Ethics Manual Es

2 edicin 2009
Estudiante de medicina observa a un recin nacido Roger Ball/CORBIS
WORLD MEDICAL ASSOCIATION
ASOCIaCIN MDICa MUNDIaL
Manual de Etica Mdica

2 edicin 2009
Publicacin de la Unidad de Etica de la AMM.....
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales dede la Etica tica mdica Manual Mdica
Copyright 2009 de la Asociacin Mdica Mundial Reservados todos los derechos. Se pueden hacer hasta 10 copias de este documento para su uso personal no comercial, siempre que se mencione la fuente original. Se debe obtener permiso escrito previo para toda otra reproduccin, almacenamiento en sistema de recuperacin o transmisin en cualquier forma o medio. Se debe solicitar permiso a la Asociacin Mdica Mundial, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia; correo electrnico: wma@wma.net, fax +33 450 40 59 37. Publicado originalmente en ingls por la Unidad de Etica de la Asociacin Mdica Mundial, con el ttulo Medical Ethics Manual. Fue escrito por John R. Williams, Director de Etica de la AMM. Sus contenidos no representan necesariamente las polticas de la AMM, excepto cuando se indica de manera clara y explcita. Portada y diseo: Tuuli Sauren, Inspirit International Communications, Blgica y World Health Communication Associates, Reino Unido. Fotografas: Van Parys Media/Corbis. Traduccin: Roderic Dennett Catalogacin para informacin de publicacin Williams, John R. (John Reynold), 1942. Manual de Etica Mdica 1. Biotica 2. Relaciones Mdico-Paciente tica 3. Funcin del Mdico 4. Investigacin Biomdica- tica 5. Relaciones Interprofesionales 6. Educacin Mdica tica 7. Informes de Casos 8. Manuales I. Ttulo
ISBN 92-990028-3-5 (Clasificacin NLM: W 50)
Indice
Agradecimientos.......................................................................................4 Prlogo. ...........................................................................................................5 Introduccin.................................................................................................7
Qu es la tica mdica? Por qu estudiar la tica mdica? Etica mdica, profesionalismo mdico, derechos humanos y derecho Conclusin
Captulo I Caractersticas principales de la tica mdica............................................................................................................14

Objetivos Qu tiene de especial la medicina? Qu tiene de especial la tica mdica? Quin decide lo que es tico? Cambia la etica mdica? Es diferente la tica mdica en cada pas? La funcin de la AMM Cmo decide la AMM lo que es tico? Cmo deciden las personas lo que es tico? Conclusin
Captulo II El mdico y el paciente.........................................34

Objetivos Caso prctico Qu tiene de especial la relacin mdico-paciente? Respeto y la igualdad de trato Comunicacin y consentimiento Toma de decisiones por los pacientes que no son capaces de decidir por s mismos
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales deMdica la tica mdica Manual de Etica Indice
Confidencialidad Problemas ticos relacionados con el comienzo de la vida Problemas ticos relacionados con el trmino de la vida Anlisis del caso prctico
Captulo III El mdico y la sociedad. .....................................62

Objetivos Caso prctico Qu tiene de especial la relacin mdico-sociedad? Doble obligacin Asignacin de recursos Salud pblica Salud mundial Anlisis del caso prctico
Captulo IV El mdico y los colegas......................................80

Objetivos Caso prctico Desafos de la autoridad mdica Relaciones con colegas mdicos, profesores y estudiantes Informe de prcticas inseguras o antiticas Relaciones con otros profesionales de la salud Cooperacin Solucin de conflictos Anlisis del caso prctico
Captulo V La tica y la investigacin mdica................94

Objetivos Caso prctico Importancia de la prctica mdica Investigacin en la prctica mdica Requisitos ticos Aprobacin del comit de revisin tica
Mrito cientfico Valor social Riesgos y beneficios Consentimiento informado Confidencialidad Conflictos de funciones Informe veraz de los resultados Denuncia Problemas no resueltos Anlisis del caso prctico
Captulo VI Conclusin................................................................. 112

Responsabilidades y privilegios del mdico Responsabilidades para consigo mismo Futuro de la tica mdica Apndice A Glosario (palabras en cursiva del texto). ..............120 Apndice B Recursos sobre tica mdica en internet.............123 Apndice C Asociacin Mdica Mundial: Resolucin sobre la Inclusin de la Etica Mdica y los Derechos Humanos en los Currculos de las Escuelas de Medicina a travs del Mundo y Federacin Mundial para la Educacin Mdica: Normas Globales para el Mejoramiento de la Calidad de la Educacin Mdica Bsica......................................................................................125 Apndice D Reforzamiento de la enseanza de la tica en las escuelas de medicina................................................................ 127 Apndice E Casos prcticos adicionales......................................129
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales deMdica la tica mdica Manual de Etica Indice
AGRaDECIMIENTOS
La Unidad de Etica de la AMM expresa su profundo agradecimiento a las siguientes personas por sus extensos e interesantes comentarios sobre este manual: Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Sudfrica Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, Escocia Dra. Annette J. Braunack-Mayer, University of Adelaide, Australia Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, Escocia Sr. Sev Fluss, AMM y CIOMS, Ginebra, Suiza Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Lituania Dr. Delon Human, AMM, Ferney-Voltaire, Francia Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University, Washington, DC, EE.UU. Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Canad Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. Georges University, Granada Sra. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover, Alemania Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences, Budapest, Hungra Sr. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar, Pakistn Sr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha, Egipto, y a sus diez condiscpulos que identificaron vocabulario con el que no estn familiarizadas las personas cuya lengua materna no es el ingls. La Unidad de Etica de la AMM est financiada, en parte, por una donacin educacional ilimitada de Johnson & Johnson.
PRLOGO
Dr. Delon Human Secretario General Asociacin Mdica Mundial
Es increble pensar que, aunque los fundadores de la tica mdica, como Hipcrates, publicaron sus obras hace ms de 2000 aos, la profesin mdica todava no cuenta con un currculo de base que se utilice universalmente para la enseanza de la tica mdica. Es por esto que es un privilegio presentar este Manual, ya que esta es exactamente la razn de su publicacin. Esta idea se origin durante la 51 Asamblea Mdica Mundial en 1999, cuando la Asociacin Mdica Mundial, organismo representativo de los mdicos a nivel mundial, decidi que la AMM recomiende firmemente a las escuelas de medicina a travs del mundo que la enseanza de la tica mdica y los derechos humanos sean incluidos como curso obligatorio en los currculos. En vista de esta decisin, se implement un plan para la preparacin de una ayuda bsica de enseanza de la tica mdica para todos los estudiantes de medicina y mdicos que estuviera basada en las polticas de la AMM, pero que no fuera un documento de poltica. Nuestro objetivo final es que esta publicacin sea usada como referencia por los estudiantes de medicina y los mdicos de todo el mundo. La atencin mdica moderna ha planteado dilemas ticos multifacticos y muy complejos y a veces el mdico no est preparado para manejar esto de manera competente. Esta publicacin est estructurada especficamente para reforzar la actitud tica y la prctica del mdico, adems de entregar herramientas destinadas a encontrar soluciones ticas a estos dilemas. No es una lista de lo que est bien o mal, sino ms bien un intento de sensibilizar la conciencia del mdico, que es la base de toda toma de decisin segura y tica. Para esto, el libro presenta varios casos prcticos que buscan estimular la reflexin tica individual y el debate en un contexto de equipo.
Manual de Etica Mdica Caractersticas Manual principales de Etica de Mdica la tica Prlogo mdica
Los mdicos sabemos lo que significa el privilegio de participar en una relacin mdico-paciente nica que facilita el intercambio de conocimientos cientficos y de atencin en un contexto de tica y confianza. El Manual est estructurado para abordar temas relacionados con las distintas relaciones que tienen los mdicos, pero lo principal siempre ser la relacin mdico-paciente. Recientemente, esta relacin est bajo presin por las restricciones en los recursos y otros factores; este Manual demuestra la necesidad de reforzar este lazo a travs de la prctica tica. Por ltimo, quiero referirme a la importancia del paciente en el debate sobre la tica mdica. La mayora de las asociaciones mdicas reconocen en sus polticas de base que desde el punto de vista tico, en toda decisin sobre atencin la primera consideracin debe ser el beneficio del paciente. Este Manual slo cumplir su objetivo si el paciente pasa a ser lo ms importante.
INTRODUCCIN
QU ES La TICa MDICa? Consideremos los siguientes casos mdicos que pueden darse prcticamente en cualquier pas: 1. El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos, est a punto de terminar su turno de noche en un hospital pblico no muy grande. Una joven es llevada al hospital por su madre quien se marcha de inmediato despus de decir a la enfermera que la recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La paciente tiene una hemorragia vaginal y mucho dolor. El Dr. P la examina y decide que bien ha tenido una prdida o un aborto provocado por ella misma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje y le pide a la enfermera que pregunte a la paciente si puede costear su hospitalizacin hasta que pueda ser seguro que sea dada de alta. El Dr. Q llega para reemplazar al Dr. P quien se va a su casa sin hablar con la paciente. 2. La Dra. S se siente cada vez ms frustrada con los pacientes que la van a consultar antes o despus de ir a otro mdico por la misma dolencia. Ella considera que esto es una prdida de recursos de salud y tambin contraproducente para la salud de los pacientes. Esta doctora decide decirles a sus pacientes que no los seguir atendiendo si continan consultando a otros mdicos por la misma dolencia. Tiene intenciones de hablar con su asociacin mdica nacional para que presionen al Gobierno y que evite este mal uso de los recursos de salud. 3. El Dr. C, nuevo anestesista* en un hospital de la ciudad, est muy preocupado por la conducta del cirujano jefe en la sala de operaciones, ya que utiliza tcnicas obsoletas que prolongan las operaciones y producen ms dolor postoperatorio y aumentan el tiempo de recuperacin. Adems, con frecuencia se burla en forma grosera de sus pacientes, lo que evidentemente molesta
* Las palabras en cursiva estn definidas en el glosario (apndice A).
Manual de Etica Mdica Introduccin Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de latica mdica
a las enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C acaba de integrarse al personal, no se atreve a criticar al cirujano personalmente o a informar a sus autoridades superiores; sin embargo, siente que debe hacer algo para mejorar la situacin. 4. La Dra. R, mdico generalista en un pequeo pueblo rural, ha sido contactada por una organizacin de investigacin por contrato (OIC) para participar en un ensayo clnico de un nuevo antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la osteoartritis. Le ofrecen una cantidad de dinero por cada paciente que inscriba en el ensayo. El representante de la organizacin le asegura que el ensayo cuenta con todas las autorizaciones necesarias, incluida la del comit de revisin tica. La Dra. R. nunca ha participado en un ensayo antes y est contenta de tener esta oportunidad, en especial con dinero extra, por lo que acepta sin averiguar ms sobre los aspectos cientficos y ticos del ensayo. Cada uno de estos casos prcticos invita a una reflexin tica. Estos plantean interrogantes sobre el comportamiento del mdico y la toma de decisiones no preguntas cientficas o tcnicas del tipo cmo tratar la diabetez o cmo realizar un bypass doble, sino ms bien sobre valores, derechos y responsabilidades. El mdico se ve enfrentado a este tipo de interrogantes con la misma frecuencia que a las cientficas o tcnicas. En la prctica mdica, sin importar la especialidad o el contexto, algunas preguntas tienen respuestas mucho ms fciles que otras. Tratar una simple fractura o suturar una simple herida no representan un mayor desafo para el mdico acostumbrado a realizar estos procedimientos. Por otro lado, puede haber una gran inseguridad o desacuerdo sobre cmo tratar algunas enfermedades, incluso las comunes como la tuberculosis y la hipertensin. De igual modo, las interrogantes ticas en medicina no tienen el mismo grado de desafo. Algunas tienen respuestas fciles, principalmente porque existe un consenso bien desarrollado sobre la manera correcta
de reaccionar ante una situacin (por ejemplo, el mdico siempre debe pedir el consentimiento del paciente para tomar parte en una investigacin). Otras son mucho ms difciles, en especial las que no han logrado un consenso o cuando todas las alternativas tienen desventajas (por ejemplo, el racionamiento de recursos de salud escasos). Entonces, qu es exactamente la tica y cmo ayuda al mdico a responder estas interrogantes? Dicho de manera simple, la tica es el estudio de la moralidad una relexin y anlisis cuidadosas y sistemticas de las decisiones y comportamiento morales, sean pasados, presentes o futuros. La moralidad es la dimensin valrica de la toma de decisiones y del comportamiento. El lenguaje de la moralidad incluye substantivos como derechos, responsabilidades y virtudes y adjetivos como bueno y malo, correcto y equivocado, ...la tica es el justo e injusto. De acuerdo a estas estudio de la moralidad una definiciones, la tica es principalmente relexin y anlisis una cuestin de saber, mientras que cuidadosas y la moralidad es hacer. Su estrecha sistemticas de relacin consiste en la preocupacin las decisiones y de la tica por entregar criterios comportamiento racionales para que la gente decida morales o se comporte de cierta manera, en vez de otra. Como la tica aborda todos los aspectos del comportamiento humano y de la toma de decisiones, es un tema de estudio muy extenso y complejo con muchas ramas y subdivisiones. Este Manual se centra en la tica mdica, la rama de la tica que aborda los temas morales de la prctica mdica. La tica mdica est relacionada estrechamente con la biotica (tica biomdica), pero no es idntica. Puesto que la tica mdica trata fundamentalmente problemas planteados por la prctica de la medicina, la biotica es un tema muy amplio que aborda los problemas morales derivados de los avances en las ciencias biolgicas de manera ms general.
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La biotica tambin se diferencia de la tica mdica en cuanto a que no necesita la aceptacin de ciertos valores tradicionales que son fundamentales para la tica mdica (como se ver en el captulo II). Como disciplina acadmica, la tica mdica ha desarrollado su propio vocabulario especializado que incluye muchos trminos tomados de la filosofa. Este Manual no da por sentado que los lectores estn familiarizados con la filosofa, por lo que se entrega definiciones de los trminos clave, ya sea cuando se utilizan en el texto o en el glosario que se agrega al final del Manual. Por QU estUdiar la tica mdica? Mientras el mdico tenga conocimientos y experiencia, la tica no importa. La tica se aprende en la familia, no en la escuela de medicina. La tica mdica se aprende observando cmo se desempean los mdicos ms antiguos, no de los libros o charlas. La tica es importante, pero nuestros currculos ya estn sobrecargados y no hay ms horas para la enseanza de la tica. Estas son algunas de las razones para no dar ms importancia a la tica en el currculo de las escuelas de medicina. Cada una es en parte vlida, pero slo en parte. Cada vez ms en el mundo las escuelas de medicina se dan cuenta que es necesario entregar a sus estudiantes el tiempo y los recursos apropiados para la enseanza de la tica. Organizaciones como la Asociacin Mdica Mundial y la Federacin Mundial para la Educacin Mdica las han instado con insistencia para que tomen medidas en este sentido (vase el apndice C). Este Manual demostrar la importancia de la tica en la educacin mdica. Para resumir, la tica es, y siempre ha sido, un elemento esencial de la prctica mdica. Los principios ticos tales como el respeto por la personas, el consentimiento informado y la
confidencialidad son bsicos en El estudio de la la relacin mdico-paciente. Sin tica prepara a embargo, la aplicacin de estos los estudiantes de principios en situaciones especficas medicina a reconocer estas situaciones es a menudo problemtica, ya que los mdicos, los pacientes, sus familiares difciles y a tratarlas de y otro personal de la salud pueden manera racional y con principios. estar en desacuerdo sobre la manera correcta de actuar en una situacin. El estudio de la tica prepara a los estudiantes de medicina a reconocer estas situaciones difciles y a tratarlas de manera racional y con principios. La tica tambin es importante en las relaciones del mdico con la sociedad y sus colegas y para la realizacin de investigacin mdica. Etica mdica, proFesionalismo tico, derecHos HUmanos Y derecHo Como se ver en el captulo I, la tica ha formado parte integral de la medicina al menos desde el tiempo de Hipcrates, mdico griego del siglo V antes de la era cristiana, considerado el fundador de la tica mdica. De Hipcrates surgi el concepto de medicina como profesin, cuando los mdicos hicieron una promesa pblica para afirmar que los intereses del paciente estaran sobre sus propios intereses (vase el captulo III para ms explicaciones). La estrecha relacin entre la tica y el profesionalismo quedar en evidencia a lo largo de este Manual. En los ltimos aos, la tica mdica ha sido muy influenciada por los avances en derechos humanos. En un mundo pluralista y multicultural, con muchas tradiciones morales distintas, los principales acuerdos internacionales en materia de derechos humanos pueden proporcionar una base para la tica mdica que es aceptada a travs de las fronteras nacionales y culturales. Adems, el mdico a menudo tiene que lidiar con problemas mdicos derivados de las violaciones de los derechos humanos,
Manual de Etica Mdica tica Introduccin Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la mdica
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como la migracin forzada y la tortura. Tambin el mdico est muy afectado por el debate sobre si la atencin mdica es un derecho humano, ya que la respuesta a esta pregunta en cualquier pas determina en gran parte quen tiene acceso a la atencin mdica. Este Manual considera de manera particular los problemas de derechos humanos que afectan la prctica mdica. La tica mdica est tambin relacionada estrechamente con el derecho. En la mayora de los pases existen leyes que especifican cmo el mdico debe abordar los problemas ticos en la atencin de pacientes y la investigacin. Adems, las autoridades mdicas reguladoras y que otorgan licencias en cada pas pueden castigar, y lo hacen, a los mdicos por las violaciones ticas. Pero la tica y el derecho no son idnticos. Muy a menudo, la tica prescribe niveles de conducta ms altos que los del derecho y a veces la tica exige que Muy a menudo, la tica prescribe el mdico desobedezca las leyes que niveles de conducta piden una conducta antitica. Por otra ms altos que los del parte, las leyes cambian mucho de derecho y a veces un pas a otro, mientras que la tica la tica exige que el es aplicable a travs de las fronteras mdico desobedezca nacionales. Por esta razn, el tema las leyes que piden una conducta central de este Manual es la tica, en antitica. lugar del derecho..
Conclusin
La medicina es a la vez una ciencia y un arte. La ciencia estudia lo que puede ser observado y medido, un mdico competente reconoce los signos de una enfermedad y sabe cmo sanarla. Pero la medicina cientfica tiene sus lmites, en particular con respecto a la individualidad, cultura, religin, libertad, derechos y responsabilidades del ser humano. El arte de la medicina CHAPTER ONE PRINCIPAL FEATURES OF incluye MEDICAL la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas ETHICS a cada paciente, familia y comunidad, ninguno de los cuales son idnticos. Con mucho, la gran Objectives parte de las diferencias entre las personas, las familias y las comunidades no es fisiolgica y al After working through this chapter you should be able to: reconocer y abordar estas diferencias las artes, explain why ethics is important to medicine las humanidades y las ciencias sociales, junto con la tica, pueden tener un rol importante. identify the major sources of medical ethics En realidad, la tica misma se enriquece con las recognize different de approaches to ethical decision-making, informaciones estas otras disciplinas; por including your own. ejemplo, una presentacin teatral de un dilema clnico puede ser un estmulo ms fuerte para la reflexin y anlisis ticos que la descripcin de un Whats Special about Medicine? simple caso.
Throughout all slo of recorded and in virtually Estealmost Manual puedehistory proporcionar una every partintroduccin of the world, being a physician hasmdica meant something special. bsica a la tica y a algunos People to physicians for help with their most pressing needs de come sus temas centrales. Se espera entregar una relief from pain de and suffering and restoration health and wellapreciacin la necesidad de tener of una reflexin being. They allow physicians to see, tica touch de andla manipulate every continua sobre la dimensin medicina y part of especial their bodies, evenabordar the most los intimate. They do mdicos this because en cmo problemas they trust physicians to act in their besten interests. a their los que se ver enfrentado su propia The status of physicians differs from one country to another and
prctica. En el apndice B se proporciona una lista de recursos para ayudarle a profundizar sus conocimientos en este tema.
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CaptUlo I Caractersticas principales de la tica
Doctora francesa durante una visita a domicilio Gilles Fonlupt/Corbis
tica mdica
ObJetivos
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Explicar por qu la tica es importante para la medicina Identificar las principales fuentes de la tica mdica Reconocer los distintos enfoques de la toma de decisiones, incluido el suyo.
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
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QU TIENE DE ESpECIaL La MEDICINa? A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada lugar del mundo, el ser mdico significa algo especial. La gente va al mdico para pedir ayuda para sus sus necesidades ms urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el bienestar. Ellos permiten que el mdico vea, toque y manipule cada parte de su cuerpo, incluso las ms ntimas; lo hacen porque tienen confianza en que su mdico lo har por su bien. La posicin del mdico es distinta segn el pas e incluso dentro del Muchos mdicos sienten que ya no son pas. En general, parece que se est respetados como lo deteriorando. Muchos mdicos sienten eran antes. que ya no son respetados como lo eran antes. En algunos pases, el control de la atencin mdica ha pasado de los mdicos a manos de administradores profesionales y burcratas, algunos de los cuales los consideran como obstculos en lugar de asociados en las reformas de salud. Los pacientes que antes aceptaban las rdenes del mdico incuestionablemente a veces le piden defender sus recomendaciones si son distintas a las que han obtenido de otros mdicos o de Internet. Algunos procedimientos que antes slo los mdicos realizaban ahora los llevan a cabo tcnicos mdicos, enfermeras o paramdicos. A pesar de estos cambios que afectan A fin de satisfacer la posicin del mdico, la medicina las expectativas sigue siendo una profesin muy bien de los pacientes considerada por los enfermos que y estudiantes, es necesitan sus servicios. Tambin importante que los sigue siendo atractiva para grandes mdicos conozcan y cantidades de los estudiantes ms muestren con ejemplos dotados, esforzados y dedicados. los valores centrales de la medicina A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y estudiantes, es
importante que los mdicos conozcan y muestren con ejemplos los valores centrales de la medicina, en especial la compasin, la competencia y la autonoma. Estos valores, junto con el respeto de los derechos humanos fundamentales, sirven de base a la tica mdica. QU TIENE DE ESpECIaL La TICa MDICa? La compasin, la competencia y la autonoma no son exclusividad de la medicina. Sin embargo, se espera que los mdicos las ejemplifiquen ms que otras personas, incluidos muchos otros tipos de profesionales. La compasin, definida como el entendimiento y la preocupacin por la afliccin de otra persona, es esencial en la prctica de la medicina. A fin de tratar los problemas del paciente, el mdico debe identificar los sntomas que tiene el paciente y sus causas de fondo y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes responden mejor al tratamiento si perciben que el mdico aprecia sus preocupaciones y los trata a ellos en lugar de su enfermedad. Se espera y se necesita del mdico un grado de competencia muy alto. La falta de competencia puede tener como resultado la muerte o una grave enfermedad para el paciente. Los mdicos tienen un largo perodo de formacin para asegurar la competencia, pero si se considera el rpido avance en los conocimientos mdicos, para ellos es un continuo desafo mantenerse competentes. Por otra parte, no slo deben mantener los conocimientos cientficos y tcnicos, sino que los conocimientos y actitudes ticas tambin, ya que los nuevos problemas ticos se plantean con los cambios en la prctica mdica y su entorno social y poltico. La autonoma, o autodeterminacin, es el valor central de la medicina que ms ha cambiado en los ltimos aos. El mdico tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de autonoma clnica para decidir cmo tratar a sus pacientes. Los mdicos de manera colectiva (la profesin mdica) han tenido la libertad de
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determinar los niveles de educacin y prctica mdicas. Como se demostrar en este Manual, ambas maneras de ejercer la autonoma del mdico han sido reguladas en muchos pases por los gobiernos y otras autoridades que imponen controles a los mdicos. A pesar de estos desafos, los mdicos todava valoran
Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica MUndial

En el momento de ser admitido como miembro de la profesin mdica: Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad, Otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen, Ejercer mi profesin a conciencia y dignamente, Velar ante todo por la salud de mi paciente, Guardar y respetar los secretos confiados a m, incluso despus del fallecimiento del paciente, Mantener, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica, Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas, No permitir que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen tnico, sexo, nacionalidad, afiliacin poltica, raza, orientacin sexual, clase social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente, Velar con el mximo respeto por la vida humana, No emplear mis conocimientos mdicos para violar los derechos humanos y las libertades ciudadanas, incluso bajo amenaza, Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.
su autonoma clnica y profesional y tratan de mantenerla en la medida de lo posible. Al mismo tiempo, los mdicos en el mundo han aceptado ampliamente la autonoma del paciente, lo que significa que los pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre los asuntos que los afectan. Este Manual presentar ejemplos de conflictos potenciales entre la autonoma del mdico y el respeto de la autonoma del paciente. Adems de estos tres valores centrales, la tica mdica se diferencia de la tica general aplicable a todos porque se profesa pblicamente en un juramento como la Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial o un cdigo. Los juramentos y cdigos varan segn el pas e incluso dentro de un pas, pero tienen caractersticas comunes, incluidas promesas en las que el mdico considerar el inters del paciente por sobre el suyo, no discriminar contra los pacientes por la raza, religin u otros derechos humanos, proteger la confidencialidad de la informacin del paciente y prestar atencin de emergencia a toda persona que la necesite. QUIN DECIDE LO qUE ES TICO? La tica es pluralista. Las personas no se ponen de acuerdo entre ellas sobre lo que es correcto o incorrecto e incluso cuando logran estar de acuerdo puede ser por distintas razones. En algunas sociedades, este desacuerdo se considera normal y existe mucha libertad para hacer lo que uno quiera, siempre que se respeten los drechos de los dems. Sin embargo, en las sociedades ms tradicionales hay un mayor acuerdo sobre la tica y ms presin social, a veces respaldadas por leyes, para comportarse de cierta manera en vez de otras. En estas sociedades, la cultura y la religin a menudo tienen un rol dominante para determinar la conducta tica. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta quin decide lo que es tico? vara segn la sociedad e incluso dentro de la misma sociedad. En las sociedades liberales, las personas tienen mucha
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libertad para decidir por ellos mismos lo que es tico, aunque es probable que reciban la influencia de sus familias, amigos, religin, medios de comunicacin y otros elementos externos. En las sociedades ms tradicionales, la familia y los ancianos del clan, las autoridades religiosas y los lderes polticos generalmente tienen un papel ms importante que las personas para determinar lo que es tico. A pesar de estas diferencias, al parecer la mayora de los seres humanos pueden estar de acuerdo en ciertos principios ticos fundamentales, especficamente los derechos humanos bsicos proclamados en la Declaracin Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas y otros documentos ampliamente aceptados y aprobados de manera oficial. Los derechos humanos especialmente importantes para la tica mdica son el derecho a la vida, a no ser discriminado, no sufrir tortura y trato cruel, inhumano o degradante, libertad de opinin y expresin, derecho a acceso igualitario a los servicios pblicos de un pas y a la atencin mdica. Para el mdico, la pregunta quin decide lo que es tico? ha tenido hasta ahora una respuesta un poco distinta de la que tiene para la gente en general. Durante siglos, la profesin mdica ha elaborado sus propias normas de conducta para sus miembros, que se expresan en los cdigos de tica y polticas afines. A nivel mundial, la AMM ha elaborado una amplia gama de declaraciones ticas que especifican la conducta que deben tener los mdicos, sin importar donde vivan y trabajen. En muchos o en la mayora de los pases, las asociaciones mdicas han tenido la responsabilidad de elaborar y hacer cumplir las normas ticas aplicables. Estas normas pueden tener fuerza de ley, segn el planteamiento que tenga el pas sobre el derecho mdico. No obstante, el privilegio de la profesin mdica para poder determinar sus propias normas ticas nunca ha sido absoluto, por ejemplo:
El mdico siempre ha estado sujeto a la legislacin general del pas y a veces han sido castigados por infringir las leyes. Algunas organizaciones mdicas reciben mucha influencia de las enseanzas religiosas que imponen obligaciones adicionales a sus miembros, adems de las aplicables a todos los mdicos. En muchos pases, las organizaciones que establecen las normas para la conducta de los mdicos, y controlan su cumplimiento, ahora tienen muchos miembros que no son mdicos. Las directrices ticas de las asociaciones mdicas son generales, no pueden abordar cada situacin que el mdico pueda experimentar en su consulta mdica. En la mayora de los casos, el mdico debe decidir por s mismo la manera correcta de actuar, pero al tomar dichas decisiones es til saber qu haran los otros mdicos en al tomar dichas situaciones similares. Los cdigos de decisiones es til tica mdica y las declaraciones de saber qu haran los otros mdicos en polticas reflejan el consenso general situaciones sobre cmo deben actuar los mdicos similares. y deben seguirse, a menos que existan buenas razones para actuar de otra manera. CaMBIa La ETICa MDICa? No existen dudas de que algunos aspectos de la tica mdica han cambiado con los aos. Hasta hace poco el mdico tena el derecho y el deber de decidir cmo tratar a sus pacientes y no exista la obligacin de obtener el consentimiento informado del paciente. Sin embargo, la Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente, versin 2005, comienza con esta afirmacin: La relacin entre los mdicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido importantes cambios en los ltimos aos. Aunque el mdico siempre debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor inters del
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paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonoma y justicia con el paciente. Muchas personas ahora consideran que son sus propios prestadores de atencin primaria y que la funcin del mdico es la de su consultor o instructor. Aunque este nfasis en la autoatencin no es universal, tiende a propagarse y es caracterstico de una evolucin ms general en la relacin mdico-paciente, lo que plantea distintas obligaciones ticas para el mdico. Hasta hace poco tiempo, por lo general, el mdico se consideraba responsable slo ante s mismo, ante sus colegas en la profesin mdica y, por creencias religiosas, ante Dios. Hoy en da, tiene responsabilidades adicionales: ante sus pacientes, terceros, como los Estas hospitales y organizaciones de salud responsabilidades administrada, las autoridades mdicas diferentes pueden reguladoras y de otorgamiento de entrar en conflicto entre ellas licencias y, a menudo, los tribunales de justicia. Estas responsabilidades diferentes pueden entrar en conflicto entre ellas, como quedar en evidencia con el tema de la doble obligacin en el captulo III. La tica mdica ha cambiado en otros aspectos. La participacin en el aborto estuvo prohibida en los cdigos de tica mdica hasta hace poco, pero ahora es tolerada en ciertas circunstancias por la profesion mdica en muchos pases. Mientras que en la tica mdica tradicional la nica responsabilidad del mdico era por sus pacientes, ahora por lo general hay acuerdo en que el mdico tambin debe considerar las necesidades de la sociedad, por ejemplo, en la distribucin de los recursos de salud escasos (vase el captulo III). Los avances en la ciencia y tecnologa mdicas plantean nuevos problemas ticos a los que la tica mdica tradicional no puede responder. La reproduccin asistida, la gentica, la informtica aplicada a la salud, las tecnologas que aumentan y alargan la
calidad de vida, todas necesitan la participacin del mdico, tienen un gran potencial para beneficiar a los pacientes, pero tambin tienen potencial para causar dao, dependiendo de cmo se apliquen. Para ayudar al mdico a decidir si deben participar en estas actividades y bajo qu condiciones, las asociaciones mdicas necesitan utilizar mtodos de anlisis distintos, en lugar de confiar simplemente en los cdigos de tica existentes. A pesar de estos cambios obvios en la tica mdica, existe consenso general entre los mdicos con respecto a que los valores fundamentales y los principios ticos de la medicina no cambian o al menos no deben hacerlo. Como es inevitable que el ser humano siempre est expuesto a enfermedades, seguir necesitando mdicos compasivos, competentes y autnomos que lo atiendan. ES DIFERENTE La TICa MDICa EN CaDa paS? Al igual que la tica mdica puede cambiar, y lo hace, con el tiempo, en respuesta a los avances de la ciencia y tecnologa mdicas y los valores de la sociedad, tambin vara segn el pas dependiendo de estos mismos factores. Por ejemplo, sobre la eutanasia existe una gran diferencia de opinin entre las asociaciones mdicas nacionales. Algunas la condenan, pero otras son neutrales y al menos una, la Asociacin Mdica de Holanda, la acepta bajo ciertas condiciones. Asimismo, sobre el acceso a la atencin mdica algunas asociaciones nacionales apoyan la igualdad de todos los ciudadanos, mientras que otras estn dispuestas a tolerar grandes desigualdades. En algunos pases, existe gran inters en los problemas ticos que plantea la tecnologa mdica avanzada, entanto que los pases que no tienen acceso a dicha tecnologa no tienen esos problemas. Los mdicos en algunos pases confan en que sus gobiernos no los forzarn a hacer algo antitico, mientras que en otros pases puede ser difcil para ellos cumplir con sus obligaciones ticas, como por ejemplo, mantener la confidencialidad
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de los pacientes frente a las exigencias de la polica o del ejrcito para informar sobre las heridas sospechosas. Aunque estas diferencias pueden parecer importantes, las similitudes lo son mucho ms. Los mdicos en el mundo tienen mucho en comn y cuando se renen en organizaciones como la AMM, por lo general logran consenso sobre temas ticos polmicos, aunque a menudo es necesario largos debates. Los valores fundamentales de la tica mdica, como la compasin, la competencia y la autonoma, junto con la experiencia de los mdicos en todos los aspectos de la medicina y de la atencin mdica, proporcionan una base slida para el anlisis de los problemas ticos en la medicina y el logro de soluciones que son mejores para cada paciente y ciudadano y la salud pblica en general. La FUNCIN DE La AMM Como nica organizacin internacional que trata de representar a todos los mdicos, sin considerar la nacionalidad o la especialidad, la AMM ha asumido la funcin de establecer normas generales en la tica mdica que sean aplicables en todo el mundo. Desde su creacin en 1947, se ha esforzado por evitar toda reaparicin de la conducta antitica presentada por los mdicos en la Alemania nazi y en otras partes. La primera tarea de la AMM fue actualizar el juramento hipocrtico para su uso en el siglo XX, esto tuvo como resultado la Declaracin de Ginebra, adoptada por la 2 Asamblea General de la AMM en 1948. Este documento ha sido revisado varias veces, la ltima fue en 2006. La segunda tarea fue la elaboracin del Cdigo Internacional de Etica Mdica, adoptado en la 3 Asamblea General en 1949 y revisado en 1968, 1983 y 2006. Este cdigo est siendo revisado ahora. Despus se elaboraron normas ticas para la investigacin en seres humanos. Esto llev mucho ms tiempo que los primeros dos documentos, slo en 1964 se adopt este texto conocido como la Declaracin de Helsinki. Este documento tambin ha sido revisado peridicamente, la ltima vez en el 2000.
Adems de estas declaraciones ticas fundamentales, la AMM ha adoptado declaraciones sobre ms de 100 temas especficos, la mayora de naturaleza tica, otras abordan temas medico-sociales, incluida la educacin mdica y los sistemas de salud. Cada ao, la Asamblea General de la AMM revisa las declaraciones existentes o adopta otras nuevas.
... la AMM ha asumido la funcin de establecer normas generales en la tica mdica que sean aplicables en todo el mundo.
CMO DECIDE La AMM LO qUE ES TICO? Lograr acuerdos internacionales sobre problemas ticos polmicos no es nada fcil, incluso en un grupo relativamente unido, como son los mdicos. La AMM asegura que sus declaraciones ticas reflejen un consenso porque es necesario el 75% de los votos a favor para adoptar cualquier poltica nueva o revisada durante su Asamblea anual. Una condicin previa para llegar a este nivel de acuerdo es la amplia consulta de los proyectos de declaracin, la consideracin cuidadosa de los comentarios recibidos en el comit de Etica Mdica de la AMM y a veces en un grupo de trabajo nombrado especialmente para el tema, la nueva redaccin de las declaraciones y a menudo ms consultas. El proceso puede ser largo, lo que depende de la complejidad o la novedad del tema. Por ejemplo, una versin reciente de Lograr acuerdos la Declaracin de Helsinki se inici internacionales sobre a principio de 1997 y se termin en problemas ticos octubre de 2000. Incluso entonces polmicos no es quedaron algunos temas pendientes nada fcil que continuaron a ser estudiados por el comit de Etica Mdica y otros grupos de trabajo. Es esencial contar con un buen proceso, pero esto no garantiza un buen resultado. Para decidir qu es tico, la AMM se sirve de una
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larga tradicin en tica mdica, como lo reflejan las declaraciones ticas previas. Tambin se consideran otras posiciones sobre el tema debatido, tanto de organizaciones nacionales como internacionales En algunos temas, y de personas con conocimientos como el consentimiento sobre tica. En algunos temas, como informado, la AMM el consentimiento informado, la est de acuerdo con la AMM est de acuerdo con la opinin opinin de la mayora. En otros, como la de la mayora. En otros, como la confidencialidad de la confidencialidad de la informacin informacin mdica mdica personal, la posicin de personal, la posicin los mdicos debe ser promovida de los mdicos debe ser promovida enrgicamente contra la de los gobiernos, los administradores de enrgicamente contra la de los gobiernos, los sistemas de salud o las empresas administradores comerciales. Una caracterstica de sistemas de salud que define a la AMM en el enfoque o las empresas comerciales. de la tica es la prioridad que asigna a cada paciente o persona participante en una investigacin. Al recitar la Declaracin de Ginebra, el mdico promete velar ante todo por la salud de mi paciente. Y la Declaracin de Helsinki estipula: En investigacin mdica en seres humanos, el bienestar de la persona que participa en la investigacin debe tener siempre primaca sobre todos los otros intereses. CMO DECIDEN LaS pERSONaS LO qUE ES TICO? Para cada mdico y estudiante de medicina la tica mdica no consiste simplemente en seguir las recomendaciones de la AMM o de otras organizaciones mdicas. Por lo general, estas recomendaciones son generales y la persona necesita determinar si se aplican o no a la situacin que enfrenta. Adems, muchos problemas ticos surgen durante la prctica mdica para la que no existe una orientacin de las asociaciones mdicas. La persona finalmente
es responsable de su propia decisin tica y de su implementacin. Existen La persona distintas maneras de abordar los finalmente es problemas ticos, como los casos responsable de su propia decisin que se presentan al comienzo de tica y de su este Manual. Estas se pueden dividir implementacin aproximadamente en dos categoras: no racionales y racionales. Es importante aclarar que las no racionales no significa que sean irracionales, sino que simplemente es para distinguirlas del uso de la razn reflexivo y sistemtico en la toma de decisiones. Enfoques no racionales: La obediencia es una manera comn de tomar decisiones ticas, especialmente por los nios y los que trabajan en estructuras autoritarias (por ejemplo, los militares, la polica, algunas organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La moralidad consiste en seguir las reglas o instrucciones de las autoridades, se est en acuerdo o desacuerdo con ellas. La imitacin es similar a la obediencia, puesto que subordina la opinin de alguien sobre lo que es correcto o equivocado a la de otra persona, en este caso, un modelo. Esta es quizs la manera ms comn en que los aspirantes a mdicos aprenden tica mdica, en la que los consultores ms antiguos son los modelos y la observacin y la asimilacin de los valores proyectados es el modelo de aprendizaje moral. El sentimiento o el deseo es un enfoque subjetivo en la toma de decisin y el comportamiento morales. Lo que es correcto es lo que uno siente como correcto o lo que satisface nuestro deseo, lo que es equivocado es lo que uno siente como equivocado o lo que frustra nuestro deseo. La medida de la moralidad est en cada persona y, por supuesto, puede variar mucho de una persona a otra, incluso en el mismo individuo a travs del tiempo.
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La intuicin es la percepcin inmediata de la manera correcta de actuar en una situacin. Es similar al deseo, ya que es totalmente subjetiva; sin embargo, es diferente por su ubicacin en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal punto, se acerca ms a las maneras racionales de la toma de decisiones, que a la obediencia, la imitacin, el sentimiento y el deseo. No obstante, no es sistemtica ni reflexiva, sino que dirige las decisiones morales con un simple instante de discernimiento. Al igual que el sentimiento y el deseo, la intuicin puede variar mucho de una persona a otra, incluso en el mismo individuo a travs del tiempo. El hbito es un mtodo muy eficaz en la toma de decisiones, ya que no es necesario repetir un proceso para lograr una decisin cada vez que surge un problema moral similar a otro que ya ha sido solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hbitos malos (por ejemplo, mentir) y buenos (decir la verdad); por otra parte, las situaciones que parecen similares pueden necesitar decisiones muy distintas. Por lo tanto, por muy til que sea un hbito, no se puede confiar en l totalmente. Enfoques racionales: Como el estudio de la moralidad, la tica reconoce la frecuencia de estos enfoques no racionales en la toma de decisiones y el comportamiento, aunque ella se ocupa principalmente de los enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la deontologa, el consecuencialismo, el principialismo y la tica de las virtudes: La deontologa implica una bsqueda de reglas bien fundadas que pueden servir como base para tomar decisiones morales. Un ejemplo de regla es: tratar a todos por igual. Su fundamento puede ser religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las criaturas humanas de Dios son iguales) o no religioso (por ejemplo, los seres humanos comparten casi todos los mismos genes). Una vez que se establecen las reglas, tienen que ser aplicadas en situaciones especficas y aqu es donde con
frecuencia surge el desacuerdo sobre lo que exige la regla (por ejemplo si la regla de no matar a otro ser humano prohibira el aborto o la pena de muerte). El consecuencialismo basa la toma de decisiones ticas en un anlisis de las consecuencias o resultados probables de las distintas opciones y acciones. La accin correcta es la que produce los mejores resultados. Por supuesto que puede existir desacuerdo sobre lo que se considera un buen resultado. Una de las formas ms conocidas del consecuencialismo, especficamente el utilitarismo, usa la utilidad como medida y la define como el mayor bien para la mayor cantidad. Otras medidas de resultado utilizadas en la toma de decisiones en salud incluyen la rentabilidad y la calidad de vida, que se miden en AVCA (aos de vida de calidad) y AVDIS (aos de vida de discapacidad). Por lo general, los defensores del consecuencialismo no utilizan demasiado los principios porque son muy difciles de identificar, dar prioridad y aplicar y en todo caso, no consideran lo que en su opinin interesa realmente en la toma de decisiones morales: los resultados. Sin embargo, el hecho de dejar de lado los principios permite que el consecuencialismo est abierto a ser catalogado como que el fin justifica los medios, por ejemplo que los derechos humanos individuales puedan ser sacrificados para lograr un objetivo social. El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios ticos como base para tomar decisiones morales. Aplica estos principios a casos o situaciones particulares para determinar qu es lo correcto, tomando en cuenta las reglas y las consecuencias. El principialismo ha influido mucho en debates ticos recientes, en especial en Estados Unidos. Se han identificado cuatro principios en particular como los ms importantes para la toma de decisin en la prctica mdica: el respeto por la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Los principios s tienen un papel importante en la toma
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de decisiones racionales. Sin embargo, la eleccin de estos cuatro principios, en especial la prioridad que tiene el respeto por la autonoma sobre los otros, es una reflexin de la cultura liberal occidental y no es necesariamente universal. Por otra parte, estos cuatro principios entran en conflicto en situaciones particulares y es necesario ciertos criterios o procesos para solucionarlos. La tica de las virtudes se centra menos en la toma de decisiones y ms en el carcter de los que las toman, como se refleja en su conducta. Una virtud es un tipo de excelencia moral. Como se ha dicho con anterioridad, una virtud que es especialmente importante para el mdico es la compasin. Otras incluyen la honestidad, la prudencia y la dedicacin. Es ms probable que el mdico que posee estas virtudes tome buenas decisiones y las implemente de buena manera. Sin embargo, incluso las personas virtuosas a menudo no estn seguras cmo actuar en situaciones particulares y pueden tomar decisiones equivocadas. Ninguno de estos cuatro enfoques, u otros que se han propuesto, ha logrado una aprobacin universal. Las personas tienen preferencias distintas por un enfoque racional en la toma de decisiones ticas y tambin en sus preferencias por un enfoque no racional. Esto se puede explicar en parte por el hecho de que cada enfoque tiene sus aspectos fuertes y dbiles. Tal vez una combinacin de los cuatros enfoques que incluya las mejores caractersticas de cada uno sea la mejor manera de tomar decisiones ticas racionalmente. Habra que considerar seriamente las reglas y los principios para identificar los ms importantes en la situacin o caso que se examina y para implementarlos en la mayor medida posible. Tambin examinara las posibles consecuencias de decisiones alternativas y determinara qu consecuencias seran preferibles. Por ltimo, intentara asegurar que la conducta de la persona que toma la decisin, tanto para llegar a esa decisin como para implementarla, sea admirable. Este proceso podra tener las siguientes etapas:
1. Determinar si el problema examinado es tico. 2. Consultar fuentes autorizadas como los cdigos de tica y las polticas de las asociaciones mdicas y colegas respetados para ver cmo los mdicos resuelven generalmente estos problemas. 3. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios y valores que sustentan y sus posibles consecuencias. 4. Conversar sobre su solucin propuesta con las personas que afectar. 5. Tomar su decisin y aplicarla con sensibilidad por otras personas afectadas. 6. Evaluar su decisin y estar preparado a actuar de otra manera en el futuro.
CONcLUSION
This chapter sets the stage for what follows. When dealing with specific issues in medical ethics, it is good to keep in mind that physicians have faced many of the same issues throughout history and that their accumulated experience and wisdom can be very valuable today. The WMA and other m
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Conclusin
Este captulo presenta el contexto de lo que sigue. Cuando se abordan problemas especficos de tica mdica, es bueno tener presente que los mdicos han enfrentado muchos de estos mismos problemas a lo largo de la historia y que su experiencia y sabidura acumuladas pueden ser muy valiosas hoy en da. La AMM y otras organizaciones mdicas mantienen esta tradicin y proporcionan una orientacin tica muy til para los mdicos. Sin embargo, a pesar del alto grado de consenso que existe entre los mdicos sobre los asuntos ticos, las personas pueden estar en desacuerdo sobre cmo tratar casos especficos. Por otra parte, las opiniones de los mdicos pueden ser muy distintas de las de los pacientes y otro personal de salud. Como un primer paso para solucionar los conflictos ticos, es importante que el mdico comprenda los diferentes enfoques en la toma de decisiones, incluido el suyo y el de las personas con que se relaciona. Esto lo ayudar a determinar por s mismo cual es la mejor manera de actuar y de explicar sus decisiones a los otros.
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CaptUlo II El mdico Y el paciente
Doctora escucha a su paciente Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS
ObJetivos
Explicar por qu todos los pacientes merecen respeto e igualdad de trato; Identificar los elementos esenciales del consentimiento informado; Explicar cmo se deben tomar las decisiones por los pacientes que no son capaces de decidir por s mismos; Explicar la justificacin de la confidencialidad del paciente y reconocer las excepciones legtimas de dicha confidencialidad; Reconocer los principales problemas ticos que se plantean al comienzo y al trmino de la vida; Resumir los argumentos a favor y en contra de la prctica de la eutanasia/suicidio asistido y la diferencia entre estas acciones y el tratamiento paliativo o el rechazo del tratamiento.
Manual de Etica Mdica El mdico el paciente Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la y tica mdica
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Caso prctico 1
El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos, est a punto de terminar su turno de noche en un hospital pblico no muy grande. Una joven es llevada al hospital por su madre quien se marcha de inmediato despus de decir a la enfermera que la recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La paciente tiene una hemorragia vaginal y mucho dolor. El Dr. P la examina y decide que bien ha tenido una prdida o un aborto provocado por ella misma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje y le pide a la enfermera que pregunte a la paciente si puede costear su hospitalizacin hasta que pueda ser seguro que sea dada de alta. El Dr. Q llega para reemplazar al Dr. P quien se va a su casa sin hablar con la paciente.
QU TIENE DE ESpECIaL La RELaCIN MDICO-paCIENTE? La relacin mdico-paciente es la piedra angular de la prctica mdica y por lo tanto de la tica mdica. Como se ha mencionado con anterioridad, la Declaracin de Ginebra exige al mdico velar ante todo por la salud de mi paciente y el Cdigo Internacional de Etica Mdica estipula: El mdico debe a sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos cientficos disponibles para ellos. Como se explica en el captulo I, la interpretacin tradicional de la relacin mdico-paciente como paternalista, en la que el mdico toma las decisiones y el paciente las acepta, ha sido bastante rechazada en los ltimos aos, tanto en la tica como en el derecho. Como muchos pacientes no son capaces o no quieren tomar decisiones sobre su atencin mdica, la autonoma del paciente es a menudo muy problemtica. Igualmente difciles son otros aspectos de la relacin,
como la obligacin del mdico de mantener la confidencialidad del paciente en una era de historiales mdicos computarizados y de atencin administrada y el deber de mantener la vida frente a las peticiones para apresurar la muerte. Esta seccin abordar seis temas que plantean problemas especialmente difciles para los mdicos en su prctica diaria: el respeto y la igualdad de trato; la comunicacin y el consentimiento; la toma de decisiones por pacientes velar ante todo incapacitados; la confidencialidad; los por la salud de mi problemas del comienzo de la vida y paciente los problemas del trmino de la vida. EL RESpETO Y La IGUaLDaD DE TRaTO La creencia de que todos los seres humanos merecen respeto e igualdad de trato es relativamente reciente. En la mayor parte de las sociedades, el trato irrespetuoso y desigual de las personas y grupos era aceptado como normal y natural. La esclavitud fue una prctica que no fue erradicada en las colonias europeas y en Estados Unidos hasta el siglo XIX y todava existe en algunas partes del mundo. El fin de la discriminacin contra las personas no blancas en pases como Sudfrica es mucho ms reciente. La mujer todava es vctima de falta de respeto y de trato desigual en la mayora de los pases. La discriminacin por edad, discapacidad u orientacin sexual es generalizada. Es claro que existe una gran resistencia a la afirmacin de que todas las personas deben recibir un trato igual. El cambio gradual y todava en marcha de la humanidad a la creencia en la igualdad humana comenz en los siglos XVII y XVIII en Europa y Amrica del Norte. Fue motivada por dos ideologas opuestas: una nueva interpretacin de la fe cristiana y un racionalismo anticristiano. La primera inspir a la Revolucin Norteamericana y a la Declaracin de Derechos y la segunda, a la Revolucin Francesa y los cambios polticos relacionados. Bajo estas dos influencias, la democracia fue tomando forma paulatinamente y comenz
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a expandirse por el mundo. Estuvo basada en la creencia de la igualdad poltica de todos los hombres (y mucho despus de las mujeres) y el consiguiente derecho de decidir quien los gobierne. En el siglo XX se elabor mucho el concepto de igualdad humana desde el punto de vista de los derechos humanos. Una de las primeras acciones de la recientemente creada Naciones Unidas fue la formulacin de la Declaracin Universal de Derechos Humanos (1948), que estipula en su artculo 1: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos. Muchos otros organismos internacionales y nacionales han producido declaraciones de derechos, ya sea para todos los seres humanos, para todos los ciudadanos de un pas especfico o para ciertos grupos de individuos (derechos del nio, derechos del paciente, derechos del consumidor, etc). Se han creado muchas organizaciones para promover la aplicacin de estas declaraciones, aunque lamentablemente los derechos humanos todava no son respetados en muchos pases. La profesin mdica ha tenido opiniones algo conflictivas sobre la igualdad y los derechos del paciente a lo largo de los aos. Por un lado, al mdico se le ha dicho: No permitir que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen tnico, sexo, nacionalidad, afiliacin poltica, raza, orientacin sexual, clase social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente (Declaracin de Ginebra). Al mismo tiempo, los mdicos han reclamado el derecho de rechazar a un paciente, salvo en caso de emergencia. Aunque los fundamentos legtimos para dicho rechazo incluye una prctica completa, (falta de) calificaciones educacionales y especializacin, si el mdico no tiene que dar una razn por el rechazo de un paciente, puede fcilmente practicar la discriminacin sin ser considerado responsable. La conciencia del mdico, antes que la legislacin o las autoridades disciplinarias, puede ser el nico medio de evitar los abusos de derechos humanos en este respecto.
Incluso si el mdico no ofende el respeto y la igualdad del ser humano en su eleccin de pacientes, todava puede hacerlo con sus actitudes y trato hacia los pacientes. El caso prctico que se describe al comienzo de este captulo demuestra este problema. Como se menciona en el captulo I, la compasin es uno de los valores centrales de la medicina y es un elemento esencial de una buena relacin teraputica. La compasin est basada en el respeto de la dignidad y los valores del paciente, pero adems reconoce y responde a su vulnerabilidad frente a la enfermedad o la discapacidad. Si el paciente siente la compasin del mdico, es ms probable que confe en que el mdico actuar en su mejor inters y esta confianza puede contribuir al proceso de curacin. La confianza que es esencial en la relacin mdico-paciente generalmente se ha interpretado como que el mdico no debe dejar a los pacientes que atiende. El Cdigo Internacional de Etica Mdica de la AMM indica que la nica razn para Debe estar preparado terminar la relacin mdico-paciente para justificar su es si el paciente necesita otro decisin ante s mdico con conocimientos distintos: mismo, sus pacientes y terceros El mdico debe a sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos cientficos disponibles para ellos. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el mdico debe consultar o derivar a otro mdico calificado en la materia. Sin embargo, existen muchas otras razones por las que un mdico quiera poner trmino a la relacin con el paciente, por ejemplo, si el mdico cambia el domicilio de su consulta o la cierra, si el paciente se niega o no puede pagar los servicios del mdico, si el paciente se niega a seguir las recomendaciones del mdico, etc. Las razones pueden ser totalmente legtimas o pueden ser antiticas. Cuando se considere esta situacin, el mdico debe consultar su cdigo de tica y otros documentos de orientacin pertinentes y examinar cuidadosamente sus motivos. Debe estar preparado para
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justificar su decisin ante s mismo, sus pacientes y terceros, si es necesario. Si el motivo es legtimo, el mdico debe ayudar al paciente a encontrar otro mdico adecuado o si esto no es posible debe avisar al paciente con tiempo del trmino de sus servicios, de modo que ste pueda encontrar atencin mdica alternativa. Si el motivo no es legtimo, por ejemplo, prejucio racial, el mdico debe tomar medidas para superar este defecto. Muchos mdicos, en especial los del sector pblico, a menudo no pueden elegir a qu pacientes tratar. Algunos pacientes son violentos y son una amenaza para la seguridad del mdico. Otros slo pueden ser descritos como ofensivos por sus actitudes y comportamiento antisociales. Han los pacientes abandonado su derecho al respeto y trato igualitario o se espera que los mdicos hagan esfuerzos extras, incluso heroicos, para establecer y mantener las relaciones teraputicas con ellos? Con pacientes como estos, el mdico debe equilibrar su responsabilidad por su propia seguridad y bienestar y la de su personal, con el deber de promover el bienestar de los pacientes. Debe tratar de encontrar la manera de cumplir con estas dos obligaciones. Si esto no es posible, el mdico debe tratar de organizarse de otra manera para atender a sus pacientes. La atencin de pacientes infecciosos plantea otro desafo para el principio de respeto y trato igualitario para todos los pacientes. Aqu el tema a menudo es el VIH/Sida, no slo porque es una enfermedad que es una amenaza para la vida, sino porque se asocia con frecuencia a prejuicios sociales. No obstante, existen muchas otras enfermedades infecciosas graves, incluidas algunas que se transmiten con ms facilidad al personal de la salud que el VIH/Sida. Algunos mdicos dudan en realizar procedimientos invasivos en pacientes con dichas condiciones por la posibilidad de que puedan infectarse. Sin embargo, los cdigos de tica mdica no hacen excepciones para los pacientes infecciosos con respecto al deber del mdico de tratar a todos los pacientes por igual. La Declaracin de la AMM sobre el VIH/Sida y la Profesin Mdica
estipula lo siguiente: La discriminacin contra los Una persona que pacientes de VIH/Sida de parte de tiene sida debe ser tratada los mdicos debe ser eliminada adecuadamente completamente de la prctica de la y con compasin. medicina. Todas las personas con VIH/Sida tienen derecho a una prevencin, apoyo, tratamiento y atencin mdica adecuadas con compasin y respeto por su dignidad humana. El mdico no puede ticamente rechazar el tratamiento de un paciente cuya condicin est dentro del marco de su competencia, por el solo hecho de que el paciente es seropositivo. Si un mdico no puede proporcionar la atencin y los servicios que necesitan los pacientes con VIH/Sida, debe derivarlos a los mdicos o establecimientos que tengan los equipos para prestar dichos servicios. Hasta que se realice el traspaso, el mdico debe atender al paciente en la mejor manera posible. La relacin mdico-paciente es de naturaleza ntima, lo que puede producir una atraccin sexual. Una regla fundamental de la tica mdica tradicional indica que esta atraccin debe resistirse. El juramento hipocrtico incluye la siguiente promesa: Siempre que entrare en una casa, lo har para bien del enfermo. Me abstendr de toda mala accin o injusticia y, en particular, de tener relaciones erticas con mujeres o con hombres.... En los ltimos aos, muchas asociaciones mdicas han reafirmado esta prohibicin de relaciones sexuales entre el mdico y sus pacientes. Las razones para esto son tan vlidas hoy como en el tiempo de Hipcrates, hace 2.500 aos. Los pacientes son vulnerables y entregan su confianza al mdico para que los trate bien. Ellos pueden sentir que no pueden resistir los requerimientos sexuales de los mdicos por temor de que no recibirn el tratamiento mdico necesario. Adems, el juicio clnico del mdico puede verse afectado de manera adversa por su relacin emocional con un paciente.
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Esta razn se aplica tambin a los mdicos que tratan a sus familiares, lo que se desaprueba enfticamente en muchos cdigos de tica mdica. Sin embargo, al igual que otras afirmaciones en los cdigos de ticas, su aplicacin puede variar segn las circunstancias. Por ejemplo, los mdicos que trabajen solos en regiones apartadas pueden tener que prestar atencin mdica a sus familiares, especialmente en situaciones de emergencias. La COMUNICaCIN Y EL CONSENTIMIENTO El consentimiento informado es uno de los conceptos centrales de la tica mdica actual. El derecho del paciente de tomar decisiones sobre su salud se ha establecido en declaraciones legales y ticas a travs del mundo. La Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente: El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar decisiones libremente en relacin con su persona. El mdico informar al paciente las consecuencias de su decisin. El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnstico o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento. Una condicin necesaria para el consentimiento informado es la buena comunicacin entre el mdico y el paciente. Cuando el paternalismo mdico era normal, la comunicacin era relativamente simple: consista en las instrucciones del mdico al paciente para seguir tal o cual tratamiento. Hoy en da, la comunicacin exige mucho ms de los mdicos, ya que deben entregar a los pacientes toda la informacin que necesitan para tomar sus decisiones. Esto incluye la explicacin de diagnsticos, prognosis y tratamientos complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir la informacin que los pacientes puedan haber obtenido de otras fuentes (por ejemplo, otros mdicos, revistas, Internet, etc.), asegurarse que
los pacientes entiendan las opciones de tratamiento, incluidas las ventajas y desventajas de cada una, contestar las preguntas que tengan y comprender la decisin que tome el paciente y, si es posible, sus razones. Las tcnicas de una buena comunicacin no surgen en forma natural para la mayora de la gente, deben adquirirse y mantenerse con un esfuerzo consciente y una revisin peridica. Dos obstculos principales en la buena comunicacin entre mdico y paciente son las diferencias de idioma y de cultura. Si el mdico y el paciente no hablan el mismo idioma ser necesario un intrprete. Lamentablemente, en muchas circunstancias no hay intrpretes calificados y el mdico debe buscar a la mejor persona disponible para esta tarea. La cultura, que incluye el idioma, pero es ms amplia, plantea problemas adicionales de comunicacin. Debido a las distintas formas de comprensin de la naturaleza y las causas de la enfermedad, los pacientes pueden no entender el diagnstico y las opciones de tratamiento que les proporciona el mdico. En estas circunstancias, el mdico debe hacer todo lo razonablemente posible para sondear el conocimiento del paciente sobre salud y curacin y comunicarle sus recomendaciones lo mejor que pueda. Si el mdico ha logrado comunicar al paciente toda la informacin que necesita y quiere saber sobre su diagnstico, prognosis y opciones de tratamiento, entonces el paciente podr tomar una decisin informada sobre qu hacer. Aunque el trmino consentimiento implica la aceptacin del tratamiento, el concepto de consentimiento Los pacientes informado se aplica igualmente al competentes tienen rechazo del tratamiento o a la eleccin derecho a rechazar el tratamiento, incluso entre tratamientos alternativos. cuando esta negativa Los pacientes competentes tienen les produzca una derecho a rechazar el tratamiento, discapacidad o la incluso cuando esta negativa les muerte. produzca una discapacidad o la muerte.
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La evidencia del consentimiento puede ser explcita o implcita. El consentimiento explcito se entrega en forma oral o escrita. El consentimiento est implcito cuando el paciente indica que esta dispuesto a someterse a un cierto procedimiento o tratamiento a travs de su conducta. Por ejemplo, el consentimiento para la venepuntura est implcito por la accin de presentar el brazo. En el caso de los tratamientos que tienen algn riesgo o incluyen una molesta ms importante, es preferible obtener un consentimiento explcito en vez de uno implcito. Existen dos excepciones para solicitar el consentimiento informado en pacientes competentes: Situaciones en las que el paciente entrega su autoridad de toma de decisin al mdico o a terceros. Debido a lo complejo del problema o porque el paciente tiene absoluta confianza en el criterio del mdico, el paciente puede decirle: haga lo que crea que es mejor. El mdico no debe apresurarse a actuar ante dicha solicitud, sino que debe entregar al paciente informacin bsica sobre las opciones de tratamiento y sugerirle que tome sus propias decisiones. No obstante, si despus de esta sugerencia el paciente todava quiere que el mdico decida, ste debe hacerlo en el mejor inters del paciente. Casos en que la entrega de informacin pueda perjudicar al paciente. En estas circunstancias se invoca el concepto tradicional de privilegio teraputico. Esto permite que el mdico retenga informacin mdica que es probable que cause un serio dao fsico, psicolgico o emocional al paciente, por ejemplo, si hay probabilidades de que el paciente se suicide si el diagnstico indica una enfermedad terminal. Se puede abusar mucho de este privilegio, por lo que el mdico debe utilizarlo slo en circunstancias extremas. El mdico debe esperar que todos los pacientes podrn soportar los hechos y debe reservar la retencin para los casos en que est convencido que causar ms dao si dice la verdad que si la oculta.
En algunas culturas, se acepta ampliamente que la obligacin del mdico de entregar informacin al paciente no se aplica cuando el diagnstico es una enfermedad terminal. Se considera que dicha informacin causara desesperacin en el paciente y le hara los ltimos das de vida mucho ms insoportables que si tuviera esperanzas de recuperarse. En todo el mundo, es comn que los familiares del paciente le imploren al mdico que no le digan que se est muriendo. El mdico debe ser sensible a los factores culturales y personales cuando comunique malas noticias, en especial sobre una muerte inminente. Sin embargo, el derecho del paciente al consentimiento informado se est aceptando cada vez ms y el mdico tiene el deber primordial de ayudar a sus pacientes a ejercerlo. En el contexto de la creciente tendencia de considerar la salud como un producto de consumo y a los pacientes como consumidores, los pacientes y sus familias con frecuencia exigen acceso a servicios mdicos que, en opinin de los mdicos, no son apropiados. Ejemplos de estos servicios van de antibiticos para afecciones virales en cuidado intensivo para pacientes con muerte cerebral a medicamentos o procedimientos quirrgicos no probados. Algunos pacientes reclaman el derecho a todo servicio mdico que consideren que los puede beneficiar y a menudo los mdicos estn dispuestos a aceptarlo, incluso cuando estn convencidos que el servicio no puede ofrecer un beneficio mdico para el estado del paciente. Este problema es especialmente grave cuando los recursos son limitados y el aplicar tratamientos intiles o sin beneficios a algunos pacientes significa que otros pacientes no sern tratados. Intil o sin beneficios puede entenderse de la siguiente manera: En algunas situaciones, el mdico puede determinar que un tratamiento es mdicamente intil o sin beneficios porque no ofrece una esperanza de recuperacin o mejora razonables o porque el paciente no podr experimentar ningn beneficio permanentemente. En otros casos, la utilidad y el beneficio de un tratamiento slo se
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puede determinar con referencia a la opinin subjetiva del paciente sobre El mdico no su bienestar general. Como regla est obligado de general, el paciente debe dar su ofrecer al paciente un tratamiento intil opinin sobre la inutilidad en su caso. o sin beneficios. En circunstancias excepcionales, estas discusiones puede que no sean en el mejor inters del paciente. El mdico no est obligado de ofrecer al paciente un tratamiento intil o sin beneficios. El principio del consentimiento informado incluye el derecho del paciente a elegir entre las opciones presentadas por el mdico. Uno de los principales temas de controversia en tica, derecho y poltica pblica es saber hasta qu punto los pacientes y sus familias tienen derecho a servicios no recomendados por el mdico. Hasta que este asunto sea decidido por los gobiernos, compaas de seguros mdicos u organizaciones profesionales, el mdico tendr que decidir por s mismo si acepta el pedido de tratamientos inapropiados. El debe negar este pedido si est convencido que el tratamiento producir ms perjuicios que beneficios. Tambin el mdico debe sentirse libre de expresar su rechazo si es probable que el tratamiento no sea beneficioso, incluso si no es perjudicial, aunque Tienen derecho no se debe descartar la posibilidad los pacientes a del efecto placebo. Si los recursos servicios no limitados son un problema, el mdico recomendados por debe llamar la atencin de la persona su mdico? responsable de la asignacin de recursos.
La TOMa DE DECISIONES pOR LOS paCIENTES qUE NO SON CapaCES DE DECIDIR pOR S MISMOS Muchos pacientes no son capaces de tomar decisiones por s mismos. Por ejemplo, los nios chicos, personas con enfermedades neurolgicas o psiquitricas y las que estn temporalmente inconscientes o en coma. Estos pacientes necesitan representantes que tomen decisiones, ya sea el mdico u otra persona. La determinacin del representante apropiado que tome las decisiones y la eleccin de los criterios para las decisiones a nombre los pacientes incapacitados plantean problemas ticos. Cuando prevaleca el paternalismo mdico, el mdico era considerado el representante apropiado para un paciente incapacitado. El mdico podra consultar a los familiares sobre las opciones de tratamiento, pero es l quien toma la decisin final. Los mdicos han perdido poco a poco esta autoridad en muchos pases, ya que los pacientes pueden nombrar a sus propios representantes que decidan por ellos en caso de que estn incapacitados. Por otra parte, algunos pases especifican a los representantes apropiados en orden descendiente (por ejemplo, cnyuge, hijos adultos, hermanos y hermanas, etc.). En estos casos el mdico toma una decisin por el paciente slo cuando no se puede ubicar al representante designado, cosa que sucede con frecuencia en situaciones de emergencia. La Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente sobre el deber del mdico en estas circunstancias: Si el paciente est inconsciente o no puede expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un representante legal, cuando sea posible. Si no se dispone de un representante legal, y se necesita urgente una intervencin mdica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, en base a
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lo expresado previamente por el paciente o por conviccin anterior, que ste rechazara la intervencin en esa situacin. Los problemas surgen cuando los que sostienen que son los representates apropiados, poe ejemplo, distintos familiares, no se ponen de acuerdo o cuando lo hacen, su decisin no es la mejor para el paciente, segn la opinin del mdico. En el primer caso, el mdico puede servir de mediador, pero si se mantiene el desacuerdo se puede resolver de otras maneras, por ejemplo, se deja que el familiar de ms edad decida o bien por votacin. En caso de un serio desacuerdo entre el representante y el mdico, la Declaracin sobre los Derechos del Paciente aconseja lo siguiente: Si el representante legal del paciente o una persona autorizada por el paciente, prohbe el tratamiento que, segn el mdico, es el mejor para el paciente, el mdico debe apelar de esta decisin en la institucin legal pertinente u otra. Los principios y procedimientos para el consentimiento informado que se analizaron en la seccin anterior son aplicables a la toma de decisiones por representacin y a los pacientes que toman sus propias decisiones. El mdico tiene el mismo deber de proporcionar toda la informacin que necesite el representante para tomar sus decisiones. Esto incluye explicar los diagnsticos, prognosis y tratamientos complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir la informacin que la persona que toma la decisin pueda haber obtenido de otra fuente (por ejemplo, otro mdico, revistas, Internet, etc.), asegurarse que la persona que decidir entiende las opciones de tratamiento, incluidas las ventajas e incovenientes de cada una, responder todas las preguntas que tenga y entender toda decisin que se tome y, en lo posible, sus razones. Los criterios principales que se deben utilizar en las decisiones de tratamiento por un paciente incapacitado son sus preferencias, si son conocidas. Las preferencias pueden estar estipuladas en una voluntad anticipada o pueden haber sido comunicadas al representante designado, al mdico o a otros miembros del equipo mdico. Cuando no se conocen las preferencias de un paciente
incapacitado, las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en lo que sea mejor para el paciente, considerar: a) el diagnstico y la prognosis del paciente, b) los valores conocidos del paciente, c) la informacin recibida de las personas importantes en la vida del paciente y que puedan ayudar adeterminar lo que es mejor para l y d) los aspectos de la cultura y la religin del paciente que influiran en la decisin de un tratamiento. Este enfoque es menos exacto que si el paciente ha dejado instrucciones especficas sobre el tratamiento, pero permite que el representante pueda concluir, en consideracin de otras opciones que haya escogido el paciente y de su visin de la vida en general, lo que el decidira en la situacin actual. Puede ser difcil evaluar la capacidad para tomar decisiones mdicas, en especial en gente joven y en los que el potencial de razonamiento ha sido afectado por enfermedades graves o crnicas. Una persona puede ser capaz de tomar decisiones sobre algunos aspectos de la vida, pero no sobre otros; al igual la capacidad puede ser intermitente: un individuo puede ser racional en ciertos momentos del da y no en otros. Aunque estos pacientes puede que no sean legalmente competentes, se deben considerar sus preferencias cuando se toman decisiones en su lugar. La Declaracin sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente sobre el tema: Si el paciente es menor de el paciente debe edad o est legalmente incapacitado, participar en las se necesita el consentimiento de decisiones al mximo que lo permita su un representante legal en algunas capacidad. jurisdicciones; sin embargo, el paciente debe participar en las decisiones al mximo que lo permita su capacidad. Con frecuencia, los pacientes no pueden tomar una decisin razonada, bien pensada sobre distintas opciones de tratamiento debido a la incomodidad y la distraccin que les produce la
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enfermedad. Sin embargo, todava pueden ser capaces de expresar su rechazo a una intervencin especfica, por ejemplo, al sacarse un tuvo de alimentacin intravenosa. En estos casos, estas expresiones de desacuerdo deben considerarse muy seriamente, aunque deben tomarse en cuenta en el contexto de los objetivos generales del plan de tratamiento. Los pacientes con trastornos psiquitricos o neurolgicos que son considerados un peligro para ellos mismos o para otros plantean problemas ticos muy difciles. Es importante respetar sus derechos humanos, en especial el derecho a la libertad, en la medidad de lo posible. A pesar de esto, tal vez tengan que ser encerrados o tratados contra su voluntad a fin de evitar que se daen ellos mismos o a otros. Se puede hacer una distincin entre el encierro involuntario y el tratamiento involuntario. Algunos defensores de los pacientes defienden el derecho de estas personas a rechazar tratamiento, incluso si tienen que estar encerrados. Una razn legtima para rechazar un tratamiento puede ser una experiencia dolorosa con tratamientos en el pasado, por ejemplo, los graves efectos secundarios producidos por medicamentos psicotrpicos. Cuando se representa a dichos pacientes para la toma de decisiones, el mdico debe asegurarse que los pacientes sean realmente un peligro, y no slo una molestia, para otros o para ellos mismos. El mdico debe tratar de cerciorarse de las preferencias del paciente en cuanto a tratamiento, y sus razones, incluso si al final no pueden ser aplicadas. CONFIDENCIaLIDaD El deber del mdico de mantener la informacin del paciente en secreto ha sido la piedra angular de la tica mdica desde tiempos de Hipcrates. El juramento hipocrtico estipula lo siguiente: Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser pblico, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. El juramento y otras versiones ms recientes no
permiten excepciones a este deber de confidencialidad. Sin embargo, otros cdigos rechazan este enfoque absolutista de la confidencialidad, por ejemplo, el Cdigo Internacional de Etica Mdica de la AMM estipula lo siguiente: Es tico revelar informacin confidencial cuando el paciente otorga su consentimiento o cuando existe una amenaza real e inminente de dao para el paciente u otros y esta amenaza slo puede eliminarse con la violacin del secreto. La posibilidad de que la confidencialidad pueda ser quebrantada con justificacin a veces hace necesario la aclaracin de la idea misma de confidencialidad.
En algunas circunstancias, es tico revelar informacin confidencial.
El alto valor que se le otorga a la confidencialidad se basa en tres elementos: la autonoma, el respeto por los dems y la confianza. La autonoma se relaciona con la confidencialidad porque la informacin personal sobre una persona le pertenece a ella y no debe ser dada a conocer a otros sin su consentimiento. Cuando un individuo revela informacin personal a otro, un mdico o una enfermera, por ejemplo, o cuando la informacin queda a la luz a travs de un test mdico, las personas que la conocen estn obligadas a mantenerla confidencial, a menos que el individuo en cuestin les permita divulgarla. La confidencialidad tambin es importante porque los seres humanos merecen respeto. Una forma importante de demostrarles respeto es mantener su privacidad. En el contexto mdico, con frecuencia la privacidad est muy comprometida, pero esta es la razn principal para evitar otras intrusiones innecesarias en la vida privada de una persona. Puesto que los individuos son distintos con respecto a su deseo de privacidad, no podemos suponer que todos quieren ser tratados como quisiramos. Se debe tener cuidado al determinar qu informacin personal el paciente desea mantener en secreto y cul est dispuesto a revelar a otros.
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La confianza es parte esencial en la relacin mdico-paciente. Para recibir atencin mdica, el paciente debe revelar informacin personal al mdico y a otros que pueden ser perfectos extraos para l, informacin que no querra que nadie ms supiera. El paciente debe tener una buena razn para confiar en que su mdico no revelar la informacin. La base de esta confianza son las normas ticas y legales de confidencialidad que se espera que respeten los profesionales de la salud. Si el paciente no entiende que la informacin entregada se mantendr en secreto, podra retener informacin personal. Esto puede obstaculizar los esfuerzos del mdico por realizar intervenciones eficaces o lograr ciertos objetivos de salud pblica. La Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente resume el derecho del paciente al secreto de la siguiente manera: Toda la informacin identificable del estado de salud, condicin mdica, diagnstico y tratamiento de un paciente y toda otra informacin de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso despus de su muerte. Excepcionalmente, los descendientes pueden tener derecho al acceso de la informacin que los prevenga de los riesgos de salud. La informacin confidencial slo se puede dar a conocer si el paciente da su consentimiento explcito o si la ley prev expresamente eso. Se puede entregar informacin a otro personal de salud que presta atencin, slo en base estrictamente de necesidad de conocer, a menos que el paciente d un consentimiento explcito. Toda informacin identificable del paciente debe ser protegida. La proteccin de la informacin debe ser apropiada a la manera del almacenamiento. Las substancias humanas que puedan proporcionar informacin identificable tambin deben protegerse del mismo modo.
Como lo estipula esta Declaracin de la AMM, hay excepciones para el requisito de mantener la confidencialidad. Algunos no son problemticos, pero otros plantean problemas ticos muy difciles para el mdico. Las violaciones rutinarias del secreto se dan con frecuencia en la mayora de las instituciones de salud. Muchas personas mdicos, enfermeras, tcnicos de laboratorios, estudiantes, etc. necesitan tener acceso al historial de salud del paciente a fin de prestarle una atencin adecuada y para los estudiantes, aprender a practicar la medicina. Cuando los pacientes hablan un idioma diferente al de sus mdicos, es necesario intrpretes para facilitar la comunicacin. En los casos de los pacientes que no estn capacitados para tomar sus propias decisiones mdicas, hay que entregar informacin a otras personas sobre ellos para que puedan tomar decisiones en su lugar y atenderlos. El mdico informa habitualmente a los familiares de la persona fallecida la causa de su muerte. Por lo general, estos quebrantamientos de la confidencialidad estn justificados, pero deben mantenerse en el mnimo y se debe hacer ver a las personas que tienen acceso a la informacin confidencial que es preciso que no revelen ms de lo necesario por el bien del paciente. Cuando sea posible, se debe informar a los pacientes sobre estas filtraciones. Otra razn para faltar a la confidencialidad que es aceptada en forma general es el cumplimiento de requisitos legales. Por ejemplo, muchas jurisdicciones tienen una legislacin sobre la obligatoriedad de informar sobre los pacientes que sufren ciertas enfermedades designadas, los que no estn aptos para conducir y los sospechosos de maltrato infantil. El mdico debe conocer los requisitos legales del lugar donde trabaja para revelar la informacin del paciente. Sin embargo los requerimientos legales pueden entrar en conflicto con el respeto de los derechos humanos que sirven de fundamento a la tica mdica. Por lo tanto, el mdico debe considerar con un ojo crtico todo requerimiento legal para violar el secreto y asegurarse que est justificado antes de respetarlo.
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Si el mdico est convencido de que el mdico debe cumple con las exigencias legales considerar con para revelar la informacin mdica un ojo crtico todo de un paciente, es mejor que hable requerimiento legal con el paciente sobre la necesidad para violar el secreto de toda revelacin antes que lo y asegurarse que est justificado antes de haga y obtenga su cooperacin. respetarlo Por ejemplo, es preferible que un paciente sospechoso de maltrato de nios llame a las autoridades del organismo de proteccin infantil en presencia del mdico para informar l mismo o que el mdico obtenga su consentimiento antes de notificar a las autoridades. Este procedimiento preparar el camino para otras intervenciones. Si no se produce esta cooperacin y el mdico tiene razones de creer que toda demora en informar puede poner en peligro al nio, entonces debe dar aviso inmediatamente al organismo de proteccin infantil y despus informar al paciente sobre lo que ha hecho. Adems de la violacin del secreto que exige la ley, el mdico puede tener el deber tico de entregar informacin confidencial a otros que pudieran correr riesgo de ser perjudicados por el paciente. Dos casos en que se puede dar esta situacin son los siguientes: cuando un paciente le dice a su psiquiatra que tiene intenciones de herir a otra persona y cuando el mdico est convencido que un paciente seropositivo seguir teniendo relaciones sexuales sin proteccin con su esposa y con otras personas. Las condiciones reunidas para violar el secreto cuando no lo exige la ley es cuando se cree que el dao esperado es inminente, grave, irreversible, inevitable, excepto por revelacin no autorizada y mayor que el posible dao que producira la revelacin de informacin. En caso de duda, sera prudente que el mdico pidiera asesora a un experto. Cuando el mdico ha determinado que el deber de advertir justifica una revelacin de informacin no autorizada, se deben tomar dos decisiones: A quin debe contarle el mdico? y Cunto se debe
decir? Por lo general, slo se debe revelar la informacin necesaria para evitar el dao anticipado y debe estar dirigida nicamente a los que la necesitan a fin de evitar todo perjuicio. Se deben tomar medidas razonables para disminuir al mnimo el dao y la ofensa al paciente que pueda producir la revelacin de informacin. Se recomienda que el mdico informe al paciente que el secreto puede ser violado por su propia proteccin y la de su vctima potencial. Se debe tratar de obtener la cooperacin del paciente si es posible. En el caso de un paciente seropositivo, la entrega de informacin a la esposa o a la pareja sexual actual puede que no sea contraria a la tica y en realidad puede estar justificada cuando el paciente no est dispuesto a informar a la persona en riesgo. Se deben reunir todas estas condiciones para proceder a revelar informacin: el paciente corre el riesgo de infectarse con el VIH y no tiene otros medios razonables de conocer el riesgo; el paciente se ha negado a informar a su pareja sexual; el paciente ha rechazado un ofrecimiento de ayuda de parte del mdico para hacerlo en su nombre y el mdico ha informado al paciente su intencin de revelar informacin a su pareja. La atencin mdica de los sospechosos o delincuentes convictos plantea dificultades particulares con respecto a la confidencialidad. Aunque el mdico que atiende a una persona en custodia tiene una independencia limitada, debe hacer lo posible por tratar a estos pacientes como lo hara con los otros. En especial, el mdico debe respetar la confidencialidad al no revelar detalles de la condicin mdica del paciente a las autoridades de la prisin, sin obtener antes el cosentimiento del paciente. PROBLEMaS TICOS RELaCIONaDOS CON EL COMIENZO DE La VIDa Muchos de los problemas ms importantes en la tica mdica estn relacionados con el comienzo de la vida humana. El alcance limitado de esta Manual no permite tratar estos problemas ms profundamente, pero vale la pena enumerarlos para que puedan
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ser reconocidos como ticos y puedan ser abordados as. Cada uno de ellos ha sido sometido a un extenso anlisis de parte de las asociaciones mdicas, expertos en tica y organismos gubernamentales asesores; adems, en muchos pases existen leyes, regulaciones y polticas sobre ellos. Anticoncepcin aunque existe un reconocimiento internacional cada vez ms grande del derecho de la mujer de controlar su fertilidad, incluida la prevencin de embarazos no deseados, el mdico todava debe enfrentar problemas difciles como el requirimiento de anticonceptivos de parte de menores y explicar los riesgos de los distintos mtodos anticonceptivos. Reproduccin asistida para las parejas (y personas) que no pueden concebir en forma natural existen varias tcnicas de reproduccin asistida, como la inseminacin artificial, la fecundacin in-vitro y la transferencia de embriones, que estn disponibles en los principales centros mdicos. La gestacin substituta es otra alnertativa. Ninguna de estas tcnicas est exempta de problemas, ya sea en casos individuales o para las polticas pblicas. Seleccin gentica prenatal ahora se dispone de pruebas genticas para determinar si un embrin o un feto tiene ciertas anormalidades genticas y si es masculino o femenino. Segn los resultados, se puede tomar la decisin de seguir o interrumpir el embarazo. El mdico debe decidir cundo ofrecer estas pruebas y cmo explicar los resultados al paciente. Aborto este ha sido por mucho tiempo uno de los problemas que ms divisin causa tanto entre los mdicos como en las autoridades pblicas. La Declaracin de la AMM sobre el Aborto Teraputico reconoce la diversidad de opinin y creencias y concluye que esta es una
cuestin de conviccin y conciencia individuales que debe ser respetada. Recin nacidos con graves complicaciones debido al alto grado de prematurez o a anormalidades congenitales , algunos recin nacidos tienen muy pocas posibilidades de vida. Con frecuencia se deben tomar decisiones difciles: intentar prolongar sus vidas o dejarlos morir. Problemas en la investigacin estos incluyen la produccin de nuevos embriones o la utilizacin de embriones extras (los que no se quieren para fines reproductivos) para obtener clulas madre para aplicaciones potenciales potenciales, el ensayo de nuevas tcnicas para la reproduccin asistida y la experimentacin con fetos. PROBLEMaS TICOS RELaCIONaDOS CON EL TRMINO DE La VIDa Los problemas asociados al trmino de la vida varan de intentos para prolongar la vida de pacientes moribundos a travs de tecnologas muy experimentales, como la implantacin de rganos animales, a esfuerzos para poner trmino a la vida en forma prematura por medio de la eutanasia y del suicidio con ayuda mdica. Entre estos extremos hay muchos problemas relativos a la iniciacin o la suspensin de tratamientos que potencialmente prolongan la vida, la atencin de pacientes terminales y la conveniencia y el uso de la voluntad anticipada. Hay dos problemas que necesitan una atencin particular: la eutanasia y la ayuda para el suicidio. La eutanasia significa la realizacin en forma intencional y con conocimiento de un acto con la clara intencin de poner trmino a la vida de otra persona, lo que incluye los siguientes elementos: es una persona competente e informada que tiene una enfermedad incurable y que ha
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pedido voluntariamente terminar con su vida; el agente conoce la condicin de la persona y su deseo de morir y lleva a cabo el acto con la intencin principal de terminar con la vida de dicha persona, el acto se realiza con compasin y sin beneficio personal. La ayuda para el suicidio significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripcin de dichos medicamentos letales o su suministro. La eutanasia y la ayuda para el suicidio con frecuencia son consideradas moralmente equivalentes, aunque existe una clara distincin prctica entre ellas y en algunas jurisdicciones una distincin legal tambin. Segn estas definiciones, la eutanasia y la ayuda para el suicidio se deben diferenciar de la continuacin o la suspensin de un tratamiento mdico inapropiado, intil o no deseado o de la entrega de cuidados paliativos compasionados, incluso cuando estas prcticas acortan la vida. Las solicitudes de eutanasia o ayuda para el suicidio se producen debido al dolor o sufrimiento que el paciente considera insoportable. Prefieren morir que continuar viviendo en esas circunstancias. Adems, muchos pacientes consideran que tienen derecho a morir si as lo desean e incluso el derecho a tener ayuda para morir. Se piensa que el mdico es el instrumento de muerte ms apropiado, ya que cuenta con los conocimientos mdicos y tiene acceso a los medicamentos adecuados para asegurar una muerte rpida y sin dolor. Los mdicos son naturalmente contrarios a implementar las solicitudes de eutanasia o de ayuda para suicidios porque estas acciones son ilegales en la mayora de los pases y las prohben la mayor parte de los cdigos de tica mdica. Esta prohibicin es
parte del Juramento Hipocrtico y ha sido reafirmada de manera enftica por la Declaracin de la AMM sobre la Eutanasia: La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a peticin de sus familiares, es contraria a la tica. Ello no impide al mdico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su enfermedad. El rechazo de la eutanasia y de la ayuda para suicidios no significa que el mdico no pueda hacer nada por un paciente con una enfermedad que amenace su vida, que se encuentre en una etapa avanzada y que no hayan opciones de curacin apropiadas. En los ltimos aos, se han logrado importantes avances en los tratamientos paliativos para aliviar el dolor y el sufrimiento los mdicos no y mejorar la calidad de vida. El deben abandonar a los tratamiento paliativo puede ser pacientes moribundos, sino que deben apropiado para pacientes de todas continuar la entrega las edades, desde un nio con cncer de una atencin hasta un anciano que se acerca al fin compasionada, de su vida. Un aspecto del tratamiento incluso cuando ya no es posible su paliativo que necesita mayor atencin curacin para todos los pacientes es el control del dolor. Todos los mdicos que atienden a pacientes moribundos deben asegurarse de que tienen los conocimientos adecuados en este contexto y tambin, cuando est disponible, el acceso a ayuda especializada de expertos en tratamiento paliativo. Sobre todo, los mdicos no deben abandonar a los pacientes moribundos, sino que deben continuar la entrega de una atencin compasionada, incluso cuando ya no es posible su curacin. El tema de la muerte presenta muchos otros desafos ticos para los pacientes, sus representantes y los mdicos. La posibilidad
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de prolongar la vida por medio de medicamentos, intervenciones de reanimacin, procedimientos radiolgicos y cuidado intensivo necesita decisiones en relacin a cundo iniciar estos tratamientos y cundo suspenderlos si no dan resultados. Como se mencion con anterioridad en relacin con la comunicacin y el consentimiento, los pacientes competentes tienen derecho a rechazar cualquier tratamiento mdico, incluso si esto produce su muerte. Las personas tienen actitudes muy distintas frente a la muerte, algunos haran cualquier cosa para prolongar sus vidas, sin importar el dolor y sufrimiento que implique todo esto, mientras que otros esperan morir con tal ansiedad que rechazan incluso acciones simples que es probable que los mantengan con vida, como tomar antibiticos para sanar una neumona bacteriana. Una vez que el mdico haya hecho todo lo posible para proporcionar al paciente informacin sobre los tratamientos disponibles y sus posibilidades de xito, debe respetar la decisin del paciente sobre la iniciacin y la continuacin de todo tratamiento. La toma de decisiones con respecto al trmino de la vida para los pacientes incapacitados plantea mayores dificultades. Si el paciente ha expresado con anticipacin sus deseos de manera clara, por ejemplo en una voluntad anticipada, la decisin ser ms fcil, aunque a menudo estas instrucciones son muy vagas y deben ser interpretadas con relacin a la condicin actual del paciente. Si el paciente no ha expresado en forma adecuada su voluntad, el representante apropiado debe utilizar otros criterios para las decisiones de tratamiento, especialmente el mejor inters del paciente.
BacK tO tHE CaSE StUDY

According to the analysis of the physicianpatient relationship presented in this chapter, Dr. Ps conduct was deficient in
Anlisis del caso prctico

Conforme al anlisis de la relacin mdico-paciente que se presenta en este captulo, La conducta del Dr. P fue deficiente en varios aspectos: 1) comunicacin: no trat de comunicarse con la paciente o su madre para conocer la causa de su estado, opciones de tratamiento o si poda cubrir su hospitalizacin mientras se recuperaba; 2) consentimiento: no obtuvo su consentimiento informado para el tratamiento; 3) compasin: su actitud con ella demostr poca compasin por su situacin difcil. Su tratamiento quirrgico puede haber sido muy bueno y puede haber estado cansado al final de un largo turno, pero esto no justifica su actuacin antitica.
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CaptUlo III El mdico Y la sociedad
Manifestacin sobre el SIDA Gideon Mendel/CORBIS
ObJetivos
Reconocer los conflictos entre las obligaciones del mdico frente al paciente y a la sociedad e identificar las razones de los conflictos. Identificar y abordar los problemas ticos relacionados con la asignacin de recursos mdicos escasos. Reconocer las responsabilidades del mdico en la salud pblica y mundial.
Manual de Etica Mdica El mdico la sociedad Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de laytica mdica
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La Dra. S se siente cada vez ms frustrada con los pacientes que la van a consultar antes o despus de ir a otro mdico por la misma dolencia. Ella considera que esto es una prdida de recursos de salud y tambin contraproducente para la salud de los pacientes. Esta doctora decide decirles a sus pacientes que no los seguir atendiendo si continan consultando a otros mdicos por la misma dolencia. Ella tiene intenciones de hablar con su asociacin mdica nacional para que presionen al Gobierno y que evite este mal uso de los recursos de salud.
Caso prctico 2
QU TIENE DE ESpECIaL La RELaCIN MDICO-SOCIEDaD? La medicina es una profesin. El trmino profesin tiene dos significados distintos que estn estrechamente relacionados: 1) una ocupacin que se caracteriza por la dedicacin al bienestar de los dems, altos estndares morales, un conjunto de conocimientos y experiencia y un alto nivel de autonoma y 2) todas las personas que practican esta ocupacin. La profesin mdica puede significar la prctica de la medicina o los mdicos en general. El profesionalismo mdico no incluye solamente la relacin entre un mdico y su paciente, como se explica en el captulo II, y las relaciones con colegas y otros profesionales de la salud, lo que se abordar en el captulo IV. Tambin implica una relacin con la sociedad. Esta relacin se puede caracterizar por un contrato social en el que la sociedad otorga a la profesin privilegios, incluidos la exclusiva o principal responsabilidad de la prestacin de ciertos servicios y un alto grado de autorregulacin, a cambio la profesin acepta utilizar estos privilegios principalmente en
beneficio de los dems y slo en segundo lugar para beneficio propio. La medicina hoy, ms que nunca La medicina hoy, antes, es ms bien una actividad ms que nunca antes, social que algo estrictamente es ms bien una individual. Se lleva a cabo en un actividad social que algo estrictamente contexto de gobierno y organizacin individual corporativa y de financiamiento. La medicina depende de la investigacin mdica pblica y corporativa y de la fabricacin de productos para la base de sus conocimientos y tratamientos. Necesita instituciones de salud complejas para muchos de sus procedimientos y trata las enfermedades tanto de origen social como biolgico. La tradicin hipocrtica de la tica mdica no ofrece mucha orientacin sobre las relaciones con la sociedad. Para complementar esta tradicin, la tica mdica actual aborda los problemas que se presentan fuera del marco de la relacin mdico-paciente y proporciona criterios y procedimientos para enfrentarlos. Al hablar de carcter social de la medicina surge de inmediato la siguiente pregunta: qu es la sociedad? En este Manual el trmino se refiere a una comunidad o nacin, no es sinnimo de gobierno; los gobiernos deben representar los intereses de la sociedad, aunque con frecuencia no lo hacen, pero incluso cuando los representan estn actuando para la sociedad y no como sociedad. El mdico tiene varias relaciones con la sociedad. Puesto que la sociedad y su entorno fsico son factores importantes para la salud de los pacientes, tanto la profesin mdica en general como cada mdico tienen funciones importantes que cumplir en la salud pblica, la educacin de la salud, la proteccin del medio ambiente, las leyes que afectan la salud o el bienestar de la comunidad y el testimonio en los procedimientos judiciales. La Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente:
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Cuando la legislacin, una medida del gobierno, o cualquier otra administracin o institucin niega estos derechos al paciente, los mdicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos o restablecerlos. El mdico tambin est convocado a cumplir una funcin importante en la asignacin de los escasos recursos de salud de la sociedad y a veces tienen el deber de evitar que los pacientes accedan a servicios a los que no tienen derecho. La implementacin de estas responsabilidades puede producir conflictos ticos, en especial cuando los intereses de la sociedad parecen entrar en conflicto con los del paciente. DOBLE OBLIGaCIN Cuando los mdicos tienen responsabilidades ante sus pacientes y ante terceros y cuando dichas responsabilidades son incompatibles, se encuentran en una situacin de doble obligacin. Los terceros que exigen obligacin o lealtad del mdico incluyen los gobiernos, empleadores (hospitales y organizaciones de atencin mdica administrada), aseguradores, oficiales militares, polica, personal de prisiones y familiares. Aunque el Cdigo Internacional de Etica Mdica de la AMM estipula que El mdico debe a sus pacientes toda su lealtad, por lo general se acepta que en casos excepcionales en casos excepcionales el mdico el mdico tenga que tenga que poner los intereses de poner los intereses otros por sobre los del paciente. El de otros por sobre desafo tico est en decidir cundo y los del paciente. cmo proteger al paciente frente a las presiones de terceros. Las situaciones de doble obligacin incluyen un espectro desde los que los intereses de la sociedad deben prevalecer hasta en los que los intereses del paciente son claramente ms importantes. Entre los dos extremos hay una zona nebulosa en la que se necesita mucho discernimiento para decidir lo que es correcto.
En un extremo de este espectro estn las exigencias de informe obligatorio a los pacientes que sufren ciertas enfermedades, los que no pueden conducir o los que se sospecha maltratan a los nios. Los mdicos pueden cumplir con estas exigencias sin titubeos, aunque se debe informar a los pacientes de dichas acciones. En el otro extremo, hay solicitudes u rdenes de la polca o militares para tomar parte en prcticas que violan los derechos humanos fundamentales, como la tortura. En su Resolucin de 2003 sobre la Responsabilidad de los Mdicos en la Denuncia de Torturas o Tratos Crueles, Inhumanos o Degradantes de los que Tengan Conocimiento, la AMM proporciona una orientacin especfica a los mdicos que estn en esta situacin. En particular, los mdicos deben mantener su independencia profesional a fin de determinar qu es lo mejor para el paciente y deben respetar, en lo posible, los requisitos ticos normales del consentimiento informado y la Los mdicos privacidad. Toda transgresin de deben informar a estos requisitos debe ser justificada las autoridades y debe ser informada al paciente. correspondientes Los mdicos deben informar a las toda interferencia injustificada en autoridades correspondientes toda la atencin de los interferencia injustificada en la pacientes, en especial atencin de los pacientes, en especial si se niegan los si se niegan los derechos humanos derechos humanos fundamentales. Si las autoridades no fundamentales. responden, se puede buscar ayuda en la asociacin mdica nacional, la AMM y las organizaciones de derechos humanos. Ms cerca del centro del espectro se encuentran las prcticas de algunos programas de atencin mdica administrada que limitan la autonoma clnica de los mdicos para determinar cmo deben tratar a sus pacientes. Aunque estas prcticas no son necesariamente contrarias a lo que es mejor para el paciente, lo pueden ser y los mdicos tienen que considerar cuidadosamente si deben participar
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en dichos programas. Si no tienen ninguna opcin, por ejemplo cuando no existen programas alternativos, deben defender con tenacidad a sus propios pacientes y a travs de sus asociaciones mdicas, las necesidades de todos los pacientes afectados por dichas polticas restrictivas. Una forma especial de doble obligacin es el conflicto de intereses potencial o real entre un mdico y una entidad comercial por un lado y los pacientes o la sociedad por otro. Las compaas farmacuticas, los fabricantes de aparatos mdicos y otras organizaciones comerciales ofrecen con frecuencia a los mdicos obsequios y otros beneficios que van de muestras gratis, viajes y alojamiento en eventos educacionales a remuneraciones excesivas por actividades de investigacin (vase el captulo V). Un motivo recurrente para esta generosidad de la compaa es convencer al mdico de prescribir o utilizar los productos de la compaa, que puede que no sean los mejores para los pacientes del mdico o puede agregar costos de salud innecesarios para la sociedad. La Declaracin de la AMM sobre las Relaciones entre los Mdicos y las Empresas Comerciales proporciona normas para los mdicos en estas los mdicos situaciones y muchas asociaciones deben resolver mdicas nacionales ya cuentan con cualquier conflicto entre sus propios sus propias normas. El principio tico fundamental de estas normas es que intereses y los de sus pacientes a favor de los mdicos deben resolver cualquier sus propios conflicto entre sus propios intereses y pacientes. los de sus pacientes a favor de sus propios pacientes. ASIGNaCIN DE RECURSOS En cada pas del mundo, incluso en los ms ricos, ya existe una gran y creciente brecha entre las necesidades y deseos de los servicios de salud y la disponibilidad de recursos para proporcionar estos servicios. Debido a esta brecha, se requiere que los recursos existentes sean racionados de alguna manera. La racionalizacin
de la salud o la asignacin de recursos, como se le llama comnmente, se practica a tres niveles: Al ms alto nivel (macro), los gobiernos deciden cunta cantidad del presupuesto general se debe destinar a salud, qu tipo de atencin mdica se entregar sin costo y cul necesitar un pago ya sea directamente de los pacientes o de sus planes de seguros mdicos; dentro del presupuesto de salud, cunto se dar a la remuneracin de los mdicos, enfermeras y otro personal de la salud, a gastos capitales o de funcionamiento para hospitales y otros establecimientos, a la investigacin, a la educacin de los profesionales de la salud, al tratamiento de enfermedades especficas, como la tuberculosis o el sida, etc. A nivel institucional (medio), que incluye los hospitales, las clnicas, establecimientos de salud, etc., las autoridades deciden cmo distribuir sus recursos: qu servicios proporcionar; cunto gastar en personal, equipo, seguridad, otros gastos de funcionamiento, renovaciones, ampliaciones, etc. A nivel de cada paciente (micro), el personal de salud, en especial los mdicos, deciden qu exmenes prescribir, si se necesita enviar al paciente a otro mdico, si el paciente debe ser hospitalizado, si es necesario un medicamento de marca registrada en lugar de uno genrico, etc. Se ha calculado que los mdicos son responsables de iniciar el 80% de los gastos de salud y a pesar de la intromisin cada vez ms grande de la atencin administrada, todava son muy discretos en cuanto a qu recursos los pacientes tendrn acceso. Las medidas que se toman a cada nivel tienen un componente tico principal, ya que estn basadas en valores y tienen consecuencias importantes para la salud y el bienestar de las personas y las comunidades. Aunque las personas se ven afectadas por las decisiones que se toman en todos los niveles, estn ms involucradas en el nivel micro. Por consiguiente, este ser el enfoque de lo que sigue.
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Como se dijo con anterioridad, tradicionalmente se esperaba que el mdico actuara slo por el bien de sus pacientes, sin considerar las necesidades de los dems. Los principales valores de compasin, competencia y autonoma estaban dirigidos a satisfacer las necesidades de sus propios pacientes. Este enfoque individualista de la tica mdica sobrevivi a la transicin entre el paternalismo del mdico y la autonoma del paciente, en la que la voluntad de cada paciente se convirti en el principal criterio para decidir qu recursos debe recibir. Sin embargo, ltimamente otro valor, la justicia, se ha transformado en un factor importante en la toma de decisiones mdicas. el mdico no slo es responsable Este implica un aspecto ms social de sus propios de la asignacin de recursos, el que pacientes, sino que considera las necesidades de otros en cierta medida pacientes. Segn este enfoque, el de los dems mdico no slo es responsable de sus tambin. propios pacientes, sino que en cierta medida de los dems tambin. Esta nueva interpretacin de la funcin del mdico en la asignacin de recursos est expresada en los cdigos de tica de muchas asociaciones mdicas nacionales y tambin en la Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente que estipula: En circunstancias cuando se debe elegir entre pacientes potenciales para un tratamiento particular, el que es limitado, todos esos pacientes tienen derecho a una seleccin justa para ese tratamiento. Dicha eleccin debe estar basada en criterios mdicos y debe hacerse sin discriminacin. Una manera en la que el mdico puede ser responsable en la asignacin de recursos es evitando las prcticas intiles e ineficaces, incluso cuando los pacientes las solicitan. La utilizacin excesiva de antibiticos es slo un ejemplo de una prctica que es intil y daina. Los ensayos clnicos aleatorios han demostrado que muchos otros tratamientos comunes son ineficaces para las enfermedades en que se utilizan. Existen normas de prctica clnica
para muchas condiciones mdicas que ayudan a distinguir entre los tratamientos eficaces y los intiles. El mdico debe familiarizarse con estas normas a fin de preservar los recursos y proporcionar un tratamiento ptimo a sus pacientes.
Un tipo de decisin sobre asignacin que muchos mdicos deben tomar es la eleccin entre dos o ms pacientes que necesitan un recurso escaso, como la atencin de un personal de emergencia, una cama disponible en la unidad de cuidados intensivos, rganos para trasplante, exmenes radiolgicos de alta tecnologa y ciertos medicamentos muy costosos. El mdico que controla estos recursos debe decidir qu pacientes tendrn acceso a ellos y cules no, sabiendo muy bien que los que no obtendrn los recursos pueden sufrir e incluso morir. Algunos mdicos se ven enfrentados a otros conflictos en la asignacin de recursos cuando cumplen una funcin en la elaboracin de polticas generales que pueden afectar a sus propios pacientes, entre otros. Este conflicto se produce en hospitales y otras instituciones en las que los mdicos ocupan cargos administrativos o trabajan en comunidades donde las polticas estn recomendadas o determinadas. Aunque muchos mdicos intentan separarse de la preocupacin con sus propios pacientes, otros pueden tratar de hacer uso de sus cargos para poner las causas de sus pacientes por sobre otros que tienen mayores necesidades. Cuando abordan los problemas de asignacin, los mdicos no slo deben equilibrar los principios de compasin y justicia, sino que al hacerlo deben decidir qu enfoque de la justicia es preferible. Existen varios enfoques, incluidos los siguientes: Liberal los recursos deben ser asignados segn los principios del mercado (la eleccin individual est condicionada
Una manera en la que el mdico puede ser responsable en la asignacin de recursos es evitando las prcticas intiles e ineficaces, incluso cuando los pacientes las solicitan.
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por la capacidad y disponibilidad a pagar, con limitada atencin caritativa por los desposedos); Utilitario los recuros deben ser asignados segn el principio del mximo beneficio para todos; IgUalitario los recursos deben ser asignados estrctamente segn la necesidad; RestaUrativo los recursos deben ser asignados de manera de favorecer a los desposedos histricamente. Como se ha mencionado con La eleccin ... anterioridad, los mdicos se han depender de la alejado gradualmente del tradicional moralidad personal individualismo de la tica mdica, del mdico y tambin lo que favorece un enfoque liberal, del marco sociohacia una concepcin ms social poltico en el que de su funcin. Incluso si el enfoque trabaja. liberal por lo general se rechaza, sin embargo, los expertos en tica no han logrado un consenso sobre cul de los otros tres enfoques es superior. Es claro que cada uno tiene resultados diferentes cuando se aplican a los problemas mencionados antes, es decir, decidir qu exmenes deben prescribirse, si es necesario enviar al paciente a otro mdico, si el paciente debe ser hospitalizado, si es necesario un medicamento de marca registrada en lugar de uno genrico, quin obtiene el rgano para trasplante, etc. El enfoque utilitario es probablemente el ms difcicil de llevar a la prctica para el mdico, ya que requiere una gran cantidad de informacin sobre los posibles resultados de las distintas intervenciones, no slo para los propios pacientes del mdico, sino que para todos los dems. La eleccin entre los otros dos (o tres si se incluye el liberal) depender de la moralidad personal del mdico y tambin del marco socio-poltico en el que trabaja. Algunos pases, como EE.UU., favorecen el enfoque liberal; otros, como Suecia, son conocidos por el igualitarismo; e incluso otros, como Sudfrica, intentan un enfoque restaurativo. Muchas personas que elaboran los planes de
salud promueven el utilitarismo. A pesar de sus diferencias, dos o ms de estos conceptos de justicia con frecuencia coexisten en los sistemas de salud nacional y en estos pases los mdicos pueden elegir el sector en el que ejercer (pblico o privado) que est de acuerdo con su propio enfoque. Adems de cualquier funcin que puedan cumplir los mdicos en la asignacin de los recursos de salud existentes, tambin tienen la responsabilidad de defender el aumento de estos recursos cuando no son suficientes para satisfacer las necesidades de los pacientes. ... los mdicos ... Por lo general, esto requiere que los tambin tienen la mdicos trabajen en conjunto, en responsabilidad de sus asociaciones profesionales, para defender el aumento de estos recursos convencer a las personas que toman cuando no son las decisiones en el gobierno y a suficientes para otros niveles de la existencia de estas satisfacer las necesidades y cmo satisfacerlas de necesidades de la mejor manera, tanto en sus propios los pacientes pases como en el mundo. SaLUD pBLICa En el siglo XX, la medicina fue testigo de una lamentable divisin entre la salud pblica y otra salud (supuestamente la salud privada o individual). Es lamentable, porque como se dijo antes, el pblico est formado por personas y las medidas destinadas para proteger y mejorar la salud del pblico tienen como resultados beneficios para la salud de las personas. Tambin se presta a confusin si la salud pblica se interpreta como atencin mdica con financiamiento pblico (es decir, atencin mdica financiada a travs del sistema de impuestos de un pas o de un sistema de seguro universal obligatorio) y como lo opuesto a atencin mdica con financiamiento privado (es decir, atencin mdica pagada por la persona o a travs de un seguro de salud privado y que por lo general no es universal).
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El trmino salud pblica, como se entiende aqu, se refiere tanto a la salud del pblico como a la especialidad mdica que trata la salud desde una perspectiva ms bien de la poblacin que de la persona. Existe una gran necesidad de especialistas en este campo en todos los pases a fin de asesorar y defender las polticas pblicas todos los que promueven una buena salud, mdicos necesitan adems de participar en actividades tener conciencia que buscan proteger al pblico de de los determinantes las enfermedades contagiosas y de sociales y ambientales que influyen en el otros riesgos de salud. La prctica estado de salud de de la salud pblica (conocida a veces cada uno de sus como medicina de salud pblica pacientes. o medicina comunitaria) depende mucho para su base cientfica de la epidemiologa, que es el estudio de la distribucin y los determinantes de la salud y la enfermedad en las poblaciones. En realidad, algunos mdicos siguen una formacin extraacadmica para ser epidemilogos. Sin embargo, todos los mdicos necesitan tener conciencia de los determinantes sociales y ambientales que influyen en el estado de salud de cada uno de sus pacientes. La Declaracin de la AMM sobre la Promocin de la Salud estipula que: Los mdicos y sus asociaciones profesionales tienen el deber tico y la responsabilidad profesional de velar por los mejores intereses de sus pacientes en todo momento, e integrar dicha responsabilidad a una preocupacin mayor y compromiso para promover y asegurar la salud del pblico. Las medidas de salud pblica, como las campaas de vacunacin y las respuestas de emergencia a los brotes de enfermedades contagiosas, son factores importantes en la salud de las personas, pero los factores sociales, como la vivienda, la nutricin y el empleo, son igualmente importantes, incluso ms. Los mdicos rara vez son capaces de tratar las causas sociales de las enfermedades de sus pacientes, aunque los deben enviar a los servicios sociales que estn disponibles. No obstante, pueden contribuir, aunque sea de
manera indirecta, a dar soluciones de largo plazo a estos problemas al participar en actividades de salud pblica y educacin de la salud, controlar e informar sobre los riesgos ambientales, identificar y dar publicidad a los efectos adversos para la salud causados por problemas sociales como el maltrato y la violencia y defender los mejoramientos en los los servicios de salud pblico. A veces los intereses de la salud pblica pueden entrar en conflicto con los de cada paciente, por ejemplo cuando una vacuna que tiene un riesgo de reaccin adversa evitar que una persona transmita una enfermedad, pero no que se la contagie o cuando es necesario informar ciertas enfermedades contagiosas, en casos de maltrato de nios o de ancianos, o para condiciones que pueden hacer que ciertas actividades sean peligrosas para la persona o los dems, como conducir un automvil o pilotar un avin. Estos son ejemplos de situaciones de doble obligacin. Los procedimientos para tratar estas situaciones y otras relacionadas se analizan en la seccin confidencialidad del captulo II de este Manual. En general, los mdicos deben tratar de encontrar maneras de reducir al mnimo los perjuicios que todo paciente pueda sufrir despus de cumplir los requisitos de la salud pblica. Por ejemplo, cuando es necesario presentar un informe, la confidencialidad del paciente se debe proteger al mximo cuando se cumplan las exigencias legales. Un tipo distinto de conflicto entre los intereses del paciente y los de la sociedad surge cuando se pide a los mdicos que ayuden a los pacientes a recibir beneficios a los que no tienen derecho, por ejemplo, pagos de seguro o licencias mdicas por enfermedad. Los mdicos han recibido la autoridad para certificar que los pacientes tienen las condiciones mdicas apropiadas que los califiquen para recibir dichos beneficios. Aunque algunos mdicos no estn dispuestos a negar las solicitudes de los pacientes para obtener certificados que no se ajustan a sus circunstancias, mejor deben ayudar a sus pacientes a encontrar otros medios de ayuda que no impliquen una conducta antitica.
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SaLUD MUNDIaL El reconocimiento de que los mdicos tienen responsdabilidades con la sociedad en la que viven se ha ampliado en los ltimos aos hasta incluir una responsabilidad por la salud mundial. Este trmino se ha definido como problemas de salud, preocupaciones que traspasan las fronteras nacionales, que pueden ser influenciados por las circunstancias o experiencias en otros pases y que son abordados con acciones y soluciones cooperativas. La salud mundial es parte de un movimiento de globalizacin mucho ms grande que abarca el intercambio de informacin, el comercio, la poltica, el turismo y muchas otras actividades humanas. La base de la globlizacin es el reconocimiento de que las personas y las sociedades son cada vez ms interdependientes. Esto queda en clara evidencia con respecto a la salud humana, como lo ha demostrado la rpida propagacin de enfermedades como la influenza y el SRAS. Estas epidemias necesitan una accin internacional para su control. Si un mdico no reconoce y no trata una enfermedad altamente contagiosa en un pas, esto puede tener efectos devastadores en los pacientes de otros pases. Por esta razn, las obligaciones de los mdicos van ms all de sus pacientes e incluso de sus comunidades y naciones. El desarrollo de una visin mundial de la salud ha producido una creciente toma de conciencia sobre las disparidades en salud que existen a travs del mundo. A pesar de las campaas realizadas a gran escala para combatir la mortalidad prematura y la debilitante morbilidad Si un mdico no en los pases ms pobres, que han reconoce y no trata una enfermedad tenido como resultado balances altamente contagiosa positivos, como la eliminacin de en un pas, esto la viruela y (esperemos) la polio, puede tener efectos la brecha en el estado de salud devastadores en los entre los pases de altos ingresos pacientes de otros pases. y los de bajos ingresos contina a agrandarse. Esto se debe en parte al
VIH/Sida que ha tenido sus peores efectos en los pases pobres, pero tambin es cierto que es debido a que los pases de menos recursos no han podido beneficiarse del aumento de la riqueza que ha experimentado el mundo durante las ltimas dcadas. Aunque las causas de la pobreza son en gran parte polticas y econmicas, por lo que estn fuera del control de los mdicos y de sus asociaciones, los mdicos deben en efecto enfrentar la mala salud que es una consecuencia de la pobreza. En los pases de bajos ingresos, los mdicos tienen pocos recursos que ofrecer a sus pacientes y deben constantemente asignar dichos recursos de la manera ms justa. Incluso en los pases de altos y medianos ingresos los mdicos encuentran pacientes directamente afectados por la globalizacin, como los refugiados, y que a veces no tienen acceso a la cobertura mdica de la que benefician los habitantes de esos pases. Otro aspecto de la globalizacin es la movilidad internacional de los profesionales de la salud, incluidos los mdicos. El flujo de mdicos desde los pases en desarrollo hacia los industrializados ha sido provechoso tanto para los mdicos como para los pases que los reciben, pero no para los pases exportadores. La AMM estipula en sus Normas Eticas para la Contratacin Internacional de Mdicos que no se debe impedir que los mdicos dejen su pas de origen o de adopcin para seguir carreras en otros pases. Sin embargo, cada pas debe hacer todo lo posible para educar una cantidad adecuada de mdicos y tomar en cuenta sus necesidades y recursos. Un pas no debe depender de la inmigracin de otros pases para satisfacer su necesidad de mdicos. Los mdicos de los pases industrializados tienen una larga tradicin de poner al servicio de los pases en desarrollo su experiencia y conocimientos. Esto se da en varias formas: ayuda mdica de emergencia coordinada por organizaciones como la Cruz Roja y Mdicos sin Fronteras, campaas quirrgicas de corto plazo para tratar afecciones como las cataratas y el paladar fisurado, visitas a las facultades de las escuelas de medicina, proyectos de investigacin mdica de corto o largo plazo, suministro de
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medicamentos y equipo mdico, etc. Estos programas muestran el lado positivo de la globalizacin y sirven para compensar, en parte, el movimiento de mdicos desde pases pobres hacia los ricos.

De acuerdo al anlisis de la relacin mdicosociedad presentado en este captulo, la Dra. S tiene razn al considerar el impacto que tendr la conducta de su paciente en la sociedad. Incluso si las consultas con otro mdico se realizan fuera del sistema de salud en el que trabaja la Dra. S, y por lo tanto no implica ningn costo financiero para la sociedad, el paciente ocupa el tiempo de la Dra. S que podra ser utilizado para otros pacientes que necesiten sus servicios. Sin embargo, los mdicos como la Dra. S. deben tener cuidado al enfrentar situaciones como esta. Con frecuencia, los pacientes no pueden tomar decisiones totalmente racionales debido a una variedad de razones y pueden necesitar bastante tiempo y educacin sobre la salud para que logren entender qu es lo mejor para ellos y para los dems. La Dra. S tambin tiene razn de dirigirse a su asociacin mdica para buscar una solucin social a este problema, ya que no slo la afecta a ella y a este paciente, sino que tambin a otros mdicos y pacientes.
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CaptUlo IV El mdico Y los colegas
Equipo mdico estudia un caso Pete Saloutos/CORBIS
ObJetivos
Describir cmo los mdicos se deben comportar entre ellos Justificar el informe de la conducta antitica de colegas Identificar los principales principios ticos relacionados con la cooperacin con otros en la atencin de pacientes Explicar cmo solucionar conflictos con otros profesionales de la salud
Manual de Etica Mdica El mdico los colegas Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la y tica mdica
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El Dr. C, nuevo anestesista en un hospital de la ciudad, est muy preocupado por la conducta del cirujano jefe en la sala de operaciones, ya que utiliza tcnicas obsoletas que prolongan las operaciones y producen ms dolor postoperatorio y aumentan el tiempo de recuperacin. Adems, con frecuencia se burla en forma grosera de sus pacientes, lo que evidentemente molesta a las enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C acaba de integrarse al personal, no se atreve a criticar al cirujano personalmente o a informar a sus autoridades superiores; sin embargo, siente que debe hacer algo para mejorar la situacin.
Caso prctico 3
DESaFOS DE La aUTORIDaD MDICa Los mdicos forman parte de una profesin que ha funcionado Los mdicos forman tradicionalmente de una manera parte de una profesin que ha funcionado muy jerrquica, tanto interna como tradicionalmente externamente. En el mbito interno, de una manera muy existen tres jerarquas que se jerrquica sobreponen: la primera hace una diferencia entre las especialidades, en la que algunas son consideradas ms prestigiosas y mejor remuneradas que otras; la segunda est en las especialidades, en la que la acadmica tiene ms influencia que la prctica privada o pblica; la tercera tiene relacin con la atencin de pacientes especficos, en la que el que presta atencin primaria est al comienzo de la jerarqua y los otros mdicos, incluso con ms autoridad o conocimientos, sirven simplemente como consultores, a menos que el paciente le sea destinado a su cuidado. En el plano externo, los mdicos por tradicin han estado al comienzo de la
jerarqua del cuerpo que presta atencin mdica, por sobre las enfermeras y otros profesionales de la salud. Este captulo abordar problemas ticos que se producen tanto en las jerarquas interna como externa. Algunos problemas son comunes a ambas, otros se dan slo en una de las dos. Muchos problemas son relativamente nuevos, ya que son producidos por los recientes cambios que ha experimentado la medicina y la salud. La breve descripcin de estos cambios tiene un orden, puesto que representan desafos importantes para el ejercicio tradicional de la autoridad mdica. Con el rpido aumento de los conocimientos cientficos y sus aplicaciones clnicas, la medicina se ha vuelto muy compleja. No es posible que el mdico sea experto en todas las enfermedades del paciente y los tratamientos potenciales, por lo que necesita la ayuda de otros mdicos especialistas y profesionales de la salud experimentados, como las enfermeras, los farmacuticos, los kinesilogos, los tcnicos de laboratorios, los asistentes sociales y muchos otros. Los mdicos necesitan saber cmo tener acceso a los conocimientos pertinenes que necesitan los pacientes y que ellos no poseen. Como se trat en el captulo II, el paternalismo mdico ha sido afectado gradualmente por el creciente reconocimiento del derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones mdicas. Esto ha tenido como consecuencia que el modelo de toma de decisiones cooperativo ha reemplazado al modelo autoritario que el modelo de era caracterstico del paternalismo toma de decisiones cooperativo ha mdico tradicional. Lo mismo sucede con las relaciones entre los m- reemplazado al modelo autoritario que era dicos y los otros profesionales de la caracterstico del salud. Estos no estn dispuestos a paternalismo mdico seguir las rdenes de los mdicos sin tradicional. conocer las razones que las motivan. Se consideran profesionales con
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responsabilidades ticas especficas hacia los pacientes, si su percepcin de estas responsabilidades entra en conflicto con las rdenes de los mdicos, estiman que deben cuestionar las rdenes o incluso desafiarlas. En cambio en el modelo jerrquico de autoridad nunca se dud de quien estaba a cargo y quien deba prevalecer en caso de conflicto, el modelo cooperativo puede producir polmica sobre la atencin apropiada para el paciente. Estos avances estn cambiando las reglas del juego en las relaciones de los mdicos con sus colegas y los otros profesionales de la salud. El resto de este captulo identifica algunos aspectos problemticos de estas relaciones y sugiere cmo tratarlos. RELaCIONES CON COLEGaS MDICOS, pROFESORES Y ESTUDIaNTES Por formar parte de la profesin mdica, siempre se ha esperado que los mdicos se traten entre ellos como miembros de una familia, ms que extraos o incluso amigos. La Declaracin de Ginebra de la AMM incluye esta promesa: prometo considerar como hermanos y hermanas a mis colegas. La interpretacin de este requisito puede variar de acuerdo el pas y a la poca. Por ejemplo, cuando los honorarios por servicio prestado era la principal o nica forma de remuneracin de los mdicos, exista la tradicin de la cortesa profesional en la que los mdicos no cobraban por atender a sus colegas. Esta prctica se ha ido perdiendo en los pases donde existe el reembolso de parte de un organismo. Adems del requisito positivo de tratar a su colega con respecto y trabajar de manera cooperativa para aumentar al mximo la atencin del paciente, el Cdigo Internacional de Etica Mdica de la AMM contiene dos restricciones a las relaciones de los mdicos con sus colegas: 1) el pago o recibo de cualquier honorario u otro emolumento con el solo propsito de obtener un paciente o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento y 2) el mdico no debe atraer los pacientes de sus colegas. Una tercera obligacin,
denunciar a los mdicos dbiles de carcter o deficientes en competencia profesional, se analiza ms adelante. Segn la tradicin hipocrtica de tica mdica, los mdicos deben tener un respeto especial por sus profesores. La Declaracin de Ginebra lo afirma de la siguiente manera: otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen. Aunque la educacin mdica actual incluye mltiples interacciones entre estudiantes y profesores, en lugar de la relacin personal de antes, todava depende de la buena voluntad y la dedicacin de los mdicos que ejercen, quienes con frecuencia no reciben remuneracin alguna por sus actividades en la enseanza. Los estudiantes de medicina y otros alumnos en prctica tienen un deber de gratitud hacia sus profesores, sin los cuales la educacin mdica se vera reducida a una autoinstruccin. Por su parte, los profesores tienen la ... los profesores obligacin de tratar a sus estudiantes tienen la obligacin con respeto y servir de buenos de tratar a sus modelos para tratar a los pacientes. estudiantes con respeto y servir de El llamado currculo oculto de buenos modelos para la educacin mdica, es decir, la tratar a los conducta que exhiben los mdicos pacientes. durante sus prcticas, es mucho ms influeyente que el currculo oficial de tica mdica y si se presenta un conflicto entre los requisitos de la tica y las actitudes y conducta de sus profesores, es muy probable que los estudiantes de medicina sigan el ejemplo de sus profesores. Los profesores tienen la obligacin particular de pedir a sus alumnos que no realicen prcticas antiticas. Ejemplos de estas prcticas que han sido informadas en las revistas mdicas incluyen a estudiantes de medicina que obtienen consentimiento del paciente para tratamiento mdico cuando lo debe hacer un profesional de la salud calificado, realizar exmenes plvicos sin consentimiento en pacientes anestesiados o recin fallecidos y llevar a cabo
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86 Los estudiantes que tienen inquietudes sobre los aspectos ticos de su educacin deben tener acceso a mecanismos que les permitan plantear sus preocupaciones
procedimientos no supervisados que, aunque sean menores (como una insercin intravenosa), algunos estudiantes consideran que no estn incluidos en sus actividades. Dado el desigual equilibrio de poder entre estudiantes y profesores y la consecuente mala disposicin de los estudiantes a cuestionar o rechazar dichas rdenes, los profesores necesitan asegurarse que no estn pidiendo a sus alumnos actuar de manera antitica. En muchas escuelas de medicina, hay representantes de curso o asociaciones de estudiantes de medicina que, entre sus funciones, pueden plantear preocupaciones por problemas ticos en la educacin mdica. Los estudiantes que tienen inquietudes sobre los aspectos ticos de su educacin deben tener acceso a mecanismos que les permitan plantear sus preocupaciones sin ser identificados necesariamente como el denunciante, tambin acceso a ayuda apropiada si es necesario iniciar un proceso ms formal. Por su parte, se espera que los estudiantes de medicina demuestren altos niveles de conducta tica apropiada a futuros mdicos; deben tratar a los otros estudiantes como colegas y estar preparados a ofrecer su ayuda cuando sea necesario, incluida una observacin correctiva frente a un comportamiento no profesional. Tambin los estudiantes deben contribuir plenamente a proyectos y deberes compartidos, como tareas de estudio y servicio de turno. INFORME DE pRCTICaS INSEGURaS O aNTITICaS La medicina tradicionalmente ha estado orgullosa por su calidad de profesin autorreguladora. A cambio de los privilegios que le ha otorgado la sociedad y la confianza que depositan los pacientes en sus miembros, la profesin mdica ha establecido altos niveles de conducta para sus miembros y procedimientos disciplinarios para
investigar las acusaciones de mala conducta y, si es necesario, castigar a los culpables. Este sistema de autorregulacin a menudo ha fallado y en los ltimos aos se han tomado medidas para que la profesin sea ms responsable, por ejemplo, con el nombramiento de miembros no profesionales como autoridades reguladoras. Sin embargo, el requisito principal de la autorregulacin es el apoyo sincero de los mdicos a sus principios y su voluntad para reconocer y abordar las prcticas inseguras y antiticas. La obligacin de informar sobre la incompetencia, el menoscabo o la mala conducta de un colega est estipulada en los cdigos de tica mdica. Por ejemplo, el Cdigo Internacional de Etica Mdica de la AMM establece que: el mdico debe informar a las autoridades apropiadas sobre los mdicos que practiquen en forma antitica e incompetente o a los que incurran en fraude o engao. La aplicacin de este principio no es fcil. Por un lado, el mdico puede tener la tentacin de atacar la reputacin de un colega por motivos personales indignos, como los celos, o en respuesta a un insulto percibido por un colega. El mdico tambin puede ser reacio a informar la mala conducta de un colega por amistad o simpata (por la gracia de Dios lo hago). Las consecuencias de dicho informe pueden ser muy perjudiciales para la persona que informa, incluida con seguridad la hostilidad de parte del acusado y posiblemente de otros colegas tambin. A pesar de los inconvenientes de la denuncia de denunciar la mala conducta, es un colegas a la autoridad deber profesional del mdico hacerlo. disciplinaria debe Estos no slo son responsables de ser normalmente un ltimo recurso mantener la buena reputacin de despus de haber la profesin, sino con frecuencia tratado otras son los nicos que reconocen la alternativas sin incompetencia, el menoscabo o xito. la mala conducta. No obstante, la denuncia de colegas a la autoridad disciplinaria debe ser normalmente un ltimo recurso despus de
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haber tratado otras alternativas sin xito. El primer paso podra ser acercarse al colega y decirle que considera que su conducta es insegura o antitica. Si el asunto puede resolverse a este nivel, tal vez no sea necesario ir ms all. Si no es as, la prxima etapa podra ser conversar con su supervisor o el del colega en cuestin y dejar que dicha persona tome una decisin. Si esta tctica no es prctica o no tiene xito, entonces ser necesario informar a las autoridades disciplinarias. RELaCIONES CON OTROS pROFESIONaLES DE La SaLUD El captulo II sobre las relaciones con los pacientes empieza con un anlisis de la importancia del respeto y trato igualitario en la relacin mdico-paciente. Los principos mencionados all son igualmente pertinentes para las relaciones con los colegas de trabajo. En particular la prohibicin de discriminar en base a edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen tnico, sexo, nacionalidad, afiliacin poltica, raza, orientacin sexual, clase social o cualquier otro factor (Declaracin de Ginebra de la AMM) es aplicable al tratar con todas las personas que interactan con los mdicos en la atencin de pacientes y otras actividades profesionales. La no discriminacin es una caraterstica pasiva de una relacin. El respeto es algo ms activo y positivo. Con respecto a otro personal de salud, sean mdicos, enfermeras, auxiliares, etc., implica la valorizacin de sus conocimientos y experiencia en cuanto a que pueden contribuir a la atencin de los pacientes. Todo el personal de salud no es igual desde el punto de vista de su educacin y formacin, pero s comparten una igualdad humana bsica al igual que una preocupacin similar por el bienestar de los pacientes. Sin embargo, con los pacientes hay razones legtimas para negarse a iniciar una relacin o terminarla con otro personal de la salud. Entre ellas estn la falta de confianza en la capacidad o integridad de la otra persona y graves conflictos personales. El mdico debe
tener mucha sensibilidad tica para distinguir esto de motivos menos importantes. COOpERaCIN La medicina es al mismo tiempo una profesin muy individualista y cooperativa. Por un lado, los mdicos consideran a los pacientes como su propiedad. Se asegura, con buena razn, que la relacin mdico-paciente es el mejor medio de conocer al paciente y lograr la continuidad en la atencin que son ptimos para la prevencin y el tratamiento de las enfermedades. La retencin de los pacientes tambin beneficia al mdico, al menos desde el punto de vista financiero. Al mismo tiempo, como se ha dicho antes, la medicina es muy compleja y especializada, lo que requiere una cooperacin ms estrecha entre los mdicos que tienen conocimientos y experiencias distintos, pero complementarios. Esta tensin entre individualismo y cooperacin es un tema recurrente en la tica mdica. El debilitamiento del paternalismo mdico ha estado acompaado de la desaparicin de la creencia de que al mdico le pertenecen sus pacientes. El tradicional derecho del paciente de obtener una segunda opinin se ha ampliado para incluir el acceso a otro personal de salud que tal vez est en mejores condiciones de satisfacer sus necesidades. Segn la Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente, El mdico tiene la obligacin de cooperar en la coordinacin de la atencin mdicamente indicada, con otro personal de salud El debilitamiento que trata al paciente. Sin embargo, del paternalismo como se ha hecho ver antes, los mdico ha estado mdicos no deben aprovecharse de acompaado de la esta cooperacin con la reparticin de desaparicin de la creencia de que honorarios. Estas restricciones sobre la propiedad de los pacientes necesita ser compensada con otras medidas destinadas a resguardar la primaca
al mdico le pertenecen sus pacientes.
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de la relacin mdico-paciente. Por ejemplo, un paciente que es tratado por ms de un mdico, lo que ocurre generalmente en un hospital, debe, cuando sea posible, tener un mdico que coordine la atencin y que pueda mantenerlo informado sobre sus avances y ayudarlo a tomar decisiones. Mientras las relaciones entre mdicos estn reguladas por reglas generalmente bien formuladas y entendidas, las relaciones entre los mdicos y otros profesionales de la salud estn en un estado nebuloso y no hay acuerdo sobre cuales deben ser las funciones respectivas. Muchas enfermeras, farmacuticos, kinesilogos y otros profesionales se consideran ms competentes en sus especialidades que los mdicos y estiman que no existe ninguna razn para ser tratados igual que los mdicos. Ellos favorecen un enfoque de equipo en la atencin del paciente en el que las opiniones de todos deben ser consideradas igual y piensan que son responsables ante el paciente, no ante el mdico. Por otro lado, muchos mdicos creen que si se adopta la idea de equipo alguien tiene que estar a cargo y los mdicos estn mejor preparados para dicha funcin por su educacin y experiencia. Aunque algunos mdicos pueden resistirse a los desafos contra su autoridad tradicional y casi absoluta, es casi seguro que su funcin cambiar debido a las exigencias de los pacientes y otro personal mdico para tener ms participacin en la toma de decisiones mdicas. Los mdicos tendrn que ser capaces de justificar sus recomendaciones frente a otros y convencerlos de aceptarlas. Adems de estas habilidades de comunicacin, los mdicos tendrn que poder solucionar los conflictos que se producen entre las distintas personas involucradas en la atencin del paciente. El recurso del paciente a personal de salud tradicional o alternativo (curanderos) presenta un desafo particular a la cooperacin por el mejor inters del paciente. Estas personas son consultadas por una gran proporcin de la poblacin en Africa y Asia y cada vez ms en Europa y Amrica. Aunque algunos considerarn estos
dos enfoques complementarios, en muchas situaciones se pueden producir conflictos. Puesto que al menos algunas intervenciones tradicionales y alternativas tienen efectos teraputicos y son escogidas por los pacientes, los mdicos deben tratar de cooperar con sus profesionales. La manera de hacerlo variar segn el pas y el tipo de profesional. En todas estas interacciones el bienestar del paciente debe primar sobre todo. SOLUCIN DE CONFLICTOS Aunque los mdicos pueden tener muchos tipos de conflictos distintos con mdicos y otro personal de salud, por ejemplo, debido a procedimientos administrativos o remuneraciones, trataremos los la incertitud y conflictos por atencin de pacientes. los distintos puntos Idealmente, las decisiones de salud de vista pueden dar deben reflejar un acuerdo entre el paso a desacuerdos sobre los objetivos paciente, los mdicos y todas las otras de la atencin o los personas involucradas en la atencin medios utilizados del paciente. No obstante, la incertitud para lograr dichos y los distintos puntos de vista pueden objetivos. dar paso a desacuerdos sobre los objetivos de la atencin o los medios utilizados para lograr dichos objetivos. Los recursos de salud limitados y las polticas de funcionamiento tambin pueden dificultar la obtencin de un consenso. Los desacuerdos entre el personal de salud respecto a los objetivos de la atencin y el tratamiento o los medios para lograrlos deben ser aclarados y solucionados por los miembros del equipo de salud, a fin de no perjudicar sus relaciones con el paciente. Los desacuerdsos entre el personal de salud y los administradores en relacin con la asignacin de recursos deben ser resueltos al interior del establecimiento y no deben ser discutidos en presencia del paciente. Puesto que ambos tipos de conflictos son de naturaleza tica, el asesoramiento de un comit de tica clnica o
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un consultor de tica, cuando se dispone de los recursos, pueden ayudar a solucionar estos conflictos. Se pueden utilizar las siguientes directrices para la solucin de conflictos: Los conflictos se deben solucionar de la manera ms informal posible, por ejemplo, por medio de una negociacin directa con las personas en desacuerdo y slo utilizar procedimientos ms formales cuando dichas medidas informales no den resultado. Se debe obtener las opiniones de todas las personas directamente involucradas y respetarlas. La eleccin informada del paciente, o del representante autorizado, sobre el tratamiento se debe considerar ante todo en la bsqueda de una solucin del conflicto. Si el conflicto es sobre qu opciones se le deben ofrecer al paciente, por lo general es preferible una gama de opciones ms amplia que estrecha. Si un tratamiento preferido no est disponible por falta de recursos, esto normalmente debe ser informado al paciente. Si luego de esfuerzos razonables, no se puede lograr un acuerdo a travs del dilogo, se debe aceptar la decisin de la persona que tiene derecho o responsabilidad de decidir. Si no est claro quin tiene derecho o responsabilidad de tomar decisiones, se debe buscar una mediacin, arbitraje o fallo. Si el personal de salud no puede aceptar la decisin que prevalece por juicio profesional o moral personal, se les debe permitir que no participen en la implementacin de la decisin, despus de asegurarse que la persona atendida no queda en situacin de riesgo o abandono.

El Dr. C tiene razn de estar preocupado por la conducta del cirujano jefe en la sala de operaciones. No slo pone en peligro la salud del paciente, sino que no tiene respeto por el paciente y sus colegas. El Dr. C. Tiene el deber tico de no ignorar esta conducta y hacer algo al respecto. Un primer paso es no indicar ninguna aprobacin de la conducta ofensiva, por ejemplo, rerse de los chistes. Si el Dr. C piensa que hablar con el cirujano sobre el asunto podra dar resultados, debe hacerlo. De lo contrario, quiz tenga que dirigirse en forma directa a las autoridades superiores en el hospital. Si ellas no estn dispuestas a enfrentar la situacin, entonces puede ponerse en contacto con el organismo que otorga las licencias de los mdicos y pedir una investigacin.
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CaptUlo V La tica Y la investigacin mdica
La enfermedad del sueo vuelve a manifestarse Robert Patric/CORBIS SYGMA
ObJetivos
Identificar los principios esenciales de la tica de investigacin. Saber cmo lograr un equilibrio entre la investigacin y la atencin clnica. Cumplir con los requisitos de los comits de revisin tica.
Manual de Etica Mdica La tica y la investigacin Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
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La Dra. R, mdico generalista en un pequeo pueblo rural, ha sido contactada por una organizacin de investigacin por contrato (OIC) para participar en un ensayo clnico de un nuevo antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la osteoartritis. Le ofrecen una cantidad de dinero por cada paciente que inscriba en el ensayo. El representante de la organizacin le asegura que el ensayo cuenta con todas las autorizaciones necesarias, incluida la del comit de revisin tica. La Dra. R. nunca ha participado en un ensayo antes y est contenta de tener esta oportunidad, en especial con dinero extra, por lo que acepta sin averiguar ms sobre los aspectos cientficos y ticos del ensayo.
Caso prctico 4
IMpORTaNCIa DE La INVESTIGaCIN MDICa La medicina no es una ciencia exacta como las matemticas o la fsica. Existen muchos principios generales que son vlidos la mayora de las veces, pero cada paciente es diferente y lo que es un tratamiento eficaz para 90% de la poblacin puede que no funcione con la medicina es el 10% restante. Por esto, la medicina intrnsecamente es intrnsecamente experimental. experimental. Incluso los tratamientos ms ampliamente aceptados necesitan ser controlados y evaluados para determinar si son eficaces para pacientes especficos y para los pacientes en general. Esta es una de las funciones de la investigacin mdica. Otra funcin tal vez ms conocida es la creacin de nuevos tratamientos, en especial medicamentos, aparatos mdicos y
tcnicas quirrgicas. Se han realizado muchos avances en esta rea durante los ltimos 50 aos y en la actualidad se hace mucha ms investigacin que nunca antes. No obstante, todava quedan muchas preguntas sin respuestas sobre el funcionamiento del cuerpo humano, las causas de las enfermedades (tanto conocidas como nuevas) y la mejor manera de evitarlas o sanarlas. La investigacin mdica es el nico medio de dar respuesta a estas interrogantes. Adems de tratar de entender mejor la fisiologa humana, la investigacin mdica explora una gran variedad de otros factores de la salud humana, incluidos lo patrones de las enfermedades (epidemiologa), la organizacin, el financiamiento y la prestacin de atencin mdica (investigacin de sistemas de salud), los aspectos sociales y culturales de la salud (sociologa y antropologa mdicas), la legislacin (medicina legal) y la tica (tica mdica). La importancia de estos tipos de investigacin es cada vez ms reconocida por los organismos encargados del financiamiento, muchos tienen programas especficos de investigacin mdica no fisiolgica. INVESTIGaCIN EN La pRCTICa MDICa Todos los mdicos utilizan los resultados de la investigacin mdica en sus prcticas clnicas. Para mantener su competencia, el mdico debe mantenerse actualizado con la investigacin actual en su Incluso si no especialidad por medio de programas realiza investigacin, de educacin mdica continua o el mdico debe saber interpretar desarrollo profesional continuo, los resultados de revistas mdicas y contactos con la investigacin y colegas bien informados. Incluso si aplicarlos a sus no realiza investigacin, el mdico pacientes. debe saber interpretar los resultados de la investigacin y aplicarlos a sus pacientes. Por esto, es esencial un
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conocimiento bsico de los mtodos de investigacin para lograr una prctica mdica competente. La mejor manera de obtener estos conocimientos es a travs de la participacin en proyectos de investigacin, ya sea como estudiante de medicina o despus de la graduacin. El mtodo ms comn de investigacin para el mdico en ejercicio es el ensayo clnico. Antes de que las autoridades reguladoras mandatadas por el Gobierno puedan aprobar un nuevo medicamento, se le debe someter a extensas pruebas de seguridad y eficacia. El procedimiento comienza con los estudios en laboratorio y sigue con las pruebas en animales. Si esto demuestra potencialidades, las cuatro etapas o fases de la investigacin clnica son las siguientes: Primera etapa: por lo general la investigacin se realiza con un pequeo grupo de voluntarios en buena salud que con frecuencia son remunerados por su participacin. El objetivo es conocer la dosis necesaria del medicamento para producir una respuesta en el cuerpo humano, cmo el cuerpo procesa el medicamento y si produce efectos txicos o peligrosos. Segunda etapa: la investigacin se realiza en un grupo de pacientes que tienen la enfermedad que deber tratar el medicamento. El objetivo es conocer si el medicamento produce algn efecto beneficioso para la enfermedad y si tiene efectos secundarios peligrosos. Tercera etapa: la investigacin es el ensayo clnico, en el que el medicamento se administra a una gran cantidad de pacientes y se compara a otro medicamento, si existe otro para la condicin en cuestin o a un placebo. Cuando es posible, estos ensayos son a doble ciego, es decir, ni la persona que participa en la investigacin ni el mdico saben quin recibe el medicamento o el placebo. Cuarta etapa: la investigacin se realiza despus que el medicamento ha obtenido la licencia y se ha comercializado. En los primeros aos, el nuevo medicamento es controlado
para ver los efectos secundarios que no se detectaron en las etapas anteriores. Adems, la compaa farmacutica, por lo general, est interesada en saber cmo el medicamento ha sido recibido por los mdicos que lo prescriben y los pacientes que lo utilizan. El rpido aumento de los ensayos en curso durante los ltimos aos ha requerido encontrar y recrutar a grupos de pacientes cada vez ms grandes a fin de cumplir con los requisitos estadsticos de los ensayos. Los encargados de los ensayos, ya sean mdicos independientes o compaas farmacuticas, cuentan con la ayuda de otros mdicos, a menudo en otros pases, para conseguir pacientes dispuestos a participar en la investigacin. Aunque esta participacin en investigacin es una experiencia valiosa para el mdico, existen problemas potenciales que deben ser reconocidos y evitados. Primero, la funcin del mdico en la relacin mdico-paciente es distinta de la funcin del investigador en la relacin investigador-participante en la investigacin, incluso si el la funcin del mdico en la relacin mdico y el investigador son la mdico-paciente es misma persona. La responsabilidad distinta de la funcin principal del mdico es la salud y el del investigador en la bienestar del paciente, mientras que relacin investigadorla del investigador es la generacin participante en la de conocimientos, los que pueden investigacin contribuir o no a la salud y bienestar del participante en la investigacin. Por esta razn, existe un potencial de conflicto entre las dos funciones. Cuando sucede esto, la funcin del mdico debe tener prioridad sobre la del investigador. Ms adelante quedar en evidencia lo que signifca esto. Otro problema potencial al combinar estas dos funciones es el conflicto de intereses. La investigacin mdica es una empresa bien financiada y a veces a los mdicos se les ofrecen retribuciones importantes por su participacin. Estas pueden incluir pagos en
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dinero efectivo por conseguir participantes para la investigacin, equipos como computadores para transmitir los datos de la investigacin, invitaciones a conferencias para exponer los resultados de la investigacin y ser coautores de las publicaciones de los resultados. El inters del mdico por obtener estos beneficios a veces puede entrar en conflicto con el deber de proporcionar al paciente el mejor tratamiento disponible. Tambin puede haber un conflicto con el derecho del paciente de recibir toda la informacin necesaria para tomar una decisin totalmente informada sobre participar o no en una investigacin. Estos problemas potenciales pueden ser solucionados. Los valores ticos del mdico compasin, competencia y autonoma se aplican tambin al investigador mdico, de modo que no existe un conflicto intrnseco entre las dos funciones. En la medida en que el mdico entienda y siga las reglas bsicas de la tica de investigacin, no debera tener ninguna dificultad en participar en investigacin como componente integral de su prctica clnica. REqUISITOS TICOS Los principios bsicos de la tica de investigacin estn bien establecidos, aunque no siempre fue as. Muchos investigadores mdicos notables de los siglos XIX y XX realizaron experimentos en pacientes sin sus consentimientos y con muy poca preocupacin por su bienestar. Aunque existan algunas declaraciones sobre tica de investigacin de comienzos del siglo XX, no evitaron que mdicos en la Alemania nazi y en otros lados realizaran investigacin en personas que violaban sin duda los derechos humanos fundamentales. Despus de la Segunda Guerra Mundial, algunos de estos mdicos fueron juzgados y condenados por un tribunal especial en Nuremberg, Alemania. La base del juicio se conoce como el Cdigo de Nuremberg, el que ha servido como documento fundamental de la tica de investigacin moderna. Ente los diez principios de este Cdigo est el requisito del consentimiento voluntario si un paciente desea tomar parte en una investigacin.
La Asociacin Mdica Mundial fue creada en 1947, el mismo ao en que se estableci el Cdigo de Nuremberg. Conscientes de las violaciones de la tica mdica antes y durante la Segunda Guerra Mundial, los fundadores de la AMM tomaron de inmediato medidas para asegurar que los mdicos conocieran al menos sus obligaciones mdicas. En 1954, despus de varios aos de estudio, la AMM adopt un conjunto de Principios para los que realizan investigacin y experimentacin. Este documento fue revisado durante diez aos y finalmente fue adoptado como la Declaracin de Helsinki (DdH) en 1964. Fue revisada en 1975, 1983, 1989, 1996, 2000 y 2008. La DdH es un breve resumen de la tica de investigacin. Se han publicado otros documentos ms detallados en los ltimos aos sobre la tica de investigacin en general (por ejemplo, las Pautas Eticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos 1993, revisadas en 2002 del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas [CIOMS]) y sobre temas particulares en la tica de investigacin (por ejemplo, The Ethics of Research Related to Healthcare in Developing Countries, 2002 del Consejo Nuffield de Biotica [Reino Unido] ). A pesar del alcance, el volumen y los autores diferentes de estos documentos, concuerdan en gran medida sobre los principios bsicos de la tica de investigacin. Estos principios han sido incorporados en las leyes o regulaciones de muchos pases y organizaciones internacionales, incluidas las encargadas de la aprobacin de medicamentos y aparatos mdicos. A continuacin se presenta una breve descripcin de los principios, tomados principalmente de la Declaracin de Helsinki: Aprobacin del comit de revisin tica El prrafo 15 de la DdH estipula que toda propuesta de investigacin mdica en seres humanos debe ser revisada y aprobada por un comit de tica independiente antes de realizarla. Para obtener la aprobacin, los investigadores deben explicar el objetivo y la
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metodologa del proyecto, demostrar cmo se recrutarn los participantes, cmo se obtendr su consentimiento y cmo se proteger su privacidad, especificar cmo se financiar el proyecto y dar a conocer todo conflicto de intereses potencial de parte de los investigadores. El comit de tica puede aprobar el proyecto tal como fue presentado, exigir cambios antes de implementarlo o rechazar su aprobacin. Muchos comits tienen adems la funcin de controlar los proyectos en curso para asegurarse de que los investigadores cumplan con las obligaciones y puedan suspender un proyecto, si es necesario, por graves incidentes adversos inesperados.
toda propuesta de investigacin mdica en seres humanos debe ser revisada y aprobada por un comit de tica independiente antes de realizarla.
La razn para pedir la aprobacin de un proyecto por el comit de tica es que ni los investigadores ni los participantes son lo suficientemente objetivos y bien informados para determinar si un proyecto es apropiado cientfica y ticamente. Los investigadores tienen que demostrar a un comit de expertos imparciales que el proyecto vale la pena, que son competentes para realizarlo y que los participantes potenciales estarn protegidos contra daos en la medida mxima de lo posible. Un problema no resuelto sobre la revisin del comit de tica es si un proyecto multifactico necesita la aprobacin del comit para cada faceta o si es suficiente la aprobacin de un comit. Si las facetas son realizadas en distintos pases, por lo general son necesarias la aprobacin y revisin en cada pas. Mrito cientfico El prrafo 11 de la DdH estipula que la investigacin mdica en seres humanos debe estar justificada por bases cientficas. Este requisito pretende eliminar los proyectos que no tienen probabilidades de tener buenos resultados, por ejemplo, porque son inadecuados
la investigacin mdica en seres humanos debe estar justificada por bases cientficas.
desde el punto de vista metodolgico o si incluso son exitosos, es probable que tengan resultados insignificantes. Si a los pacientes se les pide participar en un proyecto de investigacin, incluso si el riesgo de dao es mnimo, se deben esperar resultados cientficos importantes.
Para asegurar el mrito cientfico, el prrafo 12 establece que el proyecto debe estar basado en un profundo conocimiento de la bibliografa del tema y en experimentos de laboratorio y en animales, cuando sea apropiado, que demuestren buenas razones para esperar que la intervencin propuesta ser eficaz en los seres humanos. Toda investigacin en animales debe estar conforme con las normas ticas que reduzcan al mnimo la cantidad de animales utilizados y eviten el dolor innecesario. El prrafo 16 agrega otro requisito: que la investigacin mdica en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por personas cientficamente calificadas. El comit de revisin tica tiene que estar convencido de que se cumplan estas condiciones antes de aprobar el proyecto. Valor social
el valor social ha surgido como un criterio importante para decidir si un proyecto debe ser financiado.
Uno de los requisitos ms polmicos de un proyecto de investigacin mdica es que contribuya al bienestar de la sociedad en general. Se aceptaba ampliamente que los avances en el conocimiento cientfico tenan un valor intrnseco y no necesitaban otra justificacin. Sin embargo, puesto que los recursos disponibles para la investigacin mdica son cada vez ms inapropiados , el valor social ha surgido como un criterio importante para decidir si un proyecto debe ser financiado.
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Los prrafos 17 y 21 de la DdH favorecen sin duda la consideracin del valor social en la evaluacin de los proyectos de investigacin. La importancia del objetivo del proyecto, entindase como cientfica y social, debe ser mayor que los riesgos y los costos para los participantes en la investigacin. Adems, las poblaciones en las que se realiza la investigacin deben beneficiarse de sus resultados. Esto es muy importante en los pases donde existe un potencial de trato injusto de los participantes que soportan los riesgos y las incomodidades de la investigacin, mientras los medicamentos que se fabrican como resultado de la investigacin slo benefician a los pacientes de otros lugares. El valor social de un proyecto de investigacin es ms difcil de determinar que su mrito cientfico, pero no es una buena razn para ignorarlo. Los investigadores y los comits de revisin tica deben asegurarse que los pacientes no sean sometidos a exmenes que es probable que no tengan ningn propsito social til. Hacer lo contrario sera un desperdicio de valiosos recursos de salud y afectara la reputacin de la investigacin mdica como factor principal que contribuye a la salud y bienestar del ser humano. Riesgos y beneficios Una vez que se han establecido el mrito cientfico y el valor social del proyecto, el investigador tiene que demostrar que los riesgos para los participantes en la investigacin no son irrazonables o desproporcionados con respecto a los beneficios esperados, que tal vez ni siquiera los aprovechen los participantes. El riesgo es el potencial de un resultado adverso (dao) que tiene dos elementos: 1) la probabilidad de producir un dao (de muy poco probable a muy probable) y 2) la gravedad del dao (de insignificante a discapacidad
Si se desconoce totalmente el riesgo, el investigador no debe seguir adelante con el proyecto hasta que disponga de informacin confiable
grave permanente o muerte). Un riesgo muy poco probable de dao insignificante no sera problemtico para un buen proyecto de investigacin. Al otro extremo, un riesgo probable de dao grave sera inaceptable, al menos que el proyecto proporcione la nica esperanza de tratamiento para los participantes con enfermedades terminales. Entre estos dos extremos, el prrafo 20 de la DdH estipula que los investigadores deben evaluar adecuadamente los riesgos y estar seguros que pueden manejarlos. Si se desconoce totalmente el riesgo, el investigador no debe seguir adelante con el proyecto hasta que disponga de informacin confiable, por ejemplo, de estudios de laboratorio o de experimentos en animales. Consentimiento informado El primer principio del Cdigo de voluntario del Nuremberg estipula lo siguiente: ser humano es El consentimiento voluntario del absolutamente esencial ser humano es absolutamente esencial. El prrafo explicativo que se adjunta a este principio establece que el participante en la investigacin deber tener informacin y conocimiento suficientes de los elementos del correspondiente experimento, de modo que pueda entender lo que decide. La DdH entrega ms detalles sobre el consentimiento informado. El prrafo 24 especifica lo que el participante en la investigacin tiene que saber para tomar una decisin informada sobre su participacin. El prrafo 26 advierte sobre presionar a las personas para que tomen parte en la investigacin, ya que en dichas circunstancias el consentimiento puede no ser totalmente voluntario. Los prrafos 27 y 29 tratan sobre los participantes en la investigacin que no pueden dar su consentimiento (menores de edad, enfermos mentales graves, pacientes inconscientes). Ellos pueden tomar parte en la investigacin, pero slo bajo estrictas condiciones. La DdH, al igual que otros documentos sobre la tica de investigacin, recomienda que el consentimiento informado
El consentimiento
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puede demostrarse si el participante en la investigacin firma un formulario de consentimiento (prrafo 24). Muchos comits de revisin tica piden al investigador que les proporcione el formulario de consentimiento que utilizar para su proyecto. En algunos pases, estos formularios son tan largos y detallados que ya no sirven para el objetivo de informar al participante en la investigacin sobre el proyecto. En todo caso, el procedimiento de obtener el consentimiento informado no comienza y termina con la firma del formulario, sino que debe incluir una cuidadosa explicacin oral del proyecto y todo lo que significar para el participante. Adems, se debe informar a los participantes que estn en libertad de retirar su consentimiento para participar en todo momento, incluso despus que el proyecto haya comenzado, sin ninguna represalia de parte de los investigadores o de otros mdicos y sin comprometer su atencin mdica. Confidencialidad
Como los pacientes en atencin en la investigacin clnica, los participantes en la tienen derecho a la privacidad investigacin tienen derecho a con respecto a su la privacidad con respecto a su informacin personal informacin personal de salud. Sin de salud. embargo, a diferencia de la atencin clnica, en la investigacin es necesario revelar la informacin personal de salud a otros, incluida la comunidad cientfica en general y a veces a la opinin pblica. A fin de proteger la privacidad, los investigadores deben asegurarse de obtener el consentimiento informado de los participantes en la investigacin para utilizar su informacin personal de salud para investigar, para esto es necesario comunicar con anticipacin a los participantes los usos que se le dar a su informacin. Como regla general, la informacin debe hacerse annima y debe almacenarse y transmitirse en forma segura. La Declaracin de la AMM sobre las Consideraciones Eticas de las Bases de Datos de Salud proporciona ms informacin sobre el tema.
... los participantes
Conflictos de funciones Se mencion anteriormente en este captulo que la funcin del mdico en la relacin mdico-paciente es diferente de la funcin del investigador en la relacin investigador-participante en la investigacin, incluso si el mdico y el investigador son la misma persona. El prrafo 31 de la DdH especifica que en estos casos la funcin del mdico debe prevalecer. Esto significa, entre otras cosas, que el mdico debe estar preparado para recomendar que el paciente no tome parte en un proyecto de investigacin si est bien con el tratamiento actual y si el proyecto considera que los pacientes sean seleccionados al azar para diferentes tratamientos o placebo. Slo si el mdico, con una slida base cientfica, no sabe realmente si el tratamiento actual del paciente es tan adecuado como el nuevo tratamiento propuesto, o incluso un placebo, entonces debe pedir al paciente que participe en el proyecto de investigacin. Informe veraz de los resultados No debiera ser necesario pedir que los resultados de la investigacin sean informados de manera exacta, pero lamentablemente ha habido muchos casos de prcticas fraudulentas en la publicacin de los resultados de la investigacin. Los problemas incluyen el plagio, invencin de informacin, publicacin duplicada y autora regalada. Estas prcticas pueden beneficiar al investigador, al menos hasta que sea descubierto, pero ha habido muchos pueden causar mucho dao a los casos de prcticas fraudulentas en la pacientes, a los que se les puede publicacin de los administrar tratamientos incorrectos resultados de la basados en informes incorrectos investigacin. o falsos y a otros investigadores que pueden perder mucho tiempo y recursos tratanto de hacer un seguimiento de los estudios.
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Denuncia A fin de evitar la investigacin antitica o revelarla despus del hecho, toda persona que tenga conocimiento de dicha conducta tiene la obligacin de entregar esta informacin a las autoridades correspondientes. Lamentablemente, esta denuncia no siempre es apreciada o incluso llevada a cabo y a veces los denunciantes son castigados o aislados por tratar de avisar esta mala conducta. Esta tendencia parece que est cambiando, ya que los cientficos mdicos y los fiscalizadores de gobierno estiman necesario detectar y castigar la investigacin antitica y comienzan a apreciar la funcin de los denunciantes para lograr este objetivo. Los miembros ms jvenes de un equipo de investigacin, como los estudiantes de medicina, pueden constatar que es muy difcil reaccionar ante sospechas de una investigacin antitica, ya que pueden considerarse que no estn calificados para juzgar las acciones de los investigadores ms antiguos y es probable que sean castigados si expresan su opinin. Sin embargo, por lo menos deben negarse a participar en prcticas que consideren antiticas, por ejemplo, mentir a los participantes en la investigacin o inventar informacin. Si observan que otros se involucran en estas prcticas, deben tomar cualquier medida posible para informar a las autoridades correspondientes, ya sea de manera directa o en forma annima. Problemas no resueltos
... slo 10% No todos los aspectos de la tica del financiamiento de investigacin tienen un acuerdo de la investigacin general. Mientras la ciencia mdica en el mundo se invierte sigue progresando en reas como en problemas de salud la gentica, las neurociencias y el que afectan a un 90% de la poblacin trasplante de rganos y tejidos, del planeta surgen nuevas interrogantes sobre la aceptabilidad tica de las tcnicas, procedimientos y tratamientos
para los que no existen respuestas preparadas. Adems, otros problemas anteriores todava causan polmica tica, por ejemplo, en qu condiciones se debe incluir un placebo en un ensayo clnico y qu atencin mdica continua se debe prestar a los participantes en una investigacin mdica. A nivel mundial, la brecha 10/90 en la investigacin mdica (slo 10% del financiamiento de la investigacin en el mundo se invierte en problemas de salud que afectan a un 90% de la poblacin del planeta) es sin dudas un problema tico no resuelto. Cuando los investigadores abordan en realidad problemas en las regiones del mundo con escasos recursos, con frecuencia se ven enfrentados a problemas generados por conflictos entre su perspectiva tica y la de las comunidades donde trabajan. Todos estos problemas necesitan mucho ms anlisis y debate antes de poder lograr un acuerdo general. A pesar de todas estas dificultades potenciales, la investigacin mdica es una actividad valiosa y gratificadora para los mdicos y los estudiantes de medicina, al igual que para los participantes en la investigacin. En realidad, los mdicos y los estudiantes de medicina debieran participar en la investigacin para que as puedan apreciar el otro lado de la relacin investigador-participante en una investigacin.
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La Dra. R. no debera haber aceptado tan rpidamente. Primero ella debe averiguar ms sobre el proyecto y asegurarse de que rene los requisitos de una investigacin tica. En particular, debe pedir ver el protocolo que se present al comit de revisin tica y todos los comentarios o condiciones que el comit emiti sobre el proyecto. Ella slo debe participar en proyectos relacionados con su mbito de prctica y debe estar conforme con el mrito cientfico y el valor social del proyecto. Si estima que no es capaz de evaluar el proyecto, ella debe pedir asesora a colegas en centros ms grandes. Debe asegurarse que actuar por el bienestar de sus pacientes y que slo incluir a los que no vern afectados con el cambio de su tratamiento actual por uno experimental o por un placebo. La doctora debe poder explicar las alternativas a sus pacientes, de manera que ellos puedan dar su consentimiento totalmente informados para su participacin o su exclusin. No debe acordar incluir una cantidad fija de pacientes en la investigacin, ya que esto puede que la lleve a presionar a los pacientes para que acepten, quizs contra sus mejores intereses. Debe controlar cuidadosamente a los pacientes que participan en el estudio por si hay incidentes adversos inesperados y debe estar preparada a tomar medidas rpidas de correccin. Por ltimo, ella debe comunicar a sus pacientes los resultados de la investigacin cuando stos estn disponibles.
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CaptUlo VI ConclUsin
Excursionista sube a la montaa Don Mason/CORBIS
Manual de Etica Mdica Manual La tica de Etica y la investigacin Mdica Conclusin mdica Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica
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RESpONSaBILIDaDES Y pRIVILEGIOS DEL MDICO Este Manual ha abordado principalmente los deberes y las responsabilidades de los mdicos, en realidad esta es la esencia de la tica mdica. Sin embargo, al igual al igual que todos que todos los seres humanos, los mdicos tienen derechos y tambin los seres humanos, los mdicos tienen responsabilidades y la tica mdica derechos y tambin no estara completa si no considerara responsabilidades cmo los mdicos deben ser tratados por los dems, ya sean los pacientes, la sociedad o los colegas. Esta perspectiva de la tica mdica es cada vez ms importante, ya que en muchos pases los mdicos experimentan una gran frustracin en el ejercicio de su profesin, debido a los recursos limitados, la microadministracin gubernamental o corporativa de la salud, los informes sensasionalistas de los medios de comunicacin sobre los errores mdicos y la conducta antitica de mdicos o desafos a su autoridad o conocimientos de parte de los pacientes y otro personal de la salud. La tica mdica ha considerado en el pasado los derechos de los mdicos al igual que sus responsabilidades. Los cdigos de tica anteriores, como la versin de 1847 del cdigo de la Asociacin Mdica de Estados Unidos, inclua secciones sobre las obligaciones de los pacientes y del pblico ante la profesin. La mayora de estas obligaciones estn pasadas de moda, por ejemplo, La obediencia del paciente a las prescripciones de su mdico debe ser rpida e implcita. No debe permitir que su propia opinin inculta sobre su estado influya en su atencin. Sin embargo, la afirmacin El pblico debe...tener una apreciacin justa de las calificaciones mdicas...(y) para proporcionar la motivacin y facilidad para adquirir la educacin mdica... todava es vlida. No obstante, en lugar de revisar y actualizar estas secciones, la AMA finalmente las elimin de su Cdigo de Etica.
En todos estos aos, la AMM ha adoptado varias Declaraciones sobre los derechos del mdico y las correspondientes responsabilidades de los dems, en especial los gobiernos, para respetar estos derechos: La Declaracin de 1984 sobre la Libertad de Participar en Reuniones Mdicas establece que no debe ...existir ninguna barrera que impida a los mdicos asistir a reuniones de la AMM o a otras reuniones mdicas, no importa el lugar donde ellas sean realizadas. La Declaracin de 1986 sobre la Independencia y Libertad Profesional del Mdico estipula: Los mdicos deben gozar de una libertad profesional que les permita atender a sus pacientes sin interferencias y Los mdicos deben tener independencia profesional para representar y defender las necesidades de sus pacientes en materia de salud contra todos los que nieguen o limiten la atencin que ellos necesitan. La Declaracin de 1995 sobre la Responsabilidad Profesional por los Niveles de Atencin Mdica afirma que toda opinin sobre la conducta profesional del mdico debe tomar en cuenta la evaluacin de los colegas mdicos, quienes por su formacin y experiencia, comprenden la complejidad de los asuntos mdicos en cuestin. En este mismo texto se condena todo procedimiento para considerar reclamos de pacientes o procedimientos para compensar a los pacientes, que no estn basados en una evaluacin de buena fe de las acciones u omisiones del mdico, por sus colegas. La Declaracin de 1997 sobre el Apoyo a los Mdicos que se Niegan a Participar o a Tolerar la Tortura u Otras Formas de Trato Cruel, Inhumano o Degradante compromete a la AMM a apoyar y proteger, y solicitar a sus ANMs que apoyen y protejan, a los mdicos que resisten la participacin en dichas prcticas inhumanas, o que trabajan para tratar o rehabilitar a sus vctimas, como tambin para asegurar el derecho de mantener los ms altos principios ticos, incluido el secreto mdico.
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La Declaracin de 2003 sobre las Normas Eticas para Contratacin Internacional de Mdicos hace un llamamiento a cada pas a hacer todo lo posible para retener a sus mdicos en la profesin y en el pas al proporcionarles la ayuda que necesiten para lograr sus objetivos personales y profesionales, adems de tomar en cuenta las necesidades y recursos del pas y a asegurar que Los mdicos que trabajan, ya sea permanente o temporalmente, en otro pas que no sea su pas de origen deben ser tratados en forma justa, en relacin con los otros mdicos de ese pas (por ejemplo, oportunidades de carreras iguales y pago igual por el mismo trabajo). Aunque esta defensa a nombre de a veces es los mdicos es necesaria, dadas las necesario recordar a amenazas y desafos que se han los mdicos los mencionado, a veces es necesario privilegios que recordar a los mdicos los privilegios tienen. que tienen. Las encuentas pblicas en muchos pases han demostrado de manera consistente que los mdicos estn entre los grupos de profesionales que gozan de la ms alta consideracin y confianza. Por lo general, reciben remuneracin ms altas que el promedio (mucho ms elevadas en algunos pases). Todava tienen un amplio margen de autonoma clnica, aunque no tanto como antes. Muchos mdicos buscan nuevos conocimientos a travs de la investigacin y lo que es ms importante, prestan servicios de un valor inestimable para cada paciente, en particular aquellos que son vulnerables y que tienen ms necesidad, y a la sociedad en general. Pocas ocupaciones tienen el potencial de satisfaccin que ofrece la medicina, si consideramos los beneficios que proporciona el mdico: alivio del dolor y sufrimiento, curacin de enfermedades y confortar a los moribundos. El cumplimiento de los deberes ticos del mdico es un precio bajo a pagar por todos estos privilegios.
RESpONSaBILIDaDES paRa CONSIGO MISMO Este Manual ha clasificado las responsabilidades ticas del mdico de El mdico olvida con acuerdo a sus principales beneficia- frecuencia que tiene rios: los pacientes, la sociedad y los responsabilidades colegas (incluidos otros profesionales para consigo mismo y de la salud). El mdico olvida con sus familias tambin frecuencia que tiene responsabilidades para consigo mismo y sus familias tambin. En muchos lugares del mundo, el ser mdico ha requerido dedicarse a la prctica de la medicina con muy poca consideracin por su propia salud y bienestar. Las semanas de trabajo de 60 a 80 horas son comunes y las vacaciones son consideradas como un lujo innecesario. Aunque muchos mdicos parecen vivir bien en estas condiciones, sus familias pueden verse afectadas desfavorablemente. Otros mdicos sin dudas que sufren con este ritmo de actividad profesional y terminan con cansancio crnico, abuso de drogas e incluso suicidio. Los mdicos con su salud deteriorada son un peligro para sus pacientes, el cansancio es un factor importante en los accidentes mdicos. La necesidad de asegurar la seguridad del paciente y tambin promover un estilo de vida sano para los mdicos lleva a algunos pases a aplicar restricciones a la cantidad de horas y la duracin de turnos que los mdicos y estudiantes pueden trabajar. Algunas instituciones de formacin mdica ahora ofrecen facilidades a las doctoras para interrumpir sus programas de formacin por razones familiares. Aunque estas medidas pueden contribuir a la salud y al bienestar del mdico, cada uno es responsable de su cuidado. Adems de evitar los riesgos obvios para la salud, como el tabaquismo, consumo de drogas y demasiado trabajo, el mdico debe proteger y mejorar su propia salud y bienestar al identificar los factores de estrs en su vida profesional y personal y buscar e implementar estrategias apropiadas para luchar contra dichos factores. Cuando esto no da resultado, el mdico debe consultar a
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colegas y profesionales calificados para solucionar los problemas que pueden afectar de manera negativa su relacin con los pacientes, la sociedad o los colegas. FUTURO DE La TICa MDICa Este Manual se ha centrado en la situacin actual de la tica mdica, aunque se han hecho varias referencias al pasado. Sin embargo, el presente siempre se nos va y es necesario anticiparse al futuro si no queremos quedarnos atrs. El futuro de la tica mdica depender en gran medida del futuro de la medicina. En la primera dcada del siglo XXI, la medicina evoluciona muy rpidamente y es difcil predecir cmo ser practicada cuando los estudiantes que cursan el primer ao en la actualidad reciban sus diplomas y es imposible saber qu cambios ocurrirn cuando tengan la para jubilarse. El futuro no ser necesariamente mejor que el presente, dada la inestabilidad poltica y econmica generalizada, la degradacin ambiental, el continuo avance del VIH/Sida y otras epidemias potenciales. Aunque podemos esperar que los beneficios del progreso mdico lleguen finalmente a todos los pases y que los problemas ticos que enfrenten sean similares a los que se debaten en la actualidad en los pases ricos, podra ocurrir lo contrario: los pases que ahora son ricos podran deteriorarse hasta el punto en que sus mdicos tengan que lidiar con epidemias de enfermedades tropicales y grave escasez de suministros mdicos. Dado que no se puede predecir el futuro, la tica mdica tiene que ser flexible y abierta a los cambios y ajustes, como ya ha sido el caso durante cierto tiempo. Sin embargo, podemos esperar que los principios bsicos se mantengan, en especial los valores de compasin, competencia y autonoma, adems de su preocupcin por los derechos humanos fundamentales y su dedicacin al profesionalismo. No importa cuales sean los cambios que ocurran en la medicina como consecuencia de los avances cientficos y los factores sociales, polticos y econmicos, siempre habr gente enferma que necesite una curacin en lo posible y atencin mdica.
Tradicionalmente, los mdicos han proporcionado estos servicios junto a otros como la promocin de la salud, prevencin de enfermedades y administracin de los sistemas de salud. Aunque el equilibrio entre estas actividades puede cambiar en el futuro, es probable que los mdicos sigan cumpliendo una funcin importante en todas ellas. Como cada actividad incluye muchos desafos ticos, los mdicos tendrn que mantenerse informados sobre los progresos en la tica mdica, al igual que en otros aspectos de la medicina. Con esto conclumos el Manual, pero para el lector debe ser slo un paso en la inmersin permanente en la tica mdica. Para repetir lo que dijimos en la Introduccin, este Manual entrega slo una introduccin bsica a la tica mdica y a algunos de sus temas ms importantes y busca proporcionar una apreciacin de la necesidad de tener una reflexin continua acerca de la dimensin tica de la medicina, en especial sobre cmo abordar los problemas ticos que el mdico enfrentar en el ejercicio de su profesin. La lista de recursos del apndice B puede ayudarlo a profundizar sus conocimientos en este campo.
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ApNDICE A GLOSaRIO
Anestesista: en algunos pases se utiliza el trmino anestesilogo. Biotica/tica biomdica: dos trminos equivalentes para el estudio de problemas morales que se dan en la medicina, la atencin mdica y las ciencias biolgicas. Existen cuatro subdivisiones principales: tica clnica, que trata los problemas en la atencin del paciente (vase el captulo II de este Manual); tica de la investigacin, que trata la proteccin del ser humano en la investigacin de la atencin mdica (vase el captulo V de este Manual); tica profesional, que trata los deberes y las responsabilidades especficos que necesita tener el mdico y otras profesiones de la salud (la tica mdica es un tipo de tica profesional) y tica de poltica pblica, que trata la formulacin e interpretacin de leyes y regulaciones sobre temas bioticos. Consenso: acuerdo general, pero no necesariamente unnime. Defender: dar su opinin o tomar medidas a nombre de otra persona o grupo; defensor: alguien que acta de esta manera. Los mdicos cumplen la funcin de abogados de sus pacientes cuando se dirigen a los personeros de gobierno o de seguros de salud para que presten los servicios que necesitan sus pacientes, pero que no pueden obtener fcilmente por s mismos. Denunciante: alguien que informa a las autoridades o al pblico que una persona o una organizacin est haciendo algo antitico o ilegal. Gestacin substituta: forma de embarazo en el que una mujer acepta gestar un nio y entregarlo a su nacimiento a otra persona o pareja que en la mayora de los casos ha proporcionado ya sea el perma (por inseminiacin artificial) o el embrin (por fecundacin in vitro y transferencia de embrin). Jerarqua: disposicin ordenada de personas de acuerdo a distintos niveles de importancia del ms alto al ms bajo. Jerrquico es el adjetivo que describe dicha disposicin. El trmino jerarqua tambin se utiliza para referirse a los lderes directivos de una organizacin. Mdico: persona calificada para ejercer la medicina. En algunos pases, los mdicos se diferencian de los cirujanos y se utiliza el trmino doctor
para designar a ambos. Sin embargo, doctor lo usan miembros de otras profesiones de la salud, como dentistas y veterinarios, al igual que todos los que han obtenido un doctorado u otro grado de doctor. La AMM utiliza el trmino mdico para todas las personas calificadas para ejercer la medicina, sin importar la especialidad, en este Manual se hace lo mismo. Plagio: forma de conducta deshonesta en la que una persona copia el trabajo de otra, por ejemplo, todo o parte de un artculo publicado, y lo presenta como si fuera su propio trabajo (es decir, sin indicar la fuente). Pluralista: con varios o diferentes enfoques o caractersticas: lo contrario de singular o uniforme. Profesar: afirmar una creencia o una promesa en pblico. Es la base de los trminos profesin, profesional y profesionalismo. Racional: basado en la capacidad humana de razonamiento, es decir, ser capaz de considerar los argumentos a favor y en contra de una accin particular y tomar una decisin sobre qu alternativa es mejor. Responsable: responder a alguien por algo (por ejemplo, los empleados son responsables ante sus empleadores por el trabajo que realizan). La responsabilidad pide estar preparado para dar una explicacin por algo que uno ha hecho o no ha hecho. Salud administrada: enfoque de organizacin de la salud en el que los gobiernos, las corporaciones o las compaas de seguro deciden qu servicios proporcionarn, quin los entregar (mdicos especialistas, mdicos generalistas, enfermeras, otros profesionales de la salud, etc.), dnde se proporcionarn (clnicas, hospitales, el domicilio del paciente, etc.) y otras materias relacionadas. Tratamiento paliativo: enfoque de la atencin de pacientes, en especial los que tienen probabilidades de morir en un futuro cercano por una enfermedad grave incurable que se centra en la calidad de vida del paciente, en particular el control del dolor. Se puede aplicar en hospitales, instituciones especiales para pacientes moribundos (llamados comnmente hospicios) o en el domicilio del paciente. Valorar: (verbo) considerar algo muy importante; valor: algo considerado muy importante.
Manual de Etica Mdica Apndice A Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
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122 Virtud: una buena calidad en las personas, en especial en su carcter y comportamiento. Algunas virtudes son muy importantes para ciertos grupos de personas, por ejemplo, la compasin para los mdicos, la valenta para los bomberos, la verdad para los testigos, etc. Voluntad anticipada: declaracin, generalmente por escrito, que indica cmo una persona desea ser tratada o no tratada si ya no es capaz de tomar sus propias decisiones (por ejemplo, si est inconsciente o demente). Es una forma de planificacin de atencin anticipada, otra es elegir a alguien para que sea su representante para tomar decisiones en esas situaciones. Algunos Estados tienen legislacin sobre la voluntad anticipada.
ApNDICE B RECURSOS SOBRE TICa MDICa EN INTERNET

General El Manual de Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial (www.wma. net/s/policy/handbook.htm) contiene la totalidad de los textos adoptados por la AMM (en ingls, francs y espaol). La Unidad de Etica de la Asociacin Mdica Mundial (www.wma.net) contiene las siguientes secciones: Educacin en tratamiento paliativo y atencin para el trmino de la vida www.epec.net/EPEC/webpages/index.cfm Novedades Actividades ticas de la AMM Polticas de la AMM sobre tica Declaracin de Helsinki Recursos de la AMM para la tica Organizaciones Conferencias Educacin en tica mdica La tica y los derechos humanos La tica y el profesionalismo mdico
Problemas relacionados con el comienzo de la vida Clonacin humana www.who.int/ethics/topics/cloning/en/ Reproducin asistida www.who.int/reproductive-health/infertility/report_ content.htm Problemas relacionados con el trmino de la vida Recursos www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html Educacin para los mdicos sobre la atencin para el trmino de la vida www.ama-assn.org/ama/pub/category/2910.html Tratamiento paliativo www.hospicecare.com/Ethics/ethics.htm
Manual de Etica Mdica Apndice B Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de latica mdica
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124 Contrarios a la eutanasia www.euthanasia.com/ VIH/Sida UNAIDS www.unaids.org/en/PolicyAndPractice/default.asp Relaciones con empresas comerciales Recursos educacionales www.ama-assn.org/ama/pub/category/5689.html Investigacin en seres humanos Normas y recursos www.who.int/ethics/research/en Harvard School of Public Health, problemas ticos en la investigacin internacional en salud www.hsph.harvard.edu/bioethics/ Formacin y recursos para la evaluacin de la tica de investigacin www.trree.org/site/en_home.phtml
ApNDICE C
Asociacin Mdica MUndial Resolucin sobre la Inclusin de la Etica Mdica y los Derechos Humanos en los Currculos de las Escuelas de Medicina a travs del Mundo (adoptada por la 51 Asamblea Mdica Mundial, Tel Aviv, Israel, octubre 1999) 1. CONSIDERANDO QUE la tica mdica y los derechos humanos forman parte integral del trabajo y la cultura de la profesin mdica, y 2. CONSIDERANDO QUE la tica mdica y los derechos humanos forman parte integral de la historia, la estructura y los objetivos de la Asociacin Mdica Mundial, 3. POR LO TANTO, se resuelve que la AMM recomiende firmemente a las escuelas de medicina a travs del mundo que la enseanza de la tica mdica y los derechos humanos sean incluidos como curso obligatorio en los currculos. Federacin MUndial para la EdUcacin Mdica (WFME) Normas Globales para el Mejoramiento de la Calidad de la Educacin Mdica Bsica www2.sund.ku.dk/wfme/ Estas normas, que se espera las cumplan todas las escuelas de medicina, incluyen las siguientes referencias a la tica mdica: 1.4 Resultado Educativo La escuela de medicina debe definir las competencias (incluidos los conocimientos y la comprensin de la tica mdica) que los estudiantes deben mostrar despus de su graduacin en relacin con su formacin subsiguiente y sus futuros roles en el sistema de salud. 2.4 Programa Educacional tica mdica La escuela de medicina debe identificar e incorporar en su currculo las contribuciones de la tica mdica que permitan una contribucin efectiva, toma de decisiones clnicas y prcticas ticas.
Manual de Etica Mdica Apndice C Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de latica mdica
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126 2.5 Programa Educacional ciencias y habilidades clnicas Las habilidades clnicas incluyen la toma de conocimiento del historial, comunicacin y liderazgo de grupos. La participacin en la atencin del paciente incluye el trabajo en equipo con otras profesiones de la salud. La interaccin entre investigacin y las actividades educacionales deben motivar y preparar a los estudiantes para participar en la investigacin y su desarrollo.
4.4 Recursos Educacionales investigacin
ApNDICE D REFORZaMIENTO DE La ENSEaNZa DE La TICa EN LaS ESCUELaS DE MEDICINa

Algunas escuelas de medicina tienen muy poca enseanza de tica, mientras que otras tienen programas muy completos. Sin embargo, incluso en estos ltimos siempre es posible mejorarlos. Este es un proceso que puede ser iniciado por cualquiera, ya sea estudiante de medicina o miembro de la Facultad, que quiera reforzar la enseanza de la tica mdica en su institucin. 1. Familiarizarse con la estructura de toma de decisiones en la institucin Decano Comit de currculos Consejo de la Facultad Miembros influyentes de la Facultad
2. Buscar apoyo en otros Estudiantes Facultad Administradores clave Asociacin mdica nacional Organismo regulador de los mdicos a nivel nacional
3. Defender la tica Resolucin de la AMM sobre la Inclusin de la Etica Mdica y los Derechos Humanos en el Currculo de las Escuelas de Medicina a travs del Mundo Normas Globales de la WFME para el Mejoramiento de la Calidad Educacin Mdica Bsica Ejemplos de otras escuelas de medicina Requisitos ticos para la investigacin Anticipar las objeciones (por ejemplo, un currculo sobrecargado)
Manual de Etica Mdica Apndice D Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de latica mdica
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128 4. Ofrecimiento de ayuda Proporcionar sugerencias para la estructura, contenido, recursos de la facultad y de los estudiantes (vase la seccin de la Unidad de Etica de la AMM en el sitio de la AMM sobre recursos para la enseanza de la tica mdica: www.wma.net/s/ethicsunit/ education.htm Entrar en contacto con otros programas de tica mdica, la AMM, etc.
5. Asegurar la continuidad Defender la idea de un comit permanente de tica mdica Atraer a estudiantes jvenes Atraer a otras Facultades Admitir a nuevas Facultades y administradores clave
ApNDICE E CaSOS pRCTICOS Consejo sobre anticonceptivos para una adolescente

Sara tiene 15 aos y vive en una ciudad donde las agresiones sexuales son cada vez ms frecuentes. Ella va a su clnica para pedir una prescripcin de anticonceptivos orales a fin de protegerse de un embarazo en caso que sea vctima de una agresin sexual. El embarazo terminara con su educacin y sera muy difcil para ella poder casarse. Sara le dice que no quiere que sus padres se enteren que usar anticonceptivos porque pensarn que desea tener relaciones sexuales con su novio. Usted sospecha de las razones que le da Sara, pero al mismo tiempo admira su determinacin para evitar el embarazo. Usted le aconseja que venga a verla a la clnica con sus padres para conversar el asunto. Tres das ms tarde ella vuelve a visitarla sola y le cuenta que trat de hablar con sus padres sobre el tema, pero que ellos no quisieron hablar del asunto. Qu debe hacer usted ahora?
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de latica mdica Manual de Etica Mdica Apndice E
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Nio prematuro*
Max naci despus de 23 semanas de embarazo y est con respirador porque sus pulmones no estn bien desarrollados. Adems sufre de hemorragia cerebral pues los tejidos de los vasos todava no son estables. Es poco probable que sobreviva en las prximas semanas y si lo hace es posible que quede con una grave discapacidad mental y fsica. El estado de Max se empeora cuando atrapa una gran infeccin intestinal, podra ser posible extirpar la parte inflamada del intestino, lo que le dejara una mnima posibilidad de vida. Sus padres no dan su consentimiento porque no quieren que Max sufra con la operacin y piensan que su calidad de vida nunca ser suficiente. Como mdico tratante usted considera que se le debe operar y se pregunta cmo enfrentar el rechazo de los padres.
* Sugerido por el Dr. Gerald Neitzke y la Sra. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover, Alemania
Infeccin de sida*
El Sr. S. es casado y tiene dos hijos en el colegio. Est en tratamiento en su clnica por una forma rara de neumona que se asocia frecuentemente al sida. Los resultados de sus exmenes de sangre muestran que efectivamente l es seropositivo. El Sr. S. dice que quiere ser l quien decida si le cuenta a su esposa lo de la infeccin. Usted le indica que podra ser un asunto de vida o muerte para su mujer el que se proteja de la infeccin. Adems, sera importante para ella que se hiciera un examen tambin. En caso que sea seropositiva, tendra la oportunidad de tomar medicamentos para retardar el brote de la enfermedad y as prolongar su vida. Seis semanas ms tarde, el Sr. S. vuelve a su clnica para un control y para responderle su pregunta le dice que todava no informa a su seora. No quiere que sepa de sus contactos homosexuales porque teme que eso podra fin a su relacin y a su familia. Para protegerla l ha tomado las precauciones del caso para no contagiarla. Como mdico tratante usted se pregunta si debe informar a la Sra. S. de la condicin seropositiva de su marido contra su voluntad para que as pueda iniciar un tratamiento, si es necesario.
Manual de Etica Mdica Apndice E Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de latica mdica
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Atencin de reclusos
Como parte de su trabajo mdico usted atiende durante un da cada dos semanas a los reclusos de una crcel cercana. Ayer atendi a un recluso con mltiples abrasiones en su cara y el torso. Al preguntarle cmo se hizo esas heridas, el paciente le responde que fue atacado por el personal durante un interrogatorio cuando se neg a responder las preguntas. Aunque este es el primer caso de este tipo que le toca, usted ya ha escuchado de casos similares de parte de sus colegas. Usted est convencido de que debe hacer algo, pero el paciente no lo autoriza a revelar informacin sobre l por temor a represalias de las autoridades de la crcel. Por otra parte, usted no est seguro que el paciente le haya dicho la verdad, el guardia que lo trajo le dijo que estuvo peleando con otro recluso. Usted tiene una buena relacin con el personal de la prisin y no quiere echarla a perder con acusaciones sin base de maltrato de los reclusos. Qu debe hacer?
Decisin sobre el trmino de la vida

Una mujer de 80 aos es ingresada a su hospital desde un hogar de ancianos para un tratamiento de neumona, su estado es frgil y est un poco demente. Usted trata con xito la neumona, pero justo antes de que sea dada de alta sufre un infarto que le deja paralizado el lado derecho y le impide alimentarse por s misma. Se le instala un tubo para alimentarla, lo que aparentemente le incomoda y despus de varios intentos por sacrselo con su brazo izquerdo, se le inmoviliza el brazo. Ella no puede expresarse y no se ha podido encontrar a sus hijos o a otros familiares que pudieran tomar decisiones sobre su tratamiento. Despus de varios das ustedes concluye que su estado no mejorar y que la nica manera de aliviarle el sufrimiento es administrarle un sedante o sacarle el tubo de alimentacin y dejar que se muera. Qu debe hacer?
Manual de Etica Mdica Apndice E Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
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134 Ms casOs prcticOs UNESCO Chair in Bioethics informed consent case studies http://research.haifa.ac.il/~medlaw/ (UNESCO Chair) UK Clinical Ethics Network case studies www.ethics-network.org.uk/casestudies/ Harvard School of Public Health international health research case studies www.hsph.harvard.edu/bioethics/ (cases)
Examen mdico a una anciana Peter M. Fisher/CORBIS
Manual Etica mdica Mdica Manual de Etica Mdica Caractersticas principales dede la tica
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La Asociacin Mdica Mundial (AMM) es el organismo representante mundial de los mdicos, independientemente de su especializacin, ubicacin geogrfica o de su tipo de ejercicio. La misin de la AMM es servir a la humanidad al tratar de lograr los ms altos niveles posibles en atencin mdica, tica, ciencia, educacin y derechos humanos en materia de salud para todos. La Unidad de Etica de la AMM fue creada en 2003 a fin de coordinar la implementacin y el seguimiento de polticas y de ampliar las actividades ticas de la AMM a las tres reas siguientes: coordinacin con otros organismos internacionales realacionados con la tica, relaciones exteriores a travs de conferencias y el sitio de la AMM en Internet. Adems, la Unidad de Etica proporciona material pedaggico, como este Manual.
Asociacin Mdica Mundial BP 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia Correo electrnico: wma@wma.net Fax (+33) 450 40 59 37 Sitio en Internet: www.wma.net
ISBN 92-990028-3-5

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2 edicin 2009

Estudiante de medicina observa a un recin nacido Roger Ball/CORBIS

WORLD MEDICAL ASSOCIATION

ASOCIaCIN MDICa MUNDIaL

Manual de Etica Mdica

Publicacin de la Unidad de Etica de la AMM.....

ISBN 92-990028-3-5 (Clasificacin NLM: W 50)

Captulo I Caractersticas principales de la tica mdica............................................................................................................14

Captulo II El mdico y el paciente.........................................34

Captulo III El mdico y la sociedad. .....................................62

Captulo IV El mdico y los colegas......................................80

Captulo V La tica y la investigacin mdica................94

Captulo VI Conclusin................................................................. 112

CaptUlo I Caractersticas principales de la tica

Doctora francesa durante una visita a domicilio Gilles Fonlupt/Corbis

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica MUndial

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

CaptUlo II El mdico Y el paciente

Doctora escucha a su paciente Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS

BacK tO tHE CaSE StUDY

Anlisis del caso prctico

CaptUlo III El mdico Y la sociedad

Manifestacin sobre el SIDA Gideon Mendel/CORBIS

Anlisis del caso prctico

CaptUlo IV El mdico Y los colegas

Equipo mdico estudia un caso Pete Saloutos/CORBIS

Anlisis del caso prctico

CaptUlo V La tica Y la investigacin mdica

La enfermedad del sueo vuelve a manifestarse Robert Patric/CORBIS SYGMA

... los participantes

Anlisis del caso prctico

Excursionista sube a la montaa Don Mason/CORBIS

ApNDICE B RECURSOS SOBRE TICa MDICa EN INTERNET

4.4 Recursos Educacionales investigacin

ApNDICE D REFORZaMIENTO DE La ENSEaNZa DE La TICa EN LaS ESCUELaS DE MEDICINa

ApNDICE E CaSOS pRCTICOS Consejo sobre anticonceptivos para una adolescente

Decisin sobre el trmino de la vida

Examen mdico a una anciana Peter M. Fisher/CORBIS

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