ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES. HOJA DE GIMNASIA DE MANTENIMIENTO.

Yo, Don /Doña ____________________________________________ con DNI. ___________________
realizo mi inscripción en las Escuelas Deportivas Municipales del Ayuntamiento de Mondoñedo en la
modalidad de GIMNASIA DE MANTENIMIENTO. Con este documento eximo de responsabilidad a la
organización de la actividad de cualquier problema que pueda resultar en el transcurso de las clases que
afecte a mi persona o a terceros.
FIRMA

FICHA MÉDICA
A DEVOLVER AL MONITOR DE LAS ESCUELAS.

Apellidos
Dirección
Curso

Fecha Nacimiento

D.N.I.

Nombre
Localidad
Tfno. Contacto

En las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la línea que se encuentra en la parte
inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompañar.

1.- ¿tengo algún problema de tipo cardiovascular? ....................................... SI
NO
Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
2.- ¿Padezco algún tipo de alergia? ................................................................................. SI
NO
Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
3.-¿Padezco asma o alguna dificultad respiratoria? ......................................................... SI
NO
Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
4.- ¿Padezco alguna dolencia o deformación en los huesos o articulaciones? .................. SI
NO
Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
5.- ¿Padezco alguna deformación en la columna vertebral?.............................................. SI
NO
Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
6.- ¿Padezco algún tipo de deformación en los pies? ...................................................... SI
NO
Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
7.- Si ha tenido alguna enfermedad o reumatismo, indíquela aquí......................................................
........................................................................................................................................................
8.- Otras consideraciones que crea oportuno exponer.........................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................................. a....... de................................ de ..........
Fdo.: el/la alumno/a