PEMERIKSAAN FISIK

I. IDENTITAS 1. Identitas Penderita Nama penderita Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir 2. Identitas orang tua / wali AYAH : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat IBU : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : : : : : : : : : :

Umur :

tahun

bulan

II. ANAMNESIS Kiriman dari Dengan diagnosis Aloanamnesis dengan Tanggal/jam 1. Keluhan utama : a. Demam berapa lama : : : : 5 hari dengue

7 hari/> tifoid karakteristik demam - timbul mendadak, remitten, intermitten, kontinue - terjadi : - malam hari - siang hari dapat disertai : menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau/mengigau, mencret, muntah, sesak napas, perdarahan, dsb. b. Batuk berapa lama sering

berulang sifat batuk spasmodik, non produktif, produktif/berdahak kekentalan, warna, bau, darah dapat disertai : mengi, sesak, keringat malam, sianosis, badan bertambah kurus, ortopnue, muntah khas : batuk pertusis : spasmodik, non produktif, panjang, muntah, diselingi whoop pada inspirasi
1

c. Mencret berlangsung

akut

kronik frekuensi / hari banyaknya feses / hari konsistensi tinja warna bau lendir / darah disertai : mulas, tenesmus, kolik, muntah, sesak napas, kejang, gangguan kesadaran, kencing berkurang, lemas, lecet di dubur, dubur keluar, dsb. d. Kejang frekuensi dan lama kejang kapan terjadi baru pertama sudah pernah klonik tonik umum fokal sifat kejang

berapa kali kapan terjadi kesadaran sebelum dan sesudah disertai : demam, muntah, kelumpuhan, kesadaran menurun, kepandaian anak menurun pada bayi dan anak kejang demam bedakan sederhana epilepsi Living stone - terjadi pada umur 6 bulan 4 tahun - terjadi dalam 16 jam pertama terjadinya demam - sifat : umum diawali kejang fokal - frekuensi tidak lebih dari 4 kali / tahun - setiap kali kejang < 15 menit - tidak ada kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejang - EEG normal setelah 1 minggu bebas demam dan kejang e. Muntah lamanya frekuensi sifat muntah jenis dan warna muntahan berhubungan dengan perubahan posisi proyektil dari berbaring ke duduk nausea ada mencret, panas, batuk, spasmodik, jumlah muntahan dll terjadi selalu pada saat anak makan / minum saluran napas kardiovaskular
2

f. Sesak napas penyakit

keluhan sesak napas

berulang baru pertama anak tidur dengan beberapa bantal jika latihan fisik sesak tidak ada timbul sesak

disebut toleransi latihan menurun

setelah berlari/ berjalan beberapa apakah anak lebih cepat meter lelah dari sebayanya pada bayi toleransi latihan menurun dilihat pada: - bayi cepat lelah saat menetek - bayi normal menetek, sampai kejang, tenang dan berdiri disertai oleh : batuk, mengi, perut membesar, pernah sakit sendi yang berpindah-pindah, demam, sakit dada, sianosis khas : - pada edema paru + asma sianosis mitral/reumatik berat - pada posisi tripod : tidak dapat tidur tanpa bantal g. Edema edema dimulai menjalar progresif bagaimana penjalarannya lambat menetap tergantung waktu sepanjang hari disertai oleh : batuk, oliguria, sesak napas, berdebar-debar, pucat, sakit kuning, dsb. h. Sianosis i. Ikterus tanda : mata kuning 2 3 hari sebelumnya air kemih berwarna kuning gelap seperti the pada neonatus fisiologis timbul pada hari pertama patologis kadar bilirubin direct + indirect meningkat > 10% mg disertai gejala : demam, mual, muntah, anoreksia, tinja berwarna seperti dempul j. Perdarahan saat timbulnya perdarahan apakah sudah pernah terjadi sebelumnya jumlah perdarahan apakah anggota keluarga ada yang menderita penyakit yang sama pada perdarahan kulit ada trauma apakah anak memasukkan suatu benda ke dalam hidung perdarahan hidung 2. Riwayat penyakit sekarang
3

menyeluruh di tempat tertentu (kelopak mata, pergelangan kaki) perkembangan

3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat kehamilan dan persalinan riwayat antenatal masa kehamilan (cukup, lebih/kurang bulan) pernah periksa imunisasi ibu saat hamil (TT sebanyak 2 kali) riwayat natal spontan berat badan lahir panjang badan lahir lingkar kepala penolong & tempat riwayat natal nilai apgar 5. Riwayat perkembangan tiarap (3 6 bualn) merangkak (6 9 bulan) duduk (6 9 bulan) berdiri (9 12 bulan) berjalan (12 18 bulan) saat ini golden period 6. Riwayat imunisasi BCG (Tuberkulosis) : 0 2 bulan (di lengan, intracutan) 1 kali DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus) : 3 kali (IM) 3 bulan, 4 bulan, 5 bulan Polio (Oral, 2 tetes) : 3 kali Campak (subcutan) : 1 kali (9 bulan) Hepatitis B (bayi : paha, anak : lengan; IM) : 3 kali, interval I dan II 1 bulan, interval II dan III 5 bulan 7. Riwayat makanan ASI 0 2 tahun PASI susu formula, bubur, nasi tim jenis makanan frekuensi, jumlah, habis/tidak 8. Riwayat keluarga penyakit keturunan DM, asma, hipertensi penyakit menular TB, kolera, disentri, dll 9. Riwayat sosial lingkungan tinggal di rumah dengan keadaan keluarga keadaan rumah tinggal dan lingkungan III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum
4

kesan keadaan sakit : tidak tampak sakit, tampak sakit ringan, tampak sakit sedang, atau tampak sakit sedang 2. Kesadaran : dinilai pada pasien tidak tidur a. komposmentis kesadaran (+), respon (+) b. apatis kesadaran (+), acuh, respon terhadap stimulus ringan c. somnolen kesadaran > menurun daripada apatis, mengantuk, tidak merespon terhadap stimulus ringan d. sopor respon (-) terhadap stimulus ringan dan sedang, refleks pupil terhadap cahaya (+), masih sedikit respon terhadap stimulus kuat e. koma tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-), tingkat kesadaran paling rendah f. delirium kesadaran menurun dan kacau, disorientasi, iritatif, slah persepsi halusinasi 3. Tanda vital a. tensi / tekanan darah diukur pada satu ekstremitas - keempat ekstremitas teraba denyut nadi keempat ekstremitas - bila terdapat keraguan pada denyut nadi keempat ekstremitas - salah satu ekstremitas hipertensi

yang biasa digunakan lengan atas kanan catat posisi pasien waktu tekanan diukur usahakan dalam keadaan tenang sebaiknya setelah semua pemeriksaan selesai posisi pasien berbaring telentang dengan lengan lurus di samping badan atau duduk dengan lengan bawah diletakkan di atas meja (agar berada setinggi jantung) manset harus sesuai umur lebar : - 2/3 panjang lengan atas / panjang tungkai panjang : melingkari 2/3 lingkar lengan atas ukuran manset sesuai umur Umur Lebar manset 0 1 tahun 2 inchi ( 5 cm) 1 5 tahun 3 inchi (7,5 cm) 5 12 tahun 4 inchi (10 cm) > 12 tahun 5 inchi (12,5 cm) Patologis Tekanan Darah TD sistolik dan diastolik meningkat pada : 1. glomerulonefritis (hipertensi renal)
5

2. pielonefritis 3. sindroma nefrotik 4. penyempitan a.renalis 5. hiperfungsi adrenal 6. tekanan intra kranial meningkat 7. intoksikasi vit.A dan vit.D TD sistolik dan diastolik menurun pada : 1. insufisiemsi adrenal 2. gagal jantung berat TD sistol meningkat, diastolik normal / menurun : 1. stenosis aorta TD meningkat pada ekstremitas superior dan menurun pada ektremitas inferior : 1. koartasio aorta distal superior a.subklavia kiri 2. aortitis descendens / aortitis abdominalis TD lengan kanan meningkat, ketiga ekstremitas lainnya menurun : 1. koartasio proksimal a.subklavia kiri sebaliknya : 1. penyakit Takayasu (pulseless disease) cara pengukuran tekanan darah Pasang manset di lengan atas / tungkai atas dengan batas bawah + 3 cm dari siku atau lipat lutut Pompa dengan cepat sampaidenyut nadi (a.radialis / a.dorsalis pedis) tidak teraba lagi terus pompa sampai 20 30 mmHg lagi Stetoskop di a.brakhialis (fossa cubiti) / a.poplitea (di fossa poplitea) Kosongkan manometer perlahan-lahan dengan kecepatan 2 3 mm/detik Dengar bunyi Korotkoff Tentukan sistol dan diastol bunyi Korotkoff: I = bunyi pertama yang terdengar betupa bunyi detak yang perlahan II = bunyi Korotkoff I + desis (swishing sound) III = Korotkoff II yang lebih keras IV = bunyi tiba-tiba melemah V = bunyi menghilang sistol dan diastol sistol = bunyi Korotkoff I distol = mulai terdengar bunyi korotkoff IV
6

 pada anak bunyi Korotkoff IV dan V bersamaan, jika tidak maka ditulis : 100/70/40 mmHg bila sampai 0 masih terdengar Korotkoff IV, ditulis 100/70/0 mmHg bunyi Korotkoff V = TD sistolik di lengan 10 15 mmHg lebih rendah dari TD di tungkai Tekanan darah pada bayi dan anak Usia Sistolik + 2 SD Neonatus 80 + 16 6 12 bulan 89 + 29 1 tahun 96 + 30 2 tahun 99 + 25 3 tahun 100 + 25 4 tahun 99 + 20 5 6 tahun 94 + 14 6 7 tahun 100 + 15 7 8 tahun 102 + 15 8 9 tahun 105 + 16 9 10 tahun 107 + 16 10 11 tahun 111 + 17 11 12 tahun 113 + 18 12 13 tahun 115 + 18 13 14 tahun 118 + 19 b. nadi c. suhu d. respirasi 4. IV.

Diastolik + 2 SD 46 + 16 60 + 16 66 + 25 64 + 25 67 + 23 65 + 20 55 + 9 56 + 8 56 + 8 57 + 9 57 + 9 58 + 10 59 + 10 59 + 10 60 + 10