F/006/006/R/00

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF 2.RS FATMAWATI JAKARTA 3 ( Nama Penyakit )4 20... 5
Nama Pasien:
6

. Diagnosis Awal:.
11

Umur: ..................

Berat Badan: kg

Tinggi Badan: ..cm

Nomor Rekam Medik:

10

Kode ICD 10:..12 Tgl/Jam keluar: 16.. Hari Rawat 3 Hari Sakit

Rencana Rawat:hari 13 Lama Rwt Kelas: Tarif (Rp): Biaya (Rp) 17 18.. 19 20 .. Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit Hari Sakit..

Aktivitas Pelayanan

R Rawat Tgl/Jam masuk: 14 15.. Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Sakit...
21

Hari Sakit.

Diagnosis: 22 Penyakit Utama Penyakit Penyerta 23 Komplikasi Asessmen Klinis : 25 Pemeriksaan dokter 26 Konsultasi Pemeriksaan 27 Penunjang 28 Tindakan 29 Obat-obatan Nutrisi : 30 Mobilisasi : 31 32 Hasil (Outcome): 33 Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varian : 34
24

. .. ...... . .. ...... . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . ..
35

.. . . .. . . . . . . . . . . . . . . Kode ICD 10 . . .

. . ... . . ... . . . . . . . . . . . .

.... .... . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Perawat Diagnosis Akhir Utama . Nama Dokter 38 Penyerta . . Nama Pelaksana Komplikasi Verifikasi: 39 .

37

. . . Jumlah Biaya 36 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM

Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Fatmawati

F/006/006/R/00

PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI NO 1. 2. 3. 4. PENJELASAN Lambang atau logo rumah sakit Nama SMF atau membuat Nama rumah sakit Departemen yang KETERANGAN -

5. 6. 7.

8.

9.

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Dapat dicantumkan juga kode rumah sakit Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk, Contoh : 1. Observasi Febris 2. Observasi Kejang dsb. Ditulis oleh SMF terkait. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi, Diisi oleh SMF terkait. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis Diisi oleh perawat dinas. pada Rekam Medik Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk Neonates dalam hari. Diisi oleh perawat dinas. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg ditulis dalam satuan Gram. Diisi oleh perawat dinas. Tinggi badan : ditulis dalam satuan Untuk bayi dan neonates adalah panjang centimeter. badan dalam centimeter. Diisi oleh perawat dinas. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat dinas. nomor rekam medik Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu Diisi oleh dokter SMF terkait. masuk dirawat. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode Diisi oleh dokter SMF terkait. diagnosis awal. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan 2b) atau kesepakatan / consensus seluruh profesi di SMF. Diisi oleh dokter SMF terkait. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat Dapat ditulis nomor kamar pasien dirawat Diisi oleh perawat dinas. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk Diisi oleh perawat dinas. dirawat inap Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat Diisi oleh perawat dinas. inap (pulang). Ditulis lama hari rawat dengan formula : Diisi oleh perawat dinas. (tanggal keluar + 1 ) tanggal masuk Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas Diisi oleh petugas yang diberi perincian biaya/kasir kewenangan Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari Diisi oleh perawat dinas. anamnesis Diagnosis Utama ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait. keluhan dari anamnesis Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD Diisi oleh dokter SMF terkait. 10 Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait. ICD 10

F/006/006/R/00

25.

26.

27. 28. 29. 30. 31. 32.

33. 34.

35.

36.

37. 38. 39.

Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada pasien Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan operasi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam monitoring (follow up) pasien. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun rencana pulang Ditulis seluruh deviasi dari rencana : diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi sesuai dengan kode diagnosis ICD 10. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 CM Ditulis nama lengkap perawat. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verifikasi biaya

Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh Dokter SMF terkait Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas rehabilitasi medis. Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas. Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk verifikasi.

Clinical Pathways - Komite Medik RSUP Fatmawati