Lampiran BORANG PERMOHONAN MENGGUNAKAN KHIDMAT KEPAKARAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA. 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Pemohon Jawatan Pemohon Alamat Nama Agensi Alamat Agensi : : : : :

6.

Bidang Agensi*

Nyatakan samada Institusi Pendidikan (IPTA/IPTS,IPG,Bahagian KPM, JPN/BTPN, PPD/PPG, Sekolah),Organisasi Swasta/Syarikat,Badan Bukan Kerajaan Pertubuhan Politik,Lain-lain(Nyatakan)

7. 8. 9. 10.

No. Telefon No. Faksimili E-mel Pakar yang diperlukan. (Nama dan alamat) Sebab diperlukan

11.

: : : 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

Pengesahan: Saya dengan ini mengesahkan segala maklumat yang diberikan adalah tepat dan benar. Nama Pemohon Jawatan Tandatangan Nama Ketua Jabatan Jawatan Tandatangan : : : : : :

Tarikh:

Tarikh:

* Permohonan lengkap boleh dihantar melalui emel di alamat abhalim@moe.gov.my dan satu salinan hendaklah di faks kepada nombor berikut: 03-8884-6284 untuk tujuan rekod dan pentadbiran Pusat Dokumentasi KPM.