$%

Konsep Kunci 1.

ANESTESI LOKAL LOKAL ANESTHETICS

2. 3.

4.

5.

6. 7.

Ada banyak pengukuran untuk potensi obat anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi minimal alveolar (MAC) dari obat anestesi inhalasi. Cm adalah konsentrasi minimum dari obat anestesi lokal yang akan menghambat konduksi impuls saraf. Pengukuran dari potensi relatif dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi serabut saraf; pH (pH asam menghambat blok); frekuensi dari stimulasi saraf (akses obat anestesi lokal ke dalam reseptor natrium yang dipa u oleh pembukaan berulang dari hanel natrium) dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia menghambat blok). PH dimana !umlah obat terionisasi dan tak terionisasi sama dengan p"a dari obat. #bat anestesi lokal dengan p"a mendekati pH fisiologik akan mempunyai konsentrasi basa tak terionisasi yang lebih tinggi yang dapat mele$ati melalui membran sel saraf dan onset akan lebih epat. %ingkat absorpsi sistemik sesuai dengan vaskularitas tempat penyuntikan & intravena ' tra heal ' interkostal' audal ' para ervi al ' epidural ' pleksus bra hialis ' s iati ' subkutan. Metabolisme obat anestesi lokal dibedakan tergantung pada strukturnya. #bat anestesi lokal golongan ester dominan dimetabolisme oleh pseudokholin(esterase (plasma holinesterase). #bat anestesi lokal golongan amida dimetabolisme oleh en)im di hati. *isritmia kardiak atau kolaps sirkulasi sering menun!ukan tanda dari overdosis obat anestesi lokal selama anestesi umum. +n!eksi ,upivakain intravaskular yang tidak disenga!a selama anestesi regional dapat menyebabkan reaksi kardiotoksik

berat, hipotensi, atrioventrikuler blok dan disritmia seperti fibrilasi ventrikel. 8. "okain menghambat reuptake ini, karena itu memperkuat efek stimulasi adrenergik. 9. -istem saraf pusat khususnya rentan pada toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat dari tanda overdosis yang dimonitor pada pasien yang bangun. .e!ala a$al adalah baal ir umoral parestesia lidah dan pusing. "eluhan sensorik mungkin termasuk tinitus dan pandangan kabur. %anda eksitasi (misalnya tak bisa diam, agitasi, kegelisahan, paranoia) sering menga$ali depresi sistem saraf pusat (misalnya bi ara ka au, pusing, tidak sadar). Tehnik anestesi regional tergantung pada sekelompok obat anestesi lokal yang memnyebabkan hilangnya sensorik, motorik dan fungsi otonomi secara sementara. Bab ini menjelaskan tentang mekanisme kerja, hubungan aktivitas struktur dan farmakologi klinik dari obat anestesi lokal. TEORI TENTANG KERJA ANESTESI LOKAL Sel saraf mempertahankan potensial membran saat istirahat dengan transpor aktif dan difusi pasif dari ion ion. Pompa natrium-kalium mentranspor natrium keluar dari sel dan kalium ke dalam sel. al ini menciptakan gradien konsentrasi yang menyebabkan difusi kalium ekstraseluler dan difusi natrium intraseluler. !embran sel lebih permeabel terhadap kalium daripada natrium, bagaimanapun juga, pengeluaran relatif dari ion ion negatif "anion# terkumpul intraseluler. al ini menyebabkan perbedaan potensial negatif saat istirahat. Setelah eksitasi kimia, mekanik atau listrik, sebuah impuls dihantarkan sepanjang akson saraf. Penyampaian impuls biasanya disertai dengan depolarisasi membran saraf. Bila depolarisasi melebihi ambang rangsang "membran

potensial -&& m'#, chanel natrium di membran akan teraktivasi, menyebabkan influks ion natrium yang spontan dan tiba tiba. Peningkatan pada permeabilitas natrium menyebabkan pengeluaran dari ion ion positif "kation# intraseluler, menghasilkan membran potensial ()& m'. Penurunan yang tiba tiba dari permeabilitas natrium "disebabkan inaktivasi chanel natrium# dan peningkatan di konduksi kalium "menyebabkan banyak kalium keluar dari sel# mengembalikan membran pada potensial istirahatnya. *mbang gradien konsentrasi dibangun kembali oleh pompa natrium-kalium. Perubahan secara kolektif di potensial membran akson disebut aksi potensial. +ebanyakan anestesi lokal mengikat pada chanel natrium, menghambat influks natrium pada keadaan inaktif, mencegah aktivasi chanel dan influk sementara dari natrium dalam jumlah besar akibat dari depolarisasi membran. al ini tidak mengganggu potensial membran saat istirahat atau ambang rangsang, tetapi akan memperlambat tingkat depolarisasi. *ksi potensial tidak dimulai karena ambang rangsang tidak pernah terle,ati. -eseptor tertentu di interior dari chanel natrium mungkin tempat kerja anestesi lokal. Beberapa obat anestesi lokal mungkin menembus membran, menyebabkan perluasan membran dan gangguan channel yang analog dengan hipotesis olume kritikal dari anestesi umum. Sebagai alternatifnya, teori muatan permukaan merumuskan bah,a penetrasi parsial oleh anestesi lokal pada akson membran dapat meningkatkan potensial antar membran dan menghambat depolarisasi. !"#"NGAN AKTI$ITAS STR"KT"R *nestesi lokal terdiri atas kelompok lipofilik biasanya mengandung cincin ben.ene terpisah dari kelompok hi%rofilik biasanya mengandung amino tersier dengan rantai tengah yang mengandung gugus ester atau ami%a. /bat anestesi lokal adalah basa lemah yang biasanya memba,a muatan positif pada kelompok amino tersier pada p fisiologis. Sifat fisik kimia dari obat lokal anestesi tergantung pada subsitusi cincin aromatik, tipe gugus dalam rantai tengah dan kelompok alkyl yang menempel pada amino nitrogen. &otensi ker'a berhubungan dengan kelarutan dalam lemak, yang mana potensi bergantung pada kemampuan obat anestesi lokal untuk menembus linghungan hidrofobik. Secara umum, potensi kerja dan sifat hidrofobik meningkat dengan meningkatnya jumlah total dari atom

karbon yang ada dalam molekul. 0ebih spesifiknya, potensi ditingkatkan dengan menambahkan halida pada cincin aromatik "1-chloroprocaine sebagai kebalikan dari procaine#, sebuah gugus ester "procaine versus procainamide#, dan kelompok alkyl besar pada nitromgen amida tersier "etidocaine versus lidocaine#. *da banyak pengukuran untuk potensi obat anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi minimal alveolar "!*2# dari obat anestesi inhalasi. 2m adalah konsentrasi minimum dari obat anestesi lokal yang akan menghambat konduksi impuls saraf. Pengukuran dari potensi relatif dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi serabut saraf3 p "p asam menghambat blok#3 frekuensi dari stimulasi saraf "akses obat anestesi lokal ke dalam reseptor natrium yang dipacu oleh pembukaan berulang dari chanel natrium# dan konsentrasi elektrolit "hipokalemia dan hiperkalsemia menghambat blok#. +onsentrasi analgesi lokal minimal "!0*2#, pengukuran lain dari potensi relatif dari obat anestesi lokal, telah didefinisikan sebagai konsentrasi efektif median analgesia pada 14 m0 volume untuk analgesia untuk stadium pertama persalinan. +onsentrasi anestesi efektif minimal "!5*2# didefinisikan sebagai konsentrasi dimana obat anestesi spinal memberikan anestesi bedah 14 menit setelah pemberian pada &4 6 penderita. Onset ker'a tergantung pada banyak faktor, termasuk konsentrasi relatif dari bentuk larut dalam lemak tak terionisasi "B# dan bentuk larut dalam air terionisasi "B (#. P dimana jumlah obat terionisasi dan tak terionisasi sama dengan p+ a dari obat. 2ontohnya, p+a dari lidokain adalah 7,8. Bila lidocaine terpapar pada konsentrasi konsentrasi ion hidrogen yang lebih tinggi "misalnya p 7,%#, lebih dari setengahnya akan ada sebagai bentuk muatan kation "B (#. !eskipun kedua bentuk dari obat anestesi lokal terlibat dalam penghambatan saraf, hanya bentuk larut dalam lemak yang didifusikan mele,ati bungkus saraf "epineureum# dan membran saraf. /bat anestesi lokal dengan p+a mendekati p fisiologik akan mempunyai konsentrasi basa tak terionisasi yang lebih tinggi yang dapat mele,ati melalui membran sel saraf dan onset akan lebih cepat. Sekali berada dalam sel, basa tak terionisasi akan mencapai keseimbangan dengan bentuk terionisasinya. anya muatan kation yang benar benar terikat dengan reseptor dalam chanel natrium. Bagaimanapun juga tidak semua anestesi lokal ada dalam bentuk bermuatan "misalnya ben.ocaine#. *nestesi ini mungkin bekerja dengan mekanisme

alternatif "misalnya dengan memperluas membran lemak#. +epentingan bentuk terionisasi dan tidak terionisasi mempunyai banyak implikasi klinis. 0arutan anestesi lokal tersedia secara komersial dalam bentuk larut dalam air garam hidroklorida "p 9 7#. 5pinefrin tidak stabil dalam suasana basa, sehingga larutan anestesi lokal yang mengandung epinefrin dibuat menjadi lebih asam "p % &#. +onsentrasi yang lebih rendah dari basa bebas menjadikan sediaan komersial ini mempunyai onset yang lebih lambat daripada ketika epinefrin di tambahkan pada saat penggunaan. :engan sama, rasio basa ekstraselular dengan kation menurun dan onset menjadi lambat ketika obat anestesi lokal disuntikkan ke jaringan yang bersifat asam "misalnya infeksi#. Takifilaksis penurunan efikasi dari dosis yang berulang dijelaskan dengan konsumsi yang sama dari kapasitas buffer ekstraseluler oleh larutan asam anestesi lokal. Sebaliknya bila larutan anestesi lokal yang berkarbonasi daripada garam hidrokloride digunakan, onset kerja dapat dipercepat. al ini nampaknya disebabkan oleh distribusi intraseluler dari bentuk terionisasi. !eskipun kontroversial, beberapa peneliti melaporkan bah,a alkalinisasi larutan anestesi "khususnya larutan sediaan yang mengandung epinefrin yang cenderung lebih asam# dengan penambahan natrium bikarbonat "misalnya $ m0 8,%6 natrium bikarbonat per $4 m0 lidokain $6# mempercepat onset, memperbaiki kualitas blok dan memperpanjang blok dengan meningkatkan jumlah basa bebas yang tersedia. Sangat menarik untuk mencatat bah,a kombinasi ini juga menurunkan nyeri selama infiltrasi subkutan. /nset kerja dari anestesi lokal di serabut saraf yang terisolasi secara langsung berkaitan dengan p+a . Bagaimanapun juga, onset kerja secara klinik tidak benar benar identik untuk anestesi lokal dengan p+a. ;aktor faktor lain seperti mudahnya difusi melalui jaringan ikat, dapat mempengaruhi onset kerja invivo. Lama ker'a berhubungan dengan ikatan dengan protein plasma "$ - asam glikoprotein#, diperkirakan karena reseptor anestesi lokal juga protein. ;aktor farmakokinetik yang menentukan absorpsi juga mempengaruhi lama kerja. Sistem enkapsulasi liposome untuk pengantaran anestesi lokal akan memperpanjang lama kerja secara signifikan.

(AR)AKOLOGI KLINIK

(armakokinetik
A* Absorpsi Secara tradisional obat anestesi lokal dioleskan ke membran mucus "misalnya konjungtiva mata# atau disuntikan ke macam macam jaringan dan kompartemen. +ebanyakan membran mucus mempunyai barrier yang lemah terhadap penyerapan anestesi lokal, yang menyebabkan onset kerja yang cepat. +ulit yang intak, di lain pihak membutuhkan konsentrasi air yang tinggi untuk penetrasinya dan konsentrasi yang tinggi dari obat anestesi lokal basa yang larut lemak untuk memastikan analgesia. Krim E)LA "eutectic "mudah meleleh# mi<ture of lokal anestetic# terdiri dari campuran $ = $ dari lidokain &6 dan prilokain &6 dalam emulsi minyak-air. *nalgesia kulit cukup untuk a,al jalur intravena membutuhkan ,aktu kontak sekurang kurangnya $ jam dalam balutan oklusif. +edalaman penetrasi "biasanya ) &mm#, lama kerja "biasanya $ 1 jam#, dan jumlah obat yang diabsorpsi tergantung pada ,aktu pemakaian, aliran darah kulit, ketebalan keratin dan dosis total yang dimasukan. Secara tipikal, $ 1 gr krim dipakai tiap $4 cm 1 pada de,asa "$44 cm1 pada anak anak dengan berat badan kurang dari $4 kg#. Pengambilan Splitthickness skin-graft "STS>#, pengambilan bercak port-,ine dengan laser, litotripsi dan sirkumsisi telah sukses dilakukan dengan krim 5!0*. 5fek samping termasuk pemutihan kulit, eritem dan edema. +rim 5!0* seharusnya tidak digunakan pada membran mucus, kulit rusak, bayi kurang dari $ bulan atau pasien dengan predisposisi pada methemoglobinemia "lihat !etabolisme#. *bsorpsi dari anestesi lokal tergantung pada aliran darah, yang mana ditentukan dengan faktor faktor berikut = +* Tempat pen,untikan Tingkat absorpsi sistemik sesuai dengan vaskularitas tempat penyuntikan = intravena ? tracheal ? interkostal? caudal ? paracervical ? epidural ? pleksus brachialis ? sciatic ? subkutan. -* A%an,a asokonstriktor penambahan epinefrin atau lebih jarang lagi, fenilepinefrin menyebabkan vasokonstriksi pada tempat pemasukan. +onsekuensi penurunan absorpsi meningkatkan uptake neuron, menambah kualitas analgesia, memperpanjang lama kerja dan membatasi efek samping toksis. 5fek vasokonstriktor lebih jelas dengan obat kerja pendek. 2ontohnya,

penambahan epinefrin pada lidokain biasanya memperpanjang lama anestesi sebanyak kira kira &46, tetapi epinefrin tidak punya efek yang signifikan ketika ditambahkan ke bupivakain, yang lama kerjanya tergantung pada derajat tinggi dari ikatan protein. .* Obat anestesi lokal obat anestesi lokal yang terikat kuat dengan jaringan lebih lambat diabsorpsi "misalnya etidokain#. /bat ini juga bervariasi dalam sediaan vasodilator intrinsiknya. #* /istribusi :istribusi tergantung pada uptake organ, yang mana ditentukan oleh faktor faktor berikut = +* &erfusi 'aringan /rgan dengan tingkat perfusi yang tinggi "otak, paru, hati, ginjal dan jantung# mempunyai uptake inisial yang cepat "fase alfa#, yang diikuti dengan redistribusi yang lebih lambat "fase beta# sampai jaringan dengan tingkat perfusi yang sedang "otot dan usus#. +hususnya pada paru, mengeluarkan sejumlah anestesi lokal. -* Koefisien partisi 'aringan0%arah ikatan plasma protein yang kuat cenderung untuk menahan anestesi dalam darah, sementara kelarutan lemak yang tinggi membantu uptake oleh jaringan. .* )assa 'aringan otot merupakan reservoir cadangan untuk obat anestesi lokal karena massanya yang besar. 1* 2* )etabolisme %an Ekskresi !etabolisme dan ekskresi obat anestesi lokal dibedakan tergantung pada strukturnya. +* Ester obat anestesi lokal golongan ester secara dominan dimetabolisme dengan pseudokholinesterase "plasma kholinesterase#. idrolisis ester sangat cepat, dan metabolitnya yang larut air diekskresikan dalam urine. Satu metabolit, -amino-ben.oic acid dikaitkan dengan reaksi alergi. Pasien dengan kelainan genetik pseudokholin-esterase mempunyai resiko tinggi untuk efek samping toksik, karena metabolisme lebih lambat. 2airan serebrospinal kurang en.im esterase, jadi aksi terminasi dari penyuntikan intratekal obat anestesi lokal ester tergantung pada absorpsinya ke aliran darah. Berbeda dengan obat ester lainnya, kokain sebagian dimetabolisme di hati dan sebagian lagi diekskresikan tanpa diubah dalam urine.

-*

Ami%a obat anestesi lokal golongan amida dimetabolisme oleh en.im mikrosomal di hati. +ecepatan metabolisme tergantung pada obat spesifik "prilokain lebih cepat daripada bupivakain# tetapi jauh lebih lambat daripada hidrolisis ester. Penurunan pada fungsi hati "misalnya sirosis hati# atau aliran darah hati "misalnya gagal hati kongestif# akan mengurangi tingkat metabolic dan menpredisposisi pasien pada toksisitas sistemik. /bat sangat sedikit diekskresikan tanpa diubah oleh ginjal meskipun metabolitnya bergantung pada klirens ginjal. !etabolit dari prilokain "derivat toluidine# yang terakumulasi setelah dosis obat yang lebih besar "? $4mg@kg#, mengkonversi hemoglobin menjadi met3 hemoglobin. Abu dari neonatus yang mendapatkan anestesi epidural dengan prilokain selama persalinan dan pasien dengan cadangan kardiopulmonal yang sedikit cukup rentan dengan perubahan transpor oksigen. Ben.okain, bahan umum dalam spary anestesi lokal, dapat juga menyebabkan methemoglobinemia. Terapi dari methemoglobin yang signifikan termasuk metilen blue intravena "$-1 mg@kg larutan $6 selama & menit#. !etilen blue mengubah methemoglobin ";e)(# menjadi hemoglobin ";e1(#.

E(EK &A/A SISTE) ORGAN

Blok chanel natrium dapat mempengaruhi pemulaian potensial aksi , maka bukanlah suatu hal yang mengejutkan bah,a obat anestesi lokal mempunyai kapabilitas untuk toksisitas sistemik. Sementara pengaruh pada sistem organ didiskusikan untuk kelompok obat ini, harus diketahui bah,a obat secara individual berbeda dalam farmakologinya. Toksisitas sering berhubungan langsung dengan potensi. 2ampuran obat anestesi lokal seharusnya dipertimbangkan untuk mempunyai efek toksik yang adiktif. 0arutan yang mengansung &46 dosis toksis lidokain dan &46 dosis toksis bupivakain akan secara kasar mempunyai $446 efek toksik dari tiap obat. A* Kar%io askular Secara umum, obat anestesi lokal mendepresi otomatisitas miokardium "fase A' depolarisasi spontan# dan mengurangi durasi dari periode refraktif. +ontraktilitas myocardium dan

kecepatan konduksi didepresi pada konsentrasi yang lebih tinggi. 5fek ini dihasilkan dari perubahan membran otot jantung "misalnya blokade chanel natrium jantung# dan penghambatan dari sistem saraf otonom. -elaksasi otot polos menyebabkan beberapa derajat dilatasi arteriolar. +ombinasi bradikardi, blok jantung dan hipotensi yang terjadi akan menyebabkan terjadinya ardia arrest. :isritmia kardiak atau kolaps sirkulasi sering menunjukan tanda dari overdosis obat anestesi lokal selama anestesi umum. +onsentrasi yang lebih rendah dari lidokain memberikan terapi yang efektif untuk beberapa tipe disritmia ventrikel. +ontraktilitas miokardium dan tekanan darah arteri secara umum tidak dipengaruhi dengan dosis intravena yang biasa. ipertensi berhubungan dengan laringoskopi dan intubasi dapat dihilangkan pada beberapa pasien dengan pemberian lidokain intravena "$,& mg@kg# $ ) menit setelah tindakan. Anjeksi Bupivakain intravaskular yang tidak disengaja selama anestesi regional dapat menyebabkan reaksi kardiotoksik berat, hipotensi, atrioventrikuler blok dan disritmia seperti fibrilasi ventrikel. +ehamilan, hipoksemia dan asidosis respiratorik merupakan faktor predisposisi. Penelitian elektrofisiologis telah menunjukkan bah,a bupivakain berhubungan dengan perubahan depolarisasi yang jelas daripada lidokain. Bupivakain memblok chanel natrium jantung dan merubah fungsi mitokondrial3 derajat ikatan dengan protein yang tinggi menyebabkan resusitasi lebih lama dan lebih sulit. -opivakain, obat anestesi lokal golongan amida yang termasuk baru, mempunyai banyak sifat fisikokimia dengan bupivakain, kecuali separuhnya sebagai larut dalam lemak. Potensi, onset dan durasi kerja sama dengan bupivakain "ropivakain memberikan blok motorik yang lebih kecil, yang mungkin oleh keseluruhan potensi yang lebih kecil ditunjukkan oleh beberapa penelitian. Bagaimanapun juga ropivakain mempunyai indeks terapi yang lebih besar karena 746 lebih sedikit menyebabkan disritmia jantung yang lebih lebih berat daripada bupivakain dan ropivakain dihubungkan dengan toleransi sistem saraf pusat yang lebih besar. al ini memperbaiki profil keamanan yang disebabkan oleh kelarutan lemak yang lebih kecil atau kemampuannya sebagai isomer murni "S-#, sebagai kebalikan dari campuran bupivakain. Asomer S"-# dari bupivakain "levobupivakain#dilaporkan mempunyai efek samping kardiovaskuler dan serebral yang lebih kecil dari campuran tertentu. Selain itu,

levobupivakain dan bupivakain tampaknya mempunyai efek anestesi yang sama. -eaksi kardiovaskuler oleh kokain tidak seperti obat anestesi lokal lainnya. *drenergik ujung saraf mengabsorpsi kembali norepinefrin setelah dilepaskan. +okain menghambat reuptake ini, karena itu memperkuat efek stimulasi adrenergik. -espon kardiovaskuler terhadap kokain termasuk hipertensi dan ektopi ventrikuler. +ontraindikasi lainnya adalah penggunaan pada pasien yang dianestesi dengan halotan. #* Respirasi 0idokain mendepresi pusat hipoksik "respon ventilasi pada Pa/1 yang rendah#. *pnea dapat terjadi akibat paralisis saraf frenik dan interkostal atau depresi pusat respirasi medulla menyertai pemaparan langsung pada obat anestesi lokal "misalnya sindrom apnea postretrobulbair# /bat anestesi lokal merelaksasi otot polos bronkus. 0idokain intravena "$,& mg@kg# mungkin efektif dalam memblok refleks bronkokonstriksi yang kadang terjadi saat intubasi. 0idokain diberikan sebagai semprotan dapat menyebabkan bronkospasme di beberapa pasien dengan penyakit saluran pernapasan reaktif. 2* Neurologik Sistem saraf pusat khususnya rentan pada toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat dari tanda overdosis yang dimonitor pada pasien yang bangun. >ejala a,al adalah baal ir umoral parestesia lidah dan pusing. +eluhan sensorik mungkin termasuk tinitus dan pandangan kabur. Tanda eksitasi "misalnya tak bisa diam, agitasi, kegelisahan, paranoia# sering menga,ali depresi sistem saraf pusat "misalnya bicara kacau, pusing, tidak sadar#. +edutan otot menandai onset kejang tonik klonik. enti napas kadang menyertai. -eaksi eksitasi adalah hasil blok selektif dari jalur inhibisi. :engan menurunkan aliran darah serebral dan paparan obat, ben.odia.epine dan hiperventilasi meningkatkan ambang batas dari kejang akibat obat anestesi lokal. Tiopental "$-1 mg@kg# dengan cepat dan dapat dipercaya untuk menghilangkan aktivitas kejang. 'entilasi dan oksigenasi yang adekuat harus dijaga. 0idokain intravena "$,& mg@kg# menurunkan aliran darah serebral dan menghilangkan peningkatan tekanan intrakranial yang menyertai intubasi pasien dengan peningkatan kapasitas intrakranial. Anfus lidokain dan prokain telah digunakan untuk menambahkan tehnik

anestesi umum, karena kemampuan untuk mengurangi !*2 anestesi volatile sampai %46. *nestesi lokal menstimulasi sistem saraf pusat dan biasanya menyebabkan perasaan euphoria. /verdosis ditandai dengan gelisah, emesis, gemetar, kejang dan gagal nafas. *nestesi lokal hanya sementara memblok fungsi saraf. Tapi, volume kloroprokain yang besar tidak sengaja disuntikan pada ruang subarachnoid daripada epidural menyebabkan defisit neurologik yang memanjang. Sebab toksisitas neural ini mungkin karena p yang rendah dari kombinasi kloroprokain dan preservatif, natrium bisulfat, yang telah diganti oleh antioksidan, derivat dinatrium ethylenediaminetetraasetic "5:T*#. +loroprokain juga berkaitan dengan nyeri punggung berat yang menyertai pemberian epidural. 5tiologi yang mungkin termasuk volume besar "? %4 m0# atau infiltrasi lokal klorokain, p rendah dan penga,et 5:T*. +loroprokain akhir akhir ini tersedia dalam bentuk bebas penga,et, yang seharusnya digunakan untuk blok epidural. :osis lidokain & 6 dan tetrakain 4,& 6 mungkin bertanggung ja,ab untuk neurotoksisitas "sindroma kauda eBuina# menyertai infus melalui kateter ukuran kecil yang digunakan anestesi spinal kontinyu. al ini mungkin karena pengumpulan obat sekitar kauda eBuina, menghasilkan konsentrasi tinggi dan kerusakan saraf permanen. Ge'ala neurolog, sementara4 yang terdiri dari distesia, nyeri terbakar, dan nyeri di ekstremitas ba,ah dan bokong telah dilaporkan menyertai anestesi spinal dengan macam macam obat anestesi lokal. 5tiologi untuk gejala gejala telah menyebabkan iritasi radikuler dan gejala gejala ini secara tipikal berkurang dalam ,aktu $ minggu. ;aktor risiko termasuk lidokain "versus mepivakain, bupivakain, atau tetrakain#, posisi litotomi, kegemukan dan status pasien ra,at jalan. /* Imunologi -eaksi hipersensitivitas yang jelas dari obat anestesi lokal sebagai perbedaan dari toksisitas sistemik yang disebabkan oleh konsentrasi plasma yang berlebih cukup umum. >olongan ester lebih sering untuk menginduksi reaksi alergi karena mereka merupakan adalah derivat dari p-aminoben.oik acid, yang diketahui sebagai allergen. Sediaan multidosis golongan amida komersial sering mengandung methylparaben, yang mana telah mempunyai struktur kimia yang sama dengan p-aminoben.oic acid. Penga,et ini mungkin bertanggung ja,ab

untuk kebanyakan respon alergi yang jarang. *nestesi lokal mungkin menghambat fungsi netrofil dan secara teoritis menghambat penyembuhan luka. E* )uskuloskeletal Bila disuntikkan langsung ke otot lurik "misalnya injeksi trigger point#, anestesi lokal bersifat myotoksis "bupivakain ? lidokain ? prokain#. Secara histologis, hiperkontraksi myofibril berlanjut jadi degenerasi lytic, edema dan nekrosis. -egenerasi biasanya terjadi setelah ) % minggu. Steroid konkomitan atau epinefrin memperburuk myonekrosis. (* !ematologi 0idokain telah terbukti menurunkan koagulasi "mencegah trombosis dan menurunkan agregasi# dan memacu fibrinolisis dari seluruh darah sebagai ukuran tromboelastografi. 5fek efek ini berhubungan dengan penurunan efikasi dari blood patch epidural autolog yang segera menyertai pemberian obat anestesi lokal dan menurunkan insidensi kejadian emboli pada pasien yang mengalami epidural. INTERAKSI O#AT Blok mus le rela/ant tipe nodepolarisasi diperkuat oleh anestesi lokal. Suksinilkholin dan obat anestesi lokal golongan ester tergantung pada pseudokholinesterase untuk metabolisme. Pemberian yang bertahap dapat memperkuat efek kedua obat. :ibukain, obat anestesi lokal golongan amida, menghambat pseudokholinesterase dan digunakan untuk mendeteksi kelainan en.im secara genetik. Penghambatan pseudokholin-esterase dapat menyebabkan metabolisme yang menurun dari obat anestesi lokal golongan ester. Simetidin dan propanolol menurunkan aliran darah hepatic dan klirens lidokain. +adar lidokain yang lebih tinggi meningkatkan potensial untuk toksisitas sistemik. /pioid "misalnya fentanyl, morfin# dan C1adrenergik agonis "misalnya epinefrin, klonidin# memperkuat penghilang nyeri anestesi lokal. +loroprokain epidural dapat mengganggu kerja analgesi dari morfin intraspinal, sebagaimana bupivakain dengan fentanyl.