SULIT

Borang KPKK 11

Gambar
bersaiz Pasport

Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia

Jabatan Perdana Menteri
BORANG SOALAN KESELAMATAN
UNIT TAPISAN KESELAMATAN
KETERANGAN DIRI
( Untuk dipenuhkan dalam tiga ( 3 ) salinan )
1.

Jawatan sekarang / pekerjaan yang diminta : .............................................

di dalam Kementerian / Jabatan : ................................................................

2.

Nama Penuh ( Huruf Besar ) : ......................................................................

3.

Nama dalam Tulisan Cina ( jika berkenaan ) : .............................................

4.

Lain-lain nama : ( Perempuan yang sudah kahwin, tulis nama asal )

Nama dalam tulisan cina jika berkenaan : ...................................................

5.

(a)

No.Kad Pengenalan Baru / Lama : ....................................................

6.

Jantina : ........................................................................................................

7.

Tarikh Lahir : ................................................................................................

8.

Tempat Lahir : ..............................................................................................

9.

Kerakyatan Sekarang : ................................... No.Sijil : ............................

10.

Alamat penuh tempat tinggal sekarang : .....................................................

......................................................................................................................
SULIT

SULIT
Borang KPKK 11
11.

Alamat-alamat tempat tinggal dalam masa 10 tahun yang lepas.

Alamat

12.

Dari

Hingga

Nama dan alamat bapa : .............................................................................

......................................................................................................................

13.

Nama dan alamat suami / isteri : .................................................................

......................................................................................................................

Tarikh : ..........................

................................
( Tandatangan )

Tindakan Selepas Mengisi Borang Ini :

Sila isikan semua ruangan dan perlu disemak dengan teliti sebelum dihantar.
Borang
Asal KPKK 11 ( tiga ( 3 ) BORANG ASAL ) perlu dihantar terus ke
Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia, Jabatan Perdana
Menteri , Aras 6, Blok A, Kompleks Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Sabah,
Jalan UMS-SULAMAN, 88400 Kota Kinabalu, Sabah dengan segera dan
kemukakan ( satu ( 1 ) SALINAN ) ke Unit Perkhidmatan, Jabatan Pelajaran
Negeri Sabah.

SULIT