POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN TUKAK DIABETIK BERDASARKAN KLASIFIKASI KEPARAHAN LUKA IDSA 2012 Putu Moda

Arsana*, Efta Triastuti**, Uswatun Khasanah**, Luthfi Ahmad Muchlasi** Email : arsanamoda@yahoo.co.id , efta.triastuti@ub.ac.id , u_khasanah85@yahoo.com , luthfimuchlasi@gmail.com Abstrak Latar belakang: Salah satu penanganan utama pada pasien tukak diabetik adalah Antibiotik. Antibiotik harus digunaka secara tepat karena penggunaannya yang tidak efektif dan efisien mendorong berkembangnya resistensi antibiotik. Tujuan: Penelitian ini ditujukan untuk mengetahui pola penggunaan antibiotik pada pasien tukak diabetik berdasarkan derajat keparahan luka dari pedoman IDSA. Metode: Desain penelitian ini adalah cross sectional survey dan dilaksanakan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dari januari hingga mei 2013. Hasil: pada enelitian ini didapatkan 38 pasien tukak diabetik. Antibiotik empiris yang paling banyak digunakan pada pasien dengan tukak diabetik adalah Metronidazole (86,84 %), kemudian Cipofloxacin (55,26 %), Ceftriaxone (52,63 %), dan Clindamycin (36,84 %). Dari pemilihan antibiotik tersebut hanya 13,16 % terapi antibiotik yang sesuai dengan IDSA guideline. Hal ini bisa dikarenakan tidak adanya suatu pedoman lokal antibiotik untuk pasien tukak diabetik khususnya di RSSA. Kesimpulan Penggunaan antibiotik empiris pada pasien tukak diabetik belum sesuai dengan IDSA Guideline. Oleh karena itu diperlukan suatu pedoman lokal yang disesuaikan dengan pola bakteri di rumah sakit yang bersangkutan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penggunaan antibiotik serta mencegah resistensi antibiotik. Kata kunci : Antibiotik, IDSA, Tukak diabetik Abstract Background: Antibiotic is the most important therapy for diabetic foot ulcers. Antibiotics should be used appropriately because an inappropriate used of antibiotics may develop the antibiotic resistance. Objective: The aim of this study is to determine the pattern of antibiotic usage in patients ith diabetic foot ulcers associated with degree of severity by IDSA guidelines. Method: This study design was crosssectional survey and conducted at Dr. Saiful Anwar Hospital Malang between january and may 2013. Results: During the study was found 38 patients of diabetic foot ulcers. Empirical antibiotic which were used in patients with diabetic ulcers were Metronidazole (86.84%), Ciprofloxacin (55.26%), Ceftriaxone (52.63%), and Clindamycin (36.84%). From the selection of antibiotics in RSSA, there was only 13.16% appropiate antibiotic therapy according to the IDSA guidelines. This could be due to the lack of a local antibiotic guideline for diabetic ulcer patients especially in RSSA. Conclusion: The use of empirical antibiotics in patients with diabetic ulcers had not been in accordance with the IDSA Guidelines. Therefore local guideline is required to improve the efficiency and effectiveness of the use of antibiotics and prevent antibiotic resistance. Keywords: Antibiotics, IDSA, diabetic foot ulcers * SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Saiful Anwar Malang ** Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

PENDAHULUAN Antibiotik bekerja dengan mencegah atau membunuh bakteri yang terdapat pada jaringan hidup .
4

antibiotik tersebut sudah efektif dan efisien atau sebaliknya. Dalam penelitian ini dilakukan

Penggunaan

suatu pengkajian antibiotik yang bersifat studi pendahuluan, yaitu melihat pola penggunaan antibiotik pada pasien tukak diabetik. Kemudian dibandingkan dengan pedoman penggunaan antibiotik pada pasien tukak dabetik berdasarkan IDSA guideline, atau dikaji lebih lanjut apakah antibiotik tersebut bisa digunakan pada pasien dengan tukak diabetik.

antibiotik dibutuhkan pada pasien dengan kondisi infeksi, akan tetapi antibiotik bisa berbalik merugikan penggunanya.

Kerugian penggunaan antibiotik adalah kebalnya kuman terhadap antibiotik atau resistensi antibiotik. Resistensi antibiotik adalah kemampuan bakteri untuk

menetralisir dan melemahkan daya kerja antibiotik. Hal ini dapat terjadi dikarenakan penggunaan antibiotik yang kurang tepat . Resistensi antibiotik tidak dapat dihilangkan, tetapi dapat diperlambat
1

Penggunaan antibiotik pada pasien dilihat berdasarkan derajat keparahan luka yang dialami oleh pasien. METODE PENELITIAN Desain Penelitian. Desain penelitian ini adalah cross-sectional dengan pengambilan data secara survey dan data tukak

melalui penggunaan antibiotik yang bijak. Hal tersebut membutuhkan kebijakan dan program pengendalian antibiotik yang efektif5. Oleh karena itu diperlukan suatu pengkajian tentang antibiotik untuk

ditampilkan secara deskriptif. Populasi Penelitian. Pasien

mengendalikan pola resistensi antibiotik. Penggunaan antibiotik yang terkendali dapat mencegah munculnya resistensi antibiotik dan menghemat penggunaan antibiotik yang pada akhirnya akan

diabetik yang dirawat di IRNA 1 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Sampel dan Waktu Penelitian. Pasien tukak diabetik, laki-laki dan perempuan yang dirawat di IRNA 1 RSUD dr. Saiful Anwar Malang, mulai bulan Januari s/d Mei 2013. Sampel penelitian diambil dengan pembatasan waktu pada periode yang telah ditetapkan. Variabel Penelitian. Derajat keparahan luka pasien menurut klasifikasi IDSA, jenis dan dosis obat antibiotik. Analisa Data. Data dianalisa secara deskriptif grafik.
2

mengurangi

beban

biaya

perawatan

pasien, mempersingkat lama perawatan, penghematan bagi rumah sakit serta meningkatkan kualtas pelayanan rumah sakit . Tukak diabetik merupakan salah satu penyakit yang penanganannya Pengkajian pada
5

menggunakan terhadap

antibiotik.

penggunaan

antibiotik

pasien tukak diabetik perlu dilakukan untuk mengetahui apakah penggunaan

dalam

bentuk

tabulasi

dan

HASIL PENELITIAN Karakteristik Sampel. Dari keseluruhan pasien, pasien perempuan lebih banyak daripada pasien laki-laki. Sebagian besar pasien memiliki tingkat pendidikan yang rendah. Pasien terbanyak adalah lulusan SD. Selengkapnya terdapat pada tabel 5.1 Jenis karakteri stik Jenis kelamin Tingkat pendidik an Karakteri stik Jumlah Pasien Persent ase (%)

Metronidazole Ciprofloxacin Ceftriaxone Clindamycin

33 21 20 14

86,84 55,26 52,63 36,84

Tabel 5.3 Persentase penggunaan agen antibiotik pada sampel Catatan : * : satu pasien dapat mendapatkan lebih

dari satu jenis obat antibiotik. ** : persentase dihitung dari jumlah pasien tiap jenis antibiotik terhadap 38 pasien. Kesesuaian Penggunaan Antibiotik.

L 13 34,21 P 25 65,79 SD 13 34, 21 SMP 10 26,32 SMA 12 31, 58 Diploma/ 3 7, 89 Sarjana Tabel 5.1 Karakteristik Pasien Tukak diabetik Berdasarkan Jenis Kelamin Derajat Keparahan Luka. Dari hasil penelitian ini dapat dilihat bahwa sebagian besar pasien tukak dibetik pada penelitian ini berada pada derajat 4. Derajat Jumlah Persentase keparahan luka Pasien (%) (IDSA 2012) 1 1 2,63 2 4 10,53 3 5 13,16 4 28 73,68 Total 38 100,00 Tabel 5.2 Klasifikasi pasien berdasarkan Derajat Keparahan Luka (IDSA 2012) Penggunaan Antibiotik Empiris. Antibiotik yang paling banyak digunakan adalah metronidazole, kemudian ciprofloxacin, ceftriaxone, dan clindamycin. Jenis Antibiotik Jumlah Pasien* Persentase (%)**

Dari data didapatkan bahwa hanya sedikit dari pilihan antibiotik yang sesuai dengan pedoman internasional, yaitu 13,16%. Selengkapnya terdapat pada tabel 5.4.

Tabel 5.4 Perbandingan Kesesuaian Pola Antibiotik yang direkomendasikan oleh Pedoman Internasional dengan Pola Antibiotik yang Digunakan Derajat Keparahan Luka 1 Pasi -en 1 2 4 Pola antibiotik yang direkomendasikan 6,7,8 Tanpa Antibiotik Dicloxacillin Clindamycin Cephalexin Trimethoprim sulfamethoxazole Amoxicillin/ clavulanate Levooxacin Doxycycline 100 mg bd, atau Clindamycin 300 450 mg qds. Pola Antibiotik yang digunakan Tanpa Antibiotik Ceftriaxone Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 400 mg) + Clindamycin (4 x 300 mg) Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 400 mg) + Clindamycin (3 x 600 mg) Metronidazole + Ceftriaxone + Clindamycin ( 3 x 500 mg) Se su ai 1 0 Tida k 0 1

Menurut Lipsky, 2004 & 2012 Trimethoprimsulfamethoxazole Amoxicillin/ clavulanate Levooxacin Cefoxitin Ceftriaxone Ampicillin/sulbacta m Linezolid (dengan atau tanpa aztreonam) Daptomycin

Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 200 mg)

28

(dengan atau tanpa aztreonam) Ertapenem Cefuroxime dengan atau tanpa metronidazole Ticarcillin/ clavulanate Piperacillin/ tazobactam Levooxacin atau ciprooxacin dengan clindamycin Menurut Leese, 2009 Pilihan utama IV co-amoxiclav 1.2 g tds. Alternatif IV ciprofoxacin 400 mg tds dan IV metronidazole 500 mg tds, atau IV gentamicin dan IV metronidazole 500 mg tds Tambahkan IV vancomycin jika diduga terdapat infeksi MRSA), Alternatif oral Ciprofoxacin 500 750 mg bd and metronidazole 400 mg tds, or Ciprofoxacin 500 750 mg bd and clindamycin 300 450 mg qds. Menurut Lipsky, 2004 & 2012 Piperacillin/ tazobactam

Metronidazole + Ceftriaxone

Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 400 mg) + Clindamycin (2 x 300 mg)

Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 200 mg) + Clindamycin (3 x 300 mg)

Ciprofloxacin (2 x 400 mg) Ceftriaxone Metronidazole +

0 0 0

1 1 2

Levooxacin atau ciprooxacin dengan clindamycin Imipenem-cilastatin Vancomycin dan ceftazidime (dengan atau tanpa metronidazole) Menurut Leese, 2009 Pilihan utama IV piperacillin / tazobactam 4.5 g tds, o Tambahkan IV vancomycin jika diduga terdapat infeksi MRSA (konsentrasi 15 20 mg/L). Apabila alergi penisilin IV ciprofoxacin 400 mg bd dan IV metronidazole 500 mg tds. Penggantian oral Ciprofoxacin 500 750 mg bd dan metronidazole 400 mg tds, atau Ciprofoxacin 500 750 mg bd dan clindamycin 300 450 mg qds.

Ciprofloxacin (2 x 200 mg) Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 400 mg) Metronidazole + Ceftriaxone Ciprofoloxacin (2 x 200 mg) + Ceftriaxone Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 200 mg) + Ceftriaxone Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 400 mg) + Ceftriaxone Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 400 mg) + Clindamycin (4 x 300) Metronidazole + Ciprofloxacin ( 2 x 200 mg) + Clindamycin (3 x 300) Metronidazole + Ciprofloxacin (2 x 200 mg) + Clindamycin (4 x 300) Metronidazole + Ceftriaxone + Clindamycin (3 x 400 mg) Metronidazole + Ceftriaxone + Clindamycin (3 x 300 mg) Metronidazole + Ceftriaxone + Clindamycin (2 x 300 mg)

4 0 0 0

0 7 1 2

0 5 13, 16 %

2 33 86, 84 %

Jumlah Persentase Catatan :

* : Dosis Metronidazole dan Ceftriaxone masing-masing 3x 500 mg dan 2 x 1 g

PEMBAHASAN Pada penelitian ini didapatkan 25 pasien (65,79 %) tukak diabetik dengan jenis kelamin perempuan dan 30 pasien (34,21 %) laki-laki (Tabel 5.1). Penelitian yang

derajat 4 sebanyak 28 pasien (73,68 %) (Tabel 5.2). Dari data diketahui sebagian besar pasien sudah

berada pada derajat 4 IDSA. Hal ini menunjukkan bahwa mayoritas

pasien tukak diabetik baru datang ke pusat pelayanan kesehatan (RSSA), ketika sudah muncul gejala yang cukup parah7,8. Jarangnya pasien yang masuk pada derajat 1, 2, 3 IDSA bisa dikarenakan dua hal, yang pertama pasien diri ke sudah pusat

dilakukan oleh Margolis dkk pada tahun 2008 menyebutkan bahwa di Amerika serikat prevalensi pria yang mengidap tukak diabetik lebih besar daripada wanita. Perbedaan tidak jenis kasus ini

menunjukkan hubungan dengan diabetik.

adanya kelamin tukak

antara kejadian

memeriksakan

pelayanan kesahatan (RSSA), akan tetapi pasien tidak masuk rawat inap, kemungkinan kedua adalah pasien memang baru memeriksakan diri ke rumah sakit ketika pasien sudah dalam kondisi yang cukup buruk. Dari hasil penelitian pola

Berdasarkan tingkat pendidikan pasien terbanyak adalah SD (34,21%), SMA (31,58%), SMP

(26,32%), dan Diploma/Sarjana (3%) (Tabel 5.1). Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan tingkat

pendidikan rendah bisa dikaitkan dengan rendahnya pemahaman

penggunaan antibiotik empiris pada pasien tukak diabetik di IRNA

penyakit, kurangnya kepedulian diri, dan akses ke pusat kesehatan yang kurang sehingga didapatkan banyak pasien dengan pendidikan rendah. Dari diketahui data penelitian dapat derajat

penyakit dalam RSUD Dr. Saiful Anwar antibiotik Malang yang didapatkan digunakan, 4 yaitu

metronidazole,

ciprofloxacin,

ceftriaxone, dan clindamycin. Ciprofloxacin dan ceftriaxone merupakan antibiotik yang diberikan pada

persebaran

keparahan luka dari masing-masing pasien. Pada derajat 1 sebanyak 1 pasien (2,63 %), derajat 2 sebanyak 4 pasien (10,53 %), derajat 3 sebanyak 5 pasien (13,16 %),

seluruh pasien, baik itu dikombinasi maupun digunakan salah satunya. Metronidazole merupakan

antibiotic yang paling sering diguna-

kan

sebagai

kombinasi bakteri

untuk

dari ciprofloxacin dan ceftriaxone), selain itu juga memiliki aktivitas dalam membunuh bakteri anaerob6. Dari hasil penelitian ini

membunuh

anaerob.

Disebutkan dalam sebuah penelitian bahwa pada tukak diabetik bakteri anaerob dapat tumbuh pada luka secara masif dibantu oleh bakteri aerob dengan menurunkan potensial reduksi dibutuhkan efektif anaerob3. Ciprofloxacin dan ceftriaxone merupakan antibiotik dengan oksidasi sehingga yang bakteri

didapatkan bahwa klinisi cenderung menggunakan medicine evidence atau based

berdasarkan

pengalaman pribadi dari masingmasing klinisi. Apabila dibandingkan dengan hanya sebesar IDSA sedikit 13,15 guideline terdapat yaitu ini

metronidazole mengatasi

dalam

kesesuaian, %. Hal

menunjukkan bahwa klinisi tidak menggunakan pedoman dari luar negeri tersebut dalam menentukan antibiotik empiris. Seharusnya pada penelitian ini, antibiotik yang

spektrum yang berbeda, akan tetapi keduanya memiliki kesamaan yaitu sama-sama efektif terhadap bakteri gram negatif, khususnya Pseudomonas aeruginosa. Ceftriaxone merupakan antibiotik dengan spektrum luas, akan tetapi lebih memiliki sensitif

digunakan juga harus dibandingkan dengan local guideline,akan tetapi hal ini tidak dilakukan karena tidak terdapat suatu local guideline dalam pemilihan antibiotik empiris pada pasien tukak diabetic di RSSA. Penggunaan antibiotik pada pasien tukak diabetik yang tidak tepat akan berdampak terhadap efisiensi dan efektivitas antibiotik munculnya dari sehingga penggunaan menimbulkan yang

kecenderungan

terhadap ke bakteri aerob gram negatif generasi maka karena antibiotik aktivitas semakin baru

cephalosporin antibakterinya
2

cenderung berpindah dari bakteri aerob gram positif ke gram negatif . Oleh karena itu, ciprofloxacin dan ceftriaxone merupakan antibiotik

bakteri-bakteri

pilihan untuk mengatasi bakteri gram negatif. Clindamycin digunakan untuk membunuh bakteri gram positif

resisten terhadap antibiotik. Oleh karena itu, diperlukan suatu

pedoman lokal untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi penggunaan

(membantu meningkatkan efektivitas

antibiotik empiris untuk pasien tukak diabetik di RSSA. 3. KESIMPULAN Penggunaan antibiotik empiris pada pasien tukak diabetik belum sesuai dengan IDSA Guideline (13,16 % sesuai dan 86,84 % tidak sesuai). Klinisi lebih cenderung memilihkan antibiotik berdasarkan evidence 5. 4.

based medi-cine. Ha ini dikarenakan tidak adanya pedoman lokal

antibiotik untuk pasien tukak diabetik SARAN Perlu dibuat pedoman lokal

6.

antibiotik empiris yang diperbarui secara berkala berdasarkan pola kuman yang menginfeksi pada

pasien tukak diabetik. Selain itu, perlu antar dilakukan klinisi pertemuan untuk rutin 7.

membahas

antibiotik empiris pada pasien tukak diabetik di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Hal ini diperlukan agar tercapai satu persepsi yang sama antar klinisi dalam menentukan 8.

terapi antibiotik untuk pasien tukak diabetik. DAFTAR PUSTAKA 1. Drlica Karl S., dan David S. Perlin. 2011. Growing Resistance with Antibiotics. New Jersey : Pearson Education 2. Dzen, Sjokoer M., Roekistiningsih, Sanarto
9

Santoso, Sri Winarsih. 2003. Bakteriologi Medik. Malang : Bayumedia Publishing Girish M.B., T.N. Kumar, R. Srinivas. 2010. Pattern of antimicrobials used to treat infected diabetic foot in a tertiary care hospital in Kolar. International Journal of Pharmaceutical And Biomedical Research 1(2), 48-52 Katzung Bertram G. 2000. Basic & Clinical Pharmacology. Mcgrawhill : New york Kemenkes Republik Indonesia. 2011. Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk terapi Antibiotik. Leese Graham, Dilip Nathwani, Matthew Young, Andrew Seaton, Brian Kennon, Helen Hopkinson, Duncan Stang, Benjamin Lipsky, William Jeffcoate, Tony Berendt. 2009. Use of antibiotics in people with diabetic foot disease: A consensus statement. The Diabetic Foot Journal Vol 12 No 2 Lipsky Benjamin A., Anthony R. Berendt, H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Jack L. Le Frock, Daniel P. Lew, Jon T. Mader, Carl Norden, James S. Tan. 2004. Guidelines for Diabetic Foot Infections : 885910. USA : IDSA. Lipsky Benjamin A., Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong, H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, Eric Senneville. 2012. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of

Diabetic Foot Infections. CID 2012: 54 132-173. USA : IDSA. 9. Margolis D, Malay DS, Hoffstad OJ, et al. 2011. Incidence of diabetic foot ulcer and lower extremity amputation among Medicare beneficiaries, 2006 to 2008. Data Points #2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 10(11)-EHC0091-EF.

Pembimbing I

Putu Moda Arsana NIP. 19560503 198403 1 008

10