Patofisiologi dan Penatalaksanaan Delirium

Referat Kecil 2 Shelly

I. Pendahuluan
Delirium dr bahasa latin deliro menjadi gila Delirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajat kesadaran dan gangguan kognitif DSM IV-TR : (1) Gangguan kesadaran : fokus, perubahan perhatian (2) Perubahan kognitif ( memori, disorientasi, bahasa) (3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif (4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu zat (substance)

I. Pendahuluan
Delirium a/ penyebab umum kematian & kesakitan, mengindikasikan penyakit yang berat Prevalensi dlm populasi umum (DSM IV-TR)
usia 18 tahun : 0,4% usia 55 tahun : 1,1 % pasien yang dirawat inap : 10 - 30% Tertinggi pd postkardiotomi : 90%

I. Pendahuluan
Penyebab delirium paska operasi :
stres operasi rasa sakit Insomnia pemberian obat penghilang nyeri ketidakseimbangan elektrolit Infeksi Demam kehilangan darah

I. Pendahuluan
Pemahaman tentang
faktor predisposisi faktor presipitasi patofisiologi delirium

Pendekatan sistematis manajemen delirium meningkatkan kesuksesan penaganan delirium

Epidemiologi
Tantangan identifikasi kasus Survey kesehatan jiwa di komunitas (Baltimore Timur) peningkatan prevalensi delirium sejalan dengan meningkatnya usia ~ Finlandia Penelitian di rumah sakit :
> 65 thn : 30 40% (satu episode) 10 15% orang tua delirium saat pertama masuk Episode delirium berulang : 60% penghuni panti jompo di atas umur 75 tahun

Faktor risiko
Faktor predisposisi Usia tua Laki-laki Gangguan penglihatan Adanya demensia Faktor presipitasi Narkotika Penyakit akut yang berat (malaria, sepsis, virus) Infeksi saluran kemih Hiponatriumemia, hipokalemia, hiperuremikum

Depresi
Memiliki ketergantungan fungsional Immobilitas Fraktur panggul Pecandu alkohol Dehidrasi Penyakit disik yang berat

Hipoksemia
Syok Anemia Nyeri Pengekangan fisik Penggunaan kateter kandung kemih Kejadian iatrogenic

Stroke
Gangguan metabolisme BMI yang rendah Mendapatkan terapi obat psikoaktif, obat yang berefek antikolinergik

Pembedahan terutama ortopedi & jantung

Banyak prosedur pentalaksanaan di rumah sakit Kejang Trauma, perdarahan otak Gangguan fungsi hati

Patofisiologi
Mekanisme pasti belum diketahui pasti Penelitian mencari jalur umum akhir EEG : perlambatan difus dari aktivitas korteks Neuroimaging : gangguan menyeluruh fungsi korteks dengan disfungsi terutama pada bagian korteks prefrontal, struktur subkortikal, talamus, ganglia basalis, korteks frontal dan temporoparietal, korteks fusiform, dan girus lingualis khususnya pada bagian nondominan

Patofisiologi : asetilkolin
Pe aktivitas asetilkolin Contoh : toksisitas obat antikolinergik, pasien dgn kerusakan transmisi kolinergik (Alzheimer) Delirium post operatif kadar serum antikolinergik meningkat Semakin tinggi kadar antikolinergik dalam serum semakin parah keadaan deliriumnya Pisostigmin (Antilirium), agen kolinergik delirium membaik

Patofisiologi : dopamin
Hubungan saling mempengaruhi (reciprocal) antara aktivitas kholinergik dan dopaminergik Pada delirium terjadi kelebihan aktivitas dopaminergik Antipsikotik & neuroleptik yg memblokade dopamine mengurangi gejala delirium

Patofisiologi : serotonin
Serotonin pd ensefalopati hepatik & sepsis Halusinogen seperti LSD agonis pd reseptor serotonin agen serotonik delirium Serotonin sindrom : kombinasi beberapa SSRI kegelisahan, tremor, panas badan, kejang otot (myoclonus), kekakuan, mual, diare, kemerahan, berkeringat, dengan gejala utamanya adalah delirium

Patofisiologi : GABA
Ensefalopati hepatik peningkatan penghambatan level GABA Penurunan GABA pada SSP (putus zat benzodiazepine & alkohol) delirium

Patofisiologi : glutamat
Glutamat, melalui efek neurotoksisitas eksitatorinya (diperantarai oleh reseptor Nmetil-D-aspartat (NMDA) kematian neuron Kematian neuron delirium Agonis NMDA (ketamin & fensiklidin (PCP) delirium Mekanisme sindrom ensefalopati Wernicke abnormalitas dari glutamat

Patofisiologi : amonia
Amonia diproduksi bakteri kolon & deaminasi glutamin di usus kecil Sebagian kecil berasal dr ginjal & otot lurik Di hati, amonia glutamin & urea urin Gangguan hati hiperamonia perubahan permeabilitas sawar otak Keseimbangan amonia otak astrosit amonia sel astrosit : pembengkakan sel, ekspresi bbrp protein & enzim (reseptor benzodiazepin, transporter glutamin & glutamat, sintesis nitrit oksida & MAO-A perubahan neurotransmisi glutamatergik, monoaminergik, dan GABAergik.

Patofisiologi : kortisol
Kelebihan kortisol : sindroma Cushing, stress, setelah operasi & penggunaan steroid eksogen Aktivasi aksis HPA (hipotalamus pituatari adrenal) dan peningkatan kortikosteroid gangguan kognitif Abnormalitas aksis HPA pada delirium Kortisol memodulasi aktivitas sistem limbik gangguan kognitif

Patofisiologi : mekanisme lain

Thiamin defisiensi ensefalopati Sitokin : interleukin-1 dan interleukin-6 neurodegenerasi Inflamasi sistemik kerusakan sawar darah otak Risiko delirium > pd usia tua krn aliran darah otak menurun sebesar 28%, terjadi kehilangan sel saraf, dan kadar neurotransmiter otak (asetilkolin, dopamin, GABA, dan norefinefrin) menurun

Mekanisme terjadinya delirium

Gambaran klinis
Ganguan kesadaran berfluktuasi, gangguan sensori, menurunnya perhatian, gangguan kognitif menyeluruh, gangguan psikomotor, gangguan pola tidur, gangguan daya ingat, gangguan persepsi, paranoid, tidak dapat berkonsentrasi, disorientasi Berat tidak mengenal dirinya inkoheren sundowning phenomenon Suasana perasaan & kepribadian berubah Tanpa terapi stupor, koma

Diagnosis Banding
Skizofrenia Depresi Episode manik Gangguan psikotik akut dan sementara Gangguan schizophreniform Gangguan disosiatif Malingering halusinasi & waham skizofrenia lebih konstan & lebih terorganisir dr pd delirium Skizofrenia kesadaran & orientasi baik Delirium hipoaktif mirip depresi berat bedakan dgn EEG.

Penatalaksanaan secara umum

Penyebab terjadinya delirium (paling sering : infeksi, gangguan metabolik, dan obat-obatan) Pemeriksaan lab penyebab biasanya multipel Rontgen toraks, urinalisis infeksi Belum ditemukan periksa LCS Defisit neurologis MRI Kejang EEG

Tujuan terapi ini u/ perbaikan menyeluruh dan mencegah kerusakan otak permanen

Obat-obatan yang berhubungan dengan aktivitas antikolinergik

Dukungan fisik, sensorik & lingkungan

Suasana/ orang yang sudah dikenal, jam, kalender merasa nyaman Penerapan jadwal siang & malam yg jelas Pencegahan dehidrasi, kurang nutrisi, inkontinensi, jatuh, dan dekubitus

Dukungan fisik, sensorik & lingkungan

Pencegahan cidera pada pasien delirium dengan agitasi atau halusinasi : Anggota keluarga dekat dengan pasien Pasien di ruangan dekat dengan perawat Tenaga yang dapat mengawasi pasien Alatalat medis berupa infus, kateter urin, atau alat pengikat, sebaiknya tidak digunakan Fiksasi harus hati-hati & dilepaskan secara berkala dan dihentikan sesegera mungkin

Farmakoterapi
Untuk psikosis & insomnia Anti psikotik haloperidol karena :
onset cepat rentang terapetik lebar profil keamanan penggunaan bertahun-tahun bentuk cara pemberian beragam tidak memiliki metabolit aktif tidak menyebakan hipotens obat neuroleptik yang paling banyak dipelajari

Farmakoterapi
Pemberian haloperidol tgtg usia, berat badan & kondisi fisik Dosis awal : 2-6 mg per intramuskuler, diulang dalam satu jam jika pasien tetap gelisah Pasien tenang pemberian oral Dosis oral 1,5 kali dosis parenteral, 2/3 dosis diberikan pada waktu tidur. Dosis efektif per hari 5-40 mg Penghentian terapi harus bertahap

Farmakoterapi : terapi lainnya

Anti psikotik lain :
Droperidol (Inapsine) Risperidon (Risperdal) Clozapin Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Aripiprazole (Abilify)

Insomnia benzodiazepin kerja jangka pendek atau menengah (misalnya, lorazepam [Ativan] 12 mg pada waktu tidur).

Farmakoterapi : terapi lainnya

Terapi electroconvulsive (ECT) Rivastigmin (inhibitor kolinesterase) meningkatkan konsentrasi asetilkolin yang akan melemahkan respon inflamasi di otak Hasil penelitian belum menunjukkan kelebihan efektivitas rivastigmin dibandingkan dengan haloperidol

Prognosis
Angka kematian 3 bulan pasien yang memiliki episode delirium diperkirakan 23-33% Pd pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit angka kematian 20-75% Setelah pulang, 15% meninggal dalam 1 bulan & 25% meninggal dalam 6 bulan Perbaikan gejala pada pasien dengan fungsi kognitif yang jelek sebelum terjadinya delirium memerlukan waktu yang lebih lama Setelah 6 bulan, 18% pasien delirium walaupun faktor presipitasi telah diatasi

Kesimpulan
Delirium adalah suatu kondisi medis yang dapat mengancam jiwa namun dapat bersifat reversibel Patofisiologi delirium belum diketahui dengan pasti walaupun demikian perubahan kadar asetilkolin, dopamin, dan serotonin di otak diduga memiliki peran yang besar dalam terjadinya delirium Penatalaksanaan terutama mengatasi penyakit yang menjadi dasar terjadinya delirium dan perbaikan faktor lingkungan termasuk dukungan keluarga.

Saran
Faktor risiko dan faktor pencetus delirium perlu diketahui sebagai dasar untuk melakukan intervensi dan terapi. Penelitian untuk memahami patofisiologi delirium perlu terus dilanjutkan sehingga pemberian terapi dapat lebih sesuai dengan patomekanisme delirium.

Causes: I WATCH DEATH

I nfections W ithdrawal A cute metabolic T rauma C NS pathology H ypoxia
UNC Department of Psychiatry

D eficiencies E ndocrinopathies A cute vascular T oxins or drugs H eavy metals

Alat bantu pemeriksaan delirium

Clinical Assessment of Confusion Delirium Symptoms Inventory Delirium Rating Scale

Delirium versus Dementia

Delirium
Rapid onset Primary defect in attention Fluctuates during the course of a day Visual hallucinations common Often cannot attend to MMSE or clock draw
Dementia

Insidious onset Primary defect in short term memory Attention often normal Does not fluctuate during day Visual hallucinations less common Can attend to MMSE or clock draw, but cannot perform well

Intervention Protocol
Cognition Sleep Orientation, activities Bedtime drink, massage, music, noise reduction Ambulation, exercises Visual aids and adaptive equipment Portable amplifiers, cerumen disimpaction BUN, volume repletion

Immobility Vision Hearing Dehydration

Inouye NEJM 1999

Jalur Kenikmatan

Figure 1 Relationships between various etiological factors in delirium

Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24