SIVI VE KAN

RESÜSİTASYONU
Arş.Gör. Dr.Gülhan COŞKUN
Moderatör:Yrd.Doç.Dr.Fikret BİLDİK
03/01/2012

 Travmatik yaralanma sonrası akut
hemorajide%30-40 ölüm

 Kanama kontrolü ve intravasküler volüm
resüsitasyonu

 Akut kanama, agresif sıvı resüsitasyonu
gerektiren akut intravasküler volüm kaybının
ana nedenidir.

İntravasküler volüm kaybı nedenleri
Hemorajik hipovolemi
Göğüs
Pulmoner parankimal travma
Pulmoner vasküler yaralanma
Interkostal vasküler yaralanm
Aort yaralanması
Masif hemoptizi

Karın/ pelvis/ retroperiton
Solid organ yaralanmaları (karaciğer, dalak, böbrek)
Vasküler (travma, anevrizmal rüptür)
Gastrointestinal kanama (varisler, ülser, damar
anomalileri,vb.)
Jinekolojik bozukluklar (rüptüre ektopik gebelik,
peripartum kanama, anormal uterin kanamalar, over kist
rüptürü, vb.)


Ortopedik
Pelvis kırıkları
Büyük kemik kırıkları
Birden fazla kırıkları
Ekstremite ve cilt yüzeyinde
Büyük damar yaralanmaları
Büyük yumuşak doku yaralanmaları

Nonhemorajik hipovolemi
Gastrointestinal bozukluklar: kusma, ishal, asit
Yanıklar
Çevresel maruziyet veya ihmal
Renal tuz kaybı


İntravasküler volüm kaybı nedenleri

Sıvı ve kan resüsitasyonunun temel amaçları
(1) kritik organ perfüzyonu için yeterli
intravasküler hacmi geri yüklemek,
(2) yeterli hücresel oksijen için oksijen taşıma
kapasitesini korumak,
(3) koagülasyon bozukluklarını
düzeltmek.


PATOFİZYOLOJİ
 Fizyolojik regülator yanıtlar
 Kardiyovasküler, otonom sinir sistemi, endokrin,
renal, koagülasyon sistemi ve solunum yanıtları...

 Orta/ geçici hipoperfüzyon iyi tolere edilebilir,
fakat uzun süreli/şiddetli hipoperfüzyon hücre
ve organ disfonksiyonuna neden olacaktır.

PATOFİZYOLOJİ
 Hücresel düzeyde hemorajik şok; hipoperfüzyon
nedeniyle yetersiz oksijene bağlı oksidatif
metabolizma ve homeostazın bozulması
durumudur.

 Akut kanamada kompanzatuar fizyolojik
mekanizmalar, hücresel homeostazı sürdürmek
ve yeterli doku oksijenizasyonunu korumak için
çalışırlar.



Dolaşımdaki kan volümü
Arteriyel kan basıncı,
venöz dönüş,
ventriküler atım hacmi
Kardiyak reseptör
Baroreseptor
Sempatik sinir sistemi stimülayonu
kalp hızı artar,
arteriyel ve venöz vazokonstriksiyon,
ventriküler kontraktilite artar
vagal tonus azalır
Böbreklerde RAA ve ADH stimülasyonu
Pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu
intravasküler hacmi artırmak,
kan kaybı sınırlamak,
kardiyak output optimize etmek,
hayati organ perfüzyonu korumak

PATOFİZYOLOJİ
 Şiddetli kanamada; kalp, beyin ve böbreklerde
perfüzyona izin vermek için splanknik, kas
iskelet sistemi ve kutanöz vasküler yatakta ileri
vc olur. Uzun süreli/şiddetli splanknik
hipoperfüzyon çoklu organ yetmezliği ve ölüme
neden olur.

 Laktat üretimi ve oksidatif metabolizma
hipoperfüzyonda sistemik metabolik asidozu
kötüleşir.

Travmada Koagülopatinin En Yaygın Nedenleri


Masif kanama
Hipotermi
Pıhtılaşma faktörleri tüketimi
Trombositlerin tüketimi
Pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin
seyreltilmesi
Travmayla-indüklenen fibrinoliz
Masif kan transfüzyonu
Hipokalsemi


KLİNİK

KLİNİK
 Akut kanaması olan hastanın klinik görünümü; diğer
hastalıkların varlığı, mevcut tedavinin etkileri,
hastanın temel fizyolojik durumu, kanamanın hızı,
volümü ve süresine bağlıdır.

 Akut kanamayla olan hipovolemide hemodinamik
yanıt: taşikardi, hipotansiyon, kötü perfüzyon
bulguları(zayıf periferik nabızlar ve kapiller
dolumun uzaması, soğuk, soluk, nemli ekstremiteler),
arteriyel ve venöz vazokonstriksiyonla nabız basıncı
daralması, serebral hipoperfüzyonla mental durum
değişiklikleri…


KLİNİK
 Yaşlı hastalarda, altta yatan bir kalp hastalığı ya
da ilaçlar gibi adrenerjik blokerler nedeniyle kan
kaybında taşikardi yanıtı olmayabilir.


 Hamile bir travma hastasında, gravid uterusun
inferior vena kavayı sıkıştırması nedeniyle
santral venöz dönüşü azaltır, daha az şiddetli
kanama hipotansiyon ve taşikardiyi
kötüleştirebilir.

KLİNİK
 Sistemik hipoperfüzyon renal
hipoperfüzyon azalmış idrar çıkışı

 Hipotansiyon travma hastasında her zaman
kanama belirtisi değildir. Primer miyokard
disfonksiyonu, akciğer hasarı nedeniyle
hipoksemi, perikardiyal tamponad, tansiyon
pnömotoraks, omurilik yaralanması,
toksikolojik sendromlar… akılda tutulmalıdır.

 Ancak, hipotansiyona DİKKAT!!!

Medikal Koşullar ve İlaçlar
o KKY olan hastalar agresif sıvı ve kan resüsitasyonu!

o Aspirin, klopidogrel ve warfarin akut kanamada normal
hemostatik cevabı etkileyebilir.

o Hematolojik hastalıklar, hemofili A, hemofili B, von
Willebrand hastalığında faktör, kriyopresipitat ve TDP
replasmanı gerektirir.

o Kr karaciğer hst da trombositopeni ve pıhtılaşma
faktörü açıkları vardır ve belirgin koagülopati
gelişebilir.

o Böbrek hastalığında trombosit fonksiyon bozukluğu
olabilir.

TEDAVİ
 Hastane öncesi

Olay yeri,
Hayatı tehdit eden durumların tedavisi,
Uygun merkeze transport

 Tedavi; havayolu güvenliğini, yeterli
ventilasyonu ve oksijenasyonu sağlamak, dış
kanama varsa kontrol ve spinal kordu korumak.


TEDAVİ
 Havayolu Kontrolü, Ventilasyon ve
Oksijenasyon
 Damar yolu/ Monitorizasyon
 Sıvı resüsitasyonu
 Kan resüsitasyonu

TEDAVİ

TEDAVİ

TEDAVİ-Sıvı Resüsitasyonu

TEDAVİ-İzotonik Kristaloid Solüsyonu
İzotonik kristalloid volüm replasmanı için 3:1
oranı.

TEDAVİ
 Kolloid ile kristalloidi sağkalımda hiçbir fark
yoktur. Kolloid ajanların artan maliyeti
nedeniyle kristaloid solüsyonlar tavsiye edilir.

 NS – RL a üstün olduğuna dair net bir kanıt
yoktur.
NS/RL infüzyonu, artmış nötrofil aktivasyonu neden
olabilir.
RL sitokin salınımı artırır ve geniş hacimli vermek laktik
asidoz artırabilir.
NS hücre içi potasyum tükenmesi daha da kötüleştirerek
hiperkloremik asidoza neden olabilir.

TEDAVİ- Kan Transfüzyonu
 Eritrositler en sık transfüzyon yapılan kan
ürünü

 2-3 L kristaloid hızlı infüzyondan sonra minimal
hemodinamik iyileşme gösteren şok hastasının
kan transfüzyon ihtiyacı olduğu kabul
edilmektedir.
 Hasta derin bir kan kaybı yaşadı ve
kardiyovasküler kollaps geliştiğinde kan
transfüzyonu…

TEDAVİ-Kan Transfüzyonu
 Hemodilüsyon, hemostaz için gerekli pıhtılaşma
faktörleri ve trombosit konsantrasyonu azaltır.
 Kan resüsitasyonun ana hedefi, hayati organlara
oksijen sağlamaktır.

 Amerikan Anestezist Komitesi genç, sağlıklı bir
bireyde transfüzyonu tetiği Hgb<6 gr/dl (Htc<%
18)
 Hgb>10 g/dL (Htc>% 30) herhangi bir hastaya
kan transfüzyonu tavsiye edilmez.

TEDAVİ-Kan Transfüzyonu
 Mümkünse grup ve cross matched kan tercih
edilir.

 Eğer zaman ve hastanın kliniği buna uygun değilse
düşük titrede 0 Rh (-) kan verilir.

 Eritrosit transfüzyonu kayıp hemoglobini geri
getirir, ancak saklanan kan bileşenleri de
tamamen işlevsel olmaz ve uzun depolama süresi
ile görünen yan etkiler şiddetlenebilir.

TEDAVİ-Kan Transfüzyonu
 Eritrositlerde mevcut koruyucu kullanarak,
42 gün kadar saklanabilir.

 ABD'de bir ünite kan yaklaşık 21 gün

 Saklanan eritrosit 2,3-difosfogliserat kaybı
olur, doku düzeyinde oksijen yükleme
engellenir, oksijen dissosiasyon eğrisi değişir.

TEDAVİ-Kan Transfüzyonu
 Klinik çalışmalarda; 2 haftadan daha uzun süre
saklanan eritrosit transfüzyonu ile ilişkili
splanknik iskeminin kötüleşmesi ve birden fazla
organ disfonksiyonu insidansı artmıştır.

 Şiddetli hemorajik şok kritik bir müdahale
olmasına rağmen; RBC transfüzyonunda,
sınırlamaları ve olası yan etkileri göz önünde
tutulmalıdır!

TEDAVİ- Kolloid Resüsitasyonu
 Kolloidler büyük molekül ağırlıklı partiküllerdir
ve plazma onkotik basınçları normal plazma
proteinlerine benzer.

 Kolloidlerin intravasküler alanda kalması
beklenir.

 Infüze kristaloid solüsyonlarla azalmış barsak
perfüzyonu ile intra-abdominal ödem; bozulmuş
oksijen difüzyonu ile interstisyel akciğer ödemi
dahil olmak üzere potansiyel olumsuz etkileri…

TEDAVİ- Kolloid Resüsitasyonu
 Son kapsamlı bir sistematik derlemede, kritik
hastalarda sıvı resüsitasyonu için kristaloide
göre kolloidlerin etkilerini değerlendirmek için
63 çalışma değerlendirildi. Yazarlar, "kolloidler
ile resüsitasyon olan yanık, travma veya cerrahi
sonrası hastalarda, kristaloide göre ölüm riskini
azalttığını gösteren bir kanıt yoktur."

 Kolloid maliyet?

TEDAVİ-Hipertonik Resüs. Sıvıları
 Hipertonik salin (% 7.5 salin) izotonik
kristalloidin yaptığı doku ödemi etkileri
sınırlamak için potansiyel bir kristalloid
alternatif olarak ileri sürülmüştür.

 Hipertonik salin ile hızla intravasküler hacmi
genişler ve intravasküler hacim genleşme
derecesinde hemodinamik etkileri ile doku
perfüzyonu artırır.

 Ekstravasküler alana intravasküler sıvı kayması ile
kafa travması olan hastada, ödemi sınırlayıcı, İKP
düşürücü ve serebral perfüzyon iyileştirilmesi
yararlı olabilir. Aynı zamanda oksijen difüzyonunu
olumsuz etkileyen pulmoner interstisyel sıvıyı
sınırlayabilir.

 Erken çalışmalarda, tek başına hipertonik salin (%
7.5 salin) etkisi genellikle geçici olduğu tespit
edildi.

 Resüsitasyon sırasında verilecek hipertonik salin
hacmi hipernatremi potansiyeli nedeniyle sınırlıdır.
TEDAVİ-Hipertonik Resüs. Sıvıları

 Hipertonik salin ve hipertonik salin / dekstran
karşılaştıran klinik çalışmalarda?

 Ancak, kritik hastalarda hipertonik /izotonik
kristalloid karşılaştıran 14 çalışmanın meta-
analizi dahil olmak üzere toplam 956 hasta…
Yazarlar, birinin diğerinden daha iyi olduğunu
söylemek için yeterli veri olmadığı sonucuna
varmıştır. Bu alanda daha fazla çalışmaya
ihtiyaç vardır.
TEDAVİ-Hipertonik Resüs. Sıvıları

TEDAVİ- “İzin” Hipotansiyon
 Akut vasküler yaralanma laboratuvar
modellerinde, kontrolsüz kanamada arteriyel
kan basıncının normal aralığa yükseltmekle,
kanama oranının arttığı doğrulandı.

 Sınırlı hacim veya hipotansif resusitasyon
kavramına yol açmıştır.

 Amacı, hayati organ perfüzyonunu korumak ve
AKB nispeten düşük tutarken kardiyovasküler
kollapsı önlemek için yeterli sıvı resüsitasyon
sağlamak.(örneğin, 90 ila 100 mm Hg sistolik kan
basıncı veya ortalama arter basıncı 60mm Hg)

 Bu yaklaşımın potansiyel yan etkisi, bölgesel
hipoperfüzyon, özellikle splanknik hipoperfüzyon.
TEDAVİ- “İzin” Hipotansiyon

TEDAVİ-Masif kanama
 Masif transfüzyon, genellikle yaralanmanın ilk
24 saati içinde >10 ünite kan gereği olarak
tanımlanır.

 Büyük miktarlarda kristaloid ve kan
resüsitasyonunda dilüsyonel koagülopati için TDP
ve trombosit transfüzyonları gerekli olabilir.

 Eritrosit,TDP,trombosit 1:1:1

 Taze tam kan kullanımı

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful