You are on page 1of 91

Solymosi Tams

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

2005

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

TARTALOM

BEVEZETS GYANNT I. HELYZETELEMZS Magyar egszsggy felptmny alapok nlkl Intzmnyszerkezet Torzulsok az alap-, a jr- s fekvbeteg-ellts arnyban Terleti egyenltlensgek A konkrt betegelltsra gyakorolt hatsok Az egszsggyben dolgozk helyzete A hlapnzrl A hlapnz a rendszervltozs utn Szakmai s morlis vlsg A szakmai minsgbiztosts hinya A szakmaisg httrbe szorulsnak kvetkezmnyei A defenzv gondolkodsmd veszlyei A gygyt tevkenysg paradigmavltsai Gygyszergyrgyrts, gygyszerellts Irnytsi vlsg A trsadalmi elit felelssge sszefoglals II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA : PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS Az egszsggyi kzszolglat magnostsa Gazdasgi okok Az egszsggy magnostsnak sajtossgai A kzfinanszrozott egszsggy magnostott szektorai nfoglalkoztat tpus magnosts Zldmezs egszsggyi beruhzsok Specilis privatizcis technikk Szakmai befektetk tulajdonosknt val megjelense

4 6 6 8 8 10 14 16 17 20 21 21 21 22 25 25 28 29 30 33 33 33 34 36 36 36 37 37

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

fa-csals, mint egszsggyi reform? Krhzprivatizcis tervek az Orbn- s a Medgyessy-kormny idejn Az elltsszervezkrl szl trvnytervezetek Privatizljuk-e az egszsggyi kzszolgltatst? sszefoglals Az irnytott betegelltsi rendszerrl (IBR) Az IBR lnyege Az IBR rtkelse Az IBR elnyeirl Az IBR negatvumairl sszefoglals A Nemzeti Egszsggyi Kerekasztalrl A Gyurcsny-kormny 21 lps programja III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS Az talakts clja s alapelvei A szolidaritsi elv megtartsa vagy paradigmavlts? Egy lehetsges talakts forgatknyve A kzfinanszrozott egszsggy szakmai alapjai Egszsgmegrz program Egszsgnevels Betegtjkoztats, fogyasztvdelem Krnyezetegszsggy s egszsgmegrzs Egszsggy, trsadalomegszsggy s trsadalomkolgia Szakmai protokollrendszer kidolgozsa A szolgltati struktra talaktsa Az intzmnyszerkezet talaktsa Alapellts Szakellts Egszsggyi dolgozk jogllst rint vltozs A patolgusok jogllsrl Specilis fekvbeteg-ellts Magnorvosi ellts

37 38 40 43 46 48 48 49 50 51 52 54 54 56 56 56 59 59 59 59 59 60 60 61 62 63 63 64 66 66 67 67

TARTALOM

Finanszrozsi reform Az egszsggy mkdst biztost forrsokrl Kzfinanszrozs s magnfinanszrozs szerepe A kzfinanszrozs bevteli oldalrl A magnfinanszrozs mdozatai nkntes kiegszt biztosts Ktelez magnbiztosts Vizitdj Gyakorlati szempontok A szolgltatk finanszrozsa A rendszer mkdtetshez szksges vltoztatsokrl Forrsok elosztsa Minsgbiztosts, fogyasztvdelem Egszsggyi dolgozk jogllsa A hlapnz megszntetsnek eszkzeirl A szabad orvosvlasztsrl Gygyszergyrts, gygyszerellts j trsadalmi szerzdst! Az talakts szakmn belliekre gyakorolt hatsai Az egszsggyi reform lakossgra gyakorolt hatsai Kedveztlen hatsok Milyen nyeresget eredmnyez az talakts? Megvalsthat-e az egszsggy talaktsa? Ksznetnyilvnts

68 68 69 69 70 70 70 71 71 72 74 74 74 75 75 76 77 79 79 81 83 84 85 89

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

BEVEZTS GYANNT

Rajta uraim! mondta lelkesen Durien , hatrozzuk meg az tirnyt. () Ht krem mondta Renoir, s megnyalta az ajkait , szerintem Szudn fel az utunk kifejezetten dlkeleti Nem gondolja? fordult Polchonhoz. () Ugyan mire val ez az udvariaskods?! mondta most kordilisan a marsall tisztek vagyunk, akiknl a rangklnbsg szolglaton kvl alig fontos. Csak rajta, gyerekek, csak fesztelenl, csak hatrozztok meg, krlek alssan, az tirnyt, mintha itt sem lennk. Ht krem szlt Durien nagy llegzettel , most krlbell itt vagyunk, s odabktt a trkp egy pontjra. Nem? Dehogynem nyugtatta meg Renoir , ha n mondja, akkor gy is van. () Szerintem Szval azt hiszem, dobjunk fel egy pnzdarabot vlte Polchon , s ha fej, akkor erre megynk, ha rs, arra. Ez sem rossz jegyezte meg btortalanul Renoir , s Durienre nzett. Nem akarom a haditancsot zavarni szlt kzbe most Sir Yolland , de esetleg knnyebb lenne a dlkeleti irnyt egy erre a clra szolgl irnytvel meghatrozni. Nem? Rejt Jen A lthatatlan lgi cm remekhez hasonlan a magyar egszsggynek is megvannak az l-marsalljai, l-szzadosai, l-hadnagyai (persze igaziak is akadnak) s a helyzet is igen hasonl. Nap nap utn tallkozunk olyan minden hjjal (s ms fldi jval) megkent figurkkal, akik lakktskt s tenisztt sznak a szaharai seregre nlklzhetetlen varzseszkzket krhzakra s betegekre. Esetleg az idzett knyv egynmely hshez hasonlan azon munklkodnak, hogy a magyar egszsggy betegekbl, nvrekbl, orvosokbl ll seregt sajt ns rdekeik szerint tvutakra vigyk. Neknk, szemben a Lthatatlan Lgi katonival, mg akadnak tartalkaink, pldul irnytnk is van. De trkpnk nincsen hiszen jelenleg gy tnik, vzink sincsen arrl, hogy hova kellene eljutnunk. Ez a tanulmny ksrlet a magyar egszsggy problminak feltrsra, a csdhelyzet valdi mlysgnek bemutatsra s annak vilgoss ttelre, hogy a jelenlegi helyzet kialaktshoz s fenntartshoz kiknek fzdik rdeke.

BEVEZETS GYANNT

Sok szakrtvel szemben, akik elssorban hatkonysgi, finanszrozsi vagy ppen tulajdonlsi problmra vezetik vissza az egszsggy egyre mlyl vlsgt, a szerz szerint sokkal slyosabb a helyzet: j ideje mr az egszsggy legmlyebb lnyegt, a beteggygyt viszonyt is kikezdte a kzfinanszrozott egszsggy lassan kiltstalann vl mlyreplse. A dolgozat felmutat egy vzit: javaslatot tesz egy knos s keserves kibontakozst jelent, az egszsggyet az alapjaitl jj forml, rendszer szemllet talaktsra.

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

I. HELYZETELEMZS

MAGYAR EGSZSGGY FELPTMNY ALAPOK NLKL A magyar egszsggyben hinyzik egy tfog, npegszsggyi szemllet, konszenzussal elfogadott s folyamatosan karbantartott program, amely az egszsggy mkdsi kerett meghatrozn. Hinyzik a program, ami megszabn az egszsgmegrz s a gygyt tevkenysg helyt s szerept, ennek megfelelen alaktan az intzmnyszerkezetet s rendelne a feladatokhoz forrsokat. Az talaktsrl szl vita csak a gygyt tevkenysgrl szl, a megelzs dnt rszben csak a gygyt tevkenysg keretein belli szrst jelenti. Nincs sszehangolt krnyezetegszsggyi politika, s hinyzik az egszsg megrzsnek npegszsggyi programja. A gygyt tevkenysgen bell hinyoznak azok a szakmailag megalapozott prioritsok, amelyekhez az elltrendszer s annak finanszrozsa optimlisan kapcsolhat lenne a hazai gyakorlatban sem az intzmnyszerkezet, sem a finanszrozs nem illeszkedik a klnbz betegsgcsoportokhoz. Nincsenek meg azok a betegsgeket s llapotokat illet szakmai protokollok, amelyek irnymutatst adhatnak a betegek kivizsglsban s kezelsben. Ennek hinyban nem beszlhetnk sem minsgbiztostsrl, sem fogyasztvdelemrl, sem finanszrozi kontrollrl, mert az egszsggyi szolgltatk tevkenysgt szakmailag senki nem ellenrzi. A meglv torz, s pazarl szerkezetben ezrt nem valsulhat meg a kzpnzek ellenrztt felhasznlsa. Mindezek miatt azonban az egszsggy kptelen megfelelni az elvrsoknak, hiszen mindent kivizsglni s meggygytani a vilg egyetlen egszsggyi rendszere sem kpes klnsen olyan helyzetben nem, amikor az ignyek s lehetsgek folyamatosan s megllthatatlanul nvekednek, mg a forrsok apadnak. A programszer mkds hinynak kvetkezmnyekppen a rendszer mkdshez rendelkezsre ll forrsokat az egszsggy nem kpes hatkonyan felhasznlni. Hinyzik a trsadalom rdekeit megjelent program, gy a forrsok az ersebb rdekrvnyest

I. HELYZETELEMZS

kpessg csoportokhoz kerlnek. Ezrt az egszsggy nem a trsadalom, hanem a lobbistk rdekei szerint mkdik, s kikerl a kz ellenrzse all. A msik ltalnos kvetkezmny, hogy nem derl ki vilgosan, milyen forrsignye van valjban a gygytmegelz munknak. A megelz szemllet hinya az egsz rendszert jellemzi. Az gazati politikus, a finanszrozsi dntsek kialakti, az egszsggyi dolgozk, a laikus trsadalom egyarnt hjn van e szemlletnek. Ennek legslyosabb kvetkezmnyeknt a magyar polgrok tbbsge szmra ismeretlen az egszsgtudatos magatarts. Az a tny, hogy a dohnyzsban s az alkoholfogyasztsban az lenjr nemzetek kz tartozunk, valamint a megelzhet hallokok tragikusan magas arnya lesjt kpet mutatnak a nemzet egszsgi llapotrl. Mindennapi letnket jellemz magatarts az is, hogy termszetesnek vesszk, hogy a magyar ember betegen is dolgozik. A krnyezeti tnyezk egszsgnkre gyakorolt s az elltrendszernl sokkal nagyobb hatsrl csak beszlnk, de mindez nem rvnyesl a kormnyzati politika prioritsai kztt a forrsok elosztsnl. Nincs tudatos, az egszsgmegtarts rdekben folytatott, koordinlt krnyezetegszsggyi program, s az utbbi tz-tizent vben a megelz tevkenysgben is tetten rhet a rszrdekek tlzott rvnyre jutsa. A rendszer egszt tekintve nem csak az intzmnyszerkezet s a forrsok elosztsa nem felel meg az elemi hatkonysgi kvetelmnyeknek, de sajnos mra mr a konkrt betegellts sorn sem a szakmai szempontok jtsszk a fszerepet. Az egszsggy vlsgos helyzetnek alapveten a betegek a legfbb ldozatai. Csak felsorolsszeren nhny problma, amely jl jellemzi az ellts krlmnyeinek drasztikus romlst: A magyar lakossg egszsggyi ismereteinek szintje tragikusan alacsony, ezrt egszsggyi panasza esetn a beteg gyakran indokolatlanul kiszolgltatott helyzetbe kerl. Sokakat jellemez az a tvhit is, hogy az egszsggy omnipotens, s a rkbetegsget kivve brmilyen problmt hatkonyan kpes orvosolni. Ezzel szemben a valsg az, hogy az akut betegsgeket leszmtva a betegsgek dnt rsze csak megfelelen kezelhet, de a sz klasszikus rtelmben nem gygythat meg. A mind tbb problmrt, betegsgrt felels civilizcis rtalmak okozta pszichoszomatikus s szomatikus betegsgek megfelel kezelsre pedig alkalmatlan az egszsggy, hiszen nem kpes a kivlt ok megszntetsre. Slyos frusztrcit okoz nem egy betegnek mindezzel

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

szembeslni. A betegek jelents rsze alapveten nincs tisztban azzal sem, hogy egszsggyi problmja esetn mire s milyen felttelekkel jogosult. Manapsg a beteg ember szmra sokszor majdnem olyan megterhelst jelent az ellts mdja, mint maga a betegsg. A lepusztult pletllomnynl jval nagyobb problma a nem megfelel bnsmd. A munkaerhinnyal kszkd krhzakban mind tbb helyen maradnak az polsi teendk a hozztartozkra. Nyilvnval, hogy az egszsggyieket felrl tlterheltsg, az egy-egy betegre fordthat rendkvl kevs id mellett az orvos csak arra trekedhet, hogy legalbb a szken vett szakmai ellts megtrtnjen. A megfelel betegtjkoztatsra fordthat elgtelen id ugyanakkor a gygyulst is akadlyozza, mi tbb, ennek a gygytsban betlttt nlklzhetetlen szereprl valsznleg nincs is minden szakember meggyzdve.

INTZMNYSZERKEZET Torzulsok az alap-, a jr- s fekvbeteg-ellts arnyban A szolgltatktl fggetlen finanszrozi kontroll hinyban kiknyszertett intzmnyi hatkonysgnvelsnek a beteg emberek a f krvallottjai. A lakossg egszsggyi ismereteinek hinyossgai miatt az egszsggyre az indokoltnl lnyegesen nagyobb teher hrul, ezrt az egybknt is diszfunkcionlisan mkd, a vals trsadalmi szksgletekhez nem illeszked elltrendszer rendkvl tlterhelt (vidken tlagosnak tekinthet, hogy a hziorvosnl napi hatvan-nyolcvan beteg jelenik meg). Mindez azt eredmnyezte, hogy az alapellts kapuri szerepe nem mkdik, gy sok olyan beteg kerl a szakelltsba, akit egy nyugat-eurpai rendszer mr az alapellts szintjn is vgleges elltsban rszestene. Sajnos itthon a tlterheltsg s a fejkvta elv finanszrozs miatt ebben a hziorvosok sem rdekeltek, mi tbb, a jelenlegi finanszrozsi viszonyok miatt a krhzaknak s a jrbetegrendelknek is ltrdeke a betegforgalom nvelse. Mindennek az a kvetkezmnye, hogy a szakelltsra is risi teher hrul. Az albbi kt grafikon alapjn jl lthat, hogy az eurpai tlagot kirvan meghaladja az orvos-beteg tallkozsok magyarorszgi szma s a krhzi felvtelek gyakorisga.

I. HELYZETELEMZS

Az orvos-beteg tallkozsok gyakorisga


14 12 10 8 6 4 2

(Forrs: OECD, 2000-es adatok)

L C M N S S H L O F F D B Au sz elg ni inno ranc las uxe olla pan vd agy agy seh eng z a iu m tri ye n o o y r a o i B a m sz di ol r a a or sz rita rors rsz lors g ors rsz bur g sz z g z g n z g g ni g g g a

A krhzi felvtelek gyakorisga


300 250 200 150 100 50

(Forrs: OECD, 2000-es adatok, a *-gal jellt orszgok adatai: 1998)

Na Sv T Po No Ho Lu O ro M N F F D C Au la a x r r sz seh ni inno ran r gy cia met gya sz szo em llan rvg tug jc a ko tri -B or rs d o g r b a lo rs i sz or z o i a l r a u i r sz rs a z rita sz sz rg g g z nn g g g g g ia

Az intzmnyszerkezet ma Magyarorszgon fekvbetegellts- s krhzcentrikus, holott a kivizsgls tpus befektetsek dnt rszben a beteget jrbetegknt is ugyanolyan eredmnyesen lehetne kivizsglni s kezelni. Mivel azonban ugyanazon beteg fekvbetegknt trtn elltsrt tbbszrs pnzt fizet a biztost, ezrt az intzmnyek sajt jl felfogott rdekk miatt is inkbb befektetik a jrbetegknt ellthat pciensek jelents rszt.

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Terleti egyenltlensgek Az intzmnyszerkezet msik, slyos kvetkezmnyekkel jr torzulsa a rendelkezsre ll kapacitsok egyenltlen terleti elosztsa. Semmivel sem indokolhat mrtk hozzfrsbeli klnbsgek alakultak ki az orszgban, amelyek alapveten kt tpusba sorolhatk: az egyik klnbsg a centrumban s a perifrin lakk kztt alakult ki, az ettl fggetlen msik eltrst pedig a lakhely nagysga hozza ltre. A kisteleplsen lakk rendkvl nagy htrnyban vannak a szakelltst tekintve. Az orszg szegnyebb vidkein a hziorvosi ellts sem megoldott (a tanulmny rsakor szztven hziorvosi krzet tartsan betltetlen). A mellkelt tblzatokban illetve brkon szerepl adatok nmagukrt beszlnek: Az elveszett letvek arnya teleplsszerkezet szerint
16 500 14 500 12 500 10 500 8 500 6 500 4 500 2 500
-999 10001999 n 20004999 5000- 10000- 20000- 50000- 100000- vros 9999 19999 49999 99999 299999 kzsg

(A nyers hallozs alapjn, forrs: KSH)

frfi

egytt

Az elveszett letvek arnya rgik szerint


14 500 12 500 10 500 8 500 6 500 4 500 2 500

(A nyers hallozs alapjn, forrs: KSH)

D s s D Ny K K ss za za ug l-A l-D z z ze kkppat lf un se A M -D Du M l n lf d n ag ag un n ld t y n ya n a l ro t ro t l rs l rs z z g g

10

I. HELYZETELEMZS

A problmt a finanszrozs mai rendszere mellett is meg lehetne oldani, sajnos azonban a szndk inkbb a terleti egyenltlensg konzervlsban rhet tetten: a finanszrozott jrbeteg-raszmok s a finanszrozott fekvbeteg-gyszm mindentt szoros korrelcit mutat. A Gyurcsny-kormny 21 lps programja ezt a helyzetet j esetben is csak konzervlja. Elvben nagyon helyesen a jrbetegellts nvelse s a fekvbetegellts cskkentse a cl. Ugyanakkor az elltsi mdok tcsoportostsa egy-egy krhzon bell trtnik, ami gy rintetlenl hagyja a meglv terleti egyenltlensgeket. A gyakorlatban mg kirvbb is vlhatnak az egyenltlensgek, mert a fel nem hasznlt kapacitsok felt flvente elvonjk, s plyzati rendszerben jraoszthatjk. Bortkolhat, hogy az eleve rosszabb helyzetben lv trsgektl a jobb helyzetben lvkhz fog ramlani a finanszrozs. A szegnyebb sors vidkeken ugyanis egyre drmaibb a munkaerhiny, s gy a meglv kapacitsaikat sokkal kisebb arnyban lesznek kpesek teljesteni, mint a szakdolgozhiny ltal kevsb sjtott, jobb helyzet krhzak. A terleti egyenltlensgek mrtke j fokmrje a szolidaritsi elv tnyleges megvalsulsnak. Az egy fre jut OEP-finanszrozs jelents regionlis klnbsge szoros sszefggst mutat a GDP regionlis tlagval:

Regionlis klnbsgek: eltrs az orszgos tlagtl a finanszrozsban


17 12 7 2 -3 -8 -13 -18
D s s D Ny K K za za ug l-A l-D z z kkppat lf un Al M -D Du M ld f ag ag nt un n l d ya l n ya n ro t ro t rs l rs l z z g g

(Forrs: OEP)

Az egy fre jut OEP finanszrozs eltrse %-ban

A fekvbetegellts kltsge a lakhely szerint leosztva

11

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

A GDP s az elvesztett letvek sszehasonltsa


10 000 9000 8000 7000
Elvesztett vek

2500

2000

100 000 fre jut, a potencilis 70 vbl elvesztett vek

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

1500

1 fre jut GDP

GDP/f (eFt)

1000

500

O D s s K K Ny D rs za za ug l-A z z l-D z kkppat l un go f A M -D M Du l n l d s f a ag l un gy n ad t d ya n ar l nt at ro or l t rs sz l z g g

A GDP s az egszsggyi ellt struktra sszehasonltsa


4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
O D s s K K Ny D rs za za ug l-A z z l-D z kkppat lf un go Al M -D M Du l n d s f a ag l un gy n ad t d ya n ar l nt at ro or l t rs s l z z g g

100 000 lakosra jut heti szakorvosi raszm

1 fre jut GDP (eFt)

100 000 lakosra jut sszes gyszm

12

I. HELYZETELEMZS

Tanulsgos annak vgiggondolsa, hogy pl. a Borsod, Heves s Ngrd megyt magban foglal szak-magyarorszgi rgiban lakk az esetek huszonht szzalkban rgin kvli krhzban jutnak fekvbeteg-elltshoz. A Kzponti Rgiban szzezer lakosra msflszer annyi jrbetegellts jut, mint az szak-magyarorszgi rgiban, ekzben a finanszrozott szakorvosi raszm 2.3-szeres klnbsget mutat. Ez azt jelenti, hogy hiba megy el szmos beteg az szaki rgibl ms rgiban lv szolgltathoz, mg gy is lnyegesen tbb beteget lt el az szaki rgiban dolgoz orvos, mint egy kzponti rgiban dolgoz. Vgezetl egy, taln nmagn tlmutat szmtst mutatunk be a ma legkorszerbbnek tartott diagnosztikai kpalkot mdszer, a PET-vizsglat (pozitron emisszis tomogrfia) hozzfrsrl. Ez az egyetlen olyan egszsggyi tevkenysg Magyarorszgon, amit relatve nagy szmban (eddig tbb mint ngyezer vizsglat) s kizrlag egyetlen helyen vgeznek. Emiatt modellrtk, torztsmentes megllaptsok tehetk az adatok elemzsvel. 1994 ta Debrecenben mkdik az orszg egyetlen PET-centruma. Megvizsgltuk, hogy egy adott teleplsen lakk kzl hny embernl trtnt eddig vizsglat, illetve kiszmtottuk, hogy a lakossgszm arnyban mekkora lenne az elmletileg vrt vizsglati szm. Az elvgzett s a szmtott vizsglatok hnyadost kiszmtva kapott adatokat kt grafikonon tntettk fel. Megdbbent, hogy egy ezer f alatti teleplsen laknak kevesebb mint harmadannyi az eslye a vizsglat elvgzsre, mint egy nagyvrosban laknak

PET-vizsglat gyakorisga teleplsnagysg szerint


2
1.72

1.6
1.3

1.5

1.2 0.8
0.53 0.64 0.8 0.92

0.4 0
1000 1000f alatt 3000 3000- 10000- 50000- 100000- Budapest 10000 50000 100000 200000

Teleplsek llekszma

13

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Hogyan befolysolja a PET vizsglat gyakorisgt a PET-centrumtl val tvolsg?

A megyeszkhely tvolsga Debrecentl (km)

500 400 300 200 100 0


0.55 0.75 0.95 1.15

PET vizsglat relatv gyakorisga megynknt (egyetemi megyk kivvtelvel)

Megvizsgltuk a PET-centrumtl val tvolsgnak a hozzfrsre gyakorolt hatst: szignifikns negatv korrelci mutatkozott a Debrecentl val tvolsg s a vizsglathoz val hozzfrs kztt. Egy Hajdsgban lak embernek az tlagoshoz kpest 2.36-szoros, mg egy Zalban laknak 0.56-szoros eslye van arra, hogy nla a vizsglatot elvgezzk. (Solymosi Trn: PET-vizsglathoz val hozzfrs kzls alatt.) A fentiek alapjn vilgos, hogy a magyar egszsggy egyetem-kzpont, progresszven egymsra pl szintekre tagolt elltsi struktrja a centrumoktl tvol illetve a kisteleplsen lakk szmra slyos hozzfrsi problmkat generl: az ittlak embereknek tarthatatlanul rossz az eslyk a magasabb szint ellts elrsre.

A konkrt betegelltsra gyakorolt hatsok Az orvosok szakmai autonmija jelenti a gygyt folyamat fundamentumt. A gygyts szabadsga egy jl mkd egszsggyi rendszerben azonban nem korltlan, az a gazdasgi lehetsgekkel sszhangban ll szakmai elrsok (protokollok) keretei ltal meghatrozott. Ezen bell teljesen jogos elvrs, hogy a kltsghatkonysg figyelembe vtelvel dntse el az orvos, hogy adott esetben milyen kivizsglsi, kezelsi eljrst alkalmaz. A szakmai elrsok rendszere a beteg s az orvos vdelmt egyarnt szolglja, a kltsghatkonysgi elvek alkalmazsa pedig a biztost, azaz az elltottak egsznek rdekt jelenti meg.

14

I. HELYZETELEMZS

Magyarorszgon igen kevs kivteltl eltekintve hinyoznak a szakmai elrsok, gynevezett finanszrozsi protokollok pedig legfeljebb mutatban akadnak. Radsul jformn nem ltezik szakmai ellenrzs. Emiatt hinyzik az orvos s a beteg intzmnyes vdelme a szakmai szempontokat fellr gazdasgi rdekektl a szkl forrsok mellett megllthatatlanul nveked ignyszint radiklis forrsszktsknt jelentkezik a szolgltatknl. A beteg ember rdekeit nem srt szakmai racionalizls tartalkai a legtbb krhznl mr vekkel ezeltt kimerltek. Ebben a helyzetben az intzmnyek gazdasgi talpon maradsnak egyetlen eszkze maradt: minl tbb olyan tevkenysget s beavatkozst vgezni, ami a krhz szmra gazdasgos, s lehetleg minl kevesebb olyat, ami vesztesggel jr. Mra a gazdasgi knyszer a rendszer logikjbl fakadan az orvosi tevkenysgben fellrja a szakmaisgot. Nlunk teht az orvos dntsi szabadsgt nem szakmai s biztosti rdekek szablyozzk, hanem alapveten az t alkalmaz intzmny gazdasgi rdekei. Ez egyszerre okoz szakmai krt az elltott betegnek s anyagi krt az sszes biztostott rdekeit kpvisel trsadalombiztostsnak. Termszetesen az esetek dnt rszben nem fordul el, hogy a betegnl szksges vizsglatok s kezelsek elmaradnak, ennek ellenkezje felesleges vizsglatok, befektetsek s kezelsek elvgzse viszont annl gyakrabban tapasztalhat. Mi az oka annak, hogy a szakmai dntst meghoz orvosok sok esetben nem a betegek rdekei szerint jrnak el? Az orvosok egzisztencijnak alapjt dnt rszben ma is az adja, hogy egy intzmny alkalmazottaiknt dolgoznak ez ad lehetsget arra, hogy utalvnyozsi jogostvnyaikkal lhessenek. Ma csak kzfinanszrozs orvos rendelhet az ltala kezelt betegnek trtsmentesen szakmai szolgltatst (teljes tmogatssal gygyszerrendels, beutals, vizsglat-, konzliumkrs), illetve a manulis szakmk esetn csak a kzfinanszrozs intzmnyben vgezhet el komolyabb beavatkozsokat. Fontos szempont az is, hogy utbbi esetben az orvos ingyenesen hasznlja a kzfinanszrozott intzmny teljes infrastruktrjt: magnbetegei elltsa sorn ingyen hasznlja az asszisztencit, a krhz eszkzeit, mtjt. Az orvosok mindezen krlmnyek miatt nincsenek abban a helyzetben, hogy hatkonyan fel tudjanak lpni az intzmnyi menedzsment olyan utastsai ellen, amelyek tnylegesen betegellenes dntsekre knyszertik ket. Felmrhetetlen annak a hossz tv kros kvetkezmnye, hogy az orvosok klnsebb fenntarts nlkl hajlandak kizrlag intzmnyi rdekbl, feleslegesen beteget vizsglatra kldeni s befektetni. A helyzet mg ennl is rosszabb, mert sok esetben az intzmnyi rdek az orvos sajt rdekvel is egybecseng, hiszen a beteg nem kpes

15

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

megtlni, hogy az elrt vizsglat mennyiben volt indokolt, gy igen hls, amikor az orvos rendkvli alapossggal vgez nla (felesleges) kivizsglsokat, s gyakran hvja vissza (szakmailag indokolatlan) ellenrzsre.

AZ EGSZSGGYBEN DOLGOZK HELYZETE A jelenlegi rendszer mkdkpessgnek legfontosabb biztostka az egszsggyiek mrtktelen kizskmnyolsa (az orvosnk tlag ht vvel lnek rvidebb ideig a magyar tlagnl!!). Az orvosok a heti negyven ra helyett tlagosan hatvanngy rt dolgoztak 2003. janurjban, de munkaidnek (s gy szolglati idnek) az Eurpai Unis elrsokkal, s a hazai kzszolglatban dolgozk tbbsgvel szemben a tlmunka alig harmadt ismerik el. Az egszsggyben dolgozk tlagbrk alapjn az gazati rangsor utols, utols eltti helyn llnak (Dr. Katona Zoltn: Az orvosok gyeleti jogllsnak mai llsrl. Webdoki, 2003. szeptember 4.). Valszn, hogy nincs mg egy ilyen foglalkozsi g, ahol a kormnyzat felels tisztsgviseli s az gazati miniszter nyltan felvllalnk, hogy az gazatban dolgozk elemi jogait trvnysrt mdon lbbal tiporjk. A 2004. mjus 1. utni szablyozs szerint minden jogalapot nlklz, hogy heti negyvennyolc rnl, illetve huszonngy rn bell tizenegy rnl tbbre ktelezzk az egszsggyi dolgozt pedig ez trtnik mind a mai napig. A trvnytelen kizskmnyolst semmivel sem ellenttelezi a kormnyzat. A magyar trsadalom a gazdasg teljestkpessghez mrten s ms foglalkozsi gak brhelyzethez kpest is szgyentelenl alacsony brt fizet az egszsggyi dolgozinak. Az orvoselltottsg haznkban elri a nemzetkzi tlagot, ugyanakkor az orvos-beteg tallkozsok szma ktszerese a legtbb OECD-orszgban mrt rtknek. Ilyen munkaterhels mellett az orvosok a betegellts sorn knytelenek a szken vett szakmai tevkenysgre szortkozni. Egy orvos-beteg tallkozsra jut hrom-nyolc percbe (amibe a takarkossgi (?) intzkedsek miatt az orvos ltal vgzett adminisztrci is beletartozik) a teljes kr betegtjkoztats a legjobb szndk mellett sem fr bele. A magyar egszsggyi dolgozk helyzetnl hatatlanul szlni kell a szakmabeliek egyms kztti viszonyrl kt, nagyrszt a hierarchikus tagozdssal sszefgg problmrl. Taln nincs mg egy foglalkozsi g az egszsggyn kvl, ahol a csak gyakorlattal

16

I. HELYZETELEMZS

megszerezhet tapasztalatnak ekkora jelentsge lenne a szakemberek tudsban. Rszben ennek tulajdonthat az egszsggyet ma is jellemz feudlis viszonyrendszer (ami azonban az angolszsz iskoln nevelkedett orvostrsadalmat jval kevsb jellemzi). A mai magyar fekvbetegellts az osztlyvezet forvos felelssgn s dntsi szabadsgn alapul, ami a jl kpzett, nagy tapasztalat beosztott szakorvosokat semmivel sem indokolhat mrtkben szolgltatja ki az osztlyvezetnek. A problma fontossgt jelzi, hogy a klfldi munkavllalst fontolgat orvosok e torz viszonyrendszert a kritikus brhelyzethez hasonl fontossgnak tartjk a kivndorlsi szndkra vezet okok kztt. Legalbb ilyen sly a torz hierarchikus szerkezet orvos-nvr viszonyra gyakorolt hatsa. Ma a nvr minden szempontbl az orvos alrendeltje tbbsgk megalz helyzetben, az orvos szolgjaknt vgzi rendkvl ldozatos munkjt, minsthetetlenl alacsony brek mellett. Kpessgeik s kpzettsgk a magyar nvreket is alkalmass tenn arra, hogy az orvos egyenrang partnereknt vegyk ki rszket az alkot, felels gygyt munkbl.

A hlapnzrl A II. vilghbor utn a lakossg nagy rsznek mg vekig nem volt egszsggyi biztostsa, ksbb pedig a mezgazdasg kollektivizlsakor a felttelek biztostsa nlkl egyetlen tollvonssal kiterjesztettk a trsadalombiztostst a lakossg majd minden tagjra. Az egszsggyi dolgozk tbbletmunkjt pedig gy ellenteleztk, hogy 1952ben a Magyar Dolgozk Prtja Kzponti Bizottsgnak lsn elfogadtk Ger Ern indtvnyt: a gazdasg tmeneti nehzsgei miatt borravals szakmv tettk az egszsggyet. (Ezt kveten az Orvosegszsggyi Szakszervezet akkori elnknek javaslatra a borraval kifejezst a hlapnz kifejezssel vltottk fel. Kultrtrtneti adalk, hogy a II. vilghbor eltt mr hasznltk ezt a kifejezst: akkoriban a fizets nlkl dolgoz, dj nlkli gyakornokok kaptk idsebb orvoskollgiktl...) A hlapnz kivlt okai azta sem vltoztak: egyik oldalon a hinygazdlkods klasszikus helyzete, msik oldalon egy olyan dntsi helyzetben lv szakember, akinek leglis keresete nagyon alacsony. Az eltelt tbb mint tven vben a hlapnzrendszer nll letre kelt. Egyrszt az orvosok egy szk rtege beosztsnl illetve szakkpestsnl fogva privilegizlt helyzetbe kerlt, s a hlapnz rvn olyan jvedelemhez jutott, amit a hasonl beosztsban dolgoz nyugat-

17

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

eurpai kollgk sem vetnnek meg. Msrszt a betegek megvltozott fogyaszti magatartsa, s az egszsggyre mai napig jellemz hinygazdlkods egyttesen oda vezetett, hogy a betegek nem elgedtek meg azzal a szolgltatssal, amit a rendszer szmukra nyjtott, gy a hlapnzt mindinkbb a tbbletignyeik (ami sokszor a normlis elltst, bnsmdot s a hinyz biztonsgtudat ptlst jelenti) megfizetsre hasznljk. Idkzben, megfeledkezve a hlapnz kivlt s fenntart okrl, mind gyakrabban kerlt eltrbe a hlapnzrendszer morlis vetlete s egyre gyakrabban az orvostrsadalom szgyenblyegeknt beszltek rla. rdemes taln megemlteni, hogy a hetvenesnyolcvanas vekben a trsadalombiztosts vrl vre jelents tbblettel zrt. Ez azt jelenti, hogy lett volna lehetsg az egszsggyiek brnek rendezsre, hiszen a trsadalom ennek fedezett elteremtette, de a dntshozk a tbbletet tcsoportostottk a gazdasg ms rszeire. A hlapnz kategrijba szoks sorolni minden, a kzfinanszrozott elltsban a beteg vagy a hozztartozja ltal a kezelorvosnak vagy nvrnek adott flleglis, illeglis juttatst, mgis rdemes megklnbztetni hrom alapesetet. Az els tpus, amikor az orvos az ellts eltt nyltan vagy rutal magatartsval a beteg tudomsra hozza, hogy azrt a tevkenysgrt, ami a betegnek egybknt trtsmentesen jrna, pnzt vr el. Ez ma is bncselekmny, amit az llampolgrok knyszeren tudomsul vesznek, feljelents hjn pedig a hatsg nem ldzheti. Az orvostrsadalom becsletes tbbsge magt tehetetlennek tekintve nem tud, a rosszul rtelmezett etikai normk miatt nem mer, vtkes nemtrdmsgbl pedig nem akar fellpni e kollgi ellen. A msodik helyzet, amikor a kzfinanszrozott elltsban a beteg olyasmire kri az orvost, amire az nem kteles ilyen a felkrt szls vagy mtt, a szakmailag nem vagy nem azon az ellthelyen indokolt vizsglat stb. A harmadik tpus, aminek egyedl kze van a hlhoz, az ellts utn a beteg ltal nknt adott juttats. A konkrt esetekben nagyon sokszor nem klnlnek el az egyes formk. A hlapnz utlagos adsa sok esetben inkbb elzetes fizetsg a kvetkez tallkozsra gondolva. A megkrt szls intzmnynl egyrszt nyilvnval, hogy az orvos tnyleges s jelents tbbletet biztost a beteg szmra, msrszt viszont a szlsz-ngygyszokat s kzvetve az egsz orvostrsadalmat minsti, hogy a magyar nk dnt tbbsge abban a hitben van, hogy ha nem vlaszt magnak orvost, akkor sokkal rosszabb elltsban rszesl, ezrt knyszertve rzi magt arra, hogy orvost vlasszon. A hlapnz-rendszer igazsgtalan s erklcstelen, hiszen a beteg olyanrt knyszerl fizetni,

18

I. HELYZETELEMZS

aminek a jrulkfizets sorn egyszer mr megfizette az rt. Mindez ellenkezik az igazsgossggal, az erklccsel, s a jzan zleti tisztessggel. A hlapnz az orvostrsadalmat is slyosan megosztja, s megfosztja az anyagi elrejuts eslytl az orvosoknak azt a nagyon jelents hnyadt is, aki nem jut hlapnzhez (a radiolgus, a laboratriumi szakorvos, a patolgus fizetse azrt megalzan alacsony a brkhoz, gyszekhez, kztisztviselkhz, tanrokhoz kpest, mert a belgygysz, a sebsz, a szlsz-ngygysz hlapnzt kap, s ezt beszmtja a rendszer!) A hlapnz ellehetetlenti a gygytshoz szksges bizalmi viszonyt. Ma a betegek tbbsge gy rzi, hogy hlapnz adsa nlkl nem kaphat megfelel elltst. Mg ha tvhit lenne is ez a vlekeds, akkor is demoralizlja az elltst. A laikus beteg ugyanis az egszsggyi problmja esetn nem kpes megtlni azt, hogy vele szakmailag megfelelen jrtak-e el. Leginkbb ezt a hinyz bizalmat prblja a bortkadssal kompenzlni. A gygyts szakmai sznvonalt is rombolja a hlapnz. A klnbz szakorvosok evidens egyttmkdse, a betegelltsban szksges kzs gondolkods ellen hat, mert anyagilag krosan rintheti az orvost, ha a trsszakma kpviseljt bevonja a kezelsbe vagy a kivizsglsba. Ezrt paradox mdon elfordulhat, hogy a beteg rosszabbul jr, ha hlapnzt fizet! Ide tartoz fontos problma az is, hogy az orvosok nagyon sokszor nem a kpzettsgknek megfelel munkt ltnak el. A nagy tuds sebszprofesszor szmra egzisztencilis csddel rne fel, ha kizrlag azokat a mtteket vgezn, amihez nlklzhetetlen az tapasztalata, tudsa, s munkjnak dnt rszben a fiatal kollgkat kpezn. Ehelyett arra knyszerl, hogy munkaideje nagy rszt szmra banlis, kezd szakorvos szmra is ugyanolyan eredmnyessggel ellthat betegek kezelsvel tltse. Az itt emltett problmk az orvos-nvr viszonyban is megfigyelhetk: ritkn emltik, de sajnos a hlapnz is szerepet jtszik abban, hogy a kzpkderek sokszor nem a kpzettsgknek megfelel munkt vgeznek. A hlapnz kzpnzekkel val pazarlst indukl. Az orvos valsznbben vgez flsleges vizsglatokat, fektet be indokolatlanul, tart a szksgesnl tovbb a krhzban olyan beteget, aki az elz kezels sorn hlapnzzel honorlta munkjt. A hlapnz-rendszer orvost s beteget szembefordtja egymssal. Kicsit leegyszerstve a helyzetet, a dntshoz hatalom olyan munkra knyszerti az egszsggyieket, aminek nem fizeti meg a brt. Slyos konfliktust gerjeszt ezltal egy olyan kzegben, ahol a bizalom hinya nmagban akadlyozja lehet a tevkenysg, a gygyts eredmnyessgnek.

19

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

A hlapnz a rendszervltozs utn Rohamosan kapitalizld orszgunkban az orvosi plya korbban gazdasgilag is privilegizlt helyzete, presztzse teljesen megkopott. A jogsz-, kzgazdsz- s mrnktrsadalom a leglisan megszerezhet jvedelmek tekintetben tz v alatt messze maga mgtt hagyta az orvostrsadalmat. Ez a specilisan magyar (posztszocialista?) trend les ellenttben ll a nyugati trsadalmakat jellemz, kiemelkeden jl keres orvostrsadalommal. Joggal tekinthet drmainak az a vltozs, ami az orvosok s ms rtelmisgi plyn dolgozk gazdasgi helyzete s lehetsgei kztt bekvetkezett. Ebben a helyzetben mind kevesebb orvosnak van fenntartsa a hlapnz elfogadsval szemben, s mind elterjedtebb vlt az az etikai szablyokkal is tkz gyakorlat, amikor a kzfinanszrozs orvos tnylegesen tarifarendszerben dolgozik. A problmnak egyrtelm morlis vetletet az ad, hogy az orvostrsadalom meg sem ksrli azt a nehezebben jrhat, szemlyes egzisztencilis kockzatoktl sem mentes utat, hogy kikvetelje magnak a mltnyos javadalmazst. Ehelyett a kiszolgltatott beteg embertl vrja el, esetenknt kveteli ki azt a juttatst, amit jogosnak tl. Az orvostrsadalom mintegy t-tz szzalka egzisztencilisan elemi mdon ellenrdekelt a javadalmazsi helyzet rendezsben, mert olyan mrtk paraszolvenciban rszesl, aminek kifehrtse egsz egyszeren lehetetlen. Komoly problma, hogy az orvosok meghatroz mdia-, szakmai, politikai s szakmapolitikai befolyssal rendelkez rtegn bell igen nagy arnyban fellreprezentlt ez a reformnak ellenll rteg. A hlapnz-problma megfelel rtkelshez lljon itt egy szraz adat. A nyugat-eurpai orszgokban az orvosok brutt tlagbre az egy fre jut GDP 2.5-3.3-szorosa, mg nlunk 2000-ben 1.03-szeres volt. Az azta bekvetkezett, mra rszben elinflldott tvenszzalkos bremelst ehhez a szztven-ktszzharminc szzalkos elmaradshoz kell viszonytani. Fontos ltni, hogy itt nem abszolt szmok sszehasonltsrl van sz, hanem a brarnyokrl, azaz a magyar trsadalom ms foglalkozsi gakhoz kpest is feleharmad brt fizet az egszsggyben dolgozknak. A 2002-es tven szzalkos bremels utn (!) a kezd szakorvos az ptiparban feketn alkalmazott segdmunks rabrt, a nagy tapasztalat forvos pedig az ptipari szakmunks rabrt keresi meg. Rendkvl megalz ez a helyzet azon orvosszakmk kpviseli szmra, akik kizrlag a leglis jvedelmkbl lnek.

20

I. HELYZETELEMZS

SZAKMAI S MORLIS VLSG

A szakmai minsgbiztosts hinya A magyar egszsggyben nincsenek vilgos, elfogadott s betartatott szakmai protokollok. (Igen tg hatrok kztt az orvos dntsi szabadsgra van bzva, hogy az adott betegnl mit tesz: milyen vizsglatot, konzliumot kr, milyen beavatkozst vgez, mikor s kit hv vissza ellenrzsre, mikor fekteti be krhzba, mikor helyezi t ms intzmnybe.) Emiatt, ha ltezne is szolgltatktl fggetlen, szakmai konfliktusok felvllalsra is alkalmas ellenri hlzat, nem lenne mi alapjn szmon krni a konkrt tevkenysget. Ezt a helyzetet illusztrlja a kvetkez brn bemutatott, szakmailag semmivel sem indokolhat klnbsg a csszrmetszsek megynknti gyakorisgban.

A csszrmetszsek gyakorisga megynknt


32% 30% 28% 26% 24% 22% 20% 18% 16% 14% 12% 10%
sszesen Zala megye Veszprm Vas megye Tolna J. Nagyk.-Szolnok Szabolcs-Szatm. Somogy Pest megye Ngrd Komrom-Eszterg. Heves Hajd-Bihar Gyr-Sopron Fejr megye Csongrd B. Abaj-Z. megye Bks Bcs-Kiskun Baranya Budapest

21

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

A szakmaisg httrbe szorulsnak kvetkezmnyei Ma mg felmrhetetlen annak a kros hatsa, amit az utbbi tz v a szakmaisg httrbe szortsval okozott. A fokozd gazdasgi prsben felntt egy olyan szakorvos-generci, ahol termszetes, hogy a mindennapos dntsi helyzetben azt az alternatvt vlasztja, amelyik az intzmnye szmra gazdasgilag, s nem azt, amelyik a beteg szmra szakmailag optimlis. Radsul kls szakmai kontroll hjn mindezt akadlytalanul megteheti. Felntt egy olyan generci, amelyik nem rendelkezik megfelel dntsi kultrval, amelyik torz mdon tanulta meg azt, hogy dntsi helyzetben hogyan viselkedjk: intzmnye, s a hlapnzen keresztl sajt egzisztencija rdekben is a szakmai indokoltsgtl fggetlen tevkenysg az, amit radsul a beteg is pozitv mdon honorl. A kivrs, a termszetes gygyulsi folyamat rvnyeslsnek biztostsa, a dntssegt orvosi konzlium kikrse, mind-mind alrendeldtt e tevkenysg knyszernek. A szakmai kollgiumok az egyes szakterletek nagy tekintly szervezeteiknt mind kzvetlenebb hatst gyakorolnak a finanszrozsra. E grmiumok tagjai dnt tbbsgben a betegellts legfeljebb tz-tizent szzalkt kitev egyetemek illetve orszgos intzetek orvosai, mikzben szinte mutatban sem akad kztk a betegellts felt vgz vrosi krhzak orvosaibl, illetve a jrbetegelltst vgz kollgkbl. Az a felvets, hogy ezen testletekben a nvreknek is kpviseletet kellene kapni, mr tbb mint szentsgtrsnek szmtana. A szkl forrsokrt vvott harcban pldtlan nkorltozsrl kellene tansgot tenni ezen grmiumoknak ahhoz, hogy ne sajt intzmnyeik rdekeit rszestsk elnyben egy-egy dntsk sorn. Meg kell emlteni, hogy a magyar egszsggy nem (sem) volt kpes a sarlatn eljrsokkal szemben hatkonyan fellpni. A beteg (illetve a majdani megbetegedstl fl) ember ma taln a legnagyobb fogyaszti clcsoport a reklmiparban. Rendkvli veszlyeket rejt magban az a tny, hogy mikzben orvosetikai szablyok s a kltsgvetst vd rendelkezsek tiltjk az orvosi tevkenysg, illetve a TB ltal tmogatott gygyszerek reklmjt, gtlstalanul hirdethetk az egyb, ktes, nem egyszer veszedelmes hats eljrsok, kezelsi mdok. Az informciszerzshez val jog zleti megfontolsokbl akadlytalanul rvnyesl a fogyasztvdelem elveivel szemben.

22

I. HELYZETELEMZS

A defenzv gondolkodsmd veszlyei Magyarorszgon vente krlbell hromszz esetben indul az egszsggyi elltssal sszefggsben brsgi eljrs. Ezen esetek elenysz rszben llapt meg a brsg foglalkozsi szablyszegst (mhibt), ugyanakkor polgri peres eljrsban egyre gyakrabban tlnek meg krtrtst. Ennek a ltszlagos ellentmondsnak az oka az, hogy szakmnk sajtossgai miatt a legkrltekintbb orvosi tevkenysg esetn is rheti a beteget kr. Ilyen lehet egy bizonyos szzalkban trvnyszeren bekvetkez mtti vagy (nagysgrendekkel ritkbban) altatsi szvdmny. Ilyen lehet, amikor a szakmailag elvrhat gondossggal eljr orvos tved a diagnzisban, mivel nem tpusos formban jelentkezik egy betegsg, ezrt nem megfelel vagy ksedelmes kezelsben rszesl a beteg. Az eseteknek csak kis rszben ltezik idelis kivizsglsi vagy kezelsi eljrs. Jval gyakoribb, hogy mivel idelist nem lehet, optimlis dntst kell hozni. Ilyenkor tulajdonkppen kockzatrtkelst vgez az orvos. A rendelkezsre ll informcik alapjn kell mrlegelnie, hogy melyik eljrs szolglja legvalsznbben a beteg rdekt, melyiknl a legkedvezbb a haszon s a kockzat arnya. Ha helyesen mrlegelte a krlmnyeket, akkor a dnts a betegek tlnyom rsznek hasznra vlik, de trvnyszer, hogy egy-egy beteg ms dntssel jobban jrt volna. Lssunk egy pldt: A klinikaigazgat a kvetkezkkel illusztrlja a tlzott vatossg terjed gyakorlatt: A szegedi traumatolgin vekkel ezeltt ellttak egy bokatrssel beszlltott srltet. A trs szpen sszeforrt, a beteg azonban ksbb trombzist kapott, s meghalt. A hozztartozk mhibapert indtottak, s krtrtst kaptak. Azta a trses srltek mindegyike ht hten t vrrgsdst gtl gygyszert kap. Ez a betegenknt tizentezer forintos kiads vente tbb szzmillis kltsggel terheli az egszsgbiztostsi pnztrt. Ha azzal a gygyszerrel megelzhet a trombzis veszlye, akkor a betegenknt tizentezer forint nem tnik rmiszt sszegnek vetem kzbe. Csakhogy a srltek egy szzalka sem hajlamos a vrrgkpzdsre lltja a sebsz forvos , emellett a pciens kora s az egszsgi llapota alapjn elg pontosan behatrolhat, hogy kinl kell szmolni ezzel a rizikval. Radsul ez a rutinszeren beadott gygyszer nem nyjt teljes biztonsgot a vrrgkpzds ellen, ugyanakkor szedse kros mellkhatsokat s szvdmnyeket okozhat. Vagyis nem humn rdekbl adjk a vralvadsgtlt, hanem az esetleges mhibaperek elleni vdelembl.

23

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

De beszlhetek arrl is, hogy hny mttt betegnek adunk teljesen feleslegesen antibiotikumot. Mindezt azta, hogy egy operlt beteg meghalt, s a brsg megllaptsa szerint a hall nem kvetkezik be, ha az illet kap antibiotikumot. (Millis mhibaperek trvnymdostst srget egy pcsi sebsz, Npszabadsg, 2001. oktber 18.) A sajnos a vg nlkl sorolhat pldk lnyegt abban lehet sszefoglalni, hogy a kizrlag a beteg rdekeit figyelembe vev kockzatrtkelst a mhibaperektl val flelem alapveten eltorztotta. Gyakran nem kizrlag az orvosi indokok alapjn, hanem az esetleges mhibaperek miatti flelemtl vezrelve kapjk a betegek a gygyszereket. A szakmai nyelv ezt defenzv medicinnak nevezi. Ez a gondolkodsmd az utols vtizedekben vilgszerte kikezdte az orvosls szakmai alapjait. Az egszsggyi szolgltatk ktelez felelssgbiztostsnak rendszere hivatott e gondolkodsmd kros kvetkezmnyeitl megvdeni elssorban a beteget. Magyarorszgon az utbbi vekben sajnos ez a rendszer sszeomlott. A biztost maximum tmilli forintig ll helyt az egszsggyi intzmnyek okozta krokrt, mg a megtlt krtrts sszege nem egy esetben akr egy nagysgrenddel is nagyobb. Gondoljunk bele abba a paradox helyzetbe, hogy a beteg rdekben a legkrltekintbben eljr, kifogsolhatatlan szakmailag dntst hoz orvos is slyos anyagi helyzetbe hozhatja a krhzt. Ha vllalkozknt dolgozik, akkor nemcsak a vllalkozst teheti tnkre, de csaldja egzisztencijt is kockztatja. nkormnyzati vagy llami tulajdon intzmnyek esetben a beteg idvel hozzjut az t megillet krtrts teljes sszeghez mg akkor is, ha a kra jelentsen meghaladja az tmilli forintos limitet. De mi trtnik, ha az egyre nagyobb szmban mkd magnszolgltatt ktelezi a brsg krtrts megfizetsre? A jellemzen tkeszegny, knyszer- vagy egzisztenciavllalkozsok tulajdonosainak az esetek jelents rszben egyszeren nincs kszpnztartalkuk a krtrtsi sszeg kifizetsre. Krdses, hogy egy tbbves jogi procedra utn a tulajdonosok sajt csaldi vagyona elegend-e a krtrts fedezetre anlkl, hogy az az egsz csald egzisztencijt tnkretenn? Ltnunk kell, hogy kilezett helyzetekben az orvosok brmennyire szeretnk is s brmennyire kpesek is r , a j dnts meghozatala ellen rendkvl nyoms okok szlnak. Hiba tudjuk, mi lenne a beteg szmra a legjobb, ha ltezik olyan megolds, amelyik kevesebb jogi kockzattal jr, akkor igen nagy az eslye, hogy amellett dnt az orvos.

24

I. HELYZETELEMZS

A GYGYT TEVKENYSG PARADIGMAVLTSAI A szemlyes tapasztalaton nyugv gygyts korban gy tven-szz vvel ezeltt az orvos sajt gyakorlatban is kpes volt ellenrizni a korabeli j mdszerek rtkt, helyessgt. Az orvostudomny robbansszer fejldse, a megllthatatlan specializci paradigmavltst hozott. A szemlyes tapasztalaton alapul gygytst mind tbb alkalommal felvltotta a bizalmon alapul gygyt tevkenysg. Sajt gyakorlatban ugyan mr mind kevesebb betegnl tudta az orvos kontrolllni az j tudomnyos eredmnyek ltjogosultsgt, de nem volt oka ktelkedni a tudomnyos eredmnyek hitelben. Korunk egy jabb paradigmavlts kora, a bizalmi elv mellett egyre nagyobb szerepet kap a marketingeszkzkkel val meggyzs. Mra az orvostudomnyi kutatsokat mind nagyobb arnyban gygyszergyrt magncgek finanszrozzk, ami azzal a kvetkezmnnyel jr, hogy az orvostudomnyi kutatsok irnyt alapveten az szabja meg, hogy mely terleteken remlhet gyorsabb s gazdasgilag nagyobb haszonnal kecsegtet kutatsi beruhzs. Ez rendkvl komoly s folyamatos etikai kihvst jelent a modern orvosls szmra. Radsul a tudomnyos eredmnyek tadsban is alapvet szerepe van a gygyszergyri marketingnek. Ma mr nincs szaklap s nincs konferencia, melynek kltsgt ne a gygyszergyrak llnk. A gygyszergyrak kzvetve vagy kzvetlenl jelents anyagi tmogatsban rszestik a nagy tekintly, a kollgkra nagy szakmai hatst gyakorl vezet orvosokat. Nem magyar sajtossg, hogy az orvosok szmra az j tudomnyos eredmnyek elfogadsa mindinkbb az orvos sikeres meggyzsnek krdsv vlt.

GYGYSZERGYRTS, GYGYSZERELLTS A gygyszeripar a globalizlt vilg legprosperlbb zletgv vlt a II. vilghbor utn. Nem tlzs azt mondani, hogy az egsz vilgot bizonyos rtelemben a maga kpre formlta. Olyan hatalmi koncentrci jellemzi az oligopolisztikus, nhny multinacionlis cg kezben sszpontosul, kemiklikat elllt ipargat, amit joggal lehet az emberisg jabb kori trtnetben plda nlklinek tekinteni. A jelen tanulmny kereteit messze meghaladn a farmakolgiai ipar genercikat befolysol tevkenysgnek rszletes elemzse. Mindssze nhny, tmnk szempontjbl fontos szempontra szeretnnk felhvni itt a figyelmet.

25

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Ma a WHO hromszz felttlen szksges gygyszert tart nyilvn, mikzben vilgszerte ennl kt-hrom nagysgrenddel tbbfle gygyszer van forgalomban. Kzkelet vlekeds szerint megalapozott szakmai ignyt elgtett ki, hogy a rendszervlts utn a gygyszerekre fordtott kiadsok drasztikusan megnvekedtek. 1990 eltt szmos hatkony gygyszer valban igen nehezen volt hozzfrhet a magyar betegek szmra, de a tnyleg fontos patikaszerek mindegyike elrhet volt nlunk. A rendszervlts ta az azta is egyre fokozd marketingnyomssal risi mennyisgben zdul a magyar egszsggyre a gygyszerek tmege. Brmilyen furcsnak is tnik, semmi sem bizonytja, hogy a gygyszerknlat jelents nvekedse brhol a vilgon egszsgnyeresget eredmnyezett volna. Mikzben a HDI (human development index) alapjn vek ta stabilan a vilg legfejlettebb orszgnak szmt Norvgia ezer krli gygyszerrel biztostja a lakossg egszsggyi szksgleteit, addig nlunk ennek a tbbszrse rhet el. Mra az orszg gazdasgi teljestkpessgt meghaladja a gygyszerkltsg. A gygyszerkiadsok 2002-ben a teljes egszsggyi rfordts 27.6 %-ra rgtak, ami az OECD-orszgokban mrt rtket tven-szz szzalkkal haladja meg. Szemben a teljes egszsggyi rfordts huszont szzalkval, a gygyszerek esetben harmincnyolc szzalk volt a betegek ltal zsebbl fizetett rszarny. Semmivel sem indokolhat mrtkben von el forrst a trsadalomtl, rszben ms, hasonl hatkonysg, de nyilvnvalan kevesebb mellkhatssal jr kezelsi mdok alkalmazstl. Belthatatlanok annak kvetkezmnyei, hogy vilgszerte a gygyszergyrak vltak az orvostudomnyi alapkutatsok f finanszroziv. Kptelen sszefrhetetlensg, hogy az orvosls alapvet folyamataira egy, az eredmnyben egzisztencilisan is rdekelt fl szinte kizrlagos befolyst gyakorolhat. Elg, ha arra gondolunk, hogy ezltal elssorban olyan problmk kutatsra jut pnz, ami a gygyszergyrak szmra rvid tvon gazdasgi eredmnnyel kecsegtet. Slyos kihvst jelent a gygyszerkiprblsok menete is. Nem csak arrl van sz, hogy rendkvl nehz ezen kutatsok teljes tlthatsgt biztostani, elrni azt, hogy a gygyszerkiprblsok sorn valamennyi szablyt maradktalanul be kelljen tartani, s a profitrdekkel szemben biztostani lehessen a biztonsgos gygyszeralkalmazst. Ennl sokkal mlyebb a problma: a jelenlegi szablyozs mellett egy j gygyszermolekula tzvnyi kutats utn tmeges klinikai alkalmazsra megfelelnek bizonyulhat (ennyi id bven elegend a hatsossg igazolshoz). Elgsges annak bizonytsra is, hogy rvid tvon a gygyszerhasznlknl a hatsmellkhats arny optimlis lehet de ktsges, hogy a hossz tv rt hats

26

I. HELYZETELEMZS

rizikja mennyiben zrhat ki! s ami igazn fenyeget, hogy ez a szablyozs teljesen alkalmatlan arra, hogy a krnyezetnkre s a kvetkez genercikra val veszlytelensget igazolni lehessen. Harminc-negyven ve egy olyan idztett farmakolgiai bombn l az emberisg, ahol a robbans veszlye nemhogy cskkenne, de folyamatosan nvekszik annak arnyban, ahogy egyre tbb gygyszert fogyasztunk. (Kiss leegyszerstve a kvetkez genercik s a krnyezetnk biztonsga azon mlik, hogy az egereken nyert llatksrletek kedvez eredmnye extrapollhat-e az emberekre, illetve termszetes krnyezetnkre.) A gygyszeripar a reklmpiac legfbb megrendeljeknt a mdia egyik legfontosabb finanszrozjv vlt. A multinacionlis gygyszergyrtk bevteleik tz szzalkt fordtjk alapkutatsra, mikzben marketing-tevkenysgre hsz szzalk jut. Ezzel az offenzv promcis tevkenysggel az egsz egszsggyet kpesek a maguk rdekei szerint alaktani. Pldul ismtelten bebizonyosodik, hogy hozzfrnek az OEP adatbzishoz, s pontosan tisztban vannak azzal, hogy egy-egy orvos melyik gygyszerbl milyen mennyisget rendel. A szakmai tovbbkpzsek, szaklapok finanszroziknt igen komoly rhatsuk van az adott szakmai rendezvnyeken elhangz informcikra is. A vezet orvosok jelents rsze olyan juttatsban rszesl a gygyszergyrak rvn, amelynek a megvonsa szmra komoly egzisztencilis visszaesst eredmnyezne. A gyrtk mg azt is megtehetik, hogy a szmukra srelmes gazdasgi dntsek esetn a politikai hatalmat is megrendt dntseket hoznak. Ahogyan a vilg szmos, elssorban fejld orszgban, gy nlunk is a gygyszergyrtk rdekkrbe kerlt a gygyszer-kereskedelem jelents rsze. Magyarorszgon az utbbi hnapokban mr nyltan is a gygyszer-kiskereskedelemben meglv befolysuk teljess ttelre trnek. A tjkozatlan, betegsgnek kiszolgltatott vagy ppen mestersges hisztriakeltssel egszsges voltban elbizonytalantott lakossg manipullsval, az informcis jognak a fogyasztvdelem el helyezsvel mentlisan megrendtettk az embereket. Professzionlis marketinggel nhny hnap alatt jformn brmilyen termk irnt kpesek tmegignyt gerjeszteni. Pldtlan az jkori trsadalmak krben az a helyzet, ami a gygyszerek esetben vgbement. Nemcsak a knlati oldalt uralja vilgszerte ugyanaz a nhny cg, de az alap- s alkalmazott kutatsokat, s a kiszolgltatott tmegek manipullsa rvn a keresleti oldalt is kpesek

27

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

uralmuk alatt tartani. Klnsen igaz ez azokra az orszgokra (s sajnos haznk is ilyen), ahol a nemzeti kormnyok kptelenek a gygyszergyrakkal szemben megvdeni az emberek rdekeit. Egyrtelm ugyanakkor, hogy a multinacionlis gygyszergyrtk rdekeivel szembeni hatkony fellps nem kpzelhet el szk nemzeti keretek kztt, hanem nemzetkzi sszefogsra van szksg. Nem kizrt ezrt, hogy a gygyszergyrtk lobbitevkenysge is meghzdik amgtt, hogy az egszsggy azon ritka gazdasgi terletek egyike, amelyik szinte teljes egszben nemzeti hatskrben maradt az Eurpai Uniban.

IRNYTSI VLSG Egy megfelel egszsgpolitika a fent rszletezett anomlik brmelyikt hatkonyan kpes lenne enyhteni vagy megszntetni, mert az llami dominancij egszsggy kivlan tervezhet, kzpontilag igen jl irnythat rendszer. Jelenleg azonban az llami egszsgpolitika hazai llapott a tzolts, s a mindenkori ersebb lobbicsoport rdekeit szem eltt tart trvnykezsi s irnytsi trekvsek jellemzik. A magyar egszsggy csdjnek valdi oka, hogy ez az risi rendszer kptelen a folyamatos nkorrekcira. A korrekci helyett az ers lobbikpessg csoportok szabjk t idrl idre a jogszablyi krnyezetet, osztjk jra a kltsgvetsi forrsokat. Hrom igen ers rdekcsoportrl mindenkppen rdemes szt ejteni. Az egyik a mr emltett gygyszergyrak. A msik, a nagy rtk egszsggyi eszkzket forgalmazk rdekcsoportja. A CT- s MR-vizsglatok gyors elterjedse, a mvese-hlzat kiplse termszetesen nmagban dvzlend fejlemny. Ha azonban azt vesszk figyelembe, hogy e nagy rtk fejlesztsek finanszrozsa az egszsggy tbbi terletrl anlkl vont el forrsokat, hogy egy szakmai konszenzussal elfogadott program rszeknt kerlt volna be az egszsggybe, akkor ennek kros hatsai is felismerhetk. Egyre komolyabb felelssg terheli az llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglatot is, amelynek az lenne a feladata, hogy mindannyiunk rdekben biztostsa az egszsggyi szolgltatk trvnyes mkdst. Az utbbi vekben azonban egyre tbb, s tendencijban mind kirvbb trvnysrts felett huny szemet a szervezet. Elnzi pldul, hogy szmos krhz ktelez felelssgbiztosts nlkl mkdik. Engedelmes partnere az llami vezetsnek az egszsggyi dolgozk tlfoglalkoztatsa kapcsn kialakult tudatos

28

I. HELYZETELEMZS

trvnysrtsben. Engedlyezi krhzak mkdtetst a betegellts kulturlt vgzshez szksges elemi felttelek (pl. meleg vz!) hinyban is. Mindezzel a magyar betegeket hozza slyos helyzetbe, egszsgkhz val alkotmnyos jogukat veszlyezteti pp az a szervezet, amelyiknek alapfeladata lenne e jogok biztostsa! A harmadik rdekszvetsget a betegelltk nhny, az elznl kevsb jl krlhatrolt csoportja alkotja. Itt rszben az orvosok gazdasgi elitjrl kell beszlni, amelynek elemi egzisztencilis rdeke a paraszolvencia-rendszer fennmaradsa, s gy ellenrdekeltek a brkvetelsek rendezsben. A fvrosban dolgoz negyven szzalknyi orvosnak rdeke a terleti egyenltlensg fenntartsa is, s ebben termszetes szvetsgesk a Budapest-centrikus mdia, politika s kzgondolkods is. (Kisebb lptkben az egyes rgik, megyk centruma s perifrija kztt ugyanez az ellentt feszl.) Vgezetl az intzmnyi rdeket emltem meg. A krhznak nagy kltsgvets fekvbetegintzmnyknt trtn megtartshoz komoly egzisztencilis rdeke fzdik az osztlyvezet forvosoknak, az intzmny tulajdonosainak s menedzsmentjnek. Ugyanakkor ez az rdek elnyomja tbb tzezer orvost: az orvosok nagy tbbsge nem kpes az gy kialakul poroszos hbrrendszerben alkot energiit kell hatkonysggal a gygyts szolglatba lltani.

A trsadalmi elit felelssge A trsadalom vlemnyforml s dntshoz elitje egsz egyszeren nincs tisztban az egszsggy vals helyzetvel. Ennek oka, hogy sajt s hozztartozja betegsge esetn nem az tlag llampolgrnak kijr elltsban rszesl, gy szemben pldul a kzoktats helyzetvel, a krnyezet llapotval, az utak minsgvel, vagy akr a benzin rval nincs szemlyes tapasztalata az egszsggy tnyleges helyzetrl (jl pldzza ezt azta leksznt miniszterelnk szinte megdbbense, amikor a 2002-es vlasztsi kampnyban egy egybknt tlagos helyzet vidki krhzban jrt kampnykrton.) Az elit nem kpes s valsznleg sajt jl felfogott rdekben nem is akarja szembesteni a trsadalmat azzal, hogy az orszg gazdasgi lehetsgeihez kpest irrelis elvrsai vannak az egszsgggyel szemben. A nyugat-eurpai rfordts tredkbl a magyar egszsggy az ottani szolgltats mennyisgnl tbbet teljest mgpedig lnyeges

29

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

szakmai sznvonalbeli klnbsg nlkl , mikzben a kltsgek nagy rsze hasonl a nyugat-eurpaihoz (a klnbsg a brre s a mszer- valamint pletllomnyra val rfordtsokban mutatkozik). A kzfinanszrozott elltst ekzben a vilgon prjt ritkt mdon az alapelltstl a legmagasabb szint elltsig a szabad intzmny- s orvosvlaszts jellemzi. Az egszsggy sok esetben nmi hlapnz-fizetsg ellenben vagy ppen annak remnyben olyan szakmai szolgltatsokat is nyjt, amelyeknek nincs szakmai indoka, s amit a vilgon mindentt teljes ron, zsebbl fizettetnek meg a betegekkel. Az elit nem meri a trsadalom el trni, hogy milyen gbekilt a szakadk az egszsggy lehetsgei s a trsadalom kvnalmai kztt. Az egszsggyi dolgozk taln legnagyobb fjdalma ppen az, hogy a rajtuk kvlll okok miatt mind gyakrabban jelentkez lakossgi elgedetlensget nem ritkn tudatosan is az egszsggyiek illetve a lelketlen, pnzhes orvosok ellen fordtja a hatalom. Az orvostrsadalom rendkvl nehezen li meg az ilyen sajtkampnyokat. Kirvan igazsgtalanok ezek az akcik azon orvosok esetben, akik kizrlag az ptipari segdmunks szintjt meg nem halad (!), leglis jvedelmkbl lnek, s munkavgzskhz nlklzhetetlen szakmai nkpzsket mind nagyobb rszben ebbl az adzott brbl knytelenek megoldani.

SSZEFOGLALS A szakmabeliek sokszor gondoljk azt, hogy az egszsggy f problmja a pnzhiny. A politika ezt az lltst rszben tagadni igyekszik, hiszen a forrsok elosztsnak felelssge elssorban a dntshoz politikai hatalom. Ugyanakkor ersti is a hatalom ezt a vlekedst azltal, hogy immr negyedik esztendeje a magntke bevonst, mint csodaszert tnteti fel. Slyosan megtveszt az egszsggy bajait kizrlag a pnzhinyra visszavezetni! A rendszer mkdkpessgnek drmai vlsgt elidz okok tbbsge egy jelents forrsbevons esetn is rintetlenl maradna. Nyilvnval, hogy jelents forrsbvts (avagy kapacitsszkts) nlkl a csdhelyzet nem oldhat fel de minsgbiztosts, a szolgltatk feletti kontroll kiptse, s a szakmaisg helyrelltsa nlkl sem.

30

I. HELYZETELEMZS

Az egszsggyet jellemz vlsgtnetek s okok kzl az irnytsi vlsg, a rendszer nkorrekcira val kptelensge s a jl artikullhat rszrdekek rendszerszer rvnyeslse a legjelentsebb. Az egszsggy vlsgos helyzete napjainkra mr a gygyts alapjait veszlyezteti. A fundamentum, amire a gygyts egsze pl: az orvosbeteg tallkozs. Kt krds eldnti, hogy stabil-e ez az alap vagy sem: egyrszt meg kell vlaszolni azt a krdst, hogy az orvos egyrtelmen a beteg rdekben jr-e el a kezels sorn, msrszt vlaszt kell kapni arra a krdsre, hogy vajon rendelkezik-e a beteg az orvosi dnts, esetleg dntssorozat elfogadshoz szksges bizalommal. Mint a korbbi elemzsbl kiderl, szmos tnyez hat az ellen, hogy az orvos evidensen a beteg rdeke szerint jrjon el. Ennek egyik f tnyezje az egzisztencilis kiszolgltatottsga. A legtbb orvos nem keres annyit leglisan, hogy ne szorulna r a paraszolvencira, illetve a gygyszergyri promcira. Ettl fggetlen az orvosok kiszolgltatottsga az ket foglalkoztat intzmnynek (nem egyszeren a stabil munkahelyrl van sz, hanem arrl, hogy ez a munkahely szmos orvos szmra a krhzi gebinmagnrendels rvn komoly mellkjvedelmet biztost). Egyre jelentsebb tnyez a defenzv medicina is. Nincsenek vilgos s egyrtelm szakmai protokollok, s sszeomlott az orvos vdelmt is szolgl ktelez felelssgbiztostsi rendszer. Kilezett helyzetben az orvosnak nehezen vllalhat felelssg szakad a nyakba: gy kell dnteni kritikus esetekben a beteg sorsrl, hogy kzben sajt vagy akr a csaldja egzisztencilis helyzett is mrlegelnie kell. Vgezetl nem elhanyagolhat az orvosok ltal vgzett irrelis munkamennyisg szerepe sem. Eurpai kollgihoz kpest kt-hromszor annyi beteget knytelen egy magyar orvos elltni, ami nyilvnvalan nmagban is a szakmai sznvonal romlst okozza. sszessgben e kln-kln is jelents sly tnyezk egyttesen idzik el, hogy ma az orvos nincs abban a helyzetben, hogy egyrtelmen s minden alkalommal a rbzott beteg rdekben jrjon el. Nzzk a betegek rszrl mindezt. Az orvosokban val bizalom nlkl rendkvl nehz a gygyuls. A beteg embernek a legtkletesebb informcitads mellett is bizalomra van szksge dntshez: elfogadja-e az orvos javaslatt vagy elutastja azt. Ez a beteg rszrl a gygyuls alapja, mgis szmos tnyez hat e bizalom ellen. Egyrszt a betegek is sejtik az egszsggy jelenlegi helyzett, ha nincsenek is mindazzal tisztban, amit fent lertunk. Msrszrl risi nyoms nehezedik rjuk a fogyasztst sztnz reklmok formjban.

31

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Gtlstalanul lehet sarlatn eljrsokat hirdetni s a (sokszor csak vlt) orvosi mhibk mdiatlalsa szintn slyosan nyom a latban. Vgezetl: elemi egszsggyi ismeretek hinyban a magyar trsadalom tlnyom tbbsge nem rendelkezik a bizalomhoz, az orvosok dntseinek elfogadshoz szksges informcikkal. Vannak-e ennek a helyzetnek haszonlvezi? Vannak: a patika- s egyb csodaszerek gyrti s forgalmazi. Rendkvl komoly rdek fzdik ahhoz, hogy a magukat orvosilag egybknt egszsgesnek tud millikat ebben a tudatukban megingassk. A fogyasztst sztnz reklmok azt sugalljk, hogy a legtbb normlisan vgezhet emberi tevkenysgnket clszer gygyszerekkel vagy ppen termszetes anyagokkal segteni. Ide tartozik a tudomnyosan al nem tmasztott vagy ppen kros n. prevencis eljrsokra val rbeszls (pl. a multivitaminok tmeges fogyasztsa mrskelt gvi vegyes tpllkozs mellett egyszeren agyrm). Az orvosok sok esetben direkt mdon rdekeltek egyes gygyszerek felrsban. A defenzv medicina szintn elsegti a gygyszerek indokolatlan fogyasztst. Szintn rdemes megemlteni, hogy az orvos, mint si rtelmisgi szakma trsadalmi presztzsnek ronglshoz politikai rdek is fzdik, s l mg a szocializmusbl rkltt reflexek nmelyike is. Akkor hol nyltan, hol burkoltan volt tetten rhet az orvosok diszkreditlst clz politikai trekvs. Ennek a trekvsnek nylegyenes folytatsaknt 1998 utn pldtlan mdon tmegesen zrtk ki az orvosok egy jelents rszt a hziorvosok (ezzel a kisteleplsen l orvosok) dnt tbbsgt a helyi kzletbl, hiszen a vllalkoz orvosok 1998-tl nem voltak nkormnyzati kpviselnek illetve polgrmesternek vlaszthatk.

32

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA: PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

AZ EGSZSGGYI KZSZOLGLAT MAGNOSTSA Az llamszocializmus buksa utn az j s rgi-j politikai, kulturlis s mdiaelit azt sugallja, hogy a szocializmus minden szempontbl maga volt a szntiszta s tmny gazdasgi csd. Az egyetlen marknsan megjelen vlemny szerint a szocialista tervgazdlkods buksa egyet jelent az llam gazdasgirnytsra val teljes alkalmatlansgval. Felsznes s hamis megkzelts egy diktatra kontraszelektlt, nemzetveszt prtllami vezet rtege ltal rendszerszeren sajt zsebre is mkdtetett gazdasgirnyts csdjbl arra kvetkeztetni, hogy egy demokratikus rendszer szakrt gazdasgirnytsa is kptelen lenne az orszg rdekben mkdtetni az ltala felgyelt llami szektort. Sajnos tagadhatatlan azonban, hogy az elmlt tizent v szmos torztssal terhelt demokrcijnak vezet rtege mgis mintha ezt az llspontot ersten.

Gazdasgi okok Magyarorszg, a szocialista tbor tagjaknt, elvesztette a XX. szzad harmadik vilghborjt, a hideghbort, s ennek gazdasgi hatsa a msodik vilghbor utni helyzethez mrhet. Szemben azonban egy hbor utni helyzettel, amikor a npek nagyon sokszor csodlatos megjulsi kpessgrl, bkeidben nem lthat nzetlensgrl s sszefogsrl tesznek tansgot, a 90-es vek teljesen sztesett, atomizlt trsadalm Magyarorszgban ennek pp ellenkezjt lehetett tapasztalni. Radsul a hideghbor veszteseknt jvttelt fizet az orszg, hiszen rknyszerltnk a piacunk szinte teljes megnyitsra. A gazdasg helyrelltshoz szksges erforrsok taln legjelentsebb rszt az elz negyven vben a trsadalom tnyleges teljestkpessgt meghaladan teljest kzszolgltatsokbl, ezen bell is elssorban az egszsggybl trtnt forrskivons biztostotta. Ez mintegy ezertszzmillird forint kzpnz kivonst jelentette az egszsggyi rendszerbl.

33

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Az llamhztartsi reform elmaradsval a kltsgvets tervezsnl az egszsggyben ma is a maradvnyelv rvnyesl. Tnyleges feladat-alap kltsgvetsi tervezs egyedl a gygyszerkassznl trtnik. Az egszsggyi szolgltatsok dnt rsznl ezzel szemben a feladatok vltozatlan hagysval egyre kevesebb pnz ramlik a rendszerbe (ami a robbansszeren fejld diagnosztikus s terpis lehetsgek mellett a valsgban egyre tbb feladatot r az egszsggyiekre). Az utols t-nyolc vben teljesen felbomlott az elltand feladatok s az ehhez szksges forrsok sszhangja. Az gazat szanlshoz szksges erforrsok az llami kltsgvetsbl ma mr egsz egyszeren kigazdlkodhatatlanok. Ennek megvalstsa azt jelenten, hogy nhny v alatt a kzfinanszrozott egszsggy GDP-bl val rszesedse a jelenlegi 4-5% kztti rtkrl 6.5-8%-ra emelkedne (ez vente t-hatszz millird forint), mikzben szintn igen rvid id alatt az elz vekben kivont ezertszzmillird forint jelents rszt is vissza kellene ptolni az elmaradt fejlesztsekre. Ennek eslyei ngy vvel ezeltt is rosszak voltak, azta azonban minden egyes vvel tovbb romlottak mra, megtlsem szerint, az egszsggy teljes llami szanlsra nincs remny. A politikai dntshozkat befolysol kzgazdszok kztt tovbbra is uralkod vlekeds, hogy az egszsggy tmogatsa az ablakon kidobott kzpnz. A politikusok tnyleges magatartst a politikai meggyzdstl fggetlenl ez a kzgazdasgi szemllet uralja. Ezzel prhuzamosan az ezredfordulra a globalizlt tke bels lnyegbl fakad folyamatos nvekedsi knyszert a piac hagyomnyos terletei mr nem elgtik ki. A tke rdekldse ezrt a kzszolgltatsok, ezen bell is az egszsggy irnyba fordult.

Az egszsggy magnostsnak sajtossgai Egy termel vllalat rtkt alapveten az hatrozza meg, hogy rendelkezik-e piackpes termeleszkzkkel, illetve, hogy a termkei irnt milyen kereslet mutatkozik a piacon. Mivel az egszsggyi szolgltatsok igen drgk, s a magyar trsadalom relatve szegny, az egszsggyi intzmnyek taln legfontosabb rtkt az adja, hogy szolgltatsait a trsadalombiztosts finanszrozza-e vagy sem. Hiba hoznnak ltre egy, a legmodernebb mszerekkel felszerelt, kivl kpessg egszsggyi szemlyzettel elltott krhzat, s hiba lenne e krhz szolgltatsai irnt komoly igny, mindez fabatkt sem r, ha az OEP nem finanszrozza a mkdst.

34

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

A szegnysgnkbl kvetkez msik specilis krlmnyre is rdemes felhvni a figyelmet. Ha valaki megvsrol egy vrosi vagy megyei krhzat, azzal automatikusan monopolhelyzetbe kerl az adott fldrajzi terleten, mert nehz elkpzelni, hogy a belthat jvben gazdasgos lenne egy msik intzmnyt felpteni, s mregdrga mszerekkel felszerelni. Mindez azt jelenti, hogy aki ma egy fekvbeteg-intzmny tulajdonjogt megszerzi, biztos piachoz jut. Egy adott rgi monopolhelyzetbe kerlt krhztulajdonosa radsul bizonyos rtelemben megkerlhetetlen politikai tnyezv vlik, mert szmos helyen a rgi egyetlen krhza nlklzhetetlen az ott lk alkotmnyban biztostott egszsggyi elltshoz. Vidken a helyi krhz, mint munkalehetsg is kiemelked fontossg intzmny. A kztulajdonban mkdtetett egszsggyi intzmnyek esetben kizrhat, hogy ezzel a helyzettel visszaljenek, egy magntulajdonos azonban sajt jl felfogott rdekben lhet ezzel a zsarolsi potencillal. Az j diagnosztikus eszkzk mkdsbe lltsa is veszlyt rejthet magban, mert amg ez tagadhatatlanul elnys a helyben lk szmra, a finanszrozs zrt kasszs jellege miatt a ms terleteken lket htrnyosan rinti, elltsukra ugyanis ily mdon kevesebb forrs marad. Relis veszly, hogy egszsggyi beszlltk hatkony lobbizssal visszalhetnek ezzel a helyzettel. Vgezetl rdemes mg egy krlmnyre felhvni a figyelmet. Az egszsggyi ellts biztostsa az llam s az nkormnyzatok alkotmnyos ktelezettsge. Mindez azt jelenti, hogy hiba adjk el akr a teljes egszsggyi tulajdont, a felelssgtl nem szabadulhatnak meg. (Kpzeljnk el egy normlisan finanszrozott egszsggyet, ahol a bevtelek huszont szzalka az amortizci fedezete. Ha egy magntulajdonos ezt a huszont szzalkot veken t nem az ingatlan- s mszerllomny szinten tartsra fordtja, majd csdt jelent, irrelisan nagy gazdasgi terhet hagyhat htra.) Egszsggyi adatkezels szintn veszlyes terlete a magnostsnak, mert az egszsggyben szmos rendkvl rzkeny adat keletkezik hatalmas piaci rtket jelent adatbzisrl van sz. Ma a vilgon az egyik legnagyobb zlet az emberek egszsgi llapotnak megrzse s helyrelltsa. Nem lehet elgg vdelmezni ezt az adatbzist az illetktelen kezekbe val kerlstl. Rendkvl agglyosnak tarthat, ha ezen adatbzis magncgek kezbe kerlhet.

35

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

A kzfinanszrozott egszsggy magnostott szektorai A rendszervltskor mg gyakorlatilag teljes kztulajdonban mkdtetett egszsggy jelents rsze mra magnkzbe kerlt. A magnkzben mkdtetett szolgltatsok ktfle tpust mindenkppen rdemes elklnteni.

nfoglalkoztat tpus magnosts hziorvosi szolglat, gygyszertrak A kzforgalm gygyszertrak egsze s a hziorvosi szolgltatk dnt tbbsge mra magnkzbe kerlt. Erre a privatizcis formra az jellemz, hogy rdemi tkebevonst nem eredmnyezett. A trvnyalkot mintegy elismerte a gygyszerszek s a hziorvosok know how-jt az adott szolglat kiptsben, mkdtetsben, s az ltaluk hasznlt pletek, eszkzk kedvezmnyes eladsval jutalmazta azt. E szolglatok nem ignyelnek jelents tkt.

Zldmezs egszsggyi beruhzsok nagy rtk kpalkot-diagnosztika, mvesellomsok A msik, gykeresen ms privatizcis technika nhny nagy kltsg szolgltats kiptst jelentette. A magyar egszsggy slyos hinyossga volt a korszer diagnosztikai kpalkot berendezsek elgtelen szma, s a mvese ellts igen szks kapacitsa. E terleteken jellemzen zldmezs beruhzsknt valsult meg a fejleszts. Ennek feltteleknt az llam biztostotta, hogy ezen szolgltatsok finanszrozsa vals rtk szerint trtnjen. Mra kiplt a komputertomogrfia (CT) orszgos hlzata, ugyanez a mgneses rezonancis vizsglat esetn (MR) is elrehaladt. Ezeken a terleteken az utbbi vekben jformn kizrlag magnberuhzsknt valsult meg fejleszts. A trsadalombiztosts befogadsra vr pozitron-emisszis tomogrf (PET) kszlkek is kivtel nlkl magnvllalkozsok kezben vannak. Mind szakmailag, mind pedig az ignybevtel krlmnyei szempontjbl eurpai sznvonal szolgltatsokrl van sz, mivel ezeket gyakorlatilag egyedliknt a kzfinanszrozott egszsggyben piaci ron fizeti a biztost. E valban szksges fejlesztsek mkdtetsre azonban a forrst a tbbi egszsggyi szolgltatsra fordtott sszeg cskkentsvel biztostjuk. A CT, MR s mvese-szolgltats finanszrozsra 2002-ben tbb mint huszonktmillird forintot klttt az OEP, ami a teljes jrbeteg-finanszrozsi sszeg (hetvenngymillird) harminc szzalka! Radsul e hrom, magnkzben lv szolgltats rszarnya vrl vre dinamikusan emelkedik az egszsggyre fordtott sszkltsgen bell.

36

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

Specilis privatizcis technikk A magyar egszsggy magnostsnak nhny szokatlan, illetve a trvnyessg hatrait feszeget mdjrl esik sz e rszben.

Szakmai befektetk tulajdonosknt val megjelense A jelents tkeerej, gygyszert, vegyszert, gygyszati segdeszkzt, orvosi mszert gyrt, illetve forgalmaz cgek tartoznak ide. E cgek tulajdonosknt illetve mkdtetknt val megjelenst a Medgyessy-kormny programja kiemelt prioritsknt kezelte, az utbb meghisult Csehk-fle krhztrvny alapveten az szerepvllalsukkal kpzelte megoldani az egszsggy forrshinyt. A szakmai befektetk sznre lpse egszsggyi beszllt szolgltatknt val megjelense esetn az egszsggyre fordtott kltsgvetsi sszegbl mr az j mkdtet profitjt is meg kell termelni. Mivel az egszsggyi kltsgvets nem emelkedett, ez azt jelenti, hogy a betegellts ms terleteire mg kevesebb marad, mint eddig, tovbb rontva az egszsggyi szolgltatsok amgy is folyamatosan roml sznvonalt. Ugyanakkor a privatizci sorn tulajdonoss vl beszllt cg mint szolgltat, a sajt termkt vsrolhatja majd meg, gy a termk ellltja s vsrlja ugyanaz a cg. A forrs pedig, amelybl sajt termkt megveszi, kzpnz. Ez azt jelenti, hogy a szakmai befektet piacot vsrolt magnak, gy az egszsggyi berendezseknl a fennll tltermelsi vlsgban mintegy mentvet nyjtunk e cgeknek. Ennl slyosabb problma, ami a gygyts szabadsgt ri: nehz ugyanis elkpzelni, hogy egy adott szakmai befektet ltal mkdtetett egszsggyi szolgltat orvosa megrendelheti egy konkurens cg gygyszert, vegyszert. Ezt a veszlyt a szolgltatktl fggetlen kls kontroll hinyban nem lehet elgg hangslyozni. Ez az sszefonds teht azzal fenyeget, hogy a betegellts sznvonala az gy privatizlt szolgltatknl romlik.

fa-csals, mint egszsggyi reform? Az egszsggyi szolgltats a trvnyalkot szndka szerint trgyi admentes tevkenysg a szolgltats utn nem kell ft fizetni, viszont a kltsgek fa-tartalma nem ignyelhet vissza. Becslsek szerint az llam az egszsggyre fordtott kiadsok mintegy ngy-nyolc szzalkt fa formjban visszanyeri. Ennek a jelents sszegnek

37

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

a megtakartsa igen komoly forrsbevonssal rne fel. Szemben a kltsgvetsi intzmnyekkel, az j befektetk kapcsolt vllalkozsaik rvn jogi kiskaput tallhatnak az eddig vissza nem ignyelhet fa megtartsra. Nem tudjuk megtlni ezen akci trvnyessgt, nem tudjuk, hogy az adhatsg miknt fog, miknt akar, miknt lesz kpes a trvnyek szellemnek rvnyt szerezni. Mindenesetre nyilvnval, ha a trvnyalkotnak az lett volna a szndka, hogy az egszsggyi szolgltatk az ft visszaignyeljk, akkor nem trgyi admentess, hanem nullakulcsoss tette volna ezen szolgltatst. Az is nyilvnval, hogy ha az llam nem lp fel e gyakorlat ellen azaz, ha trvnytelen, nem ldzi, ha trvnyes, akkor a krhztulajdonosok szmra nem teremt egyenl feltteleket , akkor az llami, nkormnyzati tulajdon krhzak versenyhtrnyba kerlnek a kltsgeik utn ft visszaignyl magnszolgltatk ltal mkdtetett intzmnyekkel szemben. Ennek a problmnak a jelentsgt az mutatja, hogy mindkt 2004-ben magnkzbe kerlt krhz, a krmendi s a kiskunhalasi esetben is az j mkdtet a forrsbvts egyik legfontosabb eszkzeknt emltette az fa-visszaignyls lehetsgt.

Krhzprivatizcis tervek az Orbn- s a Medgyessy-kormny idejn A rendszervltst kvet kzel egy vtizedben a magyar trvnyek semmilyen akadlyt nem lltottak az egszsggy teljes magnostsa el. Az nkormnyzati alapjogok kz tartozott a tulajdonukban ll szakrendelk s krhzak eladsa. A jogszablyok nem tiltottk az eladst, ugyanakkor nem adtak semmilyen tmutatt a magnosts konkrt kivitelezsre. A privatizcis trekvsek alapja mindegyik kormnyzat esetben az volt, hogy az egszsggy get forrshinyt ne llami forrsbl kelljen rendezni. A Mikola-fle krhztrvny a kzhaszn trsasgi forma preferlsval alapveten megtartotta volna a kztulajdon dominancijt, s e keretek kztt remlte a magntke megjelenst. A trvny komoly garancilis elemeket tartalmazott a nyeresgesen mkdtethet egysgek kiszervezse (az n. kimazsolzs) ellen, illetve az egszsggyi clvagyon vdelmre, s kizrta az n. szakmai befektetk szerepvllalst. Ugyanakkor a trvny gyakorlatilag ellehetetlentette a korbbi kormnyzatok grett, a hziorvosokhoz hasonl privatizci folytatst legalbb a jrbetegelltsban. Az ehelyett knlt szabadfoglalkozs orvos sttus az intzmnynek val kiszolgltatottsgon semmit

38

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

sem vltoztatott volna, st gyakorlatilag kizrta az orvosok kzvetlen OEP szerzdsnek lehetsgt. Ezltal a Mikola-fle trvny konzervlta az intzmnyi struktrt. A 2002-ben hatalomra kerlt j kormny egyik legels intzkedseknt felfggesztette a Mikola-fle trvny hatlyba lpst. A Csehk-fle krhztrvny gykeresen ms alapokon kpzelte el a magnostst: profitorientlt magncgek vehettk volna meg a krhzakat. A trvny egszsggyi clvagyont vd rendelkezsei ezrt szksgkppen gyengbbek voltak, de tartalmazott garancikat a kimazsolzs ellen. A lehetsges befektetk kztt egyrtelmen a szakmai tpusak megjelenst preferlta a trvny. Mint ismert, a Csehk-fle trvnyt 2003. decemberben az Alkotmnybrsg megsemmistette. Slyos felelssge a mostani egszsggyi vezetsnek, hogy a krhztrvny 2003. decemberi megsemmistst kveten a mai napig nem rendelkezett az egszsggyi clvagyon vdelmrl! Minthogy egyik krhztrvny sem lpett hatlyba, rdemi akadlya a krhzak eladsnak ma sincsen. Annyi vltozs trtnt, hogy a korbbi helyzettel ellenttben, a krhztrvnyek br hatlyukat vesztettk taln elgsges fogdzt nyjtanak a privatizci technikai kivitelezshez. A megsemmistett krhztrvnyekkel az llam a kzpnzek bevonsa helyett prblt teret adni a magntknek az egszsggyben. A privatizcis befektets utni megtrlst kizrlag a rendelkezsre ll forrsok racionalizlsval lehet elrni. Ez azt jelenti, hogy rdemi minsgbiztostsi kontroll hjn valsznleg felersdtt volna az a rendkvl kros gyakorlat, hogy a konkrt betegelltsi dntseket a szakmaisg rovsra mindinkbb a gazdasgossgi szempontok hatrozzk meg. Egy msik konkrt problma a mr emltett szakmai befektetk szolgltatkknt trtn megjelense. Az utols pr hnapban kt krhz (a kiskunhalasi s a krmendi) esetben mr befejezett tny a magnosts. Mindkt esetben n. szakmai befektet csoport kezbe kerltek a krhzak. Ilyen tulajdonos esetben tlthatatlann vlnak a gazdasgossgi szempontok: ha a krhz mkdtetsn vente ktszzmilli forintot veszt, az egyenlege gy fordulhat pozitvba, ha e vesztesgesen mkd krhzrszlege megrendelsekkel ltja el sajt termel vagy forgalmaz rszlegt. Tbb mint krdses, hogy mikpp gygythatnak az ilyen krhz orvosai a gygyts szabadsgnak csorbulsa nlkl, ezrt elvi szempontbl elfogadhatatlan az ilyen tpus mkdtets.

39

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Az elltsszervezkrl szl trvnytervezetek a finanszrozs privatizcijnak terve 2004 tavaszn, mint bvsz a kalapjbl a nyulat, az egszsggyi kormnyzat elvarzsolta a legjabb, reformknt beharangozott elkpzelst, az egszsggyi elltsszervezkrl szl trvnytervezetet. A korbban soha nem tapasztalt szakmai s szakmapolitikai ellenllst szlelve, a koncepci lekerlt a napirendrl. Ennek ellenre nagyon tanulsgos a tervezet ttekintse, a benne rejl elnyk s veszlyek mrlegelse, mivel a trvnytervezet mgtt ll rdekcsoport szndkai aligha vltoztak meg. A javaslat szerint az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) s az egszsggyi intzmnyek kz egy olyan, a megtakartsban rdekeltt tett tkeers magncg (legvalsznbben bank vagy biztosttrsasg) kerlne, amely meghatrozn, hogy az llampolgrok milyen mdon vehetik ignybe az egszsggyi szolgltatsokat, illetve, hogy a rendelintzetek s krhzak milyen elltsokat nyjthatnak az llampolgrnak. A tervezet clja a jelenlegi rfordtsok hatkonyabb felhasznlsnak elsegtse. A rendszer a betegutak elrsval, nyomon kvetsvel elkerlhetv tenn a prhuzamossgokat, nagy valsznsggel jelentsen cskkenten a szakmailag felesleges, ezrt a beteget potencilisan veszlyeztet, kizrlag intzmnyi rdekbl vgzett vizsglatok, krhzi befektetsek, beavatkozsok szmt. A tervezet hihetetlen szabadsgot ad az elltsszervezknek. Az OEP helyett ezentl k ktik meg a finanszrozsi szerzdst a krhzakkal, a klinikkkal, s a hziorvosi szolglatokkal s a szerzdsben tizent szzalkkal eltrhetnnek az OEP-tarifitl. Megtrtnhet, hogy a leptsre knyszerl krhzak az elltsszervez kegyeirt folytatott harcban egymsnak algrnek, azaz mg kevesebb bevtelhez jutnak, mint eddig a klnbzet egy rsze pedig az elltsszervezt gazdagtja. A kzintzmnyek helyett az elltsszervezk magnszolgltatkat is finanszrozhatnak. Taln mg slyosabb gond, hogy az elltsszervezt sajt rdeke is arra kszteti, hogy a minden eddigi reformelkpzels szerint letveszlyes kimazsolzst a kedvez finanszrozs beavatkozsoknak a krhzakbl val kiszervezst erstse. Gondoljuk vgig, mi trtnne, ha az vente hszmilli forint nyeresget termel osztly helyett egy magnszolgltat tzmilli forint nyeresgrt ltja el ugyanazt a tevkenysget. Az osztly betegeinek elltsa rdemben nem vltozik, az elltsszervez nyer tzmilli forintot, a krhz pedig elveszti azt az egysgt, amely biztostotta az nhibjukon kvl, a rossz finanszrozsi szablyok miatt vesztesges osztlyok mkdsnek fedezett. Ezek

40

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

nmelyikt azutn a csd elkerlse vgett be is kellene zrni. Az igazi vesztesek azok a betegek lesznek, akiket korbban ezek a megszn osztlyok lttak el. Sokak szerint ez a trvnyjavaslat igazi clja: egy kontroll nlkli privatizcit lehetv tv krnyezetben elrtktelenteni a krhzak egy rszt, illetve kiszortani az egszsggyi elltsbl a csak rfizetssel ellthat betegeket. Tisztzatlan az nkormnyzatok s az elltsszervezk jogainak s ktelessgeinek viszonya is. Hogyan lehet megakadlyozni az OEP-tl szrmaz kzpnzek s az nkntes biztost trsasgok tagjaitl szrmaz befizetsek illetve az ezekrt nyjtott szolgltatsok keveredst? Hogyan lesz kpes az orvos j dntst hozni gy, ha az a veszly fenyegeti, hogy ha az ltala vgzett kezelst az elltsszervez feleslegesnek tli, akkor nem fizeti ki? Kell-e kommentlni, hogy a ki nem fizetett kzpnz a kifizetst megtilt magncg bevtelt nveli. Srelmesnek tartott dnts esetn a szolgltatnak azzal a magncggel kellene jogvitba kerlni, akitl a kvetkez vi finanszrozsa, teht a ltezse fgg. Ez a nyilvnval sszefrhetetlensg, polgrjogi nonszensz, semmivel sem indokolhat mrtkben korltozza az orvos dntsi szabadsgt, veszlyezteti egzisztencijt, s jogosan rendtheti meg a betegek bizalmt. A tervezet szszli szerint az elltsszervez gy sprol a szolgltatsokon, hogy a betegsgek megelzsben lesz rdekelt. Nem vletlen azonban, hogy erre semmilyen garancit nem tallunk a tervezetben, ugyanis a hatkony, tnyleges prevenci rvid tvon az egyik legkltsgesebb egszsggyi tevkenysg. Mind az egszsgesek szrse, mind pedig a kiszrtek elltsa rvid tvon nagyon kltsges. A megtakarts msik lehetsge a szolgltatsok korltozsa: ttelezzk fel, hogy van egy olyan gyenge rdekrvnyest kpessg betegcsoport, melynek elltsa nagyon sokba kerl a rendszernek. Ez esetben relis veszly, hogy az elltsszervez ezen betegek egy rsznek az egszsggyi elltsbl trtn kiszortsval biztostan a forrst az egszsges emberek szrshez, illetve sajt profitjhoz. Hatkony kontroll nlkl e veszly valsgg vlhat. Egy msik technika a vrlistk elterjesztse lehet, amelynek rvn az adott idben elvgzett szolgltatsok mennyisge t-tz szzalkkal cskkenthet. A legfontosabb problma a tervezettel kapcsolatban, hogy az a szolgltatktl fggetlen kls llami kontroll hjn kerlne bevezetsre. gy azonban egy, ltnl fogva a profitban rdekelt szerepl megjelense esetn a gazdasgossgi szempontok mg inkbb fellrnk

41

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

a szakmai indokoltsgot, s az eddiginl is betegellenesebb krnyezetben folyna az egszsggyi ellts. A tervezet szerint a gygyt tevkenysg helyi elltsi protokollok szerint trtnne. Ez szakmailag tarthatatlan kptelensg egy ilyen kis orszgban elfogadhatatlan, hogy ne egysges elvek szerint folyjon a betegek kivizsglsa s kezelse. A tervezettel a magyar egszsggybl geten hinyz APEH-szer hatkony llami ellenrz hivatal helyett egy olyan profitrdekelt maszek-APEH jnne ltre, amely maga alkothatn az adtrvnyek egy rszt. Ha a magyar llamval sszemrhet gazdasgi erej konglomertum gy kezdheti szervezni az egszsggyet, hogy indulsa pillanatban nincs hatkony llami kontroll alatt, akkor tbbet sohasem lesz! A tervezetben elkpzelt modell sehol sem mkdik a vilgon. A bevallottan a trvny elkpnek tekinthet egyeslt llamokbeli HMO-rendszerbe a polgrok nkntes alapon lpnek be, s az kizrlag magnpnzeket kezel. Az Egyeslt Kirlysgban mkd found holding rendszer pedig nonprofit alapon szervezdik. A tervezet elzmnyt, az 1999-ben indult magyarorszgi Irnytott Betegelltsi Rendszert (IBR), az egszsggyi szolgltatk szervezik. Br ennek a rendszernek a megtlse ellentmondsos, s a tapasztalatok leszrse mg vrat magra, nyilvnvalan szmos hasznosthat elemet tartalmaz. Ezek egyike, hogy egy nagyon komoly informatikai bzissal a betegutakat nyomon kvethetv teszi. Nem lthat be, hogy mi az akadlya annak, hogy e kedvez tapasztalatokat az OEP-en bell alkalmazva, a rendszert a jelenlegi kereteken bell tegyk hatkonyabb, s a megtakartott sszeget szemben a napirenden lv tervezettel teljes egszben a betegelltsra fordtsk. A tervezettel kapcsolatos fontos elvi kifogs, hogy a magyar egszsggy problmit rszben vltozatlanul hagyn, rszben felersten. Azon tl, hogy a bevezetben emltett vlsgtnetek kzl gyakorlatilag mind tovbbra is fennllna, cskkenne a feleslegesen vgzett vizsglatok szma (ez kedvez), de vrhatan tovbb ersdne a szakmai dntseket ellehetetlent gazdasgossgi knyszer. Ez a tervezet nem reform, radsul ltszatmegoldsknt bevezetse esetn egy, a trsadalom egsznek rdekeit figyelembe vev, ksbbi megalapozott s tfog egszsggyi talakts legfontosabb kerkktje lenne. A tervezet kt nagyon fontos pozitvumrl is szlni kell. A jformn kizrlag brkrdsrl s privatizcirl szl szakmai, politikai kzbeszdbe emelt kt, korbban alig-alig nyilvnossgot kap fontos problmt. Az egyik, a szolgltatk feletti kls kontroll szinte

42

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

teljes hinya. A msik a meglv irrelisan nagy terleti egyenltlensgek megszntetsnek szksgessge. Mg az elbbi problmra a trvnytervezet ltal adott vlasz megtlsem szerint elborzaszt, addig a trvnytervezetnek az sszes negatvumval sszemrhet pozitvuma, hogy a terleti egyenltlensgeket igen rvid id alatt teljesen felszmoln. (Az elltsszervezkrl szl trvnytervezet kritikja Solymosi Tams, 2004. szeptember, www.konzilium.hu)

PRIVATIZLJUK-E AZ EGSZSGGYI KZSZOLGLTATST? Az egszsggy megjtsnak nem lehet ms clja, mint az, hogy a jelenlegi vlsgos helyzetbl kilbolst nyjtson, s egy nkorrekcira kpes s ksz, a lakossg nagy tbbsgnek rdekt szolgl, mkdkpes rendszer jjjn ltre. Krds, hogy a rendszer egsznek megjtsa helyett trtn magnosts vajon knl-e megoldst a finanszrozsi, a szakmai, a morlis, a bizalmi vagy az irnytsi vlsgra? Ami a finanszrozst illeti, az llam forrsok hinyban nem akar tbb pnzt ldozni az egszsggyi szolgltatsokra, ezrt a magntke bevonsa mellett voksol. Ez esetben a befektetett tke megtrlsnek forrsul a gazdasgi hatkonysg tovbbi nvelse s az llampolgrok ltal fizetett tbblet szolglhat. Tagadhatatlan tny, hogy a kztulajdonban lv egszsggyi intzmnyek gazdlkodsban mg mindig vannak tartalkok. Ezek felszabadtsa valban a betegellts szolglatba llthat forrsokkal gazdagthatja a rendszert. Krds ugyanakkor e forrsok nagysgrendje. rdemes figyelembe venni, hogy egy egszsggyi intzmny kiadsainak kzel ktharmadt a brkltsg teszi ki, ezrt racionalizls esetn nagy valsznsggel ez lehet a megtakarts forrsa. Ha figyelembe vesszk, hogy a nemzetgazdasgi gak sorban ma is az utols helyek egyikn ll az egszsggyiek brsznvonala, ha tudjuk, hogy mr most is tz szzalk krli az egszsggyben a munkaerhiny, akkor nmi ktsgnk tmad annak kapcsn, hogy vajon mennyi forrs szabadthat fel ezen a terleten. Az egszsggyi kiadsok dologinak nevezett harmadn rdemi megtakarts aligha remlhet, hiszen annl kevesebb lelmet, gygyszert, tisztlkod eszkzt, mint amennyit ma kap egy beteg a krhzban, mr aligha kaphat.

43

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Ennl sokkal slyosabb kvetkezmnye lehet a gazdasgossg nvelsnek, ha a magntulajdonos racionlis termszetbl fakadan a vesztesggel ellthat betegek elltst ersebben korltozza, mint azt a jelenlegi, nem kizrlag kzgazdasgi megfontolsok alapjn munklkod menedzsment teszi. Ha figyelembe vesszk, hogy ezt a lehetsget csak hatkony llami ellenri appartus lehet kpes megakadlyozni, s tudjuk azt is, hogy ilyen ma sincsen, akkor nem lehet elgg vni e veszlytl! Mindennek ltezik a prja is: a nyeresges beavatkozsokat, vizsglatokat nyakra-fre elvgeztetik az intzmnyek. Egy mg kltsgrzkenyebb tulajdonos sznre lpse esetn minden amellett szl, hogy erre mg gyakrabban fog sor kerlni. A msik lehetsg, amikor a befektetett tke megtrlst az llampolgrok befizetsnek nvelse fedezi. Itt is rdemes vgiggondolni mg egyszer, hogy a privatizcival biztostott tkebevons s az llami hitelfelvtel kztt mi a klnbsg. Az llami hitelfelvtel esetn a felvett hitel felett szabadon rendelkezik a hitelfelvev. A magntke bevonsa esetben viszont a hitelnyjt maga dnti el, mire fordtja a befektetett tkjt. Ehhez jrul, hogy az llami hitelfelvtel kamatainl nagy valsznsggel magasabb kamatot kell a magntke utn fizetni. Ha nem gy lenne, akkor a szabad forrsait nem az egszsggybe, hanem llamktvnybe helyezn a befektet. Teht a privatizci esetben egy olyan hitelt vesznk fel, aminek elkltsre jval kisebb a befolysunk, radsul magasabb kamatot fizetnk. Egyetlen elnyknt egy pnzgytechnikai szempont jn szba: az llami hitelfelvtel megjelenik a knyvekben, mg a privatizci esetben errl nincs sz. Ebben a tekintetben semmilyen rdemi klnbsg nincs a klasszikus privatizci s a PPP (private public partnership) technika kztt. A tbbi lert vlsgtnet esetn nyilvnval, hogy a magntke megjelense nem hoz kedvez vltozst, mi tbb, valsznsthet, hogy sok terleten tovbbi visszalps kvetkezik be. Az rdemi fogyasztvdelem hinyban egy mg kltsgrzkenyebb tulajdonos kevsb fogja tolerlni a szakmailag indokolt, de vesztesges beavatkozsok elvgzst, illetve mg nagyobb nyoms lesz az orvosokon, hogy a szakmailag indokolatlan, de nyeresget hoz tevkenysgek szmt nveljk. A hlapnz kivlt okai sem sznnek meg a magntke sznre lpsvel. A gygyszergyri promci szerepe elkpzelheten vltozni fog, de nem sznik meg: az orvos helyett az intzmny menedzsmentje kerlhet inkbb fkuszba.

44

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

A mai irrelis, az orszg, illetve a betegek vals ignyeit nem szolgl fekvbetegdominancij struktra mindenkppen talaktsra szorul. Tarthatatlan az is, hogy a fvrosban koncentrldik a fekvbeteggyak negyven szzalka. Az egszsggyi intzmnyszerkezet privatizci ltali konzervlsa azonban mg nehezebb teheti a reformot. Ha a krhzak magnkzbe kerlnek, akkor az amgy is igen nehzkes talakts, szksges fekvbeteggyszm-cskkents el jabb akadly kerl, hiszen jelenleg az llam, mint finanszroz megteheti, hogy a finanszrozsi szerzdst mdostja. Nem tudok arra pldt mondani, hogy a jogszersg hatrait nem egyszer tllp, dikttumszer dntsek ellen jogorvoslattal lt volna brmelyik kztulajdonban lv krhz vezetse. Az ellenkezjre viszont mr volt plda, magnszolgltat srelmesnek vlt finanszrozi dnts ellen igen hatkonyan vdte meg rdekt. Nos, a magnszolgltatknak az intzmnyszerkezet talaktsa eltti megjelense azzal a veszllyel jr, hogy konzervldik a torz struktra a drga fekvbeteg-vzfejjel s alulfejlett, alulfinanszrozott jrbeteg-elltssal. Az egszsggy vlsgnak felszmolshoz elengedhetetlenek olyan intzkedsek, melyeket kizrlag llami szablyozstl lehet remlni. Az egszsggyi kzszolgltats magnostsnak a paradox helyzett jelzi, hogy az orszg felttelezett rdeke s a helyi rdek, ahol a tnyleges privatizcis dnts szletik, nem esik egybe. A korbban elmondottak alapjn az orszg egszt tekintve hiba tnik a forrshiny megszntetsre elnysebbnek az llami konszolidci a magntke bevonsnl, a problma, teht a forrshiny helyi szinten jelentkezik. A krhztulajdonos nkormnyzatok mind tbb helyen szembeslnek azzal, hogy msfl vtizednyi forrskivons utn az pletek s az orvosi berendezsek jformn nullra rdtak s az nkormnyzat bezrja a krhzat, hitelt vesz fel vagy privatizl. A jzan sz szerinti egyetlen megolds a gazdasgilag ellehetetlenlben lv krhzak eladsa. Ez esetben ugyanis nem kell hitelt felvenni, a befektetett tke megtrlsnek a forrsa pedig nem az nkormnyzatokat terheli, hanem az llami kltsgvetst vagy az llampolgrokat attl fggen, hogy az llam nveli az egszsggyi kzkiadsokat vagy szkti az elltsokat. A paradoxon gy teljes: a privatizcis dnts negatv kvetkezmnyeit, legalbb is rvid tvon, nem a helyi dntshoz viseli.

45

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

SSZEFOGLALS Brmilyen kztulajdon magnkzbe adsa komoly politikai s erklcsi krds. A szocialista csdgazdlkods ltal gazdasgilag is tnkretett orszg megmaradt kzvagyonnak magnostsa minden esetben nagyfok krltekintst ignyel (ignyelt volna) a dntshozktl. Semmikppen sem szolglja azonban a nemzet rdekt, ha a korbbi doktriner gazdasgfilozfit, az llam mindenhatsgba vetett esztelen hitet egy j doktrinersg, a totlis piacba vetett esztelen hit vltja fel. A kzszolgltatsok magnostsra mindez mg fokozottabb mrtkben ll. Azt is vilgosan kell ltni, hogy a kzszolgltats privatizcijnak nincsenek kvethet elzmnyei, nincsenek elttnk olyan pldk, amelyekbl okulhatunk. Ha egy termel vllalatot rosszul magnostunk, ktszz ember elveszti a munkahelyt, ha az egszsggy magnostsa sorn irrelis kockzatot vllalunk, akkor tzmilli magyar kockzatkzssgn alapul egszsggyi elltst veszlyeztetjk. Tnylegesen a trsadalom szegnyebb harmadnakfelnek egszsggyi elltsa vlik ezltal krdsess, hiszen a szolidaritsi elv elssorban ket kedvezmnyezi. Az egszsggy magnostsnak hvei gyakran hivatkoznak arra, hogy az llam rossz gazda. Ha ez igaz, az legalbb annyira rv a magnosts ellen, mint mellette. Egy tbb ezermillird forintos rtket, a megmaradt mobilizlhat kzvagyon nagy rszt ugyanis ne adja el a rossz gazda, mert azzal mindannyiunkat megkrost. Tbb mint elgondolkodtat, ha az llam rossz gazda kijelentst olyanoktl halljuk, akik aktulisan az llam fizetett alkalmazottai, netn ppen azon szolgi, akiket azrt fizetnk mi llampolgrok, hogy a kzvagyonnal mindannyiunk rdekei szerint jl sfrkodjanak. Azt is ltnunk kell, hogy a slyos hatkonysgi problmkkal kszkd magyar egszsggyben a problmt nem az egyes krhzak gazdasgi hatkonysgnak fogyatkossga okozza. Az egsz rendszer szakmai teljestkpessge az, ami sokkal rosszabb a lehetsgesnl. A magntulajdonosok szerepvllalsa ezt az alapproblmt j esetben is csak rintetlenl hagyja, a megolds csak az llam szerepvllalsval lehetsges. A kzszolgltatsok privatizlsnak hvei s ellenzi kztti konfliktus feloldsra rdemes megfontolni az albbiakat:

46

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

Mikor jhet szba a magnosts? Amg az llam gyenge (avagy az llam szolgi, ns rdekbl is, magukat gyengnek tettetik), addig nagyon nehz elkpzelni, hogy a kz szmra elnys zletet lehet ktni. Addig, amg az egszsggyben a fogyasztvdelem, a beteg ember vdelme jformn hinyzik, nem szabad a szolgltatsokat olyan kzbe adni, amelyik ksz a mostani helyzetnl is jobban visszalni ezzel. Mit nem lehet magnostani? Mindenkppen megakadlyozand, hogy az egszsggy vagy annak brmelyik meghatroz szegmense nhny magntulajdonos kezbe sszpontosuljon, s egy vagy nhny rdekcsoport kiszolgltatottjv vljon. Megengedhetetlen, hogy az egszsggyi beszlltk a szolgltati oldalon akr tulajdonosknt, akr mkdtetknt megjelenjenek, mert ez az sszefrhetetlensg jelentsen nveli az egszsggyi alkalmazottak s a betegek kiszolgltatottsgt. (Gondoljunk a 2004. tavaszi gygyszerbotrnyra, amikor az egyik inzulint gyrt cg a szmra srelmes kormnyzati dnts utn pnikot idzett el. Kpzeljk el, mennyivel nne egy ilyen cg zsarolsi potencilja, ha nemcsak a gyrti, de a szolgltati oldalon is az egszsggy szerepljv vlna.) Az ellenrzs rendszert semmikpp nem szabad magnkzbe adni. Erre a jzan sszel ellenttes trekvsre nincs is plda a vilgon, csak egy: a mai Magyarorszg. Klnbsgttel a tulajdonosok szerint. Gykeresen ms megtls al esik egy nfoglalkoztat tpus privatizci, s az, amikor pldul bankok vsrolnak krhzat. A klnbsgttel oka az, hogy egy hziorvos vagy szakorvos a sajt praxisbl szrmaz profitot sokkal valsznbben fordtja egszsggyi szolgltatsainak bvtsre, mint egy bank. A privatizcis clok kzti klnbsgttel. Hossz vek ta azt halljuk, hogy az egszsggy forrshinyt az llam nem kpes megszntetni, azt csak a magntke szerepvllalsval lehet elkpzelni. Mint azt korbban bemutattuk, ez az rv gyenge lbakon ll. A magntke sznre lpse utn vagy jrulkemelsre knyszerl az llam vagy a kzfinanszrozott szolgltatsok szktst knytelen megtenni. Ha ez a helyzet, akkor vilgoss kell tenni, hogy mi is az igazi clja a kzszolgltatsok magnostsnak. A privatizci clja lehet a rendszer bels tartalkainak jobb kihasznlsa a hziorvosi

47

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

szolglat magnostsa ezt a clt szolglta. Az alkalmazotti ltbl felszabadult hziorvosok jelents rsze addig lefojtott kreativitst a betegellts szolglatba lltotta. Ugyanez joggal lenne remlhet a szakorvosi privatizci esetben is. A privatizci clja lehet a felesleges intzmnyek eladsa vagy szolgltatsok biztostsa, melyet az llam nem tud, nem kvn finanszrozni, viszont vals lakossgi igny mutatkozik irnta. A privatizci hvei azzal ltatjk a lakossgot, illetve a dntshoz parlamenti kpviselket, hogy a magyar egszsggy slyos gondjai kizrlag a gazdasgi hatkonysg s a pnz hinybl fakadnak. Megtlsem szerint letveszlyes a gazdasgi hatkonysg fokozsa mindaddig, amg nincs fogyasztvdelem, teht a szolgltatktl fggetlen, hatkony kontroll. Ha az egszsggy a jelenlegi csdhelyzetbl kikerl, s egy mkdkpes, megfelelen finanszrozott, hatkony kls kontroll alatt ll, a mindenkori npegszsggyi problmkhoz struktrjban alkalmazkodni kpes kzszolgltatss vlik, akkor rdemes lehet lefolytatni azt a vitt, hogy mit s hogyan magnostsunk. De azzal ltatni a lakossgot, hogy a magnosts e problmkat megoldan; hogy az egszsggy forrshinyt a kls tke gy kpes megoldani, hogy az nem jr komoly kzteher-nvekedssel s/vagy a szolgltatsok mennyisgnek jelents cskkentsvel, nem ms, mint szemfnyveszts. Ha a jelen helyzetben privatizljuk az egszsggyet, az ideig-rig valban elfedheti a problmkat, de ez azzal jr, hogy holnap ugyanezek a problmk hatvnyozottabban trnek ismt a felsznre.

AZ IRNYTOTT BETEGELLTSI RENDSZERRL (IBR) Az IBR lnyege Az Irnytott Betegelltsi Rendszer (IBR) ksrleti jelleggel 1999-ben indult el az orszgban. Ma mr ktmilli lakos egszsggyi elltsa szervezdik e modell szerint. A modell lnyege, hogy az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) egy adott szervezhz tartoz lakosokra jut, nem s letkor szerint korriglt fejkvta segtsgvel kalkullt egszsggyi kzkiadst, mint szmtott bevtelt, illetve az ezen emberek elltsra fordtott valsgos kiadst egy elvi folyszmln vezeti. Pozitv szald esetn, azaz amikor

48

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

a szervez az orszgos tlagnl jobban gazdlkodik a rbzott lakosokra jut sszeggel, akkor annak nagy rszt a szervez rszre kifizeti, s azt elre meghatrozott mdon a szervez, a hziorvosok s a terlet ms egszsggyi szolgltati kztt felosztjk. Az IBR alapveten a hziorvosokat teszi rdekeltt abban, hogy a hozzjuk bejelentkezett betegeket minl kevesebb kltsggel lssk el. rdekeltek a hziorvosok egyrszt a betegek vgleges elltsban, msrszt abban is, hogy olyan szakellthoz kerljenek a pcienseik, amelyik minl kevesebb kltsggel ltja el ket.

Az IBR rtkelse A modell elvi elnyei s htrnyai egy trl fakadnak: kzvetlen gazdasgi rdekeltsget teremt a hziorvos szmra a betegellts gazdasgos vgzshez. Ez egyrszt nyilvnvalan azzal a veszllyel jr, hogy szakmailag indokolt vizsglatok s kezelsek maradhatnak el, ugyanakkor egyrtelm, hogy a betegellts szolglatba llthat forrs szabadthat fel. A veszlyeket kivdeni csak a szolgltatktl (s IBR-szervezktl) fggetlen szakmai ellenrzssel lehetsges. Ezt jrulkos kltsgnek minsteni aligha lenne mltnyos, hiszen e nlkl normlis egszsggyi rendszer nem mkdhetne. (A mai magyar egszsggy, mint a korbbi fejezetben kiderl, enlkl mkdik) Ugyanakkor krdses, hogy ha ltezik ez a kontroll, akkor mi indokolhatja egy IBR-tpus rendszer ltt. Valjban a szolgltatst finanszroz, a biztostottak rdekeit elltni hivatott szervezetnek lenne elemi ktelessge e kontroll. Az IBR gyakorlati rtkelse sorn kt krdst kell megvlaszolni: hatkonynak bizonyult-e a modell pnzgyileg s szakmailag. Sajnos rendkvl egyszer okok miatt korrekt vlasz egyik krdsre sem adhat. Ehhez ugyanis azt kellene tudnunk, hogy ugyanannl a populcinl a belpst megelz idszakhoz kpest milyen vltozs trtnt. Sajnos ez az adat sem szakmai, sem pnzgyi vonatkozsban nem ll rendelkezsre! Az IBR-hez tartoz emberek paramtereinek a rendszerhez nem tartozkkal val sszevetse nem helyettestheti mindezt. A modellben dolgozk szmtsai szerint pnzgyileg hatkony a modell, az elvi folyszmlk egyenlegei minden vben nhny szzalkos megtakartst mutattak ki a bevtel szzalkban. Mind a jr- s fekvbetegelltsban, mind a gygyszer- s gygyszati segdeszkz-kiadsban a modellksrleten kvli lakossgnl kevesebbet fordtanak a modellhez tartozk elltsra.

49

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Sajnlatos mdon ezek az igen kedvez pnzgyi eredmnyek legalbb is rtkelhetetlenek. Ugyanis mint az IBR tves trtnett feldolgoz tanulmnybl kiderl, a rendszerhez csatlakozott hziorvosok betegei mr a belpst megelzen is kisebb arnyban kerltek aktv krhzi elltsra, s a gygyszerkltsg (e kt ttel az egszsggyre fordtott kzkiads hromnegyedt jelenti) is kevesebb nluk, sszevetve az adott rgihoz tartoz, modellbe be nem lp hziorvosok pcienseivel. (Az Irnytott Betegelltsi Rendszer mkdsnek rtkelse 19992003, OEP, 2004., 158. illetve 165. oldal) Az llami Szmvevszk az IBR-rl 2004. augusztusban kzztett jelentse megllaptotta, hogy a 2003-ban a modellbe belpett szervezkhz tartoz lakossgra az orszgos tlaghoz kpeset mg az IBR-be val kerls eltti vben hat szzalkkal kevesebb egszsggyi kzpnzt kellett fordtani. Ehhez kpest az IBR-hez kapcsolds els vben ennl kevesebb megtakarts kpzdtt. (Kzbevetleg rdemes megjegyezni, hogy ez az adat az egyetlen, az IBR hatkonysgnak val rtkelst segt konkrt adat abban az adatrengetegben, ami az IBR eddigi t vrl rendelkezsre ll.)

Az IBR elnyeirl A terleti egyenltlensg 1999 ta a lakossg egy rsznl jelentsen mrskldtt. nmagban rvendetes az a tny, hogy ennek a hozzfrsbeli egyenltlensgnek a slyos, taln nem tlz, ha azt lltjuk, alkotmnyos problmja a szakmai kztudatba kerlt, radsul a megoldsra is ksrlet trtnik. Rendkvl nagy annak a hozadka, hogy az IBR-ben dolgozk rknyszerlnek a protokoll szerinti ellts elsajttsra. Ennek elterjedse alapfelttele egy valdi egszsggyi reformnak. Az IBR-ben hasznosthat tapasztalatok gylnek ssze, hogy miknt lehet kezelni azt a trvnyszeren jelentkez problmt, ami az orvosi mentalits megvltoztatsa sorn jelentkezik, hiszen a mind ez idig rdemi szakmai kontroll nlkl dolgoz orvosok dntsi szabadsgnak racionlis korltozsa hatatlanul konfliktus forrsa. Komoly hozadka lehet a modellnek, hogy a szolgltatktl fggetlen szakmai kontroll kiptshez gyakorlatban is kpzett, a hazai viszonyokat ismer szakemberek neveldtek ki az eddigi hat vben.

50

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

Az IBR negatvumairl Figyelembe kell venni, hogy milyen az az egszsggyi rendszer, ahol ezt a modellt megprbljk bevezetni. Ma a hziorvos jvedelme nem fgg attl, hogy miknt l utalvnyozsi jogostvnyaival. Az IBR-ben dolgoz hziorvosok bevteleit ugyanakkor kzvetlen mdon nveli minden egyes megsprolt vizsglat, fel nem rt gygyszer. Krds, hogy egy ilyen direkt rdekeltsg esetn nem n-e elfogadhatatlan mrtkben a beteg kiszolgltatottsga, nem rontja-e mindez a gygyulsnak hatkonysgt. A betegek az egszsggy azon szegmense a hziorvosi szolglat irnt is elveszthetik bizalmukat, amiben pedig taln egyedliknt ma mg bznak. Az IBR egyik legfbb veszlye abban rejlik, hogy egy esetleges szakmai s pnzgyi hatkonysgjavuls az IBR-n kvli betegek rovsra trtnik: amit egy krhz az ltala elltott IBR-s betegeken veszt (felesleges vizsglatok, indokolatlan befektetsek elmaradsbl szrmaz bevtelkiess), azt az IBR-rendszeren kvli betegeknl hozza be. Ezt a problmt hatkony kls szolgltati kontroll hinyban valsznleg egyedl az enyhthetn, ha az IBR szervezst kizrlag ott engedlyeznk, ahol megvalsthat, hogy egy adott krhz elltsi terlethez tartoz betegek dnt tbbsge a rendszerbe kerljn ennek kivitelezse, realitsa azonban egyelre minimlis. Az utbbi egy vben kt alapvet, az IBR-t negatvan rint llsfoglals ltott napvilgot. Az adatvdelmi biztos a TAJ-szm alapjn trtn adatkezelst trvnysrtnek tallta. Ez a ltszlag egyszer technikai krds rendkvl slyosan rintette az IBR-szervezket, mivel a rendszer lnyegt jelent betegutak nyomon kvetse ily mdon lehetetlenn vlik. 2005 tavaszn az llami Szmvevszk is slyos kritikt fogalmazott meg az IBR-rel szemben, ami nem a modellksrlet lnyegt, nem az IBR-ben dolgozkat, hanem a szablyozsi hinyossgokrt felels minisztriumot, s az OEP-et illette. Valsznsthet, hogy az IBR krli hborsg elbizonytalantotta az appartust. Mssal nehz magyarzni, hogy a fenti adatvdelmi problmra lassan egy v elteltvel sem tudott vlaszt adni, hiszen 2004. szeptember 30-a ta a szervezknek az OEP nem ad adatokat. Ugyanezzel magyarzhat az IBR bvtse krl hercehurca, az a tny, hogy 2005. augusztusban mg nem dntette el a hivatal, hogy ebben az vben milyen elvek szerint szmoljk majd a fejkvtt.

51

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

SSZEFOGLLS Az IBR rtkelse messze meghaladja jelen munka kereteit, s a szerz kompetenciit is de egyelre a szakmn bell is hinyzik e modell megalapozott kritikja. Egyik oldalon nem egyszer zsigeri elutasts mutatkozik, amit sok esetben kizrlag ns szempontok magyarznak. Egyrszt a mindenron val bevtel- s forgalomnvelsre knyszerl krhzak rdekeit nyilvnvalan srti a betegutak racionalizlsa, msrszrl a hziorvosi szolgltatk kzl szmosan ellenrdekeltek abban, hogy korrupcival fertztt gygyszerrendelsi, betegbeutalsi szoksaik hatkony kontroll al kerljenek. Ugyanakkor nvelte az IBR irnti gyanakvst az a tny, hogy az e modellben rdekelt prominens szakemberek egyike sem emelte fel nyilvnosan a szavt az elltsszervezkrl szl trvnytervezetek ellen. Slyos aggodalomra ad okot, hogy az IBR elterjesztse immr hetedik ve elszigetelten, vals reformlpsek nlkl zajlik. Fl, hogy a dntshozk valdi clja az IBR-rel nem ms, mint az egszsggy trsadalom rdekei szerinti talaktsnak elodzsa, annak a slyos tvhitnek val megfelels, miszerint a magyar egszsggy vlsga a pnzgyi hatkonysg fokozsval felszmolhat lenne. Nem nveli az IBR hveinek a szmt a korbban rszletezett, az egsz modell rtkelsre kihat metodikai problma tisztzatlansga, illetve ennek elkense sem. Az IBR-t kimondva, kimondatlanul annak remnyben vezettk be, hogy a mdszer kpes lesz a rendkvl szks forrsokat hatkonyabban felhasznlni. Alapvet krds, hogy megalapozott-e ez a remny. Az eddigi egyetlen konkrt adat ktsgeket breszt. Az elbbiekben ismertetettek miatt a modellksrlet ngyves tevkenysgrl kszlt anyagbl lnyegben nem kaptunk rdemi vlaszt a megtakartsok keletkezsnek vals okaira. Vlemnynk szerint a szervez tevkenysgt valjban gy lehetne megtlni, s a megtakartst szmszersteni, ha azt a sajt rintett krre vonatkozan a belps eltti idszak kiadsaihoz viszonytank. Ebben az esetben tnylegesen lthatv vlna a szervez tevkenysgnek eredmnyessge, s nem befolysolnk azt egyb ms tnyezk. (Idzet az llami Szmvevszk korbban emltett jelentsbl.) rdemes vgiggondolni az IBR bevezetsnek, majd elterjesztsnek folyamatt az egyre mlyl egszsggyi vlsg kontextusban is. Az llami irnyts ltal kialaktott finanszrozsi krnyezetben a szakelltst nyjt intzmnyek letben maradsuk rdekben

52

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

szakmailag semmivel sem indokolhat teljestmnyfokozsra knyszerlnek. Ezek utn ugyanez az llami irnyts ahelyett, hogy a problma kivlt okt szntetn meg, rosszallst fejezi ki az intzmnyek nmagban jzan viselkedse miatt. Majd pedig egy olyan tnyezt vezet be a rendszerbe, amely hatkonyan kpes az intzmnyek teljestmnyfokozsnak egy rszt visszafogni. Az intzmnyek erre adott reaglsa nem lehet ms, minthogy az IBR-be belpett hziorvosok betegeinl elvesztett teljestmnyt az IBR-be nem belpett szolgltatk betegeinl hajtja be. Ezek utn a hivatalos egszsgpolitika kijelenti, hogy hatkony az IBR. Az IBR ahol az egszsggyi szakelltk kontroll alatt vannak, ahol a hziorvos de facto kln finanszrozsban rszesl, ha az ltala elltni kpes betegeket nem kldi tovbb hatkonyabb az egszsggy azon szegmensvel szemben, ahol semmilyen kontroll nincs a szakelltk felett, ahol a hziorvos nincs rdekeltt tve abban, hogy az ltala ellthat betegeket tnylegesen ellssa. Ez nem ms, mint egyszer evidencia, ahol a ktszer kett egyenl ngy logikja rvnyesl. Az IBR kapcsn felvetdik az elvi krds: megengedhet-e, hogy az orvost anyagilag kzvetlenl rdekeltt tegyk a szakmai dnts meghozatalban. Kedvezbb-e az eddigi, rszben korrupcis behatsoknl (gygyszergyri rdekeltsg, hlapnz, definitv elltsban val rdektelensg), ha egy direkt, tlthat, kkemny rdekeltsg befolysolja a hziorvost a szakmai dntsben. Vgezetl mg egy krds: mi trtnik, ha tzmilli lakosra terjesztik ki az IBR-t? Ebben az esetben nyilvnvalan nem kpzdhet megtakarts (hiszen nincs meg az elbb emltett viszonylagos elny). Valsznsthet, hogy a krhzak tnyleges szakmai indokoltsggal nem magyarzhat teljestmnyfokozshoz hasonlan az IBR-szervezk egy szakmailag nem indokolhat teljestmny-visszafogsban lennnek rdekeltek. Meggyzdsnk szerint, mindhrom, itt felvetett problma megoldsa egy, a szolgltatktl (s IBR-szervezktl) fggetlen, orvosszakmai konfliktusokat felvllalni kpes szakmaiellenri appartus fellltsa s mkdtetse lenne. Krds, hogy ha ez a mai napig hinyz ellenrz rendszer kipl, akkor mi lehet az IBR szerepe? Nem lenne-e szerencssebb megolds, ha az IBR-ben meglv szmos pldartk, elremutat elemet az ellenri appartus tnyleges megkettzse helyett ppen a kiptend, szolgltatktl fggetlen, szakmai konfliktusokat felvllalni kpess tett finanszroznl alkalmaznnk?

53

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

A NEMZETI EGSZSGGYI KEREKASZTALRL A Nemzeti Egszsggyi Kerekasztal (NEK) 2004. mjus 24-n kezdte meg munkjt. E tancskozs sszehvst a Magyar Orvosi Kamara kezdemnyezte, clja a nyilvnossg eltt a prtok, a szakmai, az rdekvdelmi s a betegszervezetek rszvtelvel zajl konzultcisorozat kialaktsa volt annak rdekben, hogy az egszsggy rvid- s kzptv problmira konszenzusos megolds szlessk. A rendszervlts ta a NEK jelenthette volna a legnagyobb eslyt az egszsggy vlsgos helyzetnek rendezsre. Sajnos a kormnyprtok tvolmaradsa az egsz kezdemnyezst kudarcra tlte. Tvolmaradsa, pldtlanul feleltlen hozzllsa miatt a kormnyzatot slyos felelssg terheli. Ugyanakkor a NEK ezt kvet tevkenysge sajnos rszben igazolta a kormnyzat tvolmaradst. A NEK lsei szmos esetben kormnyellenes nyilatkozatokkal zrultak, a NEK-et a prtpolitikai ellenzk sajt ns rdekeinek eszkzeknt a kormnyzat lejratsra hasznlta fel. Annak ellenre, hogy a trgyal delegcik szakrti komoly szakmai munkt vgeztek, jelenleg bizonyos rtelemben rosszabb helyzetben vagyunk, mint annak eltte. A kezdemnyezs kudarca, melyben a f felelssg a tvolmaradkat, a kisebb felelssg a rsztvevket terheli, lejratta a kezdemnyezst. A tanulsgokat minl elbb le kell szrni: egy ilyen konferencia jval alaposabb elksztst ignyel. Mindaddig, amg a prtok nem fogadkszek egy ilyen kezdemnyezsre, nem rdemes, st kifejezetten kros a rendezvny meghirdetse. Ugyanakkor nem kerlhet meg, hogy egy prtpolitikailag semleges szakmai szervezet elzetes, alternatvkat is tartalmaz programot trjon a politikai dntshozk el.

A GYURCSNY-KORMNY 21 LPS PROGRAMJA Az j miniszterelnk hivatalba lpse utn nem sokkal kijelentette, hogy jelents, reformrtk lpseket a ciklus htralv nem egszen kt vben nem terveznek. Ehhez kpest a kormny vratlanul s elzmnyek nlkl a 2005 tavaszn bejelentett 100 lps program els 21 lpseknt az egszsggyet rint, viszonylag jelents vltoztatsokat hirdetett meg. Ezek kz tartozik a srgssgi ellts fejlesztse, aminek meghirdetse nlkl gy ltszik nem ltezhet jabb kori magyar kormnyzat. (Az onkolgiai ellts fejlesztse, a szrprogramok kiterjesztse termszetesen dvzlend terv). Amennyiben a 21 lps program nmelyik eleme megvalsulna, igazn tfog vltozs kt terleten jelentkezne.

54

II. PRBLKOZSOK A KIBONTAKOZSRA. PRIVATIZCI, ELLTSSZERVEZS

Az egyik, hogy a fekvbetegelltstl a jrbetegellts fel mozdulna el az ellts slypontja. Sajnos a javasolt intzkeds erre alkalmatlan, mert mindaddig, amg a krhzak lnyegesen kevesebb bevtelhez jutnak, ha ambulns mdon ltjk el a beteget, hiba teremtnk lehetsget a fekvbeteg-kapacits tcsoportostsra, ehhez semmilyen rdeke nem fzdik az intzmnyeknek. A szndk valdisga is ktsges, mert az risi mdiaoffenzvval ksrt program ezen elemben rdemi jdonsg nincs. Amit most kln programknt hirdettek meg, arra eddig is lehetsge lett volna az intzmnyeknek. Ami taln a legfontosabb s legelrevivbb reformrtk jdonsg, az a protokollszer ellts meghirdetse. Sokan vrjuk kvncsian, hogy a gyakorlatban mit jelent mindez, milyen lesz a kzztett protokollok szakmai sznvonala, logisztikai tartalma. Ugyanakkor nmagban is elreviv, hogy mindez a kormnyzati prioritsok szintjre kerlt, mert ez elsegtheti a program folytatst egy kormnyvlts utn is. Hasonlan dvzlend, hogy a kormny gretet tett arra, hogy meghatrozza a biztostsi jogviszony szolgltatsi tartalmt. Sejtetni engedtk, hogy szembe kell nzni vgre azzal a teljes egszsggyi rendszert sztzill problmval, hogy a trsadalom nem kpes olyan egszsggyet mkdtetni, amely kpes mindennek a kivizsglst s kezelst felvllalni. Vgezetl egy sokak ltal igen kedvezen fogadott elkpzelsrl kell szt ejteni: a kormnyzat felvllalta a jrulkfizets rendbettelt. Mindenkppen dvzlend, ha a trsadalombiztosts biztosts voltt megersti az llam azltal, hogy az nhibjn kvl nem fizetk utn maga teljest befizetst, illetve hogy egyrtelmv teszi, hogy nem ugyanolyan szolgltats jr annak, aki utn rendesen fizetnek, mint annak, aki utn nem. Ugyanakkor jelzi a kormnyzat szemlletbeli korltait, hogy az llami vllalatok dolgozi utn elmaradt tbb tzmillirdos jrulkbefizets elmaradst kzel sem veszi olyan szigoran, mint a magncgek be nem fizetett munkltati hozzjrulsait. sszessgben egyet kell rtennk a Gyurcsny-kormnyzat kezdeti megllaptsaival. Sem az id rvidsge, sem a trsadalmi elfogadottsg nem tette lehetv, hogy az egszsggy talaktsba belefogjanak. A legnagyobb problmnak azt tartom, hogy e kormny, eldjhez hasonlan, elzrkzott a Nemzeti Egszsggyi Kerekasztalon val rszvteltl, s ezltal maga is slyosan felels azrt, hogy 2005-ben sincs elfogadott kzptv cselekvsi program az egszsggy reformjrl. Ugyanakkor rvid mkdsnek sikereknt kell elknyvelni, hogy br egy alapveten marketing-szempont mdiaoffenzva rszeknt, de mgis csak olyan problmkat emelt be elsknt a politikai kzbeszdbe, amelyek megoldsa nlkl valdi talakts nem kpzelhet el.

55

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

AZ TALAKTS CLJA S ALAPELVEI Az egszsggy talaktsnak clja az elemi emberi normk betartsval s rvnyre juttatsval a trsadalom egszt tekintve kltsghatkony, szakmailag elvrhat sznvonal, a megelzst kzppontba helyez ellts kialaktsa.

A szolidaritsi elv megtartsa vagy paradigmavlts? A trsadalombiztosts tbb mint szzves Magyarorszgon. Az alapelv szerint az egszsggy mkdshez jvedelemarnyosan jrulnak hozz a biztostottak, a szolgltatsokbl pedig az egszsggyi llapotuk alapjn rszeslnek. Az eltelt vtizedek bizonytottk az alapelv helyessgt. A trsadalmi szolidarits elve nem egyszeren az egszsggyi rendszer alappillrt jelentette, de a trsadalmi integrits egyik legfontosabb biztostka is. Szembe kell azonban nzni a tnnyel, hogy az egszsggy utols tz ve a szolidaritsi elv drmai srlst eredmnyezte. Ma hrommilli, erejn felli jrulkteherrel sjtott munkavllal biztostja tzmilli magyar egszsggyi (s egyb kzfinanszrozott) elltsnak kltsgt. Belthat idn bell nincs relis esly arra, hogy az elvesztett tbb milli munkahely helyett hasonl arnyban jak ltesljenek, teht a foglalkoztats tartsan alacsony szintjvel kell szmolni. Ez a kzfinanszrozott, szolidaritsi elv alapjn nyjtott szolgltatsok arnynak jelents cskkenst eredmnyezi. A szolidaritsi elv rvnyeslse ellen hat az egszsggy robbansszer fejldse is. Mr csak ezrt is a trsadalom jvedelemtermel kpessgt a vilgon mindentt meghaladja az egszsggy kltsgignye s ennek a folyamatnak nem ltni jelenleg a vgt. A szolidaritsi elv tovbbi srlse a trsadalom szvetnek sztesst eredmnyezheti. Krds, hogy megllthat-e ez a folyamat? Szmot kell vetni azzal, hogy a XIX. szzad vgi, XX. szzad eleji gyors polgrosods utn Eurpa kzpmeznybe kerlt orszgunk az utols hetven vben gazdasgilag jelentsen meggyenglt, a flperifrira szorult. Mra

56

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

egyrtelmv vlt, hogy gazdasgi lehetsgeinket meghaladja a szolidaritsi elv a fejlett szocilis piacgazdasgokban megszokott szintjnek elrse. Krds, hogy miknt kezeljk ezt az j helyzetet. Meddig vrhat el a trsadalom derkhadtl, hogy sajt magt megroppantva tartsa el a trsadalom egszt? Mra a magyarsg trtnelmi rdekv vlt, hogy megakadlyozzuk a szolidaritsi elv tovbbi srlst. A kzprtegek terheit mindenkppen cskkenteni kell. Nem tarthat fenn, hogy az nhibjukbl a perifrira szorulk ugyanolyan jogokat s elltst lvezzenek, mint a jrulkaikat rendszeresen fizetk. Napjaink gazdasgi szempontokat homloktrbe helyez trsadalmi krnyezetben egyltaln nem nyilvnval, hogy az egyes ember egszsgnek megrzse, helyrelltsa kifizetd a trsadalom egsze szmra. Hasonltsunk ssze ktfle letutat: egy dohnyz frfit, aki kros szenvedlye miatt tvent-hatvanves korban egy gyors lefolys tdrkban vagy azonnali hallt okoz szvinfarktusban meghal, s egy egszsges letmdot folytat nemdohnyz trst, aki nyolcvant vesen, tz ven t tart lass fizikai s szellemi leplst kveten hal meg. A dohnyos ember adk s jrulkok formjban rendkvl sokat fizetett be a kzsbe, onnan viszont jformn semmit sem vett ki. A msik embernk lertta a jrulkait, majd pedig igen sokat vett ki a kzsbl rszben nyugdj formjban, rszben azrt, mert lete utols tz vben visszatr krhzi kezelsekre szorult, s lland gygyszerszedv vlt. Sajnos szemben a kzvlekedssel nem hogy nem evidens, de nagy valsznsggel hamis azt hangslyozni, hogy az egszsges letmd a trsadalom szmra egyben a gazdasgilag kltsghatkony magatarts is. A trsadalom persze igen sokat veszt azltal, hogy a pldnk szerinti frfiember nem lesz nagypapa, nem lesz kpes a csaldja s krnyezete szmra az emberi tapasztalatait s rtkeit, unokinak a szeretett tadni, de ez a vesztesg sokkal nehezebben forintosthat. Elemi emberi norma, hogy a rszorulk ne maradjanak elltatlanul. Az jabb s jabb technikai vltozsok kvetkeztben azonban az lmunka-igny mindenhol drasztikusan cskken, ezrt nincs kzvetlen, rvid tv gazdasgi rdekeltsg a trsadalom perifrijn lvk egszsgnek megrzsre, helyrelltsra egyltaln, az emberileg elfogadhat letminsgk biztostsra. Ltnunk kell, hogy a mai pnz- s haszonelv trsadalom- s gazdasgpolitikban hatatlanul tt a szk gazdasgi rdek. Nem lehet sikeres az a stratgia, amelyik a fisklis

57

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

dntshozkkal el akarja hitetni, hogy a dohnyzs visszaszortsa rvid tvon gazdasgilag rentbilis. Nem lehet sikeres az a stratgia, amelyik a munkaerpiacrl jelents szmban vgleg kiszorult emberek munkakpessgnek helyrelltsrl evidenciaknt lltja, hogy gazdasgi haszonnal jr. Nem lehet sikeres ez a stratgia, hiszen a ma dntshozi nlunk sokkal jobban tudnak szmolni A cl ppen az, hogy ne a fisklis szemllet hatrozza meg a trsadalompolitikai dntseket! Az alapvet emberi normk trsadalmi rvnyre juttatsval el kellene rni, hogy a betegek elltsban trsadalmi szinten rvnyesljenek a kltsghatkonysgi elvek, s ne intzmnyi szinten, ahogy ma trtnik. (Mint a tanulmny els rszbl kiderl, a kettnek nemhogy nincs kze egymshoz, de a ma rvnyesl viszonyok kztt paradox mdon ellenttben llnak egymssal.) Alapveten fontos, hogy az emberek minl alacsonyabb szinten jussanak vgleges elltshoz, teht az alapellts lsson el mindenkit, akinek az elltsra kpes. Hasonl logika alapjn a szakelltst ignyl emberek azon rsze, akit jrbetegknt el lehet ltni, ott kerljn elltsra, s ne a jval drgbb s a beteg szmra is megterhelbb fekvbeteg-osztlyon. Elvrhat, hogy a kltsghatkonysg elvei abban is rvnyesljenek, hogy ki ltja el a beteget. Ha az pol vagy a kezd szakorvos ppen olyan jl el tudja ltni, mint az orvos vagy a professzor, akkor hozzjuk kerljn a pciens. Az egszsggy mgoly megfontolt, a trsadalom egsznek rdekeit szem eltt tart talaktsa is hatatlanul konfliktusok sorozatt gerjeszti. Ez nem sprolhat meg, de ennl komolyabb trsadalmi rdek, hogy az talaktott egszsggy nagyobb megrzkdtatsok nlkl legyen kpes mkdni a kvetkez hsz-harminc vben. Az talakts sorn egy olyan, a mainl rugalmasabb struktrj, a vltoz trsadalmi ignyekhez alkalmazkodni kpes egszsggy kialaktsa a cl, amely kpes a kvetkez vtizedek kihvsaira is megfelel vlaszokat adni.

58

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

EGY LEHETSGES TALAKTS FORGATKNYVE Az egszsggy talaktsnak egyik kulcsfeladata, hogy a betegek szmra tlthatv tegye az egszsggyi szolgltatsok ignybevtelnek a mdjt: vljon nyilvnvalv, hogy mi s milyen felttelekkel jr a betegeknek. A msik jelents feladat, hogy az talakuls sorn vgrehajtott makro s mikro szint vltozsok mindegyike azt a clt szolglja, hogy a gygyt kizrlag a rbzott beteg rdekei szerint jrhasson s jrjon is el. Az albb rszletezett forgatknyv hrom egymsra pl elemet tartalmaz, amelyeket megtlsem szerint egyetlen valdi reform sem nlklzhet.

A kzfinanszrozott egszsggy szakmai alapjai Egszsgmegrz program Egszsgnevels A magyar lakossg tragikusan alacsony egszsggyi ismereteinek szintje csak szvs, hossz tv oktat-nevel munkval javthat. Az alapvet elsseglynyjtsi ismeretek gyakorlatban trtn oktatsn tl nem kerlhet meg, hogy az egszsgtan is a slynak megfelelen kerljn be a kzoktatsba. Ennek tartalmt, szemlyi feltteleit, minsgbiztostsi rendszert, valamint az oktatk kpzst is tartalmaznia kell a programnak. A konkrt egszsggyi ismeretek tadsn, az egszsges letmd elsajtttatsn kvl annak tudatostsa is ide tartozik, hogy a legtbb esetben az egszsggy sajnos nem kpes a teljes gygytsra, sok esetben az orvosi kezels egyetlen elrhet eredmnye az letminsg javulsa. (Ma nagyon sokan abban a hiszemben vannak, hogy az egszsggy omnipotens, s ezt a tvhitet a mdia is ersti.) Nagyon fontos, hogy az llampolgrokban tudatostsuk, hogy az egszsggyi szolgltats nagyon drga s veszlyes zem a felesleges vizsglatok elvgeztetse nemcsak egszsgkrosodst okozhat, hanem a kzpnzekkel val feleltlen pazarls is. Betegtjkoztats, fogyasztvdelem Az orvos-beteg viszonyt szksgkppen jellemz informcis aszimmetria enyhtse minden, llampolgrairt felelssget rz egszsggyi kormnyzat szmra kiemelt priorits kell legyen. Elsrend feladat a polgrok eltr mveltsgi szintjt is figyelembe

59

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

vev, naprakszen tartott betegtjkoztat kiadvnyok megjelensnek tmogatsa. Az internet korban ezt a clt knnyedn lehetne olcsn s naprakszen teljesteni, mgis csak elenysz szmban vannak nem promcis clokat szolgl, a laikusok szmra hasznosthat ismereteket ad magyar nyelv honlapok a vilghln. Ktelez mdon t kellene formlni a gygyszerreklmozs teljes egszt is. Krnyezetegszsggy s egszsgmegrzs Az egszsges letmd elterjesztse rdekben tfog, szmos trct rint krnyezetegszsggyi programot kell kidolgozni s megvalstani. Ennek rvn az egszsg-megrzst a jv nemzedkek irnti felelssget is szem eltt tartva a kormnyzati politika rangjra kell emeli. A trsadalom-, gazdasg- s krnyezetpolitikai dntsek mindegyiknl tekintetbe kell venni az egszsgmegrzs szemlleti kvnalmait ennek tkrzdnie kell a nemzeti fejlesztsi programokban s az gazati politikkban is. A krnyezeti okokra visszavezethet egszsgi rtalmat elidz hatsokat (ide rtve a felesleges gygyszerfogyaszts ltal okozottakat is) meghatrozott temezs szerint cskkenteni kell. Trvnyben kell biztostani, hogy egyetlen kormnyzati, nkormnyzati intzkeds sem cskkentheti tovbb a krnyezeti, a kmiai, az lelmiszer-, a vzellts s a kzlekeds-biztonsgi szintet. Az llamnak az egszsgkrost termkekbl szrmaz adbevtelei biztostsa rdekben mutatott farizeus viselkedst fel kell vltsa egy, a polgrairt felelssget visel magatarts. Ez csak gy rhet el, ha a dohny- s magas alkoholtartalm termkekbl befoly adbevteleket az llam teljes egszben az egszsggyre, illetve a megelzsre fordtja nem helyettestve, hanem kiegsztve az e terletekre jut kltsgvetsi sszegeket! Mindaddig, amg ezen termkek ms clt is szolglnak, az llam nem fogja hatkonyan ldzni a dohnyzsra trtn rszokst. Az llam a helyesen viselkedk pozitv sztnzsvel, esetleg a helytelen letmdot folytatk negatv megklnbztetsvel az egszsges letmd fenntartsra kell, hogy sztnzze polgrait. Egszsggy, trsadalomegszsggy s trsadalomkolgia A dolgozat clkitzseit meghaladja az a feladat, hogy ksrletet tegyen a ma mg tabunak szmt sszefggsek kzbeszdbe emelsre. A kzeli jv feladata ezekrl a krdsekrl nyilvnos vitt folytatni. Tudatostani kell a polgrokkal azt, hogy a trsadalom jvedelemtermel kpessgt meghalad, nem egyszer irracionlis egszsggyi ignyek kielgtse a jv genercik terhre trtnik. Vges emberi s fldi javainkkal j ideje

60

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

pazarlan gazdlkodunk. A ma l genercik jelents rszben a fetisizlt egszsgkultusz miatt kialakult tbbletfogyasztsa egyik elidzje az kolgiai vlsgnak. A jv genercik rdekben mihamarabb el kell kezdeni a disputt az olyan rzkeny krdsekben, mint pldul annak elemzse, hogy vajon helynval-e, hogy az egszsggyre fordtott kiadsok tbb tz szzalkt az let utols veiben kltjk el? Hasonlkpp: a vges javainkkal val megfelel sfrkodsnak tekinthet-e, hogy dollrmillirdokat kltnk olyan hatanyagok kifejlesztsre, amelyek csak minimlis mrtkben segtenek adott betegsgben szenved embereken? Ide kvnkozik annak a problmnak az elemzse is, hogy a biotechnolgia mindennapi alkalmazsval valsznleg bekvetkez paradigmavltsnak milyen kolgiai kvetkezmnyei lesznek? Elkpzelhete az, hogy felhagyjunk a sikeresen alkalmazott, de irrelis rfordtst ignyl orvosi tevkenysgekkel? Meghatrozhat-e egyltaln, hogy mit tekintsnk a gygytsban irrelisnak? A nyilvnos vita eredmnyeknt prioritsi listt kell fellltani, amely az egyes betegsgeket s egszsggyi beavatkozst ignyl megelz tevkenysgeket az elrhet egszsgnyeresg figyelembevtelvel sorrendbe lltja. Ennek eredmnyeknt tlthatv lehet tenni, hogy mi, s milyen felttelekkel jr a kzfinanszrozott egszsggyi rendszerben, s mi az, aminek a biztostsra nem kpes. A lista alapjn, a trsadalom teherbr kpessgnek figyelembevtelvel vrl vre bizonyos szolgltatsok ki- illetve bekerlhetnek a finanszrozott krbe, de nem kell vrl vre a vitt lefolytatni, nem lesz tere elfogadhat s elfogadhatatlan lobbirdekek rvnyeslsnek. Ilyen program hinyban ma is korltozzuk a betegek egy rsznek hozzfrst a kezelsi mdokhoz, de nem tlthat s nem ellenrizhet mdon, ami az egszsggy egszt tszv korrupci meleggyt jelenti. (Az e bekezdsben lertak alapjt jelent, 1990-ben indult, s 1994. janur 1-jtl a gyakorlatban is alkalmazott oregoni ksrletrl rszletes elemzs olvashat Dr. Kovcs Jzsef: A modern orvosi etika alapjai. Bevezets a bioetikba cm, a Medicina kiadnl megjelent knyvben.)

Szakmai protokollrendszer kidolgozsa A protokollrendszer kialaktsa a klnbz orvosi szakgakra megfelel mlysgig kidolgozott szakmai irnyelvek megalkotst s folyamatos naprakszen tartst jelenti. Ezen elrsoknak a orvos-beteg tallkozsok szakmai tartalmn tl tartalmazniuk kell a kompetencik meghatrozst (melyik szolgltat, milyen kpests s eszkzk

61

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

birtokban vgezheti el az adott tevkenysget), s ahol lehetsges, az egyes beavatkozsokra fordtott optimum- vagy minimumidket is. A kompetencialistknak utalniuk kell arra, hogy az egyes beavatkozsokat vgz orvosnak vagy polnak milyen szinten tart gyakorlatra (vi esetszmra) van szksge, s mely tevkenysg kvnja meg nagy tapasztalat kollga felgyelett vagy szemlyes kzremkdst. Mindez a ma is ltez szakmai kollgiumi hlzat feladata lenne, elzetesen azonban elengedhetetlen ennek a grmiumnak a kiegsztse a vrosi krhzak, a szakrendelk s az alapellts kpviselivel, s nem nlklzhetik a kzpkderek kpviselit sem. Ellenkez esetben a finanszrozs s a kompetencialistk alapjt jelent irnyelvek kidolgozsnl csorbulna a hinyz szolgltatk rdeke. Relis veszly, hogy az egszsggy jvbeni alapjt jelent protokollok kidolgozst vgz orvosok a jelenlegi fekvbeteg-centrikus szemlletet nem fogjk tudni levetkzni, ezrt az elrsokat szinkronba kell hozni a nemzetkzi ajnlsokkal. Minthogy Magyarorszgon ilyen irnyelvek egyelre csak mutatban akadnak, mindenkppen kvnatos lenne klfldi szakrtk bevonsa a kidolgozs s/vagy a lektorls folyamatba. Az egyes szakmai ajnlsokat a finanszroznak is el kell fogadni, hiszen az irnyelvek a jvbeni finanszrozs, finanszrozi kontroll s fogyasztvdelem alapjt jelentik. Clszer lenne, ha a finanszroz s az llami hatsg kpviselett a klfldi szakrtk ltnk el. A szakmai munkhoz forrsokat kell biztostani, s a teljes munka elvgzsre (irnyelvek kidolgozsa, szakmai vitja, lektorls, a szakma s a finanszroz kztti kompromisszum) kett-ngy vet mindenkppen sznni kell.

A SZOLGLTATI STRUKTRA TALAKTSA Az irnyelvek elkszlte utn rendelkezsre ll az a szakmai alap, amelyre egy megjult egszsggy szolgltati struktrjt lehet alapozni, s gy tervezhetv vlnak a kapacitsok is. Ennek sorn kt, egymssal a gyakorlatban sokszor ellenttes alapelvet kell harmonizlni: kzrdek, hogy a lakossg elltsa minl nagyobb arnyban a lakhelyhez a lehet legkzelebb trtnjen, de ppgy kzrdek az elltrendszer centralizlsa is, mert a nagy rtk orvosi berendezsek hatkony mkdtetse a ritkbb beavatkozsok szakmailag j sznvonal elltsa csak centrumokban trtnhet.

62

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

Az intzmnyszerkezet talaktsa
Tartalma Hzi egszsggyi szolglat (HESZ) Lehetsgei fggvnyben definitv elltsra trekv alapellts Alapszakmk Specilis ambulancik Mai vrosi s megyei krhzi szint Egyetemi szint ellts Megvalstsa * 1000-1500 lakosonknt egy

Szakellts (Jrbeteg-rendelk) Fekvbeteg-ellts

10-20 HESZ-ra egy 40-100 HESZ-ra egy 150000 lakosonknt

Specilis

A ngy egyetemi kzpont kr, kiegsztve egy szak-nyugatmagyarorszgi centrummal

Orszgos szint ellts

Egyetemekhez integrltan

* A centrumtl val tvolsggal arnyosan tbb hziorvosi szolglat s szakellt intzmny teleptse ajnlott a hozzfrsbeli egyenltlensgek mrsklse rdekben.

Alapellts A mai alapellts jelents megerstse nlkl nem lehet sikeres az egszsggy megjtsa. A mai hziorvosi szolglat helyett a jvben hzi egszsggyi szolglat kell, hogy mkdjn. Ebben az orvos, a diploms nvr s kzpfok vgzettsggel rendelkez pol racionlis munkamegosztsa vltan fel a mai, jformn kizrlag az orvos szakrtelmre s a nvr segdtevkenysgre pl hziorvosi rendszert. A megjult egszsggyben a betegek ltal rzkelhet legfontosabb vltozs az lenne, hogy elsknt nem orvos, hanem egy megfelel kpestssel, szakmai tudssal, felelssgvllalssal rendelkez diploms nvr fogadn a beteget, aki kpes annak eldntsre, hogy ki az, akit maga eredmnyesen el tud ltni, s ki az, akit a hziorvoshoz kell utalnia. A leggyakoribb hziorvosi teendk dnt rszt injekcizs, vrnyoms-bellts, vrcukor-bellts, vralvads ellenrzse, banlis fels lgti hurut ppen olyan eredmnyesen el tudja ltni a magyar pol, mint ahogy azt

63

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

pldul az angol teszi. Ennek rvn lehetsge nylik vgre a hziorvosnak, hogy a valban az kompetencijba tartoz napi tizent-harminc beteggel foglalkozzon akit kell tovbbkldjn, akit el tud, s a kompetencia-lista alapjn el is kell lsson, maga kezelje. Ehhez az j rendszerhez legalbb egy diploms kzpkderrel s egy adminisztrtorral meg kell ersteni a mostani alapellt szolglatokat. A kidolgozsra vr szakmai protokollokban is elsdleges a hzi egszsggyi szolglat kompetenciinak vilgos elhatrolsa s betartatsa. Ennek sorn nem szabad figyelmen kvl hagyni, hogy a nagyrszt tbbszakvizsgs hziorvosok sok esetben szakelltst is kpesek a betegek szmra nyjtani. Esztelen pazarls, ha a meglv kpessgekhez nem adunk jogostvnyokat (ma van plda arra, hogy ugyanaz az orvos hziorvosknt nem rendelheti betegnek trtssel azt a gygyszert, amit ugyan a szakrendelsen helyettest orvosknt felrhat). Ugyanakkor nyilvnval, hogy a szakfeladatot ellt hziorvos tbbletmunkjrt tbbletfinanszrozsban kell rszesljn. Az alapellt orvosok sttusa rdemi vltoztatst nem ignyel. A centrumtl val tvolsggal arnyosan tbb lenne a szolglatok finanszrozsra fordtott sszeg ugyanazrt a finanszrozsrt kisebb krzetet kellene elltnia a vgeken, mint a kzpontban dolgozknak. Az talaktsi javaslat meghatroz rsze az egyre nagyobb arnyban felsfok vgzettsggel rendelkez polk partneri szerepbe emelse. Ehhez megfelel jogostvnyokkal s felelssggel kell ket felruhzni. Az alapellts szoros egysgben mkdne a tz-hsz hziorvosi szolglatot kiszolgl jrbeteg-ellt hlzattal.

Szakellts A ma ltez, szztvennl tbb fekvbeteg-ellt intzmny jelents rsze a jvben alapvet funkcivltsra knyszerl. Becslsek szerint a ma krhzban polt betegek (osztlytpustl fggen) harminc-tven szzalkt bizonyos rtelemben feleslegesen kezelik fekvbetegknt. Egy rszk a szocilis elltrendszer fogyatkossga miatt fekszik egszsggyi intzmnyben, msik rszk pedig az intzmnyi szint kltsghatkonysg betegellenes elveinek rvnyeslse miatt (nagysgrenddel tbb a bevtel, ha fekv- s nem jrbetegknt ltjk el). Szmosan a krhzinl jval lepusztultabb infrastruktrj, szakember- s mszerhinnyal kzd jrbeteg-ellts hinyossgai miatt kerlnek

64

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

fekvbeteg-osztlyra. Ennek kvetkeztben az sszes kivizsgls tpus befektets dnt rsze kivlthat lenne. Addig azonban, amg nem biztostjuk annak feltteleit, hogy a ma krhzi gyon fekvk msutt megfelel elltshoz jussanak, slyos elltsi zavarokhoz vezet egy olyan dnts, amely adminisztratv s/vagy financilis eszkzkkel lehetetlenn tenn ezen emberek fekvbeteg-elltst (mint ahogy jelenleg trtnik!). Jelentsen javtani kell a szocilis ellts feltteleit is. Ide tartozik a gondozi hlzat kiterjesztse s jelents megerstse, a nappali otthonok kialaktsa, a szocilis otthonok kapacitsnak s a szocilis-egszsggyi szfra hatrmezsgyjt jelent krnikus osztlyoknak a bvtse. A jrbeteg-ellt rendszert alkalmass kell tenni a megnveked betegforgalom fogadsra. Ez rszben a mszerezettsg s szakemberelltottsg nvelst jelenti, rszben jelents forrsigny ptszeti talaktst is. Tvhit lenne azt gondolni, hogy egy ngyszztven gyas vidki krhz varzstsre, jelents beruhzs nlkl alkalmas lenne jrbeteg-rendels elltsra. A jrbeteg-ellts sorn is biztostani kell a fektets lehetsgt, mert bizonyos tpus kezelsek vagy vizsglatok utn nhny rs megfigyels szksges. Sok esetben ppen az ptszeti s a jogszablyi felttelek hinya miatt ma ezeket az embereket fekvbetegknt ltjk el. Ehhez kapcsoldik az a jelensg is, amikor kraszer kezelsben rszesl emberek a lakhelytl val nagy tvolsg miatt fekszenek rendkvl drga krhzi gyon. Biztostani kell pldul annak a feltteleit is, hogy az t hten t minden munkanapon sugrkezelsben rszesl daganatos beteget ne aktv krhzi gyra kelljen fektetni. A kizrlag hotelszolgltatst biztost rszleg igny szerinti kialaktsa fknt a ritka beavatkozst vgz, orszgos vagy regionlis centrum jelleggel mkd egszsggyi intzmnyek mellett indokolt. Az talakts legkomolyabb rdeksrelemmel jr rsze a krhzi fekvbeteg-ellts karcsstsa lesz (errl mg sz esik egy ksbbi alfejezetben). zemgazdasgilag optimlis krhzstruktra nlkl azonban nincs hatkony fekvbeteg-ellts. Az alapellts s a jrbeteg-ellts megerstse utn, a hatkony finanszrozi kontroll kiplsvel a ma krhzban fekv emberek kzel harmada nem fog krhzba kerlni (a becsls azt is figyelembe veszi, hogy a vals szakmai ignyek szerinti krnikus fekvbeteg-ellts jelents kapacitsbvtst ignyel). A magyar tradcik alapjn valsznsthet, hogy a ma ltez megyei krhzak mellett megynknt tlagosan egyetlen msik krhz maradhat meg. A krhzi struktra talaktsakor elengedhetetlen a terleti egyenltlensgek kiegyenltse, s nem kerlhet meg a fvrosban lv irrelisan nagy fekvbeteg-kapacits cskkentse sem.

65

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Egszsggyi dolgozk jogllst rint vltozs A szakelltst nyjtk nll OEP-szerzdse a javasolt talakts egyik kulcslpse. A finanszrozs alanya a betegelltst vgz szakember kell legyen. Ez alapvet paradigmavltst jelent az intzmny-orvos kapcsolatban. Ma az orvos kiszolgltatott az intzmnynek, egy olyan nrdek flnek, amely nem jelenik meg tnylegesen az orvosbeteg kapcsolatban, mgis az orvoson keresztl egyre inkbb kpes sajt rdekeinek megjelentsre. Az orvos kzvetlen biztosti szerzdse lehetsget teremt a hatkony finanszrozi kontroll megvalstsra is. A szerzds szemben a mai finanszrozsi szerzdssel nemcsak konkrt heti raszmot, de konkrt betegelltsi tartalmat jelent. Egy ilyen szakorvosi szerzds a mai krhzi gebintevkenysg megszntetst is eredmnyezi. Ha az intzmnynek nincs semmilyen bevtele a szerzdsben rgztettnl tbb beteg elltsbl, akkor evidensen meg fogja tiltani a szmra kizrlag vesztesget jelent gebinmunkt. A szakorvosok kzvetlen OEP-szerzdse a kapacitsok igazsgos jraosztsval egyszer eszkze lehet a terleti egyenltlensgek megszntetsnek. A szerzds ktelez tartalmi eleme lesz, hogy hol, mely teleplsen (kerletben) nyjthatja a kzfinanszrozott szolgltatst az illet szakorvos. A kzvetlen OEP-szerzds lehetsget teremt az egszsggyi dolgozk mltnyos brrendezsre is. Ebben a helyzetben vrhatan az intzmnyek fognak versengeni a finanszrozst hoz szakorvosokrt. Nyilvnval, hogy tnyleges verseny ott alakulhat ki, ahol relis tbb intzmnnyel szmolni. A patolgusok jogllsrl Ennek az orvostrsadalom ltal is igazsgtalanul lebecslt szakmnak a kln emltst az indokolja, hogy rajta ll vagy bukik a szakmai minsgbiztosts, s llsfoglalsa a vrhatan szaporod jogvitkban is perdnt lesz. A patolgus, aki vgs soron megmondja, hogy miben halt meg a beteg, vagy indokolt volt-e egy csonkol mtt elvgzse (szvettani diagnosztika) stb., nem llhat ugyanannak az intzmnynek az alkalmazsban, amelyiknek a munkjrl potencilisan jogvita alapjt is jelent szakvlemnyt mond.

66

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

Specilis fekvbeteg-ellts Az optimlis jr- s fekvbeteg-kapacits kialaktsval egyenrtk fontossg a specilis elltst nyjt intzmnyek helyzetnek rendezse. Az orszgos intzetek s egyetemi klinikk jelents karcsstsra szorulnak, s elengedhetetlen a meglv szellemi s eszkzkapacits centralizlsa is. Nincs jzan szakmai indoka az egyetemi szint ellts megduplzsnak az orszgos intzeti hlzattal Budapesten. A fvrosban az egyetemi s orszgos intzetek ma igen nagy arnyban nem specilis szakelltst, hanem vrosi szint krhzi kezelst nyjtanak betegeik szmra, mindezzel kapacitst elvonva a vidki krhzaktl, s lehetetlenn tve a lakhelyhez kzeli elltst. Ez a vrosi-megyei krhzi szint helyett jval drgbban nyjtott gygykezels szmzend a progresszv elltsbl. A karcssts mellett hatatlan az orszgos intzetek egyetemekkel trtn integrcija.

Magnorvosi ellts Ez a (nhny szakmt leszmtva) ma mg arnyaiban jelentktelen sly elltsi forma vrhatan virgzsnak fog indulni. Amennyiben szmzzk a kzfinanszrozott egszsggybl azt, ami nem odaval, a klinikai szakmk orvosainak gebintevkenysgt, a szabad orvosvlaszts lehetsgt, akkor egyszerre jelentkezik betegigny s orvoskapacits is a magnszolgltatsra. A magnorvosok egyelre slyos versenyhtrnyban vannak az llami szektort hasznl kollgikhoz kpest, hiszen utbbiak jelents rsze a krhzi infrastruktrt ingyenesen hasznlva diszkontras magnrendelst folytat. Az j rendszerbl ezt a lehetsget szmzni kell. A vrhatan nagy szm ktlaki, llami s magnrendelst is folytat kollgnl vilgosan kett kell vlasztani a ktfle minsget. Nincs akadlya annak, hogy az orvos a magnrendelsen sajt krhznak, rendelintzetnek infrastruktrjt, mtti kapacitst hasznlja de mindezt szablyozott, ellenrztt, szerzdses alapon.

67

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

FINANSZROZSI REFORM Az egszsggy mkdst biztost forrsokrl A trsadalom vlasztott kpviselin keresztl eldntheti, hogy milyen mdon finanszrozza az egszsggy j rendszert. A dnts sorn azonban tekintettel kell lenni a jelenlegi helyzet fbb jellemzire. Ahogy arrl mr sz esett korbban, az utbbi tizent v a szolidaritsi elv egyre erteljesebb kikezdsnek a trtnete, rszben annak ksznheten, hogy az egszsggy utols hsz vt s vrhatan a kvetkez vtizedekt hasonlkpp a drasztikus kltsgrobbans jellemzi. A trsadalmak jvedelemtermel kpessgnek nvekedsi temnl tartsan magasabb az egszsggyi kiadsok nvekedse. Az llami kltsgvets sztfesztst eredmnyezn, ha a nyolcvanas veket megelz bkebeli idkhz hasonlan kzfinanszrozsban, azaz szolidaritsi alapon nyjtannk az egszsggyi szolgltatsok kzel teljes vertikumt. Annak rdekben, hogy a szolidaritsi elv prognosztizlhat tovbbi srlsnek kvetkezmnyeknt a trsadalom visszafordthatatlan sztzilldsa ne kvetkezzen be, srget lenne erre az j kihvsra relevns, a trsadalom rdekeit szolgl trsadalom- s szocilpolitikai vlaszokat adni. Ennek rdekben be kell ltni, hogy az ingyenessg mtosza nemcsak hamis, de rombol is. Fenntartsa nmagban pazarlst generl, s ahhoz vezet, hogy a rendszert csak sokkal nagyobb kltsg rn, s kevsb hatkonyan lehet mkdtetni. A hlapnzrendszert fel kell szmolni. Ennek rdekben biztostani kell az egszsggyi dolgozk mltnyos javadalmazst, majd ezt kveten minden lehetsges eszkzzel ldzni kell a hlapnzt. Ezzel prhuzamosan ugyanakkor tlthat s leglis csatornt kell biztostani a betegek tbbletignyeinek kielgtsre. Az egszsggyi szolgltatsok vals rt ki kell fizetni a szolgltatk rszre. El kell dnteni, hogy jrulkokbl, biztostsi alapon vagy adkbl fedezi-e az llam az egszsggyi rendszer kzfinanszrozott rszt. Az orvosszakmai dntst meghoz gygytt tevkenysge kzvetlen gazdasgi hatsaitl fggetlenteni kell.

68

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

Kzfinanszrozs s magnfinanszrozs szerepe Mint minden kzfinanszrozott rendszer esetben, gy az egszsggynl is alapvet elvrs a kzpnzek rendeltetsszer s hatkony felhasznlsa. Az egszsggy esetben kzfinanszrozsban csak az a szolglat vagy szolgltats rszesthet, amelyik vals, orvosszakmailag megalapozott szksgletet elgt ki. A kzvagyon rszt nemcsak a krhzi pletek s az egszsggyi mszerpark jelenti, de pontosan gy rsze ennek a finanszrozott kapacits is, az az orvosi tevkenysg s munkaid, amit egy kzfinanszrozsban dolgoz egszsggyi a munkban tlt. A magnfinanszrozs szerepe alapveten kt klnbz clt szolgl. Egyrszt kiegszti azt a szks forrst, amit a trsadalom a beteg ember trsadalmilag elismert, szakmailag megalapozott szksgletre fordt. A ma ltez rendszerben ez az a rsz, amit gygyszerekre, gygyszati segdeszkzkre zsebbl fizet a beteg. Ettl lesen elklnthet a szakelltsban a szabad intzmny, s orvosvlaszts lehetsge, amit a vilgon prjt ritkt mdon biztost a rendszer. Ugyancsak pldtlan, hogy ezt a luxust az esetek tbbsgben hallgatlagosan elfogadva, feketn vsrolja meg a beteg. Mindez nagyrszt nem orvosszakmailag elismert szksglet, hanem ezt meghalad betegigny. Ilyen a gyakorlatban jformn korltozs nlkl rvnyesl betegigny bizonyos vizsglatok elvgeztetsre s krk ignybevtelre, amit a szakmai indokoltsgtl teljesen fggetlenl kzfinanszrozsban biztost az egszsggy. Ennek a kielgtse nem trtnhet kzfinanszrozsban, szolidaritsi alapon. A kzfinanszrozs bevteli oldalrl A rendszer tervezhetsge, a szolgltatk s az elltottak biztonsga szempontjbl egyarnt alapvet fontossg, hogy a maradvnyelv finanszrozs helyett tbb vre elre meghatrozzuk a trsadalom egszsggyre fordtott tmogatst a GDP arnyban. Ltszlag elvi jelentsg, hogy a bevteleket jrulkbl (annak elgtelen szintje esetn az adkbl kiegsztve) vagy pedig teljes egszben adkbl fedezi-e a kltsgvets. Ha trsadalombiztostsi alapon jrulkbl fizetjk a kltsgeket, az egyet jelent azzal, hogy a hrom-ngymillinyi munkavllal terhei fedezik a lakossg elltst. Ha adkbl fizetjk a kltsgeket, akkor lehetsg van fogyasztsi tpus, a trsadalom egszt terhel adkbl mkdtetni az egszsggyet. Ez nmagban kedvez lehet a foglalkoztats szempontjbl, hiszen eltnik az lmunkt terhel kzteher egy jelents rsze. Ugyanakkor ez esetben azzal a problmval szembeslnk, hogy a feloszt-kirov rendszer alapjn

69

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

egyszer mr a jrulkait lertt nyugdjas korosztllyal tulajdonkppen ktszer fizettetjk meg a sajt elltst. Ez a problma nyugdj-kiegsztssel megoldhat, de ez hatatlanul adminisztratv tbbletkltsggel jr. Megtlsem szerint a trsadalombiztosts intzmnye fenntartand. Ennek elnye, hogy jval stabilabban tervezhetk a bevtelek, s nmagban is a foglalkoztats nvelsre sztnzi az llamot. Tmogatni kell a 100 lps programjban meghirdetett elvet, amely szerint az nhibjukon kvl nem fizetk utn a kltsgvets llja a jrulkokat. Ez a forrs nem lesz elgsges, azt a kltsgvetsnek az adbl ki kell egsztenie. Mivel az lmunka terhei tovbb nem nvelhetk, ezrt ennek a kiegsztsnek a forrsaknt a fogyasztsi tpus adkat javasoljuk, s nem a kizrlag munkavllalkat vagy vllalkozsokat terhel szemlyi jvedelemadt vagy trsasgi adt.

A magnfinanszrozs mdozatai nkntes kiegszt biztosts Ez lenne a magnbiztosts preferlt mdszere. Nem kell hozz j szervezetet kialaktani, az vek ta mkd egszsgpnztrak alkalmasak a vrhatan jelentsen nagyobb volumen forgalom kezelsre. Az nkntes kiegszt biztosts nem a kockzatkzssg, hanem az egyni szmlk rendszere alapjn mkdik. Az llamnak tmogatnia kell az nkntes befizetseket, hiszen gy olyan szolgltatsokra is takarkoskodhatnak az llampolgrok, amelyeket korbban teljes egszben az llam biztostott. Clszerbbnek tnik adkedvezmnyek helyett a lakstakarkoskods mai rendszerhez hasonlan a normatv llami hozzjruls biztostsa. Msknt a lakossg egy rsze eleve kiszorul az llami tmogatsbl. Hasznosan tmogatn a rendszert, ha az llam a hozzjrulsa fejben elrna ktelez, igazolt kltsghatkonysg szrvizsglatokon val rszvtelt. Az nkntes biztostst brmely, az egszsg megrzst, illetve helyrelltst clz szolgltatsra ignybe veheti a pnztri tag fggetlenl attl, hogy azt kz- vagy magnfinanszrozott szolgltat nyjtja-e rszre. Ktelez magnbiztosts Ennek bevezetse tbb igen komoly agglyt vet fel. Ha a magnbiztosts legbizonytalanabb, legnagyobb kltsg rszt (a befizetseket) az llam magra vllalja, akkor krdses, hogy tulajdonkppen milyen kockzatot vllal a profitrt a magnbiztost, klnsen gy, hogy a megtakartsa jelents rszt ppen a biztostottak rdekben llampaprokban kell tartania.

70

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

Ennl taln mg slyosabb aggly, hogy a ktelez magnbiztosts bevezetsvel hatatlanul ahhoz a tbb-biztosts modellhez tennnk meg az els lpst, aminek egy tzmillis, kicsinynek szmt egszsgpiac esetben szmos szakrt vitatja a ltjogosultsgt. Ha figyelembe vesszk azt a vrhat fejlemnyt, hogy az egszsggyi kltsgrobbans miatt az llami kltsgvetsbl az egszsggyre fordtott kzkiads arnya az egszsggyn bell fokrl fokra zsugorodik, akkor knnyen lehet, hogy ez az els lps egyben a dnt lps is lenne abba az irnyba, hogy belthat idn bell a tbb biztosts modell vltsa fel a jelenlegit. A trsadalom szegnyebb harmadnak korltozott rdekrvnyest kpessge miatt fl, hogy ez a trsadalmi szolidarits sztzillst eredmnyezhetn: az egysges nemzeti kockzatkzssg helyett a befizetk vagyoni rteg szerint differenciltan lennnek a hozzjuk hasonl helyzetben lvkkel szolidrisak. Vizitdj A vizitdjat (copaymentet) adzott jvedelmkbl fizetnk az llampolgrok. A nhny szz forintos vizitdj szerepe a javasolt rendszerben leginkbb az lehet, hogy az indokolatlan ignybevtelt cskkentse. A magnfinanszrozs rendszernek kidolgozsa sorn az egyik legfontosabb feladat annak tisztzsa, hogy mi legyen a trsadalom legszegnyebbjeivel. Jl mkd egszsggyet nem lehet elkpzelni a valban rszorultakat segt szocilpolitika nlkl. Jelenleg a rszorul betegeket slyosan terhel gygyszerkltsget a kzgygyellts rendszere hivatott orvosolni. Az elviekben helyes rendszer szolglhat mintul annak a problmnak a kezelsre, hogy a jv egszsggyben nemcsak a gygyszert, de az orvosi elltsok egy rszt is lehessen rszleges kltsgtrtssel ignybe venni.

Gyakorlati szempontok A legsrgetbb teendk kz tartozik kt, az egszsggy mai mkdst ellehetetlent problma megoldsa: Egyrszt radiklisan javtani kell az egszsggyi dolgozk brezst. Ma az egy fre jut nemzeti ssztermk 1-1,5 szzalkt keresi meg egy orvos, mikzben a nyugat-eurpai tlag 2,5-3,3 szzalk. A nyugati egszsggyi rendszerek elszv hatst figyelembe vve megkerlhetetlen, hogy a hazai brek az egy fre jut GDP 3-5 szzalkra emelkedjenek

71

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

ngy v alatt. Lassabb, pldul tz vre tervezett brfelzrkztat programnak csak minimlis hatsa lenne a szakemberek mr most is kritikus mrtk elvndorlsra. A msik megoldand krds a szolgltatsok vals rtk szerinti finanszrozsa, teht az amortizci beptse a tmogatsba. Ennek hinya tervezhetetlen, folyamatosan csdkzeli, s morlisan is tarthatatlan llapotot generl az intzmnyekben. E kt lps kvetkezmnyekppen a jelenleg rendelkezsre ll forrsok elgtelenek lesznek a kzfinanszrozsban biztostott szolgltatsmennyisg fedezsre, de az egszsggyi elltrendszert ellehetetlent helyzet nyilvnvalv ttele s megoldsa tovbb mr nem elodzhat. Egyrtelmv kell tenni: vagy tbbet fordtunk az egszsggyi elltsra vagy cskkentjk a kzfinanszrozott szolgltatsok arnyt. E slyos konfliktust magban rejt problma kezelshez ad racionlis keretet a korbban emltett prioritsi lista. Alapveten kt megolds kpzelhet el: Bizonyos egszsggyi szolgltatsok esetn fenntartjuk az ingyenessget, ms esetben viszont nem jrulunk hozz kzpnzzel a szolgltatsokhoz. Minden egszsggyi szolgltats esetben egysgesen meghatrozott arnyt kpvisel a kzfinanszrozs s a betegek ltal zsebbl fizetett trts. Valsznleg a kt elv egyestse lehet relis. A prioritsi lista ln ll betegsgeknl teljes ingyenessget kell biztostani, de ide tartozna pldul a srgssgi ellts, az letveszly elhrtsa, az anya- s csecsemvdelem, a ktelez vdoltsok rendszere. A prioritsi lista htrbb sorolt betegsgei esetben vltoz mrtk, egyre nagyobb hozzjrulst kellene a betegeknek fizetnik. Az ngondoskods oszlopt az nkntes egszsgpnztrak jelentenk. Az ngondoskodsi hajlandsgot az llamnak adkedvezmnyekkel vagy normatv hozzjrulssal kellene tmogatni. A szocilisan rszorultaknl az llam illetve az nkormnyzatok a kzgygyelltshoz hasonl elvek szerint tvllalnk az nrsz jelents, ha nem is teljes rszt. A szolgltatk finanszrozsa A kltsgvetsi trvnyben megszabott keret felhasznlsa kapcsn a legfbb gyakorlati problma, hogy a trsadalmi szinten is hatkony pnzfelhasznls mellett miknt tegyk zrtt az egszsggy kiadsait gy, hogy az ellts biztonsgt, kiszmthatsgt is biztostani lehessen. A gyakorlati nehzsgeket az albbi ngy plda illusztrlja.

72

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

A szolgltatk bzisfinanszrozsa, az intzmnyek elre meghatrozott sszegbl gazdlkodnak. Ennek htrnya, hogy a szolgltatkat a teljestmny visszafogsban teszi rdekeltt. (A hziorvos ma nem rdekelt a betegek vgleges elltsban, mert azrt semmilyen javadalmazsban nem rszesl.) Teljestmnyelv finanszrozs. Ebben az esetben a szolgltatk a teljestmnyk fokozsban rdekeltek, s gy a zrt kassza miatt elrtktelenedik az egyes elltsokrt fizetett sszeg (2003-ig ez a rendszer volt rvnyben.) Teljestmnyelv finanszrozs intzmnyi szint volumenkorltozssal. Ez a fbl vaskarika a szakmk kzti igazsgtalansgot gy konzervlja, hogy a valsgban egy bzis jelleg finanszrozst eredmnyez: idvel vrhatan az elrhet maximlis szz szzalkot fogja az sszes szolgltat teljesteni. (2004 ta ez rvnyesl a szakelltsban.) Fejkvta elv finanszrozs. A hziorvos vagy egy rgi hziorvosainak kzssge gazdlkodik a hozz bejelentkezettekre jut (nem, kor, egszsgi llapot szerint korriglt) finanszrozssal. Ebben az esetben a legfontosabb problma, hogy mi trtnik azokkal a betegekkel, akik a kassza kimerlse utn szorulnak elltsra. Emellett valsznleg megnveli a mkdsi kltsgeket az a tny, hogy tulajdonkppen az egysges nagy kassza felaprzdik. Valsznleg nincs idelis finanszrozsi metodika. Brmelyiket is rszestjk elnyben, elengedhetetlen a hatkony finanszrozi kontroll, aminek a megfelel protokollrendszer kpezheti az alapjt. Ez a biztostk, hogy nemcsak a gazdasgi, de a szakmai szempontok is rvnyre jutnak az elltsban. A msik alapelv, hogy clszer a finanszrozst minl kzvetlenebbl ahhoz telepteni, aki azt felhasznlja. Ez szemben a mai helyzettel vilgos felelssgi rendszert teremt. rvnyesteni kell az j finanszrozsi technikban a terleti kiegyenlts elvt is. Ez nemcsak a regionlis klnbsgek felszmolst jelenti, de azt is, hogy az elltsok meghatrozott rszt a rgiban, a beteg lakhelyhez minl kzelebb lehessen biztostani. Mindenkpp tekintettel kell lenni arra, hogy az eltelt tizent v sorn az egszsggyben vgbement torz piaci alkalmazkods eredmnyeknt az egszsggyi szolgltatk brmilyen finanszrozsi vltozs esetn gy reaglnak, hogy teljestmnyket a szmukra gazdasgilag optimlis mdon alaktjk. Szmos tovbbi tnyez is jelen van a rendszerben, ami a szolgltatkat tevkenysgk fenntartsra kszteti mg olyan esetekben is, amikor a vrakozs, a termszetes gygyulsi folyamat rvnyre juttatsa lenne az optimlis szakmai dnts. Ilyen a paraszolvencia, a gygyszergyri promci, s ilyen maga az orvosls pszicholgija is.

73

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

A teljestmny elv finanszrozs az emltett kros tendencikat felerstette, ezrt mindenkppen megfontoland a bzis jelleg finanszrozs szerepnek erstse, ami az intzmnyi szint stabil gazdlkodst is javthatn.

A RENDSZER MKDTETSHEZ SZKSGES VLTOZTATSOKRL

Forrsok elosztsa A mai egszsggy vlsgnak taln legfontosabb tnete a hozzfrsben szlelhet kirv egyenltlensg. Mint a bevezet rszbl kiderlt, az elvesztett letvek szoros sszefggst mutatnak a lakhely nagysgval s a centrumtl val tvolsgval. A npegszsggyi mutatk javtsa azon mlik, hogy milyen mrtkben sikerl megszntetni a kisteleplsen illetve a centrumtl tvol lakk hozzfrsbeli htrnyt. Nem lehet sikeres az a npegszsggyi program, amelyik nem ezt a problmt helyezi a fkuszba. A minimlis kvetelmny a negatv finanszrozsi diszkriminci radiklis s azonnali felszmolsa. Biztostani kell a lakhelyhez minl kzelebbi definitv ellts lehetsgt. A fjdalmas krdsek megoldsa a krhzi struktra talaktsa, a fekvbeteg-kapacitsok szksges karcsstsa clszeren helyi dntst ignyelnek. Elkpzelhet, hogy a valdi ttrshez pozitv diszkrimincit kell rvnyesteni azaz a perifrin (illetve kisebb teleplsen) lakkra jut egszsggyi kzkiadsok szintje magasabb kell legyen, mint a centrumban (nagyobb teleplsen) lakk.

Minsgbiztosts, fogyasztvdelem A szakmai minsgbiztosts az elbbiekben rszletezett szakmai protokollrendszer kidolgozsa mellett, a hatkony, szolgltatktl fggetlen llami ellenri appartus kiptsvel biztosthat. Az ellenri hlzat kiptsnek s mkdtetsnek kltsge nem sprolhat meg! A ma mkd OEP szakmai szempontbl jformn nulla hatsfokkal mkd ellenri appartusra a teljes egszsggyi kltsgvets kt szzalkt fordtjuk. Alkalmass kell tenni e szervezetet alapfeladatnak, a biztostottak fogyasztvdelmnek kpviseletre.

74

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

hatatlan a hatkony kontrollhoz szksges mkdsi kltsg arnynak emelse. Az egszsggyi oktatsban biztostani kell a szakmai kontrollt vgz ellenrk specilis kpzst. A hatkony, szakmailag megalapozott dntseket szolgl sztnzrendszer kialaktsa semmikppen sem helyettestheti a hatkony ellenrzst. Ugyanez ll az intzmnyek bels minsgbiztostsra is, ami fontos eszkze lehet a minsgi szakmai munknak, de semmikppen sem helyettestheti a szolgltatktl fggetlen kls kontrollt.

Egszsggyi dolgozk jogllsa Korbban mr sz esett az egyes javaslatokrl, itt csak kt elv kvetkezetes rvnyestsre hvnnk fel a figyelmet. Egyrszt az egszsggyi dolgozk jogllst az elemi hatkonysgi kvetelmnyek betartsval kell megvltoztatni. Minden dolgoznak a kpessgeinek s kpzettsgnek megfelel munkt kell vgezni, ami egyttal azt is jelenti, hogy olyan munkt, amit nla kevsb kvalifiklt dolgoz is el tud ltni, ne knyszerljn vgezni. Az talaktsi program msik sarokelve, hogy a betegelltst vgz egszsggyi dolgozt jra olyan helyzetbe kell hozni, hogy evidensen a beteg rdekei szerint jrhasson el. Ekkor joggal vrhat el, st elemi ktelessgv kell tenni, hogy szakmai dntseinl kizrlag a beteg rdekt tartsa szem eltt. Ezt a clt kell, hogy szolglja a javadalmazs radiklis javtsa, a gygyszergyraktl val flleglis illetve illeglis fggsg teljes megszntetse, s az intzmnynek val kiszolgltatottsg megszntetse. Meg kell oldani azt is, hogy a gygytst vgz a szakmai szablyok betartsa esetn kikerljn a mhibaperektl val flelem rnykbl, s a defenzv medicina helyett szakmai alap, protokollokkal tlthatv tett dntseket hozhasson. Teht el kell rni, hogy az orvos szakmai dntseinek ne lehessenek rnzve kzvetlen egzisztencilis hatsai. A trvnyi rendezs rgta vrat magra. llami garanciaalap ltrehozsval haladktalanul meg kell oldani azt a problmt, amit a ktelez biztosts rendszernek sszeomlsa idzett el.

A hlapnz megszntetsnek eszkzeirl A hlapnz megszntetsnek szksges, de ma mr nem elgsges felttele az egszsggyiek brnek s jogllsnak rendezse. Legalbb ilyen fontos az egszsggyi szolgltatsokhoz val hozzfrs lehetsgeinek vilgoss ttele, azaz az egszsggyi

75

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

ellts hinygazdlkods-jellegnek felszmolsa. Ebben lnyeges szerepet jtszik a kzfinanszrozott, alapelltsba nem tartoz, de a betegek ltal ignyelt tbbletszolgltatsok (melyekhez eddig hlapnz ellenben jutottak hozz) kiegszt biztostsok rendszervel trtn kielgtse. Vilgoss kell tenni, hogy mi az a szolgltats, amit a kzfinanszrozsban megkap a beteg, s mi az, amihez a kzfinanszrozsban nincs jogosultsga. A hlapnz elleni kzdelemben kiemelt szerephez jut az orvostrsadalom is. A brrendezst a Magyar Orvosi Kamara etikai szablyainak radiklis megvltoztatshoz kell ktni. Nem megkerlhet a hlapnz-rendszer hatsgi ldzse sem. Ennek legkzenfekvbb mdszere az lehet, hogy ezen orvosok utalvnyozsi jogt a biztost megvonja. Vilgoss kell tenni a trsadalom eltt is azt a ma elhallgatott tnyt, hogy a hlapnz korrupci, s az elfogad orvos, de a hlapnzt ad beteg is jogszablyba tkzen cselekszik egyknt bns a korrumpl s a korrumplt, mert kzpnzt tulajdont el, a tnyleg rszorultl von el forrst.

A szabad orvosvlasztsrl Kt nehezen (illetve egyltaln nem) harmonizlhat elvet kell figyelembe venni a szabad orvosvlaszts elvnek rtkelsekor. Az egyik a bizalom elve, ami nlklzhetetlen az egyes ember gygyulshoz. A msik a hatkonysg elve: a trsadalom egsze akkor jr jl, ha a gygytk kpzettsgknek megfelel munkt vgeznek, s a munka megszervezst nem a beteg ignyei szabjk meg. A bizalom elvt maradktalanul rvnyesteni kell a hziorvosi elltsban, s nhny olyan szakma esetben, ahol az orvos megvlasztsnak lehetsge evidens felttele a gygyulsnak. Ilyen pldul a pszicholgia s a pszichitria. A szakelltsban a szabad orvosvlaszts korltlan lehetsge jelentsen gyengti a rendszer egsznek mkdkpessgt. Ugyanakkor a szabad orvosvlaszts lehetsgnek megszntetse csak az intzmnyek irnti megalapozott bizalom erstsvel (megteremtsvel) lehetsges. Ha a beteg abban a tudatban mehet a krhzba, hogy ott brkinek a kezbe is kerl, annak munkjrt az llam garancit vllal, akkor cskkenthet az a frusztrci, ami az orvosvlaszts szabadsgnak elvesztsbl fakad. Ehhez a folyamathoz a kzfinanszrozott szakelltsban hossz vekre van szksg. A fogyasztvdelem kiplse vekbe telik, s csak ezek utn remlhet, hogy a betegek

76

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

kiszolgltatottsga megsznik. Az tmenet idszakban el kell rni (ki kell alaktani a kultrjt), hogy a beteg ltal szabadon megvlasztott hziorvos kzvettknt szerepeljen betege s a rszre szakelltst nyjt intzmny kztt. Komoly gyakorlati krds, hogy a kzfinanszrozott krhzi elltsban biztostsuk-e rszleges trts ellenben a vlaszts jogt? Megtlsem szerint ez nem jelentene vltozst a mai diszfunkcionlis helyzethez kpest, radsul alkotmnyos agglyokat is felvethet, hiszen a szegny embernek nem lesz lehetsge erre. Jrhatbbnak tnik az az t, amelyik llami eszkzkkel tmogatja a magnszolgltat ignybe vtelt, ahol a beteg szabadon megvlaszthatja orvost.

GYGYSZERGYRTS, GYGYSZERELLTS Vissza kell szereznnk a multinacionlis gygyszeripartl a sajt testi, lelki egszsgnk s krnyezetnk llapota feletti jogainkat. Szigorbb szablyok rvnyestsvel civil ellenrzs al kell vonni a gygyszerkiprblsok teljes folyamatt. Az j gygyszermolekulk kiprblsnl lnyegesen hosszabbra kell nyjtani a klinikai alkalmazsig tart idszakot. Egy gygyszer hatsossgnak bizonytsra bizonyos esetekben akr egy-kt ves vizsglat is elgsges. A gygyszerek biztonsgos voltnak igazolshoz szksges vals, teht populciszint, a kvetkez genercira is rvnyes bizonytkok megszerzshez azonban vtizedek szksgesek. Hsz-harminc ve idztett farmakolgiai bombn lnk mg az azonnali kedvez vltozs esetn is vtizedekig felrobbanhat e bomba. Nem tudjuk ugyanis, hogy a tmegesen elterjedt mestersges vegyletek nem okoznak-e visszafordthatatlan krt utdainkban s krnyezetnkben. Az egyik legfontosabb, csak nemzetkzi fellpssel elrhet cl, hogy megvltozzon az j gygyszerek befogadsnak s klinikai alkalmazsnak szablyozsa. A hatkonysgot az egszsgnyeresg mrtke kell, hogy meghatrozza, mg a kockzatoknl nemcsak a gygyszert szednl rvid tvon jelentkez, de a kvetkez genercikra, s krnyezetnk egszre gyakorolt becslt hatst is figyelembe kell venni. Ezt a kritriumrendszert a mr befogadott gygyszerek esetben is alkalmazni kell. A lejrt szabadalm, n. generikus ksztmnyeknl el kell rni a hatanyagnven trtn forgalomba hozst s gygyszerrendelst. Folytatni kell a hatanyagra vonatkoz fix

77

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

tmogatsi programot, hogy minden hatanyagra legyen egy legolcsbb (legalacsonyabb trtsi dj) ksztmny, de nem az orvosra s a gygyszerszre, hanem a betegre kell bzni az r szerinti vlasztst. Originlis ksztmnyek esetben ers llami rkontrollt kell alkalmazni, francia s angol mintra Globlis Tmogatsi Volumen szerzdsekkel. Ez azt jelenti, hogy az originlis szereket forgalmaz gyrt a teljes termkskljra kap egy tmogatsi sszeget. Ezen bell meghatrozott keretek kzt maga dnt az rakrl, de az elads korltlan nvelsnek gtat szab, hogy tllpve az engedlyezett tmogats sszegt, a tllpst vissza kell fizetnie az llamnak. A fogyasztst sztnz, teht a mdiban megjelen gygyszerreklmok teljes tilalma mellett elrhetv kell tenni hiteles, az orvosi rendelkben, patikkban, knyvtrakban, interneten hozzfrhet napraksz egszsggyi informcikat s gygyszeradatbzist. A gygyszerelltst tovbbra is az egszsggyi kzszolgltat tevkenysg krben kell tartani. Ezzel sszefggsben nhny kulcsfontossg megoldand feladat: A gygyszerelltst a hziorvosi rendszerrel egyenrangan, s egymst felttelezve vltozatlanul az alapellts rszeknt szksges kezelni. Ez az alapellts biztonsga szempontjbl kiemelt jelentsg. Az ellts biztonsga rdekben minden vnykteles gygyszernl fenn kell tartani az egysges gygyszerrakat akr tmogatott a ksztmny, akr nem. Engedlyezhet nhny nem tmogatott gygyszer patikn kvli forgalmazsa. Ezek kiszerelse, doboznak tipogrfija lnyegesen el kell, hogy trjen a gygyszertri forgalomban kaphatktl, s Gygyszertron kvli forgalmazsra felirattal kell elltni ket. Ennek a termkfelelssg szempontjbl van jelentsge. A gygyszerszek jogllst meghatroz 1994. vi LIV. trvnyt, annak eredeti szellemvel egyezen gy kell mdostani, hogy a gygyszertrakat mkdtet gazdasgi trsasgoknak csak termszetes szemlyek lehessenek a tulajdonosai. Gygyszeralapot kell ltrehozni, ami tveszi azokat a feladatokat, amiket ma sszefrhetetlen mdon a gygyszergyrak ltnak el. Azt a forrst, amit e cgek erre kltttek, adk formjban el kell vonni tlk. Ennek az alapnak a feladata az alapkutatsok finanszrozsa s irnynak meghatrozsa. A gygyszerkiprblsok kivitelezst a gygyszergyraktl egzisztencilisan fggetlen szakemberekre kell bzni. A gyakorl orvosi tevkenysggel sszefrhetetlennek kell nyilvntani, hogy valaki gygyszergyrtl brmilyen clra kzvetlen tmogatst kapjon. Ha van r vals szakmai igny, akkor hatsgi gygyszerismertet hlzatot kell fellltani, amely marketing-szempontoktl fggetlen, vals szakmai

78

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

informcikkal ltja el az egszsggyi dolgozkat szemben a mai marketing alapon tevkenyked gygyszergyri gynki hlzattal. A legslyosabb problmk egyike az egszsggy gygyszergyrak ltal vezrelt egszsgiparr alaktsa, az egszsges emberek elbizonytalantsa egszsges voltukban, annak sugallata, hogy pldul a termszetes regeds termszetellenes folyamat. Az itt javasolt lpsek kzl szmos ma mg illuzrikusnak tnhet, de kzrdek azon trekvsek elleni hatkony fellps, amelyek az embereket brmi ron fogyasztv kvnjk tenni.

J TRSADALMI SZERZDST!

Az talakts szakmn belliekre gyakorolt hatsai Az egszsggy talaktsa rendkvl sok rdeksrelemmel jr. Ezek felismerse, figyelembe vtele nlkl az talakts kudarcra van tlve. Az albbiakban nhny klnsen kritikus gcpontrl lesz sz. Az egyik legveszlyesebb problma a poroszos szemllet szervezeti rendszer, ami az osztlyvezet forvosok felelssgvllalsn s a beosztott kollgkat akadlyoz korltlan dntsi szabadsgn alapul, s ilyen az intzmnyek fetisizlsa is, ami nagymrtkben hozzjrul ahhoz, hogy a krhz mint intzmny mra az egszsggy szent tehenv vlt. Hasonl a helyzet a gygyszergyrak esetben is, amelyek rendkvl hatkony lobbikpessgkkel a magyar trsadalom teherbr-kpessgt messze meghalad mdon szvjk el a forrsokat az egszsggytl. Az els kt gcpont felszmolsban komoly partnerre lelhet a magt vltoztatsra elszn hatalom a szakorvosok tbb tzezres rtegben. Az orvosi joglls rendezse s a szmukra knlt nll, alanyi jog OEP-szerzds rvn vtizedek ta elsknt vennk ket emberszmba. Az eddig lefojtott kpessgek s energik betegellts szolglatba lltsa a kzpkderek partneri szerepbe emelse mellett a rendszer msik aranytartalka. A gygyszergyrakkal szembeni hatkony fellps meghaladja az orszg lehetsgeit. Az orvosls szakmaisgt s tudomnyos hitelt kikezd, a fogyasztvdelemnek fittyet hny gygyszergyri promci s marketing, a jv genercik s a krnyezetnk vdelmt semmibe vev gygyszeralkalmazs a fejlett orszgok mindegyikben problma, ezrt a

79

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

polgraikrt felelssget rz kormnyok egyttes fellpse kzs eurpai rdek. Sajnos egyelre mg a problmk kzbeszdbe emelse sem trtnt meg, gy megnyugtat megolds a kzeljvben aligha vrhat. Mindenkpp ki kell trni a hazai egszsggy fvros-kzpont konfliktuskezelsi mintira. A fekvbeteggyak, jrbeteg-kapacitsok semmivel sem indokolhat arnyban tallhatk a fvrosban mindez a vidken lak emberek elltsnak rovsra alakult gy. Komoly elhatrozs szksges a j politikai s mdia-kapcsolatokkal rendelkez fvrosi vezet orvosok rdekeivel val tkzs vllalshoz. Vilgosan ltni kell, hogy a Budapesten lak polgrok, s az orvostrsadalom fvrosban dolgoz negyven szzalknak rdeksrlse nlkl nem oldhat meg a vidken lakk elltsnak javtsa. A fvroson bell is specilis helyzetet jelent a szemlyes ambcik kielgtse rdekben irracionlisan tlfejlesztett egyetemi klinikai hlzat. Ezek az intzetek jelents rszben nem alapfeladatukat ltjk el. Az egszsggyiek egyetrtse nlkl azonban az talakts kudarcra van tlve! A korbbi vek negatv tapasztalatai alapjn a politika hozzllsa jelentsen megvltozott, hiszen 1998 ta hrom egszsggyi miniszter is a szakma ellenben ksrelt meg reformot vgrehajtani. Klnsen kirv pldja volt ennek az, ami Csehk Judit minisztersge alatt trtnt. 2002 szn alkut ajnlott az akkori egszsggyi vezets az orvosok kztestletnek: a krhztrvny elfogadsa esetn a szakma ltal ksztett jogllsi trvny elfogadst grte. A politika nem tartotta be az grett, a krhztrvny elfogadst kveten pedig a napirendrl is lekerlt a Magyar Orvosi Kamara ltal ksztett jogllsi trvnytervezet. Az orvostrsadalom elspr tbbsge elfogadhatatlannak, a lakossgot veszlyeztetnek, az orszg tnyleges rdekeivel szembenllnak tlte a Csehk-fle krhztrvnyt, a vlasztott kztestleti vezetk mgis elfogadtk a politika ltal knlt alkut ezrt slyos morlis felelssg terheli a kamara akkori vezetst. A szakma s a politika kzti bizalmat nyilvn nem erstette, hogy az alkubl a politika vgl mg gy is kihtrlt. Tagadhatatlanul komoly reformellenes tendencik szlelhetek az egszsggyiek kztt, de be kell ltni, hogy ennek taln legfbb oka, hogy a hatalom a rendszervlts ta folyamatosan nem tartja be az egszsggyieknek tett greteit. Alapveten hrom problmrl van sz: egyrszt a rendkvl mltatlan brhelyzetrl, msrszt a szakorvosok alanyi jog OEP-szerzdsnek hinyrl, harmadrszt az gazat egsznek tragikus helyzetrl. Hiteles, a szavt kt napnl tovbb is megtartani kpes politikval, a korbbi gretek bevltsval az orvostrsadalom nagy rsze meggyzhet a szksges vltozsokrl. Ugyanakkor az is nyilvnval, hogy nem szabad szk csoportrdekeket

80

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

figyelembe venni a dntshozatalnl. Fel kellene vgre ismerni, hogy az orvostrsadalom tlnyom tbbsgnek szemlyes rdeke egybeesik a magyar trsadalom nagy rsznek rdekeivel. Ha a politika foglya marad az orvosok gazdasgi elitjnek, ha enged e csoport szmarnyt nagysgrendekkel meghalad politikai s mdia-befolysnak, akkor tnylegesen a magyar trsadalom rdekei ellen tesz!

Az egszsggyi reform lakossgra gyakorolt hatsai Paradox helyzetnek tnik, de a sikeres talakts egyik legfontosabb lpst a fogyasztvdelem, a protokollszer mkds, a szolgltatktl fggetlen kls kontroll kiplst a betegek alig fogjk rzkelni. Ennek oka, hogy laikusknt nem tudjk megtlni, hogy szakmailag megfelel elltst kapnak-e vagy sem. Ma sok esetben az ellt orvos alapossgnak jeleknt rtkelik, hogy teljesen felesleges vizsglatokat, beavatkozsokat vgez, s kszsgesen befekteti kivizsglsra, ahelyett, hogy jrbetegknt ltn el. Arrl sem tud a beteg, ha szakmailag indokolatlanul mttet vgeznek nla. Ha mindez a jvben megvltozik, egszen biztos, hogy sokan hinyolni fogjk az eddigi jl megszokott (s szakmailag teljesen indokolatlanul) elvgzett vrvteleket s ultrahangvizsglatokat, a flvenknti llapotfelmrseket, a krhzi befekvssel jr rtelmetlen kivizsglsokat. Sok krnikus betegsgben szenved ember negatvumknt fogja meglni, ha ezentl nem a szuperspecialista fogja t hromhavonknt ellenrizni, hanem a hziorvos gondozza majd venknti ellenrzssel, szakmailag ppen olyan eredmnyesen. Az talakulssal jr szmos vltozsnak lesznek elnyei s htrnyai. A legtbb esetben a vltozs okozta htrnyt akkor rzi az rintett, amikor tnylegesen nincs az egszsggyi elltsra rszorulva, az elnyket pedig akkor, ha tnyleg beteg. Komoly kommunikcis s marketingfeladat a lakossggal megrtetni, hogy a vltozsok tnylegesen az rdekt szolgljk, s hogy nyilvnvalan jelentsebbek a vltozs elnyei, mint a htrnyok. Az albbi tblzatban olyan pldk tallhatk, amelyekkel egy talakts utn taln a leggyakrabban kell szembeslni.

81

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

Htrny A beteg llapota dnti el, hogy vele ki foglalkozzon. Nem a professzor fogja mteni, ha a kezd szakorvos hasonl eredmnyessggel el tudja ltni. A szakmai indokoltsg dnti el, hogy sor kerl-e egy vizsglatra. Brmennyire szeretn is, a szakmailag indokolatlan vizsglatra a kzfinanszrozsban nem kerl sor. Vrlistk elterjedse Jelentsen tbbet kell bizonyos vizsglatokra, kezelsekre vrni.

Elny A nehz mttek elvgzsre sokkal ideje marad a nagy tapasztalat sebsznek. A felesleges vizsglattal jr mellkhatsnak, potencilis riziknak nincsen kitve. Az orvos lnyegesen tbb idt fog egy-egy beteggel foglalkozni.

Panasz esetn nem az orvos ltja elsknt, hanem nvr. Terleti egyenltlensgek mrsklse, megszntetse. A szksgletet meghalad ignyekrt fizetni kell.

Tnyleges htrny nincs.

A vrakozs lervidl.

2.5 milli ember elltsa megnehezl. Szakmailag nem indokolt vizsglatok sokkal tbbe kerlnek.

7.5 milli ember elltsa knnyebb vlik. Szakmailag indokolt esetben krs s fizetsg nlkl is az az orvos foglalkozik a beteggel, aki erre a legalkalmasabb.

Hlapnz megsznse

Megsznik az a lehetsg, hogy a beteg rja el, mi s hogyan trtnjen vele.

Biztos lehet abban, hogy az orvos minden szksgest elrendel, s semmi feleslegeset nem r el.

82

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

Vannak kevsb jl kommuniklhat vltozsok is, ezek az egszsggy jelenlegi ldatlan krlmnyeibl addnak: ha bizonyos lpseket nem tesznk meg, akkor az jvbeni htrnyokkal jr, m ha megtesszk, az a mostani helyzethez kpest nem jr rzkelhet javulssal. gy a jelenlegi struktra s finanszrozs vltozatlanul hagysa esetn az ellts sznvonala trvnyszeren romlani fog. Ennek egyik f oka, hogy mostanra nemcsak szmvitelileg, de mszakilag is nullra amortizldban vannak azok a berendezsek, pletek, melyeknek ptlsra az eltelt vekben nem kerl sor. A msik fontos ok, az egszsggyi szemlyzet jelents, ma mg pontosan nem megbecslhet rsznek kivndorlsa. Lehet, hogy ezt a folyamatot meglltani mr most is ks, de minden tovbbi kslekeds nveli annak kros hatst. Az egszsggyi rfordts s az ezrt kapott szolgltatsok slyosan megbomlott arnynak helyrelltsa elkerlhetetlen. A krds az, hogy ez a szolgltatsszktssel s/vagy jrulkemelssel jr folyamat trsadalmi ellenrzs mellett megy-e vgbe, vagy az aktulisan ersebb lobbistk szja ze szerint alakul. A rendszer mkdsben rejl tartalkok radiklis feltrsa, vagy ellenkezleg, torz struktrk s akadlytalanul rvnyesl csoportrdekek jellemzik-e majd az egszsggy jvjt. Msknt fogalmazva az a krds, hogy a trsadalmi szolidarits elvnek erstsvel vagy tovbbi sztzillsval jr-e az talakuls.

Kedveztlen hatsok Idelis esetben elkpzelhet, hogy a rendszerben lv tartalkok optimlis kihasznlsval a lakossg csak azt veszti el, amit eddig a magyar egszsggy a vilgon prjt ritkt luxusknt biztostott trtsmentesen. Az ellts kvetkezetesen szksglet-alapv alaktsa esetn az egszsgi llapot alapjn szakmailag indokolt elltson felli tbblethez nem fog hozzjutni a beteg. A szakellts sorn a szabad orvosvlaszts ltalnos lehetsge megsznik, a beteg csak trts ellenben vlaszthat orvost. Az orvos csak azt a vizsglatot fogja elrni, ami az egszsgi llapot alapjn szksges (megsznik annak lehetsge, hogy a szomszdasszony tancsra vagy az elz este a televziban ltott film sugalmazsra krt orvosilag indokolatlan vizsglatot kzfinanszrozsban vgezzenek el). Sajnos nem tarthat tovbb, hogy a legtbb egszsggyi szolgltats s beavatkozs esetn nem kell a betegeknek vrakozniuk. Ahogy a nlunk sokkal gazdagabb, fejlett

83

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

egszsgggyel rendelkez nyugat-eurpai orszgokban, gy nlunk is egyre hosszabb, tbb hnapos, bizonyos esetekben akr tbbves vrlistkkal kell szmolni. Nyilvnvalan sokan negatvumknt fogjk meglni, hogy mind tbb esetben nem orvos, hanem jl felkszlt nvr ltja el ket egszsggyi problmjuk esetn. Ez a vilgon mindentt gy van, az egyetlen kivtel taln Magyarorszg. (Ez a mr rgen szksgszer vltozs egybknt jelentsen kpes cskkenteni az elbb emltett negatv kvetkezmnyeket.) Valsznsthet, hogy a trsadalom bizonyos csoportjai szmra tbbe fog kerlni az egszsggyi ellts, mert az egszsggyhz kapcsold kiadsok a magyar trsadalom teherbr-kpessgt meghaladjk. Az alanyi jog teljes tikltsg trts pldul ezek kz tartozik. Akkor sem jut eszbe senkinek tikltsg-trtst krni, ha a gyermeke nem a lakhelyn jr iskolba. Elgondolkodtat a szz szzalkos tikltsg-trts olyan helyzetben, amikor prhuzamosan bizonyos egszsggyi szolgltatsok finanszrozsra nem jut pnz. A visszalsek tptalajt jelent kzgygyelltsi rendszer is megreformland. Nehezen rthet, hogy mikzben a napi ltfenntartst nem garantlja az llam, akzben teljesen ingyeness teszi a gygyszerelltst a kedvezmnyezettek szmra. Radsul mindezt ellenrzs nlkl teszi, gy gyakran a tmogatott rokonai, bartai is rszeslhetnek az ingyenes llami tmogatsbl.

Milyen nyeresget eredmnyez az talakts? Az egszsggyiek munkakrlmnyeinek s brhelyzetnek rendezse, valamint a szolgltatsokhoz val hozzfrs tlthatsgnak biztostsa utn kztrvnyes bncselekmnny kell vlnia a hlapnz elfogadsnak. Az llampolgr joggal vrhatja el az ltala fenntartott llamtl, hogy ezt hatkonyan ldzze, s radiklisan visszaszortsa s joggal vrja el az orvosaitl, hogy kivessk maguk kzl a hlapnzt elfogadkat. Az orvosoknak lnyegesen tbb idejk lesz egy-egy beteg elltsra, s ezt az idt teljes egszben a hozzjuk fordulkra fordthatjk majd, ami kzvetlenl elsegti a beteg emberi mltsgnak tiszteletben tartst. A beteg ember indokolatlan vrakoztatsa, lekezelse meg kell, hogy sznjn. Nem gtolhatja tovbb idhiny a beteg ignyeit maximlisan figyelembe vev, teljes kr tjkoztatst. Az egszsggyi fogyasztvdelem kiplsvel az talakts utn megsznnek a kizrlag gazdasgossgi szempontok miatt indokolt egszsggyi beavatkozsok. Megsznik a

84

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

beteg ember jelenleg tapasztalhat kiszolgltatottsga, mert lehetsge lesz ellenrizni mindazt, ami vele trtnik betegsge sorn. Betegkzeli elltsi formk kialakulsval a normlisan mkd orszgokhoz hasonlan a legtbb problmt a jrbeteg-ellts keretei kztt meg lehet oldani. Ezen bell a hziorvosok terhelsnek cskkense azzal jr majd, hogy mind tbb ember juthat vgleges elltshoz a lakhelyn, a hziorvosnl. A terleti egyenltlensgek jelents mrsklsvel cskken a kisteleplsen illetve a centrumtl tvol lakk htrnyos helyzete. Megelz szemllet ersdse. A kormnyzati prioritss emelked egszsgmegrzs a krnyezeti okokra visszavezethet megbetegedsek arnyt nyilvnvalan cskkenteni fogja. A szakmailag indokolt szrvizsglatok orszgos elterjedse rvn mind a szvrrendszeri, mind a daganatos betegsgek egy rsznl javulhat a megelzs, illetve a korai felismersi arny.

Megvalsthat-e az egszsggy talaktsa? A felsznen az egszsggy szerepli egyetrtenek az talakts szksgessgben. Az egszsggy beszllti ugyanakkor egyltaln nem biztos, hogy rdekeltek a vilgos s tlthat viszonyok megteremtsben. k a betegekhez s az egszsggyi dolgozkhoz kpest passzv szerepli a rendszernek, de az elzeknl sokkal jobb rdekrvnyest kpessggel rendelkeznek. A dolgok mlyn azonban korntsem ilyen egyrtelm az talakts melletti elktelezettsg. A jelenlegi struktra konzervlsban nyilvnvalan rdekelt az orvostrsadalom gazdasgi elitje, s az intzmnyvezetk reform melletti elktelezettsge sem egyrtelm. A jelenlegi egszsggyet a nvrek s az orvosok derkhadnak nkizskmnyol s npusztt munkja lteti. Egyltaln nem nyilvnval azonban, hogy ez a hangjt mg szakmapolitikai frumokon sem hallat tbb tzezer orvos s szz-szztvenezer nvr elktelezett hve lenne az talaktsnak. Az talakts ltalban mobilitst kvetel (ms munkahely, ms munkakr, ms vros), s valsznleg a kzalkalmazotti kedvezmnyeik elvesztsvel jrna. A szakorvosoknak cserbe knlt alanyi jog jrbeteg-praxis lehetsge kevsb vonz, mint t ve volt. Idkzben ugyanis a vllalkozv lett hziorvos-kollgk kedveztlen tapasztalatai elbizonytalanthattk ket: az irrelis s nem megfizetett adminisztrcis tehernvekeds, valamint a finanszrozs elgtelensge taln a kt legfontosabb ok. Nem

85

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

elhanyagolhat szempont, hogy az egszsggyiek az utbbi tizent v becsapottjainak rzik magukat, ezrt szkepszissel fogadnk mg a jval kecsegtet vltozs grett is... Egyetlen dolgot fogadnnak ktkeds nlkl, ha a finanszrozs sszege egyrtelmen nvekedne, s a jvedelmi helyzetk javulna. A 2002-ben vgrehajtott, korbban soha nem ltott mrtk, tven szzalkos bremels jtkony hatsa mindssze nhny hnapig tartott, mert az inflci pillanatok alatt jelentktelenn zsugortotta. A betegellts sznvonala s krlmnyei jottnyit sem vltoztak, az vi szztvenmillird forint tbblet az talaktst semmivel sem vitte elbbre. Nyilvnval, hogy felels politikus a rendszer radiklis talaktsa nlkl nem fektethet tovbbi jelents sszegeket ebbe a rendszerbe. A reformok ltal ltrejv vltozsok nem minden esetben, s nem minden szempontbl jelentenek knnyebbsget a betegek szmra (sem). rzkeltesse ezt az albbi, kiss elnagyolt plda: Ma a beteg a kt napja fennll panasza miatt a zsfolt, omladoz folysokon trtn tbbrs vrakozs utn jut be a kimerlt, mogorva orvoshoz, aki t perc alatt hozza meg szakmailag egybknt megalapozott dntst, anlkl, hogy egyltaln krdezni lehetne tle (s mindezt megteszi ingyen). Az talakts utn a pciens esetleg tbbhetes vagy tbb hnapos eljegyzs utn, t perc vrakozssal jut be egy kipihent, mosolygs orvoshoz, aki rszletesen elmagyarzza, hogy mi a problmjnak lnyege, mit s mirt kell tenni. (Mindezrt radsul szmla ellenben, mert vizitdjknt a krhz pnztrnl fizetni kell egy nem tl jelents sszeget.) Ha viszont, mint ma, kt nap utn akarna a megfelel orvoshoz jutni, akkor az sszehasonlthatatlanul tbbe kerl, mint a mai hlapnz-tarifa. Sok ms buktatt lehetne emlteni pldul a vidki krhz talaktsa helyben munkanlklisget eredmnyezhet, de megsznhet a helyi politikai elit lehetsge, hogy a nagyrtk tenderekbl illeglis jvedelmet hzzon s gy tovbb. Ez azonban mg mindig sokkal dersebb kp, mint a msik lehetsg: a rszrdekek egyre erteljesebb, rendszerszer rvnyeslse a kzj rdekeivel szemben, vgs soron a kzfinanszrozott, egysges nemzeti kockzatkzssgen alapul egszsggyi rendszer kiresedse s teljes sszeomlsa. A bvsz ez esetben a privatizci lesz. A helyzetet az egszsggy akut problminak orvoslst szolgl tzolt-tevkenysg s az rdemi forrsbevons helyett az ellts folyamatos, f alatti szktse jellemzi majd. A vizitdj bevezetsre sor fog kerlni, s ez hatkonyan cskkenti a szolgltatsok ignybevtelt.

86

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

A vrlistkat a srgssget kivve mindentt bevezetik, ezltal cskken a szolgltatsok mennyisge. Mindezek fedezetet nyjtanak majd a fejlesztsre, a magntulajdonosok hasznnak fedezsre, s az egszsggyiek brfejlesztsre. A magnkzbe kerlt szolgltatk hatkonyan fogjk tudni megakadlyozni a szolgltatktl fggetlen kls kontroll fellltst, mikzben virgz ipargg nvi ki az intzmnyen belli minsgbiztosts, elfedve a szakmai ellenrzs hinyt. A mdira nem kis befolyst gyakorl tulajdonosok pedig legalbbis ideig-rig sikertrtnetknt tudjk tlalni az egszsggyi kzszolglat magnostst. A valdi reform hinya miatt azonban elbb-utbb elodzhatatlann vlik az alapproblmk, leginkbb a rendszer ltal nyjtott szolgltatsmennyisg finanszrozhatatlansgnak megoldsa. Valszn vlaszknt az elltsok jelents korltozsra kerl sor, azaz a trsadalmi szolidarits elve tovbb gyengl, a legszegnyebbek fokozatosan kiszorulnak az elltsbl. Ekzben a kiegszt biztostsok kiplsvel egy msik egszsggy szkkenhet szrba. A trsadalom szmra jl hangz mdon a ktelezen fizetend, a szolidaritsi alap ellts fedezett nyjt kzterhek tovbb cskkennek, s a jrulk valjban a magnbiztosts fel kanalizldik. A trsadalom fels harmada szmra jval kulturltabb krlmnyeket teremt, a mostaninl taln nem is tbb pnzrt. A trsadalmi szolidarits felszmolsa ugyanis a gazdagoknak rdeke, hiszen a szolidaritsi elv tlk lnyegesen tbb elvonst jelent, mint amennyit a szolidaritsi rendszerbl betegsgk esetn kapnak. Az utbbi vek trendje fggetlenl a kormnyzat sznezettl vrhatan tovbb folytatdik. Az egszsggy kirustsa, magnkzbe adsa gy kvetkezik be, hogy az egszsggyi dolgozk alkalmazotti sttusa nem vltozik. Az orvoselitet igazgatsgi tagsggal, rszvnytulajdonlssal vrhatan bizonyos kedvezmnyekben rszestik, megvsroljk. Az elz fejezetben lert reformlpsek nmelyike egszen biztosan megvalsul majd. Attl fggen, hogy a dntshozknak, illetve a fokozatosan egyre nagyobb hatalommal rendelkez magnbiztostknak mit kvn meg az rdeke. De minderre nem egy rendszerszer talakts konzekvens egymsra pl rszeknt, s vgkpp nem a trsadalom egsznek rdekei szerint kerl majd sor. A rendszervltozs ta eltelt tizent vben vilgoss vlt, hogy nem biztosthat a magyar polgrok alkotmnyban rgztett, a lehet legmagasabb szint testi s lelki egszsghez val joga. Ezt a jogot a Kdr-rendszerben is kizrlag a trsadalom jvedelemtermel

87

MAI MAGYAR EGSZSGGY HELYZETELEMZS S KIBONTAKOZS

kpessgt meghaladan biztostott protekcionista kltsgvetsi tmogatssal lehetett fenntartani. A nyugati jlti llamok jvedelemtermelse sem tudott lpst tartani a jlti llam keltette ignyekkel, s a mind tbbre kpes egszsggyi ellts kltsgrobbansval. Ki kell mondani, hogy nem tudunk tbb (tudtunk-e valaha?) ingyenes s mindenki szmra egyenl egszsggyi elltst nyjtani. Az eltelt tizent v morlisan, gazdasgilag s szakmailag is sztzillta az egszsggyi elltrendszert, ami eddig is csak a benne dolgozk mrtktelen kizskmnyolsval volt kpes gy-ahogy a teljes sszeomlst elkerlni. E hadigazdlkodsi viszonyok kzepette radsul kirv egyenltlensgek jttek ltre az elltsban. Olyan mrtk egyenltlensgek s igazsgtalansgok keletkeztek s ersdtek fel, olyan mrtkben vlt antiszolidriss a rendszer, amit nem indokol sem a forrsok szklse, sem az egszsggyi kltsgrobbans. Az j rendhez, az alkotmny mdostst is ignyl j rendhez trsadalmi kzmegegyezs szksges. Meg kell hatrozni, hogy mennyit s milyen arnyban tudunk a gygytmegelz tevkenysgre fordtani. Meg kell llapodni abban, hogy milyen egszsggyi tevkenysgeket finanszrozzunk hol kell az ingyenessget fenntartani, s melyeket s milyen arnyban kell fizetss tenni. El kell dntennk azt is, hogy mely letszakaszunkra kvnunk tbbet klteni, mert a rendszer a teljes lettartamot fellel legmagasabb szint elltst nem kpes biztostani. Mind az alkotmnymdostshoz, mind a trsadalom egsznek hossz tv rdekeit figyelembe vev talaktshoz elengedhetetlen a prtpolitikailag tagolt dntshoz elitek kiegyezse egymssal, a szakmai szervezetekkel, s a betegeket kpvisel civil szervezetekkel. Csak ennek eredmnyekpp alakulhat ki egy ciklusokon tnyl, kzptv cselekvsi programban. Semmilyen remnyt nem fzhetnk olyan programokhoz, melyek legyenek brmilyen kivlak is , nem brjk a szakmai, a betegtrsadalom s a nagypolitika konszenzust. A konszenzusos cselekvsi program elfogadst kveten el kell rni, hogy legalbb kt kormnyzati ciklusra az egszsggy kikerljn a prtpolitikai csatrozsok all. A lehetsgek figyelembe vtelvel clszer lenne ezt kzjogilag is biztostani, pldul gy, hogy a kvetkez kt ciklus egszsggyi minisztere vagy az talaktst leveznyl orszggylsi biztosa a mindenkori ellenzki s kormnyprtok konszenzusos jelltje legyen. Krds, hogy egy ilyen tpus, a trsadalom rdekeit a sajt prtpolitikai rdekei el helyez magatartsmdnak mennyi a realitsa. Sajnos ppen a legutols egy v esemnye, a Nemzeti Egszsggyi Kerekasztal kudarca mutat r, hogy politikai elitnk nem alkalmas

88

III. EGY LEHETSGES KIBONTAKOZS

erre a szerepre. A vgs felelssg ugyanakkor mindannyiunk: a felelssg, hogy kiket bzunk meg a kzhatalom gyakorlsval, kikre bzzuk az oktats, az egszsggy, s ms, az letminsgnket, utdaink lehetsgeit is befolysol nagypolitikai dntsek meghozatalt.

KSZNETNYILVNTS A munka ltrejttrt elsk kztt Lnyi Andrsnak, Sznth Andrsnak s Rgheny Tamsnak tartozom ksznettel. Lnyi Andrsnak ksznm a felkrst, a biztatst, a tanulmny megszletsnek gondozst. Sznth Andrs bartom, az 1995-ben alaptott Szakorvosi Vdegylet egyik alaptja, remlem egy kicsit sajt gyereknek is rzi e munkt, hiszen a sokves egyttgondolkods volt a legfbb formlja az egszsggyrl kialakult szemlletemnek, szmos helyen az ltala megfogalmazott gondolatok ksznnek vissza a dolgozatban. Rgheny Tamsnak a nagyon alapos s gondos szveggondozsrt is ksznettel tartozom. szintn hls vagyok mindazoknak, akik a szveg brliknt vgigolvastk a klnbz munkafzisokat, s hol kritikval, hol biztatssal segtettek. gy Kovcs Jzsefnek (Semmelweis Egyetem Magatartstudomnyi Intzet), Szilvsi Istvnnak, Donkn Verebes vnak, Csingr Antalnak, Ttth rpdnak, Rauschenberger Pternek, Sebes Gbornak, Juhsz Mrinak, Petrczki Mihlynak, Keszthelyi Gyulnak, Przse Gbornak, Kuletz Zsombornak, Nmethy Miklsnak. Vgl, de nem utolssorban ksznm Kincses Gyulnak, az Egszsggyi Stratgiai Kutat Intzet figazgatjnak, hogy a szvegben szerepl brk kzl kilencet rendelkezsre bocstott. Ksznm neki s Nagy Jzsefnek az nzetlen segtsget, s az eltelt vek j pr levlvltst, amibl taln ppen azrt, mert tbb krdst msknt tlnk meg n magam egszen biztosan sokat tanultam.

89