U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Hipopotasemia en atencin primaria

M. Castro Fouz y M.L. Martnez Bermejo
Mdicos de familia. rea 7 Madrid.

a hipopotasemia se define como potasio plasmtico inferior a 3,5 mEq/l. Se considera grave si es menor de 2,5 mEq/l.

CLNICA Los casos leves (potasio srico entre 3,5 y 2,5 mEq/l) ms frecuentes en atencin primaria suelen ser asintomticos. Los casos graves suelen aparecer con cifras de potasio srico menores de 2,5 mEq/l, pudiendo presentarse las siguientes manifestaciones clnicas por aparatos y sistemas: Neuromuscular: con concentraciones sricas entre 2 y 2,5 se produce debilidad muscular, irritabilidad. Con cifras inferiores a 2 puede presentarse parlisis arreflxica y sntomas psicticos. En el msculo esqueltico la prdida de grandes cantidades de potasio se puede acompaar de rabdomiolisis y mioglobinuria (puede llegar a desarrollarse una insuficiencia renal aguda).

Cardiovascular: el dficit de potasio predispone a la aparicin de extrasstoles auriculares y ventriculares; en casos graves, taquicardias y fibrilacin ventricular. En el ECG se puede apreciar aplanamiento de ondas T y aparicin de ondas U; alargamiento del QT y alargamiento del PR. En pacientes tratados con digital la hipopotasemia potencia la toxicidad digitlica. Renal: la disminucin de potasio produce un descenso moderado y reversible del filtrado glomerular; puede inducir diabetes inspida nefrognica con poliuria y polidipsia resistentes a la hormona antidiurtica; se suele aumentar la produccin renal de amonio (que favorece la encefalopata en pacientes hepatpatas); una hipopotasemia severa puede dar lugar a una alcalosis metablica hipoclormica. Gastrointestinal: nuseas, vmitos e leo paraltico. Metablico: inhibe la secrecin de insulina produciendo hiperglucemia, que en ocasiones conlleva un diagnstico errneo de diabetes mellitus.

Hipopotasemia por prdidas Potasio en orina de 24 horas < 25 mEq/24 h Extrarrenales Digestivas Vmitos Diarrea Dilisis > 25 mEq/24 h Renales Tensin arterial

Normal Bicarbonato Bajo Anin gap Variable Amfotericina B Hipomagnesemia Aniones no reabsorbibles Poliuria Alto Cetoacidosis diabtica Alto Cloro en orina

Alta Renina plasmtica Alto/normal Tumor secretor de renina HTA maligna HTA renovascular Baja Aldosterona

Bajo Acidosis tubular renal

< 10 mEq/24 h Vmitos Diurticos tras tratamiento

> 10 mEq/24 h Sndrome de Bartter Diurticos Hipomagnesemia

Alta Hiperaldosteronismo

Baja Sndrome de Cushing Hiperplasia suprarrenal congnita Ingesta de mineralocorticoides

Figura 1 Diagnstico diferencial de la hipopotasemia.

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Hipopotasemia en atencin primaria M. Castro Fouz y M.L. Martnez Bermejo

TABLA I Etiologa de la hipopotasemia Espurea: leucemia mieloctica y mielomonoctica Por redistribucin Alcalosis (metablica ms que respiratoria) Hiperinsulinismo (exgeno o endgeno) Parlisis peridica familiar Delirium tremens/alcoholismo Agonistas adrenrgicos (salbutamol, fenoterol) y estados hiperadrenrgicos Tirotoxicosis Tratamiento con cido flico en anemia megaloblstica Intoxicacin por carbonato de bario y por tolueno Por deplecin Prdidas extrarrenales (potasio en orina < 30 mEq/l) pH normal: Ingesta inadecuada: anorexia nerviosa, dieta t-tostada, algunos tabacos mascados, ingestin de regaliz Prdidas gastrointestinales: abuso de laxantes Prdidas insensibles: hipersudoracin e hiperventilacin pH variable: Adenoma velloso rectal Acidosis metablica: Ayuno prolongado Diarreas: abuso de laxantes, sndrome de Zollinger-Ellison Fstulas gastrointestinales Prdidas renales (potasio en orina > 30 mEq/l) Alcalosis metablica: Sndrome de depleccin de cloro: vmitos o aspiracin gstrica, diurticos, fibrosis qustica, diarrea pierde-cloro, posthipercapnia, ingestin inadecuada de cloro Normotensin: diurticos, sndrome de Bartter, depleccin grave de potasio Hipertensin arterial: Hiperglucocorticismo: enfermedad y sndrome de Cushing, ACTH ectpica (carcinoma broncognico oat-cell) Hiperaldosteronismo hiperreninmico o secundario: tumor secretor de renina, hipertensin renovascular, hereditario Hiperaldosteronismo hiporreninmico o primario: adenoma de Conn, supresin de glucocorticoides Hipoaldosteronismo: tratamiento con mineralocorticoides, sndrome de Liddle, defecto del metabolismo perifrico del cortisol, supresin de corticoides, dficit de 17 y 11 hidroxilasas pH variable: Leucemias Fase polirica de la necrosis tubular aguda Nefritis intersticial Sndrome de Faconi Poliuria obstructiva Hipomagnesemia (sndrome de Gitelman) Frmacos: penicilinas, carbenicilina, gentamicina, anfotericina B y cisplatino Acidosis metablica: Acidosis tubular renal tipo I y II Cetoacidosis diabtica en fase de tratamiento Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida Ureterosigmoidostoma

ETIOLOGA En la tabla I se reflejan las principales causas de hipopotasemia. DIAGNSTICO Clnico: exploracin fsica: valoracin del estado de conciencia y de la orientacin, as como de la irritabilidad o la agitacin, la coloracin mucocutnea (hidratacin y nutricin), la presin arterial, el pulso, la frecuencia cardaca y la respiratoria. Debe buscarse la presencia de taquiarritmias, dolor abdominal (leo), debilidad muscular en msculos esquelticos, sobre todo en miembros inferiores (disminucin de fuerza motora, disminucin o abolicin de reflejos osteotendinosos). Exploraciones complementarias: EKG: aplanamiento e inversin de la onda T, mayor prominencia de la onda U y descenso del ST, alteraciones que no guardan correlacin con la intensidad del trastorno electroltico por lo que no deben utilizarse como ndices del significado clnico. Analtico: determinacin del potasio srico. Diagnstico diferencial En primer lugar debemos intentar corregir los factores que favorecen la redistribucin y si an persiste la hipopotasemia, podremos concluir que existe una verdadera depleccin de potasio, cuyo

diagnstico diferencial podra simplificarse determinando el potasio en orina recogida durante 24 horas, la presin arterial, la determinacin de bicarbonato y de renina plasmtica (fig. 1). TRATAMIENTO Aumento de la ingestin de potasio en la dieta (alimentos ricos en potasio: verduras, agrios, cereales integrales, albaricoques, pltanos y leche). Suplementos con sales de potasio: cloruro potsico, de eleccin sobre todo en pacientes alcalticos. Preparaciones en jarabe y en comprimidos recubiertos. El gluconato potsico y el citrato potsico se utilizan en pacientes que no estn alcalticos y en hipopotasemias por acidosis tubular renal. En pacientes edematosos tratados con diurticos: los pacientes que tienen una ingestin adecuada de potasio con la dieta no suelen presentar hipopotasemia significativa. Si se precisa, se debe aadir suplementos de potasio; en algunos pacientes hay que utilizar diurticos ahorradores de potasio (espironolactona). Los pacientes que presentan trastornos digestivos o dficit de potasio severo necesitan tratamiento intravenoso: la concentracin de potasio en las soluciones intravenosas de cloruro potsico es de 2.000 mmol/l; la concentracin en los goteos intravenosos no debe superar los 40 o 60 mmol/l. La velocidad de administracin no debe superar los 20 mmol/h o los 200-250 mmol/da.

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La ingestin habitual de potasio est en torno a los 50-150 mmol/da; en nios, 2 mEq/kg. Dado que 1 ml potasio = 1 mEq = 39 mg, la prdida de 1 mEq de potasio en sangre requiere una reposicin de 200 mEq va oral, que equivalen a 7.800 mg (7,8 g). Suplementos orales Comprimidos de 1 g de cloruro potsico. cido ascrbico ms cido asprtico ms potasio 25 mEq de potasio = 975 mg ion potasio. cido ascrbico ms potasio 10 mEq de potasio = 390 mg ion potasio. Grageas de 600 mg de cloruro potsico. Grageas de 250 mg de cloruro potsico. El control de los resultados del tratamiento se lleva a cabo por medio de determinaciones analticas juntamente con la valoracin de los sntomas clnicos (debilidad, parlisis, etc.) y la monitorizacin electrocardiogrfica, en los tratamientos intravenosos, para descartar toxicidad cardaca por hiperpotasemia.

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