Hubungan Obat anti-TB terkait timbulnya hepatotoksisitas: insidensi, faktor risiko, pola perubahan enzim hati dan outcome

1Khalili 1Department

H., 1Dashti-Khavidaki S., 2Rasoolinejad M., 1Rezaie L., 1Etminani M.

of Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, Tehran University of Medical Sciences,Tehran, Iran. 2Department of Infectious diseases, School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Received 25 Feb 2009; Revised 7 July 2009; Accepted 17 July 2009

Latar belakang dan tujuan penelitian TBC adalah penyakit yang dapat disembuhkan jika didiagnosis dan diobati dengan baik dengan obat anti-tuberkulosis. Obat ini dapat menyebabkan efek samping berat termasuk hepatotoksisitas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi tingkat dan waktu kejadian, pola perubahan dalam enzim hati, faktor risiko dan hasil dari pengobatan menggunakan obat anti-tuberkulosis yang menyebabkan terjadinya hepatotoksisitas pada pasien Tuberkulosis di Negara Iran. Metode Dalam sebuah studi kohort prospektif, terdapat 102 pasien (68 laki-laki, 34 perempuan, usia rata-rata 43,21 18 tahun) dengan diagnosis tuberkulosis di follow up selama pemberian terapi obat anti-tuberkulosis. Obat yang menimbulkan hepatotoksisitas didefinisikan sebagai peningkatan serum alanine aminotransfrase atau aspartate aminotransfrase lebih dari tiga atau lima kali dari batas atas normal, masing-masing dengan atau tanpa gejala hepatitis. Hasil Obat anti tuberkulosis yang mengakibatkan hepatotoksisitas ternyata terdeteksi pada 32 (31,37%) pada pasien yang terkena virus hepatitis C dan infeksi Human Immunodeficiency Virus, seiring penggunaan obat yang menyebabkan hepatotoksik, mengakibatkan abnormalnya kadar serum alanine aminotransfrase dan meningkatnya aminotransferase aspartat merupakan faktor risiko terhadap penggunaan obat anti-tuberkulosis dan menyebabkan hepatotoksisitas. Kesimpulan Obat anti-TB yang menyebabkan hepatotoksisitas adalah masalah utama pada pasien TB di Negara Iran dan menyebabkan penghentian pengobatan pada pasien sebesar 31,37%.

PENDAHULUAN Sekitar sepertiga dari populasi dunia telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara berkembang. Jika didiagnosis dan diobati dengan baik dengan obat anti-TB, TB adalah penyakit yang dapat disembuhkan. Obat ini dapat menyebabkan efek samping berat termasuk hepatotoksisitas. Enzim hati transaminase meningkat tanpa menunjukan gejala klinis secara umum dan memasuki episode jinak setelah pengobatan anti-TB, tetapi gejala hepatotoksisitas dapat berakibat fatal tanpa intervensi apapun. Lini pertama obat anti-TB, isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dan ternyata berpotensi hepatotoksik. Berdasarkan kriteria hepatotoksisitas diagnosis dan populasi yang diteliti, insiden obat anti-TB yang menimbulkan hepatotoksisitas terkait dilaporkan dari 2% menjadi 28%. Asupan alkohol tinggi, usia yang lebih tua, penyakit hati kronis yang sudah ada, infeksi virus kronis akibat hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV), human immunodeficiency virus (HIV), etnis Asia, jenis kelamin perempuan, penggunaan obat yang tidak tepat dan status gizi buruk meningkatkan risiko hepatotoksisitas obat anti-TB. Hepatotoksisitas akibat obat anti-TB telah dievaluasi dalam penelitian sebelumnya sebagai bagian dari reaksi efek samping obat yang merugikan / Adverse Drug Reactions (ADR) dan berdasarkan tinjauan literatur terbaru, tidak ada laporan tertentu terhadap reaksi ini pada pasien TB di Negara Iran. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi tingkat, waktu kejadian, pola perubahan enzim hati, faktor risiko dan pendekatan dan hasil dari pengobatan anti-TB yang menyebabkan hepatotoksisitas pada pasien TB di Negara Iran.

METODE Dalam sebuah penelitian kohort prospektif, 102 pasien (68 laki-laki, 34 perempuan, usia rata-rata 43,21 18 tahun) dengan diagnosis TB di follow up selama pemberian terapi pengobatan anti-TB antara Februari 2007 hingga April 2008. Diagnosis TB berdasarkan kriteria WHO diantaranya; kultur yang positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau hasil kultur negatif yang terkait dengan klinis dan secara radiologis serta respon yang konsisten terhadap pengobatan pada suspek TB atau secara histologis. Penelitian ini dilakukan di lingkungan Rumah Sakit Imam, bagian penyakit menular dan bekerjasama dengan Universitas Teheran of Medical Sciences, Teheran, Iran. Protokol penelitian telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan dan semua pasien diberikan formulir persetujuan secara tertulis. Kriteria inklusi adalah pasien berusia lebih dari 18 tahun, dan orangorang dengan riwayat dan terdapat disfungsi hati. Pasien yang dicurigai telah resisten multi-obat (MDR) dan Extensively Drug Resistant TB (XDR), dikeluarkan dari penelitian. WHO merekomendasikan standar pengobatan untuk TB di Iran adalah rejimen isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol untuk tahap awal, diikuti oleh isoniazid dan rifampisin pada fase lanjutan. Untuk semua pasien yang terlibat dalam penelitian harus memiliki riwayat penyakit yang lengkap dan pemeriksaan fisik juga diambil serta karakteristik demografi pasien, riwayat merokok, minum alkohol, penyalahgunaan obat, seiring penggunaan obat-obatan, status 2

penyakit, riwayat infeksi virus dan informasi pengobatan lainnya dikumpulkan. Tes laboratorium sebelum memulai pengobatan anti-TB antara lain; darah lengkap dan diferensial jumlah sel darah, tes fungsi ginjal (kreatinin serum dan urea darah) dan tes darah untuk antigen hepatitis B (HBsAg) dan anti-HCV antibodi (anti-HCV). Tes fungsi hati termasuk alanine aminotransfrase (ALT), aspartat aminotransfrase (AST), alkali phoaphatase (ALK.P) dan bilirubin dilakukan sebelum memulai penggunaan obat anti-TB dan di follow up pada 1, 2, 4, 6 dan 8 minggu setelah pemberian inisiasi pengobatan. Pasien juga di follow up secara klinis selama pengobatan TB. Berdasarkan Adverse Drug Reaction definisi WHO, 'Setiap respon berbahaya atau tidak diinginkan terhadap obat yang terjadi pada dosis yang digunakan dalam manusia normal untuk profilaksis, diagnosis atau pengobatan penyakit atau untuk modifikasi fungsi fisiologis yang dianggap sebagai Adverse Drug Reaction. Kausalitas termasuk penilaian, pasti, mungkin, mungkin, tidak mungkin dan tidak pasti (definite, probable, possible, unlikely and uncertain) dilakukan menurut kriteria WHO. Obat hepatotoksisitas terkait didefinisikan sebagai peningkatan serum ALT atau AST lebih dari tiga atau lima kali dari batas atas normal (ULN), dengan atau tanpa gejala hepatitis, masing-masing. Tingkat keparahan hepatotoksisitas diklasifikasikan menurut WHO Standar Klasifikasi Keracunan. Berdasarkan ini keparahan definisi hepatotoxiciy dianggap sebagai berikut: ringan (ALT atau AST <2,5 kali dari ULN), sedang (ALT atau AST 2,5-5 kali dari ULN), berat (ALT atau AST 5-10 kali dari ULN) dan sangat berat (ALT atau AST> 10 kali ULN tersebut). Dalam hal Alkali Phospate lebih dari dua kali dari nilai batas normal bersama dengan pruritus, sakit kuning atau hiperbilirubinemia, itu dianggap sebagai hepatitis kolestasis. Pada pasien dengan diagnosis hepatitis yang diinduksi obat, semua obat anti-TB dihentikan dan pasien diikuti oleh kedua parameter klinis dan biokimia untuk tanda-tanda dan gejala hepatotoksisitas akibat obat. Ketika semua tanda dan gejala hepatotoksisitas akibat obat menghilang dan tes fungsi hati menurun untuk dekat dari kisaran normal, pengobatan dicoba berurutan berdasarkan protokol rumah sakit secara berikut. Etambutol dimulai dengan dosis penuh (15 mg / kg) ditambah rifampisin 150 mg pada hari pertama, 300 mg pada hari kedua, 450 mg pada hari ketiga dan kemudian 600 mg / hari. Jika Rifampisin dapat ditoleransi, pada hari keempat isoniazid dimulai sebagai berikut; isoniazid 50 mg pada hari pertama, 100 mg pada hari kedua, 150 mg pada hari ketiga dan kemudian 300 mg / hari. Jika pasien dapat ditoleransi, maka pirazinamid dimulai sebagai 500mg pada hari pertama, 1000 mg pada hari kedua dan kemudian dilanjutkan pada dosis yang ditentukan berdasarkan berat badan pasien. ANALISIS STATISTIK SPSS versi 11.5 digunakan untuk analisis data. Chi-square, Fishers tes yang tepat dan analisis multivariat digunakan untuk menguji tingkat signifikansi. Analisis regresi berganda digunakan untuk mengetahui pengaruh faktor pembaur yang berbeda. Hepatotoksisitas adalah variabel dependen sedangkan usia, jenis kelamin, HBsAg, asupan obat bersamaan, status HIV dan antibodi anti-HCV adalah variabel independen.OR dan P-nilai yang digunakan untuk menemukan faktor-faktor risiko yang signifikan.Variabel dengan p <0,05 dianggap sebagai prediktor potensial obat yang berakibat hepatotoksisitas. 3

HASIL Karakteristik dasar dari pasien ditunjukkan pada tabel 1. 68 (66,66%) pasien adalah lakilaki dan 40 pasien (39,21%) berusia lebih dari 35 tahun. Co-morbiditas pada pasien yang diteliti adalah hipertensi, hiperlipidemia, gangguan pencernaan, diabetes mellitus dan rheumatoid arthritis. Seiring penggunaan obat hepatotoksik lainnya (ranitidin, methotrexate, nevirapine, metildopa, kotrimoksazol, lovastatin dan pioglitazone) tercatat pada 8 (6,66%) dari pasien. Infeksi HIV, HBV dan HCV yang terdeteksi masing-masing 32 (31,37%), 8 (7,84%) dan 28 (27,45%) pasien. Empat puluh tujuh (46,07%) dari pasien memiliki riwayat penyalahgunaan obat yang 32 nya (31,37%) adalah pengguna narkoba suntikan. Pada riwayat kebiasaan 49 (48.03%) pasien adalah perokok dan 10 (9,80%) dari mereka memiliki riwayat konsumsi alkohol. Obat anti-TB yang mengakibatkan hepatotoksisitas terdeteksi pada 32 (31,37%) pasien. Frekuensi reaksi ini didasarkan pada tingkat keparahan ditunjukkan dalam tabel 2. ALT meningkat lebih dari 5 kali dari batas normal di 14 (43,75%) pasien yang mengalami hepatotoksik dan gejala GI meningkat 3-5 dari nilai batas normal dan ALT meningkat serta terdeteksi pada 18 (56,25%) dari pasien tersebut. Rata-rata waktu yang berlalu antara memulai penggunaan obat anti-TB dan peningkatan ALT adalah 14,17 9,67 hari. Setelah deteksi kerusakan hati, semua obat anti-TB dihentikan dan ALT serum kebanyakan pasien kembali < 2 dari nilai batas normal setelah 7,5 4,6 hari. Pada saat ini, obat anti-TB dapat dipergunakan kembali berdasarkan protokol rumah sakit.Setelah memulai kembali obat anti-TB, enzim hati meningkat pada 13 pasien (1 pasien setelah memulai RIF, 3 pasien setelah penambahan INH dan 9 pasien setelah penambahan PZA), sehingga hepatotoksisitas keseluruhan RIF, INH dan PZA masing-masing adalah 1 %, 3% dan 9%. Pada pasien ini obat terkait dihentikan dan obat yang tepat diganti atau karena durasi pengobatan berkepanjangan. Setelah itu dilakukan penilaian faktor risiko hepatotoksisitas, HIV dan koinfeksi HCV, seiring penggunaan obat hepatotoksik, dan abnormal dasar serum ALT dan AST yang signifikan (Tabel 3).

PEMBAHASAN Obat anti-TB yang menyebabkan hepatotoxitas adalah masalah serius dan penyebab utama penghentian pengobatan selama pengobatan TB. Hal ini dilaporkan bahwa 1-28% dari pasien TB mengalami hepatoksisitas. Prevalensi pengobatan anti-TB akibat hepatotoksisitas di Iran dilaporkan 16,06-27,70 % pada penelitian sebelumnya. Dalam penelitian ini 31,37% dari pasien menunjukkan hepatotoksisitas terkait obat anti-TB. Prevalensi penggunaan obat anti-TB akibat hepatotoksisitas di Iran mungkin terkait dengan beberapa faktor seperti ras, metabolisme jalur polimorfisme, kekurangan gizi, penyakit hati awal sebelum terdiagnosis, dan tingkat keparahan TB. Rumah sakit penelitian ini adalah rumah sakit rujukan tersier dan biasanya pasien rumit dirujuk ke pusat ini. Dalam penelitian sebelumnya, hepatotoksisitas obat anti-TB dievaluasi dan sebagai bagian dari tujuan penelitian dan reaksi negatif terhadap semua antibiotik atau obat anti-TB yang dilaporkan. Dalam penelitian ini, kami berfokus pada obat anti-TB sebagai bagian dari klinis pelayanan farmasi dan perawatan farmasi di lingkungan penyakit menular di rumah sakit. Dalam pola penelitian ini dari perubahan enzim hati juga dievaluasi. Rata-rata waktu saat memulai pemberian obat anti-TB sampai meningkatnya ALT adalah sebanding dengan laporan sebelumnya. Rifampisin dilaporkan menjadi kurang hepatotoksik dibandingkan obat anti-TB yang lainnya tetapi mungkin saja dapat meningkatkan terjadinya hepatotoksisitas obat lain, terutama isoniazid. Dalam penelitian ini hanya 1% dari pasien menunjukkan gejala hepatotoksisitas setelah pemberian rifampisin. Pyrazinamide telah dilaporkan menyebabkan hepatotoksisitas lebih besar dibandingkan obat anti-TB lain Dalam penelitian ini juga merupakan penyebab paling penting dari peningkatan enzim setelah pemberian obat pirazinamid dan terjadi pada 9% pada pasien. Faktor risiko didokumentasikan dalam penelitian ini antara lain infeksi HIV, infeksi HCV, seiring penggunaan obat hepatotoksik 6

lainnya dan abnormalnya kadar serum ALT atau kadar serum AST. Hepatitis virus dan infeksi HIV meningkatkan risiko obat terkait hepatitis hingga 3-5 kali. Peningkatan sebesar 14 kali lipat terjadinya risiko hepatotoksisitas obat anti-TB telah dilaporkan pada pasien HIV dan HCV. Meskipun infeksi HBV telah dilaporkan sebagai faktor risiko dalam beberapa penelitian, dalam penelitian ini tidak ada hubungan antara infeksi HBV dengan obat anti-TB yang menimbulkan hepatotoksisitas mungkin berhubungan dengan jumlah yang terbatas pada pasien yang terinfeksi HBV serta yang berpartisipasi juga. Peningkatan enzim yang abnormal pada obat anti-TB terhadap kejadian hepatotoksisitas dalam penelitian ini ternyata konsisten dengan laporan lain. Meskipun telah dilaporkan bahwa usia lanjut dapat menjadi faktor risiko pada penggunaan terapi obat TB, dalam penelitian ini korelasi tersebut tidak ditemukan. Juga dalam penelitian sebelumnya, usia bukan merupakan faktor risiko untuk obat anti-TB sehingga menyebabkan hepatotoksisitas pada pasien TB di Negara Iran. Seiring penggunaan obat hepatotoksik seperti (ranitidin, methotrexate, metildopa, kotrimoksazol, statin dan pioglitazone) adalah faktor risiko pengobatan obat anti-TB sehingga mengakibatkan keparahan atau kerusakan pada hati terhadap pasien pada penelitian ini. Antikonvulsan dan acetaminophen telah dilaporkan meningkatkan kejadian hepatotoksisitas obat anti-TB. Pasien yang mengkonsumsi alkohol lebih rentan terhadap kejadian hepatotoksisitas obat namun dalam penelitian ini bukan merupakan faktor risiko. Sebagian besar pasien alkohol mengkonsumsi minuman beralkohol sebagai kebiasaan penyegaran dan tidak dapat dimasukkan dan dikaitkan dalam Detoxifikasi alkohol obat dan metabolit terkait dengan aktivitas enzim hati. Dalam populasi yang berbeda, polimorfisme enzim ini dapat menyebabkan variasi hepatotoksisitas anti-TB. Penelitian farmakogenetik dapat direkomendasikan untuk terapi obat secara individual, terutama untuk obat anti-TB. ADR termasuk hepatotoksisitas dapat menjadi salah satu alasan utama untuk ketidakpatuhan dalam pengobatan Anti-TB pada pasien TB. Dalam penelitian ini obat anti-TB yang menyebabkan hepatotoksisitas adalah penyebab utama penghentian pengobatan TB (31,37%) dan perubahan rejimen pengobatan (13%).

CRITICAL APPRAISAL CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET AN ARTICLE ON HARM/ETIOLOGI Author (s) : Khalili H., Dashti-Khavidaki S, Rasoolinejad M. Rezaie Etminani M. Judul singkat : Anti-tuberculosis drugs related hepatotoxicity; incidence, risk factors, pattern of changes in liver enzymes and outcome. Journal / Tahun / Volume / Halaman : DARU/Februari 2009/Volume 17 Nomor 3/Halaman 176-179

VALIDITAS 1. Apakah kelompok pasien didefinisikan dengan jelas, serupa untuk semua aspek penting selain dari perlakuan yang diberikan? Ya [ ] Tidak [ ] Ya. Penelitian kohort prospektif ini terdiri dari, 102 pasien (68 laki-laki, 34 perempuan, usia rata-rata 43,21 18 tahun) telah terdiagnosis TB kemudian di follow up selama pemberian terapi pengobatan anti-TB antara Februari 2007 hingga April 2008. Diagnosis TB berdasarkan kriteria WHO kultur positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau hasil kultur negatif yang terkait dengan klinis dan secara radiologis serta respon yang konsisten terhadap pengobatan pada suspek TB atau secara histologis. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Imam, bagian penyakit menular dan bekerjasama dengan Universitas Teheran of Medical Sciences, Teheran, Iran. Protokol penelitian telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan dan semua pasien diberikan formulir persetujuan secara tertulis. Kriteria inklusi adalah pasien berusia lebih dari 18 tahun, dan orang-orang dengan riwayat dan terdapat disfungsi hati. Pasien yang dicurigai telah resisten multi-obat (MDR) dan Extensively Drug Resistant TB 8

2. Apakah perlakuan dan outcome klinis diukur dengan cara yang sama pada kedua kelompok?

Ya [ ]

(XDR), dikeluarkan dari penelitian. WHO merekomendasikan standar pengobatan untuk TB di Iran adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol untuk tahap awal, diikuti oleh isoniazid dan rifampisin pada fase lanjutan. Untuk semua pasien yang terlibat dalam penelitian harus memiliki riwayat penyakit yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang lengkap serta karakteristik demografi pasien, riwayat merokok, minum alkohol, penyalahgunaan obat, seiring penggunaan obat-obatan, status penyakit, riwayat infeksi virus dan informasi pengobatan lainnya dikumpulkan. Tes laboratorium sebelum memulai pengobatan anti-TB antara lain; darah lengkap dan diferensial jumlah sel darah, tes fungsi ginjal (kreatinin serum dan urea darah) dan tes darah untuk antigen hepatitis B (HBsAg) dan anti-HCV antibodi (anti-HCV). Tes fungsi hati termasuk alanine aminotransfrase (ALT), aspartat aminotransfrase (AST), alkali phoaphatase (ALK.P) dan bilirubin dilakukan sebelum memulai penggunaan obat anti-TB dan di follow up pada 1, 2, 4, 6 dan 8 minggu setelah pemberian inisiasi pengobatan. Pasien juga di follow up secara klinis selama pengobatan TB. Tidak ada perbandingan pada jurnal ini.

Tidak [ ]

3.

Apakah pengamatan terhadap pasien lengkap dan cukup panjang ?

Ya [ ]

Pengamatan yang diberikan pada pasien dengan diagnosis TB di amati dan di follow up selama pemberian terapi pengobatan antiTB antara Februari 2007 hingga April 2008. 9

Tidak [ ] 4. Apakah hasil penelitian memenuhi kriteria tes diagnostik untuk hubungan sebab akibat? Ya [ ] Jurnal ini mengetahui hubungan beberapa factor risiko terkait dalam penggunaan obat anti-TB terhadap kejadian hepatoktosisitas di Negara Iran. Dalam penelitian tersebut jelas bahwa obat anti-TB yang mengakibatkan hepatotoksisitas terdeteksi pada 32 (31,37%) pasien. Ya. Standar pengobatan untuk TB di Negara Iran adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol untuk tahap awal, diikuti oleh isoniazid dan rifampisin pada fase lanjutan. Etambutol dimulai dengan dosis penuh (15 mg / kg) ditambah rifampisin 150 mg pada hari pertama, 300 mg pada hari kedua, 450 mg pada hari ketiga dan kemudian 600 mg / hari. Jika Rifampisin dapat ditoleransi, pada hari keempat isoniazid dimulai sebagai berikut; isoniazid 50 mg pada hari pertama, 100 mg pada hari kedua, 150 mg pada hari ketiga dan kemudian 300 mg / hari. Jika pasien dapat ditoleransi, maka pirazinamid dimulai sebagai 500mg pada hari pertama, 1000 mg pada hari kedua dan kemudian dilanjutkan pada dosis yang ditentukan berdasarkan berat badan pasien. Rifampisin dilaporkan menjadi kurang hepatotoksik dibandingkan obat anti-TB yang lainnya tetapi mungkin saja dapat meningkatkan terjadinya hepatotoksisitas obat lain, terutama isoniazid. Dalam penelitian ini hanya 1% dari pasien menunjukkan gejala hepatotoksisitas setelah pemberian rifampisin. Pyrazinamide telah 10

a. Apakah jelas bahwa pajanan mendahului sebelum timbulnya outcome/efek?

Tidak [ ]

b. Apakah ada hubungan dengan peningkatan dosis?

Ya [ ] Tidak [ ]

c. Apakah hubungan yang ada konsisten (dari penelitian dengan penelitian yang lain)

Ya [ ] Tidak [ ]

dilaporkan menyebabkan hepatotoksisitas lebih besar dibandingkan obat anti-TB lain Dalam penelitian ini juga merupakan penyebab paling penting dari peningkatan enzim setelah pemberian obat pirazinamid dan terjadi pada 9% pada pasien. d. Apakah hubungan yang ada tersebut dapat dijelaskan secara biologis? Ya [ ] Tidak dijelaskan dalam jurnal tersebut secara biologis. Peneliti hanya menjelaskan terkait prevalensi pengobatan anti-TB akibat hepatotoksisitas di Negara Iran dilaporkan 16,06-27,70 % pada penelitian sebelumnya. Dalam penelitian ini 31,37% dari pasien menunjukkan hepatotoksisitas terkait obat anti-TB. Prevalensi penggunaan obat anti-TB akibat hepatotoksisitas di Negara Iran mungkin terkait dengan beberapa faktor seperti ras, metabolisme jalur polimorfisme, kekurangan gizi, penyakit hati awal sebelum terdiagnosis, dan tingkat keparahan TB. Rumah sakit penelitian ini adalah rumah sakit rujukan tersier dan biasanya pasien rumit dirujuk ke Rumah Sakit ini. Dalam penelitian sebelumnya, hepatotoksisitas obat anti-TB dievaluasi dan sebagai bagian dari tujuan penelitian dan reaksi negatif terhadap semua antibiotik atau obat anti-TB yang dilaporkan. Dalam penelitian ini, para peneliti lebih berfokus pada obat anti-TB sebagai bagian dari klinis pelayanan farmasi dan perawatan farmasi di lingkungan penyakit menular di rumah sakit Negara Iran.

Tidak [ ]

11

IMPORTANCE 1. Seberapa besar Dapat dilihat pada tabel 3. Dalam tabel tersebut dapat kita hubungan sebab akibat lihat bahwa dari perhitungan Odds Ratio (OR) didapatkan yang didapat dan nilai OR, Infeksi HIV 3,5 dengan (CI 1,31 - 9,32), dengan seberapa besar presisi nilai p=0,01. Infeksi HCV 2,93 (CI 1,07 - 7,96) dengan nilai perkiraan resiko? p=0,04. Penggunaan obat hepatoktosik lainnya 1,3 (CI 1,112,36) dengan nilai p=0,03. Serum Alanin

aminotransferasse meningkat > 2 kali dari nilai batas normal dengan nilai OR 5,87 (CI 1,22 10,11) dengan niali p=0,02 serta nilai serum Aspartate aminotransferase > 2 kali dari nilai batas normal dengan nlai OR 4,29 (CI 1,65 8,65) dengan nilai p=0,01. Dengan demikian, obat anti

tuberkulosis yang mengakibatkan hepatotoksisitas ternyata terdeteksi pada 32 (31,37%) pada pasien yang terkena virus hepatitis C dan infeksi virus Human Immunodeficiency, penggunaan obat lainnya yang menyebabkan hepatotoksik, mengakibatkan abnormalnya kadar serum alanine

aminotransfrase dan meningkatnya aminotransfrase aspartat merupakan faktor risiko terhadap penggunaan obat antituberkulosis dan menyebabkan hepatotoksisitas. APPLICABLE 1. Apakah pasien kita berbeda dengan pasien pada penelitian sehingga hasil penelitian tidak dapat diterapkan? Apakah hal tersebut merupakan resiko dari pasien kita? Ya [ ] Pasien kita tidak berbeda dengan pasien pada penelitian tersebut sehingga hasil penelitian bisa dapat diterapkan.

Tidak []

2.

Ya [ ] Tidak

Ya. Hal tersebut bisa menjadi faktor risiko terhadap pasien kita dalam timbulnya hepatotoksisitas terhadap penggunaan obat TB. Dengan memperhatikan riwayat penyakit pasien sebelumnya dan factor12

3.

Apakah pilihan dan harapan pasien terhadap ini?

faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelumnya dapat menjadi suatu hal yang dapat kita cermati dalam meminimalisasikan kejadian terhadap timbulnya hepatotoksik dalam penggunaan obat anti TB. Kejadian hepatotoksik dalam penggunaan obat anti TB untuk semua pasien yang terlibat dalam penelitian harus memiliki riwayat penyakit yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang lengkap serta karakteristik demografi pasien, riwayat merokok, minum alkohol, penyalahgunaan obat, penggunaan obat-obatan hepatotoksik lainnya, status penyakit sebelumnya, riwayat infeksi virus dan informasi pengobatan lainnya harus didata dan dikumpulkan. Tentunya hal tersebut dapat menambah pengetahuan pasien dan menjadi suatu factor yang penting untuk diketahui serta dapat membantu dalam proses penyembuhan penyakit TB yang diderita. Tidak ada di sebutkan dalam jurnal

4.

Apakah terapi alternatif tersedia ?

Ya [ ] Tidak [ ]

13