CÁNCER GÁSTRICO

DR. FERNANDO FLUXÁ GARCÍA
Epidemiología Nuestro país presenta una alta incidencia de cáncer gástrico en el concierto internacional, siendo esta cifra, notoriamente elevada si se compara con los países latinoamericanos, aún considerando aquellos de etnias similares. La tasa actual de mortalidad por cáncer gástrico alcanza aproximadamente los 20 por 100.000 habitantes, siendo el riesgo mayor en el sexo masculino. Este riesgo también se incrementa con la edad, destacando que es más tardío que el registrado para otras neoplasias. En Chile, existen zonas geográficas de mayor prevalencia, es menor en los extremos y mayor en la zona central, alcanzando el máximo en las regiones de Maule y Ñuble. Esta diferencia regional aún no está aclarada, conociéndose que no hay relación con factores climáticos, geológicos ni con los indicadores del nivel de vida de sus habitantes. Aunque existen numerosos estudios para relacionar el cáncer gástrico con factores dietéticos (exposición a nitratos, sal, grasas animales, baja ingesta de antioxidantes), no ha sido posible demostrar con certeza la asociación con algunos de ellos. Sin embargo, es evidentemente que la mortalidad por este cáncer ha descendido a partir de los años 80, alcanzando un equilibrio en los últimos 10 años. Esta declinación se asocia a cambios en hábitos dietéticos (mayor consumo de frutas y vegetales, y por ende de vitaminas antioxidantes), menor consumo de alimentos preservados y salados, y probablemente a mejores condiciones sanitarias que disminuirían la infección por Helicobacter pylori. Al analizar el comportamiento del cáncer gástrico, según el año de nacimiento en distintos grupos de chilenos, se aprecia que las generaciones más jóvenes tienen riesgos significativamente menores que los de sus antecesores, sugiriendo la existencia de factores protectores que estuvieron ausentes en las generaciones anteriores. Etiopatogenia La importancia de su identificación es adoptar medidas para prevenir su presencia y así evitar la aparición de la enfermedad. Los factores etiopatogénicos del cáncer gástrico son múltiples, muchos de ellos aún

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en Chile siendo un factor conocido. Se conocen factores hereditarios que aumentan el riesgo y alteraciones genéticas en la mucosa gástrica. en los últimos años. se ha estudiado la relación del adenocarcinoma gástrico y el virus Epstein Barr. sal. Los cánceres gástricos precoces no tienen diferencias desde el punto 104 . Factores genéticos La secuencia de eventos genéticos en este caso no es tan clara como lo es en el cáncer colorectal. que se analiza en el capítulo correspondiente. en especial el rol atribuido a H. en discusión. que la haría más susceptible frente a agentes carcinogénicos. Las infecciones han aparecido como un factor a considerar en la patogenia de este cáncer. La activación del oncogen ras es un evento precoz al igual que la inactivación del gen p 53. probablemente afectando los factores dietéticos antes mencionados. Por otra parte. lo que supone una infección inicial y una posterior expansión clonal. pylori. dado que los estudios clínicos no han sido capaces de demostrar categóricamente su rol. no se ha establecido claramente su relación con la calidad de la alimentación. que en países desarrollados tiene relación directa con el tipo de alimentación. sin embargo. El uso de la refrigeración de los alimentos ha tenido estrecha relación con la disminución del cáncer gástrico en países desarrollados. que son carcinogénicos. la totalidad de las células tumorales están infectadas por este agente. APC (adenomatous poliposis coli) 34% y DCC (deleted in colon cancer) en 64%. Se han asociado la dieta rica en nitratos. Otro factor de riesgo es el nivel socioeconómico bajo.FERNANDO FLUXÁ G. Se han detectado defectos en oncogenes específicos y genes supresores de tumores como MCC (mutated in colon cancer) en un 33%. el bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras). Factores ambientales Clásicamente los factores ambientales han sido los más estudiados y relacionados a este cáncer. alimentos ahumados y conservados en vinagre. Virus que se detecta en aproximadamente 10% de los carcinomas gástricos y en éstos. quien haría posible la colonización por bacterias capaces de convertir los nitritos en compuestos N-nitrosos incluyendo nitrosaminas. El tipo de alimento sería un potencial carcinogénico directo o bien por la producción de una gastritis atrófica.

un porcentaje bajo de ellos desarrolla cáncer gástrico. y los resultados son variables de acuerdo a las distintas publicaciones. sin embargo. Aparece como secuela de la gastritis crónica atrófica autoinmune. aunque esta cifra podría ser menor. También debe recordarse que algunas neoplasias hereditarias se asocian a la neoplasia gástrica. Gastritis atrófica y metaplasia intestinal. daría lugar a la displasia que progresaría finalmente al cáncer. Todos ellos representan un riesgo de malignización. El riesgo frente a esta condición ha sido muy discutido. pylori y al cáncer de tipo intestinal. Estos pacientes deben ser controlados endoscópicamente y biopsiados rutinariamente. pylori. 105 .10% de los pacientes con anemia perniciosa desarrollarán cáncer gástrico. Es una condición muy frecuente en nuestra población. como el síndrome de cáncer colorectal hereditario no poliposo. existiendo también un riesgo aumentado de presentar carcinoide. pylori y la anemia perniciosa. por lo que la alteración molecular sería independiente de la bacteria. sugiriéndose entre un 0. Condiciones mórbidas predisponentes Esófago de Barrett. sugiriéndose que sería más alto en las resecciones con anastomosis Billroth II. El riesgo de cáncer es variable de acuerdo a la duración de la enfermedad y la ubicación geográfica. por mecanismos reparativos permanentes. Gastrectomía subtotal. lo que estaría demostrando que existen otros factores involucrados. Se propone que el reflujo gastroesofágico crónico favorecería la aparición de mucosa gástrica. Se ha sugerido que antígenos de histocompatibilidad protegerían de la atrofia gástrica asociada al H. de acuerdo a la presencia o su ausencia de H. Anemia perniciosa. Estos cambios tienen múltiples causas. Entre el 5 . la poliposis adenomatosa familiar y el Peutz Jeghers. siendo este mayor en los de más de 2 cm de tamaño. Se asocian a un mayor riesgo de neoplasia a los 15-20 años postcirugía. destacando la infección por H. Adenomas gástricos. entre otros. luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo el estímulo irritativo persistente.CÁNCER GÁSTRICO de vista molecular.2 a 2% anual.

correspondiendo a lesiones incipientes aproximadamente el 10% de los casos. dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o pérdida de peso están presentes en menos del 2% de los casos. Clínica Antes de presentar los aspectos clínicos del cáncer gástrico. hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. su pronóstico es claramente mejor que aquellas que alcanzan la serosa. peritoneo. Esta presentación ha determinado que la mayoría de los adenocarcinomas gástricos sean detectados en etapas avanzadas. El cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas leves e inespecíficos en sus inicios. tomar muestras de biopsias para certificar y documentar el tipo de neoplasia. que se aplica para aquellas lesiones que sólo comprometen la capa muscular propia. huesos y cerebro. estos síntomas se presentan sólo en etapas avanzadas de la enfermedad. con o sin presencia de metástasis. El cáncer avanzado es aquel que compromete la muscular propia o capas más profundas. posee la virtud de correlacionarse bien con el comportamiento biológico y con el pronóstico de cada una de ellas. sin embargo. por lo cual rara vez son causa de consulta médica y en numerosas ocasiones. disfagia. Otros síntomas como hemorragia. apareciendo en el 20% restante síntomas de úlcera péptica. náuseas. pulmones. especialmente avanzadas. anorexia o saciedad temprana. El cáncer incipiente es asintomático en el 80% de los casos. Puede utilizarse la clasificación de cáncer gástrico intermedio. permitiendo además de visualizar la lesión. el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el 60% de los pacientes. tiene menos sensibilidad para los cánceres incipientes y no permite obtener muestras para análi- 106 . La diseminación del cáncer gástrico ocurre preferentemente a hígado. es importante conocer su clasificación. Se ha denominado cáncer incipiente a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa. náuseas o vómitos y anorexia en el 30%. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente endoscópico. que al igual que la de las lesiones incipientes. En el cáncer avanzado.FERNANDO FLUXÁ G. Las lesiones avanzadas se clasifican según Borrmann. que si bien son avanzadas. El estudio radiológico gástrico con técnica de doble contraste también permite detectar lesiones.

que sin duda tiene mayor sensibilidad para precisar lesiones pequeñas pulmonares. ha experimentado ciertos avances. se debe proceder a un estudio de diseminación del tumor. VHS. requieren de cirugía abierta tradicional. clásica y exclusivamente quirúrgico. en la cual se reseca parcial o totalmente el estómago según la ubicación de la lesión. por lo que la endosonografía ha brindado una ayuda al respecto. Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa. Esto consiste en elevar la lesión a través de una inyección submucosa de solución salina con adrenalina. rodeada de mucosa sana. Una vez certificada la lesión. junto con los ganglios regio- 107 . perfil bioquímico. En la actualidad. por su mejor rendimiento frente a la TAC. el procedimiento es curativo en el 100% de los casos. Con esta modalidad. con lo cual se logra enlazar y cortar. Las lesiones incipientes con compromiso sólo mucoso. una radiografía de tórax (para pesquisar lesiones nodulares o linfangitis) y una tomografía axial computada (TAC) de abdomen y pelvis para precisar existencia de metástasis ganglionares. La interpretación de las adenopatías representa cierto grado de dificultad en algunos casos. así como la tomografía axial de tórax.CÁNCER GÁSTRICO sis histopatológico. de pequeño tamaño y no ulceradas o con cicatriz. en comparación con una radiografía de tórax. Sin duda constituye un buen apoyo para el cirujano. se consideran como estudio mínimo. Tratamiento El tratamiento de cáncer gástrico. para detección de adenopatías peritoneales. Estudios de diseminación ósea y cerebral no se consideran indispensables para realizar una cirugía resectiva. son factibles de resecar por vía endoscópica a través de la mucosectomía. inmediatamente previa a la laparotomía. dado que tienen un 10-15% de compromiso ganglionar no deben ser tratadas por esta técnica y al igual que los tumores avanzados. estudio de coagulación). pues da una visión más panorámica de la ubicación de la lesión y permite definir mejor el nivel de resección gástrica. hepáticas y si es posible peritoneales. Se ha planteado el estudio laparoscópico. Técnicas asociadas a la endoscopía como estudio citológicos en muestras por cepillado o bien obtención de trozos de tejido por mucosectomía son condiciones especiales cuyo uso se limita a casos especiales y aplicados por operadores con más experiencia. además de los exámenes básicos (hemograma.

Gastric cancer in Chile. Fink U. 2a ed. 7a ed. Saunders. discussions 683-6.Llorens P. Tumors of the stomach. Gastroenterol Clin North Am 2000. 5. especialmente de los problemas obstructivos que presentan tumores extensos y que impiden alimentarse a los pacientes. nales involucrados. Siewert J. Surg Clin North Am 2000.. tienen buen resultado el uso de prótesis autoexpandibles colocadas por vía endoscópica. Balil A. en que la cirugía no puede ser curativa. 2. El porcentaje de curación con cirugía es de aproximadamente 95% de las lesiones incipientes y 20% en las avanzadas.Koh T. 3. 2000.. 29: 559-78. 2001..Stein H..FERNANDO FLUXÁ G. 49: 408-11.Cirera L. La ablación con láser o electrocauterio realizada por vía endoscópica. El uso de terapia adyuvante. Capítulos escogidos. existen pocas evidencias que el tratamiento mejore la sobrevida. 7.. esta indicada sólo en casos excepcionales.Abeloff M. 17: 3810-5. se considera apropiado considerar cada caso individualmente para ingresar a protocolos de quimioterapia combinados o no con radioterapia. Clinical Oncology. al proporcionar un alivio sintomático importante. Batiste-Alentorn E et al. Referencias 1. sea quimioterapia o radioterapia se ha intentado dada la pobre sobrevida que se observa en lesiones avanzadas. Wang T. 108 . J Clin Oncol 1999. 2002. Cáncer Gástrico. Multidisciplinary approach to esophageal and gastric cancer. siendo más útil probablemente como agentes hemostáticos. Sólo en aquellas lesiones de cardias. a pesar de cirugías aparentemente curativas. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. siendo esto variable de acuerdo al estadío de cada caso.Everhart J. Dado que en algunos estudios hay resultados alentadores con un grupo pequeño de pacientes.. Gastrointest Endosc 1999.. 4.. debe plantearse como terapia paliativa. Randomized clinical trial of adjuvant mitomycin plus tegafur in patients with resected stage III gastric cancer. 80: 659-82. Sendler A. 6. Ed Iku. Ed Churchill Livingstone Inc. En algunos casos.Llorens P.. En Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Se han utilizado múltiples esquemas y si bien un 30% de los pacientes muestran una respuesta clínica.

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