INFORMATIONS RELATIVES AUX ASSURANCES

Je soussigné(e) (Nom, Prénom, et qualité, si représentant légal),

reconnais avoir été informé(e) par la Ligue de Paris Ile de France, par la Mutuelle des Sportifs et par mon association : 1- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par l'intermédiaire de ma licence souscrite auprès de la L.P.I.F.F. pour lesquelles une notice m’a été remise par mon association. 2- de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires (invalidité, décès, indemnités journalières), 3- que lesdites garanties complémentaires proposées figurent sur le document joint et me permettent de porter la limite des garanties de 60980 € à 213429 € maximum pour les I.P.P. importantes. DECLARATION DU LICENCIÉ(E) OU DE SON REPRESENTANT LÉGAL POUR LES MINEURS ( A recopier manuscritement) 1 – "Je reconnais avoir lu et pris connaissance des informations figurant au document qui m'a été remis."

Option 1 "Je décide de souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées et je remplis les formalités correspondantes." *

OU BIEN

Option 2 "Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées, en toute connaissance de cause."

* Le demandeur doit remplir une demande d'adhésion accompagnée d'un chèque bancaire ou postal à l'ordre de la Mutuelle des Sportifs, d'un montant correspondant au montant de la prime totale due, demande à adresser à la Mutuelle des Sportifs, 2/4 rue Louis David, 75016 PARIS NOM, PRÉNOM, DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR ET/OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL DEMANDEUR Nom : _______________________________________ Prénom : _____________________________________ Club : _______________________________________ Par le demandeur lui-même : Date et signature : Par le représentant légal du demandeur mineur : Je soussigné, représentant légal du demandeur ci-dessous, déclare accepter et valider toutes les informations et options précisées sur ce document au nom du demandeur. Date et signature : SIGNATAIRE __________________________________________ __________________________________________

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