Di Perusahaan : Alamat :

1. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

NO. 1. KRITERIA 1.1. Kebijakan K3 CHECKLIST 1.1.1. Apakah ada kebijakan K3 yang tertulis dan tanggal pembuatan ? Apakah kebijakan K3 menyatakan tujuan K3 ? YA/TIDAK KETERANGAN TIDAK TIDAK tidak NILAI 0.0 0.0 0.0 0 TOTAL NILAI 0 % 0

1.1.2. Apakah kebijakan ditanda tangani oleh pengusaha dan atau pengurus ? 1.1.3. Apakah kebijakan disusun melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja ? 1.1.4. Apakah pengusaha mengkomunukasikan kebijakan K3 dengan : a. Seluruh tenaga kerja b. Tamu c. Kontraktor d. Pelanggan e. Pemasok Dengan tata cara yang tepat ? 1.1.5. Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah K3 yang bersifat khusus ? 1.1.6. Apakah kebijakan K3 ditinjau ulang ? Apakah kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang ? TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

0 0 0 0 0

tdk

TIDAK YA

0 100

NO. 2.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN ADA ADA YA TIDAK YA BELUM TERTULIS TERTULIS SECARA LESAN

NILAI 50 100 50 0 100

TOTAL NILAI 200

% 50

1.2. Tanggung jawab & 1.2.1. Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk wewenang untuk mengambil tindakan telah ditetapkan ? bertindak - Melaporkan kepada semua personil telah ditetapkan - Apakah penetapan tersebut disebar luaskan ? - Apakah penetapan tersebut didokumentasikan ? 1.2.2. Apakah penunjukan penanggung jawab K3 sesuai dengan peraturan perundangan ? 1.2.3. Apakah pimpinan unit kerja bertanggung jawab atas kinerja K3 pada unit kerjanya ? 1.2.4. Apakah perusahaan mendapat saran Ahli K3 yang berasal dari : - Dalam perusahaan ? - Luar perusahaan ? 1.2.5. Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat mendapat latihan ? 1.2.6. Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan perusahaan atau laporan lain yg setingkat ? 1.2.7. Apakah pimpinan unit kerja diberi tahu tentang tanggung jawabnya terhadap : - Kontraktor ? - Orang lain yang memasuki tempat kerja ? 1.2.8. Apakah telah ditunjuk sbg penanggung jawab untuk - Memelihara - Mendistribusikan peraturan terbaru tentang K3 ?

100

100

YA

100

100

100

TIDAK YA YA

BLM ADA AK3

0 100 100

0 100 100

50

100

TIDAK

YA YA

100 100

200

100

BELUM BELUM

0 0

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 1.2.9. Apakah pengurus bertanggung jawab untuk menjamin sistem mengenai K3 ?

YA/TIDAK KETERANGAN YA

NILAI 100

TOTAL NILAI 100

% 100

3.

1.3. Tinjauan ulang dan 1.3.1. Apakah hasil peninjauan ulang dicatat dan di evaluasi. dokumentasikan ? 1.3.2. Apakah tinjauan ulang dimasukkan kedalam perencanaan tindakan manajemen ? 1.3.3. Apakah dilakukan peninjauan ulang terhadap SMK3 Kapan dilakukan peninjauan ulang ?

BELUM

BELUM

BELUM

4.

1.4. Keterlibatan dan konsultasi dengan tenaga kerja.

1.4.1. Apakah tenaga kerja terlibat dalam penjadwalan konsultasi ? 1.4.2. Apakah dibuat prosedure yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan yang mempunyai implikasi terhadap K3 ? 1.4.3. Apakah telah dibentuk P2K3 ? 1.4.4. Apakah ketua P2K3 dari pimpinan puncak/pengurus perusahaan ? 1.4.5. Apakah sekretaris P2K3 sudah Ahli K3 ? 1.4.6. Apakah P2K3 menitik beratkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur untuk mengendalikan resiko ?

YA

100

100

100

BELUM

SUDAH YA

100 100

100 100

100 100

BELUM YA

0 100

0 100

0 100

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 1.4.7. Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur Apakah hasil pertemuan disebarluaskan ditempat kerja 1.4.8. Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur ? 1.4.9. Apakah dibentuk kelompok-kelompok kerja ? Apakah kelompok kerja tsb dipilih dari wakil-wakil tenaga kerja yg ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 ditempat kerjanya ? Apakah wakil-wakil tenaga kerja tsb telah mendapat / diberikan pelatihan sesuai peraturan perundangan ? 1.4.10. Apakah tenaga kerja diberi informasi tentang informasi kelompoknya ?

YA/TIDAK KETERANGAN BELUM BELUM BELUM YA

NILAI 0 0 0 100

TOTAL NILAI 0

% 0

0 300

0 100

YA YA SUDAH LESAN

100 100 50 50 50

2. STRATEGI PENDOKUMENTASIAN
NO. 1. KRITERIA 2.1. Perencanaan Rencana Startegi K3. CHECKLIST 2.1.1. Apakah petugas yg berkompeten telah mengidentifikasi dan menilai potensi bahaya dan resiko K3 ? 2.1.2. Apakah perencanaan strategi K3 telah ditetapkan ? Apakah perencanaan startegi K3 telah diterapkan untuk mengendalikan potensi bahaya dan resiko K3 yang telah di identifikasi ? 2.1.3. Apakah telah dibuat rencana khusus yg berkaitan dg : - produk - proses - proyek - tempat kerja tertentu 2.1.4. Apakah rencana yang dibuat didasarkan pada : - potensi bahaya - insiden - catatan K3 sebelumnya 2.1.5. Apakah rencana tersebut menetapkan : - tujuan K3 perusahaan yang dapat diukur - menetapkan prioritas - menyediakan sumber daya 2. 2.2. Manual Sistem Manajemen K3 2.2.1. Apakah manual SMK3 meliputi : - kebijakan - tujuan - rencana - prosedur K3 untuk semua tingkatan dlm perusahaan YA/TIDAK KETERANGAN belum NILAI 0.0 TOTAL NILAI 0 %

belum belum

0 0

0 0

sudah sudah sudah sudah

100 100 100 100

400

100

belum belum belum

0 0 0

0 0 0 50

16

belum belum ada

tapi blm tpg

0 0 50 20 20 20

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 2.2.2. Apakah telah dibuat manual khusus yg berkaitan dg : - produk - proses - tempat kerja tertentu 2.2.3. Apakah manual SMK3 mudah di dapat oleh semua personil dalam perusahaan ?

YA/TIDAK KETERANGAN belum

NILAI 0

TOTAL NILAI 0

% 0

belum

3.

2.3. Penyebarluasan Informasi K3

2.3.1. Apakah informasi tentang kegiatan dan masalah K3 disebarluaskan kepada seluruh tenaga kerja ? 2.3.2. Apakah catatan-catatan informasi K3 : - dipelihara - disediakan untuk seluruh tenaga kerja dan orang lain yang sedang ketempat kerja .

sudah

100

100

100

belum belum

0 0

0 0

3. PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESAIGN ) DAN KONTARK

NO. 1. KRITERIA 3.1. Pengendalian Perancangan CHECKLIST 3.1.1. Apakah prosedur kerja telah mempertimbangkan identifikasi bahaya dan penilaian resiko.? 3.1.2. Apakah ada prosedur dan instruksi tentang pelayanan/ pengoperasian oleh : - pesawat angkat dan angkut - pesawat-pesawat tenaga dan produksi - mesin-mesin produksi - peralatan kerja pada konstruksi bangunan 3.1.3. Apakah petugas yang berkompeten telah ditentukan untuk melakukan sertifikasi bahwa perancangan telah memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan ? 3.1.4. Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap K3 : - di identifikasikan - di dokumentasikan - di tinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang ber wenang sebelum pelaksanaan. 2. 3.2. Peninjauan ulang kontrak. 3.2.1. Apakah prosedur yang terdokumentasi sudah mengiden tifikasi dan menilai potensi bahaya K3 lingkungan dan masyarakat pada saat memasok barang dan jasa dlm suatu kontrak ? 3.2.2. Apakah dilakukan identifikasi bahaya dan penilaian resiko pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh personel yang berkompeten ? YA/TIDAK KETERANGAN ada lisan NILAI 50.0 TOTAL NILAI 50

belum ada ada ada belum

tertulis lesan lesan

0 100 50 50 0

200

ya tidak ya

100 0 100

200

ada

tertulis

100

100

ada

lesan

50

50

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 3.2.3. Apakah kontrak-kontrak di tinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi pelanggan ? 3.2.4. Apakah tinjauan ulang kontrak dipelihara dan di dokumentasikan ?

YA/TIDAK KETERANGAN ya lesan

NILAI 50

TOTAL NILAI 50

tidak

% 50

50

67

100

50

% 50

4. PENGENDALIAN DOKUMEN
NO. 1. KRITERIA 4.1. Persetujuan dan Pengeluaran Dokumen CHECKLIST 4.1.1. Dokumen K3 a. Pengesahan pembuatan b. Pengesahan pemakaian c. Laporan pengecekan, pemeriksaan dan pengujian berkala/khusus d. Sertifikasi K3 e. Sertifikasi Operator f. Surat keterangan terdaftar g. Dokumen teknik lainnya. 4.1.2. Apakah distribusi dokumen tercantum dlm dokuemn tsb 4.1.3. Apakah dokumen K3 terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang ditentukan ? 4.1.4. Apakah dokumen K3 yang usang disingkirkan ? Apakah dokumen K3 usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus ? 2. 4.2. Perubahan dan Modifikasi 4.2.1. Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan dokumen K3 ? 4.2.2. Apakah terjadi perubahan dokumen ? Apakah diberikan alasan terjadinya perubahan dan tertera dalam dokumen atau lampirannya ? 4.2.3. Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh dokumen yang menentukan status dari setiap dokumen ( dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang usang ) YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %

ada ada ada belum belum belum ada belum belum

100.0 100.0 100 0 0 0 100 0 0

400

57

0 0

0 0

belum belum belum

0 0 0

belum belum

0 0

0 0

0 0

belum

5. PEMBELIAN
NO. 1. KRITERIA 5.1. Spesifikasi dari pembelian barang dan jasa. CHECKLIST 5.1.1. Apakah terdapat prosedure yang terdokumentasi yang dapat menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang relevan dengan keselamatan dan kesehatan kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli 5.1.2. Apakah spesifikasi pembelian setiap sarana produksi/ jasa sudah dilengkapi dengan spesifikasi yang sesuai dg peraturan perundang-undangan/standart K3 ? 5.1.3. Apakah didalam pembelian dilakukan konsultasi dengan tenaga kerja yang potensial ? 5.1.4. Apakah perlu dibutuhkan pelatihan berhubungan dg pembelian dan pemakaian sarana produksi ? 2. 5.2. Sistem Verivikasi untuk barang dan jasa yg dibeli 5.2.1. Apakah barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi pembeliannya ? YA/TIDAK KETERANGAN ada NILAI 100.0 TOTAL NILAI 100 % 100

ada

100

100

100

ada

100

100

100

ya

100

100

100

ya

100

100

100

3.

5.3. Kontrol barang dan 5.3.1. Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebe jasa yg dipasok lum digunakan terlebih dahulu di identifikasi potensi pelanggan. bahaya dan dinilai resikonya ? 5.3.2. Apakah produk yang disediakan pelanggan dapat di identifikasi dengan jelas ?

ya

100

100

100

ya

100

100

100

10

6. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3

NO. 1. KRITERIA 6.1. Sistem Kerja CHECKLIST 6.1.1. Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan bahaya yang potensial dan telah menilai resiko yang timbul dari suatu proses kerja ? 6.1.2. Apakah upaya pengendalian resiko diperlukan ? Apakah upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian ? 6.1.3. Apakah terdapat prosedur kerja yang terdokumentasi dan jika perlu suatu sistem ijin kerja ? 6.1.4. Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola secara aman seluruh resiko yang teridentifikasi didokumentasikan ? 6.1.5. Apakah pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi prosedur atau petunjuk kerja diperhatikan peraturan standar ? 6.1.6. Apakah prosedur kerja dan instruksi kerja dibuat oleh petugas yang berkompeten dengan masukan dari tenaga kerja ? 6.1.7. Apakah disediakan alat pelindung diri ? 6.1.8. Apakah alat pelindung diri sesuai dengan standar dan atas peraturan perundangan yang berlaku ? YA/TIDAK KETERANGAN YA LESAN NILAI 100.0 TOTAL NILAI 100 % 100

YA YA

LESAN

100 75

175

87.5

ADA

LESAN

50

50

50

BELUM

50

50

50

YA

100

100

100

YA

DALAM PRS

75

75

75

YA YA

100 100

100 100

100 100

11

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 6.1.9. Apakah didalam upaya pengendalian resiko dilakukan peninjauan ulang apabila terjadi perubahan proses kerja

YA/TIDAK KETERANGAN YA BLMTERD

NILAI 75

TOTAL NILAI 75

% 75

2.

6.2. Pengawasan

6.2.1. Apakah dilakukan pengawasan pada setiap mesin produksi dan alat-alat pengamannya melalui : - pemeriksaan peraturan prosedur pemakaian - pemeriksaan berkala / khusus 6.2.2. Apakah dilakukan pengecekan kepada tenaga kerja yang melayani memiliki SIO dan sesuai dengan kelasnya atau ketrampilan lain non SIO ? 6.2.3. Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi sumber bahaya dan membuat upaya pengendalian ? 6.2.4. Apakah pengawas diikut sertakan dalam pelaporan dan penyelidikan penyakit akibat kerja dan kecelakaan ? 6.2.5. Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi ?

YA YA YA SMABELUM

100.0 100 50

200

100

50

50

BELUM

BELUM

BELUM YA

0 100

0 100

0 100

3.

6.3. Seleksi dan penempatan proses.

6.3.1. Apakah persyaratan tugas tertentu termasuk di persyaratkan kesehatan di dalam menyeleksi & menempatkan tenaga kerja ? 6.3.2. Apakah didalam penugasan pekerjaan pelayanan pesawat, mesin atau peralatan produksi sesuai dengan SIO yang dimiliki ?

BELUM SEL

50

50

50

4.

6.4. Lingkungan Kerja

6.4.1. Apakah dilakukan penilaian lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan ijin masuk ?

SUDAH

100

100

100

12

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 6.4.2. Apakah terdapat pengendalian atas tempat-tempat dg pembatasan ijin masuk ( misal pada saat pengujian pesawat angkat perlu ada tanda batas atau larangan masuk daerah berbahaya ) 6.4.3. Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia di tempat kerja sesuai dengan standar & pedoman teknis 6.4.4. Apakah rambu-rambu menganai keselamatan & pintu darurat dipasang sesuai dg standart dan pedoman teknis

YA/TIDAK KETERANGAN ADA

NILAI 100

TOTAL NILAI 100

% 100

ADA

100.0

100

100

ADA

100

100

100

5.

6.5. Pemeliharaan, perbaikan dan perubahan secara produksi

6.5.1. Apakah ada jadwal pemeliharaan ( harian, mingguan, bulanan, tahunan ) & pemeriksaan & pengujian berkala atas semua pesawat/mesin dan peralatan kerja lainnya 6.5.2. Apakah semua catatan yg memuat data-data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan-perubahan yg dilakukan atas sarana produksi harus disimpan dan dipelihara ? 6.5.3. Apakah semua pesawat/mesin-mesin harus diiventarisasi baik keberadaannya maupun masa berlaku pengesahan pemakaiannya ? 6.5.4. Apakah untuk perawatan dilakukan oleh personil yang mampu untuk perbaikan/perubahan dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ?

ADA

100

100

100

ADA SEBAG

25

25

25

ADA

100

100

100

TIDAK

13

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 6.5.5. Apakah dalam perubahan atau perbaikan pesawat mesin/ peralatan ada pengesahan gambar rencana yg disetujui Disnakertrans dan pelaksanaannya dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ? 6.5.6. Apakah prosedur permintaan pemeliharaan yg mencakup ketentuan mengenai peralatan-peralatan dengan kondisi keselamatan yang kurang baik dan perlu segera untuk di perbaiki ? 6.5.7. Apakah terdapat sistem penandaan bagi alat yang sudah tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak di gunakan lagi ? 6.5.8. Apakah dilakukan sistem penguncian pengoperasian ( lock out sistem ) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya ? 6.5.9. Apakah ada prosedur penandaan status untuk menjamin bahwa peralatan produksi dalam kondisi yang aman untuk dioperasikan ?

YA/TIDAK KETERANGAN BELUM

NILAI 0

TOTAL NILAI 0

% 0

YA

LESAN

75

75

75

BELUM

SIMPAN DGD

25.0

25

25

BELUM

BLM SEL

25

25

25

BELUM

6.

6.6. Pelayanan

6.6.1. Apakah penanggung jawab K3 melaksanakan pemeriksan/ pengujian sesuai standart dan menggunakan layanan yg sudah di standarisasi sesuai dengan mesin/pesawat dan menyiapkan SKT/SK AK3 yang berlaku ? 6.6.2. Apakah disusun prosedur untuk menjamin bahwa pemberian pelayanan memenuhi persyaratan ( dibuat peraturan yang terkait dengan ketentuan pelaksanaan kontrak/= kontraktor )

BELUM

ADA

LESAN

25

25

25

14

NO. 7.

KRITERIA 6.7. Kesiapan untuk menangani keadaan darurat

CHECKLIST 6.7.1. Apakah keadaan darurat yang potensial telah di identifikasikan ? 6.7.2. Apakah prosedur keadaan darurat diuji & ditinjau secara rutin oleh petugas yang berkompeten ? 6.7.3. Apakah tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur keadaan darurat ? 6.7.4. Apakah petugas yang menangani keadaan darurat diberikan pelatihan khusus ? 6.7.5. Apakah instruksi keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat diperlihatkan secara jelas kepada semua T.K. ? 6.7.6. Apakah instalasi Alarm kebakaran selalu dilakukan pemeliharaan dan pengujian berkala oleh pegawai pengawas AK3 atau jasa K3 yang ditunjuk ? 6.7.7. Apakah kesesuaian dan penempatan APAR sesuai dengan pertauran dan standar yang berlaku ( tinggi, mudah di lihat, dan dijangkau ) ?

YA/TIDAK KETERANGAN BELUM

NILAI 0

TOTAL NILAI 0

% 0

BELUM

YA/TDK

50

50

50

BELUM

BELUM

0.0

BELUM ADA

YA

100

100

100

8.

6.8. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

6.8.1. Apakah peralatan P3K tersedia dan memenuhi standar dan pedoman teknis yang berlaku ? 6.8.2. Apakah petugas P3K sudah dilatih ?

YA

50

50

50

BELUM

NO.

KRITERIA

CHECKLIST

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

2062.5

662.5

475

525

150

200 2012.5

50.3125

2062.5

7. SETANDART PEMANTAUAN
NO. 1. KRITERIA 7.1. Pemeriksaan Bahaya. CHECKLIST 7.1.1. Apakah inspeksi tempat kerja dengan cara kerja dilaksanakan secara teratur ? 7.1.2. Apakah inspeksi dilaksanakan bersama oleh wakil pengurus dan wakil tenaga kerja yang telah memperoleh pelatihan mengenai identifikasi potensi bahaya ? 7.1.3. Apakah didalam inspeksi itu mencari masukan & petugas yang melakukan tugas ditempat yang dipeiksa ? 7.1.4. Apakah dibuat daftar pemeriksaan ( Checklist ) untuk di gunakan pada saat inspeksi ? 7.1.5. Apakah laporan inspeksi diajukan kepada pengurus dan P2K3 sesuai dengan kebutuhan ? 7.1.6. Apakah tindakan korektif dipantau untuk menentukan efektifitasnya ? 2. 7.2. Pemantauan Lingkungan Kerja 7.2.1. Apakah pemantauan lingkungan kerja dilaksanakan secara teratur dan hasilnya dicatat dan dipelihara ? 7.2.2. Apakah pemantauan lingkungan kerja meliputi : - Faktor fisik - Faltor kimia - Faktor biologi - Faktor fisiologi - Faktor psikologi YA/TIDAK KETERANGAN YA NILAI 100.0 TOTAL NILAI 100 % 100

BELUM

YA

100

100

100

YA

SEBAG

50

50

50

YA

LESAN

50

50

50

YA

LESAN

50

50

50

YA

100

100

100

YA YA YA BELUM BELUM

100 100 100 0 0

300

60

16

NO. 3.

KRITERIA 7.3. Peralatan inspeksi pengukuran dan pengujian.

CHECKLIST 7.3.1. Apakah terdapat sistem yang terdokumentasi mengenai : ( alat pemeriksaan, ukur dan uji ) - Identifikasi - kalibrasi - Pemeliharaan dan penyimpanan 7.3.2. Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas yang berkompeten ?

YA/TIDAK KETERANGAN

NILAI

TOTAL NILAI

ADA ADA YA ADA

100.0 100 100 100

300

100

100

100

4.

7.4. Pemantauan Kesehatan.

7.4.1. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada tenaga kerjanya : - Awal - Berkala - Khusus 7.4.2. Apakah dilakukan identifikasi keadaan dimana pemeriksaan kesehatan dilakukan ? 7.4.3. Apakah didalam pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang ditunjuk sesuai dengan peraturan yang berlaku ? 7.4.4. Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai dengan peraturan perundangan yg berlaku ? 7.4.5. Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan dibuat sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?

ADA YA YA BELUM

25 100 100 0

225

75

YA/TDK

50

50

50

YA/TDK

50

50

50

BELUM

17

8. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

NO. 1. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN BELUM BELUM NILAI 0.0 0.0 TOTAL NILAI 0 0 % 0 0

8.1. Pelaporan keadaan 8.1.1. Apakah terdapat prosedur proses pelaporan sumber darurat bahaya ? Apakah personil diberitahukan proses pelaporan sumber bahaya ? 8.2. Pelaporan insiden 8.2.1. Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yg menjamin bahwa semua kecelakaan kerja ditempat kerja dilaporkan 8.2.2. Apakah setiap kecelakaan kerja dilaporkan sesuai dengan peraturan perundangan ?

2.

BELUM

YA/TDK

50

50

3.

8.3. Penyelidikan kecelakaan kerja

8.3.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur penyelidikan kecelakaan kerja yang dilaporkan ? 8.3.2. Apakah penyelidikan dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 yang terlatih ? 8.3.3. Apakah laporan penyelidikan berisi saran-saran & jadwal waktu pelaksanaan usaha perbaikan ? 8.3.4. Apakah tanggung jawab diberikan kepada petugas yang ditunjuk melaksanakan tindakan perbaikan ? 8.3.5. Apakah tindakan perbaikan di diskusikan dengan tenaga kerja ditempat terjadinya kecelakaan ? 8.3.6. Apakah efektifitas tindakan perbaikan dipantau ?

BELUM

BELUM

TDK

YA

100

100

100

YA

100

100

100

YA

100

100

100

18

NO. 4.

KRITERIA 8.4. Penanganan masalah

CHECKLIST 8.4.1. Apakah terdapat prosedur untuk menangani masalah K3 yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ? 8.4.2. Apakah tenaga kerja diberi informasi mengenai prosedur penanganan masalah K3 dan menerima informasi informa si kemajuan penyelesaiannya ?

YA/TIDAK KETERANGAN BELUM

NILAI 0.0

TOTAL NILAI 0

% 0

BELUM

19

9. PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA

NO. 1. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN BELUM NILAI 0.0 TOTAL NILAI 0 % 0

9.1. Penanganan secara 9.1.1. Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi manual & mekanis bahaya dan menilai resiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis ? 9.1.2. Apakah identifikasi dan penilaian dilakukan oleh petugas yang berkompeten ? 9.1.3. Apakah perusahaan menerapkan dan meninjau ulang cara pengendalian resiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis ? 9.1.4. Apakah dilakukan prosedur untuk penanganan bahan meliputi metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan kebocoran ?

BELUM

BELUM

sudah

tdk TERTU

50

50

50

2.

9.2. Sistem pengangku tan penyimpanan dan pembuangan.

9.2.1. Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan yang disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman ( alat angkat/angkut ) 9.2.2. Apakah terdapat prosedur pengendalian bahan yang dapat rusak/kadaluarsa 9.2.3. Apakah terdapat prosedur bahwa bahan dibuang secara aman ?

SUDAH

TDK TERTU

50

50

50

SUDAH

TDK TERTU

50

50

50

sdh

TDK TERTU

50

50

50

3.

9.3. Bahan-bahan berbahaya

9.3.1. Apakah perusahaan telah mendokumentasikan prosedur mengenai penyimpanan, penanganan & pemindahan bahan-bahan berbahaya yang sesuai dengan peraturan perundangan, standart dan pedoman teknis ?

belum

20

NO.

KRITERIA

CHECKLIST 9.3.2. Apakah ada lembar data keselamatan ? 9.3.3. Apakah terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada bahan-bahan berbahaya ? 9.3.4. Apakah terdapat rambu peringatan ? 9.3.5. Apakah terdapat prosedur penanganan bahan-bahan yang berbahaya ? 9.3.6. Apakah petugas yang menangani bahan berbahaya terlatih ?

YA/TIDAK KETERANGAN ada ada

NILAI 100.0 100.0

TOTAL NILAI 100 100

% 100 100

ada ada tdk tertu

100 50

100 50

100 50

belum

21

10. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA

NO. 1. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN belum NILAI 0.0 TOTAL NILAI 0 % 0

10.1. Catatan Keselama- 10.1.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur untuk mengiden tan dan Kesehatan tifikasi, mengumpulkan, mengarsipkan, memelihara dan Kerja. menyimpan catatan K3 ? 10.1.2. Apakah UU, peraturan, standar dan pedoman teknis yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat ? 10.1.3. Apakah terdapat prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga kerahasiaan catatan ? 10.1.4. Apakah catatan mengenai peninjauan ulang dan pemeriksaan dipelihara ? 10.1.5. Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja & rehabilita si kesehatan dipelihara.

belum

belum

belum

ada

100

100

100

2.

10.2. Data dan Laporan K3

10.2.1. Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan di analisis 10.2.2. Apakah laporan rutin K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam perusahaan.

belum belum

0 0

0 0

0 0

22

11. AUDIT SMK3

NO. 1. KRITERIA 11.1. Audit Internal SMK3 CHECKLIST 11.1.1. Apakah audit internal dilaksanakan ? 11.1.2. Apakah audit internal dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan independen di perusahaan ? 11.1.3. Apakah laporan audit di distribusikan kepada manajemen dan petugas lain yang berkepentingan ? 11.1.4. Apakah kekurangan yang diberikan pada saat audit di prioritaskan dan dipantau untuk menjamin tindakan perbaikan ? YA/TIDAK KETERANGAN ya NILAI 100.0 TOTAL NILAI 100 % 100

ya ya

100 100

100 100

100 100

ya

100

100

100

23

12. PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN

NO. 1. KRITERIA 12.1. Strategi pelatihan CHECKLIST 12.1.1. Apakah kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah dilaksanakan ? 12.1.2. Apakah rencana pelatihan K3 telah disusun ? 12.1.3. Apakah didalam pelatihan mempertimbangkan tingkat kemampuan dan latar belakang pendidikan ? 12.1.4. Apakah pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang mempunyai kemampuan dan pengalaman yg memadai ? 12.1.5. Apakah terdapat fasilitas dan sumberdaya yang memadai untuk pelaksanaan pelatihan ? 12.1.6. Apakah perusahaan mendokumentasikan & menyimpan catatan seluruh pelatihan ? 12.1.7. Apakah evaluasi dilakukan pada setiap sesi pelatihan ? 12.1.8. Apakah program pelatihan ditinjau ulang ? 2. 12.2. Pelatihan Bagi Manajemen dan Supervisor 12.2.1. Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus ber peran serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum & prinsip-prinsip pelaksanaan K3 ? 12.2.2. Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan yang sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya ? YA/TIDAK KETERANGAN ya NILAI 100.0 TOTAL NILAI 100 % 100

ya ya

100 100

100 100

100 100

ya

100

100

100

ya

100

100

100

ya

100

100

100

ya ya ya

100 100 100

100 100 100

100 100 100

ya

100

100

100

24

NO. 3.

KRITERIA 12.3. Pelatihan Bagi Tenaga Kerja

CHECKLIST 12.3.1. Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja termasuk tenaga kerja baru dan yang akan dipindahkan ? 12.3.2. Apakah dilakukan pelatihan kepada tenaga kerja jika ada perubahan sarana produksi atau proses ? 12.3.3. Apakah dilakukan pelatihan penyegaran ?

YA/TIDAK KETERANGAN ya

NILAI 100.0

TOTAL NILAI 100

% 100

ya

100

100

100

belum belum

0 0

0 0

0 0

4.

12.4. Pelatihan untuk pengenalan bagi pengunjung dan kontraktor.

12.4.1. Apakah perusahaan mempunyai program pengenalan untuk semua tenaga kerja dengan memasukkan materi kebijakan dan prosedur K3 ? 12.4.2. Apakah terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan briefing kepada pengunjung & mitra kerja guna menjamin K3 ?

belum

5.

12.5. Pelatihan keahlian khusus

12.5.1. Apakah ada pelatihan khusus bagi tenaga kerja sebagai syarat untuk mendapatkan SIO sesuai dengan peraturan yang ada ?

belum

25