You are on page 1of 75

1

CURS 1 AN IV OBIECTUL PEDODONIEI Pedodonia este o ramur a stomatologiei, care se ocup cu: studiul patologiei odontale (caria simpl, caria complicat, traumatisme, distrofii), parodontale i a mucoasei orale la copii i adolesceni precum i cu tratamentul preveniv i curativ al acestor mbolnvi. ODONTOGENEZA Formarea dinilor este un proces de lung durata care ncepe din sptmna 6 viu i se ncheie post-natal, n jurul vrstei de 14-15 ani, odat cu ncheierea formrii apexului M12 ani (exclusiv M3) perturbri ale odontogenezei de cauz genetic sau mediu conduc la anomalii dentare de dezvoltare. Odontogeneza cuprinde: A. CRETEREA I DEZVOLTAREA DENTAR B. CALCIFICAREA DENTAR (MINERALIZAREA) C. ERUPIA DENTAR. CRETEREA I DEZVOLTAREA DENTAR Pe parcursul creterii i dezvoltrii dintele trece prin mai multe stadii morfologice de dezvoltare crora le corespunde unul sau mai multe procese fiziologice dar doar unul predomin. Stadiile morfologice prin care trece dintele pe parcursul formrii sale sunt: 1. stadiul de lam dentar (iniierea) 2. stadiul de mugure (proliferare egal) 3. stadiul de cup (proliferare inegal i histodifereniere) 4. stadiul de clopot (proliferare, histodifereniere, morfodifereniere) 5. stadiul coronar (apoziia matricilor organice i mineralizarea lor) 6. formarea rdcinii (toate procesele fiziologice de cretere). Procesele fiziologice de cretere care contribuie la formarea dintelui sunt: 1. iniierea (nceperea dezvoltrii organelor dentare) 2. proliferarea (diviziune celular egal sau inegal) 3. histodiferenierea (diferenierea celular la nivel tisular) 4. morfodiferenierea (cutarea EDI, datorit proliferrii inegale, pentru stabilirea Jonciunii Smal Dentin) 5. apoziia matricilor smalului i a dentinei (creterea n straturi a matricilor organice) 6. mineralizarea (calcificarea matricilor organice). 1. LAMA DENTARA (iniiere) Origine: din epitelul primitiv al stomodeumului - 5-6 sapt. v.i.u se produc dou ngrori ale epiteliului primitiv denumite benzi epiteliale primitive - Fiecare band epitelial primitiv se divide n: lama vestibular (din ea se va forma vestibulul bucal) lam oral (lama dentar primar din care se vor forma dinii). Roluri: - din poriunea profund a LD primare deriv mugurii dinilor temporari (20 DT) - dintr-o prelungire oral a LD denumit LD secundar deriv mugurii dinilor succesori (I,C,PM permaneni) - dintr-o prelungire distal a LD deriv mugurii dentari accesori (molarii permaneni) la diferite momente n timp - LD leag mugurii dinilor n formare, pt o anumit perioad de timp, de epiteliul cavitii bucal e. Aspect - lama dentar are forma de potcoava i corespunde viitoarelor arcade dentare (una superioar arcada maxilar i una inferioar arcada mandibular) Durata de vieii: - LD este activ de la 5-6 spt. viu (iniierea formrii dinilor) pn la iniierea formrii M3 - Nu toat LD este activ pe toat aceast perioad, doar poriuni din ea sunt active, la anume momente de timp, atunci cnd el e dau natere organelor dentare Dezintegrare: la sfritul stadiului de clopot Tulburri: de numr n plus/minus 2. MUGURII DENTARI (proliferare egal) - prin proliferare egal iau natere 10 formaiuni rotund-ovalare denumite mugurii dinilor temporari (10 din lama dentar superioar i 10 din lama dentar inferioar). procesul ncepe n zona anterioar cu incisivii, molarii unu, caninii i se continu spre posterior cu molarii doi ( sp. 6 - 10 viu) mugurii dinilor succesori se formeaz ntre natere i 8 luni postnatal mugurii dinilor accesori: - mugurii M de 6 ani se formeaz n luna a 4 a viu - mugurii M de 12 ani se formeaz postnatal n luna 8-9 1

2 - mugurii M de minte se formeaz postnatal la aprox. 3 - 4 ani. Tulburri : de numr si unele anomalii de forma si dimensiune 3. STADIUL DE CUP (proliferare egal i inegal) - procesul de proliferare egal continu i dimensiunea mugurelui crete - prin proliferare mai accentuat (inegal) la baza mugurelui, mugurele capt aspectul morfologic de cup - spre sfritul stadiului de cup ncepe histodiferenierea prin care ncep s se formeze dou ansambluri celulare: la exterior: un ansamblu de celule epiteliale care vor forma organul smalului n interiorul cupei: un ansamblu de celule ectomezenhimale, plasate n interiorul cupei, care vor forma organul dentinei (papila dentar) de jur mprejurul cupei celulele ectomezenhimale formeaz sacul folicular care va forma esutul de susinere al dintelui. Tulburri: anomalii de structur genetice, anomalii de culoare 4. STADIUL DE CLOPOT (proliferarea inegal, predomin histodiferenierea i morfodiferenierea) - proliferarea inegal continu n special n zonele ce mai avansate ale cupei care astfel capt aspect de clopot - n acest stadiu predomin histodiferenierea se formeaz germenele dentar - se fragmenteaz lama dentar - ncepe morfodiferenierea. HISTODIFERENIEREA este procesul fiziologic prin care se produce diferenierea celulelor care capt forme, dimensiuni i funcii specifice. Histodiferenierea are loc la nivelul celor 2 ansambluri celulare schiate din st. de cup: 1 epitelial i 2 ectomezenhimale GERMENE DENTAR (organul dentar, papila dentar i sacul dentar-folicular) care adpostete toate elementele germinative necesare pentru formarea dintelui i a aparatului su de susinere. Histodiferenierea de la nivelul organului smalului Elementele de natura epitelial, de la nivelul clopotului dentar, se dispun n 5 zone caracteristice care mpreun formez or ganul smalului sau organul dentar: 1. La exterior este epiteliul dentar (adamantin) extern rol de protecie pentru organul smalului. 2. La interior este epiteliul dentar (adamantin) intern cu rol n producerea smalului din ameloblaste. Aceste celule sunt separate prin membrana bazal de celulele ectomezenhimale ale papilei dentare. 3. EAE + EAI = la baza clopotului formnd bucla cervical rol important n formarea tecii Hertwig, care este elementul ce induce formarea rdcinii. 4. Deasupra EDI este stratul intermediar cu rol n declanarea formrii smalului. 5. n poriunea central a clopotului exist reticulul stelat (pulpa smalului) cu rol nutritiv pentru celulele stratului intermediar i ale EDI formator de smal. Tulburri: anomalii de structur genetice (amelogeneza imperfect), anomalii de culoare Histodiferenierea de la nivelul organului dentinei (papila dentar) Celulele mezenchimului condensate n concavitatea clopotului, care configureaz papila dentar, se vor dispune sub forma unui strat de celule alungite (odontoblaste) n apropierea membranei bazale care le separ de EDI care vor da natere ulterior dentinei coronare i mai trziu i pulpei dentare. Tulburri: anomalii de structur genetice (dentinogeneza imperfect), displazia dentinar, anomalii de culoare Histodiferenierea de la nivelul sacului folicular (dentar) n acelai timp cu histodiferenierea de la nivelul papilei dentare, celulele ectomezenchimale care nconjoar clopotul (or ganul smalului i papila dentar) se difereniaz n: cementoblati (cement), osteoblati (os alveolar) i fibroblati (ligamente le dento-alveolare). Tulburri: anomalii ale structurilor aparatului de susinere a dintelui DEZINTEGRAREA LAMEI DENTARE - LD se dezintegreaz prin fragmentare i liz la momente diferite n timp dup ce formeaz mugurii DT, ai dinilor succesori i accesori. - prin fragmentarea lamei dentare DT pierd legtura cu epiteliul cavitii bucale, ei continundu -i dezvoltarea n criptele osoase situate destul de superficial n os. - din lama dentar rmn resturi epiteliale care poart numele de perlele lui Serres. Uneori ele nu se lizeaz i rmn n os genernd chisturi de erupie.

MORFODIFERENIEREA Definiie o este un proces fiziologic, dictat genetic ce aparine odontogenezei i care ncepe n stadiul de clopot avansat o este procesul de dispunere spaial a celulelor EDI n vederea configurrii viitoarea jonciuni smal -dentin o forma membranei bazale (care separ EDI de papila dentar) determin poziia pe care o iau celulele germenului dentar n dezvoltare Tulburri: modificri ale formei i dimensiunii dentare, numrului de cuspizi. Debut o procesul ncepe la nivelul unor centre de cretere, dictate genetic, specifice pentru fiecare dinte n parte i anume: la incisivi (4) i la molari (4-5) 2

3 o procesul continu spre bucla cervical care este poriunea dentar n care va avea loc n ultimul rnd morfodiferenierea i apoi apoziia matricilor organice. 5. STADIUL CORONAR Cuprinde: depunerea matricilor organice ale smalului (amelogeneza) i dentinei (dentinogeneza) i mineralizarea lor Tulburri: anomalii de structur locale i generale : hipoplazii de smal, displazii de dentin - hipomineralizri ale smalului i dentinei CARACTERISTICILE PROCESELOR DE DENTINOGENEZ I AMELOGENEZ 1. Smalul i dentina Sunt produse de celule nalt specializate postmitotice: o odontoblastul (de origine ectomezenhimal) o ameloblastul (de origine epitelial) 2. Modaliti de reparaie Dentinogeneza continu pe toat perioada vieii cu condiia ca pulpa s-i pstreze vitalitatea Tipuri de dentin n funcie de stadiul n care ea se formeaz: - dentina primar coronar i radicular - dentina secundar "dentin de reacie" - ca rspuns la factori fiziologici (vrsta, atriie) se formeaz mai lent, este regulat, uniform, mai puin mineralizat (ncepe dup atingerea PO) - dentina teriar "dentin de reparaie" - ca rspuns la factorii patologici sau iatrogeni (caria, abraziunea, eroziunea sau prepararea cavitilor, lefuirile etc). Dentina teriar este cu att mai neregulat cu ct s-a produs mai repede. Amelogeneza Smalul se formeaz doar n perioada odontogenezei i singura lui modalitate de reparaie posteruptiv este remineralizare ( F din saliv sau prin aport extern) 3. Etapele formrii dentinogenezei primare i a amelogenezei Dou etape de formare: Dentinogeneza o secreia predentinei (matricea organic) care cuprinde 2 componente: - mantaua dentinar (la periferia camerei pulpare) se secret sub influena inductorie a ameloblastului prin membrana bazal - dentina circumpulpar (spre pulp) o mineralizarea predentinei ncepe cnd s-a depus un strat de 4 de predentin. Amelogeneza o depunerea unei prime cantiti de predentin din mantaua dentinar i dispariia membranei bazale o depunerea matricii organice a smalului de ctre ameloblatii secretori (cu o vitez de 0,23 mm/zi) o mineralizarea i maturarea smalului Mineralizarea se face la foarte scurt timp dup apoziia matricii smalului prin ncrcare cu sruri minerale de calciu i fosfor i formare a cristalelor de hidroxil apatit Maturarea smalului - smalul imatur este mai alb, mai moale, sensibil la atacul carios - maturarea presupune mineralizarea masiv de la 67 la 97% i pierderea unei mari cantiti de ap i proteine (amelogeninele dispar complet iar enamel inele rmn n cantitate mic avnd rol n formarea cristalelor de hidroxilapatit crora le direcioneaz creterea i le orienteaz axul) - dup ce s-a depus i mineralizat smalul unui grup de celule pe toat grosimea lui are loc maturarea smalului - maturarea smalului continu i posteruptiv timp de aprox. 2 ani. n aceast perioad se pot aplica toate metodele locale de profilaxie a cariei dentare. 4. procesele de amelogenez i dentinogenez se desfoar gradat i progresiv ncepnd de la vrful cuspizilor i marginii incizale spre colet 5. sensul depunerii matricilor este diferit pentru smal i dentin: odontoblastele: - depun matricea organic a dentinei n sens centripet (de la JSD spre papila dentar): ultima cantitate de dentin se depune spre profunzime ameloblastele: - depun matricea organic a smalului centrifug (de la JSD spre exterior): ultima cantitate de smal se depune spre suprafa - dup ce depun smalul ameloblastele dispar 6. apoziia matricilor organice se desfoar ritmic cu perioade de activitate mai intens i mai redus ceea ce va genera apariia unor linii de 3 cretere: liniile de cretere Retzius n smal liniile de cretere Ebner-Owen n dentin linia neonatal Orban-Schoor care este o linie de cretere invizibil cu ochiul liber care delimiteaz structurile formate viu fa de cele postnatale (mai puin omogene). Ea apare la toi dinii a cror mineralizare coronar ncepe n viu i arat ct din coroan este mineralizat la natere (Itemp la unirea treimii medii cu cea de colet, la C la jumtatea coroanei, la Mtemp la nivelul punctelor de contact, la Mde 6 ani la vrful cuspizilor deoarece mineralizarea ncepe la natere. Cu ct naterea este mai ndelungat lin ia neonatal este mai lat. 3

4 Formarea rdcinii i a aparatului de suport dentar la monoradiculari - formarea rdcinii ncepe dup formarea coroanei i se desfoar concomitent cu debutul erupiei dentare propriu-zise i cu formarea ligamentelor periodontale - EDI + EDE bucla cervical prin proliferarea celulelor epiteliale de la nivelul buclei cervicale ctre baza papilei dentare ia natere o formaiune epitelial numit teaca lui Hertwig von Brnn. Rolurile tecii : rol inductor n prefigurarea formei, d imensiunii i nr. rdcinilor va tutela i dirija formarea rdcinii induce difereierea odontoblastelor radiculare de la periferia papilei dentare care vor depune dentina radicular. Teaca lui Hertwig nu particip direct la formarea rdcinii ci are doar un. - componentele teacii lui Hertwig: diafragmul epitelial care este partea terminal (liber) a tecii, ce are o poziie relativ fix i o direcie cvasiorizontal, delimitnd zona pulpar de zona sacului folicular i prefigurnd astfel viitorul orificiu apical teaca propriu-zis este partea care privete spre coroan i care va fi fragmentat dup depunerea dentinei. - celulele tecii la locul de cudur efect inductor asupra celulelor papilei dentare cu difereniere lor n odontoblaste care vor depune dentin. Ritmul de depunere a dentinei radiculare este mai lent ca cel al dentinei coronare. - dup ce dentina radicular are o anume grosime celulele nedifereniate ale sacului folicular invadeaz teaca propriu-zis i o fragmenteaz - resturile epiteliale ale tecii Hertwig se numesc resturile epiteliale ale lui Malassez (chisturi radiculare paradentare, granuloame chistice) - dentina fiind acum n contact direct cu celulele nedifereniate ale sacului folicular este indus diferenierea lor n cementoblaste, osteoblaste i fibroblaste care vor secreta ulterior cementul, osul i esutul conjunctiv = aparatul de susinere al dintelui - apoi teaca H prolifereaz din nou i se depune o nou cantitate de dentin corespunztoare tecii i astfel rdcina se alungete - activitatea de proliferare a tecii nceteaz cnd rdcina i-a atins lungimea dictat genetic. n acest moment zona apical a rdcinii are un diametru de 1-3 mm. - procesul de ngroare a dentinei radiculare, nchiderea apexului continu posteruptiv prin apoziie de dentin i cement. DT: 18 luni DP: - 2-3 ani incisivi; - 2 ani premolari; - 1-3 ani canini; - 3-4 ani molarii de 6 ani; - 3 ani molarii de 12 ani i molarii de minte Formarea rdcinii la pluriradiculari o bucla cervical (inel) trimite 2-3 prelungiri (septuri) epiteliale n interior n funcie de numrul rdcinilor (septare) o la fiecare compartiment astfel obinut ncepe formarea rdcinii ca la monoradiculari o ulterior prin unirea septurilor i formarea primei cantiti de dentin se formeaz podeaua camerei pulpare Tulburri : Anomalii de numr, dimensiune, form, de structur radiculare.

CURS 2 AN IV ERUPIA DENTAR GENERALITI 1) Erupia dentar este un proces fiziologic, ndelungat, complex, dictat genetic care aparine odontogenezei i care este strns corelat cu creterea i dezvoltarea restului structurilor craniofaciale. 2) Prin erupie dentar se nelege: totalitatea micrilor efectuate de viitorul dinte din poziia sa de formare intraosoas (din grosimea oaselor maxilare) pn ajunge n planul de ocluzie devenind dinte funcional. 3) Momentul n care dintele strpunge mucoasa bucal i devine vizibil n gur este cunoscut sub denumirea de emergen dentar. Termenul emergen = perforarea mucoasei orale provine din latinescul erumpere = a strpunge) 4) Dinii n erupie se mic n cele 3 dimensiuni spaiale (preponderant axial) avnd viteze i amplitudini specifice stadiului eruptiv n care se gsesc. 5) Dezvoltarea, erupia i emergena dentar urmeaz tipare similare la toi dinii dar care se produc cu viteze i cronologii diferite, specifice fiecrui dinte n parte. MICRILE ERUPTIVE DENTARE ETAPELE ERUPIEI DENTARE Erupia dentar cuprinde 3 etape n funcie de micrile eruptive: 1) etapa preeruptiv 2) etapa eruptiv (prefuncional) 3) etapa posteruptiv (funcional). 1) Etapa preeruptiv Este reprezentat de totalitatea micrilor efectuate de germenele dentar, n grosimea oaselor maxilar, pn ajunge n pozi ia intraosoas din care se va angaja n micarea eruptiv propriu-zis. Caracteristici: - mecanismele de producere : procesele de resorbie-apoziie - la baza dirijrii acestor mecanisme st componenta genetic - etapa se termin cnd coroana este complet format. - sunt micri de poziionare ale mugurilor dentari, iar apoi ale germenilor dentari. Micrile sunt induse de creterea muguri lor/germenilor dentari ct i de creterea oaselor maxilare. Deci sunt micri efectuate de germenele dentar n formare pentru a se adapta dezvoltrii osului n care este coninut. - sunt micri de mic amplitudine, meziodistale i verticale ale germenului n maxilarele n dezvoltare. 2) Etapa eruptiv (prefuncional) Este reprezentat de totalitatea micrilor efectuate de germenul dentar din poziia obinut n etapa anterioar pn ajunge n planul de ocluzie, devenind funcional. Caracteristici : - este etapa care dureaz cel mai mult - micrile eruptive au amplitudinea cea mai mare 5

6 2 categorii de micri eruptive: intraosoase i extraosoase a) erupia intraosoas Definiie : 1p Este reprezentat de totalitatea micrilor efectuate de germenul dentar din poziia obinut n etapa anterioar pn ajunge sub mucoasa bucal. Caracteristici 1p micarea eruptiv principal este cea axial, ctre cavitatea oral i planul de ocluzie. Nu sunt excluse i alte micri dar care sunt de mic amplitudine 1p erupie se desfoar concomitent cu alte procese : formarea rdcinii, formarea structurilor de suport ale dintelui (cement. LP, os alveolar) i formarea jonciunii dento-gingivale 1p micrile eruptive debuteaz la scurt timp dup terminarea formrii coroanei i nceperea formrii rdcinii i odat cu nceperea resorbiei rdcinii dinilor temporari 1p erupia intraosoas este nceat (1-10m/zi) dar ampl (5-20 mm). Dac aceast vitez se micoreaz mult, apare anchiloza dento alveolar. Durata micrii intraosoase este de 2,5-5 ani. 1p pentru DINII PERMANENI micrile eruptive n aceast subetap sunt mai complexe, dintele avnd de parcurs o distan mai mare datorit poziiei sale mai profunde n os. o 1p Erupia dentar este ghidat de interdentis care este un canal osos (care conine resturile lamei dentare i esut conjunctiv) care face legtura dintelui cu mucoasa cavitii orale. o 1p Coninutul acestor canale osoase formeaz ligamentele gubernaculare (cte 1 pentru fiecare dinte de nlocuire). o 1p Ligamentele gubernaculare se pot observa, pe craniile osoase, oral de alveolele dinilor temporari. o 1p Ligamentele gubernaculare vor uura micarea ampl a dinilor permaneni. Micarea va fi uurat i de resorbia radicular a dinilor temporari. b) erupia extraosoas (n cavitatea oral) Definiie Este reprezentat de totalitatea micrilor efectuate de dinte de sub mucoasa bucal pn ajunge n planul de ocluzie, devenind funcional. Caracteristici este mai rapid la nceput de ~ 1mm la 3 luni. Aceast avansare are loc pn cnd dintele aflat n erupie atinge antagonistul sau dentare. pe msur ce se apropie de planul de ocluzie viteza de erupie diminu. Mecanismul de producere al emergenei dentare Un rol important n emergena dentar i n erupia extraosoas l are epiteliul dentar redus (EDI + EDE = epiteliul dentar redus sinonime: cuticula dentar, cuticula primar a smalului, cuticula/membrana Nasmyh). Rolurile EDR sunt: formarea smalului are un rol important n producerea erupiei extraosoase i n emergena dentar EDR acoper toat coroana unui dinte proaspt erupt i se abrazeaz n cursul masticaiei. Are rol n protecia intraosoas a smalului mpotriva: esutului conjunctiv nconjurtor, tratamentului mecanic intempestiv, osteitei care mpiedic formarea de defecte de structur ale smalului (hipoplazii sau hipomineralizri) n formarea jonciunii dentogingivale (JDG).

o o o

Mecanismul propriu-zis de producere a emergenei dentare pe msur ce dintele cu rdcina n formare avanseaz ctre mucoasa cavitii orale esutul conjunctiv de aici se degradeaz att prin presiunile exercitate de dintele n ascensiune ct i de enzime secretate de EDR - dintele va ajunge sub mucoasa cavitii orale, apoi coroana dentar va strpunge aceast poriune i EDR va veni n contact cu epiteliului mucoasei orale - EDR fuzioneaz cu epiteliul mucoasei orale formnd epiteliul joncional, aprnd astfel un capac epitelial deasupra dintelui n erupie. - capacul epitelial, datorit aciunii enzimatice a celulelor EDR, se va desface n zona central permind dintelui s strpung mucoasa cavitii orale. Acest fenomen apare fr sngerare deoarece dintele nu vine n contact cu esutul conjunctiv. - Pe msur ce dintele avanseaz spre planul de ocluzie n aceiai msur manonul epitelial se strnge n jurul dintelului i se va forma jonciunea dento-gingival. - odat cu formarea acestei jonciuni se ncheie rolul organului smalului. Rolurile organului smalului n ansamblul su sunt: o rol n inducia diferenierii odontoblastelor care ncep s secrete matricea organic a dentinei din mantaua dentinar, o rol n secreia matricii organice i mineralizarea smalului, o rol n erupia dentar, o rol n stabilirea J. dento-gingivale, o rol morfogenetic o rol de protectie a smaltului prin EDR o rol de formare a tecii lui Hertwig prin bucla cervical. 3) etapa posteruptiv (funcional) Definiie: 6

7 Este reprezentat de micrile parcurse de dinte de cnd atinge planul de ocluzie, ntr n funcie i pn cnd i nceteaz existena pe arcad Caracteristici : micrile sunt de mic amplitudine micrile au caracter compensatoriu al : dezvoltrii oaselor maxilare fiind mai intense n perioada 14 -18 ani, a uzurii ocluzale i a uzurii aproximale micrile sunt de obicei reprezentate de mezializri, mai puin distalizri, extruzii, egresiuni. la poziionarea dintelui conteaz zestrea genetic dar i forele declanate de buze, obraji, limb. Pot aprea astfel erupii ectopice (datorit dezechilibrului chingilor musculare) TEORII CARE EXPLIC MICRILE ERUPTIVE DENTARE Mecanismele erupiei dentare nu sunt nc pe deplin cunoscute. Au fost propuse numeroase teorii care s explice erupia dentar. a) Teoria ligamentar; Aceast teorie postuleaz c motorul erupiei dentare este reprezentat de traciunea exercitat de ligamentele periodontale a supra dintelui. Ea explic cel mai bine mecanismul erupiei dentare. Ligamentele alveolare sunt alctuite din celule (fibroblati, care pot remodela fibrele de colagen) i fibre de colagen. Fibroblastele au urmtoarele proprieti legate de erupia dentar: # capacitate contractil, de migrare i de prindere ntre ele i de fibrele de colagen, # pot sintetiza i degrada colagenul care nu mai este necesar. Formarea rdcinii determin micri n fluidul sacului folicular, iar aceste micri vor orienta oblic fibroblastele. Pentru a se pstra poziia oblic este necesar capacitatea fibroblatilor de a sintetiza colagen (pentru susinerea poziiei dentare) i de a degrada colagenul care NU se afl ntr-o poziie dorit. n aceste scopuri este necesar aportul vitaminei C. Fibrele de colagen sunt orientate oblic (pe toat perioada formrii rdcinii) avnd 2 inserii : una pe mobil pe cement i alta fix pe osul alveolar. Fora contractil declanat de lanul de fibroblaste se transmite fibrelor de colagen astfel nct ntregul ansamblu are tendin de scurtare. Inseria osoas fiind fix, tot ansamblul se va scurta i va traciona dintele spre mucoasa oral. Concluzie Pentru dinii cu o perioad limitat de cretere, aa cum se ntlnete la om, ligamentul periodontal are un rol esenial n erupie dar nu unul exclusiv. b) Teoria creterii radiculare; Postuleaz c formarea rdcinii ar degaja fora necesar mpingerii dintelui spre cavitatea oral prin intermediul unei formaiuni situate la baza alveolei denumit ligament in hamac. LH Formarea unei poriuni de rdcin ar exercita presiuni pe ligamentul n hamac care are inserie fix de o parte i de alta a criptei osoase i care ar transforma aceast presiune ntr-o micare de mpingere a dintelui spre cavitatea oral. Concluzie Dat fiind faptul c microscopul electronic s -a dovedit c ligamentul n hamac nu exist, formarea rdcinii este mai degrab o consecin a erupiei dentare dect cauza acesteia. c) Teoria presiunii vasculare; Postuleaz c vasele ce exist la baza rdcinii declaneaz prin mecanism hemodinamic o for mai mare dect cele de deasupra germenelui ceea ce ar putea avea un rol minor n micarea eruptiv. Concluzie : Vasele sanguine locale nu sunt n mod obligatoriu necesare pentru desfurarea erupi ei dentare. d) Teoria presiunii exercitate de creterea pulpei; Multiplicarea celulelor pulpare ar putea dezvolta o for care s imprime dintelui o micare eruptiv ns de mic amplitudin e. Concluzie : Creterea pulpar nu este un fenomen care s explice fenomenul erupiei dentare. e) Teoria creterii osoase ; Formarea osului apical prin resorbie i apoziie a fost implicat n iniierea erupiei dentare. Roluri: foliculul dentar, derivatele (ligamentul periodontal, cementul radicular, osul alveolar ale erupiei) i organul smalului (epiteliul redus al smalului). Concluzii: Formare osoas nu este suficient pentru ca erupia dentar s se produc.. f) Teora dirijrii extraosoase a erupiei de ctre musculatura oral este valabil i n prezent dar ea un poate explica dect parial erupia dentar. n funcie de tonicitatea sa musculatura oral ar influena erupia extraosoas a dinilor stabilindu-le poziia final pe arcad. g) Teoria folicular atribuie un rol n erupia dentar foliculului dentar care este capabil s produc citokine i factori de cretere care sunt responsabili nu numai de resorbia radicular a dinilor temporari, de resorbia osului alveolar ci i de inducerea la baza foliculului de os alveolar care ar influena erupia dentar. FACTORII CARE INFLUENEAZ CRONOLOGIA ERUPIEI DINILOR TEMPORARI Procesul erupiei i dezvoltrii ocluziei dureaz 13-15 ani (excluznd molarii de minte). Variaii n sensul: ntrzierii / accelerrii ale erupiei fa de vrsta medie normal a erupiei. Produse de a) factori fiziologici; b) factori patologici. a.factori fiziologici 7

8 factori legai de mam: # vrsta mamei la natere, # numrul de nateri, # starea de sntate. Cu ct mama este mai tnr, mai sntoas i la primul copil erupia se face mai devreme factori legai de copil : # greutatea i nlimea la natere mare favorizeaz erupia precoce a incisivilor, # sexul la biei primul grup de DT erupe mai repede, # factori socio-economici i condiii de via, # ereditatea, # tip rasial, # ano timp. b.factori patologici factori loco-regionali - obstacole (tumori, dini supranumerari) factorii generali # erupii ntrziate - rahitism, sifilis congenital, rubeola prenatal, - anomalii cromozomiale ca sindromul Down determin ntrzieri i inversiuni n secvena erupiei - boli genetice: displazia cleidocranian (muli dini supranumerari), displazia condroectodermal, microsomia hemifacial (Sindromul Goldenhar), sindromul Apert, sindromul Crouzon, sindromul Trico-Dento-Osos, DLMP - hipofuncia hormonal tiroidian, STH, hormoni sexuali, parathormon - carene vitamine i nutriionale: A (formarea structurii epiteliale), C (formarea colagenului), D (in metabolismul fosfo-calcic, in apozitia tesuturilor dure) # erupii accelerate - boli genetice: hemihipertrofia facial, angiomatoza Sturge-Weber etc - hiperfuncia hormonal : tiroidieni, STH, sexuali, parathormon - febrele eruptive duc la accelerarea erupiei d. mai aproape de suprafa.

SECVENA (ORDINEA) I CRONOLOGIA ERUPIEI DINILOR TEMPORARI Terminologie: Secvena erupiei reprezint ordinea n care dinii erup. (de ex. mai nti erup incisivii centrali inferiori i apoi incisivii centrali superiori la ambele dentiii). Cronologia erupiei reprezint la momentul n timp (vrsta) la care fiecare grup dentar erupe (de ex. incisivul central inferior erupe n jur de 6 luni la dentiia temporar i n jur de 6 ani la dentiia permanent). 1. Secvena erupiei: 1,2,4,3,5 este ordinea erupiei DT la ambele arcade nti erup dinii inferiori i apoi cei superiori cu excepia ILsup. care erup naintea celor inferiori la biei primul grup incisivii erup mai devreme 2. Cronologia erupiei: - DT erup ntre 6 luni 21/2 ani (30 luni) - cronologia erupiei DT este influenat n special de factori genetici, mai puin de factori de mediu deoarece o bun perioad de timp (9 luni) aceti dini sunt protejai de organismul matern - erupia DT se desfoar n 3 etape separate ntre ele de o pauz de cteva luni: 1) I (6-12 luni) 2) M1 (12-18 luni) i C (18-24 luni) 3) M2 (24-30 luni) a) etapa I (vrste medii) - ICI la 6 luni ICS la 10 luni ILS la 11 luni ILI la 12-13 luni PAUZ M1 inf. la 1 an i 4 luni (16 luni) M1sup la scurt timp dup primul C inf la 1 an i 7 luni (19 luni) C sup. la cteva sptmni. PAUZ 8

b) etapa II: M1 i C (vrste medii) -

c) etapa III : M2(vrste medii)

9 M2 inf la 2 ani i 3 luni (27 luni) M2 sup la 2 ani i 4-6 luni (28-30 luni).

Ordinea i cronologia erupiei DT n concluzie regula erupiei DT este 6/4 adic la fiecare 6 luni mai erupe cte un grup de 4 dini

MANIFESTRI CLINICE CARE NSOESC N MOD NORMAL ERUPIA (Teething-ul dentar) Semne i simptome generale Erupia dentar poate provoca: - disconfort copilului care devine agitat i plngcios, - pierderea poftei de mncare, bea mult - insomnie - dorina de a mesteca pe obiecte tari (jucrii) sau de a strnge degetele ntre arcade - salivaie abundent cu care se poate neca i datorit creia poate tuii. Saliva se prelinge mereu pe la colurile gurii i va produce iritaii pe faa, gtul i pieptul copilului. Este bine s se menin aceste zone uscate prin aplicarea de babeele i schimbarea frecvent a hainelor Erupia dentar NU poate provoca: - febra mare peste 37,5o sau prelungit - diareea, vrsturile, - letargia sau problemele serioase de somn, - semnele i simptomele de viroz respiratorie, - erupiile cutanate. Toate aceste simptome nu este normal s apar n cursul erupiei dentare ele constituind semne al e unei boli generale asociate. Semne i simptome locale n timpul erupiei dentare copilul poate prezenta urmtoarele semne i simptome locale care sunt mai pronunate la erupia primilor dini i la erupia molarilor - semne de uoar inflamaue gingival - semne de inflamaie gingival marcat prin suprainfectare (congestie, tumefacie, puroi, cldura local crescut) intervenie de urgen - uneori, gingia poate fi colorat n albstrui datorit sngerrii n interiorul esuturilor (hematomul de erupie) s au purpuriu (culoarea normal este roz) - aceste zone inflamate sunt dureroase - cnd dintele perforeaz gingia poate aprea uneori o mic sngerare dac . conj. nu s -a dezintegrat total Tratament 9

10 n perioada erupiei dentare se recomand - meninerea igienei cavitii orale prin tergerea gingiilor cu tifon steril umezit cu ap rece - aplicarea de babeele curate pe gtul i pieptul copilului pentru a evita scurgerea de saliv i apariia iritaiilor pielii - atenie la jucriile pe care le roade! Jucriile trebuie s fie splate frecvent, trebuie s fie verificate s nu aib muchii ascuite care ar putea rnii cavitatea bucal i s nu conin substane toxice n interior - minile copilului vor fi splate frecvent i vor fi tiate des unghiile - atenie s nu nghit anestezicele locale aplicate local. Metodele recomandate pentru calmarea copilului sunt: simpla distragere a ateniei cu o carte, o poz, un cntec sau un joc nou poate provoca linitirea. muli bebelui se calmeaz dac pe zonele dureroase se fac masaje blnde cu o linguri rece sau cu degetul nfurat ntr -un tifon curat i umezit cu ap rece se maseaz i cur bine zona de resturi alimentare. De asemenea obiectele de cauciuc sau plastic reziliente uor de curat pot fi date copilului s fie mucate. se pot folosi anestezice locale ca: colutorii cu anestezic, vitamina A, hidrocortizon, ceai mueel, gel Baby Zilactin, Baby Orajel (conin benzocain ca anestezic i nu conin zahr sau alcool) sau baby Anbesol. Nighttime Formula Gel poate fi folosit noaptea. Calgel este un preparat anestezic care se gsete i la noi n ar. Se adm. La copii cu vrsta mai mare de trei luni iar aplicarea lui se poate repeta dup un interval de 20 min,de maximum 6 ori pe zi analgetice generale ca Tylenol (acetaminofen supozitoare) pentru bebelui sau Panadol baby infant pot fi de asemenea utile.

PEDODONTIE Curs 3 ERUPIA DINILOR PERMANENI FACTORII CARE INFLUENEAZ ERUPIA DINILOR PERMANENI a. factori fiziologici ntrzieri calamitile, rzboaiele ntrziere erupia, nutriia are un efect limitat sau nu influeneaz de loc erupia Accelerri: sexul: la fete erupia este mai devreme cu cteva luni, rasa i gruparea etnic (la negrii, filipinezi, indieni mai repede), starea socio-economic bun determin erupia precoce, mediu urban accelereaz erupia, tendina secular modific momentul erupiei la populaia actual. b. factori patologici factori generali care pot afecta exfolierea dinilor temporari ntrzieri - factorii dismetabolici-rahitism, carene vitaminice - factori cromozomiali: sindromul Down i modificarea ordinii de erupie - factori genetici: displazia cleidocranian prin supranumerari, osteopetroza, DLMP - factori endocrini: hipopituitarismul, hipotiroidia Accelerri - hiperfuncie hipofizar, tiroidian - alte boli care favorizeaz exfolierea prematur a DT sunt: cherubismul (displazia fibroas a mx i md), periodontita juvenil , sindromul Papillon Lefevre (boal autozomal recesiv ce apare ntre 1 -5 ani. Se caracterizeaz prin hipercheratoz palmoplantar i periodontiti urmat de pierderea prematur a DT i DP), histiocitoza X (granulomul eozinofil), leucemia, neutropenia ciclic. factori locali ntrzieri - obstacole ca dini supranumerari, tumori odontogene i non odontogene, cicatrici pe crest; - caria complicat determin pierderea precoce a dinilor temporari nsoit de ntrzierea erupiei (capac osteofibros); - anchiloza dinilor temporari - fibromatoza gingival - lipsa de spaiu conduce la incluzia dinilor M3, C Accelerri - caria complicat determin pierderea precoce a dinilor temporari nsoit de accelerarea erupiei - angioamele feei accelereaz erupia prin creterea afluxului sanguin. ORDINEA I CRONOLOGIA ERUPIEI DINILOR PERMANENI 10

11 Reguli generale - DP erup n intervalul 6 ani - 13 ani - cronologia erupiei DP este influenat n special de f. genetici (et. I) i de f. de mediu (et.II) - n cadrul aceluiai grup dentar erup nti dinii de la mandibul - dinii erup simetric la mici diferene (cteva luni) - la fete erupia este mai devreme - segmentul cel mai perturbat ca ordine i cronologie de erupie este cel C -PM. Etape de erupie Erupia are loc n dou etape principale i una accesorie cea a M3: prima etap 6-9 ani: M6 ani i incisivii - 6-7 ani M6ani i Ic inferiori - 7-8 ani I centrali superiori i I laterali inferiori - 8-9 ani I laterali superiori. Variante: o M6 ani apoi Ic inferior o Ic inferior apoi M6 ani o Simultan o I c inferiori dup Ic superior o Ic inferior lingual de Ic temporar care persist pe arcad (se vor extrage) o I c inferior ceva mai lingual dar I temporari nu mai persist (presiuni digitale sau cu limba) A II a etap 9-12-13 ani (C, PM, M 12 ani) - erup ntr-o ordine i cu o cronologie difereniat pe sexe - LA FETE: la mandibul n urmtoarea ordine 3-4-5-7 i la maxilar 4-3-5-7 Cronologia erupiei n etapa a II-a la fete

LA BIEI : la mandibul n urmtoarea ordine 4-3-5-7 i la maxilar 4-5-3-7

n concluzie n caz de incongruen dento-alveolar cu nghesuire ultimul dinte care erupe se va poziiona n ectopie: la fete PM 2 att la maxilar ct i la mandibul i la biei la maxilar C iar la mandibul PM2. Ordinea i cronologia erupiei DP la a mbele sexe

11

12

TULBURRI ALE ERUPIEI DINILOR TEMPORARI I PERMANENI 1. Pericoronarita Cauza: inflamaia i infecia gingiilor de deasupra unui dinte ce va erupe n scurt timp Dinii afectai: primii i ultimii dini care erup la ambele dentiii Clinic: congestie, tumefacie mare, puroi, cldur mare a zonei ceea ce arat suprainfecie Tratament: - igien riguroas, evitarea de alimente iritante, antibiotice generale, colutorii locale cu antibiotice, vitamine, corticoster oizi, ceai mueel - drenaj local 2. Hematomul de erupie Cauza: Se formeaz prin acumularea de snge cu lrgirea sacului folicular a unui dinte ce urmeaz s -i produc emergena peste cteva sptmni Dinii afectai: Apare mai frecvent la molarul unu i caninul permanent i la molarii doi i caninii temporari. Clinic: proeminen de culoare albastrui -violacee, depresibil pe gingia din dreptul dintelui care urmeaz a erupe. Aceast culoare anormal este provocat de lrgirea sacului folicular cu ruperea unor vase la nivelul lui Tratament: Hematomul de erupie nu are semnificaie patologic, nu se trateaz pentru c se resoarbe spontan, uneori poate fi in cizat pentru a uura erupia 3. Chisturile dentigene (chist de erupie) Cauz: Se formeaz din epiteliul redus al smalului unui dinte neerupt cu cteva sptmni nainte de erupie Dinii afectai: Apare la un dinte inclus sau la un dinte n dezvoltare (ex : molarul de minte, canini sup. i caninii i M2 temporar) Clinic: tumefacie mai mare, culoare ceva mai clar (serozitate) sau cu culoare mai violacee (serozitate + snge), consisten mai ferm dect hematomul dar compresibil. - asimptomatic, uneori se poate asocia cu ntrzieri ale erupiei Tratament: se dezintegreaz spontan, odat cu erupia. De obicei nu se trateaz dar uneori poate fi marsupializat sau incizat dac se suprainfecteaz 4. Sechestul de erupie - Apariia unui fragment osos care se ntlnete pe suprafaa ocluzal a unui M permanent/temporar n erupie. Micul fragment osos este aezat la nivelul anului intercuspidian i este separat de dinte prin esut moale - Cauza este neconcordana ntre viteza de erupie dentar i viteza de resorbie a fragmentului osos desprins. - Depistare ntmpltoare prin Rx de vecintate (radioopacitate separat prin radiotransparen de dinte) - Clinic poate provoca dureri n masticaie - Tratament: se elimin spontan prin erupia dintelui 5. Momentul erupiei Variaii normale: - criteriu cronologic: dac erupia dintelui NU depete de 2 ori valoarea DS fa de vrsta medie de erupie - criteriul dezvoltrii radiculare - la erupie dintele trebuie s aib 2/3 din rdcin formate Dinii temporari DS = 1,5 3-4 luni Erupii accelerat: Primul dinte erupe nainte de 3 -4 luni i ultimul nainte de 2 ani Erupii tardiv: Primul dinte erupe peste 1 an i ultimul dinte erupe peste 3 ani Dinii permaneni DS = 6 luni -1an DINTII NATALI SI NEONATALI sunt exemple de erupie dentar precoce 12

13 Definiie: Dinii natali sunt dini care sunt prezeni n gur la natere. Dinii neonatali sunt dinii care erup n primele 30 zile de via. Frecvena : - este mic de 1/800-1/6000 - se observ mai ales la fete - la incisivii centrali inferiori 85%, incisivii superiori 11%, rar la molari 3% i foarte rar la canini - dinii natali sunt mai frecveni - de obicei erup simetric dar pot fi unici sau multipli - frecvent sunt dini din seria normal dar pot fi i dini supranumerari. - apar frecvent ca i cazuri izolate dar uneori pot apar n cadrul unor sindroame ca : Sindr. Ellis van Creveld (displazia condroectodermal), sindr. Pierre Robin Cauza Cauza nu a fost pe deplin elucidat dar au fost implicai urmtorii factori etiologici: poziia superficial a mugurelui, factori genetici i factori generali Clinic: - Coroanele au form, dimensiune, culoare normale sau - Pot fi deformai (conici), nanici, cu modificri de culoare (opaci, galben -maronii), - Frecvent au defecte de structur - dinte fragil cu diferite grade de imaturitate (hipomineralizare, rdcini subiri scurte) - dinii sunt mobili cu risc de a fi pierdui prin nghiire sau aspirare i de aceea se pot exfolia rapid sau pot fi extrai p entru a preveni aceste complicaii - pot provoca leziuni ale mameloanelor mamei sau ale prilor moi orale ale copilului (ulceraii ale buzelor sau limbii noului nscut), tulburri de supt Tratament o dintele se pstreaz - dac este dinte din seria normal, bine format i care nu provoac ulceraii mamei sau copilului - dac gradul imaturitii este mic sau absent - dac gradul mobilitii este mic sau absent. Dac dintele este pstrat se vor rotunji muchiile ascuite cu discuri de hrtie sau plastic i se efectua fluoriz area. o dintele se extrage - dac dintele este supranumerar (Rx), - dac are un grad mare de imaturitate mare i are o mobilitate mare - provoac complicaii. Se extrage dup 2 sptmni iar dac se face mai devreme se administreaz vitamina K pentru evitarea sngerrilor. ANCHILOZA DENTO-ALVEOLAR produce erupie ntrziat Definiie - Anchiloza, este o anomalie de erupie care implic fuziunea cementului radicular cu osul alveolar asociat cu pierderea esut ului moale parodontal. - Anchiloza poate aprea oricnd n timpul erupiei chiar i dup stabilirea contactului ocluzal (reincluzie) provocnd ca semn clinic principal infraocluzia dentar. Frecven - este mai frecvent la dinii temporari (7-14%) i mult mai redus ca frecven la dinii permaneni, - incidena afeciunii cretere semnificativ la rude, - molarii temporari sunt cei mai frecvent afectai de anchiloz, - arcada inferioar este de 10 ori mai frecvent afectat fa de arcada maxilar, - anchiloza poate aprea la unul sau la mai muli molari temporari (tendin familial pentru anchiloze multiple), - afectarea simetric a dinilor este mult mai obinuit la arcada inferioar iar afectarea unilateral este mai frecvent la arcada superioar. - copiii negrii par a fi mai puin frecvent afectai de infraocluzie fa de copii albi. Unele popoare ca de ex. cel israelian pot fi mai frecvent afectate. - prevalena crete cu vrsta. Infraocluzia poate fi detectat precoce n jur de 3 ani, dar un maximum al prevalenei se situeaz ntre 8-9 ani. - nu exist diferene ale frecvenei infraocluziei legat de sexe. - infraocluzia uoar este mai frecvent fa de infraocluzia medie sau grav. - infraocluzia grav este specific raportat la lipsa succesorului permanent. Etiologie Teoriile etiologice principale sunt: teoria genetic, traumatic i teoria dezordinii ligamentului periodontal. Aspecte clinice i radiologice - prezena i gradul infraocluziei - apare o tonalitate nalt la percuie (semn de diagnostic inconstant). - pierderea mobilitii dentare 13

14 - resorbie radicular frecvent ncetinit, asimetric - complicaii: dinii vecini se nclin spre dintele anchilozat, supraerupia dintelui antagonist, erupie dentar ntrziat a succesorului, modificri de poziie intraososas a succesorului, tulburri ocluzale ale dinilor permaneni. - examenul radiologic relev obliterarea spaiului ligamentului periodontal (inconstant) - examenul radiologic relev prezena sau absena succesorului precum i gradul dezvoltrii sale, nclinarea sau poziia acestuia. - n cazurile de infraocluzie grav prin reincluzie (intraosoas i submucos) apar semne de atriie, carii sau restauraii ale dintelui anchilozat ca semn altrecerii dintelui prin cavitatea bucal. Tratament Factorii de care depinde tratamentul sunt: - vrsta pacientului, - gradul infraocluziei, - prezena/absena complicaiilor precum i gravitatea lor, - prezena i localizarea succesorului permanent sau absena lui. n funcie de aceste elemente se va elabora prognosticul infraocluziei n funcie de care se elaboreaz planul de tratament. Tratamentul const n : a. pentru cazurile de afectare uoar sau moderat se recomand : expectativa cu sau fr refacerea coroanei clinice (coroane prefabricate, refaceri ocluzale cu compozit pentru eliminarea infraocluziei) b. pentru cazurile de anchiloz sever cu succesor se recomand extracia, c. pentru cazurile de anchiloz sever fr succesor se recomand extracia urmat de tratament ortodontic. n general acest tratament se instituie precoce pentru a permite mezializarea molarului unu permanent, limitnd reducerea osului alveolar vecin i pentru a permite un rspuns ortodontic bun. 6. Poziia de erupie o Dinii inclui sunt acei dini care nu mai erup pe arcad i rmn incastrai n osul alveolar (ex: molarii de minte i caninii maxilari, premolarii i dinii supernumerari), o Erupia ectopic este un alt tip de tulburare de erupie care apare cnd un dinte erupe n afar a arcadei dentare. La DP ectopia apare cel mai frecvent la M1 sup., C sup., PM2 inf., Ilat. sup., inf.

CRONOLOGIA FORM RII DINILOR I DETERMINAREA VRSTEI DENTARE CRONOLOGIA FORMRII DENTARE Cronologia dezvoltrii dentare a fost prezentat: A. n 1935 de Kronfield i Logan B. n 1974 de Lunt i Law (care au modificat cronologia lui Kronfield i Logan ) Cronologia dezvoltrii dentare cuprinde mai multe stadii cheie pentru formarea dinilor: 1) debutul formrii mugurelui, 2) debutul mineralizrii coroanei, 3) terminarea mineralizrii coroanei, 4) erupia, 5) nchiderea +apexului. DINII TEMPORARI 1. debutul formrii mugurelui: 6-10 spt. VIU. 11/2 21/2 luni Mugurii ncep s se formeze la mici intervale de timp ncepnd cu incisivii i terminnd cu molarii. 2. debutul mineralizrii coroanei: 2-6 luni VIU (nti frontalii i apoi molarii) -------------------------------------------------------------------------------------------------- nastere 3. terminarea mineralizrii coroanei: ntre 4 luni-10-12 luni PN. 4. erupia ntre 6 - 30 luni (6 luni 2 ani) 5. nchiderea apexului: 9 luni-19 luni deci ntre 1,5 ani-4 ani DINII PERMANENI 1. debutul formrii mugurelui: - VIU M6 ani (4 luni viu, incisivii i caninii (lunile 5 -6 viu) - PN: ceilali PM1 la natere, PM2 7-8 luni postnatal, M2 la 8-9 luni postnatal, M3 4 ani. 2. debutul mineralizrii coroanei - I centrali superiori i inferiori: 3-4 luni postnatal - I laterali superiori: 8-12 luni postnatal - C 4-5 luni post natal - PM1 1-11/2-2 ani - PM 2: 2 ani -21/2 ani - M 6 ani: natere 14

15 3. 4. 5. M12 ani: 2ani-21/2-3 ani M3 7-10 ani terminarea mineralizrii coroanei I central 4-5 ani Ilateral 4-5 ani C 6-7 ani Pm1 5-6 ani Pm2 6-7 ani M6 ani 2-3 ani M12 ani 7-8 ani M3 12-14 ani erupia nchiderea apexului. Icentral 2-3 ani dup erupie I lateral 2-3 ani C 1-3 ani PM1 2 ani PM 2 2 ani M1 3-4 ani M2 2-3 ani M3 3-4 ani.

DETERMINAREA VRSTEI DENTARE - Se calculeaz apreciind principalele momente ale formrii dinilor n raport cu vrsta cnd ele se produc. - Principalele momente ale dezvoltrii dentare sunt notate cu scoruri de la 1 -10 dup NOLLA: 1. debut formare mugure 2. iniierea calcificrii coronare 3. 1/2 coroan calcificat 4. 2/3 coroan calcificat 5. coroana aproape complet mineralizat 6. coroana complet mineralizat 7. 1/3 rdcin format 8. 2/3 rdcin format 9. rdcina aproape complet format 10. nchidere apical. - Procesul descris este similar pentru toi dinii, temporari i permaneni; cu specificaia, c el apare la diferite momente i cu diferite viteze pentru diferitele grupe dentare. - Exist studii asupra vrstei dentare a unui individ la o anume vrst cronologic (tabele pe sexe) - Cunoaterea vrstei dentare este important pentru ortodont pentru aprecierea vrstei optime de tratament i pentru pedodont pentru un dinte n cursul tratamentului - Se efectueaz ortopantomograme i se noteaz pentru fiecare dinte n parte care este dezvoltarea dentar (scoruri 0 -10 pentru diferite grade ale mineralizrii de la debutul mineralizrii pn la nchiderea apexului). Scorurile fiecrui dinte se adun i se face o medie. Apoi se caut n tabele i se vede ce vrst dentar corespunde acestui scor mediu. - Se apreciaz dac vrsta dentar corespunde cu vrsta biologic.

PARTICULARITILE MORFOLOGICE ALE DINILOR TEMPORARI 1. 2. 3. Particulariti generale Particulariti de grup Particulariti individuale PARTICULARITILE GENERALE N COMPARAIE CU DINII PERMANENI COROANELE 1. Particulariti de numr Sunt n total 20, cte 5 pe fiecare hemiarcad : IC, IL, C, M1, M2 Implicaie clinic: recunoaterea M1 permanent care ocup poziie a VI-a pe arcad 2. Particulariti de culoare 15

16 - alb albstrui lptoas la DT/ alb glbuie la DP Implicaii terapeutic: culoarea compozitelor trebuie adaptat, CIS-ul autopolimerizabil este potrivit la culoare cu DT 3. Particulariti dimensionale - DT sunt mai mici dect DP cu 1/3 n toate dimensiunile fa de DP - frontalii fa de succesori i molarii fa de molarii permaneni (dinii accesori) Implicaii clinice: evoluia rapid a proceselor de carie, deschiderea c.p., Implicaii terapeutice: retenia cavitilor este deficitar i de aceea ea este modificat prin prepararea de caviti autoretentive) - molarii temporari sunt mai mici n dimensiune M-D fa de dinii succesori vezi tabelul de mai jos

Dinte

PM1 mx

PM2 mx

PM1 md

PM2 md

Dimens. n mm

- ntre DT se stabilesc suprafee de

M1 mx M2 mx M1 md M2 md

0,1 1,4 0,7 2,7

7,3/7,2 8,2/6,8 7,7/7 9,9/7,2

contact fa de DP la care exist puncte de contact Implicaie clinic: grefarea frecvent de carii pe suprafeele proximale care evolueaz rapid n profunzime (linia neonatal, zon de minim rezisten trece la nivelul cont actului cu vecinii) Implicaie terapeutic: extensia preventiv se realizeaz greu 4. Particulariti de poziie de erupie - DT erup ntr-o poziie mai vertical dect DP 5. Particulariti morfologice (FORMA) - n general DT se aseamn ca form cu cea a DP: frontalii cu dinii succesori iar molarii cu dinii accesori - toate coroanele sunt mai mai rotunjite, mai globuloase i mai nguste la colet datorit convexitii V pronunate (creast de smal) i a constriciei cervicale accentuate. Aceste elemente morfologice descresc spre distal - convexitile i constricia cervical orale sunt mai reduse fa de cele V, descrescnd dinspre anterior spre posterior toate feele proximale au o convergen pronunat spre colet Implicaii terapeutice: montarea matricilor i portmatricilor Ivory pt obturaiile proximale este dificil (sunt preferate matricile pariale sau matricea n T) linia cervical mezial este mai ondulat dect cea distal camera pulpar este proporional mai mare fa de DP, n raport cu volumul coroanei CAMERA PULPAR Implicaii clinice: se deschide repede camera pulpar Implicaie terapeutic: nu se folosete turbina pt ndeprtarea tavanului c.p. ; pulpa coronar trebuie s fie ndeprtat cu excavatoare sau linguri Black forma camerei pulpare urmrete conturul extern al dintelui (la incisivi n seciune frontal este n form de trapez, la canin n form de romb i la molari cu form patrulater) Implicaie terapeutic pereii V/Oral al cavitilor trebuie s fie paraleli cu conturul extern al dintelui pt a evita deschiderea c.p. nr. coarnelor pulpare este ct nr. cuspizilor coarnele pulpare sunt mult mai apropiate de suprafa (MV) ca i zonele pulpare MV ale frontalilor 16

17 54/64 aproximativ 1,7 mm 74/84 aproximativ 2,1 mm 55/65 aproximativ 2,3 mm 75/85 aproximativ 2,7 mm.

Implicaii clinice: risc crescut de deschidere a cp i adncimea cavitilor trebuie s fie mai mic n aceste zone nlimea camerei pulpare este mic Implicaie clinic: trecerea rapid a proceselor infecioase interradicular Implicaii terapeutice: risc de perforaie interradicular RDCINILE frontalii sunt monoradiculari cu rdcinile recurbate spre oral (germenul d. succesor) i cu 1 canal molarii sunt pluriradiculari cu 2-3 rdcini: la mandibul sunt 2 rdcini una mezial cu 2 canale (mv, ml) i alta distal cu 1 -2 canale (dv, dl) la maxilar sunt 3 rdcini: palatinal cu 1 canal, disto-vestibular cu 1 canal i mezio -vestibular cu 1-2 canale rdcinile molarilor sunt puternic divergente de sub podeaua camerei pulpare (fr trunchi comun) i se recurbeaz spre apex dimensiune: rdcinile sunt relativ mai lungi (de 2x) i mai subiri n comparaie cu coroanele

(germenul d. succesor) Implicaii terapeutice: pt realizarea odontometriei n cadrul tratamentului endodontic, la extracie se poate fractura apexul, tratament endodontic se face cu ace Kerr subiri (15-25 la pluriradiculari i 15-30 la monoradiculari) pentru a nu subia i mai mult rdcina

CURSUL 4 PARTICULARITILE MORFOLOGICE DE GRUP I INDIVIDUALE INCISIVII Caractere de grup nr. 8: 4 sup (2Ic+2Il) i 4 inf (2Ic+2Il) poziie: a I-a i a II-a forma incisivilor se aseamn cu cea a succesorilor incisivii prezint: 4 fee (v,o,m,d) i o muchie incizal cu 2 unghiuri unghiul mezial este drept iar cel distal este rotunjit faa V este convex n special spre colet faa oral este concav cu un cingulum de mrimi diferite, nu au foramen caecum incisivii nu au lobi de cretere pn la 3-4 ani prezint puncte de contact spaierea fiziologic apare n zona frontal dup 3 -4 ani: spaiul pre i retrocanin i interincisivi Implicaii clinice: asigur alinierea corect a frontalilor permaneni Camera pulpar este mare de form de trapez pe seciune frontal cu baza mare spre incizal cu 2 prelungiri pulpare M I D dintre care cea mezial este mai superficial Implicaii clinice: deschideri ale c.p. de ctre procesul de carie dar i iatrogen monoradiculari cu 1 canal ovoidal pe seciune. apical a rdcinilor se nclin spre V pt a permite oral s se dezvolte dinii succesori Caractere individuale Incisivii centrali maxilari: cei mai mari dintre incisivi 17

18 diametrul mezio-distal mai mare/egal cu diametrul incizo-cervical (limea h) au cingulum-ul i crestele marginale cel mai bine dezvoltate. rdcina are form conic i pe seciune transversal i un canal apexul rdcinii este rotunjit 1/2 apical a rd. este nclinat spre V iar la apex se recurbeaz uor spre D rdcina aplatizat poate avea depresiuni de cretere mezial i distal Incisivii centrali mandibulari: cei mai mici dini temporari fiind nali i subiri zona mezial a camerei pulpare este cea mai superficial unde se deschide cp precoce de carie sau terapeutic creste marginale i cingulum atenuate coroana lor clinic este mai lung n sens incizo -cervical fa de mezio-distal MV se deschide camera pulpar la 1,5 mm. rdcina este aplatizat i relativ dreapt Incisivii laterali superiori: se aseamn cu incisivii centrali dar sunt mai mici n toate sensurile au coroana mai puin convex nlimea lor este mai mare dect limea. rdcina conic, recurbat spre vestibular i distal poate avea depresiuni de cretere mezial i distal Incisivii laterali inferiori: coroana este uor mai lung n sens incizo -cervical i mai lat n sens m-d privit dinspre incizal nu este simetric are o rdcin (1 canal) aplatizat care se curbeaz spre distal n 1/3 apical

Implicaie terapeutic: pot fi preparate n condiii de securitate pt pulp -

CANINII Caractere de grup nr. 4: 2 sup (dr/stg) i 2 inf (dr/stg) poziie: a III-a de la linia median forma caninilor temporari se aseamn cu cea a succesorilor prezint 4 fee (v,o,m,d), un cuspid cu 2 pante M,D de dimensiuni diferite prezint cingulum i creste marginale orale bine evideniate au creste longitudinale de smal vestibular i oral pronunate care delimiteaz cu crestele marginale bine evideniate 2 fosete M i D frecvent caninii prezint uzura vrfului cuspidului (la copiii mai mari) Implicaie clinic: recunoatere fa de caninii permaneni) prezint spaieri nainte i dup ei la copiii de peste 4-5 ani (spaiul precanin i retrocanin) camera pulpar este mare de form de romb pe seciune frontal cu zona pulpar mezial mai superficial monoradiculari cu rdcini duble ca lungime fa de inlimea coroanei i cu 1 canal Caractere individuale Caninul maxilar: este cel > d. frontal, avnd aspect scurt, globulos, robust toaste elementele anatomice sunt mai pronunate fa de caninul mandibular faa V este foarte convex prezentnd 1 creast cervical, 1 constricie la colet, 1 creast longitudinal mai pronunate 18

19 faa P este concav prezentnd: 2 creste marginale, 1 cingulum, 1 creast longitudinal, 2 fosete pronunate un cuspid robust care dispare prin uzur panta mezial a cuspidului este mai lung rdcina este lung, conic, aplatizat m-d vrful rdcinii este rotunjit i curbat spre distal rdcina are form pe seciune transversal (cu vrful spre oral i baza spre V) i cu unghiurile rotunjite Caninul mandibular: mai mic, nalt i zvelt fa de C maxilar toate elementele anatomice sunt mai reduse: cingulumul, crestele marginale, creasta i constricia cervical, crestele long. i fosetele M i D sunt mai reduse fa de cele ale caninului maxilar panta distal a cuspidului este mai lung. rd. se aseamn cu cea a C max. dar este mai scurt i are un vrf mai ascuit MOLARII Caractere de grup numr: 8 (4 maxilari i 4 mandibulari) poziie: a IV a i a Va M1 sunt mai mari dect succesorii lor (PM) i M2 sunt mai mici dect M permaneni molarii temporari sunt mai mari dect premolarii, n special n dimensiune mezio-distal, diferena variaz de la 0,1-2,7 mm: Implicaii clinice: asigur o rezerv de spaiu dup exfolierea DT care poate compensa incongruenele dento -alveolare cu nghesuire uoare coroana prezint: 5 fee (ocluzal,V,O,M,D) feele ocluzale au un numr variabil de cuspizi: 3-5 cuspizi, trei fosete la fiecare molar (central, mezial, distal) au creste marginale puternice. cuspizii sunt mai ascuii naintea instalrii atriiei (recunoatere) ariile de contact sunt mai plate i mai ntinse n S. Implicaii clinice: carii proximale frecvente, extenzia preventiv dificil pluriradiculari cu 2-3 rdcini divergente, fr trunchi comun i 3 -4 canale dei cp este mare nlimea ei este proporional mai redus: Implicaii clinice: risc crescut de perforaii interradiculare pluriradiculari cu 2-3 rdcini cu 3-4 canale rdcinile puternic divergente (coroana DP) fr trunchi comun canalele radiculare sunt nguste i aplatizate n form de panglic, prezentnd numeroase canale accesorii, aberante, comunicari pulpoparodontale sau intercanalare n special la M1 superior Caractere individuale Molarul unu superior: este molarul temporar cel mai mic M-D al M1maxilar > PM1 cu 0,1mm (7,3 / 7,2) se aseamn ca form cel mai bine cu PM tipar ocluzal cu 3 sau 4 cuspizi 2V i 1P sau 2V i 2P NU prezint anuri ntercuspidiene faa vestibular spre mezial poate prezenta tuberculul Zuckerkandl NU au anuri de descrcare V, O i nici gropie 19

Implicaii clinice: risc de perforaie interradicular -

20 Implicaii clinice: carii puine V sau O are 3-4 coarne pulpare dintre care cel MV este cel mai aproape de suprafa are de obicei 3 rdcini (P cea mai mare, MV, DV cea mai mic) sistem canalar complex cu 3-4 canale dintre care cel DV este cel mai greu de permeabilizat i instrumentat (canale aberante i comunicri intercanalare, pulpoparodontale) Molarul unu inferior: este cel mai atipic dinte temporar, nu se aseamn nici cu molarii permaneni nici cu PM M-D al M1mandibular >PM1 cu 0,7mm (7,7 / 7) mezial este mai mare fa de cea distal att coronar cat i radicular faa ocluzal patrulater cu 4 cuspizi (MV,DV,ML,DL), mai mic dect la colet are o creast transversal de smal care unete cuspizii MV cu ML care delimiteaz o foset mezial mic i distal mare Implicaie clinic caviti separate faa vestibular, de la nivelul crestei de smal, este puternic convergent spre ocluzal faa vestibular spre mezial poate prezenta tuberculul Zuckerkandl are 4 coarne pulpare dintre care cel mv este cel mai aproape de suprafa are 2 rdcini: mezial > i distal mai mic i 3 canale (2 pe rdcina M i 1 pe cea D). Molarul doi superior al II-lea dinte temporar ca mrime dup M2 M-D al M2 maxilar >PM2 cu 1,4 mm (8,2 / 6,8) diametrul V-O este mai mare ca cel M-D M2 de pe ambele arcade au form i elemente morfologice asemntoare cu a M1 perm. faa ocluzal: romboidal, 4 cuspizi (MP cel mai mare, MV,DV,DP cel mai mic) i creast oblic de smal care unete cuspizii MP de DV Implicaie clinic: caviti separate prezint un an V i oral de descrcare care se termin cu cte o gropi larg Implicaii clinice: carii n gropi faa palatinal prezint uneori tuberculul lui Carabelli ataat de cuspidul MP Implicaie clinic: carii frecvente prevenite prin sigilare camera pulpar mare i 4 coarne pulpare dintre care cel mv este cel mai superficial prezint 3 rdcini cu 3 canale (MV,DV,P). Molarul doi inferior - cel mai voluminos dinte temporar - miniatur de M 1 permanent inferior - M-D al M2 mandibular > PM2 cu 2,7 mm (9,9 / 7,2). - faa ocluzal: dreptunghiular cu 5 cuspizi (3 vestibulari egali mai mici i 2 linguali mai mari) - prezint 2 anuri de descrcare V i unul oral care se termin cu cte o gropi larg Implicaii clinice: carii n gropi n special V - camera pulpar este cea mai mare - 5 coarne pulpare dintre care cel mv este cel mai superficial - prezint 2 rdcini cu 3-4 canale (MV,ML,D/MV,ML,DV,DL).

20

21 STRUCTURA DINILOR TEMPORARI ntre structura DT i DP nu exist deosebiri fundamentale. Totui particularitile structurale existente trebuie s fie cunoscute deoarece ele joac un rol bine conturat n evoluia proceselor de carie i n individualizarea tehnicilor i metodelor de tra tament: SMALUL mai subire cu 30% mai mic fa de cel al DP are o grosime mic dar uniform pe toat suprafaa dinilor 1 mm structur mai omogen (mineralizai o bun parte intrauterin) coninut mineral i de F mai mic ca la DP datorit per. scurte de maturare posteruptiv. mai permeabil i poros aspect care crete odat cu avansarea RR culoarea smalului DT este mai alb i mai opac (coninut mineral ceva mai mic) - alb albstrui lptoas la DT/ alb glbuie la DP smal aprismatic la suprafaa dinilor (predomin elemente organice) de 11 -55microni

Implicaie clinic: evoluia rapid a cariilor spre dentin i pulp

Implicaie clinic: mai vulnerabili la atacul carios Implicaie clinic: culoarea compozite ceva mai deschis Implicaie clinic: la compozite demineralizarea se face dublu ca timp. Orientarea prismelor de smal este vertical la marginea incizal, vrful cuspizilor; oblic pe feele proximale i la colet cu o direcie uor spre ocluzal. Implicaie clinic: nu este necesar bizotarea Linia neonatal (zon de minim rezisten reflectnd o perturbare a mineralizrii datorat efortului efectuat de organism n momentul naterii) trece la nivelul S de contact. Implicaie clinic: Zon de minim rezisten unde apar frecvent carii proximale DENTINA Grosimea dentinei este cu 30% mai mic ca la DP de 1 -2 mm cu excepia zonei ocluzale centrale unde este ceva mai mare (datorit unei concaviti camerei pulpare) Mai permeabil, permeabilitatea crete prin reducerea concentraiei de sruri minerale odat cu avansa rea RR Linia neonatal. Dentina mineralizat postnatal este mai puin dens i are aspect granular fiind mai accesibil excavaiei. canaliculelor este mult mai mare spre jonciunea smal dentin dect spre pulp. Implicaie clinic: vulnerabilitate la carii i evoluia rapid a cariilor CEMENT Mai subire prin reducerea numrului de celule fa de DP Mai puin dens Implicaie clinic: aderena gingiei pe dinte se pierde mai uor i apar carii rapid Relaia cement-smal este diferit fa de la DP cu trei variante: 60% cementul acoper smalul; 30% spaiu (dentina expus); 10% smalul acoper cmentul Implicaie clinic: carii de colet n zona dentinar expus PULPA aceiai structura cu cea de la DP: celule, fibre, vase, nervi dar cu vrsta sufer modificri regresive ale tuturor componentelor pulpare care sunt maxime n ultima etap de evoluie a DT pe arcad (etapa de resorbie) Implicaie clinic: scade puterea de aprare a pulpei i tratamentele conservatoare a pulpei eueaz i sensibilitate redus la periferia c.p. exist un strat de fibre de colagen i reticulare n cup 21

22 diferene n distribuia i numrul elementelor nervoase numrul fibrelor nervoase este mai mic fibrele nervoase formeaz plexuri subodontoblastice incomplet dezvoltate care emit prelungiri scurte n dentin sau predentin mai puine complexe mecano-receptoare care unesc prelungirile odontoblastelor cu fb.n. n pulpa DT exist mai puini axoni mielinizai pulpa DT are capacitatea de a depune uor dentin secundar neregulat Implicaie clinic: toate particularitile pulpei DT explic sensibilitatea redus a dinilor temporari. PARODONTIUL MARGINAL Alctuire : gingie (fix, mobil) i os alveolar, cement radicular i ligament periodontal Epiteliul gingival i al mucoasei orale este mai subire Corionul mai bine vascularizat i mai hidratat Implicaie clinic: gingia este mai roie pt c transpare corionul bine vascularizat i mai moale Marginile gingivale sunt mai rotunjite ajungnd pn la convexitatea coroanei Papilele gingivale sunt voluminoase i rotunjite ocupnd ambrazura cervical Textura gingiei este mai neted (coaj de portocal la adult) Adncimea anului subgingival este mai mare (2,1 fa de 1,6 mm pn la 3 -4mm) Nivelul plcii bacteriene nu se coreleaz cu gingivita la copil Placa se formeaz mai repede dar rspunsul inflamator al gingiei este mai redus i tranzitor (vin i pleac uor) caracterul distructiv apare extrem de rar la copilul mic Hiperpigmentaia gingiei la anumite etnii face ca gingie fix s fie clar demarcat Cementul vezi nainte Ligamentul periodontal este mai lat i mai lax (conine o mai mic densitate de fibre) Osul alveolar mai spongios i mai puin mi neralizat Implicaie clinic : osteite alveolare precoce, cantitate mai mic de anestezic

Implicaie clinic: exteriorizare caracteristic a abceselor interradicular sau pe S rdcinii

CURS 5 IMPLICAIILE PARTICULARITILOR MORFO-STRUCTURALE ALE DT 1) Implicaii clinice a) Progresia rapid a cariei cu afectarea precoce a pulpei; evoluia rapid a procesului patologic cu cuprinderea ntregii pulpei i Sm+D mai subiri cu 30% (marmoraia ocluzal intr frecvent n dentin) Sm+D mai permeabile i mai poroase Canalicule dentinare mai largi spre smal Camer pulpar mare i coarnele pulpare superficiale b) Reacia mult mai redus la stimuli Regresia pulpar care progreseaz odat cu RR Fibrele nervoase, axonii mielinizai i complexele mecano-receptoare sunt mai puine Plexurile subodontoblastice sunt incomplet dezvoltate Capacitatea de a depune uor dentin secundar. apoi a parodoniului apical / interradicular.

22

23 2) Implicaii cu privire la diagnostic Diagnosticul de afectare pulpar este dificil de realizat din cauza: reaciei mult mai reduse la stimuli a DT limbajului i SNC insuficient maturate, frica combinaiei de forme clinice discordanei dintre modificrile histo -patologice, mai avansate, fa de simptomatologie testelor de vitalitate care nu dau rezultate de ncredere la copii

3) Implicaii terapeutice a) b) Implicaii asupra preparrii cavitilor: exereza parial a dentine alterate coafaj natural caviti autoretentive perei laterali convergeni spre suprafeele libere, unghiuri dentinare rotunjite
o

rezistena unghiul cavo-suprafa 90 nu se bizoteaz din cauza orientrii favorabile a prismelor de smal cavitile vor fi mai superficiale n zonele M -V pt a evita deschiderea camerei pulpare Implicaii asupra tehnicii de restaurare: DT au culoare alb-lptoas CIS auto/compozite izolare deficitar din cauza dimensiunii mici a dinilor i a cavitii bucale utilizarea CIS / amalgam deoarece au o smalul aprismatic de la suprafaa DT timp de demineralizare dublu suprafeele de contact, pereii proximali convergeni spre colet, tuberculii suplimentari extensia preventiv la cav. II

tehnic simpl i rapid de lucru pe parcursul creia se poate totui menine izolarea

este mai greu de realizat, folosirea de matrici speciale / doar matrice i pan p entru aplicarea obturaie etc STADIILE FIZIOLOGICE ALE DINILOR TEMPORARI Durata de funcionare a unui DT aproximativ 8 ani+/ - 3 luni. 1. DINTE TEMPORAR TNR Durata: de la erupie pn la formarea complet a rdcinilor (1 -2 ani post eruptiv) Patologie: traumatisme frecvente i carii rare Rspunsul la mbolnviri: Rspunde la stimuli prin inflamaie (pulpite) cu pstrarea vitalitii frecvent i necroz pulpar asimptomatic (discromie) sau gangren mai rar Depunere de dentin de neoformaie cu obstruarea canaliculilor dentinari Rspunsul la terapia conservatoare 2. Pulpa tnr are o bun putere de aprare reparaie aproape ntotdeauna posibil Rspuns f. bun la tratamentele de conservare a vitalitii pulpei (toate coafajele) coafajul direct are acum cel mai mare succes reparaie anchilozant la nivel radicular prin reacia cementului i a osului ntrziere a erupiei DP DINTE TEMPORAR MATUR, STABIL Durata: dup formarea rdcinii pn nceperea resorbiei radiculare (3 ani +/- 6 luni ) Patologie: carii cu afectare pulpar i parodontal rapid frecvente i traumatisme mai rar Rspunsul la mbolnviri: 23

24 Pulpa matur are o capacitate de aprare asemntoare cu cea a DP matur reparaie uneori posibil Rspunde la stimulii fiziologici (atriie) i patologici prin depunere de dentin de reacie cu obstruarea canaliculilor de ntinari Rspunsul la terapia conservatoare rspuns bun la tratamentele de conservare a vitalitii pulpei coafajul direct are succes mai redus dect n etapa anterioar dar coafajul natural i indirect au rspunsuri bune 3. DINTE TEMPORAR MBTRNIT Durata: perioada n care se desfoar resorbia radicular (3 -4 ani) Patologie: afeciuni pulpare frecvente cu selecionarea unor anume forme clinice care reflect puterea sczut de aprare a pulpei: pulp ite cronice, pulpite purulente, parodontite apicale Patologie a furcaiei prin extenzia infeciei i nlocuirea esutului de aici cu esut de granulaie Rspunsul la mbolnviri: Pulpa mbtrnit are o capacitate sczut de aprare asemntoare cu cea a DP matur la vrstnici reparaie rar posibil Retracia camerei pulpare prin apariia de dentin de reacie calcificri intrapulpare RR este nsoit de modificri parodontale ale DT (retracia inseriei epiteliale ctre z. de RR) Rspunsul la terapia conservatoare Indicaii de tratament limitate Rspuns defavorabil la tratamentele de conservare a vitalitii pulpei n special la coafajul direct urmat de coafajul natural i indirect. Se indic frecvent extracia n acest stadiu RESORBIA RADICULAR Definiie RR este fenomenul fiziologic, dictat genetic, care const n scurtarea treptat a rdcinii dinilor temporari pn la dispariia ei total urmat de exfolierea dintelui i nlocuirea lui cu succesorul permanent. Exfolierea ncepe cu Ic. Inf la 6 ani i se termin la 11-13 ani cu C sup i PM inferiori. Caracteristici generale debuteaz la 1-2 ani dup nchiderea apexului dintelui temporar sau cu 3 -4 ani nainte de nlocuirea de ctre dintele permanent succesor. RR debuteaz acolo unde DP este cel mai aproape de rdcina DT Vrsta la care debuteaz RR a DT: Ic sup./inf Il sup./inf M1sup/inf. C inf 3 - 4 ani 4 - 5 ani 6 ani 7 ani 8 ani M2 C sup

procesul se desfoar ritmic, cu perioade de activitate accelerat, urmate de perioade de pauz. n perioadele de pauz se poate REFIXA PARIAL tiparul RR fiziologice este la apex (orizontal sau oblic-n bizou). care incisivii succesori, aflai n erupie, nu sufer deplasri corespunztoare pentru a se poziiona sub rdcina DT, se va produce erupia entopic a succesorilor

La frontali RR ncepe oral (unde se gsete dintele succesor) i continu apoi la apex, prin deplasri suferite de succesorul n erupie. n cazul n

La molari RR ncepe pe suprafeele interne (dintele succesor) ale rdcinilor i continu apoi la apex prin deplasri suferite de succesorul n erupie. Frecvent rmn rdcini neresorbite (ex. rdcina palatinal a M sup.) RR pare s fie iniiat i reglat de reticulul stelat i sacul folicular al dintelui succesor prin intermediul unor substane stimulatoare (citokine i factori de transcriere). 24

25 Mecanism de producere 1p RR se aseamn cu resorbia osoas 3p se desfoar pe seama ODONTOCLASTELOR care provin din monocitele sistemului reticulo-histiocitar, care sosesc la nivel dentar pe cale sanguin. Mai multe monocite se unesc i formeaz un odontoclast (celul mare format din membran, mai muli nuclei i citoplasm ce conine numeroase organite celulare i fosfataz acid). 1p RR este un proces reglat hormonal: calcitonina l inhib procesul iar PTH (parathormonul) l stimuleaz 1p membrana odontoclastelor se plicatureaz i emite o margine activ denumit marginea n PERIE = care arat dispo nibilitatea odontoclastelor de a ncepe resorbia (odontoclast activ). RR are loc n 2 etape:

) 2p I etap: exocitoz (n exteriorul celulei): odontoclastele elibereaz fosfataza acid care va dizolva srurile minerale ale rdcinii

b) 2p a II-a etap: endocitoz (n interiorul celulei): matricea organic va fi fragmentat i nglobat n celul unde va fi lizat (sub aciunea catepsinei K, enzimelor hidrolitice, lizozimului). Factori locali incriminai n RR a DT: RR pare s fie iniiat i reglat de reticulul stelat i sacul folicular al dintelui succesor prin intermediul unor substane stimulatoare (citokine i factori de transcriere).

1. dintele permanent de nlocuire

Componente ale DP care influeneaz RR: sacul folicular: presiunea exercitat de DP aflat n erupie asupra rdcinilor DT (cnd coroana este complet format i ncepe s se formeze rdcina) produce diferenierea i activarea odontoclastelor; poziia i dimensiunea sacului folicular al succesorulu i afecteaz tiparul RR (vor fi resorbite anumite rdcini mai mult dact altele) reticulul stelat (eliberarea de enzime care stimulez procesul). oprirea/ ncetinirea ritmului de resorbie la dinii temporari ce NU au succesor la 2 dini vecini apare resorbia simultan cnd exist un succesor foarte mare apare resorbie n alt loc, n cazul unei dinte succesor ectopic.

Argumente: -

Factorii care regleaz erupia dinilor permaneni influeneaz indirect i RR a DT: hormoni (tiroida, hipofiza, timus) nutriia (deficiene Ca, Mg, vit. A, C, D)

2. Forele masticatorii cresc n valoare odat cu naintarea n vrsta. Mobilitatea din ce n ce mai mare a dintelui stimuleaz RR. n condiii fiziologice NU are nici o influen asupra RR inflamaia pulpar i mai ales gangrena pulpar produc modificri ale RR: se modific viteza RR (se va accelera sau din contra se poate ncetini) se modific tiparul RR (resorbie extern sau intern a rdcinii NU la apex aa cum este normal).

3. Pulpa dinilor temporari

CARIA SIMPL LA DINII TEMPORARI Generaliti - Caria dentar este un proces patologic distructiv, dobndit posteruptiv, de natur infecioas. - Caria este considerat un proces dinamic n care smalul are un rol important de membran semipermeabil de difuziune care permite schimburi cu mediul bucal. - Caria dentar ncepe pe suprafaa smalului i progreseaz lent spre interiorul lui fiind caracterizat prin alternana proce selor de demineralizare i remineralizare. 25

26 - Ea afectez esuturile dentare dure n diferite grade, de la pierderea nedetectabil de minerale, pn la distrucia complet a coroanei dentare i n final pn la afectarea pulpei. - Procesul distructiv este reversibil la nceput i ireversibil n stadiile mai avansate. Etiologia cariei Caria dentar este o boal cu o etiologie multifactorial care implic interaciunea urmtorilor factori: gazda, microflora oral, substratul metabolizabil (dieta) i o perioad de timp suficient de lung n care cei trei factori anteriori coexist. Procesul distructiv este ntrerupt dac unul dintre aceti factori dispare. GAZDA Factorii locali i generali care pot influena formarea i compoziia plcii bacteriene influenez i apariia cariei dentare: Factori locali i) Saliva - Reducerea fluxului salivar sub 0,7-1 ml/minut (ex. caria rampant) - Reducerea factorilor antibacterieni (ex. lizozimul, peroxidazele i imunoglobulinele inclusiv anticorpii specifici antibacter ieni) - Reducerea capacitii salivare de tamponare a aciditii (ex. caria de biberon) - Reducerea factorilor protectori salivari (ex. fluorul) ii) Morfologia dentar retentiv i incongruena dento-alveolar cu nghesuire pot contribui la susceptibilitatea crescut a pacienilor pentru carii. iii) Calitatea esuturilor dentare dure - defectele de dezvoltare ale smalului (HS/HM smal, linia neonatal, imaturitatea posteruptiv) ex Caria grefat pe defecte de structur (hipoplazia / hipomineralizarea de smal) - defectele dobndite posteruptiv ale smalului i dentinei (uzura dentar) fac ca dintele s fie mai susceptibil la carie. iv) Nivelul redus al igienei orale favorizeaz apariia cariei Factori generali Dintre factorii generali care in de gazd se pot cita: - predispoziia gazdei - vrsta, sexul (fetele mai predispuse) - factorii socio-economici defavorabili acioneaz prin diete cariogene (aport proteic sczut), igien oral redus, fluorizri reduse sau absente, lipsa resurselor financiare, lipsa supravegherii). - bolile generale (ex. SIDA, diabet, sindromul Sjgren, tulburri nervoase i psihice etc) pot favoriza apariia cariei dentare (ex. caria rampant) prin: modificri n formarea i compoziia salivei modificarea tiparului dietetic scderea imunitii tratamente (medicamente i iradieri n regiunea capului i gtului care conduc la distrugerea glandelor salivare) influena asupra formrii smalului (bolile precoce ale copilriei) imposibilitatea sau reducerea posibilitii de efectuare a igienei orale. FLORA MICROBIAN CARIOGEN Mai multe tipuri de microorganisme par a fi cel puin potenial cariogenice dintre care cei mai importani sunt : S mutans, lactobacilii, actinomicetele gram pozitive S mutans - infectare precoce odat cu apariia primilor dini ( ex. caria de biberon) - sursa de infecie: mama, fraii (srut, tacmuri, vesel, cni folosite n comun de toi membrii familiei). Copiii sunt susceptibili la infecia cu S mutans ntre 1,5- 3 ani. - concentraia medie salivar de S mutans 100.000 colonii/ml iar peste 200.000 colonii/ml risc mare la carie (ex. caria precoce a copilriei) - proprietile Sm. care sunt importante pentru iniierea procesului de carie: 1) colonizeaz i se multiplic pe suprafaa dinilor 2) sintetizeaz polizaharizi extracelulari ader la suprafeele netede i polizaharizi intracelulari cu rol de depozit 3) fermenteaz sucroza formnd acid lactic (S.M. = puternic acidoproductor dar este slab acidorezistent cu rol n iniierea procesului de carie) 4) din activitatea streptococului n prezena substratului metabolizabil rezult placa bacterian care ofer condiii favorabile dezvoltrii germenilor mpiedicnd aciunea antibacterian a salivei. Plcile bacteriene vechi, groase adpostesc numeroi germeni i sunt cele mai agresive Lactobacilul (L casei) - habitat predilect n dentina alterat i placa dentar - infectare n prima zi dup natere - slab acidoproductori dar puternic acidorezisteni cu rol n ntreinerea procesului de carie. Actinomicetele - fermenteaz glucoza, producnd acid lactic i ali acizi - habitat predilect subgingival i n placa bacterian de pe suprafaa rdcinii (carii de rdcin i unele tipuri de boli parodontale). 26

27 SUBSTRATUL NUTRITIV-DIETA Dieta influeneaz apariia cariei dentare pe mai multe ci: - monozaharidele de tip sucroz (zaharoza) este substratul metabolizabil cel mai cariogen prin nalta producie de acizi rezultat. cantitatea i frecvena mare ingestiei ct i consistena hranei (redus) i solubilitatea ei - adezivitatea alimentelor - proteinele, grsimile sunt carioprotectoare - alimentele ce conin calciu, fosfor protejeaz TIMPUL CT ACIONEAZ CEI TREI FACTORI ANTERIORI Coexistena celor trei factori etiologici pe o lung perioad de timp, n momente nefavorabile n care mecanismele de aprare ale organismului sunt diminuate sunt favorabile producerii cariei dent are. De exemplu caria de biberon asociaz o alimentaie bogat zaharat, igiena absent, orar defavorabil (noaptea) cnd fluxul salivar este redus. Patogeneza cariei Boala carioas evolueaz n 4 stadii dintre care primele 3 sunt reversibile i ultimul ireversibil (caria cavitar). Stadiile cariei dentare sunt: 1) colonizarea bacterian pe suprafaa dinilor stadiu n care msurile preventive funcioneaz bine i nu exist o leziune vizibil; 2) streptococul mutans prolifereaz, stadiu n care msurile preventive funcioneaz bine i nu exist o leziune vizibil; 3) leziunea incipient (fr cavitaie) stadiu n care este vizibil pata alb. n stadiul de carie incipient sau pat alb procesul dinamic este reversibil dac sunt instituite msuri preventive. n acest stadiu se evideniaz rolul smalului n cadrul procesului dinamic care este caria dentar. Astfel smalul este cons iderat o membran semipermeabil, de difuziune (datorit matricii organice care permite schimburi cu mediul bucal). A cizii produi de bacterii din substratul metabolizabil (hidrocarbonate) difuzeaz, c nd PH lichidului oral scade sub 5, prin matricea oraganic, n smal, unde iniiaz demineralizarea la suprafaa sa. Ionii de calciu i fosfor rezultai din demineralizare difuzeaz n mediul bucal i reprecipit la suprafaa smalului fcnd astfel ca smalul s par intact (fr lips de substan). Ct vreme stratul superficial al smalului este intact exist posibilitatea remineralizrii cariilor incipiente. Aceste arii de demineralizare se identific clinic, cnd dintele este uscat, prin pata alb cretoas care are smalul integru ( caria incipient activ). Prin ndeprtarea factorilor cauzali perioadele de demineralizare sunt depite de cele de remineralizare caz n care caria se oprete n evoluie. Caria oprit n evoluie se prezint sub form de pete brun-maronii care apar prin remineralizri spontane (pierderea unor dini i favorizarea autocurii) sau terapeutice. 4) cavitaia este un stadiu ireversibil n care este necesar terapia restauratoare. Prin predominana fazelor de demineralizare, procesul distructiv continu i apare lipsa de substan dentar. Cavitaia apare dac mecanismele de aprare din cavitatea oral nu sunt suficient de puternice pentru a proteja smal ul de efectele negative ale acizilor. Lipsa de substan poate s apar n 3-4 ani de la data primului atac acid.

CURS 6 AN IV DISTRIBUIA I LOCALIZAREA CARIEI LA DT a) Distribuia cariei - primele leziuni apar la maxilar dar n scurt timp valorile devin mai mari pentru mandibul - sexele sunt afectate n mod egal - rspnirea cariei se face simetric pentru fiecare arcad - grupele dentare sunt afectate diferit: I sup-M1-M2-C-I inf. b) Localizarea cariei Caria din fisuri i gropie - caria ocluzal o este prima form care apare preponderent pe molarii 2 inferior (morfologia accidentat) o predomin pn la 8 ani - caria din gropiele V la orice vrst pe M2, caria din gropiele P mai rar Caria de pe suprafeele netede a. caria aproximal o caria aproximal a molarilor este a II a form ce apare dup 8 ani - ea crete ca frecven dup erupia M1 permanent care strnge punctele de contact deci creaz zone de retenie alimentar - apare de obicei simetric pe dini omologi i n oglind (fa n fa) - caria aproximal evolueaz de obicei mai rapid dect cea ocluzal producnd frecvente deschideri pulpare. o caria aproximal a frontalilor - poate debuta precoce i evolua rapid n suprafa i profunzime, cu ntreruperea crestei marginale i a unghiului incizal. b. caria de colet o poate aprea la orice vrst 27

28 o incisivii inferiori sunt dinii cei mai rezisteni la carie deoarece sunt protejai de limb, buze, saliv. CLASIFICAREA FORMELOR CLINICE DE CARIE Formele clinice de carie se clasific n funcie de mai multe criterii: a) n funcie de topografie - caria sanurilor i fosetelor (ocluzal, vestibular i oral); - caria suprafeelor netede (aproximal, vestibular, oral la colet). b) n funcie de structurile dure interesate - caria superficial (n smal / smal i limitat dentina); - caria medie (smal i mai extins n dentina). Aceasta form apare doar la DP. - caria profund (smal i foarte extins dentina). c) n funcie de viteza de evoluie - caria acut care apare la vrste mici, este frecvent, are evoluie rapid spre camera pulpar pe care o deschide, prezint bogat depozit de dentin alterat de aspect umed, moale, are orificiu mic de deschidere. - caria cronic mai puin frecvent, cu evoluie lent, cu orificiu mare de deschidere, cu dentin alterat neagr mai dur, ap are n zonele unde apare contactul cu saliva, mai superficiale. - caria oprit n evoluie (staionar). d) n funcie de afectarea pulpei - caria simpl fr afectarea pulpei; - caria complicat cu afectarea pulpei e) momentul apariiei caria primar care apare prima dat pe un dinte nainte de tratament; caria secundar care apare la marginea unei obturaii datorit nerespectarii normelor de extenzie preventiv a pregtirii cavitii; recidiva de carie care apare sub o obturaie prin nendeprtarea complet a dentinei alterate care continu evoluia procesului de carie. f) forme particulare de carie (caria precoce a copilriei : caria de biberon, caria rampant i caria grefat pe hipoplazia de smal) , caria la grupele speciale (grupele de risc) la pacienii cu nevoi speciale pt. sntate (DLMP, diabet, astm etc) CARIA (SEVER) PRECOCE A COPILARIEI DEFINIIE CPC (engl. ECC) este o carie acut, cu debut precoce, rapid progresiv ce afecteaz copilul mic de sub 71 luni i reprezint prezena uneia sau mai multor carii (necavitare/cavitare), dini lips (din cauza cariei) sau suprafee obturate pe oricare DT (AAPD, ADA-2003) C Sever P C (engl. S-ECC) reprezint: - la copii de sub 3 ani - orice semn de carie pe suprafeele netede - la copii de 3-5 ani - una sau mai multe carii cavitare, dini lips (din cauza cariei) sau suprafee netede obturate pe frontalii maxilari - indicele cao-s 4 (la 3 ani), 5 (la 4 ani), 6 (la 5 ani). (AAPD-2008) FORME CLINICE Caria precoce a copilriei cuprinde mai multe forme clinice de carie: caria de biberon (cea mai frecvent form), caria de suzet, caria de ngrijire defectuoas, caria de alptare prelungit, caria rampant, caria grefat pe defectele de structur ale smalului (HS i HM) denumite diferit n funcie de factorul etiologic care a produs cari a. CARIA DE BIBERN PREVALEN - n rile dezvoltate: 1-12% - n Romania (Bucureti) de 7,23% n grdinie - n Clinica de Pedodonie 32,66% ETIOLOGIE Etiologie multifactorial: gazda, MOO, dieta, timpul Gazda factori generali (susceptibilitatea gazdei) - factori locali (scderea capacitii tampon a salivei, igiena absent) Dieta cariogen i obiceiurile alimentare defectuoase - alimentaia prelungit cu biberonul care conine lichide ndulcite, folosirea suzetei impregnat cu substane ndulcite - laptele a fost lichidul cel mai implicat n apariia cariei de biberon. Lapte matern sau de vac este mai cariogen? Lactoza este cariogen dar Ca, P i proteinele din lapte (ex caseina), protejeaz dintele. Alptarea natural la sn care proiectez laptele posterior spre faringe este mai sntoas fa de alptarea cu biberonul care proiecteaz laptele spre anterior pe dini. Totui alptarea prelungit la sn peste 1 an este duntoare fiind cariogen - lichidele ndulcite, siropul cu vitamine sau sucurile de fructe (potenial cariogen i eroziv), gem, miere, medicamente cu zahr - nu exist diferene de afectare n funcie de coninutul biberonului Microorganismele acidogene Streptococul Mutans: - infecia cu Sm apare odat cu apariia primilor dini 28

29 sursa de Sm este mama sau persoanele ce ngrijesc bebeluul ( se transmite prin srut, vesel insuficient curat etc) SM este puternic acidoproductor dar slab acidorezistent i de aceea el Sm iniiaz caria prin cantitatea mare de acid pe care o produce ( vezi curs 6) - Sm n numr de peste 200.000 colonii/ml risc crescut la carie Lactobacilii infectare la natere - LB este slab acidoproductor dar puternic acidorezistent i de aceea ntreine procesul de carie odat iniiat de Sm Actinimicetele - productor de acid din substratul metabolizabil - sunt responsabile de producerea cariei de colet. Timpul ct cei 3 factori anteriori interacioneaz pentru a se dezvolta acest tipar carial foarte agresiv ca evoluie. Obiceiul vici os nocturn sau diurn ceea ce deter min tipare diferite de afectare dentar. Cel mai frecvent este tiparul nocturn, copiii adorm cu biberonul n gur cnd scade fluxul salivar. PATOGENEZ Vezi curs 5 (colonizarea, proliferarea SM pe suprafaa dintelui, pata alb cretoas i caria cavitar) TABLOUL CLINIC Debut: imediat post eruptiv, ntre 10 -20 luni, Localizare a cariilor - dinii sunt afectai n ordinea erupiei I sup, M1 sup, M1 inf, C sup, M2 sup - C i M 2 din cauza secvenei de erupie sunt afectai mai rar - incisivii inferiori n general sunt protejai de buz i limb, saliv i rmn indemni. - caria debuteaz pe suprafeele netede Distribuia cariilor Distribuia simetric/ asimetric a cariilor depinde de: - pasajul urmat de lichidul ndulcit din biberon - poziia copilului n timpul alimentaiei i a somnului. Aspecte clinice Sunt descrise patru stadii n dezvoltarea cariei de biberon: 1. Stadiul 1 CARIE BIBERON FOARTE UOAR: ntre 10 i 20 de luni, pete albe cretoase, linie alba la colet, leziuni opace de demineralizare, pe suprafeele netede vestibulare, palatinale sau proximale ale incisivilor maxilari (st. 1) leziunile sunt nedureroase, reversibile (remineralizare) dar frecvent nu sunt observate de ctre prini sau de ctre primii medici care examineaz cavitatea bucal la aceti copii foarte mici. 2. Stadiul 2: CARIE BIBERON UOAR 3. ntre 16 i 24 de luni apare caria cavitar pe incisivi maxilari (st. 2) cu expunerea dentinei care se pigmenteaz n glbuimaroniu i consisten moale. Primii molari maxilari (st.1) leziuni incipiente la nivel cervical, proximal i ocluzal. Poate aprea durere la rece i dulce. ntre 20 i 36 de luni leziunile incisivilor maxilari (st 3) se extind avnd un tipar circumferenial care coboar spre incizal dar care respect muchia incizal leziunile extinse n suprafa i profunzime sunt sediul afeciunilor pulpare (pulpite, gangrene simple) dureri la masticaie sau periaj i chiar dureri spontane ce apar n timpul nopii. molarii unu maxilari (st 2) iar primii molari mandibulari i caninii maxilari (st 1)

Stadiul 3: CARIE BIBERON MEDIE -

4.

Stadiul 4 CARIE BIBERON GRAV - ntre 30-48 de luni apar fracturi coronare la nivelul incisivilor maxilari (st.4) la mici traume masticatorii i dinii apar sub forma unor resturi radiculare - incisivii superiori sunt sediul unor complicaii pulpare (necroz, gangren simpl i complicat cu parodontite apicale, fistule, abcese) i primii molari maxilari (st.3) caninii maxilari i primii molari mandibulari (st. 2) iar M2 (st. 1) 29

30 - dureri spontane care le perturb somnul i refuz s mnnce. - tulburri funcionale: estetice, masticatorii, fonetice, alterri ale erupiei DP cu apariia de malpoziii dentare, interpoziia limbii sau buzei - afectri generale: greutate mic, statur mic, perimetrul capului mai mic (afectarea creterii general e), anemii feriprive. Diagnostic pozitiv Dg clinic este uor dup parcurgerea tuturor etapelor examenului clinic: inspecie, palpare, percuie, Rx, transiluminare (vezi stadiil e de mai sus). Dg. factorilor etiologici i de risc presupune: - detectarea tiparului alimentar defectuos i a infeciei cronice - testul dentocult SM relev un nr. mare de Sm pe ml saliv (peste 100000 -200000 colonii/ ml saliv ) - teste salivare cantitative salivare (sub 1 ml pe min) - teste salivare calitative ale salivei (de compoziie): fosfai, carbonai, fluor Diagnostic diferenial 1) Caria cu tipar obinuit debut dup 3 ani pn la 6 ani predomin cariile suprafeelor accidentate pe M2 superior i inferior (caria ocluzal, caria din fosetele de descrcare V) dup 6 ani predomin caria proximal a molarilor evoluia proceselor de carie este relativ lent

2) Caria rampant 3) Caria grefat pe defecte de structur ale smalului (hipoplazia i hipomineralizarea smalului). CARIA RAMPANT Definiie: este o carie cu tipar neobinuit avnd o evoluie rapid n suprafa i profunzime care afecteaz precoce DT (caria sever precoce a copilriei). Ea nu este o carie specific DT putnd s apar i la DP. Etiologie: gazda modificri cantitative (< 0,7 m/minut) i calitative (vscoas) ale salivei produse n cadrul unor boli generale (ex. SIDA, diabet, sindromul Sjgren, tulburri nervoase i psihice, miorelaxante etc) sau tratamentul unor boli generale (antihistaminice, antialgice, anxiolitice sau antidepresive, chimioterapia anticanc eroas, iradierea tumorilor canceroase ale cap i gt) Clinic: Debut precoce, imediat posteruptiv pe suprafeele netede (caria incipient) la coletul tuturor dinilor inclusiv incisivii inferiori Evoluie stadial n 4 stadii vezi CB: leziunile se extind rapid n suprafa i profunzime i treptat toi dinii sunt afectai de carie inclusiv incisivii inferiori Toi dinii ajung resturi radiculare n scurt timp sediul unor complicaii pulpare i periapicale Tulburri grave funcionale i de cretere general Vezi CB. microorganisme cariogene: SM peste 200000 col/ml saliv obiceiuri alimentare cariogene: diete bogat zaharate lipsa igienei buco-dentare n special naintea somnului

Diagnosticul diferenial: caria cu tipar obinuit, caria de biberon, caria grefat pe defectele de structur ale smalului. Tratament vezi CB 30

31 CARIA GREFAT PE DEFECTELE DE STRUCTUR ALE SMALULUI (hipoplazia i hipomineralizarea smalului) Definiie: este o carie cu tipar neobinuit avnd o evoluie rapid n suprafa i profunzime care afecteaz DT (caria sever precoce a copilriei) i DP afectai de defecte de structur ale smalului. Deci ea nu este o carie specific DT putnd s apar i la DP cu defecte de structur. Etiologie: factorii etiologici obinuii ai cariei (gazda, microorganismele cariogene, dieta cariogen i timpul) vezi curs 5 boli generale (paralizia cerebral, natere prematur etc) care determin apariia defectelor de structur de cauz general sau local Clinic - hipoplazia de smal care este un defect de structur a smalului dobndit n timpul formrii i dezvoltrii dintelui (odontogenezei) se evideniaz clinic prin lips de substan dentar cauzat de depunerea n cantitate mai redus a matricii organice a smalulu i n timpul odontogenezei). Ea este nsoit frecvent de hipomineralizare (deficit de substane minerale produs tot n timpul odontogenez ei). Aceste defecte de structur ale smalului produc susceptibilitate la carie. - caria grefat pe defecte ale smalului poate aprea pe orice dinte (incisivii inferiori temporari i M1 superiori dar i pe C i M2 care prezint defectele de structur. - defectele de structur se evideniaz odat cu erupia dintelui. Ele urmeaz tiparul formrii smalului (tipar circular paral el cu muchiile incizale i vf cuspizilor). Leziunile sunt simetrice, afectnd dinii omologi dac HP/HM a fost produs de o boal de cauz general i asimetrice (pe 1-2 dini vecini) pentru HP/HM de cauz local (infecia, traumatismele etc) - evoluie de la caria incipient, caria cavitar, distrucia coronar extins n suprafa i profunzime pn la resturi radiculare sediul complicaiilor pulpare - tulburri funcionale: estetice, fonetice, sensibilitate dentar progresiv n funie de stadiul distruc iei coronare, malocluzie la DP, tulburri de cretere general, perimetru cranian redus, anemie feripriv (malnutriie). Diagnostic diferenial al cariei de biberon: - caria cu tipar obinuit vezi mai sus - caria rampant vezi mai sus - caria de biberon vezi mai sus i tabelul de mai jos Tratament: ca la caria de biberon Diagnosticul pozitiv i diferenial al cariei precoce a copilriei Caracteristica Caria cu tipar obinuit Leziunea iniial Evideniere Caria rampant Caria de biberon Caria grefat pe defectele de structur ale smalului demineralizare HP, HM

apare posteruptiv

defectele

sunt

vizibile la erupia dintelui Debut Dup 3 ani Precoce (1-1,5 ani)

Etiologie

- f. etiologici obinuii ai cariei (gazda, dieta, microorganismele, timpul) -boli gen./ - diet bogat zaharat n special noaptea, n lipsa boli locale /

medicamente

generale locale care 31

32 care Suprafeele afectate afecteaz n special suprafeele dentare accidentate Dinii afectai n special M2 - afecteaz toi dinii inclusiv I inferiori Dentiia afectat Dispoziia defectelor afecteaz dinii n - afecteaz toi dinii i supraf. care au HP/HM ordinea erupiei: I sup., molarii 1, C, M2; Nu afecteaz I inf. DT,DP DT DT,DP afecteaz suprafeele produc toate igienei -afecteaz netede suprafeele produc defectele de structur -afecteaz suprafeele cu defecte de structr

xerostomie

Ocluzal V/oral Proximal Colet

De-a lungul coletului dinilor de unde se extinde circumferenial i coboar spre incizal ajungnd n final resturi radiculare

tipar circular paralel cu muchiile incizale i vf cuspizilor

Simetria cariilor Evoluia cariilor

Frecvent simetrice Stadial: 1.carie incipient (fr dureri)

Simetrice/asimetrice

Frecvent

simetrice

dar i asimetrice

2. carie cavitar 1-2suprf. (dureri provocate) 3. distr. cor. mare (pulpite, necroz/gangren, tulburri funcionale) 4. resturi (parodontite apicale, osteite, abcese, fistule, celulite, tulburri funcionale gravei de cretere general) Tulburri funcionale Cretere general Tratament Comportamental-psihologic: nefarmacologic / farmcologic ambele cuprind metode de baz i de necesitate Profilactic (preprimar, primar, secundar, teriar) Curativ conservator: - c. simpl - cavitate, tratament al plgii dentinare, obturaie sau coroane prefabricate; - c. complicat - tratament endodontic i restaurare prin obturaii sau coroane prefabricate. Curativ radical: extracia Tulburri funcionale mai reduse neafectat posibil afectat Tulburri funcionale n funcie de stadiu

32

33 CURS 7 TRATAMENTUL CARIEI PRECOCE A COPILRIEI Generaliti Tratamentul este foarte difcil din cauza: - cooperrii dificile cu copilul - gravitii bolii (muli dini i multe suprafee afectate) - atitudinii negative a prinilor fa de boal (multe abandonuri) Posibilitile de tratament sunt: A. Tratament comportamental-psihologic B. Tratament profilactic C. Tratament curativ restaurator D. Tratament curativ radical - extracia. A. TRATAMENT COMPORTAMENTAL (TC) (PSIHOLOGIC) VEZI SI LUCRARI PRACTICE Frica este un fenomen normal, o emoie esenial i inevitabil ce apare ca reacie la anume ameninri. N etratat, ea poate trece n anxietate sau fobie. TC=modificarea emoiilor unui individ ntr-o manier benefic, pentru a accepta procedurile stomatologice. Succesul depinde de modelarea comportamentului celor 3 membrii ai triunghiului pedodontic (copil-printe-medic). a) tehnici nefarmacologice: - de baz: comunicarea: tell-show-do explicaii n concorda cu vrsta, inteligena i gradul educaiei asupra instrumentarului, materialelor i procedurilor stomatologice. Se va folosi un limbaj adecvat vrstei (eufemisme), controlul vocii, comunicarea non verbal, distragerea ateniei, pclirea este benefic la copilul mic, prezena prinilor n cabinet este controversat. Unii medici accept mama la prima vizit pentru copiii mai mici de 4 ani. Ea va fi acceptat doar dac are o atitudine tonic care s ajute la modificarea favorabil a atitudinii copilului. consolidarea comportamentului pozitiv - de necesitate: constrngerea de protecie: imobilizare fizic a copilului prin intermediul unui adult imobilizare mecanic prin intermediul unor dispozitive de deschidere a g urii (metalice, de lemn, plastic etc) tehnica mn peste gur b) tehnici farmacologice: - de baz: anestezia local (topic, injecie) sedarea contient - de necesitate: sedarea profund, anestezia general, hipnoza.

B. TRATAMENTUL PROFILACTIC: PREPRIMAR, PRIMAR, SECUNDAR, TERIAR Tratamentul trebuie s in cont de natura infecioas i dinamic a cariei dentare fiind n primul rnd profilactic prin reducerea f. etiologici i apoi curativ (restaurator). Profilaxia preprimar - Reducerea infeciei materne: clorhexidin, fluor topic, gum cu xylitol (cu 2 ani nainte de sarcin), corectarea dietei i igienei, tratamentul cariilor i a bolii parodontale - Eliminarea vectorilor de transmitere a cariei prin ghidarea anticipat a mamei (rolul bacteriilor cariogene, rolul dietei, al igienei i al altor metode de prevenire). Profilaxia primar - prevenirea apariiei primelor semne de carie adic caria incipient; se bazeaz pe reducerea f. etiologici ai cariei (dieta, gazda, MOO, timpul) Profilaxia secundar - dup ce au aprut primele semne de carie pt. oprirea evoluiei ei i evitarea apariiei altor carii noi; se continu profilaxia primar Profilaxia teriar - prevenirea apariiei complicaiilor cariei; profilaxia primar i tratament restaurator (cura tiv). Profilaxia primar 33

34 Reducerea factorilor etiologici ai cariei: dieta, gazda, microorganismele, timpul. Dieta Corectarea i controlul dietei: - ntreruperea alptatului cu biberonul la 9 -12 luni. Se ncepe prin diluarea treptat a laptelui cu care este hrnit copilul noaptea (n 2 -3 sp. se decondiioneaz obiceiul alimentar defectuos) ntreruperea alptatului la sn dup 1,5 ani - ntreruperea alimentaiei defectuoase cu diferite lichide ndulcite (ceai, sucuri etc) - se evit folosirea de substane cariogenice aplicate pe suzete - se evit siropurile medicamentoase - se contraindic folosirea dulciurilor ntre mese - muli prini dei cunosc necesitatea decondiionrii nu o pun n practic sau au eec n aplicarea decondiionrii nefiind f oarte fermi Gazda Corectarea i controlul igienei - pn la 2 ani, imediat dup erupia dinilor, prinii trebuie s curee dinii pe toate suprafeele i zonele adentate cu t ifon steril - ntre 2-4 ani l spal pe dini cu perie (mic, moale) fr past sau cu o mic cantitate de past cu fluor pn capt abilitatea de a scuipa - frecvena: 2 x/zi (dup fiecare mas, obligator dimineaa i seara) - tehnic simpl, sistematic pe toate suprafeele ntr -o ordine logic (n ordinea cadranelor) - cteva micri circulare pt fiecare grup de dinii cuprini de periu. - splarea limbii (2-3 micri dinspre posterior spre anterior) - aa dentar de ctre prini la nceput i dup 6-8 ani singuri sub supraveghere Reducerea xerostomiei (caria rampant) - cltiri frecvente cu ap - evitarea folosirii apelor de gura cu alcool care usuc - substitut de saliv - nlocuirea medicamentelor care produc xerostomie cu altele care nu o fac sau scderea dozei - la copiii mai mari stimularea fluxului salivar prin alimente mai tari i mestecarea de gum de mestecat cu xilitol Deretentivizarea suprafeelor dentare - sigilarea poate avea un rol cariopreventiv i la DT - dificultile de aplicare n majoritatea situaiilor limiteaz folosirea lor (izolare difcil). Cu timpul majoritatea copiilor pot coopera pentru a li se aplica sigilarea la copilul mic izolarea este dificil sigilare cu CIS deoarce are o tehnic de aplicare simpl i rapid la copiii mai mari sigilare cu rini compozite dac izolarea este uoar - dinii temporari care beneficiaz cel mai mult de sigilare sunt M2 avnd relief ocluzal i gropie de descrcare retentive i uneori M1 ntrirea structurilor dentare dure prin fluorizri vezi mai jos Microorganismele cariogene - controlarea infeciei bacteriene la mam - vezi mai sus la profilaxia preprimar - controlarea infeciei bacteriene la prin: a. corectarea igienei i dietei vezi mai sus b. preparate medicamentoase (CLORHEXIDIN) cu rol antibacterian sunt adminstrate cu precauie la copiii mici care un tiu s scuipe. Digluconatul de clorhexidin poate fi utilizat la copiii de peste 4-5 ani care tiu s scuipe dup cltire. soluie de clorhexidina 0,12% sau 0.2% CORSODYL clorhexidina: biguanid bacteriostatic i bactericid fa de Sm i candida albicans are un timp de aciune de 7-12 ore 2 ori/zi timp de 14 zile cltete 1 minut se aplic la cel puin 30 minute dup folosirea pastei de dini care prin coninutul de sulfat lauril de sodiu neutralizeaz clorhexidina lacuri cu clorhexidin 1% i timol 1%=CERVITEC n 2 spt de 3 ori i se repeta la 3 luni geluri cu clorhexidin 0,2 % PLAK OUT c. la copilul mare gum de mestecat cu XILITOL la copiii de peste 4-5 ani xilitolul este un substitut natural de zahar (din fibrele legumelor i fructelor), netoxic, nefermentabil. ndulcitor artificial, substituie zahrul din diferite produse alimentare (dulciuri) natural n fructe (pere, cpuni), legume, cereale n guma de mestecat (2 buc.de 5 x/zi, mestecate 5 la copii de peste 4-5 ani) i tablete Efect anticarie: reduce PB prin mpiedicarea aderrii bacteriilor pe dini i un este metabolizat de Smutans reduce producia de acid lactic, favorizeaz remineralizarea, stimuleaz fluxul salivar d. tehnica ART metoda profilactico-curativ 34

35 prevenirea apariiei cariilor pe ali dini / suprafee prin tratarea cariilor cavitare existente prin reducerea infecia bacteriane n urma EDA (restaurare pentru controlul cariilor) previne caria secundar curativ: restaurarea cariilor cavitare o Principii de baz: prepararea cavitii cu instrumentar manual (ex. excavator sau lingur Black, dalt de smal) - vezi ndreptar de LP vezi ndreptar de LP obturaia coronar cu CIS condensabil autopolimerizabil - vezi ndreptar de LP e. fluorizri: Fluorizare sistemic: Efectul sistemic al fluorului se manifest n timpul odontogenezei i este reprezentat de: - fluorapatita are rata de solubilitate a smalului mai redus fiind mai rezistent la atacul acid. - mbuntete cristalinitatea smalului (cristale mai mari) - reduce retentivitatea morfologiei dentare (sistem fisural mai puin adnc).

Administrarea fluorului pe cale general (tablete) Age < 0.3 ppm F 1ppm = 1mg/L 0.3 - 0.6 ppm F > 0.6 ppm F

Natere - 6 luni 6 luni - 3 ani 3 ani - 6 ani 6 ani 16 ani

0 0.25 mg 0.50 mg 1.0 mg

0 0 0.25 mg 0.50 mg

0 0 0 0

Fluorizri topice acas / la cabinet pentru remineralizarea cariilor incipiente

Efectul local al fluorului se manifest posteruptiv i este reprezentat de: favorizeaz remineralizarea i inhib demineralizarea. bactericid / bacteriostatic reduce aderena bacteriilor pe dinte reduce producerea de acid de ctre microorganisme nhibarea metabolismul bacterian prin inhibarea activitii enzimatice a microorganismelor

FLUORIZARE TOPIC ACAS Tipuri de compui fluorurai: - NaF-fluorur de sodiu - APF-fluorur fosfat acidulat - SnF2-fluorur de staniu - MFP-monofluorfosfat de sodiu Prezentarea compuilor fluorurai: soluie, gel, lac, past dini Cu ct % este < cu att frecvena este > 0,0X% acas zilnic (ex. 0.05 % NaF) 0,X% acas sptmnal (ex. 0.2% NaF) X% la cabinet (ex. 5% NaF) Paste dini: copii de sub 3 ani past fr F, copiii de 3-6 ani past cu 500 ppm F de 2 x / pe zi pentru i pt copiii mai mari de 6 ani past de 1000 ppm periajul s dureze cel puin 1 minut - Soluie NaF zilnic (0,05% F) sau sptmnal (0,2% F) la copiii de peste 6 ani cltete 1 minut cu soluie seara la culcare (dup care nu trebuie s bea, s mnnce sau s se clteasc cu ap 30 minute). Geluri cu NaF 1,1% pe perie doar la copiii risc mare la carii de peste 6 ani 35

36 FLUORIZARE TOPIC LA CABINET - Soluii de NaF 2%, SnF 8% i fluor fosfat acidulat 1,23% 1 minut - Geluri: NaF 2%, Fluor fosfat acidulat 1,23% 4 minute n lingur Tehnic: lingurile se umplu cu 2,5 ml gel fiecare sunt plasate pe cele dou arcade n acelai timp pacientul trebuie s scuipe excesul de gel se plaseaz un aspirator pentru ca pacientul s nu nghit excesul de gel. Lacuri cu fluor NaF 5%

Aplicare: se aplic de 3 ori n 10 zile se reaplic 2x/an la risc mic sau moderat i de 4x/an la risc mare Avantaje : rmn pe dini o perioad ceva mai lung de timp, permind astfel s se formeze fluorapatita se aplic uor este un preparat care se usuc repede nefiind nghiit este un preparat netoxic pt copilul mic reducerea cariei cu 18%-70%. Tehnic cu sau fr izolarea dintelui curarea i uscarea dintelui cu rulouri cu ap, eventual periaj aplicarea lacului cu pensule, bulete, aplicatoare etc este recomandat ca s nu bea nimic timp de 30 minute periaj dentar dup 24 ore Preparate: Durafluor i Duraphat 5% 22600 ppm F.

2) TRATAMENTUL CURATIV Optiuni de tratament: - tratament restaurator (obturaii i coroane prefabricate) - extracia Tratamentul restaurator: - prin obturaii (tehnici: clasic modificat, minim invaziv, ART): cavitate (tehnici: clasic modificat, minim invaziv, ART i materialul): tratamentul plgii dentinare potrivit cu profunzimea cavitii obturaia de durat (amalgam, compozit, CIS i derivaii) - prin coroane prefabricate: fizionomice (policarbonat / acetal) semifizionomice: fenestrate nefizionomice (metalice) Criterii: - numrul de suprafee afectate: 1-3 suprafee afectate = obturaii peste 3 suprafee afectate = coroane prefabricate - afectarea pulpar: carie simpl = obturaii carie complicat tratament endodontic i obturaii / coroane n fc de nr. S. afectate extracie dac tratamentul pulpar este contraindicat sau a euat; n cazul extraciei precoce (cu peste 1 -2 ani nainte de momentul exfolierii fiziologice) a molarilor temporari se recomand aplicarea de menintoare de spaiu. - diagnosticul comportamental gradul de acceptare a tratamentului: cooperant = obturaii din orice material sau coroane prefabricate necooperant = obturaii din CIS (ART, tehnic simpl de scurt durat), Ag 3) DISPENSARIZARE PE TERMEN LUNG - urmrire continu de prini - control la cabinet la 3 luni pentru copiii cu risc mare i la 6 luni pentru copiii cu risc mic 36

37

CURS 8 DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINII TEMPORARI Caria simpl este procesul patologic n care se pstreaz integritatea anatomic i funcional a pulpei, cel puin la nivel macroscopic. Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din: - examentul subiectiv (anamnez) - examenul obiectiv (inspecie, palpare,percuie, teste complementare). CARIA SMALULUI a. Caria incipient a smalului (pata alb cretoas) de pe suprafeele netede - Caria incipient este o etapa obligatorie n mecanismul de producerea al cariei simple - Caria incipient este mult mai greu de surprins la DT fa de DP (explicaie - este o etap foarte scurt la DT la care smalul este subire i de aceea este rapid penetrat de procesul infecios) - Aspectele morfo-patologice sunt asemntoare la ambele categorii de dini: o zon superficial care este cel mai puin demineralizat (1-10%) o corpul leziunii reprezint zona cu distrucia cea mai mare a smalului (25%) o zona ntunecat se caracterizeaz prin prezena att a unor zone de demineralizare ct i de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvai din zonele cele mai profunde al e leziunii (6%) o zona translucid este zona cea mai avansat a leziunii cu o pierdere mineral mic. - Aspectele clinice i tratamentul ei sunt asemntoare la ambele categorii de dini Diagnostic: Exament subiectiv: fr durere Examen obiectiv: inspecie - leziunea este necavitar - demineralizarea se manifest prin pata alb cretoas care este vizibil pe dintele umed dar este mult mai bine observat pe dintele curat de plac bacterian i tartru i este uscat - caria incipient de pe suprafeele aproximale este mai greu observat dect cea de pe suprafeele vestibulare sau orale; ea poate fi observat dup separarea uoar a dinilor palparea cu sonda - se folosete o sond rotunjit (o sond ascuit i o palpare brutal poate realiza o cavitate n smal, leziune care nu mai este reversibil) - se simte smalul rugos (leziune activ) Rx bite wing i transiluminarea simpl sau cu fibre optice: - sunt metode complementare pentru evidenierea cariilor incipiente proximale - leziunea trebuie s depeasc din grosimea smalului pentru a putea fi obsrvat pe Rx Diagnostic diferenial: caria cavitar - carii V,O - Palpare blnd cu sonda pt a evidenia prezena lipsei de substan - carii proximale - separarea lent a dinilor cu inele de elastomeri pn se vede leziune i prin palpare cu sonda 17 (cu dubl cudur) se obiectiveaz lipsa de substan defectele de structur ale smalului - hipomineralizri ale smalului vizibile sub forma unor opaciti albe - hipoplazia smalului vizibil sub forma lipsei de substan n absena dentinei alterate - fluoroza uoar Tratamentul cariilor incipiente caria de pe suprafeele netede poate fi prevenit prin aplicarea metodelor de prevenire care favorizeaz sau iniiaz remineralizarea smalului prin precipitarea calciului i fosforului. zona remineralizat apare ca o zon pigmentat maro i este mai rezistent la atacul acid fa de smalul sntos vecin remineralizarea se realizeaz: spontan sau terapeutic spontan - prin corectarea i intensificarea igienei orale - corectarea dietei cu orientare ctre cea mai puin cariogen terapeutic prin: aport de ageni remineralizani naturali sau artificiali (dinte, os -ex Remodent) (Ca, P, F), fluorul fiind cel mai folosit agent remineralizant sau prin - materiale de obturaie care elibereaza F ca de ex. CIS, compomeri, compozit cu F. - prin creterea fluxului salivar i creterea pH ului (ex xilitol nu produce aciditate, stimuleaz fluxul salivar deci crete pH ul i este favorizat remineralizarea smalului) b. caria smalului suprafeelor accidentate (ocluzale) - morfopatologic: caria ocluzal ncepe prin leziuni separate situate pe pereii laterali ai anului sau fosetei 37

38 anul apare nemodificat iar versanii anului apar cretoi (demineralizare) cnd cele dou leziuni conflueaz la nivelul JSD fundul anului apare demineralizat (alb) i atunci caria a ajuns n dentina

Diagnostic pozitiv Subiectiv: fr dureri Obiectiv: Inspecie: - examinare atent pe dinte uscat, curat, bine iluminat i cu magnificaie (lup) - aspectul acestei carii difer de cea de pe suprafeele netede datorit modului diferit de debut (vezi morfopatologie) - modificri de culoare ale smalului (marmoraii / demineralizri) pot ascunde carii n dentin Palparea: - dac palparea cu sonda se face intempestiv smalul superficial poate fi distrus i sunt inoculai germeni n leziune (se produce o mic cavitate care este o leziune ireversibil) Rx: nu este util n caria incipient ocluzal deoarece complexitatea feei accidentate poate masca leziunea incipient din smal Diagnostic diferenial: caria cavitar a smalului: - inspecie: modificri de culoare a smalului ce nconjoar lipsa de substan - palparea cu sonda relev senzaia de agare carie necavitar a smalului care atinge dentina - diagnosticul se pune prin coroborarea informaiilor furnizate de Rx, de examenul clinic i cu riscul la carie al pacientului enameloplastia (vezi cap 8 ndreptar de LP) stabilete dac caria se oprete n smal sau intr n dentin (modificrile de culoare ale smalului la DT indic frecvent c este afectat dentina) defectele de structur ale smalului (vezi mai sus) Tratament: - Sigilare simpl dac: caria este necavitar, dac inspecia i Rx nu relev afectarea dentinei i riscul la carie al pacientu lui este mic - Sigilare lrgit (OPR tip I) dac dup enameloplastie caria se oprete n smal - OPR tip II, III dac dup enameloplastie caria ajunge n dentin ( vezi Cap 8 din ndreptarul de LP) CARIA AVANSAT N DENTIN 1) examen subiectiv att copilul ct i nsoitorul pot denatura situaia real pot furniza informaii eronate, subiective din cauza componentei emoionale simptomatologia este absent sau minim, inconstant n timp i de aceea pacientul se prezint trziu la medic. Astfel: Lipsa durerii este o situaie frecvent ntlnit n cazul cariilor simple izolate Jena provocat de ageni fizici i chimici care nceteaz odat cu ncetarea excitantului reflect o carie simpl la DT aa c um se ntmpl la DP; dg.dif. cu pulpite reversibile la care durerea se repet n timp i este prelungit dup ncetarea extitantului la cariile simple multiple: poate exista o nelinite naintea meselor, inapeten, somn agitat, repulsie pentru alimentele ce le provoac suferin prin cumularea durerii (sindrom algic); dg.dif. cu pulpitele acute ireve rsibile n cazul sindromului de sept (care apare prin presarea alimentelor pe papil cu demineralizarea septului alveolar interdentar) - pot aprea dureri mai mari, spontane i exacerbate de masticaie care trebuie s fie difereniate de cele din complicai ile pulpare (pulpite acute sau parodontite apicale acute) - papila violacee sau gri-necrotic, uneori decapitat n form de a - durere i sgerare la palpare cu sonda 2) examen obiectiv (dinte curat, uscat, iluminat) a. inspecia dintelui i prilor moi vecine Dinte - modificri de culoare localizate (alb, brun) n anuri sau fosete sau n dreptul crestei marginale ca expresie a subminrii smalului de ctre dentina alterat - lips de substan (cantitatea i calitatea dentinei alterate) (vezi curs 6 clasific area formelor clinice de carie) Pri moi - papile gingivale tumefiate, congestive, sngerri ca expresie a gingivitei sau aspecte caracteristice sindromului de sept b. palparea cu sonda cantitatea (mare, mic) i calitatea dentinei alterate (umed/uscat) de obicei camera pulpar este nchis sonda 17 se folosete pentru depistarea cariilor proximale situate sub punctul de contact mobilitatea dintelui. La caria simpl nu trebuie s existe mobilitate dentar patologic (mobilitatea trebuie s fie concordant cu gradul resorbia radicular sau a gradului formrii rdcinii); Mobilitatea patologic anormal de mare exclude diagnosticul d e carie simpl n lipsa unor motive fiziologice c. percuia n ax se face comparativ cu dini sntoi la caria simpl este negativ 38

39 rspunsuri eronate la copil d. teste de vitalitate n special termice la rece rspunsuri eronate la copil normal pozitiv. Se face comparativ cu dini sntoi pt a stabili normal pozitivul fiecrui pacient e. radiografia - bite wing pentru depistarea cariilor aproximale i ocluzale. TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE LA DINII TEMPORARI Obiective: - oprirea evoluiei cariei - pstrarea vitalitii pulpare - prevenirea complicaiilor pulpare - refacerea morfologiei i funcionalitii dintelui - pstrarea ritmului fiziologic de resorbie radicular. TEHNICI DE TRATAMENT RESTAURATOR N CARIA SIMPL A DT Tehnicile de tratament restaurator la DT sunt: 1. Tehnica clasic modificat : cavitatea se prepar dup regulile lui Black modificate de Ireland amalgam 2. Tehnica minim invaziv : caviti restrnse cu instrumentar manual/rotativ materiale adezive 3. Tehnica ART (Atraumatic Restorative Technique) caviti restrnse preparate cu instrumentar manual CIS. Aceste tehnici se deosebesc n principal prin (vezi i LP 7) - momentul dg: precoce/ tardiv - momentul iniierii tratamentului: precoce/ tardiv - forma cavitii: cu / fr economie de substan dentar dur - modalitatea de ndeprtare a esuturilor alterate (rotativ, de mn, aer abraziv, laser) - tipul materialului utilizat de predilecie. TIMPII OPERATORI AI CARIEI SIMPLE A. timp chirurgical: cavitatea (clasic / minim invaziv) B. timp medicamentos: tratamentul plgii dentinare C. timp restaurator al distruciei coronare: obturaia plastic definitiv A. Pregtirea cavitii (I-VI) Obiectivele preparrii cavitii - ndeprtarea tuturor zonelor alterate n condiii de securitate pt pulp - conservarea n ct mai mare msur a esuturilor dentare dure - cavitatea s fie astfel conformat nct sub aciunea forelor masticatorii dintele i obturaia s nu se fractureze i restauraia s nu se deplaseze - s permit aplicarea materialului de obturaie n condiii funcionale. Factori care influeneaz forma cavitii materialul de obturaie (amalgam , compozite, CIS, compomeri) Amalgam caviti fr economie de substan dentar dur, retenie macromecanic Compozit caviti cu economie de substan dentar dur, retenie micromecanic CIS i derivaii caviti cu economie de substan dentar dur, retenie chimic particularitile morfo-structurale ale DT au influen asupra preparrii cavitilor - dimensiunea redus a structurilor dentare dure retenie deficitar a cavitilor caviti autoretentive - orientarea favorabil a prismelor de smal face nu se face bizotarea. condiii specifice ale copiilor ce ngreuneaz tratamentul (gur mic, nelinitii, izolare grea etc) topografia proceselor de carie : n zonele laterale (amalgam i compozit de posterior), n zonele anterioare (CIS, compozit anterior, ciment, amalgam). gradul distruciei dentare : clasa I-VI, atipice (amalgam, compozite, CIS), distrucie coronar de peste 3 suprafee lips (coroane prefabricate). A. REGULILE DE PREPARARE ALE CAVITILOR DUP BLACK MODIFICATE DE IRELAND 1. Crearea accesului, conformarea conturului extern al cavitii i realizarea formei de convenien - crearea accesului cu/fr uurarea accesului prin ndeprtarea smalului nesusinut i colorat marginal cu freza 330 de turbin - conturul cavitii poate fi mai retentiv sau mai puin retentiv n funcie de material - concomitent cu crearea accesului se schieaz i forma de rezisten i retenie - forma de convenien trebuie s asigure deschiderea suficient a cavitii pentru a avea acces la parcurgerea urmtorilor timpi operatori 2. Exereza dentinei alterate - ideal: n totalitate cu freze sferice cu turaie mic (piesa contraunghi) - n funcie de cooperarea cu copilul i de profunzimea procesului de carie se poate pstra o cantitate redus de dentin alterat n dreptul unui corn pulpar pe care dac am ndeprta -o s-ar deschide camera pulpar (se va realiza coafaj natural 39

40 cu Ca(OH)2 iar dentina alterat va fi ndeprtat ntr -o edin ulterioar - dup 6-8 sptmni - n cadrul tehnicii excavaii succesive) 3. Extensia preventiv - aducerea marginilor cavitilor n zonele de autocurire pt prevenire cariei secundare - ndeprtarea smalului colorat de la marginea cavitii - extensia preventiv se poate limita: a. la pacienii cu carioactivitate mic/mediu care au risc mic/mediu de a face carii (carii secundare) b. extinderea mic n suprafa a procesului carios (se pot realiza caviti mici punctiforme) c. cnd presiunea cuspidului antagonist se face pe materialul de obturaie sau n plin smal sntos i nu la interfaa obturaie-cavitate. 4. Retenia (caviti autoretentive) - pereii ai cavitii - convergeni spre suprafeele libere - convergena se adapteaz convexitilor coroanei i se aplic n special la pereii Vestibulari, Orali - unghiuri dentinare interne rotunjite - unghiul cavo-suprafa de 90 grade 5. Rezistena - rezistena pereilor cavitii i a obturaiei - unghiul dintre cavitate i suprafaa dintelui s fie de 900 - ndeprtarea cuspizilor foarte nesusinui - cptuirea celor mai puin nesusinui (FOZ, CIS) 6. Finisarea marginea cavitilor - marginile de smal externe anfractuase se netezesc - nu se bizotez B. Tratamentul plgii dentinare vezi LP Cavitate superficial (pn la 1,5 mm adncime) - toalet cu ap oxigenat, ser fiziologic, ap distilat - lineri cu Ca(OH)2 / CIS / ZnO - lacuri pentru plaga dentinar Cavitate profund Exist 2 atitudini terapeutice n cazul cariei profunde: a.conservarea pulpei n totalitate (coala anglosaxon) Avantaj: se menine RR n limite normale - cavitatea - tratamentul plgii dentinare : o Toalet doar cu ser fiziologic/ap distilat o Coafaj (indirect, natural, direct) cu Ca(OH)2 o Baz (eugenat de zinc, ciment fosfat de zinc, ciment glass ionomer). - restauraia definitiv cu obturaii plastice directe. b. tratament endodontic (coala german) Argument: pulpa este afectat de o inflamaie cronic a crei intensitate i ntindere nu poate fi precizat ndeprtarea parial a pulpei prin pulpotomie (amputaie) ndeprtarea total a pulpei prin pulpectomie (extirpare): vital/devital B. Obturaia definitiv cu materiale plastice sau coroane prefabricate (vezi LP) 1. n funcie de topografia procesului de carie Zonele laterale : - component ocluzal mare: amalgam, compozit de posterior, compomeri sau glassionomeri cu argint (de tip CERMET care elibereaz fluor, rezist mai bine la abraziune, au o bun nchidere marginal). - component ocluzal mic: glassionomer modificat cu rini (fotopolimerizabil) sau - pe zonele V,O: orice CIS inclusiv glassionomer clasic autopolimerizabil. Aplicarea obturaiei din amalgam presupune urmtoarele instrumente i timpi: - instrumentar: matrici (Ivory, matricea Levet n T, matrici pariale, circulare), portmatrici pt cavitile clasa a II -a n special, pene, fuloare pentru condensare i instrumente de modelat, spatul bucal. - condensarea amalgamului i brunisare - modelarea amalgamului - finisarea i lustruirea. Zonele frontale : - canini : amalgam, materiale fizionomice (compozit, CIS). - incisivi: materiale fizionomice. 2. n funcie de gradul de cooperarea al copilului: Pacienii parial / total necooperani - Compozitele sunt evitate pt c au o tehnic de lucru ndelungat i sunt foarte sensibile la umezeal (izolarea nu poate fi meninut mult timp) 40

41 CIS este recomandat pentru c are o tehnic de lucru simpl i rapid care presupune meninerea izolrii pe o scurt perioad de timp Pacienii parial / total cooperani - Orice material n funcie de primul criteriu Complicaiile cariei simple profunde - netratat se complic precoce cu pulpit (inflamaia pulpei), necroz (mortificarea aseptic a pulpei) sau gangren (mortificarea septic a pulpei) - unii autori afirm complicaiile pot aprea de ndat ce caria a atins jonciunea smal dentin (fenomenel degenerative celulare, nmuli rea fibrelor de colagen, inflamaia cronic, RR este accelerat i afectarea rapid a parodoniului apical). CAVITATEA CLASA I vezi LP - procesele de carie de pe suprafaa ocluzal a molarilor permaneni i temporari i a premolarilor, fosetele vestibulare i or ale, supracingular la frontali. - se pregtete pn la 4-5 ani Pentru cavitile cl. I ce vor fi obturate cu amalgam Ireland recomand : Retenia: - pereii laterali convergeni spre ocluzal, cu o convergen adaptat convexitii exterioare a dintelui - ! convergena accentuat poate submina feele V, O i/sau crestele marginale - unghiuri dentinare interne rotunjite (retenie) - unghiuri cavo-suprafa de 900 (asigur concomitent o retenie i o rezisten optim a cavitii) Extenzia preventiv: - conturul cavitii nglobeaz tot sistemul de fisuri i gropie ocolind cuspizii (contur extern retentiv) Deci cavitea se ntinde pe toat suprafaa ocluzal dintr-o creast marginal n alta - marginile cavitii sunt plasate pe pantele cuspizilor n zonele de autocurire Rezistena: - cuspizii foarte nesusinui se ndeprteaz - cuspizii mai puin nesusinui se cptuesc (FOZ, CIS) - unghiurile cavo-suprafa de 900 (vezi fig 5) - prepararea cavitii respectnd toate regulile (vezi la tipuri de caviti). Finisare: - marginile franjurate ale cavitii se netezesc - nu este necesar bizotarea din cauza orientrii favorabile a prismelor de smal. - excepii M 1 temporar inferior prezint o creast transversal ce unete cuspidul MV cu ML care se poate pstra dac nu este subminat, cavitile pot s fie mai adnci spre distal i lingual M 2 temporar superior are o creast n diagonal care unete cuspidul MP cu DV care de obicei se desfiineaz, se poate pstra n unele situaii (dinte voluminos) n care se vor pregti caviti separate n foseta mezial i distal.

CAVITATEA CLASA a II a - proces de carie aproximal pe molari i premolari - se pregtete peste 4-5 ani - caracteristici recomandate de Ireland: Cavitatea orizontal de retenie: - se realizeaz ca i cavitatea clasa I - extinderea n suprafa a reteniei ocluzale se face de obicei pn n creasta marginal opus. Cavitatea vertical: o perei laterali convergeni spre ocluzal (retenie), o perei laterali V, O divergeni spre dintele vecin (extenzie preventiv) o unghiuri dentinare interne rotunjite (retenie), o ndeprtarea smalului pigmentat de la margini (extensie preventiv) o conturul cavitii nglobeaz tot sistemul de fisuri i gropie (extenzie preventiv) o marginile externe franjurate se netezesc (rezisten, finisare), o cuspizii foarte nesusinui se ndeprteaz i cei mai puin nesusinui se cptuesc (rezisten) o unghiul cavo-suprafa de 900 (rezisten) o peretele gingival se face concav spre ocluzal pentru (retenie) i ngust pt a nu se deschide camera pulpar. !!!! cornul pulpar MV Istm: o lime: 1/3-1/2 din distana intercuspidian V-O o rotunjirea unghiului dintre peretele pulpar i parapulpar (rezisten) o adncimea: adncimea unei caviti superficiale (0,5 mm n dentin). - excepii M temporari inferiori mari se pot face retenii orizontale mai limitate n suprafa 41

42 M superiori se fac retenii pn la creasta oblic de smal (Vezi Fig. 4 n stg. imaginilor)

Eecuri: - fractura dintelui - fractura obturaiei - caria secundar CAVITATEA CLASA a III a - procesele de carie de pe suprafeele aproximale ale frontalilor cu pstrarea unghiului incizal. Aceast cavitate este modificat datorit dimensiunii mici a dinilor frontali. - de obicei unghiul incizal se pierde i dintele rmne ca un rest radicular. - se pregtesc mai ales pe canini care sunt mai voluminoi dar i pe incisivi - se pregtete peste 4-5 ani - caracteristici recomadate: form de caset, rotund, ovalar n funcie de forma care rezult dup ndeprtarea dentinei alterate cu perei laterali convergeni spre dintele vecin, extinderea spre gingival a cavitii se face prin depirea punctului de contact cu vecinul pentru a asigura extenzia preventiv unghiuri dentinare interne rotunjite retenii palatinale la maxilar sau vestibulare la mandibul n form de coad de rndunic pentru obturaii de amalgam (canini) marginile externe ale cavitii se ngroa pentru a rezista la demineralizrile acide (timp dublu de demineralizare smal amorf) zonele de smal pigmentate se ndeprteaz CAVITATEA CLASA a IV a - procesele de carie de pe suprafeele aproximale ale frontalilor fr pstrarea unghiului incizal. De obicei acesta este pierdut i dintele rmne ca un rest radicular. Se pregtesc rar, sunt greu de realizat. - se pregtete peste 4-5 ani - caracteristici recomandate de Ireland: se folosesc caviti suplimentare de retenie pe palatinal pentru superior i pe vestibular pentru inferior pe mijlocul acestor fee, istm ntre aceste dou caviti puin mai ngust unghiuri dentinare interne rotunjite pereii laterali convergeni spre suprafeele libere (freza par) pereii se ngroa prin scurtare pentru a rezista la demineralizrile acide zonele de smal pigmentate se ndeprteaz Instrumentar: benzi de celuloid inute cu mna. CAVITATEA CLASA a V a - procesele de carie de pe suprafeele V sau O la coletul tuturor dinilor. - se pregtete la orice vrst - caracteristici recomandate de Ireland: Form de caset, rotund, ovalar n funcie de forma care rezult dup ndeprtarea dentinei alterate cu perei laterali convergeni spre suprafeele libere unghiuri dentinare interne rotunjite !!! la peretele gingival unde sngereaz !!! la golful camerei pulpare de la colet s nu se deschid camera pulpar marginile de smal anfractuoase se netezesc zonele de smal pigmentate se ndeprteaz. CAVITATEA CLASA a VI a - se prepar pe vrfurile cuspizilor sau pe muchia incizal - are form de caset - se aseamn cu cavitatea clasa I CAVITI ATIPICE - MOD, MOV, MOL,P etc

CURS 9 AN IV INFLAMAIA PULPEI LA DINII TEMPORARI Definiie: inflamaia pulpei = pulpit (inflamaia pulpar progreseaz similar cu cea din orice esut conjunctiv). Etiologie 42

43 caria netratat (cauz bacterian) tratamente incorecte (cauz medicamentoas / traumatic = cauz iatrogen) traumatisme dento-parodontale

Clasificare pulpite 1. Clasificare bazat pe criterii clinice i histopatologice hiperemia preinflamatorie (predomin vasodilataia) pulpita acut: - pulpit seroas (predomin edemul pulpar prin extravazarea fluidelor din vase crescnd presiunea intrapulpar, apar trombo ze pulpare cauzate de ncetinirea fluzului sanguin) pulpit seroas parial (o parte din pulp este inflamat adic pulpa coronar sau pulpa coronar i o parte din pulpa radicular) pulpit seroas total (toat pulpa este inflamat) - pulpit purulent (predomin diapedeza prin care elementele figurate sanguine n special cele din seria alb extravazeaz iniiind abcese n esutul pulpar care cresc i mai mult presiunea intrapulpar pulpa se autotranguleaz i se necrozeaz): pulpit purulent parial pulpit purulent total pulpite cronice care pot aprea ca o continuare a inflamaiei acute prin drenarea spontan a lichidului acumulat intrapulpar sau pot aprea de sine stttor. Aspecte histopatologice: infiltrat pulpar limfocitar, capilare proemin ente, activitate fibroblastic activ, fibre de colagen ngroate, ulceraii pulpare superficiale, polipi pulpari, microabcese ce apar n cazu l unor reacutizri). Reactivitatea esutului conjunctiv prin depunere de colagen n jurul zonelor inflamate asigur limitarea extinderii infeciei n esuturile profunde. n funcie de deschiderea sau nu a camerei pulpare sunt: - pulpite cronice deschise (polipoas / ulceroas). Pulpitele cronice polipoase sunt foarte frecvente la copii i adolesceni i sunt caracterizate printr-o reacie proliferativ excesiv (esut de granulaie) datorat gradului mare de rezisten i reactivitate la factorii agresori a esutului pulpar. Sensibilitatea dureroas este mai redus din cauza unui numr mai mic de fibre nervoase. Dinii frecvent implicai sunt M1 permaneni i molarii temporari care au un aport sanguin excelent datorat apexurilor deschise. - pulpite cronice nchise (propriu-zis / granulom intern) Clasificare bazat pe criterii clinice i de rspuns la tratament (este mai potrivit pentru DT) pulpite reversibile (asimptomatice) care se vindec prin tratament conservator: - hiperemia preinflamatorie - pulpita seroas parial n stadiul incipient (de debut) pulpite ireversibile (simptomatice) care se vindec prin tratament conservator: - pulpita seroas parial n stadiul avansat - pulpitele seroase totale - pulpitele purulente - pulpitele cronice (deschise / nchise). Particularitile pulpitelor la DT 1. interesarea precoce a pulpei explicat prin particularitile morfo-funcionale ale DT: grosime mic a structurilor dentare dure structur mai poroas i mai permeabil a smalului i dentinei DT camera pulpar mai voluminoas cu coarne pulpare foarte apropiate de suprafa canaliculi dentinari mai largi spre smal 2. reducerea numeric a formelor clinice cu selecionarea unor anumite forme clinice: la vrste mici apar frecvent pulpite acute totale (cele reversibile sunt scurte) la vrste mari apar mai frecvent pulpite cronice i pulpite purulente cu reducere a posibilitilor de tratament RR i procesul de regresie pulpar avanseaz n acest timp accentund aceast particularitate i conduce la scderea progresiv a puterii de aprare pulpar 3. extinderea procesului patologic se face rapid fr tendin de limitare indiferent de forma clinic, de la pulpa coronar la cea radicular i de la o form de pulpit mai uoar la una mai grav pn la necroza sau gangren 4. amestecul de forme clinice care coexist n acelai organ pulpar (ex pulpit cronic pe un canal i gangren pe celelelalte canale) 5. simptomatologia nu este corelat cu modificrile histopatologice (modificrile sunt mai avansate i durerea este cu un pas mai n urm). TOATE ACESTE PARTICULARITI FAC CA DIAGNOSTICUL S FIE DIFICIL Diagnosticul Se pune pe baza : - anamneza - examen subiectiv - examen obiectiv 43 2.

44 - examene complementare (teste vitalitate, Rx, probe terapeutice). Examen subiectiv Particularitile durerii la DT cu inflamaie pulpar: 1. Intensitatea durerii : tears, instabil, jen, absent n pulpitele reversibile i p. cronice Cauzele sensibilitii mai reduse a DT sunt: particularitilor morfo -funcionale ale pulpei (VEZI curs 5); diferenele dintre integrarea pe scoar a durerii i percepia local a durerii; limbaj insuficient maturat (nu pot explica ceea ce simt). de mai mare intensitate n pulpitele ireversibile acute 2. Caracterul durerii: - spontan (p ireversibile acute) - provocat (p reversibile); - lancinant (p seroas total) - pulsatil (p pur. total); - localizat (p reversibile) - iradiat (p ireversibile acute). 3. Durata durerii: este mai scurt dect la DP (la p. reversibile de scurt durat uneori nceteaz odat cu excitantul; la p. ireversibile acute maximum or-cteva ore) 4. Exacerbarea/calmarea durerii - exacerbare la rece (p seroase) i la cald (p purulente ) i calmare paial la cald respectiv rece - antialgicele nu mai calmeaz durerea la pulpitele acute ireversibile Concluzii: Pulpite reversibile: dureri provocate, de mic intensitate i de scurt durat, inconstante, localizate Pulpite seroase totale: durere spontan i provocat, exacerbat de rece, lancinant, intens, 30 -cteva ore, iradiat. Pulpite purulente totale : dureri intense, pulsatile, iradiate, spontane i provocate, 30 min. - cteva ore. Pulpite purulente pariale: durere spontan i provocat, exacerbat de cald, intens, prelungit n timp peste 10 min, iradiat, pulsatil. Pulpite cronice ulceroase: durere tears, provocat de masticaie i la atingere cu sonda Pulpite cronice polipoase : jen, durere i sngerare la masticaie Pulpitele cronice nchise : durere surd sub obturaii mari. Examen obiectiv Inspecia - semnele obinuite de carie cavitar n general cu evoluie acut (vezi curs 8) - obturaii fracturate /obturaii cu carie secundar p acute - obturaii vechi, ntinse n suprafa p cr nchise - polip pulpar de culoare roz (polip epitelizat) sau roie (polip neepitelizat) p cr. deschise polipoase - pulpa descoperit de culoare roie, ulcerat sngernd p. cronice ulceroase. Palparea Palparea cu sonda furnizeaz urmtoarele date: - semne obinuite de carie (vezi curs 8) - deschideri ale camerei pulpare (sensibilitate i sngerare, puroi). Percuia Percuia este o investigaie care are caracter orientativ pentru diagnostic deoarece este ncrcat de mult subiectivism fiind influenat de starea emoional a pacientului. - percuia se poate face cu mnerul sondei sau cu mna. - percuia va fi efectuat comparativ cu dini vecini sau omologi - percuia este pozitiv sub form de jen doar n pulpitele acute totale i n rest este negativ. Teste complementare (paraclinice) Radiografia - deschideri ale camerei pulpare de ctre carie - fr modificri ale spaiului periapical / interadicular - aspecte normale ale structurilor dento-parodontale: RR, d. succesor, osul alveolar Teste de vitalitate (termice, electrice) - dau rspunsuri eronate - hiperexcitabilitatea pulpei la teste vitalitate la p seroase i hipoexcitabilitate n p purulente i p cronice Probe terapeutice - pansament calmat pe bulete cu dentocalmin (xilin+fenol+mentol) sau cu soluie Bonain (cocain+fenol+mentol) calmeaz durerea n pulpite i o exacerbeaz n gangrene - forajul explorator produce sngerare i durere n pulpite, eliminarea unei pic. de puroi n p. purulente i nu produce durere i nici sngerare n necroz/gangren - investigaia pulpar direct se face cu sonda, ace Miller, ace Kerr dup ce se deschide camera pulpar: culoare, sg, cantitate i culoare, consisten o pulpite seroase pulp roie cu sngerare mic/moderat ce se oprete n 2 -3 minute cu mijloace obinuite de hemostaz (presiuni cu bulete uscate, H2O2, ser fiziologic) 44

45 o o o Evoluie necroz i gangren RR accelerat la apex RR aberante, patologice pe traseul canalului radicular sau la nivelul camerei pulpare pulpite cronice sngerare abundent, nchis la culoare, pulpa este mai puin sensibil pulpite purulente puroi urmat de sngerare crescut cantitativ, nchis la culoare gangren/ necroz pulp gri, fr durere i durere

Diagnostic diferenial Pulpite reversibile cu caria simpl, gangrena simpl, pulpite acute pariale Pulpitele ireversibile cu pulpitele reversibile, parodontita apical acut, parodontita apical cronic acutizat, sindrom de sept, pulpita seroas cu cea purulent i invers Pulpitele cronice nchise cu caria simpl, pulpitele reversibile, gangrena simpl, parodontita apical cronic

Tratament Obiectivele tratamentului - amendarea simptomatologiei dureroase - pstrarea dintelui funcional pe arcad pn la exfoliere - nemodificarea RR. Alegerea metodei de tratament pulpar este dificil datorit greutii de precizare a dg. Metode de tratament: tratament conservator / extracia Criterii de alegere a metodei de tratament : - diagnostic (p. reversibile-pulpotomie; p ireversibile-pulpectomie) - starea fiziologic a DT (DT imatur-coafaje sau pulpotomie, DT matur-orice tratament, DT mbtrnit-pulpectomie parial sau pulpotomie) - vrsta pacientului (n funcie de gradul RR) - gradul distruciei coronare (>2/3 extracie; <2/3 conservator + obturaii/coroane prefabricate) - importana DT pe arcad (M2 se pstreaz) - starea de sntate general (bolile cronice pot limita succesul n cazul metodelor de conservare total sau parial a pulpei) TRATAMENTUL CONSERVATOR a. conservarea n totalitate a pulpei prin coafaje (indirect, natural, direct) (vezi LP) b. conservarea parial a pulpei prin amputaie (pulpotomie) vital/devital c. ndeprtarea pulpei n totalitate extirpare (pulpectomie) vital/devital. Caracteristicile tehnicilor vitale/devitale de terapie pulpar Tehnicile vitale: - cu anestezie - desensibilizarea este reversibil - edine mai puine - edine mai lungi - modific puin RR - nu modific aspectul pulpei dac anestezia nu a fost efectuat cu VC - nu este acceptat de copii Tehnici devitale: - cu medicamente devitalizante - desensibilizarea este ireversibil - edine mai multe - edine mai scurte - modific mai mult RR (accelereaz sau ncetinete) - modific aspectul pulpei - este acceptat de copii. PULPOTOMIA (AMPUTAIA) VITAL Definiie Pulpotomia este o metod de tratament pulpar care const n ndeprtarea pulpei coronare mbolnvite i pstrarea pulpei radiculare vii, sntoas care va fi tratat n diferite moduri, n funcie de tehnica de amputaie folosit. Indicaiile pulpotomiei vitale - pacieni sntoi i cooperani la care se poate efectua anestezia - DT cu eecuri dup coafaje - DT cu pulpite reversibile - DT cu FCP (deschidere de camerei pulpare n care nu se poate aplica coafajul direct) 45

46 - dinte restaurabil prin obturaii sau coroane prefabricate < 2/3. Contraindicaii - pulpite ireversibile - semne de degenerescen pulpar (calcificri pulpare) - dini cu resorbie radicular patologic (intern/extern) ambele evaluate pe radiografie - afectarea parodoniului apical: o mobilitate anormal a dintelui o durere intens spontan i exacerbat la masticaie sau la percuie n ax o semne de exteriorizare ale proceselor periapicale: congestie, abces, fistul, tumefacie, o radiotransparen periapical sau la furcaie. - afectarea dintelui succesor - dinte nerestaurabil (distrucie coronar mare) - dinte temporar care se va exfolia n curnd Principalele preparate i metode folosite n pulpotomia vital sunt : Fixative: formocrezol , glutaraldehid Ag. mineralizani i/sau bacteriostatici: Hidroxid de Calciu, fosfat tricalcic, Sigilante paliative: Zinc Oxid Eugenol Ag. mineralizani, bacteriostatici, obturatoare: Mineral Trioxid Agregat Coagulante: sulfat feric, clorur de Al Antibiotice: eritromicin, altele Ag. de vindecare tisular: colagen Antiinflamatoare: corticosteroizi Past mumifiant (paraformaldehid)

Formocrezolul este preparatul de elecie pt pulpotomia vital la DT 1. Formocrezolul 20% Pulpotomia cu formocrezol continu s reprezinte tratamentul de elecie pentru DT cu pulpite reversibile, deschideri ale camerei pulpare cu pulp vie inflamat incipient. Soluia de formocrezol iniial a lui Buckley are urmtoarea compoziie: - crezol 35% - formaldehida 19% - glicerin 25% - ap 21%. Alternative la tehnica clasic cu FC 19% 5 minute : - diluia 1:5 a FC Buckley s-a dovedit la fel de eficace - reducerea timpul de fixare la 2-3 minute Mecanismul de aciune: - crezolul produce necroza superficial a esuturilor i de asemenea este puternic antiseptic - formaldehida este eliberat din soluia de formocrezol i difuzeaz n pulp unde se combin cu proteinele celulare, producnd o zon larg de fixare a esuturilor. Din cauza reversibilitii acestei fixri esutul pulpar fixat poate mai trziu s fie nlocuit de esut de granulaie vital. - sub aceast zon, fixarea este incomplet iar spre apex filetul pulpar rmne viu. Pulpotomia vital cu FC timpi operatori (tehnica de lucru vezi LP): tehnica ntr-un timp: - excizia pulpei coronare (pulpotomia) - hemostaz - aplicarea peste orificiile canalelor radiculare a unei bulete cu formocrezol 19% timp de 1-2 minute sau a unei bulete cu formocrezol diluie 1/5 timp de 5 minute - ndeprtarea buletei i verificarea aspectului pulpei radiculare (trebuie s aib aspect brun -negricios nesngernd) - se aplic apoi eugenat de zinc cu priz rapid (Caryosan) primul strat mai moale i apoi de consisten mai chitoas - obturaie definitiv n aceiai edin tehnica n 2 timpi: Indicaii: - la copii nelinitii care se plicatisesc repede - dac se mai observ sngerare pulpar dup aplicarea buletei cu formocrezol - dac plaga radicular s-a contaminat cu saliv (izolare pierdut). Timp I: - se aplic buleta cu formocrezol n diluie 1/5 - obturaie provizorie timp de 7 zile Timp al II-lea: - se acoper pulpa radicular cu past cu formocrezol (oxid de zinc, eugenol formocrezol n pri egale) 46

47 - obturaie provizorie cu Caryosan (ZOE cu priz rapid) - postoperator se prescriu antialgice (paracetamol). Dac apar dureri mari care persist peste 24 ore revine la tratament - obturaie definitiv n edina urmtoare - urmrire timp de 6-12 luni. Dezavantajele folosirii formocrezolului: - zona de fixare este reversibil aa nct exist posibilitatea de desfacere a legturii realizate urmat de difuzarea substanei n circulaia general de unde se fixeaz n diferite organe ficat, rinichi, pr etc. - FC pretinde timp ndelungat de aciune i un exces de soluie pentru a fixa esuturile - preparatul poate trece dincolo de apex deoarece are molecul mic provocnd afectri ale dinilor permaneni aflai n formare (hipoplazia de smal de cauz local) - efecte cancerigene, caracter mutagen - reacii alergice sau autoimune Succesul metodei poate fi apreciat: clinic, radiologic i histologic. Eficacitatea metodei folosind criterii clinice este mare dar dac se folosesc criterii histologice metoda nu pare a fi ideal deoarece nu produce vindecarea pulpar. Rata succesului clinic este relativ mare 85-100% dup 3-5 ani. 2. Sulfat feric 15,5 % (Astrigendent) Sulfatul feric a fost folosit pentru prima dat de Landau & Johnson n 1988 n terapia pulpar la animale demonstrnd un oarecare succes ca medicament de pulpotomie. Dintre toate medicamentele care au mai fost folosite pentru pulpotomia vital, sulfatul feric pare, de departe, cea mai promitoare alternativ la FC., deoarece n studii clinice, a dovedit un succes similar cu cel al FC. Efecte: - hemostatic - bacteriostatic. Mecanism de aciune: - sulfatul feric, la contactul cu sngele aglutineaz proteinele sanguine producnd complexe ntre ionii de fier i proteinele din snge care blocheaz mecanic capilarele i controleaz astfel hemoragia producnd hemostaza Tehnic: - se pune o pictur de sulfat feric 15,5% cu seringa pe bonturile pulpare. - se las lichidul n contact cu pulpa radicular 2-5 secunde - se spal sulfatul feric cu ap steril din abunden - dac hemoragia continu se repet - hemoragia ar trebui s fie stpnit n 5-10 secunde. Avantaje - previne apariia problemelor ce apar din cauza cheagului dup ndeprtarea pulpei coronare - produce reacii inflamatorii i resorbii interne minime Schroder [1978], care sunt factori importani de eec. Rata succesului pulpotomiei cu sulfat feric a fost de 92,7% i cu FC diluat de 84,8% asemntoare cu rata succesului folosind formula tradiional a lui Buckley. 3. Glutaraldehida 2-4% Glutaraldehida este o alternativ la formocrezol avnd potenial de nlocuire a acestui preparat n pulpotomiile vitale la dinii temporari. Totui majoritatea clinicienilor prefer n continuare s foloseasc formocresolul. Efecte: - locale: rapida fixare ireversibil a esutului, fixarea esuturilor se face instantaneu , penetrarea n adncime este limitat, restul pulpei rmne vital. - generale : glutaraldehida nu difuzeaz dincolo de apex deoarece are molecul mare are o distribuie sistemic mic imediat dup aplicare, are o mic afinitate pentru legarea de esuturi este rapid metabolizat, are toxicitate i antigenitate mic n comparaie cu FC. Concentraiile sau timpul ideal de aplicare mai trebuie s fiw cercetate. Mecanismul de aciune este asemntor cu cel al formocrezolului. Rata succesului este de 88%. 3. Hidroxidul de calciu Efecte: la contactul cu pulpa, datorit pH-ului intens bazic (12) se produce o zon de necroz superficial. efectul iritant al preparatului se manifest i prin apariia unei bariere de esut dentinar sclerotic sub care filetul pulpar este meninut viu, asigurndu-se astfel vindecarea. Dezavantaje: dac diagnosticul de pulpit reversibil nu este corect (frecvent la dinii temporari) i pulpa radicular este sediul unei inflamaii cronice mascate aplicarea hidroxidului de calciu este nefavorabil producnd resorbii interne. preparatul este foarte susceptibil la cheagurile de snge, achiile de dentin alterar care l dezactiveaz.

47

48 Hidroxidul de calciu este rar indicat pentru pulpotomia vital la dinii temporari fiind preparatul de elecie folosit la pulpotomia vital la dinii permaneni fiind folosit n lipsa altor preparate. Acest material este considerat preparatul de elecie folosit pentru pulpotomia vital la dinii permaneni. 4. Eugenatul de zinc - produce inflamaii pulpare cronice i resorbii interne - se folosete n lipsa altor preparate 5. Trioxid Mineral Agregat ca agent de pulpotomie a dovedit rate ale succesului clinic i radiologic apropiate cu cele ale FC. Preparatul este nc insuficient testat. MTA a fost descoperit de Dr. Torabinejad la Universitatea Loma Linda n 1993. MTA este un ciment endodontic, de mare viitor, care este extrem de biocompatibil, capabil de a stimula vindecarea. Preparate : MTA, ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental) Compoziie TMA este pulbere hidrofil care conine un amestec de 3 oxizi (oxid tricalcic, oxid de bismut, oxid silicat) i alte particule hidrofile (silicat tricalcic, bicalcic i aluminat tricalcic, aluminoferit tetracalcic, sufat calcic. MTA este identic cu cimentul Portland dar conine n plus oxid de bismut. Proprieti MTA este un material de reparaie ideal: biocompatibil, bacteriostatic, neresorbabil, iniiaz vindecarea i asigur o bun sigilare. MTA pare a avea toate caracteristicile unui ciment ideal pentru sigilarea comunicrii dintre pulp i cavitatea oral (deschiderile mecanice, accidentale sau prin evoluia procesului de carie ale camerei pulpare) precum i dintre pulp i parodoniu (perforaii interradiculare i laterale, apexuri deschise, resorbii radiculare interne i externe). Astfel : - MTA are pH alcalin 10,2 n timpul manipulrii i 12,5 dup 3 ore ceea ce i explic proprietile biologice i histologice care sunt comparabile cu cele ale Ca(OH)2. - MTA face priz n mediu umed. Prin hidratarea pulberii de MTA se produce un gel coloidat alcalin. Gelul se solidific n aproximativ 3-4 ore. Este o proprietate care l deosebete de toate celelalte materiale. MTA nu este afectat de umezeal (snge, alte fluid e tisulare) ba chiar umezeala este necesar pentru priz - MTA are o foarte bun biocompatibilitate Induce rapid cementogeneza, osteogeneza i dentinogeneza (depunere de dentin de reparaie asemntor Ca(OH)2 fr a produce un rspuns inflamator sau cu un rspuns inflamator minim. - MTA are solubilitate mic - MTA are proprieti antibacteriene superioare amalgamului, IRM (ciment ZOE ntrit cu polimetil metacrilat, SuperEBA (ciment ZOE ntrit cu oxid de aluminiu i cu acid etoxibenzoic). Totui spectrul su antibacterian este limitat i n cazul n care se bnuiete o contaminare bacterian este recomandat s se foloseasc suplimentar n prealabil, pentru 1 sptmn, Ca(OH) 2 - Proprietile de adaptare marginal i sigilare sunt de departe superioare amalgamului, IRM i SuperEBA ceea ce face ca infiltraia s fie extrem de redus - rezistena la compresiune a MTA este egal cu a IRM sau SuperEBA dar mai mic dect a amalgamului Indicaii - pentru acoperirea pulpei expuse accidental sau prin evoluia procesului de carie (coafaj direct) - acoperirea pulpei n pulpotomie (parial, cervical) n cazul pulpitelor reversibile, - repararea perforaiilor interradiculare sau laterale, - apexificarea la dinii permaneni tineri cu gangren la care accesul visual direct spre apex este posibil, - rezecie apical i obturaie retrograd - resorbia intern i extern. Tehnici alternative: - electrocoagularea - coagularea laser. Laserul i electrochirurgia sunt alte metode folosite n pulpotomia dinilor temporari care sunt n curs de experimentare. Laserul A aprut printre tehnicile folosite la pulpotomie datorit efortului cercettorilor de a gsi ageni sau metode mai biologice i mai eficace dect formocresolul n terapia pulpar. Folosirea laserului se numr printre tehnicile non -farmacologice de hemostaz n pulpotomia dinilor temporari alturi de electrochirurgie. Dac, rata succesului pulpotomiei cu electrochirurgie este variabil folosirea laserului pentru pulpotomia dinilor temporari este nc insuficient studiat. Totui, unele studii au demonstrat potenialul de vindecare crescut pe care l are folosirea laserului asupra esuturilor den tare, stimularea dentinogenezei i pstrarea vitalitii pulpei dentare. Indicaiile laserului n Pedodonie: - decapuonarea dinilor n erupie, - pulpotomia vital, - tratamentul cariilor dinilor temporari i permaneni, - terapia de sigilare laser, - tratamentul chistelor de erupie, - incizia i drenajul abceselor dinilor temporari, - tratamentul mucocelului, - reparaia intraoral a unor menintoare de spaiu rupte sau a altor aparate ortodontice fixe. 48

49 Electrochirurgia Ca metod de hemostaz (electrocoagulareea) n pulpotomia vital a fost folosit prima dat n 1964. Ea presupune aplicarea unor cureni electrici de intensiti reduse (140 voli). O sond chirurgical n U (Ellman) se folosete cu intensitatea 3 sau 4 (140 voli). Timpi: - o aplicaie de obicei este suficient, dar dac mai trebuie s se repete este necesar o pauz de 10 secunde ntre aplicaii - esutul pulpar a trebui s devin maro nchis. - apoi se aplic eugenat de zinc cu priz rapid peste bonturile radiculare - obturaie definitiv. 2. Dac hemoragia nu poate fi controlat n 5 minute, se efectueaz pulpectomia. Succesul pulpotomiei Depinde de: corectitudinea diagnosticului i a tehnicii de lucru Variaz n funcie de preparatul medicamentos folosit. Succesul este marcat de: absena durerilor spontane, de absena abcesului, de absena durerii la percuie n ax, de absena radiotransparenei periapicale i la furcaie, de absena resorbiilor interne, de absena calcificrilor pulpare i posibili tatea folosirii dintelui n masticaie. Acceptarea internaional a tehnicilor de pulpotomie N LUME: formocrezol 67%, Ca(OH)2 17%, glutaraldehid 9% N U.S.A. I CANADA: formocrezol 94%

CURS 10 PULPECTOMIA VITAL (EXTIRPAREA) Definiie Metod prin care se ndeprteaz pulpa corono -radicular mbolnvit desensibilizat prin anestezie iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate cu past de canal specific. Indicaii (n funcie de pacient i de dinte) - pacieni sntoi i cooperani la care se poate practica anestezia - DT cu eecuri n urma pulpotomiei - DT cu pulpite ireversibile ca urmare a evoluiei cariei sau ca urmare a unor traumatisme (la ex. direct a pulpei radiculare se observ hemoragie excesiv) - DT restaurabil (cu distrucie coronar < 2/3 din volumul iniial al co roanei) - DT care mai are cel puin 2 ani pn la exfoliere (RR < 2/3 din lungimea rdcinii) - DT cu morfologie canalar accesibil instrumentrii cu ace de canal - DT cu calcificri pulpare sau resorbie radicular patologic. Contraindicaiile pulpectomiei - pacient cu orice boal sistemic cronic care scade rezistena organismului la infecii sau reumatism poliarticular acut n antecedente - pacient necooperant - dinte cu perforaie interradicular - dinte cu eviden radiologic de resorbie patologic extensiv - resorbie radicular mai mare de 2/3 din lungimea rdcinii. - dinte care nu mai poate fi restaurat cu distrucie coronar peste 2/3 - dinte pe cale de exfoliere cu mobilitate grd. III - dini cu pierderea excesiv a osului (osteite extinse) - dini cu chisturi dentigene sau foliculare. Obiective: - amendarea simptomatologiei dureroase prin tratarea procesului inflamator i infecios - folosirea dintelui n masticaie dup o restaurare morfo -funcional adecvat - rezolvarea leziunilor esutului de suport - obturarea corect a canalelor radiculare - nemodificarea resorbiei radiculare fiziologice i a erupiei dinilor succesori - prevenirea apariiei de complicaii ulterioare (dureri, tumefacii, resorbii radiculare patologice). Timpi operatori - anestezie cu vasoconstrictor - toi timpii la fel ca la pulpotomie pn la inclusiv toaleta i hemostaza (vezi curs 9) - reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare 49

50 ndeprtarea pulpei radiculare cu ace tirr-nerf subiri pe 2/3 din lungimea rdcinii (lungimea de lucru este cu 1 -2 mm mai scurt dect cea indicat de Rx) - tratament mecanic al canalelor cu ace Kerr subiri 15 -25 la pluriradiculari i 15-30 la monoradiculari pna n zona filetului radicular restant. Nu se folosesc ace mai groase pt. a evita subierea rdcinii. Se folosesc manevre blnde - se asociaz splturi sub izolare cu ap oxigenat, ap distilat, ser fiziologic, NaOCl 0,5 -1% - tratament medicamentos se realizeaz n cazul pulpitelor purulente, cronice sau dac s-a inundat cmpul operator cu saliv (izolare deficitar). Se realizeaz cu: bulete cu soluie Walkhoff, Cresophen (antiseptice pe baz de fenol) sau antibiotice Ledermix (triamcinolon, clortetraciclin) sau Dontisolon (negamicin, prednisolon) - obturaia de canal cu paste resorbabile (pasta Walkhoff iodoformat) - restaurarea dintelui : obturaii din amalgam/compozit sau coroane prefabricate (metalice/fizionomice). Condiii pentru efectuarea obturaiei de canal: - pansament ocluziv suportat - bulet cu miros nefetid - absena secreiilor purulente sau a celor sero-sanghinolente n cantitate mare - secreiile sero-sanghinolente n cantitate mic sunt permise. Recomandri pt. obturaia de canal: a. dac dintele succesor exist se folosete un material de obturaie de canal resorbabil. Atenie ! nu se folosete eugenat de zinc de tipul IRM, Caryosan care nu se resorb i vor interfera cu erupia dintelui succesor. b. dac nu exist dinte succesor, se obtureaz cu past de canal neresorbabil (ex : IRM) i con de gutaperc c. pasta de canal poate fi aplicat pe canal cu: - ac spiral Lentullo - bulete de vat uscate folosind presiunea - cu un condensator vertical (plugger vertical #5-7 sau ace Kerr) - cu seringa n special la dinii anteriori care au canalele mai largi i sunt mult mai uor de obturat fa de cei posteriori. d. excesul de past de canal este ndeprtat cu bulete sterile uscate (pasta trebuie s rmn doar pe podeaua camerei pulpa re. Paste pentru obturaia de canal la DT vezi LP pt descrierea pastelor pe larg (avantaje, dezavantaje) Se folosesc paste de canal resorbabile 1. pasta Walkhoff iniial - soluie Walkhoff (conine paramonoclorfenol, camfor i mentol) - iodoform 80%. 2. Pasta Kri preparat tipizat - soluie Walkhoff - iodoform 80% 3. Pasta Walkhoff (care se resoarbe odat cu RR) de consisten smntnoas, preparat extemporaneu sau tipizat. Este o past care ntrunete multe dintre proprietile necesare pt o past de canal fiind frecvent folosit n Clinica de Pedodonie - soluie Walkhoff - oxid de zinc - iodoform 4. Past cu hidroxid de calciu (se resoarbe ceva mai repede dect rdcina) - hidroxid de calciu + iodoform: de exemplu Vitapex = Ca(OH)2 + iodoform + silicon, material inert Endoflas = Ca(OH)2 + iodoform + ZnO + eugenol + sulfat de bariu + pentaclorofenol Pulpdent = Ca(OH)2 + metilceluloz 5. 2p Past eugenat de zinc iodoformat fr activator (se resoarbe mai greu dect rdcina rmnnd n os dup exfolierea DT) - oxid de zinc - eugenol - iodoform (VEZI si curs 11) Proprietile ideale ale unei paste de canal la DT s se resoarb odat cu rdcina surplusul periapical (depire) s se resoarb rapid neiritant i netoxic pt esuturile periapicale aciune antimicrobian bun i s previn reinfectarea canalului s dizolve resturile organice restante i s permit pastei s intre n canaliculele dentinare s sigileze adecvat canalul, s nu se dizolve n fluidele orale pre de cost redus s aib o consisten adecvat s nu coloreze dintele s poat fi introdus i dezobturat uor s nu afecteze DP succesor intraosos. s fie radioopac s fie uor introdus i dezobturat de pe canal 50

51

TEHNICI DEVITALE Folosesc diferite preparate chimice pt. desensibilizarea ireversibil a pulpei. Preparate chimice de desensibilizare 2 categorii de preparate: 1. preparate arsenicale Indicaii - dini cu pulp vie inflamat (pulpite reversibile dup mai multe pusee acute, pulpita seroas total) - pacienii la care nu poate fi aplicat anestezia (necooperani, bolnavi) - DT cu RR nenceput Contraindicaii - dini cu pulp moart - pulpite ireversibile ca: p purulente totale, pulpite cronice - pacienii la care se poate aplica anestezia (cooperani, sntoi) - DT cu RR avansat (apex larg din cauza RR) - DP imaturi (apex larg neformat) Avantaje: - are o aciune rapid - necesit contact mic cu pulpa sau poate lipsi deschiderea pt. c difuzeaz prin canaliculele dentinare - nu las sensibilitate i sg. restant cu condiia s fie aplicat n doza optim ( din doza de la adult adic 0,5 mg) i lsat s acioneze timpul de aciunea optim (1-3 zile pt. preparatul arsenical de uz pedodontic ) - dac se aplic o cantitate mai mic sau se las un timp mai scurt poate rmne sensibilitate i sngerare restant. !!!! Nu se repet Dezavantaje: - difuzeaz dincolo de apex 1/150 din doza aplicat provocnd osteit arsenical - cu ct forma de pulpit este mai grav cu att arsenicul trece mai repede prin pulp i ajunge dincolo de apex. !!!! De aceea aplicarea unui pansament arsenical este contraindicat n pulpitele purulente sau cronice - difuzeaz n parodoniul marginal provocnd papilit arsenical pt prevenirea acestei complicaii se prepar o cavitate retentiv i peste pansamentul arsenical se aplic o obturaie provizorie din tr-un material mai rezistent (FOZ) i mai aderent care va etaneiza foarte bine arsenicul i nu -l va lsa s difuzeze spre gingie Forme de prezentare ale preparatelor arsenicale: - pulbere, past, fibre care nu sunt indicate la copiii pt c nu pot fi precis dozate - granule predozate sunt indicate la DT (0,5 mg pt DT / 1 mg pt DP maturi). Granulele sunt colorate diferit cele pt DT (albastru) / DP maturi (roz). !!!! La dinii permaneni imaturi nu se utilizeaz arsenic Preparatele arsenicale: - trioxid de arsen (anhidrid arsenioas) care are o aciune mai rapid, extensiv (nu este un preparat indicat la DT din acest motiv). Timpul de aciune este de 1 -2 zile. - preparat arsenical de uz pedodontic (indicat la DT) la care asocierea arsenicului cu un anestezic i un vasoconstrictor poate reduce viteza de aciune, limiteaz teritoriul devitalizat, reduce durerile care se pot asocia cu aplicarea unui preparat arsenical. Timpul de aciune este de 2 -3 zile. 2. nlocuitoare de arsenic - pe baz de paraformaldehid: Novatrix, Toxavit, Caustinerf, Devitec (vezi LP) - conin anestezic (lidocain) - soluia Walkhoff, soluia Bonain, tricrezolformalina pot fi folosite cnd sensibilitatea este mai redus Avantaje: - nu difuzeaz dincolo de apex - se pot repeta Dezavataje - au aciune lent 7-10 zile, - nu difuzeaz prin canalicule (necesit contact larg cu pulpa), - las sensibilitate i sngerare restant - se inactiveaz dup deschiderea flaconului (la 2 ani). PULPOTOMIA DEVITAL Indicaii (n funcie de pacient i de dinte) - dini cu inflamaie pulpar reversibil cnd nu exist condiii pentru efectuarea pulpotomiei vitale: ex. cnd afectarea pulp ei nu a fost anticipat cnd s-a nceput tratamentul unei carii simple i nu exist instrumentar i materiale de pulpotomie pregtite i nici timp suficient pentru practicarea unei metode mai laborioase - dini cu sistem canalar inabordabil - pacieni la care este contraindicat anestezia (hemofilici) 51

52 - pacieni la care anestezia nu a prins din cauza inflamaiei - pacieni necooperani care nu accept anestezia Contraindicaii - dini cu RR avansat la care arsenicul nu se poate aplica pentru c difuzeaz dincolo de apex - dini cu inflamaia pulpar ireversibil - dini cu distrucii coronare mari la care nu se poate aplica o obturaie provizorie etan - pacieni cooperani care ar accepta anestezia Avantaje - aplicarea preparatul chimic de devitalizare al pulpei care este o manoper scurt, relativ nedureroas ceea ce face ca pacietul s fie cooperant. Timpi operatori edina I 1. IDA parial 2. prepararea unei caviti retentive pentru a asigura retenie adecvat obturaiei provizorii cu care este nchis arsenicul 3. izolare 4. IDA total 5. evidenierea orificiului de deschidere a camerei pulpare 6. toaleta i hemostaza 7.aplicarea a 0,5 mg arsenic timp de 1-3 zile sau nlocuitor de arsenic pentru 1-2 sptmni 8. obturaie provizorie cu FOZ pentru arsenic i fermin pentru nlocuitoare de arsenic - se recomand antialgice la nevoie edina II 9. izolare i ndeprtarea obturaiei i a preparatului de devitalizare 10. trepanarea dintelui la locul de elecie i ndeprtarea tavan camer pulpar 11. ndeprtarea pulpei coronare 12. reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda i toalet 13. aplicarea pastei antiseptice i mumifiante: pe baz de paraformaldehid sau past mumifiant cu TCF semichitoas care se aeaz prin uoar presiune pe podeaua camerei pulpare cu bulete sterile. 14. se acoper pasta mumifiant cu un strat de eugenat de zinc cu priz rapid de consisten semichitoas i apoi se umple restul cavitii cu eugenat de zinc cu priz rapid de consisten chitoas (ex. Caryosan) 15. baz i amalgam sau coroane prefabricate. Tehnica de lucru / vezi LP 7

PULPECTOMIA DEVITALA Indicaii - pacienii bolnavi la care nu se poate efectua anestezia sau la copiii necooperani care nu accept anestezia - pacieni la care anestezia nu a prins din cauza inflamaiei - dini cu pulpite ireversibile - dinte fr resorbie radicular sau cu resorbie radicular mai mic de 2/3 din lungimea rdcinii. Timpi operatori Prima edin 1. pregtirea instrumentarului i a materialelor, 2. izolarea, 3. pregtirea cavitii, 4. exereza dentinei alterate, 5. aplicarea preparatului chimic de devitalizare, 6. aplicarea obturaiei provizorii A doua edin 1. izolarea 2. ndeprtarea obturaiei provizorii, 3. ndeprtarea tavanului camerei pulpare, 4. ndeprtarea pulpei coronare 5. toaleta i uscarea cavitii 6. reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare. Se verific sensibilitatea pulpei radiculare. Dac sensibilitatea persist se completez desensibilizarea prin aplicarea unui nlocuitor de arsenic pentru 1 -2 sptmni 7. extirparea pulpei radiculare cu ace tirr nerf subiri dac nu exista sensibilitate pulpara 8. tratamentul mecanic de canal cu ace Kerr 15-25 9. toaleta i uscarea preparaiei. 10. obturaia de canal cu past resorbabil (pasta Walkhoff iodoformat, Pulpdent) 11. ndeprtarea excesului de past de pe pereii laterali ai cavitii 52

53 12. aplicarea obturaiei provizorii din eugenat de zinc cu priz rapid (Caryosan, Kalzinol) 13. restaurarea definitiv a dintelui 14. controale periodice ; dac apar complicaii se impune reluarea tratamentului de canal sau extracia .

CURS 11 NECROZA I GANGRENA PULPAR LA DINII TEMPORARI ETIOLOGIE - caria profund netratat sau tratat incorect (fr baz, lucrat fr rcire etc) - traumatismele dento-parodontale - supradozarea forelor ortodontice - parodontita marginal profund (pungi parodontale) - rar la DT. PARTICULARITILE NECROZEI I GANGRENEI LA DINII TEMPORARI - semnele i simptomele tuturor formelor clinice sunt mai blnde fa de DP - evoluie rapid: extindere rapid n toat pulpa, trecere rapid n parodoniul apical/interradicular, invazia infeciei n os ul alveolar este rapid i fr tendin de limitare cu apariia de osteite extinse pn la germenul DP aflat intraosos Explicaie: particularitile morfo-structurale ale DT (sistemul canalar complex cu canale i canalicule aberante, canale subiri aplatizate n panglic, comunicrile pulpo-parodontale, esutul parodontal lax, apexul larg datorit RR) - amestecul de forme clinice diferite n acelai organ pulpar (coexistena n acelai organ pulpar a unor canale cu necroz/gangren dar i a unora cu pulpit (de obicei cu pulpit cronic) FORME CLINICE 1. necroza: mortificare aseptic a pulpei 2. gangrena: mortificarea septic a pulpei cu germeni anaerobi, aerobi si fungi sterilizarea perfect a cavitilor pulpare este dificil (evacuarea pulpei infectate n totalitate este dificil uneori chiar imposibil, tratamentul mecanic de canal este dificil) sunt recomandate preparatele medicamentoase cu aciune antimicrobian puternic dar n acelai timp suportate de esuturi (antiseptice pe baz de fenol) a. gangren simpl - tipuri: GS parial (intereseaz pulpa coronar) i total (cnd intereseaz pulpa corono -radicular fr a interesa parodoniul apical) b. gangren complicat (parodontita apical) - mortificarea i infectarea pulpei corono-radiculare i trecerea procesului infecios dincolo de apex, n spaiul periodontal unde produce inflamaia parodoniului apical sau interradicular COMPLICAII Exist 2 categorii de complicaii: 1. complicaii comune ale DT i DP a. parodontita apical acut (simptomatic) PAA Stadii: - st. endoosos (neexteriorizat): PAA hiperemic, seroas, purulent - st. subperiostal (preexteriorizat): PAA purulent - st. submucos (abces denumit parulis) - st. de fistulizare spontan (st. exteriorizat) - inflamaia de vecinatate a prilor moi faciale (celulit) este rar la DT. b. parodontita apical cronic (asimptomatic) PAC i PAC reacutizat (simptomatic) c. granulomul i chistul periapical rar la DT d. chistul pariapical rar la DT e. abcese ale lojilor faciale de la DT sunt rare i apar doar n situaia unui teren tarat g. boala de focar. 2. complicaii specifice DT a. modificarea tiparului i vitezei de resorbie radicular - RR de obicei se accelereaz dar poate fi i ncetinit - RR patologic (intern, extern) care pierde contactul cu apexul (RR la furcie, pe suprafaa extern sau intern a rdcinilor) b. sindromul dentar Turner (hipoplazia de smal de cauz local) localizare: dinii permaneni succesori (premolarii i frontalii): 1 -2 dini vecini cauza local: - infecia reprezentat de osteita DT extins la dinii permaneni succesori (aflai n formare) care a provenit de la parodontita apical a DT - traumatic: prin impact traumatic direct a dintelui temporar asupra dintelui succesor aflat n formare sau prin complicaie infecioas posttraumatic mecanism de producere: - reacia inflamatorie periapical de la DT interfer cu formarea corect a smalului n timpul odontogenezei - reacia inflamatorie poate produce resorbia smalului care deja s-a format 53

54 clinic: uneori o mic cantitate de cement poate aprea peste leziunea hipoplazic/hipomineralizat

dinte permanent cu zone de hipoplazie / hipomineralizare a smalului prezente la erupia dintelui. Defectele de structur au diferite grade gravitate: zone opace alb-glbui sau maronii de dimensiuni variabile distribuite la ntmplare pe suprafaa dintelui sau zone cu lips de substan de diferite dimensiuni i forme - localizarea predilect este pe suprafaa vestibular a dinilor frontali sau vrful cuspizilor premolarilor - cariile se pot grefa frecvent pe defect afectri pulpare precoce - Rx: se observ defectul de structur (radiotransparent), depozite de dentin secundar care micorez cp i canalele radiculare tratamentul endodontic este dificil. c. chistele pericoronare ale DP. Se produc prin lezarea sacului folicular (pericoronar) al DP ca urmare a infectrii de la procesul osteitic produs de DT cu gangren complicat fie ca urmare a lezrii sacului folicular n cursul tratamentului endodontic int empestiv. Stadii: laten, de deformare, de exteriorizare i de fistulizare. DIAGNOSTIC 1. Starea general Semne generale ca febr, agitaie, inapeten, insomnie pot aprea n: - PAA neexteriorizat - PAC acutizat (mai rar) 2. Examen subiectiv n general cnd durerea exist este mai redus ca intensitate i durat fa de cea de la DP. GS total - fr durere specific GS parial - dureri de mic intensitate asemntoare cu cele din pulpita cronic, exacerbate de masticaie PAA hiperemic - jen , exacerbat de masticaie PAA seroas - de mare intensitate, continu, exacerbat de masticaie, necalmat la antialgice PAA purulent endoosoas - de mare intensitate, exacerbat de masticaie, pulsatil, continu PAA purulent exteriorizat prin abces (parulis) - de mic intensitate/absent PAA purulent fistulizat jen/absent PAC - jen/absent PAC acutizat - de intensitate medie exacerbat de masticaie. Not: n PAA (la prim puseu) apare o durere important care pe msur ce se realizeaz drenajul spontan diminu i apoi dispare i ar parodontita apical acut se cronicizeaz. 3. Examen obiectiv exobucal Adenopatia, celulita prilor moi faciale pot aprea n: - PAA - uneori - PAA cronic acutizat rareori 4. Examen obiectiv endobucal Inspecie Se analizeaz dintele i mucoasa din dreptul dintelui. Semne nespecifice dentare de carie pot aprea la orice form clinic de gangren: - carie cu bogat depozit de dentin alterat umed - obturaie corect/incorect, nou/veche, cu/fr carie secundar, integr/fracturat - modificri de culoare i volum ale papilelor gingivale - dinte cu traumatisme dentare i/sau dentoparodontale. Semne specifice dentare pot aprea la orice form clinic de gangren: - 1p modificri de culoare a ntregului dinte spre gri-negru Semne specifice ale mucoasei (de culoare i de volum): Toate formele neexteriorizate - mucoasa este nemodificat PAA preexteriorizat - mucoasa este violacee, uor denivelat i uor detaat de os PAA purulent exteriorizat - abces (parulis): mucoasa tumefiat este uor glbuie (puroi) sau glbu i-violaceu (snge i puroi) - localizare caracteristic aproape de marginea gingival: n dreptul bifurcaiei sau pe suprafaa rdcinii la monoradiculari - numr: unic sau multiplu (cu mai multe focare) - mrime: de mic dimensiune sau este mai mare dac cuprinde mai muli dini - abcesul se sparge spontan provocnd o fistul: productiv (se elimin puroi spontan sau la palpare) sau neproductiv (nu se elimin i se va cicatriza rmnnd cicatrici de culoare alb -sidefie (indic existena n antecedente a unei parodontite apicale acute) PAA purulent fistulizat - fistul (productiv/neproductiv) 1p PAC - cicatrice a unei foste fistule (de culoare deschis pe mucoasa gingival) Palpare cu sonda Semne nespecifice dentare de carie pot aprea n orice form clinic de gangren: - cantitate mare de dentin alterat de aspect umed - obturaie cu carie secundar, obturaie fracturat Semne specifice dentare 54

55 orificiu de deschidere a camerei pulpare fr sensibilitate i sngerare si miros fetid pot aprea la orice form clinic de gangren cu excepia formelor pariale unde poate exista sensibilitate i sngerare n zonele profunde ale dintelui, - mobilitatea dentar anormal (inflamaia parodoniului apical / interadicular, acumularea de secreii apical/int eradicular, creterea vitezei de resorbie radicular se adaug mobilitii datorate resorbiei radiculare fiziologice). Poate aprea la toate formele clinice de gangren dar n special la PAA neexteriorizate sau PAC acutizate Percuie n ax n prealabil este avertizat copilul ce i se va face i percuia este fcut nti la dini vecini/omologi sntoi pentru a p utea avea apoi termen de comparaie la dintele bolnav. - GS (total sau parial) - fr durere - PAA hiperemic jen - PAA seroas / purulent endoosoas - de mare intensitate - PAA exteriorizat prin abces sau fistulizat - jen/absent - PAC - jen/absent - PAC acutizat - durere de intensitate medie/mare Teste de vitalitate Toate formele de gangren testele de vitalitate sunt negative pentru c pulpa este mortificat Radiografia Semne nespecifice: - DP, gradul lui de mineralizare, resorbia radicular a DT, raportul dintre rdcinile DT cu dintele succesor Semne specifice: - nemodificarea spaiului periapical/interradicular - GS - lrgirea spaiului periapical/interradicular- PAA - osteit periapical/interradicular de dimensiuni variabile - PAC Tratament Exist 3 direcii: 1. tratament conservator-tratament endodontic finalizat prin obturaie de canal i refacere coronar 2. extracie 3. metode de compromis care permit pstrarea dintelui pe arcad fr efectuarea tratamentului endodontic sau prin efectuarea unui tratament endodontic sumar a. tratament n stilul unei amputaii (pulpotomia nonvital) b. drenajul continuu (permanent). Criterii folosite pentru alegerea metodei de tratament: 1. factori locali forma clinic de mbolnvire (GS,GC) gradul RR gradul distruciei coronare complicaiile locale, loco-regionale i generale (osteite mari, abcese de loji, boala de focar) 2. factori generali starea general a copilului gradul de cooperare cu copilul i printele vrsta copilului posibiliti de dispensarizare. TRATAMENTUL CONSERVATOR Indicaii o n orice form clinic de gangren o gradul RR sub o zona de osteit s fie mic s nu ajung la DP o distrucie coronar acceptabil sub 2/3 din volumul iniial al coroanei pt ca ulterior s poat fi restaurat o pacient sntos, cooperant, care are posibilitatea venirii repetate la tratament o orice dinte cu G care nu ntreine complicaii grave sau prelungite (trenante). Particularitile tratamentului la DT Tratamentul presupune unele concesii provocate de: morfologia radicular a DT cu: canale radiculare subiri, n form de panglic, perei radiculari subiri, canale aberante, comunicri pulpo-parodontale etc vecintatea DP succesor care trebuie s fie menajat de iritaiile medicamentoase (substane toxice) sau mecanice (lezri directe cu acele endodontice) determin defecte de structur (hipoplazia/hipomineralizarea de smal de cauz local sindromul dentar Turner). Timpi mari de lucru: I. evacuarea esutului infectat i necrozat II. prelucrarea mecanic a canalelor (TMC) III. sterilizarea cavitilor pulpare 55

56 IV. obturaia de canal V. refacere coronar. Sunt necesare 2 sau mai multe edine de tratament (cu ct forma clinic este mai grav cu att sunt necesare mai multe edine de tratament) Timpii operatori ai gangrenei simple totale (vezi i LP 7 pt detalii de tehnic de lucru) EDINA I EVACUAREA ESUTULUI NECROZAT I INFECTAT - ndeprtarea dentinei alterate - reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda - ndeprtarea tavan camer pulpar - verificarea cu sonda 17 a ndeprtrii tavan camer pulpar - evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, sferice mari - reperarea orificiilor radiculare cu sonda - ndeprtarea pulpei radiculare cu ace tirr nerf subiri - splturi abundente cu soluii antiseptice (ap oxigenat 3%, cloramin 3 , ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1%) sau soluii de antibiotice - tratamentul mecanic de canal (TMC) Obiectivele TMC: ndeprtarea pulpei mortificate i infectate ndeprtare dentinei alterate de pe pereii canalului lrgirea (calibrarea) uoar a canalului (att ct s ncap acul spiral Lentullo folosit pt obturaia de canal Instrumentar folosit pt TMC i recomandri: TMC se realizeaz cu ace Kerr file (pil) subiri 15 -25 pt a nu subia pereii radiculari i a favoriza astfel fracturarea lor n cursul masticaiei odontometria (msurarea lungimii de lucru a canalelor); lungimea de lucru se stabilete cu 1-3 mm mai scurt dect lungimea canalului vizibil radiologic deoarece apexul anatomic este situat mai n interiorul canalului fa de apexul radiologic. - TMC se realizeaz cu blndee pt a nu depi apexul i a leza sacul folicular al dintelui succesor - TMC se combin cu splturi antiseptice care au rolul de a ndeprta coninutul gangrenat al canalului rezultat din prelucrarea mecanic astfel nct s se previn mpingerea dincolo de apex a acestui coninut. Acul de spltur se aplic n camera pulpar nu n canal pentru a exista loc de reflux a lichidului - TMC nu trebuie efectuat sub izolare (n prima edin de tratament) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (STERILIZAREA CAVITILOR PULPARE) cu soluii antiseptice blnde sau antibiotice Antisepticele: - antiseptice pe baz de fenol strict n camera pulpar pe bulete - soluia Walkhoff (monoclorfenol, camfor, mentol), Cresofen (paraclorfenol, camfor, acetat de dexametazon, timol) care are aciune antiseptic i antiinflamatoare Antibioticele: - Ledermix (tetraciclin, dexametazon) - Dontisolon (negamicin, acetat de prednisolon) la DT nu se folosesc agenii fizici sau alte antiseptice mai agresive pt sterilizarea canalelor antisepticele sau antibioticele sunt aplicate pe bulete n camera pulpar (NU se folosesc meele) i se nchide dintele cu o obturaie provizorie de tip citodur, plastobtur. Materialul aplicat trebuie s fie uor de ndeprtat de ctre pacient acas n caz c are dureri sau apare o tumefacie se dau indicaii: de a nu mnca 30 minute-1 or de a ndeprta obturaia dac durerea nu cedeaz la antialgice (paracetamol) sau dac apare o tumefacie EDINA a II-a Dac nu a avut dureri, dintele a putut s fie folosit la masticaie, obturaia provizorie este integr; - se ndeprteaz obturaia ocluziv sub izolare - se ndeprtez i verific buleta: fetiditate, culoare, secreii (cantitate i tip) OBTURAIA DE CANAL condiii necesare efecturii obturaiei de canal: - obturaie provizorie intact - buleta s nu aib miros fetid - buleta s aib o culoare normal - buleta s nu fie ncrcat cu secreii sero-sanghinolente n exces (este permis doar o cantitate mic de secreii sero sanghinolente) NU este permis prezena niciunei cantiti de secreie purulent 56

57 pastele de canal recomandate sunt cele resorbabile: o pastele iodoformate se resorb odat cu resorbia radicular, rmn moi i nchid tridimensional mulumitor canalele - pasta Walkhoff original care conine soluie Walkhoff i peste 80% iodoform - pasta tipizat Kri (soluie Walkhoff +iodoform) - pasta Maisto (soluie Walkhoff +iodoform +oxid de zinc +timol) - pasta Maisto modificat (care conine aceleai ingrediente dar n alte proporii fiind mai antiseptic) - pasta Walkhoff extemporanee (soluie Walkhoff, oxid de zinc, iododoform). ZnO ncetinete ritmul resorbiei pastei. o paste cu hidroxid de calciu care se resorb repede, nu se ntresc - Ca (OH)2 + iodoform preparatul VITAPEX (Japonia) - Ca (OH)2 + iodoform preparatul ENDOFLAS (America) o paste de eugenat de zinc care se resorb mai greu dar nc hid mai etan canalele. NU se folosete IRM. Instrumentar pt efectuarea obturaiei de canal: - ac spiral Lentullo - cu ace Kerr subiri prin pistonare - prin presiune cu bulete uscate sterile - cu sering special Tehnic de lucru a obturaiei cu ac Lentullo vezi LP 12 EDINA IV RESTAURAREA CORONAR se sculpteaz n eugenat i amalgam baz de ciment i compozit sau amalgam coroane prefabricate METODE COMPROMIS n tratamentul de gangren al dinilor temporari 1. Lsat dintele deschis (drenajul continuu/permanent) Indicaii - dac nu exist indicaii precise pentru tratament conservator sau extracie - la copiii f. mici care sunt nelinitii - la pacienii cu retard psihic - copiii foarte necooperani - dinte aproape de perioada de exfoliere dar pacientul prezint leziuni de carie multiple care ar reduce capacitatea de alimentaie dac ar fi extrai toi - distrucie coronar f. mare. Tehnic - crearea accesului la camera pulpar - deretentivizarea pereilor laterali (divergeni spre ocluzal ca s nu rein alimente) - pereii se scurteaz i se rotunjesc pentru a nu se fractura i nici s nu lezeze prile moi - splturi antiseptice - indicaii prinilor de a ine curat dintele 2. Tratamentul gangrenei n stilul unei amputaii (pulpotomia nevital) Indicaii - distrucie coronar mare dar care totui s permit aplicarea unor pansamente de durat - dinte cu morfologie radicular greu de abordat (M care ar face posibil extracia germenului PM) - dini cu gangren i RR avansat Timpi operatori: - ndeprtarea pulpei coronare mortificat i infectat - reperarea orificiilor canalelor - ndeprtarea sumar sau nendeprtarea coninutului canalelor - splturi antiseptice cu H2O2, - izolare - aplicare antiseptice mai puternice n camera pulpar (CREOSOT, Walkhoff) timp de 1 -2 edine. Creosote este compus n principal din Guaiacol i Creosol (antiseptic i analgezic). Este aplicat preferabil n soluii diluate fie n alcool fie n ulei esenial. subiectiv s nu mai aib durere i obiectiv s nu aib modificri pe gingie (abces, fistul) - past mumifiant pe podeaua camerei pulpare - obturaie provizorie de durat (FOZ) Semne de eec - subiectiv: apare durere - obiectiv: abces vestibular, abces gingival, mobilitate crescut - Rx: radiotransparen - Tratament: n caz de eec se reia tratamentul i pn n final se poate lsa deschis. CAZURI PARTICULARE (VEZI LP 7) 57

58 1. parodontit apical acut neexteriorizat (nu prezint tumefacie) edina I: -antibiotice pe cale general la nevoie (Penicilin V potasic / Eritromicin / Amoxicilin / Augmentin) - antialgice la nevoie (Paracetamol). - drenaj endodontic (vezi LP 7) edina II: - TMC i tratament medicamentos care se pot repeta pn exist condiii pentru obturaia de canal edina III: - obturaie de canal - baz - obturaie definitiv. 2. parodontit apical acut exteriorizat prin abces (prezint tumefacie) - edina I: drenaj endodontic, incizie, eventual antialgice postoperator - edina II,III: LA FEL. 3. parodontita apical acut fistulizat - edina I: drenaj endodontic, lrgirea fistulei pentru drenaj transmucozal dac fistula este productiv. - edina II,III LA FEL. 4. gangrena complicat parial - edina I: drenaj endodontic, cu sau fr incizie n funcie de cum este exteriorizat sau nu. - edina II: o se face tratament mecanic, tratament medicamentos ca la gangrena pe canalul sau canalele cu pulpa mortificat n totalitate o se face pulpectomie vital pe canalele cu pulp vie i se continu cu tratamentul de sterilizare al canalelor o sau se aplic mijlocul de devitalizare pentru pulpectomia devital cu nlocuitori de arsenic. - edina III: extirparea devital i TM pe canalele cu pulpa vie i eventual obturaia de canal i baza i obturaia definitiv EXTRACIA DINILOR TEMPORARI Indicaii: Indicaiile de extracie ale DT sunt mai restrnse n comparaie cu cele ale DP. Dinte: - DT cu RR terminat - Extracia n scop ortodontic - DT cu carii complicate care provoac i ntrein complicaii locale (parodontite apicale cronice) sau loco -regionale (adenite, abcese ale lojilor perifaciale, osteomielite) i generale (boal de focar) - DT cu osteit extins care afecteaz germenul dintelui succesor - DT nerestaurabili (cu distrucii coronare >2/3 din volumul iniial al coroanei); dac aceti dini nu provoac complicaii po t fi pstrai pe arcad pentru a servi ca menintor de spaiu natural (cnd pacientul nu are resurse materiale adecvate i cabinetul nu are o dotare tehnic optim pentru a confeciona un menintor de spaiu) - DT persisteni pe arcad peste vrsta normal de exfoliere care perturb erupia dintelui succesor sau determin erupia lor n malpoziie - DT cu traumatisme dento-parodontale grave (ex. fracturi radiculare, luxaii laterale, intruzii) - DT prezeni n focarul de fractur care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese septice - DT cu afeciuni parodontale grave (periodontita prepuberal) - DT natali/neonatali cu un grad mare de imaturitate (foarte mobili) i risc mare la complicaii (nghiire, aspiraie) - DT cu anchiloz dentoalveolar grav cu/fr succesori (urmat de monitorizarea erupiei DP i la nevoie tratament ortodontic). Pacient: - pacieni cooperanti si sntoi la care anestezia locala poate fi efectuata - pacieni cu posibilitate redus de a veni repetat la tratamentul conservator de gangren (se iau n considerare i metodele d e compromis) - pacieni necooperani cu boli psihice la care tratamentul conservator nu este posibil de efectuat (se iau n considerare i metodele de compromis) - pacieni cu probabile dizarmonii dentoalveolare cu nghesuire la DP pentru a preveni un tratament o rtodontic complex mai trziu (extracii planificate). Contraindicaii: Exist contraindicaii absolute (leucemia i tumorile maligne) i relative (situaie care poate s fie depit prin temporiz area extraciei, precauiuni i premedicaie special): - extracia precoce a DT este de obicei contraindicat deoarece ea are numeroase consecine nedorite (migrri ale dinilor vecini n sens orizontal i a antagonitilor n sens vertical ceea ce conduce la micorarea spaiului postextracional necesa r pentru erupia DP succesor ntr-o poziie corect dezvoltarea unei malocluzii n DP) 58

59 stomatita acut infecioas, infecia Vincent, stomatita herpetic, aftele, candidoza indic amnarea extraciei pn dup eliminarea acestor infecii - discraziile sanguine indic investigarea atent a pacientului n colaborare cu un hematolog i efectuarea extraciei dup pregtirea prealabil adecvat a pacientului - la pacienii cu hemofilie trebuie s fie evitat extracia pn la exfoliere - bolile congenitale cardiace (valvulare), renale, reumatismul cardiac acut i cronic; la pacienii cu boli cardiace sau imunosupresive este indicat evitarea surselor de bacteriemie recurent ceea ce impune practicarea extraciei sub acoperire adecvat de antibiotice (la copii amoxicilin 50 mg/kgcp maximum 2g cu o or naintea extraciei) - celulita, abcesul dento-alveolar acut (antibiotice pre i postoperator) - sinuzita maxilar rinogen indic temporizarea extraciei pn dup vindecarea afeciunii - infeciile sistemice acute (risc de infecii secundare ca urmare a rezistenei sczute a organismului) - leucemia (risc mare de hemoragii i suprainfecie a plgii postextracionale - gingivo-stomatit ulcero-necrotic, alveolit, osteomielit) i tumorile maligne reprezint contraindicii absolute de efectuare a extraciei (extracia favorizeaz creterea vitezei de rspndire i dezvoltare a tumorii precum i ntrzierea vindecrii) - radioterapia (extracia dinilor aflai n focarul de postiradiere se complic frecvent cu osteomielite) - corticoterapia, chimioterapia, terapia imunosupresiv (risc de infecie postextracional extracie sub acoperire de antibiotice) - boli ca: diabetul (risc de infecii i ntrzierea vindecrii plgii postoperatorii), boli hepatice (risc de hemoragie), infecia HIV (risc de infecie i hemoragie postextracional) Timpii operatori ai extraciei DT 1. Pregtirea instrumentarului necesar, 2. Poziionarea corect a medicului i asistentei, 3. Curarea de resturi alimentare a locului punciei, 4. Antiseptizarea locului punciei, 5. Anestezia topic sau/i prin injecie (plexal sau troncular), 6. Decolarea esuturilor moi i luxarea dintelui cu elevatorul NU se fac / se fac cu pruden la DT, 7. Priza pe dinte cu cletele, 8. Lrgirea adecvat a alveolei, 9. Extracia dintelui, 10. Pensarea marginilor osului alveolar, 11. Examinarea plgii postextracionale, 12. Chiuretarea alveolei de obicei NU se face, 13. Tamponament supraalveolar cu comprese sterile 14. Indicaii postoperatorii. - pstrarea compresei supraalveolare pn la formarea cheagului (30 minute), - antialgice la nevoie, - evitarea consumului de alimente dure, lipicioase, lichide reci/fierbini, lactate, - evitarea cltirii cu indiferent ce soluii antiseptice imediat postextracional (evitarea mobilizrii cheagului), - igiena oral se reia de a II-a zi cu specificaia c este contraindicat introducerea periei de dini n plaga postextracional; - igiena oral poate fi completat cu cltiri cu substane uor antiseptice dup mese timp de cteva zile dup extracie) - anestezia prilor moi continu dup terminarea extraciei existnd riscul mucrii esuturilor anesteziate. -

CURS 12 PARTICULARITILE MORFO-STRUCTURALE ALE DINILOR PERMANENI IMATURI: IMPLICAII CLINICE Morfologie Coroana - morfologie ocluzal retentiv accentueaz retenia plcii bacteriene n special n perioada ct dintele este n erupie i deci este afuncional intensificarea igienei buco-dentare i sigilare - defecte de coalescen a cuspizilor sunt frecvent ntlnite la pluriradiculari grefarea precoce i evoluia mai rapid a pr oceselor de carie (vezi caria ocluzal) sigilare Camera pulpar - camer pulpar mare i coarne pulpare mai aproape de suprafa se deschide mai uor camera pulpar coafaj natural, tehnica excavaiilor succesive Rdcinile - rdcini scurte n formare i canale radiculare largi instrumentarea canalelor pretinde o tehnic aparte - pereii radiculari sunt subiri constituie surse de iritaie pentru parodoniul apical mbolnvit secreii; avnd la nceput o direcie divergent spre apex, apoi paralel i n final convergent tratament mecanic de canal este dificil i vizeaz doar debridarea pulpei de pe pereii radiculari i nu lrgirea canalului care deja este foarte larg.; pereii radiculari subiri - pereii meziali i distali ai rdcinii cresc mai repede dect cei vestibulari i orali pe Rx se observ doar pereii meziali i distali care sunt mai lungi atenie la determinarea lungimii de lucru a canalului i la TMC 59

60 apexul deschis este de form ovoidal. 3 TIPURI: divergent, paralel apical, converge nt apical dup ce rdcina a atins lungimea sa definitiv teaca lui Hertwig se dezintegreaz i apexul este nc larg deschis (2 -3 mm) regiunea apical larg este bine vascularizat i are un potenial celular activ care contribuie n civa ani la crete rea treimii apicale a rdcinii i nchiderea apexului apexogenez (proces fiziologic care presupune existena pulpei vii) n cadrul tratamentului endodontic trebuie s fie pstrate resturile pulpare vii. Structur 1. Smalul la erupie n cavitatea bucal este imatur, maturizarea posteruptiv continund nc 2 -3 ani dup erupie. n aceast perioad smalul imatur este poros i are o structur mineral deficitar este mai vulnerabil la atacul acid carios. tratamentul profilactic de remineralizare al smalului cu preparate fluorate locale (geluri, soluii, paste) este foarte eficace n aceast perioad. 2. Dentina prezint canaliculi dentinari largi permeabilitate crescut a dentinei pentru germenii microbieni (favorizeaz progresia rapid a cariei spre pulp), Ca(OH)2 i pentru monomerii RDC. Dentina de reacie (secundar) ncepe s se depun dup atingerea relaiei ocluzale caria ns poate s apar nainte de atingerea planului de ocluzie. 3. Cementul Cementoblastele formeaz cementul primar care acoper dentina pe toat lungimea rdcinii iar cementul secundar (osteocement) acoper cementul primar n poriunea apical a rdcinii. Cementul secundar continu s se formeze i dup intrarea n funcie a dintelui avnd rol important la nchidere a orificiului apical 4. Pulpa conine numeroase celule nedifereniate de tip tnr cu potenial de transformare, la nevoie, n celule nalt difereniate ce ea i conder o mare putere de aprare. Procesele patologice pulpare pot depi capacitatea de aprare a pulpei doar dac sunt foarte agresive i ndelungate. Pulpa conine: Celule nedifereniate numeroase cu mare capacitate de transformare n celule nalt difereniate cu diferite funcii (fibroblati cu talie mare, odontoblati), dup necesiti (rol n aprare, reparaie-depunere de dentin de reacie sau reparaie etc) autonomie funcional. Fibrele colagen sunt n numr sczut n raport cu numrul crescut de fibroblati Zona subodontoblastic Weill este bogat vascularizat avnd capacitate funcional crescut eliminarea toxinelor i a produilor de degradare se face rapid Substan fundamental cu mare grad de hidratare ceea ce explic pasajul rapid al substanelor nutritive i a lichidelor rezu ltate din procesele inflamatorii pulpare cu pstrarea constant a presiunii intrapulpare mult vreme; substana fundamental conine molecule nalt polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt n cantitate mare (de ex. acidul hialuronic i condroitin sulfuric) DPI au un prag crescut la testarea electrometric a pulpei aspect atribuit imaturitii integrrii fibrelor nervoase cu prelungirile odontoblastelor; Zona pulpar terminal a rdcinii larg are un grad mare de autonomie funcional care poate asigura dintelui funciile eseniale, chiar n condiiile compromiterii restului pulpei. pulpectomie parial 5. Periapical exist un esut conjunctiv tnr (celule nedifereniate), autonom care contribuie la modelarea apexului, chiar n absena pulpei vii. Diferenierea de celule de diferite origini productoare, la nevoie, de os (osteoblati), cement (cementoblati), dentin (odontoblati) realiznd modelarea zonei apicale fr creterea rdcinii apexificare (proces indus terapeutic care presupune apariia unei bariere apicale. Apexificarea se realizeaz n lipsa pulpei vii cu contribuia esutului autonom periapical menajarea esutului periapical pe parcursul tratamentului endodontic. PARTICULARITILE PATOLOGIEI PRIN CARIE I A TRATAMENTULUI LA DINII PERMANENI IMATURI Patologia prin carie - procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorit puterii mari de aprare a pulpei tinere Tratamentul - trebuie s exploateze la maximum capacitatea de aprare a pulpei cu pstrarea vitalitii pulpare pstrarea vitalitii pulpare este o garanie a producerii apexogenezei. - selecionarea de metode de tratament ct mai conservatoare pentru pulp (coafaje, pulpotomii) - selecionarea de metode de tratament pulpar vitale - n cazul pierderii vitalitii pulpare trebuie s fie selecionate metode de tratament care s menajeze esutul autonom din poriunea terminal a rdcinii edificare apical DISTRIBUIA LEZIUNILOR DE CARIE LA DP IMATURI sexul feminin prezint mai multe carii, cel puin n perioada de nceput, dup pubertate se terg diferenele primele carii apar la mandibul n categoria dinilor omologi i apoi la maxilar respect caracterul simetric de afectare la dinii vecini apare caria n oglind evoluia n smal se desfoar pe o perioad de timp lung (3 -4 ani) ordinea de afectare a DP n dentiia mixt pn la 12 ani este: o cel mai afectat M1 inf i n general M1. Predomin caria ocluzal n anuri i fosete. Caria suprafeelor netede aproximale apare mezial datorit contactului cu molarii II temporari cariai i distal la erupia M2 permanent prin stabilirea i strngerea p unctelor de contact - la 7 ani - 25% din M1 inf. i 12% din M1sup. au carii - la 9 ani 50% din M1 inf. i 30% din M1sup. au carii 60

61 o o mai trziu 75% dintre M1 inf. au carii. incisivii superiori sunt afectai: n regiunea vestibular apar zone de demineralizare caracteristice cariei incipiente. Ele pot aprea precoce nainte de atingerea planului de ocluzie ca urmare a igienei deficitare (I i M1). incisivii pot fi afectai i supracingular i aproximal. premolarii, M2, M3, C, incisivii inferiori

FORME CLINICE DE CARIE LA DINII PERMANENI IMATURI Formele clinice de carie sunt aceleai ca la DT: - afectarea pulpei: simple/complicate - topografie: carii pe suprafeele netede (V, O, proximale) / pe suprafeele accidentate (ocluzal, V,O) - structura dur interesat: carii doar n smal/n S+D - cu / fr lips de substan: carii simple necavitare / cavitare - n funcie de viteza de evoluie: carii active / inactive - carii primare / secundare / recidiva de carie - tiparul carial: carii cu tipar obinuit / neobinuit (caria rampant) CARIA CU TIPAR OBINUIT 1. Caria ocluzal este favorizat de: - relief anfractuos, retentiv care favorizeaz apariia cariei. Fosetele i anurile n V, larg deschise i puin adnci nu favorizeaz caria. anurile n I, omega, pictur, amfor, nguste i adnci favorizeaz caria prin faptul c nu pot fi curate artificial sau autocurate. - dac anul este mai adnc atunci aici grosimea smalului pn la jonciunea smal -dentin este mai mic fa de alte zone - suprafeele ocluzale au o concentraie de fluor mai mic dect celelalte suprafee caria debuteaz specific prin cte un proces carios pe fiecare pant cuspidian. Leziunea avanseaz de -a lungul prismelor de smal. Fundul anului rmne mineralizat. Cnd cariile comunic ntre ele sub jonciunea smal dentin atunci se produce i demineralizarea fundului anului. De aceea cnd se depisteaz o carie ocluzal anul pare nedemineralizat dar se observ 2 modificri de tent de o parte i de alta a anului . 2. Caria de pe suprafeele netede aproximale - cariile aproximale debuteaz la nivelul punctului de contact - papila gingival devine turgescent, tumefiat - coloraia crestei marginale (aspect de smal subminat carie n dentin) - Rx bite-wing (depisteaz carii proximale sub punctul de contact care au afectat aprox. din grosimea smalului) 3. Caria de colet - cariile V i O apar n 1/3 cervical cnd igiena este deficitar. CARIA CU TIPAR NEOBINUIT 4. Caria rampant (n floare, galopant) Definiie: este o carie cu tipar neobinuit, cu evoluie rapid n suprafa i profunzime care afecteaz un numr mare de dini i suprafee dentare; apare la orice vrst putnd s afecteze ambele dentiii Etiologie: la factorii obinuii ai cariei (microorganismele, gazda, dieta cariogen, timpul ct coexist cei trei factori anteriori) se adaug modificrile cantitative i calitative ale salivei datorate diferitelor boli generale sau locale care afecteaz glandele salivare. Igiena oral este deobicei absent sau incorect Patogenie (vezi i patogenia cariei la DT): - S mutans colonizeaz dinii, se multiplic pe suprafaa dentar i la adpostul plcii bacteriene ncepe s produc acid - S mutans + diet cariogen = producie mare de acid; Lactobacilii i actinomicetele prin producia lor de acid continu procesul iniiat de S mutans. La pH de sub 5,5 ncepe demineralizarea superficial a smalului adic caria incipient (pata alb cretoas). Procesul este reversibil prin implementarea metodelor de profilaxie primar. - n lipsa tratamentului procesele de demineralizare depesc procesele de remineralizare aprnd stadiul de carie simpl cavitar care cu timpul se poate complica prin afectarea pulpei cu pulpite sau gangrene. Clinic: - debut pe suprafeele netede la colet i aproximal (unde placa bacterian este mai groas i deci mai veche) prin pata alb cretoas (culoare alb, smalul este opac, suprafaa smaului este rugoas) - ordinea de afectare a dinilor: (vezi la distribuia cariilor de mai sus) - n scurt timp sunt afectai toi dinii i toate suprafeele inclusiv dinii i suprafeele rezistente la carii (dinii i suprafeele rezistente la carie adic incisivii inferiori i suprafeele netede) dinii se transform n resturi radiculare; - cavitile carioase conin o bogat cantitate de dentin de aspect umed care reflect evoluia rapid a cariei (carie cu evoluie acut) - simptomatologia este tears la nceput devenind semnificativ pe msur ce caria profund afecteaz pulpa (pulpite, gangren e) - celulite, adenopatie, abcese, fistule (caria complicat cu gangren i parodontit apical acut) - tulburri funcionale ale aparatului dento -maxilar: afectarea masticaiei, fonaiei, fizionomiei, deglutiie - tulburri generale: agitaie, insomnie, inapeten, uneori febr, uneori malnutriie. DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINII PERMANENI IMATURI Principiul de baz: diagnostic i tratament precoce Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din: 61

62 - examentul subiectiv (anamnez) - examenul obiectiv (inspecie, palpare,percuie, teste complementare). VEZI DT Metode de examinare: Metode de examinare clasice: - minim inspecia, palparea cu sonda i Rx bite-wing., se poate completa cu transiluminarea simpl VEZI DT Metode de examinare moderne: - inspecia cu magnificaie (lup), - msurarea fluorescenei laser cu KaVo Diagnodent, - msurarea conductivitii electrice, - transiluminarea digital cu fibre optice, - radiografia, - transiluminarea digital, - videodiagnosticul, - enameloplastia, - metoda evalurii riscului la carie. CARIA INCIPIENT 2) Caria n smal a. caria incipient a suprafeelor netede (necavitar) Aspect histologic zon superficial care este cel puin demineralizat (1-10%) corpul leziunii reprezint zona cu demineralizarea cea mai mare a smalului (25%) zona ntunecat se caracterizeaz prin prezena att a unor zone de demineralizare ct i de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvai din zonele cele mai profunde ale leziunii (6%) zona translucid este zona cea mai avansat a leziunii cu o pierdere mineral mic. Ex. subiectiv: - nu exist dureri Ex. obiectiv: inspecie - leziunea este vizibil pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizat pe dinte uscat avnd o culoare alb cretoas, smalul fiind opac - leziunile incipiente de pe suprafeele aproximale se depistez mai greu dect cele de pe suprafeele netede V,O i necesit o curare i uscare atent a suprafeei pentru a depista o eventual modificare de culoare - separarea lent cu inele de elastomer (pentru 1 -2 zile) este indicat pentru depistarea vizual a cariilor incipiente proximale - dac apar condiii favorabile pentru remineralizare (igiena corectat, pierderea punctului de contact) se produce oprirea n evoluie a cariei i culoarea leziunii devine galben-maronie palparea - cu sonda ascuit nu este permis ci doar cu o sond mai rotunjit evideniaz lipsa cavitaiei Teste complementare: transiluminarea evideniaz leziunea Rx bite wing evideniaz leziunile aproximale doar dac 1/2 din smal este demineralizat. Tratament: - corectarea i controlarea igienei orale (periaj i aa dentar) - aplicarea metodelor de prevenire care favorizeaz sau iniiaz remineralizarea smalului prin precipitarea calciului i fosfo rului. - zona remineralizat devine pigmentat n maro i este mai rezistent la atacul acid fa de smalul sntos vecin - remineralizarea se realizeaz: spontan - prin corectarea i controlarea periodic a realizrii igienei orale. Efectuarea periodic a indicilor de plac bacterian i de sngerarea gingival i corectarea periajului i a flossingului dentar (instruirea tehnicii de periaj i adoptarea unui ritm optim de periaj) - corectarea dietei cu orientare ctre cea mai puin cariogen (reducerea nivelului alimentar al hidrailor de carbon, evitarea alimentelor lipicioase -caramele, reci sau foarte dure-dropsuri) - prin aport extern de ageni remineralizani artificiali (Ca, P, F), fluorul este cel mai folosit agent remineralizant, el este nglobat i n unele materiale ca CIS, compomeri, compozit cu F. Fluoriz area pentru remineralizare: local/general; acas/domiciliu ( vezi profilaxia cu F de la caria precoce a copilriei). prin aport de ageni remineralizani naturali (dinte, os-ex Remodent) prin creterea fluxului salivar i creterea pH-ului (ex. gum de mestecat cu xilitol - nu produce aciditate, stimuleaz fluxul salivar deci crete PH-ul i este favorizat remineralizarea) b. caria incipient a suprafeelor accidentate Aspect clinic 62

63 aspectul acestei carii difer de cea de pe suprafeele netede datorit modului diferit de debut caria ocluzal ncepe prin dou leziuni separate, pe pereii laterali ai anului sau fosetei; cnd cariile ajung la JSD cele dou leziuni conflueaz producnd modificri vizibile (alb, maroniu) ale fundului anului ceea ce reflect un smal subminat Ex. subiectiv: - nu exist dureri Ex. obiectiv: Inspecie: - examinare atent pe dinte uscat, curat, bine iluminat - anul apare colorat n alb, maro, brun iar marginea anului n cretos ca urmare a demineralizrii subiacente Palparea: - palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalul superficial i inocula germeni n leziune Radiografia - d rspunsuri eronate uneori deoarece nu este util n caria incipient deoarece compexitatea feei accidentate poate masca le ziunea incipient Tratamentul cariei incipiente a suprafeelor accidentate: - sigilarea simpl cu condiia ca pacientul s aib risc la carie mic i cel puin 2 metode de diagnostic (inspecia, palparea sau Rx bitewing) a cariei s arate c procesul de carie nu ajunge n dentin - explorarea prin enameloplastie a fisurilor marmorate suspecte de a fi ajuns n dentin dac caria este incipient rezultatul enameloplastiei trebuie s fie c preparaia (cavitatea) se oprete n smal i atunci se va realiza sigilarea lrgit (OPR 1 ) ca metod restauratorie (vezi mai jos) Diagnosticul diferenial al cariei incipiente (vezi tabelul de mai jos) 1. Hipoplazia/hipomineralizare de smal de cauz local (infecie/traumatisme) 2. Fluoroza dentar uoar Diagnosticul diferenial ntre fluoroza uoar / opacitile necauzate de fluor / caria incipient Hipoplazia/hipomineralizarea (opaciti de smal de alt cauz dect Caracteristica Fluoroza uoar fluoroza sau caria) Zona afectat

Caria incipient marginii

De obicei apare pe sau lng vrful De obicei apar de la marginea incizal i n apropierea cuspizilor sau muchiei incizale. vrful cuspizilor pn spre centrul gingivale suprafeelor netede dar pot afecta i toat suprafaa coroanei. - sub form de linii ca cele desenate cu Frecvent rotund-ovalare creionul care urmeaz tiparul de cretere al smalului, - form neregulat. de Aspect alungit coletului

Forma leziunii

de-a lungul

Demarcaia leziunii Coloraia se pierde imperceptibil n Demarcaie net fa smalul normal nconjurtor. nconjurtor sntos. Culoarea

smalul Demarcaie relativ net Alb, cretos, opac Dac apare remineralizarea culoarea devine galben maronie Orice dinte acoperit de plac bacterian Frecvent pe feele vestibulare ale oricror dini

- culoare alb-ca hrtia. Marginile incizale De obicei exist pigmentaii la momentul i vrfurile cuspizilor au aspect erupiei (de la crem-glbui la maroniu). ngheat. - la erupie nu se observ pigmentaii -mai frecvent la dinii care se calcific mai ncet (caninii, premolarii, molarii 2 i 3). - rar pe incisivii mandibulari. De obicei se vede pe 6-8 dini omologi. - extrem de rar apare pe dinii temporari. - poate fi afectat orice dinte - apar frecvent pe faa vestibular a incisivilor mandibulari - de obicei sunt afectai 1-3 dini dar pot aprea i doar pe un dinte - apare destul de frecvent i pe dinii temporari.

Dinii afectai

Hipoplazia

Nu apare n fluoroza uoar. Suprafaa De la absent la grav. Suprafaa Lips de substan cauzat de smalului este lucioas i neted. smalului poate aprea demineralizat, evoluia cariei rugoas la palpare. Suprafaa smalului este rugoas n cariile active i neted n cele inactive

- de obicei nu este vizibil la lumin - se observ uor la lumin puternic care Se detectez vizual i prin puternic cade perpendicular pe suprafaa dintelui palpare cu sonda dup - mai uor poate fi detectat de lumina curarea i uscarea dintelui care cade tangenial la suprafaa dintelui Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961;21:143-6, adaptat. Detectare 63

64 CARIA CARE AFECTEAZ DENTINA - caria necavitar (marmoraii) - caria cavitar vezi diagnosticul de la DT TRATAMENTUL CARIEI CARE AFECTEAZ DENTINA Tehnici de tratament restaurator: A. tehnica minim invaziv pentru cariile cu extindere lateral mic/medie; B. tehnica clasic modificat (vezi DT) pentru cariile cu extindere lateral mare; C. tehnica ART pentru controlul cariilor la adolescenii cu nevoi speciale (dizabiliti) ( vezi DT) i. TEHNICA MINIM INVAZIV Principii - diagnostic i tratament precoce - preparaii minim invazive (conservatoare) - obturaii ocluzale mici deobicei din compozit - sigilarea preventiv nlocuiete extenzia preventiv Timpi operatori: - chirurgical: prepararea cavitii (conservatoare) - medicamentos: tratamentul plgii dentinare (unde este cazul) - restaurator: obturaii plastice reduse Cavitile ocluzale minim invazive: Se asociaz cu OPR concept introdus n 1977 pentru tratamentul leziunilor ocluzale suspecte de a intra n dentin. a. Lrgirea sistemului fisural marmorat + sigilare lrgit (OPR tip 1) Lrgirea sistemului fisural colorat (cav. I ultraconservatoare n smal) se asociaz cu OPR tip 1 (sigilare lrgit). Sigilarea lrgit (SL) este o metod modern de tratament restaurator (obturaie sigilat), ultraconservatoare. Indicaii: - marmoraii/demineralizri ocluzale - anuri i fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinar e - carii cavitare ocluzale minime - pacieni cu risc mediu/mare la carie Timpi: - lrgirea (plastia) cu instrumentar rotativ a sistemului fisural cu ndeprtarea strict a smalului colorat prin enameloplastie (fisurotomie). Enameloplastia este o metod de diagnostic (biopsie a smalului) i tratament minim invaziv de ndeprtarea strict a smalului afectat; se poate realiza cu turbina/piesa i freze sferice mici sau freze fissure dar i cu frezele speciale de fisurotomie; forma i mrimea frezei de fisurotomie (vezi LP 8) au unele avantaje: secionarea a foarte puine canalicule dentinare, reduce la minimum cldura i vibraiile produse, discomfort redus, eliminarea necesitii efecturii anesteziei. - obturaie cu compozit flow a cavitii ultraconservatoare - sigilare cu compozit de sigilare a obturaiei i a sistemului fisural retentiv restant. b. Caviti clasa I conservatoare + OPR tip 2,3 (vezi LP 8) Indicaii: - marmoraii/demineralizri ocluzale - anuri i fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare carii cavitare ocluzale minime - carii ocluzale cavitare minime n smal (sonda aga ntr-o foset a sistemului fisural - dini fr carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin caviti tip caset - pacieni cu risc mediu/mare la carie. Contraindicaii: - carii ocluzale extinse care implic mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal - carii proximale mari care necesit prepararea unei caviti clasa a II -a - carii situate n zonele ocluzale cu ncrcare ocluzal mare - marmoraii la pacienii cu risc mic la carie la care este recomandat sigilarea simpl. Timpi pentru OPR tip I: - cav. I conservatoare OPR tip 1: cu afectare limitat a dentinei n suprafa i profunzime - marginile cavitii nu vin n contact cu antagonistul; OPR tip 2: cu afectare extins a dentinei n suprafa i profunzime - marginile cavitii vin n contact cu antagonistul, preparate prin enameloplastie i prin ndeprtarea DA; fr extenzie preventiv - obturaie: cu CIS (OPR tip 2) sau liner CIS + compozit (OPR tip 3 obturaie laminat) - sigilare cu compozit de sigilare a obturaiei i a sistemului fisural retentiv restant. .Cavitatea clasa a II-a minim invaziv Indicaii: - carii proximale mici pe molari i premolari - pacient fr risc la carie mare Clasificarea cavitilor proximale conservatoare a. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginal/proximal 64

65 - cu abordare dinspre creasta marginal: cavitate vertical - cu abordare dinspre proximal cnd lipsete dintele vecin: cavitate tip caset - cu abordare dinspre vestibular / oral: cavitate tip an, fant, deget de mnu b. cavitate cu abordare dinspre ocluzal - cavitatea tip tunel. Cavitatea II vertical redus Indicaii - carii proximale mici cu creast subminat sau ntrerupt Descrierea cavitii - cavitate vertical autoretentiv: pereii laterali convergeni spre ocluzal, unghiuri dentinare interne rotunjite - istm redus de 1/3 din distana bicuspidian V -Oral - fr retenie ocluzal sau cu o retenie redus ocluzal sau doar cu anuri de retenie pe pereii proximali vestibular i lingual (freza sferic mic ) . Prepararea cavitii - vezi LP Obturaie: compozit / compomer Cavitate tip tunel Indicaii - carie proximal cavitar mic cu creast integr de cel puin 2 mm grosime i dinte vecin prezent Avantaje: - pstrarea i consolidarea crestei marginale datorit adeziunii chimice bune a cimentului la dentin - protecia anticarie a suprafeei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de F di n CIS - rezisten la uzur bun prin compozit. Dezavantaje - este dificil de realizat deoarece caria proximal nu este vizibil Prepararea cavitii tip tunel vezi LP Obturaie: laminat (CIS i compozit) Cavitate tip caset Indicaii carie mic cavitar proximal cu creasta integr cnd nu exist dintele vecin Preparare cavitate vezi LP Obturarea cavitii se poate realiza cu orice material adeziv (CIS sau derivaii, compozit) sau amalgam tehnica este simpl deoarece cavitatea este accesibil vederii Cavitate tip an/ fant Indicaii - carii proximale dentinare cu creast marginal integr (groas de cel puin 2 mm) care se extind n dentin Preparare cavitate vezi LP B. TEHNICA CLASIC MODIFICAT Timpii operatori: 3 timpi operatori: chirurgical (cavitatea), medicamentos (tratamentul plgii dentinare), restaurator (obturaia). a. prepararea cavitii: - cavitate superficial, medie, profund - notate de la clasa I-V la care s-a adaugat clasa a VI-a - cavitile se pregtesc dup regulile lui Black modificate pentru a se adapta particularitilor DP imaturi (vezi DT) - principiul de baz n prepararea cavitii la DPI este: economia de substan dentar dur n scopul pstrrii vitalitii pulpare ca o garanie a creterii rdcinii i a nchiderii apexului (apexogeneza). Reguli generale de preparare ale cavitilor la DP imaturi n tehnica clasic modificat: 1) Crearea accesului, a conturului extern i a formei de convenien - accesul i conturul cavitii ct mai limitat dar cu ndeprtarea smalului nesusinut i colorat marginal - forma de convenien se face ct mai limitat pentru a fi n acord cu principiul de baz dar n acelai timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cu instrumentarul att n timpul preparrii cavitii ct i n timpul obturrii (forma de convenien) - se schieaz concomitent cu cele de mai sus i forma de retenie i rezisten 2) Exereza dentinei alterate - EDA se face n general pn n esut sntos - la cariile profunde se folosete. EDA n edine succesive separate n timp (6 -8 sptmni) - tehnica excavaiilor succesive se asociaz cu coafajul natural care este o metod de tratament a plgii dentinare i de prote cie pulpar care se realizeaz n cazul cariilor profunde n care peretele dentinar restant este subire i ntrerup n dreptul u nui corn pulpar de o mic cantitate de dentin alterat pe care dac am ndeprta -o s-ar deschide camera pulpar - coafajul natural se realizeaz cu hidroxid de calciu pentru a se depune dentin de reparaie care se ngroae stratul dentinar restant 3) Extenzia preventiv - riscul la carie, tipul relaiilor ocluzale i extinderea n suprafa a dentinei alterate sunt criterii n funcie de care se poate limita extenzia preventiv crendu-se caviti mici punctiforme 65

66 - exist tendina de limitarea a extenziei preventive care este considerat un principiu distructiv i nlocuire cu conceptul d e sigilare preventiv pentru caria ocluzal (obturaia preventiv cu rin) - la cavitatea cl. a II-a nu se recomand limitarea extenziei preventive clasice n cavitatea vertical 4) Retenia - cavitile nu se adncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpar care este voluminoas - se prepar caviti autoretentive (conform regulilor de la DT) - n cazul cavitilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezive cavitile se fac mai puin retentive dpdv macromecanic - tifturile/puuri parapulpare pentru creterea retenie i nu sunt recomandate la DP imaturi din cauza riscului de deschidere a camerei pulpare. Se amn procedura pn dup ce se produce apexogeneza 5) Rezisten - ndeprtarea cuspizilor foarte nesusinui - cptuire cu CIS sau FOZ a celor mai puin nesusinui - unghiul cavo-suprafa de 90o - ngroarea marginilor de smal foarte subiri pentru a rezista la demineralizarea acid (obturaie cu compozit) i la forele masticatorii 6) Finisarea - netezirea marginilor anfractuoase de smal n funcie de materialul i tehnica de restaurare folosit. CAVITI CLASICE MODIFICATE Se prepar dup regulile lui Black modificate pentru a se adapta principiului de baz (vezi dinii temporari). Vor fi obturat e cu: amalgam, compozit sau CIS 1. Cavitatea I - carii cu extenzie lateral mic caviti mici punctiforme de diferite profunzimi cu pstrarea crestelor oblice de smal la molarii superiori - carii cu extindere lateral mare caviti extinse n suprafa care nu mai pstreaz fisuri marginale nenglobate n preparaie (cavitate clasic clasa I - vezi la DT) - carii multiple cavitile se unesc dac punile de smal sunt nerezistente 2. Cavitatea II - cavitatea vertical: perei laterali divergeni spre dintele vecin i convergeni spre ocluzal, unghiuri rotunj ite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul - cavitatea orizontal: se poate reduce n suprafa, pereii laterali convergeni spre ocluzal, unghiuri rotunjite, profunzim e sub jonciunea S-D cu 0,5 mm. - istmul: lat de 1/3-1/4, adnc sub JSD, teit pt a asigura rezistena - unghiuri interne rotunjite 3. Cavitatea III - form prismatic, triunghiular - perei laterali convergeni spre suprafeele libere - ndeprtarea smalului colorat de la margine - unghiuri dentinare rotunjite i ngroate pentru a rezista la demineralizarea acid 4. Cavitatea IV - puuri, tifturi parapulpare n axul lung al dintelui n dentina de sub jonciune S -D n cazul unor distrucii mari coronare (Rx n prealabil pt a observa volumul pulpei) - compozite hibride pt obturaia definitiv (nu compozit Flow sau CIS care nu sunt rezistente) 5. Cavitatea V - perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui - forma extern este aceea care rezult n urma ndeprtarii dentinei alterate - pereii laterali convergeni spre suprafaa liber - unghiuri dentinare rotunjite 6. Cavitatea VI - form de caset, rotund, ovalar - pe vrful cuspizilor sau pe marginea incizal - materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior). b. tratamentul plgii dentinare: - se face n funcie de profunzime i topografia dintelui (frontal sau lateral) - materiale pentru baz compatibile cu materialele de obturaie - materiale biocompatibile cu efect terapeutic favorabil Cav. superficiale: - toalet: ap oxigenat, alcool, neofalin - lacuri protectoare (Copalite) / liner-uri / bonding pt protecia dentinei expuse Cav. medii: - toalet: ap oxigenat 66

67 - liner cu hidroxid de calciu (opional) - baz (ZOE/CIS/FOZ pt amalgam, doar CIS/FOZ pt materiale adezive) Cav. profunde: toalet: ser fiziologic, coafaje cu hidroxid de calciu: coafaj natural i tehnica excavaiilor succesive baz. restaurarea coronar a lipei de substan cu materiale plastice (metod direct) sau rigide (metod indirect). - amalgam rezistent, caviti retentive (retenie macromecanic), nu elibereaz fluor, inestetic - compozite mai puin rezistente dect amalgamul dar mai reszistente dect CIS, caviti limitate (retenie micromecanic prin demineralizare), estetice, unele elibereaz fluor. Compozitele de posterior pot fi folosite i n zona lateral pentru caviti cu component ocluzal - CIS autopolimerizabil convenional este mai puin rezistent la fractur i uzur; de aceea este indicat n caviti mici care s nu susin un efort masticator mare (retenie chimic). CIS este un material relativ estetic, elibereaz fluor (cel mai mult CIS convenionali autopolimerizabili-Kavitan, Chemflex etc urmai de cei modificai cu metale-Miracle Mix sau cei modificai cu rini-Vitremer fotopolimerizabili) - Compomerii rini cu modificri ale poliacidului Dyract sunt considerai mai mult compozite dect CIS. Combin calitile compozitelor cu cele ale CIS (eliberare de F cea mai redus dintre CIS -uri) dar sunt mai rezisteni i mai estetici dect CIS convenional

c.

CURS 14 INFLAMAIA PULPAR LA DINII PERMANENI TINERI Particularitile morfo-structurale i funcionale ale DPI (c.p. mare, dentin de grosime mai mic i mai permeabil, particularitile pulpei)vezi curs 12 fac ca: - DPI s fie mai vulnerabili la aciunea factorilor agresori - imprim proceselor patologice pulpare anumite particulariti care conduc la selecionarea cu predileacie a anumitor forme clinice (pulpite reversibile i cronice), a anumitor complicaii (parodontite apicale acute) i a unor metode specifice de tratament (pulpotomie parial vital, pulpectomie parial vital) . Etiologie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Caria netratat sau tratat incorect foarte frecvent Traumatismele acute intense (iatrogene sau nu) frecvente Traumatismele dento-parodontale frecvente Traumatismele cronice (mici i repetate) frecvente Parodontita marginal juvenil rare Fore ortodontice prost dozate rare

Clasificarea formelor clinice pe baza simptomatologiei - pulpite asimptomatice (reversibile) care au simptomatolgie tears cu posibiliti de vindecare. Caracterul de reversibilitate este marcat de existena durerii provocate cu prelungirea durerii dup ncetarea stimulului, localizate; - pulpite simptomatice (ireversibile): acute care au simptomatolgie cvazizgomotoas i cronice, fr posibiliti de vindecare. La pulpitele acute (seroas total i purulent) durerea este spontan i exacerbat la ageni fizici (n p.seroas la rece i n p.purulent la cald), intens, de lung durat sau continu, difuz; pe baza etiologiei - caria care produce nti fenomene adaptative dentinare (depunerea de dentin sclerotic i dentin teriar) i apoi modific ri adaptative pulpare cu apariia de fenomene inflamatorii cronice la care ulterior se supraadaug focare inflamatoare acute. Evoluia este favorabil spre vindecare. Vindecarea frecvent nu se face prin restitutio ad integrum ci prin zone de cicatrici pulpare; - traumatismele cronice produc modificri pulpare degenerative lente scderea puterii de aprare dar cu meninerea ndelungat a integritii apicale; 67

68 - traumatismele acute (iatrogene/fracturile) produc modificri pulpare acute pentru c factorii agresori acioneaz rapid i br utal, frecvent tranzitorii i care cu vremea pot duce la cronicizare Particularitile pulpitelor la dinii permaneni imaturi - evoluia favorabil a proceselor inflamatorii cu cantonarea ct mai spre coronar a inflamaiei, un timp ndelungat, este asigurat de zona terminal a rdcinii cu mare autonomie funcional i de capacitatea f. bun de aprare a pulpei tinere - exist tendina ca poriunea apical a pulpei radiculare s rmn mult vreme vital i s preia funciile restului pulpei ( favorabil pt apexogenez) - simptomatologia dureroas este mai atenuat dect la DPM (meninerea constant a presiunii intrapulpare este asigurat de contactul larg al pulpei cu esutul periapical - pasajul rapid al substanelor toxice i al lichidelor rezultate din inflamaie) - modificrile pulpare nu sunt omogene: coexistena a diferite forme clinice de mbolnvire pulpar n acelai organ pulpar (formele acute se pot croniciza i cele cronice pot favoriza apariia de focare acute) - selecionarea anumitor forme clinice care reflect puterea bun de aprare (psp, p cronice nchise sub obturaii mari sau des chise) Diagnosticul Diagnosticul la dinii permaneni tineri este destul de greu de stabilit. El se pune pe baza coroborrii datelor din anamnez, examen subiectiv i obiectiv - din anamnez (dureri n antecedente i condiiile de apariie); - examenul subiectiv precizeaz caracterul durerii (spontan/provocat, ct dureaz dup ncetarea excitantului, ce o exacerbeaz/calmeaz, iradiat/localizat, caracterul pulsatil, lancinant, nepturi, fenomene nsoitoare (lcrimare). Copi lul mic nu poate preciza ntotdeauna aceste elemente datorit vrstei i a laturii emoionale. Astfel durerea este tears sau exagerat, durata este imprecis, uneori copilul poate preciza caracterul de spontan sau provocat (vezi la DT) - durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare i mportan fa de cea de la DT dar mai redus fa de cea de la DP maturi - examenul obiectiv (inspecie, palpare, percuie) (vezi i la DT i LP) Inspecia - carie profund cu cantitate mare de dentin alterat de aspect umed - fracturi coronare care deschid (penetrante) sau nu (nepenetrante) camera pulpar - deschiderea camerei pulpare poate fi uneori observat (p cronice deschise polipoase sau ulceroase) - obturaii vechi/noi, corecte/defectuoase - aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui Palparea cu sonda: - cantitate mare de dentin alterat, moale evaluat prin ptrunderea sondei cu uurin - obiectivarea orificiului de comunicare cu camera pulpar - durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mic n funcie de gradul mbolnvirii pulpare dar i de reactivitatea copilului - calitatea i cantitatea sngerrii la deschiderea camerei pulpare (rou deschis limitat n pulpite seroase, rou nchis abundent in pulpite cronice) - eliminare unei picturi de puroi n pulpitele purulente - mobilitatea dintelui este verificat cu sonda n comparaie cu omologul sntos pentru a evalua mobilitatea fiziologic datorat condiiei de dinte permanent imatur cu rdcin scurt (mobilitate patologic n parodontitele apicale acute sau cronice acu tizate, luxaii, subluxaii, fracturi radiculare) Percuia n ax: Rspunsul este modificat de copil. Se ncepe cu vecinii, omologul. - percuia n ax (+) sub form de jen n pulpitele acute totale (din cauza inflamaiei de vecintate a parodoniului apical) - percuia n ax () n pulpitele cronice i pulpitele pariale (coronare). Teste complementare Testele de vitalitate termice, electrice n general sunt incerte fiind subiective datorit componentei emoionale. Totui n p seroase apare o hipersensibilitate iar in p cronice sau purulente o hiposensibilitate. Radiografia relev: - gradul dezvoltrii radiculare - spaiul periodontal i osul alveolar sunt nemodificate - mrimea orificiului de deschidere a camerei pulpare - resorbiile radiculare i degenerrile calcare sunt rare la DPI Examinarea intraoperatorie direct a pulpei (la fel ca la DT) Tratamentul Obiectivele tratamentului: - amendarea simptomatologiei dureroase - restaurarea morfo-funcional a dintelui - crearea condiiilor pentru cretere rdcinii i nchiderea apexului (apexogenez) Apexogeneza este un termen histologic care descrie dezvoltarea fiziologic a rdcinii i conformarea zonei ei terminale (nchiderea apexului). Formarea apexului la dinii permaneni tineri, vitali poate fi obinut prin implementarea metodelor de terapie pulpar vital (coafajele, pulpotomia parial, pulpotomia cervical, pulpectomia parial). Toate aceste metode de tratament favorizeaz apexogeneza la dinii imaturi. Din pcate termenul de apexogenez sugereaz mai mult creterea poriunii terminale a rdcinii care 68

69 este doar o parte din lungimea ei total. n acest sens mai potrivit pare a fi termenul de maturogenez care descrie mai bine procesul adic nu numai nchiderea apexului ci i alungirea i ngroarea pereilor laterali cu producerea unei rdcini mai rezistente (pentru evitarea fracturilor radiculare orizontale cervicale i a fracturilor verticale). Not: n concluzie n apexogenez este necesar prezena unei cantiti de esut pulpar viu pentru ca odontoblatii s mai poat depune dentin. Selecionarea metodei de tratament: - sunt selecionate doar metodele vitale de tratament pulpar - sunt selecionate metodele de tratament pulpar care conserv ct mai mult din pulp n corelaie cu tipul pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie parial sau total); pulpite ireversibile (pulpectomia parial) Particularitile metodelor de tratament selecionate: - se folosesc metode de tratament blnde, netraumatizante mecanic, chimic, termic cu folosirea de medicament nenocive pentru pulpa restant (preparate biologice) - se folosesc anestezii fr vasoconstrictor care pot masca aspectul pulpei restante (pulpotomie) - se lucreaz n condiii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine iluminat (pentru a menaja pulpa care trebuie s fie pstrat). Metode de tratament 1. Conservarea n totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural) Indicaii pentru aplicarea coafajelor: dini vitali dini cu inflamaii pulpare reversibile dini cu carii simple profunde cu deschiderea accidental a camerei pulpare In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate dup 6 -8 sptmni dup ce s-a depus dentina de reparaie. La dinii permaneni tineri este obligatoriu s fie ncercat terapia de conservare total a pulpei (n cazul n care forma clinic de pulpit o permite) naintea practicrii oricrei alte terapii endodontice deoarece pstrarea vitalitii ntregii pulpe crete ansele realizrii apexogenezei (creterea rdcinii i nchiderea apexului). Succesul este marcat de: - meninerea vitalitii - lipsa simptomelor dureroase - lipsa sensibilitii la percuie - lipsa modificrilor osoase i ale prilor moi - lipsa mobilitii dentare patologice - creterea rdcinii i nchiderea apexului. 2. Conservarea parial a pulpei AMPUTAIE VITAL PARIAL (pulpotomie parial sau chiuretaj pulpar) Definiie Metod de tratament pulpar care presupune ndeprtarea unei pri din pulpa coronar sub anestezie i acoperirea ei cu HC Indicaii - dini cu deschideri traumatice ale camerei pulpare (pulpectomia Cvek) prin fracturi coronare penetrante mai vechi de 6 ore i orificiu de deschidere a camerei pulpare de 1-2 mm, la care nu mai este indicat coafajul direct fr traumatisme ale aparatului de suport al dintelui - unii autori recomand efectuarea pulpotomiei pariale doar n cazul modificrilor pulpare de tip hiperplazic (polip) strict l ocalizate la orificiul de deschidere iar n rest pulpa este normal - dini cu eec dup coafaj direct - deschideri ale camerei pulpare prin carie cu afectarea limitat a pulpei coronare (greu de diagnosticat). - Dac dup efectuarea pulpotomiei pariale, a hemostazei pulpa continu s sngereze se face pulpotomie total. Timpi operatori: - anestezie fr VC - izolare i toaleta cavitii - lrgirea orificiului de deschidere al c. pulpare - amputarea cornul pulpar expus la o adncime de 2 mm - hemostaza - uscare cu bulete sterile - se aplic Ca (OH)2 - se acoper cu un material care s fie foarte etan (CIS, compozit in cap). Tehnica de lucru: vezi LP 7 Evoluie Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se pstreaz, dintele este funcional, nu apar semne de iritare parodontal, rdcina i continu formarea, lipsa mobilitii patologice 69

70 Semne de insucces: durere spontan i provocat de masticaie, dintele se coloreaz n gri - ca semn de pierdere a vitalitii, mobilitate anormal Avantajele pulpotomiei pariale: - pstreaz o ct mai mare parte din pulp crescnd astfel potenialul reparator al pulpei - reduce hemoragia intraoperatorie - reduce astfel posibilitatea calcificrii pulpare (Cvek) Dac sngerarea continu se trece la pulpotomia total AMPUTAIA VITAL TOTAL (pulpotomia total sau cervicala la care se indeparteaza toata pulpa coronara). Definiie: metod de tratament pulpar care const n ndeprtarea pulpei coronare sub anestezie i pstrarea pulpei radiculare vii protejat de o past de amputaie Indicaii - DPI cu eecuri dup coafaje sau pulpotomie parial; - DPI cu pulpit reversibil (coronar) - pacieni sntoi care accept anestezia Timpi operatori: - anestezie plexal / troncular periferic fr vasoconstrictor - EDA parial - Izolare (diga, rulouri, aspirator) - Toaleta dinilor vecini i ai dintelui n lucru - EDA total - ndeprtarea tavanului camerei pulpare - Controlul ndeprtrii tavanului camerei pulpare i completarea ndeprtrii dac este cazul - Aprecierea cantitii (sngerare abundent, mic, moderat) i a calitii sngerarii (culoare: rou deschis, rou nchis) - Aprecierea consistenei pulpei (ferm la p. seroase, moale la p purulente) - Indeprtarea tranant n totalitate a pulpei coronare - Dac sngerarea pulpei radiculare este moderat, roie deschis i nu iese puroi ne oprim - Toaleta i hemostaza n camera pulpar cu mijloace obinuite - Dac sangerarea nu se oprete se excizeaz i o parte din pulpa radicular (pulpectomie parial) - Dac sngerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe bonturile radiculare: hidroxidul de calciu / MTA sunt preparatele de elecie (antiseptic, neodentinogenetic, calmeaz durerile prin neutralizarea aciditii) Tehnica de lucru: vezi LP 7 Succesul Succesul este marcat de: - lipsa sensibilitii dureroase, n special a celei spontane - lipsa durerii la percuie n ax - lipsa mobilitii anormale - lipsa complicaiilor pe mucoasa vestibular sau a complicaiilor osoase periapicale - Rx: continuarea creterii radiculare, lipsa radiotransparenelor caracteristice parodontitelor apicale, apariia de puni dentinare sub hidroxidul de calciu (reintervenia pe canal este dificil), lipsa resorbiilor patologice sau a calcificrilor pulpei radicu lare. EXTIRPAREA VITAL (PULPECTOMIE PARIAL) Definie Este o metoda de tratament pulpar care presupune ndeprtarea, sub anestezie a pulpei coronare i a unei pri din pulpa radicular cu pstrarea unui bont radicular viu ct mai mare i obturarea canalului astfel eliberat cu past de canal specific. Indicaii - DPI cu eec dup amputaie (pulpotomie); - DPI cu pulpite totale, ireversibile, simptomatice - pacieni sntoi care accept anestezia. Timpi operatori - timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili pn la inclusiv ablaia pulpei coronare - toaleta i hemostaza - reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare - ndeprtarea unei pri din pulpai radicular cu ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom cu vrf aplatizat - debridarea pulpei de pe pereii radiculari pn la nivelul seciunii pulpei - hemostaza cu substane blnde - obturaie de canal cu substane biostimulatoare cu hidroxid de calciu (hidroxid de calciu pur sau n amestec cu: past Walkh off, ser fiziologic, ap distilat sau cu metilceluloz) - obturaie provizorie de durat sau definitiv - control clinic i Rx periodic la 3 luni pn la realizarea apexogenezei - nlocuirea pastei cu HC se realizeaz dac s-a resorbit - reintervenie pentru pulpectomie total i obturaie definitiv de canal (ZOE iodoformat, Sealapex etc) 70

71 Tehnica de lucru: vezi LP 7 Succesul: - dispariia simptomelor dureroase - dinte nedureros la masticaie - fr mobilitate - fr percuie n ax pozitiv - Rx: fr patologie periapical i continuarea creterii rdcinii i nchiderea apexului. CURS 14 GANGRENA PULPAR LA DINII PERMANENI IMATURI Cauze - caria netratat - traumatismele dento-parodontale - traumatisme iatrogene (tratamente inadecvate) - parodontita juvenil - fore ortodontice prost dozate Forme clinice (ca la DT) - necroza - gangrena simpl parial (pulpa coronar mortificat i pulpa radicular vie / pulpa coronar i o parte a pulpei radiculare mortificate cu meninerea unui teritoriu pulpar apical viu) - gangrena simpl total (pulpa corono-radicular mortificat i infectat) - gangrena complicat: parodontitele apicale acute (PAA) i cronice (PAC) sunt forme frecvente la DPI Particularitile gangrenei la DPI - simptomatologia dureroas cnd este prezent (PAA) este apreciabil dar este mai atenuat fa de cea de la DP maturi - evoluia formelor clinice de mbolnvire pulpar este lent dinspre coronar spre radicular i apoi periapical - amestecul de forme clinice de mbolnvire pulpar care coexist n acelai oragan pulpar (uneori pot rmne resturi pulpare v ii apicale care trebuiesc s fie menajate) - pereii radiculari subiri reprezint o surs permanent de iritaie pentru parodoniul apical - are loc o contaminare permanent cu germeni microbieni a parodoniului periapical dinspre canal i invadarea permanent cu secreii a canalului venite dinspre parodoniul apical uscarea canalului n vederea efecturii obturaiei de canal este dificil Diagnosticul (ca la DT) Secvena elaborrii dg: a. anamneza: starea general, istoricul afeciunii dentare, starea general poate fi alterat doar n PAA / PAC acutizat: febr, frison, agitaie, insomnie, inapeten c. ex. subiectiv se refer la date despre durere: - durere: prezent/ absent. Cnd este prezent durerea este mai atenuat ca la DP maturi dar mai intens fa de DT - GS total - fr durere - GS parial - jen la diferii stimuli i la masticaie prin presarea pulpei vii restante cu alimentele - PAA hiperemic - durere sub form de jen, exacerbat de masticaie - PAA exudativ (seroas) - durere intens care crete progresiv din stadiul hiperemic (dureri de intensitate mic sau medie) i ajunge s fie foarte intens, continu, spontan, ascuit, iradiat dar dintele poate fi localizat datorit apariiei senzaiei de egresiune a dintelui (dinte nalt n ocluzie), exacerbat de masticaie, necalmat la antialgice - PAA purulent intraosoas i subperiostal - dureri intense, care cresc progresiv, spontane, continue, pulsatile, iradiate dar dintele poate fi localizat datorit apariiei senzaiei de egresiune a dintelui (dinte nalt n ocluzie), exacerbate de masticaie, necalmate la antialgice - PAA purulent submucoas (exteriorizat prin abces) - durerile scad treptat n intensitate pn la dispariia complet cnd colecia purulent este drenat spontan prin fistulizare - PAC - dureri absente / jen - PAC acutizat - durerile cresc progresiv n intensitate devenind apreciabile dup care prin fistulizare scad ca intensitate i ciclul se reia c. ex obiectiv (examen exobucal i endobucal): Examenul exobucal: - contururile moi faciale pot fi deformate n PAA exteriorizat prin prezena unui edem de vecintate al prilor moi faciale (celulit genian, submandibular etc n funcie de dintele cauzal) - adenopatie regional Examen endobucal: Inspecie: - carie profund, cu bogat depozit de dentin alterat de aspect umed - obturaii noi / vechi, cu / fr carie secundar - inflamaii ale papilelor gingivale din dreptul dintelui cauzal - modificri de culoare ale dintelui n ansamblu - dintele devine mat, de culoare gri - n PAA Palparea cu sonda: 71

72 - dentin alterat mult, moale la palpare - camera pulpar este deschis - pulpa este insensibil i nesngernd la palpare - creterea mobilitii dentare: n PAA i PAC acutizat Percuia n ax: - negativ: n GS total/parial sau PAA exteriorizat prin abces sau fistulizat) - pozitiv sub form de jen: n PAA hiperemic, PAC - intens: PAA seroas, purulent endoosoas - medie / mare: n PAC acutizat - jen/absent PAC - jen/absent PAC acutizat - durere de intensitate medie/mare d. teste complementare: Radiografia Semne nespecifice: - DP, gradul lui de mineralizare, resorbia radicular a DT, raportul dintre rdcinile DT cu dintele succesor Semne specifice: - GS - nemodificarea spaiului periapical/interradicular - PAA - lrgirea spaiului periapical/interradicular - PAC / PAC acutizat - osteit periapical / interradicular de dimensiuni variabile - oprirea dezvoltrii radiculare n comparaie cu omologul. Testele de vitalitate: negative Probele terapeutice: - forajul explorator i examinarea direct a pulpei confirm pierderea vitalitii pulpare, pulpa este gri, moale la palpare, friabil, insensibil, fr sngerare n toate formele de gangren total simpl / complicat (acute, cronice, cronice acutizate) cu excepia GS pariale n care poate aprea durere i sngerarea n zonele pulpare profunde sau per canalele radiculare - pansamentul calmant - grbeete evoluia afeciunii cu apariia: durerii spontane i la masticaie, favorizeaz exteriorizarea infeciei prin abces, favorizeaz fistulizarea spontan cu drenajul puroiului . Dac pn la finalul examinrii n scop de diagnostic exist cea mai mic incertitudine cu privire la mortificarea pulpar, n special n cazul traumatismelor dento-prodontale, atunci este indicat ca tratamentul endodontic s fie amnat . Dintele este controlat lunar sau mai des pentru a confirma / infirma necroza / gangrena pulpar. Tratament Obiectivele tratamentului: - ndeprtarea pulpei mortificate i infectate - controlarea infeciei endodontice prin tratament mecanic i medicamentos - obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rdcinii (producerea unei bariere dure apicale fr creterea rdcinii (apexificare) sau continuarea creterii rdcinii dac mai exist pulp vie n zona terminal a rdcinii (apexogenez) cu stabilirea proporiei optime coroan / rdcin. - dup realizarea nchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic care va fi finalizat printr -o obturaie de canal definitiv i con de gutaperc. Conformarea zonei apicale Modalitatea de conformare a zonei apicale la dinii imaturi cu pulp mortificat i infectat este apexificarea Pentru conformarea zonei apicale sunt importante urmtoarele elemente: - resturile pulpare vii apicale i funcionalitatea tecii lui Hertwig sunt necesare pentru apexogenez - esutul periapical tnr autonom este necesar cnd pulpa este mortificat n totalitate pentru apexificare Apexificarea Apexificarea este o metod de tratament prin care este indus o barier apical dur (osteoid, dentin, cementoid sau osteocementoid) la dinii imaturi cu pulpa complet mortificat n lipsa creterii rdcinii. Uneori dac pulpa radicular este mortifica pari al se poate produce continuarea dezvoltrii radiculare. Apexificarea presupune lipsa funcionalitii tecii lui Hertwig din cauza necrozei i infeciei pulpare i se realizeaz pe baza potenialului parodoniului periapical tnr cu mare autonomie funcional care preia unele din funciile pulpei. Vor rezulta n final diferite morfologii apicale dintre care forma rotunjit (boant) este cea mai frecvent. Durata necesar formrii barierei apicale este 6-24 luni (medie 1 an +/- 7 luni). Metode de tratament A. apexificarea n urma unei pulpectomii non-vitale cu Ca (OH)2 (tehnica Frank) B. apexificarea cu dop apical din MTA i n rest obturaie de canal cu orice pasta definitive de canal si cu con de gutaperc C. sigilarea retrograd a canalului pe cale chirurgical D. revascularizarea. 72

73 TRATAMENT Timpi mari de lucru ai pulpectomiei nonvitale: VI. evacuarea esutului infectat i necrozat VII. sterilizarea cavitilor pulpare VIII. obturaia de canal IX. tratamentul restaurator postendodontic (aplicarea de materiale care s ngroae rdcina i s scad riscul de fractur cervical i radicular). TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE Metoda de tratament: pulpectomia non vitala (apexificarea - metoda Frank) 2 etape: tratamentul de urgen i tratamentul conservator de gangren a. tratament de urgen: Sedina 1 evacuarea esutului infectat i necrozat prescrierea de antibiotice i/sau analgetice la nevoie (vezi DT) drenaj endodontic pentru a se elimina secreia periapical: Timpi operatori: - creearea accesului la camera pulpar prin: EDA, reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare, ndeprtarea tavanului camerei pulpare - ndeprtarea pulpei coronare - splturi antiseptice - extirparea pulpei radiculare pn la primul nivel tolerat de pacient (cnd simte durere exist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate; cnd simte neptur este parodoniul apical care trebuie i el s fie menajat) - irigaii antiseptice abundente cu soluii saline 0.9%, ap oxigenat 3% sau hipoclorit de sodiu 0.5 -2% - dintele este lsat deschis pentru realizarea drenajului - indicaii date pacientului - revine dupa 24-48 ore. Nu se las deschis mai mult pentru a evita suprainfectarea cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea oral. b. tratamentul conservator propriu-zis Sedina 2 Tratamentul mecanic i medicamentos Tratamentul mecanic scopul TM de canal este de a: - debrida (desprinde) pulpa aderent de pe pereii canalului - de a ndeprta dentina alterat, infectat de pe pereii canalului - nu are scopul calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg lungimea de lucru este estimat innd cont de Rx (pereii meziali sunt mai lungi) i tolerana dureroas a pacientului (vezi mai sus) canalele se prepar cu ace Kerr file (pil) de diensiuni mari TM se efectueaz cu blndee i asociat cu irigaii antiseptice Trebuie s se evite: - ndeprtarea excesiv a dentinei de pe pereii subiri ai canalului risc de fracturi - evitarea lezrii resturilor pulpare vii apicale - trecerea cu acele file dincolo de apex i lezarea esuturilor periapicale riscul eecului procedurii de apexificare - folosirea de irigaii antiseptice care s nu lezeze esuturile apicale care trebuiesc s fie menajate. Sunt recomandate irigaiile fr presiune cu lichidul la temperatura corpului, folosirea cu pruden a hipocloritului de sodiu ca soluie de irigaie din cauza potenialului lui toxic n special n concentraii mari; Sunt preferate urmtoarele lichide de irigaie: ser fiziologic, ap distilat, ap salin. Tratamentul medicamentos: - uscarea canalului se face cu conuri de hrtie groase eventual inversate - obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toat lungimea de lucru, - presarea uoar a excesului de past de canal pe podeaua camerei pulpare - obturaia coronar provizorie cu CIS / FOZ - Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai multe ori nu este necesar un alt tratament medicamentos Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice cu aciune mai blnd: soluia Walkhoff, Cresophen. Aceste antiseptice aduc beneficii doar n rare situaii de infecii trenante, prelungite (infecie persistent, miros fetid, secreii abundente sero -sanghinolente sau purulente). Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatia de canal cu Ca (OH)2 sunt suficiente pentru controlul infectiei. b. controale periodice pentru verificarea apariiei barierei apicale: - de obicei primul control se face la 1 lun, apoi la cte 3 luni pn la momentul la care ar trebui s se observe apxogeneza - pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal. - verificarea barierei apicale se face clinic i Rx

73

74 - Clinic: se introduce un con de hrtie bland pe canal. Dac s-a realizat o barier dur pacientul nu simte nimic i conul rmne uscat dar iese turtit iar n cazul n care nu exist barier dur operatorul simte senzaia de moale iar pacientul simte o nepatur i conul de hrtie iese cu snge sau serozitate i este drept. - n acest ultim caz cnd nu a aprut bariera apical se reobtureaz cu hidroxid de calciu pentru nc 3 luni. - n cazul n care apexogeneza/apexificarea s -a realizat se efectueaz obturaia de canal final cu past neresorbabil i conuri de gutaperca (condensare). d. restauraia final e. controale periodice clinice i radiologice. Particularitaile de tehnic de lucru la dinii permaneni tineri cu afeciuni pulpare apar n toate etapele tratamentului: 1. Accesul la camera pulpar - se face mai larg fa de DP maturi deoarece camera pulpar este mai mare (ex locul trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizal la incisivi) - scop: ndeprtarea n totalitate a pulpei coronare i posibilitatea abordrii endodontice a tuturor pereilor radiculari 2. Exciziile pulpare - se practic excizii tranante ale pulpei cu instrumente sterile, noi i bine ascuite: pt pulpa coronar - excavatoare/linguri Black pt pulpa radicular - ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom groase cu vrf bont 3. Toaleta i hemostaza - cu substane nenocive pt pulpa restant (ser fiziologic) utilizate la temperatura corpului i fr presiune asigurndu -se un tur dar i un retur - irigaiile antiseptice/hemostatice vor fi abundente i se fac n camera pulpar fr presiune, lichidul trebuie s aiba tempe ratura corpului (forma canalelor i limitele instrumentarului endodontic nu permite evacuarea ntregului coninut necrotic al canalului). - bureii sterili cu ap oxigenat trebuie s fie manipulai cu blndee, fr a exercita presiuni pe pulpa restant 3. Tratamentul mecanic de canal - tratamentul mecanic de canal nu vizeaz lrgirea canalului ci debridarea pulpei aderente i a dentinei alterate de pe pereii radic ulari - odontometria trebuie s aprecieze foarte corect lungimea canalului innd cont de particularitile morfologice ale rdcinil or (ex clinic i Rx) pt ca ulterior s nu fie lezate esuturile vii pulpare restante sau esutul periapical - tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase (50), noi combinat cu irigaii antiseptice nenocive, abundente. La canalele cu perei divergeni apical acele Kerr sunt introduse din partea opus peretelui radicular care trebuie s fie prelucrat 4. Tratamentul medicamentos - hidroxidul de calciu este un preparat cu aciune antiseptic suficient n majoritatea situaiilor. Alte proprieti: remineralizant, neodentinogenetic, alcalinizant, calmant al durerilor rezultate din aciditatea existent local, efect de dizolvare a detritus urilor din canaliculele dentinare - alte antiseptice nenocive dar active care sunt manipulate pe bulete : soluia Walkhoff (monoclorfenol, camfor i mentol) care are proprieti antibacteriene i antifungice dozate fracionat n timp), Cresatin, antibiotice ca Ledermix (tetraciclin i cort icosteroid) etc - se contraindic folosirea agenilor fizici i a antisepticelor toxice ca formocrezolul, Clumski etc 5. Obturaia de canal: - se face cu ace Lentullo groase introduse pe lungimea de lucru msurat prin odontometrie - pasta de canal pe baz de hidroxid de calciu trebuie s aib consistena mai mare (smntn mai groas) pentru a nu trece uor dincolo de apex - se utilizeaz past de canal cu hidroxid de calciu pur sau n amestec cu ser fiziologic, metilceluloz, ap distilat, solui e anestezic, soluie Walkhoff. Aceasta din urma are putere antiseptic mai bun, reducnd i viteza de resorbie a preparatului, usuca mai bine canale. - momentul optim pentru obturaia de canal este reprezentat de: tolerana pansamentului ocluziv, reducerea/dispariia secreiei seroase sau sero-sanghinolente i absena mirosului fetid i a secreiei purulente Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru obinerea barierei apicale se numr: Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid de magneziu+cazein+ap distilat Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu 6. Controale periodice - controalele clinice i radiologice se realizeaz pn la terminarea modelrii apical e schimbndu-se periodic pasta de canal - bariera dur apical deobicei se observ n interiorul canalului la aproximativ 3 -5 mm - uneori, n ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet, totui de fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid care nu trebuie s fie distrus la o reintervenie ulterioar pe canal. Factorii care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale : Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului. Dinii cu apexuri > 2mm n diametru necesit un timp mai mare pentru nchiderea apical Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei periapicale (Rx) la nceputul tratamentului crete durata nchiderii apicale dup unii autori. Infeciile periapicale grave cresc necesitatea aplicrii unui numr mai mare de medicamente crescnd astfel perioada necesar pentru nchiderea apical Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea apical. 74

75 Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat. Studiile au dovedit c materialul trebuie s fie nlocuit cnd se resoarbe din 1/3 apical. 7. dispensarizare - examinare clinic i Rx, luni sau ani - schimbarea periodic a obturaiei de canal cu alta ori de cte ori pasta se resoarbe de pe canal pn la nchiderea apexului Succesul tratamentului este asigurat de: - corectitudinea diagnosticului (respectarea protocolului operator) - tratamentul adecvat (respectarea protocolului operator) - tehnica endodontic de lucru meticuloas - urmrire periodic.

75