You are on page 1of 1

Giấy Chứng Nhận Được Miễn Trừ (COE)

Các Quy Định Nhà Trường, Nhà Trẻ, và Mẫu Giáo về việc Chủng Ngừa 1
DOH 348-106 Được sửa đổi: 10/15/08 Vietnamese
Tên Họ của Đứa Trẻ: Tên Gọi: Chữ Đầu của Tên Đêm: Địa Chỉ của Đứa Trẻ:

Ngày Sinh của Đứa Trẻ: Giới Tính:


Tên Cha/Mẹ/Người Giám Hộ: Số Điện Thoại Liên Lạc Vào Ban Ngày của Cha/Mẹ/Người Giám Hộ:

Xin chọn (các) lý do miễn trừ dưới đây phù hợp với trường hợp của con quý vị.
Miễn Trừ Tạm Thời Vì Lý Do Sức Khỏe Miễn Trừ Vì Lý Do Cá Nhân/Triết Lý

Miễn Trừ Viễn Vĩnh Vì Lý Do Sức Khỏe Miễn Trừ Vì Lý Do Tôn Giáo
Tôi xác nhận rằng đứa trẻ có tên ghi trong mẫu đơn này được miễn tuân Tôi không muốn con tôi nhận được (các) loại thuốc ngừa sau đây.
theo quy định chích ngừa bằng (các) loại thuốc ngừa sau đây vì lý do sức
khỏe: Bạch Hầu Viêm Gan B Hib
Sởi Quai Bị Ho Gà
Bệnh Nhiễm Phế Cầu Khuẩn Bại Liệt Ban Đào
Uốn Ván Đậu Mùa (thủy đậu)
Cho tới
(Các) Loại thuốc ngừa Ngày (hoặc vĩnh viễn) Bệnh khác (nêu rõ):

X
Đánh Máy hay Viết Chữ In Hoa Tên của Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Y Tế Có
Giấy Phép Hành Nghề (MD, DO, ND, PA, ARNP)

X
Chữ Ký của Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Y Tế Có Giấy Phép Hành Nghề Ngày

Thông Báo Cha/Mẹ/Người Giám Hộ: “Tôi xác nhận rằng các thông tin ghi trong mẫu đơn này là chính xác và có thể kiểm chứng được. Tôi hiểu rằng
nếu bùng phát dịch bệnh liên quan tới một căn bệnh có thể phòng ngừa được bằng thuốc ngừa và con tôi chưa được chủng ngừa đầy đủ đối với bệnh đó (vì
lý do sức khỏe, cá nhân/triết lý hay tôn giáo như được nêu trên) thì con tôi có thể bị nguy cơ nhiễm bệnh đồng thời có thể bị cấm tới nhà trường, nhà trẻ hay
mẫu giáo cho đến khi hết dịch bệnh đó.”

Chữ Ký của Cha/Mệ/Người Giám Hộ Ngày

1
Điều luật canh cải (RCW) 28A.210.080-090 quy định rằng vào hoặc trước ngày học đầu tiên tại bất cứ trường công lập hay tư lập nào hay tại một trung tâm giữ trẻ có
giấy phép hành nghề ở tiểu bang Washington, học sinh phải trình nộp chứng cớ cho thấy rằng em (1) đã được chích ngừa đầy đủ, (2) đã bắt đầu và tuân theo một thời
biểu chích ngừa chiếu theo quy định của ủy ban sức khỏe công cộng của tiểu bang, hoặc (3) đã có giấy chứng nhận miễn trừ có chữ ký của cha/mẹ hay người giám hộ.
Giấy chứng nhận miễn trừ cũng phải được ký bởi một nhà cung cấp dịch vụ y tế có giấy phép hành nghề.