, prostatectomia,
orquiectomia, amputação do pênis, pneumectomia, lobectomia ou segmentectomia pulmonar, segmento ósseo com neoplasia maligna, tireoidectomia ou
lobectomia (por neoplasia) etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (melanoma ou tumores cutâneos malignos com mais de 3cm) e as
ressecções de tumores volumosos (maior de 7cm). Em casos de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente.
ENDOSCOPIAS
1. A consulta realizada previamente aos procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequente classificação de risco do paciente, está
incluída nos valores respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que essa consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus
ao porte da consulta.
2. Quando forem realizados 2 (dois) ou mais exames por endoscopia (por exemplo: endoscopia digestiva alta + colonoscopia), a valoração deve ser feita pelo
somatório dos dois exames.
3. Quando forem realizados exame (um ou mais exames) + procedimento (um ou mais procedimentos) por endoscopia, a valoração corresponderá ao
procedimento ou ao exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) ou 70% (vias diferentes) de cada um dos demais.
4. Quando forem realizados dois ou mais procedimentos endoscópicos intervencionistas, a valoração desses atos obedecerá ao item 4 das Instruções
Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto.
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1. O procedimento 31.01.003-2, com estresse físico, não inlcui teste ergométrico, que deve ser remunerado à parte, considerando, para cálculo, o código 20.01.002-
8.
2. Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente, de acordo com a listagem de preços atualizada ou
Unidade de Radiofármaco (UR) do Colégio Brasileiro de Radiologia.
3. Quando for necessário procedimento sob anestesia, será atribuído porte 2.
8. Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimo em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos
dependentes de RX não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia.
9. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva não incluem os produtos médicos de uso único, os produtos médicos reutilizáveis e medicamentos, que deverão
ser remunerados tomando-se, como base, as listagens de preços vigentes no mercado: filmes, contrastes, materiais e medicamentos = Brasíndice ou listagem oficial
de preços na data do evento.
10. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista nos atos endoscópicos diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2;
quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
4. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados
para os casos de uso de componentes hemoterápicos.
5. O honorário do ato médico transfusional refere-se à instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e
ao auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em
sangria terapêutica ou plasmaférese terapêutica manual), é atribuído um valor.
MEDICINA NUCLEAR
1. O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade
em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, aos honorários médicos e aos procedimentos realizados.
2. Por processamento, entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação do hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do
doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (com Du, se necessário) e pesquisa de anticorpos irregulares na unidade
coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos.
3. Por procedimento, entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos
irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta da amostra.
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1. Para cada exame, está previsto um consumo de filmes radiográficos, calculados em metros quadrados, com valores atualizados pelo Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem ou pela listagem oficial de preços na data do evento.
2. Materiais, medicamentos, equipamentos e contrastes não estão incluídos e são remunerados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem oficial de preços da
data do evento.
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para exames radiológicos simples, o honorário deve ser valorado com porte 1.
ULTRASSONOGRAFIA
1. Deve ser observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais nas seguintes situações:
1.1. Quando forem realizados atos médicos de diagnose, guiados por exames de imagem, em duas ou mais regiões;
1.2. Quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista e procedimentos sucessivos de radiologia intervencionista.
Exemplo 1.2
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA (maior valor = 100%)
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO (50%)
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO (50%)
ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE (50%)
2. Para pacientes internados ou day clinic, os valores dos procedimentos de radiologia intervencionista obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais.
Aplica-se ainda o critério do item 6 das Condições Gerais quando forem realizados atos médicos de diagnose intervencionista juntamente com
procedimentos terapêuticos intervencionistas.
3. Os atendimentos de urgência e emergência dos procedimentos intervencionistas (e dos atos médicos de diagnose intervencionista quando realizados
concomitantemente) obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais.
RADIOLOGIA GERAL
1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento.
2. Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista.
3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia.
4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários serão valorados pelo porte 2.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM
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Localização primária / Tumor CID - 10 RT CONV
Ânus e canal anal C21 105
Bexiga C67 140
Colo Uterino C53 156
Corpo Uterino C54 156
D.Hodgkin (anel Waldayer) C81 40
D.Hodgkin (supra-diafragmática) C81 80
D.Hodgkin (infra-diafragmática) C81 80
Esôfago C15 120
Estômago C16 100
Hipófise C75 90
RADIOTERAPIA
1. Serão valorados separadamente (exceto se houver código previsto): fontes radioativas, exames de imagem e cistoscopia.
2. O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista e o procedimento não tiver porte anestésico previsto em Tabela, o porte anestésico corresponderá ao
porte 3.
1. Os contrastes serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento.
2. Procedimentos intervencionistas orientados por tomografia computadorizada acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista.
3. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia.
4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte 2.
5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um
dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será pago integralmente.
5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70%
cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deve ser pago integralmente.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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Lábio (com cadeias = 120) C00 80
Laringe (com cadeias = 120) C32 80
Leucemia (meningite leucêmica) C95 70
Leucemia (profilaxia SNC) C95 30
Leucemia mielóide (sarcoma granulocítico) C92.3 30
Linfoma não de Hodgkin (por localização) C85 50
Mama C50 120
Meduloblastoma/Ependimoma/Pineal C71 120
Mieloma Múltiplo (por localização) C90 40
MTS SNC C72.9 60
MTS linfática (por localização) C77 60
MTS ósseas (por localização) C79.5 40
MTS retro ocular C69.6 40
Nasofaringe C11 120
Osso (tumor primário) C40 100
Ovário C56 100
Pâncreas C25 100
Parótida C07 105
Partes moles ( tumor primário) C49 75
Pele ( por lesão) C43-C44 30
Pele ( por lesão) com cadeias C43-C44 60
Pênis ( com cadeias ) C60 120
Plasmocitoma C90 50
Próstata C61 156
Pulmão C34 100
Retinoblastoma C69.2 50
Reto (pré op = 112 / pós op =124) C20 133
Retro-peritoneo ( sarcoma ou MTS ) C49 C77 100
Rim/Ureter/Suprarenal C64 60
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Sarcoma Kaposi (por localização ) se mucosa = 80 C46 40
Seios da face C31 95
Sítios CP C01-14 120
SNC ( tumor primário) C72 70
Testículo C62 75
Timo C37 90
Tireóide C73 70
Tumores Pediátricos ( sarcomas ) C49 100
Vagina C52 156
Vulva C51 105
Vesícula e vias biliares C23-24 100
HEMODINÂMICA
1. Procedimentos de Cardiologia Intervencionista diagnóstica ou terapêutica: quando forem realizados procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos
terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais.
1. As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do procedimento principal acrescido dos códigos 39030016 e/ou 39030091, 39040267,
40050106, observando-se o previsto no item 4 das Instruções Gerais.
2. São considerados atos integrantes da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea: 40040054, 20020015, 39030105, 39030113, 55020119, 55060153,
55020046, 56020015.
CIRURGIA CARDÍACA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
1. Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados de acordo com Brasíndice ou listagem oficial da data do evento.
2. Os filmes são calculados em metros quadrados, e seus valores atenderão à recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia.
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorários devem ser valorados pelo porte 3.
4. Quando forem realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 80%
cada um dos demais exames realizados. Esse critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que será remunerado integralmente.
5. Para o estudo dinâmico por Ressonância Magnética, acrescenta-se 50% ao valor do exame de base (exceto filme).
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TRÁUMATO-ORTOPEDIA
1. Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluída a primeira imobilização.
2. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário, conforme a presente Tabela.
3. Quando não houver código específico, o procedimento de revisão de coto de amputação deve ser remunerado pela metade do valor atribuído ao procedimento de
amputação do mesmo segmento, com direito a 1 (um) auxiliar.
QUEIMADURAS
1. Por Unidade Topográfica (UT), compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área de aproximadamente 9% da superfície corpórea. No
corpo humano, existem 11 (onze) UT: cabeça e pescoço, cada um dos membros superiores, face anterior do tórax, face posterior do tórax, abdome, nádegas (da
cintura à raiz da coxa), cada uma das coxas, cada um dos conjuntos de pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1%.
2. Os valores correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustados diretamente e de comum acordo entre
as partes contratantes.
CIRURGIA ABDOMINAL/TORÁCICA
1. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia/videotoracoscopia seguem os mesmos valores definidos nesta Tabela para os seus correspondentes
por via convencional. Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia terão os valores multiplicados por 2,5 vezes (duas vezes e meia) para as apólices
contratadas que contemplem fatores de reembolso até o mesmo índice (duas vezes e meia), independentemente da acomodação ser em quarto ou enfermaria.
2. Nos casos das apólices contratadas com fatores de reembolso superiores a 2,5 vezes (duas vezes e meia), os valores dos procedimentos cirúrgicos por
videolaparoscopia terão, como múltiplos, exclusivamente, os índices contratados.
REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÃO DE MEMBROS
1. Incluem microanastomoses vasculares, osteossínteses, tenorrafias, neurorrafias e tratamento do tegumento cutâneo.
OFTALMOLOGIA
1. A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento
anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático.
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Abreviaturas da Tabela
Porte Anest = Porte Anestésico
Aux = Auxiliares
Inc = Incidências Radiológicas
2. Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como regiões onde as queimaduras atingem estruturas profundas (tendões, vasos, ossos -
quando isolados), cada um corresponde a 2 (duas) UT.
3. Atendimento isolado: o paciente necessita de medidas locais - como, por exemplo, curativo com ou sem desbridamento em área pequena isolada, sem
necessidade de anestesia geral ou sedação.
4. Atendimento integral: o paciente necessita de ações globais, como, por exemplo, acesso venoso, hidratação parenteral, antibioticoterapia venosa, curativo e/ou
desbridamento com anestesia geral ou sedação, além das medidas locais.
Ouvidoria: 0800 701 7000
SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966
CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708
CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700
1abeIa de 8eembcIsc de Kcncrárics e Serviçcs Médiccs
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:1/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
10014 CONSULTA EM CONSULTÓRIO - - - - 99,78
10022 CONSULTA HOSPITALAR - - - - 99,78
10146 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO
ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
- - - - 336,85
11061 ATENDIMENTO COMPLEMENTAR AO ADOLESCENTE (ENTREVISTA FAMILIAR) - - - - 52,94
11070 ATENDIMENTO PEDIÁTRICO À GESTANTE (3º TRIMESTRE) - - - - 92,63
20010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - - - - 100,00
20320 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA - - - - 14,65
20338 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA 1 - - - 14,65
30015 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO NORMAL (3 DIAS) - - - - 149,98
30023 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - PARTO CESÁREA (5 DIAS) - - - - 185,28
30031 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - - - - 326,42
30040 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - RN DE ALTO RISCO - - - - 379,37
40010 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTÃO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE) - - - - 220,56
40029 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI NEONATAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE DOZE
HORAS - POR PACIENTE)
- - - - 220,56
49999 INTENSIVISTA NÃO PLANTONISTA (POR DIA E POR PACIENTE) - - - - 100,00
13010069 PUNÇÃO ARTICULAR OU EXTRA-ARTICULAR - DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (ARTROCENTESE E/OU
INFILTRAÇÃO)
- - - - 52,94
13010077 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL - - - - 152,19
15010015 DIÁLISE PERITONEAL - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) - - - - 264,67
15010023 HEMODIÁLISE - PACIENTE AGUDO (POR SESSÃO) - - - - 291,14
15010031 HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO) - - - - 291,14
15010040 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA - - - - 264,67
15010058 HEMOFILTRAÇÃO (POR SESSÃO) - - - - 291,14
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15010066 PLASMAFÉRESE (POR SESSÃO) - - - - 291,14
15010074 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE - - - - 173,11
15010082 HEMODIÁLISE CONTÍNUA - - - - 314,88
15010090 ULTRAFILTRAÇÃO - - - - 241,65
15020010 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) - - - - 259,96
15020029 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS E POR PACIENTE - - - - 652,71
15020037 HEMODIÁLISE - PACIENTE CRÔNICO (POR SESSÃO) - - - - 196,94
15020045 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO - - - - 386,41
15020061 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) 2 - - - 352,90
15020070 RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) 2 - - - 352,90
15020118 TESTE DE SENSIBILIDADE AO SAL - - - - 44,11
15020126 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) - - - - 54,62
15020134 IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIÁLISE - - - - 144,45
15030016 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E
DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS)
- - - - 3859,87
15030024 REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL (AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA) - - - - 110,29
15030032 REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - - - - 110,29
15030040 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL AMBULATORIAL (POR AVALIAÇÃO) - - - - 92,63
15030059 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) 2 - - - 194,09
15030067 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO DE TRANSPLANTE RENAL - - - - 92,63
15030083 TRANSPLANTE DUPLO RIM-PÂNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLÍNICO - - - - 3859,87
16010019 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS - - - - 249,98
16010027 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO - - - - 249,98
16010035 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO CERVICOTORÁCICO - - - - 249,98
16010043 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR - - - - 369,97
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16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICOIDE - - - - 249,98
16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - - - - 174,99
16010078 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA - - - - 249,98
16010086 ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL (POR DIA SUBSEQUENTE) - - - - 174,99
16010094 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICOTORÁCICO - - - - 499,95
16010108 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO - - - - 499,95
16010124 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO - - - - 499,95
16010159 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - - - - 220,56
16010167 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA - - - - 152,19
16010175 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA - - - - 152,19
16010191 INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA DE PONTO-GATILHO (POR GRUPO MUSCULAR) OU AGULHAMENTO
SECO (POR GRUPO MUSCULAR)
- - - - 152,19
16010205 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (POR DIA SUBSEQUENTE) - - - - 175,00
16010213 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL - - - - 250,00
16010221 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO - - - - 500,00
16010230 BLOQUEIO FACETÁRIO PARAESPINHOSO - - - - 370,00
16010248 TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA
PROFILAXIA DA CEFALEIA)
- - - - 250,00
16020014 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL - - - - 369,97
16020030 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) - - - - 249,98
16020057 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARÓTIDA - UNILATERAL (VIA FEMORAL) - - - - 369,97
16020073 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA VERTEBRAL - UNI OU BILATERAL (VIA FEMORAL) - - - - 369,97
16020081 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DO ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO (VIA FEMORAL) - - - - 369,97
16020090 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR - - - - 369,97
16020103 ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA OU CISTERNOGRAFIA - - - - 369,97
16020111 ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR - - - - 249,98
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16020120 ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - - - - 369,97
16020138 ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - - - - 370,00
16020146 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRASSONOGRAFIA, ENDOSCOPIA
OU MEDICINA NUCLEAR
- - - - 250,00
16020154 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS - - - - 174,99
16020189 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER
VIA
- - - - 370,00
17010012 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL - - - - 176,45
17010020 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL - - - - 92,63
17010039 PUNÇÃO VENOSA CENTRAL PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL - - - - 161,78
17010047 COLOCAÇÃO DE SONDA NASODUODENAL - - - - 92,63
17010055 BIOIMPEDANCIOMETRIA OU CALORIMETRIA INDIRETA (EXAME AMBULATORIAL) (CADA) - - - - 30,59
17010063 CONSULTA/SESSÃO DE NUTRIÇÃO - - - - 53,84
19010010 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - - - - 15,76
19010028 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS INDIVIDUAIS (ERAI) - - - - 31,51
19010036 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO - AULAS COLETIVAS (ERAC) - - - - 15,76
19010044 HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) ESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL - - - - 33,32
19010052 HIPOSSENSIBILIZAÇÃO (IMUNOTERAPIA) INESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APL - - - - 64,82
19010060 HIPOSSENSIBILIZAÇÃO COM PRODUTOS AUTÓGENOS - 30 DIAS - 10 APL - - - - 33,32
19010079 PROVAS IMUNOALÉRGICAS BACTERIANAS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 47,27
19010087 PROVAS IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 47,27
19010095 PROVAS DE PROVOCAÇÃO - - - - 47,27
19010125 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 54,62
19010133 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 13,66
19010141 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 117,76
19010150 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTÂNCIAS - - - - 13,66
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:5/187
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Porte
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Aux Inc
Filme
(m
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versão: III/12
19010168 PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO - - - - 94,54
19010176 PROVAS IMUNOALÉRGICAS IN VITRO (PAINEL DE ATÉ 36 ALÉRGENOS) - - - - 393,88
19010184 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA - - - - 47,27
19010192 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS - - - - 47,27
19010206 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS - - - - 47,27
19010214 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA POLENS - - - - 47,27
19010222 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS - - - - 47,27
19010230 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS HEMATÓFAGOS, POLENS OU
LÁTEX)
- - - - 47,28
19010249 TESTE DA HISTAMINA - - - - 14,65
20010010 ELETROCARDIOGRAMA (ECG) - - - - 47,08
20010028 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - EM BICICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - - - - 141,78
20010052 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) - - - - 196,94
20010079 HOLTER DE 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALÓGICO) - - - - 157,54
20010133 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO - - - - 279,39
20010141 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES - - - - 367,62
20010150 ECODOPPLER DE ESFORÇO OU STRESS FARMACOLÓGICO - - - - 753,60
20010168 ECODOPPLER DE CARÓTIDAS - - - - 220,56
20010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFÉRICO - - - - 220,56
20010184 ECODOPPLER DE CARÓTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES - - - - 367,62
20010206 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES - - - - 397,01
20010214 ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) - - - - 753,60
20010222 ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO EPICÁRDICO - - - - 419,08
20010230 MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) - - - - 275,69
20010249 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO TRANSESOFÁGICO - - - - 588,18
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:6/187
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Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
20010257 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL - - - - 311,22
20010265 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA - - - - 58,58
20010273 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA,
CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2, ECG E OXIMETRIA)
- - - - 393,88
20010290 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - - - - 165,43
20020015 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA OU QUÍMICA DE EMERGÊNCIA OU ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA E ECG
INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)
2 - - - 176,45
20020023 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO 3 - - - 405,84
20020031 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO EM CIRURGIA (CLÍNICO GERAL OU CARDIOLOGISTA) - - - - 152,19
20020058 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU
DESFIBRILADOR
- - - - 76,89
20020066 CARDIOESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE) TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA - - - - 576,40
20020074 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BIDIMENSIONAL - - - - 312,91
20020082 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) INTRACAVITÁRIO - - - - 988,13
20020090 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA - - - - 1310,90
20030010 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) - 24 HORAS - - - - 236,32
20030037 ELETROCARDIOGRAMA (ECG) DE ALTA RESOLUÇÃO - - - - 118,16
20030053 TILT TESTE - - - - 630,19
21010013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE O ATO CIRÚRGICO
(PEROPERATÓRIO)
- - - - 297,18
21010021 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇAS CIRÚRGICAS SIMPLES - - - - 112,75
21010030 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE
MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO
- - - - 153,74
21010048 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS - - - - 88,22
21010056 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO EM MATERIAL CERVICOVAGINAL - - - - 52,94
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:7/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
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21010064 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (SERIADO) - - - - 105,86
21010099 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINA - - - - 252,31
21010102 COLORAÇÃO ESPECIAL - QUANDO NECESSÁRIA AO PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLÓGICO (CADA) - - - - 35,44
21010137 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS
VIZINHAS OU MARGENS DE PEÇAS CIRÚRGICAS COMPLEXAS
- - - - 105,86
21010145 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (ISOLADO) - - - - 52,94
21010153 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA (DUAS A 5 REAÇÕES) - - - - 882,27
21010161 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) - ATO DA COLETA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS) ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM
- - - - 70,58
21010200 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA ISOLADA (RECEPTOR DE
ESTROGÊNIO, RECEPTOR DE PROGESTERONA, MARCADOR DE CÉLULA NEOPLÁSICA, FATOR DE
PROLIFERAÇÃO CELULAR, FATOR DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS,
HER-2, ETC.)
- - - - 352,90
21010218 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO IN SITU OU HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR
FLUORESCÊNCIA - PAINEL
- - - - 796,10
21010226 CAPTURA HÍBRIDA - PAINEL - - - - 705,82
21010242 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA - - - - 172,78
21010250 MICROSCOPIA ELETRÔNICA - - - - 535,23
21010269 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIA
SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK
- - - - 105,86
21010277 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA COMPLEXA - - - - 153,74
21010285 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA - - - - 147,40
21010293 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS COM CAUSA ONCOLÓGICA - - - - 301,66
21010307 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF - ATÉ 5 - - - - 70,90
21010315 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA - - - - 583,81
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:8/187
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21010323 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) - - - - 174,66
21010331 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS - - - - 796,10
21010340 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO - - - - 56,97
22010025 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) DE ROTINA - EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) -
ANALÓGICO OU DIGITAL
- - - - 110,29
22010050 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) EM VIGÍLIA (INCLUI HIPERVENTILAÇÃO E FOTOESTÍMULO) E SONO
ESPONTÂNEO OU INDUZIDO (SEDAÇÃO) - ANALÓGICO OU DIGITAL
- - - - 189,05
22010076 ELETROMIOGRAFIA (EMG) COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE
ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) OU EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA OU
EMG PARA MONITORIZAÇÃO DE QUIMIODENERVAÇÃO (POR MEMBRO)
- - - - 293,57
22010084 ELETRONEUROGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS - - - - 39,38
22010092 ELETRONEUROMIOGRAFIA (TESTES DE ESTÍMULOS) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS - - - - 39,38
22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) - BILATERAL - - - - 236,32
22010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) - UNILATERAL - - - - 196,94
22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (PESS) MMSS BILATERAL OU MMII BILATERAL OU POTENCIAL
EVOCADO GENITOCORTICAL (PEGC) OU POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) BILATERAL
- - - - 196,94
22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS OU MMII (POR MEMBRO), FACE TOTAL OU GENITOPERINEAL
(INCLUI ELETROMIOGRAFIA, VELOCIDADE DE CONDUÇÃO E TESTE DE ESTÍMULO)
- - - - 273,08
22010149 POLISSONOGRAFIA NEUROLÓGICA E PNEUMOLÓGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP
NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
- - - - 787,73
22010173 POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (Steady State) - - - 113,37
22010190 ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL E MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC) - - - - 393,88
22010211 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) ESPECIAL - TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL OU EEG
PROLONGADO
- - - - 708,95
22010300 ELETROCORTICOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA (ECOG) - - - - 472,63
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:9/187
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22010319 POLIGRAFIA DO RECÉM-NASCIDO (PG/RN) - MAIOR OU IGUAL A 2 HORAS - - - - 157,54
22010327 VIDEOELETROENCEFALOGRAMA CONTÍNUO NÃO INVASIVO (VÍDEO-EEG/NT) - 12 HORAS - - - - 708,95
22010335 POTENCIAS AUDITIVOS LONGOS (OU TARDIOS) - P300 - - - - 196,94
22010343 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DO SONO (TLMS) - - - - 196,94
22010351 ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) INTRAOPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO
NEUROLÓGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO
- - - - 236,32
22010360 POTENCIAL EVOCADO CIRÚRGICO PARA LOCALIZAÇÃO SENSORIAL - - - - 207,44
22010378 ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO (EEGQ) COM ANÁLISE DE COERÊNCIA - - - - 120,00
22010386 ELETROGLOTOGRAFIA - - - - 170,68
22020012 SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG,
SOB ANESTESIA)
2 - - - 220,56
22020020 MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA - - - - 622,44
23010002 AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES) - - - 114,26
23010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) 2 - - - 580,29
23010029 COLONOSCOPIA 2 - - - 393,88
23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - - - - 189,05
23010045 LAPAROSCOPIA 2 - - - 293,57
23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA - - - - 118,16
23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL - - - - 157,54
23010070 MANOMETRIA ESOFÁGICA (ESOFAGOMANOMETRIA) COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO OU PARA
LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA
- - - - 551,41
23010096 MANOMETRIA ANORRETAL - - - - 393,88
23010118 PH-METRIA ESOFÁGICA - - - - 551,41
23010126 BILIMETRIA GÁSTRICA OU ESOFÁGICA DE 24 HORAS - - - - 293,57
23010134 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) - - - - 30,00
23010142 ECOENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA (ALTA OU BAIXA) - - - - 600,00
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:10/187
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23010150 ENTEROSCOPIA - - - - 475,99
23020016 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 3 - - - 1146,94
23020024 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL (OGIVAS, VELAS) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO (POR
SESSÃO)
2 - - - 328,78
23020032 DILATAÇÃO (BALÃO PNEUMÁTICO) ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO 2 - - - 202,92
23020059 ESCLEROSE ENDOSCÓPICA DE VARIZES DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 3 - - - 382,31
23020067 INTRODUÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓTESE NO ESÔFAGO 3 1 - - 909,92
23020075 POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 3 - - - 649,93
23020083 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA PARA DRENAGEM BILIAR OU RETIRADA DE CÁLCULO 3 1 - - 882,27
23020091 POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA DE CÓLON 3 - - - 578,79
23020105 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) 3 - - - 393,82
23020113 DIVERTICULECTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 909,92
23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 511,71
23020130 COLOCAÇÃO DE CÂNULA (SONDA) POR ENDOSCOPIA 2 - - - 299,98
23020148 BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) - - - - 61,19
23020156 ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIA 3 - - - 282,90
23020164 LISE DE BRIDAS E/OU CAUTERIZAÇÕES E/OU BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 3 - - - 352,90
23020172 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA 3 - - - 335,26
23020180 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 3 1 - - 335,26
23020210 HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA (MECÂNICA E/OU TÉRMICA) DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO OU
CÓLON
3 - - - 909,92
23020229 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA 3 - - - 909,92
23020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES (BALÃO) DO ESÔFAGO E/OU ESTÔMAGO 2 - - - 382,31
23020261 LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS 3 - - - 649,93
23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 909,92
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:11/187
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23020300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 441,12
23020318 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA OU COM CISTOENTEROSTOMIA OU COM NEURÓLISE DO
PLEXO CELÍACO
3 - - - 1001,65
23020326 MUCOSECTOMIA 3 - - - 909,92
24010014 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO C/S BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) - - - - 194,09
24010022 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO C/S BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) - - - - 264,67
24010030 LARINGOSCOPIA DIRETA SEM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU
OUTROS TUMORES
3 - - - 328,78
24010049 LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU
OUTROS TUMORES
3 - - - 328,78
24010065 LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU OUTRO TUMORES 3 - - - 393,82
24010073 LARINGOSCOPIA COM DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE DE LARINGE (POR SESSÃO) 3 - - - 328,78
24010081 VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL - - - - 197,64
24010103 VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL - - - - 168,21
24010111 VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA - - - - 110,00
24010120 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL 3 - - - 270,95
24010138 VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL - - - - 120,00
24010146 VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELOPALATINO COM ÓTICA RÍGIDA - - - - 115,73
24010154 VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO - - - - 170,00
24010162 VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO - - - - 130,00
24010170 VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELOPALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL - - - - 120,00
24020010 TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO, COLETA DE MATERIAL E/OU BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) - - - - 132,34
24020028 TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO 3 - - - 176,45
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:12/187
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versão: III/12
24020036 TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO, NÓDULO, PAPILOMA OU
OUTROS TUMORES
3 - - - 220,56
24020044 TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE DE TRAQUEIA - POR SESSÃO 3 - - - 132,34
24030015 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA, ESCOVADO, LAVADO OU PUNÇÃO 2 - - - 305,84
24030023 BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO 3 - - - 382,31
24030031 BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCÓPICA DE TUMOR, PÓLIPO OU PAPILOMA 3 - - - 535,23
24030040 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA (COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO) 2 - - - 328,78
24030058 BRONCOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE (POR SESSÃO) 3 - - - 382,31
24030066 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 3 - - - 220,56
24050016 BRONCOSCOPIA COM COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA 3 - - - 352,90
24050032 COLOCAÇÃO DE ÓRTESES OU PRÓTESES TRAQUEAIS E/OU BRÔNQUICAS 3 - - - 703,44
24050040 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER , ELETROCAUTÉRIO OU POR BRONCOASPIRAÇÃO 3 - - - 535,23
24050091 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE 3 - - - 703,44
25010042 ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA, CRONAXIMETRIA E CURVA I/T - POR MEMBRO - - - - 73,53
25010050 EXAME MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) (POR ARTICULAÇÃO) - - - - 27,30
25010069 TESTE DE HEALD - - - - 18,37
25010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRÁFICA - POR MEMBRO (QUALQUER TÉCNICA) - - - - 147,03
25010085 AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - - - - 144,57
25010115 BIOFEEDBACK COM EMG - - - - 73,53
25010140 TESTE DA MARCHA - SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO (INCLUI VÍDEO
ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA)
- - - - 588,18
25020013 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM ATAXIAS - - - - 34,97
25020021 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - - - - 54,07
25020030 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA HEMIPLEGIA OU HEMIPARESIA - - - - 45,03
25020048 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM LESÃO DE MAIS DE 1 NERVO PERIFÉRICO - COM ALTERAÇÃO SENSITIVA
E/OU MOTORA
- - - - 36,34
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:13/187
Código Descrição do Procedimento
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
25020056 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM LESÃO DE 1 NERVO PERIFÉRICO - COM ALTERAÇÃO SENSITIVA E/OU
MOTORA
- - - - 53,30
25020064 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS MIOPATIAS - - - - 52,85
25020072 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA MONOPLEGIA - - - - 16,18
25020080 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARAPLEGIA E PARAPARESIA - - - - 39,50
25020099 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARALISIA CEREBRAL - - - - 49,13
25020102 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO (GLOBAL) - - - - 47,46
25020110 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DOENÇA DE PARKINSON - - - - 66,49
25020129 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA TETRAPLEGIA E TETRAPARESIA - - - - 55,11
25020137 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO GLOBAL - - - - 40,89
25020145 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO MOTOR - - - - 20,58
25020153 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA
DIÁRIA
- - - - 60,39
25030019 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTERIOVENOSOS E LINFÁTICOS - - - - 34,29
25040014 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO - - - - 36,06
25040022 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA - - - - 38,15
25040030 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - - - - 25,53
25040049 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - - - - 26,31
25040057 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PACIENTE COM DPOC (ATENDIMENTO AMBULATORIAL) NECESSITANDO DE
REEDUCAÇÃO E DE REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
- - - - 38,01
25050010 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS OU INFLAMATÓRIAS (ARTICULAÇÕES) DE 1
MEMBRO
- - - - 16,18
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:14/187
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versão: III/12
25050028 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS OU INFLAMATÓRIAS (ARTICULAÇÕES) DE
MAIS DE 1 MEMBRO
- - - - 20,58
25050036 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS EM UM SEGMENTO DA
COLUNA VERTEBRAL
- - - - 16,18
25050044 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS AFETANDO MAIS DE
UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
- - - - 20,58
25050052 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS DE VÁRIOS
SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS
- - - - 36,76
25060015 AMPUTAÇÃO UNILATERAL - REABILITAÇÃO - - - - 28,10
25060031 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS CONTUSÕES - - - - 16,18
25060040 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - - - - 58,64
25060058 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS ENTORSES - - - - 16,18
25060066 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS -
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE UM MEMBRO
- - - - 37,19
25060074 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS -
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE MAIS DE UM MEMBRO
- - - - 38,60
25060082 RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE FRATURA E/OU LUXAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL SEM
COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO
- - - - 16,18
25060090 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DISTÚRBIOS CRANIOFACIAIS OU DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - - - - 16,18
25060104 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM SEQUELA DE TRAUMATISMOS DE TENDÕES - - - - 16,18
25060112 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS - - - - 36,06
25060120 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM QUEIMADOS (SEGUIMENTO AMBULATORIAL) PARA PREVENÇÃO DE
SEQUELAS (POR SEGMENTO)
- - - - 51,79
25060139 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 1 MEMBRO - - - - 16,18
25060147 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM MAIS DE 1 MEMBRO - - - - 39,85
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:15/187
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25060155 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - - - - 29,42
25060171 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA
OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES - 1 MEMBRO
- - - - 25,74
25060180 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA
OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES - MAIS DE 1 MEMBRO
- - - - 33,09
25060198 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - - - - 37,87
25060210 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS SEQUELAS DE POLITRAUMATIZADOS EM DIFERENTES SEGMENTOS - - - - 55,06
25070010 ASSISTÊNCIA FISÁTRICA NA DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM
AMBULATÓRIO - 8 SEMANAS
- - - - 47,50
25070029 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NA DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO EM PACIENTE ATENDIDO EM
AMBULATÓRIO - 8 A 24 SEMANAS
- - - - 63,02
25070037 REABILITAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM
AMBULATÓRIO - ATÉ 8 SEMANAS
- - - - 47,50
25070045 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA EM PACIENTE ATENDIDO EM
AMBULATÓRIO 2 A 3 X POR SEMANA
- - - - 47,50
25070053 REABILITAÇÃO DE CARDIOPATIA EM AMBULATÓRIO - APÓS 24 SEMANAS - - - - 14,70
25070061 REABILITAÇÃO EM PACIENTE SEM DOENÇA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) ATENDIDO EM - - - - 63,28
25070070 REABILITAÇÃO EM PACIENTE SEM DOENÇA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) EM AMBULATÓRIO -
MAIS DE 8 SEMANAS
- - - - 14,70
25080016 PACIENTE COM DOENÇAS DERMATOLÓGICAS SENSÍVEIS À ACTINOTERAPIA - DOSIFICAÇÃO DE ERITEMA
MÍNIMO
- - - - 14,70
25080024 PACIENTE COM DOENÇAS DERMATOLÓGICAS SENSÍVEIS À ACTINOTERAPIA - TRATAMENTO - - - - 33,61
25080032 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR
SEGMENTO
- - - - 159,42
25090020 CONFECÇÃO DE PRÓTESE - - - - 220,56
25090038 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA - - - - 183,80
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:16/187
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25100017 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA EM DISFUNÇÃO VESICOURETRAL OU OUTRAS DOENÇAS UROLÓGICAS - - - - 33,91
25100025 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - - - - 26,57
25100033 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - - - - 27,96
25100041 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NAS SINUSITES - - - - 24,63
25100050 FONOAUDIOLOGIA (1º ATENDIMENTO) - - - - 52,75
25100068 PSICOTERAPIA - 1º ATENDIMENTO OU AVALIAÇÃO INICIAL COM PSICÓLOGO - - - - 63,02
25100076 REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) - - - - 58,81
25100106 FONOAUDIOLOGIA (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 52,75
25100114 TERAPIA DA MÃO - - - - 29,42
25100122 PSICOTERAPIA COM PSICÓLOGO (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 56,53
25100130 PSICOTERAPIA COM PSIQUIATRA (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 65,70
25100157 ACUPUNTURA - AVALIAÇÃO INICIAL - - - - 82,71
25100165 ACUPUNTURA (POR SESSÃO SUBSEQUENTE) - - - - 82,71
25100181 TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSÃO) - - - - 51,46
25100254 REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE - - - - 42,98
25100262 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA - - - - 62,36
25100270 REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK - - - - 350,02
25100289 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRANIOFACIAIS - - - - 36,62
25100297 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL - - - - 98,47
25100300 ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS (POR
SESSÃO)
- - - - 47,27
25100319 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA - - - - 29,29
25100327 ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR - - - - 16,90
26010011 ACONSELHAMENTO GENÉTICO - - - - 308,78
26020017 CARIÓTIPO SIMPLES NO SANGUE OU NA MEDULA - - - - 196,94
26020025 CARIÓTIPO COM BANDAS NO SANGUE PERIFÉRICO OU NA MEDULA - - - - 395,20
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:17/187
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26020033 CARIÓTIPO COM BANDAS NO LÍQUIDO AMNIÓTICO, BIÓPSIA DE PELE, TUMOR OU DEMAIS TECIDOS - - - - 590,41
26020041 CROMATINA X OU Y - - - - 61,94
26020114 CARIÓTIPO DE SANGUE FETAL (OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL) - - - - 656,17
26030012 PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR-A - - - - 218,78
26030020 DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (X-FRÁGIL) - CARIÓTIPO OU FISH - - - - 551,41
26030039 ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS (MARCADORES TUMORAIS) -
DIVERSOS MATERIAIS
- - - - 567,17
26030047 CARIÓTIPO COM TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO - - - - 661,68
26030055 CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS (INSTABILIDADE) - - - - 703,44
26030063 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS - - - - 567,17
26030071 SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS (ADICIONAL) - - - - 383,84
26030098 CARIÓTIPO COM BANDAS EM MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO - - - - 567,17
26030110 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA - - - - 945,27
26030128 LÍQUIDO AMNIÓTICO - SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (ÚNICA) - - - - 383,84
26030160 CARIÓTIPO COM BANDAS EM VILOSIDADES CORIÔNICAS - - - - 732,60
26030187 TÉCNICAS CITOGENÉTICAS MOLECULARES (FISH) POR SONDA - - - - 254,76
26030233 ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
(ADICIONAL AO PCR 26030276, QUANDO NECESSÁRIA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO)
- - - - 335,42
26030241 ANÁLISE DE DNA FETAL (POR SONDA OU PCR) POR LÓCUS, POR AMOSTRA - - - - 517,19
26030250 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENÇAS GENÉTICAS (TÉCNICA MULTIPLEX) POR LÓCUS EXTRA,
POR AMOSTRA
- - - - 136,22
26030268 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENÇAS GENÉTICAS (TÉCNICA MULTIPLEX) POR LÓCUS, POR
AMOSTRA
- - - - 399,03
26030276 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (POR SONDA OU PCR) POR LÓCUS, POR AMOSTRA - - - - 399,03
26030314 SEQUENC GENICO P/SEQUENC ATE 500 PARES DE BASE - - - 399,03
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:18/187
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26040018 TRIAGEM PARA DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO - TESTE QUALITATIVO - URINA
(ÁCIDO HOMOGENTÍSICO, ÁCIDO METILMALÔMICO, AÇÚCARES REDUTORES, AMINOÁCIDOS,
CETOÁCIDOS, CISTINA, HOMOCISTINA, FENILALANINA, FRUTOSE,
GALACTOSE, MUCOPOLISSACARÍDEOS, OLIGOSSACARÍDEOS, PENTOSES, PORFOBILINOGÊNIO,
PROLINA, TIROSINA, OUTROS METABÓLITOS), MÍNIMO DE SEIS TESTES
- - - - 86,98
26040034 PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA - - - - 60,85
26050013 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE
AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOSSACARÍDEOS OU SIALOLIGOSSACARÍDEOS OU
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO - URINA OU SANGUE (CADA)
- - - - 116,56
26050021 MUCOPOLISSACARÍDEOS - URINA - - - - 66,18
26060019 ÁCIDO ORÓTICO - DOSAGEM NA URINA - - - - 698,68
26060027 ÁCIDO SIÁLICO - URINA - - - - 66,18
26060035 FENILALANINA - SANGUE - - - - 36,76
26060060 TIROSINA - SANGUE - - - - 51,41
26060078 ÁCIDOS ORGÂNICOS - ANÁLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O
DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO
- - - - 638,72
26060086 AMINOÁCIDOS - ANÁLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O DIAGNÓSTICO DE
ERROS INATOS DO METABOLISMO
- - - - 412,25
26060094 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO (CADA)
- - - - 248,59
26070014 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA
(ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL) (CADA)
- - - - 226,61
26070022 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO
MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
- - - - 252,45
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:19/187
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26070030 TESTE DUPLO (BETA-HCG + PAPP-A) OU OUTROS 2 OU TESTE DUPLO (ALFAFETOPROTEÍNA + BETA-HCG)
OU OUTROS 2 - EM SORO OU LÍQUIDO AMNIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO PARA AVALIAÇÃO DE
RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS FETAIS
- - - - 206,08
26070049 TESTE TRIPLO (ALFAFETOPROTEÍNA + BETA-HCG + ESTRIOL) OU OUTROS 3 - EM SORO OU LÍQUIDO
AMNIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO PARA AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS
CROMOSSÔMICAS FETAIS E TUBO NEURAL
- - - - 298,63
26070057 TRIAGEM PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) - MARCADORES BIOQUÍMICOS PARA
AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL (ALFAFETOPROTEÍNA, BETA-HCG, ESTRIOL, PAPP-A) (CADA)
- - - - 40,32
26080010 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS, FIBROBLASTOS OU OUTROS TECIDOS/MATERIAIS
PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, (ALFA-L-IDURONIDASE, IDURONATO-2-SULFATASE, ALFA-N-
ACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, ALFA-L-FUCOSIDASE, BETAGLICOSIDASE,
BETAGALACTOSIDASE, GALACTOCEREBROSIDASE, ALFA-D-MANOSIDASE, ARILSULFATASE A, N-
ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE, ARILSULFATASE B, BETAGLICURONIDASE, ESFINGOMIELINIDASE,
1,4-ALFAGLICOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL, IDURONATO-2-SULFATASE) INCLUINDO PREPARO
DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
- - - - 249,41
26090015 GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE - - - - 287,26
26090023 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM VILOSIDADES CORIÔNICAS - - - - 404,36
26100010 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) - - - - 91,90
26100100 DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL - - - - 85,28
27010279 UNIDADE DE COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS - - - - 147,03
27020010 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - - - - 47,79
27020029 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS - - - - 58,81
27020037 UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCÓCITOS/GRANULÓCITOS - - - - 22,07
27020045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE - - - - 22,07
27020053 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO - - - - 22,07
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:20/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
27020061 UNIDADE DE PLASMA - - - - 33,09
27020070 UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 131,96
27020088 PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA PARA 1 UNIDADE DE PLASMA - - - - 62,15
27020096 SANGRIA TERAPÊUTICA - - - - 59,09
27030016 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO - - - - 470,54
27030024 TRANSFUSÃO FETAL INTRAUTERINA 3 - - - 470,54
27030032 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE - - - - 470,54
27030040 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRAOPERATÓRIA - - - - 588,18
27030059 TRANSFUSÃO AMBULATORIAL - HONORÁRIOS MÉDICOS - - - - 26,47
27030067 TRANSFUSÃO HOSPITALAR - HONORÁRIOS MÉDICOS - - - - 23,53
27040011 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 16,18
27040020 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 8,08
27040038 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 36,76
27040046 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 21,10
27040054 CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 16,75
27040062 CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 12,65
27040070 CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 24,61
27040089 CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 18,25
27040097 CHAGAS IFI/HA/RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 44,11
27040100 CHAGAS IFI/HA/RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 22,07
27040119 CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 16,18
27040127 CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 8,08
27040135 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 19,85
27040143 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 10,83
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:21/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
27040151 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - - - - 22,07
27040160 KIT DE MATERIAL DESCARTÁVEL E SOLUÇÕES NECESSÁRIAS PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA
AUTOMÁTICA DE SANGUE
- - - - 1102,83
27040178 MALÁRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 24,73
27040186 MALÁRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 13,28
27040194 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS (A FRIO) - - - - 31,51
27040208 PESQUISA DE ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 47,27
27040216 PESQUISA DE ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 23,62
27040224 PESQUISA DE ANTI-HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 118,16
27040232 PESQUISA DE ANTI-HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 59,09
27040240 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - - - - 24,73
27040259 SÍFILIS-FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 27,74
27040267 SÍFILIS-FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 20,07
27040275 SÍFILIS-HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 23,69
27040283 SÍFILIS-HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 15,83
27040291 SÍFILIS-VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 9,66
27040305 SÍFILIS-VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 5,42
27040313 SÍFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 44,11
27040321 SÍFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 22,07
27040330 TAXA DE IRRADIAÇÃO DE UNIDADE HEMOTERÁPICA - - - - 51,46
27040348 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE BOLSA PLÁSTICA POR UNIDADE HEMOTERÁPICA - - - - 29,42
27040356 TAXA DE UTILIZAÇÃO DE DESCARTÁVEIS PARA APLICAÇÃO DE CADA UNIDADE HEMOTERÁPICA - - - - 14,70
27040364 TESTE DE COOMBS DIRETO - - - - 14,70
27040372 TESTE DE COOMBS INDIRETO - - - - 22,07
27040380 TRANSAMINASE PIRÚVICA (TGP/ALT) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 13,57
27040399 TRANSAMINASE PIRÚVICA (TGP/ALT) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 9,80
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:22/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
27040402 CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 47,27
27040410 CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 23,62
27040429 PESQUISA DE ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 181,30
27040437 PESQUISA DE ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 73,53
27040445 PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - - - - 157,54
27040453 PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - - - - 78,78
27040461 DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (POR UNIDADE) OU PLAQUETAS (ATÉ 6
UNIDADES)
- - - - 110,29
27040470 BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 1 - - - 110,29
27040488 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM - - - - 42,65
27040496 NAT - DETECÇÃO DE HIV OU HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO
- - - - 220,56
27040500 DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (ENTRE 7 E 12 UNIDADES) - - - - 306,64
27040518 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (MÉDICO HEMATOLOGISTA
E/OU HEMOTERAPEUTA) - POR DIA
- - - - 231,06
27040526 APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO - - - - 379,42
27040534 COLETA DE CÉLULAS-TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA (TMO)
- - - - 764,04
27040542 COLETA DE CÉLULAS-TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA (TMO)
- - - - 964,58
27040550 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - - - - 52,99
27040569 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO
PERIFÉRICAS
- - - - 732,85
27040577 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR - - - - 347,83
27040585 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-
TRONCO
- - - - 109,89
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:23/187
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27040593 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO)
- - - - 944,23
27040607 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA - LOCI A E B
- - - - 436,93
27040615 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)
- - - - 537,64
27040623 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS - - - - 174,38
27040631 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA - - - - 50,57
27040640 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU
CÉLULAS-TRONCO (ATÉ 2 ANOS)
- - - - 304,07
27040658 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-TRONCO
PERIFÉRICAS PARA CONGELAMENTO
- - - - 278,26
27040666 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-
TRONCO NA COLETA
- - - - 208,93
27040674 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) - TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS-
TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING) (4)
- - - - 42,02
27040682 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S (GEL TESTE) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE - - - - 20,00
27040690 CONTAGEM DE CÉLULAS CD34/CD45 POSITIVAS POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 180,00
27040704 COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA 3 - - - 1066,82
27040720 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - - - - 76,89
27040739 ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS - - - - 100,00
28010019 ACETONA - - - - 33,77
28010027 ÁCIDO ASCÓRBICO - - - - 33,77
28010035 ÁCIDO CÍTRICO - - - - 33,77
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:24/187
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28010060 ÁCIDO FÓLICO - - - - 44,11
28010078 ÁCIDO GLIOXÍLICO - - - - 33,77
28010086 ÁCIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS - - - - 11,02
28010094 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - - - - 51,41
28010116 ÁCIDO LÁCTICO - - - - 22,07
28010132 ÁCIDO OXÁLICO - - - - 33,77
28010140 ÁCIDO PIRÚVICO - - - - 73,20
28010159 ÁCIDO SIÁLICO - - - - 22,07
28010167 ÁCIDO ACÉTICO - - - - 33,77
28010175 ÁCIDO ÚRICO - - - - 10,29
28010183 ÁCIDO VALPROICO - - - - 58,81
28010205 ALDOLASE - - - - 19,85
28010213 ALFAFETOPROTEÍNA - - - - 91,90
28010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA - - - - 29,42
28010230 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - - - - 29,42
28010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA - - - - 29,42
28010256 AMILASE - - - - 11,07
28010264 AMÔNIA - - - - 33,77
28010272 BETAGLICURONIDASE - - - - 32,48
28010280 BARBITÚRICOS (CADA) - - - - 58,81
28010299 BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES - - - - 11,02
28010302 BROMOSSULFALEÍNA, PROVA (INCLUI O MATERIAL) - - - - 38,98
28010329 CÁLCIO - - - - 10,29
28010337 CÁLCIO IONIZÁVEL - - - - 16,75
28010345 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO (TOTAL E LIVRE) - - - - 10,29
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:25/187
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28010353 CARBAMAZEPINA, CLONAZEPAM, GABAPENTINA, LAMOTRIGINA, OXCARBAZEPINA, OUTROS
ANTICONVULSIVANTES (CADA)
- - - - 73,53
28010361 CAROTENO - - - - 14,70
28010370 CERULOPLASMINA - - - - 29,42
28010388 CHUMBO - - - - 44,11
28010396 CISTINA - - - - 51,41
28010400 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO - - - - 18,37
28010418 CLEARANCE DE ÁGUA LIVRE - - - - 14,70
28010426 CLEARANCE DE CREATININA - - - - 18,37
28010434 CLEARANCE DE FOSFATO - - - - 18,37
28010442 CLEARANCE OSMOLAR - - - - 16,75
28010450 CLEARANCE DE UREIA - - - - 18,37
28010469 CLORO - - - - 10,29
28010485 COBRE - - - - 51,41
28010493 COLESTEROL HDL OU SUBFRAÇÕES (CADA) - - - - 18,37
28010507 COLESTEROL TOTAL - - - - 10,29
28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO - - - - 12,51
28010523 COLINESTERASE - - - - 14,70
28010531 CREATINA - - - - 14,70
28010540 CREATININA - - - - 10,29
28010558 CREATINOFOSFOQUINASE - - - - 36,76
28010566 CREATINOFOSFOQUINASE FRAÇÃO MB OU QUALQUER FRAÇÃO (CADA) - - - - 73,53
28010574 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS - - - - 51,41
28010582 CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) ORAL OU ENDOVENOSA - - - - 40,44
28010590 CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO
DE MATERIAL PARA TESTE
- - - - 33,82
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:26/187
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28010604 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA - - - - 36,76
28010612 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO DE
MATERIAL PARA TESTE
- - - - 29,42
28010620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - - - - 19,85
28010639 DESIDROGENASE GLUTÂMICA - - - - 19,85
28010647 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - - - - 19,85
28010655 DESIDROGENASE LÁCTICA - - - - 22,07
28010663 DESIDROGENASE LÁCTICA, ISOENZIMAS FRACIONADAS - - - - 51,41
28010671 DIAZEPAM OU OUTROS BENZODIAZEPÍNICOS (CADA) - - - - 73,53
28010680 DIGITOXINA - - - - 62,48
28010698 DIGOXINA - - - - 51,46
28010701 PROVA DA D-XILOSE COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TESTE - - - - 29,42
28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS - - - - 29,42
28010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS - - - - 29,42
28010736 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS - - - - 29,42
28010744 ETHOSUXIMIDA - - - - 51,41
28010752 FENITOÍNA - - - - 58,81
28010760 FENOBARBITAL - - - - 58,81
28010795 FERRITINA - - - - 91,90
28010809 FERRO SÉRICO OU TOTAL OU LIVRE OU MEDULAR - - - - 13,24
28010817 FORMALDEÍDO - - - - 33,77
28010825 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - - - - 13,24
28010841 FOSFATASE ÁCIDA PROSTÁTICA - - - - 36,76
28010850 FOSFATASE ALCALINA - - - - 13,24
28010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS (HEPÁTICA, INTESTINAL, PLACENTÁRIA) - - - - 51,41
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:27/187
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28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMOESTÁVEL - - - - 14,70
28010884 FOSFOLIPÍDIOS - - - - 11,02
28010892 FÓSFORO - - - - 10,29
28010906 FÓSFORO - PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR - - - - 14,70
28010914 FRUTOSE - - - - 11,07
28010922 GALACTOSE - - - - 29,42
28010930 GALACTOSE (URINA) - - - - 14,70
28010957 GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GAMA-GT) - - - - 14,70
28010965 GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SAT O2, EXCESSO DE BASE) - - - - 49,27
28010973 GLICOSE - - - - 10,29
28010981 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE - - - - 22,07
28011015 HAPTOGLOBINA - - - - 29,42
28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA - - - - 33,09
28011031 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - - - - 16,75
28011040 HIDROXIPROLINA - - - - 33,77
28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE - - - - 19,85
28011074 LEUCINO-AMINOPEPTIDASE - - - - 14,70
28011082 LIPASE - - - - 11,07
28011090 LIPÍDIOS TOTAIS - - - - 7,35
28011104 LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPÍDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE DE
LIPOPROTEÍNA)
- - - - 51,46
28011112 LÍTIO - - - - 11,02
28011120 MAGNÉSIO - - - - 11,75
28011139 MUCOPROTEÍNAS - - - - 11,02
28011147 NITROGÊNIO ALFA-AMÍNICO (AMINOÁCIDOS) - - - - 10,29
28011155 NITROGÊNIO AMONIACAL - - - - 33,77
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:28/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28011163 NITROGÊNIO TOTAL - - - - 33,77
28011171 5-NUCLEOTIDASE - - - - 28,73
28011180 OSMOLALIDADE - - - - 16,09
28011198 PH, PO2, PCO2 (CADA) - - - - 11,02
28011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - - - - 32,90
28011210 POTÁSSIO - - - - 10,29
28011236 PRIMIDONA - - - - 51,41
28011244 PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES - - - - 11,02
28011252 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - - - - 10,29
28011260 SALICILATOS - - - - 10,29
28011279 SÓDIO - - - - 10,29
28011295 SÓDIO E POTÁSSIO NA SALIVA - - - - 18,37
28011309 SULFATOS ORGÂNICOS E INORGÂNICOS - PESQUISA (CADA) - - - - 13,24
28011317 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA - % DE ACETILAÇÃO - - - - 32,90
28011325 TESTE DE TOLERÂNCIA À INSULINA OU A HIPOGLICEMIANTES - ORAL (6 DOSAGENS) - - - - 55,13
28011333 TEOFILINA - - - - 44,11
28011368 TRANSAMINASE OXALACÉTICA - TGO (AMINOTRANSFERASE ASPARTATO - AST) - - - - 11,07
28011376 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP (AMINOTRANSFERASE ALANINA - ALT) - - - - 11,07
28011384 TRANSFERRINA - - - - 29,42
28011392 TRIGLICERÍDIOS - - - - 14,70
28011406 TRIPTOFANO - - - - 19,85
28011414 UREIA - - - - 10,29
28011422 UROBILINOGÊNIO - - - - 7,35
28011449 VITAMINA B12 - - - - 62,48
28011490 ALUMÍNIO - - - - 110,29
28011503 ANTIBIÓTICOS (CADA) - - - - 51,46
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:29/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
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28011511 COLESTEROL LDL OU SUBFRAÇÕES (CADA) - - - - 22,07
28011520 COLESTEROL VLDL OU SUBFRAÇÕES (CADA) - - - - 29,42
28011538 CURVA GLICÊMICA (7 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA - - - - 58,81
28011554 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - - - - 33,09
28011562 GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL - - - - 14,70
28011570 LACTOSE - TESTE DE TOLERÂNCIA - - - - 58,81
28011589 MALTOSE - TESTE DE TOLERÂNCIA - - - - 58,81
28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE - PESQUISA - - - - 14,70
28011600 PROTEÍNAS TOTAIS - - - - 7,35
28011619 SACAROSE - TESTE DE TOLERÂNCIA - - - - 58,81
28011627 TÁLIO - DOSAGEM - - - - 73,53
28011643 OCITOCINASE - DOSAGEM - - - - 22,07
28011651 TRICÍCLICOS SANGUÍNEOS - DOSAGEM (CADA) - - - - 51,46
28011678 VITAMINAS (EXCETO B12) (CADA) - - - - 135,96
28011694 TESTE DO PEZINHO (INCLUI FENILALANINA PKU, T4 NEONATAL, TSH NEONATAL, HEMOGLOBINOPATIAS,
AMINOÁCIDOS - CROMATOGRAFIA, TRIPSINA NEONATAL)
- - - - 277,63
28011708 MIOGLOBINA - - - - 51,41
28011716 ACETILCOLINESTERASE EM ERITRÓCITOS - - - - 38,61
28011724 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS - - - - 70,24
28011732 DOSAGEM DE MEDICAMENTO ANTIARRÍTMICO - - - - 70,24
28011740 FOSFATASE ÓSSEA - - - - 77,20
28011759 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO - - - - 70,24
28011767 IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS - - - - 70,24
28011775 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - - - - 33,04
28011783 TROPONINA I OU T (CADA) - - - - 51,41
28011791 HOMOCISTEÍNA - - - - 110,29
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:30/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28011805 ADENOSINA DEAMINASE (LIQUOR, LÍQUIDO PLEURAL, LÍQUIDO ASCÍTICO, LÍQUIDO PERICÁRDICO) - - - - 73,53
28011813 ALBUMINA - - - - 7,35
28011821 AMILASE - ISOENZIMAS - - - - 62,48
28011848 BNP (PEPTÍDIO NATRIURÉTICO CEREBRAL) - - - - 147,03
28011856 CK MASSA (CREATINOQUINASE MASSA) - - - - 110,29
28014120 ÁCIDO BETA-HIDROXIBUTÍRICO - - - - 28,73
28014138 ÁCIDOS BILIARES - - - - 73,20
28014146 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) - - - - 544,18
28014154 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) - - - - 468,25
28014162 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) - - - - 694,49
28014170 ALFA-2-ANTIPLASMINA - TESTE FUNCIONAL - - - - 159,07
28014189 CLOMIPRAMINA - - - - 51,41
28014219 IMIPRAMINA - - - - 51,41
28014227 ISONIAZIDA - - - - 51,41
28014235 LIPASE LIPOPROTEICA - - - - 28,73
28014243 PRÉ-ALBUMINA - - - - 33,77
28014251 PROTEÍNA LIGADORA DO RETINOL - - - - 63,26
28014260 SUCCINILACETONA - - - - 445,69
28014278 C3 PRÓ-ATIVADOR - - - - 51,84
28014286 CA 27-29 - - - - 210,69
28014294 CARNITINA LIVRE - - - - 72,49
28014308 CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - - - - 468,25
28014316 VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) - - - - 42,32
28014324 ACIDO METIL MALONICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - - - 141,03
28020014 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES - - - - 33,87
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:31/187
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28020022 ESPERMOGRAMA (PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM, MORFOLOGIA, ASPECTO) - - - - 50,07
28020030 FRUTOSE - - - - 19,85
28020049 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM GELATINA - - - - 14,70
28020057 TESTE DE AGLUTINAÇÃO EM TUBO/LÂMINA - - - - 14,70
28020065 TESTE DE IMOBILIZAÇÃO OU IZOJIMA - - - - 14,70
28020081 ESPERMA - TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA E/OU
TESTE DE COLORAÇÃO VITAL (AZUL DE ANILINA)
- - - - 51,46
28020111 SWIM-UP - - - - 39,71
28020120 TESTE MAR - - - - 88,95
28020138 ANTICORPOS ANTIESPERMA - ELISA - - - - 44,84
28020146 PERCOLL TESTE - - - - 39,71
28020154 SWELLING TESTE (HIPOSMÓTICO) - - - - 36,76
28030010 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDO) - - - - 24,75
28030028 DIGESTIBILIDADE - PROVA (MACRO E MICROSCOPIA) - - - - 14,70
28030036 ENZIMAS PROTEOLÍTICAS - INVESTIGAÇÃO - - - - 8,08
28030044 EOSINÓFILOS - PESQUISA - - - - 7,35
28030052 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL - DOSAGEM - - - - 10,29
28030060 GORDURA FECAL - DOSAGEM - - - - 42,02
28030079 GORDURA FECAL - PESQUISA (SUDAN III) - - - - 7,35
28030087 HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS (POR MÉTODO) - - - - 10,76
28030095 IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS - - - - 7,35
28030109 LARVAS - PESQUISA - - - - 10,76
28030117 LEUCÓCITOS FECAIS - PESQUISA - - - - 7,35
28030125 LEVEDURAS - PESQUISA - - - - 7,35
28030133 OXIURUS - PESQUISA (INCLUI COLETA POR SWAB ANAL) - - - - 7,35
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:32/187
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28030141 PARASITOLÓGICO - - - - 14,84
28030150 PARASITOLÓGICO (COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DE LÍQUIDO CONSERVANTE) - - - - 14,84
28030168 NITROGÊNIO FECAL - DOSAGEM - - - - 14,70
28030176 SANGUE OCULTO - PESQUISA - - - - 14,84
28030184 SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL - - - - 18,37
28030192 SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL (SEM COLETA) - - - - 7,35
28030206 TRIPSINA - PROVA (DIGESTÃO DA GELATINA) - - - - 10,29
28030214 ALFA-1-ANTITRIPSINA - CLEARENCE FECAL - - - - 66,18
28030222 ALFA-1-ANTITRIPSINA - DOSAGEM - - - - 44,11
28030230 OOGRAMA NAS FEZES - - - - 14,70
28030249 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA - - - - 7,35
28030265 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E
INTERPRETAÇÃO)
- - - - 24,26
28030273 ESTEATÓCRITO - TRIAGEM PARA GORDURA FECAL - - - - 42,02
28040015 ADENOGRAMA (NÃO INCLUI HEMOGRAMA) - - - - 38,98
28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - PESQUISA - - - - 24,26
28040031 ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS - - - - 70,91
28040040 ANTICORPOS ANTI-A E/OU ANTI-B - PESQUISA - - - - 29,42
28040058 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS (MÉTODO DE ELUIÇÃO) - - - - 99,25
28040066 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES A FRIO - - - - 29,42
28040074 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - - - - 97,79
28040082 ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES - PESQUISA COM MEIO SALINO E COOMBS INDIRETO - - - - 29,42
28040090 ANTITROMBINA III - DOSAGEM - - - - 56,01
28040104 CARBOXI-HEMOGLOBINA - DETERMINAÇÃO - - - - 22,07
28040112 CÉLULAS LE - PESQUISA - - - - 10,29
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:33/187
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28040120 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS (ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS,
PEROXIDASE OU SB ETC.) (CADA)
- - - - 44,11
28040139 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRATAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS,
TP, TTP ATIVADO)
- - - - 25,74
28040147 CONSUMO DE PROTROMBINA - - - - 14,70
28040155 COOMBS DIRETO OU INDIRETO, TESTE (CADA), INCLUI QUANTITATIVO - - - - 14,70
28040163 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS (ADELINATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUTOQUINASE,
FOSFOGLICERATOQUINASE, GLICERALDEÍDO, 3-FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE-FOSFATO
ISOMERASE, GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATIONA PEROXIDASE, GLUTATIONA) (CADA)
- - - - 22,47
28040171 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA (GLICOSE-6-FOSFATO E PIRUVATO QUINASE) - - - - 19,85
28040180 ERITROGRAMA (ERITRÓCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATÓCRITO) - - - - 14,70
28040198 FALCIZAÇÃO - TESTE - - - - 7,35
28040201 FATOR II - - - - 77,65
28040210 FATOR V - - - - 77,65
28040228 FATOR VII OU X (CADA) - - - - 77,65
28040236 FATOR VIII - - - - 77,65
28040244 FATOR VIII - ANTÍGENO - - - - 173,98
28040252 FATOR VIII - INIBIDOR - - - - 173,98
28040260 FATOR IX - - - - 77,65
28040279 FATOR XI - - - - 77,65
28040287 FATOR XII - - - - 77,65
28040295 FATOR XIII - - - - 71,95
28040309 FATOR PLAQUETÁRIO - - - - 77,65
28040317 FATOR RH (INCLUI DU) - - - - 12,44
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:34/187
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28040325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, c, e) - - - - 50,47
28040333 FIBRINOGÊNIO - - - - 14,70
28040341 FILÁRIA - - - - 28,03
28040350 GRUPO SANGUÍNEO ABO - - - - 13,24
28040368 TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) - - - - 14,70
28040376 HEINZ - PESQUISA DE CORPÚSCULOS - - - - 7,35
28040384 HEMÁCIAS - CONTAGEM - - - - 7,35
28040392 HEMÁCIAS FETAIS - PESQUISA - - - - 10,29
28040406 HEMÁCIAS - TEMPO DE SOBREVIDA - - - - 36,76
28040414 HEMATÓCRITO - - - - 9,73
28040422 HEMOGLOBINA - DOSAGEM - - - - 9,73
28040430 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE EM GEL AMIDO/ACETATO DE CELULOSE - - - - 33,77
28040449 HEMOGLOBINA - ESPECTROSCOPIA - - - - 19,85
28040457 HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 GRAUS - - - - 7,35
28040465 HEMOGLOBINA - SOLUBILIDADE HBS E HBD - - - - 7,35
28040473 HEMOGLOBINA FETAL - DESNATURAÇÃO ALCALINA PARA DOSAGEM - - - - 10,29
28040481 HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) - - - - 22,07
28040490 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) - - - - 7,35
28040503 HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS) - SANGUE OU URINA - - - - 17,80
28040511 HEPARINA - DOSAGEM - - - - 50,47
28040520 LEUCÓCITOS - CONTAGEM GLOBAL - - - - 9,73
28040538 LEUCOGRAMA - - - - 14,70
28040546 META-HEMOGLOBINA - DETERMINAÇÃO - - - - 22,07
28040554 MIELOGRAMA (INCLUI A COLETA) - - - - 145,85
28040562 PLAQUETAS - CONTAGEM - - - - 9,73
28040570 PLAQUETAS - TESTES DE ADESIVIDADE - - - - 38,98
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:35/187
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28040589 PLAQUETAS - TESTES DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE) (CADA) - - - - 85,80
28040597 PLASMINOGÊNIO - - - - 124,26
28040600 PLASMÓDIO - - - - 10,29
28040619 PRODUTOS DA DEGRADAÇÃO DA FIBRINA - - - - 85,80
28040627 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL (INCLUI MEIOS SALINOS, ALBUMÍNICOS E COOMBS) - - - - 11,75
28040635 PROVA CRUZADA PRÉ-TRANSFUSIONAL - - - - 7,35
28040643 PROVA DO LAÇO - - - - 7,35
28040651 RESISTÊNCIA GLOBULAR - CURVA - - - - 10,29
28040660 RETICULÓCITOS - CONTAGEM - - - - 8,76
28040678 RETRAÇÃO DO COÁGULO - TESTE - - - - 7,35
28040686 SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINAÇÃO - - - - 10,29
28040694 TEMPO DE COAGULAÇÃO (LEE-WHITE) - - - - 7,35
28040708 TEMPO DE COAGULAÇÃO (CELITE) - - - - 7,35
28040716 TEMPO DE COAGULAÇÃO E SANGRAMENTO - - - - 7,35
28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA - - - - 10,29
28040732 TEMPO DE PROTROMBINA - - - - 11,02
28040740 TEMPO DE RECALCIFICAÇÃO DO PLASMA - - - - 7,35
28040759 TEMPO DE REPTILASE - - - - 14,70
28040767 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - - - - 7,35
28040775 TEMPO DE SANGRAMENTO (IVY) - - - - 38,44
28040783 TEMPO DE TROMBINA - - - - 14,70
28040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - - - - 11,02
28040805 TESTE DE GELIFICAÇÃO PELO ETANOL - - - - 8,08
28040813 TESTE DE GELIFICAÇÃO DA PROTAMINA - - - - 8,08
28040821 TESTE DE NEUTRALIZAÇÃO DA HEPARINA (PROTAMINA) - - - - 19,85
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:36/187
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28040830 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS - - - - 7,35
28040848 TRIPANOSSOMA - PESQUISA - - - - 10,29
28040856 TROMBOELASTOGRAMA - - - - 124,26
28040864 TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERAÇÃO - - - - 27,93
28040872 VOLEMIA (AZUL DE EVANS) - DETERMINAÇÃO - - - - 49,27
28040880 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA - POR AGULHA - - - - 366,82
28040899 ESPLENOGRAMA - - - - 44,11
28040902 FATORES DE COAGULAÇÃO - DOSAGEM (CADA) - - - - 36,76
28040910 ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA) - - - - 44,11
28040929 CROMOSSOMO PHILADELFIA - - - - 102,92
28040937 HEMOGLOBINA A2 - DOSAGEM - - - - 19,85
28040945 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - - - - 161,36
28040953 HEMÓLISE POR SACAROSE - - - - 14,70
28040961 HEMOGLOBINA A2 - CROMATOGRAFIA - - - - 39,71
28040970 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO - - - - 106,73
28040988 LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO - - - - 106,73
28041046 HEMOGLOBINA S - - - - 19,85
28041062 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS OU LINFOMAS (PAINEL) POR CITOMETRIA
DE FLUXO
- - - - 441,12
28041070 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES DE LINFÓCITOS POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 367,62
28041100 PROTEÍNA S - - - - 98,52
28041127 RISTOCETINA COFATOR - ATIVIDADE - - - - 144,42
28041151 HEMOGRAMA AUTOMATIZADO (COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE PLAQUETAS) - - - - 27,93
28041160 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (HB FETAL, RETICULÓCITOS ETC.) - - - - 50,00
28041178 ATIVADOR TISSULAR PLASMINOGÊNIO (TPA) - - - - 233,09
28041186 CREATINA ERITROCITÁRIA - DOSAGEM - - - - 26,47
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:37/187
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versão: III/12
28041194 DÍMEROS D - - - - 110,29
28041208 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 220,56
28041216 FATOR DE VON WILLEBRAND (ANTÍGENO/MULTÍMEROS) - - - - 257,32
28041224 HEMATOSCOPIA ISOLADA - - - - 8,83
28041232 INIBIDOR DE TPA - - - - 202,05
28041240 PROTEÍNA C ATIVADA - TESTE DE RESISTÊNCIA - - - - 147,03
28041259 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE 3 - - - 1066,82
28041267 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS
ENZIMÁTICO
- - - - 85,16
28041275 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE
HEMÁCIAS GEL LISS
- - - - 65,52
28041283 FATOR XIII - TESTE FUNCIONAL - - - - 77,65
28041291 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA - - - - 379,11
28041305 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA - - - - 331,75
28041313 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SÍNDROME MIELODISPLÁSICA - - - - 747,90
28041321 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN OU SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA - - - - 242,60
28041330 IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE - - - - 242,60
28041356 INIBIDOR DO FATOR IX - DOSAGEM - - - - 182,41
28041364 INIBIDORES DOS FATORES DA HEMOSTASIA - TRIAGEM - - - - 180,36
28050010 ÁCIDO VANIL MANDÉLICO - - - - 37,28
28050029 HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) - - - - 154,40
28050037 ALDOSTERONA NO SORO OU NA URINA - - - - 91,90
28050045 AMP CÍCLICO - - - - 37,28
28050053 AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NO SANGUE E/OU NA URINA - - - - 73,53
28050061 ANDROSTENEDIONA - - - - 117,64
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:38/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28050070 CALCITONINA - - - - 165,43
28050088 CATECOLAMINAS, ADR, NOR, DOPA (CADA) NO SANGUE OU NA URINA - - - - 58,81
28050096 17-CETOGÊNICOS (17 CGS) - - - - 26,05
28050100 17-CETOGÊNICOS - CROMATOGRAFIA - - - - 38,98
28050118 17-CETOSTEROIDES (17 CTS) - CROMATOGRAFIA - - - - 38,98
28050126 17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17 CTS) - - - - 26,05
28050134 17-CETOSTEROIDES - RELAÇÃO ALFA-BETA - - - - 26,05
28050142 CORTISOL - - - - 55,13
28050150 CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) - - - - 73,53
28050169 HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH) - - - - 66,18
28050177 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - - - - 264,67
28050185 CURVA INSULÍNICA (4 DOSAGENS) - - - - 176,45
28050193 CURVA DO FSH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) - - - - 143,36
28050207 CURVA DO LH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) - - - - 143,36
28050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - - - - 77,20
28050223 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (S-DHEA) - - - - 80,88
28050231 DEHIDROTESTOTERONA (DHT) - - - - 117,64
28050240 ESTRADIOL - E2 - - - - 73,53
28050258 ESTRIOL - E3 - - - - 80,88
28050266 ESTRIOL URINÁRIO - - - - 22,07
28050274 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) - - - - 29,42
28050282 ESTROGÊNIOS TOTAIS E FRAÇÕES (ESTRONA, ESTRADIOL) - - - - 102,92
28050290 ESTROGÊNIOS TOTAIS E FRAÇÕES (URINA) - - - - 36,76
28050304 ESTRONA - E1 - - - - 73,53
28050312 HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) - - - - 47,79
28050320 GASTRINA - - - - 73,53
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:39/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28050339 GONADOTROFINA CORIÔNICA (HCG) - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX - - - - 29,42
28050347 GONADOTROFINA CORIÔNICA (BETA-HCG) - QUIMIOLUMINESCÊNCIA - - - - 47,79
28050355 INSULINA - - - - 40,44
28050363 IODO PROTEICO (PBI) - - - - 14,70
28050371 HORMÔNIO LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO (HLP) OU SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HSC) - - - - 91,90
28050380 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - - - - 47,79
28050398 PREGNANDIOL - - - - 26,05
28050401 PREGNANTRIOL - - - - 26,05
28050410 PROGESTERONA PLASMÁTICA - - - - 77,20
28050428 17-ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERONA) - - - - 121,31
28050436 PROLACTINA - - - - 62,48
28050444 PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA, NACL, VASOPRESSINA) - - - - 105,79
28050452 PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA) - - - - 135,49
28050460 PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO LH (CADA AMOSTRA) - - - - 135,49
28050479 PROVA DA METAPIRONA (17 CTS, 17 OH E 17 CGS) - 6 DOSAGENS - - - - 121,31
28050487 PROVA DO TRH-HPR - DOSAGEM DO HPR (CADA AMOSTRA) - - - - 135,49
28050495 PROVA DO TRH-TSH - DOSAGEM DO TSH (CADA AMOSTRA) - - - - 133,98
28050509 RENINA - - - - 82,57
28050517 SEROTONINA (ÁCIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACÉTICO) - - - - 36,03
28050584 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAGEM DE GH) - - - - 66,18
28050592 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) - - - - 147,03
28050606 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) - - - - 147,03
28050614 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO L-DOPA (2 DOSAGENS) - - - - 73,53
28050622 TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH) - - - - 51,46
28050630 TESTE DE ESTÍMULO PELA CLORPROMAZINA PARA DOSAGEM DE PROLACTINA (6 DOSAGENS) - - - - 308,78
28050681 TESTE DA VASOPRESSINA PARA DOSAGEM DE CORTISOL OU GH (4 DOSAGENS) - - - - 154,40
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:40/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28050690 TESTOSTERONA TOTAL - - - - 77,20
28050703 HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) OU TSH NEONATAL - - - - 62,48
28050711 TIROXINA (T4) OU T4 NEONATAL - - - - 47,79
28050720 T4 LIVRE - - - - 62,48
28050738 TRI-IODOTIRONINA (T3) - - - - 47,79
28050746 GONADOTROFINA CORIÔNICA BETA (BETA-HCG) - URINA - - - - 47,79
28050754 PARATORMÔNIO (PTH) - - - - 147,03
28050762 PROVA DE FUNÇÃO TIREOIDIANA (T3, T4, TSH) - - - - 183,80
28050770 TESTOSTERONA LIVRE - - - - 110,29
28050789 T3 REVERSO - - - - 143,36
28050797 SOMATOMEDINA C (IGF-1) - - - - 147,03
28050800 TIREOGLOBULINA - - - - 102,92
28050819 OSTEOCALCINA - - - - 73,53
28050827 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS) - - - - 127,88
28050835 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - - - - 50,53
28050843 COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - - - - 95,76
28050851 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (ADH) (VASOPRESSINA) - - - - 62,48
28050860 MACROPROLACTINA - - - - 102,72
28050967 PROTEÍNA LIGADORA DE FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE (IGF-BP3) - - - - 124,99
28050983 GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - - - - 102,92
28050991 SEROTONINA TOTAL - - - - 110,29
28051009 ANTICORPOS ANTI-GAD (DESCARBOXILASE ÁCIDO GLUTÂMICO) - - - - 110,29
28051017 1,25 DI-HIDROXI VITAMINA D - - - - 97,06
28051025 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - - - - 82,57
28051033 DEOXIPIRIDINOLINA - - - - 88,22
28051041 GLUCAGON - - - - 110,29
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:41/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28051050 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - - - - 58,81
28051068 LEPTINA - - - - 82,57
28051076 N-TELOPEPTÍDEO - - - - 105,79
28051084 PIRIDINOLINA - - - - 88,22
28051092 PREGNENOLONA - - - - 100,73
28051106 PROLACTINA - DOSAGEM EM POOL - - - - 73,53
28051114 RECEPTOR DE ESTROGÊNIO OU PROGESTERONA - - - - 294,09
28051122 SUBUNIDADE ALFA DOS HORMÔNIOS HIPOFISÁRIOS (TSH, LH, FSH, HGH) - - - - 147,03
28051130 PEPTÍDIO C - - - - 91,90
28051149 T3 - RETENÇÃO - - - - 40,44
28051157 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - - - - 132,34
28051165 17-HIDROXIPREGNENOLONA - - - - 168,02
28051173 ÁCIDO HOMOVANÍLICO - - - - 36,03
28051181 CORTISOL LIVRE - - - - 35,40
28060016 ADENOVÍRUS - RFC - - - - 49,27
28060024 AMEBA - ANTICORPOS - - - - 49,27
28060032 ANTICORPOS ANTICÉLULAS PARIETAIS - - - - 29,42
28060040 ANTICORPOS ANTI-DNA - - - - 29,42
28060067 HEPATITE B - ANTICORPOS IGG CONTRA ANTÍGENO C CORE (ANTI-HBC-IGG) - - - - 73,53
28060075 HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO E (ANTI-HBE) - - - - 44,11
28060083 HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE (ANTI-HBS) - - - - 44,11
28060091 MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA) - - - - 44,11
28060105 HEPATITE A - ANTICORPOS IGG - - - - 73,53
28060113 HEPATITE A - ANTICORPOS IGM - - - - 88,22
28060121 ANTICORPOS ANTIMITOCÔNDRIA - - - - 29,42
28060130 ANTICORPOS ANTIMÚSCULO LISO - - - - 29,42
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:42/187
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versão: III/12
28060148 FAN-FATOR ANTINÚCLEO - IFI HEP2 - - - - 22,07
28060156 ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA - - - - 77,20
28060164 ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAL (TIREOIDIANO) - - - - 77,20
28060172 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO (ANTI-DNASE B) - - - - 29,42
28060180 ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) - - - - 11,02
28060199 ANTI-HIALURONIDASE - - - - 14,70
28060202 HEPATITE B - ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) IFI - - - - 16,18
28060210 HEPATITE B - ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) EIE - - - - 51,46
28060229 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - - - - 139,68
28060237 HEPATITE B - ANTÍGENO E (HBE-AG) - - - - 44,11
28060253 BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - RFC - - - - 28,03
28060261 BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - ID - - - - 10,29
28060270 BRUCELOSE - PESQUISA - - - - 14,70
28060288 CANDIDINA - ID - - - - 11,71
28060296 CAXUMBA - IGG, IGM (CADA) - - - - 74,52
28060300 CHAGAS - HA - - - - 16,18
28060318 CHAGAS - (IFI) IGG, IGM (CADA) - - - - 28,03
28060326 CHAGAS - (ELISA) IGG, IGM (CADA) - - - - 44,11
28060334 CHAGAS - (RFC MACHADO GUERREIRO) - - - - 16,18
28060342 CHLAMYDIA - RFC - - - - 49,27
28060350 CISTICERCOSE - ID - - - - 10,29
28060369 CISTICERCOSE - RFC OU HA - - - - 33,87
28060377 CITOMEGALOVÍRUS - (RFC OU IFI) IGG, IGM (CADA) - - - - 49,27
28060385 COMPLEMENTO C3 IDR - - - - 36,76
28060393 COMPLEMENTO C4 IDR - - - - 36,76
28060407 COMPLEMENTO CH50 - - - - 29,42
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:43/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28060415 CRIOGLOBULINAS - PESQUISA - - - - 11,07
28060423 CRIOAGLUTININAS E/OU CRIOFIBRINOGÊNIO - - - - 10,29
28060431 CRIPTOCOCOSE - IFI OU AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX - - - - 38,98
28060440 DNCB - TESTE DE CONTATO - - - - 19,85
28060458 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) CASONI - ID - - - - 11,71
28060466 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) - RFC - - - - 19,85
28060474 ESPOROTRICOSE - AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX - - - - 38,98
28060482 ESPOROTRIQUINA - ID - - - - 11,71
28060490 ESTREPTOQUINASE DORNASE - ID - - - - 10,29
28060504 FATOR REUMATOIDE - TESTE DO LÁTEX - - - - 17,88
28060512 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO) - ID - - - - 19,85
28060520 FTA-ABS - IFI - - - - 22,19
28060539 GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLÓGICO (IHA) - - - - 19,85
28060547 GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLÓGICO (AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX) - - - - 14,70
28060555 HERPES VÍRUS - RFC - - - - 49,27
28060563 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (CANDIDINA, TRICOFITINA, PPD, CAXUMBA, VACINAL) - - - - 19,85
28060571 HISTOPLASMOSE - RFC OU AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX - - - - 28,03
28060580 HISTOPLASMOSE - IDR - - - - 10,29
28060598 IGA - - - - 36,76
28060601 IGE ESPECÍFICA POR ALÉRGENO - - - - 51,46
28060610 IGG - - - - 36,76
28060628 IGM - - - - 36,76
28060636 IMUNOELETROFORESE PARA ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL - - - - 194,23
28060652 IMUNOFLUORESCÊNCIA USANDO CONJUGADO IGM - - - - 22,07
28060679 CANCRO MOLE - ITO - - - - 14,70
28060687 SARCOIDOSE - KVEIM - - - - 50,00
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:44/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28060695 LEISHMÂNIA - PESQUISA - - - - 22,07
28060709 LEPTOSPIROSE - REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO - - - - 28,03
28060717 LINFÓCITOS - TRANSFORMAÇÃO BLÁSTICA - CULTURA - - - - 77,93
28060725 LINFÓCITOS T E B - CONTAGEM DE ROSETA E/OU IF - - - - 49,27
28060733 LINFÓCITOS T HELPER (CD4+) - CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 99,25
28060741 LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD8+) - CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 99,25
28060750 LISTÉRIA - REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO - - - - 29,42
28060768 MALÁRIA - IGG, IGM (CADA) - - - - 33,87
28060776 HEPATITE C - ANTICORPOS (ANTI-HCV) - - - - 110,29
28060784 MICOPLASMA PNEUMONIAE - RFC - - - - 63,26
28060792 MITSUDA - HANSENÍASE - ID - - - - 14,70
28060806 MONONUCLEOSE - SOROLOGIA (MONOTESTE) - - - - 18,51
28060814 MONTENEGRO - LEISHMANIOSE - - - - 14,70
28060822 NITRO-BLUE-TETRAZOLIUM (NBT) - DOENÇA GRANULOMATOSA CRÔNICA - - - - 14,70
28060830 MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - REAÇÃO DE PAUL-BUNNELL-DAVIDSOHN - - - - 28,03
28060849 PPD OU MANTOUX - IDER (CADA) - - - - 11,02
28060857 PPLO - RFC - - - - 49,27
28060865 PROTEÍNA C REATIVA - DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA - - - - 49,27
28060873 PROTEÍNA C REATIVA - PESQUISA - - - - 11,02
28060881 RICKETTSIA (WEIL-FELIX) - REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO - - - - 14,70
28060890 RUBÉOLA - IHA - - - - 44,11
28060903 RUBÉOLA - IGM (EIE) - - - - 88,22
28060911 RUBÉOLA - IGG (EIE) - - - - 29,42
28060920 SARAMPO - RFC - - - - 58,81
28060938 SCHICK - PARA FUNÇÃO DE LINFÓCITO B - - - - 14,70
28060946 ESQUISTOSSOMOSE - RFC OU IFI - - - - 19,85
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:45/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
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Filme
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28060954 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA SÍFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS) - - - - 25,74
28060962 TOXOPLASMOSE - IGG, IGM (IFI) - - - - 44,11
28060970 TOXOPLASMOSE - RFC OU HA - - - - 25,74
28060989 TREPONEMA PALLIDUM (TPHA) - REAÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO - - - - 19,85
28060997 TRICOFITINA - ID - - - - 10,29
28061004 VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) - - - - 11,71
28061012 WAALER ROSE (FATOR REUMATOIDE) - - - - 14,70
28061020 WEINBERG - CISTICERCOSE - - - - 16,18
28061039 WIDAL - FEBRE TIFOIDE - - - - 16,18
28061047 CULTURA MISTA DE LINFÓCITOS - - - - 220,56
28061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCI A, B E C OU DR) - - - - 556,64
28061063 PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS,
LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B)
- - - - 200,00
28061071 HLA - PESQUISA ISOLADA DE UM ANTÍGENO OU GENÓTIPO - - - - 88,22
28061080 ANTICORPOS ANTIADRENAL - - - - 63,26
28061098 ANTICORPOS ANTI-ENA (INCLUI SSA, SSB, SM, RNP) - - - - 117,64
28061101 ANTICORPO ANTIFÍGADO - - - - 51,46
28061110 ANTICORPO ANTIGLOMÉRULO - - - - 29,42
28061128 ANTICORPO ANTIMÚSCULO ESTRIADO - - - - 29,42
28061136 ANTICORPO ANTI-SSA (RO) - IMUNODIFUSÃO OU ELISA - - - - 29,42
28061144 ANTICORPOS ANTI-SSB (LA) - IMUNODIFUSÃO OU ELISA - - - - 29,42
28061152 ANTICORPO ANTI-SM - - - - 29,42
28061160 HEPATITE DELTA - ANTICORPOS CONTRA O ANTÍGENO DELTA - - - - 147,03
28061179 HIV1 OU 2 ELISA - ANTICORPOS - - - - 106,59
28061195 HEPATITE B - ANTI-HBC IGM - - - - 58,81
28061209 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISA - - - - 29,42
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:46/187
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28061217 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM - - - - 51,46
28061225 ANTICORPOS ANTI-RNP - IMUNODIFUSÃO OU ELISA - - - - 29,42
28061233 ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SÉRIES A E B) - - - - 117,64
28061241 ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SÉRIES A OU B) - - - - 88,22
28061250 ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 APLICAÇÃO) - - - - 36,76
28061268 ASPERGILLUS, REAÇÃO SOROLÓGICA - - - - 58,81
28061276 BETA-2-MICROGLOBULINA - - - - 220,56
28061284 BRUCELOSE - SOROAGLUTINAÇÃO - - - - 14,70
28061292 CANDIDÍASE - RFC - - - - 49,27
28061306 CRIOGLOBULINAS - DOSAGEM - - - - 36,76
28061314 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS B (LB) - - - - 36,76
28061322 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS T ATIVOS (LTA) - - - - 36,76
28061330 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS T SUPRESSORES (LTS) - - - - 36,76
28061349 DETERMINAÇÃO DOS LINFÓCITOS T TOTAIS (LTT) - - - - 36,76
28061357 MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA) - EIE - - - - 110,29
28061365 ESTREPTOZIMA - - - - 36,76
28061373 HERPES SIMPLES - IGG - - - - 58,81
28061381 HERPES SIMPLES - IGM - - - - 58,81
28061390 HERPES ZOSTER - IGG - - - - 58,81
28061403 HERPES ZOSTER - IGM - - - - 58,81
28061411 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - - - - 73,53
28061420 NBT ESTIMULADO - - - - 36,76
28061438 PSITACOSE - RFC - - - - 79,02
28061446 LINFÓCITOS - TESTE DE ESTIMULAÇÃO IN VITRO OU CULTURA - - - - 102,92
28061454 TESTE DE INIBIÇÃO DOS LINFÓCITOS IN VITRO (CADA ANTÍGENO) - - - - 73,53
28061462 TESTE DE INIBIÇÃO DOS LINFÓCITOS PELOS CORTICOSTEROIDES - - - - 102,92
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:47/187
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28061470 TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DE LINFÓCITOS (CADA ANTÍGENO) - - - - 73,53
28061489 TOXOPLASMINA - ID - - - - 11,71
28061497 TOXOPLASMOSE - IGG, IGM, IGA (CADA) - - - - 58,81
28061500 VARICELA - RFC - - - - 36,76
28061519 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - IGG, IGM (CADA) - - - - 110,29
28061527 ANTICORPOS ANTI-HTLV-III (HIV) - WESTERN BLOT - - - - 441,12
28061535 ANTÍGENO HTLV-III (HIV) - EIE - - - - 147,03
28061543 CRIOAGLUTININAS - DOSAGEM RIE - - - - 102,92
28061551 LEISHMANIOSE - REAÇÃO SOROLÓGICA - - - - 44,11
28061560 HISTOPLASMINA - ID - - - - 10,29
28061578 TOXÓCARA CANIS - IGG, IGM (CADA) - - - - 29,42
28061586 ANTICORPOS ANTI-DMP - - - - 29,42
28061594 CA 19-9 - - - - 147,03
28061608 CA 125 - - - - 147,03
28061616 MCA (ANTÍGENO CARCINOMAMÁRIO) - - - - 147,03
28061624 PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO) - - - - 110,29
28061632 ANTÍGENO P 24 (HIV) - - - - 44,11
28061640 HEPATITE E - ANTICORPOS (ANTI-HEV) - - - - 176,45
28061667 3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONÍDEO - - - - 110,29
28061683 AMICACINA - - - - 51,41
28061691 ANTICORPO ANTI-SCL 70 (ANTIESCLERODERMA) - - - - 29,42
28061705 ANTICORPO ANTICORAÇÃO - - - - 73,53
28061713 ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DO TSH - - - - 254,38
28061721 ANTICORPO ANTICENTROMÊRO - - - - 100,00
28061730 ANTICORPO ANTICITOPLASMA DOS NEUTRÓFILOS (ANCA) - - - - 44,11
28061748 ANTICORPOS ANTI-COXSACKIE - - - - 281,58
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:48/187
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28061756 ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOS (ANTICARDIOLIPINA E ANTICOAGULANTE LÚPICO) - - - - 93,38
28061764 ANTICORPOS ANTI-RNASE - - - - 29,42
28061772 HEPATITE DELTA - ANTÍGENO - - - - 76,47
28061780 APOLIPOPROTEÍNA A - - - - 73,53
28061799 APOLIPOPROTEÍNA B - - - - 73,53
28061802 CÂNDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/OU IGM E/OU TOTAIS - - - - 41,61
28061810 SCHISTOSOMA MANSONI - IGG - - - - 24,79
28061829 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) - - - - 335,32
28061837 ANTICORPOS ANTIACTINA - - - - 79,02
28061845 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) - - - - 335,32
28061861 ANTIPEROXIDASE - - - - 67,64
28061888 ANTI-JO1 - - - - 44,11
28061918 ANTICORPOS ANTIMITOCÔNDRIA (FR M2) - - - - 57,35
28062000 C3 A (FATOR B) - - - - 51,84
28062086 C1 R - - - - 33,09
28062094 CLOSTRIDIUM DIFFICILE - TOXINA A - - - - 91,90
28062108 CORPOS CETÔNICOS - PESQUISA - - - - 7,35
28062140 CITOMEGALOVÍRUS - IGG, IGM - ELISA (CADA) - - - - 58,81
28062175 C2 - - - - 51,84
28062183 C5 - - - - 51,84
28062191 CULTURA DE YERSÍNIA - - - - 22,07
28062205 VIBRIO CHOLERAE - CULTURA - - - - 32,36
28062213 HEPATITE B - PCR QUALITATIVO - - - - 367,62
28062221 CICLOSPORINA, METHOTREXATE, OUTROS IMUNOSSUPRESSORES (CADA) - - - - 77,67
28062230 DOSAGEM DE ERITROPOETINA - - - - 147,03
28062248 PROTEÍNAS NO LIQUOR - DOSAGEM - - - - 11,02
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:49/187
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28062256 FERRO URINÁRIO - - - - 164,70
28062264 AC ANTI-LEGIONELLA - - - - 183,80
28062272 GENTAMICINA - - - - 44,11
28062280 GONOFIXAÇÃO - - - - 133,07
28062302 HTLV I E HTLV II (ÚNICO TESTE) - - - - 95,57
28062310 IGD - - - - 38,34
28062329 IGG SUBCLASSES (1,2,3,4) - - - - 269,08
28062337 LIDOCAÍNA - - - - 51,41
28062345 CA 15-3 - - - - 147,03
28062353 NAPA - - - - 44,11
28062370 GARDNERELLA - PESQUISA - - - - 13,24
28062388 PESQUISA DE CRYPTOCOCCUS - - - - 167,64
28062396 PESQUISA DE INCLUSÃO VIRAL - - - - 38,98
28062400 PESQUISA DE ISÓSPORA SP - - - - 36,76
28062418 PESQUISA DE MIMA POLIMORFA - - - - 6,62
28062426 PESQUISA DE REILLY - - - - 22,07
28062450 PROCAINAMIDA - - - - 51,41
28062469 QUINIDINA - - - - 51,41
28062485 FTA-ABS - IGM, IGG (CADA) - - - - 22,07
28062493 LYME - IGG, IGM (CADA) - - - - 51,84
28062507 SOROLOGIA PARA POLIOMIELITE - - - - 363,19
28062515 T3 LIVRE - - - - 52,19
28062523 TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO - - - - 3,67
28062531 TESTE DE AZIDA SÓDICA NA URINA - - - - 22,07
28062540 TESTOSTERONA CROMATOGRAFADA - - - - 110,29
28062558 TOBRAMICINA - - - - 44,11
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:50/187
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28062566 UROPORFIRINAS - DOSAGEM - - - - 132,34
28062574 VARIDASE - ID - - - - 10,29
28062590 CA 72-4 - - - - 183,80
28062604 ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) - - - - 110,29
28062612 HISTONA - - - - 109,33
28062620 MICOPLASMA - IGG E IGM - - - - 110,29
28062639 ANTICORPO ANTI-TSH - - - - 62,48
28062647 EPSTEIN BARR VIRUS POR PCR - - - 211,63
28062655 EXAMES POR PCR QUALITATIVO - - - - 367,62
28062671 HIV - ANTICORPO P24 - - - - 110,29
28062680 PROTEÍNA C - - - - 98,52
28062698 ANTICORPO ANTICARDIOLIPINA OU ANTICOAGULANTE LÚPICO - IGG, IGM (CADA) - - - - 44,11
28062701 HIV, HEPATITE C - PCR QUANTITATIVO - - - - 1029,30
28062710 HIV, HEPATITE C - PCR QUALITATIVO - - - - 367,62
28062728 ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) - - - - 367,62
28062736 CISTICERCOSE - ELISA - - - - 58,81
28062752 ANTICORPOS ANTIGLIADINA - IGG, IGM (CADA) - - - - 58,81
28062760 ANTICORPOS TPO (ANTIPEROXIDASE TIREOIDIANA) - - - - 58,81
28062779 GIÁRDIA - ANTICORPOS - - - - 66,18
28062787 HELICOBACTER PYLORI - IGG, IGM (CADA) - - - - 73,53
28062795 ANTICORPO ANTI-HTLV 1 - - - - 73,53
28062809 ANTICORPO ANTI-INSULINA - - - - 58,81
28062817 ANTICORPO ANTI-ILHOTA - - - - 58,81
28062825 CRIOGLOBULINAS - IMUNOELETROFORESE - - - - 58,81
28062833 GONOCOCO - ANTICORPO - - - - 35,28
28062841 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG, IGM (CADA) - - - - 39,71
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:51/187
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28062850 SARAMPO - IGG, IGM - ELISA (CADA) - - - - 110,29
28062868 CA 242 - - - - 110,29
28062876 CA 50 - - - - 110,29
28062884 MICOBACTÉRIA - SOROLOGIA - - - - 47,79
28062892 ANTICORPOS ANTIMEMBRANA BASAL - IFI (RIM HUMANO) - - - - 51,46
28062906 ANTICORPOS ANTI-MI - - - - 29,42
28062914 COXSACKIE A/B - SOROLOGIA (CADA) - - - - 36,76
28062922 C1Q - - - - 51,84
28062930 ADENOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - - - - 51,46
28062949 ANTICORPOS ANTI-CCP (CITRULINA) - - - - 58,81
28062957 ANTICORPOS ANTICÉLULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL (CADA) - - - - 48,52
28062965 ANTICORPOS ANTI-HIALURONIDASE - - - - 14,70
28062973 ANTICORPOS ANTI-HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (ANTI-GH) - - - - 339,50
28062990 ANTICORPOS ANTI-LKM-1 - - - - 45,03
28063007 ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 73,53
28063015 ANTICORPOS ANTI-PM1 - - - - 51,46
28063023 ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DE ACETILCOLINA - - - - 183,80
28063031 ANTICORPOS ANTIRRETICULINA - IGA - - - - 25,74
28063040 ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA - - - - 58,81
28063058 BETA-2-GLICOPROTEÍNA 1 - IGG, IGM, IGA (CADA) - - - - 73,53
28063066 BTA - MARCADOR TUMORAL - - - - 147,03
28063074 INIBIDOR DE C1 ESTERASE (C1-I) - - - - 58,81
28063082 CH 100 - - - - 44,11
28063090 CHLAMYDIA - IFI - IGG, IGM (CADA) - - - - 58,81
28063104 CITOMEGALOVÍRUS - ANTIGENEMIA - - - - 139,68
28063112 ECHOVÍRUS - PAINEL SOROLÓGICO - - - - 220,56
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:52/187
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28063120 ENOLASE NEURÔNIO ESPECÍFICA - - - - 117,64
28063139 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) IDI DUPLA - - - - 46,33
28063147 FAN-FATOR ANTINÚCLEO - ELISA - - - - 36,76
28063155 FILARIOSE - ELISA - - - - 52,94
28063163 HELICOBACTER PYLORI - TESTE RESPIRATÓRIO - - - - 107,16
28063171 IGE TOTAL - - - - 29,42
28063180 MONONUCLEOSE (EPSTEIN BARR) - ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO PRECOCE - - - - 58,81
28063198 NMP22 (MARCADOR TUMORAL) - - - - 147,03
28063201 PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - - - - 132,34
28063210 PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - - - - 186,83
28063228 PSA LIVRE (INCLUI PSA TOTAL) - - - - 132,34
28063236 PSITACOSE - IFI - IGG, IGM (CADA) - - - - 58,81
28063244 ROTAVÍRUS - ELISA - - - - 33,09
28063252 TOXOPLASMOSE - TESTE DE AVIDEZ IGG - - - - 88,22
28063260 VARICELA - IGG, IGM - ELISA OU IFI (CADA) - - - - 52,94
28063279 ANÁLISE DE DNA - PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CITOMETRIA DE FLUXO - - - - 322,68
28063287 ANTICARDIOLIPINA - IGA - - - - 38,34
28063309 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - - - - 38,34
28063317 ANTIMÚSCULO CARDÍACO - - - - 28,03
28063325 BRUCELA - IGG - - - - 28,03
28063333 BRUCELA - IGM - - - - 33,87
28063350 HELICOBACTER PYLORI - IGA - - - - 195,36
28063368 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE - - - - 109,33
28063376 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGG - - - - 28,03
28063384 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGM - - - - 38,34
28063392 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGG - - - - 28,03
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:53/187
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versão: III/12
28063406 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGM - - - - 38,34
28063414 APOLIPOPROTEÍNA E - GENOTIPAGEM - - - - 335,19
28063422 HEPATITE C - IMUNOBLOT - - - - 243,55
28063430 HISTAMINA - DOSAGEM - - - - 51,84
28063449 HLA-DR - - - - 335,19
28063457 HLA-DR E HLA-DQ - - - - 360,46
28063465 IGA NA SALIVA - - - - 22,19
28063473 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - COM CÉLULAS RAJI - - - - 38,34
28063481 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO - DOSAGEM - - - - 604,00
28063490 SCHISTOSOMOSE - IGM - - - - 22,19
28063511 DENGUE - IGG, IGM (CADA) - - - - 70,00
28063520 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA - - - - 225,61
28063538 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE - - - - 58,81
28063546 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO - - - - 201,32
28063554 ANTICORPOS ANTITÉTANO - - - - 201,32
28063562 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE - - - - 74,59
28063570 TESTE RAPIDO PARA DENGUE (NS1) - - - 74,59
28070003 ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO - - - - 95,57
28070011 TESTE DE CLEMENTS - - - - 7,35
28070020 COLETA (INCLUSIVE PRÉ-LOCALIZAÇÃO DA PLACENTA) - - - - 49,27
28070038 ESPECTROFOTOMETRIA - - - - 14,70
28070046 FOSFOLIPÍDIOS (REAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - - - - 29,42
28070054 AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) - - - - 33,77
28070070 MATURIDADE PULMONAR FETAL (FLUORESCÊNCIA POLARIZADA) - - - - 66,18
28070089 ALFAFETOPROTEÍNA - - - - 73,53
28080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA - - - - 13,07
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:54/187
Código Descrição do Procedimento
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Anest
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2
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28080025 RAGÓCITOS - PESQUISA - - - - 7,35
28080033 REAÇÃO DE RIVALTA - - - - 7,35
28080041 ROTINA DO LÍQUIDO SINOVIAL (CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, GLICOSE ETC.) - - - - 49,27
28080050 COLETA POR PUNÇÃO - - - - 61,02
28090012 REAÇÃO DE BENJOIM COLOIDAL - - - - 10,29
28090020 CONTAGEM ESPECÍFICA DE CÉLULAS - - - - 12,03
28090039 CARACTERES GERAIS DO LIQUOR E CONTAGEM DE CÉLULAS - - - - 7,35
28090047 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LIQUOR - COM CONCENTRAÇÃO - - - - 36,76
28090055 REAÇÃO DE NONNE-APPLE - - - - 7,35
28090063 REAÇÃO DE PANDY - - - - 18,51
28090071 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO (LCR) - - - - 44,11
28090080 RAQUIMANOMETRIA E TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL - - - - 22,07
28090098 LCR - ROTINA DO LIQUOR (ASPECTO, COR, ÍNDICE DE COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE
LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, CITOLOGIA ONCÓTICA, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO, ELETROFORESE COM
CONCENTRAÇÃO)
- - - - 136,50
28090101 REAÇÃO DE TAKATA-ARA - - - - 10,29
28090110 REAÇÃO DE WEICHBRODT - - - - 7,35
28090128 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE (LIQUOR) - - - - 58,81
28090136 STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE - - - - 58,81
28090144 NEISSERIA MENINGIDITIS A, B, C E W135 - EIE (CADA) - - - - 58,81
28090152 LÁTEX PARA H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B, C E W135 (CADA) - - - - 73,53
28090160 IMUNOGLOBULINAS - IGG, IGA, IGM (CADA) - - - - 78,66
28090187 CISTICERCOSE NO LIQUOR - - - - 62,48
28090195 CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPERGILLUS (LÁTEX) (CADA) - - - - 58,81
28090209 LACTATO OU ÁCIDO LÁCTICO - - - - 44,11
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:55/187
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28090217 LCR - EXAME COMPLETO DO LIQUOR (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS
E HEMÁCIAS, CITOLOGIA ONCÓTICA, CLORO, PROTEÍNAS, GLICOSE, LACTATO, LDH, ELETROFORESE DE
PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, SÍFILIS, COLORAÇÃO DE
GRAM, CULTURA AERÓBICA)
- - - - 551,41
28090225 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LIQUOR POR ISOFOCALIZAÇÃO - - - - 294,09
28090233 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LIQUOR) - - - - 110,29
28090241 PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) - - - - 54,55
28090250 PUNÇÃO LIQUÓRICA CISTERNAL COM MANOMETRIA - - - - 58,81
28090322 ANTICORPO ANTIPROTEÍNA MIELÍNICA BÁSICA - - - - 136,50
28100018 MICROBIOLOGIA - EXAME A FRESCO - - - - 11,28
28100026 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS - - - - 50,07
28100034 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS - TSA) - - - - 39,59
28100042 ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO-RESISTENTES - DROGAS DE 1ª LINHA - - - - 53,67
28100050 ANTIBIOGRAMA PARA BAAR - DROGAS DE 2ª LINHA - - - - 77,93
28100069 BAAR (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA DIRETA) - PEQUISA DIRETA PÓS-HOMOGENEIZAÇÃO - - - - 11,28
28100077 BAAR CULTURA - - - - 24,26
28100093 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC.), POR LÂMINA - - - - 11,28
28100107 BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - CULTURA - - - - 14,70
28100115 BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - PESQUISA - - - - 11,28
28100123 CULTURA PARA BRUCELA - - - - 14,70
28100131 CHLAMYDIA - CULTURA OU EIE - - - - 50,07
28100140 CHLAMYDIA (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA) - - - - 66,18
28100158 CRYPTOCOCCUS - CULTURA - - - - 14,70
28100166 CRYPTOCOCCUS - TINTA DA CHINA - PESQUISA - - - - 11,28
28100174 CULTURA PARA BACILO DIFTÉRICO - - - - 14,70
28100182 PESQUISA DE BACILO DIFTÉRICO - GRAM - - - - 11,02
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:56/187
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28100190 PESQUISA DA TOXINA DO BACILO DIFTÉRICO - - - - 33,82
28100204 BACILO DE DUCREY - CULTURA - - - - 19,85
28100212 BACILO DE DUCREY - PESQUISA GRAM - - - - 6,62
28100220 CULTURA DE ESPERMA - - - - 19,85
28100239 CULTURA DE FEZES PARA SALMONELLA, SHIGELLA, E. COLI, OUTROS - - - - 51,84
28100247 CULTURA DE FEZES PARA CAMPYLOBACTER SP - - - - 22,07
28100255 CULTURA DE FEZES PARA YERSÍNIA ENTEROCOLÍTICA - - - - 14,70
28100263 FEZES - ROTAVÍRUS - EIE - - - - 36,76
28100271 CULTURA PARA FUNGOS - - - - 37,68
28100280 FUNGOS - LACTOFENOL - PESQUISA - - - - 11,28
28100298 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) - - - - 35,52
28100301 HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSSIS) - CULTURA - - - - 14,70
28100310 HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSISS) - IFD - - - - 79,02
28100328 CULTURA PARA VÍRUS - - - - 91,26
28100336 HERPES VÍRUS - PESQUISA DE CÉLULAS HERPÉTICAS - - - - 38,98
28100352 LAVADO BRÔNQUICO - COLETA - - - - 10,29
28100360 LAVADO GÁSTRICO - COLETA - - - - 10,29
28100379 CULTURA PARA LISTÉRIA - - - - 22,07
28100387 LISTÉRIA - RFC OU IFD - - - - 38,98
28100395 CULTURA PARA LEPTOSPIRA - - - - 29,42
28100409 LEPTOSPIRA - PESQUISA EM CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO - - - - 11,28
28100417 MICOBACTÉRIAS ATÍPICAS - IDENTIFICAÇÃO - - - - 29,42
28100425 MICOLÓGICO DIRETO - - - - 19,85
28100433 CULTURA PARA MICOPLASMA OU UREAPLASMA - - - - 50,07
28100441 CULTURA PARA CÂNDIDA - - - - 14,70
28100450 CÂNDIDA - PESQUISA A FRESCO - - - - 6,62
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:57/187
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28100468 CULTURA PARA PROTOZOÁRIOS - - - - 29,42
28100476 CULTURA PARA SECREÇÃO PURULENTA - VÁRIAS LOCALIZAÇÕES - - - - 20,58
28100484 EXAME BACTERIOSCÓPICO DE SECREÇÃO VAGINAL - - - - 24,26
28100492 EXAME BACTERIOSCÓPICO DE SECREÇÃO URETRAL - - - - 24,26
28100506 PESQUISA DE STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO A - - - - 22,07
28100514 PESQUISA DE TREPONEMA EM CAMPO ESCURO - - - - 11,28
28100522 CULTURA PARA TRICHOMONAS - - - - 19,85
28100530 PESQUISA DE TRICHOMONAS A FRESCO - - - - 6,62
28100549 CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS - - - - 28,03
28100557 VACINA AUTÓGENA - - - - 64,08
28100565 VACINA COM ALÉRGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES - - - - 36,76
28100573 CRYPTOSPORIDIUM - PESQUISA - - - - 36,76
28100581 CULTURAS EM GERAL - LÍQUIDOS ORGÂNICOS - - - - 35,52
28100603 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) - - - - 50,07
28100611 PNEUMOCYSTI CARINII - PESQUISA - - - - 36,76
28100638 CULTURA PARA VIBRIO CHOLERAE - - - - 154,40
28100654 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES - - - - 102,92
28100689 CULTURA PARA BK - - - - 51,46
28100719 HELICOBACTER PYLORI - PESQUISA DIRETA - - - - 22,07
28100743 PNEUMOCYSTI CARINII - IFD - - - - 106,59
28100751 PESQUISA DE ANTÍGENOS DE AMEBA NAS FEZES - ELISA - - - - 80,88
28100760 PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS OU FÚNGICOS - - - - 80,88
28100778 CORPÚSCULOS DE DONOVANI - PESQUISA DIRETA - - - - 11,75
28100786 PESQUISA DE ANTÍGENO DE GIÁRDIA NAS FEZES OU ASPIRADO DUODENAL - ELISA - - - - 80,88
28100794 ANTIBIOGRAMA PARA FUNGOS (ANTIFUNGIGRAMA) - - - - 36,76
28100808 CULTURA PARA GARDNERELLA - - - - 22,07
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:58/187
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28100816 LEPRA (HANSENÍASE) - PESQUISA POR MATERIAL - - - - 13,24
28100824 MICOBACTÉRIA - ANTIBIOGRAMA POR AUTOMOÇÃO (POR DROGA) - - - - 110,29
28100832 MICOBACTÉRIA - CULTURA AUTOMATIZADA - - - - 128,66
28100840 STREPTOCOCCUS A - TESTE RÁPIDO - - - - 29,42
28100859 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES (COM TRATAMENTO PRÉVIO COM NCA) - - - - 128,66
28100867 CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - - - - 563,00
28100875 MICROSPORÍDIA - PESQUISA - - - - 11,28
28110013 GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO 60 MIN E 4 AMOSTRAS PÓS-ESTÍMULO - - - - 29,42
28110021 HOLLANDER, INCLUSIVE TUBAGEM - TESTE - - - - 49,27
28110030 TUBAGEM GÁSTRICA - - - - 10,29
28110048 TESTE DA UREASE - - - - 40,96
28120019 PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL - TESTE - - - - 49,27
28120027 ROTINA DA BILE ABC E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS, INCLUSIVE
TUBAGEM)
- - - - 47,06
28120035 TUBAGEM DUODENAL - - - - 38,98
28130014 ACIDEZ TITULÁVEL - - - - 10,29
28130022 ÁCIDO FENILPIRÚVICO - DOSAGEM - - - - 10,29
28130030 ÁCIDO FENILPIRÚVICO - PESQUISA - - - - 7,35
28130049 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - DOSAGEM - - - - 16,75
28130057 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA - - - - 7,35
28130065 ADDIS - CONTAGEM - - - - 7,35
28130073 ARSÊNICO - PESQUISA NA URINA - - - - 10,29
28130081 BARBITURATOS - PESQUISA - - - - 29,42
28130090 BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDÚRIA - PESQUISA - - - - 10,29
28130103 BISMUTO - PESQUISA - - - - 10,29
28130111 CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA - PESQUISA - - - - 36,76
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:59/187
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28130120 CÁLCULOS URINÁRIOS - EXAME QUALITATIVO - - - - 22,59
28130138 CISTINÚRIA - PESQUISA - - - - 13,07
28130146 COPROPORFIRINA III - DOSAGEM - - - - 22,59
28130154 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES (MELITÚRIA) - - - - 49,27
28130162 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS - - - - 49,27
28130170 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS COM CONCENTRAÇÃO - - - - 36,76
28130189 ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) - - - - 81,72
28130197 FENILCETONÚRIA - PESQUISA - - - - 7,35
28130200 FORMINOTRANSFERASE - PESQUISA DE DEFICIÊNCIA - - - - 14,70
28130219 FRUTOSÚRIA - PESQUISA - - - - 9,33
28130227 GALACTOSÚRIA - PESQUISA - - - - 10,29
28130235 HISTIDINA - PESQUISA - - - - 10,29
28130243 HOMOCISTINA - PESQUISA - - - - 10,29
28130251 PESQUISA DE CÉLULAS COM INCLUSÃO CITOMEGÁLICA - - - - 22,07
28130260 LACTOSÚRIA - PESQUISA - - - - 7,35
28130278 LIPOIDES - PESQUISA - - - - 10,29
28130286 MELANINA - PESQUISA - - - - 10,29
28130294 MERCÚRIO - PESQUISA - - - - 10,29
28130308 OSMOLALIDADE - DETERMINAÇÃO - - - - 14,70
28130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO - - - - 7,63
28130324 PORFOBILINOGÊNIO - - - - 10,29
28130332 PROTEÍNAS DE BENCE JONES - PESQUISA - - - - 13,07
28130340 PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - - - - 10,29
28130359 PROVA DE DILUIÇÃO - - - - 11,02
28130367 ROTINA DE URINA (URINA TIPO I) (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) - - - - 13,07
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:60/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28130375 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA - - - - 7,35
28130383 PROVA DE SOBRECARGA DE ÁGUA - - - - 7,35
28130391 SULKOWITCH - TESTE - - - - 7,35
28130405 TIROSINASE - PESQUISA - - - - 7,35
28130413 ÁCIDO HOMOVANÍLICO - DOSAGEM - - - - 80,88
28130421 ALCAPTONÚRIA - PESQUISA - - - - 10,29
28130430 AMINOÁCIDOS NA URINA - FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO - - - - 317,71
28130448 METANEFRINAS URINÁRIAS - DOSAGEM - - - - 58,81
28130456 MICROALBUMINÚRIA - - - - 73,53
28130464 COBRE URINÁRIO - - - - 58,81
28130472 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO - PESQUISA - - - - 13,07
28130480 MIOGLOBINA NA URINA - - - - 19,85
28130510 CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE MINERALOGRÁFICA - - - - 102,92
28130537 CATECOLAMINAS LIVRES URINÁRIAS - - - - 117,64
28130545 HOMOCISTEÍNA URINÁRIA - - - - 110,29
28130553 CITRATO URINÁRIO - - - - 73,53
28130561 OXALATO URINÁRIO - - - - 88,22
28130570 AMIODARONA - - - - 208,41
28130588 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - - - - 51,41
28130596 PIRUVATO QUINASE - - - - 135,96
28130600 PROPANOLOL - - - - 51,41
28130618 TRIAZOLAM - - - - 77,67
28130626 TRIMIPRAMINA - - - - 51,41
28140010 CITOGRAMA NASAL - - - - 12,65
28140028 ESCABIOSE - PESQUISA - - - - 7,23
28140036 IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM NA E CL - - - - 51,41
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:61/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28140044 METABOLISMO BASAL - - - - 14,70
28140052 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX,
WAALER ROSE)
- - - - 73,53
28140060 PROVAS DE ATIVIDADE REUMÁTICA (ANTIESTREPTOLISINA O, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, VHS,
PROTEÍNA C)
- - - - 55,13
28140079 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FA, TGO, TGP, GAMA-GT) - - - - 66,18
28140087 PHTHIRUS PUBIS - PESQUISA - - - - 3,67
28140095 REFLEXOGRAMA - - - - 11,02
28140125 PERFIL METABÓLICO PARA LITÍASE RENAL - SANGUE (CA, P, AU, CR), URINA (CA, AU, P, CITR, PESQ
CISTINA), AMP-CÍCLICO
- - - - 110,74
28140133 3-METIL-HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO - - - - 51,41
28140141 ACETAMINOFEN - - - - 51,41
28150015 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,07
28150023 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 44,11
28150031 ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - - - - 29,42
28150040 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - - - - 29,42
28150058 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - - - - 29,42
28150066 ÁCIDO METIL-HIPÚRICO (PARA XILENOS) - - - - 36,76
28150074 AZIDA SÓDICA, TESTE (PARA DISSULFETO DE CARBONO) - - - - 22,07
28150082 ARSÊNICO (PARA ARSÊNICO) - - - - 58,81
28150090 CARBOXI-HEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO CARBONO) - - - - 22,07
28150104 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS E ORGANOFOSFORADOS) - - - - 28,73
28150112 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,59
28150120 CHUMBO (PARA CHUMBO INORGÂNICO E CHUMBOTETRAETILA) - - - - 44,11
28150139 CROMO (PARA CROMO) - - - - 58,81
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:62/187
Código Descrição do Procedimento
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2
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28150147 FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO E FENOL) - - - - 29,42
28150155 FLÚOR (PARA FLUORETOS) - - - - 29,42
28150163 MERCÚRIO (PARA MERCÚRIO) - - - - 58,81
28150171 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA E NITROBENZENO) - - - - 22,07
28150180 METANOL (PARA METANOL) - - - - 36,76
28150198 NÍQUEL (PARA NÍQUEL) - - - - 58,81
28150201 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - - - - 29,42
28150210 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - - - - 22,59
28150228 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,59
28150236 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - - - - 22,59
28150244 TIOCIANATO (PARA CIANETOS E NITRILAS ALIFÁTICAS) - - - - 33,77
28150252 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (TETRA E TRICLOROETILENO) - - - - 26,97
28150260 ZINCO (PARA ZINCO) - - - - 51,46
28150279 METAIS (AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO(S) (CADA) - - - - 58,81
28150287 COBRE - - - - 58,81
28150295 CÁDMIO - - - - 58,81
28150309 2,5 HEXANODIONA URINÁRIA - - - - 51,46
28150317 ÁCIDO TRANSMUCÔNICO - - - - 62,48
28150325 DIALDEÍDO MALÔNICO (MDA) - - - - 37,45
28150333 ETANOL - - - - 33,77
28150341 COBALTO, PRATA (CADA) - - - - 58,81
28150350 METILETILCETONA - - - - 36,76
28150368 N-METILFORMAMIDA - - - - 58,81
28150376 SELÊNIO - DOSAGEM - - - - 37,45
28150384 ÁCIDO SALICÍLICO - - - - 33,77
28160010 METADONA - - - - 73,53
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:63/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28160029 LSD - - - - 73,53
28160037 MORFINA - - - - 73,53
28160045 MACONHA (THC) - METABÓLITOS - - - - 73,53
28160053 METABÓLITOS DA COCAÍNA - - - - 184,50
28160061 ANFETAMINAS - METABÓLITOS - - - - 187,64
28160070 FENCICLIDINA - - - - 73,53
28160088 FÁRMACOS PSICOSSEDATIVOS - CROMATOGRAFIA - - - - 95,57
28160096 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) - - - - 50,07
28160100 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO COM CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA - - - - 51,46
28170016 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) - - - - 367,63
28170024 HTLV I/II - PCR (CADA) - - - - 367,63
28170032 CROMOSSOMO PHILADELFIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - - - - 457,75
28170040 CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR, CHLAMYDIA
TRACHOMATIS, ANTÍGENO
- - - - 367,63
28170059 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR - - - - 367,63
28170075 SÍFILIS - POR PCR - - - - 367,63
28170083 TOXOPLASMOSE - POR PCR - - - - 367,63
28170091 X FRÁGIL, ANÁLISE MOLECULAR - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - - - - 367,63
28170105 BCR/ABL, PESQUISA - - - - 367,63
28170113 CITOMEGALOVIRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA - - - 359,77
28170164 FATOR V DE LEIDEN - - - - 367,62
28170172 EXAMES POR PCR QUANTITATIVO (CARGA VIRAL) - - - - 624,94
28170245 PARVOVÍRUS POR BIOLOGIA MOLECULAR - - - - 330,85
28170253 FIBROSE CÍSTICA - PESQUISA DE 1 MUTAÇÃO - - - - 276,75
28170261 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - - - - 847,67
28170270 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) POR PCR + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIA - - - - 508,24
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:64/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
28300033 LINFOCITOS,CD (CADA) - - - - 38,43
28300076 ASLO (ANTIESTREPTOLISINA O) - TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA - - - - 51,46
28300084 COMPLEMENTO C3 E C4 (TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA) - - - - 47,79
28300173 LIPOPROTEÍNA A - - - - 58,81
28300181 TRIPSINA IMUNORREATIVA - - - - 29,42
28300190 BIOTINIDASE - - - - 29,42
28800001 FOSFATASE ALCALINA NOS NEUTRÓFILOS - - - - 108,08
28800060 AMILASE NA URINA - - - - 58,81
28800079 HCV - GENOTIPAGEM - RESISTÊNCIA AOS ANTIVIRAIS - - - - 882,27
28800087 HIV - GENOTIPAGEM - RESISTÊNCIA AOS ANTIRRETROVIRAIS - - - - 1029,30
28800095 DOSAGEM DE TACROLIMUS - - - - 264,67
29010012 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (AR
COMPRIMIDO)
- - - - 15,76
29010020 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (OXIGÊNIO) - - - - 5,51
29010039 COMPLACÊNCIA PULMONAR - - - - 157,54
29010047 ESPIROMETRIA FORÇADA - VOLUMES E FLUXOS MÁXIMOS, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (COM OU SEM
BRONCODILATADOR)
- - - - 118,16
29010071 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES (POR DILUIÇÃO DE GASES OU POR PLETISMOGRAFIA) - - - - 35,45
29010080 ESTUDO DA FUNÇÃO PULMONAR - PULMÕES SEPARADOS - - - - 59,09
29010098 GASOMETRIA - - - - 52,78
29010101 GASOMETRIA APÓS EXERCÍCIO - - - - 52,78
29010110 GASOMETRIA APÓS O2 A 100% POR 10 MINUTOS - - - - 52,78
29010128 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO - - - - 55,13
29010136 PROVA VENTILATÓRIA COMPLETA COM OU SEM BRONCODILATADOR - - - - 105,56
29010160 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA - - - - 212,69
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:65/187
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29010179 REEDUCAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA - - - - 9,44
29010195 ESPIROMETRIA SIMPLES - - - - 55,13
29010209 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS - - - - 47,27
29010217 OXIMETRIA NÃO INVASIVA - - - - 29,89
29010225 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - MEDIDA VENTILATÓRIA E PADRÃO VENTILATÓRIO - - - - 47,27
29010233 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO DE OCLUSÃO - - - - 47,27
29010241 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - RESPIRATÓRIA - HIPÓXIA E HIPERCAPNIA - - - - 70,89
29010250 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS (POR OSCILOMETRIA OU POR PLETISMOGRAFIA) - - - - 157,54
29010268 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO - - - - 150,19
29010276 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA - - - - 110,29
29010284 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E MONITORIZAÇÃO DO ECG - - - - 393,88
29010292 OXIMETRIA NÃO INVASIVA - - - - 26,95
29020174 NEBULIZAÇÃO ULTRASSÔNICA (OXIGÊNIO INCLUSO) - - - - 11,02
29020190 POLISSONOGRAFIA NEUROLÓGICA E PNEUMOLÓGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP
NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
- - - - 787,73
30010012 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA INICIAL POR PERÍODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO - - - - 749,93
30010020 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA POR PERÍODO SUBSEQUENTE ATÉ 7 DIAS - - - - 220,56
30010039 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) ASSOCIADA À CIRURGIA (PRÉ, INTRA E PÓS-OPERATÓRIA) - - - - 510,38
30010047 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITÁRIA (POR PROCEDIMENTO) - - - - 220,56
30010055 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITÁRIA POR PERÍODO SUBSEQUENTE DE 7
DIAS
- - - - 220,56
30010063 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERÍODO INICIAL DE 7 DIAS, INCLUINDO
MANUTENÇÃO DO CRONOINFUSOR
- - - - 811,68
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:66/187
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versão: III/12
30010071 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERÍODO SUBSEQUENTE DE 7 DIAS,
INCLUINDO MANUTENÇÃO DO CRONOINFUSOR
- - - - 264,67
30010080 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERÍODO DE 7
DIAS
- - - - 264,67
30010098 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERÍODO
SUBSEQUENTE DE 7 DIAS
- - - - 264,67
30010101 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (1 INJEÇÃO) - - - - 238,20
30010110 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (2 INJEÇÕES) - - - - 264,44
30010144 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA ENDOVENOSA CONTÍNUA COM MANUTENÇÃO DO
CRONOINFUSOR, POR PERÍODO DE 7 DIAS
- - - - 352,90
30010152 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO - - - - 100,00
30020018 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA AMBULATORIAL POR PERÍODO DE 7 DIAS - - - - 326,42
30020026 TERAPIA ONCOLÓGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTÊMICA AMBULATORIAL SUBSEQUENTE POR PERÍODO DE 7
DIAS
- - - - 158,81
30020034 PULSOTERAPIA OU IMUNOTERAPIA POR PERÍODO DE 7 DIAS - - - - 326,42
31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA - - - - 295,41
31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO - NECROSE (MÍNIMO 3 PROJEÇÕES) - - - - 490,37
31010032 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO - PERFUSÃO - REPOUSO E STRESS - - - - 1447,48
31010040 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO - - - - 896,96
31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO - - - - 419,08
31010067 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO + VIABILIDADE) - - - - 552,71
31010075 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES - - - - 235,28
31010083 CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS - - - - 776,68
31010091 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS - - - - 492,60
31010105 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA - - - - 413,92
31010113 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO - - - - 442,16
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:67/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA (MÍNIMO 3 IMAGENS) - - - - 409,09
31010130 SPECT DO MIOCÁRDIO - - - - 536,72
31010148 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F (EM CÂMARA HÍBRIDA) - - - - 1470,42
31020011 ABSORÇÃO DE GORDURAS - - - - 216,89
31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO - - - - 379,82
31020038 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO - - - - 354,52
31020046 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DAS VIAS BILIARES - - - - 514,65
31020054 DIVERTÍCULO DE MECKEL - - - - 402,07
31020062 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO DE LÍQUIDOS - - - - 356,57
31020070 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO DE SEMISSÓLIDOS - - - - 356,57
31020089 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO - - - - 266,16
31020097 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - - - - 356,57
31020100 FLUXO SANGUÍNEO (QUALITATIVO OU QUANTITATIVO) - - - - 216,89
31020119 PERDAS PROTEICAS - - - - 216,89
31020127 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA - - - - 450,66
31020135 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA - - 1 0,9500 850,80
31030017 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO I-131 - - - - 376,99
31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO TC-99 - - - - 298,96
31030033 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) - - - - 973,10
31030041 TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE - - - - 269,08
31030050 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIROIDE COM T3 - - - - 216,89
31030068 TESTE DE PERCLORATO - - - - 193,38
31030076 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE - - - - 631,61
31030084 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO I-123 - - 1 0,1900 376,99
31040012 CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) - - - - 379,58
31040020 CISTOGRAFIA DIRETA - - - - 380,43
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:68/187
Código Descrição do Procedimento
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versão: III/12
31040039 CISTOGRAFIA INDIRETA - - - - 349,22
31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) - - - - 320,40
31040055 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL - - - - 116,70
31040063 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR - - - - 132,34
31040071 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA - - - - 410,34
31040080 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO - - - - 579,23
31040098 RENOGRAMA - - - - 198,52
31050018 TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO-57 (TESTE DE SCHILLING) - - - - 808,74
31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) - - - - 241,92
31050034 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA - - - - 216,89
31050042 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO - - - - 216,89
31050050 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO - - - - 216,89
31050069 DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS - - - - 216,89
31050077 DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO - - - - 216,89
31050085 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS - - - - 132,34
31060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES - - - - 345,55
31060021 CINTILOGRAFIA ÓSSEA DE CORPO TOTAL - - - - 419,67
31060030 FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO - - - - 198,52
31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL - - - - 279,25
31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA - - - - 918,77
31070035 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO - - - - 544,07
31070043 ESTUDO DA FÍSTULA LIQUÓRICA - - - - 918,77
31070051 MIELOCINTILOGRAFIA - - - - 528,83
31070060 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA - - - - 528,83
31070078 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL - - - - 198,52
31070086 CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F (EM CÂMARA HÍBRIDA) - - - - 735,21
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:69/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Qtde. CRS
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
31070094 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL - - 1 0,5700 1383,21
31080014 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 - - - - 992,53
31080022 LINFOCINTILOGRAFIA - - - - 297,79
31080030 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 - - - - 661,68
31080057 LEUCÓCITOS MARCADOS - - - - 603,01
31080065 CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA - - 1 0,9500 571,79
31080073 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F (EM CÂMARA HÍBRIDA) - - 1 0,9500 1383,21
31080081 DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS - - - - 434,57
31080090 DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS - - - - 828,40
31080103 DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA - - - - 828,40
31080111 PET DEDICADO ONCOLOGICO - - 1 2,5000 1184,13
31090010 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR - - - - 235,28
31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR - INALAÇÃO - - - - 356,59
31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR - PERFUSÃO - - - - 374,96
31090044 TESTE RESPIRATÓRIO COM CARBONO 14 - - - - 257,32
31100015 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) - - - - 313,78
31100023 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) - - - - 354,47
31100031 TRATAMENTO DO CÂNCER DE TIREOIDE - - - - 984,67
31100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA - - - - 276,99
31100058 TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 - - - - 590,79
31100066 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) - - - - 760,13
31100082 SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA - - - - 131,30
31100104 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS - - - - 760,03
31110010 DACRIOCINTILOGRAFIA - - - - 251,11
31110029 ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN - - - - 227,91
31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) - - - - 739,68
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:70/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
31110053 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA - - - - 220,56
31110061 DENSIOMETRIA ÓSSEA - DOIS SEGMENTOS - - - - 330,85
31110070 CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL - - - - 651,55
31110096 MORFOMETRIA DIGITAL - COLUNA LOMBAR - - - - 220,56
31110100 MORFOMETRIA DIGITAL - FÊMUR PROXIMAL - - - - 183,80
31110118 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) - - 1 0,9500 644,37
31120016 ADRENOCORTICOTRÓFICO HORMÔNIO ACTH - - - - 154,40
31120024 ALDOSTERONA - - - - 91,90
31120032 ALFAFETOPROTEÍNA AFP - - - - 91,90
31120040 ANDROSTENEDIONA - - - - 117,64
31120059 ANTÍGENO AUSTRÁLIA HBSAG - - - - 55,79
31120067 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO - - - - 139,68
31120075 CALCITONINA - - - - 165,43
31120083 CORTISOL - - - - 64,25
31120091 HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH) - - - - 66,18
31120105 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - - - - 83,28
31120113 DEHIDROTESTOTERONA (DHT) - - - - 117,64
31120121 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ EPD - - - - 51,46
31120130 DIGITOXINA - - - - 62,48
31120148 DIGOXINA - - - - 51,46
31120156 ESTRADIOL - - - - 73,53
31120164 ESTRIOL - - - - 83,28
31120172 ESTRONA - - - - 83,28
31120180 FERRITINA - - - - 91,90
31120199 HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) - - - - 47,79
31120202 GASTRINA - - - - 83,28
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:71/187
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31120210 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - - - - 132,34
31120229 HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO (HCG) - - - - 47,79
31120237 IMUNOGLOBULINA E (IGE) - - - - 51,46
31120245 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - - - - 62,48
31120253 INSULINA - - - - 46,09
31120261 HORMÔNIO LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO (HPL) - - - - 91,90
31120270 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - - - - 47,79
31120288 HORMÔNIO MELANÓCITO ESTIMULANTE (MSH) - - - - 102,92
31120296 PEPTÍDIO C - - - - 91,90
31120300 PROGESTERONA - - - - 77,20
31120318 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA - - - - 121,31
31120326 PROLACTINA - - - - 62,48
31120334 RENINA - - - - 114,77
31120342 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - - - - 80,88
31120350 TESTOSTERONA LIVRE - - - - 110,29
31120369 TESTOSTERONA TOTAL - - - - 77,20
31120377 HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) - - - - 62,48
31120385 TIROXINA (T4) - - - - 47,79
31120393 TRI-IODOTIRONINA (T3) - - - - 47,79
31120407 T3 RETENÇÃO - - - - 43,36
31120415 T3 REVERSO - - - - 148,59
31120423 VITAMINA B12 - - - - 62,48
31120431 T4 LIVRE - - - - 62,48
31120440 TIREOGLOBULINA - - - - 102,92
31120458 PARATORMÔNIO (PTH) - - - - 147,03
31120466 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (MICROSSOMAL) - - - - 77,20
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:72/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
31120474 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) - - - - 83,28
31120482 DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS, DIGITÁLICOS, ANTICONVULSIVANTES ETC. - - - - 110,29
31120490 GLOBULINA LIGADORA DE ESTEROIDES SEXUAIS (SHBG) - - - - 114,77
31120504 HELICOBACTER PYLORI - - - - 88,22
31120512 3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONÍDEO (3-ALFADIOL) - - - - 86,65
31120520 ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - - - - 51,37
31120539 ANTI-TPO - - - - 77,20
31120547 ANTICORPO ANTIRRECEPTOR DE TSH (TRAB) - - - - 146,02
31120555 ANTICORPOS ANTI-INSULINA - - - - 53,34
31120563 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO (PSA) - - - - 52,19
31120571 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) - - - - 67,64
31120580 CATECOLAMINAS - - - - 43,55
31120598 COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - - - - 86,65
31120601 MARCADORES TUMORAIS (CA 19-9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC.) - - - - 71,74
31120610 OSTEOCALCINA - - - - 114,77
31120628 SOMATOMEDINA C (IGF-1) - - - - 114,77
31120636 T3 LIVRE - - - - 49,46
31120644 VASOPRESSINA (ADH) - - - - 86,65
32010010 RX DE CRÂNIO PA-LAT - - 2 0,1440 57,11
32010028 RX DE CRÂNIO PA-LAT-BRETTON - - 3 0,2160 60,50
32010036 RX DE CRÂNIO PA-OBL OU BRETTON-HIRTZ - - 4 0,2880 77,51
32010044 RX DE MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL - - 8 0,2592 81,96
32010060 RX DE ÓRBITAS PA-LAT-OBL-HIRTZ - - 4 0,1728 62,81
32010079 RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT - - 3 0,1296 47,79
32010087 RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ - - 4 0,1728 50,73
32010095 RX DE SELA TÚRCICA PA-LAT-BRETTON - - 3 0,1296 57,75
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:73/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32010109 RX DE MAXILAR INFERIOR PA-OBLÍQUAS - - 3 0,1296 57,75
32010117 RX DE OSSOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ - - 4 0,1728 62,81
32010125 RX DE ARCADA ZIGOMÁTICA MALAR ESTILOIDE AP-OBLÍQUAS - - 3 0,1296 60,50
32010133 RX DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR BILATERAL - - 4 0,1728 62,81
32010141 RX ADENOIDES OU CAVUM - - 2 0,0864 47,06
32010176 RX PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) - - 1 0,2592 55,20
32010184 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO - - 1 0,0720 52,05
32010192 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO - - 2 0,1440 55,20
32010206 RX DE ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) - - 8 0,1296 49,72
32010214 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - - 1 0,0216 13,85
32010222 RADIOGRAFIA OCLUSAL - - 1 0,1296 22,94
32010230 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTOIDE - - 16 0,6912 116,91
32020015 RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO OU FLEXÃO - - 3 0,1296 57,11
32020023 RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO-OBLÍQUAS - - 5 0,2160 77,51
32020031 RX DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL DINÂMICA - - 7 0,3024 56,62
32020040 RX DE COLUNA DORSAL AP-LATERAL - - 2 0,2400 59,00
32020058 RX COLUNA DORSOLOMBAR (TRANSIÇÃO T8 A L3) - - 4 0,2400 78,36
32020066 RX DE COLUNA LOMBOSSACRA - - 3 0,3120 59,00
32020074 RX DE COLUNA LOMBOSSACRA COM OBLÍQUAS - - 5 0,4560 78,36
32020090 RX DE SACROCÓCCIX - - 4 0,1728 59,00
32020104 RX DE COLUNA DORSOLOMBAR PARA ESCOLIOSE PA-LATERAL - - 2 0,3080 75,18
32020120 RX COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) - - 2 0,6160 104,15
32020139 TOMOGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - 2 PLANOS - - 12 0,5184 194,63
32030010 RX DE ESTERNO - - 3 0,2160 57,11
32030029 RX DE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR - - 3 0,1296 57,11
32030037 RX DE COSTELAS - POR HEMITÓRAX - - 2 0,2400 57,11
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:74/187
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32030045 RX DE CLAVÍCULA - - 2 0,1440 57,11
32030053 RX DE ESCÁPULA (OU OMOPLATA) - - 3 0,2160 57,11
32030061 RX DE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR - - 2 0,0864 57,11
32030070 RX DE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL - - 2 0,0864 57,11
32030088 RX DE BRAÇO - - 2 0,1440 57,11
32030096 RX DE COTOVELO - - 2 0,0864 55,20
32030100 RX DE ANTEBRAÇO - - 2 0,1440 55,20
32030118 RX DE PUNHO AP-LAT-OBLÍQUAS - - 4 0,1728 55,20
32030126 RX DE MÃO OU QUIRODÁCTILOS - - 2 0,0864 55,20
32030134 RX DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA - - 1 0,0720 55,20
32040016 RX DE BACIA - - 1 0,1540 55,20
32040032 RX DE ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS - - 3 0,1296 59,00
32040040 RX DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL - - 2 0,1920 57,11
32040059 RX DE COXA - - 2 0,2400 57,11
32040067 RX DE JOELHO AP-LATERAL - - 2 0,1440 55,20
32040075 RX DE PATELA - - 3 0,1872 57,11
32040083 RX DE PERNA - - 2 0,2400 55,20
32040091 RX DE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA - - 2 0,0864 55,20
32040105 RX DE PÉ OU PODODÁCTILOS - - 2 0,1440 55,20
32040113 RX DE CALCÂNEO - - 2 0,0864 55,20
32040121 ESCANOMETRIA - - 3 0,1540 57,11
32040156 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES - - 1 0,3184 78,21
32050038 RX DE TÓRAX PA - - 1 0,1540 46,94
32050046 RX DE TÓRAX ÁPICO-LORDÓTICA - - 1 0,1270 30,88
32050054 RX DE TÓRAX PA-LAT - - 2 0,3080 54,36
32050062 RX DE TÓRAX PA (INS E EX) - LAT - - 3 0,4620 55,20
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:75/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32050070 RX DE TÓRAX PA-LAT-OBLÍQUAS - - 4 0,6160 72,44
32050089 RX DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE PA-LAT - - 2 0,3080 72,44
32050097 RX DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE PA-LAT-OBLÍQUAS - - 4 0,6160 39,71
32050127 PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE - - 9 1,3860 125,84
32050135 RX DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) - - 3 0,1290 83,82
32060017 COLANGIOGRAFIA PEROPERATÓRIA - - 4 0,2880 107,65
32060025 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA - - 4 0,2880 107,65
32060041 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE - - 10 0,4320 178,99
32060068 RX DE ESÔFAGO - - 8 0,2304 109,54
32060076 RX DE ESTÔMAGO E DUODENO - - 20 0,3888 170,54
32060084 RX DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO - - 24 0,5760 207,77
32060092 RX DE TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO - - 6 0,5970 172,85
32060106 CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE - - 6 0,7620 225,74
32060114 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA - - 9 0,3456 114,70
32060122 DEFECOGRAMA - - 2 0,2304 211,16
32060130 DEGLUTOGRAMA - - 8 0,2300 142,63
32060149 VIDEODEGLUTOGRAMA - - 8 0,2300 248,00
32070012 UROGRAFIA VENOSA COM PRÉ, PÓS-MICÇÃO - SIMPLES/DRIPPING - - 7 0,6104 173,27
32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE - - 4 0,4800 121,17
32070039 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO - - 6 0,4320 178,12
32070047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 - - 10 0,8744 173,27
32070055 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS - - 11 1,0184 195,67
32070063 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE - - 6 0,4320 99,08
32070080 URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) - - 6 0,4320 218,37
32080018 RX DE ABDOME SIMPLES AP - - 1 0,1540 55,20
32080026 RX DE ABDOME AP-LAT OU LOCALIZADA - - 2 0,3080 47,06
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:76/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32080034 RX DE ABDOME AGUDO - - 4 0,6160 81,11
32080042 PLANIGRAFIA DE OSSO - - 5 0,3600 98,66
32080050 MAMOGRAFIA BILATERAL - - 6 2,2176 150,24
32080069 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR - - 4 0,1728 54,40
32080093 RX DE ESQUELETO (CRÂNIO, COLUNA, BACIA, MEMBROS) - - 19 3,0340 472,21
32080107 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) - - - - 220,56
32080115 DENSITOMETRIA ÓSSEA (DOIS SEGMENTOS) - - - - 330,85
32080131 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA - - 2 0,6000 120,04
32080140 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, US, TC, RM (POR
MAMA)
- - 6 1,2000 308,46
32080158 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA DIGITAL (POR MAMA) - - 6 1,2000 333,82
32080174 RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA - - - - 138,62
32090013 BRONCOGRAFIA UNILATERAL - - 7 0,5040 128,66
32090021 PNEUMOMEDIASTINO - - 6 0,7620 128,66
32090030 LARINGOGRAFIA - - 8 0,3456 111,75
32090048 PNEUMOPERITÔNIO - - 4 0,5080 141,90
32090056 DUCTOGRAFIA POR MAMA - - 4 1,1088 152,57
32090064 SIALOGRAFIA POR GLÂNDULA - - 6 0,2592 152,57
32090072 HISTEROSSALPINGOGRAFIA - - 6 0,2592 171,17
32090080 PNEUMOPELVIGRAFIA - - 5 0,3600 141,90
32090099 RETROPNEUMOPERITÔNIO - - 5 0,3600 141,90
32090102 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA - - 16 0,2592 171,17
32090110 FLEBOGRAFIA INTRAÓSSEA - - 3 0,3600 149,98
32090129 FISTULOGRAFIA - - 4 0,2880 110,60
32090137 COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA - - 6 0,4320 271,46
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:77/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32090145 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA - - 6 0,4320 157,30
32090153 DACRIOCISTOGRAFIA - - 5 0,2160 152,57
32100019 ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNILATERAL - PUNÇÃO DIRETA - - 12 0,8640 341,87
32100035 ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNILATERAL - VIA FEMORAL - - 16 1,1520 655,82
32100051 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - - 16 1,5240 655,82
32100060 ARCO AÓRTICO E VASOS DO PESCOÇO - - 10 1,2700 655,82
32100078 ANGIOGRAFIA MEDULAR - - 10 1,2700 819,76
32100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA OU VENTRÍCULO-CISTERNOGRAFIA - - 10 0,7200 341,87
32100094 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) - - 6 0,4320 332,27
32100124 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO - - 6 0,4320 314,67
32100132 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS - - 12 0,8640 396,28
32100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS - - 18 1,2960 464,65
32100159 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL BILATERAL - - 1 2,3040 764,63
32100183 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL - - 16 1,1520 804,45
32110014 COMPLEMENTO DE EXAME RADIOLÓGICO - ACRÉSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO DO EXAME
+ M2 CONSUMIDO
- - - - 0,54
32110022 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - - - - 143,99
32110030 MAMOGRAFIA DIGITAL - - 6 2,2176 228,85
32120010 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO - - 12 1,5240 737,42
32120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR - QUALQUER TÉCNICA - - 5 0,6350 418,63
32120036 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNÇÃO DIRETA BRAQUIAL) - - 5 0,6350 341,87
32120044 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL - - 5 0,6350 341,87
32120052 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL - - 10 1,2700 349,43
32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA - - 10 1,2700 638,70
32120079 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL - - 8 1,2320 491,85
32120087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA - - 10 1,2700 749,76
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:78/187
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32120095 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - - 10 1,2700 737,42
32120109 CAVERNOSOGRAFIA - - 5 0,6350 330,85
32120117 FARMACOCAVERNOSOGRAFIA DINÂMICA - - 5 0,6350 367,62
32120125 CAVERNOSOMETRIA - - 5 0,6350 354,47
32120133 ANGIOGRAFIA DIGITAL - ARTERIAL - - 12 1,5240 737,42
32120141 ANGIOGRAFIA DIGITAL - VENOSA - - 12 1,5240 1105,77
32120150 MEDIDA DA PRESSÃO HEPÁTICA - - - - 441,12
32130015 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA 5 - - - 676,40
32130023 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS 2 - - - 1024,85
32130031 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 5 - - - 644,37
32130040 PUNÇÃO OU BIÓPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX, US, TC, RM (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) - - - - 263,09
32130058 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 5 - - - 1029,30
32130066 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULAS OU MALFORMAÇÕES AV 5 - - - 1117,52
32130074 DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO PERCUTÂNEO 3 - - - 468,70
32130082 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA 3 - - - 526,99
32130090 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA E EXTERNA 3 - - - 644,37
32130104 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE BILIAR 3 - - - 801,39
32130112 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES RESIDUAIS 5 - - - 644,37
32130120 EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO 5 - - - 676,40
32130139 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA 5 - - - 963,14
32130147 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA 5 - - - 1029,30
32130155 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DOS RINS, SUPRARRENAIS OU BEXIGA 5 - - - 644,37
32130171 PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 3 - - - 263,09
32130180 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA 5 - - - 556,15
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:79/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32130198 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE PRÓTESE PIELOURETEROVESICAL 5 - - - 907,47
32130201 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA UNILATERAL 5 - - - 676,40
32130228 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE PERCUTÂNEA 3 - - - 676,40
32130236 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL 3 - - - 263,09
32130244 DRENAGEM DE COLEÇÕES NO APARELHO UROGENITAL 3 - - - 468,70
32130252 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 5 - - - 624,94
32130260 ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO 5 - - - 1029,30
32130279 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 5 - - - 1024,05
32130287 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS 3 - - - 1029,30
32130295 EMBOLIZAÇÃO (OU ESCLEROSE) PERCUTÂNEA DE FÍSTULAS E MALFORMAÇÕES AV PERIFÉRICAS 5 - - - 760,95
32130309 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULAS E MALFORMAÇÕES AV EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA 6 - - - 1287,94
32130317 TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO 5 - - - 907,47
32130325 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO 5 - - - 907,47
32130333 TRATAMENTO DE FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE BALÃO 5 - - - 1287,94
32130341 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU MUSCULAR OU OUTROS TUMORES 5 - - - 644,37
32130350 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 3 - - - 468,70
32130368 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 5 - - - 676,40
32130376 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÕES NO TÓRAX 2 - - - 468,70
32130392 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) - - - - 294,09
32130406 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA 5 - - - 676,40
32130414 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES 5 - - - 644,37
32130422 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 3 - - - 183,07
32130449 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO VEIA CAVA OU STENT VASCULAR OU SHUNT PORTO SISTÊMICO 5 - - - 787,73
32130465 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICO OU BRÔNQUICO OU TRAQUEAL 5 - - - 787,73
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:80/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32130503 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA (MAMA) - - - - 1102,83
32130694 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO 5 - - - 801,39
32130708 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA (PAAF) - - 1 0,6000 308,46
32130716 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM -
AGULHA GROSSA
- - 1 1,2000 482,24
32130724 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US - - - - 779,49
32130732 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO 3 - - - 638,77
32130740 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO 3 - - - 265,45
32130759 ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE - - - - 265,45
32130767 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR TORÁCICO (QUALQUER MÉTODO) 5 - - - 705,82
32130775 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO (QUALQUER MÉTODO) 5 - - - 705,82
32130783 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA 5 - - - 514,65
32130791 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 5 - - - 1316,04
32130805 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO 5 - - - 1316,04
32130813 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIÇÃO 5 - - - 1029,30
32130821 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO 5 - - - 1029,30
32130830 COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO (POR VASO) 5 - - - 1316,04
32130848 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL (POR VASO) 5 - - - 1242,51
32130856 COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFÉRICO 5 - - - 1029,30
32130864 COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 5 - - - 1029,30
32130872 COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO 5 - - - 1242,51
32130880 INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA - COLUNA VERTEBRAL 5 - - - 294,09
32130899 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 5 - - - 1029,30
32130902 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 5 - - - 1029,30
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:81/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Filme
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
32130910 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO 5 - - - 749,93
32130929 EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS PARA TRATAMENTO DE MIOMA 5 - - - 749,93
32130937 TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 2 - - - 272,02
32130945 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 2 - - - 441,12
32130953 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC 3 - - - 441,12
32130961 COLOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 3 - - - 477,89
32130970 QUIMIOTERAPIA DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO 5 - - - 477,89
32130988 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO 5 - - - 676,40
32130996 ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL - TIPS 7 - - - 1029,30
32131003 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT
REVESTIDO (STENT-GRAFT)
5 - - - 1029,30
32131011 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT
REVESTIDO (STENT-GRAFT)
5 - - - 1029,30
32131020 TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP 5 - - - 1242,51
32131038 REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE 4 - - - 1029,30
32131046 OSTEOPLASTIA, DISCECTOMIA OU VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA (OU OUTRAS) 5 1 - - 749,92
32131054 DISCOGRAFIA 3 - - - 220,56
32131062 MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM) - - - - 161,75
32131070 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM 3 1 - - 370,41
33010013 US DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS E BAÇO) - - 3 0,5700 173,48
33010021 US DE ABDOME TOTAL (INCLUI PÉLVICO) - - 4 0,7600 250,47
33010030 US DE APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA) OU US DE APARELHO URINÁRIO
MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E PRÓSTATA)
- - 2 0,3800 161,75
33010048 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - - 2 0,3800 149,48
33010056 US CRANIANA - - 2 0,3800 132,34
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:82/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
33010064 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL - - 2 0,3800 161,75
33010072 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL - - 1 0,1900 110,29
33010080 US ENDOSCÓPICA - - 2 0,3800 348,23
33010099 US DE GLOBO OCULAR - - 1 0,1900 150,66
33010110 US OBSTÉTRICA - - 1 0,1900 114,81
33010129 US DE ÓRGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, MAMAS, PELE E SUBCUTÂNEO, TENDÕES,
MÚSCULOS, GLÂNDULAS SALIVARES, TESTÍCULOS, PÊNIS)
- - 1 0,1900 132,34
33010137 US PÉLVICA OU ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIOS E ANEXOS) OU US PÉLVICA OU
ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA, EPIDÍDIMO E VESÍCULAS SEMINAIS)
- - 1 0,1900 77,20
33010145 US PÉLVICA TRANSVAGINAL OU TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) - - 1 0,1900 157,94
33010153 US DE PRÓSTATA VIA ABDOMINAL - - 1 0,1900 110,29
33010161 US DE PRÓSTATA VIA TRANSRETAL - - 2 0,3800 236,53
33010170 US DE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS E SUPRARRENAIS) - - 2 0,3800 208,41
33010188 US DE TÓRAX (EXTRACARDÍACO) - - 1 0,1900 106,36
33010200 US TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) - - 1 0,5700 367,62
33010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL - - 1 0,3800 90,00
33010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL - - 1 0,5700 100,00
33010234 ESTUDO DE 3 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL - - 1 0,7600 110,00
33010250 US OBSTÉTRICA GEMELAR - - 1 0,3400 117,64
33010269 US OBSTÉTRICA COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL - - 1 0,3400 198,52
33010277 US OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA COM DOPPLER COLORIDO - - 1 0,3400 220,56
33010285 US DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO - - 1 0,3400 105,96
33010323 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA - - 1 0,2700 117,64
33010331 DOPPLER CONVENCIONAL DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA - - 1 0,1300 58,81
33010340 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL - - 2 0,3400 301,41
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:83/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
33010358 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO - - 2 0,3400 430,00
33010366 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA - - 2 0,3400 1002,64
33010374 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO - - 2 0,3400 481,56
33010382 US OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL - - 2 0,3400 236,53
33010390 US OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) - - 1 0,3400 264,55
33010404 HISTEROSSONOGRAFIA - - 3 0,5100 385,33
33010412 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA - - 2 0,3400 336,34
33010420 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS E VENOSOS - BILATERAL (CARÓTIDAS E
VERTEBRAIS)
- - 4 0,6800 395,15
33010439 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS - - 2 0,3400 358,38
33010447 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS - - 2 0,3400 358,38
33010455 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) - - 2 0,3400 358,38
33010463 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR - - 2 0,3400 358,38
33010471 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO - - 2 0,3400 454,24
33010480 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL - - 3 0,5100 468,68
33010498 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL - - 3 0,5100 468,68
33010501 US OBSTÉTRICA - GESTAÇÃO MÚLTIPLA (CADA FETO) - - 1 0,1700 145,88
33010510 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS - - 1 0,1700 54,62
33010528 DUPLEX-SCAN DE ARTÉRIAS PENIANAS - - 1 0,1700 54,62
33010536 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - - 2 0,3400 270,00
33010544 DOPPLER COLORIDO INTRAOPERATÓRIO (US INTERVENCIONISTA) - - 2 0,3400 300,00
33020019 US OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO - - 1 0,1900 259,35
33020051 PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US - - - - 126,32
33020060 REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR ULTRASSONOGRAFIA - - - - 126,32
33800014 US COMBINADA PÉLVICA - - 1 0,3800 201,08
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:84/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
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(m
2
)
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME SUPERIOR - - 1 1,5680 658,01
34010025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO,
PUNHO, SACROILÍACAS, COXOFEMORAL, JOELHO, PÉ) (UNILATERAL)
- - 1 1,5680 658,01
34010033 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR - (ATÉ 3
SEGMENTOS)
- - 1 1,0450 547,74
34010041 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA (SEGMENTO ADICIONAL) - - 1 0,3450 127,65
34010050 TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - - 1 1,0450 84,03
34010068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS - - 1 1,0450 547,74
34010076 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA - - 1 1,0450 698,45
34010084 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
- - 1 1,0450 568,98
34010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS - - 1 1,5680 658,01
34010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA - - 1 1,5680 658,01
34010114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE, FARINGE,
PARATIREOIDE)
- - 1 1,5680 658,01
34010122 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO
OU COXA OU PERNA OU PÉ)
- - 1 1,5680 658,01
34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX - - 1 1,5680 658,01
34010149 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) - - 1 2,6656 1118,63
34010157 ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) ARTERIAL E
VENOSA
- - 1 3,1360 931,89
34010173 ESCANOMETRIA DIGITAL - - 1 0,5000 234,86
34010181 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE - - 1 0,5000 160,41
34010190 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - - 1 2,5000 510,91
34010203 DENTAL (DENTASCAN) - - - 1,0000 323,20
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:85/187
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35010010 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL - MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR - FÓTONS OU ELÉTRONS) OU
MEGAVOLTAGEM (COBALTO)
- - - - 63,02
35010029 BETATERAPIA (POR SESSÃO) - - - - 53,63
35010037 RADIOTERAPIA GINECOLÓGICA TEMPORÁRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE - CÉSIO (POR INSERÇÃO) - - - - 2599,51
35010045 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO À PARTE) - - - - 53,63
35010070 ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM) - - - - 53,63
35010088 BLOCO DE COLIMAÇÃO INDIVIDUALIZADO - CERROBEND, CHUMBO OU MULTILEAF (UNITÁRIO) - - - - 307,58
35010096 IRRADIAÇÃO DE MEIO CORPO OU CORPO INTEIRO (TBI) (POR DIA DE TRATAMENTO) - - - - 756,22
35010100 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO - SIMPLES - - - - 322,77
35010118 PLANEJAMENTO TÉCNICO NÃO COMPUTADORIZADO SIMPLES (RADIOTERAPIA, TELETERAPIA,
BRAQUITERAPIA)
- - - - 307,58
35010126 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO SIMPLES NÃO TRIDIMENSIONAL - - - - 382,83
35010134 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIÁRIO NÃO TRIDIMENSIONAL - - - - 634,36
35010142 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO NÃO TRIDIMENSIONAL - - - - 789,38
35010150 CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - DOSE ÚNICA (VALOR TOTAL ÚNICO) - - - - 3108,83
35010169 CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - DOSE FRACIONADA (POR FRAÇÃO) - - - - 1239,33
35010177 IRRADIAÇÃO COM TÉCNICA ROTATÓRIA - (POR REGIÃO E POR DIA DE TRATAMENTO) - - - - 408,01
35010185 PLANEJAMENTO TÉCNICO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL (POR REGIÃO ANATÔMICA) - - - - 2380,50
35010193 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA - 1ª APLICAÇÃO - - - - 14492,09
35010207 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA (POR APLICAÇÃO SUBSEQUENTE) - - - - 628,03
35010215 SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - POR INSERÇÃO - - - - 351,30
35010223 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO NÃO COMPUTADORIZADO - - - - 310,48
35010231 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO COMPUTADORIZADO SIMPLES (POR INSERÇÃO) (ATÉ 4
FONTES/POSIÇÕES OU CATETERES)
- - - - 501,91
35010240 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIÁRIO (POR INSERÇÃO) (5 A 9
FONTES/POSIÇÕES OU CATETERES)
- - - - 634,36
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:86/187
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35010258 PLANEJAMENTO BRAQUITERÁPICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO (POR INSERÇÃO) (> 9
FONTES/POSIÇÕES OU CATETERES)
- - - - 787,56
35010266 IMOBILIZADOR - CONFECÇÃO DE SISTEMA DE IMOBILIZAÇÃO (CABEÇA, PESCOÇO, MEMBRO) (UNITÁRIO) - - - - 307,58
35010274 IMOBILIZADOR - CONFECÇÃO DE SISTEMA DE IMOBILIZAÇÃO (TÓRAX, ABDOME E PELVE) (UNITÁRIO) - - - - 500,00
35010282 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO - INTERMEDIÁRIA - - - - 380,00
35010290 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO - COMPLEXA - - - - 400,00
35010304 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL PARA PRÓSTATA, SNC + PULMÃO - - - - 12162,18
35020040 IMPLANTE TEMPORÁRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRÍDIO - QUALQUER LOCALIZAÇÃO -
POR REGIÃO ANATÔMICA (POR TRATAMENTO)
3 - - - 3938,65
35020059 IMPLANTE TEMPORÁRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRÍDIO - TUMORES GINECOLÓGICOS OU
UROLÓGICOS OU PARTES MOLES (POR TRATAMENTO)
3 - - - 3387,24
35020067 IMPLANTE COM IODO 125 OU OURO 198 - QUALQUER LOCALIZAÇÃO - POR REGIÃO ANATÔMICA (POR
TRATAMENTO)
3 - - - 3938,65
35020075 IMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA RADIOATIVA (POR TRATAMENTO) 3 - - - 3108,83
35020083 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (POR INSERÇÃO) 3 - - - 4091,85
35020105 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA - NÍVEL I, LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO 3 - - - 18309,00
35020113 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA - NÍVEL II, DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS 4 - - - 21445,71
35020121 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA - NÍVEL III, TRÊS LESÕES E/OU MAIS DE QUATRO ISOCENTROS 5 - - - 24848,14
35020130 MOLDAGEM/IMPLANTE COM CÉSIO - OUTRAS LOCALIZAÇÕES (POR TRATAMENTO) 3 - - - 2474,49
35020148 BRAQUITERAPIA PERMANENTE DE PRÓSTATA COM FONTES RADIOATIVAS EM PROCEDIMENTO ÚNICO -
VALOR INCLUI HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTES A: ESTUDO DE VOLUME, PRÉ-PLANEJAMENTO,
SIMULAÇÃO, INSERÇÃO INTERSTICIAL DAS FONTES RADIOATIVAS, AVALIAÇÃO DOSIMÉTRICA PÓS-
IMPLANTE - CUIDADOS CLÍNICOS
5 - - - 18600,85
36010138 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL - - 1 2,8224 945,68
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:87/187
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36010146 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL - - 1 2,8224 971,53
36010154 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO - - 1 2,8224 971,53
36010189 ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL E VENOSA - - 1 2,8224 1184,43
36010200 RM DE CRÂNIO - - 1 2,8224 1184,43
36010219 RM DE COLUNA CERVICAL - - 1 2,8224 1184,43
36010227 RM DE COLUNA TORÁCICA - - 1 2,8224 1184,43
36010235 RM DE COLUNA LOMBOSSACRA - - 1 2,8224 1184,43
36010243 RM DE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) - - 1 2,8224 1184,43
36010251 RM DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA
CERVICAL OU LOMBAR)
- - 1 2,8224 1184,43
36010260 RM DE TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) - - 1 2,8224 1184,43
36010278 RM DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICA E FUNCIONAL - - 1 2,8224 1184,43
36010286 RM DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRARRENAIS, RETROPERITÔNIO) - - 1 2,8224 1184,43
36010294 RM DE BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) - - 1 2,8224 1184,43
36010308 RM DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) - - 1 2,8224 1184,43
36010332 RM DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES) - - 1 2,8224 1184,43
36010367 RM DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES) - - 1 2,8224 1184,43
36010375 RM DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) - - 1 4,0000 975,81
36010383 PERFUSÃO CEREBRAL POR RM - - 1 1,0000 411,49
36010391 ESPECTROSCOPIA POR RM - - 1 1,0000 411,49
36010405 RM DE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE , ÓRBITA BILATERAL E OSSO TEMPORAL BILATERAL) - - 1 4,0000 975,81
36010413 RM DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICA E FUNCIONAL + PERFUSÃO + STRESS - - 1 5,0000 1399,32
36010421 RM DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICA E FUNCIONAL + PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA - - 1 5,0000 1522,80
36010430 RM DE MAMA (UNILATERAL) - - 1 4,0000 975,81
36010448 RM DE PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) - - 1 4,0000 1184,43
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:88/187
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36010456 RM ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) - - 1 4,0000 975,81
36010464 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA - - 1 4,0000 1029,27
36010472 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL - - 1 4,0000 1029,27
36010480 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) - - 1 4,0000 975,81
36010499 RM ENDOCAVITÁRIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) - - 1 4,0000 704,96
36010502 RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE - - 1 0,5000 311,71
36010510 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO - - 1 4,0000 1029,27
36010529 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE - - - - 704,96
36010537 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÉ (ANTEPÉ) - - 1 2,8224 971,53
36010545 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS - - 1 2,8224 945,68
37010000 TAXA DE EQUIPAMENTO DE VÍDEO PARA DIAGNÓSTICO - - - - 466,76
37010018 TAXA DE EQUIPAMENTO DE VÍDEO PARA CIRÚRGIA - - - - 466,76
37010026 TAXA DE EQUIPAMENTO DE LASER - - - - 272,29
37010042 TAXA DE EQUIPAMENTO DE VÍDEO PARA ARTROSCOPIA - - - - 466,76
39010015 INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) - - - - 31,51
39010023 INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) - - - - 63,02
39010031 PLETISMOGRAFIA VENOSA OU ARTERIAL (POR LATERALIDADE OU SEGMENTO) - - - - 78,78
39010040 OSCILOMETRIA (POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO) - - - - 31,51
39010058 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS INFERIORES - - - - 94,54
39010066 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS SUPERIORES - - - - 63,02
39010074 PROPEDÊUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL - - - - 94,54
39010082 TESTE DE EREÇÃO PENIANA FÁRMACO-INDUZIDO - - - - 63,02
39010090 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR LATERALIDADE: PESCOÇO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR
TERRITÓRIO PENIANO)
- - - - 39,38
39010104 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) - - - - 236,32
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:89/187
Código Descrição do Procedimento
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Filme
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Qtde. CRS
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
39010112 INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO
(QUALQUER ÁREA)
- - - - 200,00
39010120 ESTESIOMETRIA - - - - 20,12
39020010 ESCLEROTERAPIA - POR SESSÃO (MEDICAÇÃO/MATERIAL INCLUÍDOS) - - - - 33,32
39020029 INJEÇÃO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - HONORÁRIO MÉDICO - - - - 31,51
39020037 BOTA DE UNNA - HONORÁRIO MÉDICO - - - - 63,02
39020045 CURATIVO DE EXTREMIDADES - HONORÁRIO MÉDICO 1 - - - 63,02
39020053 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - - - - 256,98
39020070 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15) - - - - 70,89
39020088 LIMPEZA DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA QUIMIOTERAPIA (PORTOCATH
OU OUTROS)
- - - - 31,51
39020096 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA QUIMIOTERAPIA
(PORTOCATH OU OUTROS)
2 1 - - 352,90
39030016 DISSECÇÃO DE VEIA OU COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO - 1 - - 132,34
39030024 INTERRUPÇÃO DO FLUXO VENOSO PARCIAL OU TOTAL 2 1 - - 447,18
39030032 HIPERTENSÃO PORTA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TIPO) 6 3 - - 1729,23
39030040 RESTAURAÇÃO DO FLUXO VENOSO POR DERIVAÇÃO (OU QUALQUER TIPO) 5 2 - - 1729,23
39030059 TROMBECTOMIA VENOSA 4 2 - - 1729,23
39030067 VARIZES COM OU SEM SÍNDROME PÓS-FLEBÍTICA - CADA MEMBRO 3 1 - - 397,01
39030075 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR 4 1 - - 846,96
39030083 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA DE VEIA CAVA INFERIOR 4 2 - - 838,15
39030091 PUNÇÃO DE VEIA CENTRAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO - - - - 173,11
39030105 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA)
UNILATERAL
3 1 - - 749,93
39030113 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA)
BILATERAL
5 2 - - 1235,16
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:90/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
39030121 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA DE LINTON 3 1 - - 485,23
39030148 VARIZES ESOFÁGICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 3 - - 1058,71
39030156 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO (SEM SAFENECTOMIA) UNILATERAL 2 1 - - 441,12
39030172 SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO UNILATERAL 3 1 - - 485,23
39030199 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 5 1 - - 1235,16
39030202 CATETERISMO UMBILICAL - 1 - - 132,34
39040119 CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA (OUTROS ANEURISMAS) 4 1 - - 1579,25
39040208 TUMOR CAROTÍDEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1491,00
39040216 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 1729,23
39040224 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS 3 2 - - 846,96
39040232 PONTES TRANSCERVICAIS (QUALQUER TIPO) 3 2 - - 1491,00
39040240 REVASCULARIZAÇÃO (PONTE) TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS 6 3 - - 1967,43
39040259 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - QUALQUER TIPO 6 2 - - 1491,00
39040267 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL PARA PAM 1 - - - 132,34
39040275 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA 5 3 - - 1341,03
39040283 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR OU INFERIOR 6 3 - - 1896,84
39040291 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA PENIANA 2 3 - - 1055,68
39040305 REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA RENAL UNILATERAL 6 3 - - 1729,23
39040313 REVASCULARIZAÇÃO DO TRONCO CELÍACO 6 3 - - 1896,84
39040321 ANGIOPLASTIA OU DILATAÇÃO TRANSOPERATÓRIA 4 1 - - 838,15
39040330 ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 5 2 - - 838,15
39040348 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 6 3 - - 1411,61
39040356 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL (C/S REMENDO) 5 2 - - 970,49
39040364 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL UNILATERAL 5 2 - - 1235,16
39040372 REVASCULARIZAÇÃO (OU PONTE) AORTO-BIFEMORAL 6 3 - - 1896,84
39040380 REVASCULARIZAÇÃO (OU PONTE) AORTO-ILÍACA UNILATERAL 5 2 - - 1155,75
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:91/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
39040399 PONTE AXILOFEMORAL 5 2 - - 1155,75
39040402 PONTE AXILOBIFEMORAL 6 3 - - 1155,75
39040410 PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA 4 2 - - 1155,75
39040429 PONTE FEMOROPOPLÍTEA 5 2 - - 1155,75
39040437 REVASCULARIZAÇÃO (PONTE) DISTAL 5 2 - - 1729,23
39040445 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU PONTE AÓRTICA 7 3 - - 1896,84
39040453 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL 7 3 - - 1729,23
39040461 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, AXILAR, ILÍACA, FEMORAL, POPLÍTEA 5 2 - - 1579,25
39040470 ANEURISMA DE AORTA TORACOABDOMINAL E/OU ABDOMINAL SUPRARRENAL 7 4 - - 2205,65
39040488 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS (ESPLÊNICA, RENAL, HEPÁTICA) 6 3 - - 1411,61
39040500 RETIRADA DE PRÓTESE INTRAVASCULAR 6 2 - - 1579,25
39040518 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-BIILÍACA 6 3 - - 1729,23
39040534 REVASCULARIZAÇÃO DE ARTÉRIA CEREBRAL 5 2 - - 1058,71
39040550 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE PRÓTESE INTRAVASCULAR 3 1 - - 708,42
39040569 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA (POR ARTÉRIA) 4 1 - - 1146,94
39040577 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA 7 2 - - 3859,87
39040585 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 6 2 - - 1781,25
39040593 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VERTEBROBASILAR 5 3 - - 1579,25
39050025 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 4 1 - - 1155,75
39050033 LINFANGIOPLASTIA 4 2 - - 1155,75
39050041 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 4 1 - - 1155,75
39050050 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 5 2 - - 1579,25
39050068 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 4 2 - - 811,68
39050076 TRATAMENTO DA LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL 4 1 - - 573,46
39050084 DOENÇA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,96
39050092 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR - - - - 35,28
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:92/187
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39050106 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 4 1 - - 500,00
39060020 NEUROTRIPSIA - CADA EXTREMIDADE 2 1 - - 352,90
39060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR - CADA LADO 3 1 - - 441,12
39060047 SIMPATECTOMIA CERVICOTORÁCICA - CADA LADO (QUALQUER TÉCNICA) 4 1 - - 617,57
39060055 SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO CIRÚRGICO - CADA LADO 5 1 - - 1049,88
39060071 DESCOMPRESSÃO CERVICOBRAQUIAL - CADA LADO (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 882,27
39070026 ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE 3 1 - - 529,35
39070034 FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE 3 1 - - 441,12
39070042 HEMANGIOMA, LINFANGIOMA, NEVUS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATÉ 5 LESÕES 2 1 - - 220,56
39070050 ÚLCERA OU NECROSE - DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO (CADA EXTREMIDADE) 2 1 - - 220,56
39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1155,75
39080013 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA, ÍLIO-ILÍACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 7 3 - - 2205,65
39080021 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1579,25
39080030 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 7 3 - - 2205,65
39080048 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,75
39080056 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL 7 3 - - 2205,65
39080064 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE FLUXO 6 2 - - 1279,27
39080072 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR 4 2 - - 811,68
39080080 FÍSTULA OU MÁ-FORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - EMBOLIZAÇÃO 6 2 - - 1279,27
39090019 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 2 1 - - 352,90
39090027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA COM ENXERTO 4 2 - - 899,91
39090035 COLOCAÇÃO DE SHUNT TEMPORÁRIO 1 1 - - 264,67
39090043 COLOCAÇÃO DE SHUNT DEFINITIVO 3 2 - - 705,82
39090051 RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO - - - - 132,34
39090060 RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVAÇÃO DE FAV 3 2 - - 705,82
39100014 ANEURISMA ROTO COM DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA (QUALQUER SEGMENTO) 7 3 - - 2205,65
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:93/187
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39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 4 1 - - 1155,75
39100030 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 6 2 - - 1729,23
39100049 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CERVICOTORÁCICAS 5 2 - - 1896,84
39100057 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL 4 2 - - 1155,75
39100065 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 7 3 - - 2205,65
39100073 TRANSPLANTE RENAL - ANASTOMOSES VASCULARES NO RECEPTOR 6 3 - - 1588,06
39100081 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS 5 3 - - 1155,75
39100090 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS 7 3 - - 1729,23
39110010 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE PODODÁCTILOS 1 1 - - 256,98
39110028 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ 2 1 - - 590,35
39110036 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA PERNA 3 2 - - 661,68
39110044 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA 3 2 - - 666,75
39110052 DESARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 4 2 - - 1058,71
39110060 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE QUIRODÁCTILOS 1 1 - - 220,56
39110079 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE MÃO 2 1 - - 308,78
39110087 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE ANTEBRAÇO 2 2 - - 666,75
39110095 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DE BRAÇO 3 2 - - 638,97
39110109 DESARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL 3 2 - - 757,04
39900002 OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA - - - - 330,73
40010015 COMISSUROTOMIA VALVAR SEM CEC 6 2 - - 2849,69
40010023 COMISSUROTOMIA VALVAR COM CEC 6 3 - - 3462,86
40010031 TROCA VALVAR ÚNICA OU VALVOPLASTIA OU AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 7 3 - - 3132,01
40010040 TROCA VALVAR MÚLTIPLA 8 3 - - 3859,87
40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRÍCULO ESQUERDO 6 3 - - 3462,86
40020029 PONTE DE SAFENA AORTO-CORONÁRIA, ANASTOMOSE MAMÁRIA-CORONÁRIA 6 3 - - 1323,39
40020037 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CEC 7 3 - - 3859,87
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:94/187
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40020045 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO SEM CEC 7 2 - - 3462,86
40020053 VENTRICULECTOMIA PARCIAL 7 3 - - 3462,86
40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 6 2 - - 1341,03
40030024 COARTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 1491,00
40030032 CIRURGIA PALIATIVA (ANASTOMOSE SISTÊMICA, BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR, AMPLIAÇÃO) 6 2 - - 1491,00
40030040 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) COM CEC 6 3 - - 1764,51
40030059 CIRURGIA EM CRIANÇA DE BAIXO PESO COM CEC (10KG) 6 3 - - 2205,65
40030067 VALVOTOMIA SEM CEC 5 2 - - 1896,84
40030075 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS E BANDAS) 6 2 - - 1729,23
40030083 TRANSPOSIÇÕES (VASOS E CÂMARAS) 6 2 - - 4190,72
40030091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) OU
DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL
6 2 - - 3859,87
40030105 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) 7 3 - - 3132,01
40030113 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL 6 2 - - 1310,79
40040011 ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 7 3 - - 3462,86
40040020 ANEURISMA TORACOABDOMINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 7 3 - - 2378,01
40040038 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO) - EXPLORAÇÃO 5 2 - - 1341,03
40040046 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 - - 838,15
40040054 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 4 2 - - 705,82
40040062 PERICARDIOCENTESE OU PERICARDIOTOMIA 2 1 - - 352,90
40040070 PERICARDIECTOMIA 4 2 - - 1146,94
40040089 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) 8 3 - - 3859,87
40040097 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 4 1 - - 811,68
40040143 INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA 3 1 - - 705,82
40040160 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) 5 2 - - 1341,03
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:95/187
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40040178 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) 8 3 - - 2117,43
40040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 6 1 - - 2849,69
40050017 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 3 1 - - 705,82
40050025 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 3 1 - - 705,82
40050033 TROCA DE GERADOR 3 1 - - 705,82
40050041 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADOR 3 1 - - 1157,29
40050092 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DE GERADOR) 1 1 - - 811,68
40050106 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO 3 1 - - 441,12
40050122 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) 3 1 - - 800,00
40050130 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM
AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
3 1 - - 540,98
40060012 PERFUSIONISTA - - - - 705,82
40070034 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM OU SEM OXIMETRIA 2 1 - - 375,07
40070042 CINEANGIOCARDIOGRAFIA 3 1 - - 529,35
40070050 CINEANGIOCARDIOGRAFIA COM RASHKIND 3 1 - - 705,82
40070069 CINECORONARIOGRAFIA 3 1 - - 617,57
40070077 CINECORONARIOGRAFIA COM AORTOGRAFIA COMPLETA 4 1 - - 705,82
40070085 CINECORONARIOGRAFIA COM CAROTIDOANGIOGRAFIA BILATERAL 4 1 - - 705,82
40070093 CORONARIOGRAFIA COM ANGIOPLASTIA (POR VASO) 3 2 - - 1146,94
40070107 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO (FUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUÇÃO) 3 1 - - 264,67
40070115 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO (FUNÇÃO DO NÓ SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUÇÃO) COM PROVAS
FARMACOLÓGICAS/ELÉTRICAS
3 1 - - 393,82
40070123 CATETERISMO DIR + ESQ + CINEANGIOCARDIOGRAFIA 4 1 - - 794,04
40070131 CATETERISMO DIREITO + ESQUERDO + CINECORONARIOGRAFIA + CINEANGIOCARDIOGRAFIA 4 1 - - 882,27
40070140 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM CATETER (PULMONAR, AÓRTICA, MITRAL) 4 1 - - 2150,82
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:96/187
Código Descrição do Procedimento
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
40070158 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO) 5 1 - - 1491,00
40070166 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 - - 705,82
40070174 IMPLANTE DE CATETER DE SWAN-GANZ - - - - 132,34
40070182 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL 6 2 - - 900,00
40070190 INSTALAÇÃO DO CIRCUITO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL OU EM CRIANÇA DE
BAIXO PESO
6 2 - - 750,00
40070212 ATERECTOMIA CORONARIANA TRANSLUMINAL (QUALQUER TÉCNICA) 3 2 - - 1323,39
40070220 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA,
COM OU SEM PROVAS
3 1 - - 838,15
40070239 ABLAÇÃO DE FOCOS ECTÓPICOS (ARRITMIAS) POR RADIOFREQUÊNCIA OU CIRURGIA 5 2 - - 1323,39
40070247 EQUIPE DE STAND BY - 2 - - 661,68
40070255 INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA
PROLONGADA (TORACOTOMIA)
5 2 - - 1025,20
40070263 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO
CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
4 1 - - 746,93
40070271 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR 4 1 - - 292,91
40070280 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS 5 1 - - 622,44
40080064 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM TESTES DE SOBRECARGA 4 1 - - 882,27
40080102 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS POR TÉCNICA TRANSEPTAL 4 1 - - 882,27
40080293 ESTUDO DO METABOLISMO DO MIOCÁRDIO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO 3 - - - 705,82
40080439 ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR 2 1 - - 800,00
40090019 EMBOLOTERAPIA 5 1 - - 1113,07
40090051 ATERECTOMIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 3 2 - - 1323,39
40090124 ANGIOPLASTIA DA AORTA E RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) OU CONEXÕES
SISTÊMICO-PULMONARES
5 1 - - 1152,83
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:97/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
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)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
40090175 IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTÂNEO DE ÓRTESE INTRAVASCULAR 5 1 - - 1152,83
40090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETERISMO 4 1 - - 705,82
40090280 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA, PULMONAR OU RAMOS, COM OU SEM
ANGIOPLASTIA
5 2 - - 1491,00
40090299 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE SHUNTS INTRACARDÍACOS 5 2 - - 1729,23
40090302 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL 5 2 - - 1341,03
40090310 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES 3 1 - - 749,93
40090329 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA 4 2 - - 899,91
41010019 LÁBIO - BIÓPSIA - - - - 92,63
41010027 EXCISÃO EM CUNHA - LÁBIO - 1 - - 220,56
41010035 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHO - LÁBIO 3 2 - - 749,93
41010043 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO - LÁBIO 3 2 - - 617,57
41010051 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL - LÁBIO 5 3 - - 1341,03
41010060 LÁBIO - EXCISÃO COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS 4 3 - - 1058,71
41020014 BOCA - BIÓPSIA - - - - 92,63
41020022 BOCA - EXCISÃO DE TUMORES COM SUTURA 1 1 - - 447,18
41020030 BOCA - EXCISÃO DE TUMORES MALIGNOS 2 1 - - 441,12
41020049 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS (MUCOSA OU PELE) 4 2 - - 846,96
41020057 OPERAÇÃO DE PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL 5 3 - - 1058,71
41020073 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,71
41020090 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO COM RETALHO
DE PELE
6 3 - - 1411,61
41020111 OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS
OSTEOMIOCUTÂNEOS
6 4 - - 2205,65
41030010 LÍNGUA - BIÓPSIA 1 - - - 57,16
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:98/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
41030028 GLOSSECTOMIA PARCIAL 3 1 - - 441,12
41030036 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA 4 1 - - 794,04
41030044 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,71
41030060 GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA, ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO
COM RETALHO DE PELE
6 3 - - 1588,06
41030079 GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE
RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS
6 4 - - 2205,65
41040015 GLÂNDULA SALIVAR - BIÓPSIA - - - - 194,09
41040023 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 3 2 - - 617,57
41040031 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 3 2 - - 749,93
41040040 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 5 3 - - 1058,71
41040058 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO (ENXERTO) DO NERVO FACIAL 6 3 - - 1588,06
41040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL 5 2 - - 794,04
41040074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DE PELE, CARTILAGEM E RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS 6 3 - - 1235,16
41040082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA 5 2 - - 882,27
41040090 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 2 - - 1058,71
41040104 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PEQUENAS GLÂNDULAS 3 2 - - 529,35
41040112 RESSECÇÃO DE GLÂNDULAS SALIVARES E RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO OU RETALHO 3 2 - - 617,57
41040120 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO 3 1 - - 194,09
41050010 BIÓPSIA DE CAVUM E OROFARINGE 2 - - - 224,88
41050029 BIÓPSIA DA HIPOFARINGE - - - - 102,21
41050037 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL 6 2 - - 749,93
41050045 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM RECONSTRUÇÃO (RETALHO OU ENXERTO) 5 2 - - 1058,71
41050053 RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR 5 2 - - 1155,75
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:99/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
41050061 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE - FARINGOTOMIA (BASE DA LÍNGUA OU POSTERIOR) 5 2 - - 1058,71
41050070 FARINGOLARINGECTOMIA 5 2 - - 1491,00
41050088 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1341,03
41050100 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL, RECONSTRUÇÃO DA HIPOFARINGE E DO
ESÔFAGO
7 4 - - 2205,65
41050118 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA 7 4 - - 2117,43
41050126 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 6 3 - - 1155,75
41050134 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 5 3 - - 1491,00
41050142 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA 5 - - - 379,37
41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA 5 2 - - 682,65
41060024 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL 5 2 - - 1155,75
41060032 LARINGECTOMIA TOTAL 5 2 - - 1491,00
41060040 LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO 5 2 - - 1058,71
41060059 LARINGECTOMIA TOTAL OU PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 2 - - 1155,75
41060075 LARINGECTOMIA PARCIAL HORIZONTAL SUPRAGLÓTICA 5 2 - - 882,27
41060083 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRAGLÓTICA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,71
41060105 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 4 2 - - 573,46
41070011 PÁLPEBRA - BIÓPSIA - - - - 88,22
41070020 RESSECÇÃO DE TUMORES DA PÁLPEBRA COM RECONSTRUÇÃO PARCIAL 3 2 - - 441,12
41070038 RESSECÇÃO DE TUMORES DA PÁLPEBRA COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 4 2 - - 794,04
41070046 RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA COM OU SEM MICROCIRURGIA 7 2 - - 1032,86
41070054 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 5 2 - - 882,27
41070062 RESSECÇÃO DE TUMOR EM ÓRBITA FECHADA 5 3 - - 1146,94
41070070 EXENTERAÇÃO E PAROTIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 3 - - 1235,16
41070089 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA E RECONSTRUÇÃO COM ENXERTO OU RETALHO 5 3 - - 1588,06
41080017 PIRÂMIDE NASAL - BIÓPSIA - - - - 70,58
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:100/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
41080025 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 2 2 - - 617,57
41080033 NARIZ - EXÉRESE DE TUMOR DE PELE (GRUPO ATÉ 5 LESÕES) 1 - - - 176,45
41080041 NARIZ - EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 3 2 - - 617,57
41080050 NARIZ - EXÉRESE DE TUMOR (PELE E CARTILAGEM) E RECONSTRUÇÃO COM RETALHO 3 2 - - 617,57
41080068 EXÉRESE DE TUMOR NASAL COM RECONSTRUÇÃO TOTAL (RETALHO COMBINADO) 4 2 - - 882,27
41090012 PAVILHÃO AURICULAR - BIÓPSIA - - - - 194,09
41090020 PAVILHÃO AURICULAR - EXÉRESE DE TUMOR 2 1 - - 220,56
41090039 PAVILHÃO AURICULAR - EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE ENXERTO LIVRE 3 2 - - 617,57
41090047 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUÇÃO 7 3 - - 1764,51
41090055 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA - PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO
FACIAL)
7 4 - - 1729,23
41100018 SEIOS PARANASAIS - BIÓPSIA (QUALQUER VIA) - - - - 88,22
41100026 RESSECÇÃO DO MESO E INFRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR 3 2 - - 846,96
41100034 RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR, INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 5 3 - - 1235,16
41100042 RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 6 3 - - 1235,16
41110013 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 1 1 - - 264,67
41110021 RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) (OSTEOMA/ODONTOMA > 5MM) 4 2 - - 1049,88
41110030 RESSECÇÃO PARCIAL COM ENXERTO ÓSSEO (MANDÍBULA) 4 2 - - 794,04
41110048 HEMIMANDIBULECTOMIA 4 2 - - 1049,88
41110056 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE 5 2 - - 882,27
41110064 HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO ÓSSEO 5 3 - - 1058,71
41110072 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO COM RETALHO OSTEOMIOCUTÂNEO 5 3 - - 1411,61
41110080 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA 6 3 - - 1588,06
41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 1 1 - - 194,09
41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 2 1 - - 441,12
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:101/187
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Anest
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL 3 2 - - 749,93
41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL 4 2 - - 961,66
41120078 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 5 3 - - 1155,75
41120086 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 4 2 - - 749,93
41120094 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 2 2 - - 441,12
41130014 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA BRANQUIAL 3 2 - - 617,57
41130022 EXÉRESE DE CISTO OU FÍSTULA TIREOGLOSSO 3 2 - - 485,23
41130030 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL 3 2 - - 441,12
41130049 RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO 5 3 - - 1491,00
41130057 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 617,57
41130065 ESCALENOTOMIA 3 1 - - 352,90
41130073 LIGADURA DE CARÓTIDA 3 2 - - 617,57
41130081 TRAQUEOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 2 1 - - 352,90
41130090 ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA 3 1 - - 220,56
41130103 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 5 1 - - 326,42
42010012 EXAMES BACTERIOSCÓPICOS DE LESÃO CUTÂNEA, MUCO OU LINFA - - - - 15,76
42010020 EXAME CITOLÓGICO DE LESÃO CUTÂNEA - - - - 15,76
42010039 EXAME MICOLÓGICO DIRETO - - - - 15,76
42010047 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA - - - - 23,62
42010055 INTRADERMO REAÇÃO - POR UNIDADE - - - - 14,18
42010071 TRICOGRAMA - - - - 40,96
42010080 COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA - - - - 7,32
42020018 ABRASÃO QUÍMICA - - - - 291,45
42020026 ACTINOTERAPIA - POR SESSÃO - - - - 15,76
42020034 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO - - - - 55,13
42020042 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTO - POR LESÃO - - - - 78,78
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:102/187
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Filme
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2
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
42020069 CRIOTERAPIA - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES - POR SESSÃO - - - - 135,89
42020085 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA - POR SESSÃO - - - - 135,89
42020093 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSÃO - - - - 47,27
42020107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA - POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES - - - - 94,54
42020140 FOTOTERAPIA COM UVA - POR SESSÃO - - - - 42,53
42030013 ABRASÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 220,56
42030021 BIÓPSIA DE PELE OU MUCOSA COM PUNCH - - - - 61,75
42030030 BIÓPSIA INCISIONAL 1 - - - 88,22
42030048 CIRURGIA DO ACNE (INCISÃO E ESVAZIAMENTO DE LESÕES ACNEICAS) - - - - 52,94
42030056 CURETAGEM DE LESÕES DE PELE - POR GRUPO DE ATÉ 15 LESÕES - - - - 70,58
42030064 DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERAÇÃO - - - - 132,34
42030072 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS (COM OU SEM CURETAGEM) OU
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSA - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES
- - - - 152,19
42030080 EXCISÃO E SUTURA DE LESÕES COM ROTAÇÃO DE RETALHOS - 1 - - 352,90
42030102 EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS - ATÉ 5 LESÕES - 1 - - 220,56
42030110 EXCISÃO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA POR DOBRA UNGUEAL - - - - 132,34
42030129 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA EM Z OU W - 1 - - 352,90
42030137 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - PELE OU MUCOSA - ATÉ 5 LESÕES - - - - 132,34
42030145 EXÉRESE DE CALO - - - - 88,22
42030153 EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO - - - - 132,34
42030161 EXÉRESE DE LIPOMA - - - - 132,34
42030170 EXÉRESE DE UNHA - - - - 88,22
42030188 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIA OU DERMATITE PAPULOSA - ATÉ 15 LESÕES - - - - 88,22
42030196 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, FLEIMÃO, HEMATOMA OU PANARÍCIO - - - - 92,63
42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO - - - - 110,29
42030218 RETIRADA DE LESÃO POR SHAVING - GRUPO DE 5 LESÕES - - - - 110,29
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:103/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
42030226 TRATAMENTO DE MIÍASE FURUNCULOIDE - POR LESÃO - - - - 110,29
42030234 BIÓPSIA DE UNHA - - - - 92,63
42030242 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) 3 - - - 379,37
42030250 CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS 3 - - - 405,84
42030269 LASER CIRURGIA (POR SESSÃO) 2 - - - 291,14
43010016 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO/HÉRNIA DE HIATO OU REINTERVENÇÃO
SOBRE A TRANSIÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) - VIA ABDOMINAL
5 2 - - 882,27
43010024 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO/HÉRNIA DE HIATO OU REINTERVENÇÃO
SOBRE A TRANSIÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) - VIA TORÁCICA
5 2 - - 1102,83
43010032 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO 4 1 - - 720,98
43010040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO TORÁCICO 4 2 - - 838,15
43010059 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA SEM TORACOTOMIA 5 2 - - 1146,94
43010067 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA COM TORACOTOMIA 5 2 - - 1279,27
43010075 ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA 7 2 - - 1341,03
43010083 ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA 7 2 - - 1541,03
43010091 ESOFAGOSTOMIA 4 1 - - 648,08
43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 4 2 - - 720,98
43010113 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 4 2 - - 838,15
43010121 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 5 2 - - 1197,66
43010148 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLÁSTICA PARA
NEOESÔFAGO
7 2 - - 2117,43
43010156 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
(AUTOTRANSPLANTE)
7 3 - - 2117,43
43010164 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
(AUTOTRANSPLANTE)
7 3 - - 1764,51
43010172 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 5 2 - - 970,49
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:104/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
43010180 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 3 1 - - 846,96
43010199 DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 1073,14
43010210 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 5 2 - - 2593,83
43010229 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 5 2 - - 2117,43
43010237 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO SEM RESSECÇÃO (OU CONSERVADOR) 5 2 - - 1049,88
43020011 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 1049,88
43020020 DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA 5 2 - - 1341,03
43020038 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 3 1 - - 485,23
43020046 GASTRORRAFIA 3 1 - - 441,12
43020054 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE (CORPO ESTRANHO OU LESÃO ISOLADA) 3 1 - - 485,23
43020062 GASTROSTOMIA 3 1 - - 485,23
43020070 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 5 2 - - 961,66
43020089 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 4 2 - - 961,66
43020097 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 5 2 - - 1341,03
43020100 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 6 2 - - 1341,03
43020119 GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL COM OU SEM LINFADENECTOMIA 6 2 - - 1146,94
43020127 GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA, PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA C/S
TORACOTOMIA
6 2 - - 1323,39
43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 3 1 - - 749,93
43020143 PILOROPLASTIA 3 1 - - 749,93
43020151 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM 3 2 - - 846,96
43020160 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA - QUALQUER TÉCNICA 4 2 - - 846,96
43020178 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 5 2 - - 1155,75
43020186 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL C/S TORACOTOMIA 6 2 - - 1341,03
43020216 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA GASTROINTESTINAL) 7 2 - - 1491,00
43020240 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA 5 2 - - 899,91
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:105/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
43030017 APENDICECTOMIA NÃO COMPLICADA 3 1 - - 811,68
43030025 APENDICECTOMIA COMPLICADA 3 1 - - 811,68
43030033 AMPUTAÇÃO ABDOMINOPERINEAL DO RETO 6 2 - - 1491,00
43030041 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 3 2 - - 838,15
43030050 COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA 5 2 - - 1155,75
43030068 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 6 2 - - 1341,03
43030076 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 6 2 - - 1491,00
43030084 COLOSTOMIA 3 1 - - 811,68
43030092 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 3 1 - - 811,68
43030106 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 2 - - - 265,40
43030114 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 - - 811,68
43030122 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 - - 811,68
43030130 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 3 2 - - 811,68
43030149 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 5 2 - - 1235,16
43030157 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL 6 3 - - 1588,06
43030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 3 1 - - 811,68
43030173 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL - - - - 176,45
43030181 ILEOSTOMIA 3 1 - - 811,68
43030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 846,96
43030203 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,68
43030211 JEJUNOSTOMIA 3 1 - - 811,68
43030220 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 6 2 - - 1967,43
43030238 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 2 - - - 114,70
43030246 ENTERECTOMIA (RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO) 4 1 - - 811,68
43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 5 2 - - 1491,00
43030262 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 4 2 - - 702,99
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:106/187
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Porte
Anest
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Filme
(m
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
43030270 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL (SACROPROMONTOFIXAÇÃO) 3 1 - - 811,68
43030289 TUMOR ANORRETAL - EXCISÃO LOCAL 1 1 - - 441,12
43030297 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 4 2 - - 314,88
43030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 1491,00
43030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 6 2 - - 1049,88
43030327 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL 6 2 - - 1729,23
43030335 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1579,25
43040012 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 2 - - - 194,09
43040020 ABSCESSO ISQUIORRETAL - DRENAGEM 2 - - - 291,14
43040039 CERCLAGEM ANAL 3 - - - 220,56
43040047 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 2 - - - 194,09
43040055 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO 2 - - - 92,63
43040063 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 - - 441,12
43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 2 1 - - 573,46
43040080 FÍSTULA RETOVAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 811,68
43040098 FISSURECTOMIA (COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA) OU ESFINCTEROTOMIA 1 1 - - 220,56
43040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 2 1 - - 441,12
43040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 2 1 - - 441,12
43040128 HEMORROIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) - - - - 92,63
43040136 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO) - - - - 92,63
43040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 3 1 - - 441,12
43040152 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL 2 1 - - 441,12
43040160 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 2 - - - 158,81
43040179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 260,51
43040187 RECONSTITUIÇÃO DO ESFÍNCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR 5 2 - - 1491,00
43040195 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 2 - - - 132,34
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:107/187
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
43040209 RESSECÇÃO DE PLICOMA ANAL 1 - - - 132,34
43040217 HEMORROIDAS - FOTOCOAGULAÇÃO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSÃO) - - - - 92,63
43040225 CRIPTECTOMIA 1 - - - 76,89
43040233 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 1 1 - - 622,44
43040241 PAPILECTOMIA 1 - - - 76,89
43040250 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL 6 2 - - 1237,56
43040268 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE 2 1 - - 475,99
43050018 ABSCESSO OU CISTO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA 3 1 - - 617,57
43050026 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO 3 1 - - 485,23
43050034 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 3 - - - 220,56
43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 4 2 - - 617,57
43050050 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 4 2 - - 899,91
43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 4 2 - - 846,96
43050077 HEPATORRAFIA 4 1 - - 617,57
43050085 LOBECTOMIA HEPÁTICA 6 3 - - 1588,06
43050093 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICA 4 2 - - 846,96
43050107 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 5 2 - - 1491,00
43050115 TRISEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 6 3 - - 2117,43
43050123 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 5 2 - - 1235,16
43050131 COLECISTOSTOMIA 3 1 - - 749,93
43050140 COLÉDOCO OU HEPATICOJEJUNOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 961,66
43050158 COLEDOCODUODENOSTOMIA 5 2 - - 961,66
43050166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA 5 2 - - 846,96
43050174 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1155,75
43050182 COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA 5 2 - - 961,66
43050204 PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 1049,88
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:108/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Filme
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
43050212 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 6 2 - - 1729,23
43050239 COLEDOSCOPIA INTRAOPERATÓRIA 4 - - - 220,56
43050247 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) 8 3 - - 4631,84
43050255 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 5 3 - - 1058,71
43050263 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 6 3 - - 1967,43
43050280 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 6 2 - - 1341,03
43050298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 6 2 - - 1729,23
43050301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 6 2 - - 1235,16
43050328 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA 5 2 - - 846,96
43050336 BIÓPSIA HEPÁTICA CIRÚRGICA 3 1 - - 441,12
43050344 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 6 2 - - 961,66
43050352 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO 3 - - - 393,82
43050360 RADIOABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO 3 - - - 749,93
43050379 RESSECÇÃO DE CISTO DE COLÉDOCO 5 1 - - 961,66
43050387 TERMOABLAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO 3 - - - 220,56
43050395 TRANSPLANTE HEPÁTICO (DOADOR) 8 3 - - 3607,41
43060013 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 3 2 - - 749,93
43060021 PANCREATODUODENECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA 7 2 - - 1967,43
43060030 PANCREATOENTEROSTOMIA 4 2 - - 961,66
43060048 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 1729,23
43060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 5 2 - - 1341,03
43060064 PANCREATORRAFIA 4 2 - - 811,68
43060080 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 5 1 - - 961,66
43060099 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 3 1 - - 485,23
43060102 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 5 1 - - 811,68
43060110 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO 5 1 - - 1279,27
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:109/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
43070019 BIÓPSIA ESPLÊNICA (QUALQUER VIA) 2 - - - 326,42
43070027 ESPLENORRAFIA 4 1 - - 617,57
43070035 ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 4 1 - - 848,28
43080014 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL - - - - 194,09
43080022 CISTO SACRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 352,90
43080030 DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,37
43080049 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL (ESTRAGULADA) 4 1 - - 811,68
43080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL (ENCARCERADA) 3 1 - - 749,93
43080065 HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL 3 1 - - 811,68
43080081 HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA POR VIA TORÁCICA 6 2 - - 1967,43
43080090 HERNIORRAFIA DIAFRAGMÁTICA POR VIA ABDOMINAL 3 2 - - 617,57
43080103 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 2 1 - - 485,23
43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 3 1 - - 573,46
43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL 2 1 - - 441,12
43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 3 1 - - 485,23
43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 3 1 - - 749,93
43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 1 - - 485,23
43080170 LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA 4 1 - - 573,46
43080189 LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO 4 1 - - 617,57
43080197 LAPAROTOMIA PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO 4 1 - - 573,46
43080200 PARACENTESE ABDOMINAL 1 - - - 220,56
43080219 PNEUMOPERITÔNIO (POR SESSÃO) - - - - 176,45
43080227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO 3 1 - - 485,23
43080235 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 2 1 - - 485,23
43080243 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 2 1 - - 441,12
43080251 RESSECÇÃO DE FÍSTULA OU CISTO OU RESTO DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO 2 1 - - 485,23
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:110/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
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Qtde. CRS
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
43080294 EPIPLOPLASTIA 3 1 - - 441,12
43080308 LAVAGEM PERITONEAL 2 1 - - 352,90
43080316 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1579,25
43080324 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 6 2 - - 1235,16
43080332 OMENTECTOMIA 3 2 - - 749,93
43080340 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA 4 1 - - 702,99
44010010 BIÓPSIA DE PARATIREOIDE 1 1 - - 573,46
44010028 RESSECÇÃO DE ADENOMA DE PARATIREOIDE 3 2 - - 705,82
44010036 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 4 2 - - 794,04
44010044 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA (ESTERNOTOMIA) 5 3 - - 1341,03
44010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 5 3 - - 1058,71
44010079 PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREOIDES 4 2 - - 970,49
44010087 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 4 2 - - 529,35
44020015 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 5 3 - - 1332,91
44030010 BIÓPSIA DO TIMO 2 1 - - 264,67
44030029 TIMECTOMIA 5 2 - - 973,55
44040016 BIÓPSIA DE TIREOIDE - 1 - - 176,45
44040024 BÓCIO INTRATORÁCICO MERGULHANTE - EXTIRPAÇÃO POR VIA TRANSESTERNAL 5 3 - - 1341,03
44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 3 2 - - 749,93
44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL 5 3 - - 961,66
44040067 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 5 3 - - 970,49
44040083 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 4 2 - - 379,37
44040105 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO 4 3 - - 961,66
44040113 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO 4 - - - 1235,16
45010013 AMNIOCENTESE - - - - 88,22
45010021 COLPOSCOPIA/VULVOSCOPIA/VAGINOSCOPIA - - - - 45,88
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:111/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
45010030 EXAME A FRESCO - VAGINAL E CERVICAL - - - - 30,59
45010048 LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA 2 1 - - 333,20
45010056 PERSUFLAÇÃO TUBÁRIA DIAGNÓSTICA - INCLUINDO GÁS - - - - 26,47
45010064 TESTE DE HUHNER - - - - 27,30
45010072 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO - - - - 78,78
45010080 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTÍMULO OCITÓCICO - - - - 118,16
45010099 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO - - - - 118,16
45010102 DOPPLERFLUXOMETRIA - - - - 236,32
45010110 PERFIL BIOFÍSICO DO FETO - - - - 157,54
45010129 AMNIOCENTESE POR ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA - - - - 132,34
45010137 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA 2 - - - 229,39
45010153 CORDOCENTESE - - - - 168,23
45010161 BIÓPSIA DE VILO CORIAL 1 - - - 168,23
45010170 AMNIOSCOPIA - - - - 30,59
45010188 COLETA DE MATERIAL CERVICOVAGINAL - - - - 14,65
45020019 CRIOCAUTERIZAÇÃO DE COLO DO ÚTERO - - - - 88,22
45020027 ELETROCOAGULAÇÃO DE COLO DO ÚTERO - - - - 88,22
45020051 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA,
METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA
4 1 - - 529,35
45020060 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA SEM RESSECTOSCÓPIO PARA LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO
4 - - - 529,35
45020078 VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADERÊNCIAS E/OU CAUTERIZAÇÃO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE 4 1 - - 811,68
45020094 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA OU ELETROCAUTERIZAÇÃO OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE VULVA OU
VAGINA OU PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
- - - - 93,52
45020205 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) - - - - 159,42
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:112/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
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Filme
(m
2
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Qtde. CRS
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
45020213 RETIRADA DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) - - - - 50,61
45030014 BARTOLINECTOMIA 1 1 - - 264,67
45030022 BIÓPSIA DE VULVA 1 - - - 92,63
45030030 COADAPTAÇÃO DE NINFAS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 - - - 132,34
45030049 CLITORIDECTOMIA PARCIAL/TOTAL 1 1 - - 441,12
45030057 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 1 1 - - 194,09
45030065 EPISIOPERINEORRAFIA NÃO OBSTÉTRICA 1 1 - - 379,37
45030073 EXÉRESE DE LESÃO DE VULVA OU VAGINA OU PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1 - - - 132,34
45030081 HIMENOTOMIA 1 - - - 194,09
45030090 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 1 - - - 92,63
45030103 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 1 1 - - 220,56
45030111 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 - - 132,34
45030120 RESSUTURA DE EPISIORRAFIA PÓS-PARTO - 1 - - 132,34
45030138 RUPTURA PERINEAL GRAU III - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 2 - - 1341,03
45030146 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 5 2 - - 1729,23
45030154 VULVECTOMIA SIMPLES 4 2 - - 1341,03
45030162 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA 4 2 - - 798,19
45040010 BIÓPSIA DE VAGINA 1 - - - 92,63
45040028 COLPECTOMIA 4 2 - - 1155,75
45040036 COLPOCLEISE OU LE FORT 2 2 - - 846,96
45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 2 - - 749,93
45040052 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 2 2 - - 749,93
45040060 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTAÇÃO DO COLO 3 2 - - 1246,18
45040079 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR SEM AMPUTAÇÃO DO COLO 3 2 - - 1124,87
45040087 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 2 - - 220,56
45040095 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 6 2 - - 882,27
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:113/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
45040109 CULDOSCOPIA 2 - - - 220,56
45040117 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO/PAREDE VAGINAL) 3 2 - - 811,68
45040125 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 1 1 - - 485,23
45040133 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1 1 - - 220,56
45040141 CIRURGIA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL (VIA ALTA/BAIXA) 3 2 - - 1155,75
45040150 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,75
45040168 FÍSTULA URETROVAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 2 - - 705,82
45040184 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ALTA/BAIXA 4 2 - - 838,15
45040192 RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL 1 2 - - 352,90
45040206 RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS 6 1 - - 1049,88
45040214 RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETOVAGINAL 5 2 - - 1155,75
45050015 BIÓPSIA DE COLO UTERINO - - - - 105,86
45050023 BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO 2 - - - 105,86
45050031 CURETAGEM SEMIÓTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO 1 1 - - 264,67
45050040 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 1 - - - 132,34
45050058 EXCISÃO DE PÓLIPO UTERINO CERVICAL 1 1 - - 176,45
45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM-MEIGS) 6 3 - - 1579,25
45050074 HISTERECTOMIA TOTAL 5 2 - - 1235,16
45050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL 4 2 - - 1155,75
45050090 HISTERECTOMIA VAGINAL 5 2 - - 705,82
45050104 HISTEROPEXIA - QUALQUER VIA E TÉCNICA 3 1 - - 485,23
45050112 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1341,03
45050120 SECÇÃO DE LIGAMENTOS UTEROSSACROS 4 1 - - 485,23
45050139 MIOMECTOMIA 3 2 - - 846,96
45050147 OPERAÇÃO DE LE FORT 3 2 - - 352,90
45050155 TRAQUELOPLASTIA 2 2 - - 264,67
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:114/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
45050163 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO OU CONIZAÇÃO) 3 2 - - 485,23
45050171 RESSECÇÃO DE VARIZES PÉLVICAS 4 1 - - 811,68
45050180 TRAQUELECTOMIA (AMPUTAÇÃO OU CONIZAÇÃO) - CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA - CAF 3 - - - 441,12
45050198 MIOMECTOMIA MÚLTIPLA 4 2 - - 961,66
45050210 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU) 2 - - - 264,67
45060010 RECANALIZAÇÃO DA TROMPA DE FALÓPIO (ISTMO, AMPOLA) 4 1 - - 961,66
45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 1 - - 749,93
45060037 SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAÇÃO TUBÁRIA UNI OU BILATERAL 4 1 - - 617,57
45060045 SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAÇÃO TUBÁRIA COM MICROSCOPIA UNI OU BILATERAL 4 1 - - 705,82
45060053 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 5 1 - - 961,66
45060061 LAQUEADURA TUBÁRIA (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 3 1 - - 475,99
45070016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 1 - - 749,93
45070024 OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 3 1 - - 441,12
45070032 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 5 1 - - 899,91
45070040 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) 4 2 - - 1967,43
45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 2 1 - - 326,42
45080020 CESARIANA 5 1 - - 846,96
45080038 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 4 2 - - 838,15
45080046 CURETAGEM PÓS-ABORTO 2 - - - 264,67
45080054 DESLOCAMENTO MANUAL DE PLACENTA 2 - - - 132,34
45080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL 4 2 - - 705,82
45080070 INVERSÃO UTERINA AGUDA PÓS-PARTO - REDUÇÃO MANUAL 3 - - - 220,56
45080089 INVERSÃO UTERINA AGUDA PÓS-PARTO - CURA CIRÚRGICA 3 2 - - 1049,88
45080097 PARTO COM OU SEM EPISIOTOMIA 5 1 - - 919,82
45080100 PARTO MÚLTIPLO VIA BAIXA - CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL 5 1 - - 680,59
45080160 PRENHEZ ECTÓPICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 749,93
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:115/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
45080178 SUTURA DE LACERAÇÃO DE PARTO PÉLVICO NÃO HOSPITALAR 1 1 - - 176,45
45080186 PARTO CESÁREA OU VIA VAGINAL (COM ASSISTÊNCIA) NÃO EXECUTADO POR PLANTONISTA 5 1 - - 899,91
45080194 DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL 6 - - - 961,66
45080208 INDUÇÃO E ASSISTÊNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO 5 - - - 326,42
45080216 PUNÇÃO ESCALPOFETAL PARA AVALIAÇÃO DE PH FETAL - - - - 70,58
45080224 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E
SUTURA DE LACERAÇÕES DE ATÉ 2º GRAU)
2 - - - 379,37
45080232 AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO - - - - 194,09
45080240 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU) 2 - - - 264,67
45080267 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO (VAGINAL/CESARIANA) - - - - 115,73
45080275 PARTO VIA VAGINAL REALIZADO POR ENFERMEIRO(A) OBSTÉTRICO(A) 5 - - - 899,91
45090017 ABSCESSO DE MAMA - INCISÃO E DRENAGEM 2 - - - 132,34
45090025 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 2 - - - 194,09
45090033 EXÉRESE DE MAMA SUPRANUMERÁRIA 2 1 - - 352,90
45090041 EXTIRPAÇÃO DO MAMILO 1 1 - - 132,34
45090050 EXÉRESE DE NÓDULO DE MAMA 2 1 - - 220,56
45090068 MASTECTOMIA SIMPLES 3 1 - - 811,68
45090076 MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 5 2 - - 1058,71
45090084 MASTECTOMIA RADICAL E RADICAL MODIFICADA (PATEY) 5 2 - - 1235,16
45090092 PUNÇÃO BIÓPSIA DE MAMA OU DE CISTO DE MAMA 2 - - - 152,19
45090106 RESSECÇÃO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA 3 1 - - 573,46
45090114 RESSECÇÃO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 4 1 - - 1049,88
45090122 PUNÇÃO BIÓPSIA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA - - - - 132,34
45090130 EXCISÃO DE DUCTOS PRINCIPAIS DE MAMA 3 1 - - 529,35
45090149 FISTULECTOMIA DE MAMA 3 1 - - 441,12
45090157 INVERSÃO DE PAPILA - CORRECÃO CIRÚRGICA POR MAMA 2 1 - - 308,78
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:116/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
45090246 LINFADENECTOMIA AXILAR 4 2 - - 846,96
45090270 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA - - - - 44,11
45090319 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL 3 1 - - 749,93
45100012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL (PERÍNEO) 4 2 - - 959,29
45100020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE 4 2 - - 959,29
45110018 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 3 1 - - 314,88
45110026 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 5 1 - - 673,70
45110034 NEURECTOMIA PRESSACRAL OU DO NERVO GENITOFEMORAL 4 1 - - 314,88
46010017 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - ANTEBRAÇO 6 3 - - 2849,69
46010025 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - AXILAR 6 3 - - 2593,83
46010033 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO 6 3 - - 2593,83
46010041 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - COURO CABELUDO 6 3 - - 2593,83
46010050 TRANSPLANTES CUTÂNEOS - DELTOPEITORAL 6 3 - - 2593,83
46010068 TRANSPLANTES CUTÂNEOS/DIGITAL/DE FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR
DA MÃO
5 3 - - 2593,83
46010076 TRANSPLANTE CUTÂNEO DORSAL DO PÉ 6 3 - - 2593,83
46010084 TRANSPLANTE CUTÂNEO DIGITAL DO HÁLUX 5 2 - - 2117,43
46010092 TRANSPLANTE CUTÂNEO ESCAPULAR 6 3 - - 2593,83
46010106 TRANSPLANTE CUTÂNEO FEMORAL 6 3 - - 2117,43
46010114 TRANSPLANTE CUTÂNEO DE FOSSA POPLÍTEA 6 3 - - 2117,43
46010122 TRANSPLANTE CUTÂNEO INTERCOSTAL 6 3 - - 2117,43
46010130 TRANSPLANTE CUTÂNEO INGUINOCRURAL 6 3 - - 2593,83
46010149 TRANSPLANTE CUTÂNEO INTERDIGITAL DA 1ª COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ 6 3 - - 2117,43
46010157 TRANSPLANTE CUTÂNEO PARAESCAPULAR 6 3 - - 2117,43
46010165 TRANSPLANTE CUTÂNEO RETROAURICULAR 6 3 - - 2593,83
46010173 TRANSPLANTE CUTÂNEO TEMPORAL 6 3 - - 2593,83
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:117/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Aux Inc
Filme
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
46010181 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS 5 2 - - 2117,43
46020012 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO GRANDE DORSAL 6 3 - - 2593,83
46020020 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO GRANDE GLÚTEO 6 3 - - 2117,43
46020039 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO RETO ABDOMINAL 6 3 - - 2593,83
46020047 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO RETO INTERNO 6 3 - - 2593,83
46020055 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO SERRATO MAIOR 6 3 - - 2593,83
46020063 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO TENSOR DA FÁSCIA LATA 6 3 - - 2593,83
46020071 TRANSPLANTE MUSCULOCUTÂNEO TRAPÉZIO 6 3 - - 2117,43
46020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTÂNEOS 6 3 - - 2117,43
46030018 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - BÍCEPS FEMORAL 6 3 - - 2117,43
46030026 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR COMUM DOS DEDOS 6 2 - - 1235,16
46030034 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO
GORDO
5 2 - - 1155,75
46030042 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - FLEXOR CURTO PLANTAR 6 3 - - 1967,43
46030050 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE DORSAL 6 3 - - 2117,43
46030069 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE PEITORAL 6 3 - - 2117,43
46030077 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR
DIGITORUM BREVIS )
5 2 - - 2117,43
46030085 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - 1º RADIAL EXTERNO 5 2 - - 2117,43
46030093 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO INTERNO 6 3 - - 2593,83
46030107 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO ANTERIOR 6 3 - - 2593,83
46030115 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SUPINADOR LONGO 5 2 - - 2117,43
46030123 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SARTÓRIO 6 3 - - 2593,83
46030131 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMITENDINOSO 6 3 - - 2593,83
46030140 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMIMEMBRANOSO 6 3 - - 2593,83
46030158 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SERRATO MAIOR 6 3 - - 2593,83
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:118/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
46030166 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - TENSOR DA FÁSCIA LATA 6 3 - - 2593,83
46030174 TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - OUTROS 5 2 - - 2117,43
46030182 TRANSPLANTE MUSCULAR COM RETALHO NEUROVASCULAR 5 - - - 2593,83
46040013 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTÂNEO VASCULARIZADO COM
MICROANASTOMOSE - COSTELA
6 3 - - 2593,83
46040021 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTÂNEO VASCULARIZADO COM
MICROANASTOMOSE - ILÍACO
6 3 - - 2593,83
46040030 TRANSPLANTE OSTEOCUTÂNEO DE COSTELA 6 3 - - 2849,69
46040048 TRANSPLANTE OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO 6 3 - - 2593,83
46040056 TRANSPLANTE OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA 6 3 - - 2849,69
46040064 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTÂNEO VASCULARIZADO COM
MICROANASTOMOSE - TÍBIA E FÍBULA (PERÔNIO)
6 3 - - 2849,69
46040072 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS 6 3 - - 2849,69
46050019 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 7 3 - - 3859,87
46050027 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL OU TÓRAX COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 7 3 - - 3859,87
46050035 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM RESSECÇÃO SEGMENTAR 7 3 - - 2849,69
46050043 AUTOTRANSPLANTE DE EPÍPLON 7 3 - - 2849,69
46050051 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
7 3 - - 2849,69
46050060 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS, (1 CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR),
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
7 3 - - 2849,69
46050078 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS (1 CUTÂNEO COMBINADO A 1 MUSCULAR), ISOLADOS E
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
7 3 - - 2849,69
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:119/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
46050086 AUTOTRANSPLANTE DE 3 RETALHOS (1 CUTÂNEO SEPARADO COMBINADO A OUTROS 2 RETALHOS
MUSCULARES), ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
7 3 - - 2849,69
46050094 AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR 1 ÚNICO PEDÍCULO
7 3 - - 2849,69
46050108 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS POR 1 PEDÍCULO
VASCULAR COMUM AO RETALHO
7 3 - - 2849,69
46060014 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 1 NERVO 5 2 - - 1146,94
46060022 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 5 2 - - 1411,61
46060030 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 1º ESTÁGIO 6 2 - - 1579,25
46060049 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 2º ESTÁGIO 6 2 - - 1579,25
46060057 ENXERTO DE NERVO VASCULARIZADO INTERFASCICULAR 6 3 - - 1323,39
46060065 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS 4 2 - - 749,93
46060073 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR 5 2 - - 1146,94
46060081 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE 5 3 - - 2593,83
46060090 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTO 7 3 - - 2849,69
46060103 MICRONEURÓLISE ÚNICA 3 2 - - 617,57
46060111 MICRONEURÓLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 4 2 - - 846,96
46060120 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 1 NERVO 4 2 - - 749,93
46060138 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAIS NERVOS 4 2 - - 882,27
46060146 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 4 2 - - 882,27
46060154 MICRONEURORRAFIA DE 2 OU MAIS NERVOS 5 2 - - 1332,91
46060162 MICRONEURORRAFIA AO NÍVEL DOS DEDOS DAS MÃOS 4 2 - - 846,96
46070010 REIMPLANTE DO POLEGAR 6 3 - - 2243,32
46070028 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MÃO 6 2 - - 2243,32
46070036 REVASCULARIZAÇÃO - POR CADA DEDO ADICIONAL 1 - - - 176,45
46070044 REIMPLANTE DE 2 OU MAIS DEDOS DA MÃO 6 3 - - 2243,32
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:120/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
46070060 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ 1/3 DISTAL DO ANTEBRAÇO 6 3 - - 2243,32
46070079 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO 6 3 - - 2849,69
46070087 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ 1/3 MÉDIO DA PERNA 6 3 - - 2849,69
46070095 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA 6 3 - - 2849,69
46080015 TRANSPLANTE DO HÁLUX PARA O POLEGAR 6 3 - - 1781,25
46080023 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR 6 3 - - 2849,69
46080031 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA OUTRO DEDO DA MÃO 6 3 - - 1781,25
46080040 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO 6 3 - - 2849,69
46080058 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA MÃO 6 3 - - 2849,69
46080066 TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALÂNGICAS PARA A MÃO 6 3 - - 1588,06
46090010 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 6 3 - - 2849,69
46090037 RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES 6 3 - - 1323,39
46090045 REIMPLANTE DO PÊNIS 6 3 - - 3859,87
46090053 REVASCULARIZAÇÃO DOS CORPOS CAVERNOSOS 6 2 - - 1146,94
47010010 ADENOMASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (UNI OU BILATERAL) 5 1 - - 1235,16
47010029 ABSCESSO DE MAMA - INCISÃO E DRENAGEM 2 - - - 132,34
47010037 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 2 - - - 194,09
47010045 EXTIRPAÇÃO DE MAMILO 1 1 - - 132,34
47010053 GINECOMASTIA - PLÁSTICA MASCULINA (POR MAMA) 2 1 - - 617,57
47010061 INVERSÃO DE MAMILO (UNILATERAL) 2 1 - - 308,78
47010088 MAMA EXTRA NUMERÁRIA - EXTIRPAÇÃO 1 1 - - 288,57
47010096 MASTECTOMIA SIMPLES 3 1 - - 811,68
47010100 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA (PATEY) 5 2 - - 1235,16
47010118 MASTECTOMIA ULTRARRADICAL 5 2 - - 1279,27
47010126 MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUÇÃO IMEDIATA 5 2 - - 1279,27
47010134 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE MAMA (LESÃO PALPÁVEL) 2 - - - 101,46
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:121/187
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Porte
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Filme
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2
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
47010142 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TOTAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL 6 2 - - 1279,27
47010150 RESSECÇÃO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA 3 1 - - 573,46
47010169 RESSECÇÃO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) COM ESVAZIAMENTO AXILAR 4 1 - - 1049,88
47010177 EXÉRESE DE NÓDULO DE MAMA 2 1 - - 220,56
47010185 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA MAMA CONTRALATERAL 5 1 - - 811,68
47010193 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM A COLOCAÇÃO DE IMPLANTE/PRÓTESE OU EXPANSOR - UNILATERAL 5 2 - - 1155,75
47010207 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PARCIAL APÓS QUADRANTECTOMIA 4 2 - - 1155,75
47010215 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS 5 2 - - 1155,75
47010231 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA/TORÁCICA LATERAL 4 1 - - 529,35
47010240 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA/TORÁCICA MEDIAL 4 1 - - 546,06
47010258 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 3 1 - - 388,93
47010266 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE 3 1 - - 326,42
47010274 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA 1 - - - 29,29
47010282 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE 3 1 - - 270,95
47010290 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO-MAMILAR (UNILATERAL) 3 1 - - 441,12
48010014 ABSCESSO, CELULITE, FOLICULITE, FLEIMÃO - INCISÃO E DRENAGEM - - - - 88,22
48010022 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO (POR ESTÁGIO) 2 1 - - 379,37
48010049 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 1 1 - - 194,09
48010057 COTO DE AMPUTAÇÃO - DEDOS OU PUNHO OU ANTEBRAÇO - REVISÃO 1 1 - - 238,20
48010065 ENXERTO LIVRE - PELE TOTAL OU PARCIAL 2 1 - - 220,56
48010073 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - EXCISÃO E ENXERTOS CUTÂNEOS 3 1 - - 441,12
48010081 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - PREPARO DE RETALHOS CUTÂNEOS DE OUTRAS
REGIÕES
3 2 - - 617,99
48010090 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - PREPARO DE RETALHO MIOCUTÂNEO 4 2 - - 838,15
48010103 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO 3 1 - - 1049,88
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:122/187
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
48010111 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 3 1 - - 441,12
48010120 RETRAÇÃO CICATRICIAL DA AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 838,15
48010138 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,57
48010146 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,57
48010154 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67
48010162 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
2 1 - - 485,23
48010170 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 485,23
48010189 RETRAÇÃO DA APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 3 1 - - 617,57
48010197 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSES 6 3 - - 2849,69
48010200 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE - ILHA NEUROVASCULAR 4 2 - - 882,27
48010219 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 6 3 - - 2849,69
48010227 SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO - - - - 92,63
48010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO 3 1 - - 379,37
48010286 DEBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDA DE ANIMAIS 2 - - - 220,56
48020010 ALONGAMENTO DO RÁDIO OU ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,27
48020028 ARTRÓDESE ENTRE OSSOS DO CARPO 1 1 - - 485,23
48020036 ARTRÓDESE RADIOCÁRPICA OU DO PUNHO 3 1 - - 749,93
48020044 ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 5 2 - - 1146,94
48020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO - MF OU IF (ÚNICA) 3 1 - - 1049,88
48020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO - MF OU IF (MÚLTIPLA) 4 1 - - 1049,88
48020087 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 4 1 - - 705,82
48020095 AMPUTAÇÃO DIGITAL 1 1 - - 158,81
48020109 ARTRÓDESE INTERFALANGEANA 1 1 - - 220,56
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:123/187
Código Descrição do Procedimento
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
48020117 ARTRÓDESE METACARPOFALANGEANA 1 1 - - 247,03
48020125 AGENESIA DE RÁDIO - CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO 4 2 - - 961,66
48020133 CAPSULECTOMIA ÚNICA - MF E IF 1 1 - - 220,56
48020141 CAPSULECTOMIA MÚLTIPLA - MF OU IF 2 1 - - 379,37
48020150 ENCURTAMENTO RADIOULNAR 3 2 - - 846,96
48020168 FRATURA-LUXAÇÃO INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 397,01
48020176 FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 326,42
48020184 FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO INCRUENTO 1 - - - 132,34
48020192 FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXAÇÃO 1 1 - - 326,42
48020206 FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 - - 220,56
48020214 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 279,96
48020222 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 110,29
48020230 FRATURA DE METACARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 105,86
48020249 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,37
48020257 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 379,37
48020265 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 176,45
48020273 LUXAÇÃO DE FALANGE OU METACARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 176,45
48020290 PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIA DE METACARPIANO E FALANGES - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
3 2 - - 617,57
48020303 PSEUDOARTROSE DE ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,68
48020311 PRÓTESE - OSSOS DO CARPO (IMPLANTE) 3 2 - - 794,04
48020320 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 3 1 - - 617,57
48020338 RESSECÇÃO DA 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 1 1 - - 441,12
48020346 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 1 1 - - 220,56
48020354 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR 4 1 - - 794,04
48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 2 1 - - 264,67
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:124/187
Código Descrição do Procedimento
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Anest
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Filme
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
48020370 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 1 1 - - 220,56
48020389 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS ARTICULAÇÕES) 3 1 - - 529,35
48020397 SEQUESTRECTOMIAS NA MÃO 2 1 - - 264,67
48020400 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA A ULNA 4 2 - - 961,66
48020419 TENOARTROPLASTIA PARA OS OSSOS DO CARPO 3 1 - - 705,82
48020427 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) 6 1 - - 2849,69
48020435 ARTRÓDESE - FIXADOR EXTERNO 3 - - - 441,12
48020443 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO 3 - - - 441,12
48020451 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO 2 - - - 326,42
48020460 FRATURA OU ARTRÓDESE COM FIXADOR EXTERNO 3 - - - 220,56
48020478 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA 4 - - - 441,12
48030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 2 1 - - 326,42
48030023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 3 1 - - 617,57
48030031 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 - - 194,09
48030040 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 326,42
48030058 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 441,12
48030066 DEDO EM COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 441,12
48030074 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO 1 1 - - 176,45
48030082 MIORRAFIAS 1 1 - - 220,56
48030090 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 158,81
48030104 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 1 1 - - 220,56
48030112 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - ATÉ 2 DÍGITOS 2 1 - - 617,57
48030120 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS 3 1 - - 882,27
48030139 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 2 1 - - 264,67
48030147 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES 3 1 - - 485,23
48030155 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO NA MÃO 3 1 - - 485,23
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:125/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
48030163 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 4 1 - - 485,23
48030171 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO 4 1 - - 352,90
48030180 TRANSPOSIÇÃO MÚLTIPLA DE TENDÃO 4 2 - - 705,82
48030198 TENOTOMIA 1 1 - - 379,37
48030201 TENODESE 1 1 - - 379,37
48030210 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 3 1 - - 617,57
48030228 TENÓLISE EM OUTRAS REGIÕES 2 1 - - 308,78
48030236 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 2 1 - - 264,67
48030244 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO 3 - - - 352,90
48040010 BIÓPSIA DE NERVO 1 - - - 264,67
48040029 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO 3 1 - - 441,12
48040037 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA (AO NÍVEL DA MÃO) 2 1 - - 264,67
48040045 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 4 1 - - 749,93
48040053 ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 4 3 - - 1146,94
48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 5 3 - - 1411,61
48040070 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 6 3 - - 2593,83
48040088 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA 3 1 - - 899,91
48040096 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 3 1 - - 529,35
48040100 MICRONEURÓLISE ÚNICA 3 1 - - 617,57
48040118 MICRONEURÓLISES MÚLTIPLAS 4 1 - - 846,96
48040126 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 4 2 - - 882,27
48040134 MICRONEURORRAFIAS MÚLTIPLAS 5 2 - - 1058,71
48040142 MICRONEURORRAFIAS DE DEDOS DA MÃO 4 2 - - 846,96
48040150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE 5 3 - - 1781,25
48040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO 7 3 - - 2205,65
48040177 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 2 1 - - 720,98
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:126/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
48050016 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 441,12
48050024 CENTRALIZAÇÃO DE ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) 4 2 - - 882,27
48050032 FALANGIZAÇÃO - DEFORMIDADE CONGÊNITA 3 1 - - 961,66
48050040 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO (DEFORMIDADE CONGÊNITA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 961,66
48050059 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL (DEFORMIDADE CONGÊNITA) 5 2 - - 1058,71
48050067 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 - - - 152,19
48050075 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 352,90
48050083 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 485,23
48050091 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 846,96
48060011 REIMPLANTE DE POLEGAR 6 3 - - 2849,69
48060020 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO (POR CADA DEDO ADICIONAL) 6 3 - - 2849,69
48060038 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR - CADA DEDO ADICIONAL 6 3 - - 2849,69
48060046 REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO
ANTEBRAÇO
6 3 - - 2849,69
48060054 REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - TERÇO MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO 6 3 - - 2205,65
48060062 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 6 3 - - 2849,69
49010018 CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO DE ABSCESSO CEREBRAL 5 2 - - 1341,03
49010026 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO AFUNDAMENTO DE CRÂNIO 5 1 - - 1049,88
49010034 CICATRIZES MENINGOCORTICAIS - CRANIOTOMIA PARA RESSECÇÃO 5 2 - - 1058,71
49010042 CRANIOPLASTIA 4 1 - - 961,66
49010050 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIÓPSIA E/OU REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 5 2 - - 1341,03
49010069 CRANIOSSINOSTOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO SEM REMODELAÇÃO 5 2 - - 899,91
49010077 CRANIOPLASTIA - RETIRADA DE MATERIAL (PLACA) 3 1 - - 749,93
49010085 CINGULECTOMIA BILATERAL 5 2 - - 1058,71
49010093 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 2 - - 1155,75
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:127/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
49010107 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO
ANORMAL
6 2 - - 1341,03
49010115 DESCOMPRESSÃO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 6 2 - - 1588,06
49010123 DRENAGEM VENTRICULAR CONTÍNUA (DIÁRIA) - - - - 44,11
49010131 DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-ATRIAL COM SISTEMA VALVULAR 4 2 - - 882,27
49010140 DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL COM SISTEMA VALVULAR 5 2 - - 882,27
49010158 EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA 6 2 - - 1588,06
49010166 EMBOLIZAÇÃO DE AFERENTES DE MALFORMAÇÕES VASCULARES 5 1 - - 1279,27
49010174 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1235,16
49010182 FRATURA DE ABÓBADA COM LESÃO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 705,82
49010190 FRATURA DE ABÓBADA SEM LESÃO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 441,12
49010204 HIPOFISECTOMIA (QUALQUER MÉTODO) 6 2 - - 1729,23
49010212 HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 882,27
49010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1049,88
49010239 HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 705,82
49010247 HIPOFISECTOMIA CIRÚRGICA 6 2 - - 970,49
49010255 HIPOFISECTOMIA - MICROCIRURGIA POR TUMOR 6 2 - - 1579,25
49010263 LOBECTOMIA PRÉ-FRONTAL UNILATERAL 3 2 - - 705,82
49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 7 2 - - 2593,83
49010298 MUCOCELE FRONTAL - RESSECÇÃO 5 2 - - 846,96
49010301 MENINGOENCEFALOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1341,03
49010310 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 6 2 - - 1058,71
49010328 MALFORMAÇÕES CRÂNIO-CERVICAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1341,03
49010336 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA - DIÁRIA - - - - 92,63
49010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFÉRICOS 1 1 - - 264,67
49010352 NEUROTOMIA 2 2 - - 352,90
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:128/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
49010360 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGÊMEO 7 1 - - 1235,16
49010379 NEURECTOMIA DO INFRAORBITÁRIO 1 1 - - 264,67
49010387 NEUROTOMIA OCCIPITAL 1 2 - - 264,67
49010395 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 3 - - - 485,23
49010409 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 5 2 - - 1058,71
49010417 ÓRBITA - DESCOMPRESSÃO 5 2 - - 838,15
49010425 OSTEOMIELITE DE CRÂNIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,96
49010433 PUNÇÃO DE HEMATOMA SUBGALEAL - - - - 88,22
49010441 PUNÇÃO SUBDURAL (DIÁRIA) 3 - - - 92,63
49010450 PUNÇÃO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 3 - - - 88,22
49010468 PUNÇÃO VENTRICULAR COM TREPANAÇÃO - 1 - - 176,45
49010476 RESSECÇÃO DE EXOSTOSES CRANIANAS 3 1 - - 441,12
49010484 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO E HEMORRAGIA -
POR SEMANA
- - - - 352,90
49010492 TERCEIRO-VENTRICULOSTOMIA 3 1 - - 1155,75
49010506 TREPANAÇÃO PARA PROPEDÊUTICA NEUROCIRÚRGICA 3 1 - - 441,12
49010514 TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVE DE FOSSA POSTERIOR - RESSECÇÃO 7 2 - - 1058,71
49010522 TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 557,40
49010530 TUMORES ÓSSEOS DO CRÂNIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM CRANIOPLASTIA 4 2 - - 961,66
49010549 TUMOR INTRAORBITÁRIO - RESSECÇÃO 5 1 - - 882,27
49010557 TRAÇÃO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD - - - - 176,45
49010565 TUMORES CEREBRAIS - MICROCIRURGIA 7 2 - - 2593,83
49010573 VENTRÍCULO-CISTERNOSTOMIA 4 2 - - 1080,51
49010581 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 5 1 - - 673,70
49010603 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO 5 2 - - 1025,20
49010662 CIRURGIA INTRACRANIANA VIA ENDOSCÓPICA 7 1 - - 1764,51
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:129/187
Código Descrição do Procedimento
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Anest
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
49010697 TRATATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES EXTRACRANIANOS 7 1 - - 1341,03
49010743 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 7 2 - - 1323,39
49010751 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL 6 2 - - 1341,03
49010760 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 5 2 - - 899,91
49010778 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO 5 1 - - 1235,16
49010786 REVISÃO CIRÚRGICA DO SISTEMA DE DERIVAÇÃO COM VÁLVULA 5 2 - - 962,01
49010794 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO 6 2 - - 1491,00
49010808 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 5 2 - - 760,00
49010816 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 5 1 - - 300,00
49020013 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 4 1 - - 705,82
49020021 COSTELA CERVICAL (UNILATERAL) - RESSECÇÃO 3 2 - - 617,57
49020048 ENXERTO ARTERIAL 4 2 - - 1058,71
49020056 ESCALENOTOMIA 3 1 - - 352,90
49020064 ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA 4 2 - - 617,57
49020072 LIGADURA DE CARÓTIDA 3 2 - - 617,57
49030019 ABSCESSO EPIDURAL - LAMINECTOMIA 5 2 - - 1058,71
49030027 ARACNOIDITE ESPINHAL - LAMINECTOMIA 4 2 - - 1058,71
49030035 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUÊNCIA 6 2 - - 2205,65
49030043 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO 5 1 - - 1588,06
49030051 CORDOTOMIA OU MIELOTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 7 2 - - 1235,16
49030060 DERIVAÇÃO LOMBO-PERITONEAL 5 2 - - 900,43
49030078 ESPINHA BÍFIDA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 705,82
49030086 HÉRNIA DISCAL CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM MICROSCOPIA 5 2 - - 1146,94
49030094 HÉRNIA DISCAL LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ARTRÓDESE INTERSOMÁTICA 5 2 - - 1235,16
49030108 HÉRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ANTERIOR 5 2 - - 1058,71
49030116 HÉRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA POSTERIOR 5 2 - - 882,27
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:130/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
49030124 HÉRNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 882,27
49030132 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 5 2 - - 882,27
49030140 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 5 2 - - 882,27
49030159 TRATAMENTO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA 5 2 - - 1729,23
49030167 MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 6 2 - - 705,82
49030175 MENINGOMIELOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 1 - - 1341,03
49030183 MENINGOCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 705,82
49030191 PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPITAL OU RAQUIANA 2 - - - 132,34
49030205 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL - - - - 57,16
49030213 RAQUIMANOMETRIA COM TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL - - - - 26,47
49030221 RADICULOTOMIA 5 1 - - 882,27
49030230 SIRINGOMIELIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 882,27
49030248 TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR MICROSCOPIA 6 2 - - 1588,06
49030256 TUMORES SACROCOCCÍGEOS - RESSECÇÕES 4 1 - - 705,82
49030264 TUMORES INTRARRAQUIDIANOS - LAMINECTOMIA 4 2 - - 1058,71
49030345 TRATATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 6 2 - - 1155,75
49030353 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS 7 2 - - 1967,43
49030361 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV, SIRINGOMIELIA,
PARASITOSES)
7 2 - - 2593,83
49030370 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS 6 2 - - 961,66
49040014 ALCOOLIZAÇÃO DO GÂNGLIO DE GASSER - - - - 176,45
49040022 ALCOOLIZAÇÃO DE NERVOS CRANIANOS - - - - 132,34
49040030 ALCOOLIZAÇÃO DO TRIGÊMEO - - - - 88,22
49040049 BIÓPSIA DE NERVOS 1 - - - 264,67
49040057 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRÚRGICA - - - - 132,34
49040065 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS - DIÁRIA SUBSEQUENTE - - - - 132,34
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:131/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
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2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
49040073 CORREÇÃO DA SÍNDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL 3 1 - - 529,35
49040090 DESCOMPRESSÃO NEUROVASCULAR CERVICOBRAQUIAL 4 2 - - 1058,71
49040103 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DAS FACETAS ARTICULARES 4 1 - - 705,82
49040111 ENXERTO DE NERVOS 4 2 - - 1146,94
49040120 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 2 1 - - 264,67
49040138 ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS 5 3 - - 1323,39
49040146 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS 5 2 - - 1323,39
49040154 MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 6 3 - - 1411,61
49040162 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DE LESÕES 7 3 - - 2205,65
49040170 NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUÊNCIA 6 - - - 1588,06
49040189 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUÊNCIA 4 - - - 1588,06
49040197 NEUROTOMIA DO GLOSSOFARÍNGEO 2 1 - - 441,12
49040200 NEUROTOMIA DO GLOSSOFARÍNGEO POR RADIOFREQUÊNCIA 6 - - - 1588,06
49040219 NEURORRAFIA ÚNICA 4 2 - - 705,82
49040227 NEURORRAFIA MÚLTIPLA 5 2 - - 1058,71
49040235 NERVOS - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 441,12
49040243 NEURÓLISE 3 1 - - 617,57
49040251 TRANSPOSIÇÃO DE NERVOS 2 1 - - 264,67
49040260 REVISÃO DOS SISTEMAS IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 3 - - - 366,14
49040278 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA 3 1 - - 746,93
49040286 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 3 - - - 29,29
49040332 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL OU ESPINO-FACIAL 5 2 - - 1323,39
49050010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 2 - - - 441,12
49050028 BLOQUEIO ANESTÉSICO DO SIMPÁTICO - DIÁRIA SUBSEQUENTE - - - - 44,11
49050036 SIMPATECTOMIA TORÁCICA 5 2 - - 1049,88
49050044 SIMPATECTOMIA CERVICOTORÁCICA 4 2 - - 617,57
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:132/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
49050052 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 3 2 - - 441,12
49050079 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 2 1 - - 441,12
49050087 LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 2 1 - - 183,07
49050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO 2 1 - - 811,68
49050184 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA DE CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS 6 2 - - 1235,16
49050222 IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL OU MEDULAR 6 2 - - 1323,39
49050230 IMPLANTE DE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 7 2 - - 1323,39
50010018 ACUIDADE VISUAL COM LASER (PAM) (MONOCULAR) - - - - 39,38
50010026 CURVA TENSIONAL DIÁRIA (BINOCULAR) - - - - 98,47
50010042 CAMPIMETRIA (MONOCULAR) - - - - 40,96
50010069 ELETRORRETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 132,34
50010077 ELETRO-OCULOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 118,16
50010085 FUNDOSCOPIA COM MIDRÍASE - - - - 30,00
50010093 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) MONOCULAR - - - - 54,62
50010107 OFTALMODINAMOMETRIA (MONOCULAR) - - - - 27,30
50010115 POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO VISUAL (BINOCULAR) - - - - 157,54
50010123 RETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 44,11
50010131 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE SOMENTE HM (MONOCULAR) - - - - 154,40
50010140 TESTE DE ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO (SESSÃO) BINOCULAR - - - - 39,38
50010158 TONOMETRIA - QUALQUER TÉCNICA (BINOCULAR) - - - - 27,30
50010174 TONOGRAFIA (MONOCULAR) - - - - 39,38
50010182 VISÃO SUBNORMAL (MONOCULAR) - - - - 94,54
50010190 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA OU ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA – MONOCULAR - - - - 118,16
50010204 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA MONOCULAR - - - - 118,16
50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA (MONOCULAR) - - - - 275,69
50010247 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) - - - - 196,94
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:133/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
50010255 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) - - - - 63,02
50010271 GONIOSCOPIA (BINOCULAR) - - - - 98,47
50010280 TESTE DE TELLER (BINOCULAR) - - - - 118,16
50010310 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR (MONOCULAR) - - 1 0,1900 145,74
50010336 AVALIAÇÃO DAS VIAS LACRIMAIS (ESTUDO DA PELÍCULA LACRIMAL) (MONOCULAR) - - - - 63,02
50010344 TESTE SENS DE CONTRASTE OU DE CORES (MONOCULAR) - - - - 47,27
50010352 AVALIAÇÃO ORBITOPALPEBRAL EXOFTALMOMETRIA (BINOCULAR) - - - - 47,27
50010360 ESTEREOFOTO DE PAPILA (MONOCULAR) - - - - 63,02
50010379 TESTE DE GLARE (BINOCULAR) - - - - 47,27
50010387 TESTE DE SCHIRMER (MONOCULAR) - - - - 47,27
50010395 OCT - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (MONOCULAR) - - 1 0,1900 145,74
50010433 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA (BINOCULAR) - - - - 27,30
50010441 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - SOMENTE HONORÁRIO (MONOCULAR) - - - - 131,89
50010450 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA - - - - 76,89
50010468 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM-NATO (TESTE DO OLHINHO) - - - - 38,21
50020013 BETATERAPIA OFTALMOLÓGICA PARA PROFILAXIA DE PTERÍGIO (POR SESSÃO) - - - - 35,28
50020021 CURATIVOS OFTALMOLÓGICOS - - - - 22,07
50020030 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) - - - - 17,64
50020048 EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA (CADA) - - - - 13,24
50020056 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) (BINOCULAR) - - - - 30,59
50030019 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA - - - - 70,58
50030027 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL - - - - 35,28
50030035 PTERÍGIO - EXÉRESE COM RECOBRIMENTO OU AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL INCLUÍDO 1 - - - 308,78
50030043 RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE CONJUNTIVA 3 1 - - 485,23
50030051 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 - - - 152,19
50030060 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 1 - - - 749,93
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:134/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
50030078 ENXERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA (SOMENTE HONORÁRIO) 3 - - - 220,56
50040014 CAUTERIZAÇÃO DE ÚLCERA DE CÓRNEA 1 - - - 70,58
50040022 CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) 3 1 - - 622,44
50040030 CERATECTOMIA SUPERFICIAL 3 - - - 220,56
50040049 CORPO ESTRANHO DE CÓRNEA - RETIRADA 3 - - - 70,58
50040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL DA CÓRNEA 1 - - - 247,03
50040065 SUTURA DE CÓRNEA COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS 3 1 - - 485,23
50040073 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 5 2 - - 1341,03
50040081 CIRURGIA REFRATIVA - - - - 573,46
50040138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 3 1 - - 749,93
50050010 CÂMARA ANTERIOR - PARACENTESE COM LAVAGEM 1 - - - 176,45
50050028 CÂMARA ANTERIOR - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 4 1 - - 749,93
50050036 REMOÇÃO DE HIFEMA 3 1 - - 749,93
50050044 RECONSTRUÇÃO DE CÂMARA ANTERIOR 4 1 - - 1049,88
50060015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 3 - - - 352,90
50060023 CRISTALINO - DISCISSÃO DE CATARATA SECUNDÁRIA 3 1 - - 352,90
50060031 FACECTOMIA SEM IMPLANTE (QUALQUER TÉCNICA) 3 1 - - 749,93
50060040 FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR - QUALQUER TÉCNICA (COM OU SEM
FACOEMULSIFICAÇÃO)
5 2 - - 1235,16
50060058 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE LENTE INTRAOCULAR 3 1 - - 749,93
50060066 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRAOCULAR 3 - - - 749,93
50060074 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG-LASER 3 - - - 352,90
50060910 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 3 1 - 468,11
50070010 CISTICERCO - CORPO VÍTREO 5 1 - - 794,04
50070029 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO IMANTÁVEL - CORPO VÍTREO 3 1 - - 749,93
50070037 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NÃO IMANTÁVEL - CORPO VÍTREO 3 1 - - 970,49
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:135/187
Código Descrição do Procedimento
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 3 1 - - 882,27
50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 4 1 - - 1235,16
50070061 VITRECTOMIA (VIA PARS PLANA) 5 2 - - 1279,27
50070088 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 3 1 - - 749,93
50070100 INFUSÃO DE PERFLUORCARBONO 3 - - - 352,90
50070118 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (24 SESSOES) 2 1 - 269,55
50070126 ENDOLASER /ENDODIATERMIA 3 - - - 352,90
50070134 BIÓPSIA DE VÍTREO (TUMOR) VIA PARS PLANA 2 - - - 352,90
50070142 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 3 - - - 899,91
50070150 TROCA FLUIDO-GASOSA 3 1 - - 352,90
50070169 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 5 1 - - 1025,20
50080016 BIÓPSIA DE ESCLERA 1 - - - 176,45
50080024 EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA 1 - - - 264,67
50080032 SUTURA DE ESCLERA 1 - - - 749,93
50080040 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 4 - - - 1049,88
50090011 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM IMPLANTE 3 - - - 1007,09
50090020 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO SEM IMPLANTE 3 - - - 447,18
50090054 INJEÇÃO RETROBULBAR 1 - - - 70,58
50090062 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES 5 1 - - 1049,88
50100017 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 1 1 - - 291,14
50100025 CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CICLODIATERMIA OU OUTRA TÉCNICA) 2 - - - 469,40
50100033 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS (QUALQUER TÉCNICA) 4 1 - - 811,68
50100041 CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CRIOCICLOTERAPIA OU OUTRA TÉCNICA) 2 - - - 224,15
50100050 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 2 - - - 1049,88
50100068 IRIDECTOMIA A LASER 2 - - - 352,90
50100076 IRIDECTOMIA CIRÚRGICA 2 1 - - 264,67
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:136/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
50100084 IRIDOCICLECTOMIA 5 1 - - 1155,75
50100106 CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS COM IMPLANTE VALVULAR 4 1 - - 899,91
50100114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE 4 1 - - 705,82
50100122 SINEQUIOTOMIA A LASER OU CIRÚRGICA 3 1 - - 573,46
50100130 EXÉRESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR 4 1 - - 1155,75
50100157 CICLOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER - - - - 352,90
50110012 BIÓPSIA DE MÚSCULO OCULAR 2 - - - 176,45
50110020 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ESTRABISMO (MONOCULAR) 4 1 - - 811,68
50110039 INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (MONOCULAR) - - - - 220,56
50120018 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓPTICO 5 1 - - 1049,88
50120026 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 5 1 - - 1155,75
50120034 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE 5 1 - - 1155,75
50120042 RECONSTRUÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 5 2 - - 1235,16
50120050 CORREÇÃO DE ENOFTALMIA 4 1 - - 811,68
50120077 RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITÁRIA 5 1 - - 1323,39
50120085 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CAVIDADE ORBITÁRIA 5 2 - - 794,04
50120093 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OSTEOTOMIA (COM ENXERTO OU RETALHO) 5 3 - - 1588,06
50130013 DRENAGEM DE ABSCESSO DE PÁLPEBRA - - - - 70,58
50130021 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA - - - - 132,34
50130030 BLEFARORRAFIA 1 - - - 220,56
50130048 COLOBOMA COM PLÁSTICA 3 1 - - 573,46
50130056 CALÁZIO - - - - 132,34
50130064 EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE - POR SESSÃO - - - - 135,23
50130072 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ENTRÓPIO 2 1 - - 264,67
50130080 CANTOPLASTIA MEDIAL OU LATERAL (EPICANTO, TELECANTO) 3 1 - - 485,23
50130099 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO 2 1 - - 333,20
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:137/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
50130102 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR LADO) 2 1 - - 573,46
50130110 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 485,23
50130129 SUTURA DE PÁLPEBRA - 1 - - 132,34
50130137 TRIQUIASE - TRATAMENTO COM OU SEM ENXERTO 3 - - - 379,37
50130145 TUMOR - EXÉRESE (SEM PLÁSTICA) 2 1 - - 220,56
50130161 XANTELASMA - PÁLPEBRA - - - - 291,14
50130170 TARSORRAFIA 3 - - - 291,14
50130196 RETRATAÇÃO PALPEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 573,46
50130226 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LAGOFTALMO 3 2 - - 441,12
50130269 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO SUPERCÍLIO 4 1 - - 882,27
50130285 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FISSURA PALPEBRAL 3 1 - - 573,46
50130293 DERMATOCÁLASE OU BLEFAROCÁLASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - BLEFAROPLASTIA 2 1 - - 323,38
50140019 FOTOCOAGULAÇÃO A LASER - POR SESSÃO (MONOCULAR) 2 - - - 352,90
50140027 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 2 - - - 291,14
50140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1049,88
50140060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 2 - - - 573,46
50140078 APLICAÇÃO DE PLACA RADIOATIVA EPIESCLERAL 3 1 - - 749,93
50140086 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPIESCLERAL 2 1 - - 291,14
50140094 BIÓPSIA DE RETINA 4 1 - - 441,12
50140108 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 3 - - - 573,46
50140116 INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR 4 - - - 291,14
50150014 DACRIOCISTECTOMIA UNILATERAL 2 1 - - 573,46
50150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM SONDAGEM (UNILATERAL) 4 1 - - 899,91
50150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS - - - - 70,58
50150049 SUTURA OU RECONSTRUÇÃO DOS CANALÍCULOS DAS VIAS LACRIMAIS 1 - - - 352,90
50150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 1 - - - 92,63
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:138/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
50150065 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS - - - - 132,34
50150073 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 4 2 - - 794,04
50150081 CIRURGIA DE GLÂNDULA LACRIMAL 4 1 - - 617,57
50800000 GDX (MONOCULAR) - - - - 196,94
51010011 AUDIOMETRIA TIPO VON BEKESY - - - - 78,78
51010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTE DE DISCRIMINAÇÃO - - - - 54,62
51010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL COM PEEP SHOW - - - - 94,54
51010046 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO - - - - 27,30
51010054 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE - - - - 27,30
51010062 AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) - - - - 196,94
51010070 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI/SSW) - - - - 315,10
51010089 ELETROCOCLEOGRAFIA - - - - 236,32
51010097 ELETRONEUROMIOGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL - - - - 157,54
51010100 ELETROGUSTOMETRIA - - - - 23,62
51010119 GUSTOMETRIA - - - - 27,30
51010127 IMPEDANCIOMETRIA - PESQUISA DO REFLEXO ESTAPÉDIO + TIMPANOMETRIA - - - - 71,69
51010135 MÉTODO DE PROETZ POR SESSÃO - - - - 27,30
51010160 PROVA DE LOMBARD - - - - 27,30
51010186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR - - - - 63,02
51010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) 1 - - - 196,94
51010208 RINOMANOMETRIA - QUALQUER TÉCNICA - - - - 85,33
51010216 TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY TEST) - - - - 40,96
51010232 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL - - - - 55,13
51010240 TESTE DE SISI - - - - 27,30
51010259 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA - - - - 118,16
51010267 TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALÓRICA SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA - - - - 63,02
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:139/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
51010275 TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALÓRICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA - - - - 118,16
51010283 TESTE VESTIBULAR COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - - - - 196,94
51010291 DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO - - - - 40,96
51010305 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO - - - - 27,30
51010313 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO - - - - 23,62
51010321 REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR - - - - 196,94
51010330 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) - - - - 94,54
51010348 TESTE DE GLICEROL(COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) - - - - 551,41
51010372 IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUÊNCIA - - - - 58,58
51010380 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL - - - 181,36
51010399 EMISSÃO OTOACÚSTICA EVOCADA - - - - 106,34
51010488 ESPECTROGRAFIA VOCAL - - - - 157,54
51020017 CERUME - REMOÇÃO - - - - 25,51
51020025 CISTO PRÉ-AURICULAR - EXÉRESE 1 1 - - 285,16
51020033 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PÓLIPO OU BIÓPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM CONSULTÓRIO - - - - 194,09
51020041 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PÓLIPO OU BIÓPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM HOSPITAL SOB
ANESTESIA GERAL
1 - - - 159,42
51020050 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 3 1 - - 811,68
51020068 FURÚNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - DRENAGEM 1 - - - 88,22
51020076 MEATOPLASTIA DO OUVIDO EXTERNO 2 1 - - 485,23
51020084 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,67
51020092 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO (CAE) - EXÉRESE 1 - - - 220,56
51020106 ANTROTOMIA DE MASTOIDE (ANTRITE DO LACTENTE) 2 1 - - 485,23
51020114 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO MÉDIO (CADA) - - - - 35,28
51020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 4 1 - - 1049,88
51020130 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 4 1 - - 1235,16
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:140/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
51020149 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,57
51020157 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 5 2 - - 1411,61
51020165 GLOMUS TIMPÂNICO - RESSECÇÃO 4 1 - - 838,15
51020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 4 1 - - 1049,88
51020203 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1235,16
51020211 PARACENTESE DO TÍMPANO (MIRINGOTOMIA) UNILATERAL - EM CONSULTÓRIO - - - - 220,56
51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL 2 - - - 326,42
51020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA (COM OU SEM ASPIRAÇÃO) - UNILATERAL 2 - - - 264,67
51020246 TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL 3 1 - - 749,93
51020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR 4 1 - - 1049,88
51020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA 5 2 - - 1235,16
51020270 DOENÇA DE MÉNIÈRE - TRATAMENTO CIRÚRGICO (DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU
SHUNT)
4 2 - - 1341,03
51020297 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO,
FOSSA MÉDIA)
6 2 - - 1729,23
51020300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORÂMEM ESTILOMASTÓIDEO AO
GÂNGLIO GENICULADO
4 2 - - 1579,25
51020319 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO
ACÚSTICO INTERNO
5 2 - - 1729,23
51020327 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 5 2 - - 1781,25
51020335 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) SEM AUDIÇÃO 4 1 - - 1956,94
51020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA SEM AUDIÇÃO 4 2 - - 1729,23
51020351 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 6 2 - - 2150,82
51020360 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 6 3 - - 1764,51
51020378 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA 6 2 - - 1729,23
51020386 TUMOR DO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA FOSSA MÉDIA 6 2 - - 1279,27
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:141/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Aux Inc
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(m
2
)
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
51020394 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 6 2 - - 1781,25
51020408 PARACENTESE DO TÍMPANO COM ANESTESIA GERAL 1 - - - 219,69
51020416 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 1 - - - 29,29
51030012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM 2 - - - 194,09
51030020 BIÓPSIA NASAL - - - - 92,63
51030039 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO - - - - 110,29
51030047 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL EM HOSPITAL 1 - - - 135,23
51030055 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA UNILATERAL 1 - - - 92,63
51030063 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR UNILATERAL 1 - - - 194,09
51030071 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO 3 - - - 92,63
51030080 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 1 - - - 194,09
51030098 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR (QUANDO INTERNADO, MAIS 70 CRS POR DIA) 2 - - - 326,42
51030101 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL 3 1 - - 961,66
51030110 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA 3 1 - - 961,66
51030128 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 811,68
51030136 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 961,66
51030144 POLIPECTOMIA UNILATERAL OU BILATERAL 2 - - - 176,45
51030152 RINOPLASTIA REPARADORA (RECONSTRUÇÃO DA UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ) 4 1 - - 705,82
51030160 RINOSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 5 1 - - 1235,16
51030179 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA 3 1 - - 441,12
51030187 RESSECÇÃO SUBMUCOSA DE KILLIAN 2 1 - - 352,90
51030195 SINEQUIAS - RESSECÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 1 - - - 132,34
51030209 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL 1 - - - 194,09
51030217 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 3 - - - 441,12
51030225 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL 3 1 - - 617,57
51030233 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA (UNILATERAL) 3 1 - - 961,66
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:142/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
51030241 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA (UNILATERAL) 3 1 - - 961,66
51030250 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS POR ACESSO TRANSORBITÁRIO (UNILATERAL) 4 1 - - 961,66
51030268 TURBINECTOMIA A LASER 1 - - - 627,27
51030276 SINEQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL A LASER 3 - - - 379,37
51030292 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 5 - - - 846,96
51030306 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL 5 - - - 846,96
51040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 2 1 - - 441,12
51040026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 2 1 - - 811,68
51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 2 1 - - 811,68
51040042 PÓLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN - EXÉRESE 2 1 - - 441,12
51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 2 1 - - 811,68
51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 2 1 - - 811,68
51040077 SINUSOTOMIA FRONTAL - TREPANAÇÃO EXTERNA 2 1 - - 846,96
51040085 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 3 1 - - 846,96
51040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL 3 1 - - 846,96
51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR - CALDWELL-LUC (UNILATERAL) 2 1 - - 749,93
51040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA (UNILATERAL) 3 1 - - 811,68
51040123 PUNÇÃO MAXILAR (TRANSMEÁTICA OU OUTRA VIA) 1 - - - 194,09
51040131 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR 4 2 - - 961,66
51040140 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTO NASOALVEOLAR E GLOBULAR 2 1 - - 379,37
51040158 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 4 2 - - 1235,16
51040166 DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA TRANSMAXILO-ETMOIDAL 5 2 - - 1146,94
51040174 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROANTRAL 3 1 - - 846,96
51040182 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORONASAL 2 1 - - 846,96
51040190 NASOANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR 6 2 - - 1155,75
51040204 NASOANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSPALATINA 5 2 - - 1146,94
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:143/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
51040212 BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS (QUALQUER VIA) OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 1 - - - 326,42
51040220 SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL, ESFENOIDAL) ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA - VIA
ENDONASAL (UNILATERAL)
4 2 - - 882,27
51040239 DEGLOVING 2 2 - - 749,93
51040247 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCÓPICA 3 1 - - 314,88
51050013 ADENOIDECTOMIA 2 - - - 379,37
51050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 2 - - - 379,37
51050030 ADENOAMIGDALECTOMIA 3 - - - 573,46
51050048 ABSCESSO FARÍNGEO (DRENAGEM) - QUALQUER ÁREA 1 - - - 194,09
51050056 BIÓPSIA DE TUMOR DE CAVUM E OROFARINGE 2 - - - 115,73
51050064 BIÓPSIA DE HIPOFARINGE 2 - - - 115,73
51050072 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO - - - - 194,09
51050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL 1 - - - 264,67
51050099 TUMOR BENIGNO DE FARINGE - RESSECÇÃO 4 - - - 749,93
51050102 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) - - - - 52,94
51050110 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 3 - - - 379,37
51050129 EXÉRESE DE CÁLCULO DE CANAL SALIVAR 3 1 - - 264,67
51050137 EXÉRESE DE RÂNULA SALIVAR 3 1 - - 352,90
51050145 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 5 1 - - 1323,39
51050153 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL - - - - 176,45
51050170 TONSILECTOMIA A LASER 3 - - - 291,14
51050188 ADENOTONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 4 - - - 379,37
51050196 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 3 - - - 291,14
51060035 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA 3 - - - 379,37
51060043 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 3 - - - 573,46
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:144/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
51060051 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA REINKE 3 - - - 573,46
51060060 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL 4 - - - 485,23
51060078 MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 3 - - - 661,68
51060086 MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES MALIGNAS 4 - - - 794,04
51060094 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) 3 - - - 485,23
51060140 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 4 1 - - 705,82
51060159 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENOIDE 4 1 - - 882,27
51060175 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 4 1 - - 882,27
51060183 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 3 - - - 458,06
51060191 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 4 1 - - 811,68
51060205 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA 6 2 - - 811,68
51060213 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA COM LASER 4 1 - - 441,12
51060221 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 1 1 - - 291,14
52010015 ARTRÓDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA POSTERIOR 5 2 - - 1146,94
52010023 ARTRÓDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA ANTERIOR OU POSTEROLATERAL 6 2 - - 1341,03
52010040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 2 1 - - 194,09
52010058 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COLUNA (CORPO VERTEBRAL) 2 2 - - 529,35
52010090 CÓCCIX - RESSECÇÃO CIRÚRGICA OU FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 447,18
52010104 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 846,96
52010112 DORSO CURVO, ESCOLIOSE, GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1579,25
52010139 DESCOMPRESSÃO MEDULAR VIA ANTERIOR 4 2 - - 1058,71
52010163 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA COM OU SEM ARTRÓDESE 5 2 - - 1323,39
52010171 ESCOLIOSE COM INSTRUMENTAL - VIA POSTERIOR (INCLUI TRAÇÃO E GESSO) 6 2 - - 1764,51
52010180 ESCOLIOSE SEM INSTRUMENTAL VIA POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1323,39
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:145/187
Código Descrição do Procedimento
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52010210 ESPONDILOLISTESE VIA POSTERIOR COM INSTRUMENTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1323,39
52010228 ESPONDILOLISTESE VIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1146,94
52010244 FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO - - - - 158,81
52010252 FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 2 - - - 264,67
52010260 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,12
52010279 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1323,39
52010295 GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,57
52010309 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO DA VIA POSTERIOR 4 2 - - 882,27
52010317 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO DA VIA ANTERIOR 4 2 - - 1058,71
52010341 HÉRNIA DISCAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1058,71
52010368 OSTEOTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1146,94
52010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA VERTEBRAL 4 2 - - 846,96
52010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE DA COLUNA 3 2 - - 811,68
52010406 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 705,82
52010414 TUMORES ÓSSEOS VERTEBRAIS - RESSECÇÃO SEM ENXERTIA 5 2 - - 1146,94
52010422 TUMORES ÓSSEOS VERTEBRAIS - RESSECÇÃO E ENXERTIA 5 2 - - 1323,39
52010430 TUMORES ÓSSEOS VERTEBRAIS - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO 5 2 - - 1499,84
52010457 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 220,56
52010465 OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 882,27
52010473 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR OU REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,67
52010481 PSEUDOARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1155,75
52010490 CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA 7 2 - - 1579,25
52010503 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 3 1 - - 441,12
52010511 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 6 2 - - 1341,03
52010520 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 2 1 - - 846,96
52010538 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL 7 2 - - 1729,23
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:146/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Filme
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52020010 COSTELA OU ESTERNO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 2 1 - - 194,09
52020029 DEFORMIDADES TORÁCICAS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 1032,86
52020037 FRATURA-LUXAÇÃO DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 510,38
52020053 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,34
52020088 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,34
52020096 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,37
52020100 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 1 - - - 194,09
52030016 AVULSÃO DO SUPRAESPINHOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 441,12
52030024 AVULSÃO DO SUPRAESPINHOSO - TRATATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,34
52030032 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULOTORÁCICA 5 2 - - 1235,16
52030040 DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1146,94
52030075 FRATURA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,12
52030091 FRATURA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA - REDUÇÃO INCRUENTA - - - - 220,56
52030113 FRATURA DA CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,45
52030164 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 352,90
52030180 LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - REDUÇÃO INCRUENTA - 2 - - 176,45
52030229 PSEUDOARTROSE DA CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 617,57
52030237 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CLAVÍCULA - 1 - - 176,45
52030245 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 1 1 - - 264,67
52030253 OSTEOMIELITE DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,35
52030261 OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR IMOBILIZAÇÃO GESSADA - - - - 132,34
52030270 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVÍCULA 2 1 - - 425,34
52040020 ARTRÓDESE ESCAPULOUMERAL 4 2 - - 846,96
52040038 ARTROPLASTIA ESCAPULOUMERAL COM IMPLANTE 5 2 - - 1323,39
52040046 DESARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL 4 2 - - 961,66
52040062 LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ESCAPULOUMERAL - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 176,45
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:147/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52040070 LUXAÇÃO TRAUMÁTICA ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CRUENTO 3 2 - - 617,57
52040089 LUXAÇÃO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 705,82
52040100 TENODESE DO LONGO BÍCEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 2 1 - - 441,12
52040119 ARTROTOMIA ESCAPULOUMERAL 2 1 - - 441,12
52040127 LESÃO DO MANGUITO ROTADOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 774,16
52040135 TRANFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 749,93
52040186 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 573,46
52040216 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 5 2 - - 1579,25
52050017 AMPUTAÇÃOO AO NÍVEL DO BRAÇO 3 2 - - 811,68
52050033 FRATURA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) DO ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 2 - - - 220,56
52050041 FRATURA (INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO) DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 899,91
52050050 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,27
52050190 PSEUDOARTROSE DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (OU OSTEOTOMIA) 4 2 - - 705,82
52050203 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 811,68
52050211 OSTEOMIELITE DO ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,45
52050220 ALONGAMENTO DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 961,66
52050238 ENCURTAMENTO DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 617,57
52050246 ÚMERO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 - - - 379,37
52050254 ÚMERO - BIÓPSIA PUNÇÃO - - - - 105,86
52050262 FRATURA DO ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 705,82
52050270 FRATURA DO ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,45
52050289 FRATURA DO ÚMERO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,67
52050297 FRATURAS E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - FIXADOR EXTERNO 4 2 - - 705,82
52050300 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO (COM OU SEM ALONGAMENTO) 4 2 - - 846,96
52060020 ARTRÓDESE DO COTOVELO 4 2 - - 846,96
52060039 ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE 5 2 - - 1323,39
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:148/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52060047 ARTRORRISE DO COTOVELO 2 2 - - 308,78
52060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO 1 1 - - 379,37
52060080 COTOVELO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 - - - 264,67
52060110 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO 3 2 - - 846,96
52060136 FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - FIXADOR EXTERNO
Â
4 1 - - 749,93
52060144 FRATURA DO COTOVELO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,67
52060152 FRATURA DO COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,45
52060160 LUXAÇÃO DO COTOVELO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 447,18
52060179 LUXAÇÃO DO COTOVELO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,56
52060187 SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO 2 2 - - 793,67
52060195 LIBERAÇÃO CIRÚRGICA DO COTOVELO 2 1 - - 308,78
52060217 LESÕES LIGAMENTARES OU MUSCULOTENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO 2 - - - 220,56
52060225 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO 3 1 - - 622,44
52060233 TENDINITES OU SINOVITES OU ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 291,14
52060241 ARTROPLASTIA DO COTOVELO SEM IMPLANTE 3 2 - - 800,00
52070018 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO 3 2 - - 846,96
52070026 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 326,42
52070034 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/OU ULNA OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
2 1 - - 352,90
52070042 CONTRATURA ISQUÊMICA VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 970,49
52070069 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 441,12
52070077 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 220,56
52070093 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRAÇO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 2 - - 749,93
52070107 FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 529,35
52070115 FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 441,12
52070131 FRATURA-LUXAÇÃO DE MONTEGGIA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 2 - - 529,35
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:149/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52070140 FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,56
52070166 FRATURA E/OU LUXAÇÃO (INCLUINDO DESLOCAMENTO) - TRATAMENTO INCRUENTO 2 - - - 264,67
52070190 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO 1 1 - - 220,56
52070204 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE 3 2 - - 573,46
52070220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 529,35
52070239 PSEUDOARTROSE E/OU OSTEOTOMIA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 794,04
52070247 SINOSTOSE RADIOULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,12
52070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO (QUALQUER TÉCNICA) 4 2 - - 882,27
52070263 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO 4 - - - 441,12
52070271 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 4 - - - 441,12
52080021 ARTRÓDESE DO PUNHO 3 1 - - 617,57
52080030 ARTROTOMIA DO PUNHO 1 1 - - 264,67
52080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) 5 2 - - 1323,39
52080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE 3 1 - - 1058,71
52080064 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,35
52080072 OSSOS DO CARPO - RESSECÇÃO 2 1 - - 379,37
52080080 FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,67
52080099 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,45
52080102 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PUNHO/CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 529,35
52080129 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,67
52080137 PSEUDOARTROSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,57
52080145 PUNHO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,67
52080153 SINOVECTOMIA DO PUNHO 2 1 - - 379,37
52080161 SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 510,38
52080170 FRATURA DE COLLES - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 264,67
52090019 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS 3 1 - - 379,37
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:150/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52090027 AMPUTAÇÃO DO DEDO (CADA) 1 1 - - 220,56
52090043 ARTRÓDESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 1 1 - - 326,42
52090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 3 1 - - 749,93
52090086 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO 2 1 - - 176,45
52090094 ABSCESSO DO DEDO - DRENAGEM 1 1 - - 220,56
52090108 ABSCESSO DE UNHA - DRENAGEM 1 - - - 92,63
52090124 ABSCESSO DA MÃO E DEDO/TENOSSINOVITE/ESPAÇOS PALMARES/DORSAIS E COMISSURAIS -
TRATAMENTO CIRÚRGICO
2 1 - - 264,67
52090159 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 749,93
52090167 CAPSULECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO 1 1 - - 264,67
52090183 DEDO EM GATILHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 176,45
52090191 ENXERTO ÓSSEO POR PERDA DE SUBSTÂNCIA 3 2 - - 705,82
52090205 APONEVROSE PALMAR - RESSECÇÃO 3 1 - - 617,57
52090221 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 326,42
52090272 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 220,56
52090280 FRATURA DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,56
52090299 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 88,22
52090302 FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,34
52090310 FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,67
52090345 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,56
52090353 LUXAÇÃO DO METACARPO OU INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,67
52090361 OSSOS DA MÃO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 220,56
52090370 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67
52090388 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,35
52090396 PERDA SUBSTANCIADA DA MÃO - SUTURA E REPARAÇÃO 2 1 - - 264,67
52090400 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 397,01
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:151/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52090418 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 - - - 70,58
52090426 ROTURAS LIGAMENTARES DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,67
52090434 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67
52090442 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 132,34
52090450 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 3 1 - - 529,35
52090469 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 2 1 - - 264,67
52090477 SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - VÁRIAS ARTICULAÇÕES 3 1 - - 617,57
52090485 SINOVECTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - UMA ARTICULAÇÃO 1 1 - - 264,67
52090493 SINDACTILIA DA MÃO (2 DÍGITOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,35
52090507 SINDACTILIA DA MÃO (ATÉ 3 ESTÁGIOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 749,93
52090515 TRANSPOSIÇÃO DOS DEDOS 4 2 - - 1146,94
52090523 UNHA - EXTIRPAÇÃO - - - - 88,22
52090531 UNHA - ENXERTO 2 1 - - 176,45
52090540 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67
52090558 FRATURA DE FALANGE - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 132,34
52100014 ARTRÓDESE DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA 3 2 - - 617,57
52100022 ARTICULAÇÃO SACROILÍACA - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,67
52100065 DESARTICULAÇÃO INTERILIOABDOMINAL 4 2 - - 1579,25
52100090 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO ANEL PÉLVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR 3 - - - 264,67
52100103 FRATURA DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM APARELHO PELVIPODÁLICO - - - - 158,81
52100154 FRATURA E/OU LUXAÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 694,39
52100162 FRATURA E/OU LUXAÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - REDUÇÃO INCRUENTA 3 1 - - 308,78
52100170 OSTEOTOMIA/ARTRODESE AO NÍVEL DA PELVE 4 2 - - 961,66
52100189 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,68
52110036 ARTRÓDOSE COXOFEMORAL 5 2 - - 1146,94
52110044 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL 5 2 - - 1058,71
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:152/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52110052 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL (QUALQUER TÉCNICA) 6 3 - - 1940,96
52110060 ARTROTOMIA COXOFEMORAL 2 2 - - 617,57
52110079 OSTEOTOMIA COXOFEMORAL 5 2 - - 1146,94
52110087 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXOFEMORAL 2 1 - - 573,46
52110095 DESARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 5 2 - - 1058,71
52110109 FRATURA DO ACETÁBULO - TRATATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 2 - - - 326,42
52110117 FRATURA DO ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,12
52110125 FRATURA DO ACETÁBULO - REDUÇÃO CRUENTA COM 1 ACESSO 6 2 - - 1491,00
52110133 FRATURA DO ACETÁBULO - REDUÇÃO CRUENTA COM ACESSO ANTERIOR E POSTERIOR 5 2 - - 1411,61
52110141 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXOFEMORAL - REDUÇÃO CIRÚRGICA 5 2 - - 1146,94
52110150 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA SIMPLES 4 2 - - 882,27
52110168 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OSTEOTOMIA 5 2 - - 1411,61
52110176 LUXAÇÃO COXOFEMORAL CONGÊNITA - REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE
ADUTORES
2 1 - - 749,93
52110184 ARTRITE SÉPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 617,57
52110192 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXOFEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,12
52110206 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) 4 2 - - 899,91
52110257 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADO (INCISÃO E DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) 3 1 - - 749,93
52110265 ARTROPLASTIA DO QUADRIL INFECTADO (RETIRADA DE COMPONENTES) 4 2 - - 1049,88
52110273 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO IN SITU ) 3 1 - - 811,68
52110281 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 5 - - - 749,93
52110290 REVISÃO DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL 7 - - - 1341,03
52110303 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE
MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
5 3 - - 846,96
52120058 DESLOCAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO INCRUENTO 1 - - - 441,12
52120066 DESLOCAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO CRUENTO 4 2 - - 961,66
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:153/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52120074 EPIFISIODESE DE FÊMUR 2 1 - - 352,90
52120104 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1058,71
52120120 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 2 1 - - 441,12
52120180 FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO
- - - - 264,67
52120198 FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO
CONSERVADOR SEM GESSO
- - - - 158,81
52120201 FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES SUPERIORES - TRATAMENTO CONSERVADOR
COM GESSO
- - - - 220,56
52120210 FÊMUR - ENCURTAMENTO 4 2 - - 811,68
52120228 FÊMUR - BIÓPSIA COM AGULHA - - - - 114,70
52120236 FÊMUR - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 352,90
52120244 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA 3 2 - - 846,96
52120252 FÊMUR - ALONGAMENTO 4 2 - - 1058,71
52120260 FRATURAS, PSEUDOARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES OU ALONGAMENTO COM FIXADOR
EXTERNO DINÂMICO
4 1 - - 705,82
52120279 NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 794,04
52120287 NECROSE ASSÉPTICA DE CABEÇA DO FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 264,67
52120309 OSTEOMIELITE DO FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,75
52120317 OSTEOTOMIA DE FÊMUR (COM OU SEM FIXAÇÃO) 3 2 - - 794,04
52120333 PSEUDOARTROSES DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1155,75
52120341 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO 5 2 - - 846,96
52120350 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 4 - - - 811,68
52130029 ARTRÓDESE DO JOELHO 4 2 - - 838,15
52130037 ARTROTOMIA DO JOELHO 2 1 - - 573,46
52130045 ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTE 6 3 - - 1588,06
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:154/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA DIAGNÓSTICO 2 1 - - 308,78
52130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA CIRURGIA 3 2 - - 617,57
52130088 ARTRITE SÉPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 573,46
52130096 BOLSA PRÉ-PATELAR - RESSECÇÃO 1 1 - - 264,67
52130100 CONTRATURA EM FLEXÃO DO JOELHO - MANIPULAÇÃO PARA CORREÇÃO E GESSO 1 - - - 220,56
52130118 CISTO BAKER (OU POPLÍTEO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 352,90
52130126 DESARTICULAÇÃO DO JOELHO 3 2 - - 846,96
52130150 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,27
52130169 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 2 - - - 441,12
52130177 FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 220,56
52130185 INSTABILIDADES CRÔNICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 749,93
52130207 TOALETE CIRÚRGICA DO JOELHO 3 1 - - 617,57
52130215 JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 573,46
52130223 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA + LIGAMENTO + MENISCO) 5 2 - - 1235,16
52130231 LUXAÇÃO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 529,35
52130240 LUXAÇÃO DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,67
52130258 LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 529,35
52130266 LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 811,68
52130274 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCO (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 811,68
52130282 OSTEOCONDRITE DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 397,01
52130290 LIBERAÇÃO LATERAL, FACECTOMIAS OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO 4 1 - - 846,96
52130312 SINOVECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL DO JOELHO 3 1 - - 573,46
52130355 TRANSPOSIÇÃO TENDINOSA AO NÍVEL DO JOELHO 3 1 - - 573,46
52130363 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO JOELHO 2 1 - - 308,78
52130371 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 441,12
52130380 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 882,27
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:155/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
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(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52130398 MENISCORRAFIA 3 1 - - 573,46
52130401 LESÃO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 220,56
52130410 LESÕES INTRÍNSECAS DO JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA
PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3 1 - - 846,96
52130428 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,68
52130460 REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,57
52130495 REVISÕES DE RECONTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,66
52130509 REVISÕES DE REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,66
52130517 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1155,75
52140032 AMPUTAÇÃO DA PERNA 3 2 - - 749,93
52140059 DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TÍBIA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,67
52140067 DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,12
52140075 EPIFISIODESE DA TÍBIA/FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,12
52140083 FRATURA DA FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 440,69
52140105 FRATURA DOS DOIS OSSOS DA PERNA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3 2 - - 705,82
52140113 FRATURA DA FÍBULA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 132,34
52140121 FRATURA DA FÍBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 152,19
52140130 FRATURA DA TÍBIA ASSOCIAÇÃO OU NÃO À FÍBULA - REDUÇÃO INCRUENTA 3 - - - 441,12
52140148 FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 264,67
52140156 FRATURA DA TÍBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR 3 - - - 220,56
52140164 FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 202,92
52140172 OSTEOTOMIA E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 961,66
52140180 OSSOS DA PERNA - ENCURTAMENTO 3 2 - - 811,68
52140199 OSSOS DA PERNA - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,67
52140202 OSSOS DA PERNA - ALONGAMENTO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO OU TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1146,94
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:156/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 705,82
52140237 PSEUDOARTROSE DA TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 882,27
52140245 TRANSPOSIÇÃO DA FÍBULA PARA TÍBIA 4 2 - - 1146,94
52140253 FRATURA DA TÍBIA E/OU FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 961,66
52150011 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO 3 2 - - 749,93
52150038 ARTRÓDESE DO TORNOZELO 3 2 - - 899,91
52150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO 3 1 - - 811,68
52150054 ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE 5 3 - - 1411,61
52150062 ARTROTOMIA DO TORNOZELO 2 1 - - 529,35
52150127 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU LESÃO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 - - 308,78
52150135 FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 176,45
52150143 LESÃO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 899,91
52150151 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 899,91
52150194 TORNOZELO - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 264,67
52150208 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,12
52150216 PSEUDOARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 846,96
52150224 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 617,57
52150232 FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO
DINÂMICO
4 - - - 846,96
52160017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ 3 1 - - 749,93
52160025 AMPUTAÇÃO OU DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILO - POR SEGMENTO 1 1 - - 326,42
52160041 ARTRÓDESE DO TARSO E/OU MÉDIO PÉ 3 2 - - 811,68
52160050 ARTRÓDESE METATARSOFALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA 2 1 - - 441,12
52160068 APONEVROSE PLANTAR - RESSECÇÃO 2 1 - - 352,90
52160076 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 308,78
52160084 FASCIOTOMIA DE FÁSCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 326,42
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:157/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52160092 FRATURA DE METATARSOS - REDUÇAO CIRÚRGICA 2 1 - - 441,12
52160130 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 132,34
52160149 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DOS OSSOS DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA 1 - - - 220,56
52160181 HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 573,46
52160220 LUXAÇÃO DO(S) OSSO(S) DO TARSO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 2 1 - - 264,67
52160262 OSSOS DO PÉ - BIÓPSIA CIRÚRGICA 1 1 - - 220,56
52160297 ARTRITE, OSTEOARTRITE, OSTEOMIELITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 308,78
52160300 OSSO DO PÉ - RESSECÇÃO 2 1 - - 405,84
52160319 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PÉ 2 1 - - 485,23
52160327 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 - - 529,35
52160351 PÉ TORTO CONGÊNITO (1 PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 882,27
52160360 PÉ PLANO, PÉ CAVO OU COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 811,68
52160378 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 705,82
52160394 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DOS OSSOS DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67
52170012 ALONGAMENTO DE MÚSCULO 2 1 - - 308,78
52170020 BIÓPSIA DE MÚSCULO 1 1 - - 220,56
52170047 DESINSERÇÃO MUSCULAR OU MIOTOMIA 1 1 - - 220,56
52170055 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 2 1 - - 308,78
52170063 MIORRAFIA 1 - - - 264,67
52170080 DISSECÇÃO MUSCULAR 1 1 - - 308,78
52170098 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 3 1 - - 352,90
52170101 FASCIOTOMIA (POR COMPARTIMENTO) 3 1 - - 326,42
52180018 ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA 1 1 - - 220,56
52180026 ALONGAMENTO DE TENDÃO 2 1 - - 308,78
52180034 BIÓPSIA DE BAINHA TENDINOSA 1 1 - - 194,09
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:158/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52180042 BIÓPSIA DE TENDÃO 1 - - - 132,34
52180050 BURSECTOMIA 1 1 - - 220,56
52180069 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 264,67
52180077 ENCURTAMENTO DE TENDÃO 2 1 - - 308,78
52180085 TENÓLISE OU TENODESE 2 1 - - 326,42
52180093 TENODESE 1 1 - - 264,67
52180107 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 485,23
52180123 TENORRAFIA 2 1 - - 264,67
52180131 TENOTOMIA 1 1 - - 220,56
52180140 TRANSPOSIÇÃO DE 1 TENDÃO 4 2 - - 441,12
52180166 TRANSPOSIÇÃO MÚLTIPLA DE TENDÃO 4 2 - - 705,82
52180174 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 - - 352,90
52180182 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 - - - 176,45
52180190 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 379,37
52180204 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,12
52190013 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 2 1 - - 264,67
52190021 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR 2 1 - - 264,67
52190030 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAÓSSEO 2 1 - - 308,78
52190048 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 1 1 - - 132,34
52200019 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 1 - - - 158,81
52200027 TRAÇÃO CONTÍNUA CUTÂNEA 1 - - - 70,58
52200035 TRAÇÃO FEMORAL - 1 - - 264,67
52200043 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 2 - - - 176,45
52210014 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 1 - - - 194,09
52210022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICOS INTRAÓSSEOS 2 1 - - 220,56
52210057 RETIRADA DE PLACA 2 1 - - 264,67
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:159/187
Código Descrição do Procedimento
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52210073 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES 5 2 - - 970,49
52210081 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES 3 1 - - 529,35
52210090 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 2 - - - 194,09
52220044 TUMOR ÓSSEO - CURETAGEM OU RESSECÇÃO COM ENXERTO 5 2 - - 1579,25
52220079 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO 5 3 - - 1588,06
52220087 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO COM DESLIZAMENTO/ARTRÓDESE/CIMENTO 4 2 - - 970,49
52220095 TUMOR ÓSSEO - RESSECÇÃO SIMPLES OU SEGMENTAR 3 1 - - 424,11
52220133 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES ÓSSEOS 3 1 - - 705,82
52230015 IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO SUPERIOR - - - - 26,47
52230023 IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO INFERIOR - - - - 44,11
52240010 APARELHO GESSADO - AXILO PALMAR OU PENDENTE - - - - 52,94
52240045 APARELHO GESSADO - BOTA COM OU SEM SALTO - - - - 52,94
52240053 APARELHO GESSADO - COLETE - - - - 70,58
52240061 APARELHO GESSADO - COLAR - - - - 35,28
52240088 APARELHO GESSADO - LUVAS COM OU SEM DEDOS - - - - 35,28
52240100 APARELHO GESSADO - MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE - - - - 176,45
52240142 APARELHO GESSADO - TIPO VELPEAU - - - - 88,22
52240169 APARELHO GESSADO - TORACOBRAQUIAL - - - - 132,34
52240177 APARELHO GESSADO - CRUROPODÁLICO - - - - 70,58
52240185 APARELHO GESSADO - DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET - - - - 70,58
52240193 HALO GESSO - 1 - - 264,67
52240207 INGUINOMALEOLAR - - - - 52,94
52240215 PELVIPODÁLICO - - - - 176,45
52240223 SPICA GESSADA - - - - 132,34
52250016 BIÓPSIA ÓSSEA EM GERAL - PUNÇÃO 2 - - - 132,34
52250040 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES 4 2 - - 846,96
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:160/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
52250067 INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR 3 - - - 76,52
52250075 ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO (OUTRAS ARTICULAÇÕES) 2 1 - - 441,12
52250083 ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA 4 2 - - 1155,75
52250091 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 1 1 - - 749,93
52250105 IMOBILIZAÇÕES NÃO GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) - - - - 22,07
52250113 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 1 1 - - 194,09
52250121 BIÓPSIA SINOVIAL COM AGULHA 2 - - - 92,63
52250130 BIÓPSIA ÓSSEA 2 - - - 92,63
53010019 ANOMALIA ANORRETAL ALTA OU INTERMEDIÁRIA - CIRURGIA PEDIÁTRICA 6 2 - - 1491,00
53010027 ANOMALIA ANORRETAL BAIXA - CIRURGIA PEDIÁTRICA 5 1 - - 1155,75
53010035 ANORRETOMIOMECTOMIA - CIRURGIA PEDIÁTRICA 5 1 - - 617,99
53010043 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL 6 2 - - 2117,43
53010051 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) 5 2 - - 1341,03
53010060 ATRESIA DO DUODENO 4 1 - - 2650,64
53010078 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL 4 1 - - 2650,64
53010086 ATRESIA JEJUNAL DISTAL/ILEAL 4 1 - - 1235,16
53010094 ATRESIA DO CÓLON 4 2 - - 1235,16
53010108 ATRESIA DAS VIAS BILIARES 6 2 - - 2593,83
53010116 CISTO PULMONAR CONGÊNITO 6 2 - - 1413,98
53010124 CISTO DE COLÉDOCO 5 2 - - 1146,94
53010132 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1729,23
53010140 COLOSTOMIA EM RÉCEM-NASCIDO OU LACTENTE 3 1 - - 811,68
53010159 DRENAGEM PLEURAL - - - - 408,40
53010175 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA 5 2 - - 1291,34
53010183 FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA OU FÍSTULA TRAQUEOCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1235,16
53010191 GASTROSTOMIA EM RÉCEM-NASCIDO OU LACTENTE 3 1 - - 352,90
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:161/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
53010205 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA 6 2 - - 1608,78
53010213 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1235,16
53010221 LOBECTOMIA PARA MALFORMAÇÃO PULMONAR 6 2 - - 1146,94
53010230 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL 4 1 - - 1235,16
53010248 MEGACÓLON CONGÊNITO 5 2 - - 1491,00
53010256 ONFALOCELE OU GASTRÓSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
5 2 - - 2593,83
53010264 ONFALOCELE OU GASTRÓSQUISE - SEGUNDO TEMPO 3 1 - - 838,15
53010272 PÂNCREAS ANULAR 4 1 - - 1242,43
53010280 PILOROMIOTOMIA 3 1 - - 546,06
53010299 PROLAPSO RETAL (QUALQUER TÉCNICA) 3 1 - - 352,90
53010302 PUNÇÃO PLEURAL - - - - 135,24
53010310 LINFANGIOMA OU HEMANGIOMA NO RECÉM-NASCIDO OU LACTENTE - EXÉRESE 5 2 - - 838,15
53010329 TERATOMA SACROCOCCÍGEO - EXÉRESE 4 2 - - 1729,23
53010337 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 1435,28
53020014 CLITOROPLASTIA NA CRIANÇA 4 1 - - 617,57
53020022 DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER CENTRAL EM CIRURGIA PEDIÁTRICA - 1 - - 352,90
53020049 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 899,91
53020057 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1058,71
53020065 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1235,16
53020073 ESTENOSE DA JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 899,91
53020081 EXTROFIA DE CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 3462,86
53020090 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RÉCEM-NASCIDO OU LACTENTE 4 1 - - 846,96
53020103 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) 6 2 - - 2849,69
53020111 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO 5 2 - - 1323,39
53020120 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA (CÓLON OU TUBO GÁSTRICO) 6 2 - - 2041,91
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:162/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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2
)
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
53030010 ABSCESSO PERIANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 264,67
53030028 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,96
53030168 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,96
53030184 DERIVAÇÃO PORTO-SISTÊMICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1764,51
53030192 DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA 6 2 - - 1341,03
53030230 ENTERECTOMIA 4 1 - - 846,96
53030257 ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO 3 1 - - 696,90
53030273 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA 6 2 - - 1341,03
53030303 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 5 1 - - 1491,00
53030320 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OU LESÃO 4 1 - - 811,68
53030419 OBSTRUÇÃO POR BRIDAS 4 1 - - 811,68
53030435 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DE DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 882,27
53030451 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL 2 1 - - 397,01
53030486 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 3 1 - - 970,49
53030494 PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA 4 1 - - 970,49
53030508 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 1 - - 1049,88
53040015 AMPLIAÇÃO VESICAL - CIRURGIA 5 1 - - 1579,25
53040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 3 1 - - 397,01
53040031 URETRO-URETROANASTOMOSE 4 1 - - 858,50
53040040 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 6 2 - - 1341,03
53040058 PÊNIS CURVO CONGÊNITO 4 2 - - 1049,88
53040066 REIMPLANTE URETRAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL OU BILATERAL 5 1 - - 1411,61
53040074 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL 5 1 - - 1155,75
53040082 REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL 5 1 - - 1155,75
53040090 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 4 2 - - 899,91
53040104 TRANSURETEROANASTOMOSE 4 1 - - 970,49
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:163/187
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53040112 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 4 1 - - 705,82
53060024 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RECÉM-NASCIDO E LACTENTE 5 1 - - 1896,84
53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 5 1 - - 1896,84
53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 5 1 - - 1579,25
53060059 TERATOMA CERVICAL - EXÉRESE 5 1 - - 617,57
53060067 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 326,42
53060075 TUMOR DE WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 1 - - 1896,84
53070011 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,66
53070020 TUMOR DE PARTES MOLES - EXÉRESE 1 1 - - 352,90
54010012 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL ETC. 1 - - - 137,85
54010020 ELETROCOAGULAÇÃO OU FULGURAÇÃO OU CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA - ATÉ 5 LESÕES 1 - - - 105,86
54010039 ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 2 2 - - 485,23
54010047 ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA - MÚLTIPLOS (MAIS DE UMA REGIÃO) 2 2 - - 705,82
54010055 ENXERTO COMPOSTO 2 1 - - 529,35
54010063 EXÉRESE DE LESÕES CIRCULARES COM ROTAÇÃO DE RETALHO 2 1 - - 405,84
54010071 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1 - - - 276,45
54010080 EXCISÃO E SUTURA COM PLÁSTICA Z OU W 2 1 - - 379,37
54010098 EXÉRESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 1 1 - - 264,67
54010101 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE TECIDO DESVITALIZADO (POR UT) 2 - - - 220,56
54010110 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO 3 2 - - 811,68
54010128 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS 3 1 - - 846,96
54010136 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES 4 2 - - 961,66
54010144 RETALHOS MUSCULOCUTÂNEOS 4 2 - - 961,66
54010152 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS,
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (ESTÁGIO 1)
4 2 - - 1049,88
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:164/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
54010160 EXÉRESE DE CISTO DERMOIDE 1 - - - 176,45
54010179 EXÉRESE DE CISTO SEBÁCEO 1 - - - 132,34
54010187 EXÉRESE DE LIPOMA 1 - - - 132,34
54010195 EXÉRESE DE CALO 1 - - - 88,22
54010217 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, CELULITE, FLEIMÃO OU ADENITE - - - - 88,22
54010225 SUTURA DE FERIMENTOS EM VÁRIAS REGIÕES COM OU SEM DEBRIDAMENTO 2 1 - - 352,90
54010233 SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO - - - - 88,22
54010250 TRANSECÇÃO DE RETALHO 3 1 - - 379,37
54010268 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHOS 3 1 - - 379,37
54010276 EXCISÃO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZAÇÃO 5 2 - - 1588,06
54010284 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 4 1 - - 219,69
54010314 EXPANSÃO TISSULAR (EXPANSOR) - POR SESSÃO 2 - - - 82,34
54010322 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 2 - - - 264,67
54010373 RETALHO EXPANDIDO 4 2 - - 970,49
54010381 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS - POR ESTÁGIO
4 - - - 1049,88
54010390 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O
EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS - POR ESTÁGIO
4 - - - 1049,88
54010403 ENXERTO CARTILAGINOSO 2 - - - 379,37
54010411 ENXERTO DE MUCOSA 2 - - - 379,37
54010420 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA 2 - - - 115,73
54010438 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTOENXERTIA 2 1 - - 405,84
54010446 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MUSCULOCUTÂNEO 2 - - - 379,37
54010454 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO
OU AXIAL
4 - - - 1049,88
54010462 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA 5 2 - - 899,91
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:165/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
54010470 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 3 2 - - 811,68
54010489 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 4 2 - - 846,96
54020026 FERIMENTO DE MUCOSA - SUTURA DE CAVIDADE ORAL 1 - - - 88,22
54020034 FÍSTULA OROMAXILAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 485,23
54020042 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 510,38
54020050 PALATOPLASTIA TOTAL 5 1 - - 1155,75
54020069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 5 1 - - 1235,16
54020077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO OU MIOMUCOSO 5 1 - - 1235,16
54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 5 1 - - 961,66
54020107 PERDA DE SUBSTÂNCIA EM TODA ESPESSURA - REPARAÇÃO DE CAVIDADE ORAL 3 1 - - 485,23
54020115 PERDA DE SUBSTÂNCIA COM ROTAÇÃO DE RETALHO DE MUCOSA DA CAVIDADE ORAL 3 1 - - 397,01
54020123 PLÁSTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 4 1 - - 617,57
54020131 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO (CANAL DE STENON) 3 1 - - 573,46
54030013 ALOPECIA PARCIAL - EXCISÃO E SUTURA 3 1 - - 326,42
54030021 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇAO CUTÂNEA 3 1 - - 485,23
54030030 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE UM OU MAIS RETALHOS CUTÂNEOS PILOSOS 3 2 - - 705,82
54030099 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 485,23
54030102 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 1049,88
54040019 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA 4 2 - - 1049,88
54040027 MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL 5 2 - - 1235,16
54040035 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL 6 2 - - 899,91
54040043 PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 838,15
54040051 PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM SUSPENSÃO DE HEMIFACE 4 2 - - 705,82
54040078 RETIRADA CIRÚRGICA DE CORPO ESTRANHO NA FACE 2 - - - 110,29
54040086 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM OU SEM
NEUROTIZAÇÃO
6 2 - - 1197,66
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:166/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
54040094 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL) COM OU SEM
NEUROTIZAÇÃO
6 2 - - 1087,96
54050014 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 961,66
54050022 EPISPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1341,03
54050030 HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO EM UM SÓ TEMPO 4 1 - - 1049,88
54050049 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 - - 326,42
54050057 NEOCOLPOPLASTIA 4 2 - - 838,15
54050065 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL 4 2 - - 1049,88
54050073 PERDA CUTÂNEA PENO-ESCROTAL 4 2 - - 617,57
54060010 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO COM ENXERTIA LIVRE 3 1 - - 485,23
54060028 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO POR LESÃO COM ROTAÇÃO DE RETALHOS 3 1 - - 617,57
54060036 EXCISÃO EM CUNHA DE LÁBIO E SUTURA 1 1 - - 220,56
54060044 EXCISÃO E RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 5 2 - - 1341,03
54060052 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO LÁBIO LEPORINO 4 1 - - 648,08
54060060 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVOLABIAL 3 1 - - 485,23
54060079 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO 3 1 - - 617,57
54060087 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 3 1 - - 617,57
54060095 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 3 1 - - 617,57
54060109 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 4 1 - - 961,66
54060117 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 5 3 - - 1235,16
54060125 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 4 1 - - 379,37
54060133 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 5 3 - - 1235,16
54070015 CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO E/OU PUNHO 3 1 - - 617,57
54070023 CURA CIRÚRGICA DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DA REGIÃO POPLÍTEA 4 2 - - 794,04
54070031 CIRURGIA PLÁSTICA (ELEFANTÍASE DOS MEMBROS INFERIORES) POR TEMPO 4 2 - - 1155,75
54070040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ÚLCERA DA PERNA 3 1 - - 743,20
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:167/187
Código Descrição do Procedimento
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
54070058 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGÊNITAS 3 1 - - 961,66
54070066 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS 4 2 - - 961,66
54070074 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES 6 - - - 1049,88
54080010 EXÉRESE COM OU SEM PLÁSTICA UNGUEAL 2 - - - 207,38
54080029 CIRURGIA - POLICIZAÇÃO 5 2 - - 970,49
54080037 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 2 1 - - 485,23
54080045 SUTURA E REPARAÇÃO DE PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO 2 1 - - 485,23
54080053 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO 3 1 - - 794,04
54080061 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA 4 1 - - 1049,88
54080070 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES 1 - - - 88,22
54080088 TRATAMENTO CIRÚRGICO SINDACTILIA (1 ESPAÇO INTERDIGITAL) 3 1 - - 485,23
54080096 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA (2 ESPAÇOS INTERDIGITAIS) 4 1 - - 961,66
54090016 ALONGAMENTO DE COLUMELA (NARIZ) 3 1 - - 749,93
54090024 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL 2 1 - - 352,90
54090032 FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRÚRGICO IMEDIATO 2 - - - 220,56
54090040 FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRÚRGICO TARDIO 2 1 - - 485,23
54090059 FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR - - - - 132,34
54090067 RINOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA 4 2 - - 961,66
54090083 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO NARIZ - PORÇÃO ANATÔMICA 3 1 - - 1049,88
54090091 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO NARIZ 4 2 - - 1049,88
54090105 SEPTOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA 3 1 - - 352,90
54090113 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 3 1 - - 485,23
54090121 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA 3 1 - - 1049,88
54090130 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RINOFIMA 3 1 - - 485,23
54100011 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE EPICANTO 2 1 - - 288,50
54100020 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LAGOFTALMO 2 1 - - 485,23
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:168/187
Código Descrição do Procedimento
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
54100038 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE PTOSE PALPEBRAL 2 1 - - 308,78
54100046 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SIMBLÉFARO 2 1 - - 264,67
54100054 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ENTRÓPIO OU ECTRÓPIO 2 1 - - 573,46
54100062 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMOCOAGULAÇÃO) - - - - 250,83
54100070 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA 3 1 - - 326,42
54100089 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 4 1 - - 899,91
54100097 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA 5 1 - - 1049,88
54100100 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA PÁLPEBRA 3 1 - - 352,90
54100119 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA PÁLPEBRA 4 2 - - 794,04
54100127 RECONSTRUÇÃO TOTAL DOS SUPERCÍLIOS 4 1 - - 882,27
54100135 TARSORRAFIA 3 - - - 105,86
54110017 EXCISÃO EM CUNHA E SUTURA DE LESÃO DA ORELHA - - - - 132,34
54110025 RECONSTRUÇÃO DA PORÇÃO ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR 2 1 - - 1049,88
54110033 RECONSTRUÇÃO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 3 1 - - 529,35
54110041 RECONSTRUÇÃO DO LÓBULO DA ORELHA 3 1 - - 485,23
54110050 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA ORELHA (ESTÁGIOS MÚLTIPLOS) POR ESTÁGIO 4 2 - - 705,82
54110068 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) 5 3 - - 1279,27
54110076 RECONSTRUÇÃO DA ORELHA - RETOQUES 2 1 - - 379,37
54110084 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNUS PRÉ-AURICULAR 4 1 - - 379,37
54110092 EXÉRESE DE TUMOR DO PAVILHÃO AURICULAR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO (EXCISÃO E SUTURA) 2 1 - - 132,34
54110106 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E ENXERTO 3 1 - - 485,23
54110114 TUMOR DE ORELHA - EXCISÃO E RETALHO CUTÂNEO 3 2 - - 617,57
54110122 PAVILHÃO AURICULAR - DEFEITOS CONGÊNITOS SEM SER A MICROTIA 3 2 - - 1049,88
54120012 PÉ - EXÉRESE UNGUEAL 1 - - - 92,63
54120020 HIPERQUERATOSE PLANTAR 2 1 - - 308,78
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:169/187
Código Descrição do Procedimento
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
54120039 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO DEDO DO PÉ SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
2 1 - - 485,23
54120047 PÉ - LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 961,66
54120055 PÉ - GIGANTISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 1049,88
54120063 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA - PÉ 3 1 - - 1049,88
54120071 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES - PÉ 2 - - - 220,56
54120080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - PÉ 3 1 - - 485,23
54120098 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA - PÉ 3 2 - - 961,66
54120101 CANTOPLASTIA UNGUEAL 2 - - - 194,09
54130018 PESCOÇO - EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 3 1 - - 749,93
54130026 PESCOÇO - EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 3 1 - - 749,93
54130034 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 3 1 - - 961,66
54130042 PESCOÇO - FERIMENTO E TUMORES COM ENXERTO CUTÂNEO 3 2 - - 485,23
54130050 PESCOÇO - FERIMENTO E TUMOR - EXCISÃO E RETALHO CUTÂNEO 3 1 - - 617,57
54130069 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - 1 ESTÁGIO 5 2 - - 970,49
54130077 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO (COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR DE TECIDO) 5 2 - - 1049,88
54130085 PESCOÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO 3 1 - - 485,23
54130093 PESCOÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA - APROXIMAÇÃO DE BORDAS 1 1 - - 264,67
54130107 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TORCICOLO CONGÊNITO 4 2 - - 485,23
54140013 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 838,15
54140021 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA 5 2 - - 1155,75
54140030 CISTO SACROCOCCÍGEO - EXÉRESE E PLÁSTICA 2 1 - - 485,23
54140048 INVERSÃO DE MAMILO - POR MAMILO 2 1 - - 264,67
54140056 PLÁSTICA DE MAMA FEMININA - NÃO ESTÉTICA 5 2 - - 838,15
54140064 GINECOMASTIA - PLÁSTICA MAMÁRIA MASCULINA (POR MAMA) 2 1 - - 264,67
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:170/187
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54140072 RECONSTRUÇÃO DE MAMA 5 3 - - 1279,27
54140080 ESCARA DE DECÚBITO NO TÓRAX OU ABDOME - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 705,82
54150019 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA - TRAUMA 5 1 - - 838,15
54150027 FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO 2 - - - 352,90
54150035 FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO 3 - - - 379,37
54150043 FRATURA DO MALAR - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 1 - - - 441,12
54150051 FRATURA DO MALAR - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 3 1 - - 961,66
54150060 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO 2 1 - - 379,37
54150078 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO 3 1 - - 961,66
54150086 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 961,66
54150094 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO 4 1 - - 1155,75
54150108 FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITÁRIA (UNILATERAL) 5 1 - - 1058,71
54150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUÇÃO E FIXAÇÃO ÓSSEA (ACESSO CORONAL) 3 1 - - 899,91
54150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUÇÃO E FIXAÇÃO ÓSSEA (ACESSO FRONTAL) 3 1 - - 899,91
54150140 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR
3 1 - - 899,91
54150159 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
4 2 - - 961,66
54150167 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
5 2 - - 1155,75
54150175 FRATURA COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL
BLOQUEIO INTERMAXILAR
5 2 - - 1341,03
54150183 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO DE CONTENÇÃO 2 1 - - 379,37
54150191 FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO- 3 2 - - 961,66
54150205 FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR
COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
4 2 - - 1049,88
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:171/187
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54150213 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
4 1 - - 961,66
54150221 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
5 2 - - 961,66
54150230 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
5 2 - - 1235,16
54150248 FRATURAS MÚLTIPLAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE - FIXAÇÃO CIRÚRGICA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-
MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
5 2 - - 1491,00
54150256 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE,
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL
6 2 - - 1491,00
54150264 RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO NA FACE 2 - - - 194,09
54150272 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS DOS OSSOS DA FACE 1 - - - 207,38
54160014 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 5 2 - - 1049,88
54160022 OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 5 2 - - 1049,88
54160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLOPALATINAS COM CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 3 1 - - 1049,88
54160049 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU DO MALAR - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 4 1 - - 1049,88
54160057 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 4 1 - - 1058,71
54160065 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 5 2 - - 1235,16
54160073 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 5 2 - - 1341,03
54160081 OSTEOTOMIAS CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 6 3 - - 1764,51
54160090 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR COM FIXAÇÃO
INTERMAXILAR
2 1 - - 899,91
54160103 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO 5 2 - - 1341,03
54160111 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO 6 3 - - 1491,00
54160120 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 4 1 - - 1491,00
54160138 TRANSLOCAÇÃO ETMOIDO-ORBITÁRIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO 6 3 - - 2650,64
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:172/187
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54160154 HEMIATROFIA FACIAL - CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 5 1 - - 1049,88
54170010 OSTEOPLASTIA ETMOIDO-ORBITÁRIA - SEQUELAS DE TRAUMA 5 2 - - 1235,16
54170028 OSTEOPLASTIA DA MANDÍBULA - SEQUELAS DE TRAUMA 5 2 - - 1155,75
54170036 OSTEOPLASTIA DO MALAR E DO ARCO ZIGOMÁTICO - SEQUELAS DE TRAUMA 3 1 - - 961,66
54170044 OSTEOPLASTIA DA ÓRBITA - SEQUELA DE TRAUMA 5 2 - - 1341,03
54180015 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO UMA UT - - - - 70,58
54180023 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO DUAS UT - - - - 114,70
54180031 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO TRÊS UT - - - - 167,64
54180040 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO QUATRO UT - - - - 247,03
54180058 QUEIMADURA: ATENDIMENTOD ISOLADO CINCO UT - - - - 352,90
54180066 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SEIS UT - - - - 352,90
54180074 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SETE UT - - - - 352,90
54180082 QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO OITO OU MAIS UT - - - - 352,90
54180090 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL UMA UT - - - - 352,90
54180104 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL DUAS UT - - - - 529,35
54180112 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL TRÊS UT - - - - 705,82
54180120 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL QUATRO UT - - - - 882,27
54180139 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL CINCO UT - - - - 1058,71
54180147 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SEIS UT - - - - 1235,16
54180155 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SETE UT - - - - 1411,61
54180163 QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL OITO OU MAIS UT - - - - 1588,06
54180171 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE UMA UT - - - - 441,12
54180180 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE DUAS UT - - - - 573,46
54180198 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE TRÊS UT - - - - 705,82
54180201 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE QUATRO UT - - - - 749,93
54180210 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE CINCO UT - - - - 838,15
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:173/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
54180228 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SEIS UT - - - - 882,27
54180236 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SETE UT - - - - 882,27
54180244 QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE OITO OU MAIS UT - - - - 1058,71
54180252 CURATIVO ESPECIAL COM ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA 1 - - - 110,29
54189918 ANESTESIA GERAL PARA BALNEOTERAPIA OU ENXERTOPLASTIA - - - - 326,42
54189926 ANESTESIA GERAL PARA ESCARECTOMIA OU DEBRIDAMENTO - - - - 220,56
54189993 CURATIVO DE QUEIMADO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (AMBULATORIAL) - - - - 154,40
55010016 BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA 1 1 - - 264,67
55010024 BIÓPSIA DE PULMÃO A CÉU ABERTO 4 1 - - 794,04
55010032 BULECTOMIA UNILATERAL 4 2 - - 1579,25
55010040 PULMÃO - BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA 5 2 - - 1058,71
55010059 DECORTICAÇÃO PULMONAR 5 2 - - 1341,03
55010067 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BRÔNQUICA COM REAMPUTAÇÃO DE COTO (INCLUI
BRONCORRAFIA)
6 3 - - 1729,23
55010075 LOBECTOMIA STANDARD 4 2 - - 1729,23
55010083 LOBECTOMIA RADICAL (ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GÂNGLIOS DO MEDIASTINO E PERI-
HILARES)
6 2 - - 1829,23
55010091 PNEUMONECTOMIA SIMPLES, INTRA OU EXTRAPERICÁRDICA 5 2 - - 1729,23
55010105 PNEUMONECTOMIA RADICAL (INTRAPERICÁRDICA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR DO MEDIASTINO
E PERI-HILARES)
6 2 - - 1279,27
55010113 PNEUMONECTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO 3 1 - - 1491,00
55010121 PNEUMOTÓRAX - POR SESSÃO - - - - 176,45
55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 6 2 - - 1896,84
55010156 RESSECÇÃO EM CUNHA DO PULMÃO 4 1 - - 794,04
55010164 RESSECÇÃO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA À ANASTOMOSE BRÔNQUICA 6 3 - - 1279,27
55010172 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR TORACOTOMIA 4 1 - - 794,04
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:174/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
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Filme
(m
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
55010180 SEGMENTECTOMIA PULMONAR 5 2 - - 1049,88
55010199 SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 4 1 - - 899,91
55010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 3 1 - - 846,96
55010245 NODULECTOMIA DE PRECISÃO (NÓDULO CENTRAL À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) OU
METASTASECTOMIA
5 2 - - 734,96
55010261 PNEUMONECTOMIA "EM MANGA" (RESSECÇÃO ASSOCIADA DA CARINA INTERTRAQUEOBRÔNQUICA) 5 2 - - 970,49
55010270 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA) 7 2 - - 1896,84
55010288 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 2 - - 1729,23
55010296 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIOATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 4 2 - - 846,96
55010300 EMBOLECTOMIA E/OU TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 6 2 - - 3859,87
55010318 TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) 8 3 - - 1729,23
55010326 TRANSPLANTE PULMONAR (RECEPTOR) UNILATERAL 8 3 - - 3859,87
55020011 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA COM AGULHA 1 - - - 220,56
55020020 DRENAGEM OU PUNÇÃO PLEURAL - 1 - - 176,45
55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 3 1 - - 529,35
55020046 PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 3 1 - - 441,12
55020054 PLEUROSCOPIA E BIÓPSIA 3 1 - - 899,91
55020062 PLEUROSCOPIA E PLEURODESE 4 1 - - 441,12
55020070 PLEUROPNEUMONECTOMIA 6 2 - - 1235,16
55020089 PLEURECTOMIA 4 1 - - 1049,88
55020097 TUMOR DE PLEURA - RESSECÇÃO 4 1 - - 1341,03
55020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO) - - - - 92,63
55020151 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL MEDICAMENTOSA (PLEURODESE) 1 - - - 441,12
55020160 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESPAÇO PLEURAL - 1 - - 132,34
55020178 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 5 2 - - 1113,07
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:175/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
55020194 DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO SUBFRÊNICO 4 2 - - 705,82
55020208 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL POR MIOPLASTIA 4 2 - - 705,82
55030017 PUNÇÃO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRAÇÃO 1 - - - 194,09
55030025 TRAQUEOSPLASTIA - QUALQUER TÉCNICA 5 2 - - 1896,84
55030033 TRAQUEOSTOMIA - QUALQUER TÉCNICA 2 1 - - 1579,25
55030041 TUMOR DE TRAQUEIA - RESSECÇÃO COM TRAQUEOPLASTIA 6 2 - - 1896,84
55030092 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE LARINGOTRAQUEOBRÔNQUICA 4 1 - - 811,68
55030106 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA, VIA CERVICAL OU CÉRVICO-
MEDIASTINAL
5 2 - - 1729,23
55030114 LARINGOTRAQUEOPLASTIA - CORREÇÃO DE ESTENOSE SUBGLÓTICA 7 2 - - 1235,16
55030122 TRAQUEOSCOPIA PARA DILATAÇÃO TRAQUEAL, CAUTERIZAÇÃO E/OU RETIRADA DE GRANULOMA E/OU
CORPOS ESTRANHOS PÓS-OPERATÓRIOS - QUALQUER TÉCNICA
2 1 - - 176,45
55030130 DESOBSTRUÇÃO TRAQUEAL - QUALQUER TÉCNICA 2 1 - - 264,67
55030149 FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 6 1 - - 1341,03
55030157 CORREÇÃO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR CÉRVICO-TORACOTOMIA E LARINGOTRAQUEO-HILOPLASTIA 5 2 - - 1323,39
55030165 RESSECÇÃO CARINAL - BIFURCAÇÃO TRAQUEAL COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE 6 2 - - 2117,43
55030173 TRAQUEORRAFIA OU BRONCORRAFIA SIMPLES (QUALQUER VIA) 4 1 - - 379,37
55030181 DESOBSTRUÇÃO DE OCLUSÃO TUMORAL TRAQUEAL POR INFILTRAÇÃO DE NECROTIZANTES TISSULARES 2 1 - - 176,45
55040012 BRONCOGRAFIA (PUNÇÃO OU ENTUBAÇÃO TRAQUEAL) 2 - - - 220,56
55040039 BRONCOPLASTIA (SEM RESSECÇÃO PULMONAR) 6 2 - - 1729,23
55040047 RESSECÇÃO DE TUMOR BRÔNQUICO (SEM RESSECÇÃO PULMONAR) 5 2 - - 705,82
55040063 BLOQUEIO ENDOBRÔNQUICO ENDOSCÓPICO PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 2 1 - - 352,90
55040080 COLOCAÇÃO ENDOBRÔNQUICA DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 2 1 - - 529,35
55040098 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 5 2 - - 1579,25
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:176/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
55050018 BIÓPSIA DE TIMO OU TUMOR DE MEDIASTINO POR MEDIASTINOTOMIA 3 1 - - 441,12
55050026 BÓCIO INTRATORÁCICO - RESSECÇÃO TRANSESTERNAL OU POR CÉRVICO-ESTERNOTOMIA 5 2 - - 1058,71
55050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 4 1 - - 900,06
55050042 MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL (OU OUTRA VIA) E BIÓPSIA 4 1 - - 652,71
55050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL 5 1 - - 794,04
55050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL OU CERVICAL 4 1 - - 1049,88
55050077 MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSÃO E DERIVAÇÃO VENO-ATRIAL COM OU SEM CEC 6 3 - - 1579,25
55050085 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 6 2 - - 1729,23
55050093 TIMECTOMIA VIA TRANSESTERNAL 5 2 - - 1579,25
55050107 MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILAÇÃO E IRRIGAÇÃO COM DRENAGEM 4 1 - - 705,82
55050123 MEDIASTINOSTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 5 1 - - 1049,88
55050131 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO 2 1 - - 379,37
55050140 TIMECTOMIA, VIA CERVICAL 5 2 - - 794,04
55050158 LIGADURA TERAPÊUTICA DAS ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE
HEMOPTISE
5 2 - - 1341,03
55050166 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 4 2 - - 648,08
55050174 LIGADURA DE CANAL (DUCTO) TORÁCICO (QUALQUER VIA) 4 2 - - 1341,03
55050182 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA 4 2 - - 1341,03
55050190 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 6 2 - - 1235,16
55060013 COSTECTOMIA (1 ARCO) 2 1 - - 846,96
55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 7 2 - - 1764,51
55060030 ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL (COM OU SEM PRÓTESE) 5 2 - - 1341,03
55060048 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEFEITOS DO TÓRAX 5 2 - - 1491,00
55060056 TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO PARIETAL (COM OU SEM PRÓTESE) 6 2 - - 1235,16
55060064 TORACOCENTESE - - - - 132,34
55060072 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 5 2 - - 1491,00
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:177/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
55060080 TORACOTOMIA EXPLORADORA COM BIÓPSIA 4 2 - - 846,96
55060099 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 3 1 - - 617,57
55060102 TORACOSCOPIA 3 1 - - 529,35
55060129 TRAUMATISMO TORÁCICO - TORACOTOMIA SIMPLES 4 2 - - 794,04
55060137 TRAUMATISMO TORÁCICO - TORACOTOMIA COM INTERVENÇÃO SOBRE VÍSCERAS 5 2 - - 882,27
55060145 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 5 2 - - 1155,75
55060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 3 1 - - 529,35
55060161 RESSUTURA DE DEISCÊNCIA DE ESTERNO APÓS ESTERNOTOMIA 5 2 - - 970,49
55060170 TORACOSCOPIA OU PLEUROSCOPIA COM MEDIASTINOSCOPIA 3 1 - - 882,27
55060188 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE COSTELA 2 1 - - 264,67
55060196 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 4 2 - - 1155,75
55060200 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE ESTERNO (TRAUMATISMO) 2 1 - - 264,67
55060226 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 2 1 - - 749,93
55060234 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DE ESTERNO 2 1 - - 264,67
55060242 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE COSTAL 2 1 - - 264,67
55060250 TRATAMENTO RADICAL DE OSTEOCONDRITE DO REBORDO COSTAL 2 1 - - 220,56
55060269 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTOESTERNAL (TRAUMATISMO) 2 1 - - 1155,75
55060277 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FÁSCIA SUPERFICIAL SEM RECONSTRUÇÃO - POR
ROTAÇÃO DE RETALHOS COMPLEXOS
2 1 - - 220,56
55060285 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FÁSCIA SUPERFICIAL COM RECONSTRUÇÃO - POR
ROTAÇÃO DE RETALHOS COMPLEXOS
2 2 - - 441,12
55060293 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 4 2 - - 1235,16
55060307 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 6 2 - - 2378,01
55060315 IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMÁTICO DEFINITIVO 5 1 - - 1341,03
56010010 CISTOMETRIA SIMPLES - UROLOGIA - - - - 70,58
56010028 CISTOMETRIA COM CISTÔMETRO - - - - 88,22
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:178/187
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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56010036 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA - - - - 229,39
56010044 CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNÇÃO - - - - 132,34
56010052 CATETERISMO URETERAL UNILATERIAL - - - - 220,56
56010079 ELETROMIOGRAFIA DO ESFÍNCTER URETRAL - - - - 88,22
56010087 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL - - - - 88,22
56010095 PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL - - - - 88,22
56010109 UROFLUXOMETRIA - - - - 88,22
56010117 URETEROSCOPIA - - - - 326,42
56010125 URODINÂMICA COMPLETA - - - - 352,90
56010133 PENIOSCOPIA - - - - 52,94
56010141 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA - - - - 80,00
56020015 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR - - - - 35,28
56020023 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 - - - 114,70
56020031 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 1 - - - 114,70
56020040 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 1 - - - 92,63
56020058 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 1 - - - 70,58
56020066 MASSAGEM PROSTÁTICA - - - - 35,28
56020074 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1 - - - 132,34
56020082 INJEÇÃO INTRACAVERNOSA - - - - 35,28
56030010 ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 3 1 - - 441,12
56030029 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL 3 1 - - 846,96
56030037 BIÓPSIA RENAL POR PUNÇÃO - - - - 176,45
56030053 CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZAÇÃO UNILATERAL 3 1 - - 846,96
56030061 FÍSTULA PIELOCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 2 - - 617,57
56030070 LIGADURA OU SECÇÃO DE VASOS ABERRANTES 3 1 - - 485,23
56030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 3 2 - - 573,46
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:179/187
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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56030096 NEFRECTOMIA PARCIAL C/S URETERECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) UNILATERAL 4 2 - - 1579,25
56030100 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 5 2 - - 1341,03
56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 5 2 - - 1579,25
56030134 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 6 2 - - 1579,25
56030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU PERCUTÂNEA UNILATERAL 4 1 - - 1049,88
56030150 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 4 1 - - 899,91
56030169 NEFROPEXIA UNILATERAL 3 1 - - 846,96
56030177 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 3 1 - - 899,91
56030185 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA POR PUNÇÃO UNILATERAL 3 1 - - 846,96
56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 5 2 - - 1491,00
56030207 NEFROURETERECTOMIA UNILATERAL COM RESSECÇÃO VESICAL 6 2 - - 1491,00
56030215 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 3 2 - - 811,68
56030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 5 2 - - 970,49
56030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 4 2 - - 961,66
56030240 PIELOSTOMIA UNILATERAL 3 1 - - 485,23
56030258 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 5 2 - - 1235,16
56030266 PIELOPLASTIA 5 2 - - 1155,75
56030274 REVASCULARIZAÇÃO RENAL 6 2 - - 1896,84
56030282 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 4 2 - - 846,96
56030290 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 7 2 - - 3859,87
56030304 TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS - EXÉRESE UNILATERAL 5 2 - - 1967,43
56030312 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 4 2 - - 1235,16
56030320 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA PIELOINTESTINAL 4 2 - - 1049,88
56030339 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER 6 2 - - 1025,20
56030363 NEFROSCOPIA 2 1 - - 441,12
56030371 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA 1 - - - 291,14
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:180/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56030428 NEFRECTOMIA RADICAL (TUMOR MALIGNO) 5 2 - - 1729,23
56030460 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO) 1 - - - 642,43
56030479 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (REAPLICAÇÕES) - - - - 270,95
56030495 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC, EH, US, LASER ) 6 2 - - 1234,74
56030509 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 8 2 - - 4190,72
56040016 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 - - 441,12
56040024 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL 1 - - - 379,37
56040032 DESBLOQUEIO ENDOSCÓPICO UNILATERAL DE URETER 1 - - - 220,56
56040059 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL DE URETER 1 - - - 326,42
56040075 FÍSTULA URETEROVAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,75
56040091 FÍSTULA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1049,88
56040105 FÍSTULA URETEROCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 846,96
56040113 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL DE URETER 1 - - - 326,42
56040130 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER 3 1 - - 617,57
56040148 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 3 1 - - 811,68
56040164 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 2 - - - 749,93
56040180 URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 3 2 - - 617,57
56040202 URETERECTOMIA UNILATERAL 3 1 - - 811,68
56040210 URETEROENTEROPLASTIA UNILATERAL 4 2 - - 838,15
56040229 URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL 4 2 - - 838,15
56040245 URETEROENTEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 4 2 - - 1341,03
56040261 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 3 1 - - 811,68
56040288 URETEROPLASTIA UNILATERAL 4 2 - - 1155,75
56040296 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 3 1 - - 617,57
56040300 URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 7 2 - - 1235,16
56040326 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 4 2 - - 1049,88
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:181/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 5 2 - - 1235,16
56040342 URETEROURETEROSTOMIA CUTÂNEA 4 2 - - 838,15
56040350 COLOCAÇÃO DE CATETER DUPLO J (CIRÚRGICA, ENDOSCÓPICA, NEFROSCÓPICA OU URETEROSCÓPICA) -
UNILATERAL
3 - - - 441,12
56040369 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J 3 1 - - 366,14
56040377 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J 4 1 - - 402,76
56040385 URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER (UNILATERAL) 6 1 - - 1113,07
56040407 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL (MEC, EH OU US) 5 1 - - 1310,79
56040415 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA (MEC, EH OU US) 6 1 - - 1234,74
56040474 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE 4 - - - 838,15
56040482 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (1ª. SESSÃO) 4 - - - 673,70
56040490 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (REAPLICAÇÕES) 4 - - - 270,95
56040628 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 7 2 - - 1579,25
56040733 URETEROTOMIA INTERNA (QUALQUER TÉCNICA) 4 1 - - 961,66
56040741 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 5 1 - - 961,66
56040750 TRANSURETEROSTOMIA 3 2 - - 1235,16
56040768 URETERÓLISE UNILATERAL 4 1 - - 441,12
56050011 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA 2 - - - 264,67
56050020 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 2 - - - 379,37
56050038 CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PÉLVICA 6 2 - - 1729,23
56050046 CISTECTOMIA PARCIAL 4 1 - - 1155,75
56050054 CISTECTOMIA TOTAL 5 2 - - 1341,03
56050089 CISTOLITOTOMIA 2 1 - - 441,12
56050097 CISTOENTEROPLASTIA 5 2 - - 1579,25
56050100 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 2 1 - - 379,37
56050119 CISTOSTOMIA COM TROCATER POR PUNÇÃO 1 - - - 379,37
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:182/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56050127 CISTORRAFIA (TRAUMA) 3 1 - - 811,68
56050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 3 2 - - 1049,88
56050143 BEXIGA - EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO A CÉU ABERTO OU POR ENDOSCOPIA 2 - - - 379,37
56050151 BEXIGA - EXTRAÇÃO DE CÁLCULO POR ENDOSCOPIA 2 - - - 749,93
56050160 BEXIGA - RESSECÇÃO DE COLO DE DIVERTÍCULO OU ELETROCOAGULAÇÃO POR ENDOSCOPIA 2 1 - - 749,93
56050178 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA OU CIRÚRGICA 3 1 - - 617,57
56050194 DIVERTICULECTOMIA DE BEXIGA 3 1 - - 846,96
56050208 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5 2 - - 2849,69
56050216 FÍSTULA VESICOCUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 899,91
56050224 FÍSTULA VESICOUTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1155,75
56050232 FÍSTULA VESICOVAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,75
56050240 FÍSTULA VESICOENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,75
56050259 FÍSTULA VESICORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1155,75
56050267 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRAPÚBICO 4 1 - - 838,15
56050275 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (US, EH, EC) 4 1 - - 1161,17
56050283 NEOBEXIGA RETAL 7 2 - - 2117,43
56050291 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 2 1 - - 811,68
56050305 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 1 - - - 110,29
56050313 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 1 - - - 92,63
56050321 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 3 1 - - 617,57
56050330 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA OU FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 4 1 - - 838,15
56050348 BEXIGA PSOICA 3 1 - - 899,91
56050356 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US, EH, EC) 3 1 - - 366,14
56050364 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (REAPLICAÇÕES) 3 - - - 270,95
56050372 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (1ª. SESSÃO) 3 - - - 673,70
56050380 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 5 1 - - 622,44
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:183/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56050402 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 3 1 - - 324,63
56050410 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 2 - - - 183,07
56050453 REIMPLANTE URETEROVESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA 5 2 - - 1155,75
56050461 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 5 1 - - 749,93
56050470 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) 4 1 - - 749,93
56050488 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO 4 2 - - 475,99
56060017 ABSCESSO PERIURETRAL - INCISÃO E DRENAGEM 1 - - - 152,19
56060025 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 1 - - - 264,67
56060033 CÁLCULO URETRAL - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA OU ENDOSCÓPICA 2 - - - 379,37
56060041 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA OU ENDOSCÓPICA 1 - - - 326,42
56060050 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 811,68
56060068 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA DA URETRA 2 1 - - 326,42
56060076 ESFINCTEROTOMIA DA URETRA 2 1 - - 352,90
56060092 FÍSTULA URETROCUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 - - 811,68
56060106 FÍSTULA URETROVAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 - - 1155,75
56060114 FÍSTULA URETRORRETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 1 - - 1155,75
56060122 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFÍNCTER) 4 1 - - 1155,75
56060130 MEATOTOMIA URETRAL SIMPLES 1 - - - 194,09
56060149 MEATOPLASTIA COM RETALHO CUTÂNEO URETRAL 3 1 - - 441,12
56060157 NEOURETRA PROXIMAL OU CISTOURETROPLASTIA 4 2 - - 1155,75
56060165 RESSECÇÃO DE CORDA URETRAL 1 1 - - 264,67
56060173 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA URETRAL 1 - - - 194,09
56060190 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 3 1 - - 1049,88
56060203 URETROSTOMIA 1 1 - - 379,37
56060211 URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CÁLCULO OU CORPO ESTRANHO 1 1 - - 264,67
56060220 URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE 3 1 - - 811,68
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:184/187
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Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 3 1 - - 811,68
56060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 3 2 - - 1155,75
56060254 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 3 1 - - 617,57
56060262 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOSCOPIA) 3 1 - - 183,07
56070012 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 2 1 - - 485,23
56070020 BIÓPSIA DE PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS 1 - - - 264,67
56070039 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 5 2 - - 1235,16
56070047 PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL 6 2 - - 1579,25
56070055 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA (RTU) 5 1 - - 1049,88
56070063 ADENOMA - RESSECÇÃO 5 1 - - 871,42
56070071 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR HIPERTERMIA 2 - - - 749,93
56070080 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO 3 1 - - 220,56
56070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO OU HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA 4 1 - - 485,23
56070101 ABLAÇÃO PROSTÁTICA A LASER 5 1 - - 961,66
56070110 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 2 - - - 220,56
56070128 ELETROVAPORIZAÇÃO DE PRÓSTATA 5 1 - - 961,66
56070136 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 3 1 - - 379,37
56080018 BIÓPSIA DE BOLSA ESCROTAL 1 - - - 194,09
56080026 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 1 - - - 132,34
56080034 EXÉRESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL 1 - - - 194,09
56080042 PLÁSTICA DE BOLSA ESCROTAL 3 1 - - 794,04
56080050 RESSECÇÃO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL 3 1 - - 441,12
56090013 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 2 1 - - 194,09
56090030 HIDROCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA UNILATERAL 2 1 - - 220,56
56090056 IMPLANTE DE PRÓTESE DE TESTÍCULO UNILATERAL 2 1 - - 379,37
56090064 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 2 1 - - 441,12
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:185/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
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Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56090080 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 3 1 - - 811,68
56090102 TESTÍCULO - PUNÇÃO DA VAGINAL 1 - - - 92,63
56090110 TESTÍCULO - REPARAÇÃO PLÁSTICA 3 1 - - 749,93
56090129 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 3 1 - - 811,68
56090137 VARICOCELE UNILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 1 - - 441,12
56090153 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 3 1 - - 811,68
56090161 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 5 1 - - 441,12
56100019 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 1 1 - - 194,09
56100027 DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDÍDIMO 1 - - - 194,09
56100035 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 2 1 - - 352,90
56100051 EXÉRESE DE CISTO DE EPIDÍDIMO UNILATERAL 1 1 - - 220,56
56100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA 3 1 - - 617,57
56110014 BIÓPSIA DE CORDÃO ESPERMÁTICO UNILATERAL 1 1 - - 105,86
56110030 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 - - 264,67
56110057 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 - - 264,67
56110073 PUNÇÃO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL - - - - 132,34
56110090 VASOSTOMIA DO CORDÃO ESPERMÁTICO 1 1 - - 132,34
56110103 VASECTOMIA UNILATERAL 1 1 - - 220,56
56110120 VASOVASOSTOMIA UNILATERAL DO CORDÃO ESPERMÁTICO 4 1 - - 617,57
56120010 AMPUTAÇÃO PARCIAL DO PÊNIS 2 1 - - 846,96
56120028 AMPUTAÇÃO TOTAL DO PÊNIS 4 1 - - 811,68
56120036 BIÓPSIA DE PÊNIS 1 - - - 194,09
56120044 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 846,96
56120052 EPISPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 1 - - 1055,68
56120060 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 4 2 - - 1491,00
56120079 EMASCULAÇÃO 4 1 - - 1235,16
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:186/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
56120087 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS DO PÊNIS 1 - - - 105,86
56120095 FRATURA DO PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 485,23
56120109 HIPOSPADIA - PRIMEIRO TEMPO 4 1 - - 961,66
56120117 HIPOSPADIA - SEGUNDO TEMPO 4 1 - - 826,49
56120125 HIPOSPADIA - 1 SÓ TEMPO 4 1 - - 1055,68
56120133 INCISÃO DO PREPÚCIO 1 - - - 88,22
56120141 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMIRRÍGIDA (EXCLUI INFLÁVEIS) 4 1 - - 617,57
56120150 PLÁSTICA DO FREIO BALANOPREPUCIAL 1 1 - - 194,09
56120168 POSTECTOMIA 2 1 - - 326,42
56120176 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 1 - - 811,68
56120184 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 4 1 - - 811,68
56120192 PLÁSTICA DO PÊNIS COM RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA 5 2 - - 846,96
56120222 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 6 2 - - 1341,03
56120230 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 2 - - - 194,09
56130015 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 5 1 - - 1049,88
56130023 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 6 2 - - 1491,00
56130031 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 4 2 - - 1235,16
56140010 RIM E BACINETE - LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA 5 1 - - 1940,96
56140029 URETER - LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA 5 1 - - 1940,96
56140037 BEXIGA - LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA 4 1 - - 1764,51
Valor do CRS: 0,75021 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m² Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Instruções Gerais". pág.:187/187
Código Descrição do Procedimento
Porte
Anest
Aux Inc
Filme
(m
2
)
Qtde. CRS
Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos
Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado à Lei nº 9.656/98
versão: III/12
www.bradescosaude.com.br
Ouvidoria: 0800 701 7000
CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700
SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966
CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708
Ceulral de Relaciouaueulo cou o Clieule. 0800 701 2700
S^C. 0800 727 9966
Ceulral de ^leudiueulo ao Surdo. 0800 701 2708
0uvidoria. 0800 701 7000