You are on page 1of 24

Sub bagian Hand and Microsurgery Referat Nama : Cedera Tendon Fleksor akut : Widiyatmiko Arifin Putro

Pembimbing : dr. H.M. Rizal Chaidir, SpOT(K), Mkes (MMR), FICS. Dr. Nucki Nursjamsi Hidajat, dr, SpOT(K), Mkes, FICS. Dr. Widya Arsa, SpOT, FICS.

CEDERA TENDON FLEKSOR AKUT

1. Pendahuluan Pengetahuan yang mendalam mengenai biologi, reparasi dan rehabilitasi tendon fleksor telah ada sejak 1960, ketika laporan mengenai reparasi primer pada laserasi tendon fleksor yang berada dalam jaringan fibrooseus berjalan dengan sukses tanpa harus dilakukan eksisi dan tandur tendon.1,2 Pada penelitian terakhir lebih difokuskan terhadap pengertian dan

meningkatkan kualitas pergerakan permukaan (gliding surface) dan pengaruhnya di bidang biomekanik dan biomolekular. Tujuan penatalaksanaan laserasi tendon fleksor yaitu untuk mendapatkan tensile strength yang baik agar dapat melakukan rehabilitasi post penyambungan tendon berupa pergerakan pasif agar tidak terjadi adesi, menstimulasi permukaan selubung sinovial dan memfasilitasi penyembuhan dari tempat penyambungan.1,2

2. Anatomi Flexor Digitorum Superficialis (FDS) berasal dari berbagai tempat di bagian volar dari distal humerus, ulna dan radius serta dihubungkan jaringan fibrous aponeurosis yang menyelimuti saraf median dan selubung pembuluh darah ulna pada lengan bawah. Pada bagian tengah lengan bawah, muscle belly superfisial dibagi menjadi empat, bagian superfisial dan profunda. Bagian superfisial menjadi tendon pada jari tengah dan jari manis, bagian profunda menjadi tendon pada jari telunjuk dan jari kelingking. FDS pada jari kelingking tidak selalu ditemukan pada setiap orang. Flexor Digitorum Profundus (FDP)

1

berorigin pada anteromedial aspek dari ulna dan jaringan interoseus membran dan lebih dorsal dari FDS. FDP dari jari telunjuk, mempunyai muscle belly sendiri.1,2 Kleinert dan Verdan membagi tendon fleksor menjadi lima zona anatomi. Zona V : perbatasan tendon otot sampai dengan pintu masuk canalis Carpalia. Zona IV : berada pada bagian bawah ligamen transversum carpalia. Zona III : bagian ujung transverse karpal ligamen sampai dengan fibrooseus palmar crease Zona II : origo dari fibrooseus fleksor sheath sampai dengan insersi FDS Tendon Zona I : bagian distal dari insersi FDS.1,2

Gambar 1. Zona tendon fleksor. Dikutip dari Netter.3

2

dan berakhir sebagai dua buah tendon yang berinsersi pada setengah proksimal phalang media. Pada selubung tendon bagian proksimal didaerah base phalang proksimal.3 FDP berfungsi sebagai fleksor jari utama. FDP berjalan melewati decusatio FDS dan berinsersi pada bagian proksimal phalang distal.FDS tendon terletak sebelah depan ( bagian palmar ) dari FDP hingga mereka memasuki selubung tendon jari pulley A l . tendon fleksor terbungkus oleh selubung tendon yang dilapisi oleh lapisan synovial visceral dan parietal yang berisi cairan synovial. Kekuatan tendon FDS dua hingga tujuh kali lebih kecil daripada yang dihasilkan FDP saat menggenggam dan mencubit Pada jari.1 Gambar 2. tendon FDS terbelah jadi dua bagian yang pipih yang membelit FDP secara obliq pada sisi lateral dan dorsal.1 3 . dan bersatu kembali pada bagian dorsal oleh jaringan ikat yang disebut sebagai: chiasma camper. Dikutip dari Netter. sedangkan FDS dan intrinsic muscle bergabung untuk memperkuat cengkeraman. Struktur FDS dan FDP dalam selubung tendon.

Cruciate pulleys yang tipis terdiri dari C l yang terletak antara annular pulley A2 dan A3. Selubung tendon jari mencegah tendon tertarik keluar dari bagian konkaf aspek anterior jari saaat jari fleksi. Pulleys palmar apponeurosis terdiri dari fascia palmar serat vertikal dan serat transversal yang secara klinis penting apabila komponen selubung tendon bagian proksimal lainnya hilang.4 Kolagen yang menyusun tendon (tipe I). A3 dan A5 merupakan pulley pada persendian yang berasal (MP).C3 ). terdiri dari dua rantai. STRUKTUR DAN KOMPOSISI TENDON Tendon terdiri dari 70% kolagen dengan molekul kolagen panjang yang terbuat dari rantai peptida dalam bentuk triple helix ( Tropokolagen ). Cruciate pulley memfasilitasi koiap dan ekspansi tendon sheath selama gerakan jari.1. proksimal interphalangeal dari bagian dan palmar sendi metacarpophalangeal (PIP) distal interphalangeal (DIP). Dikutip dari Netter. Pada tingkat mikrofibril susunannya berbentuk quarter stagger yang 4 . yaitu polipeptida alfa-1 (I) dan satu rantai polipeptida alfa-2 (I) yang berbentuk triplehelix dengan arah putaran ke kanan. yang dipertahankan oleh hidrogen dan ikatan kovalen.3 4.2 Gambar 3.Selubung tendon fleksor jari merupakan suatu trowongan ligamen yang kuat (fibro osseous tunnel) yang terdiri dari bagian yang tebal yaitu 5 buah annular pulleys (Al A5 ) dan bagian yang tipis berupa 3 buah cruciate ligamen / pulleys (C1 . sedangkan pulleys A l . Pulley dan cruciate pulley. Pulley A2 dan A4 berasal dari periosteum setengah proksimal phalang proksimal dan pertengahan phalang media. C2 antara A3 dan A4 dan C3 antara A4 dan A5. Fascicle tendon terdiri dari bundle berbentuk spiral panjang dan kecil dari fibroblast matur (tenocytes ) dan kolagen tipe I.

jari manis dan kelingking. medianus memasuki carpal tunnel disebelah bawah atap pelindung ligamen transversal carpal ( flexor retinaculum ) dan berada dalam common synovial sheath ( gambar. Selubung tendon berfungsi sebagai pelindung bagi tendon fleksor dan juga untuk memberikan permukaan gliding yang licin (smooth) pada permukaan synovialnya sehingga tendon dapat bergerak/sliding secara bebas pada persendian tangan dan diantara masing-masing tendon selama pergerakan. jari manis dan kelingking serta fleksor policis longus dari FDP dan FDS masuk ke masing . 1 ). Yang termasuk fleksor tendon jari adalah : Fleksor digitorum superfisialis ( FDS ). Kira . sedangkan FDP sering mempunyai origo otot communis untuk beberapa tendon dan menghasilkan fleksi yang simultan dari beberapa jari. Fibril tersusun menjadi suatu gelendong (bundle) yang dibungkus oleh endotenon. Dibandingkan dengan ligamentum. Tendon fleksor policis longus masuk ke tangan dibawah retinaculum fleksor dengan selubung tendon tersendiri. fleksor digitorum profundus ( FDP ) dan fleksor policis longus ( FPL ).kira setinggi palmar crease distal masing . fleksor tendon jari bersama dengan n. Pada pergelangan tangan. Viskoelastisitas tendon relatif agak kurang bila dibandingkan dengan jaringan yang lebih tinggi dibandingkan dengan komponen matriks. Lapisan peritendineous-nya disebut epitenon dan lapisan terluar disebut paratenon.memberikan kekuatan yang tinggi dan stabil. 5 .masing tendon jari tengah. Tendon FDS biasanya berasal dari satu muscle bundle dan bekerja secara independent. Mikrofibril-mikrofibril ini membentuk fibril bercampur dengan glikoprotein dan air dengan fibroblas diantaranya. telunjuk. Komposisi tendon ini membuat tendon dapat berfungsi secara ideal untuk menahan gaya regang yang tinggi. tendon mengalami deformitas yang sedikit sekali waktu dibebani.5 Fascicle tendon fleksor pada tangan dibungkus oleh lapisan adventitia visceral dan parietal yang tipis yang disebut dengan paratenon.masing tendon tendon untuk ibu jari.masing selubung tendon (digital synovial sheath). Fibroblas yang berbentuk kumparan hanya sedikit sekali. jari tengah. Pada canal ini tendon profundus commmunis terpisah menjadi sendiri sendiri untuk masing .

sebagian melalui difusi cairan sinovial. tendon mendapat gaya tekan yang besar. Tendon tersebut kadang-kadang disebut tendon yang avaskular. dkk. serta berhubungan dengan mesotenon dan paratenon. Tendon ini diduga menerima nutrisi. lapisan sinovium parietal (di dalam sarung) dan viseral (epitenon/bagian luar tendon) yang menghasilkan cairan sinovium yang berfungsi untuk lubrikasi dan memberikan nutrisi. Tendon menghubungkan otot skelet ke tulang. Pada daerah ini.Gliding pada tendon fleksor tangan berhubungan langsung dengan sarung tendon (tendon sheath). Pembuluh darah ini masuk ke tendon dan berjalan secara longitudinal diantara fasikel-fasikel. Vaskularisasi tendon tidak berhubungan dengan selubung tendon. yang hanya menerima perdarahan dari vinkula. NUTRISI TENDON Tendon fleksor mulai dari distal lengan bawah sampai pertengahan phalank proksimal menerima suplai darah dari pembuluh darah segmental yang berasal dari paratenon sekelilingnya. tendon berfungsi sebagai kabel penyokong tubuh pada lingkungan dengan kekuatan regangan tinggi.4 5. Menurut Ochiai. sarung tendon mengalami penebalan seperti struktur pulley. system vincula digital sheath terdapat di pertengahan phalank proksimal. Difusi cairan synovial merupakan alternatif jalur nutrisi dan lubrikasi yang efektif untuk tendon flexor. Tendon dikelilingi oleh jaringan ikat paratenon yang longgar yang berhubungan langsung dengan epitenon dan memberikan vaskularisasi untuk tendon. Di dalam tendon pembuluh – pembuluh darah ini beranastomosis dan membentuk sistem kapiler longitudinal dan menembus endotenon. Tendon ini merupakan jaringan ikat yang kecil. Menurut Ricci (1999). longgar dan fleksibel. Sarung ini mengarahkan gerakan tendon dan di daerah tendon mengalami lekukan tajam. mengakibatkan tendon mengalami perubahan menjadi menyerupai tulang rawan. Penghantaran nutrisi yang cepat dipengaruhi oleh mekanisme pompa yang disebut imbibisi dengan cairan didorong masuk kedalam 6 .

yang masing-masing berfungsi untuk tendon superficialis dan profundus. menggunakan teknik pencucian hidrogen (hydrogen washout). Sistem Vincula terdapat pada permukaan dorsal tendon dan disuplai oleh tranverse communicating branches dari arteri digitorum communis. Suplai darah sistem vincula Vincula adalah lipatan mesotenon yang membawa pembuluh darah untuk ke dua tendon. Biasanya terdapat dua buah vincula.5 7 . Manske. tapi dapat sembuh dengan nutrisi yang disuplai melalui difusi cairan synovial .jaringan interstitial tendon melalui celah sempit pada permukaan tendon saat jari melakukan gerakan fleksi dan ekstensi. karena hal ini menurut beberapa penulis menganjurkan menempatkan jahitan di setengah bagian volar tendon.1. menunjukkan bahwa pada ayam. synovium adalah jalur nutrisi yang bermakna untuk tendon fleksor. yaitu vincula pendek dan vincula panjang. tapi perannya dalam nutrisi dan proses penyembuhan tendon fleksor masih diragukan oleh beberapa peneliti. whiteside dan Lesker. Lundborg dan Rank menunjukkan bahwa pada kelinci walaupun suplai darahnya rusak. sedangkan pembuluh darah tidak. Sebagian kecil suplai darah juga berasal dari musculotendinous junction dan insersi di tulang 5. Kebanyakan pembuluh-pembuluh intratendinous digital sheath berada di bagian dorsal tendon. Meskipun keberadaan pembuluh darah sudah pasti.1 5.

Susunan geometris pembuluh darah dan saraf ini berhubungan dengan fungsi tendon untuk menahan gaya regangan yang dihasilkan otot untuk diteruskan ke tulang. di sini matriksnya sebagian besar terdiri dari kolagen tipe 1 dan sedikit proteoglikan. Selubung tendon memungkinkan tendon untuk melekuk dan 8 . VBS : Veniculum Brevis Superficialis. Suplai darah sistem vincula. VBP : Veniculum Brevis Profundus. Dikutip dari : Stricland. seperti halnya tulang rawan. VLP : Veniculum Longum Profundus. Serat kolagen tersusun longitudinal dengan pembuluh darah dan saraf yang berada di sekeliling jaringan ikat longgar.1. BIOMEKANIK TENDON Fungsi tendon merupakan suatu kabel fleksibel sebagai penghubung struktur otot yang dinamis dan struktur tulang yang rigid. Tendon merupakan penghubung antara otot dan tulang.1 6.4 Menurut fungsinya tendon dibagi menjadi tendon yang diselubungi oleh selubung tendon (tendon sheath) dan tendon yang diselubungi jaringan ikat longgar paratenon. tendon. VLS : Veniculum Longum Superficialis.Gambar 4. sehingga jaringan ini harus mempunyai kemampuan untuk meredam goncangan (shock absorbing) dan kemampuan untuk menahan tarikan (tensile strength).

Paramater utama kurva ini adalah modulus elastis (pada linier region). data tersebut sangat penting untuk memperkirakan berapa besar gaya yang diterima pada tendon pasca penyambungan selama proses penyembuhan. Daerah yang kedua disebut linear (straight region).1. Daerah yang ketiga disebut yield and failure region dengan kurva yang mencapai puncak dan kemudian turun menunjukkan regangan yang permanen dan kemudian kegagalan untuk menahan tarikan. Sekeliling tendon yang berupa jaringan ikat yang longgar.2. Tekanan antara pulley dengan tendon normal dapat mencapai 77 mmHg saat fleksi aktif.4 Jaringan ini mempunyai struktur kolagen tipe 1 yang tersusun longitudinal sehingga mempunyai kemampuan untuk menahan tarikan yang besar (tensile strength). Kurva stress/strain berbentuk khas yang mempunyai 3 daerah yang berbeda. Daerah yang pertama ditandai dengan strain yang tinggi pada stress yang rendah disebut toe region. Diperlukan sampai sekitar 9 cm ekskursi untuk mendapatkan gerakan fleksi gabungan pada pergelangan tangan dan jari. Contoh besarnya gaya tersebut seperti pada tabel 1. puncak strain (tergantung dari kegagalan deformitas) dan energi regangan (strain energy) yaitu area dibawah kurva. Pada tendon daerah ini relatif sempit dan daerah ini memberikan kemampuan tendon untuk meredam goncangan (shock-absorbing).5 cm. Tabel 1. Sedangkan pada gerakan fleksi penuh dengan posisi pergelangan netral hanya sekitar 2. Kembalinya regangan elastik (elastic strain recovery) tendon mencapai 9096% setelah pembebanan. Pada tendon yang tidak melekuk dikelilingi paratenon. Gaya Tensil pada Tendon Fleksor Normal Gerakan Pasif Genggaman ringan 500 gr 1500 gr 9 .terutama pada tendon fleksor. Walaupun terdapat berbagai variasi dan metodologi untuk menentukan berapa besar gaya yang dihasilkan pada berbagai aktivitas aktif dan pasif tangan. puncak kekuatan tarikan (tensile strength) yang disebut maximum load atau maximum stress. yaitu daerah yang kemiringan kurvanya lebih besar dan menunjukkan modulus elastik tendon tersebut.

Prinsip Operasi Eksplorasi pada pembedahan dilakukan dikamar operasi dengan menggunakan loop untuk pembesaran.1. Gaya Tensil pada Tendon Fleksor Pasca Penyambungan Gerakan Pasif Genggaman ringan Genggaman keras 750 gr 2250 gr 7500 gr Tekukan ujung jari ( FDP telunjuk ) 13500 gr _____________________________________________________________ Dikutip dari: Stricland.8 Ujung-ujung tendon yang terputus ditarik ke tempat laserasi melalui jendela yang dibuat dari selubung tendon fleksor. Berusaha untuk ekstensi dari laserasi luka bila memungkinkan. Oleh karena itu penanganan jaringan harus minimum. Tabel 2. Dapat dilakukan “milking” dari ujung tendon dengan pergelangan tangan dan jari-jari pada posisi fleksi. terdapat perbedaan beban gaya tarik “ tensile force” yang lebih berat seperti ditunjukkan pada tabel 2. Musuh nomor satu pada reparasi tendon adalah jaringan fibrosis yang menjerat.Genggaman keras 5000 gr Tekukan ujung jari ( FDP telunjuk ) 9000 gr _____________________________________________________________ Dikutip dari : Stricland 1 Pada tendon fleksor yang mengalami penyambungan . Penggunaan torniket sangat perlu untuk hemostasis. Penarikan dengan 10 . Insisi yang digunakan adalah midlateral atau insisi Bruner. Anestesi yang digunakan dapat umum atau dengan blok aksila. Neurovaskular diidentifikasi dan dipreservasi. Penanganan terhadap jaringan lunak pada tangan harus halus (meticulous).2. Atau dengan forcep bergigi yang kecil dan halus.1 7. Perdarahan pada selubung kadang dapat dijadikan panduan lokasi dari tendon yang retraksi.

Apabila tendon tertarik terlalu jauh maka dapat digunakan kateter pediatrik dengan melakukan insisi pada telapak tangan secara oblik. sehingga membuat reparasi teknik menjadi sulit. Salah satu cara melekatkan tendon ke tulang.1.2 11 .1.1.2 8. Penggunaan material jahit yang sangat kuat yang diabsorbsi setelah beberapa bulan semakin meningkatkan teknik penjahitan inti. Reparasi ruptur tendon pada zona I Laserasi dari tendon FDP distal dari insersi FDS atau avulsi dari tempat insersi pada base phalanx distal didefinisikan dengan cedera pada zona I dari tendon fleksor. Bila lebih dari 1 cm panjang tendon yang tersisa pada bagian distal maka dapat dilakukan tenorrhaphy primer diindikasikan karena apabila terjadi pemendekan lebih dari 1 cm maka akan terjadi efek quadrigia.instrumen secara membuta harus dihindari.8 8. Reparasi tendon ke tulang Berbagai teknik untuk melakukan penjahitan inti telah direkomendasikan untuk menjahit dari ujung tendon ke tulang. Penggunaan jangkar pada reparasi fleksor tendon sudah sangat meluas. Secara teoritis tekniknya hampir sama dengan penyambungan tendon ke tendon. Gambar 5. Bila terjadi ruptur dan bagian distal tendon kurang dari 1 cm jaraknya dari tempat insersi maka tendon advancement dan reparasi primer ke tulang diindikasikan. Pada situasi klinis seperti ini laserasi dapat terjadi diantara pulley A4. Dikutip dari : Campbell.

Apapun teknik yang digunakan aposisi dari FDP ke tulang harus dikonfirmasi secara visual. Reparasi dari fraktur dapat dilakukan dengan menggunakan K wire atau Screw. Teknik penjahitan Becker.1 8. Usaha perbaikan ini sebaiknya dilakukan pada minggu ke 6 atau lebih. Avulsi FDP Leddy dan Packer menggolongkan avulsi FDP ke dalam tiga jenis. Pada tipe III bagian besar dari tulang di attach ke ujung tendon untuk mencegah penarikan dari ujung tendon lebih jauh dari pulley A4. kontraktur pada tendon tidak terjadi. Sesuai dengan definisinya terjadi gangguan vincula sehingga aliran darah terganggu.Teknik klasik untuk reparasi FDP tendon ke tulang meliputi penarikan ujung stump yang telah dijahit masuk menembus phalang distal dengan menggunakan jarum lurus dan mengikatkannya pada ujung kancing diatas kuku bagian distal dari lunula.1. Selubung tendon setelah beberapa hari menjadi terganggu sehingga gliding FDP terganggu. Penelitian in vivo menunjukkan bahwa penggunaan teknik Becker sangat baik.2.2. Dikutip dari Green. Usaha yang dilakukan adalah memasukan kembali ujung tendon ke dalam selubung terutama pada pulley A4. Sebelum mengencangkan dan mengikat simpul. Pada avlusi tipe II ujung tendon retraksi ke PIP. Gambar 6.8 12 . Pada tipe I tendon FDP menarik kembali ke dalam telapak tangan.

non-rigid. kuat. Keduanya cukup kuat. mudah di’pegang’. Mersilene. idealnya suture material bersifat non-reaktif. bahan ini merupakan bahan yang sangat baik untuk reinsersi tendon profundus ke phalank distal dengan teknik pull-out wire and button dari Bunnel.1 9. menimbulkan reaksi jaringan yang minimal. Silk. Dikutip dari Green. Reparasi Tendon pada Zona II Usaha untuk meningkatkan kekuatan hasil reparasi secara dini dengan menguji berbagai macam teknik dan material yang digunakan pada penjahitan inti. di terowongan fibroosseous yang sempit. 13 . serta sangat baik menahan simpulnya.1. Akan tetapi. sehingga tidak menguntungkan terutama di zona II. Ethilon. SUTURE MATERIAL Berbagai macam suture material dapat digunakan. 9. tapi terlalu reaktif. ukurannya kecil. dan mempunyai kemampuan menahan simpul yang baik. Green lebih menyukai menggunakan Mersilene atau Prolene untuk perbaikan tendon fleksor. Supramid. Tevdek dan Silk. Kekurangan relatif dari prolene adalah simpulnya agak tebal. Di lain pihak. Sayangnya bahan ini kurang elastis dan mudah patah. Prolene. dan mudah untuk di’pegang’. beberapa jenis yang sering digunakan adalah monofilament stainless steel wire. Avulsi FDP kalsifikasi Leddy dan Pecker.Gambar 7. Monofilament stainless steel wire adalah yang paling kuat dan paling non-reaktif. Prolene mempunyai kecenderungan untuk merosot dan lepas simpulnya. sehingga harus sangat hati-hati saat melakukan simpul. merupakan bahan yang sangat mudah di’pegang’.

Keduanya membandingkan rupture rate dan tensile strength dari tendon jahitan Bunnel. tapi pada zona II atau pada tendon anak-anak digunakan 5-0. tegangan jahitan ditransmisikan langsung ke ujung tendon yang berseberangan. Kleinert modification of Bunnel) cenderung untuk merusak sirkulasi intratendinous. sedangkan kelompok kedua berada diantara keduanya. Urbaniak membaginya menjadi 3 kelompok. tapi mempunyai kekuranga yaitu jahitannya menumbung (bulky). sebagai contoh adalah teknik Bunnel. 3. dan kemudian dikencangkan. Urbaniak menyatakan bahwa teknik jahitan kelompok pertama. Kelompok pertama (interrupted suture) adalah jahitan yang sederhana. Teknik jahitan kelompok ketiga. TEKNIK JAHITAN TENDON Terdapat bermacam-macam jenis penjahitan tendon fleksor yang telah diteliti. Beberapa peneliti menyatakan bahwa teknik jahitan intratendinous crisscross (Bunnel. sehingga tidak dianjurkan untuk perbaikan tendon. contohnya dalah jahitan Puuvertaft (fish-mouth weave). penjahitan ditempatkan perpendicular terhadap gelendong kolagen (collagen bundles). menghasilkan kekuatan regang yang paling lemah.1 9. menghasilkan kekuatan regang yang paling kuat. Kelompok kedua adalah penjahitan yang tegangannya ditransmisikan langsung menyebrangi pertemuan kedua tendon melalui benang jahit. 2. kekuatan regangannya (tensile strength) bergantung pada kekuatan penjahitan itu sendiri. Sehingga kebanyakan ahli bedah menganjurkan suatu core suture seperti pada teknik Kessler atau modifikasinya. Pada kelompok ketiga. yang gaya tariknya paralel terhadap gelendong kolagen (collagen bundles). dan Tsuge. Wray dan Weeks menggunakan fleksor ayam. 14 .sehingga kadang-kadang tersangkut pulley. Ukuran yang biasa digunakan adalah 4-0. 1. Kessler.2. Mereka menyimpulkan bahwa keseluruhan teknik tersebut menunjukkan hasil yang kurang lebih sama.

Teknik ini digunakan hanya mengunakan satu buah benang jahit dan simpulnya diletakan di permukaan dalam tendon yang terpotong. Modifikasi Kessler merupakan jahitan dengan dua buah core suture yang ditambah dengan continous epitendinous suture pada tempat ruptur. Harus diingat bahwa tidak satupun suture material maupun teknik yang dapat memelihara perbaikan tendon terhadap gerakan aktif tidak terbatas pada periode awal pasca operasi. Teknik ini juga menghindarkan jahitan memotong dan keluar dari tendon dan sangat berguna pada daerah jari-jari. jarum melalui permukaan tendon yang terpotong menyeberang ke potongan tendon lawannya.1. Teknik Kleinert yang merupakan modifikasi dari Bunnell. karena dianggap jahitan criss-crossnya akan mengganggu sirkulasi intratendinous. keluar dari permukaan tendon. GRASPING SUTURE Bunnell’s criss-cross adalah contoh klasik dari jenis jahitan ini. Teknik ini efektif untuk perbaikan tendon di jari dan tangan. Kebanyakan peneliti mengemukakan bahwa kekuatan perbaikan tendon sangat berkurang pada 10 hari pertama. keluar tendon. END TO END SUTURE 9. Jarum melalui permukaan yang terpotong.2 9. masuk ke tendon 15 . dan secara teknis lebih mudah melakukannya. Kekurangannya adalah benang jahitan sulit untuk menggelincir melalui tendon untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terpotong. keluar di sisi sebelahnya. selanjutnya. kemudian jahitan masuk tendon kembali secara tranversal. Teknik ini jarang dipakai lagi.1.3. Kekurangannya adalah simpulnya berada di permukaan luar tendon sehingga menghalangi gliding tendon. Teknik Kessler merupakan modifikasi dari teknik Mason Allen.3. dianggap lebih aman terhadap sirkulasi karena jahitan ini hanya satu kali menyilang. Setelah itu kekuatan perbaikan meningkat secara bertahap sampai pada akhir minggu ke 10 – 12 dapat diaplikasikan daya yang cukup kuat selama program rehabilitasi.Teknik ini memberikan tensile strength yang memuaskan yang dapat dipertahankan selama fase awal penyembuhan.

Teknik Kubota menggunakan four strand core suture. Teknik Tajima menggunakan dua benang jahit yang double arm (dua jarum). Mula-mula jarum masuk secara tranversal ke tendon membuat locking. 9. menyeberang ke ujung tendon lawannya dengan arah miring. kemudian dibuat simpul. digunakan teknik doubled right-angled suture. arah miring.2. membuat locking. kemudian jahitan tranversal ke arah tepi tendon. Hal ini dilakukan berulang-ulang sampai seluruh lingkar tendon terjahit. ke luar permukaan tendon yang terpotong. masuk kembali ke tendon yang terpotong. menyeberang. Keuntungan lainnya adalah simpulnya terletak di dalam permukaan tendon yang terpotong. menyebrang. Jahitan dimulai dari tepi tendon. kedalaman sekitar 1 mm. Teknik ini berguna 16 . Setelah core suturenya terbentuk. masuk tranversal. dikombinasikan dengan cross stitch circumferential suture. menyebrang. tranversal ke arah tepi tendon. pada empat tempat saat jahitan akan melintang/tranversal. Pada dasarnya core suture-nya adalah core suture Kessler yang diulang satu kali. dilanjutkan dengan cross stitch pada ujung-ujung tendon yang terpotong.kembali secara tranversal. Pada teknik ini selain terdapat dua buah simpul di permukaan dalam tendon yang terpotong juga terdapat empat simpul yang diketatkan di dalam tendon. Teknik Strickland merupakan modifikasi gabungan dari teknik Kessler dan Tajima. dengan demikian benangnya dapat dipakai dengan tarikan tendon melalui selubung tendon dan di bawah pulley di lokasi-lokasi sulit. dan selanjutnya prosesnya diulang. Silfverskiold meneliti jahitan cross stitch ini dibandingkan dengan modifikasi Kessler dengan circumferential suture dia mendapatkan jahitan cross stitch lebih kuat 117% dibandingkan dengan modifikasi Kessler. Dasar ini dipakai oleh Kubota dalam pemilihan jahitan epitendinous-nya. pada daerah lebih luar dari core suture yang pertama. membuat locking.3. tendon diaproksimasi dan disimpulkan. DOUBLED RIGHT-ANGLED SUTURE Untuk menjahit ujung tendon yang compang-camping tanpa menyebabkan pemendekan. kemudian ke luar dari permukaan tendon yang terpotong.

2. Meskipun aposisi dari kedua ujung tendon tidak sebaik teknik end to end yang sudah dijelaskan. Sebagai tambahan laserasi yang kecil dapat menyebabkan ruptur pada beberapa tendon dan cedera pada struktur neurovaskular.7. Reparasi ruptur Tendon Zona III. Beberapa teknik penjahitan tendon Dikutip dari: Strickland. Perbedaan yang penting adalah restriksi akibat adesi lebih jarang terjadi pada bagian proksimal setelah dilakukan reparasi dari laserasi ataupun tendon ruptur. IV dan V.pada daerah proksimal dari telapak tangan. tapi teknik ini lebih mudah untuk dilakukan. terutama pada kasus ruptur tendon multipel.1.8 Gambar 8. Persiapan preoperasi untuk reparasi tendon pada segmen ini harus memikirkan mengenai intrumentasi mikro 17 .1 10. Eksplorasi dan reparasi dari tendon fleksor proksimal dari pulley A1 dilakukan dengan cara yang sama dengan cedera pada bagian distal.

Saat ini secara umum sudah diterima bahwa dengan memberikan latihan gerakan pasif dini ( LGPD ) mempercepat pada tendon pasca penyambungan akan Adesi lebih minimal dengan penyembuhan yang penguatan tensile strength .1. maka adesi antara tendon dengan jaringan sekitarnya sulit dihindari.contohnya mikroskop. Bila penyembuhan didominasi oleh proses ekstrinsik. adesi lebih minimal. kekuatan penyambungan dan tersebut.2 11. 18 . fase fibroblastik atau produksi kolagen yang dimulai sekitar hari ke 5 sampai 3 – 6 minggu. Teknik penyambungan dan rehabilitasi pos operasi sama dengan ruptur zona II. Selama fase inflamasi .7 Proses tendon healing melibatkan 3 fase yang saling bertumpuk satu sama lain. gliding dari tendon fibroblastik dan pembentukan kolagen. sintesa kolagen terus terjadi . nutrisi yang lebih baik dan perubahan pada lokasi penyambungan yang lebih minimal dibandingkan dengan tendon yang diimobilisasi. Serat –serat yang tersusun dari fibroblas dan kolagen menjadi longitudinal serta semakin bertambah kuat. meningkatkan produksi kolagen. perbaikan ekskursi. protokol rehabilitasi pasca operasi dapat mempengaruhi kecepatan penyembuhan. fase inflamasi pada 3 sampai 5 hari pertama pasca operasi. berdampak positif pada penyembuhan tendon Latihan gerak dengan meningkatkan difusi Untuk itu nutrien dari cairan sinovial. PENYEMBUHAN TENDON Saat ini hampir semua peneliti percaya bahwa tendon mempunyai kemampuan penyembuhan melalui intrinsik maupun ekstrinsik. Tehnik operasi penyambungan . kekuatan penyambungan sepenuhnya bergantung pada kekuatan sambungan. dengan sedikit sekali perananan fibrin dan bekuan yang terbentuk pada kedua ujung tendon. dilanjutkan dengan fase pematangan yang berlanjut selama 6 – 9 bulan. Kekuatan meningkat dengan cepat pada fase Pada fase remodeling – pematangan. walaupun secara klinis tidak mungkin membedakan kedua tipe penyembuhan tersebut. didominasi aktivitas intrinsik.

adanya jarak pada lokasi yang disambung serta eksisi selubung tendon. Penyembuhan tendon eksogen dan endogen serta pengembalian fungsi tendon yang baik memerlukan kemampuan teknik operasi yang baik sehingga ujung tendon yang putus dapat tersambung rapat. proses remodeling ini tidak terjadi. Fase ini berakhir sampai dengan 6-12 bulan yang ditandai dengan maturasi kolagen yang terbentuk. Respon inflamasi timbul akibat invasi sel dari luar yang meningkatkan terbentuknya jaringan granulasi dan vaskularisasi pada beberapa hari setelah trauma. imobilisasi jari. Hal ini bergantung jenis benang yang digunakan (suture material). Faktor –faktor yang berperan dalam terbentuknya adesi yang menghambat ekskursi pada penyambungan tendon diantaranya kerusakan jaringan saat trauma awal dan saat pembedahan. kekuatan yang dihasilkan dengan teknik penjahitan yang tepat dan teknik pengikatannya (knotting). Stres terarah ini akan meningkatkan sekresi kolagen dan ikatan antar serat kolagen sehingga meningkatkan kekuatannya. Pada tendon yang mempunyai selubung tendon (tendon sheath). Teknik operasi harus dapat menjaga kemungkinan rusaknya vaskularisasi tendon.diperlukan suatu tehnik penyambungan yang kuat ( gap resistant suture technique ) diikuti dengan latihan yang terkontrol. sel-sel untuk proses penyembuhan diduga berasal dari ujung tendon yang terpotong atau dari selubung tendon dan akan membentuk parut 10. Jika tendon tidak mengalami stres. Pasca operatif diperhatikan program mobilisasi aktif tendon untuk mengurangi terbentuknya adesi dan meningkatkan kekuatan tendon. setelah terjadinya fase remodeling komponen ini menjadi lebih teratur dan tersusun paralel sesuai aksis tendon. iskemia tendon. Akhir minggu ke-1 terjadi migrasi fibroblas dari paratenon. terjadi proses reparasi dan sintesis kolagen. proliferasi dan remodeling. Penyembuhan tendon setelah trauma akut sama seperti jaringan lunak yang lain melalui proses inflamasi. 19 . Orientasi sel dan komponen kolagen masih bersifat random dan tegak lurus axis longitudinal.

mengkonfirmasikan bahwa hasil yang memuaskan akan dapat dicapai dengan menggunakan dua buah cara teknik mobilisasi. 20 . Teknik kedua metode Harmer. jari yang tendonnya putus diposisikan fleksi dengan menggunakan karet yang berjangkar di pergelangan tangan. Pada posisi ini jari dapat aktif ekstensi dan pasif fleksi. Pada 3-8 minggu.8 Setelah dilakukan reparasi tendon fleksor. Multistrand.12. aktif ekstensi dari jari dapat dicapai dengan teknik pasif fleksi menggunakan karet yang dilekatkan pada kuku jari dan pergelangan tangan. karet elastik dilekatkan pada perban elastis di pergelangan tangan. Pertama.. metode Kleinert. Rentang keamanan lebih meningkat apabila teknik penjahitan dengan teknik. Young dan Harmon serta Duran dan Houser.8 Gambar 9. Pada jangka waktu 3 minggu dilakukan aktif fleksi dan ekstensi terbatas pada posisi fleksi 40-60 derajat. Setelah traksi karet dihilangkan dipasang bidai pada malam hari selama 6-8 minggu. Teknik rehabilitasi menurut Kleinert. Rehabilitasi Berdasarkan laporan penelitian dari Gelberman dkk. Dikutip dari Campbell. Mengontrol gerakan pasif dengan memblok bagian belakang dari jari. Sebagai tambahan. pergelangan tangan dan tangan dilakukan pemasangan bidai posterior.

Kesimpulan Kemampuan untuk mengembalikan fungsi pada jari setelah terjadi cedera semakin meningkat dengan semakin banyaknya penelitian.8 13. Akan lebih banyak lagi modifikasi di masa depan dan penangan yang lebih baik pada kasuskasus sulit. 21 . Dikutip dari : Campbell.Gambar 10. Teknik rehabilitasi menurut Duran dan Houser. Walaupun hasil penyambungan tendon dengan berbagai teknik serta rehabilitasi semakin baik tetapi kita masih mengharapkan pemulihan yang lebih sempurna.

Daftar Pustaka 1. New York: Churchill Livingstone. In: Operative hand surgery. 4th ed. In: Campbell’s operative orthopaedics. J hand surg. Green’s operative orthopedic hand surgery.5 6. Strickland JW. Hand surgery – tendon healing project. Strickland JW. In: Principles of orthopaedic practice. 8. Amadio PC. 7. Flexor tendon – acute injuries. Thurman RT. 1999 : 1851 – 83. 22 . In: Orthopaedics a study guide. Hand section. Leddy JP. 1992 : 3003 – 57. Wright PE. 2002. 2002 : 121 – 45 4. 1993: 1823 – 45. 5. 2. Flexor and extensor tendon injuries. Philadelphia: Elsevier Inc. 2003: 105 – 14. In: Netter’’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Hotchkiss RN. Ricci JL. Flexor tendons – acute injuries. Et al. Louis: Mosby. In: Green DID. Harrison R. Philadelpia: Churchill Livingstone. 1999: 13 – 14. New York: Mc Graw Hill. 1st ed. 23A: 262 . Tissue anatomy. Flexor Tendon Repair and Rehabilitation : State of The Art in 2002. Graw-Hill Co. four. Tendon injuries in the upper extremity. Thompson JC. St. 9. J Hand Surg 1998. Two. Pederson WC. JBJS. 3. New York: Mc. editor. and six strand zone II flexor tendon repairs: an in situ biomechanical comparison using a cadaver model. Boyer MI. 1998: 699 – 715.

23 .

24 .