2004

http. www.kalbe.co.id/cdk
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

143. Kardiovaskuler

Daftar isi :
2. Editorial 4. English Summary

Artikel
5. Deskripsi Penyakit Sistim Sirkulasi : Penyebab Utama Kematian di Indonesia – Sarjaini Jamal 10. Penatalaksanaan Sindrom Koroner Akut dengan Revaskularisasi Non Bedah – Sunarya Soerianata, William Sanjaya 15. Peranan Faktor-faktor Hemodinamik dan Non Hemodinamik dalam Mekanisme Patogenik Hipertrofi Ventrikel Kiri – William Sanjaya, Sunarya Soerianata 19. Kardiomiopati Hipertrofik – Carta A. Gunawan 24. Regurgitasi Mitral Iskemik – William Sanjaya, Starry Homenta Rampengan, Otte J. Rachman 28. Kesalahan Muara Semua Vena Pulmonalis – Tuti Atikah, A. Samik Wahab 37. Anomali Ebstein – Finariawan Asrining Santosa, A. Samik Wahab 44. Hubungan Antara Rasio Lingkar Pinggang-Pinggul dengan Kadar Kolesterol pada Orang Dewasa di Kota Surakarta (Analisis Data Riset Unggulan Terpadu 1996) – Sugeng Wiyono, Krisnawaty Bantas, Ratna Djuwita Hatma, Sri Wahjoe Soekirman 50. Terapi Nutrisi Kromium untuk Penderita Diabetes – Kusnindar Atmosukarto, Mitri Rahmawati 53. Peranan Mineral Seng (Zn) Bagi Kesehatan Tubuh – Reviana Ch. 55. Tetanus Lokal pada Anak – H Nuchsan Umar Lubis 57. Produk Baru 58. Kapsul 59. Kegiatan Ilmiah 62. Abstrak 64. RPPIK

Keterangan Gambar Sampul : Grafik elektrokardiogram dan parameter-parameternya.
Dikutip dari Clinical Symposia 1983; 35(2): 13

EDITORIAL
Sakit jantung? Pasti semua orang mengetahuinya dan mungkin juga takut kalau-kalau dinyatakan mengidap penyakit tersebut. Memang penyakit jantung dan sistim sirkulasi mulai meningkat peranannya sebagai penyebab kematian di kalangan penduduk di Indonesia, seperti tercermin dalam salah satu artikel Cermin Dunia Kedokteran edisi ini. Diikuti dengan artikel-artikel penanganan/ penatalaksanaan berbagai kelainan jantung, termasuk kelainan jantung bawaan, kiranya dapat menambah dan memperluas wawasan Sejawat mengenai masalah kesehatan yang penting ini. Artikel lainnya menyinggung beberapa hal yang masih terkait, antara lain peranan zat nutrisi tertentu dalam penatalaksanaan penyakit-penyakit degeneratif, termasuk kelainan vaskuler. Selamat membaca. Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

2004

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH
Prof. Dr Oen L.H. MSc

REDAKSI KEHORMATAN
– Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
Staf Ahli Menteri Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

PEMIMPIN UMUM
Dr. Erik Tapan

Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

KETUA PENYUNTING
Dr. Budi Riyanto W.

PELAKSANA
Sriwidodo WS.

Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno SKM, MScD, PhD.
Bagian Periodontologi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

Prof. DR. Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort
Laboratorium Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta

TATA USAHA
Dodi Sumarna

ALAMAT REDAKSI
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. Telp. (021)4208171 E-mail : cdk@kalbe.co.id Website : http://www.kalbe.co.id/cdk

DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

NOMOR IJIN
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976

DEWAN REDAKSI
– Dr. B. Setiawan Ph.D – Prof. Dr. Zahir MSc. Sjahbanar Soebianto

PENERBIT
Grup PT Kalbe Farma

PENCETAK
PT Temprint

http://www.kalbe.co.id/cdk PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertai/atau dalam bentuk disket program MS Word. Nama (para) pe-ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/ skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan

urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh: 1. Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. 2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974;457-72. 3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. l990; 64: 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, JI. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 Jakarta. Tlp. (021) 4208171. E-mail : redaksiCDK@yahoo.com Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 tempat kerja si penulis.

3

English Summary
DESCRIPTION OF CIRCULATORY SYSTEM DISEASES;THE MAIN CAUSE OF MORTALITY IN INDONESIA Sarjaini Jamal
National Institute of Health Research and Development, Department of Health, Jakarta, Indonesia.

HEMODYNAMIC AND NON HEMODYNAMIC FACTORS IN PATHOMECHANISM OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY William Sanjaya, Sunarya Soerianata
Department of Cardiology, Faculty of Medicine, University of Indonesia/ National Cardiac Center, Harapan Kita Hospital, Jakarta, Indonesia.

RELATIONSHIP BETWEEN WAIST-HIP RATIO AND BLOOD CHOLESTEROL LEVEL AMONG ADULTS IN SURAKARTA, INDONESIA Sugeng Wiyono*), Krisnawaty Bantas**), Ratna Djuwita Hatma**), Sri Wahjoe Soekirman*)
*) Study in Nutrition, Health Polytechnics, Department of Health, Indonesia, Jakarta. **) Study in Epidemiology, Faculty of Public Health, University of Indonesia, Jakarta

This paper features the characteristics of specific death rate (SDR) of circulation diseases according to sex, age, rural and urban area, and regional area; using chi-square analysis. Data of 3325 death cases in year 2000 as reported in the 2001 National Social – Economic Survey (Susenas 2001) in all provinces except Aceh and Maluku was used. The specific date rate (SDR) of circulation diseases was higher among the elderly; It is also higher in the Western region(Sumatera, Jawa and Bali). The SDR is also higher in urban area;and in male population. It is suggested that the health programme should be improved, particularly to enhance public awareness on circulation diseases, especially among men, older age group, in urban area and in western region of Indonesia. Health Centers (Puskesmas) should improve their facilities for cardiac care and their abilities to deal with local specific health problem.
Cermin Dunia Kedokt.2004;143: 5-9 sj

Several current evidences suggest that hemodynamic load is the fundamental stimulus to start biological events leading to left ventricular hypertrophy. Genotype, gender, body size, and environmental factors may contribute to triggerring the cascade of molecular changes leading to left ventricular mass increase. Left ventricular mass that is inappropriate for gender, body size, and hemodynamic load is associated with high cardiovacular risk. High left ventricular mass may be recognized as a more advanced stage of pathological structural changes induced by overload beyond the compensatory stage. The biological process involved is linked to prolonged activity of biological mediators such as proto-oncogenes, other growth factors, neurohormones, and cytokines.
Cermin Dunia Kedokt.2004;143: 15-8 ws, ss

Study on body mass index in twelve big cities in Indonesia (1996) showed that the prevalence of overweight ranged from 16 - 22.5% and of obesity 4%. Obesity and blood cholesterol level is commonly used as parameters for early detection of coronary heart diseases. This study is to evaluate the relationship between fat in stomach hollow and the level of total cholesterol, LDL cholesterol and HDL cholesterol. It was found that the average waist-hip ratio (RLPP) among the population aged 25-64 years was 0.86 ± 0.06; based on Bray’s classification, 8.5% of men and 64.3% of women were categorized as population at risk. The total cholesterol level was 208.37 ± 40.67mg/dL, LDL cholesterol was 136.48 37.52 mg/dL and HDL cholesterol was 44.80 ± 10.42 mg/dL. Bersambung ke halaman 49

My life is not to be bartered away for gold (Burger)

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Artikel
ANALISIS

Deskripsi Penyakit Sistim Sirkulasi: Penyebab Utama Kematian di Indonesia
Sarjaini Jamal
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI Jakarta

PENDAHULUAN Kematian merupakan terminal akhir dari perjalanan hidup yang terdiri dari tiga tahap yaitu tahap mati klinis, mati otak, mati secara biologis dan selular(1). Mati dapat terjadi karena berbagai sebab. Penyebab kematian utama menurut SKRT 2001 adalah penyakit sistim sirkulasi di samping sistim pernafasan dan tuberkulosis(2). Secara garis besar penyakit yang termasuk dalam kelompok penyakit sistim sirkulasi adalah penyakit jantung dan peredaran darah. Menurut ICD X terdapat lebih dari sepuluh penyakit yang termasuk dalam sistim sirkulasi, (klasifikasi 3 digit) di antaranya chronic rheumatic heart disease, hipertensi, ischemic heart disease dan cerebrovascular disease. Masing-masing dikelompokkan lagi atas beberapa sub-klasifikasi 4 digit(3). Penyakit sistim sirkulasi memiliki faktor risiko yang cukup banyak seperti kebiasaan merokok, diabetes melitus, kholesterol darah tinggi, hipertensi dan kegemukan (obesitas). Dalam beberapa dekade terakhir penyakit ini menjadi urutan utama pola penyakit di Indonesia sebanding dengan meningkatnya prevalensi faktor risiko. Dalam kurun waktu 1988 dan 1993 survei MONICA menunjukkan bahwa prevalensi hiperkholesterolemi telah meningkat dari 13.6% menjadi 16.5% pada laki-laki dan dari 16% menjadi 17% pada perempuan. Obesitas telah meningkat dari 2.3% menjadi 3.7% pada laki-laki dan dari 7.3% menjadi 10% pada wanita. Hipertensi meningkat dari 13.6% menjadi 16.5% pada laki-laki dan 16% menjadi 17% pada wanita. Demikian juga kebiasaan merokok telah meningkat dari 5.9% menjadi 6.2% pada wanita dan sedikit menurun dari 59.9% menjadi 56.9% pada lakilaki(4,5). Kemunduran fungsi organ yang terkait dalam sistim sirkulasi menyebabkan penyakit ini dimasukkan dalarn penyakit degeneratif yang upaya pencegahannya sebenarnya dapat lebih mudah dilakukan ketimbang pengobatan dan penatalaksanaan yang lebih sulit dan memerlukan waktu lama serta biaya yang lebih besar.

Dalam tulisan ini akan dibahas penyakit sistim sirkulasi dalam kaitan dengan perbedaan kelompok umur, kawasan dan lokasi tempat tinggal serta jenis kelamin rnenggunakan data sekunder dari SKRT 2001, hasil berbagai penelitian serta literatur lain yang relevan. TUJUAN Mengetahui apakah penyakit sistim sirkulasi sebagai penyebab utama kematian mempunyai prevalensi yang berbeda menurut : Kawasan Barat Indonesia (Sumatera dan Jawa-Bali) dengan Kawasan Timur Indonesia (Katimin), lokasi tempat tinggal (perkotaan dengan pedesaan), kelompok umur tua dengan muda serta jenis kelamin (laki-laki dengan perempuan). METODA Analisis dilakukan atas data kematian dari laporan studi mortalitas 2001 Surkesnas, kemudian dikelompokkan lagi menjadi tabel-tabel distribusi frekuensi. Analisis analitik dilakukan dengan menggunakan uji Chi-square untuk melihat hubungan antar variabel. Bahasan dilakukan dengan memanfaatkan informasi lain untuk melihat berbagai kemungkinan yang ada kaitannya dengan tiap pokok bahasan berdasarkan pendekatan diagram berikut:
KELAMIN : - Laki - Perempuan

KEJADIAN KEMATIAN KARENA PENYAKIT SIRKULASI

UMUR : - di atas 55 tahun - 55 tahun dan di bawahnya

LOKASI TEMPAT TINGGAL: - desa - kota

KAWASAN/ WILAYAH: - Barat Indonesia - Timur Indonesia

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004

5

HASIL DAN ANALISIS Deskripsi kematian umum SKRT 2001 mendapatkan angka kematian kasar tahun 2000 adalah sebesar 7.6 per 1000 penduduk, 8.3 pada laki-laki dan 6.8 pada wanita. Informasi ini menunjukkan bahwa laki-laki lebih berisiko meninggal dibandingkan perempuan. Mungkin ini yang menyebabkan lebih banyak wanita dalam struktur penduduk Indonesia. Ditilik dari segi gender, pada umumnya laki-laki merupakan kepala keluarga dan berfungsi sebagai pencari nafkah sehingga lebih banyak keluar rumah, sebaliknya wanita lebih banyak tinggal di rumah untuk melakukan pekerjaan rumah tangga. Kondisi ini menyebabkan laki-laki lebih banyak terpapar pada keadaan yang dapat merugikan kesehatannya, sehingga lebih berisiko sakit, mengalami kecelakaan dan terancam jiwanya. Di samping itu bila dilihat dari segi pola hidup, laki-laki cenderung memiliki lebih banyak faktor risiko (khususnya terhadap penyakit degeneratif) seperti merokok, makanan tinggi kholesterol atau berlemak dan lebih sering mengalami stress. Di samping itu kejadian kematian sangat berbeda di antara kelompok usia tua dan muda; proporsi kematian di kelompok usia tua jauh lebih tinggi (tabel 1). Makin tua usia makin berisiko menderita penyakit-penyakit degeneratif akibat menurunnya fungsi berbagai organ tubuh dan melemahnya daya tahan terhadap infeksi. Pengobatan yang kurang memadai menyebabkan penyakit-penyakit tertentu menjadi kronis seperti tuberkulosis dan neoplasma. Masalah penyakit kronis ini makin meningkat karena banyaknya populasi penduduk tua akibat meningkatnya umur harapan hidup dari 61,11 tahun pada 1997 menjadi 68,23 pada 2002 (proyeksi BPS).
Tabel 1. Distribusi kematian menurut kelompok umur*
Kelompok umur Jumlah kasus th kematian Proporsi per 100 kasus kematian Angka kematian spesifik menurut umur (ASDR)

Tabel 2. Distribusi penyakit penyebab utama kematian di Indonesia* No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nama penyakit Sistim sirkulasi Sistim pernafasan TBC Sistim pencernaan Neoplasma Kecelakaan & sebab luar Perinatal Tifus Diare Lain-lain Jumlah # 876 422 313 233 198 187 162 143 125 661 3.320 % 26.39 12.71 9.43 7.02 5.96 5.63 4.88 4.31 3.76 19.91 100

1.

* Sumber data: Laporan Studi Mortalitas 2001, Surkesnas 2001

<1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 + Jumlah

466 137 123 87 161 231 319 500 1.200 3.325

14 4.1 3.7 5.7 4.9 6.9 9.6 15 36.1 100

30 2 1.5 2.5 2.5 4.1 8.6 21.5 64.7 7.6

* Sumber data: Laporan Studi Mortalitas, SKRT 2001

Penyebab utama kematian adalah penyakit-penyakit sistim sirkulasi (jantung dan sistim peredaran darah) sebanyak 26.39%. Kemudian berturut-turut diikuti oleh penyakitpenyakit infeksi (22.9%) seperti pernafasan (12.7%) dan pencernaan (7%), kemudian neoplasma (6%). Kecelakaan luar rumah (5.6%) merupakan yang perlu mendapat perhatian khusus pula (tabel 2). Khusus kematian bayi (usia di bawah satu tahun), jika dibandingkan dengan tahun 1998 (51 perseribu kematian), maka angka kematian bayi tahun 2000 sudah menurun (30 perseribu kematian).

2. Penyakit sistim sirkulasi sebagai penyebab utama kematian berdasarkan kelompok usia. Penyakit sistim sirkulasi dapat diderita oleh semua kelompok usia termasuk anak-anak. Walaupun demikian penyakit sistim sirkulasi lebih banyak membawa kematian pada kelompok usia lebih tua. Kemunduran fungsi organ sirkulasi darah seperti disfungsi jantung, gagal ginjal, pengerasan pembuluh darah akibat kholesterol dan kalsium pada orang tua merupakan penyebab timbulnya masalah yang berkaitan dengan sistim sirkulasi darah. Hipertensi yang tak terkontrol sering menyebabkan gangguan peredaran darah otak (stroke), baik akibat penyumbatan atau pecahnya dinding pembuluh darah. Angina pectoris yang ditandai dengan rasa sakit dada kiri merupakan manifestasi iskemi akibat penyempitan pembuluh darah jantung; kejadian tersebut dapat berulang, memberat dan berkembang menjadi infark miokard. Rokok merupakan salah satu faktor risiko infark miokard. Patogenesis peningkatan risiko infark miokard akut (IMA) pada perokok tidak diketahui pasti, teoritis terkait dengan carbon monoxide haemoglobin (COHb) yang dapat menimbulkan iskemi dan menyebabkan aritmi, gagal jantung dan kematian. Percobaan binatang menunjukkan penurunan ambang fibrilasi ventrikel akibat terpapar gas CO. Selain itu rokok mengandung lebih dari 4000 jenis bahan kimia yang di antaranya bersifat karsinogenik atau mempengaruhi sistim vaskular(6). Pada tahun 1986 tercatat 151 penderita IMA dirawat di RS Jantung Harapan Kita Jakarta; angka tersebut pada tahun 1996 meningkat menjadi 486 orang(7). Sebagian besar mempunyai faktor risiko perokok dengan perincian golongan tua sebanyak 60% dan golongan muda 71%. Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal kematian akibat penyakit sistim sirkulasi di kelompok usia 55 tahun atau lebih dengan di kelompok usia di bawah 55 tahun (tabel 3).
Tabel 3. Distribusi dua kelompok penyakit berdasarkan kelompok umur (cut of point 55 tahun)* No. 1. 2. Kelompok penyakit Sistim sirkulasi Bukan sistim sirkulasi Jumlah Kelompok umur 55 tahun di bawah atau lebih 55 tahun 679 197 1.021 1.428 1.700 1.625 Jumlah 876 2.449 3.325

* Dikompilasi dari data Pola Penyakit Penyebab Kematian di Indonesia, SKRT 2001

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Perhitungan statistik dengan uji Chi square menghasilkan:
X2 hitung = 0.33; lebih kecil dari X2 tabel = 0.455 (df=1, p = 0.5)

Tabel 5. Distribusi kelompok penyakit sistim sirkulasi dan penyakit bukan sistim sirkulasi sebagai penyebab kematian berdasarkan jenis kelamin* No. 1. 2. Kelompok penyakit Sistim sirkulasi Bukan sistim sirkulasi Jumlah Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 496 381 1411 1037 1907 1418 Jumlah 877 2.448 3.325

Penyakit sistim sirkulasi juga banyak membawa kematian pada penduduk usia di bawah 55 tahun yaitu pada kelompok 45-54 tahun (5.25 %).Jika digunakan cut off point usia 45 tahun, maka perbedaan tersebut jadi sangat bermakna.
Tabel 3a. Distribusi dua kelompok penyakit berdasarkan kelompok usia (cut of point 45 tahun)* No. 1. 2. Kelompok penyakit Sistim sirkulasi Bukan sistim sirkulasi Jumlah Kelompok usia 45 tahun di bawah atau lebih 45 tahun 794 82 1.224 1.225 2.018 1.307 Jumlah 876 2.449 3.325

* Dikompilasi dari data Pola Penyakit Penyebab Kematian di Indonesia, SKRT 2001

Uji statistik Chi-square memperoleh nilai:
X2 hitung =121.30; jauh lebih besar dari nilai X2 tabel=0.455 (df=1, p=0.5).

* Dikompilasi dari data Pola Penyakit Penyebab Kematian di Indonesia, SKRT 2001

Berarti terdapat perbedaan bermakna lebih banyak kematian oleh penyakit sistim sirkulasi di antara laki-laki; mungkin karena laki-laki lebih banyak memiliki faktor risiko, misalnya prevalensi merokok pada laki-laki hampir 10 kali perempuan(4,5). 5. Berdasarkan kawasan / wilayah Perbedaan frekuensi kematian karena penyakit sistim sirkulasi terlihat antara kawasan Barat Indonesia (Sumatera, Jawa-Bali) dan Kawasan Timur Indonesia (Katimin) (tabel 6).

Perhitungan statistik dengan uji Chi square menghasilkan:
X2 hitung = 446.811; jauh lebih besar dari X2 tabel = 0.445 (df=1, p=0.5)

Oleh karena itu pada usia 45 tahun sudah perlu pengawasan terhadap risiko penyakit sistim sirkulasi tersebut. 3. Berdasarkan lokasi tempat tinggal: perkotaan/pedesaan Pada tabel 4 dapat dilihat distribusi kelompok penyakit penyebab kematian dibedakan menurut pedesaan dan perkotaan
Tabel 4. Distribusi dua kelompok penyakit berdasarkan Lokasi*

Tabel 6. Distribusi dua kelompok penyakit penyebab kematian berdasarkan wilayah.* Kelompok penyakit Sistim sirkulasi Bukan sistim sirkulasi Jumlah Wilayah Sumatera, Katimin Jawa & Bali 777 97 1939 487 2.716 584

No. No. 1. 2. Kelompok penyakit penyebab kematian Sistim sirkulasi Bukan sistim sirkulasi Jumlah Lokasi Perkotaan Pedesaan 407 476 910 1531 1317 2007 Jumlah 883 2.441 3.325 1. 2.

Jumlah 874 2.426 3.305

* Dikompilasi dari data pola penyakit penyebab kematian di Indonesia, SKRT 2001

* Dikompilasi dari data pola penyakit penyebab kematian di Indonesia, SKRT 2001

Dari uji statistik Chi-square diperoleh :
X2 hitung =21.09; jauh lebih besar dari nilai X2 tabel = 0.455 (df=1, p=0.5).

Dari uji statistik Chi-square diperoleh:
X2 hitung = 35.60; lebih besar dari nilai X2 tabel=0.455 (df=1, p=0.5).

Berarti ada perbedaan sangat bermakna antara kejadian kematian akibat penyakit sistim sirkulasi di daerah perkotaan dan pedesaan; lebih tinggi di daerah perkotaan. Walaupun lebih banyak penduduk yang meninggal di pedesaan namun proporsi kematian akibat penyakit sistim sirkulasi di daerah perkotaan lebih besar; mungkin karena faktor risikonya seperti polusi dan stres lebih banyak terdapat di perkotaan. 4. Berdasarkan jenis kelamin Pada tabel 5 dapat dilihat perbandingan distribusi frekuensi kematian akibat kelompok penyakit sistim sirkulasi dengan penyakit bukan sistim sirkulasi, dibedakan menurut jenis kelamin.

Berarti terdapat perbedaan yang sangat bermakna antara kawasan Barat Indonesia (Sumatra, Jawa & Bali) dengan Katimin. Tingginya tingkat kematian karena penyakit sistim sirkulasi di Kawasan Sumatra, Jawa dan Bali mungkin disebabkan oleh pola hidup yang berbeda. Dalam hal makanan, penduduk di kawasan Katimin lebih banyak memanfaatkan ikan, sedangkan penduduk di Sumatra lebih suka makanan tinggi kholesterol seperti daging berlemak, makanan bersantan dan berminyak. Di Jawa dan Bali penyakit degeneratif menduduki urutan utama di samping proporsi penduduk berumur tua jauh lebih banyak sehingga jumlah yang beresiko lebih banyak pula dibandingkan kawasan lain.

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004

7

PEMBAHASAN Mendapatkan pelayanan pengobatan saat sakit merupakan salah satu dari hak azasi manusia. Untuk memenuhi ketentuan tersebut pemerintah telah membangun berbagai bentuk pusat pelayanan kesehatan sampai ke tingkat kecamatan. Walaupun demikian kenyataannya tidak semua warga dapat mencapai pelayanan kesehatan yang sudah disediakan karena di samping jarak juga kemampuan membayar sangat menentukan. Khusus bagi penyakit infeksi sebenarnya jika mendapatkan pertolongan yang memadai dari pusat pelayanan kesehatan termasuk rujukan, mungkin kematian dapat dicegah karena teknologinya sudah tersedia (imunisasi, obat dan peralatan serta pedoman penatalaksanaannya). Faktor penghambatnya perlu dicari; apakah masyarakat masih sulit mencapai pertolongan, obat tak cukup ataukah ada sebab-sebab lain yang belum terungkap (misalnya perilaku provider dan masyarakat). Untuk masa datang sistim pelayanan kesehatan yang ada mungkin harus dievaluasi kembali sehingga pemberantasan dan pengobatan penyakit dapat lebih efektif dan efisien dan kematian akibat penyakit infeksi dapat lebih ditekan . Khusus untuk penyakit sistim sirkulasi darah, perlu diperhitungkan faktor risiko yang berperan; misalnya platelet yang berperan penting dalam terjadinya cerebrovascular disease (CVD). Platelet GPlbk genotype adalah faktor risiko genetik CVD. Pemakain epoprastenol meningkatkan survival selama 3 tahun hingga 89% pada penderita hipertensi(8). Bagi lansia yang memiliki kholesterol tinggi pemberian pravastatin 40 rng/hari dapat menurunkan LDL kholesterol hingga 34%(9). Pada penderita acute ischemic stroke (AIS) pemberian intravena tissue plasminogen activator (tPA) pada penderita muda cukup berhasil namun pada lansia tidak efektif(10). IMA merupakan penyebab utama kematian pada lansia. Dari catatan rumah sakit penggunaan thrombolytic therapy dinilai sangat bermanfaat dan cost effective pada lansia(11). Diabetes mellitus (DM) merupakan penyakit khronis dan faktor risiko aterosklerosis di samping faktor- faktor lain yang mempengaruhi terjadinya disfungsi endotel seperti hiperkholesterolemi, perokok, obesitas, LVH. Pengobatan yang tidak teratur mengakibatkan kadar gula darah tidak terkontrol baik. Walaupun di puskesmas tersedia obat anti diabetes namun jumlahnya mungkin kurang memadai. Ketidakpatuhan pasien untuk diet dan berobat menjadikan penyakit ini makin khronis sehingga dapat menimbulkan berbagai komplikasi kelainan fungsi organ tertentu (ginjal dan jantung). Penyakit jantung koroner mempunyai spektrum klinis yang sangat luas, mulai dari angina pektoris stabil sampai sindrom koroner akut (SKA). Dasar terjadinya SKA adalah pembentukan trombus hasil aktivitas kaskade koagulasi dan aktivitas platelet (adesi dan agregasi). Salah satu penyebab kematian pada infark miokard adalah takhiaritmi ventrikel. Untuk pencegahannya dapat digunakan obat antiaritmi, memasang automatic implantable cardioverter defibrillator (AICD) atau bedah pintas koroner dengan reseksi jaringan fibrotik(12). Revaskularisasi dengan tindakan angioplasti koroner diharapkan mengurangi daerah iskemik. Pengobatan sindrom koroner akut (angina pektoris tak stabil dan IMA non Q) menggunakan heparin disertai asetosal/

aspirin dan antiiskemik sudah lama menjadi pengobatan baku. Pengobatan tersebut menurunkan kejadian iskemik secara bermakna pada awal pengobatan, namun setelah lebih dari sebulan angka kematian infark miokard dan iskemi berulang masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 15-25%(13). Di masa datang prevalensi penyakit jantung dan sistim pembuluh darah ini akan terus meningkat sebanding dengan meningkatnya faktor risiko. KESIMPULAN 1. Sebagai penyebab utama kematian, penyakit sistim sirkulasi berbeda bermakna; lebih tinggi di kelompok usia tua. 2. Perbedaan bermakna juga terlihat di antara Kawasan Barat Indonesia dengan Kawasan Timur Indonesia (Katimin); di Kawasan Barat Indonesia proporsinya lebih tinggi. 3. Perbedaan bermakna juga terlihat di antara penduduk perkotaan dengan di pedesaan, di perkotaan lebih tinggi proporsinya. 4. Perbedaan bermakna juga terlihat di antara laki-laki dan perempuan, laki-laki lebih tinggi proporsinya.

SARAN 1. Masyarakat kelompok berisiko perlu lebih disadarkan melalui berbagai bentuk penyuluhan terpadu tentang bahaya perilaku hidup tidak sehat (mengkonsumsi tembakau/rokok, makanan berlemak atau tinggi kholesterol, tinggi gula dan garam serta stres). Khusus untuk rokok di samping cukai yang cukup tinggi juga law enforcement terhadap peraturan yang berkaitan dengan rokok perlu lebih direalisasikan. 2. Untuk menurunkan tingkat kematian akibat penyakit sistim sirkulasi diperlukan upaya pelayanan yang lebih mudah terjangkau dengan fasilitas yang adekuat (keahlian, peralatan, obat dan pedoman pengobatan serta penatalaksanaan yang selalu diperbaharui).

KEPUSTAKAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Giordano DA et al. Experiencing Health. Prentice Hall Internat. Inc. London, l985. hal. 51. Studi Mortalitas SKRT 2001. Laporan Pola Penyakit Penyebab Kematian di Indonesia, Seminar sehari Laporan Sementara Surkesnas 2001, Jakarta, 30 September 2001. The International Classification of Diseases (ICD) Ed. X, Jilid 1 dan 3. Darmojo RB et al. Monica I, 1988. Seminar sehari penyajian hasil dan tindakan lanjut Monica I, Jakarta, 22 Juli 1989. Darmojo RB et al. Monica II. Seminar sehari penyajian hasil dan tndakan lanjut Monica II, Jakarta, 20 Desember 1994. Deanfield JE. Direct effect of smoking on the heart. Am J Cardiol 1966; 57: 1005-7. Hanafiah A. Perkembangan Ilmu Kardiologi di Indonesia, Pidato Pengukuhan Guru Besar Kardiologi FKUI. Jakarta, Universitas Indonesia, 1993. Lauchlin MC et al. Circulation 2002;106: 1477-889. Shepard J et al. Prevention of coronary diseases with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-70.

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

10. Tanne D et al. Stroke. J Am Heart Ass 2000;.31(2). 11. Mark DB et al. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator versus streptokinase for acute myocardial infarction, result from the GUSTO randomized trial. NEngl J Med 1995 ; 332: 1418-24.

12. Pudjo Rahasto et al. Pengaruh angioplasti koroner terhadap perubahan dispersi QT pasca infark miokard, J Kardiol Indon. Januari-Maret 2002. XXVI(l): 9. 13. Theroux PF. Acute coronary syndromes: unstable angina and non Q wave myocardial Infarction. Circulation 1998; 97: 1195-206.

KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE MEI - JULI 2004 Bulan Tanggal Kegiatan Ilmiah The Fourth Congress of Asian Pacific Society of Atherosclerosis and Vascular Diseases Tempat dan Sekretariat Bali International Convention Centre Telp : 021-570 5800 ext. 423/421 Fax : 021-570 5798 Email : secretariat@apsavd2004.org Website : http://www.apsavd2004.org Hotel Borobudur, Jakarta Telp : 021-3908157, 3925491; Fax : 021-3929106 E-mail: tropik@indosat.net.id Kompleks Bidakara, Jakarta Telp : 021-522 5711 ext. 531, 476, 239 Fax : 021-526 5457/525 1834 Email : wnpg@bkpi.lipi.go.id Hotel Sahid Jaya, Jakarta Telp : 021-31900275; Fax : 021-31900275 Email : geriatri_fkui@yahoo.com Hotel Borobudur, Jakarta Telp : 021-314 9208, 390 3873 Fax : 021-315 5551 Email : pernefri@cbn.net.id, jnhc@cbn.net.id Hotel Borobudur, Jakarta Telp : 021-314 9208, 390 3873 Fax : 021-315 5551 Email : pernefri@cbn.net.id, jnhc@cbn.net.id Hotel Gran Melia Jakarta Telp : 021-392 3443 ; Fax : 021-392 3443 Email: pp-idsai@centrin.net.id Hotel Borobudur, Jakarta Telp : 021-3106968, 3100924 Fax : 021-3102927 Email: hepafkui@pacific.net.id Bali International Convention Centre Telp : 021-3926705 ; Fax : 021-3927516 Email : perdami@indo.net.id Website : www.perdami.or.id Hotel Novotel, Bukit Tinggi, Padang Telp : 021-3152892, 392363 - 2 Fax : 021-31906838 Hotel Planet Holiday, Batam Telp : (021)-3148610 ; Fax : (021)-3913982 Website : www.idai.or.id Hotel Horison, Bandung Telp : 022-2039086 / 2035042; Fax : 022-2035042 website : www.obgyn-bandung.org e-mail : pitpogi14@obgyn-bandung.org Hotel Sahid Jaya, Jakarta Telp : 021-31930956 ; Fax : 021-3914830

6-9 5th Jakarta Antimicrobial Update (JADE) 2004 8-9 WNPG VIII : Ketahanan Pangan dan Gizi di Era Otonomi Daerah dan Globalisasi Temu Ilmiah Geriartri 2004 : Continuum of Care of Healthy Elderly and Geriatric Patient 4rd Jakarta Nephrology Hypertension Course (JNHC) : Kidney, Obstruction and Infection 'Pathogenesis and Management' Symposium of Hypertension : Recent Clinical Trial Evidences 'Do They Influence the Daily Practice?' First Annual PERDICI Meeting 4-5 Liver Up-Date: New Direction in the Management of Liver Disease The Latest Trends in Cataract and Refractive Surgery 24rd Continuing Urological Education of the Indonesian Urological Association Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Kedokteran Anak IDAI 14th ASM-ISOG
Juli

18-20 Mei 22-23

28-29

30

Juni

4-6

12-15

11-13 12-14

13-15 30-1 Agustus PIT IX Ilmu Penyakit Dalam

Informasi terkini, detail dan lengkap (jadwal acara/pembicara) bisa diakses di http://www.kalbe.co.id/calendar>>Complete

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004

9

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Penatalaksanaan Sindrom Koroner Akut dengan Revaskularisasi Non Bedah
Sunarya Soerianata, William Sanjaya
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta

PENDAHULUAN Terminologi sindrom koroner akut berkembang selama 10 tahun terakhir dan telah digunakan secara luas. Hal ini berkaitan dengan patofisiologi secara umum yang diketahui berhubungan dengan kebanyakan kasus angina tidak stabil dan infark miokard.1 Angina tidak stabil, infark miokard tanpa gelombang Q, dan infark miokard gelombang Q mempunyai substrat patogenik umum berupa lesi aterosklerosis pada arteri koroner.2 Sebagai respon terhadap injury dinding pembuluh, terjadi agregasi platelet dan pelepasan isi granuler yang menyebabkan agregasi platelet lebih lanjut, vasokonstriksi dan akhirnya pembentukan trombus.3 Studi angioskopi telah membuktikan bahwa trombus penyebab angina tidak stabil adalah trombus putih kaya platelet, berbeda dengan trombus merah kaya fibrin dan eritrosit yang lebih menonjol pada infark miokard akut.4 Rekaman listrik jantung merupakan langkah diagnosis awal yang membedakan kedua kelompok sindrom koroner akut yang mempunyai pendekatan terapi berbeda. Jika terjadi peningkatan segmen ST, artinya terjadi infark miokard yang merupakan indikasi untuk reperfusi segera. Pasien dengan peningkatan segmen ST biasanya mempunyai oklusi koroner komplit pada angiografi, dan banyak dari pasien-pasien ini akhirnya menjadi infark miokard gelombang Q, sedangkan pasien-pasien sindrom koroner akut tanpa peningkatan segmen ST merepresentasikan suatu kelompok oklusi koroner trombotik subtotal atau intermiten, dan kebanyakan akan mengalami angina tidak stabil, dan berdasarkan kenaikan enzim jantung (CK-MB) dapat menjadi infark miokard tanpa gelombang Q. Berdasarkan terminologi baru sindrom koroner akut tanpa peningkatan segmen ST, diperlukan marker biokimiawi troponin untuk pengelompokan lebih lanjut. Jika konsentrasi enzim jantung atau troponin meningkat, artinya terjadi kerusakan sel yang irreversibel dan kelompok pasien ini dapat dianggap mempunyai infark miokard sebagaimana definisi
Dibacakan pada Kongres IX Perhimpunan Ahli Kardiovaskuler Indonesia (PERKI) dan Cardiology Update IX –Interventional Cardiology V, 7-9 Februari 2002, Surabaya.

WHO. Pedoman American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) menggunakan terminologi infark miokard dengan peningkatan segmen ST dan tanpa peningkatan segmen ST, menggantikan terminologi infark miokard gelombang Q dan tanpa gelombang Q yang kurang bermanfaat dalam perencanaan penalaksanaan segera.1,5 Revaskularisasi non bedah pada kelompok pasien infark miokard dengan peningkatan segmen ST Kejadian fatal infark miokard akut di rumah sakit masih cukup tinggi. Meskipun studi klinis trombolisis menunjukkan laju kasus fatal sekitar 7%, registrasi menunjukkan bahwa sesungguhnya (termasuk pasien-pasien berusia lanjut) angka tersebut lebih dari 20%. Gitt dan Sengers berpendapat bahwa laju kematian yang tinggi ini disebabkan oleh kegagalan trombolisis. Jalan terbaik untuk memperbaikinya adalah penatalaksanaan segera dengan angioplasti. Secara teoritis kegunaan trombolisis sudah jelas. Angioplasti selain menghasilkan reperfusi, juga menyebabkan laju perfusi yang lebih baik daripada trombolisis. Angioplasti juga berperan pada plak ateromatous, sehingga hasil jangka panjangnya akan lebih baik; selain itu angioplasti mempunyai keuntungan tidak meningkatkan risiko perdarahan ketimbang trombolisis.5 Strategi penatalaksanaan ini sangat berpengaruh di lingkungan National Health Services (NHS) di Inggris, sedangkan pedoman ACC/AHA merekomendasikan angioplasti primer sebagai alternatif terhadap trombolisis jika dapat dilakukan dalam waktu yang dianjurkan (inflasi balon dalam waktu 90 menit sejak masuk), oleh individu yang trampil (lebih dari 75 prosedur pertahun), didukung oleh personil yang berpengalaman (lebih dari 200 prosedur pertahun)dan mempunyai kemampuan mengerjakan bedah jantung.6-7 Meskipun angioplasti primer tidak dianjurkan kepada kelompok pasien yang sudah mendapat trombolisis karena tingginya angka komplikasi iskemi dan perdarahan, ada beberapa kelompok di mana angioplasti primer ini diindikasikan. Kelompok ini adalah pasien-pasien dengan kontraindikasi trombolitik, syok kardio-

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

genik, infark berulang dan gagal trombolisis.5,8 Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) adalah studi klinis acak, multisenter yang disusun untuk membandingkan penatalaksanaan infark miokard akut dengan angioplasti primer dan aktivator plasminogen jaringan (tPA), sedangkan PAMI-I mengikuti hasil perkembangan klinis angioplasti primer selama 2 tahun. Dalam studi PAMI ini, angioplasti segera secara bermakna menurunkan kejadian infark berulang nonfatal (5,1% vs 12%, p=0,02), kematian (2,6% vs 6,5%), dan tidak terdapat kejadian perdarahan (0% vs 2%, p=0,05) dibandingkan dengan kelompok tPA. Sedangkan fraksi ejeksi pada kelompok angioplasti sama dengan kelompok tPA 53(13) pada waktu istirahat, dan 56(13) pada waktu aktifitas. Studi PAMI-I menunjukkan keuntungan angioplasti primer berupa penurunan laju iskemi berulang (36,4% vs 48%, p=0.026), laju intervensi ulang (27,2% vs 46,5%, p<0,0001), laju rawat kembali ke RS (58,5% vs 69,0%, p=0,035) dan kombinasi kematian dan infark berulang (14,9% vs 23%, p=0,0001) dibandingkan kelompok tPA.9,10 Dibandingkan dengan terapi streptokinase intravena pada studi Zwolle dkk, angioplasti primer tidak mempunyai kejadian infark (0 vs 9, p=0,003), kejadian angina tidak stabil (4 vs 14, p=0,02), fraksi ejeksi pada saat pulang (51±11% vs 45±12%, p=0,004), patensi arteri infark (91% vs 68%,p=0,001).11 Studi lain yang membandingkan angioplasti primer dengan aktivator plasminogen jaringan (tPA), GUSTO IIb (The Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes) dengan jumlah sampel yang lebih besar dibandingkan dengan PAMI dan Zwolle (1138 pasien dari 57 RS pada GUSTO IIb vs 395 pasien dari 12 RS pada PAMI dan 142 pasien pada Zwolle), tetapi dengan persentase saat angioplasti yang lebih lama ketimbang PAMI (1,9 jam pada GUSTO IIb vs 1 jam pada PAMI). GUSTO IIb menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam waktu 6 bulan pada kombinasi hasil akhir antara kelompok angioplasti primer dengan kelompok tPA (14,1% vs 16,1%, p tidak bermakna). Analisis GUSTO IIb pada praktek yang sibuk pada suatu komunitas adalah bahwa keuntungan maksimal diperoleh bila saat masuk sampai insersi balon kurang dari 60-90 menit; tetapi pada kebanyakan pengalaman yang dipublikasi waktu rata-rata reperfusi kateter melebihi 90-120 menit, sehingga perlu dipertimbangkan metode alternatif untuk reperfusi miokard, seperti kombinasi dengan stent dan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Dalam kebanyakan situasi, terapi trombolisis tetap dianggap sebagai strategi yang baik untuk reperfusi, karena mempunyai keuntungan pemberian yang cepat, mudah didapat, dan lebih mudah dilakukan, ketimbang angioplasti langsung yang memerlukan institusi yang berpengalaman. Hal terpenting adalah tidak menunda mengembalikan perfusi miokard, yang dapat dicapai dengan kedua alternatif ini.5,12 Revaskularisasi non bedah pada kelompok pasien infark miokard tanpa peningkatan segmen ST Dalam beberapa tahun terakhir ini angina tidak stabil dan infark miokard tanpa peningkatan segmen ST telah dikenal sebagai manifestasi klinis yang penting dan sering dari penyakit jantung koroner. Lebih dari separuh dari seluruh infark

miokard akut di Amerika Serikat diklasifikasikan sebagai infark miokard tanpa gelombang Q dan proporsi ini terus meningkat. Angina tidak stabil dan infark miokard tanpa gelombang Q mempunyai angka masuk perawatan akut sebesar 850.000 di Amerika Serikat pada tahun 1990. Sampai saat ini perjalanan klinis, prognosis, dan pendekatan penatalaksanaan yang terbaik masih kontroversial. Pasien-pasien dengan infark miokard tanpa gelombang Q dilaporkan mempunyai risiko tinggi untuk komplikasi iskemi awal dan lanjut (reinfark dan angina pasca infark akibat adanya miokardium yang rusak tetapi viable di dalam zona perfusi arteri infark, sehingga pengobatannya cenderung agresif. Meskipun pedoman arteriografi koroner dari ACC/AHA (1987) merekomendasikan angiografi koroner rutin pada semua pasien sesudah infark tanpa gelombang Q, pedoman terbaru tidak lagi menggunakan pendekatan ini untuk pengobatan. Walaupun demikian penatalaksanaan awal invasif tetap secara luas digunakan. Karena kurangnya data pendukung, banyak dokter beranggapan bahwa strategi invasif (dengan karakteristik angiografi koroner rutin diikuti dengan revaskularisasi) lebih superior ketimbang strategi konservatif (yang terdiri dari terapi medikamentosa, uji noninvasif, baru kemudian prosedur invasif jika terdapat indikasi adanya perkembangan iskemia spontan atau terinduksi, atau gagal terapi medikamentosa).1 Pada studi Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) IIIb 1473 pasien angina tidak stabil dan infark miokard tanpa gelombang Q diacak ke dalam strategi invasif atau strategi konservatif, kemudian ditentukan perbandingan titik akhir primer setelah 6 minggu. Kombinasi titik akhir kedua strategi ini (kematian, infark miokard, timbulnya gejala pada test toleransi kerja) tidak berbeda bermakna antara kelompok invasif (16,2%) dan kelompok konservatif (18,1%). Kejadian dan berat anginapun sama pada kedua kelompok ini. Kelompok invasif hanya mempunyai keuntungan berupa berkurangnya lama perawatan di RS, dan banyaknya pasien yang memerlukan perawatan ulang.13 Sebuah uji klinis acak, terkontrol, multisenter pada pasienpasien infark miokard tanpa gelombang Q dengan titik akhir primer berupa kematian, infark miokard berulang nonfatal dengan pengamatan yang lebih lama ketimbang TIMI IIIb (12 bulan pengamatan), adalah studi Veteran Affairs Non Q Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH). Pada studi ini, secara acak 462 pasien menerima strategi invasif dan 458 pasien menerima strategi konservatif. Kelompok strategi invasif mempunyai jumlah kematian yang lebih tinggi (36 vs 15, p=0,004 untuk titik akhir primer, 21 vs 6, p=0,007 untuk kematian) pada waktu 1 bulan setelah dipulangkan, dan 111 vs 85, p=0,05; 58 vs 36. p=0,025 pada saat 1 tahun setelah dipulangkan. Kesimpulannya kebanyakan pasien dengan infark miokard tanpa gelombang Q tidak mendapat manfaat dari penatalaksanaan invasif yang terdiri dari angiografi koroner dan revaskularisasi, sehingga pendekatan konservatif lebih aman dan efektif. Studi VANQWISH dimulai sebelum berkembangnya stent koroner dan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa, sehingga hasilnya mungkin berbeda jika digunakan stent dan antiplatelet yang baru, meskipun hasil jangka panjangnya tetap belum diketahui.14

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 11

Sejalan dengan studi VANQWISH adalah registrasi prospektif, dan tidak acak dari 6 negara untuk menilai variasi pola strategi invasif dan hubungannya dengan risiko dan keluaran klinis yaitu registrasi Organisation to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS). Registrasi ini mengambil sampel 7.987 pasien (vs 920 pada VANQWISH) infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST yang diikuti selama 6 bulan pengamatan. Hasil registrasi ini menyimpulkan bahwa kelompok RS tanpa fasilitas kateterisasi dan dengan fasilitas kateterisasi mempunyai perbandingan kematian kardiovaskular, infark miokard, dan stroke sebesar 10,6% vs 12,5%, p=0,05, dan kejadian angina refrakter sebesar 19,3% vs 16,1%, p=0,09. Hasil ini menunjukkan bahwa dokter lebih memilih pasien dengan risiko rendah untuk intervensi, sedangkan kejadian stroke lebih merupakan akibat prosedur ketimbang resiko intrinsik pasien itu sendiri.15 Untuk memperbaiki keluaran klinis strategi invasif dilakukan studi klinis prospektif, acak, multisenter dengan kelompok paralel dengan jumlah sampel 2.457 pasien infark miokard tanpa elevasi segmen ST kelompok risiko tinggi yaitu studi Fast Revascularisation During Instability In Coronary Artery Disease (FRISC) II. FRISC II memperpanjang penggunaan fragmin dalteparin sampai 3 bulan, selain itu juga sudah menganjurkan penggunaan abciximab selama angioplasti dan thienopyridine (tiklodipin) selama 3-4 minggu setelah pemasangan stent. Setelah 1 tahun, perbandingan kematian antara kelompok invasif dan non invasif sebesar 2,2% vs. 3,9%, p=0,016, kejadian infark miokard 8,6% vs 11,6%, p=0,015, dan kombinasi kematian dan infark miokard sebesar 10,4% vs. 14,1%, p=0,005, tanpa berinteraksi dengan pengelompokan dalteparin atau plasebo, sehingga disimpulkan bahwa pendekatan invasif merupakan strategi terpilih.16 Penggunaan stent pada angioplasti intrakoroner Teknik revaskularisasi perkutan untuk penyakit obstruksi koroner telah berkembang sejak dipelopori oleh Grűnzig dkk (1977). Pengenalan dan teknik yang lebih baik untuk implantasi stent koroner sejalan dengan perkembangan stent, balon, dan teknologi kateter yang dramatis pada pertengahan tahun 1990an. Perbaikan hasil intervensi koroner terjadi bersamaan dengan peningkatan penggunaan stent ; menunjukkan bahwa keduanya saling berkaitan.17 Manfaat jangka panjang angioplasti balon dibatasi oleh kemungkinan restenosis pada segmen target, yang dapat mencapai 30-50% kasus. Restenosis ini dapat terjadi akibat beberapa faktor yang meliputi rekoil elastis arteri yang dilatasi, pembentukan platelet perantara trombus, proliferasi sel otot polos, dan remodeling vaskular. Perkembangan restenosis sering disertai dengan berulangnya iskemi miokard yang memerlukan prosedur revaskularisasi tambahan. Pendekatan baru intervensi koronerpun berkembang dengan tujuan memperkecil kemungkinan restenosis. Penghancuran ateroma koroner dengan laser atau aterektomi tidaklah memperbaiki problem restenosis. Beberapa bukti menunjukkan bahwa stent dapat mengurangi kemungkinan restenosis dengan mengurangi rekoil elastis pembuluh, dan melapisi intima yang selanjutnya menghasilkan lumen yang lebih lebar dan licin. Untuk membuktikan hal ini dilakukan studi klinis prospektif, acak Stent Restenosis

Study (STRESS) untuk membandingkan laju restenosis antara penempatan stent koroner elektif Palmaz-Schatz dan angioplasti balon standar dengan jumlah sampel 410 pasien penyakit koroner simptomatik, yang menjalani angiografi koroner pada lini dasar, segera setelah prosedur dan 6 bulan kemudian. Setelah 6 bulan pasien stent mempunyai diameter lumen yang lebih lebar (1,74[0,6] mm vs. 1,56[0,65] mm, p=0,007) ,laju restenosis yang lebih rendah (31,6% vs 42,1%,p=0,046), tidak adanya kejadian koroner (80,5% vs 76,2%,p=0,16), dan revaskularisasi target lesi awal (10,2% vs 15,4%) dibandingkan dengan angioplasti balon.18 Pada studi The Total Occlusion Study of Canada (TOSCA), 410 pasien oklusi koroner nonakut pada pembuluh native koroner diacak ke dalam balon atau stent primer terlapis heparin Palmaz-Schatz. Secara keseluruhan studi ini menunjukkan bahwa stent primer lebih superior ketimbang balon saja dengan kegagalan patensi yang lebih rendah (10,9% vs 19,5%, p=0,024) , laju restenosis yang lebih rendah (55% vs 70%, p<0,01), dan besarnya 45% reduksi revaskularisasi pembuluh target (15,4% vs 8,4%, p=0,03).19 Secara keseluruhan pemasangan stent elektif mempunyai laju sukses klinis yang lebih baik, mengurangi kejadian restenosis, dan keperluan revaskularisasi pada lesi yang diobati. Beberapa kelemahan pemasangan stent yang perlu ditekankan adalah kejadian trombosis stent 2-14 hari setelah pemasangan sebesar 3,4 % pada pasien yang elektif dan 21% pada pasien yang bailout. Selain itu penggunaan antikoagulan dan antiplatelet secara intensif pada penempatan stent menyebabkan hampir 2 kali kejadian perdarahan dan komplikasi vaskular perifer sehingga memperpanjang perawatan rumah sakit. Penggunaan antitrombotik pelapis stent, peralatan kompresi dan penutup pada tempat arteriotomi dapat mengatasi keterbatasan stent.18 Penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa Pada tahun 1918 Edward Glanzmann (Swiss) menguraikan sekelompok pasien dengan gejala perdarahan yang dikenal sebagai trombastenia Glanzmann, yang timbul akibat fungsi platelet yang abnormal. Penelitian selanjutnya membuktikan platelet trombastenik gagal beragregasi sebagai respon terhadap berbagai agonis. Pada 27 tahun yang lalu timbul sebuah pandangan basis molekular yang penting tentang agregasi platelet yang didasari oleh penemuan hilangnya membran glikoprotein II dan III dari permukaan platelet trombastenik.20 Proses aktivasi menyebabkan perubahan bentuk platelet dan konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa, yaitu transformasi reseptor dari bentuk ligan tidak reseptif menjadi bentuk ligan reseptif. Ligan reseptif reseptor glikoprotein IIb/IIIa mengikat molekul fibrinogen, yang membentuk jembatan antara platelet yang berdekatan dan memudahkan agregasi platelet. Penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa berikatan dengan reseptor glikoprotein IIb/IIIa, menghambat pembentukan fibrinogen, dan selanjutnya mencegah agregasi platelet. Tanpa memandang stimulasi untuk aktivasi platelet, jalur paling akhir ke arah trombosis koroner diperantarai oleh reseptor glikoprotein IIb/IIIa.21

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa sebagai tambahan pada intervensi koroner pada pasien infark miokard dengan peningkatan segmen ST Sebagai tambahan pada intervensi koroner primer pada kelompok pasien infark miokard dengan peningkatan segmen ST, dilakukan studi penggunaan abciximab pada kelompok pasien infark miokard akut yang menjalani angioplasti balon primer. Pada studi ReoPro in Acute Myocardial Infarction Primary PTCA Organization and Randomization (RAPPORT) sejumlah 483 pasien onset 12 jam yang menjalani angioplasti diacak ke dalam plasebo dan abciximab (bolus dan 12 jam infus) sebagai tambahan terhadap aspirin dan heparin (100 unit/kg). Titik akhir primer berupa kematian, infark miokard berulang, dan revaskularisasi pembuluh target tidak berbeda antara kedua kelompok (28,1% plasebo dan 28,2% abciximab) karena hilangnya efek terapi abciximab pada prosedur revaskularisasi jangka panjang. Kombinasi titik akhir jangka pendek kematian, infark berulang, dan revaskularisasi segera pembuluh target secara bermakna berkurang oleh abciximab dari 11,2% ke 5,8%, p=0,38 pada 30 hari dan 6 bulan.22 Pada studi terakhir oleh kelompok French, 300 pasien infark miokard akut diacak ke dalam abciximab dan plasebo, kemudian menjalani stenting jika sesuai dengan anatomi koroner. Kombinasi abciximab dan stenting menurunkan secara bermakna kombinasi titik akhir kematian, infark berulang, revaskularisasi pembuluh target (20,7% vs 10,7%,p=0,03) dibandingkan kelompok plasebo dan stenting.23 Penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa sebagai tambahan pada intervensi koroner pada pasien infark miokard tanpa peningkatan segmen ST Sebagai tambahan revaskularisasi koroner perkutaneus, penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa nyata mengurangi risiko 30 hari terhadap kematian, infark miokard, pengulangan intervensi urgen sebanyak 50-60% di antara pasien yang menjalani revaskularisasi elektif, urgen atau indikasi emergensi. Pada Evaluation of c7E3 for Prevention of Ischemic Complications (EPIC)24, Evaluation in PTCA to Improve Longterm Outcome with abciximab GP IIb/IIIa blockade (EPILOG)25, dan Evaluation of Platelet Inhibition in STENTing (EPISTENT)26, terapi abciximab berhubungan dengan reduksi absolut 4,5% sampai dengan 6,5% (relatif 35% sampai dengan 58%) kombinasi titik akhir dalam 30 hari. Besarnya efek terapi ini tidak tergantung dari modalitas revaskularisasi (angioplasti balon, arterektomi direksional, atau stenting). Studi Integrilin To Manage Platelet Aggregation To Combat Thrombus In Acute Myocardial Infarction (IMPACT) II 27 dan Randomised Efficacy Study Of Tirofiban For Outcomes And Restenosis (RESTORE) 28 membuktikan bahwa eptifabatide dan tirofiban juga mengurangi kejadian iskemi periprosedural, tetapi efek terapinya (reduksi risiko absolut 1,5% sampai 2,5%, relatif 16% sampai 25%) lebih kecil ketimbang abciximab dan tidak mencapai kemaknaan statistik. Variasi kegunaan agen-agen ini dapat disebabkan oleh farmakodinamik pengikatan reseptor dengan disosiasi lambat dari abciximab berbeda dengan reversibilitas cepat agen-agen yang lain. Sebagai tambahan, penghambatan abciximab terhadap reseptor IIb/IIIa dan reseptor αvβ3 secara teoritis mem-

berikan keuntungan di antara agen spesifik lainnya. Studi in vivo membuktikan bahwa dua reseptor akan menghambat lebih sempurna pembentukan platelet perantara trombin daripada penghambatan satu reseptor.29 Logika dan logistik dalam reperfusi sindroma koroner akut Sampai saat ini masih banyak unit yang belum dapat menyediakan pelayanan angioplasti primer. Penyebabnya meliputi kekurangan biaya, kurangnya ahli jantung yang terlatih dalam intervensi koroner, dan kekurangan fasilitas pada pusat revaskularisasi.6 Bila dilakukan pada waktunya, angioplasti primer menghasilkan patensi arteri yang superior dan hasilnya akan lebih baik ketimbang trombolisis. Studi the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction (MITRA) menunjukkan logika implikasi klinis yaitu bahwa angioplasti merupakan strategi reperfusi yang optimal apabila dapat dilakukan segera. Sebaliknya penggunaan secara luas agen litik di luar jam kerja lebih mencerminkan logistik angioplasti primer yang meliputi kesulitan pengerjaan segera, biaya operasional, sumber daya manusia dan material. Di dalam studi ini Zahn dkk. mengusulkan inisiatif rumah sakit untuk mengintegrasikan logika dan logistik secara selektif, dan memilih strategi yang dapat memberikan hasil terbaik sesuai keadaan.30 Dapatkah logika dan logistik bersatu dalam strategi yang superior untuk menghasilkan patensi yang lebih baik daripada trombolisis dengan risiko perdarahan mayor yang lebih rendah dan tanpa adanya keterlambatan efek alamiah angioplasti? Jawabannya ada pada konsep kombinasi lisis platelet dan fibrin yang sudah diuji dalam sebuah studi klinis yang besar (TIMI-4) yang mengacak 888 pasien infark miokard akut yang menerima kontrol terapi dengan alteplase terakselerasi (100 mg selama 90 menit) dengan dosis penuh abciximab sendiri atau kombinasi dengan alteplase atau streptokinase, dengan titik akhir primer adalah pencapaian persentase aliran TIMI-3 dalam 90 menit. Ditemukan bahwa regimen terbaik adalah abciximab dengan 50 mg alteplase bolus dan infusi 60 menit dengan laju patensi TIMI-3 dalam 90 menit sebesar 76% dibandingkan dengan 57% pada kontrol alteplase.31 Pada studi Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED), 304 pasien infark miokard akut onset 6 jam diacak ke dalam kontrol abciximab dan abciximab dengan reteplase dosis tereskalasi dengan titik akhir primer patensi angiografi 60-90 menit. Regimen terbaik adalah abciximab dengan reteplase yang diberikan dalam 2 kali 5 unit bolus dalam jangka waktu 30 menit dengan laju patensi TIMI-3 dalam 60 menit sebesar 64%. Berbeda dengan TIMI-14, angioplasti sebagai tambahan dianjurkan tanpa memandang status patensi.32 Kombinasi penghambat glikoprotein dengan dosis kecil agen litik ini memungkinkan angioplasti dikerjakan dengan aman pada saat yang ditunda pada pasien semiselektif. Logika dan logistik akan bertemu pada studi besar yang direncanakan pada 2000 pasien untuk mengetahui hasil penggunaan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa dengan dosis kecil agen litik sebelum angioplasti segera dengan kombinasi penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa.33

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 13

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E. Acute coronary syndrome without ST elevation : implementation of new guidelines. Lancet 2001; 358: 1533-8. Antman EM, Fox KM. Guidelines for the diagnosis and management of unstable angina and non Q wave myocardial infarction. Proposed revisions. Am Heart J 2000; 139:461-75. Patrono C, Renda G. Platelet activation and inhibition in unstable coronary syndromes. Am J Cardiol 1997; 80(5A): 17E-20E. Hamm CW, Braunwald E. A Classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102:118-22. Lincoff MA. GUSTO IV: Expanding therapeutic options in acute coronary syndrome. Am Heart J 2000; 140: S103-14. Hampton J. Immediate angioplasty for the National Health Services. Heart 2001; 86:241-2. Dove JT, Jacobs AK, Kennedy JW, Kereiakes D, Kern Norton J, Kuntz Richard E, et al. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2001; 37:2215-38. Belder M, Hall JA. Infarct Angioplasty. Heart 1999; 82:399-401. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. A comparison of immediate angioplasty with thrombolysis therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328:673-9. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction I Study Group. Longterm outcome after primary angioplasty: Report from the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI-I) Trial. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 640-6. Ziljstra F, de Boer MJ, Hoorntje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. A Comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680-4. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndrome (GUSTO) IIb. Angioplasty substudy investigators. A Clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue Plasminogen Activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997; 336:1621-8. The Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) IIIb Investigators. Effects of tissue Plasminogen Activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in Unstable Angina and Non Q wave Myocardial Infarction. Circulation 1994; 89:1545-6. The Veterans Affairs Non-Q wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. Outcomes in patients with acute Non Q wave Myocardial Infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. N Engl J Med 1998; 338;1785-92. The Organisation to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) Registry Investigators. Variation between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. Lancet 1998; 353: 507-14. The Fast Revascularisation during Instability In Coronary Artery Disease (FRISC) II Investigators. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. Lancet 2000; 356:9-16. Rankin JM, Spinelli JJ, Carere RG, Ricci DR, Penn IM, Hilton D, et al. Improved clinical outcome after widespread use of coronary artery stenting In Canada. N Engl J Med 2001; 341: 1957-65.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. The Stent Restenosis Study (STRESS) Investigators. A randomised comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:496-501. 19. The Total Occlusion Study Of Canada (TOSCA) Investigators.Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries. Circulation 1999; 100: 236-42. 20. Topol EJ, Byzova TV, Plow EF. Platelet GPIIb-IIIa blockers. Lancet 1999; 353: 227-31. 21. Madan M, Berkowitz SD,Tcheng JE. Platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin blockade. Circulation 1998; 98: 2629-35. 22. The ReoPro in Acute MI Primary PTCA Organization and Randomi-zation (RAPPORT) Investigators. A randomised, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 1998; 98:734-741. 23. Gold HK, Garabedian HD, Dinsmore RE. Restoration of coronary flow in myocardial infarction by intravenous chimeric 7E3 antibody without exogenous plasminogen activators. Observation in animals and humans. Circulation 1997; 95:1755-9. 24. The Evaluation of c7E3 for Prevention of Ischemic Complications (EPIC) Investigators. Use of monoclonal antibody directed agonist to the platelet glycoprotein IIb/Iia receptor in high risk coronary angioplasty. N Engl J Med 1994; 330:956-61. 25. The Evaluation in PTCA to Improve Long-term Outcome with abciximab GP IIb/IIIa blockade (EPILOG) Investigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low dose heparin during percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997 ; 336: 1689-96. 26. The Evaluation of Platelet Inhibition in stenting (EPISTENT) Investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa. Lancet 1998; 352: 87-92. 27. The Integrilin to Manage Platelet Aggregation to Combat Thrombus in Acute Myocardial Infarction (IMPACT) II Investigators. Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifabatide on complications of percutaneous coronary intervention. Lancet 1997; 349:1422-8 28. The Randomised Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis (RESTORE) Investigators. Effect of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Circulation 1997; 96:1445-53. 29. Reverter JC, Beguin S, Kessels H. Inhibition of platelet mediated tissue factor induced thrombin generation by the mouse/human chimeric 7E3 antibody. J Clin Invest 1996;98:863-74. 30. The Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction (MITRA) Study Group. Spectrum of reperfusion strategies and factors influencing the use of primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction admitted to hospital with the facilities to perform primary angioplasty. Heart 1999;82: 420-425. 31. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 Investigators. Abciximab facilitates the rate and extent of thrombolysis results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)14 trial. Circulation 1999; 99:2720-32. 32. The Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED) Group. Trial of abciximab with and without low-dose reteplase for acute myocardial infarction. Circulation 2000; 101:2788-94. 33. Brener S, Topol EJ. Logic and Logistic : Conundrum in reperfusion treatment for acute myocardial infarction. Heart 1999; 82: 402-3

Respect is greater at a distance (Tacitus)

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Peranan Faktor-Faktor Hemodinamik dan Non Hemodinamik Dalam Mekanisme Patogenik Hipertrofi Ventrikel Kiri
William Sanjaya, Sunarya Soerianata
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta

ABSTRAK Beberapa bukti terakhir mengungkapkan bahwa beban hemodinamik merupakan stimulus fundamental untuk memulai kejadian biologis yang menuju ke arah hipertrofi ventrikel kiri. Genotip, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan faktor lingkungan juga terlibat dalam perubahan molekular untuk penambahan massa ventrikel kiri. Nilai massa ventrikel kiri yang tidak sesuai untuk jenis kelamin, ukuran tubuh, dan beban hemodinamik individual berhubungan dengan fenotip resiko kardiovaskular yang tinggi. Kondisi massa ventrikular yang besar dan tidak sesuai dapat dikenal dari tahap lanjut perubahan struktur patologis yang mula-mula diinduksi oleh kelebihan beban sampai melampaui ambang kompensasi. Proses biologis yang menghasilkan massa ventrikel kiri yang tidak sesuai berhubungan dengan aktifitas berkepanjangan mediator biologi seperti protoonkogen, faktor pertumbuhan yang lain, neurohormon, dan sitokin. Kata Kunci : hipertrofi – hemodinamik – mediator biologi – protoonkogen – neurohormon – sitokin PENDAHULUAN Hipertrofi ventrikel kiri merupakan faktor risiko yang kuat terhadap berbagai komplikasi penyakit kardiovaskuler yang meliputi angina pektoris, infark miokard, stroke, gagal jantung kongestif, dan kematian mendadak; sedangkan penyebab tersering hipertrofi ventrikel kiri di dalam populasi umum adalah hipertensi.1 Hipertrofi otot jantung merupakan suatu bentuk penyesuaian menahun ventrikel kiri terhadap meningkatnya beban jantung, baik beban tekanan maupun beban volume, atau sebagai hasil dari pengaruh faktor-faktor neurohumoral seperti peningkatan sirkulasi katekolamin, peningkatan konduksi saraf simpatetik jantung, aktivasi sistem renin-angiotensinaldosteron, meningkatnya kadar hormon tiroksin dan pertumbuhan.1,2 Hipertrofi ini meliputi peningkatan volume miosit jantung karena perubahan diameter, panjang dan volume. Halhal yang berhubungan dengan massa ventrikel kiri meliputi umur, tekanan darah, penyakit jantung koroner, dan katup,
Dibacakan pada Dies Natalis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran ke44, 15 September 2001.

merokok dan ukuran tubuh. Dalam studi Framingham didapatkan bahwa prevalensi hipertrofi ventrikel kiri meningkat sesuai dengan umur.1 Hipertrofi dan gagal jantung merupakan kelainan kompleks yang melibatkan faktor-faktor genetik, fisiologis, dan lingkungan.3 Faktor hemodinamik dalam patogenesis hipertrofi ventrikel kiri Saat menghadapi beban hemodinamik, jantung melakukan kompensasi menggunakan mekanisme Frank-Starling untuk meningkatkan pembentukan jembatan silang, meningkatkan massa otot untuk menghadapi beban tambahan, dan menggunakan mekanisme neurohormonal untuk meningkatkan kontraktilitas.4 Sesuai dengan hukum LaPlace bahwa beban pada semua bagian otot jantung = (tekanan x jari-jari) / (2 x tebal dinding), maka beban tekanan pada otot jantung yang menetap dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 15

dalam waktu yang cukup lama, seperti pada hipertensi dan stenosis aorta, akan menyebabkan serabut otot bertambah tebal dan massa otot bertambah.4-5 Sarkomer–sarkomer yang tersusun paralel menyebabkan pelebaran miosit dan menghasilkan bentuk remodeling hipertrofi konsentrik (penambahan rasio tebal dinding / ukuran ruang). Karena stres sistolik (beban akhir) merupakan penentu utama penampilan pemompaan, maka dibutuhkan normalisasi stres sistolik untuk mempertahankan fraksi ejeksi yang normal. Beban volume pada keadaan regurgitasi aorta menahun, regurgitasi mitral, atau anemi menyebabkan sarkomer bereplikasi secara serial dan menyebabkan penambahan volume ventrikel. Bentuk remodeling yang dihasilkan adalah hipertrofi eksentrik (pembesaran ruang dengan penurunan rasio tebal dinding / ukuran ruang). Bentuk ini merupakan awal kompensasi jantung untuk mempertahankan isi sekuncup.4 Peningkatan stres dinding dan regangan merupakan rangsangan menghasilkan signal yang menyebabkan transkripsi mRNA untuk meningkatkan protein otot. Reaksi nuklear ini menghasilkan perlindungan otot jantung terhadap tekanan dinding yang berlebihan untuk meminimalkan konsumsi oksigen.2 Secara umum diketahui bahwa signal mekanik memulai tahapan kejadian biologis menuju ke arah pertumbuhan jantung yang terkoordinasi; signal ini berbeda antara beban volume dan beban tekanan. Secara in vivo, dalam beberapa jam setelah beban tekanan, terjadi peningkatan sintesis rantai berat miosin sekitar 35%. Sebaliknya pada beban volume yang murni, penambahan massa ventrikel terjadi akibat penurunan laju degradasi rantai berat miosin (Gb. 1).6

maksud adalah 1) membran protein yang sensitif, termasuk kanal ion dan pertukaran ion, 2) faktor pertumbuhan, hormon, dan sitokin yang diinduksi oleh regangan, 3) rangsangan reseptor integrin.6 Transduksi signal biomekanik akut pada model eksperimental sering disertai ambilan protein G yang terkait neurohormon (seperti angiotensin II dan endotelin I). Neurohormon ini mempunyai aktivitas meningkatkan signal yang dicetuskan oleh kejadian mekanik itu sendiri. Stres biomekanik seperti hipertensi menahun dan beban tekanan mengaktifkan signal hipertrofi dan apoptosis secara paralel. Pada waktu yang bersamaan, stres biomekanik juga menyebabkan induksi ligan yang terkait pada gp130 seperti kardiotropin 1. Sitokin ini terikat pada reseptornya yang mengandung gp130-LIF (faktor penghambat leukemia) heterodimer, menghasilkan aktivasi jalur gp130 yang menghambat aksi pada jalur apoptosis. Tanpa gp130, respon miosit jantung terhadap stres biomekanik bergeser ke arah apoptosis, menghasilkan kehilangan miosit fungsional dan timbulnya gagal jantung. Pada akhirnya hasil stres biomekanik tergantung pada keseimbangan antara kedua jalur tranduksi signal yang berlawanan (Gb. 2).

Gb. 2. Jalur yang terlibat pada hipertrofi, apoptosis, dan survival miosit selama transisi antara hipertrofi dan gagal jantung sebagai respon terhadap stres biomekanik. Dikutip dari 3

Gb. 1. Laju sintesis miosin ventrikel kiri (LV Ks) pada anjing normal (KONTROL). Anjing dipaparkan terhadap beban tekanan (POL), dan beban volume (VOL); p<0,05. Laju sintesis rantai berat miosin bertambah sebagai respon beban tekanan yang mendadak, sebaliknya hal ini tidak terjadi pada beban volume yang mendadak. Dikutip dari 6

Pada hipertrofi beban volume, dilatasi ruang disebabkan oleh pemanjangan miosit dan perubahan ikatan silang dan bentuk gelombang kolagen. Pelarutan gelombang kolagen menyebabkan peningkatan elastisitas, penyisipan serat otot, dan penambahan ukuran ruang. Pelarutan ini berhubungan dengan aktivasi matriks metalloproteinase (MMPs): famili/kelompok seng berprotein yang meliputi stromalisin, kolagenase, gelatinase, dan MMPs tipe membran.4 Faktor-faktor non hemodinamik dan kaitannya dengan determinan hemodinamik Meskipun bukti-bukti terakhir menyebutkan bahwa beban hemodinamik merupakan rangsangan fundamental untuk memulai tahapan kejadian biologis menuju hipertrofi ventrikel

Interaksi antara beban otot jantung dan efek biologis dilengkapi oleh faktor-faktor fisik yang dihantarkan ke dalam sel oleh coupling mekanik-kimia. Faktor-faktor fisik yang di-

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

kiri, faktor-faktor non hemodinamik seperti genotip, jenis kelamin, ukuran tubuh dan lingkungan yang berkaitan dengan kebiasaan nutrisi ternyata terlibat dalam tahapan perubahan molekuler yang akhirnya menghasilkan sintesis protein yang dibutuhkan untuk meningkatkan massa ventrikel kiri. Genotip sangat mungkin berperan sebagai stimulus primer dari konstruksi arsitektur otot jantung; stimulasi lebih lanjut akan menentukan derajat pertumbuhan ukuran sel (hipertrofi). Genotip normal dapat diubah oleh transduksi signal stres mekanik yang melalui aktivasi protein kinase, tahapan fosforilasi, dan penampilan immediate-early genes seperti c-fos, c-myc, c-jun dan Egr-1 - menginduksi peningkatan sintesis protein, dan respon lambat neurohormon dan gen lokal seperti rantai berat beta miosin, dan alfa aktin skeletal yang mengubah struktur jaringan. Perbedaan massa ventrikel kiri karena jenis kelamin meningkat pada usia remaja dan bertahan pada dewasa. Perbedaan karena jenis kelamin dipertahankan oleh penambahan simetris dimensi ruang jantung dan ketebalan dinding, sehingga tidak ada perbedaan ketebalan dinding relatif. Ukuran tubuh, terutama massa tubuh bersih merupakan determinan yang kuat untuk massa ventrikel kiri baik pada laki-laki maupun wanita, ras kaukasoid maupun negroid. Kerja jantung sangat erat kaitannya dengan massa ventrikel kiri, demikian juga halnya ukuran tubuh. Hal ini telah ditunjukkan pada studi populasi besar dengan tekanan darah dan berat badan normal sepanjang hidup (Gb. 3).2

observasi / diperkirakan > 128%. Dibandingkan dengan hipertrofi ventrikel kiri yang sesuai (appropriate LVH = aLVH), iLVH secara independen berkaitan dengan prevalensi penurunan fungsi sistolik otot jantung, penampilan fungsi pompa yang rendah, dan tingginya abnormalitas relaksasi diastolik, sehingga bentuk ini merupakan risiko kardiovaskuler yang lebih buruk. Pada studi fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri dan gambaran hemodinamiknya antara hipertrofi ventrikel kiri yang tidak sesuai dengan yang sesuai, konsentrik dan eksentrik pada pasien hipertensi dalam studi Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) didapatkan spektrum fungsi miokardial dan abnormalitas relaksasi ventrikel kiri pada berbagai bentuk hemodinamik hipertrofi ventrikel kiri (Gb. 4).
90 80 70 60

%

50 40 30 20 10 0 EaLV CaLVH EiLVH CiVH

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 EaLVH CaLVH EiLVH CiLVH

Gb. 3. Hubungan antara massa ventrikel kiri (atas, sumbu y), kerja jantung ( tengah atas, sumbu X, tengah kanan, sumbu Y), dan berat badan ( kanan, sumbu X) pada 611 individu dengan tekanan darah dan berat badan normal (de Simone dkk). Massa ventrikel kiri erat kaitannya dengan kerja jantung dan ukuran tubuh, dan kerja jantung erat kaitannya dengan ukuran tubuh. Besaran hubungan ini sangat mirip, mencerminkan hubungan biologis linier yang ketat. Dikutip dari 2

Gb. 4. Panel atas : Diagram batang memperlihatkan persentase pasien dengan fungsi miokardial rendah dalam hubungannya dengan hipertrofi ventrikel kiri yang eksentrik atau konsentrik, sesuai atau tidak sesuai. Semua nilai p < 0,01. Panel bawah : Diagram batang memperlihatkan persentase pasien dengan abnormalitas relaksasi ventrikel kiri dalam hubungannya dengan hipertrofi ventrikel kiri yang eksentrik atau konsentrik, sesuai atau tidak sesuai. Nilai p = 0,03. Dikutip dari 7

Gambaran Hemodinamik Hipertrofi Ventrikel Kiri Berdasarkan massa ventrikel kiri pada tingkat beban hemodinamik saat istirahat, jenis kelamin, dan tinggi badan, dikenal bentuk hipertrofi ventrikel kiri yang tidak sesuai (inappropriate LVH = iLVH), jika massa ventrikel kiri ter-

Basis Molekuler Hipertrofi Kardiovaskuler – Peranan Neurohormonal dan Sistem Renin – Angiotensin Jalur yang menghasilkan pertambahan massa ventrikel kiri kebanyakan melibatkan ekspresi segera regangan terinduksi dari protoonkogen dan transkripsi neurohormon intramiokardial (angiotensin II, aldosteron, endotelin, bradikinin, dan sebagainya).2 Neurohormon angiotensin II selain mempunyai aktivitas hemodinamik seperti vasokonstriktor langsung, sim-

%

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 17

patomimetik, retensi natrium melalui pelepasan aldosteron, juga mempunyai aksi mitogenik sebagai faktor pertumbuhan langsung (Gb. 5)2,8. Sangat menarik karena ternyata semua komponen sistem renin angiotensin ditemukan lokal dalam jaringan kardiovaskuler.8

kegemukan, peningkatan tekanan darah, perkembangan hipertrofi ventrikel kiri, dan sindrom metabolik. Insulin yang mempengaruhi banyak jalur biologi dalam metabolisme glukosa, juga mempunyai efek hemodinamik (vasodilatasi) dan merupakan faktor pertumbuhan yang poten. Baik resistensi insulin dan status hiperinsulinemi mempunyai konsekuensi pada sistem kardiovaskuler, meskipun dapat tidak independen untuk demografi dan korelasi hemodinamik yang lain. Mekanisme tidak langsung pengaruh insulin terhadap pertumbuhan otot ventrikel kiri berhubungan dengan kemampuannya meningkatkan retensi natrium, dan selanjutnya bersama dengan stimulus penting lain untuk pertumbuhan ventrikel kiri.9 KESIMPULAN Pertumbuhan ventrikel kiri tergantung dari beban hemodinamik yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan. Reaksi individual ventrikel kiri terhadap stimulus hemodinamik berhubungan dengan kemampuan menghasilkan tahapan kejadian yang dimulai pada tingkat membran sel, yang selanjutnya meningkatkan produksi faktor pertumbuhan. Kemampuan ini sangat mungkin di bawah kontrol genetik, tetapi juga secara independen berkaitan dengan besarnya ukuran tubuh dan pengaruh hormon-hormon spesifik yang berperan sebagai pengatur pertumbuhan. Meskipun sistem renin-angiotensin telah lama dikenal sebagai sistem hormonal, sekarang diketahui bahwa semua komponen RAS disintesis di dalam sistem kardiovaskuler. Beberapa bukti menunjukkan bahwa sistem renin-angiotensin yang meningkat pada hipertrofi kardiovaskular - berperan dalam aktivitas hemodinamik, mitogenik, dan pertumbuhan. Secara umum diketahuinya faktor-faktor pertumbuhan abnormal yang memerantarai hipertrofi kardiovaskuler menyebabkan timbulnya pandangan baru mengenai mekanisme seluler pada perjalanan penyakit ini.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pluim BM, van der Laarse A, Vliegen HW, Bruschke AVG., van der Wall EE. Pathology versus Physiology. In: Left Ventricular Hypertrophy. Kluwer Academic Publ. 1999. p 69. de Simone G, Pasanisi F, Contaldo F. Link of nonhemodynamic factors to hemodynamic determinants of left ventricular hypertrophy. Hypertension 2001; 38: 13-8. Epstein FH. Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure. N. Engl J Med 1999; 341: 1276-83. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy. Pathogenesis, detection and prognosis. Circulation 2000; 102: 470-9. Schipperheijn JJ. Hypertrophy and Hypertension. In: Left Ventricular Hypertrophy. Kluwer Academic Publ. 1999. p.55. Van der Laarse A, Ruwhof C, van Wamel JET, van der Wall EE, Bruschke AVG. Etiology of Left Ventricular Hypertrophy. Pathology versus Physiology. In: Left Ventricular Hypertrophy. Kluwer Academic Publ. 1999. p.10. Palmieri V. Left ventricular function and hemodynamic features of inappropriate left ventricular hypertrophy in patients with systemic hypertension: The LIFE Study. Am Heart J 2001; 141: 784-91. Paul M, Ganten D. The Molecular basis of cardiovascular hypertrophy. The Role of the Renin-Angiotensin System. J. Cardiovasc Pharmacol. 1992; 19 (Suppl. 5): S51-S58. Verdecchia P, Reboldi G, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Telera MP et al. Circulating Insulin and Insulin Growth Factor-1 are Independent Determinants of Left Ventricular Mass and Geometry in Essential Hypertension. Circulation 1999; 100: 1802-7.

Gb. 5. Skema jalur intraseluler: cara angiotensin II (Ang II) dan hormon vasoaktif lain seperti katekolamin atau vasopressin dapat menstimulasi ekspresi protoonkogen selain DNA, RNA, dan sintesis protein. Angiotensin II yang berikatan dengan reseptor spesifiknya, mengaktifkan ‘receptor-operated (ROP) Ca2+ channels’ (Ca2+ - CH) dan meningkatkan influks Ca2+. FosfolipaseC (PLC) pada reseptor Ang II pada gilirannya menghidrolisis membran plasma fosfoinostid (sebagian besar fosfatidilinositol4,5-bifosfat (PIP2), menghasilkan 1,2 diasilglyserol (DG) dan inositol-1,4,5-trifosfat (IP3). IP3 dan DG memobilisasi protein kinase C (PKC). Fosforilasi protein yang berhubungan dengan PKC (P-P) dan peningkatan Ca2+ bebas intrasel menginduksi ekspresi protoonkogen (seperti : fos, myc, dan jun). Selanjutnya protoonkogen ini terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel abnormal pada penyakit kardiovaskuler. Dikutip dari 8

Pengaturan mediator pertumbuhan sel yang meliputi sitokin, hormon pertumbuhan (GH), dan faktor pertumbuhan 1 seperti insulin (IGF-1), juga berperan penting dengan mempengaruhi pertumbuhan dan komposisi otot jantung. Mediator ini juga terlibat dalam regresi yang menyebabkan transisi dari hipertrofi ventrikel kiri tipe kompensasi ke arah perubahan struktur otot jantung berat yang menuju ke gagal jantung.2 Di dalam kohort Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale (PIUMA), IGF-1 dilaporkan berasosiasi secara independen dengan massa ventrikel kiri. Dalam studi dengan tikus, mRNA IGF-1 jantung ditingkatkan oleh angiotensin II melalui mekanisme hemodinamik dan non hemodinamik serta mengatur perubahan struktural jantung yang terjadi pada hipertensi. Telah ada bukti-bukti efek langsung GH dalam respon ventrikel terhadap sejumlah rangsang fisiologis dan patologis yang meningkatkan beban jantung. Jalur GH/ IGF-1 juga dapat membantu menerangkan hubungan antara

7. 8. 9.

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Kardiomiopati Hipertrofik
Carta A. Gunawan
SMF Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Daerah A. Wahab Sjahranie Samarinda, Kalimantan Timur

PENDAHULUAN Kardiomiopati adalah kelainan primer miokard yang menyebabkan gangguan fungsi miokard, dengan penyebab yang tidak diketahui dan bukan disebabkan oleh penyakit bawaan, hipertensi, kelainan katup, sklerosis koroner atau kelainan perikard.1-4 Pembagian kardiomiopati bermacammacam, berdasarkan pada etiologi, patologi, genetika, klinik, biokimia, fungsi hemodinamik dan sebagainya, tetapi tidak ada satu pun yang memuaskan karena banyak tumpang tindih.2,3 WHO menggolongkan kardiomiopati menjadi dua kelompok, yaitu kardiomiopati primer yang tidak diketahui penyebabnya dan kardiomiopati sekunder yang disebabkan oleh infeksi, kelainan metabolik, penyakit sistemik, herediter familial, reaksi sensitivitas dan toksin.2 Pembagian kardiomiopati yang banyak dianut saat ini adalah menurut Goodwin yang berdasarkan kelainan struktur dan fungsi (patofisiologi), yaitu kardiomiopati hipertrofik, kardiomiopati dilatatif dan kardiomiopati restriktif.1-3 Di beberapa negara dilaporkan kardiomiopati merupakan penyebab kematian sampai 30 % atau lebih dari semua kematian karena penyakit jantung.3 Kardiomiopati hipertrofik (KH) adalah kelainan yang diturunkan secara genetik (dominan autosomal) yang ditandai oleh hipertrofi masif ventrikel kiri, septum interventrikuler (kadang-kadang ventrikel kanan), tanpa dilatasi, dengan penurunan volume sistolik, kekuatan kontraksi yang meningkat, peningkatan kekakuan ventrikel serta gangguan relaksasi.1,5,6 Kardiomiopati hipertrofik memiliki lebih dari 75 nama lain seperti Teare`s disease, Brock`s disease, asymmetrical hypertrophic cardiomyopathy, hypertrophic obstructive cardiomiopathy, idiopathic hypertrophic cardiomyopathy, idiopathic hypertrophic subaortic stenosis, familial myocardial disease, namun demikian yang dipakai WHO adalah hypertrophic cardiomyopathy.6,7 Kardiomiopati hipertrofik didapatkan di seluruh dunia, kejadian kurang lebih sama antara pria dan wanita, tetapi berbeda pada etnis atau ras tertentu (banyak pada orang Jepang), paling banyak pada orang muda usia 20-30 tahun, namun bervariasi dari 6 bulan sampai lebih 60 tahun. Pada populasi umum diperkirakan prevalensinya 1 : 500.8

Beberapa sarjana membagi KH menjadi dua bentuk yaitu hipertrofi yang simetris atau konsentris dan hipertrofi septal asimetris dengan atau tanpa obstruksi jalur keluar ventrikel kiri.3 Penyebab KH tidak diketahui, diduga disebabkan oleh kelainan faktor genetik, familial, rangsangan katekolamin, kelainan pembuluh darah koroner kecil, kelainan yang menyebabkan iskemi miokard, kelainan konduksi atrioventrikuler dan kelainan kolagen.3,7 Kemajuan bidang biomolekuler mengungkapkan adanya mutasi gen yang mengatur protein sarkomer jantung. Tiga puluh sampai empat puluh persen kasus KH memiliki riwayat keluarga positif dengan transmisi dominan otosomal dan berhubungan dengan mutasi gen beta cardiac myosin heavy chain pada kromosom 14q11, 1q3, 15q2 dan 11p13-q13. Lima belas persen terjadi mutasi pada gen cardiac troponin T, 10 % mutasi pada myosin binding protein C, 5% mutasi pada gen alfa tropomyosin.8-11 Diduga bentuk mutan myosin heavy chain mengganggu integrasi struktural sarkomer atau interaksi fungsional komponen miofibril.12 Kishimoto dkk13 di Jepang membagi KH menjadi 2 subtipe yaitu suatu bentuk familial yang terkait dengan sistem HLA-A,B (misal HLA-DRw4) yang mungkin berhubungan dengan bentuk obstruksi dan bentuk sporadik yang tidak terkait dengan HLA. Pada bayi dan anakanak dengan KH harus dipertimbangkan kemungkinan bentuk sekunder (berhubungan dengan penyakit sistemik).14 Berikut akan dibahas mengenai patologi dan patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis KH. PATOLOGI DAN PATOGENESIS Pada KH rongga ventrikel kiri biasanya kecil atau normal karena bertambahnya massa ventrikel kiri. Hipertrofi hampir selalu asimetris, meskipun hipertrofi yang simetris atau konsentris dapat juga ditemukan, biasanya septum mengalami penebalan paling hebat (dapat mencapai 52 mm). Pada 55% kasus hipertrofi adalah difus dan mencakup septum dan dinding anterolateral (segmen posterior dinding bebas paling jarang terlibat). Pada sebagian pasien, hipertrofi hanya terjadi pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 19

septum ventrikel. Di samping itu juga dapat ditemukan pembesaran atrium, penebalan daun katup mitral, area fibrosis di dinding ventrikel. Pada 75% kasus didapatkan plak fibrous pada endokard mural ventrikel kiri yang berhadapan dengan daun katup mitral anterior.6 Pada 26% orang Jepang dengan KH, hipertrofi terbatas pada apeks ventrikel saja (pada elektrokardiografi terlihat sebagai inversi gelombang T raksasa yang dalam). Hipertrofi ventrikel kiri lebih hebat pada pasien muda daripada pasien tua. Hipertrofi yang hebat (> 30 mm) hanya didapatkan pada usia < 40 tahun. Hubungan terbalik antara umur dan beratnya hipertrofi mungkin disebabkan tingginya kematian dini pada pasien usia muda atau adanya proses penipisan dinding ventrikel secara bertahap (mungkin disebabkan oleh fibrosis yang progresif atau nekrosis miokard).6 ,8 Bukti-bukti terakhir menunjukkan bahwa terdapat kelainan katup mitral yang karakteristik pada kebanyakan pasien dengan KH, mencakup peningkatan area katup mitral sampai 2 kali normal, yang disebabkan oleh pemanjangan daun katup dan insersi abnormal muskulus papilaris secara langsung ke dalam daun katup mitral anterior.6 Gambaran histologi mencakup disorganisasi sel otot jantung, replacement fibrosis dan penebalan arteri koronaria kecil intramural. Kebanyakan sel otot jantung (miofibril dan miofilamen) menunjukkan peningkatan diameter transversal, bentuk aneh, tersusun dalam pola yang tidak beraturan (miring dan tegak lurus satu sama lain).4,6,7 Patofisiologi KH meliputi obstruksi jalur keluar ventrikel kiri, disfungsi diastolik, iskemia miokard dan aritmia.6,7 Obstruksi jalur keluar ventrikel kiri bersifat dinamik, disebabkan oleh systolic anterior motion (SAM) katup mitral dan kontak midsistolik dengan septum ventrikel. Tindakan atau keadaan yang menurunkan kontraksi miokard (misal penyekat beta) atau meningkatkan volume ventrikel atau tekanan arteri (dengan jongkok, obat vasokonstriktor) akan mengurangi atau menghilangkan obstruksi. Sebaliknya keadaan/tindakan yang meningkatkan kontraksi miokard (latihan, digitalis, isoproterenol) atau menurunkan tekanan arteri/volume ventrikel (manuver Valsava, berdiri mendadak, nitrogliserin, amil nitrit) dapat meningkatkan derajat obstruksi.4,6,15 Delapan puluh persen pasien dengan KH mengalami gangguan diastolik yaitu kelainan dalam relaksasi dan pengisian ventrikel. Sebaliknya fungsi sistolik normal sampai supernormal. Kebanyakan pasien memiliki fraksi ejeksi supernormal (75-80%).6,7 Iskemi miokard pada KH disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang melebihi kemampuan sistem koroner, berkurangnya aliran darah koroner karena penyempitan lumen arteria koronaria intramural, relaksasi diastolik memanjang sehingga tegangan dinding jantung meningkat.6 Hasegawa dkk.16 mendapatkan bahwa brain natriuretic peptide (BNP), suatu hormon jantung, bersama dengan atrial natriuretic peptide (ANP) banyak didapatkan pada miosit ventrikel pada pasien KH dengan gagal jantung kongestif. Pada gagal jantung kongestif yang bukan disebabkan KH, ANP dan BNP memiliki efek menguntungkan. Tetapi pada KH, kadar ANP dan BNP yang tinggi menyebabkan penurunan preload

dan afterload sehingga mengeksaserbasi obstruksi. Kerker dkk17 melaporkan bahwa penggunaan XeCl excimer laser untuk melepaskan plak aterosklerosis dalam arteri koronaria bertanggung jawab terhadap peningkatan tebal septum secara mendadak pada pasien dengan KH. Ini mungkin disebabkan meningkatnya kerentanan sel miokard terhadap efek mutagenik sinar ultra violet (panjang gelombang 308 nm). GAMBARAN KLINIS Keluhan utama pasien dengan KH adalah angina, sesak saat beraktivitas, palpitasi, kelelahan, gangguan kesadaran, pusing, pingsan atau hampir pingsan.1,11 Namun demikian banyak pasien KH asimptomatik.5 Riwayat keluarga dengan sakit serupa sangat penting dalam anamnesis. Salah satu manifestasi klinis KH adalah kematian mendadak.4 Kematian mendadak pada pasien usia muda dengan KH berdasarkan populasi pasien di rumah sakit adalah 1% per tahun (laporan sebelumnya 2-4%).3,6,11 Kematian mendadak paling sering pada anak-anak dan dewasa muda 15-35 tahun. Kebanyakan pasien meninggal saat istirahat atau melakukan aktivitas ringan, sepertiganya selama atau sesudah aktivitas berat.6 Faktor risiko kematian mendadak adalah usia muda, penebalan dinding ventrikel kiri yang hebat, riwayat keluarga positif dan takikardi ventrikel non-sustained pada rekaman EKG 24 jam. Penyebab kematian mendadak meliputi takiaritmi ventrikel, bradiaritmi, takikardi supraventrikel, iskemi miokard, peningkatan obstruksi jalur keluar ventrikel kiri mendadak, disfungsi diastolik, hipotensi yang diinduksi oleh latihan, aktivasi barorefleks ventrikel dengan hipotensi. Tujuh puluh lima persen pasien yang selamat sesudah henti jantung dan 50% pasien dengan sinkop mengalami takikardi ventrikel sebelumnya.6 Pada pemeriksaan fisik didapatkan impuls karotid bisferiens (peningkatan cepat diikuti drop midsistolik) secara bergantian, diikuti oleh gelombang lebih lambat. Jantung sedikit membesar. Pada impuls apikal didapatkan systolic thrust yang keras dan teraba S4 (sistolik atrial yang keras).1,7 Pada 40% pasien didapatkan systolic thrill. Tanda utama KH adalah bising sistolik yang kasar, bentuk berlian, terdengar paling baik di tepi sternal kiri bawah dan apeks (holosistolik dan meniup) yang disebabkan regurgitasi mitral.4 Berbagai manuver dapat mengubah intensitas bising stenosis aorta dan regurgitasi mitral. Manuver yang menurunkan volume ventrikel kiri seperti manuver Valsava, penggunaan amil nitrit, berdiri mendadak, akan meningkatkan gradien dinamik sehingga meningkatkan intensitas bising. Sebaliknya tindakan yang meningkatkan volume intraventrikel seperti berjongkok, mengangkat kaki pada posisi berbaring, infus fenilefrin, akan menurunkan gradien dinamik, menyebabkan berkurangnya intensitas bising.7 DIAGNOSIS Diagnosis KH didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, didukung oleh pemeriksaan foto toraks, elektrokardiografi (EKG), ekokardiografi, angiografi radionuklid, kateterisasi jantung.1,7 Pada foto toraks tampak pembesaran jantung ringan sampai sedang, dengan batas ventrikel kiri membulat.3,7 Pada

20

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

kebanyakan pasien dengan KH, EKG abnormal menunjukkan kompleks QRS yang sangat tinggi (hipertrofi ventrikel kiri), QRS bifasik dengan voltase tinggi (hipertrofi septum dan ventrikel kanan yang terlihat di V2,V3,V4), inversi gelombang T yang nyata, poor R wave progresif dan gelombang Q pada sadapan inferior (pseudoinfark). Dengan ambulatory holter monitoring dapat ditemukan takikardi supraventrikel (46%), kontraksi ventrikel prematur multifokal (43%), takikardi ventrikel (26%), fibrilasi atrial (10%).7 Ryan dkk 18 meneliti 159 pasien dengan diagnosis KH berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan genetik, ternyata EKG yang abnormal ditemukan pada 154 pasien (97%) dibandingkan dengan 146 pasien (92%) dengan ekokardiogram abnormal. Ini menunjukkan EKG adalah petanda yang lebih sensitif dalam kasus KH. Ekokardiografi merupakan sarana diagnostik utama KH.1,3,4 Dengan ekokardiografi 2 dimensi dan M-mode dapat ditemukan pengecilan rongga ventrikel kiri, penebalan septum ventrikel dibandingkan dengan dinding posterior ventrikel kiri dengan rasio > 1,5 : 1, penurunan derajat penutupan katup mitral, SAM katup mitral, obstruksi jalur keluar ventrikel kiri, imobilitas relatif septum ventrikel dengan kontraksi yang hebat dinding posterior. Dengan ekokardiografi 2 D dapat dibedakan 3 jenis hipertrofi ventrikel kiri, yaitu hipertrofi septum saja (41%), hipertrofi septum disertai hipertrofi dinding lateral (53%) dan hipertrofi apikal distal (6%).3 Dengan ekokardiografi doppler dapat diketahui kecepatan aliran darah dalam rongga jantung dan pembuluh darah besar. Ekokardiografi doppler digunakan untuk menilai beratnya obstruksi jalur keluar ventrikel kiri dan regurgitasi mitral serta komplians diastolik.7 Oki dkk19 dengan ekokardiografi transesofageal menemukan bahwa 44% pasien dengan KH disertai prolaps katup mitral, sedangkan SAM katup mitral ditemukan pada semua pasien. Pemeriksaan dengan angiografi radionuklid (dengan thallium 201) gated blood pool scanning menunjukkan fraksi ejeksi ventrikel kiri tinggi (80-90%) dan gangguan perfusi miokard.1,4 Kateterisasi jantung karena merupakan tindakan invasif, saat ini sudah jarang digunakan. Dua gambaran hemodinamik khas adalah peningkatan tekanan diastolik ventrikel kiri yang disebabkan penurunan komplains ventrikel kiri dan gradien tekanan sistolik antara rongga ventrikel kiri dan regio subaorta. PENATALAKSANAAN Penatalaksanan ditujukan untuk memperbaiki kualitas hidup dengan cara mengurangi keluhan dan komplikasi, membatasi gejala dan memperlambat progresifitas penyakit dan mencegah kematian mendadak.1 Penatalaksanaan utama adalah dengan obat-obatan. Pada sebagian kecil pasien mungkin diperlukan tindakan operatif. Olah raga kompetitif dan aktivitas berat lainnya harus dilarang.4 Obat-obatan yang dipakai meliputi penyekat beta, penghambat saluran kalsium, antiaritmi dan obat profilaksis endokarditis infektif.7 Penyekat beta bermanfaat untuk mengurangi denyut jantung, mengurangi gradien jalur keluar, mengurangi angina dengan penurunan kebutuhan oksigen miokard, memperbaiki

pengisian diastolik ventrikel kiri, efek antiaritmi, mengurangi beban ventrikel kiri.7,8,20 Ringkasnya penyekat beta dapat memperbaiki semua keluhan utama seperti nyeri dada, sesak, pusing atau pingsan serta mencegah kematian mendadak. Obat pilihan adalah propanolol dengan dosis 160-320 mg/hari, kadang-kadang diperlukan dosis lebih tinggi (640 mg/hari). Alternatif lain metoprolol dan atenolol.1 Penghambat saluran kalsium digunakan pada KH karena bersifat inotropik negatif dan kronotropik negatif serta memperbaiki komplians diastolik (relaksasi dan pengisian ventrikel), mengurangi iskemia miokard dan mengurangi obstruksi jalur keluar.7,19 Golongan penghambat saluran kalsium yang dipakai adalah verapamil 3 x 80 mg sampai 3 x 240 mg per hari. Verapamil dikatakan memperbaiki keluhan angina lebih baik daripada penyekat beta, selain itu bersifat antiaritmi dan mungkin memperbaiki kelainan metabolisme kalsium yang diduga sebagai penyebab KH. Sebagai altenatif dapat dipakai diltiazem, sedangkan penggunaan nifedipin masih kontroversial.7 Perrot dkk21 melaporkan sebuah kasus kematian mendadak pada seorang laki-laki usia 62 tahun dengan KH dan fibrilasi atrial yang diterapi dengan verapamil 360 mg/hari. Pada evaluasi pasien ini didapatkan blok atrioventrikuler (AV) derajat 3 diikuti asistol. Oleh karena itu perlu diwaspadai keracunan verapamil yang menyebabkan disosiasi AV derajat 3, blok AV derajat 1-3 bahkan asistol. Disopiramid efektif untuk penatalaksanaan aritmi ventrikel dan supraventrikel, di samping itu juga memiliki efek inotropik negatif sehingga mengurangi gradien subaortik, diberikan dengan dosis 3 x 100-300 mg/hari.20 Namun demikian disopiramid dapat memperpendek waktu konduksi nodus atrioventrikuler sehingga meningkatkan kecepatan ventrikel selama fibrilasi atrial paroksismal. Amiodaron efektif untuk mengatasi takiaritmi ventrikel dan supraventrikel. Diduga mekanisme kerjanya adalah melalui efek bradikardi, memperbaiki fungsi diastolik dan efek inotropik negatif. Amiodaron hanya digunakan pada pasien KH yang tidak membaik dengan penyekat beta dan penghambat saluran kalsium, karena berpotensi memperburuk hemodinamik atau keadaan klinis pada sebagian pasien.20 Dosis 600 mg/hari selama 5 hari lalu 400 mg/hari dalam dosis terbagi dalam 5 hari berikutnya.1 Untuk pencegahan kematian mendadak digunakan dosis 100-300 mg/hari.8 Pemakaian diuretik pada KH masih kontroversial karena efek penurunan preload dapat mengeksaserbasi gradien jalur keluar, namun demikian diuretik dikombinasi dengan penyekat beta atau verapamil dapat mengurangi kongesti paru pada gagal jantung kongestif sehingga memperbaiki keluhan sesak.20 Pada pasien KH dengan atrial fibrilasi karena risiko emboli sistemik dan stroke, memerlukan terapi antikoagulan. Bila terjadi aritmi ventrikel yang mengancam jiwa, obat pilihan adalah lidokain.5 Obat-obat dengan efek inotropik positif seperti digoksin, epinefrin, dobutamin dan amrinon harus dihindari.5,8,20 Tindakan pembedahan untuk KH pertama kali dilakukan tahun 1958. Saat ini prosedur yang paling banyak dipakai adalah miotomi-miektomi septum ventrikel; suatu bagian basal septum ( sekitar 2-5 gram ) direseksi lewat suatu aortotomi atau

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 21

miotomi septum yaitu suatu insisi dibuat pada area anatomi yang sama tetapi jaringan tidak dikeluarkan.20 Tujuan intervensi bedah adalah menghilangkan obstruksi dinamik jalur keluar ventrikel kiri dan menurunkan tekanan sistolik ventrikel kiri. Tujuan akhir adalah memperbaiki keluhan dan kualitas hidup. Indikasi tindakan bedah adalah pada pasien dengan gejala yang hebat yang tidak dapat diatasi dengan terapi medis dan gradien tekanan di ventrikel kiri sedikitnya 50 mm Hg saat sistol dengan hipertrofi septum yang hebat.1,2,8,22 Pada beberapa pasien dilakukan penggantian katup mitral. Ini dilakukan pada keadaan rerurgitasi mitral berat karena prolaps katup mitral, obstruksi mid-cavity karena insersi abnormal muskulus papilaris pada daun katup mitral anterior.8 Tindakan lain yang dapat dicoba adalah dual-chamber permanent pacing.4,8,23 Tindakan ini memperbaiki keluhan dan menurunkan gradien jalur keluar, diduga karena mengubah pola kontraksi ventrikel. Perbaikan gejala biasanya terlihat setelah 6-12 minggu, tetapi perubahan selanjutnya terlihat sampai satu tahun berikutnya.23 Membuat infark pada septum interventrikuler dengan injeksi etanol ke dalam arteri koronaria septal juga dilaporkan mengurangi obstruksi.4,8 Insersi implantable automatic defibrillator seharusnya dipertimbangkan pada pasien yang selamat dari henti jantung dan mereka yang memiliki risiko tinggi takiaritmia ventrikel.4,8 Dalvi dkk24 mengusulkan percutaneous radiofrequency ablation terhadap cabang berkas kiri yang menyebabkan blok cabang berkas kiri, sehingga akan mengubah pola kontraksi septum dan pada akhirnya menyebabkan pengurangan obstruksi jalur keluar ventrikel kiri. PROGNOSIS Pada penelitian terakhir angka mortalitas KH 1% per tahun.3 Prognosis sebagian besar ditentukan oleh kecenderungan terjadinya kematian mendadak (50-70% dari seluruh kematian).1,7 Kematian mendadak banyak terjadi pada usia < 30 tahun. Pasien yang memiliki risiko tinggi kematian mendadak adalah mereka dengan episode takikardi ventrikel, hipertrofi ventrikel yang hebat, riwayat sinkop, riwayat keluarga dengan kematian mendadak. Penyebab kematian lain adalah gagal jantung kongestif, emboli sistemik, endokarditis infektif, infark miokard masif.1 Sebagian pasien keadaannya stabil atau malah membaik dalam jangka waktu 10 tahun.3 Endokarditis infektif terjadi pada < 10% pasien KH. Pasien yang dapat bertahan sampai usia lanjut (> 50 tahun) sering mengalami penipisan dinding ventrikel yang hipertrofi (karena nekrosis miokard) sehingga terjadi dilatasi dan disfungsi ventrikel kiri tanpa gradien jalur keluar (5-10%). Pasien dengan mutasi gen Arg 403 Gln sering mengalami pengurangan masa hidup yang menyolok. Pasien KH dengan mutasi gen ini , tidak lebih dari 50% dapat melewati usia 45 tahun.8 RINGKASAN Kardiomiopati hipertrofik adalah kelainan primer pada miokard yang tidak diketahui penyebabnya, diturunkan secara

dominan autosomal, ditandai dengan hipertrofi masif ventrikel kiri, septum interventrikuler (kadang-kadang ventrikel kanan), dengan penurunan volume sistolik, peningkatan kekuatan kontraksi dan gangguan relaksasi. Pada populasi umum prevalensi 1 : 500, paling banyak pada usia 20-30 tahun, pria dan wanita sama kejadiannya dan 30-40% kasus berhubungan dengan mutasi gen beta cardiac myosin heavy chain. Keluhan utama pasien dengan KH adalah nyeri dada, sesak saat beraktivitas, kelelahan, pusing, hampir pingsan, pingsan, namun sebagian besar pasien asimptomatik dan manifestasi klinis pertama dapat berupa kematian mendadak. Diagnosis KH berdasarkan gambaran klinis ditunjang oleh pemeriksaan foto toraks, EKG, ekokardiografi, angiografi radionuklid, kateterisasi jantung. Penatalaksanaan meliputi pemakaian obat-obat seperti penyekat beta (propanolol), penghambat saluran kalsium (verapamil), antiaritmi (disopiramid, amiodaron), serta intervensi bedah seperti miotomi-miektomi septum ventrikel, dual chamber permanent pacing. Angka kematian pasien dengan KH 1% per tahun.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Goodwin JF. Cardiomyopathy and myocarditis. In Cheng TO (ed). The International Textbook of Cardiology. New York : Pergamon Press, 1986: pp 732-51. Mason JW. Classification of cardiomyopathy. In Schlant RC, Alexander RW (eds). Hurst`s. The Heart. 8th ed.Vol II. New York : Mc Graw Hill Inc., 1994 : pp 1585-90. Jota S. Kardiomiopati. Dalam Noer HMS, Waspadji S, Rachman AM et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996 : hal. 1072-6. Wynne J, Braunwald E. The cardiomyopathies and myocarditides. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al (eds). Harrison`s Principles of Internal Medicine.14th ed. Vol 1. New York : Mc Graw Hill, 1998 : pp 1328-34. Follman D, Sobotka P. Valvular heart diseases. In Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds). Principles of Critical Care. Vol II. New York : Mc Graw Hill Inc, 1992 : pp 1542-55. Maron BJ, Roberts WC. Hypertrophic cardiomyopathy. In Schlant RC, Alexander RW (eds). Huest`s. The Heart. 8th ed. Vol II. Mc Graw Hill Inc., 1994 : pp 1621-33. Nishimura RA, Giulani ER, Tajik AJ, Brandenburg RO. Hypertrophic cardiomyopathy. In Brandenburg RO, Fuster V, Giuliani ER, Mc Goon DC (eds). Cardiology : Fundamentals and Practice. Chicago : Year Book Medical Publishers Inc, 1987 : pp 1636-50. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336 : 775-83. Dietz HC, Pyeritz RE. Molecular biology- to the heart of matter. N Engl J Med 1994 ; 330 : 930-2. Clarke A, Harper P. Genetic testing for hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1992; 327 : 1175. Watkins H, Rosenzweig A, Hwang DS, et al. Characteristics and prognostic implications of myosin missense mutations in familial hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1992; 326 : 1108-14. Curfman GD. Molecular insights into hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1992; 326: 1149-50. Kishimoto C, Kaburagi T, Takayama S, et al. Two forms of hypertrophic cardiomyopathy distinguished by inheritance of HLA haplotype and left ventricular outflow tract obstruction. Am Heart J 1983; 105: 988-93. Alday LE, Moreyra E. Secondary hypertrophic cardiomyopathy in infancy and childhood. Am Heart J 1984; 108: 996-8. Marwick TH, Nakatani S, Haluska B, Thomas JD, Lever HM. Provocation of latent left ventricular outflow tract-gradients with amyl nitrite and exercise in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995; 75 : 805-9.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

22

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

16. Hasegawa K, Fujiwara H, Doyama K, et al. Ventricular expression of brain natriuretic peptide in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1993; 88: 372-80. 17. Kerker JP, Strikwerda S, Caté FJ. Rapid progression of septal hypertrophy in adult with hypertrophic cardiomyopathy and excimer lasertreated coronary artery disease. Internat J Cardiol 1993; 40: 71-3 18. Ryan MP, Cleland GF, French JA, et al. The standard electrocardiogram as a screening test for hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995 ; 76: 689-94. 19. Oki T, Fukuda N, Iuchi A, et al. Transesophageal echocardiographic evaluation of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy and related abnormalities of the mitral complex. J Am Soc Echocardiogr 1995; 8: 503-10.

20. Maron BJ, Bonow RO, Cannon R, Leon MB, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy : interrelation of clinical manifestation, pathophysiology and therapy. N Engl J Med 1987; 316: 844-52. 21. Perrot B, Danchin N, Chaise AT. Verapamil : a case of sudden death in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J 1984; 51 : 352-4. 22. Goodwin JF. Congestive and hypertrophic cardiomyopathies. Lancet 1970; April : 731-9. 23. Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV, et al. Long term results of dual chamber(DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 2731-42. 24. Dalvi B. Percutaneous radiofrequency ablation of the left bundle branch : an alternative modality of treatment for patients with HOCM. Med Hypothesis 1994; 43: 141-4.

KARTUN BPK. WIDODO

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 23

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Regurgitasi Mitral Iskemik
William Sanjaya, Starry Homenta Rampengan, Otte J Rachman
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta

PENDAHULUAN Berbeda dengan valvulopati organik, kelainan ventrikel kiri (left ventricle = LV) bukan merupakan akibat dari regurgitasi mitral iskemik, melainkan sebab. Regurgitasi mitral iskemik lebih merupakan sebuah patologi otot daripada katup dan kelainan koroner yang mendasarinya menentukan presentasi klinis dan prognosis. Perkembangan pengetahuan tentang patofisiologi, evaluasi, dan prognosis yang terjadi dalam beberapa tahun telah menegaskan bahwa regurgitasi iskemik mempunyai banyak gambaran spesifik yang membedakannya dengan regurgitasi organik. Meskipun evaluasi hasil metode pengobatan telah berkembang, dalam praktek klinis hal ini dibatasi oleh ketidakseragaman dan sejumlah faktor-faktor perancu.1 PATOFISIOLOGI Kecuali pada ruptur otot papilaris, regurgitasi mitral iskemik merupakan sebuah regurgitasi fungsional dengan karakter daun-daun katup dan aparatus subvalvar yang normal. Regurgitasi mitral itu sendiri merupakan akibat keterbatasan pergerakan daun-daun katup (Klasifikasi Carpentier tipe 3). Penegangan daun-daun katup ini menyingkirkan zona koaptasi dari anulus mitral ke apeks LV yang selanjutnya menyebabkan penutupan katup yang tidak komplit pada waktu sistolik (Gb.1).2

Perubahan geometri dan pergerakan aparatus subvalvar sebagai akibat kardiopati iskemik adalah penentu utama regurgitasi mitral iskemik. Remodeling LV setempat menyingkirkan otot-otot papilaris dan menyebabkan traksi di dalam daun-daun katup. Penutupan daun yang tidak komplit dapat merupakan akibat dari kelainan pergerakan dinding setempat pasca infark miokard atau iskemi miokard kronik yang berat.2 Penilaian ekokardiografi pada pasien-pasien dengan regurgitasi mitral fungsional dan disfungsi LV menegaskan bahwa derajat regurgitasi mitral berkaitan dengan tenda sistolik dan bukan hanya dengan beratnya disfungsi sistolik. Penentu utama tenda sistolik adalah penyingkiran apikal dan posterior dari otot-otot papilaris anterior dan posterior dan kelainan pergerakan segmental dinding miokardium yang mendasarinya.3 Penutupan daun yang tidak komplit juga disebabkan oleh ketidakseimbangan antara peningkatan kekuatan penegangan dan penurunan kekuatan ventrikel untuk menutup daun-daun katup.2 EVALUASI REGURGITASI MITRAL ISKEMIK Secara klinis Risiko utama pasien-pasien dengan regurgitasi mitral iskemik fungsional adalah kesalahan diagnosis atau meremehkan regurgitasi, terutama pada pasien-pasien dengan kardiopati iskemik dengan murmur sistolik berintensitas lemah. Secara umum intensitas murmur berkorelasi dengan volume regurgitasi pada pasien-pasien dengan regurgitasi organik, tetapi regurgitasi mitral iskemik yang berat berkaitan dengan intensitas murmur yang lemah, karena rendahnya curah jantung.4 Intensitas murmur yang lemah tidak harus dinilai tidak berarti (trivial) pada penyakit jantung iskemik melainkan harus selalu dinilai mekanisme dan volume regurgitasi dengan ekokardiografi secara teliti.1 Secara ekokardiografi Ekokardiografi transtorakal adalah kunci penilaian pada pasien-pasien regurgitasi mitral iskemik, sedangkan ekokardiografi transesofageal diperlukan hanya apabila penilaian transtorakal hanya memberikan data suboptimal.

Gb. 1. Koaptasi normal (kiri) dan penegangan daun oleh dilatasi anulus dan penyingkiran otot papilaris (kanan). AO, aorta; Inf PM, otot papilaris inferior; LA, atrium kiri; MR, regurgitasi mitral. Dikutip dari (2)

24

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Gb. 2. Ekokardiografi transtorakal dari seorang pasien dengan regurgitasi iskemik mitral (Kiri: pandangan sumbu panjang parasternal; kanan: pandangan 2 ruang apikal). Gambar-gambar ini menunjukkan tenda sistolik katup mitral dengan sebuah koaptasi yang disingkirkan dari anulus mitral menuju apeks LV dan menegangkan daun anterior (panah). Dikutip dari (1)

Analisa bidimensional menunjukkan keterbatasan pergerakan daun katup dan tenda sistolik dari daun katup dengan struktur yang normal (Gb. 2). Hal ini penting untuk membedakan regurgitasi iskemik dengan regurgitasi organik yang terjadi pada penyakit jantung iskemik.1 Pengukuran regurgitasi mitral iskemik masih merupakan perdebatan. Pemetaan aliran doppler kontinu di dalam LA dan pengukuran lebar jet regurgitasi masih kurang akurat, karena pengaruh kondisi pembebanan yang terganggu pada regurgitasi mitral iskemik. Ekokardiografi kuantitatif yang mengukur isi sekuncup secara doppler, atau analisis aliran konvergensi dengan metode PISA lebih akurat, karena volume regurgitasi dan lubang regurgitasi efektif ( effective regurgitant orifice = ERO) kurang dipengaruhi oleh pembebanan. Pengukuran regurgitasi iskemik harus diinterpretasi berbeda dengan regurgitasi organik. Volume regurgitasi secara umum harus lebih rendah pada regurgitasi iskemik dan data terakhir menunjukkan bahwa ambang regurgitasi berat adalah 30 ml volume regurgitasi dan 20 mm2 ERO pada regurgitasi iskemik, dibandingkan dengan 60 ml dan 40 mm2 pada regurgitasi organik.5,6 Secara invasif Angiografi LV yang dihubungkan dengan angiografi koroner oleh beberapa pakar dipertimbangkan sebagai metode rujukan untuk menilai volume regurgitasi. Akan tetapi gradasi menurut angiografi mempunyai keterbatasan terutama akibat kondisi-kondisi pembebanan. Ekokardiografi kuantitatif memberikan data lebih objektif daripada angiografi LV yang berperan sebagai prognosis akibat regurgitasi.1 PENGOBATAN REGURGITASI MITRAL ISKEMIK Pengobatan medis Banyak studi efek akut pengobatan vasodilator pada

regurgitasi mitral telah menunjukkan penurunan fraksi regurgitasi dan atau volume LV. Penemuan yang sama juga telah dilaporkan setelah penggunaan penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors = ACE-I) atau penghambat AT1 selama 3-12 bulan. Meskipun demikian hipotesis efek vasodilator terhadap dimensi dan remodeling ventrikel dalam menurunkan lubang regurgitasi hanya pada kasus bukan regurgitasi mitral organik. Berbeda dengan regurgitasi aorta, sejauh ini belum ada uji klinis yang menunjukkan keuntungan pengobatan vasodilator pada pasienpasien dengan regurgitasi mitral kronik.7 Penggunaan penghambat beta (beta-blockers = BB) pada pasien-pasien disfungsi sistolik LV mempunyai efek positif terhadap remodeling dan fraksi ejeksi. Studi-studi telah menunjukkan penurunan volume regurgitasi mitral pada pasien-pasien gagal jantung dan regurgitasi mitral fungsional, termasuk kardiomiopati iskemik. Sebuah studi percobaan menemukan penggunaan ACE-I dan BB mempunyai efek hemodinamik gabungan yang dikehendaki pada disfungsi sistolik LV dengan regurgitasi mitral fungsional.1 Pembedahan regurgitasi mitral iskemik fungsional Pembedahan regurgitasi mitral iskemik fungsional biasanya merupakan kombinasi antara bedah pintas koroner (BPK) dan koreksi regurgitasi mitral dengan katup prostetik atau perbaikan katup. Apapun teknik yang digunakan, harus ditegaskan bahwa pembedahan untuk regurgitasi mitral iskemik fungsional membawa risiko yang lebih tinggi daripada regurgitasi mitral tanpa iskemi. Dalam sebuah seri pasien yang terakhir, kematian operasi dapat mencapai 10% (Tabel 1).8-11 Keselamatan jangka menengah juga sangat bervariasi, tetapi lebih buruk daripada regurgitasi mitral tanpa iskemik. Seri lain juga telah melaporkan keselamatan lanjut lebih baik setelah perbaikan daripada penggantian katup (Tabel 2), meskipun perbandingan ini sangat sulit karena banyaknya faktor-faktor perancu dan bias selektif yang potensial.9,10,12

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 25

Tabel 1.

Kematian operatif serial perbaikan atau penggantian katup mitral yang berkaitan dengan BPK pada regurgitasi mitral iskemik. Jumlah pasien BPK (%) 100 89 80 100 95 95 89 Kematian (%) 53 8,9 20 26 15 9,5 10

Tabel 2.

Hasil lanjut dalam sebuah seri perbaikan atau penggantian katup mitral yang berkaitan dengan BPK pada regurgitasi mitral iskemik.
N Usia rerata Kelas NYHA Bedah darurat Keselamatan 5 tahun Bebas komplikasi 5 tahun

Penggantian ± BPK Rankin dkk 8 Cohn dkk 9 Grossi dkk 10 Perbaikan ± BPK Rankin dkk 8 Czer dkk 11 Cohn dkk 9 Grossi dkk 10

32 56 71 23 60 94 152

Cohn (9) Ganti Perbaiki Grossi (10) Ganti Perbaiki Gilinov(12) Ganti Perbaiki

56 94 71 152 85 397

69 65 68 68 67 67

98* 89* 55 59 60 32

25 28 29 3

91(5) 56(10) 57(13) 68(9) 36† 58†

81(8) 48(7) 47(14) 64(10) -

Pembedahan ruptur otot papilaris Kematian operatif ruptur otot papilaris tinggi, bervariasi dari 20-50%, tetapi juga mempunyai laju pemulihan spontan yang baik. Pilihan antara penggantian katup dan perbaikan dengan reimplantasi otot papilaris masih diperdebatkan. Bedah konservatif cukup menarik dilakukan pada pasien-pasien dengan hemodinamik yang buruk, tetapi prosedur dan penyembuhannya lama, karena kemungkinan timbulnya regurgitasi sisa dan berulang. Hal ini menyebabkan penggantian lebih sering dipilih daripada perbaikan katup. Perbaikan katup hanya sering digunakan untuk ruptur otot papilaris parsial.1 PROGNOSIS REGURGITASI MITRAL ISKEMIK Pada ruptur otot papilaris Prognosisnya sangat buruk dengan kematian 75% pada 24 jam dan 93% pada 48 jam. Ruptur yang tidak komplit berkaitan dengan toleransi hemodinamik yang lebih baik.13 Sesudah infark miokard akut Data uji klinis trombolisis pada infark miokard akut menunjukkan bahwa beratnya regurgitasi mitral iskemik berkaitan dengan tingkatan kematian dalam satu tahun. Di dalam sebuah seri 255 pasien didapatkan kematian satu tahun sebesar 11% pada kelompok tanpa regurgitasi dibandingkan dengan 22% pada kelompok dengan regurgitasi derajat 1-2 dan 52% dengan derajat 3-4. Kesulitan dalam menentukan nilai prognostik regurgitasi pada seri ini adalah faktor-faktor lain seperti usia tua, kejadian diabetes, riwayat infark sebelumnya, penyakit pembuluh multipel, dan disfungsi LV yang berat. Analisis multivariat tersusun pada faktor-faktor prognosis yang lain menunjukkan bahwa regurgitasi derajat 3-4 mempunyai risiko relatif tersusun untuk kematian satu tahun sebesar 1,5 (p<0,06).14 Studi the SAVE (survival and ventricular enlargement) menemukan bahwa regurgitasi mitral iskemik ringan dan sedang dapat mempunyai nilai prognostik negatif. Di dalam sebuah seri 727 pasien infark miokard lanjut (≤ 16 hari) dengan fraksi ejeksi ≤ 40%, 106 dan 33 mempunyai derajat regurgitasi angiografi 1 dan 2. Derajat regurgitasi 1 atau 2 merupakan prediktor yang kuat untuk kematian jangka menengah di dalam sebuah analisis multivariat (risiko relatif tersusun 2,0; p< 0,06).15

Keterangan : NYHA kelas III atau IV (*) Untuk pasien-pasien dengan risiko yang lebih baik (†) Keselamatan dan laju bebas komplikasi dinyatakan dalam rerata (SD) NYHA, New York Heart Association

Seri kasus terakhir dari Klinik Mayo telah membandingkan 303 pasien yang menderita regurgitasi mitral iskemik setelah infark miokard (>16 hari) dengan 191 kontrol dengan infark miokard tanpa regurgitasi. Kekuatan analisis seri ini adalah penggunaan ekokardiografi kuantitatif doppler secara sistematik. Kematian dalam lima tahun didapatkan lebih tinggi pada kelompok pasien dengan regurgitasi mitral iskemik tanpa memandang derajatnya (Gb. 3). Di dalam sebuah analisis multivariat, kematian meningkat dalam kasus regurgitasi dengan ERO ≥ 20 mm2 (risiko relatif tersusun 2,23, p<0,003) dan juga dengan ERO < 20 mm2 (risiko relatif tersusun 1,65, p<0,049).5

Gb. 3. Keselamatan (rerata ± SE) setelah diagnosis derajat regurgitasi mitral yang digradasi menurut ERO ≥ 20 mm2 atau < 20 mm2. Dikutip dari (5)

Pada kardiomiopati iskemik kronik Sudah lama disepakati bahwa revaskularisasi miokard viable sudah cukup untuk menurunkan regurgitasi mitral iskemik, karena perbaikan pergerakan dinding segmental. Meskipun pasien-pasien dengan regurgitasi mitral sedang dan berat pasca infark miokard mempunyai pola risiko koroner yang lebih berat, peranan regurgitasi dan faktor-faktor yang lain dalam memperberat prognosis masih diragukan.1 Sebuah seri telah menunjukkan bahwa BPK hanya membuat sedikit pe-

26

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

nurunan volume regurgitasi dengan derajat rerata sebelum operasi 3 menjadi 2,3 setelah operasi.16 Sama halnya dengan sebuah seri 4.221 pasien yang menjalani angioplasti koroner, 203 pasien regurgitasi mitral sedang dan berat mempunyai penurunan keselamatan 3 tahun yang sebanding dengan pasienpasien tanpa atau dengan regurgitasi ringan.17 Sebagian besar pasien pada stadium akhir kardiomiopati iskemik diobati secara medikal atau transplantasi.1 RINGKASAN Regurgitasi mitral iskemik fungsional tidak disebabkan oleh disfungsi otot papilaris, tetapi merupakan akibat kelainan miokardium yang mengubah posisi aparatus subvalvar dan menyebabkan penutupan daun katup yang tidak komplit. Intensitas murmur sistolik pada regurgitasi mitral iskemik sering lemah, tetapi hal ini tidak berarti bahwa penyakit katup tersebut tidak penting. Penggunaan ekokardiografi doppler kuantitatif penting untuk mengradasi regurgitasi mitral iskemik; ambang kuantitatif terutama untuk ERO harus lebih rendah pada regurgitasi iskemik daripada regurgitasi organik. Regurgitasi iskemik yang berat harus dikoreksi dengan bedah mitral pada calon BPK. Kematian operatif bedah mitral lebih tinggi dan hasil jangka panjang masih kurang memuaskan pada regurgitasi iskemik daripada regurgitasi organik, sehingga sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai indikasi bedah pada pasien-pasien dengan regurgitasi iskemik berat tanpa miokardium yang masih viable.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

KEPUSTAKAAN 1. 2. Iung B. Management of ischemic mitral regurgitation. Heart 2003; 89: 459-464. Levine RA, Hung J, Otsuji Y, et al. Mechanistic insights into functional mitral regurgitation. Curr Cardiol Rep 2002; 4: 125-9.

16. 17.

Yiu SF, Enriques-Sarano M, Tribouilloy C, et al. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction; a quantitative clinical study. Circulation 2000; 102: 1400-6. Desjardin VA, Enriques-Sarano M, Tajik Aj, et al. Intensity of murmurs correlates with severity of valvular regurgitation. Am J Med 1996; 100: 149-56. Grigioni F, Enriques-Sarano M, Zehr KJ, et al. Ischemic mitral regurgitation. Long term outcome and prognostic implication with quantitative doppler assessment. Circulation 2001; 103: 1759-64. Enriques-Sarano M. Timing of mitral surgery. Heart 2002; 87: 79-85. Levin HJ, Gaasch WH. Vasoactive drugs in chronic regurgitant lesions of the mitral and aortic valve. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1083-91. Rankin JS, Feneley MP, Hickey M St J, et al. A clinical comparison of mitral valve repair versus valve replacement in ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 165-77. Cohn LH, Rizzo RJ, Adam DH, et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardio-Thorac Surg 1995; 9: 568-74. Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement: comparison of long-term survival and complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 16: 328-32. Czer LS, Maurer G, Trento A, et al. Comparative efficacy of ring and suture annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation 1992; 86(Suppl II): II-46-52. Gilinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable to replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1125-41. Wei JY, Hutchins GM, Bulkley BH. Papillary muscle rupture in fatal acute myocardial infarction; a potentially treatable from cardiogenic shock. Ann Intern Med 1979; 90:149-52. Tcheng JE, Jackman JD, Nelson CL, et al. Outcome of patients sustaining acute ischemic mitral regurgitation during myocardial infarction. Ann Intern Med 1992; 117: 18-24. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1977; 96: 82733. Aklog L, Filsoufi F, Flores KQ, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104(suppl I): I-68-75. Elis DG, Whitlow PL, Raymond RE, et al. Impact of mitral regurgitation on long term survival after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2002; 89: 315-8.

Those who crave much want much (Horace)

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 27

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Kesalahan Muara Semua Vena Pulmonalis*
Tuti Atikah, A. Samik Wahab
MS-PPDS I Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada / Rumah Sakit Umum Pusat Dr Sardjito, Yogyakarta

PENDAHULUAN Kesalahan muara semua vena pulmonalis merupakan kelainan jantung yang sangat jarang. Menurut laporan angka kejadiannya kurang dari 1% meskipun ada yang melaporkan hingga 5% dari seluruh penyakit jantung bawaan .1 Kelainan ini merupakan PJB yang termasuk jenis sianotik maupun non sianotik karena tergantung ada tidaknya sumbatan dan shunt dari kiri ke kanan. Namun sebagian biasanya merupakan lesi asianotik. Pasien yang sianotik umumnya secara alamiah akan meninggal dalam beberapa tahun pertama kehidupan, sebagian lainnya dapat terus bertahan sampai usia sekolah untuk kemudian meninggal dalam usia muda setelah menjalani hidup yang penuh kesulitan akibat komplikasi yang terjadi.2 Kelainan muara vena pulmonalis yang murni ada pada urutan kedua belas dari semua kelainan jantung bawaan. Jika penderita asplenia atau polisplenia dimasukkan, kelainan ini bertambah sampai 30%.3 Jenis kelamin tidak berbeda bermakna, tetapi jenis infrakardiak lebih dominan pada laki-laki. Jenis yang terbanyak adalah suprakardiak.4 Dua pertiga kelainan ini hanya disertai dengan hubungan interatrial, selebihnya dengan kelainan jantung lain yang sangat bermakna seperti ventrikel tunggal, defek septum atrioventrikularis, hipoplastik ventrikel kiri, duktus arteriosus persisten, dan transposisi arteri-arteri besar, kelainan situs dengan asplenia/polisplenia.1 Dari laporan kasus di Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta disebutkan bahwa dalam lima tahun (Januari 1993Desember l997) didapatkan 21 pasien dengan kesalahan muara semua vena Pulmonalis yang terdiri dari 14 kasus simpel (sederhana) dan sisamya kompleks. Dari seluruh kasus, ditemukan 8 jenis suprakardiak dan 13 jenis intrakardiak, tidak ada jenis infrakardiak dan campuran. Usia penderita berkisar antara 14 hari sampai dengan 6 tahun.5 Meskipun kasus tersebut jarang, namun gejala dan tanda klinis kesalahan muara semua v.pulmonalis ini harus benarbenar diperhatikan secara seksama oleh para praktisi medis
* Sinonim : Anomali Total Muara Vene-vena Pulmonalis, Total Anomalous Pulmonary Venous Connection (TAPVC), Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage (TAPVD), Total Anomalous Pulmonary Venous Return (TAPVR)

termasuk dokter, agar bayi tersebut dapat ditatalaksana dengan cepat dan tepat. PENGERTIAN TAPVC merupakan salah satu penyakit jantung bawaan (kongenital) pada anak yang jarang ditemukan, ditandai dengan adanya kelainan pada drainase keempat vena pulmonalis yang seharusnya secara normal ke atrium kiri namun secara abnormal langsung atau tidak langsung bermuara ke atrium kanan, sehingga seluruh darah balik sirkulasi pulmonal bermuara pada vena-vena sistemik. Saat bermuara di vena sistemik, di vena pulmonalis ini dapat terjadi obstruksi atau tidak.6 EMBRIOLOGI Pada awal pembentukan paru-paru, darah datang dari drainage buds paru-paru ke pleksus splanknikus yang menghubungkan vena kardinal umum dan vena umbilicovitelin. Sistem kardinal kanan berkembang menjadi sinus venosus kanan yang kemudian berubah menjadi vena kava superior kanan dan vena azygos, sedangkan vena kardinal kiri berkembang menjadi sinus venosus kiri yang kemudian berkembang menjadi vena kava superior kiri dan sinus koronarius. Sistem umbilico-vitelline menjadi vena kava inferior, duktus venosus dan vena portal.9 Pada umur 25-27 hari gestasi, perkembangan sisa pleksus venosus pulmonalis berhubungan dengan vena kava superior kanan, vena kava inferior kiri dan sistem portal. Tidak ada komunikasi ke atrium kiri. Pada 27-29 hari gestasi, vena pulmonalis primitif muncul sebagai suatu endotel dari dinding atrium kiri superior dan posterior atau dari bagian sentral sinus venosus proksimal ke pleksus venosus paru-paru primordial. Hubungan antara vena pulmonalis primitif dan pleksus venosus pulmonalis terjadi dalam 30 hari. Vena pulmonalis membesar dan bergabung menjadi atrium kiri dan secara normal vena pulmonalis bagian dari pleksus splanknikus secara bertahap tidak berhubungan dengan vena kardinal dan umbilicovitelline.9 Pengetahuan perkembangan normal jalur vena pulmonalis

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

dapat merupakan sarana untuk memahami bagaimana variasi dari kelainan ini dapat terjadi. Secara skematis dapat dilukiskan pada gb. 1.

A.

NORMAL

DEFEK

B.

pulmonalis dalam jantung sehingga menimbulkan sianosis. Pada kelainan ini tidak ada hubungan vena pulmonalis langsung ke atrium kiri dan semua darah yang kembali ke jantung (darah vena sistemik dan pulmonal) kembali ke atrium kanan. Kelainan tempat masuk mungkin atrium kanan secara langsung, vena kava superior atau inferior atau salah satu dari cabang-cabang utamanya, atau vena kava superior kiri menetap yang bermuara ke dalam sinus koronarius. Vena pulmonalis dapat juga bergabung dengan trunkus komunis (vena desendens) yang turun ke bawah diafragma dan masuk sirkulasi vena melalui vena porta, duktus venosus, atau vena kava inferior. Bentuk anomali muara vena ini paling sering disertai penyumbatan, biasanya karena duktus venosus menutup sesudah lahir, walaupun anomali vena suprakardial mungkin juga menjadi tersumbat.8 Pada semua bentuk anomali ini, ada pencampuran darah teroksigenasi dan darah deoksigenasi sebelum atau pada setinggi atrium kanan. Darah atrium kanan melewati ventrikel kanan dan arteri pulmonalis atau yang melewati ASD atau foramen ovale paten ke dalam atrium kiri. Atrium dan ventrikel kanan serta arteri pulmonalis biasanya membesar, sedang atrium dan ventrikel kiri ukurannya mungkin normal,atau kecil dan kurang lentur.8

C.

Gb. 2. Pada keadaan normal tidak terjadi pencampuran darah yang teroksigenasi (merah) dengan darah yang deoksigenasi (biru).

Gb. 1. Pada jantung normal, darah dari keempat v. pulmonalis (dua v. pulmonalis kiri dan dua v. pulmonalis kanan) bermuara ke atrium kiri (A, B), sedangkan pada kesalahan muara semua v.pulmonalis (defek) terdapat abnormalitas muara v. pulmonalis (keempat v. pulmonalis bertemu kemudian menuju v. inominata kiri dan bergabung dengan v. kava superior) bermuara ke atrium kanan (A), dapat pula v.pulmonalis bertemu di v. hepatika kemudian menuju ke v. kava inferior bermuara ke sinus koronarius atau bermuara ke atrium kanan (C).7

PATOFISIOLOGI Kelainan perkembangan vena pulmonalis dapat berakibat anomali drainase sebagian atau seluruhnya ke dalam sirkulasi vena sistemik. Anomali total muara vena pulmonalis menghasilkan pencampuran total darah vena sistemik dan vena

Gb. 3. Pada Kesalahan muara semua vena pulmonalis terjadi pencampuran darah (ungu) antara darah yang kaya oksigen (merah) dengan darah yang miskin oksigen (biru)

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 29

bermuara pada vena kava superior kiri yang terletak di belakang atrium kiri,yang bermuara terus ke vena inominata dan kemudian ke vena cava superior kanan. Anomali ini yang paling sering (gb. 8). 2) Kardial : muara keempat vv. pulmonalis tersebut menuju ke sinus koronarius atau vena yang langsung menuju ke atrium kanan. 3) Infrakardial : keempat vv.pulmonalis tersebut bermuara pada suatu vena tunggal di belakang atrium kiri, menembus diafragma menuju vena sistemik,misalnya vena porta, duktus venosus, vena kava inferior, atau vena hepatika (gb. 7).
Gb. 4. Pada Kesalahan muara semua vena pulmonalis terjadi pencampuran darah (ungu=2) yaitu antara darah yang kaya oksigen (merah=3,4) dengan darah yang miskin oksigen (biru), karena adanya shunt dari kanan ke kiri (2) dengan aliran sirkulasi darah sesuai anak panah.

4) Campuran : campuran dari tiga tipe di atas.3

Tanda-tanda kesalahan muara vena pulmonalis tergantung pada ada atau tidak adanya sumbatan saluran vena; tabel 1 menggambarkan prosentase tempat sambungan dan penyumbatan berat pada setiap tipe.
Tabel 1. Prosentase tempat sambungan dan prosentase penyumbatan berat pada masing-masing tipe kesalahan muara semua v.pulmonalis. % dengan penyumbatan berat 40 75 10 5 95-100 Gb 5. Tipe kesalahan muara semua v. pulmonalis : (A) tipe suprakardiak: keempat v.pulmonalis menuju v. inominata kiri, (B) tipe kardiak: keempat v. pulmonalis menuju ke atrium kanan, (C) tipe kardiak; keempat v. pulmonalis menuju sinus koronarius (D) tipe infra kardiak/ subdiafragma : keempat v. pulmonalis menuju sistem portal.14

% tempat sambungan Suprakardial (50) Vena cava superior kiri (40) Vena cava superior kanan (10) Jantung (25) Sinus koronarius (20) Atrium kanan (5) Infrakardial (20) Campuran (5)

Jika muara vena pulmonalis tersumbat, terjadi kongesti paruparu dan hipertensi pulmonal; perburukan cepat sering terjadi kecuali jika ada intervensi pembedahan.8 Obstruksi vena pada kesalahan muara semua v. pulmonalis di bagian atas diafragma mempunyai beberapa variasi di antaranya: (A) Keempat v. pulmonalis bergabung kemudian ke atas menuju v.v. innominata kiri dan melewati depan a. pulmonalis. (B) Keempat v. pulmonalis bergabung kemudian ke atas dan melewati belakang a. pulmonalis kiri bergabung dengan v. inominata kiri, v pulmonalis ini terletak antara a. pulmonalis kiri dan bronkus. (C) Batang anomali vena pulmonalis melewati antara a. pulmonalis kanan dan trakea kemudian tertekan. (D) Penyempitan intrinsik batang anomali vena pulmonalis.15 Beberapa kombinasi kelainan ini adalah : 1) Suprakardial Keempat vv. pulmonalis yang ada di belakang atrium kiri

Beberapa gambar perbandingan antara muara vena pulmonalis normal dan kesalahan muara semua v. pulmonalis tipe infrakardial dan suprakardial secara struktural tampak pada gb. 6.

Gb. 6. Muara vena pulmonalis yang normal, bermuara di atrium kiri; LS=paru-paru kiri, LD=paru-paru kanan, VP=v. pulmonalis.

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Gb. 7.

Gb. 10. Nilai tekanan dan saturasi O2 darah pada kesalahan muara semua vena pulmonalis

Gb. 8. Gb. 7 dan 8. Terjadi kesalahan muara vena pulmonalis: tipe infrakardial (gb. 7) dan tipe suprakardial (gb. 8).

FREKUENSI Di Amerika Serikat kasus ditemukan pada 41 dari 269 kasus kelainan kardiovaskuler pada studi bayi Baltimore Washington (1981-1987), atau 1,5% dari semua pasien dengan malformasi kardiovaskuler. Prevalensi setempat adalah 6,8 per100.000 kelahiran hidup. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 18:23. Pada laporan lain laki-laki lebih sering dengan perbandingan 3:1.9 Di Indonesia dari laporan kasus di RSJHK Jakarta didapatkan 21 kasus pada periode lima tahun, angka kesakitan pada laki-laki sama dengan pada perempuan.5 DIAGNOSIS Secara umum, terdapat 4 tahap untuk menegakkan diagnosis penyakit jantung bawaan10 termasuk Kesalahan muara semua vena pulmonalis, yaitu : Tahap I : Evaluasi Klinis Riwayat Penyakit/anamnesis Pemeriksaan Fisik Tahap II : Investigasi dengan pemeriksaan sederhana Darah tepi EKG Foto Thoraks Tahap III : Ekokardiografi 2-dimensi (cross-sectional) M-mode Doppler Color flow mapping Tahap IV : Kateterisasi jantung Penghitungan hemodinamik Kardioangiografi Tahap investigasi di atas hendaknya sedapat mungkin diikuti secara berurutan. EVALUASI KLINIS Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik: A. Pasien dengan obstruksi vena pulmonalis Obstruksi vena pulmonalis sebetulnya terjadi pada semua pasien drainase subdiafragmatika dan hampir 50% dengan drainase suprakardiak. Pasien dengan obstruksi berkembang

Di sini jelas akan terjadi kelebihan beban (darah) pada jantung kanan, karena baik darah sistemik maupun darah vv. pulmonales kembali ke atrium kanan. Dengan demikian saturasi O2 darah jantung kanan sama atau lebih besar daripada saturasi O2 jantung kiri. Untuk mengevaluasi hemodinamik jantung perlu diketahui tekanan di tempat-tempat tertentu sehingga tempat lesi dapat diduga. Untuk menduga adanya shunt perlu diukur saturasi O2. Perbedaan tekanan dan saturasi O2 di tempat-tempat tertentu pada jantung tampak pada gambar 9.

Gb 9. Nilai tekanan dan saturasi O2 darah pada keadaan jantung normal

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 31

dengan gejala awal biasanya dalam umur 24-36 jam berupa takipneu, takikardi, dan sianosis. Tanda hipertensi pulmonalis cepat berlangsung dengan menurunnya aliran darah pulmonalis dan memberatnya sianosis. Perjalanan penyakit dan kematian awal pada minggu atau bulan pertama kehidupan tergantung pada derajat obstruksi vena pulmonalis. Pemeriksaan fisik menemukan adanya sianosis berat dengan distres respiratorik yang sangat bermakna. Impuls kardiak menonjol di daerah anterior, tetapi biasanya jantung tidak membesar secara klinis. Bising biasanya tidak ada, namun dapat terdengar bising sistolik pada area pulmonalis atau bising insufisiensi trikuspidalis pada mid dan bawah kiri sternum. Pulsa periferal biasanya muncul sesudah lahir tetapi menurun secara umum termasuk gagal jantung progresif. Pembesaran hati secara umum terjadi terutama pada tipe 3, drainase subdiafragmatika.9 Nelson dkk.(l999) membedakan beberapa pola klinis utama pada gangguan kesalahan muara semua v.pulmonalis ini yaitu pertama adalah bayi yang datang dengan penyumbatan muara vena pulmonalis berat; keadaan ini paling memberat pada kelompok infrakardial (tabel 1). Sianosis jelas dan ada takipnea berat. Mungkin pada pemeriksaan fisik tidak terdengar bising. Bayi ini biasanya sakit berat dan mungkin gagal berespons pada ventilasi mekanik. Diagnosis dini dan koreksi pembedahan diperlukan. Kelompok kedua adalah bayi yang datang dengan gagal jantung kongestif pada kehidupan awal, tetapi ada shunt dari kiri ke kanan besar; penyumbatan muara vena pulmonalis hanya ringan atau sedang. Karena adanya hipertensi pulmonalis, bayi ini akan sakit berat. Dapat terdengar bising sistolik sepanjang linea parasternalis kiri atas pada daerah pulmonal.8 Gagal jantung dapat terjadi pada 2-3 bulan kehidupan bayi penderita kesalahan muara semua v. pulmonale ini. B. Pasien tanpa obstruksi vena pulmonalis Pasien ini gejalanya hampir sama dengan ASD. Menurut Nelson dkk (l999) ini adalah kelompok bayi ke tiga dengan kesalahan muara semua v.pulmonalis tanpa sama sekali penyumbatan vena pulmonalis. Pada keadaan ini ada campuran darah vena sistemik dan pulmonal menyeluruh dan shunt besar dari kiri ke kanan. Hipertensi pulmonal tidak ada, dan kurang mungkin bergejala berat selama bayi. Sianosis klinis biasanya ringan atau tidak ada. ELEKTROKARDIOGRAFI EKG selalu menunjukkan deviasi sumbu ke kanan dengan hipertrofi ventrikel kanan dengan atau tanpa pembesaran atrium kanan. Pada hantaran prekordium kanan tampak pola qR atau rR. Interval P-R yang memanjang atau fibrilasi atrium dapat terjadi pada pasien besar yang tidak dioperasi. 6 Pada kebanyakan kasus terjadi hipertrofi ventrikel kanan dengan gelombang qR di hantaran V1 (sering pada 35 % kasus), gelombang R yang kecil dan gelombang S yang dalam di hantaran V6. Sumbu jantung ke kanan (+135°) Bila ditemukan gelombang q pada hantaran prekordial kanan,harus dicurigai adanya TAPVR. Tidak adanya gelombang P pulmonal pada kasus ini berarti ada obstruksi vena pulmonalis.11

Gb. 11 merupakan EKG bayi penderita kesalahan muara semua v.pulmonalis dengan hipertrofi ventrikel kanan (HVKa):

Gb. 11. EKG bayi umur 2 bulan dengan HVka dengan kesalahan muara semua v.pulmonalis.11

RADIOLOGI Gambaran radiologi sangat khas pada pasien dengan obstruksi vena pulmonalis. Ukuran jantung biasanya normal. Edema paru dapat dilihat dengan reticular pattern. Pada bentuk tanpa obstruksi: jantung membesar, a.pulmonalis proksimal dilatasi, dengan aliran darah paru bertambah. Kebanyakan menunjukkan siluet khas yang dinamakan figure of 8 atau snowman appearance. Bagian atas figure of 8 ini dibentuk oleh dilatasi vena vertikalis kiri, vena inominata, dan vena kava superior kanan. Bagian bawah figure of 8 disebabkan oleh dilatasi ventrikel dan atrium kanan.6 Beberapa gambaran radiologi pada kesalahan muara semua v.pulmonalis sebagai berikut:14 A. Kesalahan muara semua v.pulmonalis tipe suprakardiak tanpa obstruksi

Gb. 12. Terdapat kardiomegali dengan peningkatan petanda arteri pulmonalis. Terdapat pelebaran kedua v. innominata (kanan dan kiri) dan v. kava superior kanan yang menimbulkan gambaran khas snowman atau figure of 8. Mediastinum superior membesar sehingga menyebabkan pelebaran v. kava kanan, v. innominata dan v. vertikal

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Gb. 13. Gambaran radiografi dada PA (posterior anterior) menunjukkan kardiomegali sedang, peningkatan corakan vaskular pulmonalis dan menampakkan snowman pada tipe suprakardiak.

B. Kesalahan muara semua v. pulmonalis tipe infrakardiak/infradiafragmatika dengan obstruksi :

EKHOKARDIOGRAFI Ekhokardiografi seharusnya menegakkan diagnosis, merekam kelompok semua vena pulmonalis ke suatu sinus di belakang jantung, dengan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi vena sistemik.Ditemukan hipertensi ventrikel kanan dan pulmonal, dan jika duktus terbuka dapat ditampakkan shunt dari kanan ke kiri .Lokasi setiap vena pulmonalis harus dicari sehingga mempermudah pencarian vena pulmonalis dalam kamar operasi. Teknik Doppler dapat digunakan untuk mengenali aliran darah pulmonal yang berdenyut.3 Langkah pertama dalam membuat diagnosis anomali total vena balik pulmonalis adalah mengidentifikasi kumpulan vena pulmonalis yang berpencar di belakang atrium kiri atau atrium komunis. Kumpulan dan masing-masing vena pulmonalis tampak paling baik dari fossa suprasternalis atau linea parasternalis kiri atas. Jika saluran vena terobstruksi, kumpulannya biasanya dilatasi dan kecepatan aliran darah rendah. Pencarian yang tekun harus dilakukan pada sedikitnya dua vena sendiri-sendiri pada setiap sisi, walaupun sering ada tiga vena pada sisi kanan. Posisi transducer di fossa suprasternalis atau linea parasternalis kiri atas, dengan rotasi ke pandangan sumbu pendek, memberikan gambar terbaik vena pulmonalis satu persatu. Pandangan subsifoid sumbu pendek menyudut ke kanan memperlihatkan setidak-tidaknya dua vena pulmonalis kanan lewat pada arah posterior vena kava superior (sambungan atrium kanan).Pandangan sumbu pendek menyudut ke kiri dapat menampakkan vena-vena pulmonalis kiri juga. Bila ditemukan kurang dari empat vena pulmonalis, harus dicurigai kemungkinan adanya beberapa muara.9

Gb. 14. Gambaran radiografi dada PA menunjukkan peningkatan corakan vena pulmonalis dengan ukuran jantung normal. Terdapat efusi pleura pada sebelah kanan.

Gb. 15. Ukuran jantung normal dengan peningkatan corakan vena pulmonalis lebih jelas pada lobus atas kanan

Gb. 16. Pandangan sumbu pendek pada pasien yang menunjukkan vena secara umum di belakang atrium kiri, katup P = katup pulmonalis, katup T = katup trikuspidalis,Vp = vena pulmonalis, RVOT = Right Ventricle Outflow Tract., MPA = Mean Pulmonary Artery.

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 33

KATETERISASI JANTUNG Bila kumpulan vena pulmonalis dan masing-masing vena pulmonalis telah teridentifikasi, harus dicari tempat komunikasi dengan sirkuit sistemik.Tempat drainase yang paling sering untuk sambungan anomali vena adalah sistem porta hepatik. Vena desendens vertikal dapat dilihat pada pandangan subsifoid melintang sebagai saluran vaskuler ke tiga yang menyilangi diafragma antara vena kava inferior dan aorta desendens. Gambar 16 adalah ekhokardiografi penderita dengan kesalahan muara semua vena pulmonalis subdiafragmatika. Pandangan bidang sagital subsifoid menunjukkan penghubung vena vertikal menembus diafragma antara vena kava inferior dan aorta.9 Diperlukan pemeriksaan jantung kanan dan kiri serta angiokardiografi biventrikular biplane. Saturasi O2 yang tinggi di vena kava inferior, vena kava superior, ataupun sinus koronarius mengarah ke kelainan ini. Juga didapatkan ekualisasi saturasi oksigen pada sistem paru, sistemik dan atrium kanan.6 Kateterisasi jantung biasanya tidak diperlukan.13 Bila hasil pemeriksaan klinis dan ekokardiografi dua dimensi khas, sedangkan kondisi bayi tidak stabil, sebaiknya penderita dirujuk untuk tindakan koreksi menyeluruh tanpa kateterisasi jantung.13 PENATALAKSANAAN Kondisi pasien dan masalah-masalah kardiovaskuler dan metabolik distabilkan lebih dahulu sebelum dilakukan pembedahan koreksi. Bayi baru lahir dengan Kelainan ini, sering memerlukan tindakan ventilasi mekanik, koreksi asidosis, support inotropik, dan prostaglandin E1 untuk mengatasi keparahan PDA pada pasien tipe III. Nitric Oxide mungkin diperlukan sebagai dilator pulmonalis sebelum dan sesudah operasi, walaupun pada perawatan harus digunakan pada pasien dengan atrium kiri yang kecil. Magnesium sulfat sebagai vasodilator dapat berguna; extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) dapat merupakan live saver pada beberapa pasien.9 KARDIOANGIOGRAFI Gambaran angiografi pada kelainan ini:

Penderita dengan gagal jantung harus segera diobati dengan digitalis, diuretika dan lain-lain. Setelah pelebaran shunt dengan atrial septostomy balon, operasi dapat ditunda sampai umur beberapa bulan. Tetapi bila terbukti ada obstruksi vena pulmonalis, operasi harus segera dilakukan. 3 Penatalaksanaan kasus kesalahan muara semua v. pulmonalis menurut protokol penatalaksanaan penyakit jantung bawaan di RSJHK adalah seperti pada Gb. 18.
ATKVP Anomali Total Koneksi Vena Pulmonasis

Obstruktif (+)

Obstruktif (-)

HP (-) BAS

HP (+)

Kateterasi Jantung

Reaktif

Non Reaktif

KOREKSI ATKVP

KONSERVATIF

Gb. 18. Algoritma Tatalaksana Anomali Total Koneksi Vena Puolmonalis (Kesalahan muara semua vena pulmonalis) di RSJHK.5

Keterangan : RA= atrium kanan INN= v. innominata RPV= vena pulmonalis kanan

LPV=vena pulmonalis kiri MPA= Anomali muara pulmonalis SCV=vena kava superior

VERTICAL VEIN= vena yang vertikal RIJ=vena jugularis kanan LIJ= vena jugularis kiri

Gb. 17. Gambaran angiografi pada kesalahan muara semua vena pulmonalis (atas) beserta diagramnya(bawah)

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Gambaran kasus setelah dilakukan koreksi bedah: A
Saluran lewat vena abnormal

B

Gb. 19. Perbandingan kondisi sebelum dilakukan koreksi bedah dengan teknih koreksi yang dilakukan (A) dan kondisi setelah dilakukan koreksi (B).

PROGNOSIS Bila hanya dilakukan pengobatan medik, 70 % penderita akan meninggal pada hari-hari pertama, hanya 5% hidup sampai umur l0 tahun. Kehidupan penderita kelainan ini sangat bergantung pada adanya hipertensi pulmonal, dan ini sangat bergantung pada macam kelainan dan juga pada ada tidaknya obstruksi v pulmonalis. Umur penderita akan lebih panjang pada tanpa obstruksi vena pulmonalis. Bila sianosis berat timbul sangat awal, pada umumnya kematian lebih cepat.4 Sebagian besar penderita meninggal pada tahun pertama kehidupan jika tidak ada hubungan interatrial yang besar atau jika tidak dilakukan koreksi bedah.4 KESIMPULAN Neonatus yang mengalami tanda-tanda gagal jantung disertai sianosis perlu dicurigai menderita kelainan ini.
KEPUSTAKAAN 1. Ward KE, Mullin CE. Anomalous Pulmonary Venous Connection; Pulmonary Vein Stenosis; Atresia of Common Pulmonary Vein. dalam The Science and Practice of Pediatric Cardiology Vol II. Lea and Febriger, l990: 1145-172 Putra ST. Pengenalan Dini Penyakit Jantung Bawaan, Diagnosis dan Saat Rujukan, Buku Naskah Lengkap Konika XI Jakarta l999 : 430.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

2.

Anak 1995 ; 148-53. Bando K et al. Surgical management of Total Anomalous Pulmonary Venous Connection, Thirty year trends. Circulation 1996; 94 (suppl II) : II-12-6. Priatna H dkk, Profil Anomali Total Koneksi Vena Pulmoner di Rumah Sakit Jantung Harapan Kita, Jakarta. J. Kardiol. Indon. 1998; XXIII (4): 181-5. Sastroasmoro S dkk. (eds.). Anomali Total Drainase Vena Pulmonalis (Total Anomalous Venous Connection (TAPVC). Kardiologi Anak : Buku Ajar, Jakarta 1994; 273. Anonim. Educational Information : TAPVC, UNMH Information, 2002. Nelson WE. Total Anomalous Pulmonary Venous Return. Nelson Textbook of Pediatrics l999; 1614. Wilson AD. Total Anomalous Pulmonary Venous Connection, eMedicine, 2002. Putra ST. Investigating Congenital Heart Disease. Pediatr. Indon. l995; 36:334-45. Wahab AS. Pedoman Kuliah Dasar-dasar Elektrokardiografi Anak, l995; 93-94. Garson A et al, Anomalous Pulmonary Venous Connection ; Pulmonary Vein Stenosis ; Atresia of the Common Pulmonary Vein,. The Science and Practice of Pediatric Cardiology Vol. II 1990; 1145-11790 Fyler DC. Nadas Pediatric Cardiology, Total Anomalous Venous Connection. l996 : 773-77. Anonim. Plain Radiograhic Diagnosis of Congenital Heart Disease: TAPVC; 2002 Adams FH et al. Anomalous Venous Connection Pulmonary and Systemic. Heart Disease in Infant, Children, and Adolescents, fourth ed, Sydney, 1989.

3.

Wahab AS, Kesalahan Muara Semua Vena Pulmonalis. Penyakit Jantung

PERTANYAAN KESALAHAN MUARA SEMUA VENA PULMONALIS

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 35

Pilihlah salah satu dari tiga pernyataan ini yang sesuai: 1. Besar atau banyaknya vena pulmonalis yang mengalirkan darahnya ke dalam atrium kanan biasanya menghasilkan gambaran elektrokardiografi sebagai berikut a. hipertofi ventrikel kiri b. hipertrofi ventrikel kana c. blokade cabang berkas kiri 2. Pada anomali muara vena pulmonalis total, anomali vena paling sering masuk a. sinus koronarius b. vena kava superior kiri c. vena kava superior kanan 3. Anomali total muara vena-vena pulmonalis termasuk a. kelainan jantung dengan shunt dari kanan ke kiri b. kelainan jantung dengan shunt dari kiri ke kanan c. kelainan jantung tanpa shunt Pilihlah satu dari lima pilihan tersebut yang paling tepat: 4. Pada anomali vena muara vena pulmonalis total, anomali vena sering masuk ke vena-vena berikut, kecuali a. sinus koronarius b. vena kava superior kiri c. vena kava superior kanan d. vena porta e. vena femoralis 5. Semua tanda yang tercantum di bawah ini merupakan tanda-tanda khas dari penderita dengan anomali total vena pulmonalis kecuali a. foramen ovale paten atau defek sekat atrium b. ruangan bersama (komunis) sebelah superior atrium kiri dan sebelah inferior bifurkasio trakea c. tidak adanya obstruksi pulmonal jika saluran ruang vena pulmonalis berhenti di atas diafragma d. frekuensi obstruksi vena pulmonalis tinggi jika ruang saluran vena bersama (komunis) berhenti di bawah diafragma e. sela bebas eko di belakang atrium kiri sesuai dengan efusi perikardium

jawaban, salah satu atau lebih darinya benar. Pilihlah: A. jika 1, 2, dan 3 benar B. jika 1 dan 3 benar C. jika 2 dan 4 benar D. jika 4 saja yang benar E. jika semuanya benar 6. Bentuk anomali muara aliran vena pulmonalis yang sering adalah 1. vena pulmonalis dari lobus kanan atas atau tengah ke vena kava superior 2. semua vena pulmonalis kanan mengalir ke atrium kanan 3. semua vena pulmonalis kanan mengalir ke vena kava inferior 4. vena pulmonalis kiri atas atau kedua vena pulmonalis kiri mengalir melalui anomali vena vertical masuk ke dalam vena brakihosefalika 7. Jari tabuh pada anak dapat terjadi pada 1. VSD 2. kesalahan muara semua vena pulmonalis 3. PDA 4. tetralogi Fallot 8. Seorang anak datang dengan sianosis, dan ia telah membawa foto rontgen toraks dengan bentuk jantung seperti gambaran sepatu. Anak tersebut kemungkinan menderita kelainan jantung bawaan sebagai berikut 1. kesalahan muara vena pulmonalis 2. stenosis aorta 3. VSD 4. tetralogi Fallot 9. Gejala dan tanda anomali total drainase vena-vena pulmonalis 1. tampak awal pada masa bayi 2. gagal jantung kongestif 3. pertumbuhan terlambat 4. ditandai oleh tidak adanya bising 10. Kesalahan total muara vena-vena pulmonalis dapat 1. bermuara di suprakardial 2. bermuara di infrakardial 3. bermuara di intrakardial 4. bermuara di tepat campuran

JAWABAN : 1. 6. B E 2. 7. B C 3. 8. B D 4. 9. E A 5. E 10. E

Setiap pertanyaan di bawah ini berisi empat kemungkinan

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Anomali Ebstein
Finariawan Asrining Santosa, A. Samik Wahab
Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada / Rumah Sakit Umum Pusat Dr Sardjito, Yogyakarta

SEJARAH Pada tanggal 12 Juni 1864, seorang pekerja laboratorium terpaksa dirawat di rumah sakit All Saint’s Hospital di BreslauPolandia karena nafas pendek dan palpitasi. Pasien terlihat kurus, dengan sianosis dan pulsasi vena jugularis yang nyata. Pasien ini diduga menderita kelainan jantung kongenital. Tanpa terapi, pasien ini kemudian meninggal dunia seminggu kemudian. Otopsi yang dilakukan oleh Dr. Wilhelm Ebstein mendapatkan hasil: a) adanya malformasi berat pada katup trikuspidalis, b) tidak adanya daun katup anterior, c) foramen ovale paten. Kelainan yang dianggap beliau penting adalah malformasi katup trikuspidal. Kemudian beliau membuat suatu laporan kasus dalam Archiv fur Anatomy, Physiologie und weissenschafliche Medicin yang terbit tanggal 12 Januari 1866; dalam laporannya beliau menekankan gangguan sirkulasi yang disebabkan oleh abnormalitas katup trikuspidalis dan menerangkan mekanisme sistole-diastole selama pasien tersebut hidup. Pada tahun 1900, seorang asisten profesor Bagian Patologi Universitas Johns Hopkins bernama William G. McCallum menampilkan koleksi museumnya yang mirip/identik dengan kasus Ebstein. Pada tahun 1927, Alfred Arnstein mempublikasikan kasus yang keempat puluh dan menyimpulkan kasus ini sebagai “Ebstein Krankheit” (Ebstein’s Anomaly). Dari saat inilah muncul istilah “Anomali Ebstein”(1). ASPEK ANATOMI Seperti yang telah ditemukan oleh Dr. Wilhelm Ebstein, kelainan utama yang mendasari adalah malformasi katup trikuspidalis jantung(1). Kelainan ini terutama disebabkan oleh pelekatan katup septal dan posterior ke dinding miokardium ventrikel kanan atau septum interventrikularis kanan ke arah apeks jantung. Daun katup anterior dapat ditemukan melebar, mengkerut, menebal, ataupun atretik(2). Hanya katup posterior dan septal yang salah tempat melekat. Dua daun katup ini mengalami displasia dan ukurannya bervariasi. Daun katup anterior tidak salah melekat tetapi sebagian besar melebar (Sail Like) dan berupa jaringan fibrosa(1). Karena katup posterior dan septal salah melekat, volume

atrium kanan bertambah, dan ventrikel terbagi menjadi dua. Bagian ventrikel yang berada di atas pelekatan katup abnormal disebut ventrikel teratrialisasi, sedangkan sisanya disebut ventrikel fungsional (trabekular atau outlet portions).(Gb.1).(3,4)

Gb. 1. Gambaran anatomis anomali Ebstein, terlihat adanya malformasi katup trikuspidalis dan ruangan ventrikel teratrialisasi.

Dari gambar 1 tidak terlihat foramen ovale yang paten karena tertutup oleh aorta. Volume atrium jelas membesar sedangkan volume ventrikel kecil, dinding atrium terlihat tipis, dan daun katup anterior terihat sangat lebar dan hampir menutup jalan keluar menuju arteri pulmonalis. Pada beberapa kasus terjadi penutupan total atrioventrikular kanan, sehingga ruangan ventrikel teratrialisasi terpisah dengan ruangan fungsional ventrikel kanan, hal ini disebut anomali Ebstein imperforata(1). Daun katup posterior dan septal terlihat melekat terlalu ke bawah sehingga terdapat ruangan yang disebut ventrikel teratrialisasi(2). Sayangnya foramen ovale yang terbuka tidak dapat terlihat pada gb. 1. Dari pemeriksaan histologis ternyata ditemukan adanya penipisan dinding atrium, ventrikel teratrialisasi, dan ruangan fungsional ventrikel kanan dengan penurunan jumlah serabut otot jantung. Sedangkan pada ventrikel kiri dari pemeriksaan histologis ditemukan sebagian besar terjadi fibrosis, hipertrofi, dan displasia non-

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 37

spesifik. Kelainan-kelainan anatomis ini menjadi dasar patofisiologi anomali Ebstein ini(1). ASPEK EMBRIOLOGI Daun katup trikuspidalis dan chordae terbentuk dari miokardium embrionik ventrikel kanan bagian dalam dengan melubangi daerah masuk (inlet zone) dari dinding ventrikel (delamination). Diawali sebagai bentuk otot, daun katup dan chordae kemudian menjadi jaringan fibrosa. Daun katup anterior dibentuk pada saat lebih akhir. Pada anomali Ebstein, daun katup inferior dan septal memasuki daerah penghubung (junction) antara inlet dan bagian trabekular, yang kemudian menghentikan proses delaminasi. Daun katup posterior terbentuk dari jaringan penghubung inlet dan trabekular tersebut(1). Penyebab gangguan pembentukan sekat atrio-ventrikuler kanan ini masih belum jelas, beberapa ahli menduga infeksi dan/atau zat kimia teratogenik sebagai penyebab anomali Ebstein. Antidepresan lithium diduga kuat menyebabkan kelainan ini, dari penelitian populasi ditemukan peningkatan insidensi anomali Ebstein pada ibu-ibu hamil yang menggunakan lithium sebagai anti depresannya(5). ASPEK EPIDEMIOLOGI Anomali Ebstein merupakan kasus yang amat jarang ditemukan, diduga 0,3% sampai 1% dari seluruh kasus kelainan jantung kongenital(4). Di Amerika didapatkan kejadian anomali Ebstein sekitar 1:210.000 kelahiran hidup. Kelainan ini ditemukan pada 1 dari 1000 kali otopsi pasien dengan dugaan kelainan jantung kongenital. Angka kejadian wanita sebanding dengan pria, biasanya sporadik, tetapi pernah dilaporkan terjadi dalam satu hubungan kekerabatan. Pada umumnya 40% sampai 60% pasien meninggal pada setahun awal kehidupan(1). PATOFISIOLOGI Kelainan anatomi mendasari semua patofisiologi penyakit ini. Karena adanya kelainan katup trikuspidal dan terbentuknya ventrikel kanan teratrialisasi, terjadi pembesaran atrium kanan. Katup trikuspidal ini tidak mampu bekerja untuk menutup sempurna sehingga terjadi regurgitasi darah dari ventrikel kanan, kejadian inilah yang menyebabkan pembesaran atrium. Ruangan ventrikel kanan teratrialisasi lebih banyak menghambat arus darah yang menuju ruangan fungsional ventrikel kanan dan arus keluar ventrikel kanan karena perbedaan anatomi dan waktu kontraksi, ruangan ini relatif menghambat arus darah dari ventrikel kanan menuju ke arteri pulmonalis. Dua kejadian ini menyebabkan pembesaran ruangan atrium kanan. Dengan adanya penambahan volume terjadi juga peningkatan tekanan pada atrium kanan sehingga terjadilah patensi foramen ovale dan akhirnya shunt dari kanan ke kiri (Gb. 2). Hambatan yang terjadi pada arus keluar ventrikel akan diperberat dengan tidak efektifnya proses kontraksi ventrikel kanan, menyebabkan curah jantung kanan menurun, yang akhirnya juga menurunkan uptake O2, hal ini memacu otak untuk lebih memacu kerja pernafasan dan jantung. Maka terjadilah takikardia dan nafas cepat serta dangkal, terjadi juga pacuan untuk lebih memproduksi darah

oleh sumsum tulang sehingga pada beberapa kasus terjadi polisitemia. Darah yang mengalir ke atrium kiri menjadi lebih sedikit sehingga tekanan diastole atrium kiri relatif lebih rendah daripada tekanan diastole atrium kanan, terjadilah shunt dari kanan ke kiri saat awal sistole. Secara umum curah jantung menurun, menyebabkan gejala sistemis dan diperberat dengan kerja(1,3).

Ao: Aorta AKi: Atrium Kiri VKi: Ventrikel Kiri VCi: Vena Cava Inferior VCs: Vena Cava Superior Gb. 2. Fungsi Jantung pada anomali Ebstein secara skematis. Darah dari Atrium kanan mengalir ke Ventrikel kanan, tetapi saat Ventrikel kanan berkontraksi sebagian darah kembali ke Atrium kanan. Terjadi Shunt dari kanan ke kiri setinggi foramen ovale.

Keterangan: AKa: Atrium Kanan VKa: Ventrikel Kanan PFO: Paten Foramen Ovale AP: Arteri Pulmonalis

Dari keadaan anatomi dan patofisiologi tersebut di atas, maka dapat dipahami terjadinya berbagai bunyi patologis jantung. Pada saat awal sistole terjadi pembukaan katup anterior yang memunculkan klik, dengan adanya malformasi katup trikuspidal terjadi bising protosistolik. Pada saat atrium selesai berkontraksi yang kemudian disusul dengan kontraksi ventrikel terdengar bising selama proses kontraksi (bising holosistolik), hal ini disebabkan kegagalan katup trikuspidal untuk menutup sehingga sebagian darah berbalik kembali ke atrium. Pada saat diastole terdengar adanya suara pengisian (S3) jantung dan suara awal kontraksi atrium (S4) karena dilatasi atrium kanan dan patensi foramen ovale. Suara jantung akan terdengar jauh karena adanya pembesaran atrium kanan yang dapat disertai juga pembesaran ventrikel kanan(1,3). Secara sistemik tubuh merespon kekurangan suplai O2 akibat shunt dari kanan ke kiri setinggi atrium dengan patensi foramen ovale. Hal ini menyebabkan pemacuan kerja jantung sehingga muncul takikardi (umumnya supraventrikuler), palpitasi, fibrilasi, dan aritmi. Terjadi pacuan produksi sel darah merah oleh sumsum tulang yang menimbulkan gejala

38

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

flushing atau malar rash dll. Dari gb. 3, terlihat daerah berwarna biru yang menggambarkan darah venosa, daerah berwarna merah yang berarti darah kaya O2, dan daerah ungu yang berarti darah yang terjadi karena pencampuran antara darah venosa dan darah kaya O2.

• •

tipe C : terjadi keterbatasan gerak daun katup anterior trikuspidal, sehingga menyebabkan obstruksi infundibulum tipe D : atrialisasi ventrikel kanan hampir menyeluruh (sindrom Uhl’s)

Gb. 3. Gambaran skematis arus darah pada Anomali Ebstein. Darah berwarna merah merupakan darah kaya O2, darah berwarna biru menggambarkan darah dari vena, dan darah ungu merupakan percampuran keduanya.

Shunt yang terjadi selain memunculkan pacuan sistemik, juga memunculkan gejala klinis yang dapat diamati di antaranya: sianosis, letargi, jari tabuh. Klasifikasi anomali Ebstein dibuat oleh Carpentier dengan 4 derajat abnormalitasnya (gb.4).

MANIFESTASI KLINIS Keparahan gejala dan derajat sianosis tergantung pada derajat perpindahan katup trikuspidalis dan keparahan penyumbatan saluran keluar ventrikel kanan. Sianosis terjadi karena shunt dari kanan ke ke kiri setinggi atrium dengan patensi foramen ovale(1,3). Gejala klinis lain di antaranya letargi, dispnea, takikardia, palpitasi, malar rash, flushing, dan suara jantung patologis(1). Gejala anomali Ebstein biasanya ditemukan pada neonatus. Secara umum, neonatus ini menderita sianosis berat yang nyata sebagai tanda utama; bising ataupun takikardia supraventrikular kurang dapat diamati karena frekuensi denyut jantung yang relatif cepat pada masa anak-anak. Setelah memasuki masa anak pasien dapat sianotik ataupun asianotik, tergantung keparahan penyakit(2). Polisitemia yang sering muncul memberi penampakan flushing ataupun malar rash pada sebagian penderita. Wajah ataupun bagian wajah yang lain seperti pipi, dagu, akan terlihat kemerahan. Bentuk dada yang asimetri juga dapat ditemukan, umumnya berupa penonjolan (prominensia) dada kiri (1,3). Dari pemeriksaan fisik selain gejala-gejala di atas dapat ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada anomali Ebstein. Auskultasi dapat menemukan berbagai macam suara patologis dan amat bervariasi tergantung status pernafasan dan tingkat keparahan. Suara jantung terdengar lunak (soft) atau jauh, dengan bising yang dapat berupa sistolik, holosistolik, dan presistolik. Split terdengar pada S1 maupun S2. Split pada S1 terdengar dengan rentang jarak yang lebar (wide) disebabkan oleh adanya pembesaran atrium kanan dan kesulitan penutupan katup trikuspidal, dan penutupan katup mitral mendahului penutupan katup trikuspidal. Split pada S2 terdengar persisten dan lebar (wide), diduga karena adanya RBBB. Suara pengisian jantung (S3) dan suara pengisian ventrikel/kontraksi awal miokardium (S4) sering juga ditemukan. Terjadi klik pada awal sistolik (proto-sistolik), yang mungkin menjadi pertanda pembukaan katup anterior trikuspidal yang stenosis ataupun yang abnormal. Bising juga terjadi karena adanya regurgitasi sebagian darah ventrikel kanan menuju atrium kanan, dan malformasi katup trikuspidalis itu sendiri. Bising holosistolik dapat ditemukan pada linea parasternalis kiri sebagai tanda regurgitasi. Semua bising bervariasi menurut status respirasi(1,3). PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan Rontgen dapat ditemukan gambaran khas akibat pembesaran atrium kanan masif yang dapat juga disertai dengan pembesaran ventrikel kanan dengan efusi perikardium. Bentuk khas yang terkenal disebut Balloon Shaped atau Box Shaped pada posisi posterio-anterior. Dari gambaran lateral akan terlihat jantung mengisi ruangan retrosternal karena pembesaran atrium kanan. Pada pasien

Gb. 4. Klasifikasi Carpentier untuk Anomali Ebstein

Dari gb. 4 terlihat empat tipe dari klasifikasi ini yang dapat diterangkan sebagai berikut: • tipe A : volume ventrikel kanan masih cukup (adekuat) • tipe B : terjadi atrialisasi ventrikel kanan yang cukup besar, dengan katup anterior mobile

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 39

dengan shunt dari kiri ke kanan dengan sianosis yang nyata seringkali gambaran vaskularisasi paru berkurang, tetapi jarang didapatkan. Pada neonatus seringkali gambaran radiologi tidak khas dan kurang informatif untuk penegakan diagnosis (Gb. 5 dan 6)(1,3,4).

Gb. 6. Rontgen bayi dengan anomali Ebstein, terlihat pembesaran jantung berbentuk balon.

Gb. 5. Rontgen Anak dengan anomali Ebstein, terlihat pembesaran jantung berbentuk balon.

Elektrokardiografi (EKG) menjadi alat yang cukup membantu diagnosis anomali Ebstein. Selalu ditemukan gambaran elektrokardiogram abnormal; yang sering adalah tanda pembesaran atrium kanan dengan gelombang P tinggi, malah pada anomali Ebstein disebut sebagai Giant P wave (Himalayan P wave). Ditemukan pemanjangan interval P-R, sumbu QRS deviasi ke kanan tapi dapat juga normal (Gb. 7 dan 8) (1).

Gb. 7. Gambaran EKG normal

Sering ditemukan RBBB komplet atau inkomplet. Pada beberapa pasien dapat pula ditemukan penurunan voltase komplek QRS pada hantaran prekordial kanan. Pada sekitar 4% sampai 26% EKG pasien anomali Ebstein mempunyai gambaran sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW), umumnya tipe B(1,3). Hal ini diduga karena hubungan atrioventrikular abnormal. Pola patologis ini dapat transien ataupun intermiten, amat bervariasi. Dapat pula ditemukan blokade AV komplet ataupun Mobitz I atau Mobitz II(1). Pada

pencitraan dengan Ekokardigrafi dua dimensi, lebih dapat dilihat kelainan anatomis yang ada. Didapatkan terutama pembesaran atrium kanan dengan malformasi katup trikuspidal, dengan penyumbatan aliran keluar ventrikel kanan. Dapat terekam adanya salah tempat ke bawah dari kedua daun katup trikuspidal septal dan posterior (Gb. 9). Terlihat pula adanya keterlambatan penutupan valvula trikuspidalis dengan disertai klik pre-sistolik. Dengan kemajuan teknologi telah dapat dilakukan pen-

40

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Gb. 8. Gambaran EKG pada anomali Ebstein. Terlihat penurunan gelombang Q (panah), adanya peninggian gelombang P (kepala panah), dan pemanjangan interval P-R (tanda kurung).

citraan dengan penambahan informasi tentang hemodinamika darah jantung dengan Ekokardiografi Doppler. Dari teknik ini dapat dilihat darah yang menuju probe, atau menjauhi probe. Darah yang menuju probe diwarnai merah sedangkan yang menjauhi diwarnai biru (Gb. 10). Pada kasus yang berat katup pulmonal dapat tampak tidak bergerak (immobile) dan aliran darah pulmonal datang dari duktus arteriosus(3). Pemeriksaan yang sudah mulai ditinggalkan adalah kateterisasi jantung dan angiokardiografi jantung, karena risiko tindakan yang besar. Kateterisasi yang dilakukan merupakan kateterisasi jantung kanan dengan target ventrikel kanan. Keadaan yang sering ditemukan adalah dilatasi atrium kanan A

dengan peningkatan tekanan atrium. Pada umumnya tekanan ventrikel kanan normal tetapi pada tahap lanjut tekanan dapat juga meningkat. Tekanan pada arteria pulmonalis seringkali normal dan pada tahap lanjut dapat turun. Pada pemeriksaan dengan angiokardiografi selektif didapatkan regurgitasi trikuspidalis pada proyeksi antero-posterior (AP), gambaran katup anterior trikuspidal yang lebar (sail like), dan dilatasi atrium kanan. Didapatkan gambaran tiga lobus (trilobed) pada struktur kanan jantung yang disebabkan oleh perbedaan kontras yang terjadi antara atrium kanan, ventrikel teratrialisasi, dan ventrikel fungsional(1). B

Gb. 9. Pencitraan Ekokardiografi dengan gambar A gambaran jantung normal, dan gambar B gambaran anomali Ebstein, terlihat volume ventrikel kanan yang membesar dengan malformasi katup trikuspidal.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding anomali Ebstein adalah keadaan stenosis kongenital katup pulmonalis yang disertai dengan kegagalan jantung kanan. Keadaan lain adalah penyakit jantung rematik derajat berat yang menyerang katup trikuspidalis. Beberapa keadaan pembesaran jantung yang mengarah pada penyakit perikardium dapat disingkirkan dengan riwayat penyakit(4). KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS Komplikasi yang terjadi lebih disebabkan karena perburukan

penyakit daripada pemunculan penyakit baru. Sering terjadi aritmi atrial dan gagal jantung kanan. Henti jantung mendadak (sudden death) seringkali terjadi(4). Prognosis pada kasus yang ringan adalah baik, dengan kemungkinan pasien dapat hidup normal cukup besar(3). Life expectancy diperkirakan sampai dengan 50 tahun(1). Pada kasus yang berat prognosis dapat menjadi sangat buruk, terutama bila muncul komplikasi yang semakin memperburuk penyakit(1,3). TERAPI Terapi amat spesifik menurut keadaan pasien, terapi

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 41

Gb. 10. Pencitraan dengan ekokardiografi Doppler pada anomali Ebstein.

konservatif dapat dilakukan pada kasus yang ringan dengan gangguan hemodinamik ringan. Pada neonatus dilakukan usaha agar dapat melampaui masa adaptasi. Prostaglandin dapat diberikan agar duktus arteriosus tetap terbuka, obat-obat jantung diberikan sesuai keadaan, misal digoksin untuk memperbaiki kerja jantung, tetapi diuretika kurang dapat digunakan karena risiko dehidrasi yang cukup besar. Pada masa bayi, anak-anak, ataupun dewasa jika gejala dan tanda peyakit ini memburuk maka terapi bedah merupakan pilihan(2). Terapi bedah dilakukan bertahap sesuai dengan prosedur yang dianut. Pada umumnya dilakukan plikasi atrium kanan,

untuk menghilangkan bagian ventrikel teratrialisasi. Jika regurgitasi jantung kanan amat besar dan berpengaruh pada hemodinamika maka diperlukan penggantian katup(4). Pada neonatus dengan hipoksia berat yang tergantung prostaglandin, terapi penambalan dengan prosedur Starnes dapat dilakukan. Prosedur ini meliputi penambalan katup trikuspidalis, septektomi atrium dan penempatan shunt aortopulmonal. Operasi ini membuat katup trikuspidalis kembali berfungsi, pasien setelah menjalani prosedur Starnes dapat dilanjutkan untuk menjalani perbaikan lebih lanjut dengan operasi dari Glenn dan terakhir Fontan. Perbaikan atau penggantian katup trikuspidal abnormal dengan penutupan ASD dapat dilakukan kemudian(3). Pada dasarnya terapi konservatif dapat dilakukan dengan hasil yang cukup memuaskan pada kasus-kasus ringan. Terapi bedah merupakan pilihan terakhir dengan hasil yang menjanjikan. KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. Arthur G. Jr, J. Timothy B, McNamara DG. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Lea & Febiger,Vol II, 1990;1134-44. Sudigdo S, Bambang M. Buku Ajar Kardiologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 1994; 257-60. Nelson WE, Behrman RE., Kliegman R, Arvin AM. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak, edisi.15, Vol.2, EGC, 2000; 1609-11. Cheitlin M.D. Clinical Cardiology. A Lange Medical Book, 6th ed. 1993; 394-6. Walker A. Long. Fetal and Neonatal Cardiology. WB Saunders, 1990; 597.

42

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

PERTANYAAN ANOMALI EBSTEIN 7. Pilihlah salah satu dari tiga pernyataan ini yang sesuai. 1. Elektrokardiogram pada anomali Ebstein memberi kesan a. hipertrofi atrium kanan dan ventrikel kiri b. hipertrofi atrium kiri dan tidak ada hipertrofi ventrikel kanan c. hipertrofi atrium kanan dan blokade cabang berkas kanan komplet atau blokade intraventrikular 2. Penderita dengan anomali Ebstein mempunyai tanda-tanda berikut kecuali a. ada bising sistolik maupun diastolik b. atrium kanan kecil dan ventrikel kanan sangat besar c. daun katup trikuspidal besar seperti layar 3. Pada anomali Ebstein ada a. atrialisasi ventrikel kanan b. atrialisasi ventrikel kiri c. atrialisasi ventrikel kanan dan ventrikel kiri 4. Gambaran Roentgen PA anomali Ebstein a. jantung berbentuk balon b. jantung berbentuk angka 8 c. jantung berbentuk sepatu 5. Pada gambaran Ekokardiografi anomali Ebstein tampak a. atrium kanan mengecil b. atrium kiri membesar c. atrium kanan membesar Pilihlah salah satu dari lima pilihan tersebut yang paling tepat. 6. Penderita sianosis umur 16 tahun dengan anomali Ebstein mungkin mempunyai tanda-tanda berikut, kecuali a. sinar X dada menampakkan kardiomegali yang mencolok dan aliran darah paru kurang b. ekokardiogram menampakkan katup trikuspidal besar dengan penutupan terlambat disbanding dengan penutupan katup mitral c. S1 membelah keras, dengan bising regurgitasi trikuspidal d. hipertrofi ventrikel kanan pada elektrokardiogram e. elektrogram intrakardial menampakkan grafik ventrikel pada daerah yang tekanannya berkontur grafik atrium JAWABAN : 1. 6. C D 2. 7. B D 3. 8. A C 4. 9. A E 5. C 10. B Penderita dengan penyakit Ebstein mempunyai tandatanda sebagai berikut, kecuali a. perpindahan ke bawah katup trikuspidal ke dalam ventrikel kanan b. mungkin tidak ada gejala sampai masa dewasa c. ada bising sistolik maupun diastolic d. atrium kanan kecil dan ventrikel kanan amat besar e. daun katup trikuspidal anterior seperti layar, besar Anomali Ebstein adalah kelainan pada a. katup aorta b. katup pulmonal c. katup trikuspidal d. katup mitral e. duktus arteriosus

8.

Setiap pertanyaan di bawah ini berisi empat kemungkinan jawaban, salah satu atau lebih darinya benar. Pilihlah: A. jika 1, 2, dan 3 benar B. jika 1, dan 3 benar C. jika 2 dan 4 benar D. jika 4 saja yang benar E. jika semuanya benar 9. Kelainan yang dihubungkan dengan transposisi arteriarteri besar corrected adalah 1. defek sekat ventrikel 2. anomali Ebstein katup trikuspidal 3. atresia atau stenosis trikuspidal 4. blokade atrioventrikular 10. Gambaran EKG anomali Ebstein 1. ada gambaran gelombang P raksasa (giant P wave) 2. ada gambaran gelombang lebar dengan lekukan 3. ada pemanjangan PR 4. T meninggi pada sandapan V6

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 43

HASIL PENELITIAN

(Analisis Data Riset Unggulan Terpadu 1996)
Sugeng Wiyono*), Krisnawaty Bantas**), Ratna Djuwita Hatma**), Sri Wahjoe Soekirman*)
*) Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Jakarta II Departemen Kesehatan RI, Jakarta **) Jurusan Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta

Hubungan Antara Rasio Lingkar Pinggang-Pinggul dengan Kadar Kolesterol pada Orang Dewasa di Kota Surakarta

PENDAHULUAN Penyakit jantung koroner salah satunya ditandai dengan tingginya kandungan kadar kolesterol darah. Individu dengan kadar kolesterol total tinggi (>260 mg/dl) mempunyai risiko dua kali terkena penyakit jantung koroner dibanding dengan individu dengan kadar kolesterol normal. Populasi dengan harapan hidup yang baik dan insiden penyakit kardiovaskular yang rendah mempunyai nilai kolesterol rata-rata dalam batas 160-180 mg/dl. (1) Selama ini deteksi lemak tubuh yang dicerminkan sebagai kegemukan banyak menggunakan indeks massa tubuh (IMT) atau body mass index (BMI) yang lebih dikenal sebagai indeks Quetelet. Deurenberg et.al (1991)(2) menyatakan bahwa indeks massa tubuh berkorelasi dengan lemak tubuh pada orang dewasa. Namun pendapat tersebut disangkal oleh Rouebrnoff et.al (1995)(3) yang menyatakan bahwa indeks massa tubuh kurang peka untuk menggambarkan lemak tubuh. Hal senada juga diutarakan oleh Lohman & Smalley dalam J.Wang (1994)(4) yang intinya tidak mempercayai indeks massa tubuh untuk prediksi lemak tubuh (unreliable). Lebih jauh Rouebrnoff (1995)(3) menyatakan bahwa indeks massa tubuh (IMT) merupakan nilai dari besaran berat badan (kilogram) dibagi dengan tinggi badan (meter dikuadratkan). Dengan demikian mengandung nilai besaran massa tubuh. Sedangkan massa tubuh terdiri dari berat lemak/fat mass dan berat bebas lemak/fat free mass yang terdiri dari tulang, otot dan cairan. Dengan demikian tingginya nilai IMT tidak selalu karena lemak, bisa karena otot, seperti pada bagi binaragawan atau atlet sebagian massa tubuhnya terdiri dari otot bukan lemak. Jumlah otot yang tinggi bisa menghasilkan nilai IMT yang tinggi sehingga indeks massa tubuh (IMT) dapat mengakibatkan misklasifikasi untuk menghitung jumlah lemak tubuh. Yang lebih berhubungan dengan penyakit jantung adalah lemak yang terdapat di dalam rongga perut(5). Penelitian

epidemiologis menunjukkan bahwa timbunan lemak dalam rongga perut yang diukur dengan rasio lingkar pingganglingkar pinggul/RLPP merupakan faktor prediksi yang kuat terhadap terjadinya penyakit jantung dan pembuluh darah serta diabetes mellitus (6). Sementara menurut Depres, 1994; Young & Gelskey, 1995; Oshaug dkk, 1995 dalam M.L. Wahlqvist (1977)(7) lemak dalam rongga perut merupakan pemicu terjadinya diabetes, hipertensi, hiperlipidemi dan penyakit kardiovaskular. Adanya lemak dalam rongga perut dapat diketahui dari hasil bagi antara lingkar pinggang dengan lingkar pinggul/waist to hip ratio. PERUMUSAN MASALAH Hingga saat ini untuk mengetahui risiko individu terkena penyakit jantung banyak dilakukan pemeriksaan kadar kolesterol darah. Sementara untuk kebutuhan bidang kesehatan masyarakat, pemeriksaan secara laboratorium yang bersifat individual sangat tidak efisien dan sangat mahal. Beberapa kelebihan pemeriksaan lemak di dalam rongga perut adalah relatif mudah dilakukan, dapat menjangkau sasaran yang banyak dan lebih murah dibanding dengan pemeriksaan kadar kolesterol darah di laboratorium. Pertanyaan Penelitian Adakah hubungan antara kadar kolesterol darah (Kolesterol Total, Kolesterol LDL dan Kolesterol HDL) dengan lemak rongga perut (diukur dengan rasio lingkar pinggang-lingkar pinggul=RLPP) pada orang dewasa di Kota Surakarta ? Tujuan Penelitian Memperoleh informasi hubungan antara lemak rongga perut (diukur dengan RLPP) dengan kadar Kolesterol Total, Kolesterol LDL dan Kolesterol HDL pada orang dewasa di

45

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Kota Surakarta setelah dikoreksi dengan variabel lain {umur, sex, IMT, asupan macronutrient (Karbohidrat, Lemak, Protein), asupan energi, kebiasaan merokok dan sifat aktifitas fisik. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan rancangan secara potong lintang /cross sectional. Populasi dan Sampel Populasi dalam penelitian ini adalah penduduk di Kota Surakarta, Jawa Tengah. Sedangkan sampel dibatasi pada orang dewasa (25-64 tahun). Besar sampel minimal dihitung dengan rumus Pengujian Hipotesis Rata-rata Satu Sampel.(8) Dengan tingkat kepercayaan penelitian 95.0%, kekuatan Uji 85.0% dan Simpangan terhadap rata-rata Kolesterol sebesar 7.0% serta efek desain/design deff=2 maka diperoleh besar sampel minimal untuk dependen variabel Kolesterol Total=222 responden, dependen variabel Kolesterol LDL=294 responden dan dependen variabel Kolesterol HDL=240 responden. Pengambilan sampel dilakukan secara bertingkat. Tahap pertama pada tingkat kabupaten, ditetapkan secara acak dua kecamatan. Pada tahap kedua dari setiap kecamatan, selanjutnya juga secara acak ditetapkan 5 kelurahan. Selanjutnya dari setiap kelurahan di ambil 30 orang responden. Sebagai titik pusat klaster ditetapkan adalah kantor kepala desa. Setelah ditetapkan titik pusat klaster, maka petugas bergerak memutar searah jarum jam untuk mendapatkan keluarga yang mempunyai calon responden. Jika ditemukan keluarga yang mempunyai individu yang memenuhi kriteria maka diambil secara acak satu orang responden, tetapi jika ditemukan keluarga yang individunya yang tidak memenuhi kriteria, keluarga tersebut tidak diambil. Demikian seterusnya sampai diperoleh setiap satu klaster sebanyak 30 responden. Dengan beberapa ketentuan tersebut maka diperoleh sampel sebanyak : 2 (kecamatan) x 5 (kelurahan/klaster) x 30 responden = 300 responden. Namun ternyata berhasil dikumpulkan sebanyak 310 responden. Perlu dijelaskan bahwa Kota Surakarta terdiri atas 5 kecamatan dan 51 kelurahan(9). Jika berdasarkan jumlah kecamatan, maka wilayah penelitian ini mencakup 40% (2/5 x100) jumlah kecamatan yang ada; sedangkan jika berdasarkan jumlah kelurahan, maka wilayah penelitian ini mencakup 19.6% ≈ 20.0% (10/51x100) dari kelurahan yang ada. Proses pengambilan data primer Pada individu yang telah ditetapkan sebagai responden selanjutnya dilakukan : 1). Wawancara identitas responden, 2). Pengukuran antropometri meliputi berat badan (kg), tinggi badan (cm), lingkar pinggang (cm), dan lingkar pinggul (cm), 3). Pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan Kolesterol Total, Kolesterol LDL dan Kolesterol HDL dan 4). Recall konsumsi makanan selama 3 hari. Analisis Data Dilakukan dengan perangkat lunak/software Statistic Program for Social Science (SPSS) for Windows versi 9.0.(10) Untuk analisis data digunakan perangkat lunak/software

Statistics Data Analysis (STATA) versi 6.0.(11), karena data diambil tidak secara acak sederhana /non simple random. Selanjutnya dilakukan analisis multivariate regresi linier ganda. HASIL Berdasarkan uji multivariate regresi linier ganda, maka diperoleh persamaan akhir berturut-turut untuk Kolesterol Total, Kolesterol LDL dan Kolesterol HDL adalah : Kolesterol Total = 74.48 + 51.0 (RLPP) + 2.49 (IMT) + 0.72 (Umur). Dari persamaan tersebut diperoleh nilai konstanta (a) = 74.48 mg/dl. dan tiga nilai koefisien regresi (b) yang menyatakan perkiraan besarnya perubahan Kolesterol Total bila nilai variabel X berubah satu unit. Bahwa setiap peningkatan satu unit RLPP akan meningkatkan Kolesterol Total sebesar 51.0 mg/dl, dan setiap peningkatan satu unit IMT akan meningkatkan Kolesterol Total sebesar 2.49 mg/dl serta setiap peningkatan satu unit Umur akan meningkatkan Kolesterol Total sebesar 0.72 mg/dl. Kolesterol LDL = 56.85 + 16.95 (RLPP) + 1.65 (IMT) + 0.61 (Umur). Dari persamaan tersebut diperoleh nilai konstanta (a) = 56.85 mg/dl. dan tiga nilai koefisien regresi (b) yang menyatakan perkiraan besarnya perubahan Kolesterol LDL bila nilai variabel X berubah satu unit. Bahwa setiap peningkatan satu unit RLPP akan meningkatkan Kolesterol LDL sebesar 16.59 mg/dL, dan setiap peningkatan satu unit IMT akan meningkatkan Kolesterol LDL sebesar 1.65 mg/dL serta setiap peningkatan satu unit Umur akan meningkatkan Kolesterol LDL sebesar 0.61 mg/dL. Kolesterol HDL = 62.04 - 17.75 (RLPP) + 0.13 (Umur) - 5.80 (Merokok). Dari persamaan tersebut diperoleh nilai konstanta (a) = 62.04 mg/dL. dan tiga nilai koefisien regresi (b) yang menyatakan perkiraan besarnya perubahan Kolesterol HDL bila nilai variabel X berubah satu unit. Bahwa setiap peningkatan satu unit RLPP akan menurunkan Kolesterol HDL sebesar 17.75 mg/dL, dan setiap peningkatan satu unit umur akan meningkatkan Kolesterol HDL sebesar 0.13 mg/dL serta merokok akan menurunkan Kolesterol HDL sebesar 5.80 mg/dL. Korelasi Parsial Korelasi Parsial merupakan besar nilai korelasi hubungan dua variabel indepeden dengan variabel dependen. Berikut akan diuraikan nilai korelasi setiap variabel independen dengan variabel dependen. Kolesterol Total Variabel yang berhasil masuk di dalam persamaan akhir yang fit untuk kadar Kolesterol Total adalah : RLPP, IMT dan Umur. RLPP sebagai variabel utama mempunyai kontribusi sebesar 0.031329 {=(0.177)2} atau 3.13% secara bermakna (sig=0.004) terhadap keseluruhan variabel yang masuk dalam persamaan. Selanjutnya secara bersama-sama dengan variabel lain yang masuk dalam persamaan secara bermakna (sig =

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

46

0.000) kontribusi tersebut meningkat menjadi sebesar 0.104976 atau 10.5 ≈ 11.0%. Dengan demikian RLPP sebagai variabel independen utama berkontribusi sebesar 28.5 ≈ 29.0% {=(3.13/11) x 100} terhadap keragaman Kolesterol Total. Kolesterol LDL Variabel yang berhasil masuk di dalam persamaan akhir yang fit untuk Kolesterol LDL adalah : RLPP, IMT dan Umur. RLPP sebagai variabel independen utama mempunyai kontribusi sebesar 0.0163 {=(0.128)2} atau 1.6% secara bermakna (sig=0.041) terhadap keseluruhan variabel yang masuk di dalam persamaan. Selanjutnya secara bersama-sama dengan variabel lain yang masuk dalam persamaan, secara bermakna (sig = 0.001) kontribusi tersebut meningkat menjadi sebesar 0.061 atau 6.10%. Dengan demikian RLPP sebagai variabel independen utama berkontribusi sebesar 26.2% {=(1.6/6.1) x 100} terhadap keragaman Kolesterol LDL. Kolesterol HDL Variabel yang berhasil masuk di dalam persamaan akhir yang fit untuk Kolesterol HDL adalah : RLPP, umur dan merokok. RLPP sebagai variabel utama mempunyai kontribusi sebesar 0.046 {=(-0.216)2} atau 4.66% ≈5.0% secara bermakna (Sig=0.000) terhadap kontribusi keseluruhan variabel yang masuk di dalam persamaan. Selanjutnya secara bersama-sama dengan variabel lain yang masuk dalam persamaan akhir yang fit secara bermakna (Sig=0.000) kontribusi tersebut meningkat menjadi sebesar 0.1056 atau 10.56 ≈ 11.0%. Dengan demikian RLPP sebagai variabel independen utama berkontribusi sebesar 45.5 ≈ 46.0% {=(5/11) x 100} terhadap keragaman Kolesterol HDL. PEMBAHASAN Hubungan Kolesterol Total dengan RLPP dipengaruhi oleh variabel Covariat Secara simultan kadar Kolesterol Total berhubungan dengan lemak dalam rongga perut (RLPP), indeks massa tubuh (IMT) dan umur; lemak dalam rongga perut akibat kelebihan asupan energi sangat potensial meningkatkan kadar Kolesterol Total(19). Namun hasil penelitian ini berbeda dengan temuan S. Capiro dkk (1996)(12) dan I.Alwi (1996)(13) serta Seidell (1991)(14) yang menyatakan bahwa RLPP tidak berhubungan dengan Kolesterol Total. Perbedaan temuan hasil tersebut sangat bisa dimengerti; dapat disebabkan oleh kerangka sampel yang berbeda, rancangan penelitian yang berbeda dan besar sampel yang tidak sama. Pada penelitian ini persamaan yang didapat menunjukkan bahwa setiap peningkatan 1 unit RLPP akan meningkatkan 51.00 mg/dl Kolesterol Total. Selain itu peningkatan kadar Kolesterol Total secara paralel berjalan dengan bertambahnya umur. Hal itu terjadi sejak umur 25 hingga 74 tahun; pada umur 45 tahun ke atas kadar Kolesterol Total pada wanita akan lebih tinggi dibanding pria. Temuan ini sesuai dengan hasil beberapa penelitian(15,16), Pada penelitian ini persamaan yang didapat menunjukkan bahwa setiap peningkatan 1 tahun umur akan meningkatkan

0.72 mg/dl Kolesterol Total. Sayangnya umur merupakan variabel biologis yang tidak dapat diintervensi. Kolesterol Total secara bermakna juga berhubungan dengan indeks massa tubuh (IMT). Temuan ini sesuai dengan temuan T.P Harjatmo (2000)(16) di Bandung dan H. Nursanjoto (2001)(17) di Kodya Denpasar. Selanjutnya Wong et. al (1991) dalam I.Alwi. dkk (1996)(13) menyatakan bahwa ada hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dengan kadar Kolesterol Total. Hasil penelitian D. Kromhout (1983)(18) menyimpulkan bahwa perubahan 1.0 kg berat badan akan meningkatkan 2.0 mg/dl kadar Kolesterol Total. Pada penelitian ini, persamaan yang didapat menunjukkan bahwa setiap peningkatan 1 unit IMT akan meningkatkan 2.49 mg/dl Kolesterol Total. Jika kontribusi variabel yang berhasil masuk dalam persamaan akhir yang fit diurai lebih rinci, maka RLPP secara bermakna berkontribusi sebesar 3.13% terhadap Kolesterol Total. Selanjutnya secara bersamaan antara RLPP, IMT dan Umur secara bermakna berkontribusi sebesar 11.00% terhadap Kolesterol Total. Atau RLPP berkontribusi sebesar 28.5 ≈ 29.0% {=(3.13/11) x 100} terhadap Koleseterol Total. Artinya 89.0% kadar Kolesterol Total disebabkan oleh variabel selain RLPP, IMT dan umur. Hal demikian sangat bisa dipahami, karena tingginya kadar Kolesterol Total sebagai variabel biologis lebih dikarenakan oleh asupan atau konsumsi makanan yang kaya kolesterol, rendahnya ekskresi kolesterol ke kolon dan tingginya sintesis kolesterol dalam hati. Hubungan Kolesterol LDL dengan RLPP dipengaruhi oleh variabel Covariat Secara simultan kadar Kolesterol LDL berhubungan dengan lemak dalam rongga perut (RLPP), indeks massa tubuh (IMT) dan umur; lemak dalam rongga perut akibat kelebihan asupan energi sangat potensial meningkatkan kadar Kolesterol LDL(19). Persamaan yang didapat menunjukkan bahwa setiap peningkatan 1 unit RLPP akan meningkatkan 16.95 mg/dl Kolesterol Total. Secara bermakna Kolesterol LDL juga berhubugan dengan umur. Temuan penelitian ini sesuai dengan penelitian T.P Harjatmo (2001)(16) di Kodya Bandung. Pada penelitian ini persamaan yang didapat menunjukkan bahwa setiap peningkatan 1 tahun umur akan meningkatkan 0.61 mg/dl Kolesterol LDL. Sayangnya umur merupakan variabel biologis yang tidak dapat diintervensi. Indeks massa tubuh (IMT) secara bermakna berhubungan dengan Kolesterol LDL; penurunan berat badan akan menurunkan kadar Kolesterol LDL(20); sehingga penting untuk mempertahankan berat badan dalam kondisi normal/ ideal untuk mencegah tinggiya kadar Kolesterol LDL. Pada penelitian ini dari persamaan yang didapat terlihat bahwa setiap peningkatan 1 unit IMT akan meningkatkan 1.65 mg/dl Kolesterol LDL. Jika diurai lebih rinci kontribusi setiap variabel yang berhasil masuk dalam persamaan akhir yang fit, maka RLPP secara bermakna berkontribusi sebesar 1.60% terhadap Kolesterol LDL. Selanjutnya secara bersamaan antara RLPP, IMT dan Umur secara bermakna berkontribusi sebesar 6.10% terhadap Kolesterol LDL. Atau RLPP berkontribusi sebesar

47

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

26.2% {=(1.6/6.10) x 100} terhadap Kolesterol LDL. Artinya 93.9% kadar Kolesterol LDL disebabkan oleh selain RLPP, IMT dan umur. Hal demikian sangat bisa dipahami, karena kadar Kolesterol LDL sebagai variabel biologis lebih dikarenakan oleh asupan atau konsumsi makanan yang kaya kolesterol, rendahnya ekskresi kolesterol ke kolon dan tingginya sintesis kolesterol didalam hati. Kolesterol LDL lebih popular dikenal sebagai kolesterol jahat/bad cholesterol. Berbagai penelitian, baik pada hewan, uji klinis dan penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa hiperkolesterol LDL merupakan faktor risiko utama penyakit jantung koroner. Kolesterol LDL menyebabkan pengapuran pembuluh koroner dan mengirim serta menimbun kolesterol di pembuluh koroner(21). Jika dikaitkan dengan penyakit jantung koroner, maka terdapat peningkatan hampir 1% risiko PJK untuk setiap kenaikan 1 mg/dl Kolesterol LDL(13). Sehingga peninggian Kolesterol LDL mempredisposisi individu ke percepatan aterosklerosis. Insiden penyakit jantung koroner berbanding lurus dengan kadar Kolesterol LDL dan berbanding terbalik dengan kadar Kolesterol HDL. Hubungan Kolesterol HDL dengan RLPP dipengaruhi oleh variabel Covariat Secara simultan kadar Kolesterol HDL berhubungan dengan lemak dalam rongga perut (RLPP), umur dan merokok. Lemak dalam rongga perut akibat kelebihan asupan energi sangat potensial menurunkan kadar Kolesterol HDL(19). Persamaan yang didapat penelitian ini menunjukkan bahwa setiap peningkatan 1 unit RLPP akan menurunkan 17.75 mg/dl Kolesterol HDL. Sedangkan untuk umur, persamaan yang didapat menunjukkan bahwa setiap peningkatan 1 tahun umur akan meningkatkan 0.13 mg/dl Kolesterol HDL. Hal ini kontradiktif dengan teori yang menyatakan bahwa kadar Kolesterol HDL berbanding terbalik dengan umur. Namun perbedaan yang diperoleh cukup kecil, yakni sebesar 0.13 mg/dl setiap penambahan 1 tahun umur. Untuk kebiasaan merokok, persamaan yang diperoleh menunjukkan bahwa merokok dapat menurunkan 6.5 mg/dl Kolesterol HDL. Temuan penelitian ini sesuai dengan temuan penelitian para pakar terdahulu.(1) Dengan demikian temuan penelitian ini memperkuat pendapat Aronov tersebut. Lebih lanjut Aronov menegaskan bahwa rokok akan memperburuk perekatan trombosit dan mencederai endotel arteri serta menurunkan kadar Kolesterol HDL. Penelitian oleh fakultas kedokteran di Nashville’s Vanderbilt University (dalam F. Adriati 2002)(22) menemukan bahwa setelah seminggu berhenti merokok terjadi peningkatan kadar HDL hingga 15.0% atau sekitar 7 poin. Rokok dapat meningkatkan produksi radikal bebas, nitrogen reaktif dan berbagai macam senyawa karsinogen yang dapat menimbulkan berbagai macam penyakit utamanya kanker, obstruktif paru kronis dan aterosklerosis (Traber, Van der Vliet, Reznick dan Cross dalam H. Nursanjoto)(17). Menurut P. Kokkinos dari Georgetown University dalam F. Adriati (2002)(22) setiap penurunan 5.0 kg berat badan akan meningkatkan kadar HDL

6-10 poin. Atau setiap penurunan 0.5 kg lemak akan terjadi meningkatkan HDL sebesar 1.0%. Lebih lanjut F. Supari (2001)(23) menyatakan bahwa sekalipun belum dapat diterangkan dengan jelas, wanita perokok akan mendapat serangan jantung 19 tahun lebih muda dari wanita bukan perokok. Jika diurai lebih rinci kontribusi setiap variabel yang berhasil masuk dalam persamaan akhir yang fit, maka RLPP secara bermakna berkontribusi sebesar 5.00% terhadap Kolesterol HDL. Selanjutnya secara bersamaan antara RLPP, Umur dan Merokok secara bermakna berkontribusi sebesar 11.00% terhadap Kolesterol HDL. Atau RLPP berkontribusi sebesar 45.5 ≈ 46% {=(5.0/11.0)x100} terhadap Kolesterol HDL. Artinya sebesar 89.0% kadar Kolesterol HDL disebabkan oleh selain RLPP, umur dan merokok. Hal demikian sangat bisa dipahami, karena kadar Kolesterol HDL sebagai variabel biologis lebih dipengaruhi oleh asupan atau konsumsi makanan yang kaya kolesterol, tinggginya ekskresi kolesterol ke kolon dan rendahnya sintesis kolesterol dalam hati. Rendahnya kadar Kolesterol HDL meningkatkan risiko penyakit jantung koroner (PJK) karena kolesterol HDL berfungsi menyedot dan membuang kolesterol total ke empedu serta mencegah terjadinya pengapuran pembuluh darah(20) . Mekanisme efek protektif HDL antara lain : 1). Sebagai antioksidan; dengan menghambat produksi peroksidase lipid, mencegah oksidasi LDL, akan mempengaruhi pembentukan sel busa dan sitotoksisitas LDL terhadap sel endotel dan juga dapat mengurangi pembekuan darah. 2). Apo A-1 yang merupakan protein HDL utama, dilaporkan dapat menstabilkan protasiklin serum dan merangsang fibrinolisis. 3). Kadar HDL yang tinggi dapat mengurangi ambilan LDL oleh endotel melalui cara inhibisi kompetitif terhadap peningkatan reseptor LDL. 4). HDL atau Apo A-1 mencegah agregasi LDL, sehingga mengurangi masuknya kolesterol dan pembentukan sel busa. 5). HDL menghambat aktivasi trombosit invitro yang diinduksi LDL melalui siklus fosfatidil inositol. 6). Kadar HDL rendah mungkin merupakan petanda sekunder metabolisme abnormal lipoprotein yang kaya trigliserid, yang pada awalnya diduga sebagai hipotesis remnant aterogenik (3,23,24) . Berbagai literatur menjelaskan bahwa untuk meningkatkan kadar Kolesterol HDL, antara lain : 1). meningkatkan persentase asupan lemak (Feldmen E.B dalam H. Nursanjoto, 2001)(17) agar komposisi lemak dalam menu mencapai 30-35% dari total asupan energi. 2). Mengubah gaya hidup sedentary menjadi hidup sarat aktifitas fisik. Percobaan yang melibatkan 30 mahasiswa FPOK IKIP Jakarta menunjukkan bahwa senam aerobik dan lari jogging yang memerlukan tenaga 6 kilokalori per menit selama 1 jam 3-4 kali per minggu selama 6 bulan secara bermakna dapat meningkatkan HDL sampai 33.83%(25). 3). Tidak merokok, ada perbedaan bermakna kadar HDL antara perokok dibanding bukan perokok. Flavonoid dalam jeruk/orange dapat meningkatkan Kolesterol HDL; tiga gelas orange juice setiap hari selama empat minggu meningkatkan HDL sebanyak 21% atau sekitar 10-20 poin (Elzbieta Kurowska dalam F. Adriati, 2002)(22). Selanjutnya Hatma (dalam F. Adriati 2002)(22) dan Alwi (13) mengatakan bahwa risiko penyakit jantung akan berkurang 23% untuk setiap penambahan 1 mg/dl kadar Kolesterol HDL.

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

48

Kolesterol HDL merupakan lipoprotein yang berperan sebagai antioksidan yang dapat mencegah teroksidasinya Kolesterol LDL. Oleh sebab itu kadar Kolesterol HDL darah yang cukup dapat membantu mencegah terjadinya penyakit jantung koroner; beberapa hal yang menurunkan kadar Kolesterol HDL antara lain merokok, obesitas, tingkat aktifitas fisik rendah, hipertrigliseridemi dan faktor genetis(19). McLaren dalam D. Muchtadi (1996)(26) mengatakan bahwa Kolesterol HDL cenderung menurun kadarnya pada gaya hidup sedentary, merokok, dan kegemukan. Obesitas abdominal dan rendahnya Kolesterol HDL lebih disebabkan karena sindrom metabolisma akibat resistensi insulin. Untuk mengatasi sindrom metabolisma ini dapat dilakukan olahraga untuk menurunkan obesitas abdominal, (27) menurunkan trigliserida dan meningkatkan Kolesterol HDL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

KESIMPULAN Ada hubungan antara RLPP dengan kadar Kolesterol Total. Kadar Kolesterol Total meningkat sejalan dengan meningkatnya nilai RLPP setelah dikontrol oleh IMT dan umur. RLPP, IMT dan umur secara bermakna berkontribusi sebesar 11.0% terhadap kadar Kolesterol Total. Kontribusi RLPP sebagai variabel independen utama dalam persamaan terhadap Kolesterol Total sebesar 29.0%. Ada hubungan antara RLPP dengan kadar Kolesterol LDL. Kadar Kolesterol LDL meningkat sejalan dengan meningkatnya nilai RLPP setelah dikontrol oleh IMT dan Umur. RLPP, IMT dan umur secara bermakna berkontribusi sebesar 6.1% terhadap kadar Kolesterol LDL. Kontribusi RLPP sebagai variabel independen utama dalam persamaan terhadap Kolesterol LDL sebesar 26.2%. Ada hubungan antara RLPP dengan kadar Kolesterol HDL. Kadar Kolesterol HDL menurun sejalan dengan meningkatnya nilai RLPP setelah dikontrol oleh umur dan merokok. RLPP, Umur dan merokok secara bermakna berkontribusi sebesar 11.0% terhadap kadar Kolesterol HDL. Kontribusi RLPP sebagai variabel independen utama dalam persamaan terhadap Kolesterol HDL sebesar 46.0%.

11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

SARAN Saran ditujukan terhadap variabel yang dapat dilakukan intervensi yaitu RLPP dan IMT, serta kebiasaan merokok. 1. Bahan sosialisasi atau pemasaran sosial/social marketing oleh pemerintah maupun lembaga sosial masyarakat sebagai wahana kampanye untuk screening lemak dalam rongga perut melalui pengukuran lingkar pinggang dan lingkar pinggul. 2. Penyuluhan untuk mencapai berat badan ideal. 3. Penyuluhan masyarakat untuk segera berhenti merokok dan untuk tidak merokok.

23. 24. 25. 26.

27.

Kaplan N.M, Stamler J (diterjemahkan oleh Sukwan Handali). Pencegahan Penyakit Jantung Koroner; Penerbit EGC; Jakarta, 1983. Deurenburg. The Assessment of Body Composition : Use and Misuses. Department of Human Nutrition, Wageningen Agricultural University; Wageningen, 1995. Roubenoff R et al. Predicting Body Fatness : The Body Mass Index vs Estimation by Bioelectrical Impedance. Am J Publ Health 1995; 85 : 7268. Wang J. et.al. Asians Have Lower Body Mass Index but Higher Percent Body Fat Than Do White. Comparisons of Anthropometric Measurement; Am J Clin Nutr 1994; 60 :23-28 Loan MDV. Body Fat Distribution from Subcutaneous to Intraabdominal: A Perspective 1-2. Am J Clin Nutr 1996; 64: 787-8. Bjontrop. Abdominal obesity and risk factor cardiovascular disease and diabetes. Atherosclerosis Rev. 1991; 22 : 113-7. Wahlqist Ml. Food and Nutrition. Allen & Unwin, 1997. Lemeshow S. et al. (disunting Hari Kusnanto). Besar Sampel Dalam Penelitian Kesehatan; Gajahmada University Press; Yogyakarta, 1997. BAPPEDA - Badan Pusat Statistik Kota Surakarta. Surakarta Dalam Angka 2000; Badan Pusat Statistik Kota Surakarta, 2000. Tim Penelitian dan Pengembangan Wahana Komputer. Panduan Lengkap SPSS 6.0 for Windows; Penerbit Andi Yogyakarta, 1996. Ariawan I. Analisis Data Survei dengan STATA. Jurusan Biostatistik dan Kependudukan FKM-UI Depok, 1996. Caprio et al. Fat distribution and cardiovascular risk factors in obese adolescent girl : Importance of the intraabdominal fat depot. Am J Clin Nutr (1), 1996 ; 12-7. Alwi I. Peran Triad Lipid Pada Penyakit Jantung Koroner. Medika 1996; XXII (12): 963-71. Seidell. JC et. al. Obesity and fat distribution in relation to health. Current insight and recommendation. Department of Human Nutrition; Agricultural University; Wageningen; The Netherland, 1986. Fadila I. Model Prediksi Kadar Kolesterol Serum Berdasarkan Penilaian Status Gizi Dengan Ukuran Antropometri (Skinfold Thickness, RLPP dan IMT) pada Orang Dewasa di 6 Kota di Indonesia. Pascasarjana PS-IKM UI, Depok, 1998. Harjatmo TP. Hubungan Konsumsi Jenis Makanan dan Profil Lipida Darah pada Orang Dewasa di Kotamadya Bandung. Pascasarjana PSIKM UI, Depok, 2000. Nursanjoto H. Analisis Model Hubungan antara Matrik HEALTH dan Kejadian Hiperkolesterolemia pada Penduduk di Kotamadya Denpasar; Pascasarjana PS-IKM UI Depok, 2001. Kromhout D. Body Weight, Diet and Serum Cholesterol in 871 MiddleAged Men during 10 Years of Follow up (The Zutphen Study)1-4. Am J Clin Nutr. 1983;38:591-8. Hodgson JM et.al. Diet, Hyperlipidaemia and Cardiovascular Disease; Asia Pacific J Clin Nutr 1995 ; (4) : 304-13. Poedjiadi A. Dasar-dasar Biokimia. Penerbit UI Press, Jakarta, 1994. The Expert Panel. Report to the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult. Arch Intern Med 1988;148. Adriati F. Kolesterol Selamatkan Hidup Anda. Men’s Health Indonesia; No.4/II April 2002. Supari F. Meningkatkan Kolesterol HDL. Paradigma Baru Pencegahan Peyakit Jantung Koroner. Kompas, Jakarta, 28 Maret 2001. Hatma RD. Nutrient Intake Pattern and Their Relation to Lipid Profiles in Diverse Ethnic Population. Post Graduate Program UI, Jakarta, 2001. Wibowo H. Efektifitas Latihan Fisik 3 dan 6 Bulan terhadap Kadar Kolesterol Darah, Trigliserida, Low Density dan High Density Lipoprotein. Medika 1998; XXIV(5):.304-8. Muchtadi D. Pencegahan Gizi Lebih dan Penyakit Kronis Melalui Perbaikan Pola Konsumsi Pangan; Orasi Ilmiah Guru Bsar Tetap Ilmu Metabolisme Zat Gizi; Fakultas Teknologi Pertanian-Institut Pertanian Bogor, 7 September 1996. Food Insight (Current Topics in Food Safety and Nutrition). Dietary Reference Intakes : The Story Continues; IFIC Foudation; 1100 Connecticut Avenue, W., Suite 430 Washington, DC 2036, 2002.

KEPUSTAKAAN

49

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Analisis Metodologi & Statistik
1) Penelitian mempergunakan desain cross sectional, diolah secara deskriptif. Secara statistik diawali dengan analisis bi-variat (antar 2 variabel) kemudian setelah didapatkan variabel yang signifikan dilanjutkan dengan statistik multivariat. Dari statistik multivariat didapatkan suatu rumus yang dapat dipergunakan untuk mengukur kontribusi tiap variabel (RLPP, MIT, umur dan merokok) terhadap variabel dependen (kadar kolesterol). Jadi, pada akhirnya dari rumus tersebut didapatkan bahwa variabel RLPP, MIT, dan umur (+ merokok khusus untuk HDL) fit untuk rumus dari hasil statistik multivariat regresi linier ganda terhadap kadar kolesterol (total, LDL, dan HDL). 2) Pada hasil ini didapatkan RLPP menjadi salah satu kontributor (utama?) bersamasama dengan variabel lain (MIT, umur, da merokok) yang berpengaruh terhadap kadar kolesterol. Namun secara statistik dapat diolah sedemikian rupa sehingga didapatkan nilai RLPP (murni, setelah dikoreksi dari variabel lain) sehingga berpengaruh (sangat meyakinkan?) terhadap kadar kolesterol. 3) Kesimpulan yang dapat ditarik dari penelitian ini adalah : a. Secara statistik penelitian ini valid. b. Secara klinis belum bisa diterapkan sebagai hubungan sebab akibat mengingat desain yang dipakai cross sectional (cross sectional adalah desain yang paling lemah untuk menyatakan hubungan sebab akibat). c. Hasil ini berguna sebagai bahan acuan dari penelitian eksperimen selanjutnya, sehingga variabel yang mempengaruhi dapat dikendalikan. Jakarta, 19 Mei 2003 ttd. (Prof. Dr. Sumarmo Poorwo Soedarmo) Redaksi Kehormatan Majalah CDK

Sambungan dari halaman 4.

The relationship between RLPP and total cholesterol is statistically significant. Increasing total cholesterol is likely increases RLPP controlled by BMI and age. The contribution of RLPP, BMI and age to total cholesterol are 11.0%. Independently, RLPP as a main variable contributes 29.0% to total cholesterol. RLPP is significantly correlated to LDL cholesterol. Increased LDL cholesterol is likely increases RLPP controlled by BMI and age. The contribution of RLPP, BMI and age to LDL cholesterol are 6.1%. RLPP as a main variable contributes 26.2% to LDL cholesterol, independently. HDL cholesterol is significantly correlated to RLPP. The contribu-

tion of RLPP, age, and smoking status to HDL cholesterol are 11.0%. RLPP as a main variable contributes 46.0% to HDL cholesterol, independently. This study showed that increase of 1 unit RLPP would increase 51.0 mg/dl of total cholesterol. The increase of 1 unit of IMT would increase 2.49 mg/dl of total cholesterol and the improvement of 1 unit of age would increase 0.72 mg/dl of total cholesterol. For LDL cholesterol, 1 unit RLPP would increase 16.95 mg/dl of LDL cholesterol. The increase of 1 unit of IMT would increase 1.65 mg/dl of LDL cholesterol and the improvement of 1 unit of age would increase 0.61 mg/dl of LDL cholesterol. For HDL, 1 unit RLPP would decrease

17.75 mg/dL of HDL cholesterol. The increase of 1 unit of smoking status would decrease 5.8mg/dl of HDL cholesterol. In conclusion, maintaining an ideal body weight, decreasing the rate of fat stomach hollow development and not smoking are the best way for preventing the increase of LDL cholesterol and the decrease of HDL cholesterol. The routine assessment of waist and hip in normal population can be recommended as indices to control fat stomach hollow levels in addition to normal body weight and stop smoking campaign.
Cermin Dunia Kedokt. 2004; 143: 44-9

sw, kb, rdh, sw

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

50

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Terapi Nutrisi Kromium untuk Penderita Diabetes
Kusnindar Atmosukarto, Mitri Rahmawati
Pusat Penelitian dan Pengembangan Ekologi Kesehatan, Departemen Kesehatan RI Jakarta

PENDAHULUAN 1) Manifestasi Defisiensi Krom Kini Krorn telah diakui sebagai nutrien esensial yang berfungsi antara lain dalam metabolisme karbohidrat, lipid dan asam nukleat (Bunker NW,Clayton BE,1983; Mervyn L, 1980)(1). Peranannya dalam menanggulangi diabetes melitus, aterosklerosis dan penyakit jantung koroner masih terus diteliti. Salah satu faktor yang “disalahkan” adalah pola diet tinggi karbohidrat yang diolah(refined) seperti kue, es krim, sirop kaya sukrosa, karena makanan sejenis itu selain miskin krom, juga menguras kandungan krom tubuh. Dari berbagai penelitian di banyak negara pada dekade terakhir, asupan dietetik krom jauh di bawah anjuran (Mervyn L,1980) (1). Berbagai penelitian juga menunjukkan toleransi glukosa, profil lipid serum dan variabel lainnya berkaitan dengan suplementasi krom (Willis RA, Peng CJ,1984) (1). Toleransi glukosa menyangkut banyak faktor, salah satunya krom; sehingga suplementasinya akan efektif hanya jika penyebab gangguannya adalah defisiensi krom (McLaren DS, 1986). Krom adalah nutrien esensial, efektif jika dipakai untuk mencegah dan mengobati keadaan defisiensinya (WHO, 1973). 2) Tujuan Penulisan Menyampaikan informasi terapi nutrisi dan diet kromium untuk diabetes. 3) Klasifikasi Diabetes Melitus Klasifikasi baru diabetes melitus terdiri dari 4 kelompok, yakni: diabetes melitus tipe-1, diabetes melitus tipe-2, diabetes melitus bentuk khusus dan diabetes melitus gestasional (tabel 1) (2). Diabetes melitus tipe-1 terdiri dari dua bentuk yaitu otoimun dan idiopatik; disebabkan oleh kerusakan sel beta yang mengakibatkan defisiensi insulin absolut. Diabetes tipe-2 bervariasi mulai yang dominan resisten insulin, defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. Diabetes melitus tipe-2 merupakan jenis diabetes melitus yang paling sering ditemukan dalam praktek dan diperkirakan mencakup sekitar 90% dari semua penderita diabetes melitus di Indonesia. Sebagian besar pasien

diabetes melitus tipe-2 gemuk (di negara Barat ± 85%, di Indonesia ± 60%), disertai resistensi insulin dan tidak membutuhkan insulin untuk pengobatan. Diabetes melitus tipe khusus meliputi defek genetik fungsi sel beta, defek genetik insulin, penyakit endokrin pankreas, endokrinopati, karena obat/zat kimia, karena infeksi, sebab imunologi yang jarang dan sindrom genetik lainnya. Diabetes Gestasional (DMG) diartikan sebagai intoleransi glukosa yang ditemukan pada waktu hamil.
Tabel 1. Perbedaan klasifikasi diabetes melitus menurut American Diabetes Association 1997 dan WHO 1985 American Diabetes Association (1997) Diabetes melitus tipe-1 (otoimun dan idiopatik) Diabetes melitus tipe-2 Diabetes melitus tipe lain

WHO(1985)
Diabetes melitus tergantung insulin Diabetes melitus tidak tergantung insulin Diabetes melitus malnutrisi Diabetes melitus bentuk lain Toleransi glukosa terganggu Diabetes melitus gestasional

Sumber : JMF Adam (2000)(2)

4) Kromium Kromium adalah salah satu elemen renik (trace element) yaitu elemen yang kadarnya dalam jaringan lazim dalam ukuran µg. Sekarang paling tidak telah diakui 14 elemen renik yang berperan esensial bagi kehidupan hewan dan manusia (Cotzias GC, Miller ST dkk, 1976)(3), yaitu besi, iodium, tembaga, seng, mangan, kobalt, molibdenum, selenium, kromium, nikel, timah, silikon, dan vanadium. PEMBAHASAN (1) Pendekatan diagnostik defisiensi elemen renik Teknik penentuan status kecukupan elemen-elemen renik pada pasien mencakup anamnesis (gejala klinis dan riwayat makanan/diet), pemeriksaan jasmani dan laboratorium penunjang (rutin dan khusus). Anamnesis dan pemeriksaan jasmani dapat dikerjakan oleh setiap dokter tanpa perlu peralatan canggih dan mahal. Demikian pula laboratorium rutin dapat dikerjakan di laboratorium di puskesmas. Data laboratorik

51

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

khusus untuk elemen renik tertentu, masih sulit diperoleh karena menyangkut bahan radioaktif dan peralatan canggih dan mahal. Sesungguhnya dengan teknik anamnesis, pemeriksaan jasmani laboratorium sederhana dan terapi percobaan (therapeutical trial), setiap dokter mampu menangani kasuskasus defisiensi elemen renik dengan baik dan bertanggung jawab. Teknik anamnesis dilakukan dengan menanyakan jenis dan jumlah makanan kaya elemen krom yang dimakan sehari-hari. Lalu dengan mengetahui kandungan elemen tersebut di dalam makanan yang disantap, dicocokkan dengan kebutuhan asupan harian, diperoleh gambaran kasar kecukupan akan elemen tersebut. Teknik anamnesis diet ini memiliki kesalahan sekitar 20%. Jika data klinis dan laboratorium sederhana mencurigakan kelainan akibat defisiensi elemen renik tertentu, dapat dilakukan tindakan pembuktian sederhana berupa pengobatan percobaan. Cara ini sangat berguna jika tidak teredia peralatan pengukur kadar nutrien (WHO, 1973; Bunker VW, Clayton BE, 1983)(1). (2) Pengobatan percobaan Prinsip pengobatan percobaan ialah mengamati perubahan tanda/gejala klinis ataupun laboratoris non spesifik (bukan kadar elemen renik/metaloenzimnya) sebelum dan sesudah pemberian dosis terapeutik suatu elemen renik yang diduga defisien. Hasil positif berupa normalisasi/perbaikan kelainan menunjukkan bahwa diagnosis defisiensi elemen renik yang bersangkutan adalah benar, sehingga pengobatan dapat dilanjutkan. Sebaliknya, bila setelah jangka waktu tertentu (maksimal 1 bulan) tidak ditemukan perubahan yang memadai/ diharapkan maka diagnosis defisiensi elemen renik tersebut harus ditinjau kembali. Rasional (logika ilmiah) pengobatan percobaan adalah karena profil klinis dan laboratoris rutin akibat malnutrisi (khususnya defisiensi) elemen renik tubuh seiring. (3) Peran Krom dalam tubuh Kandungan krom dalam tubuh manusia sekitar 5-10 mg (Schroeder HA. Balassa JJ, Tiphon IH, 1961; WHO, 1973 Mervyn L, 1978) (1). Krom hampir selalu ada di hati, ginjal, paru (Schroeder HA, 1961) (1). Kadar krom tinggi pada neeonatus dan menurun dengan pertambahan usia (Schroeder HA, 1961, WHO, 1973) (1). Penurunan kadar krom sesuai pertambahan usia terjadi di ginjal, hepar, aorta, jantung, lien; juga toleransi glukosa ikut menurun (Mertz W, 1976) (3). ; ini berkaitan dengan defisiensi krom pada diabetes dewasa yang kausanya bervariasi. Krom diduga berperan dalam proses degeneratif dan proses metabolisme karbohidrat, lipid dan lainnya (Anderson RA, Bryden NA, 1986; Schroeder HA, Balassa JJ, 1961). Krom ditemukan dalam kadar tinggi di nukleoprotein dan asam nukleat (WHO 1973) (2). (4) Patogenesis defisiensi krom Pada pasien defisiensi krom, lebih dari 90% asupan krom di bawah dosis yang dianjurkan (Anderson RA, Kozlovsky

AS, 1985). Pada karbohidrat yang diolah (refined), elemen nutriennya telah banyak hilang sehingga dapat menguras krom tubuh (WHO,1973)(1). Lazimnya dibutuhkan bertahun-tahun sebelum muncul tanda kekurangan kromium (Richard A)(6). (5) Kandungan Krom dalam makanan Seperti halnya pada elemen renik (trace element) lain, banyak faktor yang mempengaruhi kandungan krom suatu jenis makanan, antara lain lingkungan sumbernya, pengolahannya, teknik analisisnya, tambahan eksogen (misal dari wadahnya); sehingga tidak mengherankan jika data kandungan krom jenis makanan yang sama dapat jauh berlainan dari satu ke lain sumber rujukan. Selain itu ada dua bentuk krom dalam makanan dengan bioavailabilitas jauh berbeda, sehingga pengukuran kadar krom total tanpa mengetahui bentuknya (organik atau anorganik), kurang besar manfaatnya. Bahan makanan yang kaya krom organik antara lain ragi arak, daging, biji-bijian utuh (whole grains), keju (Mertz W, 1976), hati, lada hitam, tunas gandum (Merryn l, 1980. Davidson S, dkk, 1979). Pencucian sayuran dapat melenyapkan sebagian besar kandungan khromnya (Marvyn L, 1980) (tabel 2).
Tabel 2. Daftar kandungan krom, menurut besarnya kadar krom ug/g (berat basah) dari 15 jenis makanan. No 1. 2. 3. 4, 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Jenis makanan Minyak jagung Kerang hijau kulit beras Margarine minyak jagung Kerang hijau (kulit lemak) Udang laut (besar) Kulit ayam Daging dada ayam Mentega Telur ayam Minyak sayur Tomat dimasak dalam wadah anti karat Daging iga kambing muda Tembolok/ dada ayam Keju Daging dan ikan (rata-rata) Kandungan krom (ug/g) berat basah 0,47 0,44 0,37 0,36 0,33 0,27 0,26 0,17 0,16 0,16 0,14 0,12 0,11 0,11 0,11

Sumber : Schroeder HA, dkk, 1961

(6) Absorbsi, ekskresi dan interaksi krom dengan bahan lain. Senyawa krom organik dalam diit dapat diabsorpsi hingga 10-25%, sedangkan garam anorganik krom hanya sekitar 1% (Mertz W, 1976; WHO, 1973, Mervyn L, 1980) (1). Faktor lain adalah jumlah kandungan; absorbsi krom berbanding terbalik dengan jumlah tersebut. Absorbsi krom sekitar 2% pada asupan 10 mg, pada pemberian 40 mg, absorbsi turun menjadi 0,5%. Belum diketahui dengan pasti bila asupan dinaikkan sampai 200 mg, misalnya. Penelitian pada tikus menunjukkan hanya krom bervalensi III yang efektif mengatasi defisiensi krom (Schoeder HA, 1961)(1). Penelitian pada 76 orang dewasa sehat secara terkontrol dan tersamar ganda selama 3 bulan, suplementasi krom (III) 200 mg/hari menaikkan kadar serum hampir 3 kali lipat {Anderson dkk (3)}. Krom bentuk apapun

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

ekskresinya 100% melalui urine (Mertz W, 1967, 1976) (1). Ekskresi krom pada orang dewasa di Amerika Serikat berkisar 5-10 mg/hari (Mertz W, 1976; WHO, 1973, Mervyn L, 1980). Dalam darah krom berikatan kuat dengan siderofilin (pembawa besi), sehingga berkompetisi dengan besi; pada hemokromatosis, transferin sarat dengan besi, sehingga tidak dapat mengangkut krom (Offenbocher EG dkk, 1985). Krom dalam darah tidak sesuai dengan kadar jaringan dan tidak mencerminkan status krom (WHO, 1973). Demikian pula krom urine, dan rambut tak dapat memastikan status krom (Anderson RA, dkk, 1985). Defisiensi krom dapat menurunkan daya kerja insulin. Terapi nutrisi kromium memperbaiki daya kerja insulin hingga 100 kali lipat (Walter). Peran krom, dibutuhkan dalam metabolisme karbohidrat dan lipid. Krom bekerjasama dengan insulin dalam memudahkan masuknya glukosa ke dalam sel, dengan demikian dalam pelepasan energi. Kekurangan krom dapat menyebabkan gangguan toleransi terhadap glukosa, walaupun konsentrasi insulin normal(5). BERBAGAI HASIL PENELITIAN DIIT KROMIUM DI LUAR NEGERI 1) Manifestasi defisiensi krom, disusun menurut berbagai penelitian
Tabel 3. Manifestasi defisiensi krom menurut penemu, tahun/sumber, dan hasil penelitian. No 1. Penemu, Tahun Sumber Curran (1954)(1) Hasil Penelitian Sintesis kolesterol dan asam lemak dari asetat pada tikus, diperkuat dengan keberadaan ion krom (sebagai efek biologis) Kromium trivalen (Cr bervalensi III) sebagai faktor yang meningkatkan toleransi glukosa tikus dan kelinci yang diitnya kurang mengandung krom Krom sebagai nutrien esensial berfungsi dalam metabolisme karbohidrat, lipid, asam nukleat Krom berperan dalam penanggulangan penyakit- penyakit diabetes melitus, aterosklerosis, jantung koroner dan masih terus diteliti Status krom yang normal, memperbaiki toleransi glukosa, profil lipid serum dan variabel lainnya yang berkaitan Efektifitas krom pada sekitar 50% pasien, tetapi tak memakai kelola dan tak mengetahui status krom penderita Pada sebagian besar penderita diabetes melitus, terutama pada status kurang, suplementasi krom menurunkan kebutuhan dosis insulin Penelitian pada 23 orang tua dengan asupan krom yang cukup, suplementasi krom 200 mg sebagai CrC13.6H20 atau 5 g ragi selama 10 pekan, tidak mengubah toleransi glukosa kolesterol insulin dan trigliserida secara bermakna

9.

Mertz W (1967) (1)

10.

Hopkins LL, Majaj AS (1986) (1)

Pada populasi terkontrol di Jordania, Nigeria dan Turki (anak-anak malnutrisi protein kalori), suplementasi 250 mg Cr (dalam bentuk garam chlorida) peroral ternyata menormalisasi kelainan toleransi glukosa dalam waktu sehari (pada orang dewasa umumnya perlu 1-2 minggu) Suplementasi krom (III) klorida pada 4 orang anak hipoglikemi puasa, glukosa puasa naik dari 59 ± 9 mg %, menjadi 80 ± 5 mg %.

2) Terapi Nutrisi Kromium Di Amerika Dosis: Tablet kromium (dalam bentuk Chromium pikolinat yang paling mudah diserap) 200 µg/hr untuk orang dewasa sehat, dan 400-1000 µg/hr untuk penderita diabetes melitus. (6) Dampak fisiologis antara lain meningkatkan daya kerja insulin, menormalkan gula darah, meningkatkan kolesterol HDL. FUNGSI KHROM DALAM PROSES BIOLOGIS : Kekurangan kromium menimbulkan resistensi insulin. Kromium terikat pada insulin, sambil memperbaiki hingga 100 x lipat pekerjaan utama hormon tersebut (Walter). Setiap orang membutuhkan sekurang-kurangnya 200 mikrogram krom setiap hari. (R A Anderson)(6) PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN Khromium berperan dalam metabolisme karbohidrat. Dari hasil penelitian di Amerika, khromium berperan mengaktifkan kerja insulin hingga 100 kali., Beberapa hasil penelitian juga menunjukkan, bahwa kekurangan khromium pada usia setelah 20 tahun, memungkinkan terjadinya diabetes pada masa petengahan umur sebesar ± 25%. Berdasarkan bebagai penelitian, dianjurkan konsumsi 400– 1000 ug khromium pikolinat untuk orang sehat; untuk Indonesia perlu penelitian lebih lanjut, mengingat kondisi fisik dan pola makan yang berbeda dari penduduk Amerika.

2.

Schwarz & Mertez (1959) (1) WHO (1973) (1), Anderson RA, Kezlovsky AS (1985) (1) Anderson RA, Kozlovsky AS (1985) (1) Anderson RA, Bryden NA, Polansky MM (1985) (1) Offenbacher EG, Rinko Cj, Pi Sunyer FX,(1980)(1) Mervyn L, (1980) (1)

3. 4.

5.

6.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Willie Japaries, Rachmad. Elemen Renik dan Pengaruhnya terhadap Kesehatan. ECG, Jakarta 1988. Adam JMF. Klasifikasi dan Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus yang Baru, CDK., 2000;127. Andry Hartono DA, Nutz. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit, Diagnosis, Konseling dan Preskripsi, Jakarta: EGC, 1997. Price SA, Wilson LM.. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC, 1995 F. Sunita Almatsier. Prinsip-prinsip dasar ilmu gizi, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2001. Carper J. Stop Aging Now - Rahasia Tetap Muda Seumur Hidup, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1997.

7.

8.

Offenbacher EG, Rinko Cj, Pi Sunyer FX, (1985)(1)

53

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Peranan Mineral Seng (Zn) Bagi Kesehatan Tubuh
Reviana Ch.
Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Departemen Kesehatan RI, Bogor Jawa Barat, Indonesia

PENDAHULUAN Dalam ilmu gizi dikenal dua jenis mineral, yaitu mineral utama (makro mineral) dan elemen renik (mikro mineral). Mineral utama sudah banyak dibicarakan, baik sifat maupun pengaruhnya terhadap kesehatan. Sedangkan elemen renik, khususnya pengaruh seng (Zn) terhadap kesehatan, baru tahuntahun terakhir ini mulai dibicarakan(1). Defisiensi seng banyak ditemukan pada penduduk Indonesia, diduga disebabkan kurangnya konsumsi bahan makanan hewani, terutama daging dan produknya (susu, hati, telur). Tingginya insiden penyakit infeksi juga dapat merupakan indikasi defisiensi seng, karena seng dapat menurunkan fungsi kekebalan tubuh(2). PERANAN MINERAL SENG Sebagai salah satu komponen dalam jaringan tubuh, seng termasuk zat gizi mikro yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal, meski dalam jumlah yang sangat kecil. Dari segi fisiologis, seng berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti-oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan(3). Dari segi biokimia, seng sebagai komponen dari 200 macam enzim berperan dalam pembentukan dan konformasi polisome, sebagai stabilisasi membran sel, sebagai ion-bebas ultra-seluler, dan berperan dalam jalur metabolisme tubuh(1). Peranan terpenting seng bagi makhluk hidup adalah untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, sebab seng berperan pada sintesis dan degradasi karbohidrat, lemak, protein, asam nukleat, dan pembentukan embrio. Dalam hal ini, seng dibutuhkan untuk proses percepatan pertumbuhan, menstabilkan struktur membran sel dan mengaktifkan hormon pertumbuhan(4). Seng juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi. Pada defisiensi seng ditemukan limfopeni, menurunnya konsentrasi dan fungsi limfosit T dan B(2). Selain itu, seng

juga berperan dalam berbagai fungsi organ. Misalnya, keutuhan penglihatan yang merupakan interaksi metabolisme antara seng dan vitamin A. Gejala rabun senja pada defisiensi seng berkaitan pula dengan deplesi dehidrogenase retinal dan retional, akibat gangguan keutuhan retina yang dipengaruhi oleh mineral seng(5). Angka Kecukupan Seng Banyaknya seng yang dibutuhkan setiap orang berbedabeda, tergantung pada faktor: usia, status fisiologisnya (banyaknya seng yang harus diabsorbsi untuk menggantikan pengeluaran endogen, pembentukan jaringan, pertumbuhan, dan sekresi air susu), serta karakteristik diet(6). Besarnya masukan seng yang dianjurkan untuk memenuhi kebutuhan orang sehat (angka kecukupan seng) dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Angka kecukupan seng rata-rata yang dianjurkan per orang per hari. Golongan Umur 0 – 6 bulan 7 – 12 bulan 1 – 9 tahun 10 – 59 tahun > 60 tahun Hamil Menyusui 0 – 6 bulan Menyusui 7 – 12 bulan Seng (mg) 3 5 10 15 15 +5 +10 +10

Untuk memenuhi kecukupan seng, dibutuhkan pengaturan diet yang adekuat, selain itu juga harus memperhitungkan bioavailabilitas bahan makanan yang mengandung seng, yaitu efek dari setiap proses, baik fisik, kimia, maupun fisiologis, yang berpengaruh pada jumlah seng yang diserap dari bahan makanan hingga bentuk biologis yang aktif untuk dapat dimanfaatkan bagi kebutuhan fungsional(7). Komponen bahan makanan juga berperan penting pada bioavailabilitas seng,

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 53

karena adanya interaksi antara seng dan komponen lainnya. Beberapa zat (asam sitrat, asam palmitat, dan asam pikolinat) dapat meningkatkan absorbsi seng. Sedangkan fitat dan serat menghambat. Berbagai jenis bahan makanan yang merupakan sumber seng, dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Daftar bahan makanan sumber seng Jenis Makanan Daging sapi Daging ayam Ikan laut Susu Keju Beras Kelapa Kentang Kadar Seng (mg/kg basah) 10 – 43 7 – 16 4 3,5 40 13 5 3

Parameter yang banyak digunakan menetapkan status seng adalah (1) konsentrasi seng plasma atau serum, (2) konsentrasi seng eritrosit, (3) konsentrasi seng lekosit dan netrofil, (4) konsentrasi seng rambut, (5) konsentrasi seng urine, (6) konsentrasi seng air liur, (7) uji pengecapan, (8) keseimbangan metabolisme seng, (9) studi isotop, (10) respon pertumbuhan dan perkembangan seksual terhadap suplementasi seng, (11) enzim yang tergantung pada seng, misalnya aktivitas alkali fosfatase(9). Dari begitu banyak parameter yang ada, yang sering dimanfaatkan dalam pelayanan kesehatan adalah pemerikasaan konsentrasi seng plasma dan fosfatase alkali. Parameter lain hanya untuk keperluan penelitian, karena tidak praktis dan rumit(6). Dari berbagai pemeriksaan tersebut, jika kadar seng < 40 ug/dl maka disebut defisiensi berat; dan jika berkisar antara 40-60 ug/dl maka disebut defisiensi ringan. PENUTUP Peranan seng sebagai elemen renik yang berfungsi mempertahankan kesehatan secara optimal mutlak dibutuhkan. Oleh sebab itu, kebutuhan seng perlu diperhitungkan dengan sumber bahan makanan yang mengandung seng. Untuk mengetahui besarnya masalah kesehatan akibat defisiensi seng pada anakanak dan kelompok rentan lainnya, perlu pemahaman yang lebih mendalam tentang keseimbangan dan metabolisme seng. Sejauh ini, cara terbaik untuk membuktikan adanya defisiensi seng ialah dengan suplementasi seng dan menilai perubahan biokimia atau perbaikan fungsional yang terjadi, atau menghilangnya gejala-gejala defisiensi.

DEFISIENSI SENG Apabila seseorang tidak dapat memenuhi diet yang cukup mengandung seng, mungkin terjadi defisiensi seng. Faktor lain yang dapat menimbulkan defisiensi seng adalah: (a) pemasukan seng yang kurang, (b) absorbsi seng berkurang, (c) pengeluaran seng yang berlebihan, (d) utilisasi seng berkurang, dan (e) kebutuhan seng yang meningkat(1). Kelompok yang paling rentan terhadap defisiensi seng adalah anak dalam masa per-tumbuhan, masa produktif dan masa penyembuhan. Gambaran klinis defisiensi seng pada manusia sangat bervariasi, tergantung pada beberapa hal: usia mulai terjadi defisiensi, derajat dan lamanya defisiensi, penyakit dan kelainan yang merupakan latar belakang penyebab primer defisiensi, besarnya masukan seng dan interaksi dengan nutrien atau faktor-faktor lain dalam makanan(6). Gejala klinis defisiensi seng dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Gejala klinis defisiensi seng Defisiensi seng ringan Oligospermi Dermatitis Pertumbuhan terhambat Penyembuhan luka terhambat Gangguan adaptasi gelap Perubahan emosi Defisiensi seng berat Alat-alat kelamin mengecil Infeksi Diare Perubahan neurologis Kematian

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Soegih R. Peranan mineral khususnya elemen renik terhadap kesehatan. Seminar Sehari Pengaruh Mineral Terhadap Kesehatan. Jakarta, 1992. Tjokronegoro A. Sistem pertahanan tubuh dan pengaruh defisiensi seng terhadap kesehatan. Seminar Sehari Pengaruh Mineral Terhadap Kesehatan. Jakarta, 1992. Solomon NW. Zinc. Encyclopedia of Food Science, Food Technology and Nutrition. Vol 7. London. 1993; 4980-94. Comerford JG. Zinc and Human Health. Nutrition Rev 53 (9): s16-s22. Samsudin. Peranan mineral khususnya Zn dalam tumbuh kembang anak. Seminar Sehari Pengaruh Mineral Terhadap Kesehatan. Jakarta, 1992. Muhilal, dkk. Angka Kecukupan Gizi Yang Dianjurkan. Widya Karya Pangan dan Gizi V. Jakarta, 1994. Jackson MJ. Physiology of Zinc: General Aspect Zinc in Human Biology. In Mills CF ed. London, 1989; 1-14.

I regard that man as lost who has lost his sense of shame

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

LAPORAN KASUS

Tetanus Lokal pada Anak
H Nuchsan Umar Lubis
Bagian llmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Langsa, Aceh Timur

PENDAHULUAN Tetanus merupakan penyakit toksemik akut yang disebabkan oleh eksotoksin bakteri Clostridium tetani(1,2). Angka kejadian tetanus tinggi di negara-negara berkembang, terutama disebabkan kontaminasi tali pusat. infeksi telinga kronik, luka tusuk pada anak usia sekolah, sirkumsisi pada laki-laki, kehamilan dengan abortus(3). Penyakit ini dapat dicegah dengan imunisasi, akan tetapi angka kejadiannya masih tetap tinggi dengan angka kematian yang tinggi pula(4). Untuk menurunkan angka kematian telah dicoba bermacam pengobatan, yaitu antikonvulsan, antibiotika dan serum anti tetanus(5). Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3-12 hari, namun dapat singkat 1-2 hari dan kadang lebih satu bulan; makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis. Terdapat hubungan antara jarak tempat masuk kuman Clostridium tetani dengan susunan saraf pusat, dengan interval antara terjadinya luka dengan permulaan penyakit; makin jauh tempat invasi, masa inkubasi makin panjang(1,2). Secara klinis, tetanus dibedakan atas 1) Tetanus lokal 2) Tetanus umum 3) Tetanus sefalik TETANUS LOKAL Ditandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka; gejala ini dapat terjadi selama beberapa minggu dan menghilang tanpa gejala sisa. Bentuk ini dapat berkembang menjadi bentuk umum; kasus fatal kira-kira 1%. TETANUS UMUM Merupakan bentuk tetanus yang paling banyak dijumpai, dapat timbul mendadak, trismus merupakan gejala awal yang paling sering dijumpai. Spasmus otot maseter dapat terjadi bersamaan dengan kekakuan otot leher dan kesukaran menelan, biasanya disertai kegelisahan dan iritabilitas. Trismus yang menetap menyebabkan ekspresi wajah yang karakteristik berupa risus sardonicus. Kontraksi otot meluas, pada otot-otot perut menyebabkan perut papan dan kontraksi otot punggung yang menetap menyebabkan opistotonus; dapat timbul kejang tetani bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bawah. Selama periode ini penderita berada dalarn kesadaran penuh(6,7).

TETANUS SEFALIK Jenis ini jarang dijumpai; masa inkubasi 1-2 hari, biasanya setelah luka di kepala, wajah atau otitis media; banyak kasus berkembang menjadi tipe umum. Tetanus tipe ini mempunyai prognosis buruk(1). KASUS Seorang anak laki-laki, berumur 9 tahun dirawat yang pertama kali di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Langsa sejak tanggal 14 November 1996. Dari alloanamnesis didapatkan 12 hari sebelum dirawat kaki kanan pasien kena kayu, pasien segera dibawa berobat ke puskesmas, dibersihkan dan kemudian diberi obat makan dan disuntik dengan obat berwarna susu; pasien tidak diberi suntikan ATS dan tetanus toksoid. Setelah 3 hari penderita kembali ke puskesmas, di sekitar luka tampak merah dan bernanah dan kaki kaku, kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Langsa Aceh Timur. Luka dibersihkan dan dijumpai kayu tertanam 1 cm pada kaki lalu dicabut. Satu hari sebelum dirawat di bagian anak pasien tidak bisa tidur telentang dan kaki kaku, pasien tetap sadar. Demam, kejang, sesak nafas, batuk, pilek, disangkal. Buang air besar, buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat kelahiran Pasien lahir cukup bulan ditolong oleh bidan, langsung menangis, berat badan waktu lahir 2500 gram, panjang badan lupa. Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan dan kontrol ke bidan, tetapi tidak pernah mendapat suntikan toksoid tetanus; pasien tidak mendapat imunisasi lengkap. Pasien adalah anak pertama, ibunya sebagai ibu rumah tangga, tamat SMA, ayah 29 tahun. Sejak pasien lahir sampai sekarang tinggal di desa. Pemeriksaan fisik Saat masuk rumah sakit, pasien tampak sakit sedang, sadar, tidak sesak, tidak sianosis, berat badan 21 kg, suhu 37,5o C, pernafasan 24 x/menit. Didapat muka meringis, konjungtiva tidak pucat, pupil bulat, isokor. Tidak terdapat trismus, mulut bisa dibuka lebar, gigi geligi baik, telinga tidak ada kelainan, kaku kuduk, opistotonus tidak dijumpai, posisi tengkurap dengan badan kaku. Bunyi jantung I-II normal, bising dan irama derap tidak ada. Paru vesikuler, ronchi dan mengi tidak ada. Perut kaku, turgor cukup, hati dan limpa sulit dinilai. Bising usus normal, reflek patologis tidak dijumpai, reflek fisiologis (+).

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 55

Ekstremitas kanan kaku dan di telapak kaki terdapat luka merah dan bernanah. Pemeriksaan laboratorium Hb 12,7 g/dl, eritrosit 3,67 juta/µl, retikulosit 5%, hematokrit 35 vol%, leukosit 8000/µl, basofil 0, eosinofil 0, batang 1, segmen 67, limfosit 30, urine dan feces dalam batas normal. Diagnosis kerja Observasi tetanus lokal dan vulnus punctum regio plantar pedis dekstra. Penatalaksanaan Pasien diterapi ATS 1500 u; Procain Penicillin 1,2 juta U/12 jam/im; Diazepam 5 mg/3 jam/oral. Luka dibersihkan H2O2 3% dan kayu di kaki diambil. Tiga hari sesudah perawatan pasien kaku badan dan kejang lokal bagian kaki dan badan, tiga kali sehari spontan. Kemudian terapi diganti, diberi ATS 40.000 U; 20.000 U dalam 200 ml NaCI 0,9% dihabiskan dalam 45 menit, 20.000 U lagi diberikan intramuskuler di paha kanan, dan diazepam 10 mg/3 jam/oral. Minggu pertama sesudah perawatan kejang berkurang, badan kaku masih dijumpai, kaku telapak kaki kanan masih ada dan takut menginjak. Minggu II perawatan; pasien sudah bisa jalan, terapi diazepam 5 mg/3 jam/oral. Penisillin Procain 1,2 juta U/l2 jam/IM, selama 10 hari. Pada tanggal 27 Desember 1996 pasien pulang dengan baik. ANALISIS KASUS Telah diajukan kasus tetanus lokal pada anak akibat luka usuk di telapak kaki kanan yang merupakan tempat masuk kuman (port d'entree). Diagnosis awal: observasi tetanus lokal

dan luka di kaki serta kaki kanan kaku dan spasmus; tidur tengkurap, tidak dijumpai opistotonus, perut papan dan risus sardonicus; tetanus umum tidak diduga sebab tidak dijumpai gejala trismus maupun kejang umum. Faktor risiko kasus ini ialah tidak diimunisasi lengkap dan aspek sosial walaupun orang tuanya berpendidikan SMA dan mempunyai penghasilan, fasilitas kesehatan yang ada tidak dimanfaatkan karena ketidaktahuan manfaat imunisasi. Pada saat terjadi luka, sudah diupayakan mencari pertolongan secepatnya tetapi pelayanan dan pengobatan yang diberikan tidak adekuat yaitu tidak diberi ATS dan toksoid serta tidak mencabut kayu tersebut. Penyakit ini merupakan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi; sesuai dengan hasil yang diperoleh dari program imunisasi, saat ini cakupan imunisasi di seluruh Indonesia untuk DPT1 98,3%, DPT2, 91,4%, DPT3 90,5%, dengan angka drop out 8% (data Sub Dit Imunisasi Dir Jen P2M PLP Depkes RI).
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Brook I. Pediatric Anaerobic Infection, Diagnosis and Management. 2nd ed, Mosby, St Louis 1989; pp 320-9. Vaughan CV. Tetanus, in: Nelson Textbook of Pediatrics, 13th ed. Philadelphia: WB Saunders 1987; pp 617-20. Gama H. Tetanus, dalam: Buku Ilmu Kesehatan Anak Penyakit Infeksi Tropik, Bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K. UNPAD Bandung, 1993; hal. 71-4. Lubis B, Pasaribu S, Lubis CP. Tetanus, Its Incidence, Management and Mortality at the Ward of Dr. Pirngadi Hospital Medan, Paediatr Indon 1988; 28: 154-9. Liem WT, Darmawan S, Ismael S. The effect of diazepam on tetanus. Paediatr Indon 1970; 10: 248-58. Weinstein L. Tetanus, in: Textbook of Pediatrics: Infection disease. Philadelphia: WB Saunders Co, 1987; pp 1126-34. Bell WE, McCormick WF. Tetanus, in: Bell WE, McCormick WF, Neurologic Infection in Children. Philadelphia: WB Saunders, 1975; pp 124-7.

56

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Produk Baru
(Normal Human Serum Albumin 20%)
Komposisi Setiap 1 ml larutan mengandung : − Normal Human Serum Albumin : 0,2 gr − Acetyl Tripthophan (stabilizer) : 3,940 mg − Sodium Caprylate (stabilizer) : 2,659 mg Indikasi − Hipoproteinemia dengan atau tanpa oedema (sirosis hati, nephrotic syndrome, post operative, dan cerebral oedema) − Luka bakar − Profilaksis dan terapi pada syok hipovolemik (perdarahan, acute hemoragic pancreatitis dan sepsis) Dosis Fimalbumin® diberikan secara intravena. Jumlah dosis yang diberikan tergantung pada kebutuhan dan kondisi masing-masing individu. Pada orang dewasa total dosis yang diberikan adalah 25-75 g/hari. Sebagai dosis permulaan dianjurkan untuk memberikan 100 ml albumin secara intravena. Pada anak-anak tergantung pada kondisi klinis dan berat badan pasien. Dosis albumin pada anak-anak 0,25-0,5 dari dosis pasien dewasa atau berdasar rumus 2,2 ml/kgBB/hr. Pada pasien syok dengan penurunan jumlah volume darah yang besar, Fimalbumin® dapat diberikan dengan cepat sampai kondisi hemodinamik darah normal. Jika kondisi hemodinamik belum normal maka Fimalbumin® dapat diberikan setelah 15-30 menit dari dosis permulaan. Pada pasien dengan kondisi volume darah normal kecepatan pemberian Fimalbumin® tidak boleh melebihi 1 ml/menit sedangkan pada anak-anak 0,25-0,5 kecepatan pemberian orang dewasa. Kontra Indikasi − Pasien dengan kondisi anemia dan gagal jantung − Pasien yang mengalami hipertensi − Pasien dengan reaksi alergi dengan produk albumin ini

Fimalbumin®

Efek Samping Nausea, mual dan meningkatkan produksi ludah Peringatan dan Perhatian − Jangan digunakan jika cairan berubah warna dan tutup sudah dibuka selama 4 jam − Jika ada sisa harus dibuang − Harus diberikan secara hati-hati pada pasien yang menderita lemah jantung − Tidak dianjurkan untuk diinfuskan secara cepat karena dapat menyebabkan kelebihan cairan intravaskuler − Pada pasien yang mengalami dehidrasi harus diberikan dengan menambahkan cairan kristaloid (dextrose atau saline) Penyimpanan Simpan di suhu kamar (25-30ºC) Kemasan Kotak besar berisi 10 boxes Fimalbumin® 100 ml Kotak besar berisi 10 boxes Fimalbumin® 50 ml
Referensi 1. Manual Product From GREENCROSS Plasma Derivatives Corp. 2. Essential of Critical Care Pharmacology, Bart Chernow. 1994. 3. Final Report Q-one Biotech Ptotocol, 1999. Validation Study For the Inactivation of HIV; BVDV, EMC, and PPV During the Fraction IV Precipitation and Pasteurisation Steps of the Sponsor’s Manufacturing Process Albumin 4. Admission Serum Albumin Level and Length of Hospitalization in Elderly Patients. Marinella M. et al. In Annual Professional and Scientific Ohio Conference on Aging. 1998 5. Albumin Improves the Response to Diuretics in Cirrhosis, Gentini P.et al. (J. Hepatology 1999; 30: 639-45) 6. Albumin As A Theraupetic Agent. Amy E Ladolce. 2002 7. Effect of Intravenous Albumin on Renal Impairment and Mortality in Patients With Cirrhosis and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Pau Sort et al. (N Engl C Med. 1999; 341: 431-9).

Marketing Office PT. KALBE FARMA Tbk. Gedung Enseval, Jl. Letjend. Suprapto, Jakarta 10510 PO Box 3105 JAK, Jakarta – Indonesia Tlp.: (021) 428 73888-89, Fax. : (021) 428 73680 Website : http://www.kalbe.co.id Hotline service (bebas pulsa): 0-800-123-0-123, Senin – Jumat (07.00-15.30)

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 57

Kapsul
PROCAM Scoring Scheme
Koefisien
Usia (th) 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 65 LDL Chol (mg/dl) < 100 100 – 129 130 – 150 160 – 189 ≥ 190 HDL Chol (mg/dl) < 35 35 – 44 45 – 54 ≥ 55 0 6 11 16 21 26 0 5 10 14 20 11 8 5 0 Trigliserid (mg/dl) < 100 100 – 149 150 – 199 ≥ 200 Perokok Tidak Ya Infark miokard di keluarga Tidak Ya Tekanan darah Sistolik (mm Hg) < 120 120 – 129 130 – 139 140 - 159 ≥ 160 0 2 3 4 0 6 0 4 0 2 3 5 8

Risiko Kejadian Koroner
Jumlah Nilai ≤ 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Risiko 10 tahun (%) < 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.6 1.7 1.8 1.9 2.3 2.4 2.8 2.9 3.3 3.5 4.0 4.2 4.8 5.1 5.7 6.1 Jumlah Nilai 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 ≥ 60 Risiko 10 tahun (%) 7.0 7.4 8.0 8.8 10.2 10.5 10.7 12.8 13.2 15.5 16.8 17.5 19.6 21.7 22.2 23.8 25.1 28.0 29.4 ≥ 30.0

Assmann G, Cullen P, Schiltc H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10 – year followup of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002; 105 : 310-5.

brw

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004

Kegiatan Ilmiah

Laporan lengkap dari simposium-simposium di bawah ini bisa diakses melalui http://www.kalbe.co.id/seminar. Round Table Discussion Metrix®, Jakarta 13 Februari 2004 Pilar pengobatan penyakit Kencing Manis, menurut dr. Aris Wibudi, ada empat. Lanjut internist RSPAD Gatot Soebroto di depan para peserta acara yang diselenggarakan oleh Metrix® (glimepiride), keempat pilar tersebut adalah edukasi, aktifitas fisik, nutrisi dan terakhir adalah obat. Sudah ada ketetapan antar para pelaku dalam pelayanan kesehatan di Indonesia, pilar pertama hingga hingga ketiga dilaksanakan oleh edukator, sedangkan pemberian obat dilaksanakan oleh dokter. Di sini bisa dilihat betapa pentingnya peran edukator diabetes melitus. Future Trends in Molecular Medicine, Hotel Borobudur Jakarta, 12-13 Desember 2003 Perkembangan pengetahuan yang pesat dalam bidang biologi molekular telah membuka cakrawala baru dalam melakukan diagnosa, serta mengobati berbagai penyakit yang sebelumnya tidak diketahui secara pasti. Kedokteran mitokondrial merupakan salah satunya, yang merupakan integrasi dari pengetahuan dasar mengenai konversi energi. Peran kegagalan proses ini ternyata diketahui mempunyai hubungan dengan terjadinya berbagai penyakit. Kedokteran mitokondrial juga menjanjikan perkembangan pengobatan untuk memperbaiki transduksi energi. Paper Training "Oriental Medicine", Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, 20 Desember 2003 Sembilan puluh lima persen pengetahuan kedokteran yang ada merupakan kedokteran dari Barat. Walaupun ada jenis kedokteran lain seperti kedokteran Timur, namun kurang menarik minat untuk dikonsumsi oleh dokter atau mahasiswa kedokteran. Padahal di Indonesia pengetahuan kedokteran jenis ini merupakan sumber daya

alam yang menarik untuk dilirik, dan kemungkinan besar akan menjadi trend tersendiri di masa mendatang. Seminar Pentingnya Menjaga Kesehatan Gigi Geligi Sejak Dini, Cafe Cilantro-Jakarta, 20 Desember 2003 Perawatan gigi geligi sejak usia bayi sering dianggap enteng oleh sebagian orang tua, demikian pendapat drg. Benny Soegiharto saat memberi ceramahnya di Cafe Cilantro, Wisma BNI Jakarta. Menurut dokter yang telah mengambil S2 di Inggris ini, para orang tua sering beranggapan bahwa gigi susu tidak bermasalah jika rusak karena akan diganti oleh gigi permanen. Padahal perawatan gigi susu yang baik bisa mengurangi pelbagai kelainan gigi di usia anak dan dewasa nantinya. Soft Opening "Griya Puspa" RS Persahabatan Jakarta, 23 Desember 2003 Dalam rangka HUT RS Persahabatan ke-40, yang peringatannya dilakukan tanggal 23 Desember lalu, juga telah dilaksanakan soft opening Griya Puspa yang merupakan Pusat Kesehatan Respirasi Nasional & Layanan Spesialistik Terpadu. Pada acara yang dihadiri oleh oleh Menteri Kesehatan RI, dr. Ahmad Suyudi ini dijelaskan bahwa dalam Griya Puspa akan dapat ditemui berbagai jenis layanan mutakhir untuk penyakit Paru & Pernapasan (Respirasi). Training for the Trainers PP IDKI, Jakarta , 10 Januari 2003 Tidak mudah menjadi trainer (pelatih/fasilitator) yang baik. Pengalaman maupun ilmu bisa saja sudah memadai bahkan lebih. Namun saat ingin membagi-bagi ilmu tersebut, ternyata sulit dilaksanakan. Banyak hal-hal yang perlu dipelajari agar bisa menjadi seorang fasilitator yang baik. Berdasarkan asumsi demikian, maka Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Kesehatan Kerja Indonesia (PP IDKI) mengadakan Training for the Trainers, 10 Januari 2003.

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 59

Media Launch Procold, Jakarta, Jumat 20 Februari 2004 Penyebab influenza (flu) adalah virus, jadi penggunaan antibiotik tidak bisa mempercepat penyembuhan influenza. Demikian dr Tjandra Yoga Aditama, saat memberi informasi mengenai Influenza kepada pelbagai media massa, Jumat, 20 Februari 2004 yang lalu. Dalam acara ini, juga turut dibagi dua buku yang membahas mengenai Influenza. Buku pertama "Flu Burung di Manusia", karangan Tjandra Yoga Aditama dari Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Buku kedua, adalah buku saku berjudul "Dokter Internet: Flu, HFMD, Diare pada Pelancong, Malaria, Demam Berdarah, dan Tifus" disusun oleh Erik Tapan. (tampak dalam foto, acara penandatanganan kerjasama antara Ketua Umum PDPI, dr Slamet Hariadi, Ketua Umum PPTI, Ratih Siswono Yudohusudo, dan Irawaty Setiadi, Direktur Marketing PT Kalbe Farma, Tbk.) 5th Asian Conference of Neurological Surgeons, Hotel Imperial Aryaduta Karawaci, 10-15 Januari 2004 Cedera kepala memerlukan penanganan yang serius, teliti, dan berkesinambungan. Cedera kepala walaupun dalam taraf sedang dapat menyebabkan kematian. Hingga saat ini belum ada guideline yang jelas mengenai kapan kasus ini harus dirujuk, siapa yang boleh merawat, dan ke rumah sakit mana harusnya dikirim. Hal ini terungkap pada acara hari pertama 5th Asian Conference of Neurological Surgeons di Hotel Imperial Aryaduta Karawaci, Sabtu lalu. Penatalaksanaan Mutakhir Diabetes Mellitus Secara Medik dan Akupunktur, Aula Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 10 Januari 2004 Berbagai upaya untuk menanggulangi Diabetes Mellitus (DM), mulai dari pengaturan makanan (diet), obat-obat penurun kadar gula darah, latihan fisik, sampai meditasi. Salah satu cara yang juga telah lama digunakan adalah akupunktur, yang dijuluki MAREM (Murah, Aman, Rasional, Efektif, dan Mudah). Begitu penjelasan dari dr.Tomi Hardjatno pada acara seminar 'Penatalaksanaan Mutakhir Diabetes Mellitus Secara Medik dan Akupunktur' di Aula FKUI Jakarta, 10 Januari 2004 lalu. Advanced Course ACL and PCL Reconstruction, Jakarta, 21 - 24 Januari 2004 Selama 4 hari, sejak tanggal 21 hingga 24 Januari 2004 di Jakarta

berkumpul para ahli dalam bidang traumatologi olahraga, pembedahan lutut & artroskopi. Organisasi profesi yang mengambil nama "The Indonesian Society for Sports Traumatology, Surgery of the Knee and Arthroscopy" mengadakan kursus lanjutan bagi para anggota & peminat Rekonstruksi ACL & PCL. JEC International Meeting, 29 - 31 Januari 2004 Di tengah-tengah semarak dunia politik, ekonomi, dll. di Indonesia bukanlah mudah untuk tetap eksis di dunia internasional. Namun dalam bidang kedokteran khususnya oftalmologi Indonesia, Jakarta Eye Center, membuat sejarah baru dengan berhasil mengkoordinir empat lembaga terkemuka dari tiga negara ASEAN dan Australia dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian mata. Demikian dikatakan dr Bondan Hariono, Chairman dari Jakarta Eye Center International Meeting, saat konperensi press, beberapa waktu sebelum acara dilaksanakan.

Sertifikasi Manajer RS di Indonesia berbasis Kompetensi dalam Era Globalisasi, Jakarta, 27 Januari 2004 Selalu memberi informasi berkesinambungan bagi para anggota telah menjadi komitmen pengurus PERMAPKIN saat ini. Mengawali tahun 2004 ini, organisasi para Manajer Pelayanan Kesehatan Indonesia tersebut mengadakan seminar yang membahas mengenai Sertifikasi Manajer RS di Indonesia. Bersamaan acara seminar tersebut dilakukan launch website PERMAPKIN (http://www.permapkin.or.id) dan penandatanganan kerjasama kartu anggota PERMAPKIN dan bank NISP. Topik yang diangkat kali ini adalah "Sertifikasi Manajer Rumah Sakit Berbasis Kompetensi dalam Era Globalisasi". Seminar Sehari Perkembangan Terakhir Infeksi Paru, Jakarta Respiratory Center, 31 Januari 2004 Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam.

60

Panel Ilmiah Interaktif Wabah Flu Burung, Aula Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 16 Februari 2004 Bagi masyarakat kita, penyakit flu adalah sesuatu yang biasa. Penyakit ini ada sepanjang tahun, dan biasanya sembuh dalam 5-6 hari dengan pengobatan simptomatik. Gejala umumnya juga ringan dan tidak berbahaya, sehingga penyakit influenza dianggap tidak penting dan memiliki prioritas yang rendah. Pernyataan ini dikeluarkan oleh drh. Suharyono Wuryadi pada acara Panel Ilmiah Interaktif Wabah Flu Burung di Aula Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, Senin (16/2) lalu. 5th Indonesian Symposium on Neuroanesthesia & Neurocritical Care, Hotel Horison Bandung, 20 – 22 Februari 2004 Indonesian Symposium on Neuroanesthesia & Neurocritical Care kelima yang diadakan di Hotel Horison Bandung tanggal 20 - 22 Februari 2004, diawali dengan Simposium Nutrisi selama 1 hari. Diketuai oleh dr. Tatang Bisri, PhD, simposium ini didukung oleh IDSAI (Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia), ASNACC (Indonesian Society of Neuroanesthesia and Neuro Critical Care) dan RSUP dr. Hasan Sadikin. Dharmawangsa Schizophrenia Family Gathering, 28 Februari 2004 LS Chandra, psikiatrist dari Sanatorium Dharmawangsa memperkirakan terdapat sekitar 1% hingga 2% penduduk Indonesia menderita skizofrenia. Itu berarti sekitar 2 hingga 4 juta jiwa. Yang sedang aktifaktifnya menderita skizofrenia di Indonesia, diperkirakan sekitar 700.000 hingga 1,4 juta jiwa. Acara Family Gathering penyandang Skizofrenia, Sabtu 28 Februari 2004 terselenggara berkat kerjasama dengan PT Kalbe Farma, khususnya yang memproduksi obat skizofrenia. Pada acara ini turut diperkenalkan juga website http://www.jiwasehat.com. Hospital Cashflow Management, Jakarta 24 - 25 Februari 2004 Kas (dana cair) bisa diumpamakan sebagai darah yang terus menerus harus mengalir dalam tubuh (perusahaan atau organisasi), demikian diungkap Raymond Tubagus dari PMPK Yogyakarta sewaktu memberi ceramah pada hari kedua Seminar bulanan yang diselenggarakan PERMAPKIN (Perhimpunan Manajer Pelayanan Kesehatan Indonesia) dengan tema "Hospital Cashflow Management" di Ballroom Hotel Ibis Slipi Jakarta Barat, Kamis 25 Februari 2004. Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (KPPIK FKUI 2004), Hotel Shangrila Jakarta, 5 - 7 Maret 2004 Pneumonia di Indonesia merupakan penyebab kematian pertama pada anak (balita), dimana ditemukan satu kematian setiap 4 menit dan angka kesakitan 10 - 20 %. Penyebabnya bisa bakteri atau virus, tetapi paling banyak disebabkan oleh bakteri. Dr. Bambang S, SpA menekankan hal tersebut pada kuliahnya dalam acara Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia di Hotel Shangrila Jakarta beberapa waktu lalu. Simposium Mini Penanganan Demam Berdarah Dengue (DHF) Dengan Komplikasi Berat Berisiko Kematian, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 12 Maret 2004 Ada beberapa hal yang sering dilupakan dalam penanganan kasus Demam Berdarah Dengue (DBD). Misalnya jangan memberikan obatobat yang tidak benar-benar dibutuhkan oleh penderita, tekan dr.Zubairi Djoerban, SpPD dari departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM Jakarta, pada acara simposium mengenai DBD di Auditorium Pratista Soetomo Tjokronegoro Salemba beberapa waktu lalu.

Seminar Sehari Liver Failure and Clinical Nutrition, Jakarta 31 Januari 2004 Liver merupakan salah satu organ yang mempunyai kemampuan pemulihan yang besar. Namun untuk melakukan pemulihan tersebut, organ tersebut itu memerlukan asupan nutrisi yang baik. Konsumsi Asam Amino Rantai Cabang (BCAA - Branched Chain Amino Acids) pada sebagian besar penderita penyakit hati, bisa meningkatkan kualitas hidup. Demikian diutarakan oleh dr Unggul Budihusodo pada salah satu acara yang diselenggarakan oleh Kelompok Kerja Metabolisme dan Nutrisi Klinik. Bertema Kegagalan Liver, seminar yang bekerjasama dengan Kalbe Food tersebut diselenggarakan pada Sabtu 31 Januari 2003. Acara ini dihadiri sekitar 150 undangan yang terdiri dari dari pelbagai spesialis antara lain: anestesi, gizi medik, interna, bedah, dll. 1st National Symposium on Vascular Medicine, Jakarta Hilton International Hotel, 31 Januari-1 Februari 2004 Penderita diabetes memiliki risiko 5-10 kali lebih sering menderita aterosklerosis dibandingkan dengan penderita non-diabetes. Aterosklerosis pada penderita diabetes umumnya lebih luas, lebih berat dan muncul pada usia yang lebih muda. Selain itu komplikasi lain yang sering muncul pada kasus diabetes adalah adanya gangren atau ulkus pada ujung jari yang lebih sulit ditangani. Sekitar 85% amputasi yang dilakukan pada tungkai bawah disebabkan oleh diabetes. 1st Annual Meeting ISOA-ISRA-IDSAI, Hotel Gran Melia Kuningan - Jakarta, 6-8 Februari 2004 Tanggal 6-8 Februari 2004 lalu, ISOA (Indonesian Society Of Obstetric Anesthesia) dan ISRA (Indonesian Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) menyelenggarakan 1st Annual Meeting di Hotel Gran Melia Kuningan - Jakarta. Tema yang diangkat kali ini adalah mengenai "21st Century Challenge to Improve Professionalism and Quality of Anesthesia Services in Indonesia". 2nd Scientific Respiratory Medicine Meeting (PIPKRA), Hotel Borobudur Jakarta, 14-15 Februari 2004 Anak yang besar di lingkungan yang banyak terpapar antigen ternyata akan jauh dari penyakit alergi dan asma. Demikian dikatakan Prof.dr.Hadiarto Mangunnegoro, Sp.P (K) pada kuliahnya dalam acara Pertemuan Ilmiah Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi yang berlangsung di Hotel Borobudur Jakarta beberapa waktu lalu. Anak seperti ini akan tumbuh dalam suasana yang memungkinkan dia mengenal berbagai macam paparan antigen yang dapat menjadi alergen di kemudian hari.

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004 61

ABSTRAK
FAKTOR RISIKO ASMA Di Dunedin, Selandia Baru telah dilakukan penelitian terhadap anakanak yang lahir antara April 1972 sd. Maret 1973 untuk mencari faktorfaktor risiko asma yang berlanjut sampai dewasa. Pada usia 26 tahun, 51,4% dari 613 anak yang diteliti melaporkan adanya wheezing lebih dari satu kali; 89 (14,5%) menderita wheezing yang menetap dari masa kanak-kanak sampai usia 26 tahun; 168 (27,4%) remisi, tetapi 76 (12,4%) relaps di usia 26 tahun. Faktor-faktor yang terkait dengan menetapnya wheezing dan relaps antara lain kepekaan terhadap debu tungau rumah (OD 2.41, p=0.001 untuk wheezing dan OD 3.03, p < 0.001 untuk relaps), hiperresponsivitas jalan nafas (OD 3.00, p < 0.001 untuk wheezing dan OD 3.03, p=0.03 untuk relaps), jenis kelamin wanita (OD 1.71, p=0.03), merokok di usia 21 tahun (OD 1.84, p=0.01). Makin dini usia saat mulai timbul gejala, makin besar risiko relaps (OD 0.89 pertahun peningkatan usia, p < 0.01). Selain itu fungsi paru secara konsisten lebih rendah di kalangan wheezing persisten. Mereka menyimpulkan bahwa lebih dari satu di antara 4 anak menderita wheezing yang menetap sampai dewasa atau relaps setelah remisi; faktor-faktor yang mempengaruhinya ialah sensitif terhadap debu/tungau rumah, hiperresponsivitas jalan nafas, jenis kelamin wanita, merokok dan usia dini saat mulai sakit.
N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1414-22

berbagai preparat non antibiotik sehingga perlu diselidiki kemungkinan adanya reaksi silang alergi antara keduanya. Data General Practice Research Database di Inggris dari tahun 1987 sd. Maret 1999 mencatat di antara 969 pasien yang alergi terhadap sulfonamid, 96 (9,9%) di antaranya juga alergi terhadap sulfonamid non antibiotik. Di antara 19 257 orang yang tidak alergi terhadap sulfonamid, 315 (1.6%) bereaksi alergi terhadap sulfonamid non antibiotik (OD 2.8 95%CI: 3.5-4.3); lebih lanjut, di antara yang pernah mendapat sulfonamid antibiotik, risiko alergi terhadap sulfonamid non antibiotik lebih rendah daripada terhadap panisilin (OD 0.7; 95%CI: 0.5-0.9). Terakhir, risiko alergi terhadap sulfonamid non antibiotik lebih rendah di kalangan pasien dengan riwayat hipersensitif terhadap sulfonamid dibandingkan dengan yang hipersensitif terhadap penisilin (OD 0.6; 95%CI: 0.5-0.8). Para peneliti menyimpulkan bahwa kejadian reaksi alergi terhadap sulfonamid non antibiotik berhubungan dengan reaksi alergi terhadap sulfonamid antibiotik, lebih banyak akibat predisposisi terhadap reaksi alergi itu sendiri, dibandingkan dengan kemungkinan reaksi silang.
N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1628-35

1.12-1.41). Faktor-faktor lain yang ikut mempengaruhi risiko ialah: usia lebih lanjut, merokok, riwayat penyakit kardiovaskuler dan jenis kelamin pria; riwayat penyakit jantung koroner di keluarga tidak berpengaruh. Faktor lainnya antara lain tingginya kadar kholesterol darah, kadar trigliserid dan riwayat DM.
N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1993-2003

brw

brw

brw

RISIKO ALERGI TERHADAP SULFA Alergi terhadap sulfa telah lama dikenal, tetapi sebenarnya gugus sulfonamid juga banyak dikandung oleh

EFEK SAMPING OBAT ANTI HIV Studi efek samping obat anti HIV dilakukan antara lain untuk menilai risiko infark miokard. Dari Desember 1999 sd. April 2001 diperoleh 23.468 pasien yang dapat diolah datanya. Dari 36.199 person-years, ternyata 126 menderita infark miokard. Risiko infark miokard meningkat sesuai dengan lama penggunaan (RR pertahun 1.26; 95%CI:

VALSARTAN DAN KAPTOPRIL UNTUK INFARK MIOKARD Obat-obat ACE-inhibitor seperti kaptopril dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien infark miokard yang terkomplikasi payah jantung, disfungsi ventrikel kiri atau keduanya. Para peneliti VALIANT membandingkan 4909 pengguna valsartan, 4885 pengguna valsartan + kaptopril dan 4909 pengguna kaptopril setelah serangan infark miokard. Selama follow-up (median 24.7 bulan), kematian didapatkan pada 979 pasien grup valsartan, 941 pasien valsartankaptopril dan 958 pasien grup kaptopril (hazard ratio valsartan vs. kaptopril: 1.00, 95%CI 0.90 – 1.11, p=0.98); hazard ratio valsartan+kaptopril vs. kaptopril: 0.98; 97.5%CI 0.98 – 1.09, p=0.73). Terapi kombinasi menyebabkan paling banyak efek samping; di kalangan monoterapi, hipotensi dan disfungsi renal lebih sering ditemukan di kelompok valsartan, sedangkan batuk, rash dan gangguan rasa pengecapan lebih banyak di kalangan kaptopril. Para peneliti berkesimpulan bahwa valsartan sama efektifnya dengan kaptopril, sedangkan kombinasi keduanya tidak lebih baik, melainkan meningkatkan efek samping.
N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1893-906

brw

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

ABSTRAK
MASALAH PENGASUHAN PASIEN DEMENSIA Dengan menggunakan kuesioner standar (CES-D), 217 pengasuh (caregiver) pasien demensia diwawancara. Separuh pengasuh bekerja sedikitnya 46 jam seminggu; lebih dari separuh merasa bekerja 24 jam penuh, bahwa pasiennya sering merasa nyeri, dan bahwa mereka harus berhenti atau mengurangi bekerja; tingkat depresinya juga tinggi, tetapi turun bermakna dalam 3 bulan setelah kematian pasiennya dan mencapai titik yang lebih rendah daripada saat bekerja dalam 1 tahun. Sejumlah 72% merasakan bahwa kematian pasiennya merupakan ’relief’ bagi mereka dan 90% merasa juga merupakan ‘relief’ bagi pasiennya sendiri.
N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1936-42

Kecuali risiko payah jantung, semua risiko berkurang sesuai dengan makin rendahnya tekanan darah yang dicapai.
Lancet 2003; 362: 1527-35

brw KANABIS UNTUK SPASTISITAS Derivat kanabis diketahui dapat mengurangi spastisitas. Para peneliti di Inggris mencoba menggunakan kanabis untuk mengurangi spastisitas dan gejala lain pada pasien sklerosis multipel. Sejumlah 630 dari 667 pasien sklerosis multipel dengan spastisitas yang stabil diikutsertakan dalam percobaan ini; 211 mendapat ekstrak kanabis, 206 mendapat delta9-THC dan 213 mendapat plasebo. Spastisitas dinilai dengan skala Ashworth; selisih perbaikan nilai Ashworth di kalangan ekstrak kanabis dibandingkan dengan plasebo sebesar 0.32 (95%CI –1.04 sd. +1.67) dan di kalangan delta9-THC dibandingkan dengan plasebo sebesar 0.94 (-0.44 sd. +2.31). Didapatkan efek terapi berdasarkan laporan pasien atas spastisitas dan nyeri (p=0.003) dengan perbaikan spastisitas pada 61% (n=121, 95%CI 54.6 – 68.2) di kalangan ekstrak kanabis, 60% (n=108, 95%CI 52.5 – 66.8) di kalangan delta9-THC dan 46% (n=91, 95%CI 39.0 – 52.9) di kalangan plasebo. Meskipun penilaian dengan skala Ashworth tidak berbeda bermakna, perbaikan mobilitas dan pendapat subyektif para pasien mungkin dapat dipertimbangkan dalam penggunaan klinis.
Lancet 2003; 362: 1517-26

nya; di kelompok ini peme-riksaan toksikologik normal dan kematian dikatakan akibat SADS (sudden arrhythmic death syndrome). Para peneliti melacak 147 firstdegree relatives dari 32 orang yang meninggal akibat SADS; 109 (74%) diperiksa status kardiologiknya; ternyata 7 (22%) keluarga dari 32 orang tersebut menderita kelainan jantung bawaan: 4 long QT syndrome, 1 non structural cardiac electro-physiological disease, 1 myotonic dys-trophy dan 1 hypertrophic cardio-myopathy.
Lancet 2003; 362: 1457-9

brw KELAMBU ANTI NYAMUK Pada tahun 2001 UNICEF membagikan 70.000 kelambu yang telah dicelup insektisida kepada wanita hamil yang datang ke 35 klinik antenatal di Kenya. Setahun kemudian, 294 wanita yang pernah menerima kelambu tersebut diwawancara. Ternyata 267 (91%) masih tetap digunakan, hanya 1 yang dijual. Di daerah dengan transmisi malaria tinggi, 93 (84%) dari 111 wanita menggunakan kelambu tersebut selama hamil dan 97 (91%) dari 107 bayi mereka juga. Di daerah lain dengan transmisi rendah, 73 (58%) dari 126 wanita menggunakannya selama hamil dan 91 (80%) dari 114 bayinya juga. Data ini menunjukkan bahwa pembagian kelambu berinsektisida merupakan cara yang baik dan tetap berguna.
Lancet 2003; 362: 1549-50

brw SEMUA ANTIHIPERTENSI SAMA EFEKTIF ? Menurunkan tekanan darah akan menurunkan risiko kardiovaskuler tanpa tergantung dari jenis antihi-pertensi yang digunakan. Para peneliti yang tergabung dalam Blood Pressure Lowering Treatment Triallists Collaboration menelaah 29 penelitian (n=162 341) dan mendapatkan bahwa risiko kardiovaskuler turun 22% (95%CI 17 – 27) di kalangan pengguna ACE-inhibitor, dan turun 18% (5 – 29) di kalangan pengguna Ca-antagonist. Penurunan risiko lebih besar jika target tekanan darahnya lebih rendah (15%, 5 – 24). Penggunaan ARB-inhibitor menurunkan risiko kardiovaskuler sebesar 10% (4 – 17) dibandingkan kontrol. Tidak ada perbedaan bermakna dalam hal risiko kejadian kardiovaskuler antara pengobatan menggunakan ACE inhibitor, Ca-antagonist, atau diuretik, atau betablockers, meskipun ACE inhibitor lebih sedikit menurunkan tekanan darah.

brw

brw PENYEBAB KEMATIAN MENDADAK Data di Inggris menunjukkan bahwa 4.1% kematian mendadak (sudden cardiac death) pada kelompok 16-64 tahun tidak diketahui penyebab-

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 63

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Penyebab kematian utama menurut Surkenas 2001 : a) Sistim pernapasan b) Sistim pencernaan c) Sistim sirkulasi d) Penyakit infeksi e) Kecelakaan Pada kasus kardiomiopati hipertrofik, pembesaran/ penebalan terutama di : a) Dinding atrium kiri b) Dinding atrium kanan c) Dinding ventrikel kiri d) Dinding ventrikel kanan e) Septum Pada anomali Ebstein, yang mengalami malformasi ialah katup : a) Bikuspid b) Trikuspid c) Pulmonal d) Aorta e) Semua katup Obat yang dikaitkan dengan kejadian anomali Ebstein : a) Talidomid b) Fenitoin c) Amitriptilin d) Kalium e) Litium Pada penyakit Kesalahan Muara Semua Vena Pulmonalis, vena-vena pulmonalis bermuara ke : a) Atrium kanan b) Atrium kiri c) Ventrikel kanan d) Ventrikel kiri e) Aorta 6. Di antara bahan makanan berikut, yang kandungan seng (Zn) nya tertinggi : a) Keju b) Susu c) Daging sapi d) Daging ayam e) Ikan laut Defisiensi seng ialah jika kadarnya lebih rendah dari : a) 20 ug/dl b) 30 ug/dl c) 40 ug/dl d) 50 ug/dl e) 60 ug/dl Yang bukan merupakan gejala defisiensi seng : a) Dermatitis b) Oligospermi c) Diare d) Konstipasi e) Gangguan emosional Sediaan suplemen khrom berbentuk : a) Sulfat b) Khromat c) Pikolinat d) Fosfat e) Asetat

2.

7.

3.

8.

9.

4.

5.

JAWABAN RPPIK : 1. 6. C A 2. 7. E E 3. 8. B D 4. 9. E C 5. A

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful