ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA GANGGREN DIABETIKUM A.

Pendahuluan Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbohidrat yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salah satunya adalah luka ganggren yang penyebab yang memi!u terjadinya merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat luka gangrene pada kaki yaitu" #eoropati$ gangguan %askuler dan penurunan daya tahan tubuh. Menurut Study di &S' ()* penyandang Diabetes(DM) memiliki masalah pada kaki yaitu ganggren dan ++* diantaranya harus menjalani ra,at mondok. Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan )0 - ()* beresiko menjalani amputasi ( Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street$ .deyson and /ebster ( 1001 ) menyebutkan pera,atan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan ,aktu penyembuhan luka sekitar 2- bulan B. Definisi 2uka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM$ akibat #europati yang menyababkan hilangnya sensasi$ bullae atau kallus$ diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth$ 2001). 3anggren atau pemakan luka dide4inisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah terhenti$ dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang$ perlukaan ( digigit serangga$ ke!elakaan kerja atau terbakar)$ proses degenerati%e ( arteiosklerosisi) atau gangguan metaboli! seperti DM ( tabet$ 1000).

C. Pat fisi l !i Lu"a Gan!!#en Dia$etes % B#une# and Sudda#th& '(()*

Dabetes Militus

D. Pen!"a+ian 5engkajian dilakukan se!ara holisti!$ komprehensi4 meliputi bio psiko - sosial dan spiritual dengan metode inspeksi$ palpasi 6ahapan pengkajian pada luka ganggren sebagai berikut ). Pen!"a+ian Lu"a ,

Lokassi & letak luka Status infeksi

Stadium luka

LUKA GANGGREN DIABETIK

Status neurologi

Bentuk & ukuran luka Status vaskuler

a. L "asi - Leta" lu"a,

5engkajian

lokas 7 letak luka penting sebagai indikator terhadap

kemungkinan penyebab tejadinya luk dan memudahkan edu!asi pada pasien$ sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya " pasien dating ke 8S dengan letak luka pada ibu jari kaki$ kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan oleh sepatu. 9ejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan sepatu yang sempit. $. Stadiu. Lu"a , Se!ara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut" )* Be#dasa#"an anat .i "ulit % P#essu#e ul/e#s 0anel& )11(* a) 5artial thi!kness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas. b) 5ull thi!kness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan sub!utan. Stadium : Stadium :: Stadium ::: Stadium :% " kulit ber,arna merah$ belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang " ;ilangnya lapisan epidermis < le!et sampai batas dermis paling atas. " 8usaknya lapisan dermis bagian ba,ah hingga lapisan sub!utan. " 8usaknya lapisan sub!utan hingga otot dan tulang. '* Be#dasa#"an 2a#na dasa# lu"a % Nethe#lands 2 unn/a#e / nsultant s /iet3&)145* , a) 8ed ( Merah) " merupakan jaringan sehat$ granulasi merah tua. < epitilisasi$ %askuler baik mungkin luka akan ber,arna pink$ merah$

b)

=ello, ( kuning) " 2uka ber,arna kuning muda$ kuning kehijauan$ kuning tua ataupun kuning ke!oklatan$ merupakan jaringan mati yang lunak$ 4ibrinolitik$ dan a%askulerisasi.

!)

Bla!k ( ;itam) dan a%skularisasi.

"

jaringan

nekrotik

) Stadium ,agner ( khusus luka ganggren diabeti!) " a) Super4i!ial ul!ers" Stadium 0" 6idak terdapat lesi$ kulit dalam keadaan baik$ tetapi !har!ot arthropathies. Stadium :" ;ilangnya lapisan kulit hingga dermis 7 kadang tampak tulang menonjol. b) Deep &l!ers " Stadium :: " 2esi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa. Stadium ::: " 5enetrasi dalam$ osteomylitis$ plantar abses atau in4eksi hingga tendon !) 3anggren " Stadium :> ( ganggren ). /. Bentu" - U"u#an Lu"a , 5engkajian bentuk 7 ukuran luka dilakukan dengan pengukuran dimensi atau dengan photographer untuk menge%aluasi kemajuan proses penyembuhan luka. ;al yang harus diperhatikan dalam " Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dengan bentuk tulang kaki yang menonjol <

pengkajian bentuk 7 ukuran luka adalah alat ukur yang tepat$ hindari in4eksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali. Misalnya " ?ika mengukur kedalam luka < goa pada luka$ gunakan alat ukur kapas lidi < pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran 7 dokumentasikan ). 1) 5engukuran 2uka dengan 6iga Demensi 5engukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji panjang$ lebar dan kedalamam luka$ hal ini ,ajib dilaksanakan oleh pera,at untuk menilai ada< tidaknya goa ( sinus tra!kat atau undermining) yang merupakan !iri khas luka ganggren diabetik. &kur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas < pinset steril dengan hati-hati dengan arah jarum jam. 12 11 10 0 @ ( 1 ) + ' /. di +a. 6 1 2 pengukuran searah

Kete#an!an, a). b). !). 2 !m " lokasi goa yang terdapat di jam 1 dengan !m A lebar luka 2 !m kedalaman luka 2 !m A 2 !m " adalah panjang 1 !m " adalah kedalaman luka.

d. Status 7as"ule#.

1) 5alpasi. Status per4usi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai ada < tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) 5ada pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba$ jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra soni! dopler 2) Bapillery r8e4ill Merupakan ,aktu pengisian ka%iler dan di e%aluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas ba,a$ setelah tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. 5ada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi$ pu!at$ kulit dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insu4gi!ien!y ) dengan !apillary re4ill lebih dari +0 detik. Ca0ille#3 #e0ill Ti. % dasa# .e.0e#"i#a"an "e/e0atan ali#an da#ah8 0e#fusi*
Normal ! "# "$ detik% Iskemia ! "$ &$ detik Iskemia 'erat! &$ (#detik Iskemia sangat 'erat! le'i) dari (#dtk

) .dema Merupakan penilaian ada< tidaknya edema dengan melakukan tangan pada tulang yang menonjol penekanan dengan jari

umumnya pada tibia malleolus.9ulit < jaringan yang mengalami edema tampak lebih !oklat kemerahan atau mengkilat$ adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik %ena.

Tin!"at Ede.a
# * #+, -m ! . " / medle0 #+, * "+& -m! . & / moderate0 "+& * &+$ -m! .1 / severe 0

+) 6emperatur 9ulit 6emperatur pada kulit member in4ormasi tentang kondisi per4usi jaringan dan 4ase in4lamasi serta merupakan %ariable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan per4usi jaringan terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). Bara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi < menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka 7 membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat. e. Status Neu# l !i 5engkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai 4ungsi motorik$ sensorik$ dan sara4 otonom. 5ada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol$ adanya kallus karena penekanan se!ara terus menerus yang dapat menjadi luka. 5enilaian sensorik dapat berupa baal$ kesemutan$ dilakukan dengan !ara melakukan palpasi < sentuhan pada jari2 satu persatu $ telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata$ hal ini dilakukan untuk menilai sensiti%itas pada ekstremitas ba,ah$ selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg !ara inspeksi pada kaki se!ara seksama terhadap adanya kekeringan$ luka<le!et kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan) f. Infe"si.

5sedomonas dan stapilo!o!!us aureus merupakan mikroorganisme patogn yang paling sering mun!ul pada luka ganggren 7 merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi$ adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terin4eksi. 2uka yang telah terin4eksi menunjukkan adanya in4eksi se!ara" 1) :n4eksi Sistemik" 5ada pemeriksaan laboratorium $ adanya peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal$ dan peningkatan < penurunan suhu tubuh. 2) 2okal :n4eksi 6ampak peningkatan jumlah eksudat$ berbau tidak sedap$ penurunan %askularisasi$ adanya jaringan nekrotik< slough$ eritema< kemerahan pada kulit sekitar luka$ terba hangat< panas dan nyeri tekan setempat.:n4eksi dapat meluas dg !epat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg C-rays) atau bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya 7 menular) pera,at ,ajib ,aspada gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. 5emerikasaan kultur pus < darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.

2u-i luak dg Na-l#+34& diamkan $ "# mnt sam5ai -airan Tehni" Pen!a.$ilan Kultu# Pus eksudat keluar Lakukan teknik 5engam'ilan 5us dg 6ig 6ag / "#7 s8a'0 dg te)nik steril / dg lidi ka5as steril0 Sim5an dlm tem5at steril & segera kirim ke la'oratorium

DigEag tehnik

'. Dia!n sa "e0e#a2atan Diagnosa kepera,atan yang mungkin mun!ul pada pasien dengan luka ganggren diabeti! "
a.

3anguan integritas jaringan b.d. adanya gangren pada ekstrimitas.

b. 3angguan rasa nyaman < nyeri b.d iskemik jaringan c. 9eterbatasan mobilitas 4isik b.d rasa nyeri pada luka d. 9etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

. 5eren!anaan N ) Dia!n sa 3anguan integritas jaringan b.d. adanya gangren pada ekstrimitas. DF " terdapat pus dan agak kehitaman pada 2uka$dan berbau busuk.daerah sekitar luka dingin DS " klien mengatakan kalau dia tidak bisa merasakan +. . 1. Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. 5us dan jaringan berkurang 'danya jaringan granulasi. Bau busuk luka berkurang. 1. 9aji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 2. 8a,at luka dengan baik dan benar " membersihkan luka se!ara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritati4$ angkat sisa balutan yang menempelpada N9C 9riteria hasil " NIC :nter%ensi "

rangsangan apapun disekitar lukanya

luka dan nekrotomi jaringan yang mati. 3. 9olaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin$ pemeriksaan kultur pus$ pemeriksaan gula darah dan pemberian anti biotik.

'

3angguan rasa nyaman < nyeri b.d iskemik jaringan DF " klien sering terbangun dari tidurnya karena terasa nyeri yang tidak tertahankan pada luka 9akinya$luka mengeluarkan nanah DS " klien sering meringis mengeluh nyeri pada lukanya

9riteria hasil "

1. 5enderita se!ara

:nter%ensi " 1. 9aji tingkat$ 4rekuensi$ dan reaksi nyeri yang dialami pasien. 2. ?elaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. . Biptakan lingkungan yang tenang +. 'jarkan teknik distraksi dan relaksasi ). 'tur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. 1. 2akukan massage dan kompres luka dengan B/B saat ra,at luka (. 9olaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik

%erbal mengatakan nyeri berkurang<hilang

2. 5enderita dapat

melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .

3.

5ergerakan penderita bertambah luas.

4. 6idak ada keringat

dingin$ tanda %ital dalam batas normal

9eterbatasan mobilitas 4isik b.d rasa nyeri pada luka DF " Selama sakit akti4itas klien dibantu keluarga$ Saat ini klien dibantu dalam personal higene karena kondisi badannnya melemah. DS " klien mengatakan kalau dia tidak bisa melaksanakan akti%itas sehari-hari se!ara maksimal dan klien mudah mengalami kelelahan.

9riteria hasil " 1. 5ergerakan paien bertambah luas 2. 5asien dapat melaksanakan akti%itas sesuai dengan . 8asa nyeri berkurang. +. 5asien dapat memenuhi kebutuhan sendiri se!ara bertahap sesuai dengan kemampuan.

:nter%ensi " 1. 9aji dan identi4ikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien 2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan akti%itas untuk menjaga kadar 3. 'njurkan pasien untuk menggerakkan<menga ngkat ekstrimitas ba,ah sesuai kemampuan. 4. 9erja sama dengan tim kesehatan lain " dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga 4isioterapi. 5. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

9etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DF " BB menurun dari 1) kg ke )) kg$ dan badan klien terlihat lemah

9riteria hasil " 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. 5asien mematuhi dietnya. . 9adar gula darah dalam batas normal.

:nter%ensi "
1. 9aji status nutrisi dan

kebiasaan makan.
2. 'njurkan pasien

untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

DS " 9lien mengakui membatasi diri untuk semua jenis makanan. klien melakukan diet makanan$ karena takut kadar gula akan meningkat.

+. 6idak ada tanda-tanda hiperglikemia<hipoglik emia. ). 6imbang berat badan setiap seminggu sekali. 1. :denti4ikasi perubahan pola makan.

3. 6imbang berat badan

setiap seminggu sekali.

4.

:denti4ikasi perubahan pola makan.

5. 9erja sama dengan

tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.

5. I.0le.entasi % 0enatala"sanaan lu"a* a. 6ujuan penatalaksanaan luka ganggren diabeti! adalahG 1) Mengurangi atau menghilangkan 4a!tor penyebab 2) Fptimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( Bhe%y et al$ 100)) ) Support the host ( nutrisi$ !ontrol gula darah$ !ontrol 4a!tor penyerta) +) 6ingkatkan edukasi pada pasien b. 5era,atan 2uka" 1) Men!u!i luka Men!u!i luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan < memperbaiki dan memper!epat proses penyembuhan 7 menghindari in4eksi$ proses pen!u!ian luka bertujuan untuk embuang jaringan nekrotik$ !airan luka yang berlebihan$ sisa balutan$ dan sisa metaboli! tubuh pada permukaan luka. Bairan terbaik dan teraman untuk men!u!i luka adalah !airan nontoksik jaringan misalnya nekrotik #a!l dan 0$0*. 5enggunaan pada hydrogen jaringan peroksida $ larutan hipoklorit sebaiknya hanya digunakan pada tidak digunakan granulasi.Bairan antisepti! seperti pro%ine iodine sebaiknya

hanya digunakan saat luka terun4eksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg #a!l 0$0*. 2) Debridement ( nekrotomi) Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan nekrotik < slough pada luka. Se!ara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik< slough yang menempel pada luka ( peristi,a autolysis ) namun daerah pada luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk memper!epat proses epitilisasi < granulasi. ;al yang menjadi perhatian pera,ata saat melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan kelaborasi dengan tim medis debridement di ruang bedah. ) 5era,atan kulit di sekitar luka Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk menghindari terjadinya luka baru karena pada pera,atan luka kronis seperti luka genggren diabetes pembalutan akan membutuhkan ,aktunyang !ukup lama$ pengunaan Ein! oksida salep !ukup e4ekti4 untuk melindungi kulit sekitar luka dari !airan < eksudat$ hanya memerlukan biaya yg !ukup mahal.&ntuk meminimalkan nya pera,at dapat melakukan pen!u!ian kulit sekitar luka dg #a!l 0$0*$ bila eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan 2 sehari$ untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak. +) 5emilihan jenis balutan 5emilihan jenis balutan bertujuan untuk mempertahankan suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab$ memper!epat proses penyembuhan$ absorpsi eksudat < !airan luka yg keluar berlebihan dan membuang jaringan nekrotik< slough ( support autplisis). ?enis balutan topi!al terapi ( o!!lusi%e dressing) antara lain" kali untuk tindakan

a) 'bsorbent dressing " jenis ini dapat menyerap jumlah !airan luka paling banyak$ ber4ungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi perdarahan dan merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas. b) ;idro a!ti4 gel" adalah jenis topi!al terpi yang membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik debridement) !ontoh" duoderm gel !) ;idro !olloid " jenis balutan ini ber4ungsi untuk mempertahankan luka dalam keadaan lembab$ melindungi luka dari trauma dan menghindarkan kontaminasi$ digunakan pada keadaan luka ber,arna merah. ?enis balutan o!!lusi%e dressing seperti yang diuraikan diatas mampu mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal$ saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik < slough dg dasar luka bersih$ namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang !ukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi sehingga terkadang menjadi perdebatan ( di 8umah sakit yg memiliki Benter luka seperti 8S Darmais sudah laEim dipergunakan). &ntuk mempertahankan kelembaban luka dan meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa steril biasa ( !on%entional) dengan madu sebagi topi!al terapi dengan justi4ikasi bah,a madu mengandung potassium sebagai anti septik $ bersi4at absorbent ( menarik !airan luka) hal ini terjadi karena adanya perbedaan osmolalitas antara madu dan !airan tubuh( !airan luka ) sehingga madu dapat menarik !airan pada luka serta dapat mempertahankan kelembaban luka ( jer%is$ DB$ 200 ). ;. E<aluasi Hasil 5enting dilakukan untuk menilai progresi4itas proses penyembuhan$ pera,at melkukan e%aluasi proses setiap selesai melkukan tindakan pera,atan luka < ganti balutan$ dan e%aluasi

hasil dapat dilakukan + -1 mg. ?ika dalam kurun ,aktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang se!ara menyeluruh. .%aluasi dilakukan se!ara obyekti4 melalui pengukuran. Beberapa hal sering terjadi yang menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka " kondisi 4isik 7 mental pada luka pasien$ adanya gas ganggren pada luka$ tidak adeHuatnya tehnik tindakan pera,atan luka( nekrotomi)$ gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit)$ kurang adeHuatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati shg terjadi mual 7 muntah ). 6. Edu/asi .du!asi kepera,atan sangat penting bahkan saat ini edu!asi menjadi pilar ke + dalam penatalaksanaan pasien DM$ edukasi memerlukan berikut" 1) .du!asi 7 latihan diberikan dg instruksi tertulis dan %erbal se!ara bersamaan 7 mempergunakan media ( lembar balik$ lea4 late dll) 2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang pera,atan ( pera,atan di rumah) ) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang) +) Mengembangkan sikap bersahabat 7 terbuka antar pera,at pasien dan keluarganya. )) :denti4ikasi 4a!tor penunjang dan penghambat yang ada. 1) 3unakan se!ara maAimal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga. () Melakukan e%aluasi se!ara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan rumah atau e%aluasi saat berobat jalan. peren!anaan $ beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memnbuat peren!anaan edu!asi sebagai

E. Kesi.0ulan 1) 2uka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada pasien dengan DM seperti gangguan neuropati$ %askuler dan penurunan daya imunitas tubuh 2) 'mputasi dapat diminimalkan bila pera,ata melakukan pera,atan luka se!ara pro4essional$ terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg pasien< keluarga melalui pendekatan proses kepera,atan$ yang dia,ali dengan pengkajian se!ara menyeluruh ( bio-psiko- sosial- dan spiritual)$ mmelakukan pera,atan luka dengan memperhatikan tehnik- tehnik yang benar mulai dari pen!u!ian luka sampai dengan pemilihan jenis balutan yang tepat serta melakukan e%aluasi se!ara terus - menerus dg pengukuran dan obyekti4 dg bekerja sama dg pasien< keluarga. ) .du!asi kepera,atan penting dilakukan dan perlu peren!anaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan media$ 4a!tor pendukung$ 7 penghambat serta mempergunakan se!ara maAimal sumber daya yg dimiliki oleh pasien. DA=TAR PUSTAKA 5usat Diabets dan lipid 8S&5 nasional Dr. Biptomangunkesume Iakultas 9edokteran &ni%ersitas :ndonesi (200()$ Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat. 5ri!e$ Syl%ia 'nderson ( 100+)$ Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . ?akarta.