PENGKAJIAN ANAK RUANG PERAWATAN LONTARA IV ATAS BELAKANG RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR Biodata A.

Identitas Klien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama/Nama panggilan Tempat Tgl lahir / Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan Alamat Tgl masuk Tgl pengkajian Diagnosa medik : An. H : Takalar, (5 thn 6 bln) : Perempuan : Islam :: Tompopadalle Takalar : 27 April 2012 : 7 Mei 2012 : Hirscprung Disease + Gizi Buruk D/D Stenosis Ani + Short Stature D/D Anemia Defisiensi

I.

B. Identitas Orang tua 1. Ayah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. Ibu 1. 2. 3. 4. 5. 6. No 1 2 3 Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Nama MI NJ H Usia 9 Thn 7 Thn 5 Thn : Ny. W : 40 tahun : SMA : Petani : Islam : Tompopadalle Takalar Hubungan Saudara kandung Saudara kandung Saudara kandung Status Kesehatan Sehat Sehat Klien Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Tn. S : 29 tahun : SMA : Petani : Islam : Tompopadalle Takalar

C. Identitas Saudara Kandung

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit Keluhan utama/Alasan masuk RS : Ibu klien mengatakan Anak H semakin hari semakin bertambah kurus yang dialami sejak 3 minggu terakhir, perut anaknya makin membesar sejak umur 5 hari dan belum BAB sejak 3 minggu. III. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan sekarang : - Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama 4 hari ini,
-

Saat pengkajian: Anak tampak lemah, suhu tubuh 37,10C, Nadi 96x/menit, Pernapasan 36x/menit, terpasang infus, anak mau makan dan minum.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak usia 0 5 tahun) 1. Pre natal Care a. Pemeriksaan kehamilan 6 Kali b. Keluhan selama hamil : perdarahan (-), PHS (-), Infeksi (-), ngidam mual dan muntah-muntah (+), deman(-), Perawatan selama hamil c. e. f. Riwayat : Terkena sinar (-), Therapi obat (-) Immunisasi TT 2 Kali Golongan darah ibu dan Ayah tidak diketahui d. Kenaikan Berat Badan selama hamil 15 Kg

2. Natal a. Tempat melahirkan : Rumah b. Lama dan jenis persalinan : Spontan a. c. a. Penolong persalinan : Dukun Komplikasi waktu lahir : Robek perineum Infeksi nifas Kondisi Bayi : BB lahir 2500 Gram PB : Ibu Lupa Kemerahan(-), Problem menyusui(-), BB tidak stabil(-) (Untuk Semua Usia) Penyakit yang pernah dialami : Batuk Deman Diare Kejang Lain-lain b. Cara untuk memudahkan persalinan : Drip - Obat perangsang 3. Post natal b. Apakah anak mengalami : penyakit Kuning(-), Kebiruan(-),

Kecelakaan yang dialami : jatuh(-), tenggelam(-) lalu lintas (-) keracunan (-) Pernah : dioperasi dan dirawat di Rumah Sakit Iya di RS takalar 3 kali dirawat dengan sakit yang sama Allergi : Makanan(-), obat-obatan(-), zat/substansi kimia(-), textil(-) Konsumsi obat-obatan bebas(-) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Lambat(-), Sama Cepat -

B. Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit anggota keluarga : Alergi terhadap makanan (ikan asin), tidak ada riwayat penyakit asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemofilia, artritis, migrain, DM, kanker, dan gangguan jiwa. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Klien : Meninggal Nenek Klien dari garis keturunan Ayah meninggal karena sakit tua. Klien tinggal bersama dengan Nenek dari garis keturunan ibu dan semuanya dalam keadaan sehat Tidak ada riwayat penyakit keturunan : Perempuan : Tinggal serumah : Hubungan perkawinan ? : Tidak diketahui

IV. Riwayat Immunisasi

No 1. 2. 3. 4. 5. Jenis immunisasi BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis Waktu pemberian Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Reaksi setelah pemberian (-) (-) (-) (-) (-)

V. Riwayat Tumbuh Kembang A.Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan lahir : 2500 gram 2. Panjang badan : - cm 3. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Berguling Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Bicara pertama kali Berpakaian tanpa bantuan : Lupa : Lupa : Lupa : 10 bulan : 1 tahun : 10 bulan : 2 Tahun

Senyum kepada orang lain pertama kali : Lupa

VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui 2. Cara pemberian 3. Lama pemberian B. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian 2. Jumlah pemberian 3. Cara pemberian Usia
1. 0-4 bulan 2. 4-12 bulan 3. Saat ini

: Sejak lahir, tapi asi Ibu tidak lancar : Setiap kali menangis : 1 tahun 3 bulan : Asi Ibu kurang : 500-1000 cc : Dengan penggunaan dot Jenis Nutrisi
ASI, Susu formula ASI, Susu formula Nutrisi Parenteral

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Lama pemberian
4 bulan 3 tahun Selama sakit

VI. Riwayat Psiko Sosial - Klien tinggal bersama kedua orang tua, saudara kandungnya dan kakek serta neneknya - Lingkungan berada di desa - Rumah tidak ada tempat bermain - Di rumah tidak ada tangga yang berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan, anak tidak punya ruangan bermain sendiri - Hubungan antar anggota keluarga harmonis - Pengasuh anak adalah orang tua VIII. Riwayat spiritual - Anggota keluarga taat melaksanakan ibadah - Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan IX. Reaksi Hospitalisasi a) Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap Orang tua membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir dan cemas tentang keadaan sakit anaknya dan sebelumnya telah dirawat 3 kali di RSU. Takalar Dokter menceritakan sebagaian kecil kondisi anaknya dan kelihatannya orang tua belum mengerti hal ini dibuktikan dengan ekspresi wajah orang tua dan pertanyaan yang timbul sekitar keadaan anaknya Orang tua merasa khawatir dengan keadaan anaknya, namun sekarang sudah mulai agak tenang karena anaknya sudah diobati dan dirawat di RS Orang tua selalu menjaga anaknya bergantian antara ayah dan ibu Mengapa keluarga/orang tua membawa adek ke rumah sakit ? anak tidak menjawab hanya menatap perawat. Klien belum bisa menjawab penyebab ia sakit Dokter dan perawat menceritakan keadaaan klien Klien tidak bisa menjawab perasaannya selama di rawat di rumah sakit b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap -

X.

Aktivitas Sehari-hari a) Nutrisi

Sebelum Sakit Kurang ada nafsu makan Nasi rutin tidak ada variasi 3 kali sehari Tidak ada Tidak ada Makan sendiri Berdoa sebelum makan Saat sakit Klien mau makan Saat ini klien tidak dibolehkan makan/intake oral stop Makan melalui sonde 3x/ hari Daging Makanan biasa Disuapi orang tua/ibu Tidak ada

Kondisi 1. Selera Makan 2. Menu makan 3. Frekwensi makan 4. 5. 6. 7. Makanan pantangan Pembatasan pola makan Cara makan Ritual saat makan

b) Cairan
Kondisi 1. Jenis minuman 2. frekwensi minum Sebelum sakit Susu, Air putih Selesai makan+bila haus Tidak diketahui karena ibu klien tidak tahu berat badan klien sebelum sakit Minum Saat sakit Air putih, susu Saat ini klien hanya di bolehkan minum sedikitsedikit 1075 ml/24 jam Sonde dan Infus

3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemberian

c) Eliminasi (BAB & BAK) Kondisi

BAB (Buang air besar) : 1. Tempat pembuangan 2. Frekwensi/waktu 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar BAK (Buang air kecil) : 1. Tempat pembuangan 2. Frekwensi/waktu 3. Warna dan bau 4. Volume 5. Kesulitan

Sebelum sakit
WC dalam rumah 1 x sehari Padat Sulit BAB Tidak pernah digunakan WC dalam rumah Lancar,4-5x/sehari Kuning jernih Tidak diukur Tidak Ada

Saat sakit
Pispot, Popok/pampers Jarang cair Pemberian klisma Klisma pagi-sore Pampers Lancar, 4-5x/sehari Kuning <1500 cc Tidak ada

d) Istirahat/Tidur Kondisi
1. Jam tidur - pagi - Siang - Malam 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur

Sebelum sakit
Tidak Kadang kadang Jam 21.00- 06.00 Tidur hanya dilakukan pada malam hari Tidak ada Tidak ada

Saat sakit
Kadang-kadang Jam 14.00-15.30 Jam 22.30-7.30 Tidur dilaksanakan pada pagi, siang dan malam hari Tidak ada Tidak ada

e) Olahraga Kondisi
1. 2. 3. Program olahraga Jenis dan frekwensi Kondisi setelah olah raga

Sebelum sakit
-

Saat sakit
-

f) Personal Hygiene Kondisi

1. Mandi Cara frekwensi alat mandi 2. Cuci rambut - frekwensi - Cara 3. Gunting kuku - frekwensi - Cara 4. Gosok gigi - Frekwensi - Cara -

Sebelum sakit
Dibantu Ibunya 2 x sehari Sabun Kadang-kadang Dibantu Ibunya Dibantu Ibunya Belum sendiri bisa dilakukan

Saat sakit
Dibantu Ibunya 1x sehari sabun Jarang Dibantu ibu Dibantu ibunya Belum sendiri bisa dilakukan

g) Aktifitas/mobilitas fisik Kondisi

1. 2. 3. 4. Kegiatan sehari-hari Pengaturan jadwal harian Penggunaan alat bantu aktifitas Kesulitan pergerakan tubuh

Sebelum sakit
Bermain Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Saat sakit
Istirahat ditempat tidur dan terkadang bermain Tidak ada Tidak ada Tidak ada

h) Rekreasi Kondisi
1. 2. 3. 4. 5. Perasaan saat sekolah Waktu luang Perasaan stelah rekreasi Wktu sengang keluarga Kegiatan hari libur

Sebelum sakit
Klien usia pra sekolah Bermain Senang Bermain Bermain

Saat sakit
Bermain susun bangun -

XI.

Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum klien : lemah, sakit sedang - Ekspresi wajah biasa dan sangat datar - Rapi dan terawat

b) Tanda-tanda vital - Pernapasan - Nadi - Suhu - Tekanan Darah c) - Berat badan - Tinggi badan - Lingkar lengan atas - Lingkar kepala - Lingkar dada - Lingkar perut A. Sistem pernafasan Hidung : Simetris, pernafasan abdominal, tidak ada sekret Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Dada: Bentuk dada normal dengan diameter teranfersum lebih besar dari diameter anteroposterior Gerakan dada normal/simetris tidak ada retraksi Suara nafas : tidak ada ronchi kesan normal Tidak ada clubing finger B. Sistem Cardiovaskuler - Konjungtiva : tidak anemi bibir tidak sianosis, arteri karotis normal - Tekanan vena jegularis normal - Ukuran jantung normal, ictus cordis/apeks jantung tidak nampak - Suara janttung : BJ 1 dan BJ 2 murni, kesan normal, tidak ditemukan adanya bising aorta, murmur dan gallop - Capilellary reffeling Time : 3 detik F. Sistem pencernaan: Sklera : tidak ada ikterus, tidak ada labio skiziz Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palato skizis, jumlah gigi 24 buah, kemampuan menelan normal, gerak lidah normal, bibir kering dan pecah Abdomen: Tidak ikut gerak nafas, peristaltik (+) menurun, distended (+), lien dan hepar sulit dinilai, perkusi : tympani, tidak ada massa : 36 x/menit : 100 x/menit : 37,1 OC : 100/60 mmHg : 12,0 kg : 120 cm : 13 cm : 47 cm : 55 cm : 59 cm

Pengukuran Antropometrik

tumor, bising usus 10x/mnt, tampak kulit perut menipis dan venavena terlihat dengan sangat jelas. G. Sistem indra 1. Mata Cekung (+), bulu mata tidak mudah rontok, Pemeriksaan visus tidak dilakukan, Lapang pandang kesan tidak ada gangguan 2. Hidung Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, tidak pernah trauma, tidak ada sekret yang menghalangi penciuman, terpasang sonde lambung 3. Telinga Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran kesan tidak ada gangguan H. Sistem Saraf 1. Fungsi serebral: - Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, klien kurang kooperatif pada saat pemeriksaan, bahasa yang digunakan bahasa indonesia, walaupun masih banyak pertanyaan yang tidak dimengerti oleh klien - Bicara : klien kadang malas bicara - Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5 2. Fungsi kranial : Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I Nervus XII. 3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh orang tua 4. Fungsi sensorik : Suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkean normal/tidak ditemukan tanda-tanda kelainan) 5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal tidak ditemukan kelainan 6. Refleks : bisep, trisep, patela dan babinski terkesan normal. 7. Iritasi meningin : tidak ditemukan adanya refleks patologis (kaku kuduk, Brudzinki, lasique sign) I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk mikrosephal, tidak ada nyeri dan tidak kaku 2. Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, rentang gerak klien terbatas, aktifitas utama klien ada berbaring di tempat tidur. 3. Pelvis : (Thomas test, Ortolani test, ROM) hasil negatif 4. Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik 5. Ekstremitas bawah terdapat edema pada peritibial +/+, dorsum pedis +/+ J. Sistem integumen Rambut warna hitam, tidak mudah tercabut Kulit warna kuning lansat, temperatur hangat, kering, tidak ada ruam Kuku warna putih, agak kotor permukaan kuku rata tidak mudah patah K. Sistem endokrin Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran Ekskresi urine lancar Suhu tubuh tetap, keringat normal Tidak ada riwayat beksa air seni dikelilingi semut Tidak ditemukan odema Tidak ditemukan adanya noktouria, disuria , dan kencing batu Alat genetalia termasuk orificium uretra eksterna tampak bersih dan klitoris nampak menonjol N. Sistem Imun Klien tidak ada riwayat elargi Imunisasi tidak lengkap Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada Riwayat transfusi darah tidak ada.

L. Sistem Perkemihan -

M. Sistem Reproduksi -

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan A. 0-6 Tahun (dengan menggunakan DDST) a. Motorik kasar : Klien nampak lemah sehingga tidak dapat dinilai motorik kasarnya

10

b. Motorik halus : Klien dapat menunjukkan motorik halus dengan baik c. Bahasa : bahasa yang digunakan klien dapat dipahami dan dimengeri XIII. Test Diagnostik A. Laboratorium 1. Urine lengkap (tanggal 6 Mei 2012) Parameter Warna pH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubine Urobilinogen Keton Nitrit Blood Leukosit Sedimen - Leuosit - Eritrosit - Torak - Kristal - Epitel sel Hasil : Kuning keruh :9 : 1.015 : Negatif : Normal : Negatif : Normal : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : : 0-1 : 0-2 ::: 4-6 Nilai Normal (kuning muda) (4,5-8,0) (1.005-1.035) (Negatif) (Normal) (Negatif) (normal) (Negatif) (Negatif) (Negatif) (Negatif) (<5/LPB) (<5/LPB)

2. Darah rutin (tanggal 7 Mei 2012) WBC : 10,98 RBC : 4.54 HGB : 12.4 g/dl HCT : 36,4% MCV : 80,2 fL MCH : 27.3 MCHC : 34.1 PLT : 454 Kesan : - Leukositosis 3. Elektrolit (tanggal 7 Mei 2012) Kalium : 4.0 mmol/L Natrium : 140 mmol/L Clorida : 105 mmol/L 4. Pembekuan Darah (tanggal 7 Mei 2012) Waktu bekuan : 700 Waktu perdarahan : 300 Waktu Protombine : 10.9 Control 12.8 (4.00-10.0) (4.00-6.00) (12.0-16.0) (37.0-48.0) (80.0-97.0) (26.5-33.5) (31.5-35.0) (150-400)

(3.5-5.1) (136-145) (97-111) (4-10) (1-7) (10-14)

11

APTT

: 27.0 Control 26.9

(22-30)

5. Kimia Klinik (tanggal 7 Mei 2012 ) GDS Ureum Creatinin Protein total Albumin SGOT SGPT : 66 mg/dl : 36 mg/dL : 0,3 mg/dL : 6,8 mg/dL : 4,4mg/dL : 35 U/L : 17 U/L (140) (10-50) (<1,3) (6.6-8.7) (3.5-5.0) (<38) (<41)

6. Foto Polos Abdomen (tanggal 27 April 2012) : - Distribusi udara tidak sampai di distal kolon - Tampak dilatasi colon desendens dan sigmoid yang berisi fecal mass yang mendesak loop-loop usus kearah craniolateral kiri, tidak tampak gambaran herring bone - Tidak tampak gambaran udara bebas sub diafragma - Psoas line kanan dan kiri tidak tervisualisasi - Reperitoneal fatline kanan dan kiri intak - Tulang-tulang intak Kesan : Gambaran anal stenosis 1. Foto Thorax (tanggal 27 April 2012) : - Pneumonia dextra - Elevasi kedua diafragma (Proses intra abdominal) XIV. PENGOBATAN 1. 2. 3. 4. 5. IVFD Kaen3B 12 tpm Ceftriaxon 1 x 1000gr/iv Energi (170) = 2100 kkal Protein (6) = 75 gr Susu F100 4x200 cc

12

ANALISA DATA No DATA 1 DS : - Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas dan rewel DO : - Klien nampak sesak - Pernafasan : 36x/mnt - Nampak distensi abdomen - Hasil Foto Rontgen : Elevasi kedua diafragma (Proses intra abdominal) - Lingkar perut : 59 cm 2 DS : - Ibu klien mengatakan anaknya sudah empat hari belum BAB DO : - Tampak distensi abdomen - Lingkar perut : 59 cm - Bising usus 10x/mnt - Tampak kulit perut tipis dan vena-vena terlihat jelas - Hasil Foto polos abdomen : Kesan Gambaran anal stenosis. 3 DS : - Ibu klien mengatakan anaknya belum boleh makan lewat mulut - Ibu mengatakan anaknya mau makan dan minum tapi belum dibolehkan DO : - Bibir pecah dan kering - Klien makan lewat NGT - BB = 12 Kg - Terpasang infus dengan nutrisi parenteral 4 DS : - Ibu mengatakan khawatir dengan keadaan perut anaknya yang semakin membesar - Ibu klien merasa cemas dengan kesehatan anaknya. DO : - Wajah tampak kusut, tampak cemas - Kurang perhatian (rambut dan baju acak-acakan) - Interaksi dengan Ibu-Ibu lain kurang. - Emosi rendah MASALAH Pola nafas tidak efektif b/d distensi abdomen

Konstipasi b/d Aganglionik parasimpatikus pada daerah distal colon

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan intake makanan peroral

Kecemasan orangtua b/d kurang terpaparnya dengan informasi tentang penyakit anaknya dan program terapI

13

PENYIMPANGAN KDM SESUAI KASUS

HIRSCHPRUNG Tidak adanya neuron meissner dan aurbach di segmen Rectosgmoid colon Serabut saraf dan otot polos menebal Tidak adanya peristaltic serta spingter rectum Tidak mempunyai daya dorong Daya propulsit tak ada, proses evakuasi feces dan udara terganggu Passase usus terganggu Obstruksi dan dilatasi bagian proksimal Penekanan pada usus, Lambung, lntra abdomen Distensi Abdomen Feces lama dalam colon Rektrum Kontraksi Otot-otot dinding Abdomen keDiafragma Relaksasi otot-otot Diafragma terganggu Clystre pernafasan Ekspansi paru menurun KONSTIPASI Klien rawat inap Dalam waktu lain Timbul rekasi Hospitalisasi Refleks inhibisi Rektospingter terganggu Spinkter ani interna tidak relaksasi Kurang Informasi

Kontraksi Anuler pylorus Ekspalasi isi Lambung ke escfagus Gerakan isi lambung ke mulut Mual/muntah Intake kurang

KECEMASAN ORANG TUA DAN KLIEN

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

PEMENUHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

14

DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1 2 DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola nafas tidak b/d efektif b/d 7 Mei 2012 Aganglionik pada daerah 7 Mei 2012 8 Mei 2012 9 Mei 2012 distensi abdomen, Konstipasi distal colon, 3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan intake makanan peroral 4 Kecemasan orang tua b/d kurang terpaparnya dengan informasi tentang penyakit anaknya dan program terapi 7 Mei 2012 8 Mei 2012 7 Mei 2012 parasimpatikus TANGGAL DITEMUKAN TERATASI

15