You are on page 1of 2

Cerere de asigurare - Armonia

Serie calculatie 111224652 Cnp 1680116150758 Zona de risc seismic Zona C


Asigurat MARASESCU CONSTANTIN Perioada de asigurare 12 luni (18.03.2011 - 17.03.2012) Ani fara daune -
Data ofertei 17.03.2011 Reinnoire Nu Protocol -
------------------------------------
Domiciliul asiguratului Judet Dambovita; Visinesti; Str. DOSPINJESTI; Nr. -;
Adresa bunurilor asigurate Judet Dambovita; Visinesti; Str. DOSPINJESTI; Nr. -;
Anexe
Garaj
Camera de serviciu / boxa
Imprejmuiri / gard
Magazie / sopron
Grajd / foisor
Piscina / sauna
Cuptor / gratar exterior
Dotari
Centrala termica
Boiler
Statie pompa - hidrofor
Recipiente GPL
Instalatie de climatizare
Antena radio / TV / Satelit
Panouri solare / fotovoltaice
Sistem incalzire
Termoficare
Centrala proprie
Sobe cu lemne
Sobe cu gaze
Calorifere electrice
Fara incalzire
Ferestrele sunt prevazute cu
Obloane
Gratii / grilaj
Folie antifurt
Geamuri termopan
Geamuri simple
Usi intrare locuinta
Lemn
Metal
Sticla
Grilaj metalic
Alte materiale
Incuietori
Simple (tip yala cu butuc)
Montaj de siguranta
Sistem de protectie
Alarma electronica
Paza permanenta
Alarma conectata la firma de paza / securitate
Seif inzidit
Tipul locuintei Casa / vila individuala Structura Zidarie cu plansee din beton armat sau lemn An constructie 2008
Suprafata utila (desfasurata) 144 mp Numar camere 5 Inaltime Parter (un nivel)
Amplasament Rural Cladirea este locuita Permanent Casa de vacanta Nu
Amenajari constructive / artistice deosebite Nu Zona de inundatie Nu Zona alunecari de teren Nu
Declar pe propria rspundere c datele incluse n cererea de asigurare sunt reale i n conformitate cu informa|iile
de care dispun. Sunt de acord ca datele mele s fie prelucrate i s intre n baza de date a companiei Allianz
Tiriac Asigurri SA i am fost informat c am dreptul de acces la datele cu caracter personal pe care le furnizez,
dreptul de interven|ie asupra acestora, precum i dreptul de opozitie, n conformitate cu dispozi|iile art. 13, 14,
respectiv 15 din Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal i libera circulatie a acestor date.
Client/Solicitant:
Nume, prenume, semnatura
Oferta de asigurare - Armonia
Moneda Ron
Oferta este valabila pna la data de 16.04.2011 si este
conditionata de furnizarea corecta a datelor incluse n cererea
chestionar.
Cladiri
Standard Standardextinsa
Riscuricatastrofice
PF/1-Avariilainstalatii
PF/2-Cazaretemporara
PF/3-Cladireinconstructie
PF/4-Bunuricasabile
Total
Bunuridinlocuinta
Standard
Standardextinsa
Riscuricatastrofice
Bunuriincustodie
Bunurilaaltaadresa
Total
300.000 0,06 180,00 0 0 10 0 0 3 0 0 10 23 139,70
300.000 0,13 390,00 0 0 10 0 3 0 0 10 23 300,30
300.000 570,00 440,00
Global
Grupe
Individual
Global
Grupe
Individual
Reduceri(%)
Reinnoire
Director
Centrala
Protocol Casco Rca
Polita
Life
Campanie
Promotie
Plata
primei
Total
Prima
finala
Acoperire
Sumaasigurata/
Limitaraspunderii
Fransiza
Cotade
prima
(%)
Prima
tehnica
Reducere
90Ron
Raspunderecivilalegala
Ladomiciliu Inafaradomiciliului
Total 570,00 440,00
Asistentatehnicaladomiciliu
0,00 0,00
Prima de asigurare 440,00
Plata primei Integral
S.C. AIIianz-|iriac Asigurri S.A.
Sucursala
Reprezentant
Pagina 1 din 2
Serie caIcuIa{ie: 111224652
S.C. AIIianz-|iriac Asigurri S.A.
SucursaIa / Agen{ia
Reprezentant
13.03.2013
Data zz/ll/aaaa
Client/Solicitant:
Nume, prenume, semnatura
Sunt de acord Nu sunt de acord s primesc materiale informative de la Allianz-]iriac Asigurri S.A.
Scrisoare de Informare
n conformitate cu prevederile legale n vigoare, Allianz Tiriac Asigurri S.A v comunic urmtoarele informa|ii:
Informa{ii despre Asigurtor
Asigurtor: S.C. AIIianz-Tiriac Asigurri S.A.
Adresa: Str. Cderea Bastiliei, nr. 80-84, Sector 1,
Bucuresti, 010616, Romnia;
Telefon: 0801.0801.08 sau 021.20.19.100 (de luni
pn vineri ntre orele 8:00-20:00); E-mail:
info@allianztiriac.ro;
Capital social subscris i vrsat: 94.393.890 lei;
nregistrat la ORC sub nr. J40/15882/1994;
CUI: 6120740;
Autorizat de Comisia de Supraveghere a
Asigurrilor, Numr n Registrul Asigurtorilor: RA-
017;
nregistrat n Registrul de eviden| a prelucrrilor
de date cu caracter personal sub nr. 779; EN ISO
9001:2008.
Informa{ii referitoare Ia existen{a FonduIui de
Garantare
n caz de constatare a insolvabilit|ii Asigurtorului,
conform prevederilor legale, asigura|ii, beneficiarii
asigurrii precum i ter|ele persoane pgubite pot
recupera indemniza|iile de asigurare cuvenite n baza
prezentului contract de asigurare de la Fondul de
Garantare constituit, administrat i utilizat de ctre
Comisia de Supraveghere a Asigurrilor n baza Legii
nr. 136/1995 privind asigurrile i reasigurrile din
Romnia.
Informa{ii privind deduceriIe prevzute de
IegisIa{ia fiscaI apIicabiI contracteIor de
asigurare
n conformitate cu prevederile Legii nr. 571/2003
(Codul fiscal), cheltuielile cu primele de asigurri
generale ncheiate de persoane fizice nu sunt
deductibile fiscal iar despgubirile primite de la
societ|ile de asigurare nu sunt venituri impozabile;
Legea apIicabiI contractuIui de asigurare
Legea aplicabil politei este Legea 136/1995 privind
asigurrile i reasigurrile n Romania, cu
modificarile i completarile ulterioare.
Proceduri de soIu{ionare a recIama{iiIor i IitigiiIor
rezultate din neexecutarea contractului de
asigurare
n vederea rezolvrii pe cale amiabil a reclama|iilor
formulate de clientul asigurat sau de beneficiarii
poli|ei de asigurare, va rugm s transmite|i o
reclama|ie scris la oricare dintre adresele de mai jos:
1. Pot/Registratur: adresa str. Cderea Bastiliei
80-84, Sector 1 Bucureti;
2. E-mail: info@allianztiriac.ro;
3. Fax: 021.208.22.11;
4. Site: www.allianztiriac.ro la rubricile Contact i
Reclama|ii;
5. Telefon: 021.201.91.00 , 080.108.01.08 ,
021.201.91.80 sau 021.201.91.81 de luni pn
vineri de la 8:00 la 20:00.
De asemenea, ave|i posibilitatea s adresa|i
reclama|ii Comisiei de Supraveghere a Asigurrilor
care are urmtoarele date de contact:
Bucureti, str.Amiral Constantin Balescu nr.18, sector
1, telefon 021/316 02 69, e-mail: office@csa-isc.ro
Conform condi|iilor de asigurare, instan|a competent
s solu|ioneze posibilele litigii n legatur cu poli|a de
asigurare, litigii ce nu au putut fi solu|ionate pe cale
amiabil, este instan|a de judecat romn.
Datele de mai sus sunt valabile la data informrii
clientului.
Subsemnatul........................................................................................................, declar c am primit informa|iile
privind asigurtorul, legea aplicabil contractelor de asigurare, fondul de garantare, deducerile prevzute de
legisla|ia fiscal aplicabil contractelor de asigurare i politica de reclama|ii, informa|ii pe care asigurtorul i
intermediarii n asigurri trebuie s le furnizeze clien|ilor n conformitate cu prevederile legale n legtur cu
cererea de asigurare.
Declar c mpreun cu Scrisoarea de nformare am primit informa|iile despre produsul de asigurare Armonia
cuprinse n Condi|iile generale de asigurare, Condi|iile speciale de asigurare i Clauzele speciale cod
P.F. ARMONIA 01.2008
Allianz-Tiriac 2008 Pagina 2 din 2 Intocmit la data 13.03.2013, ora 13:12
Serie caIcuIa{ie: 111224652