Rinologia Basica PDF

RINOLOGA BSiCa
CARLOS ESCOBAR - JUAN MANUEL IGEA
Diseo, maquetacin: Editorial Just In Time S.L. Ttulo original: RINOLOGA BSICA 2010 Carlos Escobar Snchez 2010 Schering-Plough ISBN: 978-84-692-9181-8 Depsito legal: XXXX xxxx xxxxx Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
RINOLOGA BSICA
CARLOS ESCOBAR SNCHEZ

Otorrinolaringlogo Murcia
JUAN MANUEL IGEA AZNAR

Alerglogo Salamanca
RINOLOGA BSIC
AUTORES MANUEL BERNAL SPREKELSEN

Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Clnico y Universitario Barcelona
CARLOS ESCOBAR SNCHEZ

Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Morales Meseguer Murcia
JOS MARA FABRA LLOPIS

Otorrinolaringlogo Badalona (Barcelona)
LAURA GAN ALBUISECH

Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Vega del Ro Segura Cieza (Murcia)
MNICA GEORGE PALOP

Servicio de Otorrinolaringologa Hospital de la Princesa Madrid
JUAN RAMN GRAS CABRERIZO

Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Santa Creu y Sant Pau Barcelona
JUAN MANUEL IGEA AZNAR

Alerglogo Clnica Alergoasma Salamanca
JAIME SANABRIA BROSSAT

Servicio de Otorrinolaringologa Fundacin Jimnez Daz (Grupo Capio) Madrid
JOAN RAMN MONTSERRAT i GILI

Jefe de Seccin de Rinologa Servicio de Otorrinolaringologa Hospital de Santa Creu i Sant Pau Barcelona
MARA AGUSTINA SEVILLA GARCA

Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Comarcal Minas de Riotinto Huelva
JOAQUIM MULLOL Y MIRET

Unidad de Rinologa y Clnica del Olfato Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Clnico y Universitario Barcelona Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
CARLOS SPREKELSEN GASS

Catedrtico y Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Reina Sofa Murcia
CARLOS SUREZ NIETO

Catedrtico y Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Central de Asturias Oviedo
ANDRS OBANDO
Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Clnico y Universitario Barcelona
MANUEL TOMS BARBERN EDUARDO RABOSO GARCA-BAQUERO

Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa Hospital de la Princesa Madrid Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Son Dureta Palma de Mallorca
INOLOGA BSIC
Este libro est dedicado a la memoria del Profesor Henning Hildmann, un hombre excepcional al que hemos tenido la fortuna de conocer los autores de este libro. Su personalidad, su humanidad, su hospitalidad, su generosidad, sus conocimientos y su destreza nos han hecho ser mejores personas y mejores mdicos. El Profesor Hildmann fue Catedrtico de la Universidad del Ruhr y Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Santa Elisabeth de Bochum (Alemania).
INOLOGA BSIC
NDICE
Rinorrea
Captulo 2
Captulo 1
11
Obstruccin nasal
Captulo 3
21
Alteraciones del olfato

Captulo 4
33
Cefalea y dolor facial

Captulo 5
47
Epistaxis
Captulo 6
57
Rinosinusitis
Captulo 7
67
Complicaciones de las rinosinusitis

Captulo 8
75
Rinitis alrgica
Captulo 9
85
Tumoraciones endonasales
Captulo 10
95
Traumatismos nasales
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INOLOGA BSIC
CAPTULO 1
RINORREA
Prof. Carlos Sprekelsen Gass.
INTRODUCCIN
El trmino rinorrea, procedente de las palabras griegas rhinos (de la nariz) y rhoia (uir), se aplica cuando en la nariz, habitualmente hmeda, existe un aumento signicativo de la secrecin nasal. No siempre es fcil delimitar lo que es una nariz hmeda normal de una nariz con un aumento de la secrecin. Mygind considera que existe rinorrea cuando una persona estornuda y se suena ms de cuatro veces al da. Por otra parte, en determinados trastornos nasales sin rinorrea subjetiva, sta slo puede objetivarse mediante una endoscopia nasal. La rinorrea se presenta habitualmente en infecciones de la va respiratoria superior, especialmente en la rinitis y en la rinosinusitis, pero puede tener otras causas. Aunque habitualmente no indica un trastorno grave, en ocasiones se debe a un problema ms serio de tipo tumoral o traumtico. Por su calidad, la rinorrea se clasica en acuosa, mucoide, mucopurulenta, o hemtica. Por su aspecto, en clara y diluida, blanca y espesa, amarilla, verdosa y hemorrgica, entre otras. La rinorrea puede ser anterior (drenaje por las narinas) o posterior (drenaje por las coanas). Adems, se distinguen la rinorrea por una fosa nasal (unilateral) y por las dos (bilateral) (Tabla 1). Tabla 1. Tipos de rinorrea Rinorrea unilateral Cuerpo extrao Rinosinusitis odontgena Rinosinusitis fngica (Aspergiloma) Plipo antrocoanal Rinolicuorrea Tumor Atresia de coana
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Rinorrea bilateral Rinitis vrica y bacteriana Rinosinusitis bacteriana Hipertroa adenoidea en nios Abuso de cocana
CAPTULO 1 RINORREA
El mecanismo siopatolgico inicial ms habitual es la hipersecrecin de las glndulas nasales, que provoca un trasudado tisular. Los factores desencadenantes ms frecuentes son la ventilacin decitaria de las fosas y los senos paranasales y las alteraciones del transporte mucociliar. En algunos casos, el mecanismo es distinto y se relaciona con la salida de lquido cefalorraqudeo (LCR) por una o ambas fosas a travs de una fractura de la base anterior del crneo, lo que se denomina rinolicuorrea o rinorrea cefalorraqudea. Si la secrecin nasal contiene sangre, puede originarse en un tumor nasosinusal.
ENFOQUE DIAGNSTICO
El carcter de la rinorrea puede indicar su origen, pero no siempre lo hace. La anamnesis orienta sobre el tipo y la calidad de la rinorrea; tambin los antecedentes, as como de los sntomas o signos acompaantes. Las cuestiones a plantear son: Cundo comenz? existe periodicidad? Si es perenne, hay diferencias cuando va de vacaciones? Cmo es el color y el aspecto de la rinorrea? La rinorrea es anterior, posterior o de ambos tipos? Es unilateral o bilateral? Qu otros sntomas tiene? obstruccin nasal, disminucin del olfato, ebre, cefalea, tos, dolor farngeo, etc.? Est el paciente automedicndose? Si es as, qu toma y con qu resultados? Utiliza con asiduidad vasoconstrictores nasales? Existe relacin con el ambiente de trabajo o con el de ocio? Frecuenta ambientes con polvo? Consume cocana?
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CAUSAS FRECUENTES DE RINORREA Rinitis

Rinitis infecciosa (vrica y bacteriana): es la causa ms frecuente de infeccin respiratoria alta, especialmente en nios de 6 a 8 aos. El resfriado comn o coriza es vrico y la rinorrea es acuosa, que se convierte en mucopurulenta si hay una infeccin bacteriana secundaria. Se acompaa de sntomas como la ebre, la cefalea, la tos
Prof. Carlos Sprekelsen Gass y el dolor farngeo. Si las narinas tienen imptigo, el microorganismo patgeno es Staphylococcus aureus o el estreptococo del grupo A. Rinitis alrgica: intermitente (alrgenos estacionales) o persistente (caros, perro, gato o alimentos, entre otros), a menudo con signos de atopia (asma, eccema), y es ms frecuente en los nios. La rinorrea es habitualmente clara y acuosa y se acompaa de estornudos, obstruccin nasal y a menudo, conjuntivitis. Rinitis no alrgica con o sin eosinolia: es una rinitis vasomotora desencadenada por la exposicin al fro, la humedad, los vapores irritantes o los olores fuertes. Es ms frecuente en nios mayores y adultos jvenes, y la rinorrea es acuosa o mucoide (Fig. 1) y se suele acompaar de insuciencia respiratoria nasal.
Fig.1
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Rinorrea mucoide en rinitis
Rinitis inducida por medicamentos o drogas: vasoconstrictores (oximetazolina, fenilefrina), betabloqueantes, inhibidores de la angiotensina, AINE, anticonceptivos orales, fentolamina, metildopa, guanetidina, cocana (consumo continuo).
Rinosinusitis
En las rinosinusitis anteriores (maxilar, frontal, etmoides anterior), la rinorrea es de predominio anterior; y en las rinosinusitis posteriores (etmoides posterior, esfenoides) es de predominio posterior. En la rinosinusitis aguda puede haber rinorrea clara o mucoide, con obstruccin nasal, hiposmia y tos o bien rinorrea mucopurulenta con ebre. En la rinosinusitis crnica, la rinorrea puede no ser aparente, por lo que debe objetivarse en los meatos nasales mediante una endoscopia nasal (Fig. 2), donde suele tener aspecto mucopurulento. En la sinusitis odontgena, la rinorrea es unilateral, mucopurulenta y ftida. En la micosis por aspergiloma del seno maxilar, la rinorrea tambin es unilateral.
CAPTULO 1 RINORREA
Fig.2
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Secrecin mucopurulenta en meato medio
La poliposis nasosinusal, aislada o asociada a asma o idiosincrasia al cido acetilsaliclico, presenta un cuadro clnico anlogo al de una rinosinusitis crnica, y la rinorrea es mucoide o mucopurulenta.
Cuerpos extraos
Una rinorrea unilateral mucopurulenta con olor ftido obliga a pensar, especialmente en los nios, en un cuerpo extrao retenido durante tiempo en esa fosa nasal. El diagnstico debe conrmarse con la rinoscopia anterior, y para su extraccin, salvo que sea muy accesible, se debe enviar al paciente al especialista.
Hipertroa adenoidea en nios

Es causa frecuente de ronquidos y de rinorrea mucoide o mucopurulenta en los nios de 3 a 5 aos y en los lactantes.
Prof. Carlos Sprekelsen Gass
CAUSAS POCO FRECUENTES DE RINORREA Rinorrea cefalorraqudea (rinolicuorrea)

La salida de LCR a travs de las fosas es de aspecto acuoso y se maniesta habitualmente como un goteo postural unilateral (aparece o aumenta al agachar la cabeza). Suele deberse a una fractura de la lmina cribosa. Con menos frecuencia se debe a una fractura de hueso temporal (en la que el LCR llega a la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio). Otras causas raras son tumores o erosiones seas congnitas o adquiridas. La conrmacin diagnstica se realiza con la determinacin en la secrecin nasal de la beta-2-transferrina, que slo est presente en el LCR pero no en el moco. Recientemente, tambin se emplea la deteccin de la protena trazadora beta (prostaglandin cintaza D2) para la conrmacin. Para localizar el punto de salida y planicar la intervencin quirrgica es til el estudio radiogrco con TAC.
Atresia de coanas
La dicultad del drenaje de moco por la coana atrsica tiene un efecto acumulativo, que se maniesta como una rinorrea anterior mucoide o mucopurulenta. Ante su sospecha, hay que consultar al especialista para un diagnstico endoscpico y radiogrco. 15
Plipo antro-coanal
Es un plipo nico que se origina en un seno maxilar y crece ocupando la fosa nasal y asomando por la coana. Ocasiona una obstruccin nasal unilateral acompaada o no de rinorrea acuosa unilateral.
Tumor nasosinusal
La rinorrea con presencia de sangre obliga a descartar un tumor, especialmente en los adultos, y a enviar el caso al especialista.
Consumo de cocana
El consumidor habitual de cocana tiene rinorrea bilateral, clara y hialina que se asocia a una disminucin o prdida del olfato, formacin de costras nasales, epistaxis, as como perforacin del tabique nasal.
CAPTULO 1 RINORREA
EXPLORACIN BSICA
Rinoscopia anterior. Puede realizarse con Fig.3 un espculo nasal (rinoscopio) y una fuente de luz o con un otoscopio elctrico (Fig. 3). Permite visualizar el tercio anterior de la fosa nasal, el grado de obstruccin, el aspecto y color de la secrecin de la mucosa nasal de la parte anterior del tabique y de los cornetes inferior y a veces del Rinoscopia anterior en la que se observa medio. No es til para una poliposis nasal ver la parte posterior y la superior de las fosas nasales. Para mejorar la visin, se puede utilizar un vasoconstrictor. En la rinitis vasomotora, los cornetes inferiores tienen aspecto edematoso y congestivo. En la rinitis alrgica, la mucosa nasal es de aspecto plido y los cornetes inferiores estn aumentados. Si no es concluyente, se debe consultar al ORL para completar la exploracin con una endoscopia. Rinoscopia posterior. Debe hacerla el ORL con endoscopio. Cultivo y antibiograma. Se realiza si la rinorrea es mucopurulenta y el paciente no est tomando antibiticos. A menudo no existe relacin entre el germen cultivado en la fosa nasal y el presente en el antro maxilar, lo que pone en duda el valor de esta exploracin. Estudio citolgico de la secrecin nasal. No es imprescindible, pero ayuda en el diagnstico de la rinitis, ya que una eosinolia superior a 15-20 clulas por campo orienta a una rinitis vasomotora (rinitis no alrgica con eosinolia) o a una rinitis alrgica, mientras que una elevacin de los neutrlos se relaciona con infecciones bacterianas agudas.
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Prof. Carlos Sprekelsen Gass Radiografa simple. En pacientes con rinosinusitis, el diagnstico se basa en el juicio clnico y el tratamiento emprico es sencillo, por lo que slo una pequea proporcin de los pacientes necesita estudios radiogrcos para el diagnstico. La radiografa simple da muchos falsos positivos y negativos y hay que tener en cuenta el desarrollo de los senos paranasales en funcin de la edad. La proyeccin de Waters puede ser til si el acceso a la TC es difcil con el n de evaluar la presencia de opacidades, niveles hidroareos y engrosamientos de la mucosa de los senos ms frecuentemente afectados. Radiografa lateral del cavum farngeo. Slo se solicita cuando la exploracin broendoscpica es muy difcil en nios roncadores con sospecha de hipertroa de adenoides como posible causa de rinorrea.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Si el diagnstico de la rinorrea no puede establecerlo el mdico de atencin primaria o el tratamiento fracasa, se deber consultar con el especialista, que realizar un examen ORL completo con tcnicas endoscpicas o broscpicas. TAC de senos paranasales. Est indicada si el diagnstico endoscpico no es concluyente o tras fracaso del tratamiento mdi- Fig.4 co, ya que evala muy bien el esqueleto seo nasosinusal y su contenido. La proyeccin coronal es la mejor para un diagnstico de conrmacin, pero para la evaluacin prequirrgica son necesarios estudios axiales y sagitales (Fig. 4) y reconstrucciones en tres dimensiones si se prev una intervencin endoscpica guiada por naveTAC coronal de senos paranasales. Nivel en seno maxilar gador.
izquierdo. Cornete medio izquierdo neumatizado
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CAPTULO 1 RINORREA
Resonancia magntica. Es un estudio complementario a la TAC que evala con ms denicin las partes blandas y es muy til en los tumores y las sinusitis por hongos. (Fig. 5).
Fig.5
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RM coronal de senos
Prueba intraepidrmica (prick-test) y RAST. Se emplean cuando se sospecha una rinitis alrgica. Una prueba cutnea positiva es prueba de alergia, y si es dudosa, se realiza un RAST para medir la IgE especca en el suero.
TRATAMIENTO
Est orientado al tratamiento de los factores causantes de la rinorrea. En la rinitis y en las distintas formas de rinosinusitis se recomienda consultar el captulo correspondiente.
Prof. Carlos Sprekelsen Gass
RECOMENDACIONES BIBLIOGRFICAS
- Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB: Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000. - Boenninghaus HG: Otorrinolaringologa, Barcelona, Springer-Verlag Ibrica, 1995. - Cotton RT, Myer CM III,: Practical pediatric otolaryngology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999. - Dykewicz MS, Fineman S: Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81(part II):478518. - Fonseca A X: Rinorrea. URL: http://escuela.med.puc.cl/paginas/ publicaciones/ Otorrino/ TemasEstaciones/Rinorrea2006.doc - Medical Encyclopedia. Medline Plus. US NLM/NIH: Nasal discharge URL: http://www.nlm. nih.gov/medlineplus/ency/article/003051.htm. Retrieved on 30/01/2008. - Greenberg J: Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea. Baylor College of Medicine. Disponible en URL: http://www.bcm.edu/oto/grand/120398.html. Retrieved on 2007-11-01. - Mygind N, Dahl R. Epidemiology of allergic rhinitis. Pediatric allergy and immunology 02/1996; 7 (9 Suppl):57-62. - Nasal Discharge.Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs and Differential Diagnosis in Primary Care related to Nose symptoms) (2007). URL: http://www.wrongdiagnosis.com/ symptoms/nose_symptoms/book-causes-4a.htm - Nasal discharge. Medline Plus. US NLM/NIH. Disponible en URL: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/003051.htm. Obtenido el 2007-11-01. - Sales Llopis, J :Salida anormal de LCR (licuorrea) por nariz (rinolicuorrea). Sociedad Espaola de Neurorraquis 15 de enero de 2009. URL: - http://www.neurocirugia.com/static.php?page=stulaliquidocefalorraquideo - Smith D S: Field Guide to Bedside Diagnosis, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2007, - Sprekelsen,C, Bernal,M: Sinusitis del nio y del adulto y sus complicaciones. En: Bernal M, Massegur H, Adem J M, Sprekelsen C, Moina H. Ciruga endoscpica nasosinusal. Aventis, Girona, 2001, p.179-189. - Teitelbaum J E, Deantonis K O, Kahan S: Pediatric Signs and Symptoms. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2007 - Weber R: Rhinitis, Diagnose, Differential diagnose, Therapie. Heidelberg, Kaden Verlag, 2007, p:8-15:
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INOLOGA BSIC
CAPTULO 2
OBSTRUCCIN NASAL
Dres. Jos Mara Fabra Llopis y Juan Ramn Gras Cabrerizo
INTRODUCCIN
Todos hemos experimentado la incomodidad de tener la nariz obstruida, generalmente a consecuencia de alguna infeccin de la va respiratoria superior. No cabe duda de que existe un deseo instintivo de respirar por la nariz aunque sta se halle obstruida. El intento de vencer las resistencias nasales se asocia a una sensacin general de malestar y fatiga. De una correcta permeabilidad nasal depende el funcionamiento normal de todo el aparato respiratorio, y en consecuencia, la ventilacin e intercambio gaseoso correctos en el alvolo.
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DEFINICIN
En su ms amplia aceptacin, la obstruccin nasal es el estado en el cual a un individuo en reposo no le llega suciente cantidad de aire a los pulmones cuando respira exclusivamente por la nariz. Adems del volumen de aire, hay otros factores importantes, como son la velocidad y la direccin del ujo de aire, la temperatura del aire y las resistencias nasales. En una rinomanometra anterior activa, se considera que existe una obstruccin nasal cuando no se alcanzan los lmites de normalidad de presin y ujo en las diferentes fases de la respiracin.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Tanto para el mdico de atencin primaria como para el especialista, la anamnesis y las exploraciones bsicas (inspeccin, palpacin, rinoscopia anterior, rinoscopia posterior y mancha higromtrica) proporcionan informacin muy importante para una orientacin diagnstica correcta.
CAPTULO 2 OBSTRUCCIN NASAL
ANAMNESIS
La anamnesis es fundamental en el diagnstico y permite deducir si se trata de una obstruccin nasal secundaria a una alteracin anatmica de las fosas nasales o de una hiperreactividad nasal que ocasiona una congestin y un aumento del volumen de los cornetes. La anamnesis clnica tambin indica si se trata de una falsa obstruccin como ocurre en una rinitis atrca o de una obstruccin provocada por un proceso expansivo neoplsico benigno o maligno.
INSPECCIN
La simple inspeccin de la pirmide nasal permite valorar las posibles alteraciones anatmicas de la pirmide nasal ja y de la mvil, como son la proyeccin de la pirmide nasal en relacin con el plano facial, el ngulo nasolabial, las caractersticas de la columela y el comportamiento de las alas nasales en la inspiracin forzada, y observar el grado de colapso alar durante el esfuerzo fsico. Al levantar con suavidad la punta de la nariz con el dedo se visualiza si existe Fig.1 una luxacin o desviacin del borde caudal del tabique nasal y la anatoma del estrecho vestibular (Fig. 1). Las desviaciones pequeas del tabique nasal en esta zona son responsables de obstrucciones nasales intensas, ya que el estrecho vestibular es la zona de menor seccin de las vas respiratoEstrecho vestibulofosal izquierdo rias.
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PALPACIN
La palpacin de la pirmide nasal aporta informacin excelente sobre la piel (grosor y
Dres. Jos Mara Fabra Llopis y Juan Ramn Gras Cabrerizo elasticidad), los huesos propios (estado, anchura y longitud), la presencia de lneas de fractura invisibles a la inspeccin, la unin osteocartilaginosa y los cartlagos superiores e inferiores. La palpacin introduciendo el ndice y el pulgar en las fosas nasales permite evaluar el grosor, la resistencia y la calidad de la regin anterior del cartlago septal y las caractersticas morfolgicas de la espina nasal anterior y de la columela. La palpacin de la fosa nasal con una torunda de algodn impregnada con un anestsico tpico informa sobre las caractersticas de las desviaciones del tabique nasal, las neoplasias y la consistencia de los cornetes, entre otros aspectos.
RINOSCOPIA ANTERIOR
La rinoscopia anterior es muy til en el enfoque diagnstico de una obstruccin nasal. Para obtener la mxima informacin, hay que disponer de espculos bien adaptados que permitan introducir con facilidad instrumentos en la fosa nasal, de una luz frontal adecuada y de un aspirador (Fig. 2). Si es necesario, el paciente se sonar la nariz y el examen se realizar antes y despus de aplicar Fig.2 un vasoconstrictor en las fosas nasales. Para explorar la fosa nasal, se orienta el espculo y el haz de luz en tres direcciones: paralela al suelo para apreciar el cornete inferior y el estado del pie del tabique; paralela a la espina nasal para estudiar la parte anterior de las fosas nasales y la sura olfativa; por Espculo nasal ltimo, en posicin intermedia para explorar la regin del cornete y meato medios. Hay que explorar tanto la pared medial o tabique nasal como la pared externa o lmina de los cornetes. Las grandes desviaciones situadas detrs del estrecho vestibular suelen tener escasa repercusin aerodinmica en el contexto de una obstruccin nasal.
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Es habitual que en una desviacin antigua del tabique nasal exista una hiperplasia del cornete inferior en la fosa nasal donde est la concavidad del tabique y que este aumento de volumen del cornete no repercuta en la aerodinmica nasal. En la rinoscopia anterior tambin se debe evaluar el color de la mucosa nasal, especialmente en las obstrucciones nasales secundarias a una hiperreactividad nasal. En denitiva, la rinoscopia anterior es imprescindible para el diagnstico de obstrucciones nasales derivadas tanto de trastornos del tabique (deformidades, hematomas, abscesos, perforaciones, tumores, secreciones nasales, etc.) como de otros trastornos (hiperplasia de cornetes, secreciones nasales y en meatos, cuerpos extraos, neoplasias, etc.).
RINOSCOPIA POSTERIOR
La rinoscopia posterior evala la rinofaringe, donde las causas ms frecuentes de obstruccin mecnica son la hipertroa de las vegetaciones adenoideas y de las colas de los cornetes y las atresias parciales o totales de las coanas. La rinoscopia posterior se efecta con un espejo de 10 a 12 mm de dimetro aplicado en la pared posterior de la orofaringe que, si es necesario, se anestesia con lidocana tpica. Se apoya con fuerza un depresor lingual para deprimir los dos tercios anteriores de la lengua mientras el espejo se introduce por detrs del velo del paladar, visualizando las coanas, el borde posterior del tabique, los rebordes tubricos y el techo del cavum. En la actualidad, este examen clsico ya no se usa porque la imagen que se obtiene con la exploracin endoscpica es mejor y porque es muy difcil de realizar en algunos sujetos con un cavum pequeo y una musculatura velofarngea muy desarrollada.
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MANCHA HIGROMTRICA
Es un examen funcional extraordinariamente simple, poco riguroso, pero muy orientativo de la permeabilidad nasal. Consiste en estudiar mediante un espejo de Glatzel la mancha higromtrica de la fase espiratoria del ciclo respiratorio.
Slo en los casos en los que una correcta anamnesis y exploracin bsica no son sucientes para establecer el diagnstico etiolgico y diferencial de una obstruccin nasal (Tabla 1), estara indicada la solicitud de exploraciones complementarias.
OBSTRUCCIN NASAL
CLASIFICACIN ETIOLGICA
INFECCIOSA
MECNICA
FUNCIONAL
Tabla.1
EXPLORACIN MICROSCPICA
Permite una mejor visin de los detalles en profundidad. Se utiliza generalmente una lente de 250 mm con seis o diez aumentos. Es especialmente til para la exploracin peditrica cuando la endoscopia no es fcil de realizar. 25
EXPLORACIN ENDOSCPICA
La endoscopia nasal, con endoscopios rgidos o exibles, es una exploracin excelente para el estudio de la obstruccin nasal (Fig. 3).
RINOMANOMETRA
Es un mtodo exploratorio objetivo de gran valor para el estudio de las resistencias mecnicas que ofrecen las fosas nasales al paso de la columna de aire en las distintas fases de la respiracin. En la prctica rinolgica, la rinomanometra anterior activa con una mscara y un registro informatizado es la exploracin instrumental idnea para estudiar la aerodinmica de las fosas nasales. Adems, la evaluacin de los datos obtenidos en un rinomanograma ayuda mucho en el diagnstico diferencial de la obstruccin nasal.
Fig.3
Exploracin endoscpica. Atresia de coanas izquierda y poliposis nasosinusal derecha.
RINOMETRA ACSTICA
26 Es una tcnica basada en la reexin de ondas sonoras dentro de la cavidad nasal y mide las reas de seccin de las fosas nasales en relacin a la distancia a la narina; permite un estudio objetivo de reas y volmenes de la cavidad nasal.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La tomografa computarizada permite conocer con detalle la anatoma rinosinusal. Es una tcnica con una gran sensibilidad para valorar la estructura sea y los elementos grasos y con una aceptable resolucin del resto de las partes blandas. En la actualidad, es la exploracin de imagen de eleccin en el estudio inicial de los pacientes con obstruccin nasal cuya causa no se ha aclarado con otros medios exploratorios.
RESONANCIA MAGNTICA
La resonancia magntica es menos sensible que la tomografa computarizada para evaluar la estructura sea, pero es sumamente til para evaluar la anatoma de los cornetes y de la mucosa nasosinusal y las secreciones nasales, pero no est indicada en la mayora de los procesos inamatorios rinosinusales.
Dres. Jos Mara Fabra Llopis y Juan Ramn Gras Cabrerizo En un sentido estrictamente aerodinmico, todas las obstrucciones nasales son mecnicas (Tabla 2), pero desde un punto de vista didctico, se distinguen dos grandes grupos de causas: mecnicas (Tabla 3) y funcionales (Tabla 4).
OBSTRUCCIN NASAL INFECCIOSA DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
BACTERIANA
VRICA
ANAMNESIS
EXPLORACIN BSICA
Tabla.2
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OBSTRUCCIN NASAL MECNICA

DISMORFIAS
SEPTOPIRAMIDALES
TRAUMATISMOS
NEOFORMACIONES
RINITIS ATRFICA
ANAMNESIS EXPLORACIN BSICA ENDOSCOPIA NASAL
RINOMANOMETRA RINOMETRA ACSTICA
TC-RM
HISTOPATOLOGA
RINOMANOMETRA RINOMETRA ACSTICA TAC-RNM
TTO. QUIRRGICO
TTO. MDICO
RADIOTERAPIA
Tabla.3
OBSTRUCCIN NASAL FUNCIONAL

HIPERREACTIVIDAD NASAL TRASTORNOS INMUNOLGICOS HBITO RESPIRATORIO BUCAL
ANAMNESIS EXPLORACIN BSICA ENDOSCOPIA NASAL
RINOMANOMETRA ACSTICA
ANALTICA RINOMANOMETRA
RINOMANOMETRA RINOMANOMETRA ACSTICA
TTO. MDICO TTO. QUIRRGICO
REHABILITACIN
Tabla.4
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TRATAMIENTO
Si no hay complicaciones, la mayora de las obstrucciones nasales no quirrgicas puede tratarlas el mdico de atencin primaria. Slo aquellas obstrucciones mecnicas que no tienen posibilidad de tratamiento mdico deberan derivarse al otorrinolaringlogo.
TRATAMIENTO MDICO
El uso de los dilatadores nasales para paliar el colapso alar es til en situaciones de mximo requerimiento inspiratorio, pero su uso continuo puede provocar lesiones por decbito y reacciones epidrmicas. Si se obvian los procedimientos teraputicos aplicables de forma especca a las rinitis alrgicas, los frmacos tiles para el tratamiento de las obstrucciones nasales funcionales, secundarias a hiperplasias de cornetes reversibles, se pueden clasicar en: antihistamnicos orales, antihistamnicos tpicos, simpaticomimticos orales,
Dres. Jos Mara Fabra Llopis y Juan Ramn Gras Cabrerizo simpaticomimticos tpicos, antihistamnicos ms simpaticomimticos orales, anticolinrgicos tpicos, corticoesteroides sistmicos y corticoesteroides tpicos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento de las obstrucciones mecnicas puras es quirrgico. La alteracin de la forma septopiramidal, tanto por exceso como por defecto, y las laterorrinias, se tratan con tcnicas quirrgicas funcionales y correctoras, cerradas o abiertas segn las preferencias del cirujano o la complejidad del caso. La tcnica cerrada preferida es la va maxilar-premaxilar propuesta por Cottle, mientras como tcnica abierta la ideal es la descrita por Rethi y perfeccionada por Padovan. La ciruga endoscpica nasosinusal est indicada en la poliposis nasosinusal bilateral cuando el tratamiento mdico no es ecaz. La hiperneumatizacin del cornete medio y las hipertroas irreversibles y compensadoras de los cornetes inferiores se tratan tambin con ciruga. Entre las opciones quirrgicas sobre el cornete inferior se deben considerar:
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Cauterizacin mucosa o submucosa del cornete inferior

La diatermia submucosa del cornete inferior es ecaz a corto plazo mediante una reduccin signicativa de las resistencias nasales, pero a medio o largo plazo la congestin de la mucosa reaparece y en consecuencia, la obstruccin nasal.
Ciruga con lser

El ms utilizado es el lser de dixido de carbono (CO2), con resultados similares a los de la diatermia submucosa, pero con menor morbilidad.
Radiofrecuencia
Disminuye el volumen del cornete al insertar una aguja en ste y provocar una necrosis de las estructuras submucosas. Es ms precisa que la diatermia submucosa y permite un control ms exacto de la energa liberada. Muchos estudios con seguimiento a corto o medio plazo encuentran una mejora de la obstruccin nasal tras su aplicacin.
Turbinectoma y turbinoplastia
Son las maniobras quirrgicas ms ecaces a largo plazo, pero se realizan con anestesia general y tienen mayor morbilidad.
Fractura-luxacin externa del cornete inferior

Consiste en desplazar el cornete inferior hacia el meato aumentando la luz nasal. Es un procedimiento complementario, poco cruento y respetuoso con la mucosa del cornete.
Descongestin submucosa del cornete inferior

Se efecta una incisin vertical en la cabeza del cornete inferior, se disecan los tejidos blandos de la supercie medial del cornete y se eliminan elementos del corion y si es necesario, de la estructura sea. La recidiva a medio o largo plazo es frecuente. Entre las opciones quirrgicas sobre el cornete medio neumatizado o hiperneumatizado destacan la reseccin endoscpica de su mitad externa y su reseccin parcial.
CONCLUSIONES
La evaluacin conceptual, el diagnstico y el tratamiento de la obstruccin nasal constituyen un campo de la rinologa en constante progreso, que exige profundizar en los conocimientos del comportamiento aerodinmico de la nariz, las pruebas complementarias necesarias para su diagnstico y los avances teraputicos farmacolgicos, quirrgicos e instrumentales.
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CAPTULO 3
ALTERACIONES DEL OLFATO

Dres. Laura Gan y Joan R. Montserrat
EL OLFATO Y EL SER HUMANO

El olfato en el ser humano es un sentido que tiene repercusin tanto emocional como orgnica. Adems, tiene importancia evolutiva como mecanismo de defensa ante la presencia de fuego o txicos y para disfrutar de un buen vino o de una comida apetitosa. La prdida o alteracin del olfato es un problema clnico difcil de evaluar y tratar, lo que genera cierto desnimo en los mdicos y los pacientes. Por otro lado, muchos clnicos infravaloran la repercusin negativa que tiene la prdida de olfato en la calidad de vida del paciente.
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ANATOMA
Los nervios o pares craneales implicados en el proceso de olfaccin son el olfatorio (I), el trigmino (V), el glosofarngeo (IX) y el vago (X). El nervio trigmino tiene receptores sensitivos en la fosa nasal y en la faringe, mientras que el glosofarngeo y el vago tienen una funcin quimiosensorial en la faringe. El neuroepitelio olfativo se distribuye en unos 2 cm2 en cada fosa nasal. La regin olfatoria incluye la parte craneal del tabique nasal, los cornetes superiores, la pared lateral nasal superior y una parte del cornete medio. Las ms de un milln de clulas neuronales de estas zonas y sus axones atraviesan los oricios de la lmina cribiforme para establecer sinapsis en el bulbo olfatorio. El ser humano tiene unos 6 millones de axones olfatorios. Adems, en el neuroepitelio hay clulas microciliares, de funcin desconocida, clulas basales, clulas de soporte y clulas glandulares de Bowman. stas dos ltimas contienen citocromo P450, e inhiben las toxinas ambientales de contacto. El neuroepitelio es el nico tejido neuronal con capacidad de regeneracin,
CAPTULO 3 ALTERACIONES DEL OLFATO
en un perodo de 3 a 6 meses, siempre que las clulas basales permanezcan intactas. El rgano vomeronasal es una estructura de 2 a 10 mm de longitud localizada a ambos lados del tabique nasal que contiene clulas perifricas capaces de actuar como receptores de feromonas y como ocurre en otros animales, provocar cambios conductuales en el plano social y sexual, a travs de respuestas endocrinas y psicolgicas. Es una estructura visible en el 41 a 47% de los adultos y debe preservarse en las intervenciones quirrgicas nasales.
FISIOLOGA
El sistema olfativo humano puede discriminar entre miles de sustancias voltiles en concentraciones muy bajas, como 2 /1.000.000.000. El proceso de olfaccin se produce gracias al ujo nasal inspiratorio que permite el contacto del 20% del volumen de aire con la regin olfatoria. Las sustancias estimulantes se adhieren a la mucosa o se disuelven en la secrecin mucosa de las clulas olfativas. A mayor solubilidad, mayor penetracin de estas sustancias, que activan los receptores olfatorios a travs de mensajeros como la protena G y el AMPc y despolarizan la clula incrementando las concentraciones intracelulares de Ca2+. El potencial elctrico generado se conduce a travs de los axones y esta seal llega al bulbo olfatorio, donde asciende de forma ipsolateral a la amgdala cerebral y la neocorteza situada en el lbulo frontal. El proceso de identicacin de olores no se conoce con exactitud, pero se relaciona con el nmero de receptores susceptibles de ser estimulados. La identicacin de un olor produce mltiples relaciones espaciotemporales en la memoria olfatoria, localizada en la parte anteromedial del lbulo temporal.
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TIPOS DE ALTERACIONES DEL OLFATO

Se denomina normosmia a la capacidad normal de olfaccin y anosmia a la incapacidad completa para oler. Hiposmia es la disminucin de la capacidad cuantitativa de olfaccin. Las alteraciones en la percepcin cualitativa de olores se denominan disosmias, e incluyen la fantosmia (percepcin de un olor sin estmulo presente) y la parosmia (alteracin en la percepcin olfatoria ante la exposicin a un determinado estmulo oloroso).
ETIOLOGA DE LAS ALTERACIONES DEL OLFATO

Las causas de alteraciones del olfato se pueden clasicar en dos categoras principales: prdidas conductivas y prdidas neurosensoriales. Las prdidas conductivas son las ms frecuentes y son secundarias a la obstruccin del ujo areo nasal hacia la regin olfativa. Suelen relacionarse con alteraciones uctuantes del olfato ya que el neuroepitelio est intacto. Generalmente son causas tratables y de carcter reversible. Las prdidas neurosensoriales son secundarias a lesiones de la va neural olfatoria que abarca los receptores olfatorios, la corteza cerebral y las estructuras dispuestas entre ellos. En general, no suelen ser causas susceptibles de tratamiento curativo. En la Tabla 1 se muestra una clasicacin de las alteraciones del olfato segn su frecuencia. Las causas ms frecuentes de disfuncin olfatoria son las infecciones de las vas respiratorias altas, los trastornos nasosinusales y los traumatismos craneoenceflicos, que suponen el 55% del total. Un 22% de los casos son de causa desconocida y el 23% restante se debe a otras causas (Tabla 2).
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Tabla 1. Causas de alteraciones del olfato segn el grado de frecuencia COMUNES Patologa nasosinusal: - alergia - rinosinusitis - poliposis - adenoides MENOS FRECUENTES Frmacos (Tabla III) INFRECUENTES Lesin ocupante de espacio cerebral: - osteoma - meningioma - melanoma - estesioneuroblastoma, - aneurisma - carcinoma Alteracin psiquitrica: - esquizofrenia - depresin Alteracin endocrina: - insuf. suprarrenal - S. de Cushing - diabetes - hipotiroidismo - embarazo - S. de Kallman - otros Epilepsia (aura olfatoria)
Infeccin de vas respiratorias altas Traumatismo craneal
Consumo de cocana Txicos ambientales: - benceno - benzol - etilacetato - formaldehdo - disolventes - otros Txicos industriales: - Cd, Cr, Ni. - silicona Factores nutricionales: - dcit vitaminas A, B6, B12 - dcit minerales Zn, Cu - malnutricin Radioterapia Enfermedades congnitas
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Tabaco
Enfermedad neurodegenerativa
Migraa (aura olfatoria)
Edad avanzada
Accidente vascular cerebral Sndrome de Sjgren Lupus eritematoso sistmico

Tabla 2. Clasicacin por porcentajes de causas de alteracin del olfato. ETIOLOGAS Idioptica Trastornos nasosinusales Infeccin de vas respiratorias altas Traumatismo craneal Malformaciones congnitas Exposicin txicos / frmacos Trastornos dentales Ciruga nasal Infeccin oral Neurociruga Otras cirugas Alteraciones psiquitricas Radioterapia de cabeza y cuello Embarazo Epilepsia Ciruga odo Lupus eritematoso sistmico Sarcoidosis Lesin ocupante de espacio cerebral % del total 21,45 21,32 19,00 14,4 4,0 2,4 2,0 1,0 0,8 0,7 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3
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Basado en dos estudios diferentes en 1991, con un total de 1.834 pacientes. Centro de Olfato y Gusto de la Universidad de Pensilvania.
Tabla 3. Frmacos causantes de alteraciones del olfato ANTIBITICOS ANTICOMICIALES ANTIDEPRESIVOS ANTIHISTAMNICOS ANTIHIPERTENSIVOS ampicilina, macrlidos, ciprooxacino, ooxacina, tetraciclina, metronidazol carbamacepina, difenilhidantona amitriptilina, nortriptilina, clorimipramina, imipramina, doxepina loratadina, seudoefedrina acetazolamida, amilorida, betaxolol, captopril, enalapril, diltiazem, hidroclorotiacida, nifedipino, nitroglicerina, propanolol, espironolactona colchicina, dexametasona, hidrocortisona, penicilamina litio cisplatino, doxorubicina, metotrexato, vincristina levodopa clozapina, triuoroperacina metimazol, propiltiouracilo lovastatina, uvastatina, pravastatina baclofeno,dantroleno
ANTIINFLAMATORIOS ANTIMANIACOS ANTINEOPLSICOS ANTIPARKINSONIANOS ANTIPSICTICOS ANTITIROIDEOS ANTILIPEMIANTES
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RELAJ. MUSCULARES
Trastornos nasosinusales
Incluye tumores benignos y malignos (papiloma invertido, hemangioma, carcinoma escamoso, estesioneuroblastoma y carcinoma diferenciado, entre otros). Estos cuadros se sospechan en casos de obstruccin subaguda asociada o no a epistaxis, deformidades faciales, cefaleas y sndrome txico, entre otros (Fig.1). La rinosinusitis con presencia o no de plipos nasales se sospecha cuando hay una obstruccin nasal intermitente asociada o no a hiperreactividad bronquial, sntomas rinticos -prurito, estornudos, rinorrea anterior y posterior-, epfora y cefalea, entre otros (Fig. 2).
Fig.1
Imagen endoscpica de adenocarcinoma.
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Fig.2
Imagen endoscpica de una poliposis nasosinusal grado II.
Edad avanzada
La disminucin de la capacidad olfatoria se asocia al envejecimiento y es un fenmeno siolgico habitual a partir de la sexta dcada de vida. Ms del 50% de la poblacin mayor de 65 aos presenta hiposmia de causa neurosensorial, por alteracin de la mucosa nasal, el bulbo olfatorio o la corteza. La enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple y otros trastornos neurodegenerativos muestran hiposmia, que es a veces uno de los primeros sntomas clnicos del proceso.
Trastornos congnitos
Los pacientes con alteraciones congnitas del olfato no tienen ninguna referencia acerca de sensaciones olfatorias y es el entorno familiar el que detecta la anosmia frente a cierta indiferencia o estupor del paciente. Se suelen diagnosticar a partir de los 10 aos de edad y la causa ms frecuente es el sndrome de Kallman o hipogonadismo hipogonadotrpico. Existe un defecto en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la resonancia magntica conrma la ausencia de bulbos olfatorios. Otro sndrome es la anosmia familiar que presenta cefalea vascular y alopecia.
Traumatismo craneal
40 El 5 a 10 % de los traumatismos craneales cursa con anosmia o hiposmia, lo que es menos frecuente en los nios. El grado de prdida olfativa depende de la gravedad del traumatismo y es ms frecuente en los de la regin frontal seguida de la occipital. Los mecanismos implicados son la lesin nerviosa axonal, la contusin o la hemorragia en zonas olfatorias cerebrales y de la va nasosinusal.
Infeccin de las vas respiratorias altas

Es la causa ms frecuente de lesin neurosensorial (25-33%) y afecta ms al sexo femenino (70-80%) y a mayores de 65 aos. Alrededor de un tercio de los pacientes recupera el olfato antes de 6 meses, pero las posibilidades de recuperacin son menores en las disfunciones intensas. La lesin del neuroepitelio se sigue de su transformacin en epitelio respiratorio simple.
Exposicin a txicos ambientales

La concentracin y el tiempo de exposicin a formaldehdos, cianoacrilatos, herbicidas y tabaco, entre otros, se correlacionan con el grado de lesin.
Intervencin quirrgica nasal

Puede ocasionar anosmia por lesin mecnica directa (electrocoagulacin, lser, traccin en la lmina cribiforme) o indirecta (alteracin del ujo areo, lesin vasculonerviosa, anestesia tpica, o estrs posquirrgico).
Frmacos (vase Tabla 3) ENFOQUE DIAGNSTICO

Es importante recabar informacin acerca del inicio y la duracin de la alteracin, el trastorno asociado y la exposicin a txicos o frmacos.
ANAMNESIS
Se debe indagar sobre el inicio, la duracin, la persistencia o intermitencia y el grado de la disfuncin olfativa (parcial o completa). Hay que averiguar si hay sntomas nasales (prurito, rinorrea, epistaxis y obstruccin, entre otros) y si se acompaa de alteraciones de los sabores (disgeusia), del gusto, halitosis o cacosmia. Hay que averiguar si hay enfermedades asociadas como infecciones respiratorias, trastornos nasosinusales, traumatismos o intervenciones nasales previas. Tambin hay que descartar endocrinopatas, malformaciones y alteraciones psiquitricas. Es importante preguntar sobre sntomas que orienten a las neoplasias. Hay que investigar sobre la exposicin a frmacos, txicos ambientales o industriales, tabaco o cocana. En mujeres hay que descartar un embarazo. Finalmente, hay que averiguar cualquier indicio de enfermedad neurodegenerativa.
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EXPLORACIN FSICA
Se debe explorar con detalle toda la zona ORL (nariz, odos, cavidad oral, orofaringe) y descartar si hay secreciones, hemorragias, poliposis o neoformaciones (Fig. 3). La endoscopia nasal es la exploracin esencial para el diagnstico, ya que es sencilla, econmica y casi sin complicaciones. Por otro lado, la rinoscopia anterior puede dar hasta un 50% de falsos negativos.
Fig.3
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Imagen endoscpica que muestra secrecin purulenta en un meato, compatible con sinusitis aguda.
Pruebas de olfaccin
Valoran el grado de disfuncin olfatoria e informan sobre el grado de afectacin, evolucin y respuesta teraputica, pero no permiten diferenciar entre una causa conductiva y una neurosensorial. Se consideran tres grandes grupos: pruebas subjetivas (informan acerca del umbral olfatorio, la discriminacin y la adaptacin olfatoria), pruebas semiobjetivas (a partir de reejos que tienen un punto de inicio olfatorio) y pruebas objetivas (potenciales evocados olfatorios). La olfatometra subjetiva es la prueba ms empleada en la clnica y puede resultar normal, patolgica uni o bilateral- o incoherente, en casos donde el sujeto no detecta estmulos destinados al nervio trigmino (amonaco o cido actico), lo que orienta a un paciente simulador. En la clnica se emplean las pruebas psicofsicas de olfato, y las electrosiolgicas quedan para nes de investigacin. En EE.UU. y pases de su inuencia se emplean pruebas cuantitativas; la de mayor difusin es el UPSIT (University of Pennsylvania Identication Test). En el UPSIT se emplean tiras de papel con odorivector y en 20
Dres. Laura Gan y Joan R. Montserrat minutos se exploran simultneamente en ambas fosas nasales informando nicamente sobre el I par craneal. Existe una variante del UPSIT, el CC-SIT (Cross-cultural identication test), que es ms rpido de completar. En Europa se utilizan ms las pruebas que determinan el umbral mnimo de olfaccin del N-butanol (Snifn sticks) que son rpidas de hacer, pero requieren la presencia de un clnico. En nuestro mbito, el doctor De Haro ha elaborado el modelo BAST24 (Barcelona Smell Test 24) que estudia el nervio olfativo y el trigmino mediante sustancias contenidas en frascos hermticos y en concentraciones conocidas. En una alteracin del olfato se debe explorar el sentido del gusto (cido, dulce, salado y amargo) para diferenciarla de los trastornos del sabor o del paladar, que se relacionan con una combinacin de olfato y gusto.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS
La tomografa computarizada (TC) est formalmente indicada tras una endoscopia nasal que orienta a un trastorno nasosinusal (poliposis, deformidades anatmicas, lesiones tumorales) (Fig. 4).
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Fig.4
Imagen de TC que evidencia una rinosinusitis crnica.
Ante la presencia de una masa nasosinusal en el estudio con TC, la resonancia magntica (RM) valora la afectacin de las partes blandas intracraneales o extrasinusales. La RM est indicada si se sospecha un sndrome de Kallmann, ya que conrma la ausencia de bulbo olfatorio.
TRATAMIENTO
Las alteraciones del olfato de causa conductiva suelen ser reversibles (a diferencia de las neurosensoriales), considerando que cuanto ms prolongada sea la evolucin hay menos posibilidades de xito. Las alteraciones del olfato de causa neurolgica son difcilmente reversibles. La corticoterapia sistmica, bien administrada en pauta corta, es til para diferenciar entre estos dos tipos de prdida olfativa. Finalmente, ante un trastorno nasosinual bien establecido, la indicacin correcta de un tratamiento mdico o quirrgico posibilitara la recuperacin del olfato. 44 Los frmacos como los complejos vitamnicos y minerales no han demostrado su ecacia en este trastorno.
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RINOLOGA BSIC
CAPTULO 4
DOLOR FACIAL Y CEFALEA

Dres. Eduardo Raboso y Mnica George
INTRODUCCIN
El dolor es el principal motivo de consulta y algunas de las localizaciones ms frecuentes de este sntoma son la cabeza y el cuello. El 90% de las consultas por dolor de cabeza y cuello se debe a la cefalea tensional y a la migraa vascular, y el 10% restante se relaciona con procesos inamatorios en estas zonas. Dado que es muy difcil separar desde el punto de vista anatmico la cara y la cabeza, la cefalea y el dolor facial se estudian en conjunto. Adems, establecer unos lmites claros entre el dolor facial y la cefalea es complicado, dado que con frecuencia ambos sntomas se superponen y pueden tener una causa comn. La nomenclatura y clasicacin de la cefalea y del dolor facial no se han establecido por completo. A pesar de ello, existen diversos trminos que s se aceptan de forma universal, tales como: neuralgia, para referirse al dolor paroxstico correspondiente a la distribucin de un nervio; dolor localizado, para referirse al dolor que, aunque bien delimitado en una regin anatmica, no se corresponde con el territorio inervado por un solo nervio; dolor referido, para el dolor que se percibe en una regin distinta a la que se origina; y prosopalgia, para la neuralgia paroxstica que se acompaa de sntomas vasomotores acentuados.
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ENFOQUE DIAGNSTICO
En la evaluacin del dolor facial hay que tener en cuenta un amplio espectro de trastornos que con frecuencia son propios de otras especialidades. En la evaluacin del dolor facial es esencial una anamnesis correcta, que suele aportar ms al diagnstico que muchas de las pruebas de imagen que se utilizan con frecuencia de forma indiscriminada. sta debe incluir informacin sobre la frecuencia,
CAPTULO 4 DOLOR FACIAL Y CEFALEA
la localizacin y la intensidad de las crisis, as como los sntomas acompaantes y los antecedentes familiares. El examen fsico de los odos, la nariz y la faringe debe ser completo. Las pruebas de imagen como la tomografa computarizada y la resonancia magntica pueden ser tiles en la evaluacin de algunos casos. Dada la multitud de posibles causas que hay que considerar, el objetivo de este captulo es clasicar los trastornos que causan o cursan con dolor facial y cefalea.
ENFERMEDADES DE LA NARIZ, LOS ODOS Y LA FARINGE Nariz y senos paranasales

De los procesos causantes de dolor facial o cefalea, deben considerarse los siguientes en la evaluacin del paciente: Trastornos inamatorios nasales: fornculo, herpes zster, pericondritis, erisipela, tia facial y lupus eritematoso, entre otras. Obstruccin nasal por desviacin del tabique nasal, hipertroa de cornetes, poliposis nasosinusal, sinequias o cuerpos extraos. Rinopatas agudas y crnicas (inamatorias, vasomotoras y alrgicas) Disfuncin de la ventilacin o el drenaje de los senos paranasales. Sinusitis (maxilar, etmoidal, frontal, esfenoidal). Otras: micosis rinosinusales, granulomatosis de Wegener, granuloma de la lnea media, tuberculosis, slis, leishmaniasis. Rinitis atrca y ocena. Tumores de los senos paranasales.
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Odo
Trastornos inamatorios de los conductos auditivos externo e interno. Otalgias reejas (nervios intermedio, facial, glosofarngeo, vago y auricular mayor). Sndrome de Sluder (ver ms adelante). Sndrome de Gradenigo, que cursa con cefalea retrorbitaria, otorrea y diplopa por parlisis del nervio motor ocular externo.
Boca y faringe
Amigdalitis y abceso periamigdalino. Neuralgia de los pares craneales IX y X.
Dres. Eduardo Raboso y Mnica George Sndrome de Eagle, causado por un alargamiento de la apsis estiloides con irritacin de los pares craneales V, VII, IX y X. Dolor dental. Tumores. Enfermedades de glndulas salivales.
ENFERMEDADES DENTALES Y MANDIBULARES

Enfermedad inamatoria dental y periodontal. Disfuncin de la articulacin auriculomandibular. Sndrome de Costen, secundario a una alteracin de la articulacin temporomandibular, que cursa con acfenos, vrtigo y dolor en las zonas temporal, parietal, frontal y occipital. Mioartropatas.
ENFERMEDADES OFTALMOLGICAS
Estos trastornos requieren la valoracin y el seguimiento del oftalmlogo. Presbicia. Enfermedades inamatorias del ojo. Glaucoma agudo y crnico. Neuritis ptica. Migraa oftalmopljica. Sndrome de Tolosa-Hunt o polineuropata de los pares craneales II, III, IV, V y VI, que cursa con oftalmopleja unilateral dolorosa y recurrente. 49
NEURALGIAS Neuralgia trigeminal

Cursa con dolor muy intenso que irrumpe de forma lancinante y que se distribuye en el trayecto de la rama maxilar (V2) o mandibular (V3) del nervio trigmino. El dolor afecta a la rama oftlmica (V1) slo en el 5% de los casos. Las crisis son de corta duracin (segundos o pocos minutos) y las desencadena la estimulacin de zonas tpicas (piel de las mejillas, mucosa oral, surco nasogeniano y comisura labial). Generalmente no hay dolor entre las crisis, aunque puede haber un dolor sordo residual.
La neuralgia tiene una incidencia mxima entre la sexta y octava dcadas de la vida y suele afectar ms a las mujeres. La mayora de los pacientes experimenta varias crisis diarias, aunque hay remisiones que duran meses e incluso aos. El trmino tic douloureux se reere a la expresin mmica de los msculos faciales durante la crisis. La zona afectada es siempre la misma, aunque puede aumentar con el tiempo e involucrar a mltiples ramas del nervio trigmino. Se desconoce la causa en la forma idioptica. La forma sintomtica es secundaria a trastornos rinosinusales, dentales, maxilares y mandibulares, a lesiones centrales y a lesiones postraumticas del nervio. Se debe realizar una exploracin ORL completa y radiogrca para excluir enfermedades de los senos paranasales, los dientes y la mandbula. La exploracin neurolgica suele ser normal entre las crisis. El diagnstico diferencial incluye el sndrome de Gradenigo, el sndrome de Charlin, la neuralgia de Sluder, la neuralgia auriculotemporal, la neuralgia glosofarngea, la esclerosis mltiple y las lesiones cerebrales y cerebelosas. 50
Neuralgia nasociliar (neuralgia de Charlin)

Cursa con dolor paroxstico y unilateral en la zona lateral de la nariz (interna y externa) y a veces, en el canto medial del ojo, asociado a hinchazn de la mucosa nasal ipsolateral, irritacin conjuntival y lagrimeo. Los sntomas oculares predominan y puede haber un dolor ocular leve. A veces son zonas desencadenantes del cuadro el canto medial del ojo y la mucosa nasal. Se desconoce su causa, aunque se piensa en una lesin del ganglio ciliar. Los sntomas son tpicos durante las crisis y pueden desaparecer colocando en la mucosa nasal (zona anterior al cornete medio) una gasa impregnada en anestsico local. Se deben descartar trastornos nasosinusales, oculares orbitarios y la neuralgia de Sluder.
Neuralgia del ganglio pterigopalatino (sndrome de Sluder, cefalea de la mitad inferior)

Los sntomas son similares a los de la neuralgia nasociliar (ver ms arriba), pero afectan a un zona mayor de la cara. El dolor es de predominio nocturno y se irradia desde
Dres. Eduardo Raboso y Mnica George el dorso de la nariz hacia la rbita y el hueso maxilar, y a veces alcanza al temporal y la mastoides. Son caractersticos los estornudos y la coriza ipsolateral y puede existir lagrimeo. Predominan los sntomas nasales. Esta neuralgia, que es ms frecuente en el sexo femenino, se relaciona con una irritacin del ganglio pterigopalatino por una inamacin de los tejidos circundantes. Como ocurre en la neuralgia de Charlin, si las crisis desaparecen aplicando un anestsico tpico en la mucosa adyacente al ganglio (zona posterior del meato medio), se conrma el diagnstico. En el diagnstico diferencial hay que considerar los trastornos nasosinusales y orbitarios, la neuralgia del trigmino y la neuralgia nasociliar.
Neuralgia del ganglio geniculado (sndrome de Hunt)

Ocasiona un dolor punzante, paroxstico o continuo en el conducto auditivo externo y en la regin periaricular, que puede irradiarse al paladar duro y a zonas profundas del odo y de la cara. El dolor puede desencadenarlo el contacto con el conducto auditivo externo. Puede existir disgeusia en los dos tercios anteriores de la lengua y sialorrea. Rara vez se produce una parlisis facial concomitante a un herpes zster tico. No se conoce la causa, aunque se piensa en una infeccin por un virus neurotrpico (zster). En el diagnstico diferencial hay considerar el herpes zster tico (que cursa con pleocitosis moderada y ligera elevacin de las protenas en el lquido cefalorraqudeo), la neuralgia del trigmino, la neuralgia glosofarngea, la neuralgia auriculotemporal, el sndrome de Costen y la otitis media.
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Neuralgia auriculotemporal
Cursa con dolor urente y paroxstico que puede durar minutos y que se localiza en la regin preauricular, del trago, la raz de la hlice y la porcin profunda del conducto auditivo, aunque puede irradiarse a la mejilla y el hueso temporal. Se desencadena o se intensica por sensaciones gustativas y por la masticacin. Puede existir un eritema e hiperestesia en la distribucin del nervio, sudoracin, midriasis y abertura de la sura palpebral. La causa se relaciona con intervenciones quirrgicas o trastornos de la glndula partida.
El diagnstico se basa en la anamnesis. Si cursa con hiperhidrosis, sta suele incrementarse estimulando el sentido del gusto con sabores cidos o amargos. Hay que descartar la neuralgia del trigmino, el sndrome de Costen y el sndrome de Hunt.
Neuralgia glosofarngea
Ocasiona un dolor lancinante, paroxstico y localizado en la faringe, la base y el borde de la lengua, las amgdalas y el paladar blando. Las crisis pueden durar hasta 30 segundos y las desencadenan el estmulo de la hipofaringe al comer o hablar. El examen neurolgico es normal entre las crisis. Es ms frecuente en ancianos y se desconoce su causa. El diagnstico se basa en los sntomas caractersticos. Hay que descartar la neuralgia aurculotemporal, la neuralgia de Hunt, el sndrome de Eagle y lesiones orgnicas de los pares craneales inferiores.
Neuralgia del nervio vago

52 Es anloga a la neuralgia del glosofarngeo (ambos nervios estn muy relacionados) con una afectacin predominante de las porciones sensitivas del nervio vago (nervio larngeo superior y rama auricular). El dolor aparece en la regin lateral del cuello desde el pabelln auricular hasta el esternn, es paroxstico, de segundos o minutos de duracin, se presenta generalmente por la noche y suele desencadenarlo la tos, la deglucin o el bostezo. Se desconoce su causa, pero los sntomas irritativos de la rama auricular del nervio vago (otalgia) son frecuentes en los tumores farngeos y larngeos. Es posible palpar la inamacin del nervio larngeo superior en el punto de entrada en la membrana hiotiroidea, y la de los tejidos blandos por delante del msculo esternocleidomastoideo, a nivel del asta mayor del hueso hioides. No hay sntomas neurolgicos entre las crisis. Es fundamental realizar un examen endoscpico exhaustivo para descartar neoplasias de la faringe, la laringe o el esfago. Se deben descartar procesos inamatorios y tumores malignos de la laringe, la faringe y el esfago, la neuralgia del glosofarngeo y la neuralgia de Hunt.
Neuralgia occipital
Produce dolor desde la nuca hasta las regiones frontal y ocular. Est causado por una irritacin mecnica de las races C1 y C2. El sntoma cardinal es una inamacin
Dres. Eduardo Raboso y Mnica George acentuada del nervio occipital mayor en sus puntos de salida. El diagnstico se conrma si el dolor desaparece con la inyeccin de un anestsico local en los puntos de salida del nervio. Se deben excluir la cefalea de origen vertebral, la cefalea tensional y la enfermedad orgnica subtentorial.
CEFALEAS Cefalea tensional

Se caracteriza por un dolor opresivo y no pulstil que usualmente comienza en la zona occipital y se irradia a la regin frontotemporal. Suele durar entre 1 y 6 das (los casos crnicos pueden durar meses). El dolor se distribuye en forma de banda alrededor de la cabeza y puede ser bilateral o limitarse a un solo lado. Esta cefalea suele ser matutina y se relaciona con la tensin emocional, las posturas mantenidas durante largos perodos y la depresin. Existe una incidencia mxima entre los 15 y 40 aos de edad y predomina en el sexo femenino. Se acompaa de nuseas, algiacusia y fotofobia. Se relaciona con una contraccin sostenida de los msculos de la cabeza por causas psicolgicas o somticas. Durante la exploracin, se puede palpar la inamacin de los msculos de la nuca en su insercin en el crneo. El diagnstico diferencial abarca la neuralgia occipital, las cefaleas de origen vertebral y la enfermedad orgnica subtentorial.
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Cefalea vasomotora
El dolor se localiza principalmente en las regiones frontal, retrocular y temporal y generalmente es ms intenso por la maana. Existe una incidencia mxima entre los 10 y 40 aos de edad. Se relaciona con la dilatacin de los vasos intracraneales. Hay que descartar enfermedades ORL y neurolgicas (cefalea tensional, migraa, cefalea hipertensiva e hipotensiva).
Migraa
Est precedida generalmente por un aura y cursa con dolor pulstil, incapacitante y generalmente unilateral, que puede durar desde horas a das. Los sntomas acompaantes
son muy diversos y pueden ser oculares, digestivos y neurolgicos, entre otros. En el 60% hay antecedentes familiares y hay predominio del sexo femenino en una relacin de 4:1. El diagnstico diferencial comprende trastornos nasosinusales, neurolgicos, la cefalea vasomotora, la cefalea tensional y la cefalea hipertensiva o hipotensiva.
Neuralgia de Horton
Produce crisis recurrentes, de 20 a 120 minutos de duracin, de dolor muy intenso orbitotemporal irradiado a la regin frontal y al pabelln auricular. Existe una irritacin conjuntival ipsolateral, lagrimeo, rinorrea y obstruccin nasal. Predomina en los varones en una relacin de 6:1. Las crisis suelen comenzar por las noches y se desencadenan con histamina o nitroglicerina. Se desconoce la causa aunque se relaciona con la compresin de las races cervicales. Se deben excluir trastornos ORL, la neuralgia del trigmino, la migraa y la cefalea vasomotora. 54
Dres. Eduardo Raboso y Mnica George
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
- Trigeminal neuralgia: historical notes and current concepts. Prasad S, Galetta S. Neurologist. 2009 Mar;15 (2):87-94. - The role of extraocular and facial muscle trigger points in cephalalgia. McMurray CA, Bajwa ZH. Curr Pain Headache Rep. 2008 Oct;12(5):350-4. Review. - Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Neurology. 2008 Oct 7;71(15):1183-90. Epub 2008 Aug 20. - Head and Neck Surgery Otolaryngology. Byron J Bailey, Karen H Calhoun, Craig S Derkay, et al. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2001. - Differential Diagnosis in Otorhinolaryngology Symptoms, Syndromes, and Interdisciplinary Issues. Hans H. Naumann, Ed. Thieme Stuttgart 1998.
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RINOLOGA BSIC
CAPTULO 5
EPISTAXIS
Dres. Andrs Obando y Manuel Bernal Sprekelsen
INTRODUCCIN
Se denomina epistaxis a la hemorragia que se origina en las fosas nasales o en los senos paranasales. Es una de las causas ms frecuentes de consulta de urgencias en la Otorrinolaringologa. El 60% de la poblacin adulta ha presentado un episodio de epistaxis durante su vida, de lo cual slo un 6% requiere tratamiento mdico. Aunque a menudo es benigna y secundaria a una causa banal, una hemorragia abundante o repetida puede poner a veces en peligro la vida del paciente o ser la primera manifestacin de una lesin maligna. Por ello, en toda epistaxis hay que hacer un estudio clnico, analtico y endoscpico completo.
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ANATOMA
La vascularizacin de las fosas nasales procede de un sistema dependiente de la cartida externa, a travs de la arteria maxilar y la arteria facial, y de la cartida interna, a travs de las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria oftlmica. Los dos sistemas arteriales tienen numerosas anastomosis, principalmente en la zona anterior e inferior del tabique donde se constituye una red anastomtica denominada zona de Kiesselbach.
ENFOQUE DIAGNSTICO
El enfoque diagnstico inicial es el mismo para el mdico de atencin primaria y para el mdico especialista. Ante una epistaxis, lo primero es conrmar la estabilidad hemodinmica del paciente mediante una valoracin de sus constantes vitales y de la permeabilidad de la va respiratoria. Al mismo tiempo que se inician las medidas de control de la hemorragia, se realiza un interrogatorio dirigido hacia posibles factores precipitantes o agravantes de la epistaxis, y la anamnesis se completa una vez que
CAPTULO 5 EPISTAXIS
se ha controlado. El examen de las fosas nasales si es posible con endoscopio- y las pruebas de laboratorio y de imagen, cuando sean necesarias para determinar la causa (Tabla 1), corresponden al mdico otorrinolaringlogo.
Tabla 1. Etiologa de la epistaxis Causas locales Traumticas Limpieza y manipulacin repetitiva de la nariz Fractura nasal Cuerpos extraos Yatrognicos (por ciruga, intubacin nasal) Fractura de la base del crneo (ruptura de la cartida interna) Utilizacin de CPAP y cnulas de oxgeno Inhalacin de cocana y herona Defectos estructurales (desviaciones y perforaciones septales) Procesos infecciosos o inamatorios nasales Rinosinusitis aguda viral y bacteriana
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Granuloma pigeno Enfermedades granulomatosas ( Wegener, tuberculosis, sarcoidosis) Tumoral Benigno (angiobroma nasofarngeo, palilomas, hemangiomas). Maligno (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma). Causas generales Alteraciones congnitas y adquiridas de la coagulacin Trombocitopenia Insuciencia heptica Insuciencia renal crnica Mieloma mltiple Leucemias Enfermedades vasculares/cardiovasculares Ateroesclerosis Telangectasia hemorrgica hereditaria Insuciencia cardiaca congestiva Epistaxis esencial
Dres. Andrs Obando y Manuel Bernal Sprekelsen Tras el interrogatorio dirigido debe constar:
Edad
Las epistaxis son ms frecuentes en las personas menores de 10 aos, relacionadas con traumatismos por rascado, infecciones catarrales o de causa desconocida, y en las mayores de 50 aos, relacionadas con enfermedades crnicas como la hipertensin arterial y la arteriosclerosis. En adolescentes y adultos jvenes varones se sospecha un angiobroma juvenil en las epistaxis recurrentes unilaterales asociadas a una obstruccin unilateral. En los adultos jvenes de ambos sexos se debe descartar la inhalacin de cocana.
Trastornos asociados
Los trastornos con un mayor riesgo de hemorragia son la enfermedad renal crnica, la insuciencia heptica, la hipertensin arterial mal controlada y las enfermedades hematolgicas (hemolia, enfermedad de von Willebrand y leucemia), entre otros. En estos ltimos pacientes el tratamiento local no suele ser resolutivo si no se corrige la alteracin de la hemostasia.
Medicamentos habituales
Especialmente si afectan a la coagulacin, como el cido acetilsaliclico, la warfarina, la heparina, los antiagregantes plaquetarios y la vitamina E en dosis elevadas (consumo de complejos multivitamnicos y complementos nutricionales). Adems, hay que interrogar sobre el consumo de hierbas, remedios caseros y homeopticos, bsicamente las cuatro G: ajo (garlic), jengibre (ginger), ginseng y gingko-biloba, que en dosis no controladas alteran la coagulacin. Por otro lado, hay que interrogar sobre la alergia a anestsicos, analgsicos y antibiticos que puedan ser necesarios para tratar al paciente.
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Caractersticas de la hemorragia
Debe preguntarse si es unilateral o bilateral, si es el primer episodio o es repetitivo o si es muy abundante, ya que las hemorragias copiosas con expectoracin de sangre o hematemesis orientan a una epistaxis posterior o a un origen hemorrgico fuera de la regin nasosinusal.
Antecedentes familiares de enfermedades de la coagulacin
CAPTULO 5 EPISTAXIS
EXPLORACIN FSICA
Hay que determinar, en primer lugar, la repercusin que tiene la epistaxis sobre la situacin hemodinmica del paciente y el lugar de origen de la hemorragia. Si esto no es posible, hay que denir si es una epistaxis anterior o posterior. La epistaxis anterior es ms frecuente (90 a 95% de los casos) y suele ser secundaria a una lesin del plexo de Kiesselbach, que con frecuencia cesa de forma espontnea o por compresin externa sobre las alas nasales. La epistaxis posterior procede habitualmente de ramas de la arteria esfenopalatina (de mayor calibre) o de las arterias etmoidales, y ocasiona hemorragias ms abundantes. En segundo lugar se exploran las fosas nasales y la orofaringe del paciente, con este sentado y empleando medios de iluminacin (fuente de luz) y de proteccin (guantes, mascarillas, gafas y bata). Hay que tratar de localizar el punto de hemorragia y si ste es anterior o posterior, lo que se hace de forma ms precisa con nasofaringoscopios exibles o endoscopios rgidos.
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ESTUDIOS DE LABORATORIO
En los pacientes con epistaxis grave o recurrente se solicitan: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y pruebas de funcin heptica y renal.
PRUEBAS DE IMAGEN
No se solicitan siempre, salvo en casos de traumatismos del macizo facial o si se ha identicado una lesin endonasal mediante endoscopia. Las pruebas ms tiles son la tomografa computarizada y la resonancia magntica. En los pacientes con sospecha de angiobroma se solicita tambin una angiografa por resonancia.
TRATAMIENTO
Siempre que sea posible, el paciente estar sentado ligeramente inclinado hacia delante para evitar que la sangre pase a la faringe y produzca tos o aspiraciones. Al mismo tiempo comienza la recogida de la anamnesis y se tranquiliza al paciente, se valora la permeabilidad de la va respiratoria, el estado de consciencia y se controlan
Dres. Andrs Obando y Manuel Bernal Sprekelsen las constantes vitales. Ante una inestabilidad hemodinmica o una hemorragia importante, se coloca una va perifrica para reponer el volumen y al mismo tiempo se obtienen muestras de sangre para el anlisis de laboratorio. El tratamiento se debe individualizar en cada paciente, teniendo en cuenta que cuanto ms cruento sea habr ms posibilidades de complicaciones. Por tanto, las medidas deben instaurarse de forma escalonada y a veces combinadas entre s (Fig. 1). En general, los procedimientos menos cruentos son sucientes para controlar una epistaxis anterior y los ms cruentos se requieren para controlar una epistaxis posterior. Si la epistaxis es masiva, se coloca de entrada y como medida temporal un taponamiento con sonda inable de Foley o de doble baln.
EPISTAXIS ACTIVA
Valorar la va respiratoria Valorar la alteracin hemodinmica Colocar una va perifrica, tomar muestra para laboratorio
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EPISTAXIS
ANTERIOR
EPISTAXIS
POSTERIOR
COMPRESIN
NASAL
TAPONAMIENTO
NASAL ANTERIOR
CAUTERIZACIN
QUMICA O TRMICA
TAPONAMIENTO
NASAL POSTERIOR
CAUTERIZACIN
ENDOSCPICA
TAPONAMIENTO
NASAL ANTERIOR
EMBOLIZACIN
SELECTIVA
CAUTERIZACIN
ENDOSCPICA
LIGADURA
ARTERIAL
Fig.1
CAPTULO 5 EPISTAXIS
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se utiliza en epistaxis leves o recurrentes sin una hemorragia activa y pretende controlar el punto de origen, generalmente en el plexo de Kiesselbach, ms proclive a pequeos traumatismos tras la limpieza nasal con toallitas o tras la manipulacin digital. La aplicacin de soluciones salinas y pomadas evita que la mucosa lesionada se reseque. Hay que instruir al paciente ante una hemorragia para que se siente o se acueste a ms de 45, se aplique un algodn con un vasoconstrictor y se comprima las dos alas nasales contra el tabique con los dedos pulgar e ndice. Si despus de 10 minutos no cesa la hemorragia, se le debe recomendar que acuda a un centro mdico. Es til aplicar hielo en la nuca y otras medidas caseras que favorezcan una vasoconstriccin reeja en las fosas nasales.
PROCEDIMIENTOS CRUENTOS Cauterizacin nasal

62 Est indicada en una epistaxis anterior leve refractaria al tratamiento mdico, en epistaxis recurrentes no activas como tratamiento preventivo y en epistaxis anteriores y posteriores activas. La cauterizacin puede ser qumica o trmica y produce una coagulacin y vasoconstriccin de la mucosa y de sus componentes vasculares. A veces est indicada una septorrinoplastia mnima (incisin y despegar exclusivamente el mucopericondrio), ya que el proceso de cicatrizacin secundario disminuye el riesgo de hemorragia. La cauterizacin qumica con nitrato de plata (AgNO3) se utiliza como tratamiento nico o combinado con un taponamiento nasal en hemorragias anteriores leves. Tras aplicar un anestsico tpico (lidocana), se coloca de forma repetida AgNO3 en el punto de hemorragia hasta que cese. En pacientes con hemorragias inactivas se cauterizan los sitios sospechosos. El AgNO3 sobrante se retira con un algodn para evitar que se extienda a zonas de mucosa sana o a la piel de la narina, que adquiere un color grisceo antiesttico. La coagulacin trmica o qumica simultnea en las dos zonas de Kiesselbach est contraindicada por el riesgo de perforacin septal. La cauterizacin trmica se utiliza habitualmente en la epistaxis anterior leve persistente que no cede a la aplicacin de AgNO3 y en las hemorragias importantes donde se recomiendan el control endoscpico y la anestesia general. Se puede utilizar un cauterio monopolar, bipolar o con sistema de aspiracin para la sangre y el humo que se genera. Es conveniente vigilar y proteger la piel del ala nasal con un espculo
Dres. Andrs Obando y Manuel Bernal Sprekelsen de plstico, as como evitar cauterizaciones profundas en el tabique por el riesgo de perforacin. Para evitar hemorragias tras este procedimiento, hay que advertir al paciente que no se manipule las habituales costras nasales y que irrigue la fosa nasal con suero siolgico.
Taponamiento nasal anterior

Est indicado en pacientes con una epistaxis leve anterior que no cede tras una cauterizacin qumica o trmica y, de entrada, en una epistaxis anterior o posterior profusa. Pueden emplearse productos tanto no absorbibles (gasa con vaselina, esponjas autoexpandibles o sondas de balones hinchables) como materiales absorbibles, segn los hbitos y disponibilidad de cada centro mdico. Para colocar el taponamiento, se informa debidamente al paciente y se le sienta para aplicarle un anestsico local con vasoconstrictor. Independientemente del material empleado, se recomienda aplicar una crema antibitica como lubricante y para evitar infecciones. Se debe comprobar que el material de taponamiento cubre el punto de hemorragia con una presin adecuada. Si se usa gasa con vaselina, sta se introduce progresivamente desde la zona posterior a la anterior y de abajo a arriba hasta rellenar la fosa nasal. Si persiste la hemorragia en la orofaringe tras un taponamiento, o se recoloca, se sustituye por un taponamiento posterior o se lleva al paciente al quirfano para una cauterizacin trmica. Los materiales reabsorbibles se recomiendan de entrada en pacientes hepatpatas o con coagulopatas, para evitar lesiones yatrgenas de la mucosa que pueden condicionar nuevas hemorragias. Si la hemorragia cede, se cita al paciente para retirar el taponamiento entre el segundo y el cuarto das, dependiendo de la importancia de la epistaxis. Se recomiendan con frecuencia analgsicos y antibiticos orales con el n de disminuir la posibilidad de rinosinusitis o de sndrome del shock txico.
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Taponamiento nasal posterior

Se utiliza para el tratamiento de epistaxis posteriores y, a pesar de su ecacia, la indicacin se individualiza y razona por las posibles complicaciones mdicas, sobre todo en enfermos con enfermedades cardiorrespiratorias. El objetivo de este procedimiento es sellar la coana, para evitar la aspiracin de sangre y para impedir el deslizamiento hacia la faringe del taponamiento anterior simultneo. Existen en la actualidad sondas con dos balones que se colocan de una manera rpida y sencilla y que se rellenan con solucin siolgica. Su aplicacin debe ser transitoria porque son dolorosas y pueden ocasionar una perforacin del tabique y una necrosis masiva de la mucosa circundante debido a la presin que ejercen. Cuando sea posible, debe realizarse un procedimiento endoscpico o un taponamiento posterior tradicional.
CAPTULO 5 EPISTAXIS
Un tipo de taponamiento posterior tradicional se realiza con sonda Foley peditrica #12 que se introduce por una fosa nasal hasta que sea visible en la orofaringe, momento en que el baln se rellena con 10 15 ml de solucin siolgica y se moviliza para ajustarla en la rinofaringe ocluyendo la coana. A continuacin se coloca un taponamiento nasal anterior en la fosa alrededor de la sonda de Foley, que se ja a su salida por la narina con una pinza, protegiendo bien la piel y la columela para evitar una necrosis por decbito. El paciente debe ingresar en el hospital bajo observacin, semiacostado, monitorizado con pulsioximetra, con analgesia y antibiticos adecuados y oxigenoterapia opcional. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares o pulmonares avanzadas deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos. El taponamiento posterior se retirar entre el tercer y quinto das.
Ciruga endoscpica nasosinusal

La endoscopia nasosinusal es til tanto para el diagnstico de una epistaxis como para su tratamiento. Mediante la coagulacin trmica bajo endoscopia, se evita el taponamiento posterior y su morbilidad, as como las estancias prolongadas. Es el tratamiento de eleccin en las hemorragias del territorio de la arteria etmoidal anterior y en las epistaxis posteriores, ya que posibilita tanto una cauterizacin de la regin del agujero esfenopalatino como la ligadura o coagulacin de la arteria esfenopalatina o de una de sus ramas. En estos casos hay que evitar colocar un taponamiento posterior.
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Radiologa intervencionista
La embolia selectiva de la arteria maxilar interna y de sus ramas es una alternativa en casos muy graves de epistaxis posterior en los que ha fracasado la tcnica endoscpica o no ha sido posible aplicarla por la intensidad de la hemorragia. Puede realizarse bajo anestesia local y tiene una ecacia del 80 al 90%. Est contraindicada en pacientes con alergia al material de contraste, con ateroesclerosis grave y con anastomosis anmalas entre las arterias cartida externa e interna. La complicacin ms temida es la lesin isqumica cerebral permanente por la extravasacin del material empleado para la embolia de la cartida interna, que puede ocurrir en el 4% de los pacientes.
Ligadura arterial externa

La ligadura de la arteria maxilar por un abordaje transantral o de la arteria etmoidal anterior por una incisin de Lynch se utiliza en casos de epistaxis de repeticin refractarias y ante la sospecha de que estas arterias sean las responsables del cuadro. Por el riesgo de complicaciones asociadas (30%), en la actualidad se utilizan otras tcnicas ya mencionadas. An as, son tcnicas que deben considerarse como una
Dres. Andrs Obando y Manuel Bernal Sprekelsen opcin en el tratamiento quirrgico de la epistaxis. La ligadura de la arteria cartida externa es el ltimo recurso.
- Christensen N, Smith D, Barnwell S, Wax M. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 133: 748-753. - Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 15: 180-183. - Gicquel P, Fontanel JP. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Elsevier. 2000. E- 20-310-A-10 - Thornton M, Mahesh B, Lang J. Posterior epistaxis: identication of common bleeding sites. Laryngoscope. 2005; 115: 588-590.
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RINOLOGA BSIC
CAPTULO 6
RINOSINUSITIS
Dres. Carlos Escobar y Joaquim Mullol
INTRODUCCIN
La rinosinusitis (en adelante, RS), incluida la poliposis nasal, es un trastorno inamatorio cada vez ms frecuente, que se maniesta mediante una serie de sntomas y signos, muestra a menudo una repercusin clnica signicativa e inuye mucho sobre la calidad de vida del paciente al interferir con el descanso nocturno, activar otros trastornos concomitantes como el asma o dar lugar a distintas complicaciones. La RS crnica afecta aproximadamente de un 10 a un 15% de la poblacin; la poliposis nasal es una parte de la RS y afecta de un 2 a un 4% de la poblacin. Las RS infantil, odontgena, mictica y en pacientes inmunodeprimidos por el VIH, as como el plipo antrocoanal, tienen caractersticas especcas y no se tratarn en este captulo.
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ENFOQUE DIAGNSTICO
Segn el Consenso Europeo sobre Rinosinusitis y Plipos Nasales (en adelante EP3OS) de 2007, la RS se dene, en funcin de los sntomas, la gravedad y la duracin del cuadro, como un cuadro inamatorio de las fosas nasales y los senos paranasales caracterizado por bloqueo, obstruccin o congestin nasal, rinorrea anterior o posterior, dcit olfativo y dolor o presin facial. Se exige que existan al menos dos de estos sntomas y que concurran, ya sean observaciones endoscpicas como plipos, rinorrea o edema de mucosa, o bien, alteraciones de la mucosa en un estudio de tomografa computarizada (TC) de los senos paranasales. La etiologa de la RS es variada (infecciones vricas y bacterianas, alergia, entre otros). El factor etiolgico ms frecuente de la RS aguda es una infeccin vrica. La gravedad de la enfermedad puede determinarse mediante una escala visual analgica (EVA) y se etiqueta de RS leve (puntuaciones entre 0 y 3), RS moderada (4
CAPTULO 6 RINOSINISITIS
a 7) y RS grave (8 a 10). Clnicamente, se considera RS leve al resfriado comn. La diferencia entre RS moderada y grave se establece por la ausencia o presencia, respectivamente, de ebre superior a los 38C o dolor unilateral facial grave (supuestamente por sobreinfeccin bacteriana). La RS crnica o persistente (con o sin poliposis) tiene sntomas superiores a las 12 semanas. Si los sntomas duran menos de 12 semanas, se habla de resfriado comn o RS aguda vrica cuando los sntomas duran menos de 10 das y de RS aguda establecida si los sntomas empeoran a partir del quinto da o persisten ms de 10 das desde su inicio. Hay que considerar tanto los sntomas incluidos en la denicin, como los que aparecen a distancia (parestesias faringolarngeas, disfona, tos, somnolencia, malestar general y ebre, entre otros). En el diagnstico deben considerarse los posibles trastornos asociados como, por ejemplo, el asma. Debe investigarse, mediante anamnesis, la idiosincrasia al cido acetilsaliclico o los AINE en cualquier paciente asmtico con RS crnica y poliposis nasosinusal. Las evaluaciones subjetivas mejor validadas son la EVA - para obstruccin nasal y alteraciones olfativas - y los cuestionarios de evaluacin de la repercusin en la calidad de vida. Los criterios de derivacin al otorrinolaringlogo desde la atencin primaria son: a) En caso de RS aguda, cuando no se observa mejora de los sntomas en la RS moderada tras 14 das de tratamiento, no hay mejora de los sntomas en la RS grave tras 48 horas de tratamiento o ante sntomas indicativos de complicaciones oculares o neurolgicas (Tabla 1). b) En el caso de la RS crnica, con o sin plipos nasales, cuando no existe mejora despus de 4-6 semanas de tratamiento mdico o ante sntomas indicativos de complicaciones oculares o neurolgicas.
Tabla 1. Clasicacin endoscpica de la poliposis nasal de Lildholdt O 1 2 3 Ausencia de plipos Poliposis leve: plipo en meato medio que no alcanza el lomo del cornete inferior Poliposis moderada: plipo de tamao medio que sobrepasa borde craneal del cornete inferior pero que no sobrepasa su borde caudal. Poliposis grave: plipo de gran tamao que rebasa el borde caudal del cornete inferior.
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Las pruebas diagnsticas ms importantes en la RS aguda son los sntomas y signos indicativos y no se precisan pruebas radiogrcas de los senos (slo TC en casos graves o complicados) ni habitualmente visitas al especialista ORL. Debe investigarse siempre la posibilidad de una causa alrgica. Las pruebas diagnsticas ms importantes en la RS crnica son la endoscopia nasosinusal y las tcnicas de imagen (TC). La endoscopia nasosinusal ha desplazado a la rinoscopia anterior, que sigue siendo el primer paso diagnstico. En la RS aguda no complicada, los sntomas y la exploracin endoscpica, en caso del ORL, son sucientes para establecer el diagnstico exacto. En la endoscopia nasal se observa la presencia o no de plipos, el edema de la mucosa, las secreciones y las costras, entre otros. Hay que sospechar neoplasias en los casos de poliposis unilateral y brosis qustica ante una poliposis infantil. Adems, la endoscopia es muy til para el seguimiento mdico y posquirrgico (proceso cicatricial). Hasta el momento, no hay un sistema ideal de clasicacin endoscpica, pero casi todos se basan en la de Lildholdt (Tabla 2).
Tabla 2. Signos de posibles complicaciones que requieren derivacin inmediata Ojo o prpado edematoso o enrojecido Desplazamiento del globo ocular Visin doble (diplopia) Prdida de la agudeza visual Cefalea frontal unilateral grave Edema frontal Signos de meningitis y de focalidad neurolgica
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Las tcnicas de imagen son especialmente tiles en la RS persistente, de evolucin trpida, con complicaciones, en inmunodeprimidos o si hay sntomas sistmicos. Las radiografas simples y la ecografa de los senos paranasales tienen muchos falsos positivos y negativos y su utilidad es limitada. La TC es la tcnica de eleccin en la RS persistente para conrmar la localizacin y extensin de la enfermedad y en el preoperatorio, informa con exactitud sobre la anatoma de la zona que se va a intervenir. Dado que se han observado alteraciones de la mucosa en la TC de pacientes sin sntomas, deben considerarse patolgicas edemas de la mucosa superiores a los 4 mm. Hasta la fecha, no hay ningn sistema de estadicacin mediante TC que tenga una correlacin clnica signicativa. La resonancia magntica (RM) es til en la
RS complicada al complementar la informacin de la TC por su precisin diagnstica en la afectacin ocular o intracraneal. Tanto la TC como la RM son muy tiles en el diagnstico diferencial con las neoplasias. Las pruebas diagnsticas que pueden considerarse en un segundo nivel de importancia en la RS son: el estudio citolgico nasal, la biopsia y los estudios bacteriolgicos (muestra obtenida del meato medio), la rinomanometra anterior o la rinometra acstica, la evaluacin de la prdida del olfato, las pruebas de provocacin con cido acetilsaliclico y los cuestionarios de calidad de vida.
TRATAMIENTO Corticoides intranasales (CINS)

Los CINS constituyen la primera lnea teraputica en la rinosinusitis crnica, con o sin plipos nasales, y tambin son muy ecaces en la RS aguda, tanto como coadyuvantes de los antibiticos o, como se ha demostrado recientemente, en monoterapia. La inamacin es el factor siopatolgico fundamental y responsable de los sntomas, de ah la ecacia de los CINS en el tratamiento de la RS. La RS crnica sin plipos responde al tratamiento con CINS sin efectos colaterales signicativos ni mayor riesgo de complicaciones, recadas ni sobreinfeccin durante el tratamiento. En el caso de la poliposis nasal, los CINS reducen el tamao de los plipos y son aqu la primera opcin teraputica; se emplean de forma continua, prolongada y dos veces al da. Estos frmacos tienen un menor efecto sobre la recuperacin del olfato, a diferencia de los corticoides sistmicos. Los CINS tienen un grado A de recomendacin tanto en la RS aguda como en la RS crnica del adulto, y tanto con o sin plipos nasales. Los CINS son muy ecaces y seguros y carecen en su mayora y en las dosis recomendadas de efectos sistmicos. No obstante, hay que ser prudente cuando se emplean en dosis altas (sobre todo si tambin se utilizan para tratar el asma) o en situaciones especiales (nios, embarazadas, lactancia, ancianos). No existen estudios adecuados sobre el uso de los CINS en el embarazo, pero el uso de budesnida o beclometasona no se ha asociado a ningn efecto teratgeno en las asmticas embarazadas.
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Corticoides orales
Son frmacos muy ecaces en las distintas formas de RS, tanto en la aguda (para tratar el dolor unilateral intenso) como en la poliposis nasal, pero tienen los efectos secundarios propios de este medicamento. Se muestran muy ecaces en las agudi-
Dres. Carlos Escobar y Joaquim Mullol zaciones de la RS crnica y en los pacientes con plipos en los que mejoran la obstruccin nasal y el dcit de olfaccin. Cuando sean necesarios, deben emplearse en pauta corta y a primera hora de la maana.
Antibitico
En las RS agudas no complicadas (leves o moderadas), el tratamiento con antibiticos no es necesario y las guas EP3OS aconsejan realizar slo un tratamiento sintomtico (descongestionantes nasales, mucolticos y analgsicos). La distincin entre RS aguda bacteriana y no bacteriana puede presentar dicultad si consideramos slo los sntomas, pero la presencia de ebre mayor de 38 C, el dolor unilateral intenso o cualquier signo de complicacin nos har pensar en una RS bacteriana. Las RS agudas conrmadas con pruebas radiogrcas o con aspiracin se benecian del tratamiento con penicilina o amoxicilina durante 7 a 14 das. Los frmacos no penicilnicos (cefalosporinas, macrlidos, minociclina, entre otros) tienen una ecacia similar a las penicilinas. Las bacterias implicadas en la RS aguda sintomtica son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae o Moraxella catarrhalis, pero la eleccin del antibitico deber hacerse considerando los patrones regionales y nacionales de resistencias bacterianas. En la RS crnica, sobre todo sin plipos nasales, tienen ms protagonismo Staphylococcus aureus, los estalococos sin coagulasa, los anaerobios y las bacterias gramnegativas. La duracin del tratamiento antibitico en una RS crnica con signos de infeccin bacteriana debe prolongarse 4 semanas, aunque el informe EP3OS recomienda mantenerlo de forma prolongada (ms de 12 semanas) pero en dosis bajas. La recomendacin del uso prolongado de los macrlidos en la RS crnica se basa en su actividad antibitica e inmunomoduladora, pero no hay estudios concluyentes sobre la seguridad y ecacia en la poliposis nasal. 71
Otros tratamientos mdicos

Los antihistamnicos orales pueden utilizarse tanto en la RS aguda como en la RS crnica cuando el paciente es adems alrgico. Otros tratamientos (descongestionantes nasales, mucolticos, toterapia, inhibidores de la bomba de protones, inmunoterapia, antileucotrienos o antimicticos) no se han demostrado ecaces y no se recomiendan.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de la RS aguda y la RS crnica en fase de reagudizacin debe reservarse para pacientes que no respondan a un tratamiento mdico adecuado con el n de permeabilizar los oricios de drenaje de los senos paranasales. La tcnica de
eleccin en la actualidad es la ciruga endoscpica nasosinusal (CENS), que por otro lado tiene escasas complicaciones graves (<1%) y se muestra muy superior a otras tcnicas ms limitadas como la polipectoma endonasal y la puncin-irrigacin antral. En la RS crnica y la poliposis nasal, la CENS se reserva para pacientes con una enfermedad grave que no responde a tratamiento mdico adecuado (CINS en dosis altas de forma prolongada y un mximo de 4 ciclos de corticoides orales en un mismo ao). En estos casos, la ciruga no se plantea como un procedimiento aislado o nico, sino que se complementa con la administracin de CINS de forma mantenida desde el postoperatorio inmediato. La CENS de revisin se indica cuando el tratamiento mdico correcto en un paciente ya operado no es ecaz. Se ha propuesto una pauta de tratamiento escalonado en la RS con plipos basada en su gravedad (Fig. 1).
Fig.1
72
POLIPOSIS NASAL
LEVE
POLIPOSIS NASAL
MODERADA
POLIPOSIS NASAL
GRAVE
SPRAY DE
CORTICOIDE
CORTICOIDE
EN GOTAS
CIRUGA
CORTICOIDE ORAL MXIMO: 3-4 TANDAS AL AO

Pauta de tratamiento escalonado en la poliposis nasal.
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73
RINOLOGA BSIC
CAPTULO 7
COMPLICACIONES DE LA RINOSINUSITIS
Dres. Jaime Sanabria y Carlos Escobar
INTRODUCCIN
En cualquier rinosinusitis aguda puede aparecer una complicacin debido a la estrecha relacin anatmica existente entre los senos paranasales y la fosa craneal anterior, la rbita y el macizo facial. Las complicaciones son espordicas pero, en una rinosinusitis aguda que cursa con sntomas indicativos de una mala evolucin, hay que pensar en una complicacin (Tabla 1 del captulo 6). La actitud frente a las complicaciones contempla dos niveles de actuacin clnica, uno inicial de deteccin y derivacin por parte del mdico de atencin primaria y otro de tratamiento de la propia complicacin por el especialista del territorio afecto. Los mdicos de atencin primaria atienden entre un 80% y un 90 % de los pacientes con sntomas sinusales y es muy importante que agudicen ese saber u ojo clnico para detectar los sntomas y signos de sospecha. Las complicaciones de las rinosinusitis son distintas en los nios y en los adultos. A pesar de que los nios pequeos son especialmente vulnerables, en la serie de Jones (2002) formada por 47 pacientes con complicaciones intracraneales, el 64% de los pacientes eran mayores de 10 aos. El tiempo total entre la aparicin de sntomas atribuibles a una complicacin intracraneal y la llegada al hospital vara entre los 3 y los 39 das, con una media de 15 das. En la serie peditrica de Herrmann (2006), la media de presentacin de sntomas antes del ingreso hospitalario fue de 8,3 das. El hecho de que las complicaciones se presenten de forma tarda y sean muy poco frecuentes pone de relieve la importancia del mdico de atencin primaria en su deteccin.
75
CAPTULO 7 COMPLICACIONES DE LA RINOSINUSITIS
CUADRO CLNICO
Las complicaciones de las rinosinusitis se clasican en complicaciones seas, orbitarias, endocraneales y complicaciones poco habituales. Los pacientes inmunodeprimidos se consideran como un captulo aparte. En distintos estudios, los microorganismos ms frecuentemente implicados son especies de Streptococcus, en concreto Streptococcus milleri, microorganismo comensal en la boca y la vagina y presente en las heces. En los pases desarrollados, el microorganismo ms frecuente en los cultivos positivos es Staphylococcus aureus, sobre todo en los abscesos extradurales, que puede tener una mala evolucin. Otros microorganismos que se encuentran en las complicaciones de las rinosinusitis son las bacterias anaerobias.
COMPLICACIONES SEAS
76 Las complicaciones seas locales en los huesos faciales son el mucocele (por la obstruccin del oricio de drenaje del seno) y la osteomielitis, que a su vez puede propagar la infeccin al interior de la rbita o del crneo. Las complicaciones seas ms frecuentes son la osteomielitis del hueso maxilar (sobre todo en la infancia) y la del hueso frontal. En el hueso frontal la afectacin de su pared anterior da lugar al tumor de Pott, que es una tumefaccin edematosa en la piel de la frente. Cuando se afecta la pared posterior del seno frontal, bien de forma directa o bien a travs de las venas diploicas, se puede originar una meningitis o un absceso intracraneal (Fig. 1)
COMPLICACIONES ORBITARIAS
Son ms frecuentes en las etmoiditis y segn la descripcin clsica de Chandler pueden progresar a lo largo de las siguientes etapas:
Celulitis preseptal o del compartimento anterior

Se produce una inamacin del prpado y de la conjuntiva por delante del tabique orbitario. Es la complicacin ms frecuente en los nios. Las manifestaciones iniciales son el edema y el eritema de la zona ms medial del prpado inferior (si el foco es maxilar) o del superior (si el foco es frontal). Adems, el paciente reere dolor orbitario y ebre elevada. No hay alteracin de la agudeza visual ni de la movilidad ocular. El tratamiento mdico consiste en la administracin intravenosa de antibiticos.
Fig.1
77
TC que muestra sinusitis maxilar y frontal bilateral con dehiscencia de la pared anterior de seno frontal derecho que asocia absceso frontal y periorbitario derecho. Dehiscencia de la pared posterior del seno frontal izquierdo sin signos de colecciones intracraneales.
Celulitis orbitaria
Aparecen proptosis, disminucin de los movimientos oculares, quemosis conjuntival, dolor ocular y si la infeccin progresa, afectacin de la visin. El tratamiento es mdico con antibiticos por va intravenosa, aunque se debe realizar una TAC del macizo facial para descartar la presencia de un absceso orbitario; el TAC debe incluir el globo ocular, el nervio ptico y los msculos oculares.
Absceso orbitario y subperistico

Adems de los sntomas y signos de la celulitis orbitaria, esta complicacin cursa con jacin del globo ocular y disminucin de la agudeza visual. Para distinguir entre estos tipos de abscesos es necesario realizar una TAC de los senos paranasales (Fig. 2). Una vez iniciado el tratamiento mdico, si no hay mejora en 24-48 horas, se debe drenar en el quirfano. Si se produce una obstruccin de la arteria central de la retina, una neuritis ptica, lceras corneales o una panoftalmitis, el paciente puede sufrir ceguera.
Trombosis del seno cavernoso

78 Es una entidad que pone en peligro la vida y que cursa con quemosis conjuntival, proptosis ocular, alteracin de la visin, dolor orbitario, ebre alta, septicemia y decaimiento. El diagnstico se establece ante un paciente con sntomas oculares evidentes y bilaterales.
COMPLICACIONES ENDOCRANEALES
Las complicaciones endocraneales ms frecuentes son las meningitis. Otros cuadros a considerar son los abscesos epidurales, los abscesos subdurales, los abscesos cerebrales, las encefalitis y las trombosis del seno cavernoso. La infeccin se extiende al interior del crneo por diseminacin bacteriana directa desde un hueso craneal con osteomielitis, por extensin directa a travs de un defecto seo (congnito, quirrgico o tras traumatismo) o por propagacin retrgrada de un trombo sptico (tromboebitis) a travs de pequeas vasos, que es la forma ms frecuente de diseminacin. Los adolescentes y los adultos jvenes tienen ms riesgo, ya que el sistema venoso diploico, carente de vlvulas, tiene un mayor desarrollo. Las complicaciones intracraneales de origen sinusal ocurren con ms frecuencia desde el seno frontal, seguido de los senos etmoidales, esfenoidales y maxilares. Los pa-
Fig.2
79
Sinopata fontomaxiloetmoidal izquierda complicada con emn o absceso subperistico en rbita izquierda y cambios inamatorios en msculo recto medial y grasa orbitaria ipsolateral.
80
cientes con rinosinusitis Fig.3 frontal suelen manifestar ebre baja, malestar general, cefalea frontal y con frecuencia un edema frontal acentuado (Fig. 3). El lbulo frontal es donde con ms frecuencia se produce un absceso intracraneal secundario a una rinosinusitis frontal. Es una zona silente desde el punto de vista neurolgico y el paciente puede manifestar cambios mnimos en la personalidad o un leve cambio de humor o del nivel de alerta que, en la fase inicial, pueden estar enmascarados por los antibiticos. Esto retrasa el diagnstico hasta que aparecen cambios neurolgicos claros, sobre todo en pacientes adolescentes o jvenes con una forma particular de comportamiento. Los sntomas neurolgicos, entre ellos los dcits motores, los cambios del estado mental o las crisis epilpticas, ocurren en el 69% de los pacientes. El incremento de los sntomas referidos por los pacientes motiv el ingreso hospitalario en el 38% de los casos, mientras que la aparicin de sntomas nuevos (de tipo neurolgico) fue responsable en el 62% de casos. Casi todas las complicaciones endocraneales comienzan como una cerebritis pero, conforme progresan la necrosis y licuefaccin del tejido cerebral, se desarrolla una cpsula y se forma un absceso cerebral. La forma ms frecuente de absceso intracerebral es el absceso subdural (38%), seguido del absceso cerebral frontal (30%) y del absceso extradural (23%). Los sntomas en un absceso extradural o epidural son poco intensos y la cefalea asociada a la distensin de la duramadre es indistinguible de la de una rinosinusitis frontal. Un absceso subdural debe ser de gran tamao para producir signos neurolgicos por efecto de masa. Los pacientes que presentan complicaciones intracraneales y orbitarias simultneas son adolescentes varones y jvenes, mayoritariamente de raza negra, con una sinusitis frontal relevante.
Dres. Jaime Sanabria y Carlos Escobar Finalmente, hay que tener en cuenta que la ausencia de papiledema no excluye un aumento de la tensin intracraneal y que, ante una sospecha de meningitis, la puncin lumbar slo debe realizarse tras haber descartado lesiones o masas enceflicas en una prueba de imagen; de otro modo el paciente sufrira consecuencias catastrcas.
COMPLICACIONES POCO HABITUALES DE LAS RINOSINUSITIS

Entre otras, hay que considerar el absceso de las glndulas lagrimales, la perforacin del tabique nasal y la septicemia.
ENFOQUE DIAGNSTICO
La base del diagnstico es fomentar un alto ndice de sospecha en el mdico que atiende a un paciente con cefalea, rinorrea y obstruccin nasal ante la presencia de los signos clnicos de alarma (Tabla 1. Captulo 6). El recuento leucocitario elevado es habitual en una complicacin, pero no es indicativo de la gravedad de una septicemia intracraneal y puede ser normal en hasta un tercio de los casos de complicacin intracraneal. Es ms indicativa de una complicacin una cifra leucocitaria que se mantiene elevada en una rinosinusitis aguda con mala respuesta al tratamiento adecuado. Las radiografas simples de crneo no se consideran tiles en la actualidad para el diagnstico. 81
Ante la sospecha de una complicacin, las exploraciones complementarias ms tiles son la tomografa computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM). La TAC es excelente para delimitar la afectacin orbitaria y nasosinusal, pero slo identica el 57% de los trastornos observados con la RM. La RM muestra una excelente denicin de los tejidos blandos, pero requiere ms tiempo para su realizacin, es ms cara y es ms sensible a los movimientos del paciente que la TAC, lo que es un inconveniente en los nios, que suelen precisar sedacin. En nios con sospecha de complicacin intracraneal se solicitarn tanto una RM como una TAC.
TRATAMIENTO
Ante una complicacin se debe proponer un tratamiento local intensivo. Est indicada la ciruga endoscpica nasosinusal para facilitar el drenaje sinusal y el aclaramiento mucociliar, asegurar la permeabilidad nasosinusal a largo plazo, evitar la cicatrizacin anmala del receso frontal (lo que evita lesiones en la mucosa) y drenar los posibles cmulos purulentos que sean accesibles al abordaje. Es muy importante administrar dosis altas de antibiticos intravenosos durante 4 a 8 semanas seleccionando los frmacos que atraviesen la barrera hematoenceflica y a los que se muestren sensibles los microorganismos identicados en los cultivos. El uso de descongestionantes y de irrigaciones salinas para facilitar el drenaje sinusal es til sobre todo en la fase posquirrgica. Cuando se identican cmulos purulentos endocraneales, se debe plantear un tratamiento neuroquirrgico que puede ser simultneo al endonasal. La frecuencia de complicaciones postoperatorias es del 13% y la mortalidad se sita entre el 0 y 2 % segn las series. Es esencial el seguimiento postoperatorio con pruebas de imagen para identicar a los pacientes que no evolucionan bien. Hasta un 38% de los pacientes muestra sntomas neurolgicos persistentes (crisis epilpticas, parlisis de nervios oculares, afasia, hemiparesia y alteracin cognitiva, entre otros).
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CONCLUSIONES
Las complicaciones intracraneales secundarias a la rinosinusitis son espordicas y es muy probable que no puedan evitarse. Es fundamental sospechar la presencia de una complicacin ante los sntomas y signos de alarma descritos en este captulo, ya que en estos casos est indicado realizar una TAC o una RM urgentes. Finalmente, ante una complicacin orbitaria tratada de forma intensiva, existe un riesgo potencial de prdida de visin, por lo que estos pacientes deben ser estudiados de manera multidisciplinaria.
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INOLOGA BSIC
CAPTULO 8
RINITIS ALRGICA
Dr. Juan Manuel Igea Aznar
INTRODUCCIN
La rinitis alrgica, un trastorno considerado antes banal y raro, se ha situado entre una de las enfermedades actuales ms importantes debido a su prevalencia alta y creciente en el mundo desarrollado y a su enorme inuencia en la calidad de vida, todo lo cual repercute en unos costes econmicos y sociales muy importantes. Aunque no existe una denicin universal aceptada de la rinitis alrgica, podramos decir que es un trastorno de la mucosa nasal provocado por un fenmeno de hipersensibilidad inmunitaria mediada por la IgE frente a aeroalrgenos y que se maniesta con salvas de estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal y rinorrea transparente (vase Fig. 1).
85
Fig.1
La respuesta de hipersensibilidad mediada por IgE en la mucosa nasal y sus implicaciones diagnsticas.
CAPTULO 8 RINITIS ALRGICA
La rinitis alrgica afecta a todas las edades a partir de los 3 aos de edad, aunque su frecuencia disminuye mucho en edades avanzadas. Afecta ms al sexo femenino hasta la adolescencia, momento en que predominan los varones. Su prevalencia es mayor en los pases industrializados (hasta el 26%) que en los del tercer mundo (7-9%).
ENFOQUE DIAGNSTICO
Mediante una anamnesis detallada y una exploracin fsica completa, el mdico de atencin primaria debe 1) descartar otras causas, 2) tratar de identicar el alrgeno causal, 3) clasicar la rinitis alrgica y 4) determinar cundo derivar el caso a un especialista.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dado que el mdico de atencin primaria no tiene habitualmente a su disposicin los medios para conrmar una sensibilizacin mediada por IgE, su primera accin es descartar rinitis debidas a otras causas. Las salvas de estornudos, la rinorrea transparente, el prurito nasal y palatino y el prurito ocular son muy caractersticos de la rinitis alrgica, en especial los dos ltimos. La secrecin nasal purulenta, la obstruccin nasal unilateral, la halitosis y la epistaxis acentuada deben desviar nuestra atencin hacia otras causas de rinitis (rinitis o sinusitis infecciosa, trastornos estructurales de la nariz, neoplasias), aunque pueden ser signo de una complicacin de la propia rinitis alrgica. Durante la anamnesis debe indagarse sobre otros datos que orienten hacia otros tipos de rinitis. Tiene especial relevancia el uso prolongado de vasoconstrictores nasales tpicos, causa de rinitis medicamentosa. Pero, tambin, el consumo de antihipertensivos, psicotrpicos, cocana, anticonceptivos orales o frmacos para la disfuncin erctil pueden provocar rinitis. El embarazo, la menopausia, el hipotiroidismo y la acromegalia pueden producir tambin una rinitis endocrina. La exploracin fsica es muy importante. Las fosas nasales deben explorarse con un rinoscopio y nunca debe faltar el examen de la faringe y de los odos y del cuello en busca de adenopatas. La observacin de una mucosa nasal de color rosa plido y edematosa es muy indicativa de una rinitis alrgica, pero lo ms frecuente es un aspecto rojizo y edematoso inespecco. En nios y adolescentes la rinitis alrgica se asocia con frecuencia a la dermatitis
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Dr. Juan Manuel Igea Aznar atpica, por lo que habr que buscarla. Tambin en los nios es frecuente la aparicin de un pliegue horizontal en el dorso de la nariz. Las ojeras y las lneas infraorbitarias de Dennie Morgan son frecuentes en la rinitis alrgica aunque no muy especcas. Es muy importante que el mdico de atencin primaria tenga en cuenta que la alergia puede repercutir en otros sistemas, por lo que deber preguntar siempre al paciente por signos de asma alrgica (opresin torcica, disnea, tos seca continua, sibilancias) y de reacciones adversas a alimentos vegetales. Estas ltimas se deben a la existencia de alrgenos comunes o con reactividad cruzada en el polen y en los alimentos. La asociacin entre sntomas primaverales de rinitis y reacciones adversas a alimentos vegetales es indicativa de rinitis alrgica por plenes. El mdico puede apoyar una sospecha de rinitis alrgica observando la presencia de eosinolia en la sangre perifrica y concentraciones sricas elevadas de IgE total. Pero no se aconsejan como mtodo de cribado de la rinitis alrgica por su baja especicidad. Tampoco estara indicada desde Atencin Primaria la solicitud de IgE especca a grupos de alrgenos por su coste elevado y la posibilidad de pasar por alto alrgenos relevantes. 87
DETERMINACIN DEL ALRGENO CAUSAL

Una vez excluidos otros diagnsticos y determinada con cierta seguridad la existencia de una rinitis alrgica, es importante tratar de relacionar los sntomas del paciente con las fuentes conocidas de alrgenos. Los plenes microscpicos de las plantas sin ores son una de las fuentes de alrgenos ms importantes, sobre todo en la rinitis que se maniesta slo en ciertas pocas del ao. En los climas templados, los ms importantes son los plenes de los rboles al principio de la primavera, los plenes de las gramneas al nal de la primavera y principios del verano y las malezas a nales del verano y principios del otoo. Pero los mdicos deben familiarizarse con los patrones de oracin de su regin. Los caros son tambin importantes alrgenos en la rinitis, en especial en zonas hmedas y templadas. El fro y la sequedad ambiental reducen las poblaciones de caros y con ellos los sntomas nasales. Estos pequeos arcnidos se alimentan de escamas humanas y viven en el interior de las viviendas y en los almacenes de cereales. Los epitelios de las mascotas son una fuente muy importante de alrgenos. Los
alrgenos del gato se encuentran entre los ms potentes y aerovagantes; estn en el epitelio, la saliva y la orina. Los alrgenos de los roedores tambin son muy potentes, pero no as los de los perros. Las esporas de los hongos tambin pueden actuar como alrgenos, aunque su correlacin con los sntomas del paciente es mucho ms compleja y difcil de relacionar. Existen hongos que crecen en el interior de las casas, sobre todo asociados a restos de alimentos y humedad, y otros que crecen en el exterior, junto a restos orgnicos y plantas. Finalmente, una fuente de alrgenos que nunca debe pasar desapercibida al mdico es la relacionada con el trabajo del paciente. Sustancias presentes en la harina, los piensos, los disolventes de pinturas, el ltex, los animales de laboratorio, las enzimas, las maderas, los productos de peluquera y otras muchas pueden desencadenar cuadros de rinitis alrgica con importantes implicaciones econmicas para el paciente y la sociedad. El paciente sensibilizado a sustancias ocupacionales suele mejorar claramente los nes de semana o los perodos vacacionales. 88
clasificaCIN DE la rinitis alrgica

Una vez determinada la presencia de la rinitis alrgica y el probable alrgeno causal, el mdico de atencin primaria debe clasicar la rinitis para establecer el tratamiento adecuado. Hoy se utiliza la clasicacin de ARIA que distingue las rinitis en intermitentes o persistentes: La rinitis intermitente dura 4 das o menos por semana o puede aparecer ms de 4 das a la semana, pero no dura ms all de 4 semanas consecutivas. La rinitis persistente dura ms de 4 das a la semana y durante ms de 4 semanas consecutivas. Adems, tanto las rinitis intermitentes como las persistentes pueden ser de intensidad leve o moderada-intensa. Las rinitis moderadas-intensas maniestan uno o ms de los siguientes: alteracin del sueo, alteracin de la actividad laboral o escolar, sntomas molestos y deterioro de actividades diarias, deportivas o de ocio.
Dr. Juan Manuel Igea Aznar Las rinitis leves no maniestan ninguna de las anteriores.
DERIVACIN AL ESPECIALISTA
Muchas rinitis alrgicas las puede tratar el mdico de atencin primaria, sobre todo las rinitis leves que responden bien al tratamiento. Pero, probablemente, todos estos casos merezcan al menos una evaluacin por un especialista que precise el diagnstico. Pero cualquier rinitis moderada-intensa que no responda al tratamiento en un plazo mximo de 1 mes debe remitirse directamente al especialista para que ste determine de forma precisa la causa de la rinitis y los posibles factores agravantes. Existen dos especialistas que pueden evaluar a este tipo de pacientes: el alerglogo y el otorrinolaringlogo. El primero tiene una formacin sobre todo inmunolgica y est preparado principalmente para determinar las reacciones inmunitarias y los antgenos contra los que se dirigen esas reacciones, y el segundo tiene una formacin ms anatmica y dirigida a la posibilidad de un tratamiento quirrgico. Cuando queramos determinar bsicamente la verdadera naturaleza alrgica de la rinitis y los alrgenos relevantes, deberemos remitir al paciente al alerglogo, en especial si tiene signos de afectacin extranasal (asma, alergia alimentaria, eccema). Cuando queramos descartar otras causas de rinitis, sobre todo estructurales o infecciosas, lo mejor ser remitir al paciente al otorrinolaringlogo.
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Una vez remitido el paciente con sospecha de rinitis alrgica al mdico especialista, ste ampliar la anamnesis ya realizada por el mdico de atencin primaria que contemplar las caractersticas del hogar del paciente, las de su lugar de trabajo y sus aciones. A esta evaluacin le seguir una exploracin fsica que podr ayudarse de la rinoscopia endonasal exible para descartar alteraciones estructurales en la fosa nasal y el cavum. sta puede potenciarse en los casos indicados con una tomografa axial computarizada que adems nos dar informacin importante sobre los senos paranasales. Una vez descartados de forma precisa otros tipos de rinitis, el mdico especialista debe determinar la naturaleza alrgica del proceso y el alrgeno desencadenante.
Para ello cuenta con diversas tcnicas que se resumen a continuacin.
PRUEBAS DE DETECCIN DE IGE ESPECFICA A ALRGENOS

La IgE es el nico mediador de la reaccin alrgica que es especco del alrgeno causal (vase Fig. 1). Las pruebas de eleccin para determinar IgE especca son las pruebas cutneas intraepidrmicas (o prick tests). Mediante un procedimiento rpido, indoloro y sencillo podemos estudiar en menos de 15 minutos la existencia de anticuerpos IgE especcos frente a los aeroalrgenos que han resultado sospechosos en la anamnesis. La especicidad y la sensibilidad de la prueba son muy altas utilizando buenos extractos alergnicos y una buena tcnica. Cuando el paciente presenta dermograsmo, no puede dejar el tratamiento antihistamnico o no disponemos de extractos alergnicos adecuados, est indicada la determinacin en el suero de anticuerpos IgE especcos frente a los alrgenos sospechosos, aunque esta prueba es ms cara y menos sensible que la prueba cutnea. Existen muchas tcnicas de laboratorio para ellos, como el RAST, el FAST, el ELISA y el ImmunoCAP. Los alrgenos estudiados hasta ahora por medio de estos procedimientos eran mezclas complejas de protenas. En los ltimos aos se est avanzando en la determinacin de IgE especca frente a alrgenos individuales con sistemas de quimioluminiscencia como ADVIA Centaur CP System o tcnicas de micromatrices. Estas tcnicas sirven sobre todo para determinar qu alrgenos son en realidad relevantes para el paciente y estudiar la reactividad cruzada entre diversos alrgenos.
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PRUEBAS DE DETECCIN DE CLULAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS

La presencia de eosinlos en la mucosa nasal es muy caracterstica de las reacciones alrgicas, aunque no patognomnica (vase Fig. 1). Por ello, el anlisis citolgico de las secreciones nasales o de raspados de la mucosa nasal con una sonda de plstico puede ayudar al diagnstico diferencial de la rinitis. Se considera positiva una presencia de eosinlos mayor del 3% de leucocitos en las extensiones teidas. La medida de otros mediadores de la reaccin alrgica (PGD2, leucotrienos, histamina, triptasa y citocinas) en la mucosa nasal mediante tcnicas de inmunoanlisis
Dr. Juan Manuel Igea Aznar enzimticos slo la realizan laboratorios muy especializados. Pero la determinacin del xido ntrico nasal se est desarrollando rpidamente y pronto estar disponible de forma habitual.
PRUEBAS DE PROVOCACIN NASAL

En algunas ocasiones es necesario demostrar la importancia de un supuesto alrgeno en un paciente introducindolo directamente en la fosa nasal y estudiando su respuesta en vivo. Adems de los sntomas objetivos, podemos cuanticar la obstruccin nasal provocada mediante la rinomanometra. Una respuesta positiva con dosis no irritantes del alrgeno ser la prueba irrefutable de una rinitis alrgica frente a ese alrgeno.
TRATAMIENTO Tratamiento farmacolgico

Las opciones farmacolgicas se reducen hoy a cuatro grupos de frmacos, cuyo uso prctico se resume en la Tabla 1.
Tabla 1. Enfoque teraputico prctico de la rinitis alrgica en funcin de su tipo e intensidad basado en la gua ARIA. TIPO DE RINITIS INTENSIDAD DE LA RINITIS leve intermitente moderada-intensa TRATAMIENTOS Antihistamnicos 2 o 3 vo o Antihistamnico tpico o Antileucotrieno* Antihistamnicos 2 o 3 vo o Antihistamnico tpico o Antileucotrieno* Antihistamnicos 2 o 3 vo o Antihistamnico tpico o Antileucotrieno* 1)Corticoesteroide tpico 2)Antihistamnico 2 o 3 vo 3)Antileucotrieno Inmunoterapia sublingual o parenteral
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leve persistente moderada-intensa
Abreviaturas: vo, va oral; ARIA, Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. *En cualquiera de las tres opciones puede aadirse un ciclo de descongestionante nasal no superior a 10 das. Las diferentes opciones se presentan por orden, pero pueden combinarse entre s en caso de fracaso teraputico.
Los antihistamnicos impiden el acceso de la histamina al lugar activo de su receptor y adems lo estabilizan en su conguracin inactiva. Se clasican en generaciones. Los de primera generacin (como desclorfeniramina o hidroxicina) son los ms antiguos y se caracterizan por su potencia antihistamnica alta, su escasa selectividad por el receptor H1 y por atravesar la barrera hematoenceflica, lo que los convierte en frmacos ecaces pero con efectos secundarios signicativos. Los antihistamnicos de segunda generacin (como loratadina, elastina y cetiricina) no atraviesan la barrera hematoenceflica o en menor grado, son ms selectivos del receptor H1 y su semivida es ms larga; algunos pueden producir de forma excepcional efectos txicos cardacos. Los antihistamnicos de tercera generacin (como desloratadina o levocetiricina) son metabolitos o formas racmicas puras de los de segunda; tienen mejores caractersticas farmacocinticas, no atraviesan la barrera hematoenceflica, son ms selectivos del receptor H1 y carecen de efectos cardiotxicos. Los antihistamnicos son de primera eleccin en todos los tipos de rinitis alrgicas menos en la persistente moderada-intensa; actan mejor si se dan antes de que aparezcan los sntomas y actan peor sobre la obstruccin nasal. Se aconsejan los de segunda o tercera generacin. La solidez de las pruebas cientcas que apoyan el uso de los antihistamnicos en la rinitis alrgica tanto en nios como en adultos es la mxima (A). Diversos estudios demuestran adems que las vas tpica y oral tienen la misma ecacia, aunque la primera mejora menos los sntomas oculares. Los corticoesteroides intranasales son muy ecaces y seguros en adultos y nios y carecen prcticamente de efectos secundarios. Son los frmacos de primera opcin en las rinitis moderadas-intensas y actan sobre los sntomas oculares y la obstruccin nasal. La solidez de las pruebas cientcas que apoyan el uso de los corticoesteroides intranasales en la rinitis alrgica tanto en nios como en adultos es la mxima (A). Los antileucotrienos (montelukast) han mostrado la misma ecacia que los antihistamnicos pero inferior que los corticoesteroides nasales. En el caso de la rinitis alrgica al polen, las pruebas que avalan su ecacia en nios y adultos son de nivel A. Los descongestionantes (vase Tabla 1) son vasoconstrictores simpaticomimticos que actan sobre los receptores adrenrgicos a1 y b2 de los vasos de capacidad de la mucosa nasal responsables del edema mucoso y de la obstruccin nasal asociada, por lo que son muy ecaces a corto plazo sobre la obstruccin nasal. Por la va tpica nasal se usan slo catecolaminas (fenilefrina) y por la va oral catecolaminas (seudo-
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Dr. Juan Manuel Igea Aznar efedrina, fenilefrina) y derivados imidazlicos (oximetazolina). Su uso tpico durante ms de 10 das puede producir una rinitis medicamentosa. Adems, los preparados orales producen con frecuencia efectos adversos.
INMUNOTERAPIA CON ALRGENO

La inmunoterapia con alrgeno consiste en la administracin de cantidades crecientes de un extracto alergnico a un sujeto alrgico con el n de conseguir su tolerancia. Exige la determinacin precisa del alrgeno o alrgenos causales. Existen muchas formas y vas de administracin de la inmunoterapia. La ms utilizada hasta la fecha es la inmunoterapia subcutnea con administracin continua y supervisada durante al menos 3 aos. La dosis de mantenimiento debe contener entre 5 y 20 g de alrgeno principal. Esta ecacia en la rinitis (y en el asma, dato muy importante) est demostrada mediante metaanlisis con diversos alrgenos (plenes, epitelios de animales, caros y hongos). Otra forma de inmunoterapia cada vez ms usada es la inmunoterapia por va sublingual, que el paciente se administra a diario en su domicilio en ciclos tambin de al menos 3 aos. La solidez de las pruebas que apoyan la ecacia de la inmunoterapia subcutnea o sublingual en la rinitis alrgica es de grado A, con la ventaja de ser la nica modalidad teraputica capaz de alterar la evolucin natural de la rinitis (y el asma) alrgica.
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EVITACIN DE ALRGENOS
Aunque parece evidente que evitar el alrgeno debera ser la piedra angular del tratamiento, esto no es siempre posible, al menos hasta el punto de mejorar los sntomas. Los estudios controlados sobre medidas cuidadosas de control ambiental de caros y hongos de interior no han demostrado que aporten ningn benecio clnico, y la evitacin de plenes y hongos de exterior es prcticamente imposible en la prctica. Pero, parece sensato aliviar en lo posible la carga alergnica y as, las necesidades de tratamiento: reduccin de humedad ambiental en la alergia a los caros y los hongos de interior; empleo de fundas impermeables en colchones y almohadas y lavado de ropa de cama a 50 C en la alergia a los caros; y eliminacin de alfombras, uso de aspiradores con ltros HEPA y lavado semanal del animal en la alergia a los animales.
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CAPTULO 9
TUMORES RINOSINUSALES
Dra. Mara Agustina Sevilla y Prof. Carlos Surez
INTRODUCCIN
Las neoplasias nasosinusales representan algo menos del 0,5% del total de tumores malignos y el 3% de los de la va aerodigestiva superior, con una tasa de incidencia aproximada de 1 caso por 100.000 habitantes/ao. Su baja frecuencia y diversidad histolgica son un obstculo para su estudio, clasicacin y estadiaje. Aunque pueden presentarse a cualquier edad, los pacientes son con mayor frecuencia varones (relacin 2-3/1) con ms de 50 aos. Existen importantes evidencias sobre el papel de diversos carcingenos ambientales, virus y agentes fsicos como la radioterapia. Los factores de riesgo con mayor peso son la inhalacin de determinados agentes qumicos y polvo orgnico y el hbito de fumar, sumados a los factores genticos y el envejecimiento. Para el adenocarcinoma, esta relacin con el factor ocupacional (industria de la madera) se eleva hasta el 77% de los casos, en tanto que en el carcinoma epidermoide es del 22%. En las fosas y senos paranasales se originan una gran variedad de tipos histolgicos de neoplasias, predominando las de estirpe epitelial. La ms frecuente es el carcinoma epidermoide, seguido de adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado, linfomas, melanoma maligno, sarcomas y otros. Por localizaciones los tumores ms frecuentes son los del seno maxilar (47%), fosa nasal (30%), etmoides (17,3%), esfenoides (3,2%) y por ltimo los del seno frontal (0,9%). Los senos paranasales (sobre todo, el seno maxilar) pueden ser tambin asiento de metstasis a distancia de otros tumores. En general, son metstasis de tumores glandulares: el rin, la ms frecuente con ms del 50% del total, seguido de otras localizaciones como la mama, el pulmn o el tubo digestivo. La clnica no diere de los tumores primarios nasosinusales, salvo las metstasis del adenocarcinoma renal que ocasionan frecuentes e intensas epistaxis.
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CAPTULO 9 TUMORES RINOSINUSALES
ENFOQUE DIAGNSTICO
El estudio diagnstico debe ser guiado a travs de la historia clnica y los hallazgos del examen fsico, complementados por una adecuada evaluacin en la consulta ORL mediante endoscpica nasal y el uso de imgenes, para concluir con un adecuado estudio con biopsia. Es importante mencionar la frecuencia con que se realiza el diagnstico en estadios avanzados, caracterstica comn a todos los tumores malignos nasosinusales. Esto se debe a que tienen una prolongada latencia clnica e inicialmente ocasionan sntomas discretos (obstruccin nasal, rinorrea uni o bilateral y epistaxis), indistinguibles de las enfermedades inamatorias, cuya elevada prevalencia induce a una peligrosa sensacin de seguridad en el mdico no especialista. Esto conlleva el riesgo de un retraso diagnstico (entre 3 y 8 meses de media) desde la aparicin de los primeros sntomas, hacindose muchas veces el diagnstico cuando ya el tumor da sntomas por invasin de otras reas (alteraciones del olfato, cefalea, diplopia o prdida de visin, epifora por compresin de la va lagrimal, otitis serosa por obstruccin de la trompa de Eustaquio y deformidad facial). El factor ms importante para un diagnstico precoz es tener un elevado ndice de sospecha y realizar una bsqueda positiva en todo sndrome obstructivo, lgico o secretor unilateral. Por ello, se debe realizar una TAC junto con derivacin preferente al ORL en los procesos nasosinusales que no se normalicen radiolgicamente tras dos semanas de tratamiento intensivo. Con la intencin de sistematizar su evolucin clnica, se ha propuesto una clasicacin con 4 estadios: I) La clnica es la misma que en una sinusitis y el diagnstico slo puede hacerse mediante un acceso a la cavidad del seno para biopsiarla. II) Existe una erosin o esclerosis asimtrica en una de las paredes seas. El diagnstico es radiolgico. III) Afectacin de pares craneales que ocasiona dolor o anestesia. IV) Por crecimiento local o diseminacin de la enfermedad se produce asimetra facial, adenopatas cervicales o metstasis a distancia.
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Es imprescindible la evaluacin de los tumores nasosinusales mediante las modernas tcnicas de imagen, debiendo informarnos sobre la posible benignidad o malignidad del tumor, la extensin del tumor y la localizacin principal del mismo, siendo adems de gran utilidad para planicar la va de abordaje ms adecuada para cada tumor en particular.
Dra. Mara Agustina Sevilla y Prof. Carlos Surez La evaluacin de estos tumores descansa fundamentalmente sobre 4 tcnicas de exploracin: TC, RM, angiografa y PET, seguidas de una biopsia.
Tomografa computarizada (TC)

Es la tcnica ms adecuada para el estudio de la afectacin del hueso (en proyeccin axial y sagital). Sin embargo, presenta el inconveniente de distinguir con dicultad el tumor de los fenmenos inamatorios. La proyeccin coronal nos va a proporcionar informacin sobre el estado del suelo de la rbita, as como sobre la posible existencia de invasin perineural. Es de gran inters en la evaluacin de la base del crneo, dada la frecuencia con la que estos tumores sobrepasan el techo de las celdas etmoidales y la lmina cribosa (Fig. 1).
Resonancia magntica (RM)

El valor de la RM es incuestionablemente superior al de la TC en la evaluacin de las partes blandas. Otra de las ventajas radica en que diferencia el tumor de las secreciones retenidas y fenmenos inamatorios. Es el estudio ms adecuado para la invasin perineural y la invasin intracraneal tambin se evala con mayor exactitud con la RM (Fig. 2) 97
Fig.1
TC con imagen de adenocarcinoma del etmoides que afecta a la lmina cribosa.
Fig.2
RM del mismo paciente de la gura 1 en la que se conrma la invasin intracraneal.
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Angiografa
Los tumores vasculares que afectan al rea nasosinusal son muy infrecuentes (angiobromas de rinofaringe, hemangiopericitomas). En ellos el inters radica en realizar una embolizacin que disminuya el sangrado peroperatorio (Fig. 3)
Fig.3
Angiografa.
Dra. Mara Agustina Sevilla y Prof. Carlos Surez
Tomografa por emisiones de positrones (PET)

La PET no tiene inters a la hora de hacer una evaluacin previa al tratamiento, pero puede ser de gran utilidad en la deteccin de recidivas cuando otros estudios de imagen no permitan hacerlo con abilidad. Otra de sus aplicaciones es la deteccin de metstasis a distancia (Fig. 4)
Fig.4
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PET-TAC que muestra imgenes de un aumento de la actividad metablica correspondiente a una recidiva locorregional y a mltiples metstasis.
Biopsia diagnstica
Las tcnicas de imagen junto con la endoscopia nasal realizada por el ORL permiten la exploracin de las fosas nasales y senos paranasales con gran exactitud. Sin embargo, para tomar una actitud teraputica adecuada se precisa en todos los casos una biopsia diagnstica. Cuando se trata de tumores grandes o con crecimiento hacia las fosas nasales, la biopsia no ofrece mayores dicultades, debiendo tomarse una muestra signicativa del tumor. Sin embargo, no pocas veces los tumores se sitan en zonas poco accesibles del rea nasosinusal y crecen extrasinusalmente, lo que hace obligatorio el uso
de tcnicas de ciruga endoscpica. Por otra parte, es desaconsejable la realizacin de ciruga teraputica basada en biopsias intraoperatorias, por su mayor posibilidad de error. Si bien la mayor parte de las biopsias se puede llevar a cabo en la consulta con anestesia tpica, la anestesia general est indicada en caso de que exijan maniobras quirrgicas previas al abordaje del tumor como etmoidectoma o esfenoidotoma, o haya alteraciones anatmicas que diculten el abordaje endonasal (desviacin septal, poliposis concomitante) o un crecimiento submucoso del tumor. En tumores sospechosos, por los estudios de imagen o el aspecto clnico, de que puedan sangrar profusamente o cuando haya riesgo por su proximidad de lesin de algn vaso importante, se debe planicar meticulosamente el abordaje y reservar sangre para transfundirla si fuera preciso.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores nasosinusales es generalmente quirrgico. En los carcinomas epidermoides en estadios iniciales T1-T2 la ciruga sola permite unos resultados no mejorables si se aade radioterapia postoperatoria, a la par que produce secuelas funcionales o estticas muy escasas, salvo en el caso de los tumores del seno maxilar. Por el contrario, en los tumores extensos, en los casos que no haya seguridad de haber dejado unos mrgenes sucientes o estn inltrados los bordes quirrgicos, cuando haya invasin del nervio maxilar superior y en presencia de metstasis ganglionares, es aconsejable la radioterapia postoperatoria. La radioterapia aislada ofrece, en general, unas perspectivas de curacin bastante ms limitadas (supervivencia global a los 5 aos incluyendo todos los estadios y localizaciones por debajo del 20%), con los mejores resultados cuando los tumores se originan en las fosas nasales y los peores cuando lo hacen en el seno maxilar. La causa de fracaso de tratamiento ms habitual es la recidiva local, seguida de metstasis a distancia y la recidiva ganglionar. La mayora de las recidivas aparecen antes de los 2 aos despus del tratamiento, con mayor frecuencia cuando se preserva el contenido orbitario, si bien la exenteracin orbitaria no mejora la supervivencia si no est signicativamente invadida la perirbita. La quimioterapia intraarterial o sistmica aadida al tratamiento quirrgico no ha aportado ninguna ventaja apreciable en cuanto a control local y supervivencia, con el inconveniente de una mayor morbilidad. La principal modalidad teraputica en los carcinomas adenoides qusticos es la ciruga, debiendo complementarse con radioterapia cuando no haya seguridad de haber realizado una extirpacin con mrgenes sucientes. Los adenocarcinomas nasosinusales son moderadamente radiosensibles, pero los resultados con radioterapia son notablemente inferiores a los que se obtienen mediante el uso de la ciruga, que debe complementarse con radioterapia cuando
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Dra. Mara Agustina Sevilla y Prof. Carlos Surez los mrgenes quirrgicos no tengan la suciente amplitud. De particular relevancia en estos tumores es el abordaje craneofacial, dada la alta tasa de invasin intracraneal que presentan, lo cual ha permitido mejorar de manera notable la supervivencia en los ltimos 30 aos. El tratamiento de eleccin de los melanomas es la exresis quirrgica de la lesin con el mayor margen posible, debiendo incluirse el hueso en contacto con el tumor. El tratamiento de las reas de drenaje linftico se reserva a los casos con afectacin ganglionar. La radioterapia resulta til como tratamiento complementario a la ciruga en los casos con bordes quirrgicos inltrados y la quimioterapia se emplea con nes paliativos. En los sarcomas seos y de partes blandas (excluyendo rabdomiosarcomas) el tratamiento es la ciruga y se emplea la radioterapia postoperatoria cuando hay invasin de los bordes quirrgicos o los tumores son grandes. Por el contrario, la quimioterapia parece tener poco efecto en estos tumores. Dado el crecimiento rpido y agresivo de los rabdomiosarcomas, la actuacin quirrgica en ellos se limita a la toma de una biopsia. El tratamiento de estos tumores es quimio y radioterapia. La ciruga se reserva para casos seleccionados en los que haya recidiva local resecable. El tratamiento de los neuroestesioblastomas pasa generalmente por la ciruga, si bien en algunos centros de forma sistemtica la asocian a la radioterapia y quimioterapia. El tratamiento ms ecaz de los linfomas nasosinusales es la combinacin de poliquimioterapia con irradiacin locorregional, limitndose el papel de la ciruga a la obtencin de una biopsia suciente. El tratamiento de eleccin de los plasmocitomas es la radioterapia si la ciruga entraa una complejidad o mutilacin importantes.
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CAPTULO 10
TRAUMATISMO NASAL
Dr. Manuel Toms
INTRODUCCIN
La nariz es un rgano que sobresale de la cara y se expone as a numerosos traumatismos en la vida cotidiana y durante la prctica de deportes, en particular los de contacto, as como durante peleas y agresiones. Los traumatismos nasales dan lugar a alteraciones estticas muy evidentes en el centro de la cara, tanto en la fase aguda como en los casos en que quedan secuelas (Fig. 1). Los traumatismos pueden dar lugar a contusiones sin fracturas o heridas, laceraciones, heridas de distinto tipo, prdidas de tejido, fracturas y avulsiones ms o menos amplias. Los traumatismos nasales pueden presentarse de manera aislada o asociados a un traumatismo facial ms complejo, especialmente las fracturas del tercio medio, que complican la obtencin de buenos resultados estticos (Fig. 2). Las fracturas nasales aisladas no conllevan con frecuencia desplazamientos, por lo que pueden pasar desapercibidas con relativa facilidad, al tiempo que la aparicin de distintos hematomas puede hacer pensar en una fractura que no existe. Los huesos nasales, por todo lo expuesto antes, son los huesos que se fracturan con mayor frecuencia, al menos en el 40% de los casos de las fracturas faciales. Pueden presentarse en todas las edades, pero son ms frecuentes en la poblacin joven y masculina, que practica ms deporte y tiende ms a las peleas. La creciente poblacin anciana aquejada de distintos tipos de demencias tambin acude ltimamente a urgencias con estos problemas. Hipcrates, en el siglo V a. C., escribi Sobre heridas en la cabeza, sobre ciruga, fracturas, articulaciones, Mochlicon, e indic que el mdico no requiere una especial habilidad para el tratamiento cerrado de las fracturas nasales con reduccin, taponamiento y contencin mediante tablillas y un vendaje suave.
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CAPTULO 10 TRAUMATISMO NASAL
Fig.1
104
Nariz en silla de montar como consecuencia de un hematoma septal infectado y no tratado.
Fig.2
Reconstruccin a partir de una TAC en la que se observa una fractura frontal y de los huesos propios nasales.
Dr. Manuel Toms
DIAGNSTICO INICIAL Anamnesis y exploracin

Conocer el mecanismo y direccin del traumatismo orienta hacia el tipo de problema que podemos encontrar. Los traumatismos pueden ser laterales, frontales, frontolaterales o inferiores. Por otro lado, un golpe con la cabeza o el codo puede dar lugar a una fractura, en tanto que una mordedura puede dar lugar a una prdida de sustancia ms o menos evidente. En los traumatismos importantes, como los accidentes de trco o las cadas desde gran altura, hay que descartar la presencia de fracturas del tercio medio facial. Es tambin importante saber cul era la situacin previa al traumatismo (forma de la pirmide, respiracin, olfato), as como los antecedentes quirrgicos en la zona (septoplastia, septorrinoplastia y ciruga nasosinusal, entre otras). La exploracin detallada de las supercies nasales externa e interna (mediante rinoscopia) y la palpacin de la pirmide nasal (presencia de escalones, la movilidad de los fragmentos seos y los chasquidos al movilizar la parte cartilaginosa sobre la sea) proporcionan informacin bastante exacta sobre la naturaleza del proceso. La nariz se inama con relativa facilidad y la presencia de un hematoma ms o menos amplio puede camuar la existencia de depresiones o desviaciones. Los traumatismos recientes, de menos de una hora de evolucin, pueden evaluarse con cierta exactitud, pero en los casos ms evolucionados es preferible descartar trastornos que requieran una actuacin rpida (hematoma del tabique o heridas abiertas), tratar al paciente con antiinamatorios y volver a evaluarle pasados 3 4 das. En este momento, es importante disponer de fotografas previas del paciente donde se aprecien deformidades que con frecuencia pasan desapercibidas al paciente. En las fracturas complejas, con una deformacin franca, especialmente del tabique nasal, es preferible el abordaje directo inmediato, como se ver luego (descartando una reduccin cerrada). Es importante tambin preguntar en el primer contacto con el paciente por su olfato previo al traumatismo nasal, ya que en consultas sucesivas las respuestas pueden verse falseadas por la bsqueda ocasional de compensaciones. Se debe evaluar, como en cualquier traumatismo craneoenceflico, una posible afectacin neurolgica o la necesidad de mantener al paciente en observacin.
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Radiologa
En la radiografa simple se observan con atencin las fracturas para ver si existe algn desplazamiento (Fig. 3), que tambin se identica con la simple inspeccin. La evaluacin de las fracturas sin desplazamiento es ms difcil, por la presencia de lneas que parecen fracturas y que, en realidad, son conductos vasculares. En
cualquier caso, en un traumatismo nasal, el objetivo es tratar la deformidad y no la fractura no desplazada, ya que sta consolida sin mayores problemas. La radiografa simple tampoco muestra las alteraciones cartilaginosas ni las luxaciones, que son frecuentes. A pesar de todo, la prueba radiogrca tiene cierto inters en el contexto de una agresin o un accidente de trco o laboral, para el registro del caso clnico en caso de demanda judicial.
Fig.3
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Radiologa simple donde se observa una fractura nasal junto a otras imgenes que parecen lneas de fractura pero que son normales en un hueso propio nasal.
TRATAMIENTO Reduccin de fracturas

La reduccin de las fracturas de los huesos propios nasales es una parte importante de su tratamiento. Se puede realizar de manera cerrada o abierta, tambin denominada quirrgica. Las fracturas nasales simples son afortunadamente las ms frecuentes y en ellas, la fractura y el desplazamiento pueden afectar a uno o a los dos huesos nasales. La reduccin se realiza ejerciendo presin con los dedos pulgares sobre el lado hacia el que la nariz se ha desplazado, comprobando que se obtiene la correccin anatmica buscada. Una vez reducida la fractura, si se comprueba que es estable, no es necesario aplicar ningn taponamiento ni frula nasal. Si existen dudas
Dr. Manuel Toms sobre la estabilidad de la fractura, es preferible realizar un taponamiento, al igual que si la hemorragia se mantiene. La reduccin puede realizarse la mayora de veces de manera ambulatoria y aplicando anestesia local con epinefrina en mechas intranasales e inltrndola por va percutnea sobre los huesos nasales y la raz nasal. En las fracturas complejas, donde existen mltiples fragmentos y, en ocasiones, un hundimiento de la pirmide nasal, se emplea una tcnica ms complicada que eleva los fragmentos con distintos instrumentos romos especiales (Fig. 4). Siempre hay que intentar no lesionar la mucosa (para evitar la aparicin de sinequias) y contener la reduccin con taponamiento nasal y frulas adecuadas. A veces est indicado un abordaje quirrgico o abierto si no es posible corregir las desviaciones, especialmente las del tabique nasal. Estos casos suelen operarse con anestesia general y es muy til usar lminas de silicona de 1 mm adosadas como frula a cada lado del tabique nasal, lo que facilita la correccin de la fractura y evita la aparicin de las sinequias. La mayora de las veces es suciente un nico procedimiento, pero si a los 10 das, en la consulta de revisin, existen desviaciones, hay que realizar una nueva reduccin. Algunas fracturas complejas o atendidas tardamente son tributarias de una septorrinoplastia esttica y funcional transcurridos 6 meses, una vez que ha consolidado la fractura y ha desaparecido el edema. Existe cierta polmica entre si la reduccin de las fracturas debe ser cerrada (tcnica ms fcil y mejor tolerada) o abierta (mejores resultados supuestamente). El autor
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Fig.4
El forceps de Washam es un instrumento especialmente indicado para recticar fracturas del tabique nasal y para elevar los huesos propios nasales cuando stos estn desplazados.
opina que deben realizarse los dos procedimientos, en funcin de la gravedad y la dicultad del caso. Tratar todas las fracturas de manera abierta o cerrada es seguramente una equivocacin. Otro aspecto que hay que considerar es el momento idneo para realizar la reduccin de una fractura nasal. Como se ha dicho, en las primeras dos horas del traumatismo o pasados 3 4 das (desaparicin del edema y del hematoma) es ms fcil explorar y tratar una fractura nasal. Por otro lado, con el paso de los das, las fracturas consolidan mediante la formacin de un callo de fractura, lo que imposibilita la reduccin. Segn el autor, es posible reducir fracturas nasales hasta 15 das despus del traumatismo e incluso ms tarde. As, se pueden intentar reducir fracturas de hasta 3 semanas de evolucin, aunque no siempre se consiga el objetivo. La idea de que pasados 7 a 10 das no se puede reducir una fractura es equivocada y da lugar a que muchos pacientes con secuelas tras traumatismos nasales sean tratados posteriormente con una septorrinoplastia compleja.
Tratamiento de la prdida tisular

108 En no pocos traumatismos nasales se produce una prdida de tejidos de mayor o menor entidad (Fig. 5), especialmente en mordiscos de animales o personas en el contexto de peleas y en abrasiones extensas. La nariz es un rgano muy vascularizado y los distintos fragmentos daados tienen buenas expectativas de sobrevivir. Por ello, hay que ser optimistas y mantener los tejidos en la medida Fig.5 de lo posible. Los cartlagos deben cuidarse especialmente e intentar que se mantengan en su sitio lo ms cubiertos posible por tejidos blandos. Es conveniente informar al paciente de que en ocasiones se requerir un segundo proceTraumatismo nasal con prdida de sustancia en la piel de la punta nasal. dimiento recons-
Dr. Manuel Toms tructivo empleando cartlago del pabelln auricular y, a veces, de la parrilla costal. Con relativa frecuencia, y con el n de obtener los mejores resultados, se realizan dermoabrasiones estadicadas y distintas tcnicas de camuado de las cicatrices resultantes. En casos desfavorables, con arrancamientos tisulares ms o menos amplios, se intentar reimplantar los fragmentos disponibles. En caso de que estos fragmentos no se revascularicen, pueden aplicarse tcnicas de reconstruccin con colgajos frontales (como el colgajo indio) y procedimientos en varios tiempos.
SECUELAS ESTTICAS
Tras algunos traumatismos nasales surgen demandas estticas motivadas por secuelas que pueden ser nuevas a pesar de un correcto tratamiento o previas al traumatismo, consecuencia del intento de conseguir un tratamiento gratuito de un problema esttico previo. En cualquier caso y para nuestra mejor defensa ante el riesgo de demanda por impericia en la correccin del traumatismo, es importante obtener fotografas del estado en que encontramos la nariz, especialmente si hay prdida de tejido. Tales demandas pueden proceder del propio paciente o del agresor, que puede plantear que las secuelas slo se deben en parte a su accin y en parte a su mal tratamiento. En cualquier caso, las posibles secuelas estticas debern corregirse cuando haya desaparecido la inamacin, con vistas a obtener el mejor resultado posible a largo plazo.
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SECUELAS FUNCIONALES
Tras un traumatismo, an sin fractura, el paciente suele referir dicultad respiratoria de mayor o menor grado, que se debe tratar con lavados nasales con solucin siolgica y vasoconstrictores nasales en forma de pomada para evitar una adiccin a estos frmacos. Cuando se producen defectos permanentes (desviacin del tabique, sinequias, colapso valvular, nariz en silla de montar), deben corregirse con ciruga una vez desaparecido el edema (Fig. 6).
TRAUMATISMOS CON IMPLICACIONES JUDICIALES

No es raro que un traumatismo nasal sea producto de una pelea, de una agresin o un accidente, lo que posiblemente conllevar un proceso judicial. En estos casos, aparte de extremar la redaccin de los documentos escritos, es muy aconsejable realizar
fotografas y radiografas. La radiografa simple, como se seal antes, puede ser dudosa en no pocos casos. La realizacin de una tomografa computarizada (Fig. 7), que no tiene habitualmente implicaciones clnicas, puede ser un gran apoyo frente a un posible proceso judicial. El autor duda de la conveniencia de su realizacin, ya que supone una dosis de radiacin mayor que la realizacin de una radiografa simple.
Fig.6
110
Insuciencia respiratoria nasal izquierda por colapso valvular como secuela de traumatismo nasal con luxacin septocolumelar.
Fig.7
TC que muestra fractura y hundimiento del hueso propio nasal derecho.
Dr. Manuel Toms
HEMATOMA Y ABSCESO EN EL TABIQUE

Algunos traumatismos que afectan a la porcin cartilaginosa del tabique nasal dan lugar a un hematoma que impide la correcta nutricin del cartlago del tabique subyacente y que puede infectarse y producir un absceso del tabique (Fig. 8). Ambas circunstancias ponen en riesgo la integridad del cartlago, que puede sufrir un proceso de reabsorcin y dar lugar a una deformidad en silla de montar. Para evitar esta situacin, siempre hay que valorar el tabique nasal mediante rinoscopia anterior y ante un hematoma, proceder a su incisin y drenaje. Cuando la incisin se realiza en las dos fosas nasales, hay que intentar que no sean coincidentes. Tras el drenaje del hematoma se debe colocar un taponamiento nasal para evitar nuevos cmulos sanguneos o suturar la mucosa, lo que es preferible, ya que as es ms fcil reponerla y se evita el dolor que provoca la retirada del taponamiento. La cobertura antibitica evita la contaminacin y el desarrollo de mayores secuelas.
Fig.8
111
Absceso septal secundario a traumatismo nasal con hematoma que no fue diagnosticado. En este caso, las posibilidades de que se produzca una deformidad en silla de montar son elevadas.
TATUAJE CUTNEO
Las cadas sobre el asfalto pueden dar lugar a tatuajes cutneos por la incorporacin de fragmentos del asfalto en la dermis. Su solucin a posteriori es difcil cuando no imposible. En estos casos se debe realizar una anestesia local y una limpieza concienzuda
con un cepillo durante varios minutos, a pesar de lo cual no siempre se consigue evitar la permanencia de microfragmentos que despus sern visibles. Al menos deben retirarse todos los fragmentos de cristal, que en los accidentes de trco pueden encontrarse escondidos por toda la cara.
EPISTAXIS EN EL CONTEXTO DE UN TRAUMATISMO NASAL

La mayora de los traumatismos nasales cursa con una epistaxis limitada, que puede ser ms intensa y sobre todo repetitiva si hay una fractura facial asociada que haya pasado desapercibida. El tratamiento inicial es la colocacin de un taponamiento anterior simple. Ante una hemorragia repetitiva, puede estar indicado que el Servicio de Neurorradiologa realice una embolizacin, ya que las tcnicas endoscpicas son difciles al estar la lesin con frecuencia proximal a la arteria esfenopalatina, especialmente en los adolescentes o los varones jvenes.
TRAUMATISMO NASAL EN EL RECIN NACIDO

112 La desviacin de la pirmide nasal en el recin nacido (Fig. 9) como consecuencia del traumatismo del parto vaginal no es excepcional (1-23%), especialmente si ha sido instrumentado. En estos casos se debe explorar minuciosamente la nariz, tras la aplicacin de vasoconstrictores, con un endoscopio de 2 a 2,7 mm que permita ver bien las fosas nasales hasta las coanas y corregir la desviacin nasal con la ayuda de un instrumento romo y protegido introducido en la fosa nasal. A veces, el procedimiento se repite pasados unos das para obtener el resultado deseado. Si al tacto observamos que la luxacin no se reduce, hay que pensar que el traumatismo ha sido dentro del tero y se optar por una conducta expectante, ya que se produce la correccin espontnea en 2/3 partes de los casos.
TRAUMATISMOS NASALES EN EL NIO

Los traumatismos nasales en los nios son muy frecuentes (Fig. 10) y la mayora slo ocasionan dolor o contusiones. Los nios tienen la pirmide nasal ms aplanada que los jvenes y son menos proclives a sufrir fracturas nasales; las luxaciones ms frecuentes son las septocartilaginosas y las septocolumelares. Muchas fracturas nasales pasan desapercibidas y son responsables de deformidades del tabique o piramidales que luego se maniestan en la edad adulta. La exploracin se ve dicultada
Dr. Manuel Toms por la edad del nio y en ocasiones hay que hacer uso de una cierta intuicin para decidir si se seda o se anestesia al nio para una exploracin y tratamiento pertinentes. La radiografa simple carece de utilidad, pero la TC s tiene inters, especialmente si no es necesario anestesiar al nio. Es obligatorio siempre descartar un hematoma del tabique, ya que si se conrma, al igual que una luxacin septocartilaginosa, hay que realizar un tratamiento temprano.
Fig.9
Laterorrinia izquierda acentuada en un recin nacido como consecuencia de un traumatismo durante un parto vaginal.
113
Fig.10
Traumatismo nasal en un nio con hundimiento de la pirmide nasal y herida cutnea en el dorso.
- Gahhos F, Ariyan S. Facial fractures: Hippocratic management. Head Neck Surg. 1984 JulAug; 6(6):1007-13. - Huizing EH, de Groot JAM. Special subjects. En: Functional reconstructive nasal surgery, EH Huizing y J A M de Groot, eds. Thieme, Sttutgart y Nueva York 2003:296-303. - Lascaratos JG, Segas JV, Trompoukis CC, Assimakopoulos DA. From the roots of rhinology: the reconstruction of nasal injuries by Hippocrates. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Feb;112(2):159-62.
114

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