You are on page 1of 19

LAMPIRAN 11-9

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

LAMP RAN 8 ! 8b

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep#n 'abatan di +adan U,aha : Ir. RIDHO WALUYO : Medan, ! O"t#ber $%!& : 'l. Hang Le"ir N#. &! D ( )e"anbar* :( : Dire"t*r

adalah benar(benar b*"an )egawai Negeri dan ,a-a be"er.a pen*h wa"t* pada +adan U,aha : Nama Alamat Telep#n : /0. R1IL 2ON3ULTAN : 'l. Ungga, I0 )er*m. D*ta 3era-a +l#" /& ( )e"anbar* : 45 5&&466!

3*rat pern-ataan ini dib*at dengan ,ebenar(benarn-a dan apabila tida" benar ,a-a ,angg*p dit*nt*t ,e,*ai dengan perat*ran per*ndangan dan perat*ran #rgani,a,i -ang berla"*. Demi"ian pern-ataan ini dib*at dengan pen*h tangg*ng .awab )e"anbar*, $4 Maret 4$7 Yang men-ata"an,
Materai Rp !444,( Dan /ap +adan U,aha

8Ir. RIDHO WALUYO9


Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/Layanan yang digunakan untuk memenuhi Persyaratan klasifikasi dan kualifikasi. Khusus untuk Penanggung Jawab Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha Bidang/Layanan wajib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

LAMP RAN 8 ! 8b

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep#n 'abatan di +adan U,aha : : Ir. 3UDARMIN, MT : )e"anbar*, $ O"t#ber $%67 : 'l. )ahlawan 2er.a ( )e"anbar* :(

adalah benar(benar b*"an )egawai Negeri dan ,a-a be"er.a pen*h wa"t* pada +adan U,aha : Nama Alamat Telep#n : /0. R1IL 2ON3ULTAN : 'l. Ungga, I0 )er*m. D*ta 3era-a +l#" /& ( )e"anbar* : 45 5&&466!

3*rat pern-ataan ini dib*at dengan ,ebenar(benarn-a dan apabila tida" benar ,a-a ,angg*p dit*nt*t ,e,*ai dengan perat*ran per*ndangan dan perat*ran #rgani,a,i -ang berla"*. Demi"ian pern-ataan ini dib*at dengan pen*h tangg*ng .awab )e"anbar*, : ;ebr*ari 44% Mengetah*i,
Materai Rp !444,( Dan /ap +adan U,aha

Yang men-ata"an,

8+1NARDO, 3T9

8NUR 1NY ;ITRIANY, 3T)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

LAMPIRAN 11-9

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

LAMP RAN 8 ! 8b

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep#n 'abatan di +adan U,aha : ANITA D1WI ), 3T : )ematang 3iantar, $5 'an*ari $%:4 : 'l. Tiga 3ari N#. % + )e"anbar* :( : 2#mi,ari,

adalah benar(benar b*"an )egawai Negeri dan ,a-a be"er.a pen*h wa"t* pada +adan U,aha : Nama Alamat Telep#n : /0. DINAMI2A AR3IT12 2ON3ULTAN : 'alan T*na, 'a-a < )ar"it N#. 65 )e"anbar* : 4:!$(:4!!755

3*rat pern-ataan ini dib*at dengan ,ebenar(benarn-a dan apabila tida" benar ,a-a ,angg*p dit*nt*t ,e,*ai dengan perat*ran per*ndangan dan perat*ran #rgani,a,i -ang berla"*. Demi"ian pern-ataan ini dib*at dengan pen*h tangg*ng .awab )e"anbar*, 4 N#=ember 445 Mengetah*i,
Materai Rp !444,( Dan /ap +adan U,aha

Yang men-ata"an,

83ONNY 1NDRI/O ARNOLD, 3T9

83ITI NA>I;A MANANI)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

LAMP RAN 8 ! 8b

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep#n 'abatan di +adan U,aha : DARMI YANDRA )UTRA : )adang, :( : Dire"t*r '*li $%!% : 'l. T. +e- )e"anbar*

adalah benar(benar b*"an )egawai Negeri dan ,a-a be"er.a pen*h wa"t* pada +adan U,aha : Nama Alamat Telep#n : )T. A3RAT1?INDO $ 1N@IN11RIN@ /ON3ULTANT3 : 'alan T*na, 'a-a < )ar"it N#. 65 )e"anbar* : 4:!$(:4!!755

3*rat pern-ataan ini dib*at dengan ,ebenar(benarn-a dan apabila tida" benar ,a-a ,angg*p dit*nt*t ,e,*ai dengan perat*ran per*ndangan dan perat*ran #rgani,a,i -ang berla"*. Demi"ian pern-ataan ini dib*at dengan pen*h tangg*ng .awab )e"anbar*, 4 N#=ember 445 Mengetah*i,
Materai Rp !444,( Dan /ap +adan U,aha

Yang men-ata"an,

83ONNY 1NDRI/O ARNOLD, 3T9

8DARMI YANDRA )UTRA)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

LAMPIRAN 11-9 LAMPIRAN 11-9

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

LAMP RAN 8 ! 8b

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep#n 'abatan di +adan U,aha : YULIARDI : )adang, 6 De,ember $%6! : 'l. Tiga 3ari N#. % + )e"anbar* :( : 2#mi,ari, Utama

adalah benar(benar b*"an )egawai Negeri dan ,a-a be"er.a pen*h wa"t* pada +adan U,aha : Nama Alamat Telep#n : )T. A3RAT1?INDO $ 1N@IN11RIN@ /ON3ULTANT3 : 'alan T*na, 'a-a < )ar"it N#. 65 )e"anbar* : 4:!$(:4!!755

3*rat pern-ataan ini dib*at dengan ,ebenar(benarn-a dan apabila tida" benar ,a-a ,angg*p dit*nt*t ,e,*ai dengan perat*ran per*ndangan dan perat*ran #rgani,a,i -ang berla"*. Demi"ian pern-ataan ini dib*at dengan pen*h tangg*ng .awab )e"anbar*, 4 N#=ember 445 Mengetah*i,
Materai Rp !444,( Dan /ap +adan U,aha

Yang men-ata"an,

83ONNY 1NDRI/O ARNOLD, 3T9

8YULIARDI)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep)n : DARMIYANDRA PUTRA, BE : Padang, :* !"li #$%$ : &"ngai &aria' Nagari ()t) Tinggi Padang

!abatan di Badan U+aha : ,a'il Dire't"r adalah benar*benar b"'an Pegawai Negeri dan +a-a be'er.a pen"h wa't" pada Badan U+aha : Nama Alamat Telep)n

: PT/ A&RATE0IND1 # EN2INEERIN2 31N&ULTANT& : !l/ Beng'"l" N)/ #4 B 5(apling II) Pe'anbar" : 67%#*8878%

&"rat pern-ataan ini dib"at dengan +ebenar*benarn-a dan apabila tida' benar +a-a +angg"p dit"nt"t +e+"ai dengan perat"ran per"ndangan dan perat"ran )rgani+a+i -ang berla'"/ Demi'ian pern-ataan ini dib"at dengan pen"h tangg"ng .awab Pe'anbar", 69 Maret 667 Mengetah"i, Yang men-ata'an,

Materai Rp 6000,Dan Cap Badan Usaha

BE)

5&1NNY ENDRI31 ARN1LD, &T)

5DARMIYANDRA PUTRA,

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

LAMPIRAN 11-9

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

LAMP RAN 8 ! 8b

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep)n !abatan di Badan U+aha

: Ir/ D1NI RA:(I : &)l)', 67 N)pember #$%4 : !l/ 3ili"ng N)/ % :* : Penangg"ng !awab Bidang

adalah benar*benar b"'an Pegawai Negeri dan +a-a be'er.a pen"h wa't" pada Badan U+aha : Nama Alamat Telep)n

: PT/ A&RATE0IND1 # EN2INEERIN2 31N&ULTANT& : !l/ Beng'"l" N)/ #4 B 5(apling II) Pe'anbar" : 67%#*8878%

&"rat pern-ataan ini dib"at dengan +ebenar*benarn-a dan apabila tida' benar +a-a +angg"p dit"nt"t +e+"ai dengan perat"ran per"ndangan dan perat"ran )rgani+a+i -ang berla'"/ Demi'ian pern-ataan ini dib"at dengan pen"h tangg"ng .awab Pe'anbar", 69 Maret 667 Mengetah"i, Yang men-ata'an,

Materai Rp 6000,Dan Cap Badan Usaha

5&1NNY ENDRI31 ARN1LD, &T)

5Ir/ D1NI RA:(I)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

LAMP RAN 8 ! 8b

LAMPIRAN 11-9

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep)n

: : : :

!abatan di Badan U+aha : adalah benar*benar b"'an Pegawai Negeri dan +a-a be'er.a pen"h wa't" pada Badan U+aha : Nama Alamat Telep)n

: PT/ A&RATE0IND1 # EN2INEERIN2 31N&ULTANT& : !l/ Beng'"l" N)/ #4 B 5(apling II) Pe'anbar" : 67%#*8878%

&"rat pern-ataan ini dib"at dengan +ebenar*benarn-a dan apabila tida' benar +a-a +angg"p dit"nt"t +e+"ai dengan perat"ran per"ndangan dan perat"ran )rgani+a+i -ang berla'"/ Demi'ian pern-ataan ini dib"at dengan pen"h tangg"ng .awab Pe'anbar", 69 Maret 667 Mengetah"i, Yang men-ata'an,

Materai Rp 6000,Dan Cap Badan Usaha

5&1NNY ENDRI31 ARN1LD, &T)

5A R M E N)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

LAMP RAN 8 ! 8b

LAMPIRAN 11-9

F1/PR/08b : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

SURAT PERNYATAAN Bukan Pegawai Negeri


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat Telep)n !abatan di Badan U+aha : adalah benar*benar b"'an Pegawai Negeri dan +a-a be'er.a pen"h wa't" pada Badan U+aha : Nama Alamat Telep)n : : : :

: PT/ A&RATE0IND1 # EN2INEERIN2 31N&ULTANT& : !l/ Beng'"l" N)/ #4 B 5(apling II) Pe'anbar" : 67%#*8878%

&"rat pern-ataan ini dib"at dengan +ebenar*benarn-a dan apabila tida' benar +a-a +angg"p dit"nt"t +e+"ai dengan perat"ran per"ndangan dan perat"ran )rgani+a+i -ang berla'"/ Demi'ian pern-ataan ini dib"at dengan pen"h tangg"ng .awab Pe'anbar", 69 Maret 667 Mengetah"i, Yang men-ata'an,

Materai Rp 6000,Dan Cap Badan Usaha

5&1NNY ENDRI31 ARN1LD, &T)

5A R M E N)

Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang/ a!anan !ang digunakan untuk "e"enuhi Pers!aratan klasifikasi dan kualifikasi# $husus untuk Penanggung Jawab Bidang/ a!anan Uta"a/Penanggung Jawab Badan Usaha wa%ib diketahui oleh Direktur

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013

Sertifikasi dan Registrasi Tahun 2013