You are on page 1of 7

Sumarul modificarilor majore fata de Ghidul ERC 2005

BLS Schimbarile aparute in protocolul BLS includ : a. Dispecerii 112 trebuie antrenati sa interogheze apelantii printr-un protocol strict de obtinere a informatiilor . Informatiile ar trebui sa se focalizeze pe recunoasterea starii de inconstienta si pe calitatea respiratiilor . Respiratia anormala sau absenta , in combinatie cu starea de inconstienta ar trebui sa declanseze un protocol pentru suspiciunea de SCR . Importanta prezentei gasp-ingului ca semn de SCR este subliniata in ghidul 2010. b. Toti salvatorii , antrenati sau nu , trebuie sa asigure compresiuni toracice victimei in SCR . Este subliniata puternic necesitatea asigurarii de compresiuni toracice de calitate . Scopul este sa se obtina o adincime de cel putin 5 cm. la o frecventa de cel putin 100 compresiuni pe minut , sa se permita expansionarea completa a toracelui si sa se minimizeze intreruperile compresiunilor . Salvatorii antrenati trebuie deasemenea sa ofere ventilatii , cu un raport C-V 30:2 . Se incurajeaza ghidarea prin telefon a salvatorilor neantrenati in vederea efectuarii doar de compresiuni toracice . c. Este incurajata folosirea unor dispozitive ce ofera feedback in timp real in timpul manevrelor de resuscitare facilitand un raspuns imediat catre salvator . Datele stocate in dispozitivele de salvare pot fi utilizate pentru monitorizarea si imbunatatirea calitatii RCP si pot asigura feedback salvatorilor calificatii in timpul sesiunilor de informare . Terapia Electrica : AED , defibrilare , cardioversie si pacing Cele mai importante schimbari ale terapiei electrice fata de ghidul din 2005 includ : a. Importanta inceperii cit mai precoce a compresiunilor toracice neintrerupte este subliniata pe parcursul intregului ghid . b. Se pune accent pe minimizarea pauzei pre si post soc electric ,continuarea compresiunilor in timpul incarcarii defibrilatorului este recomandata c. Este subliniata importanta reluarii immediate a compresiunilor dupa efectuarea defibrilarii , si in combinatie cu efectuarea compresiunilor in timpul incarcarii defibrilatorului ar trebui atinsa o pauza de maxim 5 sec. in efectuarea compresiunilor . d. Securitatea salvatorilor ramane importanta in continuare dar ghidul actual statueaza riscul mic de ranire a salvatorilor in timpul defibrilarii , in special daca salvatorul foloseste manusi . Accentul se pune acum pe efectuarea unei evaluarii rapide a sigurantei , pentru a minimiza pauza pre-soc . e. Daca personalul serviciilor de urgenta trateaza in prespital un SCR , trebuie sa asigure manevre de RCP de calitate pina cind un defibrillator e disponibil , functional si incarcat , iar efectuarea de rutina a unei perioade prespecificate de RCP( ex. 2-3 min) inainte de analiza ritmului si livrarea socului nu mai este recomandata . Pentru echipele medicale de urgenta ce au implementat un protocol ce include un timp prestabilit de RCP inainte de analiza ritmului si

administrarea socului se recomanda continuarea folosirii acestuia , data fiind lipsa de date convingatoare in favoarea sau impotriva strategiei descries anterior . f. Administrarea a pina la 3 socuri consecutive pote fi luata in consideratie daca FV/TV apare in timpul cateterizarii cardiac sau in perioada precoce postoperatorie urmand chirurgiei cardiac . De asemenea poate fi aplicata in caz de FV/TV monitorizat , daca pacientul e deja conectat la un defibrillator manual . g. Dezvoltarea implementarii AED e incurajata , e o necessitate prezenta acestora in spatiile publice si ariile rezidentiale .

ALS la adult Principalele modificari in ghidul ERC 2010 includ : 1. Sublinierea importantei minimizarii timpului de intrerupere a RCP de calitate in timpul oricaror interventii specific ALS : compresiunile toracice se intrerup scurt timp doar pentru a permite interventii specifice . 2. Sublinierea importantei utilizarii sistemelor de monitorizare si alarmare pentru a detecta deteriorarea parametrilor vitali ai pacientilor si initierea tratamentului pentru a preveni instalarea SCR in spital . 3. Atenie sporit fa de semnele asociate cu risc de moarte cardiac subit din prespital. 4. Se renun la recomandarea manevrelor de RCP pentru un timp prestabilit inainte de efectuarea defibrilarii la pacienii aflai in stop cardiac, in afara spitalului, si far martori din cadrul echipajului medical la momentul instalarii SCR . 5. Continuarea compresiilor toracice in timpul incarcarii defibrilatorului - acest fapt va determina scaderea la minimum a pauzei pre-soc. 6. Lovitura precordiala este considerata mai putin important. 7. Utilizarea a pan la 3 socuri electrice, unul dupa altul, pentru FV/TV instalate in timpul 8. cateterismului cardiac , sau precoce post-operator, in chirurgia cardiaca. 9. Administrarea drogurilor prin sonda de intubatie oro-traheala nu mai este recomandat; 10. dac nu se poate asigura acces intravenos, drogurile trebuie administrate pe cale intraosoasa. 11. In terapia stopului cardiac asociat FV/TV, adrenalina, 1mg, este administrat dup cel de-al treilea soc electric, odat cu reluarea compresiilor toracice, apoi la fiecare 3-5 minute (in timpul ciclurilor de RCP). Amiodarona, 300 mg, se administreaz, de asemenea, dup cel ceal treilea soc electric. 12. Atropina nu mai este recomandat de rutina in asistol sau AEP. 13. Se reduce accentual pus pe intubaia oro-traheale precoce, cu excepia cazului in care este efectuat de o persoan experimentat, cu o minim intrerupere a compresiilor toracice. 14. Se subliniaz rolul folosirii capnografiei pentru a confirma si monitoriza plasarea corect a sondei traheale, monitorizarea calitatii manevrelor de RCP si pentru a detecta semnele precoce de restabilire a circulatiei spontane . 15. Se recunoaste rolul potenial al ultrasonografiei in timpul ALS .

16. Recunoasterea posibilelor complicatii pe care le poate cauza hiperoxemia dup momentul reintoarcerii la circulatia spontana ; odat ce se poate masura cu acuratee nivelul saturaiei in oxigen (prin pulsoximetrie sau analiza gazelor din sangele arterial)iar obtinerea unei valoari a SaO2 de 94- 98% se va realiza prin administrarea titrata a concentratiei de O2 . 17. Se accentueaz importana terapiei post SCR . 18. Se admite c implementarea unui protocol bine structurat si explicat de terapie postresuscitare poate creste rata supravieuirii pacienilor aflai in ROSC dup un SCR . 19. Se pune accent pe utilizarea terapiei primare de reperfuzie coronariana percutana in cazul pacientilor (inclusiv comatosi ) aflati in ROSC dupa SCR . 20. Se revizuiesc recomandrile referitoare la nivelul glucozei in sange: la adulii cu ROSC susinut post SCR , glicemia >10 mmol (>180 mg/dl) ar trebui tratat, dar hipoglicemia trebuie sa fie evitat. 21. In utilizarea hipotermiei induse terapeutic se pot include si pacienii aflai in com ce au supravieuit unui stop cardiac cu ritm socabil sau nesocabil. Se recunoaste nivelul sczut de cercetare a utilizrii acestei tehnici pentru stopurile cardiace asociate cu ritm nesocabil . 22. Se admite c muli dintre factorii de prognostic negativi la pacienii ce au suferit stop cardiac si se afl in com sunt neconcludenti, mai ales dac pacientului i s-a indus hipotermie terapeutic.

Abordul terapeutic iniial n sindroamele coronariene acute Modificrile fa de ghidurile din 2005, cuprind:
1) Termenul de infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST- sindrom coronarian acut (NSTEMI- SCA) se va folosi atat pentru NSTEMI, cat si pentru angina instabil deoarece diagnosticul diferenial dintre acestea doua se face pe baz de markeri biologici ce pot fi detectati doar dupa un numar de ore, iar decizia terapeutica se ia in funcie de semnele clinice de la prezentare. 2) Anamneza, examenul clinic, markeri biologici, criteriile ECG si scorurile in funcie de factorii de risc sunt considerate neconcludente pentru selecia pacienilor ce pot fi externai devreme, in condiii de sigurana. 3) Rolul unitilor pentru inerea sub observaie a pacienilor cu durere toracica este de a identifica, prin repetarea examenului clinic, a electrocardiogramei si a biomarkerilor, acei pacieni care necesit internare pentru proceduri invazive. Aceste proceduri pot include testul de efort, si, la anumii pacieni, proceduri imagistice precum CT cardiac, RMN etc. 4) Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) trebuie evitate. 5) Nitraii nu trebuiesc utilizati ca metoda de diagnostic. 6) Oxigenul trebuie administrat doar pacienilor cu hipoxemie, dispnee sau insuficienta ventriculara stanga. Hiperoxemia poate fi nociva in infarctul necomplicat. 7) Recomandrile pentru administrarea aspirinei s-au modificat: acum aspirina poate fi administrat si de orice apartinator , cu sau fra asistena din partea dispeceratului de urgenta . 8) S-au revizuit recomandarile pentru administrarea tratamentului cu noi antiagreganti plachetari si antitrombinice pentru pacientii cu STEMI si non-STEMI- SCA, pe baza strategiei terapeutice. 9) Se descurajeaza administrarea de inhibitori Gp IIb/IIIa inainte de angiografie/ intervenie coronariana percutana (PCI). 10) Strategia de reperfuzare in STEMI a fost actualizata:

a. Intervenia coronariana percutana per primam (PPCI) este strategia de reperfuzie de prima intenie, daca exista la dispoziie o echipa experimentata care o poate efectua in timp util. b. Echipajul medical poate decide sa duca pacientul la un spital la care PPCI se poate face in cel mai scurt timp, si nu la cel mai apropiat spital de urgenta. c. Intervalul de timp acceptabil intre inceperea fibrinolizei si montarea primului balon poate varia intre 45 si 180 minute, in funcie de localizarea zonei de infarct, varsta pacientului si durata simptomelor. d. PCI de urgenasalvator trebuie efectuat imediat daca fibrinoliza esueaza. e. Este descurajata PCI de rutina, realizata imediat dupa fibrinoliza (PCI facilitata). f. Pacienii pentru care fibrinoliza s-a realizat cu succes, dar care nu se afla intr-un spital cu posibilitate de PCI, ar trebui transferai pentru angiografie si eventual PCI, proceduri optime intr-un interval de la 6 pana la 24 ore de la fibrinoliza (abordarea farmacologico- invaziva). g. Angiografia, si, daca se considera necesar, PCI, se pot efectua la pacienii cu ROSC dupa un stop cardiac si pot face parte din protocolul standardizat de terapie post SCR . h. - Pentru atingerea acestor obiective este utila crearea unei reele care sa cuprinda Serviciile Medicale de Urgenta si spitalele, atat cele ce pot realiza PCI cat si cele care nu pot. 11) Recomandarile pentru utilizarea beta-blocantelor sunt mult mai restrictive : nu exista nici o dovada pentru folosirea de rutina a beta-blocantelor administrate invravenos cu excepia unor situaii speciale, cum ar fi tratamentul tahiaritmiilor; in rest beta- blocantele ar trebui administrate doar dupa ce starea pacientului este stabila, initial in doze mici . 12) Recomandarile pentru utilizarea profilactica a antiaritmicelor , a blocanilor receptorilor angiotensinei sau a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei si a statinelor raman neschimbate.

Suportul vital pediatric


Principalele modificari in noul ghid pentru suportul vital pediatric includ:

1. Recunoasterea stopului cardiac- Personalul medical nu poate determina cu certitudine prezena sau absena pulsului in mai puin de 10 secunde la sugari si copii. Personalul medical ar trebui sa caute semnele vitale, si, doar daca tehnica utilizata prezinta un nivel ridicat de incredere, sa adauge palparea pulsului ca metoda de diagnostic a stopului cardiac si sa decida inceperea sau nu a compresiilor toracice. Decizia de a incepe RCP trebuie sa fie luata in mai puin de 10 secunde. In funcie de varsta copilului se poate palpa pulsul carotidian (copii), brahial (sugar) sau femural (copii si sugarii). 2. Raportul compresii/ ventilaii in cazul copiilor trebuie sa tina cont de prezena a unui

singur salvator sau a doi salvatori. Persoanele laice, care de regula cunosc doar tehnici de salvare cu un singur salvator, trebuie indrumate sa foloseasca un raport de 30 compresii la 2 ventilaii, atat in cazul copiilor, cat si in cazul adulilor, astfel incat, orice persoana antrenata pentru BLS sa poata resuscita copii cu minim de informaii suplimentare. Salvatorii profesionisti trebuie sa invete sa foloseasca si un raport de 15:2 compresii/ ventilaii; daca insa sunt singuri, pot folosi si ei raportul 30:2, mai ales daca nu reusesc sa administreze un nr adecvat de compresii. Ventilaia ramane o componenta foarte importanta a RCP in situaiile de asfixie. Salvatorii care nu pot sau nu doresc sa administreze ventilaie gura- la- gura trebuie incurajati sa faca doar compresiile toracice. 3. Accentul se pune compresiile de calitate, cu comprimarea toracelui cu o adancime adecvata si cu intreruperi minime, pentru cat mai puin timp fara circulaie. Comprimai toracele cu cel puin 1/3 din diametrul antero- posterior la toi copii (aprox 4 cm la sugari si aprox 5 cm la copii). Este evideniata revenirea completa a toracelui intre compresii. Atat pentru sugari, cat si pentru copii, compresiile trebuiesc facute cu o frecvena de cel puin 100, dar nu mai mult de 120 pe minut. Tehnicile de compresii pentru sugari includ compresiile cu doua degete, in cazul salvatorului unic, si compresii cu cele 2 police si mainile susinand corpul, in cazul a doi sau mai muli salvatori. Pentru copii mai mari, se poate utiliza tehnica cu o singura mana, sau cu amandoua, dupa preferina salvatorului. 4. Defibrilatoarele externe automate (DEA) sunt sigure si eficace cand sunt utilizate la copii mai mari de 1 an. Padele pentru uz pediatric, sau program special de atenuare a socului electric livrat de aparat la 50- 75 J , sunt recomandate copiilor cu varste intre 1 si 8 ani. Daca socul electric atenuat sau un aparat manual cu intensitatea socului reglabila nu este disponibil, un DEA nemodificat, pentru aduli, poate fi folosit pentru copii mai mari de 1 an. Exista cazuri raportate de folosire cu succes a DEA la copii mai mici de un an; in rarele cazuri in care un ritm cardiac cu indicatie de soc electric apare la un copil mai mic de un an, se poate utiliza un DEA (de preferat cu doza atenuata). 5. Pentru a reduce timpul de intrerupere al compresiilor in timpul utilizarii defibrilatoarelor manuale , acestea se continua in timpul aplicarii si incarcarii padelelor sau a padelelor autocolante (daca dimensiunea toracelui copilului permite). Compresiile toracice se intrerup pentru foarte putin timp cand defibrilatorul este incarcat si gata de a livra socul electric. Pentru a face trainingul in BLS si ALS la adult cat mai simplu si mai consistent, strategia cu un singur soc electric cu o doza de 4 J/ kg corp (de preferat bifazic, dar se poate utiliza si cel monofazic) se recomanda in defibrilarea la copil. 6. Sondele de intubatie oro- traheale cu balonas pot fi folosite in sigurana la sugari si copii mici. Dimensiunea se alege aplicand formula consacrata. 7. Sigurana si valoarea folosirii presiunii asupra cricoidului in timpul intubatiei orotraheale (IOT) este neclara. Prin urmare, presiunea cricoidiana ar trebui intrerupta daca impiedica ventilaia ; viteza sau usurina manevrei de intubaiei. 8. Monitorizarea dioxidului de carbon (CO2) expirat, ideal prin capnografie, este utila pentru confirmarea poziionarii corecte a tubului traheal si se recomanda in timpul RCP pentru determinarea si optimizarea calitaii ventilaiei. 9. Odata restabilita circulaia spontana, oxigenul inspirat ar trebui titrat astfel incat sa reduca riscul hiperoxemiei. 10. Implementarea in seciile de pediatrie a unui sistem medical de raspuns rapid, poate reduce rata stopului cardiac, a stopului respirator si mortalitatea intraspitaliceasca.

11. Noi subiecte abordate in ghidurile din 2010 cuprind canalopatiile si mai multe situaii speciale: trauma, ventricul unic in stadiul pre si stadiul initial post- operaie, post circulaia Fontan si hipertensiunea pulmonara.

Resuscitarea nou-nscuilor la nastere

In continuare sunt prezentate modificarile cele mai importante care au fost facute in ghidurile de resuscitare la nou-nascuti : 1. Pentru nou-nascuii sanatoi, intarzierea clamparii cordonului ombilical cu cel puin un minut de la expulzia completa a fatului este acum recomandata. In continuare nu exista dovezi suficiente pentru a recomanda un anumit moment pentru clamparea cordonului ombilical la nou-nascuii sever compromii la natere. 2. Pentru nou-nascuii la termen, trebuie utilizat aer pentru resuscitarea la natere. Daca, in ciuda unei ventilaii eficiente, oxigenarea (ideal controlata prin pulsoximetrie) este insuficienta, atunci trebuie luata in considerare utilizarea unei concentraii mai mari de oxigen. 3. Prematurii cu varsta gestaionala mai mica de 32 de saptamani nu trebuie sa primeasca aceleai saturatii transcutanate de oxigen in aer precum nou-nascuii la termen. Prin urmare amestecul de oxigen i aer trebuie administrat judicios i controlat prin puls -oximetrie. Daca amestecul de oxigen i aer nu este disponibil, atunci utilizai ceea ce avei la dispoziie. 4. Prematurii cu varsta gestaionala mai mica de 28 de saptamani trebuie acoperii, infaai complet cu o folie alimentara de plastic sau cu o punga, pana la nivelul gatului, fara a fi uscai imediat dupa natere. In continuare trebuie ingrijii sub o sursa de caldura i stabilizai. Trebuie sa ramana infaai pana cand temperatura este verificata dupa internarea . Pentru aceti copii temperatura in sala de natere trebuie sa fie de cel puin 26C. 5. Raportul compresie:ventilaie recomandat ramane de 3:1 pentru resuscitarea nounascutului. 6. Incercarile de aspirare a meconiului de la nivelul nasului i gurii copilului in cursul naterii, in timp ce capul se afla inca la nivelul perineului, nu sunt recomandate. In cazul nou nascutului cu atonie i apnee datorate meconiului este rezonabila inspecia rapida a orofaringelui pentru indepartarea posibilelor cauze obstructive. Daca exista personal cu experienta corespunzatoare , intubaia traheala i aspiraia pot fi utile. In orice caz, daca incercarea de a intuba este prelungita sau lipsita de success, incepei ventilaia pe masca, mai ales daca exista bradicardie persistenta. 7. Daca se administreaza adrenalina atunci se recomanda calea intravenoasa utilizand o doza de 10-30 mcg/kg. Pe cale traheala, este probabil ca o doza de cel puin 50100 mcg/kg sa fie necesara pentru obinerea unui efect similar administrarii a 10 mcg/kg intravenos.

8. Masurarea dioxidului de carbon expirat, in plus faa de evaluarea clinica, este recomandata drept cea mai fiabila metoda pentru confirmarea poziiona rii unei sonde traheale la nou nascuii cu circulaie spontana. 9. Nou-nascuilor la termen sau aproape de termen cu encefalopatie hipoxicischemica evolutiva , moderat-severa , ar trebui, atunci cand este posibil, sa li se asigure hipotermie terapeutica. Acest lucru nu afecteaza resuscitarea imediata, dar este important in ingrijirea post-resuscitare Principiile educaiei n resuscitare Aspectele cheie identificate de ctre grupurile de Educaie, Implementare i Echipe (EIT) aflate in sarcina Comitetului Internaional de Legtur pentru Resuscitate (ILCOR) in timpul procesului de evaluare a ghidurilor bazate pe dovezi din 2010 sunt urmtoarele : 1. Interveniile educative trebuie evaluate pentru a ne asigura c sunt fiabile in atingerea obiectivelor de invare. Scopul este ca participanii la cursuri s dobindeasca i s rein tehnici i cunotine care s le permit s acioneze corect in cazul unui stop cardiac i s imbunteasc rezultatele pentru pacient. 2. Cursurile scurte video/computer de auto-educare, cu indrumare minim sau absent, combinate cu practica propriu-zis (hands-on) pot fi considerate o alternativ eficient a cursurilor de baza de prim ajutor (CPR si AED) predate de un instructor. 3. In mod ideal toi cetenii ar trebui instruii pentru manev re standard de CPR ce implica compresii i ventilaie. Exist totui situaii in care instruirea CPR numai cu privire la compresii este adecvat (ex. instruirea ocazional cu timp foarte limitat). Indivizii instruiti numai pentru compresii in CPR ar trebui incurajai s invee manevrele standard ale resuscitrii cardio-pulmonare. 4. Noiunile i tehnicile pentru primul ajutor i ingrijirea avansat (BLS i ALS) se pierd intr-un timp scurt echivalent a trei pan la ase luni. Evalurile frecvente ii vor identifica pe aceia care au nevoie de cursuri de perfecionare pentru meninerea cunotinelor. 5. Dispozitivele de CRP imediat sau feedback imbuntesc insuirea i reinerea tehnicilor de CPR i trebuie luate in considerare in timpul cursurilor de CPR pentru laici i profesionitii in ingrijirea medical. 6. Accentul asupra cunotinelor non-tehnice (NTS) precum conducerea, munca in echip, gestionarea sarcinilor i comunicarea structurat va ajuta la imbuntirea randamentului CPR i ingrijirii pacienilor. 7. Informarea echipei cu privire la incercrile de resuscitare i intrebrile bazate pe rezultatele obinute in timpul resuscitrii simulate sau reale ar trebui utilizate pentru a ajuta la imbuntirea rezultatelor resuscitrii in echip sau individual. 8. Cercetarea cu privire la impactul cursurilor de resuscitare asupra rezultatelor obinute la pacieni reali este limitat. Dei studiile pe manechin sunt utile, cercetto rii ar trebui incurajai s raporteze impactul interveniilor educative asupra rezultatelor la pacienii reali.