You are on page 1of 5

IDENTITAS RESPONDEN Nama responden : Alamat Umur : : 1. <20 t 2. 21!"0 t ". "1!#0 t #. #1!$0 t $. %$0 t Pe&er'aan : 1. IRT 2.

. Petan( ". Peda)an) #. *(ras+asta $. ,a(n!la(n Pend(d(&an : 1. T(da& tamat SD 2. Tamat SD ". Tamat S,TP #. Tamat S,TA $. Sar'ana A. -O.NITI/ 1. Apa&a anda ta u 0an) d(ma&sud den)an d(are 1 a. 2a 2. D(are adala a. 2a a. 2a a. 2a 3. T(da& 3uan) a(r 3esar 0an) ser(n) 4le3( dar( "56 ar(7 dan 8a(r. 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da&

". Apa&a anda ta u pen0e3a3 d(are1 #. D(are sala satun0a d(se3a3&an ole &uman.

$. Apa&a anda ta u 3a +a d(are dapat menular 3. 2a 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 9. Apa&a anda ta u d(are dapat men0e3a3&an &emat(an1 a. 2a a. 2a a. 2a a. 2a a. 2a a. 2a 8a(ran tu3u 1 a. 2a 3. T(da& 1". Apa&a anda ta u 3a)a(mana mem3uat oral(t1 :.D(are dapat men0e3a3&an &e&uran)an 8a(ran tu3u ;. Apa&a anda ta u 8(r(!8(r( oran) 0an) tela &e&uran)an 8a(ran tu3u 1 <. -elopa& mata 0an) 8e&un) merupa&an sala satu tanda &e&uran)an 8a(ran tu3u 10. =alas m(num pada 3a0( merupa&an sala satu tanda &e&uran)an 8a(ran tu3u 11.Apa&a anda ta u pertolon)an pertama 3(la ter&ena d(are 1 12.Apa&a anda ta u &uran) m(num pada saat d(are dapat men0e3a3&an &e&uran)an

3. 2a >. S(&ap 4A?e&t(?7

3. T(da&

1. =enurut anda a(r 0an) 3elum d(masa& 3(sa men0e3a3&an d(are a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u 2. =enurut anda =a&anan6sa0uran 0an) 3elum d(8u8( 3ers( 3(sa men0e3a3&an d(are a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u ". =en)&onsums( ma&anan 0an) tela d( (n))ap( lalat dapat men0e3a3&an d(are a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u #. =en8u8( tan)an se3elum ma&an dapat men8e)a t(m3uln0a pen0a&(t d(are a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u

$. D(are 3(sa d(tular&an melalu( a(r sun)a( 0an) d(pa&a( untu& =@a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u 9. Anda merasa perlu untu& men0(ram 3ers( 3e&as >A> anda pada saat d(are 1 a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u :.Sa0a merasa pent(n) untu& m(num oral(t se3a)a( pertolon)an pertama '(&a ter&ena d(are a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u ;.Seanda(n0a sa0a d(are sa0a a&an le3( 3an0a& m(num a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u <. A(&a d(are 3erlan'ut sa0a a&an mendatan)( &e tempat pela0anan &ese atan a. san)at t(da& setu'u 3. T(da& setu'u 8. Ra)u!ra)u d. Setu'u e. San)at setu'u

@. Pr(la&u 4-onat(?7 1. Apa&a anda menu8( tan)an se3elum ma&an1 a. 2a a. 2a d(&onsums(1 a. 2a a. 2a a. 2a a. 2a :. Apa&a *@ anda tertutup 1 a. 2a 3. T(da& ;. Apa&a tempat pem3uan)an t(n'a anda de&at den)an sumur 4 < 10 m 7 1 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& #. Apa&a anda men))una&an sun)a( untu& =@- 1 $. Apa&a anda men8u8( perlen)&apan masa& d(sun)a( 1 9. Apa&a tempat pem3uan)an sampa anda tertutup 1 3. T(da& 3. T(da& 2. Apa&a anda mem3(asa&an menutup ma&anan1 ". Apa&a anda mem3(asa&an men8u8( sa0uran63ua pada a(r men)al(r se3elum

a. 2a

3. T(da&

<. Apa&a Anda men0(ram 3ers( 3e&as >A> anda 1 3. 2a 8. 2a d. 2a e. 2a 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 3. T(da& 10.Apa&a anda m(num oral(t '(&a ter&ena d(are 1 11.Apa&a anda 3an0a& m(num '(&a d(are 1 12. Apa&a anda mendatan)( tempat pela0anan &ese atan '(&a d(are 3erlan'ut 1

TU.AS =ATA -U,IAB PENDIDI-AN -ESEBATAN DAN I,=U PRI,A-U CUESIONER DIARE

O,EB -E,O=PO- III 1. 2. ". #. $. 9. Sr( Ar0ant( Sr( =ur+an(n)s( Sr( No+o Retno Sr( Senen) Sus( -an(a S0a(?ul >ur an 1091"102$ 1091"1029 1091"102: 1091"102; 1091"102< 1091"10"0 :. Tr( 2un(astut( ;. Su8(pto <. S(t( Indr(0at( 10. R(ta A)ust(na 11. S0a(?ul An+ar 1091"10"1 1091"10"2 1091"10"" 1091"10"# 1091"10"$

PRO.RA= PAS@A SARAANA -ESEBATAN =ASA2ARA-AT SE-O,AB TIN..I I,=U -ESEBATAN 4STI-ES7 =ITRA ,A=PUN. >ANDAR ,A=PUN. 2010