You are on page 1of 45

CAPITOLUL VI.

REUMATOLOGIE PEDIATRIC

CAPITOLUL

VI

REUMATOLOGIE PEDIATRIC
CRITERII cLINIcE I FUNcIONALE N EVALUAREA cOPILULUI cU ARTRIT Terminologie Artralgia algia (durerea), care apare n articulaie (unele dereglri pot lipsi); Artrita/artropatia se determin o dereglare obiectiv n articulaie; Condropatia proces ce duce la pierderea cartilajului; Monoartrita artrita unei articulaii; Oligoartrita artrita cu afectarea de la dou pn la patru articulaii (sau a grupurilor de articulaii mici, exemplu: articulaiile minii); Poliartrita artrita cu afectarea a mai mult de cinci articulaii (sau a grupurilor articulare); Sinovita inflamarea sinovialei articulaiei evidente clinic; Capsulita inflamarea/afectarea capsulei; Tenosinovita inflamarea pachetului tendinos; Tendinita inflamarea tendonului; Bursita inflamarea bursei sinoviale; Entesopatia inflamarea/afectarea entezisului (locul de inserie a tendoanelor i ligamentelor de os); Miopatia afectarea muchilor; Miozita inflamarea muchilor; Subluxaie suprafeele articulare sunt n contact, dar congruena lor e dereglat; Luxaie suprafaa articular este dereglat. Examinarea articulaiilor Examinarea sistemului musculo-scheletal la copii cu maladii reumatice se bazeaz pe urmtoarele: acuzele pacientului anamneza examinarea sistemului musculo-scheletal determinarea strii generale efectuarea examenului paraclinic (radiografia articulaiilor, ultrasonografia articular i a organelor interne, examinri de laborator, alte metode instrumentale). Acuzele Acuzele de baz ale copiilor cu maladii reumatice sunt durerile articulare artralgii, care reprezint simptomul principal al pacienilor cu afectarea articulaiilor i cu boli difuze ale esutului conjunctiv. Pentru aprecierea intensitii durerii se poate utiliza urmtoarea gradaie: 0 lipsa durerii; I durere minim, care nu reduce capacitatea de munc i nu necesit tratament, nu deregleaz somnul; II durere moderat, care scade capacitatea de munc, reduce posibilitatea de autodeservire, dar este sensibil la analgezice, fapt ce asigur un somn normal; III durere puternic, aproape permanent, care duce la dereglri de somn, reacioneaz slab sau deloc la preparate analgezice, dar are sensibilitate medie la preparatele morfinice, poate fi cauza pierderii complete a capacitii de munc; IV durere insuportabil, la acuzarea creia pacientul, din frica de a nu-i intensifica durerea, nu acoper articulaia cu plapuma.
P E D I AT R I E 287

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Intensitatea durerii de asemenea poate fi apreciat i conform gradaiei de la 0 pn la 10 cm (scal vizual analog a durerii). Pacientului i se propune s-i aminteasc cea mai puternic durere suportat vreo dat n via, de exemplu n urma unei lovituri, cderi, traume), iar intensitatea durerii suportate s o puncteze pn la 10 cm, lipsa durerii nsemnnd-o cu 0 cm. Prezena durerii articulare este comparat cu cea mai puternic din anamnez i este expus direct proporional pe rigla gradat n intervalul de la 0 la 10 cm. n timpul colectrii anamnezei, medicul va acorda atenie detaliat caracteristicii durerii, preciznd: numrul de articulaii dureroase mono-, oligo- (pn la 4 articulaii) sau poliartrit (mai mult de 5 articulaii); simetricitatea afectrii articulaiilor; la care articulaie a debutat durerea; semnele de inflamaie generale (febra) i locale (hiperemia i febra local la nivelul articulaiei); dac are loc limitarea micrilor din cauza durerii, dac apar dureri la palparea articulaiei; intensitatea durerii uoar, medie sau maxim; momentul de apariie a durerii n repaos, la micri, ziua, noaptea; factorii care amelioreaz sau intensific durerea. Caracteristica durerii: tip inflamator durerea este mai accentuat n repaos sau la nceputul micrilor; durerea n articulaii apare mai des dimineaa sau pe parcursul unei mari pri a nopii (criteriu clinic pentru artrita juvenil, artrita reactiv); tip mecanic durerile n articulaii apar n timpul micrilor; cu ct pacientul merge mai mult, cu att durerile devin mai accentuate (criteriu clinic caracteristic pentru procese degenerative); tip permanent durerea n articulaii este puternic, istovitoare, se accentueaz brusc noaptea (legat de osteodistrucia i necroza osului, nsoit de hipertensiune intraosoas); durerea articular permanent (ziua i noaptea) apare n metastazele tumorilor n oase. Dup caracterul apariiei, durerile articulare sunt: debut acut simptomele apar n decurs de cteva ore la artrita infecioas (septic) sau n cteva zile la artrita reactiv; cu evoluie subacut simptomele se dezvolt lent n decurs de o lun, caracteristic fiind pentru artrita juvenil, artrita tuberculoas i bolile difuze ale esutului conjunctiv.
288 P E D I AT R I E

Una din acuzele pacienilor cu maladii reumatice poate fi redoarea articulaiei, care este mai pronunat dimineaa redoare matinal. Durata durerii este de la cteva minute pn la cteva ore. Afar de acest tip, exist i redoare general simptom ce reflect starea coloanei vertebrale. Redoarea general poate fi atestat n ansamblu sau doar la unul din urmtoarele niveluri: cervical, toracic sau lombar. Caracterul durerii: lent progresiv, rapid progresiv, fr progresare, n pusee fr progresare, n pusee cu progresare, recidivant cu progresare, recidivant cu regresare. Localizarea durerii corespunde, de obicei, cu articulaia afectat, dar, uneori, durerea poate iradia. De exemplu, n afectarea articulaiei coxo-femurale, durerea apare la nivelul articulaiei genunchiului, n regiunile lombar, inghinal, fesier. n caz de picior plat, durerea iradiaz n articulaia talo-crural, n articulaia genunchiului i n articulaia coxofemural, iar n spondilita toracic durerea apare n regiunea lombar etc. Deseori pacienii cu maladii reumatice acuz la deformaii, tumefiere i hiperemie articular cu limitarea micrilor active i pasive; mai rar, dar n timpul efortului fizic pot aprea crepitaii, nsoite de durere. n norm micrile n articulaii trebuie s fie libere, fr sunete i indolore. Durerile la nivelul muchilor, numite mialgii, sunt caracteristice att pacienilor cu afectarea articulaiilor, ct i celor cu maladii reumatice nsoite de afectarea esutului muscular. Totodat, aceti pacieni pot acuza dureri n regiunea ligamentelor, tendoanelor i la nivelul inseriei tendoanelor pe oase (entezite). Anamneza bolii n procesul colectrii anamnezei este important s se specifice, cum a debutat boala, la ce vrst au aprut pentru prima dat artralgii i dac ele nu au fost precedate de infecii nazo-faringian, intestinal sau urinar. De asemenea, au nsemntate influenele factorilor fizici (insolaie, suprarceal, vibraie, efort fizic, condiii nocive habituale), ale patologiilor concomitente (obezitate, diabet zaharat, tireotoxicoz, leucemii, tumori maligne etc.), antecedentelor patologice: traume, intervenii chirurgicale. Atunci cnd se constat c pacientul sufer timp ndelungat de afectarea articulaiilor, se specific numaidect cum a decurs boala, factorii care o amelioreaz sau o agraveaz, frecvena recidivelor, dup ct timp de la debut au aprut deformrile articulare, eficacitatea tratamentului administrat, dac au aprut sau nu complicaii sau reacii adverse.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Examinarea aparatului locomotor Examinarea aparatului locomotor este o procedur complex care solicit o pregtire special. Medicul examineaz pacientul aflat n diferite poziii: n picioare, culcat, aezat, precum i n timpul mersului. Analiznd inuta, caracterul mersului, viteza micrii, prezena deformaiilor articulare, lund n calcul eventual existena contracturilor, acesta i formeaz o impresie general privind prezena patologiei aparatului locomotor i posibilitile funcionale articulare. Prezena unei dureri acute determin bolnavul s adopte o poziie forat, antalgic, expresia feei demonstreaz sugestiv fric de durere. E important s se in cont de faptul c bolnavii cu patologii reumatice, precum artritele, anchilozele i contracturile articulare, adopt, deseori, poziii forate. Din aceasta rezult schimbarea axului normal al minilor i picioarelor. n norm axul longitudinal al minii trece prin centrul capului humerusului, al radiusului i al ulnei. La devierea axului antebraului fa de bra sub un unghi deschis n interior se atest afeciunea numit varus, iar atunci cnd unghiul e deschis n exterior afeciunea se numete valgus. Axul membrului inferior n norm trece prin crista iliac anterioar superioar, prin marginea interioar a patelei i a halucelui. Devierea axului duce la schimbarea acestei linii. Dac unghiul este deschis n interior se formeaz genu varum, iar dac n exterior genu valgus. Examinarea obinuit ncepe din sus n jos de la articulaiile temporo-mandibulare, sterno-claviculare, apoi se trece la articulaiile membrelor superioare, corp, membrele inferioare, concomitent comparndu-se articulaiile afectate cu cele sntoase. Nu se trec cu vederea poziia membrului, schimbrile de configuraie i de contur ale articulaiilor, culoarea i turgorul pielii acestora, hiperemia, pigmentarea, posibilele erupii, noduri, cicatrici, procese atrofice, sclerotice ale ligamentelor, pielii i edemul zonelor cutanate adiacente. Unul din principalele simptome ale patologiei articulare l reprezint tumefierea care este determinat de efuziunea intraarticular, ngroarea sinoviei i a esuturilor moi periarticulare. La edemul esuturilor moi periarticulare, tumefierea nu are contururi regulate, este difuz, localizat superficial. Edemul moale, elastic pe o arie limitat a esuturilor periarticulare denot prezena unei bursite. Indicele tumefierii (red gradarea tumefaciei examinat n 28 de articulaii): 0 lipsa tumefierii 1 tumefiere minim 2 tumefiere evident 3 tumefiere pronunat.

Schimbarea formei articulaiei poate fi considerat drept deformaie sau defiguraie. Defiguraia este schimbarea temporar a formei articulare care, de obicei, este n corelaie cu edemul, tumefacia sau atrofia esuturilor moi. Deformaia conine schimbri mai accentuate, deformri permanente ale formei articulare rezultnd din modificri n sistemele osoase, contracturi persistente, afectri ale aparatului musculoligamentar, luxaii i subluxaii. Totodat, poate fi prezent deviaia axului de la cel fiziologic. Palparea poate scoate n eviden urmtoarele fenomene: hipertermie; hipersensibilitate; tumefacie; acumulare de lichid; prezena nodulilor n esuturile moi i mrirea n dimensiuni a burselor; durere pe traiectul ligamentelor i n locurile de inserie pe os. Palparea articulaiilor se efectueaz n stare de repaos i n timpul micrilor active i pasive. La palpare, mna stng se localizeaz pe articulaie, iar cu mna dreapt se produc flexii i extensii. Mai nti, se palpeaz articulaia sntoas, apoi cea afectat. Pentru precizarea localizrii procesului patologic i a punctelor dureroase n articulaia examinat se exercit o presiune mai mare cu vrfurile degetelor n regiunea fantei articulare. Capsula ngroat i inflamat se palpeaz n locul unde nu este acoperit de stratul muscular gros. Un simptom important n patologia articular este durerea, care poate fi pus n eviden la palpare, manifestndu-se prin intensitate diferit: uoar, moderat sau puternic. Se deosebesc 4 grade de intensitate a durerii n timpul palprii: 0 lipsa durerii; 1 durere minim; 2 durere de intensitate medie (se schimb mimica feei); 3 durere de intensitate mare (bolnavul se ndeprteaz reflex de cercettor). Fiziologic n articulaie se afl o cantitate mic de lichid sinovial, dar care nu poate fi apreciat prin palpare. Sporirea cantitii de lichid liber n articulaie se apreciaz n funcie de prezena fluctuaiei. Palparea n timpul micrii poate furniza informaii cu referire la sunetele patologice: crepitaii, pocnete. Pocnitura care se aude
P E D I AT R I E 289

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

de la distan este un fenomen fiziologic, deseori indolor, bilateral. Crepitaiile fine sunt asociate, de obicei, cu procese inflamatorii cronice i pot fi observate la proliferarea vilozitilor capsulei sinoviale, iar cele groase cu degenerescena progresiv a cartilajului apar drept urmare a frecrii suprafeelor articulare denivelate. Pocnetele i crepitaiile la micare, nsoite de durere, indic prezena unui proces patologic. Crepitaia intraarticular trebuie difereniat de crepitaiile periarticulare ale ligamentelor, tendoanelor i muchilor, aprute ca rezultat al glisrii pe suprafaa osoas. n tendovaginita crepitant pocniturile groase se aud mai superficial. n artrita juvenil ns depistm nite pocnituri mai fine i ndelungate. La sfrit se palpeaz ligamentele, tendoanele, muchii, ganglionii limfatici. La palparea muchilor se acord atenie consistenei, tonusului i prezenei durerii sau atrofiei. Auscultarea articulaiilor are o importan mai secundar n raport cu examinarea i palparea. Se realizeaz doar n procesul micrii, fonendoscopul plasndu-se, de obicei, la nivelul fantei articulare. Bolnavul este rugat s efectueze flexia i extensia n articulaie, pe fondul acestor micri evalundu-se i timpul apariiei sunetelor patologice, durata i caracterul. n norm, la auscultarea articulaiei, zgomote nu se aud, iar n caz de existen a procesului patologic se atest zgomote de divers caracter. Articulaiile Articulaiile pot fi clasificate n fibroase, cartilaginoase i sinoviale. Articulaiile fibroase (sinartrozele) au oasele separate prin esut conjunctiv cartilaginos. Articulaiile cartilaginoase (amfiartrozele) sunt separate prin esut cartilaginos. Articulaiile sinoviale (diartrozele) au spaiu articular, membran sinovial ntre suprafeele articulare (tab. 6.1.). Tabelul 6.1. Clasificarea articulaiilor Tip Caracteristica Separare prin esut fibros Separare prin esut cartilaginos Separare prin esut sinovial Maladiile posibile Lipsa Spondilita anchilozant Artrita juvenil

Examenul articulaiilor pumnului Examen n repaus. Suprafaa extern: modificarea culorii pielii, tumefiere (sinovit, tenosinovit), deformaie, atrofie, poziie. Suprafaa palmar: modificarea culorii pielii, tumefiere (tenosinovit). Lateral: falangele extinse, ruptur de tendoane, deformaie (subluxaie palmar i a articulaiilor metacarpofalangiene). Examen n micare. Palparea: febr local, palparea articulaiilor radioulnare inferioare, a articulaiilor metacarpofalangiene II-V i a celor interfalangiene II-V, palparea policelui. Examenul articulaiei cotului Examen n repaus: modificarea pielii, tumefiere (sinovit, bursit, noduli), deformaie (valgus, varus, subluxaie), poziie. Examen n micare: flexie, extensie, supinaie, pronaie. Palparea extern: febr, tumefiere, durere, crepitaie, deformaie, noduli. Palparea intern: febr, tumefiere, durere, hipermobilitate, crepitaie, micri pasive (supinaie, pronaie, flexie, extensie), durere periepicondilar. Examenul articulaiei umrului Examen n repaus: anterior (pielea, tumefiere, atrofie, poziie), posterior (atrofie). Examen n micare: minile dup cap, minile la spate, arcul dureros. Palparea: articulaia sternoclavicular (crepitaie, subluxaie, durere, tumefiere, febr local), articulaia acromioclavicular (crepitaie, durere, tumefiere, febr local), articulaia umrului (exudat, durere n regiunea capsulei articulare anterioare, adducie activ, adducie pasiv), durere periarticular. Micri active la rezisten: durere, slbiciune, rotaie extern, rotaie intern, supinaia palmei. Examenul coloanei vertebrale Examenul pacientului n poziie orizontal: mobilitatea capului, mobilitatea cutiei toracice, curburile coloanei, scolioz, muchii, pielea. Examenul pacientului n timpul mersului. Examenul pacientului n timpul micrii (limitare, durere): n poziie orizontal flexie (testul ober), extensie, flexie lateral; eznd pe scaun (rotaie toracolombar); sectorul cervical (flexie, extensie, flexie lateral, rotaie).

Fibroase Cartilaginoase Sinoviale

290

P E D I AT R I E

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Palparea pacientului culcat pe pat: hiperestezie, muchii (tonus, durere), tendoanele (durere). Testele de provocare: ridicarea piciorului n extensie, ridicarea ambelor picioare n extensie. Examen neurologic: putere, reflexe, sensibilitate. La necesitate, se efectueaz examenul detaliat i al altor sisteme. Examenul articulaiei coxofemorale Examenul pacientului n poziie vertical: anterior (deplasarea bazinului, deformaia rotatorie), lateral (lordoza lombar exprimat), posterior (scolioz, atrofie, deplasarea bazinului). Testul Trendelenburg. Examenul pacientului n timpul mersului: mers antalgic, mersul Trendelenburg. Examenul pacientului n poziie culcat: culoarea pielii, tumefiere, deformare, testul Toms (flexie fixat), diferen n lungimea picioarelor (real i aparent); palparea; micrile (flexie, adducie, abducie, rotaie intern i extern, extensie. Examenul articulaiei genuncului Examenul pacientului n poziie vertical: anterior (deformaii valgus i varus), lateral (genu recurvatum, subluxaie posterioar a gambei), posterior (chist subpatelar). Examenul mersului copilului. Examenul pacientului n poziie culcat: examen general (starea pielii, tumefiere, atrofia quadricepsului, deformaie, poziie), palpaia (febr local, tumefiere, durere, crepitaie), palpaie n timpul flexiei (crepitaie, limitarea micrii, durere), extensie pasiv, palpaia n poziia genunchiului n flexie (durere, entesopatie, bursit, fosa subpatelar), starea ligamentelor (testele de efort). Examenul articulaiilor tlpii Examenul pacientului n poziie vertical: tumefiere, deformare, pielea, unghiile. Examenul pacientului n timpul mersului. Examenul pacientului n poziie culcat: examenul tlpilor i spaiilor interfalangiene, palparea (febr local, tumefiere, durere), mobilitatea (limitare, durere, crepitaie), palparea articulaiilor mici ale tlpii i interfalangiene, palparea punctelor de inserie a tendoanelor, fasciei i tendonului Achilian; teste la stabilitate anterioar i lateral.

Examinarea coloanei vertebrale Examinarea coloanei vertebrale, la fel ca i cea a articulaiilor membrelor, include studiul acuzelor, anamnezei, examenul obiectiv cu utilizarea unor teste destinate elucidrii simptomaticii i a restriciilor de mobilitate. Acuzele. De obicei, se evideniaz vertijuri, parestezii n mini, senzaie de greutate, oboseal, disconfort, dureri n diferite locuri ale coloanei, ce apar n rezultatul unor micri, a unor eforturi statice sau altele. Se elucideaz intensitatea, localizarea, timpul apariiei, durata, aciunea factorilor externi, repaosul. Anamneza bolii stabilete timpul trecut de la prima acuz, factorii care au declanat patologia, durata patologiei, starea general n timpul remisiilor i acutizrilor, sindroamele principale. Totodat, se precizeaz ce proceduri terapeutice au fost utilizate, ce substrat morfologic st la baza patogeniei maladiei (discurile intervertebrale, ligamente, muchi). Odat cu indicarea locului afectat, se stabilete rezistena individual la efort, caracterul i gradul micrilor, se noteaz practicarea sportului, prezena unor traume, ereditatea. Examenul obiectiv. n procesul inspeciei se fixeaz date despre poziia corpului, membrelor i capului, despre caracterul micrilor, forma coloanei vertebrale. Se atest curburi fiziologice ale coloanei vertebrale n proiecie sagital: nainte lordoz caracteristic pentru coloana vertebral cervical i lombar, i n urm cifoz caracteristic pentru coloana vertebral toracic i sacral. n patologie poate fi forma cifotic cnd coloana are curbura n urm sau dreapt fr curburile fiziologice. Inspecia presupune utilizarea anumitor puncte de reper, precum sunt, de exemplu, protuberanele osoase: procesul mastoid al osului temporal, apofizele spinoase, unghiul mandibular inferior, omoplatul, aripile osului iliac. Pe suprafaa posterioar a gtului i a toracelui, drept puncte de reper servesc apofizele spinale C3 i C4. Articulaia dintre atlant C1 i axis C2 se afl pe linia ce unete vrful procesului mastoid cu procesul spinos C2, mai medial de muchiul sternocleidomastoidian. T3 se afl pe marginea liniei mediane a scapulei, T7 unghiul inferior scapular, L4 linia trasat prin vrfurile cristelor iliace i S1 la nivelul apofizelor inferioare posterioare a oaselor iliace. Puncte de reper pe partea lateral sunt procesele laterale C1 care se palpeaz sub vrful procesului mastoid, iar la C2 cu 1,5 cm mai jos. Marginea inferioar C2 se afl pe linia unghiului mandibular. Procesul lateral C6 la nivelul cartilajului cricoid. T2 la nivelul sternului, L4-L5 la nivelul liniei care unete cristele iliace.
P E D I AT R I E 291

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Se examineaz conturul corpului, simetria liniei cefei, umerilor, omoplailor, bazinului. Asimetria omoplailor i cea a umerilor se determin prin msurarea distanei de la procesul spinos pn la unghiul intern al omoplatului att din dreapta, ct i din stnga. Simetricitatea bazinului se stabilete prin msurarea distanei dintre apofizele spinoase din dreapta i stnga pn la apofiza xifoid a sternului. Asimetria osului sacral se determin n baza msurrii distanei dintre punctele superioare ale sacrului pn la apofiza spinal L5. n proiecie frontal coloana vertebral a unei persoane sntoase nu are curburi. Devierea coloanei vertebrale n proiecie frontal se numete scolioz. Devierea lateral a coloanei vertebrale se confirm atunci cnd, la aplecarea corpului nainte, se observ abaterea liniei mediane de la vertical. Palparea coloanei vertebrale se efectueaz n poziie vertical a corpului, pe apofizele spinoase, cu degetul mediu al minii drepte. Prezena durerii la palpare demonstreaz existena unui proces patologic n segmentul respectiv. Pentru precizarea locaiei afeciunii, pacientul este culcat pe abdomen pe un suport tare i i se aplic palpri n micri tangeniale pe dou vertebre n segmentul afectat. Durerea n segmentele C3-C4C5 iradiaz n gt, n urechi, n ceaf. Din segmentele C5-C6C7-T1 iradierea se resimte n umr, din C6-C7 n al 2-lea i al 3-lea deget al minii, din T2-T6 n regiunea braului i a antebraului, din T6-T10 pe traiectul spaiilor intercostale, din T10-T11-T12-L1 n regiunile inghinal i fesier, n coaps. Durerea din coloana vertebral mai poate fi cauzat de afeciuni ale organelor interne. Astfel, motiv pentru durerile n C6C7 sunt mastoidita, esofagita, migrena, n T3-T6 afeciunile inimii, n T6-T7 ale stomacului, n T10-T11 vezicii biliare, n T10-T12 rinichilor, n L3 ovarelor, n L4 uterului, n S4-S5 vezicii urinare i rectului. Durerea difuz resimit la palparea coloanei vertebrale poate fi cauzat de afeciuni ale muchilor. Mobilitatea coloanei vertebrale se apreciaz din poziie iniial, adic bolnavul st drept n poziie vertical, umerii i sunt la un nivel, genunchii drepi, tlpile piciorului paralele, capul drept, privirea pacientului este orientat nainte. Mobilitatea general se apreciaz prin flexii efectuate nainte i lateral, inndu-se cont de faptul c n norm la flexia anterioar coloana capt aspect de arc continuu, iar degetele ating podeaua. n caz de limitare a flexiei, se msoar distana dintre vrful degetelor medii i podea. La efectuarea flexiilor laterale, degetele lunec pe partea exterioar a coapsei, vrfurile degetelor medii ajungnd la nivelul genunchilor. La o eventual limitare a mobilitii, de asemenea, se msoar distana pn la podea.
292 P E D I AT R I E

Pentru msurarea gradelor de flexiune i extensie se folosete un raportor. Gradul de mobilitate sumar n segmentul cervical se formeaz din msurarea unghiului de flexiune a capului, extensiei, nclinrilor laterale i rotaiei. Pentru persoane cu vrsta pn la 65 de ani acest unghi constituie 70, cel lateral 35, unghiul de rotaie 80-90. Pentru persoanele cu vrsta de peste 65 ani mrimea acestui unghi scade. Mai puin mobil este partea toracic a coloanei vertebrale. Bolnavul face micri nainte i napoi, mobilitatea fiind posibil n segmentele T1-T2 i T11-T12. Limitarea micrilor n partea toracic a coloanei vertebrale se apreciaz utiliznd proba Ott. Examinarea funcional a coloanei lombare, presupune, la nceput, estimarea configuraiei n poziie vertical, apoi se apreciaz prin efectuarea micrilor active n aceast regiune prin flexia, extensia anterioar, posterioar i lateral a corpului. Mobilitatea coloanei lombare este determinat de segmentele L4-L5-S6. Articulaiile sacro-iliace se supun cu greu palprii. Pentru estimarea modificrilor patologice sunt utilizate diverse teste de diagnosticare. Teste diagnostice pentru elucidarea sindromului dureros i limitarea mobilitii coloanei vertebrale 1. Evaluarea durerii pe traiectul apofizelor spinoase i n punctele paravertebrale. 2. Simptomul Forestier pentru estimarea inutei. Bolnavul se lipete cu spatele de perete cu aderene la nivelul clcielor, corpului i capului. n norm de perete trebuie s se lipeasc clciele, scapulele i ceafa. La bolnavii cu spondiloartrit anchilozant, boala Forestier, drept consecin a dezvoltrii cifozei coloanei vertebrale, nici unul din punctele enumerate nu se atinge de perete. 3. Aprecierea mobilitii n segmentul cervical al coloanei vertebrale. La nivelul vertebrei C7 se msoar n sus 8 cm i se nseamn, dup care bolnavului i se solicit s aplece capul maximal n jos, remsurndu-se distana: la persoanele sntoase ea se va mri cu 3 cm, iar la cel cu segmentul cervical afectat se va constata o cretere nensemnat sau distana va rmne neschimbat. La bolnavii cu spondiloartrit anchilozant, la persoanele cu gtul scurt proba nu este informativ. 4. Proba brbie-stern. n norm, la flexia anterioar a capului, brbia se atinge liber de stern. Atunci cnd este afectat segmentul cervical al coloanei vertebrale, ntre brbie i stern rmne o anumit distan.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

5. Proba Ott pentru determinarea mobilitii segmentului toracic al coloanei vertebrale. De la nivelul vertebrei C7 se msoar n jos 30 cm i se nseamn, apoi pacientului i se va solicita s flecteze maximal toracele anterior, dup care se repet msurarea: n norm aceast distan se mrete cu 4-5 cm, iar la bolnavii cu spondiloartrit anchilozant datele nu se schimb. 6. Aprecierea limitrii excursiei cutiei toracice. Pentru determinarea procesului patologic n articulaiile costo-vertebrale, cu ajutorul unei bande centimetrice se fac msurri la nivelul coastei IV la inspiraie i la expiraie: n norm diferena dintre perimetre este de 6-8 cm, iar n cazul prezenei anchilozei articulaiei costo-vertebrale ea nu depete 1-2 cm. n emfizem pulmonar proba nu este informativ. 7. Proba Tomaier pentru aprecierea mobilitii coloanei vertebrale. Avnd minele ntinse, pacientul flecteaz corpul anterior pn degetul III se atinge de pmnt: n norm nu este distan ntre deget i pmnt, iar n cazul limitrii mobilitii coloanei vertebrale se nregistreaz o anumit distan de neaderen. 8. Proba ober pentru determinarea mobilitii n segmentul lombar al coloanei vertebrale. La nivelul vertebrei L5 se msoar n sus 10 cm i se nseamn, iar dup flexia maxim a corpului anterior se repet msurarea: n norm distana la a doua msurare se mrete cu 4-5 cm, iar n cazul afectrii coloanei vertebrale ea practic nu se schimb. 9. Indicele vertebral (I.V.). Pentru determinarea I.V. se adun urmtoarele mrimi (cm): distana dintre brbie i fosa jugular a sternului n extensia maximal a capului, proba Ott, proba ober, excursia cutiei toracice. Din cifra obinut se scade indicile probei Tomaier (cm). Indicele vertebral este de aproximativ 27-30 cm (individual) i se apreciaz n dinamic, reducerea I.V. demonstrnd progresarea limitrii mobilitii n coloana vertebral. Simptomele caracteristice pentru sacroileit 1. Simptomul Kuelevski (I). Pacientul se afl n decubit dorsal pe un suport tare, iar medicul, cu ambele mini, face micri de compresie la nivelul cristelor iliace: n caz de proces inflamator n articulaia sacro-iliac, apar dureri n osul sacru. 2. Simptomul Kuelevski (II). Pacientul se afl n decubit lateral, iar medicul efectueaz micri de compresie pe osul iliac: bolnavul simte durere n osul sacru. 3. Simptomul Kuelevski (III). Pacientul se afl n decubit dorsal, avnd un picior flectat n articulaia genunchiului i deplasat lateral, iar medicul, cu o mn, efectueaz micri de apsare asupra genunchiului, n timp ce cu cealalt compreseaz osul iliac opus: bolnavul simte dureri n regiunea articulaiei sacro-iliace. Aceeai examinare se repet la piciorul opus.

4. Simptomul Makarov (I). Cu ajutorul ciocnaului, la nivelul articulaiei sacro-iliace se efectueaz micri percutorii: apar dureri. 5. Simptomul Makarov (II). Pacientul se afl n decubit dorsal, iar medicul apuc picioarele bolnavului mai sus de articulaia talo-crural, i cnd muchii picioarelor sunt relaxai efectueaz brusc micri de respingere i apropiere a picioarelor: apar dureri n articulaia sacro-iliac. Metode de examinare a muchilor scheletali La inspecia muchilor se compar simetricitatea grupurilor de muchi (grup drept, grup stng), prezena atrofiei (amiotrofiei). Devierile de la norm demonstreaz implicarea muchilor n procesul patologic. Amiotrofia poate fi uoar, moderat i grav. n majoritatea patologiilor cu implicarea articulaiilor are loc atrofia difuz a muchilor, atrofia local fiind caracteristic pentru afectarea mecanic a ligamentelor i muchilor sau a nervilor. Palparea muchilor se efectueaz cnd pacientul este relaxat, aceasta fiind metoda de baz n determinarea tonusului muscular, n caz de rigiditate a muchilor i contracturi. Percuia muchilor determin punctele dureroase i cele conglomerate de muchi care, de asemenea, reacioneaz cu durere la percuie. Aprecierea forei musculare se obine prin depunerea de ctre pacient a unei puteri opuse. Pentru evaluarea strii muchilor coapsei, bolnavul se afl n decubit dorsal, cu un picior ridicat, iar medicul efectueaz micri de apsare, la care pacientul rspunde prin opunerea rezistenei. Pentru determinarea forei musculare n muchii flexori ai coapsei, pacientul flecteaz piciorul n articulaia genunchiului, iar medicul efectueaz micri de deflecie, ntmpinnd rezistena muchilor flectori ai coapsei. Metode analogice de evaluare a forei musculare a muchilor flexori i extensori se aplic i la nivelul membrelor superioare. Tabelul 6.2. Gradaia forei musculare Nivelul 0 1 2 3 4 5 Caracterul forei musculare Nu se atest contracii musculare Contracii vizibile sau palpabile n repaos Micri n lipsa forei de greutate Micri pentru a nvinge fora de greutate Micri contra forei de greutate i a unei rezistene exterioare Fora muscular normal, micare mpotriva unei rezistene exterioare de intensitate sporit
P E D I AT R I E 293

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Aprecierea obiectiv a caracteristicelor muchilor oboseal, excitare, tonusul, fora se face cu ajutorul ergometriei, electromiografiei, miotonometriei i electrotonometriei. Tonusul i fora muscular sunt interdependente i proporionale ntre ele. Sporirea forei muchilor hipotrofiai demonstreaz normalizarea tonusului muscular. Evaluarea forei musculare se face dimineaa, deoarece oboseala sau ali factori au influen asupra ei. Pentru msurarea forei se folosete dinamometrul. Pentru o evaluare n dinamic, datele finale se compar cu datele precedente sau cu ale unui copil sntos. Pentru estimarea forei minii, pacientul st aezat pe scaun n faa mesei, dinamometrul fiind plasat perpendicular n raport cu ea, pacientului i se indic s strng cu mna dinamometrul de 2-3 ori, rezultatul cu date mai bune considerndu-se cel final. Parametrii raportului clinic privind examinarea articular Numrul articulaiilor dureroase. Numrul articulaiilor tumefiate. Durata redorii matinale, exprimat n ore sau minute. Diametrul articulaiilor interfalangiene proximale (se msoar cu un aparat special numit Naprometru); la degetele II-V se calculeaz sumar pentru ambele mini. Diametrul articulaiei genunchiului (se apreciaz cu panglica centimetric). Fora de strngere a minii (se apreciaz cu un dispozitiv special dinamometru); pacientul efectueaz procedura de 3 ori pentru fiecare mn, calculndu-se media. Timpul necesar pentru parcurgerea unei distane de 15 metri (indicele se utilizeaz n patologia articular a membrelor inferioare). Metode de diagnostic n maladiile reumatice Un rol important n diagnosticul bolilor reumatice revine metodelor radiologice de cercetare a articulaiilor i organelor interne. De remarcat totui c n debutul afectrii articulaiilor perioada roentgheno-negativ, primele schimbri specifice (osteoporoza, eroziuni, chisturi) sunt vizibile radiologic doar peste cteva sptmni sau chiar luni de la apariia primelor semne clinice. n unele boli reumatice pot aprea schimbri timpurii ale anumitor articulaii, iat de ce n caz de suspectarea prezenei artritei reumatice este necesar efectuarea radiografiei minilor i picioarelor, n caz de gut a articulaiei I metatarsofalangiene, iar n caz de spondiloartropatie anchilozant articulaiei ilio-sacrale.

Artrografia examinare radiologic a articulaiilor cu introducerea oxigenului sau a dioxidului de carbon (artropneumografia) sau a substanelor de contrast. Metoda permite evaluarea membranei sinoviale, cartilajului articular, a strii capsulei articulare i aparatului ligamentar. Examinarea izotopic a articulaiilor presupune introducerea intravenoas a pirofosfatului i techneiului marcat. Concentraia mrit a izotopului se fixeaz pe o foaie de hrtie sub form de scintigram. Acumularea izotopului este proporional cu nivelul la care se afl procesul inflamator din articulaie. Datorit scintigrafiei este posibil diagnosticul timpuriu al artritelor, sinovitelor, precum i diagnosticul diferenial ntre afeciunile degenerative i cele inflamatorii ale articulaiilor. Artroscopia examinare vizual a cavitii articulare cu ajutorul artroscopului. Este o metod eficient de diagnostic n cazul monoartritei articulaiei genunchiului. Examinarea e puin traumatic, este informativ n privina strii cartilajului articular, membranei sinoviale, nivelului de afectare a meniscului i aparatului ligamentar. Metoda permite efectuarea biopsiei esuturilor cu analiza lor morfologic. Examinarea termic a articulaiei const n exprimarea obiectiv a temperaturii deasupra articulaiei i se folosete n diagnosticul diferenial al afeciunilor degenerative i inflamatorii, oncopatologiilor i dereglrilor microcirculatorii. Acest procedeu se efectueaz cu ajutorul cristalelor lichide pe baz de colesterol, fapt ce permite obinerea termogramei care determin intensitatea radiaiei infraroii. Ultrasonografia articulaiilor are i ea importan diagnostic. n momentul trecerii vibraiilor ultrasonografice, se determin proprietile structurale i fizice ale mediului examinat. n procesul examinrii radiologice a cutiei toracice se stabilesc dimensiunile inimii i vaselor mari, se identific pneumofibroza bazal, emfizemul pulmonar, pleuritele. Radiografia esofagului i stomacului se execut n scopul determinrii dereglrii motorice (sclerodermia sistemic), insuficienei cardiei, esofagitei, gastritei, ulcerului patologii ce se dezvolt ca urmare a complicaiilor ce in de tratamentul medicamentos. Densitometria osoas pentru diagnosticarea osteoporozei, care se ntlnete des la pacienii reumatici. Mai frecvent sunt utilizate metode densitometrice bazate pe principiile cantitative ale tomografiei computerizate i ultrasonografiei. Biopsia membranei sinoviale, a pielii, muchilor, rinichilor, ficatului etc., examinarea morfologic a materialului pentru diagnosticul diferenial n diferite forme de vasculite.

294

P E D I AT R I E

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

La necesitate, pentru diagnosticarea afectrii autoimune a membranei sinoviale, muchilor, vaselor, se aplic examinri imunohistochimice. La estimarea strii sistemului cardio-vascular au un rol aparte electrocardiografia i ecocardiograma. Reovasografia vaselor extremitilor este informativ n determinarea dereglrii circulatorii, de exemplu, n sindromul Raynaud. Electroencefalograma se utilizeaz pentru diagnosticarea cerebrovasculitei. Electromiografia metod pentru aprecierea funciei contractile a muchilor, aflat n dependen de expresivitatea schimbrilor distrofice inflamatorii i degenerative. n sindromul citopenic, pentru aprecierea hematopoiezei la nivelul mduvei osoase i stabilirea diagnosticului diferenial cu hemoblastozele, se recurge la puncie sternal i la indicaie trepanobiopsia. Examinarea lichidului sinovial Culoarea: n norm galben-deschis; n afeciunile degenerativ-distrofice galben-deschis, galben, de culoarea paiului; n cazul afeciunilor cu caracter inflamator de la galben-deschis pn la maro, culoarea lmii, roz, gri. Cantitatea: 0,2-2 ml; n patologia articulaiilor 3-25 ml i mai mult. Transparena: se deosebesc 4 niveluri de transparen transparent, semitransparent, tulbure moderat, tulbure intens. Componena celular: n norm citoza nu depete 0,18 109/l; prezena celulelor stratului membranei sinoviale i leucocite n norm predomin monocite i limfocite (pn la 75%), cantitatea de neutrofile polimorfo-nucleare de la 0 pn la 25%; cantitatea de sinoviocite de la 0 pn la 12%. Sedimentul: n norm lichidul sinovial nu formeaz sediment, iar n caz de proces inflamator la articulaii sedimentul este obligator prezent, reprezentnd, de regul, fragmente de celule membranoase, striuri fibrinoase, fibre de colagen, cristale, fragmente de cartilaj i ale membranei sinoviale, care se formeaz n procesul de destrucie. Densitatea cheagului de mucin: n norm cheagul de mucin este dens, iar n afeciunile cu caracter inflamator friabil sau moderat friabil; n afeciunile cu caracter neinflamator dens moderat. Viscozitatea lichidului sinovial se determin prin cteva metode. n examinrile de rutin se estimeaz n dependen de

lungimea firului de mucin. Se disting 3 niveluri de viscozitate: joas pn la 1 cm; moderat pn la 5 cm; nalt mai mult de 5 cm. n norm viscozitatea lichidului sinovial este nalt, n afeciunile cu caracter neinflamator moderat, n cele inflamatorii joas. Exist i metode instrumentale de apreciere a viscozitii lichidului sinovial viscoziometre Ostvalde i Biof. Citoza: ntr-o eprubet care conine 0,4 ml de soluie izotonic se adaug 0,02 ml de lichid sinovial, numrarea celulelor efectundu-se n camera de numrare; n afeciunile neinflamatorii prezena celulor nu depete 3 109, n cele inflamatorii este de la 3 pn la 50 109, n afeciunile septice citoza depete 50 109. Sinoviocitograma: n afeciunile articulare cu caracter neinflamator n lichidul sinovial predomin limfocite pn la 80%, n procesele inflamatoare sunt mai multe neutrofile pn la 90%. Ragocite: n norm lichidul sinovial nu conine ragocite; n procesele neinflamatorii i n spondiloartropatiile seronegative cantitatea ragocitelor constituie de la 2 pn la 15% din numrul total de celule; n artrita reumatoid 40% i mai mult, n dependen de nivelul inflamator local. Cristale. Cele coninute n lichidul sinovial se identific cu ajutorul microscopului: cristale de urai i de pirofosfat de calciu, care au caracteristice optice opuse. Cristale hidroxiapatita au dimensiuni foarte mici i pot fi vizualizate doar la microscopul electronic. Proteina total: n norm coninutul de proteine n lichidul sinovial este 15-20%, n procesele inflamatorii 35-48 g/l, n artrita reumatoid pn la 60 g/l. Factorul reumatoid i proteina C reactiv: n norm n lichidul sinovial factorul reumatic nu se atest, iar n afeciunile articulaiilor cu caracter neinflamator se poate depista n titre mici 1:20-1:40, n caz de artrit reumatoid seropozitiv, titrul factorului reumatoid depete 1:40. Nivelul proteinei C reactive n lichidul sinovial n afeciunile articulare neinflamatorii 0,001 g/l, iar a celor inflamatorii de la 0,01 g/l pn la 0,06 g/l i mai mult. Toate metodele de examinare a bolnavului reumatologic urmeaz a fi aplicate n dinamic, cu efectuarea unei analize complexe i compararea cu datele precedente, inndu-se cont i de posibilitatea combinrii patologiilor reumatice sau a transformrii unei boli n alt form nozologic.
P E D I AT R I E 295

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Tabelul 6.3. Autoanticorpii n maladiile reumatice Autoanticorpi FR Anti CCP Anti-ds DNA Anti-histone Anti-Sm Anti-U1RNP Anti-Ro (SS-A) Anti-La (SS-B) Anti-centromer Anti Scl-70 Anti-Jo1 c-ANCA p-ANCA Afeciune (frecvena autoAc) AR (70-80%) AR (80%) LES (60%) Lupus medicamentos (90%) LES (50%) LES (20-30%) LES (30-40%) Boala mixt a esutului conjunctiv (100%) Sindrom Sjgren (70-100%) LES (25-60%) Sindrom Sjgren (40-94%) LES (9-35%) Sindrom CREST (70-90%) Sclerodermie (pn la 70%) Polimiozita i dermatomiozita (20-40%) Granulomatoza Wegener (80-90%) Granulomatoza Wegener (10%) Poliangita microscopic Glomerulonefrita Comentarii Sensibil, dar nespecific, indicator de prognostic Sensibilitate i specificitate Specific, dar nu sensibil pentru LES; se coreleaz cu gradul de activitate a bolii Sensibil, dar nespecific pentru lupusul indus medicamentos Specificitate , dar sensibilitate pentru LES Se coreleaz cu activitatea bolii n LES Asociat cu sindromul Sjgren primar, implicat n lupusul neonatal Asociat cu LES cu debut tardiv, sindrom Sjgren, lupus neonatal Marker de prognostic la pacienii cu simptome precoce de Sclerodermie (fenomene Raynaud) Specificitate Marker de prognostic pentru Scl Asociat cu fibroza pulmonar i fenomene Raynaud Sensibilitate i specificitate Sensibilitate i specificitate pentru boala Wegener

Tabelul 6.4. Maladiile asociate cu factor reumatoid Condiii asociate cu factor reumatoid Crioglobulinemie mixt tipul II Sindrom Sjgren Boala mixt de esut conjunctiv LES Sclerodermie Artrita juvenil Vasculite sistemice Polimiozita Vasculite prin hipersensibilizare
296 P E D I AT R I E

Prevalena factorului reumatoid (%) 70-100 75-90 50-60 20-35 20-35 15-25 5-20 5-10 5-15

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Alte condiii (asociate cu factor reumatoid): Senescena Infecii bacteriene: endocardita bacterian, salmoneloza, bruceloza, tuberculoza, sifilis Infecii virale: oreion, rubeola, hepatita cronic activ Parazitoze (tripanosoma, plasmodium, schistosoma, trichineloza) Afeciuni pulmonare: sarcoidoza, fibroza interstiial, silicoza, azbestoza Altele: ciroza biliar primitiv, afeciuni maligne (n special leucemia i cancerul de colon). FEBRA REUmATIsmAL AcUT Definiie. Febra reumatismal acut (FRA) este cea mai frecvent patologie reumatic i cea mai principal cauz a cardiopatiei dobndite la copii i adolesceni. n pofida cunotinelor vaste despre aceast maladie, totui exist multe erori de diagnostic, majoritatea crora se datoreaz importanei excesive acordate testelor de laborator n comparaie cu anamneza i examenul obiectiv. Epidemiologie i etiopatogenie FRA prezint o complicaie aseptic, care apare dup o perioad de laten de 1-3 sptmni de la infecia orofaringelui, cauzat de Streptococul -hemolitic din grupul A, care afecteaz mai des copii i adolesceni cu vrste cuprinse ntre 5 i 15 ani. Doar 0,3-3% din pacieni cu angin streptococic dezvolt aceast complicaie, astfel, poate exista o predispoziie genetic, care nc nu este complet studiat. Foarte des, pacienii cu FRA provin din pturile social-vulnerabile. Mecanismul patogenetic de dezvoltare a maladiei const n reacia dintre anticorpii anti-streptococici i structurile individului afectat (mimetice moleculare), care declaneaz procesul inflamator. FRA se dezvolt la copiii i adolescenii care au avut n antecedente angin streptococic, sau scarlatin. Streptococul beta-hemolitic atac celulele tractului respirator superior i produce numeroase enzime i toxine care-i permit invadarea celulelor gazdei. Dup o perioad de incubare de 2-4 zile bacteria determin rspuns inflamator, dup alte 3-5 zile urmeaz eritemul faringian, febra, starea de ru, cefalee i leucocitoza. La un numr mic de pacieni infecia conduce la FRA la cteva sptmni dup faringita rezolvat. Doar infeciile faringelui iniiaz sau reactiveaz FRA.

Mecanismul infecios-imunologic Este unul complex i incomplet elucidat. Ipoteza toxic consider c exotoxinele streptococice eliberate n circulaie ar avea efect cardiotoxic. Ipoteza imunologic este sugerat de perioada de laten dintre apariia anginei i manifestrile cardio-articulare. Apariia anticorpilor anti-miocardici care se produc prin lezarea componentelor miocardice. Aceti anticorpi anti-miocardici prezeni la 80% din cazuri de cardit vor fi regsii n CIC la nivelul leziunilor reumatice miocardice exudativ-necrotice, dar nu n granuloamele Aschoff. Rolul mecanismului autoimun Leziunile granulomatoase endomiocardice se produc prin mecanisme imune celulare prin sensibilizarea limfocitelor T cu antigene streptococice, cu efect citotoxic asupra miofibrilelor cardiace. Agentul etiologic este Streptococcus pyogenes de grup A beta-hemolitic. Streptococii sunt microorganisme care colonizeaz frecvent orofaringele i tegumentul. Este gram-pozitiv, imobil, nu sporuleaz, cu metabolism fermentativ, catalaza-negativ aerotolerant i care necesit medii mbogite pentru a cultiva. Pe mediu de agar-snge formeaz un halou de hemoliz complet n jurul coloniei bacteriene de unde i denumirea de beta-hemolitic. Face parte din grupa de streptococi A alturi de cei B, C, D, E, F, G. Este unul dintre cei mai frecveni patogeni umani. Flora normal a tegumentului sau orofaringian poate deveni patogen atunci cnd sistemul imun defensiv este sczut sau cnd exist pori de intrare. Factorii de virulen ale streptococului sunt elemente bacteriene care ajut microorganismele s invadeze celulele gazd: proteina M, proteina F, acidul lipoteichoic pentru aderen capsula de acid hialuronic pentru a se eluda sistemului imun i a evita fagocitarea proteina M pentru a inhiba fagocitoza streptokinaza, streptodornaza, hialuronidaza, streptolizine pentru a invada celulele exotoxine: toxina eritrogenic care determin eritemul i ocul toxic sistemic, etc. Cauze favorizante pentru infeciile streptococice: suprapopularea n condiii insalubre promiscuitatea care favorizeaz contagiozitatea lipsa educaiei medicale scade adresabilitatea.
P E D I AT R I E 297

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Tabloul clinic Diagnosticul de FRA este bazat pe tabloul clinic. Testele suplimentare, care servesc pentru confirmarea prezenei procesului inflamator, sunt pozitive n majoritatea cazurilor. Ele sunt utile pentru a aprecia existena infeciei streptococice precedente i ajut la ngrijirea i tratamentul ulterior

al acestor pacieni. Criteriile de diagnostic sunt doar instrumente auxiliare i nu exist teste de laborator, semne clinice sau simptome unice patognomonice pentru FRA. n 1992, Comitetul de Febr Reumatismal, Endocardit i Boala Kawasaki al Academiei Americane de Cardiologie a reactualizat criteriile Jones pentru a facilita stabilirea diagnosticului primului puseu de FRA.

Tabelul 6.5. Criteriile de diagnostic Jones n febra reumatismal acut Manifestri majore Cardit Poliartrit Coree Eritem marginat Noduli subcutanai Manifestri minore Artalgii Febr Teste inflamatoare (VSH, proteina C reactiv, leucocitoza) Alungirea intervalului P-R Argumente n favoarea infeciei streptococice precedente Cultura orofaringian pozitiv la Streptococul -hemolitic A; Titrul ASLO

Prezena a dou criterii majore sau a unui criteriu major i a dou minore indic o mare probabilitate pentru boal cu condiia demonstrrii infeciei streptococice orofaringiene n antecedentele patologice recente. Sunt dou situaii care nu se includ n acest caz: coree ntrziat i cardit subclinic. n aceste situaii alte semne clinice pot lipsi i datele de laborator pot fi n limitele normei. Criteriile OMS bazate pe revizuirea criteriilor lui Jones Puseul primar sau puseu recurent la un bolnav fr cardiopatie reumatismal aplicate ca atare constatate n prezent (tab. 6.5.). Puseu recurent la un bolnav cu cardiopatie - 2 majore + dovezi de infecie recent. Coree sau valvulopatie mitral sau aortic - nici un alt criteriu suplimentar din tabelul 6.5. (Sursa: WHO Technical Report Series, 2010) Poliartrita Poliartrita poart, de obicei, caracter migratoriu, afecteaz articulaiile mari, fiecare pe o perioad de 4-5 zile. Afectarea articulaiilor dureaz n total 3-4 sptmni. Artrita este prezent la peste 75% din pacieni, dar rar las sechele, rspunde la tratament antiinflamator foarte rapid, de obicei cu uurare peste 48 de ore dup iniierea acestuia. Acest fapt, deseori, are impact negativ asupra procesului de diagnostic al FRA, pentru c administrarea precoce a AINS poate bloca evoluia natural a artritei migratorii i astfel atenueaz tabloul clinic. Au fost descrise cteva forme neobinuite, precum implicarea
298 P E D I AT R I E

coloanei vertebrale, a articulaiilor mici, oligoartrita i monoartrita. La moment, artrita reactiv poststreptococic este recunoscut ca fiind o parte din FRA i necesit profilaxie secundar. Artrita reactiv poststreptococic apare, de obicei, ntre angina streptococic i strile acute n FRA, perioada fiind mai scurt de 1-2 sptmni. Aceast form de artrit rspunde greu la tratament, de aceea dureaz mai ndelungat. Incidena carditei n cadrul artritei reactive poststreptococice este aproape aceeai ca i n FRA, iat de ce AReP este considerat ca o parte a FRA. Diagnosticul diferenial trebuie s fie efectuat preponderent cu artrita reactiv, leucemia, anemia falciform, artrita juvenil idiopatic, LES, artrita gonococic i sindromul mononuclear. Cardita Afectarea cadiac (de obicei pancardita) este unica manifestare ce poate provoca decesul sau sechele tardive. Ea apare, de regul, n primele trei sptmni de la debutul bolii. Pacientul acuz fatigabilitate, anorexie, poate avea junghi toracic i dispnee. Miocardita se manifest prin tahicardie fr febr, poate evolua cu simptoame de congestie cardiac i se asociaz, de obicei, cu valvulita. Valvulita se manifest prin apariia suflului sistolic de regurgitare la apex cu sau fr suflul mezodiastolic la apex (Carey Coombs) i/sau suflu diastolic de regurgitare la aort. Valva mitral este afectat cel mai des i poate s se asocieze cu afectare a valvei aortice. Pericardita izolat n FRA se ntlnete rar i sugereaz diagnosticul diferenial cu artrita juvenil sau LES. Diagnosticul diferenial

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

al carditei trebuie s fie efectuat cu cardiopatiile congenitale, pericardite, miocardite virale i sufluri funcionale. Coreea Coreea Sydenham se manifest prin micri involuntare ale trunchiului, feei i membrelor. Aceste simptome dispar n timpul somnului, dar se exacerbeaz n situaie de stres, panic i efort fizic. Ele pot fi uni- sau bilaterale i permanent sunt asociate cu dureri musculare i labilitatea emoional. Labilitatea emoional poate preceda coreea, copilul bolnav prezint scaderea capacitii de nvare, dereglri comportamentale: rs sau plns fr motiv. Coreea poate aprea n primele 6 luni de boal i s nu fie asociat cu alte manifestri clinice i paraclinice de FRA. Afecteaz, ntr-o oarecare msur, mai des adolescentele. Sunt date recente despre asocierea coreei cu simptome compulsiv-obsesive pe durata fazei severe a maladiei, mai rar poate s se dezvolte o tulburare obsesiv-compulsiv. Diagnosticul diferenial se va face cu ticurile nervoase, encefalita, intoxicaia exogen, coreea din cadrul LES, coreea Huntington i boala Wilson. Eritemul marginat Se manifest ca o erupie pal roz, nepruriginoas, trectoare cu centrul palid i marginile erpuite. Este provocat de presiunea hainelor i apare, de obicei, pe trunchi i partea proximal a membrelor. Deseori se asociaz cu afectarea cordului. Diagnosticul diferenial se va face cu farmacodermia i exantema infecioas. Nodulii subcutanai Se ntlnesc rar, dar, deseori, sunt asociai cu semnele clinice ale carditei. Nodulii sunt duri, mobili, nedureroi, localizai, de obicei, n regiunea proeminenelor osoase i pe traiectul tendoanelor, pe apofizele spinoase ale vertebrelor i n regiunea occipital. Pot fi ntlnii n AIJ, LES sau pot fi de natur benign. Diagnosticul Teste de laborator Hemoleucograma, de obicei, nu este specific, se caracterizeaz prin leucocitoz cu neutrofilie, anemie normocrom i trombocite n limitele normei. Importan deosebit o reprezint testele activitii inflamatorii, care contribuie la stabilirea fazei acute a bolii i a celei finale i indic momentul cnd doza de AINS poate fi modificat. Aceste teste sunt de sensibilitate nalt, dar totui nu pot fi considerate specifice. Proteina C reactiv, VSH, nivelul mucoproteinelor, electroforeza proteinelor cu creterea 2 i

fraciilor sunt mai utile n practica zilnic. Aprecierea nivelului de mucoproteine care crete n faza acut a maladiei, este parametrul cel mai util. O importan deosebit au testele ce indic prezena infeciei orofaringiene precedente. Standardul de aur este frotiul orofaringean, dar depistarea streptococului -hemolitic din grupul A n faza acut a maladiei se poate face n mai puin de 25% din cazuri ca urmare a influienei antibioticoterapiei precedente. Teste cu rezultate imediate de prezen a streptococului n frotiu orofaringean au o specificitate nalt, dar nu sunt permanent sensibile. Prin urmare, n caz de rezultat negativ, frotiul orofaringean poate fi efectuat. Titrul anticorpilor anti-streptococici este utilizat pe larg. Aceste teste determin anticorpii elaborai mpotriva produselor extracelulare ale streptococului precum streptolizina O, dezoxiribonucleaza B, hialuronidaza, nicotinamida, adenin-nucleotidaza i streptokinaza, dar numai anti-streptolizina O poate fi uor determinat. Tratamentul Tratamentul FRA const din dou etape: tratament simptomatic i profilaxie. Tratamentul simptomatic include AINS care se utilizeaz n dependen de gradul afectrii articulaiilor. Totui, n special datorit costului accesibil i experienei largi de utilizare, se prefer administrarea acidului acetilsalicilic n doza de 80-100 mg/kg/zi. n afectarea cardiac, se recomand, de obicei, glucocorticorticosteroizi. Coreea se trateaz cu haloperidol 1-2 mg/zi, urmnd ca, n caz de lips a efectului, doza s creasc cu 1 mg fiecare 3 zile pn la doza maxim de 6 mg/kg. De asemenea, se utilizeaz acid valproic, fenobarbital, benzodiazepine i sulpirid. Profilaxia primar are drept scop prevenirea dezvoltrii FRA dup un episod de angin streptococic, iar cea secundar prevenirea noilor episoade la pacienii care au suportat deja FRA n trecut. n practic, pentru profilaxia primar se utilizeaz benzatin penicilina 600 000 U la copii cu greutatea sub 27 kg, iar pentru cei cu masa mai mare de 27 kg de 1200 000 U (n concordan cu prevederile MS RM). Folosirea peroral a penicilinei, amoxicilinei sau cefalosporinelor poate fi eficient, dar aceasta depinde de durata utilizrii, care trebuie s fie de cel puin 10 zile. Pacienilor cu alergie la penicilin li se vor prescrie macrolide (eritromicin 10 zile sau azitromicin 5 zile). Asocierea sulfamethoxazolului cu trimetoprim sau cu oricare alt preparat din grupul sulfamidamidelor nu poate fi acceptat, deoarece ele nu au efect bactericid asupra microbului dat. n profilaxia secundar preparatul de elecie este benzatinpenicilina, administrat la fiecare 21 de zile n doze recomandate pentru profilaxia primar. La pacienii cu reacii alergice la
P E D I AT R I E 299

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

peniciline se folosete sulfadiazina a cte 500 mg/zi pentru copii pn la 12 ani i cte 1 g/zi pentru cei mai mari de 12 ani. Pacienii fr afectarea cardiac fac profilaxie pn la vrsta de 18 ani sau timp de 5 ani dup iniierea tratamentului. Profilaxia la pacienii cu afectarea cordului se face o perioad ndelungat. ARTRITA IdIOPATIc JUVENIL Definiie. Artrit idiopatic juvenil (AIJ) este o boal inflamatorie cronic multisistemic, caracterizat prin semne clinice i paraclinice de inflamaie articular de genez nedeterminat, cu o durat de cel puin 6 sptmni, debut pn la vrsta de 16 ani, i care necesit un suport specializat. AIJ se consider a fi un termen umbrel pentru grupul de artrite persistente cu o durat mai mare de 6 sptmni de etiologie nedeterminat. Termenul juvenil presupune debutul artritei pn la vrsta de 16 ani. Opiunea pentru actuala denumire de AIJ este rezultatul consensului oficial realizat n 1997 la Congresul ILAR de la Durban (Republica Sud-African), eliminndu-se n acest fel motivele de discordie provocate de vechile denumiri agreate n diferite ri sau pe diverse continente (ARJ n SUA i Canada, ACJ n Europa, Boala Still i Poliartrita Cronic Juvenil n Marea Britanie). Clasificarea i criteriile actuale de diagnostic n AIJ stabilite de ILAR (International League of Associations for Rheumatology). Sub denumirea de AIJ sunt cuprinse apte categorii sau subtipuri: artrita sistemic; oligoartrita, cu cele dou subtipuri (persistent i extensiv); poliartrita FR-negativ; poliartrita FR-pozitiv; artrita psoriazic; artrita asociat entezitei; artrita nedifereniat. Epidemiologie Prevalena AIJ este estimat ntre 7 i 401 la 100 000. Literatura de specialitate indic o variaie larg a incidenei AIJ ntre 0,83 i 22,6 la 100 000 de copii. Etiopatogenie Etiologia bolii este necunoscut. Se consider c AIJ este o maladie polifactorial, n producerea creia intervin factori imunologici, genetici (adesea legai de antigene specifice ale sistemului de histcompatibilitate), hormonali, psihologici, de mediu. Ipoteza etiopatogenetic acceptat n prezent de mai muli autori consider c un organism prezint o anume predispoziie genetic, iar intervenia unui factor de mediu (cel mai probabil, de tip infecios) fiind capabil s declanseze boala, care, apoi este autontreinut prin mecanisme imune,
300 P E D I AT R I E

n modularea crora intervin i ali factori care autontrein boala. Factorul infecios a fost suspectat ca potenial trigger pentru AIJ timp de mai muli ani: Coxackie, Epstein-Barr, parvovirus B19, rubeola, adenovirus, .a. Aspecte imunologice. Modelul patogenetic acceptat n prezent include situaiile n care un antigen artritogenic necunoscut este atacat de limfocite T. Aceste celule, activndu-se, incit macrofagele s produc citokine proinflamatorii care au un rol major n stimularea rspunsului inflamator. Aspecte genetice. Ipoteza genetic este susinut de studii familiale i de corelri cu anumite antigene de histocompatibilitate. Astfel, incidena bolii este mai sporit la rudele de gradul I, la gemenii monozigoi i la anumite grupuri etnice. Tehnicile biologiei moleculare contemporane au depistat c AIJ este primar asociat cu aminoacidul specific din lanul beta-1 al alelelor clasei II a sistemului de histocompatibilitate HLA. S-a evideniat un epitop comun pe alelele DR B*0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *1001 i *1402 n populaia globului. Factorul socio-economic, stresul psihologic, traumatismul fizic, factorul hormonal sunt elemente care pot fi implicate n debutul AIJ. Sinoviala este principala scen pe care se desfoar evenimentele patogenetice. n mod normal, sinoviala ndeplinete rol fiziologic de meninere a suprafeei tisulare neaderente, de lubrifiere a cartilajului, de alimentare a condrocitelor, de control al volumului i compoziiei lichidului sinovial. Primele modificri sunt semnalate la nivelul membranei sinoviale pericondrale. De la marginea articulaiei apar celule care se nsereaz sub stratul de sinoviocite like-fibroblaste. Sub aciunea colagenazei, a metaloproteinazelor, matricea cartilaginoas srcete n proteoglicani i condrocite. Mai trziu, se instaleaz neoangiogeneza patologic. Astfel, membrana sinovial prolifereaz pn la 5-10 straturi cu formarea unui esut de granulaie cu celule monocite, mastocite, neutrofile, limfocite. Gradul de infiltraie limfocitar are importan i coreleaz direct cu evoluia sever a maladiei, apariia precoce a eroziunilor articulare. n viziunea clasic, stimulul pentru hiperplazia i nmulirea sinoviocitelor este un proces inflamator mediat imunitar, care apare la factorii secretai de limfocitele T CD4. Semnalul declanator poate fi o molecul solubil (factorul de cretere) sau un agent etiologic. Alt explicaie ar fi c cartilajul este direct responsabil n a determina sinoviocitele s-i prseasc localizarea normal, s adere i s invadeze structurile vecine. n aceast ipotez trigger-ul se consider a fi complexele imune circulante formate n matri-

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

cea cartilaginoas. Ali factori trigger ar fi factorii secretai de condrocite. Un rol important n patogenie l joac celulele de tip T. Limfocitele T reprezint 30-50% din totalul celulelor sinoviale. Celulele dominante sunt T-helperii, CD4+, raportul CD4/CD8 crete de la 4/1 la 14/1. Acest raport este cu mult mai mare dect cele din sngele periferic. Drept comparaie, n lichidul sinovial numrul de celule CD4 i CD8 este egal, pe cnd n sinovial predomin limfocitele CD4. Majoritatea celulelor T infiltrate n sinovial, dup stimulare, sunt activate i mresc expresia markerilor CD45R, CD44, HLA-DR, VLA-1 .a. Cauza activrii patologice a celulelor T este aciunea alelelor artritogene ale sistemului HLA. Alt aciune a CD4+ este considerat activarea osteoclatilor cu inducerea leziunilor distructive osoase. Astfel, s-a constatat c diverse grupuri de celule CD din sinovial, paralel cu fibroblatii, fac s creasc expresia de suprafa a RANKL (receptor activator of nuclear factor k ligand). Acest fenomen decurge sub aciunea mediului citochinic local (IL-1, TNF-). RANKL, legnd RANK de pe suprafaa osteoclatilor, produc maturarea celulelor i induc leziuni distructive osoase. La distrucia osoas contribue i osteoprotegerina care, printr-un macanism complex, implic citochinele proinflamatorii i factorul de cretere al fibroblatilor. Unul din principalele defecte imunologice n AIJ se consider disbalana ntre activitatea celulelor Th1 i Th2. Este cunoscut faptul c celulele Th1 sunt productoare de interleuchina-1 (IL-1), interferon-gama (IF-gama) i factorul de necroz tumoral alfa (TNF-alfa), inducnd proliferarea celulelor T autoreactive i dezvoltarea autoagresiei celulare. La rndul su, Th2, producnd interleuchinele 4, 6, 10, particip la rspunsul umoral. Ca rezultat al acestei disbalane are loc nu numai autoagresia celular, dar i activarea policlonal a celulelor B n asociare cu suprimarea nivelului de citotoxicitate. La susinerea procesului de inflamaie contribue i celulele B (prin producia local de anticorpi). n sinovial celulele B reprezint o fraciune comparativ mic de 1-5%. Spre deosebire de alte limfocite B, limfocitele B din AIJ au pe suprafaa lor o expresie crescut a CD5. Aceast proprietate a celulelor B poate fi determinat i n alte maladii autoimune. Un factor important n patogenia AIJ reprezint celulele dendritice ca prezentatoare de antigen. Celulele dendritice sunt plasate n apropierea agregatelor limfocitare i venulelor postcapilare, au pe suprafa un numr mare de molecule ale sistemului major de histocompatibilitate HLA clasa II. n lichidul sinovial celulele dendritice prezint pn la 5% din totalul celulelor monoclonale, pe cnd n ser doar circa 1%. Celule-

le dendritice ocup un loc cheie n iniierea rspunsului imun prin proprietatea lor de stimulare a celulelor native T. A doua scen unde se desfoar evenimentele patogenetice este lichidul sinovial. Aici actorii sunt elementele solubile i polimorfonuclearele. Elementele solubile sunt: sistemul complementului, produii acidului arahidonic, sistemul chininelor, citochinele, proteinazele, factorii de stimulare a proliferrii i creterii celulare, imunoglobulinele cu funcii de anticorpi (factor reumatoid, anticorpi anticolagen II). S-a constatat c activitatea nalt a polimorfonuclelalelor (PMN) coreleaz cu gradul nalt al procesului reumatoid. Aceasta se datoreaz capacitii de producere de ctre PMN a citochinelor proinflamatorii (IL-1, 6, 7, 8, 12 i TNF). Sub aciunea IL12, rspunsul celular se activeaz pe calea Th1 care, la rndul su, sintetizeaz IL-2 i IF-gama citochine responsabile de faza acut a inflamaiei. n reglarea verigilor agresiei autoimune n AIJ un loc deosebit l ocup complexul citochinic. Astfel, n AIJ s-a determinat o disbalan exprimat n componena complexului citochinic cu predominarea citochinelor de provenien fibroblastic produse n esutul sinovial. Rolul citochinelor principale n perpetuarea rspunsului imun se consider a fi urmtorul: IL-1 i IL-6 inductoare ale procesului inflamator, care sunt responsabile de distrugerea osoas, trombocitoz, hipergamaglobulinemie; TNF-alfa (citochin de provenien macrofagic) este un reglator al expresiei genelor, care induce i menine procesele inflamatorii i distructive articulare; IL-4 (citochin antiinflamatorie) inhib activitatea aciunii IL-1 i TNF-alfa, micoreaz procesul de proliferare a fibroblatilor; IL-17 (citochin T-dependent) are aciune sinergic cu IL-1, TNF-alfa, activeaz NF-kbeta, particip la inducerea i meninerea procesului reumatoid, poate induce procesul reumatoid independent de IL-1; IL-18 activeaz macrofagii sinoviali, particip n diferenierea rspunsului Th; IL-15 activeaz celulele T, sporete producerea TNF-alfa. Semnul principal de activare al verigii umorale este producerea n ser a autoanticorpilor polispecifici. Markerul bine cunoscut este factorul reumatoid, Ig-M (FR IgM) secretat de plasmocitele sinoviale. FR IgM formeaz cu IgG complexe imune circulante care, la rndul lor sunt fagocitate de celule PMN. n rezultatul lizei CIC, n mediul sinovial se elibereaz un set enzimatic cu proprieti iritante asupra sinovialei.

P E D I AT R I E

301

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

PATOGENIA ARTITEI JUVENILE IDIOPATICE


IL - 8 IL - 1 IL - 6 HLA II(I) clasa Receptor T limfocite FNT - FNT - Receptor IL - 1 Th 1 IL - 2 Receptor IL - 2 FNT - Interferon Activarea verigii imune celulare Manifestri sistemice a oligo- i poliartritei Formarea panusului (activarea macrofagilor, fibroblatilor, sinoviocite) IL - 1, IL - 8, IL - 6, FNT - Proliferarea sinoviocitelor Proliferarea osteoclatilor Sinteza PG, colagenazei Hemotaxisul si activarea leucocitelor Factorul osteoclastactivator Th 0 IL - 5 IL - 4 IL - 4 IL - 5 Activarea verigii imune umorale Sinteza anticorpi Oligo - i poliartrita

MACROFAG

IL - 8 IL - 1 IL - 6 Deterninanta antigenica IL - 13 IL - 12 IL - 10 IL - 6 Th 2 IL - 6 IL - 13 IL - 10

Reabsorbia osoas i cartilaginoas Figura 6.1. Patogenia artritei juvenile idiopatice la copii Aspecte clinice Semnele de afectare articular sunt comune diferitor forme de AIJ. Adesea, sindromul articular este asociat de diverse grade de manifestri extraarticulare i paraclinice. n funcie de aceste aspecte, se evideniaz diverse forme de AIJ. AIJ sistemic se manifest n 11-20% din cazurile totale de AIJ. Poate aprea n orice vrst, cu toate c, sunt recunoscute dou vrfuri ale incidenei, unul sub 6 ani, i altul ntre 11 i 12 ani, existnd cazuri n care boala ncepe la vrsta de 1 an sau chiar la sugari. Artrita sistemic, la fel ca alte boli sistemice, afecteaz mai multe organe i sisteme. Aceast form poate fi n egal msur att la fetie, ct i la bieei. i este caracteristic febra cu o durat de cel puin 2 sptmni n asociere cu unul sau mai multe din urmtoarele semne: rash eritematos nefixat (exantem, nepruriginos), limfadenopatie generalizat, hepatomegalie, splenomegalie, serozite. Serozitele se manifest mai
302 P E D I AT R I E

frecvent prin pericardita exudativ, pleurezie. Sunt descrise i cazuri de encefalite, de meningite aseptice. Artralgiile i artrita pot asocia febra. Uneori, primele i singurele semne de artrit sunt prezentate de dureri i redoare cervical. Artrita poate absenta n primele zile sau chiar sptmni de la debutul febrei. Totui, pe termen lung, afectarea articular devine o problem major pentru astfel de copii. Uveitele nu sunt caracteristice pentru AIJ sistemic, dei se recomand totui consultaia oftalmologului o dat pe an. Examenul paraclinic relev perturbri eseniale ale reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR, leucocite). VSH atinge uneori indici de peste 100 mm/h. Totodat, poate fi constatat trombocitoza marcat. Evoluia AIJ sistemice se caracterizeaz prin pusee imprevizibile cu remisiuni de la cteva luni la civa ani. La circa jumtate din copiii bolnavi simptomatologia clinic poate disprea peste un an de la debutul bolii. De remarcat c infeciile cilor respiratorii superioare ar putea fi un trigger n apariia puseelor.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Majoritatea copiilor cu AIJ sistemic necesit tratament de lung durat (luni sau ani), aceasta avnd ca scop att controlul manifestrilor sistemice, ct i al artritei. AIJ poliarticular se caracterizeaz prin afectarea a 5 sau mai multe articulaii n primele 6 luni de la debutul maladiei. La 50% din copii factorul reumatoid este pozitiv (de obicei, la dou determinri succesive n primele trei luni de la debutul maladiei). Atingerea articular, deseori, este simetric. Mai frecvent sunt afectate fetiele. La vrsta teenager-ilor, simptomatologia clinic a AIJ se aseamn, adesea, cu artrita reumatoid a adultului. n aceast form a AIJ sunt implicate articulaiile mici ale pumnului i tlpii, n mod tipic articulaiile de greutate: genunchii, oldurile, gleznele. Este frecvent i implicarea articulaiilor sectorului cervical al coloanei i a articulaiilor temporomandibulare. n funcie de gradul de activitate a bolii, pacienii prezint redoare matinal de diferit durat. Sinovita poate persista timp ndelungat. AIJ poliarticular, deseori, se asociaz cu semne extraarticulare. Astfel, frecvent este prezent febra de diferit grad, se atest apariia nodulilor reumatoizi care, ulterior, induc disconfort n timpul ederii pe scaun sau portului de nclminte. Afectarea seroaselor, n marea majoritate a cazurilor nu este caracteristic sau se manifest minimal. n conformitate cu clasificarea ILAR, se disting dou subtipuri ale AIJ poliarticulare: cu factor reumatoid pozitiv i cu factor reumatoid negativ. Varianta seropozitiv implic prezena: artritei simetrice a articulaiilor mici ale pumnului i tlpii, fatigabilitii, febrei, erupiilor eritematoase nefixate (rash reumatoid), nodulilor reumatoizi i FR pozitiv n minim 3 probe consecutive cu persisten de cel puin 1 an. AIJ forma poliarticular FR negativ are o inciden mai nalt la sexul masculin, cu implicarea articulaiilor mari i mici, deseori a articulaiei temporomandibulare. Pentru aceast form nu este caracteristic apariia nodulilor reumatoizi. FR este negativ la dou examinri succesive n primele 3 luni de la debut. Pentru AIJ poliarticular este tipic apariia n cadrul bolii a unor complicaii. Astfel, copiii cu AIJ poliarticular, n deosebi fetiele cu AAN pozitiv, pot dezvolta uveita cronic anterioar. Evoluia cronic a sinovitei induce modificri severe ale funciei articulare: dificulti progresive de mobilitate, ncetinirea creterii mandibulei cu consecine ortodentale, dezvoltarea microretrognatiei i subnutriiei. De asemenea, se instaleaz reducerea diverselor activiti uzuale: scrisul, pictatul, mersul etc. Figura 6.3. Artrita juvenil forma poliarticular AIJ forma oligoarticular este afeciune inflamatorie cu implicarea a 1-4 articulaii n primele 6 luni de la debut. n clasificarea ILAR, 1997, aceast form a AIJ are 2 subgrupe: 1) persistent se consider a fi artita cu afectarea a cel mult 4 articulaii pe toat durata bolii; 2) extins afecteaz cumulativ mai mult de 5 articulaii dup primele 6 luni de evoluie. Cel mai frecvent, AIJ forma oligoarticular afecteaz, asimetric, articulaiile mari, n special ale genunchilor i gleznelor. Majoritatea copiilor bolnavi prezint articulaii tumefiate, cu temperatur local ridicat i redoare, stare care se nrutete, deseori, dimineaa i dup somn. Creterea i nchiderea devreme a epifizelor oaselor lungi este comun, rezultnd o neconcordan n lungimea membrului inferior afectat. Cel mai des, aceasta are la baz creterea susinut a fluxului sanguin ca urmare a unei inflamaii cronice, ceea ce, ulterior, cauzeaz, creterea sau nchiderea devreme a epifizelor.
P E D I AT R I E 303

Figura 6.2. Deformarea articulaiilor pumnului

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Afectarea ocular (uveita) se poate manifesta ca prim semn al maladiei, sau chiar n calitate de manifestare clinic paralel a artritei i uveitei. Cel mai des, dup o perioad de timp, uveita se manifest prin dureri oftalmice, fotofobie, lcrimare, diminuarea acuitii vizuale, hiperemie conjunctival, precipitate corneene, congestie i neovascularizarea irisului. Complicaiile AIJ forma oligoarticular se divizeaz n locale i sistemice (cu afectare ocular). Complicaiile locale se disting prin afectarea funcional sau structural a articulaiilor, caracterizat prin sinovit, limitarea micrilor, discrepan i deformitate articular. Complicaiile sistemice n AIJ forma oligoarticular sunt prezentate prin uveit o complicaie sever care provoac scderi vizuale importante, chiar pn la cecitate. Gravitatea uveitei este, n particular, legat de diagnosticul i tratamentul ntrziat ale AIJ. Debutul uveitei este, n mare parte, asimptomatic, confirmnd astfel c diagnosticul este n general determinat n baza unui screening sistematic n formele de AIJ cu risc nalt. n AIJ forma oligoarticular nu se depisteaz date caracteristice de laborator. Uneori se poate nota VSH puin accelerat i mrirea nesemnificativ a PCR. AAN se prezint n forma oligoarticular n 40-60% din cazuri i este, de obicei, asociat cu uveita. Titrurile AAN, de obicei, sunt mici. Lichidul sinovial n AIJ prezint caracteristicile unui exudat inflamator. Culoarea sa este, de regul, galben opalescent, viscozitatea e sczut, conine 40 000-100 000 de leucocite, dintre care 50% sunt polimorfonucleate. Caracteristicile sale imit o artrit septic. n forma oligoarticular studiul lichidului sinovial i biopsia membranei sinoviale sunt metode complementare indispensabile i obligatorii, deoarece permite efectuarea unui diagnostic diferenial cu diverse maladii, n special cu cele n care are loc afectarea unei articulaii. Radiografia articulaiilor afectate are scopul de a exclude alte patologii, precum osteomielita sau artrita septic. Diagnosticul diferenial al AIJ oligoarticular: 1) artrite infecioase; 2) artrite traumatice; 3) sinovite cu corpuri strine; 4) spondiloartropatii seronegative; 5) osteocondrite; 6) artrite hemofilice; 7) tumori sinoviale. AIJ n asociere cu entezite este artrita n asociere cu cel puin 2 din urmtoarele criterii: 1) durere n regiunea lombosacral de tip inflamator sau sacroileita;
304 P E D I AT R I E

2) HLA-B27 pozitiv; 3) maladii cronice asociate cu HLA-B27 pozitiv la rudele de generaia 1; 4) iridociclita anterioar, deseori asimptomatic; 5) debut la baiei cu vrsta mai mare de 8 ani. Clasificarea Durban a AIJ nu include n aceast form de artrit artritele reactive, inclusiv sindromul Reiter i artrita din boala inflamatorie cronic a intestinului. Tabelul 6.6. Criteriile de clasificare ILAR pentru artrita n asociere cu entezite Definiia Artrita i entezita Sau Artrita sau entezita n asociere cu 2 din urmtoarele criterii: a) redoare sacroiliac sau b) durere spinal inflamatorie Prezena HLA B27 Istoric familial la prini sau frai/surori de maladii asociate cu HLA B27 Uveita anterioar care frecvent este asociat cu durere, hiperemie, fotofobie Debut la bieei dup 8 ani Criterii de excludere Psoriazis confirmat de dermatolog, inclusiv la rude Prezena artritei sistemice Debutul poate fi insidios, caracterizat prin dureri musculoscheletale intermitente, redoare n articulaiile periferice, n asociere cu entezite. La ali pacieni debutul poate fi acut de tip mono- sau oligoarticular. Prezena entezitei este caracteristic la debutul bolii. Numrul articulaiilor afectate este de 4 sau mai puine, dei n 25% din cazuri debutul poate fi poliarticular. Sunt prezente i dureri costosternale, sternoclaviculare, sternomanubriene, care, deseori, pot fi violente i induc modificri n motilitatea toracic. Complicaiile oculare n AIJ n asociere cu entezite sunt caracterizate prin hiperemie, durere, fotofobie. Afeciunea este unilateral, recurent, rareori poate preceda implicaiile musculoscheletale. Implicaiile cardiovasculare sunt nespecifice, dar pot fi, ocazional, severe cu formarea insuficienei aortale grave. Rareori, complicaiile cardiace pot preceda modificrile sacroiliace.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Examinarea musculoscheletal conine 3 etape: entezele, articulaiile periferice, structurile axiale. Entezele. Examinarea conine anamneza minuioas, palparea uoar, care poate detecta trecutul sau prezena entezitei. Sunt examinate cu strictee: regiunea patelei n poziiile la ora 2, 6 i 10; tuberozitatea tibiei; tendonul Achille (inclusiv regiunea plantar); regiunea aderenei fasciei plantare la baza metatarsului. Durerile pot fi confirmate i prin palparea trohanterului, prii superior anterioare a spinei iliace, tuberozitii ischiale.

Articulaiile periferice. Artrita este asimetric cu implicarea extremitilor inferioare. Este tipic afectarea articulaiilor intertarsale. Aceast tarsit se asociaz cu durere, redoare, limitarea micrilor n nclminte. Deseori, pot fi atestate modificri n articulaia metotarsofalangian 1. Structurile axiale. Implicarea articulaiilor axiale este central n SAJ. n implicarea sacroiliac durerea poate fi detectat prin palparea direct a pelvisului sau efectund testul Patrick. Examinarea prii lombare va viza determinarea asimetriei n ortostatism (lordoza lombar, cifoza toracic). E important i efectuarea testului Schober.

Tabelul 6.7. Semne clinice n AIJ n asociere cu entezite Semnul Testul Patrick Articulaia old, articulaia sacroiliac Descrierea Pacientul n decubit dorsal pune piciorul pe genunchiul contralateral i rotete oldul n afar prin micarea genunchiului jos i lateral. Durerea n regiunea inghinal afectarea oldului. Articulaia sacroiliac poate fi comprimat prin mpingerea simultan n jos a genunchiului lateral flectat i a crestei iliace superioare contralaterale. Bolnavul se afl n ortostatism. Se fixeaz cu pixul la nivelul L5 i 10 cm deasupra. Bolnavului i se cere s se aplece ct mai mult, avnd genunchii ntini. Se msoar distana dintre cele 2 semne: n norm va crete cu peste 5 cm, iar creteri sub 5 cm indic limitarea mobilitii n zonele sacroiliac i lombar. flect gradul de inflamaie umoral. Deficitul selectiv de IgA este atestat destul de rar. Modificrile radiologice includ sacroileita bilateral, care poate fi determinat conform criteriilor New-York (radiologic n poziia anteroposterioar a pelvisului). Se recomand utilizarea TC pentru detectarea eroziunilor subcondrale. RMN poate detremina modificrile precoce n ambele articulaii sacroiliace i este cel mai sensibil indicator al inflamaiei articulare. Prognosticul precoce este, n general, favorabil. Pe termen lung pot aprea alterri severe ale coloanei vertebrale i articulaiilor sacroileace. Artrita psoriazic juvenil. Definiia i diagnosticul artritei juvenile psoriazice (APJ) au fost modificate considerabil n ultimii treizeci de ani. APJ prezint unele dificulti n diagnostic. Artrita n cadrul APJ este iniial asimetric, afecteaz predominant fetiele, intereseaz marile articulaii, cu o durat de mai mult de 6 sptmni.
P E D I AT R I E 305

Alte msurtori care pot fi utilizate cu scopul obiectivizrii consecinelor funcionale sunt: 1) distana degete-sol care testeaz limitarea flexiei lombare; 2) msurarea expansiunii inspiratorii permite evaluarea implicrii articulaiilor mici ale cutiei toracice (se apreciaz diferena de perimetru toracic ntre expiraia complet i inspiraia profund cu ajutorul bandei centrimetrice plasate la nivelul spaiului 5 intercostal, normal >5 cm); 3) distana menton-stern testeaz mobilitatea coloanei vertebrale cervicale n plan sagital; 4) distana occipit-perete msoar gradul de protractare a capului. Durerile lombare i redoarea sunt destul de rare la copiii mici i trebue analizate cu atenie. La vrsta adolescenei sunt exluse cu atenie bolile ortopedice, cele neoplazice i infeciile. Paraclinic aceast form de AIJ este caracterizat prin modificarea reactanilor de faz acut, FR negativ, AAN negativ i HLA B-27 pozitiv. Majorarea nivelului imunoglobulinelor re-

VI

Manevra Schober

Sacroiliac, lombar

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Tabelul 6.8. Criteriile de diagnostic i clasificare pentru artrita psoriazic juvenil Criteriile ILAR Artrita i psoriazis Sau Artrita i urmtoarele 2 criterii minore: dactilita onicoliza sau unghii punctate istoric familial pentru psoriazis sau psoriazis la rudele apropiate. Criterii de excludere: prezena factorului reumatoid, prezena artritei idiopatice juvenile forma sistemic, istoric familial de maladii asociate cu HLA B27, debut al artritei la bieei cu HLA B27 dup vrsta de 6 ani. Criteriile Vancouver Definiia artritei psoriazice juvenile: artrita cu rash tipic psoriazic Sau Artrita cu prezena a urmtoarelor 3 criterii minore: onicoliza sau unghii punctate istoric familial pentru psoriazis sau psoriazis la rudele apropiate dactilita rash psoriazic. Artrita psoriazic juvenil probabil: artrita n asociere cu 2 din criteriile minore. Sunt recunoscute dou etape de vrf ale debutului: la precolari (mai frecvent la fetie) i vrsta de 10 ani. Spre deosebire de aduli, la majoritatea copiilor psoriazisul debuteaz naintea artritei, iar debutul simultan poate fi la mai puin de 10% din copiii afectai. APJ nu este caracteristic copiilor mai mici de 1 an. APJ, frecvent, se manifest cu inflamaia a ctorva articulaii n primele 6 luni de la debut. Iniial, exist dificulti n diferenierea de artrita idiopatic juvenil forma oligoarticular. Criteriul de excludere a AIJ forma oligoarticular ar fi implicarea, n debutul APJ a articulaiilor mici i simetricitatea sindromului articular. Evoluia maladiei se caracterizeaz prin majorarea numrului de articulaii afectate. Studiile longitudinale au demonstrat necesitatea diferenierii a 2 subgrupuri: 1) pacienii care n evoluie au implicare axial i sunt HLA B27 pozitivi; 2) pacieni cu afectare articular periferic i care sunt HLA B27 negativi. Artrita este predominant asimetric cu afectarea articulaiilor mari i mici. Ariculaia cel mai des implicat n procesul patologic este genunchiul, dar APJ are o afinitate sporit fa
306 P E D I AT R I E

de articulaiile mici ale pumnuli i tlpii. Edemul unei mici articulaii sau prezena dactilitei, n special la degete, este sugestiv pentru APJ. Articulaiile interfalangiene distale pot fi afectate la 29% din copiii cu APJ, iar prezena dactilitei e caracteristic pentru 49% din cazuri. Aceasta de la urm presupune implicarea tendoanelor, apariia nodulilor (au fost descrise la 14% din copiii cu APJ). Sacroileita ocup un loc mai modest n prezentarea clinic a APJ. De reinut c sacroileita poate fi unilateral, uneori asimptomatic, adesea fiind afectat sectorul cervical al coloanei. Modificrile tegumentare sunt prezentate prin rashul tipic bine conturat, demarcat de esutul sntos, aflat n partea extensorie a braului sau antebraului, genunchiului sau articulaiilor interfalangiene. Aceast form de afectare tegumentar, numit psoriazis vulgaris, este ntlnit la peste 80% din copiii cu rash psoriazic al APJ. Mai rar pot fi ntlnite alte manifestri tegumentare: psoriazis flexural, psoriazis pustular, forma generalizat (psoriazis eritrodermic generalizat). La copii mici, rashul poate fi atipic i doar examinarea minuioas a prilor dorsale ale corpului pot evidenia arii minore de afectare tegumentar. Este necesar diferenierea rashului psoriazic de o multitudine de alte maladii: dermatita atopic, dermatita de contact, tenia corporis, pityriazis rosea, lupus discoidal, micoze .a. Debutul manifestrilor tegumentare, rareori, coincide cu semnele articulare ale APJ. Aproximativ 25% copii cu APJ fr rash tegumentar psoriazic dezvolt rash-ul psoriazic n 2 ani de la debutul bolii. n APJ se atest i modificri ale patului unghial. Mai tipic este ptarea unghiilor (aproximativ la o treime din pacieni), iar mai puin tipic distrofia complet a unghiilor sau onicoliza. n primul caz, pe unghii apar pete rotunde mici (0,5-1 mm n diametru), uor detectabile la lumin. Orizontal, i nu longitudinal, modificrile unghiilor sunt asociate cu psoriazis. APJ poate fi asociat cu uveita anterioar asimptomatic (la 15-20% copii cu APJ) n asociere cu factorul antinuclear (ANA). Din aceste considerente toi copiii cu APJ necesit examinare periodic a fundului ochilor cu lampa cu fant (o dat la 6 luni). Pentru APJ nu este caracteristic febra, dar unii copii pot prezenta acuze la inapeten, retard statural. Nu exist teste specifice pentru APJ. Majoritatea pacienilor pot manifesta majorarea reactanilor de faz acut (VSH, PCR), anemie, trombocitoz. ANA pot fi pozitivi n 30-60% cazuri de APJ. Factorul reumatoid este negativ. n debutul bolii modificrile radiologice sunt exprimate prin tumefierea esuturilor moi n jurul articulaiilor. n evoluie, pot aprea osteoporoza periarticular, noi formaiuni perioste-

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

ale la falange (de obicei n cadrul dactilitei). Eroziunile sacroileace nu sunt caracteristice pentru copii, fiind rare n copilrie i osteoliza tipic pentru aduli. n aspect radiologic, elementele caracteristice bolii sunt: asimetria sacroileitei, calcificarea prilor moi paravertebrale i hiperostoza anterioar a corpilor vertebrali (semne caracteristice mai mult adulilor). Alte tehnici imagistice, precum RMN, scintigrafia cu Techneium 99m, ultrasonografia, sunt folosite pentru demonstrarea prezenei entezitei. Alte artrite. n aceast categorie sunt incluse artritele la copiii cu persisten de 6 sptmni, de cauz necunoscut i care nu corespund criteriilor descrise mai sus sau ntrunesc criterii pentru mai multe categorii de artrite. Este vorba deci de un fel de gaur care cuprinde artritele cu dificulti de clasificare. Pentru viitor, utilizndu-se metode i tehnici noi de diagnostic, unele din aceste forme vor putea fi definite. n general, stabilirea diagnosticului n unele forme de artrite juvenile necesit din partea medicului mult insisten. Regulile examenului fizic n AIJ 1. Determinarea strii generale cu evidenierea semnelor de pericol sau sistemice 2. Evidenierea semnelor clinice comune de AIJ Febra (durata, timpul apariiei, semnele pasagere, apogeul). Artrita sau poliartralgia (inclusiv n sectorul cervical), articulaiile temporomandibulare, articulaiile sectorului lombosacral, evidenierea atrofiei musculare, durerilor musculare. 3. Evidenierea semnelor clinice particulare de AIJ Forma oligoarticular persistent i extensiv: aproximativ la o jumatate din numrul de pacieni cu aceast form este afectat articulaia genunchiului, urmat de articulaia talocrural; majoritatea copiilor acuz durere, redoare matinal, dar exist un grup de pacieni crora le lipsesc aceste semne (aproximativ 25%); destul de frecvent se dezvolt uveita anterioar; 20% din copiii afectai pot dezvolta iridociclita (care, de obicei, este asimptomatic). Forma poliarticular seronegativ: artrita este insidioas i asimetric; frecvent sunt afectate articulaiile mici, inclusiv articulatiile interfalangiene distale; la 5% din bolnavi se poate dezvolta iridociclita. Forma poliarticular seropozitiv: artrita este, deseori, insidioas i simetric cu afectarea articulaiilor mici ale pumnului; frecvent, se afecteaz mai mult de 30 de articulaii; la debut poate aprea febra; nu este caracteristic iridociclita.

Forma n asociere cu entezite: prezena inflamaiei tendoanelor i/sau ligamentelor; entezita va fi definit n caz de prezen a durerii n 3 din 8 puncte de inserie tendinoas la presiune digital cu for de cel putin 4 kg (n mod obligator presiunea se va efectua n urmtoarele zone: articulaia sacroiliac, polul inferior al patelei, tendonul Achilles, punctul de inserie al fasciei plantare la osul calcanean). Forma n asociere cu psoriazis: artrita este tipic asimetric; n 15% din cazuri se asociaz cu iridociclita asimptomatic; copiii cu HLA-B27 pozitiv pot avea afectare axial similar spondilitei anchilozante; afectarea patului unghial; dactilita; psoriazis tegumentar. 4. Determinarea indicelui sau a scorului DAS 28 (Disease Activity Score) DAS 28 = 0,56 NAD28 + 0, 28 NAT28 + 0,7 LnVSH + 0,014 EGB Not: NAD numrul articulaiilor dureroase; NAT numrul articulaiilor tumefiate; VSH viteza de sedimentare a hematiilor; Ln logaritmul natural; EGB evaluarea global a activitii bolii de pacient conform sclii vizuale analoge de 100 mm. Valoarea DAS >5,1 corespunde activitii nalte; a DAS <3,2 activitii moderate sau minimale, iar a DAS <2,6 remisiunii maladiei. Pentru evaluarea eficienei terapiei remisive n AIJ pot fi utilizare criteriile EULAR a indicilui DAS. Tabelul 6.9. Criteriile scorului DAS pentru aprecierea terapiei remisive eficiente Reducerea DAS n timpul tratamentului remisiv >1,2 DAS <2,6 DAS > 3,2< DAS >5,1 Satisfctor Moderat Moderat >0,6 <1,2 Moderat Moderat Absenteaz <0,6 Absenteaz Absenteaz Absenteaz

Iniial DAS

5. Determinarea parametrilor de eficacitate a tratamentului n conformitate cu cerinele ACRpedi: numrul articulaiilor active numrul articulaiilor cu limitarea funciei VSH sau PCR evaluarea global a bolii de ctre medic i pacient dup SVA de 100 mm
P E D I AT R I E 307

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

determinarea capacitii funcionale dup chestionarul CHAQ. Indicele ACRpedi 30, 50, 70 este indicatorul ameliorrii cu 30, 50 sau 70% n comparaie cu valorile iniiale a cel puin 3 din 6 parametri cu admiterea agravrii cu 30% la cel mult un parametru. Lipsa eficacitii tratamentului se constat n cazul lipsei ameliorii cu 30% a parametrilor de eficacitate ACRpedi timp de 3 luni. 6. Aprecierea capacitii funcionale dup teinbrocker Se va efectua cu determinarea a 4 clase funcionale (dup Steinbrocker): clasa I bolnavul poate efectua toate activitile; clasa II activitatea zilnic este efectuat cu unele limitri din cauza durerii i reducerii mobilitii articulare; clasa III activitatea limitat exclusiv la activitatea casnic i autongrijire; clasa IV copil intit la pat sau la scaun cu rotile, care nu se poate autongriji. 7. Radiografia osteo-articular Radiografiile osteo-articulare au ca scop evidenierea urmtoarelor modificri: tumefierea prilor moi, osteoporoza juxtaarticular, ngustarea spaiului articular, eroziuni marginale, deformare/dezaxare articular, anchiloz articular. Stadializarea anatomic radiologic a manifestrilor articulare a fost efectuat dup Steinbrocker: stadiul I tumefacia prilor moi, uoar lrgire a spaiului articular i semne de osteoporoz periarticular; stadiul II semnele anterioare plus osteoporoza difuz i tulburri de cretere segmentar; stadiul III diminuarea spaiului articular, eroziuni ale osului subcondral; stadiul IV destrucii cartilaginoase i osoase, anchiloz osoas sau fibroas, deformri articulare, poziii vicioase, subluxaii (fig. 6.4.).

8. Scintigrafia scheletal Scintigrafia scheletului poate fi efectuat n secia de medicin nuclear n regim corp integru cu technetium 99m medronat (radionucleid cu afinitate pentru os), doza iradiere fiind de 50,0 mZv. Metoda folosit presupune administrarea i.v. de techneium 99m. n condiii normale, se atest absorbie osoas omogen i simetric de slab intensitate a trasorului. Absorbia sporit cu intensitate omogen crescut fa de zonele de referin poate fi interpretat ca proces inflamator. Fixarea de technetium 99m pe schelet are loc n 2 etape: rapid acumularea marcat a izotopului n spaiul extracelular din zona lezat; lent preparatul este concentrat treptat de ctre esutul osteoid imatur. 9. RMN RMN reprezint standardul de aur, deoarece celelalte investigaii radiologice (scanarea izotopic, densitometria DEXA etc.) ofer date nespecifice. RMN evalueaz osul, cartilajul, tendoanele, ligamentele i sinoviala, fiind o investigaie eficient predictiv pentru leziunile articulare progresive. Edemul osos i eroziunile vizibile la RMN sunt predicitve pentru eroziunile radiologice (acestea sunt acceptate ca marker pentru evoluia progresiv a bolii). 10. Examinarea oftalmologic Examenul oftalmologic include aprecierea acuitii vederii, biomicroscopia minuioas i examinarea prii posterioare a ochiului, precumv i interogarea privind prezena sau absena senzaiei de uscciune ocular. Uveita poate fi diagnosticat pozitiv n prezena a trei sau a mai multor celule n camera anterioar sau cnd pacienii primesc tratament pentru uveit sau sunt prezente ambele aceste condiii. Uveita asimptomatic poate fi determinat ca uveita cronic anterioar, dac are cu o persisten de mai multe luni sau ani, este cu semne minimale sau fr simptome. Uveita cronic anterioar poate fi depistat numai n urma examinrii biomicroscopice. Uveita acut anterioar poate fi definit ca uveita cu hiperemie, durere care apare n 4 sau 6 sptmni de tratament topic. 11. Ultrasonografia articular Modalitile de imagistic, precum este ultrasonografia, sunt dezvoltate pentru o identificare mai precis a sinovitelor clinice i subclinice. USG i-a demonstrat valoarea n detectarea sinovitelor subclinice. Astfel, identificarea timpurie a sinovitei la copii permite, respectiv i aplicarea unui tratament mai timpuriu, posibil chiar agresiv, cu scopul de a reduce din daunele pe termen lung. Acest rezultat se obine n baza dovezilor c un interval mai scurt ntre debutul simptomelor i ncepu-

Figura 6.4. Stadiul IV teinbrocker


308 P E D I AT R I E

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

tul tratamentului este asociat cu un efect terapeutic favorabil la copii cu AIJ. Diagnosticul diferenial al AIJ n funcie de prezentarea clinic i varianta evolutiv, se impune efectuarea diagnosticului diferenial cu eliminarea urmtoarelor cauze de artrite la copii: forma oligoarticular artrita septic, artrita reactiv, sinovita cauzat de corp strin, sinovita vilonodular, malformaii arterial-venoase, hemofilia, traumatism, boala Lyme, leucemia, artrita de genez tuberculoas, sarcoidoza; forma poliarticular maladii difuze ale esutului conjunctiv, limfoame, leucemia, sinovita postviral trenant, spondiloartropatia seronegativ, spondilita anchilozant, artrita psoriazic, artritele din boli inflamatorii intestinale, boala Lyme, sarcoidoza, sindroame sinovitice hipertrofice familiale i mucopolizaharidoza; forma n asociere cu entezite AIJ forma sistemica, psoriazisul, maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactiv; forma n asociere cu psoriazis maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactiv. Principiile generale de tratament Tratamentul AIJ constitue baza abordrii terapeutice a AIJ i cuprinde urmtoarele scopuri: micorarea simptomatologiei bolii (asteniei, durerii, tumefierii i limitrii micrii articulare); prevenirea destruciilor articulare; pstrarea calitii vieii; opinerea remisiei maladiei. Pentru atingerea acestor scopuri se vor utiliza urmtoarele remedii medicamentoase: AINS, medicaia steroidian, tratamentul de fond, tratamentul biologic, tratamentul nonfarmacologic i chirurgical. Pentru fiecare caz de AIJ se stabilete un plan individul de tratament. Scopul final al tratamentului const n inducerea unei remisiuni complete sau de lung durat, reducnd activitatea bolii, meninnd calitatea vieii i ncetinind evoluia leziunilor articulare. Tratamentul medicamentos al AIJ 1. Forma oligoarticular: aproximativ 1/3 din pacieni cu aceast form sunt receptivi la iniierea tratamentului cu AINS. Dac timp de 4-6 sptmni de tratament cu AINS nu se obine ameliorarea sau pacientul s-a prezentat deja cu contractura flexorie, se va recurge la administrarea intraarticular a steroizilor. Pacienii nonreceptivi la glucocorticosteroizi sau cu oligoartrit extensiv vor fi tratai n corespundere cu cerinele pentru forma poliarticular.

2. Forma poliarticular: AINS; intraarticular glucocorticosteroizi; metotrexat 12-15 mg/m2 pe sptmn cu majorare, n caz de lipsa efectului, pn la 15 mg/m2 pe sptmn timp de 3 luni (de preferin subcutanat sau intramuscular); alternative ale metotrexatului sunt sulfasalazina sau leflunomida; n caz de nrutire a strii i ineficiena metotrexatului, doza de MTX se va majora pn la 20-25 mg/m2 pe sptmn; n caz de lipsa eficacitii sau apariia reaciilor adverse timp de 3 luni, tratament combinat cu leflunomid 0,6 mg/kg sau monoterapie cu leflunomid n aceeai doz; n lipsa eficacitii timp de 3 luni, se va iniia tratament cu inhibitorii TNF-alfa sau inhibitorul IL-6 (tocilizumab). tratament biologic n cazul formei poliarticulare se face doar la indicaii speciale, cu respectarea strict a exigenelor privind includerea pacientului n programul de tratament biologic: Tocilizumab 8 mg/kg intravenos n combinaie cu MTX. 3. Forma n asociere cu entezite: se recomand sulfasalazina (n special la baiei cu vrsta peste 6 ani) n asociere cu AINS. 4. Forma n asociere cu psoriazis: nu sunt date bazate pe studii randomizate cu referire la tratamentul acestei forme de AIJ, dar se recomand tratamentul ce corespunde formei de artrita (oligoartrita, poliartrita, n asociere cu entezie). Antiinflamatoare nesteroidiene Sunt indicate la debutul bolii n forma oligoarticular, la introducerea noului preparat de remisiune i n cazul persistenei semnelor clinice de sinovit acut. Obligatoriu se administreaz unul din urmtoarele preparate: Naproxen 7,5-15 mg/kg/zi, de 2 ori; Ibuprofen 40 mg/kg/zi, de 3 ori (nu se va depi 600 mg/ zi); Diclofenac 1-3 mg/kg/zi, de 2 ori (nu se va depi 150 mg/zi); Meloxicam (pacieni mai mari de 2 ani) 0,15-0,2 mg/ kg/24 de ore, 1-2 prize; Piroxicam (pacieni mai mari de 12 ani) 0,3-0,6 mg/ kg/24 ore, 1-2 prize. Not. n cazul reaciilor adverse la curele cu AINS (greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate) pacienii n faza tratamentului cronic
P E D I AT R I E 309

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

(de peste 3-4 sptmni) vor necesita obligatoriu monitorizarea hemogramei, creatininei, transaminazelor, ureei, i, la indicaii speciale, FGDS. Aadar, principalele indicaii ale AINS n AIJ ar putea fi urmtoarele: n stadiul precoce al bolii cu evoluie uoar (afectarea pn la 6 articulaii, absena eroziunilor costale, seronegativitate, VSH i PCR n limitele normale) o cur de pn la 3 luni de AINS sau de asociere AINS cu corticosteroizi; n caz de iniiere a tratamentului cu un alt preparat al medicaiei de fond, cnd ar putea fi util adminiastarea AINS timp de 2-12 sptmni, scopul acestei cure constnd n reducerea simptomatologiei pn la nceperea aciunii medicaiei de fond; dac pe fondalul terapiei de fond se menin unele simptome (durere, edemaierea articulaiilor, redoarea matinal) i, totodat, nu sunt indicaii pentru modificarea medicaiei de fond prin creterea dozei sau schimbarea unui preparat cu altul. Preparate de remisiune Doze individualizate Metotrexat 10-15 mg/m/sptmn; oral sau subcutanat (dozele mari sunt indicate parenteral). Opional acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic). Hemograma i transaminazele vor fi monitorizate de 2 ori pe lun, n timpul tratamentului cu metotrexat. Sulfasalazin 40-60 mg/kg n 3-4 prize, dup mese, nu se vor depi 2 g/zi. Hidroxiclorochin 5-7 mg/kg/zi Tratament biologic. Criterii de includere a pacienilor n programul cu tratament biologic Forma sistemic, forma poliarticular (seronegativ sau pozitiv) Criterii de ineficacitate a tratamentului cu metotrexat lipsa rspunsului clinic i a celui paraclinic la tratament cu metotrexat n doza de 20 mg/m2 pe sptmn pe durat ultimelor 3 luni; mai mult de 5 articulaii active i peste 3 articulaii cu limitarea funciei plus durere; boala este controlat numai cu steroizi n doze de peste 0,25 mg/kg zilnic, n ultimele 6 luni.
310 P E D I AT R I E

Criterii de excludere a pacienilor din grupul de tratament biologic infecii active; tuberculoza; septicemia; maligniti; imunodeficiene. Tratamentul nonfarmacologic al AIJ (se efectueaz la recomandri speciale) Tratamentul de reabilitare Reabilitarea reprezint cheia succesului n cazul artritei persistente. Pentru succesul ei, se va utiliza terapia intensiv cu remedii fizice, terapia ocupaional, crioterapia. Terapia fizic i ocupaional se iniiaz precoce prin proceduri fizice n toate formele de boal, n combinaie cu cea medicamentoas i/sau alte modaliti terapeutice. Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual, coordonarea tratamentului ocupaional cu programul colar. Reabilitarea psihologic pentru pacieni, consultaii la tem pentru prini, pedagogi; acordarea asistenei educaionale prinilor, suport psihosocial. Bolnavilor li se recomand tehnici cognitiv-comportamentale care reduc intensitatea durerii, redau ncrederea n sine, sporesc sperana vindecrii. Indicii de pronostic nefavorabil n AIJ Boal activ n ultimele 6 luni Debut i evoluie poliarticular Oligoartrit extensiv Sex feminin Factor reumatoid pozitiv ANA pozitiv Redoare matinal prelungit i persistent Tenosinovit Noduli reumatoizi Afectare a articulaiilor mici ale pumnului i tlpii Apariie rapid a eroziunilor osoase Afectare a articulaiilor coxofemurale VSH majorat persistent Limfadenopatie generalizat persistent Complicaiile tipice ale AIJ Sindrom de activare a macrofagilor Amiloidoz

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Osteoporoz Retard fizic Scolioz Probleme psihosociale, depresie, anxietate Disabilitate Contracturi articulare Micorarea acuitii vizuale, cecitate Colaps vertebral Nanism Pubertate ntrziat Infecii intercurente frecvente Intoxicare cu ageni terapeutici Pericardita cu risc de tamponad

Informaia epidemiologic Boala este rar, incidena estimat fiind de 0,5-8,4 cazuri la un milion de populaie, incidena anual a dermatomiozitei juvenile de 0,4 la 100 000 copii, cu o rat mai mare a incidenei la copiii afro-americani 2,1 la 100 000. Vrsta la debut este ntre 5 i 14 ani; media vrstei 6 ani. La copii predomin DM (DM:PM 20:1); raportul de sex F/B=1,4-2,7:1. n conformitate cu datele National Institute of Arthritis and Musculoscheletal and Skin Diseases, incidena anual a DMJ constituie 3,2 la 1 milion copii pn la 17 ani. Clasificarea DMJ n funcie de prezentarea clinic, sunt recunoscute cteva variante evolutive ale DMJ: DMJ clasic eritem caracteristic, ulceraii tegumentare, rash heliotrop, papule Gottron, keratodermie, slbiciune muscular, dureri musculare, contracturi articulare, disfonie, dureri abdominale, dismotilitate gastrointestinal; mai trziu calcinoz (apare la 1-2 ani de la debutul maladiei). DMJ fr miozit sunt manifestri preponderent din partea tegumentelor. DMJ cu vasculopatie varianta cea mai sever, avnd semnele vasculitei cu afectarea vaselor mici, manifestri tegumentare severe, manifestri din partea sistemului nervos central: halucinaii, convulsii, tromboza vaselor tractului intestinal care se poate complica cu perforare intestinal, vasculopatie pulmonar (pneumotorax spontan), semne de pericol. DMJ n asociere cu maladii reumatismale cu LES, sclerodermia, artrita juvenil. Polimiozita mai rar n perioada copilriei; necesit efectuarea diagnosticului difereniat cu alte miopatii, deseori urmeaz dup o infecie viral, are evoluie cronic i este rezistent la tratament. Cauzele i factorii de risc n DMJ Dermatomiozita este o boal mediat imun, factori trigger considerndu-se cei virali sau autoimuni la pacientul cu susceptibilitate genetic. S-a demonstrat asocierea dermatomiozitei cu majorarea expresiei alelelor sistemului de histocompatibilitate HLA-DQAI 0501, DR-B8, DR 3. Dermatomiozita juvenil poate fi asociat cu alte maladii ale esutului conjunctiv sclerodermia, lupus eritematos sistemic, boala mixt a esutului conjunctiv, sindrom Sjgren; mai rar DMJ se asociaz cu artrita juvenil idiopatic, poliarterita nodoas.
P E D I AT R I E 311

Supravegherea pacienilor cu AIJ Pe parcursul spitalizrii, zilnic se vor monitoriza temperatura corpului, frecvena respiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul articular, durata redorii matinale, numrul de articulaii dureroase i tumefiate. Examinri periodice la intervale de 3-6 luni: intensitatea durerii dup SVA; durata redorii matinale n minute; numrul de articulaii dureroase i tumefiate; capacitatea funcional articular; determinarea indicelui DAS28; greutatea, nlimea; hemograma; proteina C reactiv; examinarea oftalmologic cu lampa cu fant. Examene anuale: radiografia articular; osteodensitometria. DERmATOmIOZITA jUVENIL Definiie. Dermatomiozita juvenil este o afeciune sistemic caracterizat prin inflamaia nonsupurativ acut sau cronic a muchilor striai i a tegumentului. Dermatomiozita juvenil este cea mai frecvent miozita nflamatorie n copilrie prezentnd o vasculopatie sistemic cu manifestri cutanate caracteristice i miozit cu zone focale. Prezentarea DMJ se remarc prin modificri tegumentare i musculare. DMJ se deosebete de DM adultului prin vasculopatie sistemic neasociat cu malignitate, poate fi prezent n cadrul altor maladii difuze ale esutului conjunctiv, iar dup civa ani se poate induce o remisiune prelungit.

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Clinica. Debut subacut, timp de 3-6 luni, fr o cauz determinat, cu semne generale (stare febril cu dureri musculare, slbiciune muscular progresiv). n 92% din cazuri sunt prezente dureri musculare proximale cu induraie muscular, n 43-50% mialgii, n 25-28% disfagie (dificultate de nghiire, regurgitaie nazal, aspiraie pulmonar), n 23% artralgii, oboseal, redoare matinal, anorexie, disfonie, fenomen Raynaud. De remarcat c fetiele sunt afectate mai frecvent dect bieeii. Regulile examenului fizic n DMJ Evidenierea semnelor clinice cutanate ale DMJ Rash (eritem) heliotrop (coloraie violacee palpebral i/sau periorbital cu edeme periorbitale i palpebrale) Edeme faciale Papule Gottron (leziuni violacee eritematoase descuamative pe faa dorsal a minilor n regiunea articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene) Leziune eritemodescuamativ la nivelul genunchilor, maleolelor, feei, gtului n zonele expuse la soare Alopecie Telangiectazie

Disfonia Refluare nazal cu risc de aspiraie Evidenierea simptomelor de afectare articular Artrita n evoluie cu dezvoltarea degetelor n form de bambus, datorate pierderii elasticitii cutanate. Evidenierea semnelor de afectare a organelor interne n DMJ Cord aritmie supraventricular, cardiomiopatie dilatativ, insuficien cardiac congestiv Pulmoni insuficien respiratorie restrictiv Gastrointestinal dureri abdominale i diaree (hemoragii oculte), hepatosplenomegalie Afectarea sistemului nervos central convulsii, depresie Afectarea ocular retinit, irit Afectare renal Teste pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii Hemoleucograma, VSH, PCR, fibrinogenul Analiza general a urinei Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i efectuarea diagnosticului diferenial Factorul reumatoid Biochimia seric (ALAT, ASAT, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea, creatinina, proteina total, creatinkinasa, aldolaza) Anticorpii antinucleari (AAN) pozitiv n 50-80% Anticorpi specifici miopatiilor inflamatorii MSA Anticorpi anti-Jo-1 (sunt detectai foarte rar i numai n afectare pulmonar) Anticorpi anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, anti-OJ sunt anticorpi care se determin n DM cu debut subacut i rspuns moderat la tratament Anticorpi anti-SRP la pacieni cu DM cu debut acut, sever, fr rash, cu rspuns insficient la tratament Anticorpi anti-Mi-2 asociai cu DM clasic cu debut relativ acut Examinarea radiologic a articulaiilor afectate Ultrasonografia organelor interne ECG Radiografia pulmonilor Ecocardiografia Rezonana magnetic nuclear muscular Electromiografia Biopsia muscular Spirografia

Figura 6.5. Papule Gottron Evidenierea semnelor de afectare muscular n DMJ Slbiciunea muscular simetric cu interesarea musculaturii proximale a membrelor i flexorilor gtului (copilul ridic cu greu scrile, braele, ntmpin dificulti la pieptnarea prului) Mialgii spontane sau provocate de presiunea exercitat la palpaie Senzaie de edem i induraie muscular Disfagia reflect afectarea muchilor faringieni
312 P E D I AT R I E

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Tabelul 6.8. Criteriile preliminare de diagnostic pentru DMJ (dup Bohan i Peter) Criteriu Scderea forei musculare Biopsia muscular Enzime serice Electromiografia Semne cutanate Descriere Slbiciune muscular proximal simetric cu interesarea musculaturii proximale a membrelor i flexorilor gtului cu sau fr disfagie, progresie n sptmni sau luni Infiltrat inflamator, perivascular, necroze miofibrilare Creterea enzimelor musculo-scheletice ALAT, ASAT, CK, aldolaza Poteniale polifazice scurte, amplitudine mic, fibrilaie, unde ascuite pozitive, activitate inserional, descrcri de complexe nalte, bizare, repetitive Rash (eritem) heliotrop (coloraie violacee palpebral i periorbital cu edeme periorbitale i palpebrale); edeme faciale; papule Gottron (leziuni violacee eritematoase descuamative pe partea dorsal a minilor n regiunea articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene); leziune eritemodescuamativ la nivelul genunchilor, maleolelor, feei, gtului n zonele expuse la soare; alopecia; telangiectazie. Tabelul 6.9. Interpretarea diagnosticului de DMJ DM Diagnostic cert Diagnostic probabil Diagnostic posibil 3 sau 4 criterii + rash 2 criterii + rash 1 criteriu + rash Tabelul 6.10. Diagnosticul diferenial al DMJ Situaie clinic Situaie clinic asociat cu rash Alte miopatii inflamatorii idiopatice Maladii difuze ale esutului conjunctiv Miozita n cadrul infeciilor Maladii neuromusculare Distrofii musculare Maladii metabolice Endocrinopatii Miastenia Graves Paralizia periodic Miotonia congenital
P E D I AT R I E 313

PM 4 criterii 3 criterii

Exemple Miozita focal, miozita eozinofilic, miozita n sarcoidoz LES, boala mixt a esutului conjunctiv, sclerodermia Stafilococ, toxoplasmoza, H.influenzae, Coxsakie Situaie clinic fr rash

Citopatii mitocondriale Boli ale glandei tiroide i paratiroide

VI

3 criterii

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Principiile de tratament ale DMJ Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive, n special n prezena afectrii cardiace). Dieta. Regim dietetic crutor pentru sistemul gastro-intestinal sau/i excluderea condimentelor. n disfagie dieta blnd cu alimente moi sau alimentaia prin sonda nazogastric. Alimentaia parenteral poate fi necesar n DMJ cu vasculit gastrointestinal extensiv. n afectarea renal hidratare adecvat. Tratamentul medicamentos Preparate AINS Glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic Tratament remisiv Tratamentul afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i oftalmologul) Preparate dezagregante Tratament de reabilitare. Tratamentul medicamentos al DMJ cu glucocorticosteroizi Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz la toi pacienii cu DMJ. Prednisolon 1-2 mg/kg/zi, timp de o lun, n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice i de rspunsul la tratament, dup care dozele pot fi reduse treptat n 2-3 luni, pn la doza de susinere care va fi meninut minim 2 ani, cu monitorizarea riscurilor corticoterapiei. Metilprednisolon 15-30 mg/kg n puls-terapie atunci cnd se atest un grad nalt al exprimrii procesului inflamator, n prezena atingerilor sistemice, n vasculita sever, n disfagie, insuficien respiratorie, miocardit i rspuns modest la tratamentul anterior. Puls-terapia poate fi precedat de plasmaferez (3-5 edine zilnice sau peste o zi). Dup 6 ore de plasmaferez se va administra intravenos metilprednisolon 10-15 mg/kg. Rspunsul la glucocorticosteroizi poate fi lent n 8-12 sptmni. Tratamentul medicamentos al DMJ de fond (remisiv DMARD) Pentru pacienii cu indici de severitate nalt i ali factori de risc (autoanticorpi miozitici specifici sau asociai pozitivi) pot fi folosite medicamente de linia a doua, DMARD. Metotrexat 10-15-20 mg/m/sptmn, oral sau intramuscular n asociere cu acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor cnd se administreaz metotrexat).
314 P E D I AT R I E

Ciclofosfamid 10-15 mg/kg/lun, timp de 12 luni, apoi o dat la 3 luni, dup care o dat la 6 luni. Durata tratamentului e de 2-3 ani. Ciclofosfamida este preparatul de elecie n cazul afectrii pulmonare. Ciclosporina A 2-5 mg/kg/zi n cazurile refractare de DMJ. Durata tratamentului 2-3 ani. Pentru monitorizarea posibilelor reacii adverse se vor examina hemoleucograma (monitorizat de 2 ori pe lun) i transaminazele (monitorizate o dat pe lun); n cazul rezistenei la tratament sau evoluiei atipice a bolii, se va efectua reevaluarea pacientului n vederea prezenei altor maladii. La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALAT, ASAT, fosfataza alcalin, proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C); n cazul pacienilor cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC, se va ntrerupe administrarea MTX. Tratamenul de reabilitare la recomandri speciale Reprezint o latur component important n tratamentul complex al pacientului cu DMJ: se va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupational. Include i elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia muscular i articular habitual. Evoluia DMJ (dup Spenser .a., 1984, SUA) 1. Monociclic lipsa recidivelor timp de 2-3 ani 2. Policiclic cu recidive 3. Cronic prelungit cu activitate prelungit nalt 4. Ulcerativ cu vasculit sever Supravegherea copiilor cu DMJ Monitorizarea periodic la intervale de 1-3-6 luni, include: evaluarea slbiciunii musculare; capacitatea funcional articular; hemoleucograma; urograma; proteina C reactiv; enzimele serice; examinarea oftalmologic; examinarea ecocardiografic i ECG n vederea excluderii sau depistrii precoce a afectrii cordului. Monitorizarea anual include: radiografia articular.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Complicaiile DMJ Calcinozele Lipodistrofia Acanthosis nigricans Sterilitatea Osteoporoza Cardiomiopatia dilatativ Fibroza pulmonar Pneumonia de aspiraie Infarctizrile intestinale Depresia i oscilaiile dispoziiei Hemoragii intestinale i perforri Inflamarea calcinozelor Complicaiile cele mai frecvente ca urmare a tratamentului DMJ Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispeptic, gastrit, duodenit, boala ulceroas, colit pseudomembranoas Afectarea toxic hepatic (hepatita), a pancreasului (pancreatita), hematologic, a rinichilor Acutizarea infeciilor recurente (n cadrul tratamentului de fond DMARD) Reacii alergice Osteoporoza secundar. LUPUs ERITEmATOs SIsTEmIc Definiie. Lupus eritematos sistemic (LES) reprezint o maladie cu afectare multisistemic de etiologie necunoscut, cu manifestri clinice i paraclinice variate pe fondal de imunoreglare imperfect determinat genetic, asociate cu hiperproducere de autoanticorpi, evoluie imprevizibil, exacerbri i remisiuni potenial letale. Boala evolueaz mai sever la copil dect la adult. Istoric LES este o boal cunoscut de mai bine de 2 000 de ani. Hipocrate a descris pentru prima dat consecinele acestei boli. Numele de lupus provine din latinescul lupus ce nseamn lup, termenul fiind folosit cu referire la ulceraiile de pe fa ce semnau cu efectele sfierii de lup. n 1851, Cazenave a fcut cunosct aceast boal sub denumirea de lupus eritematos. n 1872, Kaposi descrie modificrile histologice din cadrul acestei boli. Medicul canadian Sir William Osler a lrgit conceptul de lupus, definind boala drept maladie sistemic ce poate afecta

multe pri ale organismului. n scopul diagnosticrii LES, n timp s-au adugat metode de laborator imunoflorescena (1942), reacia Waserman (1943), celule lupice n mduva osoas (1948), factorul lupic seric (1949), recunoaterea genic WYB/NZW (1961), identificarea Ac anti ADN (1968). Incidena Rspndirea bolii n populaie variaz mult, existnd diferene care depind de zona geografic, ras, sex i vrst. Ultimele cercetri din SUA arat c LES afecteaz ntre 5 000 i 10 000 de copii. Prevalena LES la copii este estimat de la 10 la 20 cazuri la 100 000 populaie sub vrsta de 18 ani. Exist o predominan net a sexului feminin cu sex ratio 8:1 dup pubertate i 4:1 nainte de pubertate, ceea ce indic posibilitatea interveniei hormonilor sexuali n favorizarea apariiei LES la sexul feminin. LES poate aprea la orice vrst, ns este mai frecvent dup cea de 5 ani. n studiile retrospective din Frana i Canada se menioneaz c LES juvenil a debutat la vrsta de 12-13 ani. LES cu debut n copilrie este rar ntlnit la copii (mai ales sub vrsta de 8 ani), ns, dac debuteaz n copilrie, evoluia LES este cu mult mai sever dect la adult, avnd o inciden mai mare a nefritei lupice, pericarditei, hepatosplenomegaliei, coreei. Etiologie Cauza bolii este necunoscut. Se presupune c perturbarea de baz n LES este o dereglare imun ce conduce la activarea policlonal nespecific a limfocitelor B, ca rezultat producndu-se depunerea tisular extensiv de complexe imune circulante. Interptrunderea factorilor genetici i hormonali cu anumii factori de mediu declaneaz dereglari imune i apariia fenomenelor autoimune. Factorii genetici au rol predispozant, susinut prin rezultate ale analizei agregrii familiale, studiilor pe gemeni monozigoi, cercetarea unor markeri genetici. O predispoziie pentru boal este determinat de mai multe seturi de gene. Dintre acestea n LES de menionat genele complexului major de histocompatibilitate de clasa II (HLA DR, DQ, DP). Riscul de boal crete de 2-5 ori la subiecii cu aceti markeri genetici. Gemenii monozigoi au o predispunere pentru boal ntre 30-50% comparativ cu gemenii dizigoi. Rolul factorilor hormonali este susinut de predominana bolii la fetie. La fetiele cu LES s-au constatat urmtoarele modificri: nivele crescute ale metaboliilor estrogenilor, nivele crescute de prolactin i o metabolizare accelerat a testosteronului, comparativ cu indicii fetielor sntoase. Factorii de mediu implicai n etiologia bolii sunt: infeciile, razele ultraviolete, medicamentele, factorii nutriionali.
P E D I AT R I E 315

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Infeciile. Agenii infecioi cu rol important n patogenia LES se consider a fi: 1) viruii Epstein-Barr, retrovirus, rujeolic, rubeolic; 2) agenii infecioi bacterieni i produii lor. Razele ultraviolete, n special UV tip B, dar i UV tip A, intervin n declanarea i ntreinerea bolii prin stimularea keratinocitelor n producerea de IL-1, ceea ce favorizeaz declanarea reaciilor imune prin stimularea limfocitelor T. Totodat, distrugerile celulare induse de razele ultraviolete amplific eliberarea de proteine de oc termic, care la rndul lor, particip la activarea celulelor T. Medicamentele. Unele medicamente au capacitatea demonstrat de a induce LES. Dintre acestea se impun: hidralazina, procainamida, izoniazida, clorpromazina, -metildopa, Dpenicilamina, anticorpii-TNF. Factorii nutriionali. O diet bogat n grsimi saturate i cu un coninut crescut de calorii reprezent un factor de risc privind boala LES, n timp ce consumul crescut de grsimi nesaturate (ulei de pete) are efect protector. Patogenie Schematic, fenomenele patogenetice i manifestrile clinice sunt cauzate de defectele apoptozei i anomalii imune. Defectele apoptozei sunt implicate n apariia fenomenelor autoimune. Expunerea la razele ultraviolete, terenul genetic i infeciile sporesc apoptoza celulelor. n timpul apoptozei, antigenele nucleare i citoplasmatice migreaz la suprafaa celulei, iar ruperea membranei bazale face ca poriunea din fosfolipide din stratul intern al membranei s fie expus suprafeei celulei. Apoptoza accelerat va furniza autoantigenele ce vor stimula aparatul imun. Materialul apoptotic la pacienii cu LES este n exces i din cauza ndeprtrii dificitare a acestuia. Factorii de mediu, acionnd pe un teren genetic i hormonal predispus, contribuie la pierderea toleranei la self cu apariia anomaliilor imune. Anomaliile imune implic limfocitele B, T, monocitele i o serie de citochine. Numrul limfocitelor B n sngele periferic al bolnavilor cu LES este sporit fa de norm, ele sunt hiperactive, i produc cantiti exagerate i necontrolate de anticorpi cu diferite specificiti. Limfocitele B din sngele periferic al bolnavilor cu LES prezint in vitro o capacitate de prolifeare spontan de 8-9 ori mai mare dect cele aparinnd subiecilor sntoi. Hiperactivitatea limfocitelor B este motenit, dar la ea mai contribuie la stimularea policlonal i cea antigenic specific ca i dezechilibrul subpopulaiilor T.
316 P E D I AT R I E

Limfocitele T helper (CD4+) au un rol deosebit n apariia rspunsului autoimun. Perturbarea echilibrului celulelor T helper (CD4+) / T supresor (CD8+) n favoarea subpopulaiei T helper (CD4+), favorizeaz cooperarea acestuia cu limfocitele B i producerea n exces de autoanticorpi. Antigenele care determin producerea de autoanticorpi pot fi structuri ale selfului sau structuri non-self. Structurile selfului (autoantigenile) pot fi antigene de suprafa exprimate pe diferite celule, incluznd limfocite, eritrocite, trombocite, componente ale membranei celulare (fosfolipide din stratul intern al membranei celulare), dar i structuri din nucleu i citoplasm. Antigenele nucleare pot fi antigene asociate cromatine (ADN dublu catenar, histone, cromatina) sau ribonucleoproteine (U1RNP, Ro). Antigenele non-self pot aparine unor ageni infecioi i pot induce apariia autoanticorpilor datorit unei similitudini antigenice ntre unii produi virali sau bacterieni i antigene nucleare. Autoanticorpii prezentai la pacienii cu LES sunt extrem de heterogeni i determin distrugeri celulare att prin reacii imune de tip II citotoxice, ct i prin cea de tip II prin complexe imune. Leziunile imune sunt produse prin: anticorpi specifici i complexe imune. Determinantul antigenic este incorporat n structura membranei celulare sau se afl fixat pe suprafaa ei. Unirea antigenului cu anticorpul poate determina fixarea complementului, situaie care duce la liza celular. Celulele int sunt n special hematiile, leucocitele, trombocitele, dar s-au descris anticorpi specifici i fa de celulele unor organe precum rinichii, celulele nervoase. n mod normal, complexele imune sunt transportate de hematii ctre sistemul fagocitar mononuclear datorit existenei pe suprafaa lor a unui receptor pentru complementul CR1. La nivelul sistemului fagocitar mononuclear, complexele imune ataate hematiilor sunt decuplate i fagocitate. n LES se constat o reducere a receptorilor CR1 pe eritrocit, posibil genetic determinat, favoriznd persistena complexelor imune n circulaie i riscul depunerii tisulare. n timpul formrii complexelor imune i depunerilor lor, este activat sistemul complementului. n succesiunea de activare, din fraciile de complement se detaeaz multiple peptide (C3a, C5a) cu caliti proinflamatorii, vasoactive i chemotactice pentru polimorfonucleare. Afluxul de polimorfonucleare urmate de eliberarea enzimelor lizozomale determin apariia leziunilor inflamatorii observate n LES, structurile tisulare cele mai expuse i mai profund interesate fiind vasele sanguine, glomerulul renal, tegumentul i plexul coroid.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Tabloul clinic Datorit multiplelor afectri organice, manifestrile clinice ale bolii sunt variate. Semnele generale ale bolii: debut pseudoinfecios n 80% din cazuri, cu febr, astenie, anorexie, pierdere ponderal (la 60-80% dintre bolnavi) fenomene comune tuturor strilor inflamatorii. Clasificarea manifestrilor generale Manifestri articulare i musculare. Sunt asemntoare cu cele din artrita juvenil, afecteaz cu predilecie articulaiile interfalangiene proximale ale minilor, articulaiile afectate sunt dureroase, fr modificri majore obiective, ele pot preceda cu 6 luni apariia manifestrilor sistemice. Manifestri cutanate. Sunt polimorfe i afecteaz cu predilecie jumtatea superioar a corpului. Apar concomitent cu artralgiile, sunt prezente n 85% dintre cazuri, motiv pentru care LES a fost considerat o afeciune dermatologic. Manifestarea clasic a leziunii acute este reprezentat de eritem n fluture localizat la nivelul obrajilor i rdcinii nasului, apare de obicei dup expunere la soare. Este prezent la 50% din subieci i se poate vindeca fr sechele. La copil eritemul n fluture este mai rar ntlnit.

ultraviolete favorizeaz formarea anticorpilor antinucleari cu dezvoltarea unui rspuns inflamator local. Biopsia din zona eritematoas tipic arat subierea epidermului, degenerescena membranei bazale i vacuolizarea celulelor bazale. Leziunile subacute se prezint ca papule eritematoase care n timp devin scuamoase, aderente, simulnd psoriazisul sau lichen plan. Leziunile cronice (discoide) se caracterizeaz prin hiperkeratoz i atrofie la nivelul epidermului, dopuri cornoase invaginate n ostiumul folicular, infiltrate limfocitare n derm i n jurul folicului lui pilos. Leziunile discoidale preced dezvoltarea lupusului cu civa ani. Se prezint ca papule sau plci eritematoase cu limite nete i centrul mai ridicat. Evolueaz n 3 stadii: eritem, hiperkeratoz, atrofie. Sunt mai evidente pe fa, urechi, scalp, spate, bra. Deseori se asociaz cu fenomene de tip Raynaud. Leziunile mucoaselor constau din peteii i ulceraii frecvent nedureroase, localizate la nivelul palatului dur i moale i, uneori, la nivelul septului nazal. Poliserozita este reprezentat de pleurezii, pericardite, peritonite. Pleurezia, de regul, este bilateral, cu exudat pleural n cantitate mic i rar masiv. Clinic interesarea seroasei pleurale se manifest prin dureri toracice, frecturi pleurale i/sau sindrom pleural. Pericardita se asociaz frecvent cu pleurezia, uneori poate fi asimptomatic i diagnosticat numai ecocardiografic. Revrsatele pericardiace pot determina, rareori, tamponada. Peritonita este mult mai rar, 5-10% dintre pacieni cu pleuropericardit avnd concomitent i peritonit. Manifestrile peritoniale includ dureri abdominale, anorexie, vrsturi i mai rar ascit. Endocardita verucoas nebacterian Libman-Saks, caracteristic lupusului const din vegetaii nebacteriene dispuse pe valva mitral i aortic. Vegetaiile conin complexe imune, fibrin i infiltrat inflamator.

Figura 6.6. Eritem n fluture localizat la nivelul obrajilor i rdcinii nasului Eritemul se poate extinde i pe alte zone, n special pe cele expuse la soare (frunte, brbie, regiunea decolteului). Fotosensibilitatea reprezint o caracteristic a pacienilor cu lupus eritematos sistemic, expunerea la razele ultraviolete tip B inducnd o reacie eritematoas intens. Leziunile tegumentare sunt variate i pot fi mprite att n leziuni specifice, ct i n leziuni nespecifice. Leziunile specifice pot fi acute, subacute, cronice. Leziunile acute sunt eritimatoase i buloase. Cromatina distrus sub influena razelor

Sistemul nervos central este afectat ca urmare a vasculitelor necrozante cu producerea de microinfarcte i hemoragii, depuneri de complexe imune la nivelul plexului coroid. Leziunile active renale sunt de regul reversibile i constau din necroza fibrinoid, proliferare endocapilar, semilune subepiteliale, corpi hematoxilinici, trombi hialini, infiltrate inflamatorii interstiiale i anse capilare cu aspect de srm. Leziunile cronice sunt de regul ireversibile, nu rspund la terapia imunosupresoare i sunt reprezentate de semilune fibroase, fibroz periglomerular, atrofie tubular i fibroz interstiial.
P E D I AT R I E 317

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Manifestrile renale pot fi prezente de la debutul bolii manifestate prin proteinurie sau hematurie la o examinare de rutin a sumarului urinei, pot fi asimptomatice, reprezentate clinic n evoluia bolii prin edeme, dup conturarea sindromului nefrotic sau insuficienei renale. Incidena crescut a atingerii renale este explicat de faptul, c glomerulii renali, datorit stresului hemodinamic la care sunt supui, reprezint prima int a depunerii complexelor imune. Afectarea renal este, de obicei, mai grav i mai frecvent la copil n comparaie cu boala adultului. Nefrita lupic are expresie diferit, n funcie de localizarea complexelor imune i modificrilor histologice induse de acetea. O parte din bolnavi prezint anomalii renale minime care scap detectrii clinice. Manifestrile clinice sunt observate la aproxmativ 50% (dup Thomas J - 20%) din pacieni i depind de tipul histologic de afectare. Tabloul clinic al perioadei de stare se exprim prin diferite grade de afectare glomerular, de la proteinurie izolat la sindrom nefrotic sau chiar evoluie progresiv spre insuficien renal acut i deces.

Proteinuria persisten este semnalul cel mai frecvent de nefrit lupic. O urin spumoas atrage atenia asupra proteinuriei. Hematuria microscopic cu hematii nsoete proteinuria n special n tipurile IIB, III, IV de nefrit lupic. Proteinuria sub 1 g/24 h sugereaz frecvent o glomerulonefrit mezangial, iar valori sub 2 g/24 h de anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici) orientez diagnosticul spre o glomerulonefrit focal sau difuz. n glomerulonefrita difuz-proliferativ tabloul clinic este sever, cu hipertensiune arterial i simptome ce sugereaz insuficiena renal. O proteinurie mai mare de 3,5 g/24 h exprim o glomerulonefrit membranoas sau proliferativ-difuz. Piuria i febra la pacienii cu lupus, n special la cei sub cortricoterapie, poate reflecta o infecie a tractului urinar. Afectarea tubulointerstiial i inflamaia interstiial poate induce distrugeri tubulare, fibroz i atrofie. Severitatea leziunilor tubulare este paralel cu leziunile glomerulare. La bolnavii cu hematurie i proteinurie, precum i la cei cu rata de filtrare glomerular sczut, se impune biopsia renal cu examinare prin microscopie optic i imunofluoriscen.

Tabelul 6.11. Paralelizmul ntre tipul de nefropatie i manifestrile clinico-paraclinice n LES Nr. Tipul de nefropatie Glomeruli optic normali sau glomerulonefrit cu leziuni minime Glomerulonefrit mezangial Manifestri clinice Absente Minime sau absente. Rar sindrom nefrotic sau HTA Manifestri paraclinice Hematurie microscopic i proteinurie moderat Ac anti-ADNdc crescut, C3, C4 sczute, CIC prezente. Proteinurie >1g/zi. Proteinurie moderat (<2 g/zi), hematurie, depozite Ig i C n mezangiu i capilarele glomerulare. Titrul Ac anti-ADNdc crescut. Depozite mari Ig i C, proteinurie important, hematurie cu cilindri hematici, C3 sczut, titrul de Ac anti-ADNdc crescut. Modificri histologice Depozite fine de Ig i complement la nivelul mezangiului Proliferarea mezangial asociat cu scleroza marginal i hipercelu- laritate Leziuni necrotice i proliferative dispuse focal n mezangiu. Necroze i proliferri ale celulelor mezangiale i endoteliale. Peste 50% din glomeruli afectai. Depozite subendoteliale semilune. Prognostic

Favorabil

Favorabil

Glomerulonefrit focal

Moderate - HTA

Moderat

Glomerulonefrit proliferativ difuz

Alterarea semnificativ a funciei renale, evoluie ctre IRC, HTA

Nefavorabil

318

P E D I AT R I E

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Nr. 5

Tipul de nefropatie Glomerulonefrit membranoas Glomerulonefrit fibroas (scleroza glomerular)

Manifestri clinice HTA cu sindrom nefrotic, IR progresiv IR, HTA

Manifestri paraclinice Proteinurie masiv, C3 valori normale.

Modificri histologice Perete capilar ngroat prin Ig i C subepitelial Leziuni obliterante ale glomerulilor, scleroz glomerular, semilune i scleroz vascular Infiltrat limfoplasmocitar i zone de necroz tubular. Depozite IgG i complement n interstiiu

Prognostic Moderat

IRC

Nefavorabil

Nefrit interstiial izolat

Se asociaz cu glomerulonefrita proliferativ difuz

Nefavorabil

Diagnostic Testele hematologice sunt reprezentate prin anemie normocrom sau microcitar, rar hemolitic (ca urmare a hemolizei autoimune prin aciunea anticorpilor ndreptai mpotriva antigenelor de pe suprafaa eritrocitar); leucopenie cu limfopenie (intervenia anticorpilor limfocitotoxici este un indicator al bolii active i se coreleaz cu severitatea bolii); trombocitopenie cu sau fr purpur (reflect prezena anticorpilor antitrombocitari). VSH frecvent crescut n perioadele de activitate a bolii, dar nu este o explorare util pentru monitorizarea evoluiei. PCR nu se coreleaz cu VSH, fiind, de obicei, normal sau uor crescut atunci cnd sunt prezente artrita sau serozita. Dozarea subpopulaiilor limfocitare evideniaz scderea T-limfocitelor supresoare, creterea T-limfocitelor helper i a B-limfocitelor. Teste imunologice n LES: creterea imunoglobulinelor; modificri ale complementului (titrul sczut al complementului hemolitic CH50 i fraciunilor C3 i C4 consecin a consumului lor de ctre complexe imune, consumul fraciunilor C3 i C4 asociindu-se cu leziuni renale); formarea de autoanticorpi anticorpi antinucleari (AAN) sunt decelai la peste 95% dintre bolnavi, fiind considerai testul screening, datorit naltei sensibiliti pentru LES; anticorpi anti ADN, care au o mare specificitate pentru LES, mai ales cnd boala este activ i se asociaz cu afectare renal; anticorpi antifosfolipidici detectai la aproximativ 30% dintre paciente cu LES. Explorarea renal este util pentru monitorizarea evoluiei, estimarea prognosticului i stabilirea atitudinii terapeutice. Sunt obligatorii urmtoarele examinri: proteinuria >0,5 g/24 h, cilindruria, hematuria >5 hematii/cmp, leucocituria >5 leucocite/cmp, creterea valorilor serice ale creatininei. Diagnosticul de certitudine al tipului de afectare renal se stabilete n urma biopsiei renale, care n microscopia electronic permite vizualizarea modificrilor glomerulare, acestea avnd impact n stabilirea prognosticului i n abordarea terapeutic. Explorarea imagistic recomandat n LES include: scintigrafia renal i USG renal. Diagnosticul pozitiv al bolii se bazeaz pe 11 criterii de identificare a LES (ACR, 1997), fiind confirmat cnd sunt reunite simultan sau succesiv minim 4 criterii. Criteriile de identificare a LES: 1) rash malar eritem facial fix, cu respectarea anului nazo-labial; 2) lupus discoid placarde eritematoase cu cruste keratozoice aderente; 3) fotosensibilitate rash cu distribuie pe zone expuse la razele ultraviolete; 4) ulceraiile orale ulceraii indolore orale sau nazofaringiene; 5) artrite durere, tumefacie i exudat la nivelul a dou sau mai multe articulaii; artrite cu caracter noneroziv; 6) serozite pleurit/pleurezie cu anamnez de durere pleural/frectur pleural (obiectivat de medic) respectiv revrsat lichidian pleural sau pericardita (obiectivat prin ECG sau ecografic sau prin auscultaia frecturii pericardiace);
P E D I AT R I E 319

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

7) afectarea renal proteinurie >0,5 g/24 h; cilindrurie cilindri celulari granuloi, hematici, mixti; 8) afectarea neurologic convulsii cu anamnez de convulsii tonico-clonice; psihoza cu excluderea etiologiei iatrogene, metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemie); 9) afectarea hematologic anemie hemolitic cu test Coombs pozitiv, reticulocitoz, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie; 10) anomalii imunologice prezena anticorpilor antiADNdc; prezena anticorpilor anti-Sm sau a anticorpilor antifosfolipidici, ultimii fiind obiectivizai prin atestarea

titrurilor crescute a anticorpilor anticardiolipinici IgG, IgM; sau test fals pozitiv pentru lues, persistent >6 luni, confirmat prin teste de fluorescen sau de imobilizare a spirochetei; sau prezena anticoagulantului lupic; 11) prezena anticorpilor antinucleari titre anormale de AAN (determinate prin imunofluorescen sau tehnici echivalente), n absena medicamentelor inductoare de lupus. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial n LES la copii se va efectua cu alte maladii difuze ale colagenului i boli osteoarticulare (tab. 6.12.).

Tabelul 6.12. Diagnosticul diferenial n LES Maladia Alte maladii de colagen Semnele clinice Febra, citopenia, oboseala, rash Febra, citopenia, oboseala, durere, limfadenopatie, hepatosplenomegalie Febra, oboseala, rash Artrita, oboseala, febra, rash, limfadenopatie, anemie Punctele de difereniere Anticorpi specific (ADN, Sm), alte semne specifice altor boli (de exemplu papule Gottron n dermatomiozit) Durere nocturn, durere osoas, complement normal, lipsa modificrilor n sedimentul urinei Noduli, dureri, ANCA pozitiv Lipsa anticorpilor specifici (ADN, Sm), C3 i C4 normale, CH50 normal

Maligniti Vasculite sistemice Artrita juvenil idiopatic Tratamentul

Afeciunea complex sub aspect patogenic i al polimorfismului manifestrilor clinice (multe cu risc vital) ale LES impun adoptarea unui management terapeutic difereniat, individualizat i cu remarca particularitilor de vrst. Totodat, tratamentul va fi adaptat n dinamic la evoluia afeciunii. Principii generale. Tratamentul va fi individualizat (evitarea schemelor) n funcie de organele i sistemele afectate i de gradul de severitate al manifestrilor patologice. Se vor evita factorii precipitani ai acutizrilor (expunere la soare, medicamente, stri emoionale). Este important depistarea precoce a acutizrilor i tratamentul promt al acestora; reducerea la minim al complicaiilor tratamentului; preocupri pentru asigurarea creterii i dezvoltrii psihosociale ale copilului. Tratamentul propriu-zis include msuri igieno-dietetice i medicamentoase. Tratamentul igieno-dietetic const n evitarea razelor ultraviolete, mai ales a razelor UVB cu lungimea de und de
320 P E D I AT R I E

290-320 nm, dar i a UVA cu lungimea de und 320-400 nm, a radiaiilor infraroii i fluorescente (utilizarea mijloacelor de protecie: creme cu produse de tip benzofenonesalicilai, acid parabenzoic cu protecie solar de minim 30 de factori, ochelari de soare, plrii, mbrcminte adecvat n perioadele nsorite), evitarea stresului psiho-emoional, infeciilor i tratarea lor corect. Nu se va neglija i evitarea sarcinii la adolescente. Tratament medicamentos. Nu exist tratament etiologic. Preparatele utilizate n funcie de forma clinic 1. Antiinflamatoare nesteroidiene n asociere cu hidroxiclorochina (doza de atac 7 mg/kg/zi), timp de 2 luni, apoi 5 mg/kg/zi, evitnd depirea a 400 mg/zi. n forme uoare cu febr i manifestri musculo-scheletale folosirea lor poate fi urmat de creterea enzimelor hepatice serice. 2. Corticoterapia: prednisolon n doze mici (0,5-1 mg/kg/ zi) divizate n LES moderat (febr majorat, miozit, pleuropericardit uoar, artrit, adenopatii, scdere ponderal). n doze mari (2 mg/kg/zi) se administreaz timp

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

de 4-6 sptmni n glomerulonefrit, miocardit, afectarea sistemului nervos central, trombocitopenie, anemie, cu scderea treptat a dozelor pn la cea mai mic doz eficient, cu care se continu 2-3 ani de zile. 3. Puls-terapia cu metilprednezolon 30 mg/kg/zi fr a depi 1g n 50-100 ml glucoz de 5%, administrat 3 zile consecutiv n 45-60 minute sau timp de 2 ore n caz de hipertensiune arterial. Este utilizat n LES cu afectare renal rapid progresiv i n cazurile cu evoluie acut. Criteriul de apriciere a eficienei corticoterapiei este normalizarea complementului seric (dispariia febrei, micorarea proteinuriei, ameliorarea funciei renale). Nu se va ncerca niciodat obinerea normalizrii VSH sau a dispariiei celulelor lupice i anti-ADN, deoarece acestea pot persista nedifinit n evoluia bolii (chiar i n remisiuni complete). 4. Medicaia citotoxic (ciclofosfamid) n forme severe de LES i la bolnavii fr beneficii sub glucocorticoizi, pulsterapia intravenoas cu ciclofosfamid menine funcia renal i previne progresarea bolii la bolnavii cu nefrit lupic, mai ales n glomerulonefrita proliferativ difuz rapid progresiv. Dozele administrate sunt de 700-1000 mg/m suprafa 1 dat/lun, timp de 6 luni. Se recomand continuarea administrrii intravenoase a ciclofosfamidei i dup acest interval la 2-3 luni timp de 1-2 ani; cu determinarea leucocitelor la 10-14 zile dup fiecare doz (considerabil acceptabile la 3000-4000 mmc). Alte imunosupresoare: azatioprina (previne boala renal), metotrexat, ciclosporina i mofetil micofenolat. 5. Alte tratamente. Imunoglobulina intravenoas n perfuzie, doz unic de 2 g/kg este indicat n trombocitopenie, anemie hemolitic autoimun, cu rezultate contradictorii n nefrita lupic i n leziuni cutanate. Efectul terapeutic se bazeaz pe intervenii patogenetice constnd n solubilizarea complexelor imune i interferarea cilor de semnalizare celular, viznd populaiile limfocitare T i B. Lupusul neonatal Acest sindrom include apariia la nou-nscui i sugari a urmtoarelor semne: rash tegumentar, bloc atrioventricular, afectarea ficatului, citopenie, rar alte manifestri (precum afectarea articular sau a sistemului nervos central). Cele mai frecvente sunt manifestrile tegumentare sau blocul atrioventricular. Lupusul neonatal este deteminat de aciunea anticorpilor materni, mai frecvent a anti-Ro i anti-La, care sunt transmii transplacentar i care atac direct organele ftului.

Gravidele cu prezena acestor anticorpi au risc sporit de natere a unui copil cu lupus neonatal i numai n 5% din cazuri se poate nate copil sntos. Aproximativ 50% din copiii afectai de lupus neonatal manifest rash anular eritematos pe piele dup natere sau imediat ce sunt expuse la fototerapie. Rashul, n mod normal, dispare n cteva luni (paralel cu dispariia anticorpilor din snge) fr complicaii severe. Ocazional, la natere poate fi atestat rash periorbital sau pe trunchi, iar n evoluie, uneori, se noteaz hiperpigmentaia, atrofia tegumentar sau telangiectazia. Blocul cardiac congenital reprezint a doua manifestare major a lupusului neonatal. Blocul coexist cu rashul tegumentar n 10% din cazuri. Blocul este atrioventricular de gradul III. Acest semn poate fi determinat la natere sau prenatal (bradicardie fetal). Uneori, bradicardia este att de sever nct poate fi cauza insuficienei cardiace congestive la ft. n timp, aceti copii necesit implantarea pacemaker-ului. Totodat, la nou-nscuii cu LES se poate dezvolta fibroelastoza endocardului. n lupusul neonatal gravidelor li se recomand utilizarea dexametazonei. ScLEROdERmIA sIsTEmIc Definiie. Sclerodermia sistemic (SS) este o maladie generalizat a esutului conjunctiv, care se caracterizeaz prin dezvoltarea manifestrilor patologice cutanate, ale aparatului locomotor, ale organelor interne (cordului, pulmonilor, rinichilor, tractului gastrointestinal) i dereglri vasospastice difuze, modificrile fiind cauzate de afectarea esutului conjunctiv cu predominarea fibrozei i de alterarea vascular de tipul microangiopatiei obliterante. Epidemiologie Fetiele sunt mai frecvent afectate, raportul ntre fetie i bieei fiind de 4-7:1. Etiologia sclerodermiei este necunoscut, mecanismul su patogenic fiind unul autoimun. Anticorpii antinucleari specifici pentru topoizomeraza 1 (SCL70) i centromer sunt prezeni ntr-o proporie semnificativ la bolnavi cu sclerodermie. Macrofagele, limfocitele B i n special limfocitele T elibereaz n exces citochine responsabile de leziunile locale. Patogenie n sclerodermie are loc o distrugere a endoteliului vascular. n stadiile precoce ale bolii, dermul este infiltrat cu limfocite, macrofage, mastocite, plasmocite i eozinofile. Proliferarea fibroblastic crete sinteza de colagen cu depunere excesiv i
P E D I AT R I E 321

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

apariia fibrozei n derm, esutul adipos subcutanat i uneori n muchi. Un prezumtiv agent neidentificat agreseaz celulele endoteliului vascular avnd ca rezultat creterea moleculelor de adeziune pe suprafaa acestuia. Aceste molecule capteaz trombocitele i celulele inflamatorii conducnd la modificri vasculare (hiperplazia intimei arteriale, susceptibilitate crescut la vasospasm) asociate cu manifestri de hipertensiune renovascular, fenomen Raynaud i hipertensiune pulmonar. n zonele cu leziuni vasculare sunt recrutate limfocite responsabile de producerea de autoanticorpi specifici la unii bolnavi. Macrofagele i alte celule inflamatorii produc IL-1 provocnd trombocitele s elibereze un factor de cretere (PDGF) care, mpreun cu alte molecule, determin fibroblatii s produc colagen n exces, cu apariia fibrozei. Fibrozadifuz: extracelular intimal Obstrucia microvascularizaiei Activarea sistemuluiimun: imunitatea umoral: autoanticorpi antinucleari,antitopoizomeraza,anticentromeretc. imunitatea celular: Th Ts raportB/Tnormal macrofagele - citochine fibroz mastocitele - peptidaze, histamina leziune endotelial, fibroz Fibroza: colagentip Ii tipIII,fibronectin, glicozoaminoglicani sintez crescut a tuturor acestora degradarea estenemodificat fibrozaadeseoriperivascular (muchi, rinichi, cord) Fibroblatii au capacitate de sintez crescut i perpetu. Leziunea celulelor endoteliale -normal=1.-separarea demediulperivascular 2.-prevenirea agregrii plachetare secreie prostaciclina (PGI2) vasodilatatori antiagregant 3.-inhibarea cascadei coagulrii 4.-modularea tonusului vascular Leziunea celulelor endoteliale Scade secreie de prostaciclin Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand (semn al activrii endoteliale) Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n snge (selectine, VCAM, ICAM)
322 P E D I AT R I E

Trombocitele se activeazsecundar leziunilor endoteliele cresc agregatele circulantetrombocitare se elibereazconinutul granulaiilortrombocitare cresc factorul 4, factorul trombocitar de cretere, betatromboglobulinanser din ser trecprin endoteliul lezat n interstiiu unde acioneaz asupra fibroblatilor Citochinele produse de macrofage, limfocite T activate, fibroblati interleuchinele 1, 2, 4, 6, 8, TNF alfa Endotelina produs de celulele endoteliale rolvasoconstrictor puternic stimuleaz producerea de colagen Tabloul clinic Manifestrile cutanate: ngroarea tegumentelor, acestea devenind dificil de pensat n pliuri fine din cauza induraiei i aderenei la planurile profunde. Acest fenomen se extinde proximal la nivelul extremitilor, trunchiului i feei. Dispariia esutului subcutanat i scleroza centrofacial au ca rezultat apariia unor modificri caracteristice pentru sclerodermie. Facies mpietrit sau de icoan bizantin, imposibilitatea de a deschide larg gura (gur mic, cu reducerea distanei dintre dini, buze subiri), nas pensat. Alte manifestri cutanate: fenomen Raynaud sever, rcirea i pigmentarea vrfurilor degetelor, ulceraii i pierderea pulpei degetelor cu cicatrice profunde, atrofii cutanate (zone cu aspect lucios i ceros), hiperpigmentri postinflamatorii i depigmentri (aspect de sare i piper), alopecie la nivelul ariilor de sclerodermie, diminuarea sudoraiei, calcificri subcutanate cu ulceraii deschise i eliminarea de material calcar.

Figura 6.7. Zone cu hiperpigmentare postinflamatorie din sclerodermie

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Afectarea renal: crize renale sclerodermice caracterizate prin hipertensiune arterial malign, hiperreninemie, retenie azotat, anemie hemolitic microangiopatic, insuficien renal. Afectarea cardiac: fibroza structurilor cardiace contribuie la apariia tulburrilor de ritm cardiac, hipertrofiei ventriculare, revrsatelor pericardice, ischemiei coronariene i insuficienei cardiace. Sindromul CREST (Calcinoz, fenomenul Raynaud, dismotilitate Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii). Calcinoza afecteaz cu predilecie suprafeele de extensie ale antebraelor i n jurul coatelor i genunchilor. Telangiectazia intereseaz vrful degetelor, faa, peretele toracic, suprafaa intern a buzelor i mucoasa gastrointestinal. Fenomenul Raynaud afecteaz degetele de la mini i de la picioare i, mai rar, urechile i vrful nasului, derularea culorilor respectnd secvenialitatea cunoscut: albire, cianozare i nroire. Dou din cele trei secvene sunt considerate suficiente. Durata unui episod dureaz de la cteva minute la ore ntregi. Capilaroscopia periunghial identific un tip specific de modificri capilare (absena anselor sau prezena unor capilare dilatate, distorsionate i hemoragii capilare) difereniind fenomenul Raynaud primar (capilare normale) de cel din sclerodermie i alte colagenoze. n formele localizate leziunile sunt discrete, putnd aprea oriunde pe suprafaa corpului, dar mai ales la nivelul feei. Leziunea inflamatorie iniial este urmat de instalarea unei arii de induraie cu depigmentare i atrofie. Clasificarea sclerodermiilor la copii (V. Uriel, M. Miller, 1995) I. SDsistemice 1. Forma difuz: fibroza cutanat difuz,afectnd inclusiv segmentele proximale ale membrelor, trunchiul i faa afectare visceral precoce 2. Forma limitata (CREST): asociere de calcinoz + sdr. Raynaud + afectare esofagian + sclerodactilie + telangiectazii afectare visceral posibil, dar tardiv 3. Forme de suprapunere: modificri cutanate de SD + alte manifestri de colagenoz II. SDlocalizate 1. Morfea 2. Morfea generalizat 3. SD liniar: la nivelul feei la nivelul extremitilor
P E D I AT R I E 323

Figura 6.8. Induraia i aderena planurilor profunde a tegumentelor Afectarea musculoscheletal: artralgii, redori articulare, acroosteoliza, sclerodactilia (degete ascuite cu tegumente dure), contracturile n flexie ale degetelor, coatelor, genunchilor, atrofii musculare, deficit secundar de for muscular.

Figura 6.9. Sclerodactilie, cu contracturi n flexie a degetelor Afectarea pulmonar: pmeumopatia interstiial fibrozant apare n primii 2-4 ani de la debutul bolii, cea mai precoce modificare fiind scderea capacitii de difuziune alveolocapilar a CO2. n formele precoce se efectueaz tomografia pulmonar computerizat, scintigrafia pulmonar, lavajul bronhoalveolar, biopsia pulmonar (standardul de aur). Hipertensiunea arterial pulmonar: reducerea toleranei la efort, dispnee de repaos i insuficien cardiac dreapt. Afectarea digestiv (fibroza pereilor tubului digestiv de la esofag pn la rect): disfagie, reflux gastroesofagian prin incompetena sfincterului gastroesofagian, gastroparez, pseudoobstrucie, malabsorbie, constipaie, incontinen rectal, prolaps rectal, hemoragii digestive, ciroz biliar digestiv.

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

III. Fasciita cu eozinofilie (Sdr. Schulman) IV. Forme secundare 1. induse medicamentos (Bleomicina) 2. induse chimic 3. dup transplant de maduv osoas V. Pseudosclerodermii 1. scleromixedemul 2. dupntreruperea tratamentului dietetic n fenilcetonurie i reversibile la rentroducerea acestuia Explorri paraclinice Hemoleucograma (accelerarea VSH, anemie, leucocitoz), fibrinogenul, proteina C reactiv, albumine, gamaglobuline (disproteinemie: hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie). Imunoglobulinele IgG, IgA i IgM; crioglobulinele serice; factorul reumatoid; complexele imune circulante; anticorpii antinucleari; anti-Scl-70, anticorpi anticentromer, anti RMP. Capilaroscopia evideniaz o reducere a numrului de anse capilare i lrgirea, distorsiunea celor rmase, zone avasculare, hemoragii etc. Cercetarea radiologic a pulmonilor, spirometria, determinarea factorilor de transfer al gazelor, scanarea pulmonilor, lavajul bronhoalveolar, biopsia pulmonilor, cercetarea radiologic barietat a tractului digestiv, ultrasonografia organelor interne, electrocardiografia, ecocardiografia, arteriografia etc. Diagnostic pozitiv Criteriul major: afectarea sclerodermic a pielii, rspndit proximal de articulaiile metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene Criterii minore: Sclerodactilia Ulceraii digitale i/sau cicatrice pe falanga distal Fibroza bazal pulmonar bilateral Not: prezena criteriului major sau a dou din cele trei minore este necesar pentru stabilirea diagnosticului de SS veridic. Diagnosticul diferenial Deficitul de for muscular atribuit contracturilor n flexie n sclerodermie ridic suspiciunea unei dermatomiozite juvenile. n artrita juvenil idiopatic tumefaciile degetelor, spre deosebire de sclerodermie sunt prezente numai la nivelul articulaiilor, iar contracturile n flexie cauzate de tendinitele
324 P E D I AT R I E

cronice nu se nsoesc de modificrile cutanate caracteristice sclerodermiei. Leziunile din fenilcetonurie sunt caracterizate prin fibroz cutanat localizat sau difuz i modificri exematiforme reversibile dup introducerea sau reintroducerea dietei specifice. Scleredemul Buschke are debut brusc dup o infecie streptococic febril, cu edeme localizate la nivelul gtului i umerilor cu extinderea ulterioar la fa, trunchi i brae i evoluie autolimitat n decurs de cteva luni de zile. Tratament medicamentos Ageni antifibrozani D-penicillamina Matecasol Preparate enzimatice lidaza, ronidaza, hialuronidaza Ageni imunosupresivi Ciclofosfamida Metotrexatul Ciclosporina A Micofenolatul de mofetil Preparatele antimalarice de sintez Delagil, Plaquenil Terapia vascular Blocantele canalelor de calciu (Amlodipina, Diltiazem, Nifedipina, Felodipina, Isradipina) Simpatolitice (Prasosin) Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (Captopril, Enalapril), antagonitii receptorilor angiotensinei II (Lozartan) Prostaglandine Antagoniti ai serotoninei (Ketanserina) Pentoxifilina Complicaii Gangrena i autoamputaiile degetelor, afectarea arterial (ruptur esofagian!), crizele renale sclerodermice i HTP cu cord pulmonar, insuficien pulmonar cronic (prin HTP i fibroz pulmonar) i boala renal. Afectarea gastrointestinal conduce la malabsorbie i la oprirea creterii. Prognostic Evoluia sclerodermiei este variabil, de la stabilizri obinute dup civa ani, la progresiune nencetat a bolii ctre deces prin boal terminal pulmonar, cardiac sau renal.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

VAscULITELE sIsTEmIcE (FORmELE jUVENILE) Vasculitele sistemice constituie un grup de maladii, la baza crora st inflamaia primar sau secundar a vaselor cu ischemie i necroz de esut. Definiie. Vasculitele sistemice constau n inflamaia peretelui vascular, cu sau fr lezarea integritii acestuia, la nivelul mai multor organe i sisteme. n clasificarea internaional a maladiilor (revizuirea X), vasculitele sistemice sunt clasate n clasa XIII Maladiile osteoarticulare i de esut conjunctiv. Clasificarea dup calibrul vaselor afectate include vasculite sistemice primare i secundare. Vaculitele sistemice primare se caracterizeaz prin afectarea primar vascular cu implicarea secundar a organelor i sistemelor. Vasculitele sistemice secundare constituie unul din sindroamele clinice n cadrul maladiilor infecioase, reumatice, oncologice .a. Clasificarea modificat a vasculitelor la copii (Ozen S., et al., 2006) I. Vasculitele cu afectarea vaselor mari: arteriita Takayasu. II. Vasculitele cu afectarea vaselor medii: poliarterita nodoas la copii, poliarterita tegumentar, boala Kawasaki. III. Vasculitele cu afectarea vaselor mici: a) granulomatoase granulomatoza Wegener, sindrom Charg-Strauss; b) nongranulomatoase poliangeita microscopic, purpura Schonlein-Henoch, vasculita leucoclastic tegumentar izolat, vasculita hipocomplementemic urticarian. IV. Alte vasculite: Boala Behcet, vasculite secundare infecioase (inclusiv hepatita B), vasculitele n cadrul maladiilor reumatice, vasculitele izolate ale SNC, sindrom Cogan, neclasificabile.

Boala Schnlein-Henoch Sinonime: purpura anafilactoid, purpura alergic. Definiie. Boala Schnlein-Henoch este o maladie inflamatorie, caracterizat prin vasculit de tip imun, generalizat, implicnd vasele mici fr perete muscular de la nivelul pielii, tractului gastro-intestnal, rinichilor, articulaiilor, pulmonilor i sistemului nervos central. Istoric. Prima descriere William, 1808; 1829 Johan Schnlein a descris pentru prima dat cteva cazuri de peliosis reumatica sau purpura vascular asociat cu artrit; 1868 Eduard Henoch descrie primele cazuri de purpur la copil; 1915 denumirea de purpura anafilactoid dat de Frank; 1931 Chevallier a descris aspectul histopatologic de pericapilarit diapedetic. Epidemiologia Boala Schnlein-Henoch este cea mai frecvent vasculit sistemic n copilrie, avnd o inciden de 14 la 100000 copii, predomin la sexul masaculin. Etiologia Cauza bolii este necunoscut. S-a constatat c n 80% din cazuri maladia este precedat de infecia cilor respiratorii superioare, fiind posibile i alte cauze: ageni infecioi: Streptococcus, Yersinia enterococlitica, Legionella, parvovirus, adenovirus, Mycoplasma, virusul Epstein-Barr, varicela; medicamente: penicilina, ampicilina, eritromicina, chinidina, chinina; vaccinuri: contra rujeolei (din componena ROR).

Tabelul 6.13. Epidemiologia vasculitelor sistemice Vasculitele Boala Kawasaki Purpura Henoch-Schnlein Granulomatoza Wegener Periarterita nodoas Boala Behcet Arteriita Takayasu Neclasificabile Registrul SUA 22,4 49,1 1,4 3,2 1,8 22,1 Registrul canadian 65,3 16,1 2,2 1,8 0,9 0,9 12,0
P E D I AT R I E 325

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Patogenie Boala secundar fenomenelor autoimune mediate de imunoglobulinele A. Complexele imune antigen-anticorp formate se depoziteaz local la nivelul vaselor mici fr perete muscular din ntreg organismul, activeaz cile care conduc la vasculit necrotic. Tabloul clinic Copiii prezint purpur palpabil tipic n regiunea membrelor inferioare, dar care se poate extinde pe membrele superioare, fa. Ocazional, rashul poate fi cu edem i ulceraii. Simptomele adiionale sunt artrita (47-84%), colica abdominal (63-100%), care poate fi destul de sever. La o parte din copiii afectai pot aprea complicaii renale (hematurie microscopic i proteinurie). Alte simptome n cadrul purpurei Schnlein-Henoch sunt implicarea pulmonar (rar hemoptizie, infarct pulmonar), encefalopatia, orhita. Manifestri cutaneo-mucoase. Rashul (100%) simetric, metameric, pe prile declive, poate fi n valuri, iniial maculo-papulo-eritematoase care dispar la vitropresiune. Erupiile dureaz n medie aproximativ 3 sptmni i cuprind leziuni tegumentare, precum i ale mucoaselor. Diferitele stadii ale erupiei sunt prezente n mod uzual, simultan. Manifestri abdominale. Prezente n 85% din cazuri ale bolii, constnd n dureri abdominale, greuri, vrsturi, hemoragii (melena, rectoragii, hematemez). Abdomenul foarte dureros, poate cpta un caracter acut chirurgical. Substratul anatomo-morfologic limfadenit mezenteric, la care se asociaz fenomene vasomotorii cu hemoragii i uneori necroze. Manifestri articulare. Sunt implicate articulaiile genunchiului, gleznelor, poate fi i ncheietura mnii. Prezente n 75% din cazuri ale maladiei. Sunt un simptom caractersitic pentru debut n 25% din cazuri la copii. Manifestri renale. Prezente n 50% din cazuri, pot debuta n intervalul de la 3 luni pn la 24 luni de la apariia rashului, poate fi hematurie, proteinurie, oligurie, insufuciena renal. Prognosticul copilului cu afectare renal este sever, atunci cnd hematuria macroscopic persist cnd rashul a cedat, dac sunt afectai copii de vrst mare, de sex masculin, dac este prezent sindromul nefrotic la debut. Indici de laborator n hemoleucogram se constat trombocite n limitele normei, majorarea moderat a leucocitelor i a reactanilor fazei acute a inflamaiei. La jumtate din pacieni poate fi crescut nivelul IgA. Implicarea renal se caracterizeaz prin hematurie microscopic i proteinurie. ANA i ANCA sunt negativi.
326 P E D I AT R I E

Poate fi util aprecierea valorilor ASLO, ANA, FR, nivelului seric al CH50, C3, C4, timpul de protrombin, timpul de activare parial a tromboplastinei; hemocultura. Diagnostic Purpura palpabil, colicele abdominale, hematuria sunt criteriile eseniale pentru diagnostic. Biopsia renal determin vasculita leucocitoclastic cu depozitare predominant de IgA. Biopsia renal este recomandat n proteinurie sever pentru excluderea altor cauze de depozitare mezangial a complexelor imune circulante IgA. Tratament i prognostic Tratament internare n spital, limitarea activitii fizice cu impunerea repausului la pat pentru 21 de zile n perioada puseului acut, regim alimentar restrictiv n produse alergizante. Tratament specific nu exist. Maladia, deseori, este autolimitat, monociclic. AINS sunt recomandate n cazul sindromului articular. Glucocorticosteroizii sunt indicai n sindrom abdominal sever, rash necrotic, proteinurie i artrit. Tratament medicamentos. Presupune corticoterapie controversat timp de 7 zile, indicat n edem masiv, sindrom gastrointestinal, cu prednisolon n doz de 1 mg/kg. n afectare renal asociere de prednisolon i azatioprin 2-4 mg/kg. S-a demonstrat c 20% din pacieni, n evoluie, pot dezvolta insuficien renal cronic.

Boala Kawasaki Sinonime: sindrom limfadeno-cutaneo-mucos, periarterita nodoas infantil. Definiie. Boala Kawasaki este vasculita cu afectarea vaselor mici i medii, cu formarea anevrismelor arterelor coronariene i se manifest prin febr nalt, rasch tegumentar i ulceraii ale mucoaselor, descuamarea pielii extremitilor. Boala Kawasaki este vasculita sistemic care a fost descris pentru prima dat de Tomisaku Kawasaki n 1967, reprezint cea mai frecvent variant de vasculit n coplrie cu afectare predominant la vrste mai mici de 5 ani i cea mai comun cauz a patologiei cardiace dobndite la copii n Japonia i SUA. Epidemiologie Aceast vasculit este mai frecvent n Japonia i Koreea. n Japonia este raportat o inciden de 94 la 100000 copii, de 1,5 ori fiind mai frecvent la bieei. Incidena n Japonia este de 102,6 la 100 000 de copii cu vrsta de pn la 5 ani. Aproximativ 80% din pacienii afectai sunt sub vrsta de 4 ani. Mai frecvent este la copii de sex masculin.

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Etiopatogenie Factori etiologici: 1. Infecii virus Epstein-Barr, retrovirus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, stafilococ 2. Vaccinurile 3. Factori de mediu expunerea la factori alergici. Tabloul clinic Faza acut febr cu o durat de peste 5 zile, care nu rspunde la antibioticoterapie; conjunctivita ambilor ochi; rash cutanat; eritem polimorf al trunchiului fr vezicule sau cruste; copil iritabil i inapetent; la nivelul minilor i picioarelor eritem nsoit de edeme importante; limba i mucoasa cavitii bucale zmeurie, buzele fisurate; hiperemia faringelui i obrajilor; posibil afectare hepatic; complicaii: miocardita, pericardita. Faza subacut febr, rash, limfadenopatie; persistena iritabilitii, anorexiei; congestie conjunctival; descuamarea pielii la nivelul degetelor minii i picioarelor, care dureaz aproximativ 4 sptmni dup debutul febrei; se pot dezvolta artrita, artralgiile, anevrizmul coronarian; se semnaleaz creterea numrului de trombocite la peste 1 milion. Faza de convalescen dispariia semnelor clinice i continue pn la normalizarea VSH, la 6-8 sptmni de la debutul bolii; manifestarea cea mai sever este persistena anevrismelor coronarelor. La examenul fizic se constat: stare febril, aspect toxic, durata febrei 7-14 zile, uneori pn la 21 de zile; exantem polimorf; edem i induraia minilor i picioarelor; congestie conjunctival; buzele fisurate i uscate; limba zmeurie cu papile hipertrofiate i hiperemiate. Manifestri cardiace tahicardie, ritm de galop, miocardita, pericardita, pancardita. Dilatarea arterelor coronariene se poate detecta la 7 zile de la debutul febrei. ECG modificri nespecifice. Pacienii cu anevrism gigant prezint riscul cel mai mare pentru dezvoltarea trombozei coronariene, infarctului miocadic sau stenozei.

Diagnostic Date de laborator: anemie normocitar, trombocitoz, sindrom inflamator manifestat prin VSH, PCR, 1-antitripsina majorate; transaminazele pot fi cu valori medii crescute; sumarul urinei uneori piurie uretral i proteinurie; anticorpi anticelul endotelial, anti-citoplasma neutrofilelor, creterea limfocitelor T4 i T8. Studiul imagistic: poate fi cardiomegalie, pneumonie interstiial; ecocardiografia se face iniial i la ziua a 7-ea, la 3-5 sptmni de la debutul bolii pentru a evalua ventriculul stng i anatomia arterelor coronariene; arteriografia coronarian este indicat pacienilor cu anomalii ecocardiografice persistente sau atunci cnd exist suspiciunea unui infarct miocardic. Diagnostic pozitiv Prezena febrei prelungite de peste 5 zile i a 4 din urmtoarele 5 criterii: 1) rash polimorf; 2) conjunctivit bilateral; 3) una sau mai multe mucoase afectate (leziuni difuze ale mucoasei orale sau faringiene, eritem sau fisuri ale buzelor, limba eritematoas ca o cpun); 4) limfadenopatie cervical nesupurativ cel puin un ganglion cu diametrul de peste 1,5 cm; 5) una sau mai multe extremiti modificate eritem palmar, edem indurat la nivelul minilor sau plantelor, descuamaii membranoase la nivelul degetelor. Tratamentul Faza acut Sunt indicate gamaglobuline endovenoase 2 g/kg ntr-o administrare unic, timp de 10-12 ore n asociere cu aspirina. Gamaglobulinele endovenoase (Gammagard, Gamimune, Sandoglobulin, Gammar-P) neutralizeaz anticorpii mielinici circulani cu ajutorul anticorpilor antiidiotip. Aspirina se administreaz n doz de 80-100 mg /kg pentru o perioad de 7-21 zile, ct timp dureaz febra, apoi se reduce la 5-10 mg/ kg, pe termen ndelungat. Acetaminofen indicat n doze de 8-10 mg/kg n 4 prize pn la ameliorarea strii. Faza subacut i de convalescen Aspirina administrat n doz unic de 3-5 mg/kg, pn la dispariia anevrismului coronarian. Durata medie este de 6-8 sptmni. Terapia pe termen lung Pentru evitarea trombozei coronariene este indicat aspirina.
P E D I AT R I E 327

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Periarterita nodoas Sinonime: Boala Cussmaul-Meier, boala Cussmaul, poliarterita nodoas clasic, poliarterita nodoas cu afectarea preponderent a organelor interne, poliarterita nodoas cu afectarea preponderent a vaselor periferice, poliarterita nodoas cu sindrom trombangitic. Definiie. Periarterita nodoas (PAN) este o inflamaie necrotizant a arterelor de calibru mic, fr implicarea celor mai mici vase (arteriole, venule, capilare) i nu se asociaz cu glomerulonefrita. Periarterita nodoas este vasculita sistemic caracterizat cu modificri tipice histologice ale vaselor medii i/sau mici. PAN este o vasculit ntlnit rar cu media vrstei de debut 9 ani. Istoric Prima descriere o fac n 1866 A. Kussmaul i R. Maier.

Etiologia Etiologia poliarteritei nodoase este necunoscut. Actualmente, cauzele apariiei poliarteritei nodoase se consider a fi factorii infecioi i alergici. n cazul poliarteritei nodoase clasice, la majoritatea pacienilor se determin infectare cu virusul hepatitei B. S-au demonstrat debutul bolii i recderile ei cu infeciile respiratorii acute, faringite, otite, mai rar cu alergie medicamentos sau vaccinaie. Este posibil susceptibilitatea ereditar cu predispunere la maladii reumatice. Patogenie Un rol important se atribue, n patogenia bolii, complexelor imune circulante cu activarea sistemului complementului i depozitarea CIC n patul vascular. Drept consecin se dezvolt vasculita distructiv-proliferativ, dereglarea circulaiei, modificri reologice i de coagulare, tromboza vascular, ischemie tisular.

Tabelul 6.14. Patogenia periarteritei nodoase Factor declanator Virusul hepatitei B Virusul hepatitei C Parvovirus Virusul HIV Patomorfologie Pentru poliarterita nodoas este caracteristic tabloul histologic al panvasculitei necrozante a vaselor de tip muscular. Drept consecin pot avea loc infarcte, tromboze, hipercoagulri. Tabloul clinic Semne generale: debut acut, febr intermitent, transpiraii, mialgii severe, artralgii n articulaiile mari, dureri abdominale, pierdere ponderal. Semne n poliarterita nodoas clasic: hipertensiune arterial de genez renal, accidente vasculare cerebrale, mononeurite, coronarite, infarct miocardic, necroz izolat sau generalizat intestinal, markerii virusului hepatitei B pozitivi, proteinurie i microhematurie. Semne n varianta juvenil a poliarteritei nodoase: artralgii, mialgii, hiperestezie, noduli subcutanai, livedou, edem localizat, sindrom trombangitic necroza pielii i mucoaselor, accese de dureri n articulaii i falangele distale, gangrena uscat a falangelor distale, necroza vrfului limbii, pneumonit, hepatomegalie.
328 P E D I AT R I E

Ereditatea Apariia la membrii aceleiai familii; nu este corelaie direct a PAN cu anumii purttori de Ag ai sistemului de histocompatibilitate

Rolul dereglrilor imune Depozitarea CIC n peretele vascular, inducerea activrii sistemului C i hemotaxisul neutrofilelor.

Complicaii: accidente vasculare cerebrale, edem cerebral, infarct miocardic, peritonit, gangren. Diagnostic Hemoleucograma: neutrofiloz, hiperleucocitoz, majorarea VSH. Majorarea indicilor reactani ai fazei acute a inflamaiei. Criterii de diagnostic (EULAR, PreS, 2005) Criterii obligatorii (minimum 1): vasculita necrozant a vaselor mici i medii, confirmat la biospie; anevrisme sau ocluzii vasculare la angiografie. Criterii suplimentare (minimum 2 din urmtoarele): 1) modificri tegumentare (livedou reticular, noduli subcutanai dureroi, dereglri vasculare); 2) mialgii sau dureri musculare la palpare; 3) majorarea tensiunii arteriale; mono- sau polineuropatia; 4) sediment urinar modificat sau dereglarea funciei glomerulare; 5) dureri testiculare sau dureri la palparea testiculelor; 6) semne i simptome sugestive pentru afectarea vascular a altor organe i sisteme (digestiv, cardiovascular, respirator, sistemul nervos central).

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

n hipertensiunea arterial acut instalat la copii diagnosticul de poliarterit nodoas se poate face prin metoda excluderii, consecutiv negnd feocromocitomul, stenoza vaselor renale.

Figura 6.10. Livedou reticular, noduli subcutanai n periarterita nodoase Tabelul 6.15. Diagnosticul diferenial al periarteritei nodoase Maladia Septicemia Asemnare Febra, transpiraii, leucocitoza, majorarea VSH Deosebire Nu este focar primar, sindrom algic exprimat, testul de procalcitonin negativ, hemocultura steril, ineficiena antibioticelor Nu este caracteristic artrita eroziv, nodulii subcutanai n PAN sunt plasai perivascular Metode suplimentare de examinare Procalcitonina, hemocultura

Artrita juvenil idiopatic

Artralgii, mialgii, rash, leucocitoz, majorarea VSH Artralgii, mialgii, rash

Ecografie, radiologia articular

Dermatomiozita juvenil

n comparaie cu DM, n PN sindromul algic este mai puin exprimat, livedoul este preponderent distal, nu este eritemul paraorbital La copii cu PAN gangrena distal, hiperleucocitoza, nu este caracteristic endocardita, poliserozita, sindrom nefrotic, mai frecvent livedo reticular

Examinarea creatinfosfochinazei, lactatdehidrogenazei, amilazei, transaminazelor. Examinarea la anti ADNdc, ANA, complement

Lupus eritematos sistemic

Artralgii, mialgii, rash

P E D I AT R I E

329

VI

CAPITOLUL VI. RE UMATOLOGIE PEDIATRIC

Evoluie: acut debut scurt, manifestri vasculare generalizate; subacut debut treptat, semnele activitii bolii se menin timp de 1-2 ani; cronic periodice acutizri i remisiuni. Tratament PAN clasic: 1. Glucocorticosteroizi 0,5 mg/kg, 4-6 sptmni cu micorarea treptat pn la 0,2-0,3 mg/kg; 2. Ciclofosfamida 2-3 mg/ kg zilnic sau n puls terapie: 1015 mg/kg i.v. o dat n lun, timp de 1 an, apoi 15 mg/kg o dat la 2-3 luni, timp de 6-12 luni cu anulare total. PAN juvenil: 1. Prednisolon 1mg/kg, timp de 45-60 zile, apoi micorarea treptat pn la doza de susinere de 0,2-0,3 mg/kg; 2. Plasmaferez sincronizat cu puls terapie cu glucocorticosteroizi n 3-5 cicluri; peste 6 ore dup edinele de plasmaferez urmeaz introducerea intravenoas a soluiei de metilprednisolon 10-15 mg/kg; 3. n caz de eec rituximab 375 mg/m suprafa, intravenos. 1 dat pe sptmn, timp de 4 sptmni consecutive; 4. Prostaglandine alprostadil; 5. Anticoagulante indirecte varfarina. Prognostic Remisiuni relative sau totale timp de 4-10 ani. Supravieuire 100% cazuri. Prognostic nefavorabil n PAN clasic cu virus hepatita B i hipertensiune arterial. Cauzele decesului peritonita, hemoragii cerebrale, edem cerebral, insuficien renal cronic. Tabelul 6.16. Tratamentul n etape a PAN Etapa Terapia n etape n boal activ Tratament 7-10 plasmafereze sau puls terapie cu MP 15 mg/kg, timp de 3 zile CF 2 mg/kg Prednisolon 1 mg/kg Azatioprin 2 mg/ kg Prednisolon 5-10 mg

Arterita Takayasu Sinonime: arteriita brachicefalic, tromboarterita obliterant subclavia, sindrom Martorell-Fabre, boala fr puls. Definiie. Arterita Takayasu (AT) este vasculit sistemic manifestat prin arterita granulomatoas cu afectarea predilect a arcului aortic i a ramurilor ei magistrale. Istoric Prima descriere aparine medicului oftalmolog M. Takayasu, fcut n anul 1909 ntr-un raport, care cuprindea un caz clinic la o pacient de 21 ani, ce se prezenta cu triada semiologic: schimbri vasculare ale retinei, atrofia nervului optic, absena pulsaiei pe artera radial. n 1951, Shimithu i Sano au definit boala pulsului absent. Etiologia Factorii cauzali implicai n etiologia AT sunt: Factori infecioi: tuberculoza, ricketsioza .a. Factori congenitali: malformaiile aortei predispun la un debut al aorto-arteritei. Factori imuni: reacii alergice imediate i tardive. Factori de mediu: insolaia, radiaia, impuritile industriale, focare cronice de infecie, efectele adverse la medicamente. Stadiile patomorfologice Stadiul I inflamator/granulomatos cu formarea de granulome i necroze. Stadiul II productiv (difuz-proliferativ) cu infiltraie celular i proliferare tisular. Stadiul III fibros (de scleroz i fibroz transmural). Diagnosticul Stabilirea diagnosticului este dificil pn la apariia tulburrilor de circulaie. Majoritatea pacienilor se spitalizeaz n faza cronic a bolii cu insuficien vascular la diferite niveluri. De la debut pn la dezvoltarea manifestrilor clinice pot trece 5-6 ani. Manifestrile clinice: claudicaii musculare intermitente, absena sau diminuarea pulsaiei pe artera radial i/sau brahial; semne regionale de ischemie (decalaj sistolic la ambele brae mai mult de 10 mmHg), auscultativ apariia unui suflu n proecia arterei subclaviculare sau a aortei abdominale; schimbri stenotice ale aortei i ramurilor ei magistrale n segmentele proximale decelate angiografic, ce nu pot fi explicate prin ateroscleroz sau displazie fibromuscular.

Terapia de inducere, 4-6 luni

Terapia de ntreinere

330

P E D I AT R I E

CAPITOLUL VI. REUMATOLOGIE PEDIATRIC

Tabelul 6.17. Tratamentul aortoarteritei Takayasu Faza bolii Faza acut Faza subacu Faza cronic n complexul de tratament Tratamentul 1-1,5 mg/kg prednisolon n asociere cu azatioprin 100-150 mg n zi, timp de 1-1,5 luni, apoi doza de steroizi se micoreaz treptat pn la doza de susinere, timp de cel puin 2 ani. Azatioprina timp de 1 an. Prednisolon 20-40 mg/zi n doz de susinere, timp de 1 an. Steroizi n doze moderate. Dezagregante, angioprotectoare, pentoxifilina (trental). n cazuri speciale by-pass n segmentul obturat sau autovasoplastie.

P E D I AT R I E

331

VI