Il sottoscritto chiede la cessazione del Canone TV e, pertanto,
concede autorizzazione - a voi o alla Guardia di Finanza in vostra
vece - ad accedere alla propria residenza per far suggellare il televisore tipo............................................................. (N di Ruolo .......................... ........................) detenuto presso la propria residenza ed unica dimora. A tale scopo ha corrisposto l'importo di euro 5,16 a mezzo vaglia postale n ....................... del ....../......./...... (allega in copia la ricevuta del versamento) sul quale ha indicato il numero di ruolo dell'abbonamento. Dichiara altres di non essere pi in possesso del libretto di abbonamento e di non possedere altri televisori. Dichiara altres - a quanto gli dato sapere - che gli appartenenti al suo nucleo familiare hanno unica dimora presso la sua residenza e che non posseggono altri televisori. Allega fotocopia proprio documento identit. E' edotto delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del TU sulla documentazione amministrativa (DPR 28/12/2000 n.445) nel caso di mendaci dichiarazion, falsita' negli atti, uso e esibizione di atti falsi o contenenti dati non piu' rispondenti a verita', sotto la sua personale responsabilita' Cognome .......................................................... Nome........................................................... Via ..................................................... Citt ..................................................... CAP ............. Telefono............................................ Data ..................................... Firma .........................................