1 TRAUMATISMELE TORACELUI .................................................................................. 1 Primul ajutor n traumatismele toracelui ..................................................................... 2 Examenul obiectiv al traumatizatului toracic............................................................... 2 Fracturile costale ...........................................................................................................

2 Tratament ....................................................................................................................... 3 Fracturile sternului........................................................................................................ 3 Voletul toracic ................................................................................................................ 3 Tratament ....................................................................................................................... 4 Pneumotoracele simplu ................................................................................................. 4 Diagnostic....................................................................................................................... 4 Tratament ....................................................................................................................... 4 Pneumotoracele deschis................................................................................................. 4 Diagnostic....................................................................................................................... 5 Tratament ....................................................................................................................... 5 Pneumotoracele sufocant .............................................................................................. 5 Tratament ....................................................................................................................... 5 Hemotoracele ................................................................................................................. 5 Tratament ....................................................................................................................... 6 Contuziile pulmonare..................................................................................................... 6 Tratament ....................................................................................................................... 6 Dilacerarea pulmonar .................................................................................................. 6 Traumatismele mediastinale.......................................................................................... 7 Leziunile traheo-bronice .......................................................................................... 7 Leziunile aortei........................................................................................................... 7 Leziunile esofagului................................................................................................... 7

TRAUMATISMELE TORACELUI Gravitatea traumatismelor toracelui este ilustrat de faptul c aproape jumtate din politraumatismele cu sfrit letal intereseaz i toracele iar un sfert din aceste decese se datoreaz leziunilor toracelui. Cea mai uzual clasificare mparte traumatismele toracelui n : - contuzii, avnd drept cauze n special accidentele de circulaie i accidentele de munc - plgi, prin arme albe sau arme de foc, cu o frecven progresiv crescnd att n timp de rzboi ct i n viaa cotidian Din punct de vedere chirurgical toracele poate fi considerat ca avnd patru compartimente care pot fi interesate n cadrul traumatismelor: 1. Peretele toracic - fracturile costale - fracturile sternului - voletul toracic 2. Spaiul pleural - pneumotoracele simplu

2 - pneumotoracele deschis - pneumotoracele sufocant - hemotoracele 3. Parenchimul pulmonar - contuziile pulmonare - dilacerrile pulmonare 4. Mediastinul A. Aero-digestiv - leziunile traheo-bronice - leziunile esofagului B. Vascular - leziunile aortei Primul ajutor n traumatismele toracelui Se acord la locul accidentului i va consta n asigurarea ABC : A (Airway) asigurarea libertii cilor respiratorii B (Breathing) asigurarea libertii micrilor respiratorii C (Circulation) asigurarea stabilitii circulatorii Examenul obiectiv al traumatizatului toracic La inspecie se vor consemna aspectul micrilor respiratorii, eficiena lor, micrile anormale ale peretelui toracic. De-asemeni se vor consemna prezena contuziilor sau a plgilor. Acestea nu vor fi explorate ci dac este posibil, vor fi marcate cu materiale (clipuri) radioopace pentru a facilita examenul radiologic ulterior. La auscultaie se vor consemna calitatea i simetria sunetelor respiratorii i prezena eventualelor raluri supraadugate. La palpare se vor consemna zonele dureroase (fracturi), prezena crepitaiilor osoase sau aeriene. La percuie se vor depista zonele hipersonore (pneumotorace) sau mate (hemotorace) Fracturile costale - sunt cele mai obinuite leziuni produse n cursul contuziilor toracice - se produc fie direct - la locul impactului, fie indirect - prin compresiunea anteroposterioar a toracelui Locul fracturii poate furniza indicaii preioase despre gravitatea traumatismului : - fractura coastei I-a semnific un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aort) - fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni intraabdominale - splina n stnga i ficatul n dreapta Diagnosticul se stabilete mai ales pe criterii clinice: analiza circumstanelor traumatismului, semne de contuzie la locul impactului (escoriaii, hematom), durere la locul fracturii, crepitaii osoase, limitarea micrilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectat.

3 Examenul radiologic - se execut de rutin pacienilor cu traumatisme toracice, dar n cazul fracturilor costale rezultatele sunt puin concludente. Riscul fracturilor costale poate fi important mai ales la pacienii vrstnici sau la cei cu afeciuni respiratorii cronice emfizem pulmonar, broniectazii, BPOC din cauza durerii pacientul i limiteaz micrile respiratorii i evit s tueasc ceea ce poate duce la apariia atelectaziilor i pneumoniei. Tratament Const n asigurarea analgeziei - amelioreaz imediat i evident funcia respiratorie. Ca metode se folosesc : - blocajul nervilor intercostali - analgezia peridural continu - analgezia intravenoas continu Monitorizarea respiratorie va fi necesar mai ales la pacienii vrstnici, pn la excluderea unei complicaii pulmonaro-cardiace n evoluie. Fracturile sternului Se produc n cursul traumatismelor toracice cu impact anterior - prototipul este fractura sternului produs de volanul automobilului n cazul accidentelor de circulaie. Fractura este de-obicei transversal dar poate fi i longitudinal - n aceste cazuri se asociaz cu un volet sterno-costal. Diagnosticul se stabilete prin examen clinic - palpare, i radiografia lateral a toracelui. Riscurile fracturilor sternale cu nfundare pot fi importante ele pot cauza leziuni cardiace secundare sau numai compresiunea cordului. Tratament - ca i pentru fracturile costale, tratamentul vizeaz realizarea analgeziei i optimizarea respiraiei. n fracturile cu nfundare i compresiune cardiac poate intra n discuie reducerea i fixarea chirurgical a sternului. Voletul toracic Apare n 20% din traumatismele toracice i se realizeaz prin fractura a dou sau mai multe coaste consecutive n cel puin dou puncte - se realizeaz un segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa i sternul rezultnd un volet sterno-costal (Fig.1.). Voletul toracic produce urmtoarele modificri ale mecanicii respiratorii : 1. Respiraia paradoxal n inspiraie voletul se deplaseaz n sens invers (spre interior) restului peretelui toracic de partea afectat, ducnd la colabarea plmnului. 2. Aer pendular n inspiraie voletul duce la colabarea plmnului de partea afectat iar o parte din aerul acestui plmn va trece n plmnul de partea sntoas scznd calitatea ventilaiei (mai puin oxigen, mai mult bioxid de carbon). 3. Balans mediastinal n inspiraie mediastinul este deplasat spre partea afectat din cauza colabrii plmnului ducnd la angularea sau torsiunea marilor vase. Rezultanta acestor trei modificri va fi insuficiena respiratorie acut cauza obinuit de deces la aceti pacieni.

4 Clasic se considera c primul gest terapeutic la aceti pacieni va fi imobilizarea voletului prin orice mijloace disponibile pansamente rigide, sculei cu nisip, fixatoare mecanice sau chiar fixare chirurgical studii pe grupuri mari de pacieni a artat c acest tratament conducea la o mortalitate de 30-40%. Considerndu-se drept cauze ale insuficienei respiratorii acute leziunile parenchimului pulmonar cauzate de traumatism, hipoventilaia i atelectazia consecutiv, schimabarea protocolului terapeutice pe analgezie i ventilaie asistat a condus la o scdere impresionant a mortalitaii pn la 2 19%. Tratament n cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta din : 1. asigurarea libertii cilor respiratorii 2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent 3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidural) 4. a) fr insuficien respiratorie acut - fixarea voletului b) cu insuficien respiratorie acut - intubaie i ventilaie mecanic Pneumotoracele simplu Semnific prezena aerului n spaiul pleural. Acest fenomen poate s apar n diverse circumstane : - efracii alveolare periferice - leziuni ale parenchimului pulmonar n cursul fracturilor costale - iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare) Diagnostic Se stabilete pe baza urmtoarelor semne clinice: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii estomparea sunetelor respiratorii hipersonoritate la percuie i se confirm prin examenul radiologic care evideniaz hipertransparen i colabarea plmnului (Fig.2.) Tratament - pacienii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmeaz s fie ventilai mecanic vor fi inui sub observaie clinic - pneumotoracele simptomatic va fi evacuat prin drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea plmnului. Metoda optim este prin toracostomie cu un tub gros (34-36F) care s permit i aspirarea sngelui coagulat din pleur. - pacienii cu emfizem subcutanat care urmez s fie ventilai mecanic vor fi protejai prin toracostomie aspirativ pentru a se evita un pneumotorace sufocant. Pneumotoracele deschis Apare n cazul unei plgi importante a peretelui toracic care creeaz o comunicare larg ntre spaiul pleural i aerul atmosferic. Acest lucru are drept consecin : - egalizarea presiunii intra i extratoracice - colaps pulmonar total - insuficien respiratorie acut grav

5 Diagnostic Este simplu - prin inspecie se constat prezena plgii toracice, iar intrarea i ieirea aerului prin plag n timpul micrilor respiratorii produce un sunet caracteristic numit traumatopnee. Tratament Trebuie instituit imediat, pneumotoracele deschis fiind o mare urgen : - obturarea plgii (pansamente impermeabile, fire de sutur) - drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plmnului - repararea chirurgical a defectului parietal Pneumotoracele sufocant Apare la cazurile la care presiunea aerului acumulat n spaiul pleural depete presiunea atmosferic exemplul tipic este constituit de pacienii ventilai mecanic cu presiune pozitiv. Mai rar poate s apar la pacienii cu ventilaie spontan atunci cnd se produce leziunea oblic a unei bronii poate s apar pneumotoracele cu supap aerul intr n pleur n inspiraie dar nu mai poate iei n expiraie crescnd semnificativ presiunea intrapleural. Colapsul pulmonar brutal mpinge mediastinul spre hemitoracele sntos ducnd la dezechilibre majore : - angularea i torsiunea marilor vase - scderea ntoarcerii venoase spre inim - comprimarea plmnului sntos rezultanta fiind o insuficien respiratorie acut sever care se manifest clinic prin dispnee, tahipnee, cianoz, deviaia traheei spre partea sntoas, turgescena jugularelor absena sunetelor respiratorii, hipersonoritate hipotensiune, tahicardie Pneumotoracele sufocant reprezint o urgen major - rareori exist timpul i condiiile efecturii unor explorri paraclinice. Atunci cnd este posibil, radiografia toracic evideniaz : - colapsul pulmonar - deplasarea mediastinului spre partea sntoas - coborrea hemiadiafragmului din partea afectat - lrgirea spaiilor intercostale Tratament Este necesar decompresiunea pleural de urgen. Se puncioneaz spaiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) n spaiul intercostal V-VI pe linia axilar - aerul iese cu presiune din spaiul pleural iar situaia respiratorie i hemodinamic a pacientului se amelioreaz vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativ care va rezolva problema. Hemotoracele Semnific acumularea de snge n spaiul pleural - poate fi asociat pneumotoracelui rezultnd un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave.

6 Cantitatea de snge poate fi variat - de la o sgerare minim dintr-o leziune periferic pulomonar pn la hemoragie masiv din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat de la asimptomatic la stare de oc hemoragic. Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea micrilor respiratorii, sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percuie se decelaz matitate. Radiologic se evideniaz o opacitate mobil, mai mult sau mai puin extins n funcie de cantitatea de snge acumulat n pleur (Fig.3.). Tratament Se introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua chiagurile de snge i se reexpansioneaz plmnul. n acest fel se obine de-obicei i hemostaza. Dac sngerarea depete 1000-1500 ml (sau 200 ml/or n 4 ore sau 100 ml/or timp de 8 ore) indicaia este de toracotomie i hemostaz "la vedere". Contuziile pulmonare Apar n marea majoritate a traumatismelor toracice nchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. Complex lezional cuprinde : - hemoragie intestiial la nivelul plmnului - colaps alveolar - extravazare de snge la nivelul alveolelor - alterarea raportului ventilaie / perfuzie Toate aceste modificri au ca i rezultat hipoxemia iar n 2-4 ore se produce o insuficien respiratorie grav. Examenul clinic - evideniaz leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate rspunde solicitrii de a-i amplifica micrile respiratorii. Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar n primele ore de la traumatism. Tratament Este indicat intubaia i ventilaia mecanic cu presiune pozitiv moderat la pacienii la care : - presiunea parial a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentraie de oxigen de 50% n aerul inspirator - frecvena respiratorie > 24/minut - capacitatea vital maxim < 10 ml/kg corp Corectarea deficitului volemic, asigurarea performanei cardiace optime (suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenri periferice optime la o concentraie a oxigenului i o presiune inspiratorie ct mai sczute. Pacienilor care nu necesit ventilaie mecanic li se va asigura analgezia, protecia cu antibiotice i monitorizarea atent a parametrilor cardio-respiratori. Contuziile pulmonare ncep s se vindece dup 72 de ore i n funcie de dimensiuni i severitate procesul poate dura cteva sptmni. Dilacerarea pulmonar Apare de regul n cazul plgilor toracice penetrante dar i dup contuzii puternice sau datorit fracturilor costale.

7 Clinic - aceleai acuze ca i n cazul contuziilor pulmonare + hemoptizie Radiologic - aceleai aspecte ca i la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace. Tratament - n cazul pacienilor cu leziuni mici, fr insuficien respiratorie acut toracostomia aspirativ i reexpansionarea plmnului sunt suficiente. Dac pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesar bronhoscopia i introducerea unui al doilea drenaj pleural. Pacienii la care este necesar ventilaia mecanic pot dezvolta fistule bronho-pleurale, uneori este necesar ventilaia independent a celor doi plmni. Traumatismele mediastinale Leziunile traheo-bronice Se produc mai ales n accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau n cazul traumatismelor prin strivire. n cazul plgilor toracice leziunile apar mai ales n regiunea cervical. Majoritatea pacienilor decedeaz la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezint dispnee, tuse, hemoptizie, respiraie stridoroas, emfizem subcutanat. Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer n esutul celular subcutanat. Tratament Dac leziunea intereseaz mai puin de 1/3 din circumferina traheei sau broniei este suficient toracostomia aspirativ i reexpansionarea plmnului. Dac leziunea este mai important este necesar de-obicei intervenia chirurgical reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plmnului i a preveni stenoza bronic. Leziunile aortei Jumtate din pacieni mor la locul accidentului. Dintre supravieuitori 90% decedeaz n urmtoarele sptmni prin complicaii ale traumatismului toracic. Gravitatea extrem a acestor leziuni rezid n apariia lor n contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremitilor. Leziunile poriunii ascendente i crosei sunt de regul mortale. Leziunile poriunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. Pacienii prezint dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria pulsului ntre membrele superioare i inferioare. Diagnosticul clinic se confirm prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagian. Intervenia chirurgical se execut n regim de extrem urgen - leziunile se sutureaz direct sau prin interpoziii de grefe vasculare. Leziunile esofagului Apar de regul n contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confer o gravitate deosebit.

8 Pacientul acuz durere toracic i disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febr, stare de oc. Radiologic - se evideniaz pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stng. Radiografia cu substan de contrast hidrosolubil pune n eviden leziunea esofagian. Endoscopia esofagian este contraindicat. Tratament - chirurgical de urgen pentru repararea leziunii esofagiene. Dup cteva ore de evoluie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat: 1 - esofagostomie cervical, ligatura jonciunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentaie, drenaj mediastinal larg 2 - reconstrucia esofagian dup vindecarea mediastinitei