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Il sottoscritto chiede la cessazione del Canone TV e, pertanto,

concede autorizzazione - a voi o alla Guardia di Finanza in vostra


vece - ad accedere alla propria residenza per far suggellare il
televisore
tipo.............................................................
(N di Ruolo .......................... ........................)
detenuto presso la propria residenza ed unica dimora. A tale scopo
ha corrisposto l'importo di euro 5,16 a mezzo vaglia postale
n ....................... del ....../......./...... (allega in
copia la ricevuta del versamento) sul quale ha indicato il numero
di ruolo dell'abbonamento. Dichiara altres di non essere pi in
possesso del libretto di abbonamento e di non possedere altri
televisori. Dichiara altres - a quanto gli dato sapere - che
gli appartenenti al suo nucleo familiare hanno unica dimora presso
la sua residenza e che non posseggono altri televisori. Allega
fotocopia proprio documento identit. E' edotto delle sanzioni
penali previste dall'articolo 76 del TU sulla documentazione
amministrativa (DPR 28/12/2000 n.445) nel caso di mendaci
dichiarazion, falsita' negli atti, uso e esibizione di atti falsi
o contenenti dati non piu' rispondenti a verita', sotto la sua
personale responsabilita'
Cognome ..........................................................
Nome...........................................................
Via .....................................................
Citt .....................................................
CAP .............
Telefono............................................
Data .....................................
Firma .........................................

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