Form IV

PROVINSI : Kab./Kota : Data Siswa No Nama Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir
(dd/mm/yyyy)

Kelas
(angka)

L/P

NISN

Catatan : 1. Tanggal Lahir, NISN, No. Rekening, NPSN, No. KPS, No.BSM sudah kami format jadi jangan dirubah lagi.

DATA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) APBN 2014 PENERIMA KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL (KPS) DAN KARTU CALON PENERIMA BSM

swa Alamat Siswa Kecamatan BANK No. Rekening Nama Madrasah

Data Madrasah

BSM) APBN 2014 LON PENERIMA BSM

Data Madrasah Alamat NPSN No. Kartu KPS

Data yang tertera pada kartu No Kartu BSM Nama Ayah

Surakarta, Mengetahui, Kepala Madrasah

2014

. NIP.

ra pada kartu Nama Ibu Nama Wali

2014

FORM V

PROVINSI : KAB./KOTA : Data Siswa

No

Nama Siswa

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Kelas

L/P

NISN

Catatan: diisi sesuai kolom tanpa merubah format kolom

DATA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM USULAN MADRASAH (NON KARTU)

Data Madrasah

Identitas Rekening

Alamat Siswa

Kecamatan

Nama Madrasah

Alamat

NPSN

Nama Bank

AN SISWA MISKIN (BSM) APBN 2014 H (NON KARTU)

Identitas Rekening

Nama Orangtua

Alasan Pengus

No. Rekening

Ayah

Ibu

Wali

Peserta PKH (diisi No.PKH)

Rentan Putus Sekolah

Alasan Pengusulan Siswa* Korban Musibah Berkepanjangan dan siswa berasal dari rumah tangga Kelainan miskin dan memiliki lebih dari 3(tiga) Fisik orang bersaudara yang berusia dibawah 18tahun

Yatim dan/atau Piatu

Surakarta, Mengetahui Kepala Madrasah

2014

.. NIP.