You are on page 1of 333

1 Prefa...............................................................................................................................3 1. Urgene ale aparatului respirator...................................................................................4 1. 1. Insuficiena respiratorie acut..........................................................................4 1.2. Sindromul de detres respiratorie la adult........................................................8 1.3.

PNEU !NII"E #$U%E...............................................................................11 1.3.1. Pneumoniile comunitare..............................................................................11 1.3.2. Pneumoniile nosocomiale............................................................................1& 1.3.3. $onduita 'n faa unui (olna) cu pneumonie complicat cu insuficien respiratorie acut.............................................................................................................1* 4. $ri+a de astm (ron,ic.........................................................................................22 1.-. Starea de ru astmatic.....................................................................................2* 1.&. .ron,ita cronic acuti+at...............................................................................32 1./. Pneumotora0ul ...............................................................................................31.8. Pneumomediastinul 1emfi+emul mediastinal2 spontan...................................42 1.*. Edemul pulmonar acut....................................................................................43 1.13. %rom(oem(olismul pulmonar......................................................................-1 1.11. $ordul pulmonar acut...................................................................................-/ 1.12. $ordul pulmonar su(acut..............................................................................-* 1.13. 4e)rsatele pleurale......................................................................................&3 1.14. 5emopti+ia....................................................................................................&2 1.1-. Sug6iul re(el................................................................................................&/ 2. Urgene ale aparatului cardio)ascular.........................................................................&* 2.1. Sincopa............................................................................................................&* 2.2. "ipotimia........................................................................................................./4 2.3. #ritmiile cardiace.........................................................................................../2.3.1. %a6iaritmiile cardiace ................................................................................./& 2.3.2. .radiaritmiile cardiace.................................................................................82 2.4. !prirea inimii ,i moartea su(it cardiac.......................................................8/ 2.-. Suprado+a7ul digitalic.....................................................................................*2 2.&. Sindromul coronarian acut..............................................................................*4 2./. 8isecia de aort..............................................................................................** 2.8. %amponada cardiac.....................................................................................132 2.*. Urgene 6ipertensi)e.....................................................................................132.*.1. 5ipertensiunea arterial accelerat cu e)oluie malign............................13/ 2.*.2. Encefalopatia 6ipertensi).........................................................................13* 2.*.3. $ri+a de feocromocitom.............................................................................113 2.*.4. Preeclampsia..............................................................................................111 2.*.-. Eclampsia ..................................................................................................114 2.*.&. Salturile tensionale se)ere simptomatice...................................................112.13. Isc6emia acut periferic............................................................................11/ 2.11. %rom(o+a )enoas profund.......................................................................121 3. Urgene ale aparatului digesti).................................................................................124 3.1. $olica (iliar.................................................................................................124 3.2. $olecistita acut............................................................................................128 3.3. Pancreatita acut...........................................................................................133 3.4. $olica saturnin............................................................................................142 3.-. Porfiria acut intermitent ...........................................................................144 3.&. 5emoragiile digesti)e...................................................................................14& 3.&.1. 5emoragiile digesti)e superioare..............................................................14/ 3.&.2. 5emoragiile digesti)e inferioare...............................................................1-8 4. Urgene ale aparatului reno9urinar............................................................................1&4 4.1. $olica renal.................................................................................................1&4

2 4.2. Sindromul nefritic acut.................................................................................1/2 4.2.1. :lomerulonefrita acut poststreptococic 1:N#PS2.................................1/4.2.2. :lomerulonefrita acut nestreptococic....................................................1/8 4.3. :lomerulonefrita rapid progresi) 1su(acut malign2................................1/* 4.3.1. :lomerulonefrita rapid progresi) idiopatic............................................183 4.4. Nefropatii tu(ulointerstiiale acute...............................................................181 4.4.1. N%I# secundare medicamentelor..............................................................182 4.4.2. N%I# pro)ocate de infecii sistemice........................................................184 4.4.3. N%I# imunologice.....................................................................................184.-. Pielonefrita acut..........................................................................................184.&. Insuficiena renal acut ..............................................................................1*3 -. Urgene 6ematologice...............................................................................................1** -.1. Sindromul 6emolitic acut..............................................................................233 -.1.1. #nemii 6emolitice e0tracorpusculare........................................................232 -.1.2. #nemii 6emolitice corpusculare................................................................238 -.2. Sindroame 6emoragipare..............................................................................21/ -.2.1. Sindroame 6emoragipare de cau+ )ascular............................................218 -.2.2. %rom(ocitopatii ........................................................................................21* -.2.3. $oagulopatii...............................................................................................22/ &. ;ocul.........................................................................................................................23& &.1. Principalele forme de ,oc..............................................................................24&.1.1. ;ocul 6ipo)olemic.....................................................................................24&.1.2. ;ocul cardiogen..........................................................................................24& &.1.3. ;ocul septic................................................................................................24/ &.1.4. ;ocul anafilactic.........................................................................................248 &.1.-. ;ocul neurogen..........................................................................................24* /. #lterrile strii de con,tien....................................................................................2-3 /.1. $on)ulsiile....................................................................................................2-3 /.2. $omele..........................................................................................................2-/ /.2.1. Principalele tipuri de come........................................................................2&2 8. Into0icaii acute e0ogene .........................................................................................2*1 8.1. Into0icaia cu ciuperci...................................................................................2*/ 8.2. Into0icaia cu (ar(iturice..............................................................................2*8 8.3. Into0icaia cu (en+odia+epine.......................................................................2** 8.4. Into0icaia cu acetaminofen..........................................................................333 8.-. Into0icaia cu antidepresi)e triciclice...........................................................331 8.&. Into0icaia cu opiacee...................................................................................332 8./. Into0icaia cu organofosforice......................................................................333 8.8. Into0icaia cu organoclorurate.....................................................................338.*. Into0icaia acut etanolic...........................................................................338.13.Into0icaia cu mono0id de car(on................................................................33/ *. Urgene determinate de factori de mediu..................................................................33* *.1. 5ipertermia...................................................................................................33* *.2. 5ipotermia....................................................................................................313 *.3. <necul............................................................................................................31& *.4. Electrocutarea...............................................................................................31* *.-. Iradierea acut...............................................................................................322 *.&. Sp=n+urarea ..................................................................................................324 *./. <nepturile ,i mu,cturile de insecte............................................................32*.8. u,ctura de ,arpe.......................................................................................32/

Prefa

4e+ol)area urgenelor medicale repre+int un o(iecti) ma7or al acti)itii de asisten medical. >iaa (olna)ului depinde de promptitudinea ,i corectitudinea asistenei medicale acordate. #sigurarea asistenei medicale de urgen presupune e0istena unor uniti sanitare dotate cu aparatur adec)at? mi7loace de transport rapide? ec6ipate cu strictul necesar acordrii a7utorului medical ,i un corp medical (ine pregtit profesional ,i antrenat pentru acordarea asistenei medicale de urgen. .a+a material a asistenei de urgen este tot mai mult 'm(ogit prin asigurarea de aparatur modern ,i medicamente eficiente? prin dotarea corespun+toare a ser)iciilor speciali+ate 1terapie intensi) coronarian? ser)icii de 6emodiali+ etc2? precum ,i prin procurarea de mi7loace moderne speciali+ate de transport. <n momentul de fa e0ist o preocupare deose(it pentru pregtirea cadrelor medico9sanitare responsa(ile de asigurarea asistenei medicale de urgen. Pe l=ng interesul manifestat pentru formarea de speciali,ti 'n medicin de urgen? se urmre,te 'nsu,irea de ctre medicii de familie a cuno,tinelor necesare re+ol)rii urgenelor? a)=nd 'n )edere c sunt frec)ent solicitai s acorde primul a7utor. 8eoarece omul (olna) se pre+int frec)ent la farmacie? considerm necesar s punem la dispo+iia farmacistului o serie de informaii cu pri)ire la modalitile de sta(ilire a diagnosticul clinic al (olii ,i al complicaiilor acesteia? precum ,i conduita practic de urgen. %otodat? lucrarea urmre,te s pun asigure tinerilor medici informaiile necesare pentru re+ol)area c=t mai prompt ,i eficient a di)erselor urgene medicale cu care se pot confrunta 'n practic. $artea se adresea+ stundenilor 'n farmacie? farmaci,tilor speciali,ti ,i primari? precum ,i tinerilor medici? crora sperm c noiunile pre+entate le )or oferi un spri7in real ,i accesi(il 'n no(ila meserie pe care au 'm(ri,at9o. 8edicm aceast lucrare dasclilor pe care i9am a)ut ,i care ,i9au pus amprenta asupra formrii noastre profesionale.

#U%!4II

1. Urgene ale aparatului respirator

1. 1. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT C. Vere Definiie Insuficiena respiratorie acut repre+int incapacitatea acut a plm=nului de a menine pragul de saturaie 'n o0igen al s=ngelui arterial 'n limite fi+iologice 1*-9*&@2. Clasificare etiologic Insuficien respiratorie acut de cauz bronhopulmonar Reducerea acut ntins a suprafeei pulmonare: pneumonie masiv i bronhopneumonie grav, atelectazia acut, pneumotorax spontan, emfizem mediastinal,bronhoalveolita de deglutiie (pneumopatia chimic de deglutiie) !demul pulmonar acut !mboliile pulmonare "bstrucia acut generalizat a broniolelor: criza de astm bronic i starea de ru astmatic #cutizarea unei insuficiene respiratorii cronice Insuficien respiratorie acut de cauz extrapulmonar "bstruciile laringo$traheale acute: inhalarea de corpi strini la copii, stenoz tumoral la adult !panamente pleurale %auze pleurale: traumatisme toracice severe, fracturi pluricostale cu volet toracic #feciuni cu interesare muscularA tetanos, botulism, veninurile unor erpi, intoxicaii cu organofosforice, miastenii, miopatii, polimiozit #lterarea funciei centrului respirator: intoxicaii(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoz metabolic cu respiraie de tip &ussmaul (coma diabetic sau uremic), alcaloza metabolic, oxigenoterapia iraional, meningite i meningoencefalite, tumori craniene, accidente vasculare cerebrale #lterarea funciei neuronilor motori perifericiA poliradiculonevrite. Insuficien respiratorie acut de cauz cardiac 9 astmul cardiac i edemul pulmonar acut 9 embolia pulmonar i infarctul pulmonar B1?2C Patogenez Insuficiena respiratorie este un sindrom cu o component umoral ,i o component clinicA 9 componenta umoral se caracteri+ea+ prin scderea presiunii arteriale pariale a ! 2 1Pa!22 su( &3 mm5g ,i cre,terea presiunii pariale a $! 2 1Pa$!22 su( &3 mm5g peste 4& mm5g. Se e0clud 6ipo0emia din ,unturile intracardiace dreapta9st=nga ,i 6ipercapnia din alco+a meta(olic. 9 componenta clinic se traduce prin semne clinice induse de suferina tisular datorit 6ipo0emiei ,iDsau 6ipercapnieiE acestea sunt nespecifice? apar tardi) ,i nu se corelea+

'ntotdeauna cu componenta umoral? pentru diagnosticul precoce fiind necesar do+area ga+elor sanguine. 5ipo0emia 1Pa!2 F --9&3 mm5g2 repre+int elementul definitoriu al insuficienei respiratorii? 'ntruc=t finalitatea funciei respiratorii este o0igenarea esuturilor. Se produce prinA alterarea raportului ventilaie'perfuzie ((#'))? care este mecanismul cel mai frec)ent al 6ipo0emiei ,i care poate fi corectat prin administrarea de ! 2 'n concentraie relati) mic 124 9 43@2. hipoventilaia alveolar? care produce 6ipo0emie asociat cu 6ipercapnie. 5ipo0emia nu se 'nsoe,te de cre,terea diferenei al)eolo9arteriale a Pa!2 ,i poate fi corectat prin administrarea de !2 'n concentraie mare 1133@2 alterarea capacitii de difuziune a plm=nilor pentru !2? care produce 6ipo0emie numai 'n afectarea se)er a mem(ranei al)eolo9capilare. 5ipo0emia se corectea+ relati) u,or cu cantiti mici de !2 'n aerul respirat. untul intrapulmonar dreapta$st*nga 1pre+ena de fistule arterio9)enoase pulmonare? perfu+ia unor uniti pulmonare complet ne)entilateA atelecta+ie? edem pulmonar? pneumonie? proteino+ al)eolar2? care produce 6ipo0emie ce nu poate fi corectat cu !2 133@ 'n aerul respirat. 8iferena al)eolo9arterial a P!2 cre,te dup administrarea de !2 133@. 5ipercapnia 1Pa$!2 G 4& mm 5g2 se produce? 'n special prin 6ipo)en9tilaie al)eolar. #lterrile raportului )entilaieDperfu+ie ,i ,unturile intrapulmonare dreapta9st=nga pot produce rareori 6ipercapnie deoarece )entilaia al)eolar cre,te ,i co9rectea+ Pa$!2. %ul(urrile de difu+iune al)eolo9capilar nu determin 6ipercapnie datorit puterii mari de difu+iune a $!2 comparati) cu a !2.B1?3?4C Tablou clinic Simptomatologia insuficienei respiratorii acute este comple0 ,i )aria(il? fiind dependent de gra)itatea? etiologia ,i patogene+a sindromului? de predominana 6ipo0iei sau 6ipercapniei? precum ,i de reacti)itatea organelor ,i sistemelor isc6emiate. Hipoxemia acut se manifest prinA dispnee cu ta6ipnee? ta6icardie? 6ipertensiune arterial. $=nd 6ipo0emia este se)er poate determina (radicardie cu ,oc prin deprimarea funciilor miocardului. $onsecinele cardio)asculare sunt 6ipertensiunea arterial pulmonar acut? cordul pulmonar acut? e)entual aritmii cardiace. anifestrile neurologice constau 'n insta(ilitate motorie? ideaie alterat? deprimarea centrilor medulari. !xamenul fizic 8ispneea este pre+ent constant ,i repre+int semnul clinic cel mai important. Se manifest su( form de polipnee? alteori de (radipnee? respiraie de tip Hussmaul sau $6eIne9StoJes. $iano+a este inconstant. Este e0presia pre+enei 'n s=ngele capilar a 6emoglo(inei reduse? la concentraii peste - g@. Poate fi locali+at la (u+e? ung6ii? pa)ilionul urec6ii sau este generali+at. #pare mai timpuriu ,i este mai intens 'n strile de 6ipo)entilaie cu 6ipercapnie. %a6icardia apare ca fenomen compensator. Hipercapnia acut Se manifest cu sindrom neurologic? tul(urri cardio)asculare ,i respiratorii.

& Sindromul neurologic este repre+entat de encefalopatia 6ipercapnic? care const 'n somnolen? in)ersarea ritmului nictemeral? de+orientare temporo9spaial? confu+ie? com sau insomnie ,i an0ietate. .olna)ii pre+int tremurturi in)oluntare ale e0tremitilor ,i asteri0is. %ul(urrile cardio)asculare se manifest prin ta6icardie? transpiraie? e0tremiti calde? aritmii cardiace? 6ipertensiune intracranian. %ensiunea arterial sistemic poate fi normal? crescut sau sc+ut.B-?&?/?8C xplorri paraclinice +eterminarea concentraiei gazelor sanguine 5ipo0emia se traduce prin scderea saturaiei 'n o0igen a 6emoglo(inei din s=ngele arterial su( *-9*2@. 4educerea p!2 se corelea+ cu gra)itatea insuficienei respiratorii. Scderea o0igenrii s=ngelui arterial su( 83@ indic un prognostic se)er. 5ipercapnia nu este o(ligatorie. $re,terea p$!2 peste 4- mm5g 'n s=ngele )enos indic o 6ipercapnie u,oar? 'n timp ce )alorile mai mari de &3 mm5g repre+int un semn de gra)itate. p,$ul sanguin #cidoza se caracteri+ea+ printr9un p5 sanguin su( /?33? iar alcaloza prin cre,terea p59ului peste /?48. #cidoza respiratorie se poate 'nsoi de 6ipocloremie? 6iperglicemie moderat? posi(il 6iperJaliemie ,i poate determina cre,terea cloruriei ,i natriemiei? precum ,i scderea p59ului urinar. #lcaloza respiratorie se poate asocia cu 6ipercloremie? 6ipocalcemie? 6ipofosfatemie? e)entual 6iponatremie ,i cre,terea eliminrii urinare de (icar(onai ,i fosfai. #lte explorri? efectuate pentru sta(ilirea etiologiei insuficienei respiratorii acute suntA radiografia toracic 1afeciuni (ron6opulmonare? traumatisme toracice? suferine cardiace2? electrocardiograma 1(oli cardio)asculare2? 6emograma 1infecii? (oli de sistem2? spectroscopie 1e)idenierea car(o0i6emoglo(inei? met6emoglo(inei? sulf6emoglo(inei2? do+ri to0icologice 1(ar(iturice? alcool? opiacee? su(stane organofosforate2. -robele funcionale ventilatorii ofer informaii asupra tipului de insuficien respiratorie 1o(structi)? restricti)? mi0t2 ,i a se)eritii acesteia.B1?&?13C !oluie Supra)eg6erea necesit controale periodiceA . cur(ele temperaturii 1infecia2? pulsului 1ta6icardia reflect 6ipo0emia2 ,i greutii 1cre,terea rapid 'n greutate orientea+ spre decompensarea unui e)entual cord pulmonar cronic2. frec)ena respiratorie ,i coloraia mucoaselor. eficacitatea tusei. . (iologicA 6emograma? 6ematocrit? ionograma sanguin ,i urinar 1mai ales c=nd se prescriu diuretice2? ga+ele sanguine 1apro0imati) lunar sau la 2 luni2.

. .

Co!pli"aii# . complicaiile pulmonareA trom(oem(olii pulmonare? pneumotora0ul 'n puseele acute sau complicaia )entilaiei mecanice 1la fel pneumomediastinul2. . hemoragiile digestive prin ulcer gastro9duodenal? esofagit sau ulceraii gastrice de stress. . complicaii cardiovasculareA aritmii 16ipo0emia? acido+a? 6ipopotasemia2? 6ipo9 tensiune arterial? cord pulmonar.

/ . infecii nosocomiale de o gra)itate deose(it? cu (acili :ram negati)i ,i stafilo9coci? frec)ente la pacienii cu spitali+ri repetate? care sunt intu(ai ,i repre+int adeseori cau+a de deces datorit re+istenei la anti(iotice.B1C Tratamentul depinde de etiologia? patogene+a ,i stadiul funcional al insuficienei respiratorii. !(iecti)ele tratamentului suntA 9 resta(ilirea 6omeosta+iei ga+elor sanguineE 9 tratamentul (olii cau+atoare a insuficienei respiratorii ,i a factorilor fa)ori+aniE 9 corectarea tul(urrilor fi+iopatologice. "suri terapeutice comune #n insuficienele respiratorii acute se!ere $n ambulatoriu 9 #sigurarea li(ertii cilor aeriene respiratorii. 9 8eterminarea pacientului s tu,easc ,i s e0pectore+e. 9 #spiraia instrumental a secreiilor tra6eo9(ron,ice 1dac este posi(il2. 9 !0igenoterapie cu a7utorul unei sonde na+ale 'n timpul transportului. 9 Intu(area pacienilor comato,i 1c=nd este posi(il2. $n spital .n formele de gravitate medie sau mic: 9 Internare 'n ser)icii speciali+ate. 9 Hine+iterapieA se fa)ori+ea+ e0pectoraia? se corectea+ respiraia a(dominal. 9 Supra)eg6ere atentA se e)it somnul 'n timpul +ilei? se controlea+ ga+ele sanguine? se asigur o0igenoterapia adec)at. 9 %ratamentul (olii cau+atoare a insuficienei respiratorii. 9 %ratament anticoagulant pentru pre)enirea trom(oem(olismului pulmonar ca urmare a repausului prelungit la pat sau (olii cau+atoare a insuficienei respiratorii. .n formele grave 9 Intu(area tra6eal? de preferat pe cale na+al? cu o sond cu (alona, pe (a+ de presiune pentru a limita riscul complicaiilor !4" ,i tra6eale 16emoragii? edeme inflamatorii? infecii? e)entuale steno+e 'n timp2. 9 >entilaie asistat cu )entilatoare )olumetrice.B1?4?&?11C $i%liografie 1. $iurea %. K Insuficiena respiratorie? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 32/9343. 2. Popa :. K Insuficiena respiratorie acut? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. *914. 3. "uce L. . K 4espiratorI #spects of $ritical $are edicine? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 4&/94//. 4. Hollef . 5. K Insuficiena respiratorie? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 21-9234.

8 -. .raunOald E. K 5Ipo0ia? polIcIt6emia? and cIanosis? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1/89183. &. atei I.? :6erasim ". K Insuficiena respiratorie? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 44/9481. /. ogo, :6. K Insuficiena respiratorie acut? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 3*-9 434. 8. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Insuficiena respiratorie acut? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. -91/. *. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K Insuficiena respiratorie acut? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 2/492/-. 13. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. 11. .raun Lorg K Plm=nul? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 211924/.

1.&. SIN'RO(U) 'E 'ETRES RESPIRATORIE )A A'U)T C. Vere% &. Ionescu Definiie Sindromul de detres respiratorie acut repre+int o agresiune acut a plm=nului care reali+ea+ un edem pulmonar acut le+ional? non9cardiogen? caracteri+at prin cre,terea permea(ilitii )asculare cu presiune capilar pulmonar de o(icei normal? caracteri+at clinic prin dispnee se)er cu ta6ipnee? ciano+ ,i 6ipo0emie refractar la administrarea de !2? radiologic prin infiltrate al)eolare difu+e? (ilateral? fr semne de insuficien pulmonar ,i cu mortalitate ridicat? de -39&3@? cu toate mi7loacele terapeutice e0istente. tiologie Infecii pulmonare difu+eA )irale 1forme QmaligneR de grip2? (acteriene 1'n special pneumonii cu germeni :ram negati)i2? fungice? PneumocIstis carinii. Pneumopatii de aspiraieA sindrom endelson 1aspiraia de coninut gastric2? 'nec 1aspiraia de ap2. In6alarea de ga+e to0ice ,i iritanteA N!2? N53? o+on? concentraii crescute de !2? fosgen. Edem pulmonar prin suprado+a7 de narcoticeA 6eroin? metadon? morfin? de0tropropo0ifen. edicamenteA (ar(iturice? t6ia+ide? salicilai? colc6icin etc. .oli autoimuneA sindrm :oodpasture? lupus eritematos sistemic. 4eacii sistemice secundare unor procese iniial e0trapulmonareA em(olii grsoase? pancreatit 6emoragic? septicemie cu germeni :ram negati)i.

* %raumatisme cere(rale? toracice? arsuri 'ntinse. Stri de ,ocA septic? 6emoragic? cardiogen. 8e+ec6ili(re meta(olice importanteA acidoceto+ dia(etic? uremie. 8up circulaia e0tracorporealA Qplm=nul posttransfu+ionalR.B1?2C

'natomie patologic acroscopic plam=nii sunt grei? edemaia'i? aproape lipsii de aer cu +one de 6emoragie? atelecta+ie ,i condensare. 8in punct de )edere microscopic se o(ser) o afectare difu+ a al)eolelor pulmonare? care e)oluea+ 'n trei fa+eA faza exudativ 1249*& ore2 9 edem al)eolar ,i interstiial? congestie capilar? distrugerea pneumocitelor tip I? formarea mem(ranelor 6ialine. faza proliferativ precoce 13913 +ile2 9 6iperpla+ia pneumocitelor tip II? infiltrarea celular a septurilor al)eolare 1fi(ro(la,ti? leucocite? 6istiocite2? organi+area mem(ranelor 6ialine? producerea microatelecta+iilor. faza proliferativ tardiv 1/913 +ile2 9 fi(ro+a mem(ranelor 6ialine? a septurilor al)eolare ,i a ductelor al)eolare.B1C Patogenie $el mai frec)ent mecanism patogenic este acti)area sistemului complementului cu eli(erarea citoJinelor de ctre macrofagele al)eolare? care atrag ,i sec6estrea+ polinuclearele neutrofile 'n capilarele interstiiale pulmonare. Mactorul de necro+ tumoral 1%NM alfa2S este cea mai important citoJin sinteti+at ca rspuns la endoto0in? iar cantitatea eli(erat este modulat de meta(oliii acidului ara6idonic 1P:E22. Neutrofilele acumulate 'n capilare eli(erea+ produ,i to0ici? cum sunt radicalii li(eri de o0igen ,i protea+ele? care agresionea+ celulele endoteliale ,i al)eolare determin=nd edem interstiial? al)eolar ,i depunere de fi(rin.B1?2?3C Tablou clinic (i explorri paraclinice Sindomul de detres respiratorie acut e)oluea+ 'n 4 fa+eA /aza 0 K la de(ut? c=nd (olna)ul pre+int simptomatologia (olii acute cau+ale? este ta6ipneic? fr modificri radiologice. /aza 00 K este o perioad de laten cu durata de &948 ore? 'n care pacientul pre+int ta6ipnee? iar e0amenul fi+ic este normal sau se percep c=te)a raluri crepitante fine. :a+ometria arat 6ipocapnie ,i scderea Pa!2. #dministrarea de !2 cre,te semnificati) Pa!2. 4adiologic nu se e)idenia+ modificri sau se pot o(ser)a c=te)a infiltrate interstiiale minime diseminate. /aza 000 K se instalea+ sindromul de insuficien respiratorie acut. .olna)ul este dispneic? ta6ipneic? cu raluri crepitante diseminate pe am(ele c=mpuri pulmonare. 4adiologic se constat opaciti interstiiale ,i al)eolare (ilaterale 'ntinse ,i difu+e. 5ipo0emia nu mai poate fi corectat prin administrare de o0igen ,i este necesar )entilaia asistat. /aza 0( K (oala progresea+? se accentuea+ ta6ipneea? este pre+ent 6ipo)entilaia al)eolar cu cre,terea Pa$!2? se agra)ea+ 6ipo0emia 1refractar la tratament2? sunt preIente semnele de decompensare respiratorie 1acido+ respiratorie ,i meta(olic2.B1?2?4?-?&C Prognostic sindromului de detres respiratorie acut este dificil de apreciat datorit di)ersitii etiologice ,i frec)enei (olilor asociate. #stfel? sindromul de detres

13 respiratorie acut prin suprado+a7 medicamentos are mortalitate mai sc+ut dec=t 'n formele induse de o stare de ,oc. ortalitatea? su( tratament corect efectuat? este apreciat la -39&3@. Mactorii de prognostic se)er suntA 9 cre,terea diferenei presiunii al)eolo9arteriale a !2? care impune o cre,tere a con centraiilor de !2 inspirat ,i o )entilaie cu PEEP. 9 scderea complianei pulmonare? care necesit presiuni de insuflaie superioare. 9 presiuni osmotice sc+ute sau care scad. 9 #pariia 6ipotensiunii arteriale sistemice care nu se corectea+ prin restaurarea )olumului intra)ascular. <n e)oluie? pacienii care supra)ieuiesc pot pre+enta o funcie pulmonar normal 1)olumele pulmonare ,i ga+ele sanguine se normali+ea+ 'n 49& luni2 dac anterior plm=nii au fost indemni? 'n timp ce unii rm=n cu o fi(ro+ re+idual destul de important.B1C Tratament Este o urgen ma7or care impune internarea (olna)ului 'ntr9un ser)iciu de terapie intensi). Tratamentul etiologic are eficacitate limitat dup instalarea sindromului de detres respiratorie acut. $ #ntibioterapia cu spectru larg se utili+ea+ at=t pentru com(aterea infeciei cau+atoare a sindromului? c=t ,i pentru e)itarea suprainfeciilor (acteriene. 9 %erapia corect a ocului hipovolemic? leziunilor traumatice? intoxicaiilor. Tratamentul patogenic )i+ea+ (locarea mecanismelor care produc agresiunea al)eolo9capilar. Se utili+ea+ corticosteroi+i 'n do+e mari? cu re+ultate contradictorii? antagoni,ti ai receptorilor ,i anticorpi monoclonali 'mpotri)a mediatorilor specifici care modulea+ cascada e)enimentelor asociate sindromului de detres respiratorie acut ,i reduc mortalitatea. Tratamentul de susinere a respiraiei se reali+ea+ prin administrare de ! 2 ,i )entilaie mecanic. Tratamentul tulburrilor fiziopatologice urmre,teA 9 reducerea edemului pulmonar prin administrare de diuretice 'n situaiile rare c=nd e0ist 6ipo)olemie intra)ascular relati). 9 administrarea de lichide la (olna)ii care pre+int scderea presiunii arteriale? diure+ei ,i o0igenrii arterialeE se utili+ea+ transfu+ii de s=nge pentru a reali+a un 6ematocrit de 3-943@? soluii cristaloide 14inger? Na$l * @o2 sau coloidale 1soluie de al(umin? 8e0tran 432. 9 terapia de susinere cardiocirculatorie $ dopamina se administrea+ (olna)ilor cu 6ipotensiune arterial? sindrom de de(it mic? oligurie? pentru ameliorarea flu0ului sanguin renal ,i pentru efectele sale )asoconstrictoare ,i inotrop po+iti)e.B1?2?3?4?/C $i%liografie 1. $iurea %. K Sindromul de detres respiratorie acut la adult? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 341934*. 2. atei I.? :6erasim ". K Insuficiena respiratorie? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 44/9481. 3. Ingram 4.5. Lr K #dult 4espiratorI 8istress SIndrome? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 12439 1243.

11 4. "uce L. . K 4espiratorI #spects of $ritical $are edicine? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 4&/94//. -. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K Sindromul de detres respiratorie acut? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 2/-92//. &. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. /. .raun Lorg K Sindromul de detres respiratorie acut a adultului? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 24&9 24/.

1.*. PNEU(ONII)E ACUTE C. Vere% &. Ionescu Definiie Pneumoniile sunt afeciuni inflamatorii nesupurati)e ,i nespecifice ale parenc6imului pulmonar? a)=nd drept su(strat anatomo9patologic o al)eolit sau (ron6o9al)eolit? produse de ageni infecio,i nespecifici? ageni fi+ici ,i c6imici.B1C Clasificare Pneumoniile se clasific 'n dou mari grupeA comunitare ,i nosocomiale. ).*.). Pneumoniile comunitare Sur)in la persoane din mediul e0traspitalicesc. Incidena 'n cadrul populaiei generale nu este (ine cunoscut. Se aprecia+ c pneumoniile comunitare repre+int apro0imati) 1@ din totalul infeciilor respiratorii ,i c afectea+ 1 p=n la12 din 1 333 de aduli anual.B2C Tablou clinic Pneumoniile comunitare se pre+int cel mai frec)ent su( dou forme cliniceA pneumonie tipic ,i pneumonie atipic. Pneumonia tipic 'm(rac ta(loul clinic clasic al pneumoniei pneumococice. +ebutul este (rutal ,i se caracteri+ea+ prinA frison unic 1solemn1 cu durat de apro0imati) 33 minute? urmat de febr mare 13*943$2? 'nsoit de ta6icardie. 2unghi toracic? care apare la scurt timp dup frison ,i este datorat inflamaiei pleurei din +ona lo(ului sau segmentului afectat. durerea este cel mai frec)ent locali+at su(mamelonar ,i este accentuat de tuse ,i de respiraiile profunde. Sediul durerii toracice )aria+ 'n raport cu sediul pneumoniei. #stfel? 'n ca+ul interesrii pleurei diafragmatice 1pneumonia segmentelor (a+ale ale lo(ului inferior2 durerea poate fi resimit 'n umr prin intermediul frenicului sau ctre a(domen prin intermediul ultimelor perec6i de ner)i intercostali. tusea apare la 2493& ore dup frison. Iniial este seac ,i rar? dar de)ine din ce 'n ce mai intens.

12 starea general a (olna)ului se alterea+ rapid? apare cefaleea? greaa? c6iar )rsturi. <n perioada de stare simptomatologia este aceea,i ca 'n perioada de de(ut? dar cu unele particularitiA febra? 'n (oala netratat persist 'n platou cu oscilaii mici de 3.- $? 'n 7urul temperaturii de 43$. <ntre +ilele /913 fe(ra scade su( 3/$? fiind 'nsoit de transpiraii ,i poliurie. tusea? care iniial este rar ,i fr e0pectoraie? se intensific? de)ine producti)? 'nsoit de o e0pectoraie caracteristic ruginie? aderent? redus cantitati). <n urmtoarele +ile e0pectoraia de)ine fluid? cre,te cantitati)? a)=nd culoarea al(icioas. dispneea este frec)ent ,i se produce prin mecanism central 1e0citarea corpusculilor caracteristici2? prin cre,terea consumului de o0igen? datorit fe(rei ,i mai rar refle0 1prin cre,terea rigiditii pulmonare2. <n perioada fe(ril starea general a (olna)ului este profund alterat? cu an0ietate? adinamie? uneori confu+ie sau delir ,i semne de des6idratare. manifestrile digestive sunt frec)ente ,i constau 'n anore0ie? )rsturi? durere a(dominal. !xamenul obiectiv e)idenia+ un pacient cu stare general alterat? facies )ultuos? 6erpes na+ola(ial? tegumente calde ,i uscate? (u+e ,i ung6ii uneori cianotice? lim( uscat? sa(ural ,i acoperit de fuligino+iti? iar 'n ca+ de colaps e0tremiti reci. Uneori se poate o(ser)a un su(icter. E0amenul aparatului respirator rele) semnele fi+ice caracteristice sindromului de condensare pulmonar neretractil? care apar la 24948 ore de la de(utul (oliiA 0nspecia toracelui e)idenia+ pre+ena dispneei cu ta6ipnee 133943 respiraiiDminut2. 4espiraia este superficial accentu=nd? ca ,i tusea? durerea toracic. #mplitudinea mi,crilor respiratorii la ni)elul 6emitoracelui afectat este redus. "a palpare se constat reducerea amplitudinii mi,crilor respiratorii de partea afectat ,i transmiterea accentuat a )i(raiilor )ocale la ni)elul +onei interesate. "a percuie se constat matitate care nu este foarte intens ,i nu se modific cu po+iia (olna)ului. #uscultaia rele) 'n prima +i diminuarea murmurului )e+icular la ni)elul +onei afectate. 8up instalarea sindromului de condensare murmurul )e+icular este 'nlocuit de suflu tu(ar? intens? perceput 'n inspir 'n centrul +onei mate. <n a doua 7umtate a inspirului se percep ralurile crepitante fine egale 'ntre ele ca intensitate la ni)elul +onei mate. $=nd suflul tu(ar este pre+ent? ralurile crepitante se dispun 'n coroan 'n 7urul focarului de ascultaie a suflului. <n paralel cu e)oluia (olii ralurile crepitante de)in umede? mai neregulate? numite Tcrepitante de 'ntoarcereT. Uneori la e0amenul o(iecti) al aparatului respirator se pot decela si semnele afectrii pleurale. "a e0amenul aparatului cardio9)ascular se constat ta6icardie moderat? 1339 123 (tiDminut? concordant cu fe(ra? scderea tensiunii arteriale? ta6iaritmii? 'n special atriale? semne de miocardit 'nsoit sau nu de insuficien cardiac. "a ni)elul aparatului digesti) se e)idenia+A 6iperemie faringian? distensie a(dominal 1'n formele gra)e se poate produce ileus dinamic2. odificrile sistemului ner)os includ an0ietate? insomnie ,i delir? iar 'n formele gra)e meningismul la aduli ,i con)ulsiile la copii.B3913C Pneumonia atipic se caracteri+ea+ prin e)oluie progresi)? adesea fiind precedat de o infecie a cilor respiratorii superioare. Simptomatologia este +gomotoas? (olna)ii pre+ent=nd tuse? dureri toracice? cefalee? mialgii? 'ns e0amenul clinic este srac. 4adiografia pulmonar e)idenia+ opaciti 6ilio9(a+ale? nesistemati+ate de tip interstiial. Pneumoniile atipice au de o(icei etiologie )iral sau

13 sunt determinate de germeni intracelulari 1 Icoplasma sau $6lamIdia Pneumoniae? $o0iella .urnetti2.B*C Pneumoniile comunitare se pot pre+enta ,i su( alte forme cliniceA Pneumonia mixt K se caracteri+ea+ printr9un ta(lou clinic intermediar 'ntre forma tipic ,i cea atipic. Uneori? pacienii pre+int manifestri digesti)e 1grea? diaree2? neurologice 1cefalee? confu+ie? somnolen2 ,i 6iponatremie.B*C +ronhopneumonia sur)ine 'n general pe un teren tarat sau pe plm=ni le+ai anterior 1e0. (ron,iecta+ii2. :ermenii incriminai cel mai frec)ent sunt stafilococul? entero(acteriile ,i (acilul piocianic.B*C Pneumonia interstiial difuz are de o(icei etiologie )iral? dar uneori poate rele)a o infecie oportunist 1e0. pneumocisto+a la (olna)i cu SI8#2.B*?13C Pneumonia de aspiraie se datorea+ unor tul(urri pasagere 1into0icaie acut etanolic? aneste+ie? inter)enii c6irurgicale pe cile aeriene superioare2 sau cronice 1parali+ie de )l palatin? senilitate2 de deglutiie. <n general? le+iunile sunt locali+ate decli) ,i e)oluea+ rapid spre a(cedare. #genii patogeni incriminai cel mai frec)ent sunt entero(acteriile? stafilococul aureu ,i? 'n special? germenii anaero(i.B*C Diagnostic <n funcie de pre+ena sau a(sena factorilor de risc? pacienii cu pneumonie comunitar pot fi 'ncadrai 'n patru categorii? conform :6idului #merican %6oracic SocietI. Mactorii de risc sunt repre+entai deA 9 coe0istena (olilor cardiopulmonare 1(ron6opneumopatie cronic o(structi)? insuficien cardiac etc.2E 9 pre+ena unor factori care pot modifica e)oluia (olii 1risc de infecie cu pneumococ multire+istent? cu germeni :ram negati)i sau cu Pseudomonas aeruginosa2. %ategoria 0A pacieni am(ulatori fr factori de risc. #genii etiologici cel mai frec)ent implicai suntA S. pneumoniae? . pneumoniae? $. pneumoniae? 5. influen+ae. ortalitatea este su( -@. %ategoria 00A pacieni am(ulatori cu factori de risc pre+eni. :ermenii patogeni responsa(ili de producerea pneumoniei suntA S. pneumoniae? inclusi) formele multire+istenteE . pneumoniaeE $. pneumoniaeE 5. influen+aeE (acili :ram negati)i. Su( 23@ din (olna)i necesit spitali+are? iar mortalitatea se situea+ su( -@. %ategoria 000A pacieni care necesit internare 'ntr9o clinic medical? factorii de risc put=nd fi pre+eni sau a(seni. #genii etiologici cei mai frec)eni suntA S. pneumoniae? inclusi) formele multire+istenteE . pneumoniaeE $. pneumoniaeE 5. influen+aeE (acili :ram negati)iE "egionella pneumop6ilaE anaero(i. ortalitatea este cuprins 'ntre - ,i 2-@. %ategoria 0(A pacieni? cu sau fr risc de infecie cu Pseudomonas aeruginosa? care necesit internare 'ntr9un ser)iciu de terapie intensi). #genii etiologici incriminai suntA S. Pneumoniae? inclusi) formele multire+istenteE . pneumoniaeE $. pneumoniaeE 5. influen+aeE (acili :ram negati)iE "egionella pneumop6ilaE S. aureusE P. aeruginosa. ortalitatea este su( -3@.B11C !xplorri paraclinice Radiografia cord$pulmon e)idenia+ o opacitate triung6iular segmentar sau lo(ar. Se mai pot o(ser)a infiltrate al)eolare difu+e 1(ron6opneumonii2 sau infiltrate interstiiale 1pneumonii atipice2. "a pacienii cu imunodepresie aspectul radiologic este nespecific ,i )aria(il. Se pot 'nt=lniA 9 imagine de condensare lo(ar sau segmentarA posi(il infecie (acterian 1inclusi) cu ". pneumop6ila2. 9 noduli ulcerai sau nu? imagini ca)itareA em(oli septice? infecii micoticeE

14 asociere de imagini ca)itare ,i nodulareA aspergilo+a in)a+i)? legionelo+a? em(olie septic. 9 opaciti difu+e sau interstiialeA P. carinii? cItomegalus )irus? )aricel? fungiE 8iseminare miliarA fungi.B11?12C "a pacienii ambulatori nu este necesar interpretarea frotiului din sput colorat :ram? anamne+a? e0amenul clinic ,i cel radiologic fiind suficiente pentru susinerea diagnosticului ,i administrarea tratamentului. "a pacienii internai sunt necesare urmtoarele in)estigaiiA anali+a ga+elor sanguineE 6emogramE e0plorare renalE e0plorare 6epaticE ionogram seric ,i urinarE 5I>E 2 6emoculturi 'nainte de iniierea tratamentului anti(ioticE teste pentru identificarea agentului etiologic 1'nainte de 'nceperea tratamentului2E anali+a lic6idului pleural 1'n ca+ de pleure+ie parapneumonic2. 8iagnosticul etiologic se sta(ile,te prin e)idenierea unui agent patogen pulmonar 'ntr9un produs patologic 1sput? aspirat (ron,ic2 sau prin identificarea unui microorganism patogen care nu coloni+ea+ 'n mod normal tractul respirator superior sau inferior. <n 239/3@ din ca+uri agentul etiologic nu poate fi sta(ilit datorit te6nicilor deficitare de testare utili+ate? contaminrii sputei cu flor oro9faringian etc. B11C 3etode neinvazive de diagnostic $ !xamenul microscopic direct al sputei emise spontan sau dup aerosoli expectorani: examinare citologicA produsul patologic este considerat corespun+tor dac conine mai mult de 2- leucocite polimorfonucleareDcamp ,i su( 13 celule epitelialeDcamp. coloraie 4ram K pentru aprecierea morfologiei agentului patogen. %oloraii speciale K pentru fungi. $ !xamenul microscopic prin imunofluorescen direct K teste rapide cu anticorpi fluoresceni? 'n special pentru ". pneumop6ila ,i P. carinii. 9 !xamen prin cultur pe medii speciale prin 'nsm=nare cu ansa 'n patru cadrane 9 o cre,tere p=n 'n cadranul 4 indic c agentul patogen care se de+)olt pe mediul de cultur repre+int factorul etiologic implicat 'n apariia (olii. 9 ,emocultura tre(uie efectueat la toi pacienii la care se suspicionea+ o pneumonie (acterian ,i care necesit internare 'n spitalE 33@ din (olna)ii internai au (acteriemie. 5emocultura se recoltea+ 'nainte de iniierea anti(ioterapiei? fiind necesare dou recoltri. 9 +etectarea antigenelor bacteriene n sput i urin prin metodele E"IS# ,i 4I#? cu sensi(ilitate ,i specificitate de peste 83@ 1se determin antigenele pneumococice din sput ,i cele pentru ". pneumop6ila din urin2. 9 +etectarea rapid a antigenelor virale K se utili+ea+ 'n special pentru identificarea citomegalo)irusului la pacienii transplantai cu pneumonie. 9 5estele serologice K sunt utile 'n ca+ul unor infecii respiratorii a cror etiologie este dificil de e)ideniatE o cre,tere de minimum patru ori a titrului de anticorpi 'ntre fa+a acut ,i con)alescen este considerat semnificati) pentru o infecie recent? 'ns nu sta(ile,te etiologia ,i nici nu este util 'n alegerea anti(ioticului de elecie.B11?12C 3etode diagnostice invazive $ !xamenul fibrobronhoscopic este util 'n special pentru e0cluderea altor etiologii ale unui sindrom de condensare. Mi(ro(ron6oscopia permite efectuarea urmtoarelor mane)reA -uncii transbronice 1pulmonare sau ganglionare2 cu prele)are de material (ioptic ,i identificarea agentului patogen. 6ava2ul bronhioloalveolar $ util mai ales la pacienii imunodeprimai pentru identificarea P. carinii? $itomegalo)irus? . a)ium intracelulare.

1 7rosa2 bronic prote2at 'n +onele cu secreii purulente e)ideniate (ron6oscopicE (rosa este introdus prote7at prin canalul (ron6oscopului p=n 'n +ona de purulen cu e0tragerea ei ulterioar ,i introducerea unui tu( de transport cu 1 ml de soluie 4inger lactat sterilE (rosa este utili+at pentru reali+area de frotiuri :ram. 4ecoltare (ron6oscopic de aspirat bronic K nu este un produs corespun+tor pentru identificarea agentului patogen? deoarece aneste+ia local efectuat 'n )ederea reali+rii (ron6oscopiei produce o QsplareR a cilor aeriene superioare ,i contaminarea cu flor comensal a cilor aeriene inferioareE de asemenea? (ron6oscopul? prin tra)ersarea cilor aeriene superioare este contaminat cu flora de la acest ni)el care a7unge astfel 'n cile aeriene inferioare. 9 -uncia biopsie transtoracic cu ac finA se efectuea+ 'n ca+ de le+iuni pulmonare nodulareDca)itare cu locali+are periferic ,i 'n contact cu peretele t6oracic pe o suprafa sufficient de mare pentru a e)ita producerea unui pneumotora0E este util 'n special pentru diferenierea unui proces pneumonic de unul neopla+ic. 9 -uncia transtraheal A pentru acurateea re+ultatelor se efectuea+ 'nainte de 'nceperea tratamentului anti(ioticE 'n 439-3@ din ca+uri pot apare re+ultate fals negati)eE procedeul poate fi 'nsoit de o serie de complicaiiA s=ngerare? puncionarea peretelui posterior toracic? a(cese cutanate ,i paratra6eale? emfi+em su(cutanat. 9 7iopsia pulmonar chirurgicalA este indicat numai 'n condiiile pre+enei factorilor de risc ce contraindic puncia (ron,ic sau transtoracic? permi=nd sta(ilirea 'n *3@ din ca+uriE are de+a)anta7ul aneste+iei generale cu intu(aie orotra6eal.B2?11C Diagnostic diferenial 8iagnosticul diferenial se face cuA #feciuni cu aspect clinico9radiologic asemntorA anamne+a? fi(ro(ron6oscopia? computer tomografia etc. tran,ea+ diagnosticul. Neoplasmul pulmonar cu sau fr atelecta+ie. Infarctul pulmonar 1la pacieni cu trom(o+e )enoase profunde sau ali factori fa)ori+ani. #(cesul pulmonar 'nainte de e)acuare. #telecta+ii pulmonare limitate cu o(strucie (ron,ic produs prin aspirare de corpi strini? compresiune e0trinsec? cicatrici steno+ante posttu(erculoase etc. .ron,iecta+ii cu condensare peri(ron,iectatic. Infiltrate pulmonare de cau+ neinfecioasA sindroame pulmonare eo+inofilice? pneumonite de 6ipersensi(ilitate? pneumonite induse de medicamente? )asculite necro+ante sistemice? sindroame 6emoragice al)eolare.B2?11C Complicaii Pleure+ia serofi(rinoas K poate fi e)ideniat radiologic la apro0imati) 23@ din pacienii cu pneumonie internai 'n spital. Empiemul pleural K apare 'n special 'n pneumonia pneumococic ,i 'n cea determinat de anaero(i? precum ,i 'n infecia cu Streptococcus pIogenes. #lte complicaii posi(ile suntA a(cesul pulmonar? pericardita purulent? endocardita purulent? meningita? glomerulonefrita.B29&?11?13C Profilaxie >accinul antipneumococic poli)alent? care conine antigene poli+a6aridice capsulare din 23 de tulpini de pneumococ? pre)ine sau reduce se)eritatea infeciilor pneumococice la cel puin 8-9*3@ dintre pacienii imunocompeteni. >accinarea antipneumococic este indicat la orice pacient cu (oal cardiac cronic.B2C

1&

Tratament 5ratament ambulator "a pacienii am(ulatori cu )=rsta su( &3 de ani? fr alte afeciuni? se recomand anti(ioterapie cu macrolide sau tetraciclin 1do0iciclin2. <n ma7oritatea ca+urilor se prefer eritromicina? 2-39-33 mg p.o.? de patru ori pe +i? timp de 13914 +ile. 8ac pacientul are intoleran la eritromicin sau dac se suspectea+ o infecie cu 5.influen+ae 1la (olna)i cu .P$!2? se administrea+ claritromicin p.o.? 2-3 mg la 12 ore? /914 +ile sau a+itromicin p.o.? -33 mg prima +i? apoi 2-3 mg 'n urmtoarele 4 +ile. "a (olna)ii cu intoleran sau alergie la macrolide? se recomand administrarea de tetraciclin? 'n acelea,i do+e ca ,i eritromicina 1sau do0iciclin2. "a pacienii am(ulatori peste &3 de ani sau care pre+int ,i alte afeciuni asociate se prefer administrarea oral a unei cefalosporine de generaia a doua 1e0. cefuro0im? 2-39-33 mg de 2 ori pe +i? timp de 13 +ile2 sau trimetroprim9sulfameto0a+ol? 1&39833 mg la 12 ore? timp de 14 +ile? sau a unei (etalactamine asociat cu un in6i(itor de (etalactama+ 1e0. amo0icilin9cla)ulanat de potasiu? -33 mg la 8 ore? timp de 13 +ile2. Pneumonia cu legionella (eneficia+ de terapie cu macrolide.B2C %riterii de spitalizare ale pacienilor cu pneumonie comunitar Indicaiile generale pentru spitali+are suntA )=rsta peste &- de aniE coe0istena altor afeciuni 1etilism cronic? dia(et +a6arat? .P$!2E alterarea semnelor )itale? leucopenie sau leucocito+ marcatE pre+ena semnelor de insuficien respiratorie sau de septicemieE lipsa posi(ilitilor de 'ngri7ire la domiciliu. Pacienii cu pneumonie spitali+ai sunt tratai cu cefalosporine de generaia a doua sau a treia 1cefuro0im sodiu? 3?/-91?- g i.). la 8 ore? timp de -913 +ile2 sau cu o (etalactamin asociat cu un in6i(itor de (etalactama+ 1amo0icilin9cla)ulanat de potasiu2. 8ac se suspicionea+ o pneumonie cu legionella? se administrea+ macrolide. <n ca+ul pacienilor spitali+ai cu forme se)ere de pneumonie? posi(il cu Pseudomonas aeruginosa? se recomand asocierea unei macrolide cu o cefalosporin de generaia a treia 1e0. cefta+idim sodic? 192 g? i.). la 8912 ore? fr a dep,i & g pe +i? timp de 13 +ile2.B2?1491&C #precierea eficacitii tratamentului >indecarea este mai rapid 'n ca+ul pacienilor tineri? nefumtori? precum ,i 'n ca+ul pneumoniilor unilo(are. "a (olna)ii cu pneumonie comunitar? dispariia modificrilor radiologice se produce dup minimum & sptm=ni. E0tinderea infiltratului pulmonar? apreciat radiologic? 'n pofida terapiei anti(iotice? este un semn de prognostic prost.B2?*C ).*.,. Pneumoniile nosocomiale Definiie Pneumoniile nosocomiale sunt definite ca pneumonii care apar la mai mult de 48 ore de la internarea 'n spital? legate sau nu de un act diagnostic sau terapeutic. Pneumonia asociat )entilaiei mecanice este o su(entitate a pneumoniilor nosocomiale? care apare dup 48 de ore de la intu(aia ,i )entilaia mecanic.B11C Clasificare 9 8up se)eritateA Se)er U,oar sau moderat 9 8up pre+ena factorilor de riscA $u factori de risc specifici Mr factori de risc specifici

1/ 9 8up momentul apariieiA Precoce? su( - +ile de la internare K cu germeni din flora comensal 1S. pneumoniae? 5. influen+ae? S. aureus meticilino9sensi(il2 %ardi)? peste - +ile de la internare K cu germeni selecionai multire+isteni. B11C

$riteriile de se)eritate ale pneumoniei suntA Internare 'ntr9un ser)iciu de terapie intensi). Insuficien respiratorie care necesit )entilaie mecanic sau o0igenoterapieG3-@ pentru a menine Sa!2 G*3@. Progresia rapid a imaginii radiologiceDafectare multilo(ularDimagine ca)itar. anifestri de sepsis se)er cu 6ipotensiune ,iDsau disfuncia unui alt organA 9 ,oc 1tensiune arterial sistolic F *3 mm5g sau tensiune arterial diastolic F &3 mm5g2E 9 necesitatea administrrii de ageni )asopresori mai mult de 4 oreE 9 diure+ F 23 mlDor sau su( 43 ml la 4 ore 1cu e0cepia unei alte cause concomitente2E 9 insuficiena renal acut care necesit diali+.B2?11C -actorii de risc specifici Pot fi grupai 'n A 9 /actori care depind de gazdA )=rsta 1copii? sugari? )=rstnici peste &- de ani2 patologia respiratorie pree0istent 1.P$!? sindrom de detres respiratorie acut etc2 comDalterarea strii de con,tien insuficiena multipl de organ imunodepresia 6ipotensiunea arterial sinu+ita dia(etul +a6arat? alcoolismul? fumatul? malnutriia etc.B11C $ %ondiii care favorizeaz aspiraia'refluxulA intu(aia oro9tra6eal ,i reintu(aia )entilaia mecanic prelungit 1peste 3 +ile2 sonda na+ogastric (locani 52 ,i antiacide anti(ioterapie prelungit? corticoterapie? terapie citostatic sedareDaneste+ie inter)enii c6irurgicale toraco9a(dominale $ %ontrolul deficitar al infeciilorA transmiterea agenilor patogeni prin intermediul m=inilor personalului medical ec6ipamente ,i dispo+iti)e de terapie respiratorieDaneste+ie contaminate. B2?11C tiologie #genii etiologici implicai cel mai frec)ent 'n apariia pneumoniilor nosocomiale suntA Pseudomonas aeruginosa? Stap6Ilococcus aureus? Entero(acter? Hle(siella pneumoniae? Esc6eric6ia coli. ai pot apare infecii cu Proteus? Serratia? S. aureus

18 coagula+o9negati)? Streptococ ,i $itro(acter. :ermenii anaero(i implicai 'n producerea pneumoniilor nosocomiale suntA .acteroides? streptococi anaero(i? fuso(acterii. Ico(acteriile? fungii? c6lamidiile? )irusurile? ricJettsiile ,i proto+oarele inter)in rar 'n producerea pneumoniilor nosocomiale.B2C Patogenez Principalele mecanisme implicate 'n producerea pneumoniilor nosocomiale suntA 9 $oloni+area oro9faringelui cu germeni oportuni,ti. $ontaminarea faringian este fa)ori+at de factori e0ogeni 1intu(aie oro9tra6eal? sond na+ogastric? m=ini murdare ,i ec6ipamente nesterile? anti(iotice cu spectru larg care duc la apariia re+istenei micro(iene etc2 asociai cu particularitile (olna)ului 1malnutriie? )=rst 'naintat? alterarea strii de con,tien? tul(urri de deglutiie? (oli pulmonare sau sistemice asociate2. #spirarea secreiilor faringiene duce la coloni+area cilor aeriene inferioare de ctre agenii patogeni? urmat de de+)oltarea unei pneumonii la ni)elul segmentului sau lo(ului afectat. 9 #lterarea mecanismelor eficiente de clearance a cilor respiratorii superioare 1com? .P$! etc2. 9 In6alarea aerosolilor contaminai ,i diseminarea 6ematogen a agenilor patogeni 1de mai mic importan2.B2C Diagnostic Pentru sta(ilirea diagnosticului de pneumonie nosocomial se parcurg urmtoarele etapeA Suspiciune clinico9radiologic 8iagnostic micro(iologic Suspiciunea de pneumonie nosocomial se (a+ea+ pe urmtoarele criterii 1dup Lo6anson2A 9 apariia unei imagini radiologice noi 1infiltrate al)eolar nouDagra)at2 E 9 secreii tra6eo(ron,ice purulenteE 9 fe(r G 38U $ sau 6ipotermieE 9 leucocito+Dleucopenie. #socierea a dou sau mai multe criterii este sugesti) pentru diagnostic. <n ca+ul pneumoniei asociate )entilaiei mecanice apar o serie de complicaii care pot simula o pneumonie 1trom(oem(olism pulmonar? atelecta+ie etc2? e0amenul micro(iologic fiind o(ligatoriu pentru confirmarea diagnosticului. Pentru diagnosticul micro(iologic se recomand frotiu :ram ,i cultura din sput la pacienii neintu(ai ,i cultura cantitati) din aspiratul endotra6eal la (olna)ii intu(ai ,i )entilai mecanic. etodele in)a+i)e sunt re+er)ate ca+urilor care nu rspund la tratamentul anti(iotic empiric. #merican %6oracic SocietI a propus o clasificare pe grupe de risc 'n funcie de pre+ena factorilor de risc specifici? de(utul ,i se)eritatea pneumoniei? conform creia pacienii cu pneumonii nosocomiale se pot 'ncadra 'n 3 grupeA 4rupul 8 K pacieni fr factori de risc? cu pneumonie nosocomial moderat 1precoceDtardi)2 sau cu pneumonie nosocomial se)er precoceE cei mai frec)eni ageni etiologici suntA (acilii :ram negati)e? Entero(acter spp.? Proteus spp? Hle(siella spp.? Serratia marcescens? 5. influen+ae? S. aureus9meticilin sensi(il? S. pneumoniae. 4rupul 9 K pacieni cu factori de risc pre+eni? cu pneumonie nosocomial moderat 1precoceDtardi)2E agenii etiologici suntA (acilii :ram negati)e? Entero(acter spp.? Proteus spp? Hle(siella spp.? Serratia marcescens? 5. influen+ae? S. aureus9 meticilin sensi(il? S. pneumoniae? germenii anaero(i 1(olna)i cu risc de aspiraie2? S. aureus 1com? traumatisme cere(rale? dia(et +a6arat? insuficien renal2? "egionella 1pacieni tratai cu do+e mari de corticoi+i2? Pseudomonas aeroginosa 1pacieni din

1* ser)iciile de terapie intensi)? tratamente prelungite cu steroi+i? anti(iotice? (oli pulmonare pree0istente2. 4rupul : K pacieni cu factori de risc pre+eni? cu pneumonie nosocomial se)er 1precoceDtardi)2? sau fr factori de risc? cu pneumonie nosocomial tardi)E etiologia este dominat deA (acili :ram negati)e? Entero(acter spp.? Proteus spp? Hle(siella spp.? Serratia marcescens? 5. influen+ae? S. aureus9meticilin sensi(il? S. pneumoniae? P. aeruginosa? #cineto(acter spp. sau asocieri micro(iene.B11?12C Complicaiile pneumoniilor nosocomiale pot sur)eni 'n orice moment al (olii ,i sunt dominate deA 6emopti+ie? la cei cu coagulopatiiE pneumotora0E agra)area temporar a infiltratelor pulmonare? e)idenia(il radiologicE aritmiiE fe(rE agra)area 6ipo0emiei ,i 6ipercapniei.B11C Diagnosticul diferenial se face cuA em(olia pulmonar? atelecta+ia? sindromul de detres respiratorie acut? 6emoragia al)eolar? pleure+ia.B11C Profilaxia const 'n splatul m=inilor la personalul sanitar? po+iia semi,e+=nd a (olna)ului? aspirarea secreiilor su(glotice la pacienii intu(ai etc.B2C Tratament %ratamentul iniial al pneumoniilor nosocomiale? ca ,i al pneumoniilor comunitare? este de o(icei empiric. Nu e0ist 'n momentul de fa un consens cu pri)ire la cea mai (un sc6em terapeutic pentru pneumoniile nosocomiale. Sc6emele terapeutice iniiale tre(uie s cuprind anti(iotice cu spectru larg ,i s fie corelate cu manifestrile clinice.B2?1-C Mormele u,oare ,i moderate aprute la pacieni care nu sunt internai 'n ser)iciile de terapie intensi) (eneficia+ de tratament cu A (eta9lactamineA cefalosporin de generaia a II9a 1cefuro0im? 3?/-91?- g i.). la 8 ore2? cefalosporin de generaia a III9a care nu acionea+ pe pseudomonas 1ceftria0on? 192 g i.). la 12924 ore? p=n la 4 gD+i2E asociere de imipenem cu cilastatin 12-39-33 mg i.). la &98 ore2E asociere de ampicilin cu sul(actam 11?-93 g i.). la & ore2.B2?1/C %ratamentul pneumoniilor nosocomiale aprute la pacienii internai 'n ser)iciile de terapie intensi) sau la cei cu )entilaie mecanic const 'n asocierea de anti(iotice 'mpotri)a celor mai )iruleni germeni? 'n special P. aeruginosa? #cineto(acter ,i Entero(acter. 8e o(icei? se administrea+ o (eta9lactamin cu spectru larg 1penicilin antipseudomonas? cefalosporin antipseudomonas de generaia a treia2 sau imipenem9 cilastatin 'n asociere cu aminoglico+ide.B2?14?1/C 8up o(inerea re+ultatelor culturilor din sput? a 6emoculturilor ,i culturilor din lic6idul pleural se trece la un tratament intit. 8urata terapiei pneumoniilor cu (acili :ram9negati)i tre(uie s fie de minimum 14 +ile. %ratamentul poate fi consolidat cu fluoroc6inolone 1ciproflo0acin? -339/33 mg p.o. la 12 ore2 dac agenii patogeni sunt sensi(ili la aceast clas de c6imioterapice (actericide.B2C ).*.*. Conduita #n faa unui bolna! cu pneumonie complicat cu insuficien respiratorie acut <n pneumoniile (acteriene acute sur)enite pe plm=ni anterior indemni? insuficiena respiratorie acut se instalea+ numai 'n formele e0tinse? masi)e? precum ,i 'n cele complicate cu pleure+ie parapneumonic masi). Insuficiena respiratorie acut din pneumoniile acute apare mai frec)ent la copii ,i )=rstnici? dar poate fi pre+ent ,i la aduli? 'n special la cei tarai.B4?-C

23 "a inspecie (olna)ii pre+int dispnee de tip polipneic? respiraii superficiale? ciano+a (u+elor ,i e0tremitilor? (taia aripilor nasului 1'n formele se)ere2? somnolen sau o(nu(ilare? astenie fi+ic marcat. xamenul fizic ,i radiologic rele) pneumonie masi)? e0tins ,i? adesea? pleure+ie parapneumonic. "a e0aminarea pacientului tre(uie a)ut 'n )edere c insuficiena respiratorie acut se poate asocia cu o serie de complicaii gra)e ale pneumoniilorA insuficien cardiac? ,oc to0ico9septic? retenie a+otat? tul(urri 6idroelectrolitice ,i acido(a+ice.B4?-?/?8C 8up sta(ilirea diagnosticului de pneumonie tre(uie sta(ilit agentul etiologic 'n )ederea unei terapii intiteA 9 semnele clinice orientea+ asupra etiologiei? 'ns pentru e)idenierea germenului este necesar e0amenul (acteriologic. 9 'n pneumonia pneumococic de(utul este (rutal? 'n timp ce 'n pneumoniile determinate de Hle(siella pneumoniae? 5aemop6ilus influen+ae? Stretococcus pIogenes ,i Stap6Ilococcus aureus de(utul este mai puin (rutal? iar e0amenul fi+ic rele) semne de tip pneumonic 1focare diseminate? imagine radiologic mai puin omogen cu tendin la e0ca)are fr a respecta un segment sau lo(2. 9 pre+ena opacitilor pulmonare nesegmentare? asociate cu fe(r? orientea+ spre pneumoniile cu Icoplasma? 4icJettsii? $6lamidii? )irusuri sau determinrile pulmonare din (oli de colagen? )ascularite sistemice. +eterminarea gazelor sanguine ,i a echilibrului acidobazic indic gradul insuficienei respiratorii ,i eficacitatea terapiei instituite.B4?-?/?8?12C Trata!ent Tratament etiologic #ntibioterapia constituie tratamentul de (a+. #nti(ioticele tre(uie s fie cu spectru larg? (actericide? 'n do+e mari? pe o perioad suficient de 'ndelungat. 8e multe ori este necesar asocierea de anti(iotice. <n cele mai multe ca+uri? at=t pneumoniile comunitare c=t ,i cele nosocomiale sunt tratate? 'ntr9o prim fa+? empiric. %ratamentul intit se aplic dup o(inerea re+ultatelor culturilor din sput? a 6emoculturilor ,i culturilor din lic6idul pleural.B2?1-?18C Tratament simptomatic "xigenoterapie pe sond na+ofaringian? 'n do+ de 8913 lDmin? umidificat ,i 'ncl+it. ,idratare corect pe cale oral sau endo)enoas? (olna)ii a)=nd tendin de des6idratare prin fe(r? transpiraii intense? ta6ipnee? )rsturi. 3edicaie antipiretic 1aspirin? paracetamol2 la pacienii cu fe(r mare? care tolorea+ greu ta6icardia 1)=rstnici? (oli cardio)asculare cronice2. #ntialgicele 1algocalmin2 se administrea+ c=nd apare 7ung6iul toracic. Insomnia? agitaia ,i delirul se ameliorea+ prin administrare de barbiturice 1se e)it la (olna)ii cu (ron6oplegie sau la (tr=nii cu 6ipercapnie2.B4?-C &eechilibrare circulatorie <n formele cu 6ipotensiune arterial sau colaps se administrea+ parenteral soluii micro$ sau macromoleculare 18e0tran9/32? dopamin 39- VgDminDJgc? hemisuccinat de hidrocortizon 1339233 mg la &98 ore.B14?18' $i%liografie 1. #ndronescu 8. K Pneumoniile K 8iagnostic ,i %ratament? 'n Urgene 'n edicin? )ol. 1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 31-9333.

21 2. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K Infeciile pulmonare? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 22*9241. 3. Mreed .S.? $un6a ..#. K !)er)ieO of Pneumonia? in Pneumonia Essentials? edited (I .urJe #. $un6a? P6IsiciansP Press? 233/? pag. 3924. 4. $iurea %. K Pneumoniile? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 1*9*3. -. :6erasim ". K Pneumoniile? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 389*3. &. "e)ison .E. K Pneumonia? including necroti+ing pulmonarI infections 1lung a(cess2? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1184911*1. /. Lo6anson N.:. Lr. K !)er)ieO of Pneumonia? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 4119413. 8. $un6a ..#. K Pneumonia $lues .ased on 5istorI? P6Isical E0amination? "a(oratorI %ests? and $6est W94aI? in Pneumonia Essentials? edited (I .urJe #. $un6a? P6IsiciansP Press? 233/? pag. 2-938. *. "Xop6onte P.? urris9Espin .? a+iYres L. K .ronZ6opneumopaties (actXriennes suppurXes et non suppurXes? in %raitX de Xdecine? [uatriYme Xdition? su( redacia Pierre :odeau? Serge 5erson? Lean9$6arles Piette? Xdecine9Sciences Mlammarion? pag. *2*9*3&. 13. 5umes 5.8. K #pproac6 to t6e patient Oit6 suspected pneumonia? including t6e immunocompromised 6ost? in HelleIPs Essentials of Internal edicine? second edition? "ippincott Nilliams \ NilJins? pag. &-89&&3. 11. unteanu I. K #lgoritm de diagnostic 'n pneumonii? 'n #lgoritm de diagnostic 'n Pneumologie? su( redacia Mlorin i6lan? Ed. $U4%E# >E$5E? 233/? pag. 13*9118. 12. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. 13. $un6a ..#. K !t6er 4espiratorI %ract Infections and $omplications of Pneumonia? in Pneumonia Essentials? edited (I .urJe #. $un6a? P6IsiciansP Press? 233/? pag. 221922*. 14. "aOrence S.L.? undI ". . K Principii terapeutice? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 3-89423. 1-. $un6a ..#.? Sc6oc6 P.E. K !)er)ieO of #ntimicro(ial %6erapI? in Pneumonia Essentials? edited (I .urJe #. $un6a? P6IsiciansP Press? 233/? pag. 24/92&1. 1&. $un6a ..#.? $leri 8.L.? Sc6loss(erg 8. K %reatment of $ommunitI9 #c[uired Pneumonia? in Pneumonia Essentials? edited (I .urJe #. $un6a? P6IsiciansP Press? 233/? pag. 4-983. 1/. $un6a ..#. K Nosocomial 15ospital9#c[uired2 Pneumonia? in Pneumonia Essentials? edited (I .urJe #. $un6a? P6IsiciansP Press? 233/? pag. *39 131. 18. .raun Lorg K Pneumopatii prin ageni infecio,i? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 23-9243.

22 +. CRI,A 'E AST( $RON-IC C. Vere DefiniieA cri+ de dispnee paro0istic e0piratorie datorat spasmului? edemului mucoasei ,i 6ipersecreiei cu locali+are la ni)elul (ron6iilor de cali(ru mic ,i (ron,iolelor. tiopatogenez Etiologia (olii este 6eterogen. 'n funcie de factorii declan,atori ,i de principalele mecanisme patogenice? astmul este clasificat 'nA o astm extrinsec (alergic sau atopic) 9 asociat cu antecedente familiale sau personale de (oli alergiceA rinit? urticarie sau ec+em. #re un caracter se+onier. #ccesele sunt declan,ate de o mare )arietate de pneumoalergeni. %estele alergologice sunt po+iti)e? iar pacienii au concentraii crescute de IgE 'n ser.
o astm intrinsec (nonalergic, idiopatic sau idiosincrazic) 9 apare de o(icei la persoanele adulte? fr antecedente de (oli alergice. %estele alergologice sunt negati)e ,i ni)elul seric al IgE este normal.

Principalii factori declan,atori ai acceselor astmatice suntA alergenii? agenii farmacologici? poluarea atmosferic ,i factorii de mediu? factorii ocupaionali? infeciile? efortul fi+ic ,i stressul emoional. #lergenii sunt repre+entai deA 9 praful de cas K care conine unele secii de acarien 18ermatop6agoides pteronIssmus ,i 8ermatop6agoides farinae2. 9 polenuri ,i alte produse )egetale 1graminee? (um(ac? tutun2 K repre+int principala cau+ a astmului se+onier. 9 spori de mucegaiuri sau fungi 1Penicillium? Musarium? #spergillus? #lternaria etc.2. 9 alergeni de origine animal K descuamri epidermice? peri? pene? l=n. 9 compu,i c6imici organici sau anorganici K amine? an6idride? sruri de aluminiu? crom? co(alt? nic6el? +inc. 9 alergeni profesionali K 'n industria c6imic? colorani? detergeni ,i mase plastice? industria te0til? la(oratoare medicale? farmaceutice ,i fotografice. #genii farmacologici edicamentele care induc cel mai frec)ent accese de astm (ron,ic sunt A aspirina? antagoni,tii (eta9adrenergici? agenii colorani 1tartra+ina2 ,i agenii sulfitici 1meta(isulfitul de potasiu? sulfitul de sodiu ,i dio0idul de sulf2. #stmul prin intoleran la aspirin 1sau alte antiinflamatoare nesteroidiene2 apare ca urmare a in6i(iiei sinte+ei de prostaglandine (ron6odilatatoare? cu stimularea sinte+ei prefereniale de leucotriene (ron6oconstrictoare 1"%$4 ,i 842. %a(loul clinic este caracteri+at de accese de astm se)ere care apar 'n c=te)a minute de la a(sor(ia de cantiti c6iar minime de aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene? 'nsoite frec)ent de ro,ea a feei ,i alte manifestri alergiceA urticarie? con7uncti)it? edem ]uincJe. #ccesele sunt precedate de o rinosinu+it polipoas recidi)ant. #ntagoni,tii (eta9^adrenergici ,i agenii sulfitici pot pro)oca sau pot agra)a fenomenele (ron6ospastice la astmaticii cunoscui? mecanismul de aciune nefiind pe deplin cunoscut. -oluarea atmosferic i factorii de mediu #tmosfera poluat cu fum? praf? dio0id de sulf? dio0id de a+ot? caracteristic marilor aglomerri ur(ane sau +onelor cu industrie grea de+)oltat? poate pro)oca o(strucii (ron,ice la persoanele predispuse? 'n special

23 c=nd se asocia+ ,i anumii factori meteorologici agra)ani 1fronturi de aer rece? stagnri de mase de aer? fenomene de in)ersiune termic2. /actorii ocupaionali #stmul profesional este definit ca o o(strucie episodic? re)ersi(il? a cilor aeriene care apare dup in6alarea unor alergeni e0isteni la locul de munc. #ce,ti alergeni sunt e0trem de )ariai? numeroase profesii fiind asociate cu condiii predispo+ante declan,rii cri+elor (ron6ospastice 1lucrtori 'n mori? silo+uri? (rutrii? industrii cu peri ,i epiderme de animale? industria te0til? c6imic ,i a medicamentelor? com(inate ,i ferme a)icole? agricultur etc.2. Sta(ilirea caracterelor de (oal profesional se face pe (a+a urmtoarelor criteriiA 9 anamne+A e0punere in6alatorie sigur la un alergen la locul de muncE 9 do)edirea sensi(ili+rii fa de un alergen profesional A teste cutanate po+iti)e? determinare de anticorpi IgE sau limfocite sensi(ili+ateE teste de pro)ocare (ron,ic po+iti)e. $aracteristic este diminuarea p=n la dispariie a simptomelor 'n c=te)a minute de la 'ntreruperea contactului cu alergenul de la locul de munc ,i reapariia lor la ree0punere. 0nfeciile acute virale ale cilor respiratorii superioare pot declan,a accese astmatice la copii. 8e o(icei? sunt implicai )irusul sinciial respirator? )irusurile influen+ae ,i para9influen+ae? rino)irusurile ,i adeno)irusurile. odificrile inflamatorii induse )iral la ni)elul mucoasei tractului respirator alterea+ capacitatea local de aprare ,i fac ar(orele tra6eo(ron,ic suscepti(il la aciunea stimulilor e0ogeni. !fortul fizic poate produce accese (ron6ospastice? 'n special la copiii sau adulii tineri. .ron6oconstricia dup efort este progresi)? a7ung=nd la ma0imum 'n c=te)a minute dup oprirea e0erciiului. 8urata accesului astmatic este de 339*3 minute. Se)eritatea lui depinde deA durata solicitrii fi+ice 1'n medie sunt necesare & minute pentru a declan,a cri+a (ron6osastic2? intensitatea solicitrii ,i tipul ei 1de e0emplu alergatul este considerat e0erciiul cel mai astmogen2. #stmul se produce 'n special 'n condiii de 6iper)entilaie 'ntr9un mediu de aer rece ,i uscat? c=nd are loc o pierdere de cldur la ni)elul mucoasei (ron,ice? urmat de eli(erarea mediatorilor (ron6oconstrictori sau de un refle0 )agal (ron6oconstrictor. ;tressul emoional. Mactorii psi6ologici pot agra)a sau ameliora e)oluia astmului (ron,ic? modificrile cali(rului cilor aeriene fiind dependente de sc6im(rile tonusului )agal? de acti)itatea endorfinelor ,i catecolaminelor. <n patogene+a cri+ei de astm (ron,ic se descriu patru etape : celular, biochimic, fiziopatologic i chimic !tapa celular sau imunologic corespunde contactului dintre alergen ,i celulele imunocompetente cu ela(orarea rspunsului imun umoral sau celular. "a un nou contact cu alergenul respecti) apare interaciunea antigen9anticorp ,i se trece la etapa urmtoare. !tapa biochimic este 'n general difereniat dup tipul reaciei alergiceA tipul I 1imediat? de tip reaginic2? tipul III 1semi'nt=r+iat? cu precipitine2 ,i tipul I> 1tardi)? de tip celular2. <n reacia de 6ipersensi(ilitate de tip I 1reaginic2 din astmul (ron,ic? 'n care alergenii sunt de o(icei praful de cas? polenuri etc.? are loc interaciunea antigen9 anticorp la suprafaa mastocitelor pulmonare? cu generarea ,i eli(erarea de mediatori c6imici ai 6ipersensi(ilitii imediate. Particulele mici de antigen trec de mecanismele locale de aprare pulmonar ,i )in 'n contact cu macrofagele de la suprafaa mucoasei (ron,ice. Ele sunt fagocitate? prelucrate imunologic ,i ulterior stimulea+ producerea de IgE specifice de ctre limfocitele . sau plasmocite.

24 ai multe celule au receptori de suprafa pentru aceste IgEA mastocite? (a+ofile? macrofage? eo+inofile? trom(ocite ,i limfocite? dar cele mai importante 'n iniierea reaciilor de 6ipersensi(ili+are sunt mastocitele i eozinofilele Imunoglo(ulinele E se fi0ea+ prin componenta Mc pe suprafaa mastocitelor? fragmentul Ma( rm=n=nd li(er. "a un nou contact cu alergenul acesta se )a fi0a pe componenta Ma( li(er ,i )a determina degranularea mastocitar. Se )or eli(era astfel la locul conflictului imunologicA 6istamin? adeno+in? en+ime 1tripta+e? c6ina+e2? proteoglicani? leucotriene 1"%.4? $4? 84? E42? prosta9 glandine 1P:822? trom(o0ani 1%0E42 ,i factori c6emotactici pentru trom(ocite. %ot prin mecanism dependent de IgE sunt acti)ate ,i macrofagele din lumenul cilor aeriene cu eli(erarea de 6idrola+e li+o+omale? radicali de o0igen? factori acti)atori plac6etari 1P#M2? citoJine 1interleuJina & ,i factorul de necro+ tumoral2? precum ,i eo+inofile. 8in granulele acestora se eli(erea+ proteina cationic eo+inofilic? proteina (a+ic ma7or? pero0ida+a eo+inofilic? arIl9sulfata+a .? precum ,i radicali li(eri de o0igen. .n reacia de hipersensibilitate semintrziat sau cu precipitine? 'n care alergenul este repre+entat de unii fungi 1$andida? #spergillus2? de,euri a)iare? cuplarea cu M#c circulani duce la formarea de comple0e ce se depun la ni)elul microcirculaiei pulmonare. Prin fi0area ,i acti)area complementului se eli(erea+ mediatori c6imici 1produ,i intermediari de complementului? en+ime proteolitice? Jinine plasmatice? trom(in2 care declan,ea+ cri+a de astm. <n reacia de 6ipersensi(ilitate de tip I> 1mediat celular2 mediatorii c6imici responsa(ili pentru declan,area accesului astmatic se eli(erea+ ca urmare a inter)eniei limfctelor sensi(ili+ate. !tapa fiziopatologic corespunde aciunii mediatorilor chimici eliberai n etapa anterioar asupra diferitelor structuri pulmonare. Astfel, histamina, serotonina, bradikinina, PGF2 produc bronhospasm prin aciune pe musculatura bronic, acetilcolina determin creterea secreiei bronice, n timp ce edemul mucoasei bronice se datoreaz formrii de trombi la ni elul aselor mici, asodilataiei i creterii permeabilitii bronice. "a ni)elul musculaturii netede (ron,ice se gsesc receptori colinergici? adrenergici 1alfa ,i (eta2 ,i receptori pentru neuropeptide. fi(rele ner)oase colinergice eferente sunt )e6iculate prin ner)ul )ag p=n la ganglionii parasimpatici locali+ai 'n pereii cilor aeriene. Efectele colinergice pe tractul respirator sunt mediate prin receptorii de pe celulele int ,i sunt de tip (ron6oconstrictor. iner)aia simpatic se reali+ea+ prin fi(re postsinaptice care pleac din ganglionul stelat. Stimularea receptorilor 2 adrenergici locali+ai 'n mu,c6iul neted (ron,ic? mastocite? glandele (ron,ice ,i celulele epiteliale? de ctre catecolaminele circulante determin (ron6odilataie. sistemul peptidergic 1nonadrenergic? noncolinergic2 acionea+ prin neuro9 peptide ,i este capa(il s induc alternati)? fie (ron6oconstricie 1prin neuroJininele # ,i . ,i calcitonin gene9related peptid T$:4PT2? fie (ron6odilataie prin >IP 1)asointestinal peptide2 care are receptori ,i la ni)elul cilor aeriene. ecanismul (ioc6imic celular prin care sistemul ner)os determin contracia sau rela0area musculaturii (ron,ice are la (a+ Tpompa de calciuT intracelular ,i # Pc. # Pc ia na,tere din #%P su( influena adenilcicla+ei 1#$2 ,i ulterior este transformat 'n -9# P su( influena fosfodiestera+ei. Stimularea receptorilor 2 adrenergici acti)ea+ adenilcicla+a ,i astfel cre,te producia de # Pc. #ceasta acti)ea+ Tpompa de calciuT ,i pro)oac rela0area miofi(rilelor ,i deci a musculaturii netede (ron,ice.

2Un efect antagonist? de in6i(iie a Tpompei de calciuT ,i deci (ron6oconstrictor 'l are : Pc? ce re+ult din :%P su( aciunea guanilcicla+ei 1:$2. Stimularea receptorilor colinergici determin cre,terea concentraiei celulare a : Pc. !tapa clinic este re+ultatul aciunii comple0e a multitudinii de mediatori c6imici care determin spasmul musculaturii netede (ron,ice? cre,terea permea(ilitii micro)asculare? 6ipersecreia de mucus? 'ngro,area mem(ranei (a+ale ,i alterarea epiteliului (ron,ic.B1?2?3C

-iziopatologie !(strucia (ron,ic determin modificri )aria(ile ,i re)ersi(ile ale funciei pulmonare legate de )entilaia aerului? perfu+ia s=ngelui ,i sc6im(urile ga+oase. odificrile principale ale )entilaiei determinate )olumetric constau 'nA scderea capacitii )itale? cre,terea )olumului re+idual ,i a capacitii re+iduale funcionale? cre,terea re+istenei la flu0. "a acestea se adaug scderea forei de retracie elastic a plm=nului ,i 6iperinflaia pulmonar. Prin modificrile de distri(uie a )entilaiei astmul afectea+ ,i sc6im(urile ga+oase la ni)el pulmonar. <n funcie de topografia o(struciei (ron,ice se reali+ea+ o neomogenitate )entilatorie ,i a raportului )entilaieDperfu+ie astfel 'nc=t +one mari din plm=ni sunt 6ipo)entilate cu apariia 6ipo0emiei? iar altele? mai mici? )or fi 6iper)entilate duc=nd la 6ipocapnie? re+ult=nd astfel 6ipo0emie? 6ipocapnie ,i alcalo+ respiratorie. <n accesele se)ere ,i prelungite de astm se produce ,i acido+ meta(olic 1acido+ lactic2? secundar utili+rii neadec)ate a o0igenului 'n periferie. odificrile acestea sunt 'ns re)ersi(ile ,i sc6im(urile ga+oase pulmonare se ameliorea+ destul de repede dup administrarea de o0igen ,i medica9mente (ron6odilatatoare.B1?3C Tablou clinic !tapa prodromal are o durat )aria(il? de la c=te)a minute p=n la o or ,i se caracteri+ea+ prin apariia unui catar na+al ,iDsau ocular. $atarul na+al? cu secreie seroas a(undent? se poate 'nsoi uneori de catar con7uncti)al? prurit con7uncti)al ,i palpe(ral. ai pot apareA grea? )om? dureri a(dominale? cefalee cu caracter migrenoid. Uneori prodromul este ,ters sau poate lipsi. %riza de astm apare de regul (rusc? mai frec)ent noaptea? fiind fa)ori+at sau declan,at de in6alarea de aer rece? umed? de iritani respiratori 1praf? fum? su(stane )olatile2? ingestia unor alimente sau medicamente? emoii? eforturi fi+ice. <n general? cri+a durea+ 193 ore? 'n timpul accesului (olna)ul fiind ortopneic? cu facies an0ios? torace destins? glo(ulos? imo(ili+at 'n e0pir. "a e0amenul o(iecti) se constat 6ipersonoritate pulmonar? murmur )e+icular diminuat? e0pir mult prelungit? cu raluri si(ilante ,i ronflante diseminate pe am(ele arii pulmonare. .olna)ul este ta6icardic? frec)ent cu puls parado0al? semn sugesti) pentru cre,terea marcat a presiunii negati)e intratoracice. #pariia ciano+ei indic instalarea insuficienei pulmonare se)ere. #pariia tusei cu e0pectoraie mucoas? )=scoas? perlat? marc6ea+ sf=r,itul cri+ei. !tapa postcriz se caracteri+ea+ prin pre+ena asteniei? adinamiei poliuriei ,i? uneori? prin su(fe(riliti. #uscultator? persist c=te)a raluri si(ilante? mai ales su(cla)icular.B1?2?3?4?-?&?/C

2& xplorri paraclinice !xamenul s*ngelui: K 6emoleucograma e)idenia+ 'n astmul alergic o eo+inofilie de -913@? la o leucocito+ normal 1/339833 eo+inofileDmm32. K 'n astmul e0trinsec IgE serice pot fi crescute. !xamenul sputei e)idenia+A K macroscopicA sput mucoas? opac. K microscopicA eo+inofile? mucus? celule descuamate? cristale $6arcot "eIden? spirale $urs6mann ,i corpi $reola. !xamenul radiologic 4adiografia toraco9pleuro9pulmonar este o(ligatorie doar la primele accese c=nd diagnosticul nu este definiti) conturat? pentru e0cluderea unor posi(ile o(stacole (ron,ice sau tra6eale responsa(ile de o simptomatologie astmatiform. <n timpul cri+ei de astm e0amenul radiologic e)idenia+ semne de emfi+em pulmonarA co(or=rea diafragmelor? lrgirea spaiilor intercostale? 6ipertransparena c=mpurilor pulmonare ,i accentuarea desenului peri(ron6o)ascular. 4adiologic se pot decela ,i e)entualele complicaii ale (olii 1pneumotora0? pneumomediastin etc.2. !xplorarea funcional respiratorie este important pentru diagnostic deoarece permite recunoa,terea formelor fruste de (oal? aprecierea 6iperreacti)itii (ron,ice? a se)eritii ,i e)oluiei (olii. Spirometria indicA capacitate )ital normal sau u,or sc+utE capacitate re+idual funcional crescutE capacitate pulmonar total normal sau crescut. 8e(itele )entilatoriiA )olum e0pirator ma0im pe secund 1>E S2 sc+utE raport >E SD$> sc+utE flu0 e0pirator de )=rf 1peaJ e0piratorI floO? PEM2 sc+ut. >olumul re+idual este crescut. :a+ometria nu este necesar dec=t 'n starea de ru astmatic c=nd arat 6ipo0emie ,i 6ipercapnie. !xplorarea alergologic cuprinde anc6eta alergologic ,i testrile cutanate la di)er,i alergeni care anamnestic au pro)ocat accese astmatice. %estrile tre(uie s fie efectuate 'n perioadele asimptomatice ,i c=nd (olna)ul nu este su( corticoterapie. 5estele bronhomotorii K testele de bronhodilataie se utili+ea+ atunci c=nd e0ist un sindrom o(structi) (ron,ic? dar diagnosticul de astm este nesigur. Se msoar >E S ,i PEM 'nainte ,i dup 23 de minute de la administrarea unui medicament 2 agonist. $re,terea )alorilor peste 23@ este sugesti) pentru astm. "a unii pacieni cu o(strucie (ron,ic se)er se poate 'nt=lni o re+isten la (ron6odilatatoare. <n acest ca+ se efectuea+ un test cu corticoi+i 1prednison 3./- mgDJgcD+i pentru 13 +ile2. #meliorarea )alorilor >E S cu peste 1-@ fa de ni)elul iniial este ilustrati) pentru o(strucia (ron,ic 'n conte0tul astmului. K testele bronhoconstrictoare se folosesc doar la pacienii cu >E S ,i PEM normale? dar care relatea+ anamnestic accese astmatice. Se administrea+ in6alator acetilcolin? metacolin sau 6istamin. %estul este po+iti) pentru astm (ron,ic dac >E S scade cu cel puin 1-@ dup 1.- mg acetilcolin ceea ce do)ede,te hiperreactivitatea bronic. K testele de provocare bronic se fac atunci c=nd testul cutanat atest sensi(ili+area pentru un anumit tip de alergen. 4epre+int singura do)ad cert c alergenul respecti) este cau+a astmului deoarece numai 'n acest mod se pot reproduce simptomele (olii. #ceste teste constau 'n in6alarea 'n concentraii cresc=nde a soluiei de alergen (nuit a fi agentul acu+al? p=n apar manifestri respiratorii. Se 'nregistrea+ spirografic >E S9ul 'nainte ,i dup in6alarea alergenului. %estul este considerat po+iti) c=nd >E S9ul scade? dup in6alare? cu cel? puin 1-@.

2/ !xamenul cilor respiratorii superioare 1inclusi) e0amen !4" ,i stomatologic2 se efectuea+ periodic 'n scopul eradicrii posi(ilelor focare infecioase care pot agra)a o(strucia (ron,ic prin aspirarea secreiilor? 'n special 'n timpul somnului.B1?2?3?&?/?8C Diagnosticul poziti! se sta(ile,te pe (a+a aspectului caracteristic al cri+eiA dispnee paro0istic e0piratorie? cu torace c)asi(locat 'n inspir? e0pir prelungit? forat? +gomotos 1O6ee+ing2? cu apariia ulterioar a tusei cu e0pectoraie mucoas? )=scoas? perlat? care marc6ea+ sf=r,itul cri+ei. Diagnosticul diferenial se face cuA (ron,ita cronic 'n stadiul o(structi)A ta(loul clinic este dominat de tusea ,i e0pectoraia mucopurulent? 'n timp ce accesele de dispnee apar de o(icei dup c=i)a ani de e)oluieE lipsesc antecedentele alergologice ale (olna)ului iar ni)elul seric al IgE ,i eo+inofilia sunt normale. insuficiena )entricular st=ngA e)oluea+ cu dispnee care poate atinge paro0isme 'n special la persoanele )=rstniceE (olna)ii pre+int istoric de cardiopatie isc6emic sau 6ipertensiune arterial ,i manifestri cardiace 1ta6icardie? ritm de galop )entricular? e)entuale tul(urri de ritm? )al)ulopatii2. steno+a mitral str=nsA determin 6ipertensiune pulmonar secundar ,i poate e)olua clinic cu dispnee de efort? uneori cu de(ut su( form de dispnee paro0istic nocturn care mimea+ accesele astmaticeE stetacustic pulmnar se decelea+ raluri su(crepitante Tde sta+T la am(ele (a+e pulmonare? fr a se percepe raluri si(ilante? iar auscultaia cordului se percep manifestrile stetacustice caracteristice steno+ei mitrale. o(strucia laringian sau tra6eal prin cancer? edem al glotei? compresiuni mediastinaleA determin dispnee care se accentuea+ progresi)? cu apariia stridorului laringian? O6ee+ing9ul fiind a(sentE diagnosticul se sta(ile,te prin (ron6oscopie sau laringoscopie. )ascularita alergic ,i granulomatoas 1sindromul $6urg ,i Strauss2A )asculit necro+ant care afectea+ arterele medii ,i miciE ta(loul clinic este dominat de cri+ele se)ere de astm? la care se asocia+ le+iuni cutanate 1pete,ii? noduli? purpur? urticarie2 ,i uneori semne de suferin a ner)ilor perifericiE diagnosticul se sta(ile,te pe (a+a manifestrilor clinice caracteristice? pe pre+ena eo+inofiliei sanguine 1peste 1333 elementeDmm32 ,i a le+iunilor 6istologice tipice 1reacie granulomatoas ,i infiltrat eo+inofilic 'n peretele )ascular2. o(strucia (ron,ic re)ersi(il asociat cu eo+inofilie sanguin se mai 'nt=lne,te 'n infestrile para+itare cu StrongIloides ,i 'n aspergilo+a pulmonar 1poate e)olua cu manifestri (ron6ospastice similare acceselor astmatice E fenomenele apar la persoane atopice 'n ca+ul in6alrii de cantiti mari de spori de #spergillus E cri+ele o(structi)e sunt se)ere? se 'nsoesc de fe(r? le+iuni infiltrati)e pulmonare? (ron,iecta+ii ,i eo+inofilie periferic 1peste 1333 elemente Dmm 32? iar testele de scarificare cutanat cu antigen specific 1#spergillus fumigatus2 sunt po+iti)e2. sindromul carcinoid A poate determina cri+e de dispnee? asocierea cu Tflus6ing9ulT cutanat? diareea ,i pre+ena 'n urin a acidului -96idro0iindolacetic fiind caracteristice. trom(oem(olismul pulmonar A e)oluea+ cu dispnee paro0istic? dar pe ansam(lu? ta(loul clinic este dramatic? cu semne de insuficien cardiac dreapt? rapid instalat. !oluie #stmul infantil se poate )indeca prin dispariia acceselor la pu(ertate sau adolescen.

28 #stmul adultului? ,i cel cu apariie tardi)? dup -3 ani? au tendin la cronici+are. E)oluia acestuia se face cu accese paro0istice intermitente separate de perioade asimptomatice. #gra)area (olii se reali+ea+ fie ca urmare a repetrii frec)ente a cri+elor? cu remisiuni incomplete ale dispneei 'ntre perioadele paro0istice? fie prin supra9punerea unor episoade repetate de infecie (ron,ic care duc 'n timp la apariia cordului pulmonar cronic. Complicaii. starea de ru astmatic este o complicaie se)er a astmului cronici+at? fa)ori+at de infecii (ron6opulmonare prelungite? a(u+uri de simpaticomimetice? prescripii de medicamente alergi+ante sau 'ntreruperi (rutale ale corticoterapiei. #ccesul astmatic are o gra)itate deose(it? durat lung de peste 24 ore ,i cedea+ greu la medicaia u+ual. .olna)ii sunt dispneici? polipneici? dificultatea 'n respiraie 'mpiedic )or(irea ,i somnul. #dopt po+iia ,e+=nd pentru a folosi mu,c6ii respiratori accesori. Sunt sudorai? au ciano+ periorona+al ,i pre+int frec)ente complicaii cardiace 1tul(urri de ritm? )ariaii tensionale2 sau neurologice 1an0ietate? torpoare? somnolen cu e)oluie ctre com respiratorie2. :a+ometria rele) 6ipo0emie cu 6ipercapnie ,i acido+ meta(olic. astmul cu dispnee continu este caracteri+at prin dispnee cu caracter permanent? pe acest fond cronic put=nd sur)eni accese paro0istice. Simptomatologia este agra)at de infeciile intercurente. %usea ,i e0pectoraia sunt mai frec)ente ,i mai a(undente dec=t 'n astmul o(i,nuit. infeciile bacteriene repetate duc la instalarea insuficienei respiratorii cronice ,i la apariia 'n timp a cordului pulmonar cronic. pneumotoraxul? pneumomediastinul ,i sincopa tusigen sunt complicaii rare? dar de o gra)itate deose(it? ce pot apare dup efortul de tuse.B1?2?3?&?/C Tratamentul crizei de astm bron(ic <n primul r=nd tre(uie s fie cutai ,i 'ndeprtai alergenii sau factorii declan,atori ai accesului astmatic. %erapia accesului de astm 'ncepe prin folosirea de aerosoli cu simpaticomimetice 1Sal(utamol? Menoterol? Salmeterol? %er(utalin2 care au o mare eficacitate 'n com(aterea cri+ei (ron6ospastice. <n situaii de urgen se administrea+ la inter)ale de 23933 de minute? iar atunci c=nd cri+a 'ncepe s cede+e do+ele se rresc la 294 ore. Este indicat s nu se administre+e mai mult de 8 pufuriD+i. Sunt folosii cu precdere 'n aerosoli presuri+ai 1do+a pe un puf este de 1339233 mg su(stan acti)2? ma0im 2 pufuri 0 4D+i. "a do+e mari pot determina ta6icardie? palpitaii? tremurturi? ner)o+itate? uneori aritmii ,i pot precipita starea de ru astmatic. <n cri+ele moderate ,i se)ere se asocia+ metil0antine 1teofilina13 mgDJgcD+i sau preparate retard 333 mg 0 2D+i2. etil0antinele in6i( fosfodiestera+a? cu cre,terea secundar a ni)elului # Pc intracelular? ,i in6i( eli(erarea de calciu intracelular. Efectul lor (ron6o9dilatator este moderat? mai sla( dec=t al agoni,tilor (eta adrenergici. <n accesul astmatic %eofilina se administrea+ i.). ? iniial o do+ de 'ncrcare de 3?mgDJgcDor pentru 33 de minute? ulterior o do+ de 'ntreinere de 3?- mgDJgcDor. Pentru a a)ea eficacitate ma0im este necesar s se menin o concentraie plasmatic constant de 13 VgDml. <n cri+ele se)ere administrarea teofilinei se face pe cale intra)enoas? iniial o do+ de 'ncrcare de - mgDJgc pentru 33 de minute? ulterior o do+ de 'ntreinere de 3.mgDJgcDor. 8o+a ma0im admis pe 24 ore este 1 g. Efectele ad)erse 'n ca+ de suprado+are suntA greuri? )rsturi? cefalee? uneori con)ulsii.

2* 8ac accesul astmatic nu se remite la medicaia instituit anterior se recomand administrarea de glucocorticoi+i? iniial i.). 155$ 'n do+e de p=n la 1gD+i2? ulterior ,i p.o. 1Prednison 439&3 mgD+i2? pe perioade scurte? cu 'n7umtirea do+ei iniiale dup 19 2 sptm=ni de tratament. #nti(ioticele se utili+ea+ numai 'n astmul infecios? fiind e)itate preparatele alergi+ante? cum sunt (etalactaminele.B1?2?3?*?13C $i%liografie 1. $iurea %. K #stmul (ron,ic? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 1-*91/8. 2. :6erasim ". K #stmul (ron,ic? 'n 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 11&91&&. 3. #ndronescu 8. K #stmul (ron,ic paro0istic ,i status astamaticus K 8iagnostic ,i %ratament? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 334931-. 4. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K #stmul (ron,ic? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1892-. -. Popa :. K $ri+a de astm (ron,ic? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1&. &. cMadden E.4. Lr. K #st6ma? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 11&/911/2. /. 8ra+en L. . K #st6ma? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 3/&9381. 8. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. *. .raun Lorg K #stmul (ron,ic? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 22/9231. 13. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K #feciunile cilor aeriene? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 213922*.

1... STAREA 'E R U AST(ATIC C. Vere Definiie# este o complicaie se)er a astmului cronici+at? caracteri+at prin dispnee de tip e0pirator? cu o(strucie (ron,iolar? asociat cu edem ,i secreie masi) de mucus foarte aderent? care durea+ peste 24 de ore ,i care determin fenomene de insuficien respiratorie se)er. tiologie ! Infecii ale (ron6iilorE ! <ntreruperea (rusc a corticoterapieiE

33 ! ! ! ! ! edicamente deprimante ale centrilor respiratoriA narcotice? (ar(iturice? anti6istaminice? clorproma+inE #(u+ul de (ron6odilatatoare 1simpatomimetice2E edicamente alergiceA aspirin? penicilin? #$%5E Inter)enii c6irurgicale pe cile respiratoriiE %raume psi6ice.B1?2C

Tablou clinic (i explorri paraclinice Mactorii care pot fa)ori+a apariia strii astmatice suntA infeciile (ron6opulmonare prelungite? stress9ul psi6ic? 'ntreruperea (rusc a corticoterapiei? a(u+ul de simpaticomimetice? persistena contactului cu alergenul. Se manifest clinic prinA ;indrom respirator caracteri+at prin dispnee se)er cu polipnee 1peste 2-933 de respiraiiDmin2? cu e0pir dificil? prelungit? tira7 intercostal? ciano+? diminuarea marcat a murmurului )e+icular? a(sena tusei ,i e0pectoraiei? transpiraii ale feei ,i m=inilor. $linic ,i radiologic? pacienii pre+int semne de emfi+em pulmonar o(structi). ;indrom cardiovascular e0primat prin ta6icardie sinusal 1peste 123Dmin2? pusee de 6ipertensiune arterial sistolo9diastolic? sau? uneori? colaps 1precedat sau nu de )alori tensionale crescute2 ca urmare a 6ipercapniei se)ereE accentuarea +gomotului II 'n focarul pulmonar? e)entual galop )entricular drept. Electrocardiografic se e)idenia+ semne de supra'ncrcare )entricular dreapt. ;indrom neurologic manifestat prin somnolen p=n la com 'n formele 6ipercapnice. ;indrom umoral carateri+at? 'n unele ca+uri? prin 6ipo0emie fr 6ipercapnie? cu rspuns fa)ora(il la administrare de o0igen ,i corticoterapie. #lteori? se constat 6ipo0emie important 1Pa!2 su( -3 mm5g2 cu 6ipercapnie 1Pa$!2 peste &3 mm5g2 ,i acido+ respiratorie? ca urmare a unei 6ipo)entilaii al)eolare glo(ale gra)e. Ureea sanguin? calcemia ,i cloremia rm=n? 'n general? normale. !xamenul radiologic e)idenia+ cardiomegalie dreapt ,i semne de emfi+em pulmonar acutA co(or=rea diafragmelor? lrgirea spaiilor intercostale? 6ipertransparena c=mpurilor pulmonare? accentuarea desenului interstiial peri(ron6o)ascular. -robele funcionale ventilatorii indicA Semne de o(strucie (ron,icA 9 scderea indicelui de permea(ilitate (ron,icE 9 >E S sc+ut cu mai mult de 23@ din )aloarea idealE 9 reducerea indicelui %iffneau cu mai mult de 1-@E 9 scderea )olumului curent ,i capacitii )itale. 5iperinflaie pulmonarA 9 capacitate funcional re+idual crescutE 9 capacitate pulmonar total crescut. Semne de insuficien respiratorieA 6ipo0emie? 6ipercapnie? acido+ respiratorie. !lectrocardiograma e)idenia+ 6ipertrofia )entricular dreapt ,i e)entuale tul(urri de ritm.B1?2?3?4?-?&?/?8?*C Tratament

.olna)ii se internea+ 'n ser)icii de terapie intensi)? impun=ndu9se efectuarea radiografiei toracice?electrocardiogramei? do+area electroliilor sanguini? ga+ometria ,i e0amenul sputei. $onduit terapeuticA

31 9 "xigenoterapie pe sond na+al sau masc cu de(it de 298 lDmin 1su( controlul ga+ometriei sang)ine pentru a reali+a Sa!2 mai mare de *3@? sau Pa!2 mai mare de 83 mm5g2. 9 #dministrare de corticosteroizi: 6emisuccinat de 6idrocorti+on 155$2 'n perfu+ie i.). 1339233 mg la 49& ore timp de 249/2 ore? ulterior prednison? 439&3 mgD+i. 55$ poate fi 'nlocuit cu metilprednisolon 1 gD+i? 3 +ile. 9 3iofilin i.).? -9& mgDJgc 'n (olus? apoi perfu+ie continu de 3?- mgDJgcDor? concentraia seric terapeutic fiind de 23 mcgDml. 9 Molosirea 29adrenergicelor pe cale in6alatorie rm=ne discuta(il deoarece simpatomimeticele administrate a(u+i) pot declan,a starea de ru astmatic. Se poate utili+a ter(utalina 1.ricanIl2? 3?2-93?- mg la 4 ore parenteral sau 2?-9- mg la &98 ore per os. 9 Se contraindic administrarea sedati)elor c6iar 'n situaiile de agitaie ale (olna)ului datorit efectului deprimant pe centrul respirator. 9 Se )a e)ita administrarea corticosteroi+ilor in6alatori sau cromoglicatului deoarece nu sunt acti)i 'n starea de ru astmatic. 9 Se poate 'ncerca? cu pruden? la)a7ul (ron,ic cu ser fi+iologic ,i? ulterior? aspiraia secreiilor (ron,ice. 9 #ntibioticele cu spectru larg se administrea+ c=nd sputa este purulent? e0ist complicaii pulmonare sau (olna)ii sunt pe intu(aie ,i )entilaie mecanic. Pot fi administrateA do0iciclina 133 mgD+i? ampicilina 3 gD+i sau peflo0acin 833 mgD+i. 9 %ardiotonicele se utili+ea+ numai la ne)oie? deoarece 6ipo0emia cre,te sensi(ilitatea la digitalice? cu posi(ilitatea apariiei tul(urrilor de ritm cardiac. 9 /luidifiante ale secreilor bronice: .rom6e0in 1.isol)on_2? 192 fiole i.). de 293 ori pe +i sau aerosoli 11 ml soluie diluat 1A1 'n ap distilat de 3 ori pe +i2. 9 +ezobstrucie bronic: splaturi (ron,ice cu soluie fi+iologic ,i (ron6oaspiraie 1cu pruden2. 9 %orectarea tulburrilor hidro$electrolitice i acido$bazice Pentru 6idratarea se utili+ea+ 1339233mlDor? su( controlul presiunii )enoase. <n ca+ de 6iper6idratare? se administrea+ un diuretic cu aciune rapid 1Murosemid? 2 fiole2. $orectarea acido+ei se poate reali+a cu (icar(onat de sodiu sau %5# . 9 (entilaie asistatA c=nd Pa$!2 ` -3 mm5g? Pa!2F -3 mm5g ,i p5F /?3? sau 'n ca+ de detres respiratorie gra)? alterri ale strii de con,tien sau pneumotora0. B1?2?3?/?8?13C $i%liografie 1. $iurea %. K #stmul (ron,ic? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 1-*91/8. 2. :6erasim ". K #stmul (ron,ic? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 11&91&&. 3. #ndronescu 8. K #stmul (ron,ic paro0istic ,i status astamaticus K 8iagnostic ,i %ratament? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 334931-. 4. ogo, :6. K Insuficiena respiratorie acut? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 3*-9434. -. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K #stmul (ron,ic? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1892-. &. Popa :. K $ri+a de astm (ron,ic? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1/91*.

32 /. cMadden E.4. Lr. K #st6ma? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 11&/911/2. 8. 8ra+en L. . K #st6ma? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 3/&9381. *. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. 13. .raun Lorg K #stmul (ron,ic? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 22/9231.

1./. $RON-ITA CRONIC ACUTI,AT C. Vere Definiie .ron,ita cronic este o afeciune a (ron6iilor mari ,i mici caracteri+at clinic printr9un sindrom (ron,itic 1tuse ,i e0pectoraie permanente sau intermitente2? care sur)ine cel puin 3 luni pe an? timp de cel puin 2 ani consecuti)? independent de orice (oal (ron6opulmonar pree0istent. Elementul definitoriu este 6ipersecreia mucoas (ron,ic? consecina alterrii structurilor (ron,ice care secret mucusul. tiopatogenez <n etiopatogene+a (ron,itei cronice inter)in mai muli factoriA fumatul? alcoolul? poluarea profesional? infecia (ron,ic? poluarea atmosferic? factorii endogeni ,i familiali. /umatul este factorul etiologic cel mai important? riscul apariiei (olii fiind proporional cu cantitatea de tutun. Mumul alterea+ mo(ilitatea ciliar? in6i( funcia macrofagic al)eolar? antrenea+ 6iperpla+ia ,i 6ipertrofia glandelor cu mucus? in6i( antiprotea+ele ,i stimulea+ pro(a(il eli(erarea (rutal a en+imelor proteolitice de ctre polinucleare? in6i( sinte+a surfactantului fa)ori+=nd supradistensia plm=nului. In6alarea fumului de igarete poate antrena o cre,tere (rutal a re+istenelor cilor aeriene datorit contraciei musculaturii netede reglat de ner)ii )agi? pro(a(il prin stimularea receptorilor din su(mucoas. #lcoolul potenea+ efectele fumatului deoarece se elimin 'n mare parte pe calea aerian ,i fa)ori+ea+ infecia (ron6opulmonar ,i 6ipercrinia. -oluarea atmosferic inter)ine 'n etiopatogene+a afeciunii? frec)ena (ron,itei cronice fiind mai mare 'n +onele ur(ane industriali+ate. Noci)itatea particulelor sau ga+elor poluate depinde de mai muli factoriA c6imici? granulometrici? imunologici? meta(olici ,i c6iar meteorologici 1pericolul climelor umede ,i reci2. 8intre constituenii c6imici? dio0idul de sulf 1S!22 este cel mai mai frec)ent incriminat 'n apariia (olii. -oluarea profesional este incriminat 'n producerea (ron,itei cronice? (oala a)=nd frec)en mai mare la muncitorii e0pu,i la pul(eri organice sau anorganice ,i ga+e noci)e. 8e asemenea? la muncitorii din industria materialelor plastice 1e0pu,i la dii+ocianat de toluen2 sau din industria (um(acului s9a demonstrat un declin accelerat al funciei respiratorii. 0nfecia bronic influenea+ mor(iditatea? mortalitatea ,i frec)ena afeciunilor respiratorii acute care sunt mai mari la (ron,iticii cronici. <n timpul puseelor de acuti+are au fost e)ideniate la (ron,iticii cronici rino)irusul? unele (acterii 15aemop6ilus influen+ae? .ran6amella cat6aralis? Streptococcus pneumoniae2 ,i

33 mIcoplasme. Etiologia infeciilor acute la (olna)ii cu sindrom o(structi) cronic este de cele mai multe ori mi0t 1iniial )iral? apoi (acterian2. Infeciile repetate determin inflamaia (ron,ic? agra)ea+ o(strucia ,i distrucia tisular (ron,ic ca ,i al)eolar prin inacti)area 1 antitripsinei ,i li+il9o0ida+ei 1'nt=r+ie resinte+a elastinei2. /actorii familiali se refer la pre)alena mai mare a (ron,itei cronice o(ser)at la su(iecii cu prini fumtori sau la nefumtorii care rm=n 'n contact cu fumtorii? precum ,i la utili+area ga+ului natural pentru gtit 1poluare atmosferic domestic2. Studii pe gemeni mono+igoi sugerea+ 'ns e0istena unei predispo+iii genetice pentru (ron,ita cronic? independent de o(iceiul de a fuma personal sau familial ,i de poluarea atmosferic domestic. /actorii endogeni# rolul alergiei este minor sau a(sent 'n afara astmului asociat? cel al anomaliilor (alanei protea+e9antiprotea+e nu este do)edit dec=t pentru un tip de emfi+em independent de (ron,it cronic? carenele imunitare? muco)iscido+a ,i anomaliile ciliare constituionale sunt situaii rare ,i responsa(ile mai ales de o alt supuraie (ron,ic cronic 1(ron,iecta+ia2.B1?2C 'natomie patologic <n (ron,ita cronic se produce 6iperpla+ia ,i 6ipertrofia glandelor cu mucus situate 'n su(mucoasa (ron,iilor mari cartilaginoase? anomalii cuantificate prin indicele Reid% care repre+int raportul dintre grosimea glandelor su(mucoase ,i grosimea peretelui (ron,ic. "a su(iecii normali raportul mediu este de 3.44 3.3* iar la (ron,iticii cronici de 3.-2 3.38. odificrile pre+ente la ni)elul (ron,iilor mici necartilaginoase sunt mai importante dec=t anomaliile (ron,iilor mari ,i constau 'n 6iperpla+ia celulelor caliciforme? pre+ena celulelor inflamatorii 'n mucoas ,i su(mucoas? edemul ,i fi(ro+a peri(ron,ic? dopuri de mucus 'n lumen ,i 6ipertrofia musculaturii netede.B1C Tablou clinic Simptomatologia sur)ine la un )ec6i fumtor? care pre+int tuse producti)? dispnee de efort? ciano+ periorona+al ,i a e0tremitilor? somnolen? ca urmare a acuti+rii unei insuficiene respiratorii cronice. "a examenul obiectiv se e)idenia+ ciano+a? frec)en respiratorie normal sau u,or crescut? sonoritate pulmonar normal? raluri ronflante ,i si(ilante al cror sediu ,i intensitate )aria+ dup tusea producti).B1?2?3?4?-?&C xplorri paraclinice !xplorrile funcionale indicA cre,terea permanent a Pa$!2? 'ntre 439-3 mm5g? scderea Pa!2 ? capacitate pulmonar total normal? )olum re+idual moderat crescut? diminuarea u,oar a capacitii )itale ,i reducerea constant a de(itelor e0piratorii ma0imale. !xamenul radiologic arat accentuarea desenului peri(ron6o)ascular la ni)elul lo(ilor inferiori? modificri datorate emfi+emului centrolo(ular supraadugat 1ori+ontali+area coastelor? aplati+area cupolelor diafragmatice? inci+ura lateral medio9 toracic? lrgirea spaiilor clare retrosternal ,i retrocardiac2 ,i lrgirea siluetei cardiace. 8e asemenea? e0amenul radiologic este util pentru e0cluderea altor afeciuni asociate (ron,itei cronice sau care se manifest cu sindrom (ron,itic 1tu(erculo+a pulmonar acti) sau sec6elar? cancer (ron,ic? (ron,iecta+ii? fi(ro+e pulmonare etc.2. !plorri biologice# K hemograma cu formula leucocitar poate e)idenia leucocito+ cu neutrofilie moderat 1*333913333Dmm32? 'n ca+ de suprainfecie (ron,ic? sau poliglo(ulie? la fumtori sau 'n cadrul insuficienei respiratorii cronice. K viteza de sedimentare a hematiilor ((;,) poate fi crescut 'n puseele infecioase sau sc+ut ca urmare a poliglo(uliei.

34 K !xamenul sputei este indicat 'n infeciile (ron,ice re+istente la anti(ioterapia o(i,nuit? 'n special la pacienii cu frisoane? fe(r? dureri toracice sau dac sputa rm=ne purulent 'n ciuda anti(ioterapiei u+uale. Poate da frec)ent re+ultate false? deoarece coninutul e0pectorat este adeseori de origine sali)ar? iar c=nd este (ron,ic poate fi contaminat cu germeni de origine oro9faringian. #lte examene K electrocardiograma (!%4) este necesar pentru aprecierea? 'n formele se)ere? a rsunetului asupra cordului drept a unei 6ipertensiuni arteriale pulmonare cu presiune capilar normal. K examenele stomatologice ,i oto$rino$laringologice sunt necesare pentru cercetarea ,i eradicarea focarelor infecioase cronice.B1?2?4?-?&?/C

Tratament 9 Suprimarea fumatului? care modific e)oluia (ron,itei cronice. 8e,i este mai eficace 'n stadiile iniiale ale (olii? este util ,i pentru 'ncetinirea degradrii funciei pulmonare 'n ca+urile c=nd aceasta este compromis. / "xigenoterapie prelungit !(iecti)ul terapiei cu !2 'n insuficiena respiratorie cronic acuti+at 'l repre+int cre,terea Pa! 2 'ntre &3983 mm5g? 'nsoit de ameliorarea condiiei respiratorii ,i generale a (olna)ului. #dministrarea de ! 2 cre,te P!2 al)eolar? 'n special 'n regiunile cu de+ec6ili(ru )entilaieDperfu+ie? descre,te re+istena 'n cile aeriene ,i cre,te Pa!2. $a urmare a ameliorrii Pa!2 scade )asoconstricia arterial pulmonar? prin urmare ,i 6ipertensiunea arterial pulmonar? se ameliorea+ funcia )entriculului drept ,i scade riscul aritmiilor )entriculare ,i atriale. / 5ratament bronhodilatator Episoadele de acuti+are ale insuficienei respiratorii se asocia+ cu o(strucia cilor respiratorii prin asocierea 6ipersecreiei (ron,ice cu edemul mucoasei ,i (ron6ospasm. <n urgen se prescriu iniial corticoi+i? 'n asociere sau nu? cu teofilin. Se administrea+ 6emisuccinat de 6idrocorti+on 133 mg la &98 ore i.). sau metilprednisolon 3?- mgDJg la & ore i.).? timp de c=te)a +ile? p=n la ameliorarea dispneei ,i cre,terea Pa!2. %eofilina se poate asocia terapiei cu corticosteroi+i? cu efecte (enefice? do+a de 'ncrcare fiind de 39- mgDJg i.).? iar do+a de 'ntreinere de 3?393?- mgDJgcDor i.). <n timpul tratamentului tre(uie monitori+at ni)elul seric al teofilinei deoarece pot apare o serie de reacii ad)erse A aritmii )entriculare ,i supra)entriculare? con)ulsii? agitaie. ;ubstanele beta9 adrenergice, administrate pe cale in6alatorie? pot fi utile la pacienii cu (ron,it cronic acuti+at. Se folosesc (etamimetice selecti)e 1sal(utamol? ter(utalin? al(uterol? metoproterenol? fenoterol? pir(uterol2? administrate la 192 ore 'n primele 12 ore? ulterior la 49& ore. #nticolinergicele, de tipul (romurii de iprotropium? se pot asocia cu oricare dintre celelalte medicamente (ron6odilatatoare. / #ntibioterapie :ermenii mai frec)ent 'nt=lnii sunt 5aemop6illus influen+ae ,i Streptococcus pneumoniae? sensi(ili la cicline ,i macrolide 1tetraciclin? do0iciclin?eritromocin2. 8urata tratamentului este de /913 +ile. <n infeciile respiratorii se)ere se 'ncepe cu anti(ioterapie parenteralA ampicilin 2 gD+i i.).a :entamicin 1&39243 mgD+i? sau cefalosporine de generaia a 29a sau a 39a i.). sau i.m.? 'n monoterapie sau asociate cu un aminoglico+id. $ !liminarea secreiilor bronice este necesar la pacienii cu 6ipersecreie (ron,ic. 8rena7ul postural ,i tapota7ul toracic sunt necesare c=nd tusea este ineficient sau dac accesele de tuse sunt epui+ante. 5idratarea (olna)ului 1192 lD+i2meste util pentru diminuarea )=sco+itii secreiilor (ron,ice ,i pentru e)itarea reteniei lor. Mluidificarea secreiilor se reali+ea+ cu e0pectorante per os 1%recid? soluie sau ta(lete?

3soluie de iodur de potasiu K HI 13 g9ap 2-3 ml? sirop -33 ml? 394 linguriD+i? sau soluie saturat de HI? 13 picturi W 3 oriD+i2? cu eficacitate 'ndoielnic. $ 3ucolitice? su( form de aerosoli 1acetilcisteina2 sau per os 1(rom6e0inul2? pentru ameliorarea clearence9ului spitei ,i reducerea disconfortului toracic 'n timpul tuse. $ !misii de s*nge pentru diminuarea )=sco+itii sauguine? a 6ipertensiunii arteriale pulmonare? ameliorarea funciei respiratorii ,i cardio)asculare la efort? normali+area de(itului sanguin cere(ral prin care se atenuea+ cefaleea ,i sen+aia de Qcap greuR. $ &ineziterapia a7ut (olna)ul s9,i foloseasc mu,c6ii respiratori ,i s ai( o tuse eficace. $ !radicarea focarelor infecioase de la ni)elul cilor aeriene superioare. #mig9 dalectomia se practic numai dac focarul amigdalian este supurat sau infecia nu este controlat cu anti(iotice. Uneori dup amigdalectomie se poate agra)a sindromul o(structi) sau se declan,ea+ o cri+ de astm (ron,ic.B1?2?4?-?&?/C $i%liografie 1. $iurea %. K .ron,ita cronic? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 1339143. 2. atei I. K .ron,ita cronic. Emfi+emul pulmonar. .ron6opneumopatia cronic o(structi)? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 11&91&&. 3. ogo, :6. K .ron6opneumopatia cronic o(structi) acuti+at? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 4389 414. 4. Ingram 4.5.Lr. K $6ronic (ronc6itis? emp6Isema? and airOaIs o(struction? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 11*/9123&. -. att6aI 4.#.? #rroliga #.$. K $6ronic airOaIs diseases? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 3819 38*. &. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K #feciunile cilor aeriene? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 213922*. /. .raun Lorg K .ron,ita cronic o(structi)? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 22&922/.

1.0. PNEU(OTORA1U) C. Vere% ". Ciurea Definiie Pneumotora0ul este o afeciune caracteri+at prin pre+ena aerului 'n ca)itatea pleural ca urmare a efraciei pleurei )iscerale? unui traumatism toracic sau unei mane)re instrumentale.

3& Clasificare 9 Spontan? caracteri+at prin ptrunderea aerului 'n ca)itatea pleural 'n a(sena unui traumatism sau unei mane)re instrumentale. Poate fi primar 1idiopatic2 sau secundar unei (oli pulmonare pree0istente. 9 %raumatic. 9 Iatrogen. tiologie $ bacilar: efracia peretelui unei ca)erneE ruperea unei (ule de emfi+em de+)oltat 'n )ecintatea unor le+iuni tu(erculoase? fi(roase sau ca+eoase? 'n timpul efortului de tuse. $ afeciuni pleuro$pulmonare nebacilare: emfi+em pulmonar 1prin ruperea unei (ule de emfi+em locali+at parietal2? pneumonii (acteriene? (ron6opneumonii? a(cese ,i gangrene pulmonare? pleure+ii purulente? sclero+e pulmonare de di)erse etiologii? astm (ron,ic? dilataii (ron,ice? c6isturi 6idatice sau aeriene? carcinoame (ron6opulmonare? tuse con)ulsi). 9 traumatic: le+iuni penetrante ale peretelui toracic? le+iuni ale parenc6imului pulmonar cu le+area pleurei )iscerale 1agresiune direct a plm=nului printr9o fractur costal sau corp strin ori ptrunderea direct a aerului prin tra)ersarea peretelui toracicE 6idropneumotora0ul dup un traumatism toracic nepenetrant ca urmare a unei rupturi esofagiene? lic6idul conin=nd amila+ 'n concentraie crescut2. 9 iatrogen: puncia direct sau agresiunea pleurei )iscerale 'n timpul aspiraiei pulmonare percutane? toracente+ei? (iopsiei pleurale cu acE ruptura trans(ron,ic 'n timpul (iopsiei prin fi(roscopie sau (rasa7E supradistensia direct a al)eolelor 'n timpul aneste+iei? mane)relor de reanimare cardiopulmonar sau )entilaiei asistate. $ origine necunoscut: mai frec)ent la tineri? instalat dup un efort fi+ic? dar ,i 'n repaus? uneori noaptea 'n somn.B1?2?3C -iziopatologie odificrile fi+iopatologice consecuti)e pneumotora0ului depind deA gradul de cola(are al puimonuluiE comportamentul mediastinuluiE tipul fi+iopatologic al pneumotora0ului. Imediat dup instalarea pneumotora0ului apare o alterare important a raportului )entilaieDperfu+ie. Plm=nul este 'n continuare irigat? 'ns nu mai este )entilat? determin=nd apariia dispneei intense? ciano+ei ,i ta6icardiei. ecanismele adaptati)e circulatorii 1compresie mecanic? refle0e al)eolo9capilare2 anulea+ rapid? dar parial? aceste modificri fi+iopatologice. Penetrarea aerului 'n ca)itatea pleural determin cola(area tridimensional a plm=nului proporional cu fora de retracie elastic natural 1mai mic 'n emfi+em? mai mare 'n fi(ro+a pulmonar2 ,i 'n funcie de cantitatea de aer acumulat. $=nd pneumotora0ul sur)ine pe un plm=n indemn? se reali+ea+ relati) rapid o diminuare a capacitii )itale 1$>2? capacitii funcionale re+iduale 1$M42 ,i capacitii pulmonare totale 1$P%2? proporional cu cantitatea aerului penetrat 'n ca)itatea pleural. 8ac colapsul pulmonar dep,e,te 23@ induce o scdere a Pa!2 dar care este re)ersi(il 'n c=te)a ore? c6iar dac plm=nul rm=ne cola(at datorit )asoconstriciei compensatorii care a(ole,te de+ec6ili(rul )entilaieDperfu+ie 'n plm=nul afectat. $=nd presiunea intrapleural dep,e,te 1-923 cm 52! deplasea+ mediastinul ,i 'mpiedic 'ntoarcerea )enoas la cord reali+=nd o )erita(il urgen medical 16ipo0emie persistent? reducerea de(itului cardiac? 6ipotensiune? e)entual sincop2. <n pneumotora0ul desc6is se reali+ea+ o comunicare larg cu e0teriorul a pleurei? aerul put=nd circula li(er. Prin urmare? 'n inspir? c=nd presiunea intratoracic scade? aerul ptrunde 'n ca)itatea pleural? iar 'n e0pir iese. Presiunea

3/ intrapleural este apropiat de cea atmosferic? )ariind puin 'n inspir fa de e0pir 1su( 1 cm 52!2. <n pneumotora0ul 'nc6is comunicarea cu e0teriorul se 'nc6ide dup instalarea pneumotora0ului duc=nd la apariia unei presiuni pleurale inspiratorii apropiat de cea atmosferic? 'n timp ce presiunea e0piratorie este negati). Pneumotora0ul cu supap se caracteri+ea+ prin faptul c 'n timpul inspirului aerul poate intra 'n ca)itatea pleural? dar 'n e0pir comunicarea este 'nc6is ,i (loc6ea+ e)acuarea aerului. $a urmare? presiunea intrapleural cre,te cu fiecare ciclu respirator.B1?2?3C

'natomie patologic $omportamentul plm=nului dup instituirea pneumotora0ului depinde de tipul fistulei dintre ca)itatea pleural ,i e0terior? afeciunea care a determinat (oala ,i de pre+ena aderenelor pleurale pree0istente. Prin anularea presiunii negati)e intrapleurale? forele elastice cola(ea+ plm=nul spre 6il. 8ac sunt pre+ente aderene sau simfi+e pleurale? datorate unor (oli pleuro9 pulmonare anterioare? acestea menin plm=nul acolat la perete? re+ult=nd astfel dou forme de pneumotora0A pneumotoraxul total? 'n care 'ntreg plm=nul se deplasea+? fiind cola(at spre 6il ,i pneumotoraxul parial? 'n care numai unele poriuni ale pulmonului sunt cola(ate. :radul cola(rii plm=nului depinde de cantitatea de aer ptruns 'n ca)itatea pleural. "a desc6iderea cutiei toracice se o(ser) deplasarea plm=nului spre 6il? ls=nd ca)itatea pleural li(er. <n pneumotora0ul spontan primar? la suprafaa pleurei )iscerale se e)idenia+ (ule de emfi+em? 'n timp ce 'n formele secundare pleura ,i plm=nul pre+int modificri datorate afeciunii cau+ale.B3C Tablou clinic 8epinde de circumstanele etiologice? )olumul de aer acumulat ,i de )ec6imea re)rsatului aeric. +ebutul Simptomatologia se instalea+ (rusc? 'n plin stare de sntate aparent? cuA 9 durere toracic unilateral? intens? cu locali+are laterotoracic? a0ilar? care iradia+ anterior spre umr sau a(dominal superiorE 9 dispnee paro0istic de tip inspirator? superficial ,i ta6ipneeE 9 tuse c6intoas? neproducti)? care accentuea+ durereaE 9 ciano+ intens? periorona+al ,i a e0tremitilorE 9 manifestri cardio)asculareA ta6icardie? 6ipotensiune arterial? merg=nd p=n la colaps ,iDsau semne de ,oc 'n formele se)ere. -erioada de stare Simptomatologia depinde de tipul pneumotora0uluiA 9 <n pneumotoraxul nchis durerea se atenuea+? dispneea se reduce progresi) ,i scade frec)ena tusei. 9 <n pneumotoraxul cu supap scade intensitatea durerii? dar apare o sen+aie de opresiune toracic care cre,te 'n intensitate? dispneea ,i ciano+a se accentuea+ progresi)? iar e)oluia spre colaps este frec)ent. 9 <n pneumotoraxul deschis se 'nt=lne,te o simptomatologie intermediar 'ntre cele dou forme descrise anterior. "a examenul clinic se constat (om(area unui 6emitorace ,i imo(ilitatea sa? lrgirea spaiilor intercostale de partea afectat? a(olirea )i(raiilor )ocale? timpanism? co(or=rea limitei superioare a matitii 6epatice? a(olirea murmurului )e+icular. Suflul amforic este aude rar.

38 E0amenul aparatului cardio)ascular e)idenia+ dispariia matitii cardiace? ta6icardie? +gomote cardiace asur+ite. %ensiunea arterial are tendin la scdere. Su(fe(rilitile se instalea+ imediat dup apariia pneumotora0ului? c6iar 'n a(9 senta unei complicaii infecioase. 8ispar 'n prima sptm=n de e)oluie? dac nu apar complicaii. <n pneumotora0ul parial ,i 'n cel total cu )olum mic de aer semnele o(iecti)e sunt reduse? necaracteristice? 'n timp ce 'n pneumotora0ul cu supap? ta(loul clinic este (ogat? complet. Semnele generale sunt adeseori a(sente? dar se pot 'nt=lni an0ietatea? fe(ra ,i e0cepional modificri cardio9)asculare datorate ,ocului. #socierea simptomatologiei de insuficien respiratorie cu ta(loul 6emoragiei interne sugerea+ 6emopneumotora0ul.B1?2?3?4?-?&?/?8C xplorri paraclinice !xamenul radiologicA are cea mai mare )aloare 'n sta(ilirea diagnosticului po+iti). E)idenia+ transparena crescut a 6emitoracelui afectat cu a(sena desenului pulmonar la acest ni)el? cola(area plm=nului? imo(ilitatea diafragmului ,i mi,crile parado0ale ale acestuia. %otodat? radiografia pulmonar permite aprecierea )olumului de aer acumulat? gradului de deplasare contralateral a organelor mediastinale? precum ,i e0istena e)entualelor complicaii. 5oracenteza se e0ecut at=t cu scop diagnostic c=t ,i cu scop terapeutic. #daptarea acului de punctie la un manometru permite msurarea presiunii intrapleurale ,i 'ncadrarea 'n una din formele fi+iopatologice. <n lipsa manometrului? se poate aprecia tipul pneumotora0ului printr9o mane)r simplA la pa)ilionul acului se adaptea+ un tu( impermea(il? transparent? a crui e0tremitate se imersea+ 'ntr9un )as cu ap. E0ist urmtoarele posi(ilitiA 9 'n pneumotoraxul deschis ni)elul lic6idului 'n tu( rm=ne nesc6im(at ,i nu apar (ule< 9 'n pneumotoraxul nchis ni)elul lic6idului 'n tu( ascensionea+ ,i nu apar (ule de ga+< 9 'n pneumotoraxul cu supap ni)elul lic6idului din tu( rm=ne nesc6im(at dar apar (ule de ga+. #tunci c=nd se practic o toracente+a fr a folosi nici una din metodele anterior e0puse? se poate apreciaA e0istena pneumotora0ului 1la aspiraie apare aer iar dup tragerea pistonului acesta nu mai re)ine la po+iia iniialE pre+ena unui pneumotora0 cu supap 1aerul =,ne,te prin ac la ptrunderea 'n pleur determin=nd un ,uierat caracteristic2. %oracente+a mai este util 'n pneumotora0ul ce se complic cu re)rsat Iic6idian pentru a preci+a natura acestuia. !lectrocardiograma este necesar pentru diagnosticul diferenial cu infarctul miocardic c=nd pneumotora0ul este locali+at pe st=nga.B1?2?-?&?*C Diagnostic poziti! 8iagnosticul este sugerat de durerea toracic acut asociat semnelor fi+ice de pneumotora0 ,i confirmat prin e0amenul radiologic. Diagnostic diferenial durerea din pneumotora0ul st=ng simulea+ insuficiena coronarianE electrocardiograma )a fi interpretat cu atenie deoarece sunt posi(ile unele anomalii electrice po+iionale determinate de pneumotora0. imaginile radiologice tre(uie difereniate deA 9 (ule de emfi+em )oluminoaseE 9 c6isturi congenitale giganteE 9 6ernii diafragmatice? 'n care e0amenul (aritat al tu(ului digesti) clarific diagnosticul.

3* !oluie Posi(ilitile e)oluti)e ale pneumotora0ului suntA <nc6iderea cii de comunicare urmat de re+or(ia aerului 'ntr9un inter)al de timp care )aria+ de la o sptm=n la ma0imum dou luni 1se descrie mai frec)ent 'n pneumotora0ul spontan idiopatic2. E)oluie nefa)ora(il cu agra)area progresi) a simptomatologiei? p=n la e0itus prin insuficien respiratorie acut 1'n pneumotora0ul cu supap2. $ronici+are? ca urmare a neo(strurii spontane a fistulei sau organi+rii fi(roase a pleurei )iscerale. Complicaii 0nsuficiena respiratorie acut? care poate fi considerat un element al ta(loului clinic. Se manifest prin polipnee? ortopnee? ciano+? transpiraii profu+e? agitaie psi6omotorie. :ra)itatea insuficienei respiratorii depinde de cantitatea de aer acumulat? rapiditatea instalrii sale? starea plm=nului contralateral? reacti)itatea (olna)ului? e)entuala patologie asociat. ;incopa respiratorie apare uneori 'n ca+urile gra)e ,i poate duce la deces. %ordul pulmonar acut sau subacut poate apare 'n ca+urile gra)e ,i persistente? la (olna)ii cu le+iuni pulmonare contralaterale ,i se caracteri+ea+ prin 7ugulare turgescente? 6epatomegalie dureroas? galop )entricular drept. ,idropneumotoraxul ,i hidropiopneumotoraxul sunt complicaii care se instalea+ la c=te)a +ile de la de(ut.B1?2?3?-?&C Tratament surile terapeutice care se iau 'n ca+ul unui pneumotora0 depind de tipul pneumotora0ului ,i de complicaiile sale. Pneumotora0ul constituie o urgen medical? (olna)ii fiind spitali+ai o(ligatoriu. 4epausul la pat se )a menine timp de 14921 +ile !(iecti)ele tratamentului sunt ree0pansionarea plm=nului ,i diminuarea riscului de recidi). .olna)ul este a,e+at 'n po+iie semi,e+=nd? 'n repaus a(solut? inclusi) repaus )ocal. <n perioada incipient se administrea+ medicaie simptomatic. Pentru com(aterea durerii se recurge la #lgocalmin 1fiole de 1 333 mg? 293 333 mgD24 ore2? Plegoma+in? Mortral. 8ac durerea este ,ocogen se utili+ea+ ialgin sau orfin 13?3193?32 g in7. s.c.? repetat la ne)oie2. 8eri)aii de morfin sunt contraindicai 'n pneumotora0ul asociat cu insuficien respiratorie din cri+a de astm (ron,ic sau pneumonii. $om(aterea tusei este necesar deoarece efortul de tuse determin cre,terea presiunii intrapleurale? fa)ori+=nd ptrunderea unei noi cantiti de aer intrapleural ,i accentu=nd astfel pneumotora0ul. <n acela,i timp? tusea e0acer(ea+ durerea. $a antitusi)e se administrea+ $odein sau 8ionin. $odeina 1metil morfina2 se administrea+ su( forma clor6idratului sau fosfatului care sunt solu(ile? per os 'n do+e de &39123mgD24 ore? fracionat la & ore. Efectul se instalea+ la 2 ore? se menine 49& ore. Preparatul comercial $odenal asocia+ codein 1-?-mg cu Meno(ar(ital 8?-mg #socierea cu dionin 1deri)at de opiu2 cre,te eficiena. Se mai poate prescrie ca formula magistral? de e0empluA 4p. $odein 8ionin aa 3?1-g #[ua laurocerasi 1-ml 8S. Intern 3023943 picturiD+i

43 Se mai poate utili+a noscapina 1clor6idrat de narcotin2? alcaloid i+oc6inolinic o(inut din opiu care nu deprim centrul respirator. Eficacitatea este analog celei a codeinei. Preparatul comercial se denume,te %usan ,i conine 13 mg noscapinaDta(let. 8o+a +ilnic este de 439&3mgD24 ore? administrat fracionat 'n 394 pri+e. #gitaia pro)ocat de refle0ele cu punct de plecare pleural? de durere? 6ipo0ie ,i 6ipercapnie se com(ate cu tranc6ili+ante an0iolitice de tipul 8ia+epamului? 1391mgD24 ore? per os. Sunt contraindicai deri)aii (ar(iturici ,i cei fenotia+inici care deprim intens centrul respirator ,i pot induce stop respirator. <n ca+urile cu pneumotora0 de gra)itate medie? (ine tolerat? se e)it e0uflaia? a,tept=ndu9se resor(ia spontan a aerului ,i 'nc6iderea (re,ei pleurale. 4ee0pansiunea spontan a plm=nului se reali+ea+ 'n pneumotora0ul spontan de talie mic 1su( 1391-@ din diametrul 6emitoracelui? apreciat pe radiografia toracic. 4e+or(ia aerului se produce 'n /913 +ile 'n condiii de repaus ,i cu administrare de antitusi)e. 8ac fenomenele asfi0ice sunt alarmante se recurge la exuflaie decompresiv. E0uflaia cu acul se efectuea+ utili+=nd un cateter intra)enos de polietilen sau un dispo+iti) pream(alat care conine un cateter ,i o )al) unidirecional. <n pneumotora0ul cu supap se recomand e0uflaie de urgen ,i lsarea pe loc a unui trocar pre)+ut cu supap? care funcionea+ 'n sens in)ers fistulei pleuropulmonare. <n ca+ de 6idropneumotora0? lic6idul se )a e)acua numai c=nd este 'n cantitate mare ,i produce tul(urri respiratorii. +rena2ul pleural aspirativ are indicaie de urgen 'nA pneumotora0 sufocantE 6emopneumotora0E pneumotora0 tu(erculosE pneumotora0ul care complic (ron6opneumopatia cronic o(structi). Se efectuea+ cu un cateter simplu sau un dren plasat su( aneste+ie local c=nd re)rsatul aeric este important 1ocup peste -3@ din 6emitorace2 sau nu se re+oar(e spontan. <n ca+ul re)rsatului aeric pur? drenul este plasat la acela,i ni)el cu locul de puncie pentru e0suflaieA 7onciunea liniei mediocla)iculare cu spaiul 293 intercostal. 8renul )a fi lsat pe loc 24 ore dup ree0pansionarea total a plm=nului ,i apoi )a fi clampat 'nc 24 ore dup care )a fi 'ndeprtat dac nu e0ist semne radiologice de recidi). $=nd epan,amentul este mi0t 16idrotora0? 6emopneumotora02? drena7ul )a fi du(luA aeric 1dren superior2 ,i lic6idian 1dren decli)2. -leurodeza (simfizarea pleurei) se reali+ea+ 'n pneumotora0ul spontan recidi)ant prin instilarea intrapleural de clor6idrat de tetraciclin 1-33 9 1333 mg 'n -3 9 133 ml ser fi+iologic2 sau alt agent sclero+ant 1auto9s=nge? pudra7 cu talc2 cu scopul de a antrena o simfi+ pleural. Pleurode+a se poate reali+a prinA puncie pleural cu in7ectarea 'n ca)itate a uneia din su(stanele amintiteE pleurotomie pe calea toracoscopului 1talca7ul2E pleurotomie parietal. 8e+a)anta7ul pleurode+ei este acela c duce la apariia unei pa6ipleurite a crei 'ntindere nu poate fi controlat ,i? deci? la alterri importante ale funciei )entilatorii. 0ntervenia chirurgical este indicat 'nA 9 pneumotora0ul cronic 1deoarece apare fi(ro+ pulmonar care 'mpiedic ree0pansionarea plm=nului2E 9 pneumotora0ul cu supap sau cel desc6is? dac drena7ul aspirati) este ineficient timp de dou sptm=niE 9 pneumotora0ul aprut la un pacient cu pa6ipleurit? la care nu se poate reali+a ree0pansionarea plm=nuluiE 9 pneumotora0ul complicat cu 6emotora0 a(undent care se reface rapid dup e)acuare.

41 9 pneumotora0ul 'n care se gsesc (ule numeroase de emfi+em la ni)elul parenc6imului pulmonar adiacent. Se efectuea+ pleurectomie? e)entual asociat cu segmentectomie sau lo(ectomie. -leurectomia (toracotomia) este o inter)enie c6irurgical simpl care const 'ntr9o pleurectomie parietal care asigur simfi+a pleural 6emoragic. <n timpul toracotomiei se poate face sutura (re,ei pleurale? capitona7ul (ulelor su(corticale ,i (iopsie diagnostic. &ineziterapia respiratorie este important pentru a limita sec6elele funcionale date de simfi+a pleuro9pulmonar. #lte msuri terapeutice 5erapie etiologic K este indicat ori de c=te ori este posi(il tratarea (olii de fondA 9 $6imioterapie antitu(erculoas 'n pneumotora0ul spontan secundar tu(erculo+ei pulmonare acti)e. 9 #nti(ioterapie nespecific 'n pneumotora0ul secundar unei pneumopatii infecioase ,iDsau c=nd se asocia+ un e0udat purulent. "xigenoterapia se utili+ea+ la pacienii cu dispnee intens? ciano+ marcat? la cei cu insuficien respiratorie progresi)? sau dac pneumotora0ul se complic cu pneumomediastin. !0igenul se administrea+ pe sond endona+al cu un de(it de 49lDmin. Respiraia asistat este indicat 'n ca+urile 'n care pneumotora0ul apare pe fondul unei insuficiene respiratorii cronice pree0istente? la care reducerea )entilaiei agra)ea+ insuficiena respiratorie. +rena2ul mediastinal este necesar 'n ca+ul apariiei pneumomediastinului. $onst 'n introducerea unui ac gros retrosternal ,i efectuarea unor inci+ii de drena7. B1?2?3?-?&?13?11C $i%liografie 1. $iurea %. K Pneumotora0ul? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 2-492&3. 2. .ercea !. KPneumotora0ul spontan? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 4389418. 3. :ra(oOsJi 8.? Ursea N. K Pneumotora0ul? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. 3349341. 4. ogo, :6. K Pneumotora0ul spontan? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 428942*. -. "ig6t 4.N. K8isorders of t6e pleura? mediastinum? and diap6ragm? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 122*91234. &. $elli ..4. K 8iseases of t6e diap6ragm? c6est Oall? pleura? and mediastinum? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 442944*. /. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Pneumotoracele acut? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.2? Editura 8acia? 1*/*? pag. 2-928. 8. Popa :. K Pneumotora0ul accidental? 'n >ademecum de Urgene edicale? Editura edical? 1*81? pag. 3-93*. *. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K #feciunile pleurale? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia

42 %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 2&&92/2. 13. :olden(urger 8. K Pneumotora0ul? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington? Ediia 31? Editura edical? 233&? pag. &/*9&81. 11. .raun Lorg K Pneumotora0ul? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 21-921&.

1.2. PNEU(O(E'IASTINU) 3E(FI,E(U) (E'IASTINA)4 SPONTAN C. Vere% ". Ciurea Definiie Emfi+emul mediastinal este caracteri+at prin pre+ena aerului 'n esutul celular mediastinal. tiopatogenez 8in punct de )edere etiopatogenic emfi+emul pulmonar se clasific 'nA Emfi+em pulmonar iatrogenA dup mane)ra >alsal)aE ruptur esofagian 'n timpul esofagoscopieiE electro,ocE )entilaie artificialE operaii pe mediastinE insuflaie de aer retroperitonealE resuscitarea nou9nscutului. Emfi+em pulmonar neiatrogenA accesul astmaticE tra)aliuE ruperea unui nodul miliar 'n tu(erculo+a miliarE ruperea unei (ule de emfi+em la )=rstniciE infecii mediastinaleE decompresiuni (ru,te la scufundare sau la ie,irea din su(mersieE traumatisme toracice? e0plo+ii. Emfi+emul mediastinal sur)ine cu oca+ia unei cre,teri (rutale a presiunii intratoracice 1eforturi de )rstur? tuse energic2 sau 'n timpul )ariaiilor importante? po+iti)e sau negati)e? ale presiunilor 1starea de ru astmatic2. Supradistensia al)eolar ,i gradientul de presiune de la al)eol la pereii (ron6o9)asculari antrenea+ trecerea aerului? prin tra)ersarea interstiiului? 'n 6il ,i mediastin. #erul difu+ea+ 'n esutul su(cutanat al g=tului ,i peretelui toracic.B1?2?3C "orfopatologie .ulele de emfi+em dilacerea+ structurile mediastinale con7uncti)e la0e? fiind 'nsoite uneori de mici focare 6emoragice? care se produc prin ruptura unor capilare.B3C Tablou clinic Pacienii acu+ durere retrosternal sau la (a+a toracelui? dispnee? ciano+? sen+aie de opresiune? constricie toracic? disfagie. ai pot apare fe(r? ta6icardie ,i 6ipotensiune arterial. !xamenul obiectiv rele) emfi+emul su(cutanat datorat fu+rii aerului din mediastin 'n regiunea supracla)icular? g=t?partea superioar a toracelui? e0primat prin tumefierea +onelor respecti)e ,i prin crepitaii la palpare.B1?2?3?4?-?&C xplorri paraclinice Radiografia pulmonar e)idenia+ dou (en+i clare care se 'ntind pe cele dou laturi ale mediastinului? de la diafragm la (a+a g=tului.B1C

43 Tratament %ratamentul este cau+al 1astm (ron,ic? tu(erculo+ pulmonar etc.2 ,i simptomatic 1antialgice? o0igen2. "a adult pneumomediastinul e)oluea+ 'n general fa)ora(il? prin re+or(ia aerului ,i regresia semnelor clinice ,i radiologice 'n 192 sptm=ni. <n ca+ de compresiune important se efectuea+ mediastinotomie. E)acuarea aerului se reali+ea+ prin inci+ii la (a+a g=tului sau la ni)elul foselor supracla)iculare? perfor=nd cele dou apone)ro+e cer)icale ,i a7ung=nd 'n mediastinul anterior. 8e asemenea? se impune pre)enirea sau tratarea ,ocului prinA resta(ilirea ec6ili(rului acido9(a+ic? o0igenoterapie? anti(ioterapie. Pentru resta(ilirea integritii e)entualelor organe le+ate 1esofag? ar(ore tra6eo9 (ron,ic2 este necesar inter)enia c6irurgical.B1?2?3C $i%liografie 1. $iurea %. K Patologia mediastinului? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 2139224. 2. .ercea !. K Sindromul mediastinal? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 431944&. 3. Ursea N. K Sindromul mediastinal acut? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. 38&93*8. 4. Popa :. K Pneumomediastinul spontan? 'n >ademecum de Urgene edicale? Editura edical? 1*81? pag. 3*. -. "ig6t 4.N. K8isorders of t6e pleura? mediastinum? and diap6ragm? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 122*91234. &. $elli ..4. K 8iseases of t6e diap6ragm? c6est Oall? pleura? and mediastinum? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 442944*.

1.5. E'E(U) PU)(ONAR ACUT C. Vere Definiie Edemul pulmonar acut 1EP#2 se caracteri+ea+ prin acumularea rapid? a(undent? de lic6id interstiial ,i ptrunderea sa 'n al)eole ca urmare a unei afeciuni care produce o cre,tere e0cesi) a presiunii capilare pulmonare. tiologie P' cardiogen 9 cardiomiopatii hipertensive 9 valvulopatii (stenoz mitral, insuficien mitral, stenoz aortic, insuficien aortic) 9 cardiopatie ischemic (='$infarct miocardic) 9 cardiomiopatii i miocardite 9 tulburri de ritm: tahiaritmii cu alur ventricular rapid (fibrilaie atrial, tahicardie ventricular) i blocuri atrio$ventriculare 9 hipertensiune arterial pulmonar acut (embolii pulmonare la bolnavi cu afeciune cardiac preexistent)

44 9 cauze rare: mixomul atrial st*ng, tromboza masiv a atriului st*ng 9 9 9 9 9 9 P' lezional substane toxice: gaze sufocante< derivai de clor, brom, amoniac, azot, sulf, formol< ingestia de benzin< intoxicaia cu oxid de carbon< heroina< intoxicaia cu organofosforate hiperoxia: inhalarea continu, mai mult de 9> ore aunui amestec gazos cu peste ?@A "9 bronhoalveolita de deglutiie: inhalarea de coninut gastric acid embolia grsoas posttraumatic !-# infecioase: infecii cu bacili gram negativi, stafilococ, grip !-# al necailor, de altitudine, din embolia pulmonar

P' prin mecanism mixt 9 !-# iatrogen de suprancrcare B prin asociere cu un edem latent, cardiogen sau lezional 9 !-# CuremicD$ prin lezarea membranei alveolo$capilare i prin suprancrcare vascular terapeutic 9 plm*nul de CocD$ apare la c*teva ore sau zile de la vindecarea unui oc prin lezarea membranei alveolo$capilare datorit diverselor substane eliberate n cursul ocului i prin aciunea nociv a unor tratamente (vasopresoare, suprancrcare vascular, ventilaie asistat)< evoluie ireversibil, letal n 8$9 sptm*ni 9 !-# de cauz neurologic B asocierea mecanismelor neurodinamic i lezional, la v*rstnici, dup leziuni cerebrale ma2ore traumatice, tumorale sau hemoragice B1C

-iziopatologie !-# cardiogen Se produce prin cre,terea (rusc a presiunii 'n capilarele pulmonare 1steno+e aortice se)ere? cri+e 6ipertensi)e? infarct miocardic acut2? 'n supra'ncrcrile prin )olum 1administrare i.). de soluii saline? steno+e mitrale str=nse asociate cu ta6iaritmii care scurtea+ diastola ,i fa)ori+ea+ cre,terea presiunii sanguine 'n atriul st=ng ,i )enele pulmonare2? dup eforturi fi+ice susinute sau dup administrarea de medicamente care deprim contractilitate miocardic 19(locante? antiaritmice etc.2. $re,terea presiunii )enoase pulmonare tre(uie s dep,easc 33 mm5g ,i s dure+e cel puin o or pentru a apare edemul pulmonar acut ,i nu se 'nsoe,te de le+area anatomic a peretelui al)eolo9capilar. $oncentraia 'n proteine a lic6idului e0tra)a+at 'n al)eole este su( 33 g@3. $=nd presiunea din capilarul pulmonar dep,e,te presiunea oncotic intra)ascular 12-933 mm5g2 de(itul filtratului capilar este at=t de mare 'nc=t este dep,it capacitatea de drena7 limfatic ,i lic6idul se acumulea+ 'n interstiiul al)eolar 1stadiul de edem interstiial2. $re,terea 'n continuare a cantitii de lic6id filtrat face ca 'ntreg spaiul interstiial la0 s fie saturat de lic6id ,i s de)in practic nedistensi(il. <n aceste condiii? datorit presiunii interstiiale crescute? 7onciunile str=nse din epiteliul al)eolar cedea+ ,i lic6idul de edem interstiial ptrunde 'n al)eole pe care le inund 'mpiedic=nd astfel sc6im(urile ga+oase pulmonare. !-# lezional Se produce prin le+area pe cale aerian sau sanguin a structurilor anatomice ale filtrului al)eolar ,i capilar. Presiunea 'n capilarele pulmonare este normal sau sc+ut. $oncentraia 'n proteine a lic6idului de edem este apropiat de cea a plasmei 1peste -3 g@32. EP# le+ional poate e)olua? c6iar ,i dup 'ncetarea aciunii agentului cau+al? spre

4insuficien respiratorie acut ire)ersi(il? adesea fatal. Proteinele se dispun 'n cantiti mari la ni)elul pereilor al)eolari su( form de mase fi(rinoide? care iau aspectul de pseudomem(rane 6ialine. "a aceste anomalii se asocia+ le+iunile structurilor epiteliale? antren=nd 'n urmtoarele -98 +ile reacii celulare ,i fi(ro(lastice care duc 'n final la fi(ro+ interstiial difu+. !-# prin mecanism mixt Se reali+ea+ prin intricarea celor dou mecanisme? cardiogen ,i le+ional. 8eterminarea mecanismului de producere al EP# este mai important dec=t sta(ilirea etiologiei sale precise? deoarece tratamentul este condiionat 'n primul r=nd de mecanismul de producere al edemului.B1?2?3C Tabloul clinic al P' cardiogen 8e(utul este (rusc? 'n general la un pacient cunoscut cu suferin cardio)ascular? cu dispnee asfi0iant? cu ortopnee ,i polipnee 133943Dmin2? an0ietate? ciano+ moderat transpiraii reci. %usea este iniial seac? ulterior cu e0pectoraie spumoas? al( ,i apoi ro+at? c6iar 'n ,u)oi continuu? ce poate o(tura ar(orele (ron,ic. E0amenul fi+ic pune 'n e)iden raluri su(crepitante? iniial la (a+e? care urc progresi) p=n la )=rfuri? galop )entricular st=ng? puls accelerat? tensiunea arterial crescut peste )alorile o(i,nuite ale (olna)ului. E)oluia EP# poate fi spre regresiunea simptomatologiei? cu dispariia ralurilor sau spre ,oc cardiogen? asfi0ie ,i deces. 4egresiunea manifestrilor clinice? c6iar su( tratament adec)at? este mult mai lent dec=t instalarea lor? 'n funcie de se)eritatea condiiei etiologice? produc=ndu9se 'n 192 ore p=n la 24 de ore. <n ca+ de e)oluie nefa)ora(il 1de e0. c=nd complic un infarct miocardic2 se instalea+ 6ipotensiunea arterial? ,ocul cardiogen? iar pulsul de)ine mic? filiform. B1?2?3?4?-?&C xplorri paraclinice !lectrocardiograma? dac poate fi efectuat? este util 'n ca+urile neclare? put=nd arta? de e0emplu? un infarct miocardic. !xamenul radiologic e)idenia+ opaciti floconoase dense? situate peri6ilar? de o(icei (ilaterale? simetrice? 'n Qaripi de flutureR? respect=nd totdeauna )=rfurile ,i aproape 'ntotdeauna (a+ele. Edemul interstiial se e0prim prin liniile HerleI de tip # 1u,or 'ncur(ate 'n lo(ii superiori2? de tip . 1ori+ontale la (a+2 ,i de tip $ 1de aspect reticular 'n orice regiune2. $=nd edemul interstiial se e0tinde mult peri)ascular ,i peri(ron,ic apare un aspect radiologic nodular? la care se pot aduga infiltraii ale sci+urilor. E0amenul radiologic arat ,i cardiomegalia. odificrile radiologice preced 'ntotdeauna semnele clinice ,i regresea+ rapid? 'n c=te)a ore? dup re)enirea la normal a presiunii capilare pulmonare.B2?3?/?8C Diagnosticul diferenial se face cu cri+a se)er de astm ,i starea de ru astmatic? precum ,i cu episoadele de acuti+are ale (ron6opneumopatiilor cronice o(structi)e. B2?3C Tabloul clinic al P' lezional EP# le+ional poate pre+enta ta(louri clinice diferiteA 9 ;indrom de hipoxemie progresiv, produs prin le+area mem(ranei al)eolo9capilare? manifestat prin polipnee? ciano+? agitaie psi6omotorie? fr e0pectoraie. "a e0amenul o(iecti) nu se percep raluri. :a+ometria indic 6ipo0emie? incomplet corecta(il prin administrare de !2 pur.

4& 9 0nstalare exploziv cu e0pectoraie spumoas? gl(uie? foarte a(undent? 'n )aluri continui? (ogat 'n proteine ,i fi(rinogen. 5ipo0emia este se)er? cu Pa! 2 frec)ent su( 33 mm5g. Plm=nii sunt radiologic opaci. 8in punct de vedere hemodinamic? 'n EP# le+ional presiunea 'n capilarele pulmonare este normal.B1C Tratamentul P' "suri terapeutice cu caracter general. Se adresea+ insuficienei respiratorii ,i sunt comune am(elor forme etiologice de EP#. 9 "xigenoterapie pe sond na+ofaringian? &98 lDmin.? umidificat prin (ar(ota7 'n 2D3 ap ,i 1D3 alcool. 9 #spiraie bronic, dac este necesar. 9 +ezobstrucie bronic: splaturi (ron,ice cu soluie fi+iologic ,i (ron6oaspiraie 1cu pruden2. 9 0ntubaie cu aspiraie i respiraie artificial, cu presiune po+iti)? dintr9 un amestec de aer 'm(ogit cu -@ $! 2 E presiunea nu tre(uie s dep,easc 3- cm 52!. <n ca+ul 6ipo0emiei refractare se 'ncearc administrarea de o0igen cu presiune la sf=r,itul e0pirului. 4espiraia asistat este indicat dup 339&3 min. de e,ec al msurilor clasice sau c=nd e0ist dou din urmtoarele semneA 9 tul(urri de con,tienE 9 rcirea e0tremitilor? cu paloare? transpiraii? ciano+ intensE 9 scderea tensiunii arteriale su( 83 mm5gE 9 pertur(ri gra)e ale ga+elor sanguineA Sa!2 su( -3@ sau Pa!2 peste -3 mm5g? fie p5 su( /?3 cu re+er)a alcalin su( 18923 mE[Dl. >entilaia asistat )a dura cel mult 3& de ore? dup care se )a continua administrarea de !2 pe sond na+al. Tratamentul P' #n funcie de etiologie Trata!entul EPA "ar6iogen !(iecti)ele tratamentului suntA 9 scderea presiunii capilare pulmonareE 9 ameliorarea 6emato+eiE 9 eliminarea factorilor precipitani sau determinani. 0cderea presiunii capilare pulmonare 3orfina ,i unele dintre analoagele ei sunt medicamente de (a+ 'n tratamentul EP# cardiogen. orfina are efecte centrale? reduc=nd e0cita(ilitatea e0agerat a centrului respirator ,i an0ietatea (olna)ului. 8e asemenea? scade tonusul simpatic? induc=nd )enodilataie? cu reducerea 'ntoarcerii )enoase ,i un grad de arteriolodilataie? cu diminuarea re+istenelor 'n faa )entriculului st=ng. Se administrea+ intra)enos 'n do+e de -913 mg? care se pot repeta la inter)ale de 1391- minute de 394 ori. Poate produce depresie respiratorie sau 6ipotensiune arterial? care se corectea+ prin ridicarea mem(relor inferioare sau prin administrarea antidotului specific 1nalo0on? 3?493?- mg i.).2. orfina poate fi 'nlocuit cu petidin? 2- mg i.). pe do+ sau cu un alt analog. Corectarea dezechilibrului hemodinamic al insuficienei cardiace Se reali+ea+ 'n funcie de )alorile tensiunii arteriale 1%.#.2. P' cu T' normal sau crescut Este situaia cea mai frec)ent. 9 -oziia bolnavului cu toracele ridicat ,i picioarele at=rn=nde scade 'ntoarcerea )enoas ,i ameliorea+ mecanica respiratorie. 9 /lebotomie: 3339-33 ml 'n - minute. S=ngerarea este contraindicat 'n anemie ,i aterosclero+ cere(ral 1risc de #>$2.

4/ 9 +iureticele cu aciune rapid, 'n special cele de ans? administrate i.). scad )olemia ,i implicit presiunea capilar pulmonar. Murosemidul se administrea+ 'n do+ de &3983 mg? efectul diuretic sur)enind dup - minute? iar efectul ma0im apare dup 33 de minute. Se mai pot folosi (umetamida? 3?-91 mg? piretanida? 1293& mg ,i acidul etacrinic? -39133 mg. %re(uie e)itat o diure+ e0cesi) care poate s scad prea mult presiunea de umplere a )entriculului st=ng ,i s duc la scderea de(itului sistolic? cu 6ipotensiune arterial ,i ,oc. <n plus? diureticele pot produce 6ipopotasemie? care fa)ori+ea+ apariia aritmiilor. 9 %ardiotonicele se administrea+ 'n funcie de posi(ilitatea efecturii unei electrocardiogrameA dac nu se poate efectua E$:? cardiotonicele sunt indicate c=nd ta6icardia este regulat? su( 1-3Dmin.? precum ,i dac (olna)ul este cunoscut cu fi(rilaie atrialE 'n restul ca+urilor nu se administrea+ preparate digitalice fr E$:E dac s9a efectuat E$:? digitalicele se pot administra 'n toate ca+urile? cu e0cepia celor cu ta6icardie )entricular sau cu e0trasistole )entriculare frec)ente ,i polimorfe. <n tratamentul EP# se alege un preparat cu aciune rapid ,i administrare i.).A lanatosid $? 1 fiol de 3?4 mg? digo0in 3?2- mg i.). la 4 ore? p=n la o do+ total de 1 mgD+i sau p=n la ameliorarea clinic e)ident ,i controlul frec)enei cardiace. $ #genii inotrop pozitivi administrai 'n perfu+ie )enoas sunt mai eficieni dec=t digitalicele? cu care se pot asocia 'n EP# prin insuficiena contractil a )entriculului st=ng asociat cu ,oc sau 'n EP# din infarctul miocardic acut. <n ca+ de 6ipotensiune arterial sau de ,oc se folose,te dopamina 'n do+ de 49VgDJgDminut? care este un agent inotrop po+iti) cu aciune arterioconstrictoare. <n EP# fr 6ipotensiune arterial se prefer do(utamina? -91- VgDminut? care are efect inotrop puternic? sau foarte rar amrinona sau milrinona 1in6i(itori de fosfodiestera+ cu efect inotrop dar ,i arteriodilatator2. 9 (asodilatatoarele reduc rapid presiunea arterial sistemic ,i presiunea capilar pulmonar. >enodilatatoarele scad 'ntoarcerea )enoas? iar arteriodilatatoarele re+istena din faa )entriculului st=ng. 8intre )enodilatatoare cea mai utili+at este nitroglicerina. Se poate administra su(lingual? 3?393?& mg de 19& ori la inter)ale de -913 minute? sau intra)enos? iniial 239 33 VgDminut? care se poate cre,te la c=te - minute p=n la 1339233 VgDminut. Nu se administrea+ 'n ca+urile 'n care %# este egal sau mai mic de 133 mm5g ,i la cei cu infarct miocardic cu %# normal sau sc+ut. #rteriodilatatoarele pure 1urapidil? dia+o0id2 se utili+ea+ numai 'n EP# 6ipertensi). 8ia+o0idul se poate administra i.). 'n (olus? -39133 mg? do+a put=nd fi repetat la ne)oie? sau continuu? 1-933 mgDminut. Urapidilul se utili+ea+ i.). ? 2?-9-3 mg 'n 13 minute? apoi 133 mgDor. Nitroprusiatul de sodiu? care este )eno9 ,i? 'n special? arteriolodilatator? se administrea+ 'ntr9o do+ iniial de 23 microgrameDmin. ,i se cre,te cu microgrameDmin la fiecare - minute p=n c=nd EP# se remite ,i %# sistolic scade 'n 7ur de 133 mm5g. Mentolamina este un )asodilatator mi0t? )eno9 ,i arteriolodilatator? cu aciune scurt? indicat 'n EP# 'n perfu+ie intra)enoas cu 3?1 mgDminut. >asodilatatoarele nu se utili+ea+ 'n EP# cu 6ipotensiune arterial sau ,oc compensat? precum ,i 'n EP# din steno+a aortic ,i steno+a mitral. P' cu T' sczut %ratamentul urmre,te cre,terea de(itului cardiac ,i corectarea de+ec6ili(rului 6emodinamic. 9 %reterea debitului cardiac

48 Se pot administraA 9 "anatosid $? 3?4 mg i.).E digo0in? 3?2- mg i.). la 4 ore? p=n la o do+ +ilnic total de 1 g. 9 I+oproterenol? 298 fiole de 3?2 mg 'n 2-3 ml ser gluco+at -@ 'n perfu+ie lent? su( controlul strict al funciei cardiaceE 9 8opamin i.).? 2?&911?& microgrameDJgcDmin.E are efect inotrop po+iti)? cre,te de(itul coronarian ,i %# sistolic? fr a modifica minima? cre,te de(itul renal? filtrarea glomerular ,i e0creia sodatE nu are efect cronotrop ,i (atmotrop po+iti)E 9 8o(utamina K do+a iniial este de 29- mcgDJgDmin.? cu cre,tere gradat la -9 13 mcgDJgDmin.E este util 'n ,ocul cardiogen cu insuficien )entricular st=ng ,i 6ipotensiune moderat. %orectarea dezechilibrului hemodinamic corticoizi 'n do+e mari? 6emisuccinat de 6idrocorti+on? 3?-91 gE prote7ea+ mem(ranele capilare? celulare ,i li+o+omale. umplere vascular 1su( controlul permanent al presiunii )enoase centrale2 cu de0tran cu greutate molecular mic? 2-3 mlE permite re'ncrcarea circulaiei fr aport de sodiu? are efect QantisludgeR ,i fa)ori+ea+ microcirculaia capilar. vasopresoare 1metaraminol? i.). sau i.m2.? cu pruden ,i pentru un timp foarte scurt 'n ca+ de colaps? deoarece )asopresoarele pot determina ele 'nsele EP#? ameliorarea %# produc=ndu9se pe seama cre,terii tra)aliului miocardic? care este de7a deficitar. Tratamentul insuficienei respiratorii K )e+i mai sus. Tratamentul P' cardiogen #n funcie de etiologie P' din hipertensiunea arterial Necesit 'n primul r=nd reducerea rapid a )alorilor tensionale p=n la un ni)el care s nu afecte+e perfu+ia cere(ral? coronarian ,i renal. $ flebotomie< nu se efectuea+ dac %# este sc+ut. $ antihipertensive: nitroprusiat de sodiu? re+erpin 1rauner)il2? 1 fiol de 2?- mg i.). lent sau clonidin 1catapressan2? 1 fiol de 3?1- mg? i.). sau i.m.E se poate repeta de 394 oriD+i. $ fentolamina (regitina) este medicaia de elecie 'n EP# din feocromocitomE este un alfa9(locant? antagonist ma7or al catecolaminelor? care determin arteriolo9 ,i )enodilataie prin rela0area musculaturii netedeE se administrea+ 'n perfu+ie? 'n do+ de -923 mgDor sau 19- mg din - 'n - minute. P' din tulburrile de ritm Se tratea+ 'nt=i tul(urarea de ritm? apoi EP#. <n ta6icardiile )entriculare se recurge la cardio)ersie electric. <n ta6icardiile supra)entriculare ,i 'n fi(rilaia atrial recent instalat se poate 'ncerca aplicarea de ,ocuri electrice de la 'nceput sau se administrea+ digitalice? in7ecta(il i.). Preparatele digitalice sunt contraindicate 'n fi(rilaia atrial din cardiomiopatia o(structi) deoarece accentuea+ o(strucia ,i scad astfel de(itul cardiac. P' din blocul atrio/!entricular total Se administrea+ i+oproterenol 'n perfu+ie i.).? 1mg 'n -33 ml gluco+ -@? apoi stimulare elecrosistolic prin sond endoca)itar ,i pacemaJer. Pentru pre)enirea 9

4* reapariiei (locului se utili+ea+ isuprel sau (ron6odilatin? 13923 mg la 49&98 ore? efedrin? 1-933 mg la 49& ore. P' din infarcul miocardic Necesit o0igenoterapie? e)entual )entilaie asistat ,i tratamentul corect al infarctului miocardic. 8ac apare insuficiena de pomp? pe l=ng tratamentul con)enional? sunt necesare o serie de msuri suplimentareA terapie trom(olitic? (alon de contrapulsie aortic? angioplastie coronar percutan sau c6iar inter)enie c6irurgical? 'n ca+ de ruptur de pilier. <n infarctul miocardic acut care nu rspunde la terapia clasic este o(ligatorie monitori+area 6emodinamic cu sond SOan9:an+. P' din !al!ulopatii %ratamentul const 'n fle(otomie? o0igenoterapie? diuretice? e)entual cardiotonice.B2?3?/?8?*C Trata!entul EPA le7ional P' de origine infecioas 8e prim intenie se recurge laA fle(otomie -33 mlE 6emisuccinat de 6idrocorti+on? 133 mg i.). lent? ca antiinflamator ,i antisecretorE cardiotonice i.).E o0igenoterapie cu de(it crescut 1-3@ !22. Pentru a pre)eni recderile? se continu administrarea de 6emisuccinat de 6idrocorti+on? 133 mg i.). la 2 ore? ulterior administr=ndu9se su( form perfu+a(il? 133 mg 55$ 'n 1-3 ml ser gluco+at -@? timp de 3 +ile. $oncomitent se instituie anti(ioterapie energic? 'n funcie de agentul etiologic? pentru com(aterea infeciei. Uneori? ca urmare a instalrii (ron6oplegiei sau persistenei 'n cile aeriene a unor secreii spumoase? este necesar aspiraia (ron,ic cu sond intratra6eal? care fa)ori+ea+ refle0ul de tuse ,i permite e)acuarea secreiilor. Nu se administrea+ antitusi)e ,i deprimante cardio9respiratorii? 'n special opiacee. P' 1uremic2 Este dificil de tratat prin mi7loace clasice. S=ngerarea este contraindicat datorit anemiei? diureticele sunt ineficiente asupra presiunilor pulmonare? cardiotonicele pot determina reacii ad)erse se)ere prin acumulare 1do+ele se 'n7umtesc2? iar morfina este contraindicat. Se recurge la o0igenoterapie pe sond na+ofaringian? &98 lDmin.E aplicare de garouri pe rdcinile e0tremitilor ,i rotarea acestoraE aerosoli antispum 1cu siliconiu sau trecerea de !2 prin alcool diluat 1D32. Singura soluie eficient 'n EP# din inssuficiena renal este 6emodiali+a. P' din intoxicaii Pe l=ng mi7loacele terapeutice clasice? se administrea+ corticoi+i? cu aciune posi(il asupra tul(urrii permea(ilitii capilaro9al)eolare ,i anti(iotice. <n into0icaiile gra)e se recurge la )entilaie asistat? administrarea antidotului specific 1dac e0ist2 ,i corectarea e)entualelor tul(urri de ritm sau de conducere. P' de origine alergic Se recomand o0igenoterapie ,i corticoi+i 'n do+e mari. Se mai poate administra calciu i.). ,i se corectea+ e)entualele de+ec6ili(re 6emodinamice. P' de cauz neurologic

-3 %ratamentul este eminamente simptomatic. Eficacitatea terapiei este cu at=t mai mare cu c=t se aplic mai precoce. Se efectuea+ s=ngerare? se pot administra diuretice? precum ,i mialgin? 'n asociere cu largactil ,i romergan 123 picturiDmin.2. Unii autori consider c infiltraia ganglionului stelat ar fi eficient? iar alii c atropina in7ectat i.). ar gr(i remiterea EP#. P' din #nec Se impune o0igenoterapie masi)? e)entual intu(aie cu aspiraie ,i )entilaie asistat? administrare de 6emisuccinat de 6idrocorti+on? -3391 333 mg? pentru com(aterea fenomenelor inflamatorii (ron6oal)eolare? precum ,i anti(ioterpie sistematic pentru a pre)eni complicaiile infecioase pulmonare. $om(aterea acido+ei se reali+ea+ cu ser (icar(onatat sau cu soluie %5# . <n ca+ de nec n ap dulce? apa trece din al)eol 'n plasm ,i produce 6emodiluie ,i 6iper)olemie? put=nd determina EP#? adesea 'nt=r+iat. Pentru pre)enirea EP# se administrea+ diuretice? i.). sau i.m. %ratamentul curati) const 'n fle(otomie. .necul n ap de mare determin trecerea apei din plasm 'n al)eolele pulmonare? cu apariia EP# ,i producerea de 6emoconcentraie. Se recurge la de+o(strucia cilor respiratorii ,i o0igenoterapie. $ardiotonicele ,i analepticele circulatorii se administrea+ numai dup corectarea e)entualei 6ipo)olemii ,i 6ipo0emii. Se montea+ sond na+ogastric pentru e)acuarea coninutului gastric ,i pentru a pre)eni aspiraia 'n cile aeriene. Mle(otomia ,i diureticele sunt contraindicate. P' iatrogen 3prin supra#ncrcare sau hiper!olemic4 #pare dup transfu+ii cu ritm rapid sau 'n cantitate e0cesi)? perfu+ii masi)e cu soluii saline sau macromoleculare? fr controlul presiunii )enoase centrale ,i al masei sanguine. %ratamentul este depleti) ,i const 'n s=ngerare ,i administrare de diuretice in7ecta(ile.B1?4?-C $i%liografie 1. Popa :. K Edemele pulmonare acute? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1*932. 2. .raunOald E? $olucci N.S? :rossman N.9 #specte clinice ale insuficienei cardiaceA insuficiena cardiac cu de(it crescutE edemul pulmonar? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 44-94/3. 3. :6erasim "? P=r)u >. K Edemul pulmonar acut? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 2319212. 4. ogo, :6. K Insuficiena cardiac congesti) acut 1Edemul pulmonar acut cardiogen2? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 21942. -. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Edemul pulmonar? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 319 3-. &. Smit6 %.N. K 5eart failure? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 2119231. /. 8umitru I? 4ogers L.:? EOald :.#. K Insuficiena cardiac? cardiomiopatii? )al)ulopatii? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 1-*9184.

-1 8. assie .. ? #midon %. . K Insuficiena cardiac? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 333933*. *. Hreft .? Sc6affler #? Stierle U. K Edemul pulmonar acut? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 1-/91-8.

1.18. TRO($OE($O)IS(U) PU)(ONAR C. Vere Definiie %rom(oem(olismul pulmonar repre+int o(strucia (rutal a arterei pulmonare sau a unei ramificaii a acesteia printr9un trom( deta,at? de cele mai multe ori din )enele mem(relor inferioare. tiopatogenez %rom(o+a )enoas este factorul esenial care contri(uie la producerea em(oliei. #pariia trom(o+ei )enoase profunde este condiionat de 3 factoriA 9 sta+a sanguin 9 6ipercoagula(ilitatea 9 anomalii ale peretelui )ascular. Mactorii care potenea+ apariia trom(o+ei )enoase profunde suntA strile postpartum? posta(ortum? inter)enile c6irurgicale e micul (a+in sau mem(rele inferioare? traumatisme care necesit imo(ili+are prelungit? stri septice? cancere )iscerale? deficienele sistemului fi(rinolitic? scderea ni)elului antitrom(inei III? a proteinelor $ ,i S 1care accentuea+ 6ipercoagula(ilitatea sanguin2.B1?2?3C -iziopatologie $onsecina imediat a trom(oem(olismului pulmonar o repre+int o(strucia parial sau total a circulaiei s=ngelui 'n teritoriul pulmonar situat distal fa de o(stacol. #par astfel? la ni)el al)eolar spaii )entilate dar neperfu+ate care )or fi e0cluse funcional de la sc6im(urile ga+oase. 8ac em(olia se produce 'n arterele pulmonare periferice apar? distal de o(stacol? )aso9 ,i (ron6oconstricia ? determinate de eli(erarea de serotonin ,i trom(o0an #2 din trom(ocite? sau produse prin mecanism refle0. .ron6oconstricia apare ca reacie adaptati) a organismului pentru a reduce )entilaia 'n al)eolele neperfu+ate. Este pertur(at 'n acest mod raportul )entilaieDperfu+ie? cu consecine directe asupra sc6im(urilor ga+oase pulmonare ,i asupra concentraiei ga+elor sanguineA 6ipo0emie cu normocapnie sau 6ipocapnie. 8up 293 ore de la instalarea o(struciei em(olice scade sinte+a surfactantului al)eolarE procesul se accentuea+ 'n urmtoarele 12 ore ,i determin atelecta+ie pulmonar.

-2 $onsecinele 6emodinamice ale trom(oem(olismului pulmonar depind de mrimea em(oliei. 8ac artera o(struat este de cali(ru mic? impactul asupra cordului are consecine minime. <n ca+ul em(oliilor masi)e 'ns? se produce cre,terea (rutal a presiunilor din artera pulmonar ,i cordul drept? cu posi(ilitatea apariiei rapide a 6ipertensiunii arteriale pulmonare? insuficientei )entriculare drepte acute? a ,ocului cardiogen ,i a reducerii perfu+iei coronare. $=nd artera o(struat este de cali(ru mediu? se instalea+ infarctul pulmonar? cu sau fr epan,ament pleural de 'nsoire. E)oluia em(olusului se poate face ctre li+ spontan? li+ pro)ocat prin terapie fi(rinolitic sau ctre organi+are. <n ultima situaie le+iunile fi(roase ire)ersi(ile de la ni)elul peretelui arterial determin 6ipertensiune pulmonar secundar ,i cord pulmonar cronic. Un element important 'n e)oluie 'l constituie de+)oltarea circulaiei arteriale (ron,ice colaterale ,i refacerea surfactantului al)eolar.B1?2C Tablou clinic 8e(utul se reali+ea+ de o(icei prin dispnee ine0plica(il? la un pacient cu trom(ofle(ite recurente ale mem(relor inferioare? 'ntr9un conte0t fa)ori+ant 1imo(ili+ri prelungite la pat? operaii recente? politraumatisme etc.2. 8urerea toracic apare rapid? este )iolent? accentuat de inspirul profund? cu durat scurt ,i locali+are retrosternal sau latero(a+al. .olna)ii pre+int tuse c6intoas? cu e0pectoraie )=scoas? frec)ent 6emoptoic. ai pot apareA an0ietate e0trem? stri sincopale? ciano+? ta6icardie? 6ipotensiune arterial? e)entual greuri ,i )rsturi. %emperatura este iniial normal? cresc=nd ulterior la 3893*U$. "a examenul fizic se remarc un pacient an0ios? dispneic? polipneic? cu un grad )aria(il de ciano+? cu +gomote cardiace ritmice? ta6icardice 1peste 123 (tiDminut2? foarte rar cu tul(urri de ritm supra)entriculare. >alorile tensionale sunt normale sau u,or sc+ute. E0amenul pulmonar poate fi normal. Uneori se poate decela un sindrom de condensare parenc6imatoas 1la ni)elul +onelor atelecta+ice2 sau pleural 1c=nd e0ist o colecie lic6idian de 'nsoire2. Me(ra este rareori re+ent la de(ut? ulterior fiind crescut moderat 13893*U$2. <n em(oliile masi)e se constat semnele cordului pulmonar acut? cu galop )entricular drept? accentuarea +gomotului II 'n focarul pulmonar? uneori cu suflu sistolic de e7ecie ,i suflu sistolic de insuficien tricuspidian funcional 1secundar dilataiei acute a )entriculului drept2. Semnul 5ar+er este pre+ent? iar ficatul este mare? sensi(il la palpare? (olna)ul pre+ent=nd turgescena )enelor 7ugulare ,i reflu0 6epato9 7ugular. Se pot 'nt=lni urmtoarele forme cliniceA !mbolia masiv, care se datorea+ o(struciei arterelor pulmonare principale? cu instalarea secundar a cordului pulmnar acut. %a(loul clinic este dramatic? cu durere toracic )iolent? dispnee? tuse cu e0pectoraie 6emoptoic? stri sincopale? colaps? ciano+? ta6icardie e0trem? 7ugulare turgescente. E)oluea+ de o(icei ctre e0itus 'n c=te)a ore 'n lisa unui tratament anticoagulant precoce. 0nfarctul pulmonar este o le+iune pulmonar de natur isc6emic determinat de o o(strucie prin em(olie a unei ramuri de cali(ru mediu a arterei pulmonare. 8e(utul este de tip pseudopneumonic? cu 7ung6i toracic? dispnee moderat? tuse cu e0pectoraie 6emoptoic. "a e0amenul o(iecti) se e)idenia+ sindromul de condensare parenc6imatoas. Uneori? ta(loul clinic este dominat de re)rsatul pleural care 'nsoe,te le+iunile de necro+ parenc6imatoas. E)oluia ,i prognosticul sunt fa)ora(ile atunci c=nd infarctul pulmonar nu se complic ,i sur)ine la (olna)i fr suferine cardiace sau respiratorii anterioare.

-3 !mboliile fruste se caracteri+ea+ prin o(struarea unei ramuri de cali(ru mic a arterei pulmonare. .olna)ii pre+int durere toracic unilateral? disnee moderat? tuse cu e0pectoraie 6emoptoic? ta6icardie ,i 6ipotensiune arterial. !mboliile recidivante impun cutarea unui factor predispo+ant 1e0. cancer )isceral2. 8etermin 6ipertensiune arterial secundar ,i cord pulmonar cronic. Uneori este necesar aplicarea unui clip pe )ena ca) inferioar care s pre)in alte em(olii. B1?2?3?4?-?&C xplorri paraclinice !xamene biologice 9 >S5 ,i numrul de leucocite sunt crescute moderat 'n infarctul pulmonar. 9 8eterminrile en+imatice 1$PH? :!%? "852 nu au specificitate 'n trom(oem(olismul pulmonar? fiind utile pentru diagnosticul diferenial. 9 8imerului 8 plasmatic detectea+ li+a c6eagurilor de fi(rinE )alori de -33 ngDml au o mare sensi(ilitate pentru pre+ena unui trom(usE o(inerea unor )alori normale este util pentru e0cluderea trom(oem(olismului pulmonar la ca+urile fr risc em(oligen anterior efecturii in)estigaieiE )alori su( cele limit 'nltur necesitatea efecturii angiografiei pulmonareE testul este nespecific? deoarece este po+iti) 'n di)erse afeciuni 1trom(o+ )enoas profundE coagulare intra)ascular diseminat cu fi(rinoli+E insuficien renal? 6epatic sau cardiacE traumatisme sau inter)enii c6irurgicale ma7oreE inflamaie9pneumonie? artritE tratament trom(olitic2.B/?8C 9 Ni)elul produ,ilor de degradare ai fi(rinei a7ut la preci+area diagnosticului. 9 Mi(rinogenul ,i (iliru(inemia necon7ugat cresc 'n +ilele urmtoare em(oliei. 9 E0plorarea (iologic a 6emosta+ei se efectuea+ o(ligatoriu 'nainte de iniierea terapiei anticoagulante. 4azometria e)idenia+ 6ipo0emie cu normo9 sau 6ipocapnie. p,$metria indic alcalo+ respiratorie acut? secundar 6iper)entilaiei. !lectrocardiograma arat modificri pasagere ,i inconstanteA ta6icardie sinusal? rar accese de fi(rilaie atrial? de)ierea la dreapta a a0ului ]4S? aspect S1]3? loc complet sau incomplet de ramur dreapt? deplasarea la st=nga a +onei de tran+iie cu unde S 'n >-9>&? isc6emie su(epicardic 'n >19>3. Radiografia pulmonar? efectuat la pat? deoarece mo(ili+area pacientului este contraindicat 'n primele 48 de ore? poate fi normal la de(ut? ulterior put=nd e)ideniaA ascensionarea unei cupole diafragmaticeE distensia sau amputarea imaginii unei artere pulmonareE 6ipertransparena unuia dintre c=mpurile pulmonareE opacitate pulmonar triung6iular ce sugerea+ infarctul pulmonarE opacitate lic6idian de )olum mic sau mediu determinat de pleure+ia post9em(olic. !cocardiografia poate arta dilataia ca)itilor drepte 'n em(oliile pulmonare mas)e ,i? mai rar? pre+ena trom(ilor intraca)itari. E0amenul 8oppler e)idena+ presiuni crescute 'n artera pulmonar. 5omografia computerizat cu su(stan de contrast poate identifica em(olii locali+ai pro0imal ,i pe cei locali+ai periferic? care sunt mai frec)eni. ;cintigrama pulmonar de perfuzie i ventilaie utili+ea+ ca radionucli+i macroagregate de al(umin uman marcate cu te6neiu ** ,i? respecti)? 0enon 33. >i+uali+area unei perfu+ii pulmonare normale e0clude trom(oem(olismul pulmonar. E)idenierea unor +one reci? 6ipocaptante? cu deficit de perfu+ie? indic posi(ilitatea unei em(olii pulmonare? de,i imaginea nu este specific? apr=nd ,i 'n alte suferine parenc6imatoase 1sarcoido+? tu(erculo+? cancer (ron6opulmonar2. Prin asocierea celor dou metode de e0plorare? )entilaie ,i perfu+ie? se mresc ,ansele de sta(ilire a diagnosticului de em(olie pulmonar. #ngiografia pulmonar este e0plorarea de referin pentru diagnosticul de trom(oem(olism pulmonar. Su(stana de contrastradioopac? in7ectat prin intermediul unui cateter cardiac 'n artera pulmonar premite )i+uali+area o(stacolului )ascular

-4 1imagini lacunare intra)asculare? QamputareaR unei artere sau defecte de umplere2. E0amenul este contraindicat 'n ca+ de 6ipertensiune pulmonar se)er. %ateterismul arterei pulmonare este indicat numai 'n em(oliile gra)e. $onfirm 6ipertensiunea pulmonar arterial de tip precapilar ,i poate aprecia e)oluia su( tratament. /lebocavografia permite sta(ilirea sediului ,i dimensiunilor trom(ilor flotani din )enele periferice.B1?2?3?4?-?/?*C Diagnostic poziti! 8iagnosticul de trom(oem(olism pulmonar se sta(ile,te pe (a+a datelor din anamne+ 1condiii clinice fa)ori+ante2? a simptomelor ,i semnelor clinice sugesti)e ,i a anomaliilor sugesti)e electrocardiografice ,i radiologice 8ac e0ist suspiciunea clinic de %EP masi) este urgent completarea in)estigaiilor cu scintigrama pulmo9 nar care este e0trem de util? permi=nd e0cluderea diagnosticului? sau indic=nd diagnosticul de %EP cu mare pro(a(ilitate? 'n ca+ul 'n care scintigrama pulmonar este neconcludent se recurge la arteriografia pulmonar care formulea+ diagnosticul cert. 8ac suspiciunea clinic indic %EP mediu? in)estigaiile suplimentare nu sunt a(solut necesare. 'n aceste situaii se instituie tratament anticoagulant ,i doar dac nu se o(ine ameliorarea rapid 1'n 193 +ile2 se continu algoritmul de diagnostic.B1?2C Diagnostic diferenial %re(uie efectuat c=t mai rapid a)=nd 'n )edere necesitatea instituirii precoce a tratamentului anticoagulant. 8in acest moti) )or fi e0cluse 'n primul r=nd afeciunile 'n care aceast terapie este contraindicatA ocul hemoragic 1)alorile 6emoglo(inei ,i 6ematocritului sunt mult sc+uteE lipse,te fe(ra ,i durerea toracic2E pericardita acut 1'n care E$: ,i radiografia cord9pulmon e)idenia+ modificri tipice2. <n al doilea r=nd )or fi aduse 'n discuieA edemul pulmonar acutE infarctul miocardic. #ceste suferine pot coe0ista cu trom(oem(olismul pulmonar? dar au ta(lou clinic ,i (iologic diferit. Se mai face diagnosticul diferenial cuA pneumoniile acute 1'n care se)eritatea manifestrilor clinice nu este at=t de dramatic2. pneumotoraxul 1care are modificri radiologice caracteristice2. accesele repetate de astm bronic 1'n care stetacustic predomin ralurile si(ilante ,i (olna)ul descrie 'n antecedente frec)ente cri+e (ron6ospastice2.B1?2?3C !oluie. Complicaii. Pronostic E)oluia depinde de dimensiunile arterei pulmonare o(struate? precocitatea diag9 nosticului ,i instituirii tratamentului. ortalitatea este 13@ 'n ca+urile tratate ,i 33@ 'n a(sena terapiei. 8ecesul se produce prin ,oc? insuficien respiratorie? insuficien cardiac? aritmii gra)e sau (oala de (a+ ce a fa)ori+at trom(oem(olismul pulmonar. >indecarea depinde de rapiditatea ,i corectitudinea tratamentului fi(rinolitic ,i anticoagulant. Infarctul pulmonar are e)oluie fa)ora(il? regresi) 'n /914 +ile. 4ecurena este posi(il 'n 2392-@ dintre ca+urile netratate? mai ales 'n primele +ile ,i? rar? la sptm=ni sau luni dup episodul iniial. 5%P cronic trom(oem(olitic apare la su( 1 @ dintre ca+uri.

-Complicaii recidivele emboliei repre+int riscul ma7or 'n trom(oem(olismul pulmonar negli7at sau insuficient tratat. cordul pulmonar cronic este o complicaie rar? dar se)er a em(oliilor pulmonare repetate? de multe ori inaparente clinic. suprainfecia infarctului pulmonar. pleurezia postembolic repre+int apariia e0udatului de 'nsoire la apro0imati) -3@ din infarctele pulmonare multiple sau de )olum mare? dispuse su(pleural. #pariia lic6idului se datorea+ ,i inflamaiei nespecifice de )ecintate. acroscopic lic6idul este fi(rinos? sero96emoragic sau 6emoragic ,i regresea+ destul de repede dup 192 sptm=ni de e)oluie. >indecarea este complet sau cu apariia unor aderene pleurale la0e situate 'n dreptul cicatricei pulmonare dup infarct. Simptomatologia este 'n general similar cu a pleure+iilor de alt etiologie ,i se caracteri+ea+ prin dureri toracice intense 'nsoite de frecturi pleurale ,i su(fe(riliti la un (olna) cu infarct pulmonar recent. E0amenul fi+ic o(iecti)ea+ sindromul de condensare lic6idian? iar radiografia pulmonar e)idenia+ opacitatea cu caracter lic6idian concomitent cu o imagine ce sugerea+ infarctul pulmonar. %ratamentul este similar cu cel al trom(oem(olismului pulmonar.

Prognostic 8epinde de precocitatea diagnosticului ,i a tratamentului? de importana o(struciei arteriale ,i de pree0istena unor afeciuni cardiace sau pulmonare.B1?2?3C Tratament %ratamentul trom(oem(olismului pulmonar este medical ,i c6irurgical. "xigenoterapia pe sond na+al? cu un de(it de &98 lDmin.? repre+int prima mane)r care tre(uie efectuat? cu scopul de a reduce 6ip0emia. Tratamentul medical cuprindeA tratamentul anticoagulant? tratamentul fi(rinolitic ,i tratamentul simptomatic. 5ratamentul anticoagulant const 'n administrarea de 6eparin? care se poate efectua su( 3 formeA intra)enos continuu 'ntr9un de(it constant de 1 333 UIDor. intra)enos intermitent K - 333 UI la 4 ore sau / -33 UI la & ore. su(cutanat intermitent K - 333 UI la 4 ore sau 13 333 UI la 8 ore sau 23 333 UI la 12 ore. Eficacitatea terapiei este controlat prin timpul de coagulare ,i timpul de trom(oplastin? care tre(uie s fie de 1?-92 ori mai mari dec=t )aloarea normal. 8urata terapiei cu 6eparin este de minimum / +ile 'n administrare continu sau * +ile 'n administrare discontinu? 'n condiiile 'n care au fost 'ndeprtai factorii de risc care ar putea fa)ori+a recidi)a em(oliei. Profila0ia se face cu $alciparin? / -33 sau 13 333 UI la 12 ore? sau cu %rom(ostop per os? do+a fiind reglat 'n funcie de indicele de protrom(in sau de IN4. 5erapia fibrinolitic completea+ tratamentul anticoagulant. <n funcie de mecanismul de aciune agenii fi(rinolitici se clasific 'n 3 grupeA 9 en+ime proteolitice? care produc direct li+a fi(rinei din trom(us 1plasmina ,i fi(rina+a2. 9 acti)atorii plasminogenului fr specificitate pentru fi(rin 1streptoJina+a ,i uroJina+a2. 9 acti)atorii plasminogenului cu specificitate pentru fi(rin 1acti)atorul tisular al pasminogenului ,i prouroJina+a2. ;treptoEinaza este o en+im e0tras din culturile de streptococ (eta96emolitic care acti)ea+ plasminogenul 'n plasmin ,i declan,ea+ proteoli+a fi(rinei din trom(us. Se administrea+ o do+ de 'ncrcare de 2-3 333UI i.). timp de 33 min.? urmat de o

-& perfu+ie cu 133 333 UIDor timp de 24 de ore. "a inter)ale de & ore se in7ectea+ 6emisuccinat de 6idrocorti+on?'n do+ de 133 mg? pentru pre)enirea reaciilor alergice. FroEinaza este o protein uman e0tras din urin care se administrea+ intra)enos? 'n (olus? 1- UIDJgc? apoi 2 333 UIDJgc intra)enos 'n 23 de minute ,i ulterior 2 333 UIDJgcDor pentru 24 de ore. $ontraindicaiile terapiei trom(olitice suntA )=rsta peste /3 ani? antecedentelede (oal ulceroas? accidentele )asculare cere(rale recente? 6ipertensiunea arterial se)er 1%# diastolic peste 123 mm5g2? coagulopatii? inter)enii c6irurgicale recente? terapie trom(olitic 'n ultimele & luni. Tratamentul simptomatic urmre,teA 9 com(aterea durerii cu antialgice o(i,nuite 1algocalmin2 sau opiacee 1dac tensiunea arterial este normal2. 9 anti(ioterapie pentru a e)ita suprainfectarea infarctelor pulmonare. 9 tratamentul ,ocului cu do(utamin ,i reec6ili(rare 6idroelectrolitic. 9 diuretice 'n ca+ul apariiei cordului pulmonar acut. Tratamentul chirurgical const 'nA 9 em(olectomie? la (olna)ii cu em(olie pulmonar masi) 'nsoit de colaps? care nu au rspuns la tratamentul medical. 9 implantarea unui filtru :reenfield capa(il s rein em(olii cu dimensiuni mai mari de 2 mm? la pacienii cu em(olii repetate sau cu contraindicaii ale tratamentului anticoagulant. 9 ligatura )enei ca)e inferioare 'n ca+ de de trom(ofle(ite pel)ine septice cu multiple em(olii pulmonare.B1?2?3?*C $i%liografie 1. $iurea %. K %rom(oem(olismul pulmonar? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 3-393&2. 2. $pu, $. K Em(olia pulmonar? 'n ? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. 32*9333. 3. :6erasim ". K %rom(oem(olismul pulmonar? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. *239*-4. 4. Senior 4. . K PulmonarI em(olism? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 422942*. -. oser H. K PulmonarI t6rom(oem(olism? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1214911223. &. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Em(olia pulmonar? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 839 8-. /. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K %ul(urrile circulaiei pulmonare? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 2-292-*. 8. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. *. .raun Lorg K Em(olia pulmonar? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 242924-.

-/

1.11. COR'U) PU)(ONAR ACUT C. Vere Definiie $ordul pulmonar acut repre+int o consecin 6emodinamic a o(struciei ramurilor arterelor pulmonare prin em(oli numero,i sau mari? care o(struea+ p=n la -3@ din circulaia pulmonar? produc=nd 6ipertensiune pulmonar (rutal 1tensiune sistolic peste 33 mm5g2? care duce la supra'ncrcarea (rusc ,i distensia )entriculului drept cu scderea dramatic a de(itului cardiac. 5ipo0emia complic starea clinic? pro)oc=nd )asoconstricie pulmonar ,i tul(urri acute 'n irigaia pulmonar. <n cordul pulmonar acut de(itul cardiac este sc+ut 'ntruc=t )entriculul drept nu poate furni+a presiunea necesar flu0ului sanguin pentru a tra)ersa reeaua )ascular pulmonar patologic. 8ac circulaia pulmonar a fost anterior alterat? cordul pulmonar acut poate apare ,i 'n ca+ul em(olilor de talie medie.B1?2C tiologie / c6eaguri de s=ngeE 9 em(olie grsoasE 9 em(olie ga+oasE 9 em(olie cu lic6id amnioticE 9 em(olie cu un fragment tumoralE 9 e0cluderea (rusc a unui segment din circulaia pulmonar 1atelecta+ie masi)? emfi+em mediastinal spontan? acces astmatic? pneumopatie acut2E 9 apariia (rusc a unui ,unt cardiac sau )ascular prin ruptur de ane)rism aortic sau de sinus >alsal)a 'n ca)itile inimii drepte sau 'n artera pulmonarE 9 perforaie de sept inter)entricular 'n infarctul miocardic septal.B2C -iziopatologie <n fi+iopatologia cordului pulmonar acut inter)in urmtoarele elementeA rspunsul ventriculului drept la hipertensiunea pulmonar acut, ischemia miocardic, interaciunea ventricular ,i insuficiena ventricular dreapt acut Rspunsul ventriculului drept la hipertensiunea pulmonar acut $re,terea presiunii 'n artera pulmonar duce la cre,terea progresi) a presiunii 'n )entriculul drept? p=n la ma0imum 43 mm5g. Iniial de(itul cardiac este meninut? 'ns ulterior apare colapsul circulator rapid ,i (rutal. $=nd presiunea arterial sistemic scade su( )aloarea critic de &3 mm5g? colapsul circulator se menine? c6iar dac presiunea din artera pulmonar rm=ne constant. 0schemia miocardic Isc6emia )entricular dreapt limitea+ rspunsul )entricular la cre,terile acute ale postsarcinii. #rtera coronar dreapt? care irig pereii li(eri ai )entriculului drept ,i o parte a septului inter)entricular? ',i are originea 'n aort? e0plic=nd parial funcionarea )entriculului drept? 'n pofida e0istenei 6ipertensiunii pulmonare. 0nteraciunea ventricular 8istensia acut a )entriculului drept poate afecta relaia presiune9)olum din )entriculul st=ng? cu umplerii diastolice a )entriculului st=ng 1fenomen .ern6eim2. >olumul )entriculului st=ng se reduce progresi) 'ncep=nd de la )alori ale presiunii medii 'n artera pulmonar de 33 mm5g. >S ',i modific forma? iar a0ul

-8 perete lateral9sept de)ine disproporionat de scurtat at=t 'n telesistol? c=t ,i 'n telediastol. Mrec)ena cardiac cre,te pentru a menine de(itul cardiac? pe msur ce )olumul (taie al )entriculului st=ng scade? iar presiunea 'n artera pulmonar cre,te. "a o presiune medie 'n artera pulmonar de &3 mm5g? )olumul telediastolic al )entriculului st=ng este redus cu 33@ fa de )aloarea iniial. 8ac presiunea 'n artera pulmonar se menine la aceast )aloare sau continu s creasc? apare colapsul circulator? parial indus ,i de reducerea de(itului )entriculului st=ng. 0nsuficiena ventricular dreapt acut Mlu0ul 'n artera coronar dreapt cre,te ca rspuns la cre,terile u,oare sau medii ale postsarcinii? datorit dilataiei compensatorii a arterei? cu reducerea re+istenei la flu0? 'n pofida reducerii presiunii de curgere a s=ngelui 'n artera coronar dreapt. Muncia sistolic a )entriculului st=ng poate fi meninut? 'n parte? prin cre,terea presarcinii sau a )olumului telediastolic? 'ns distensia marcat a )entriculului drept are efecte ad)erse? de tipul cre,terii tensiunii parietale 1deci a consumului miocardic de o0igen2? reducerea complianei )entriculului st=ng? regurgitare tricuspidian. 4educerea complianei )entriculului st=ng ,i regurgitarea tricuspidian pot reduce de(itul cardiac ,i presiunea 'n aort? conduc=nd astfel la scderea flu0ului coronarian drept? 'n condiiile 'n care )entriculul drept are consum crescut energetic. $=nd re+er)ele )asodilatatorii ale arterei coronare drepte sunt dep,ite? apare isc6emia miocardic? cu deprimarea funciei )entriculului drept? conduc=nd 'n final la instalarea (rutal a colapsului circulator.B2C

Tablou clinic 8e(utul este (rusc cu dispnee se)er sau colaps la un pacient cu trom(o+ )enoas sau cu risc de trom(ofle(it. .olna)ul este palid? transpirat? cu 6ipotensiune? puls rapid ,i sla(? ca urmare a de(itului cardiac sc+ut. >enele 7ugulare sunt turgescente? ficatul destins? dureros? e)entual pulsatil. #uscultator se percepe suflu sistolic de insuficien tricuspidian? 'nsoit uneori de galop presistolic.B1?2?3?4C !oluie $=nd de(itul cardiac este relati) suficient 'n timpul primelor 293 ore? trom(oli+a natural fragmentea+? de o(icei? c6eagul? permi=nd supra)ieuirea (olna)ului.B1C xplorri paraclinice :a+ometria rele) 6ipo0emie? secundar alterrii raportului )entilaieDperfu+ie ,i scderea Pa$!2 indus de 6iper)entilaie. 4adiologic ,i electrocardiografic se constat semne de supra'ncrcare a )entriculului drept.1?2?3?4C Tratament Se urmresc mai multe o(iecti)eA suprimarea durerii? o0igenoterapie? tratament anticoagulant? terapia ,ocului. #nalgezice Se administrea+ petidin 1 ialgin2? 133 mg i.m.? care se repet la ne)oie de 293 oriD+i. <n formele 6iperalgice ,ocogene este preferat penta+ocina 1Mortral2? 33 mg i.m.? de 293 oriD+i. "xigenoterapie Se administrea+ pe sond na+ofaringian? cu un de(it de &98 lDmin? sau pe masc? cu un de(it de 1391- lDmin. 5ratament anticoagulant Se in7ectea+ intra)enos o do+ iniial de -39133 mg? dup care se continu cu administrarea 'n perfu+ie continu 'n do+ de - mgDJgcD24 ore.

-* 5ratamentul trombolitic (streptoEinaz, uroEinaz) li+ea+ c6eagurile mai rapid dec=t 6eparina? 'ns este indicat numai 'n ca+urile 'n care de(itul cardiac este mult redus ,i nu se ameliorea+. #genii inotrop pozitivi (0zoproterenol, +opamin, +obutamin) se folosesc 'n ca+urile care e)oluea+ cu ,oc? 'n scopul 'ndeprtrii acestuia.B1?2C $i%liografie 1. $iurea %. K $ordul pulmonar? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 3/-938&. 2. Ursea N. K $ordul pulmonar acut ,i su(acut? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. -329-3&. 3. Popa :. K $ordul pulmonar acut? 'n >ademecum de Urgene edicale? Editura edical? 1*81? pag. --9-8. 4. ogo, :. K Insuficiena cardiac congesti) acut dreapt 1$ordul pulmonar acut2? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? 1*/8? pag. 429-3.

1.1&. COR'U) PU)(ONAR SU$ACUT C. Vere% &. Ionescu Definiie Se caracteri+ea+ prin distensia )entriculului drept ca urmare a 6ipertensiunii arteriale secundare em(olilor mici? multipli? sau unei o(strucii )asculare pulmonare cau+at de o )asculit sau 6ipo0ie. tiologie $ordul pulmonar su(acut este caracteristic strii de ru astmatic? tu(erculo+ei pulmonare miliare ,i carcinomato+ei pulmonare. Tablou clinic .olna)ii pre+int dispnee? ciano+? astenie fi+ic marcat. E0amenul fi+ic rele) semne de insuficien cardiac dreapt. xplorri paraclinice Electrocardiograma ,i radiografia pulmonar rele) supra'ncrcarea )entricular dreapt. Tratamentul )i+ea+ cre,terea presarcinii )entriculului drept? reducerea postsarcinii )entriculului drept? li+a c6eagurilor? dac este ca+ul? ,i eradicarea (olii cau+ale.B1?2C 3i2loace terapeutice "xigenoterapia K este (enefic prin ameliorarea )asoconstriciei pulmonare 6ipo0ice? reali+=nd astfel reducerea postsarcinii )entriculului drept.B2C

&3 5erapia vasodilatatoare K scade re+istenele arteriale pulmonare ,i cre,te de(itul cardiacE de regul se administrea+ o0id de a+ot 1N!2? cu aciune selecti) asupra circulaiei pulmonare? care acionea+ mai ales la ni)elul +onelor (ine )entilate? amelior=nd ec6ili(rul )entilaieDperfu+ie. 5ratament fibrinolitic i anticoagulant 3edicaia de fond a bolii cauzale B2C $i%liografie 1. $iurea %. K $ordul pulmonar? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 3/-938&. 2. Ursea N. K $ordul pulmonar acut ,i su(acut? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. -329-3&.

1.1*. RE9 RSATE)E P)EURA)E C. Vere tiopatogenez Insuficiena respiratorie acut se instalea+ numai 'n re)rsatele pleurale masi)e? mono9 sau (ilaterale? deoarece limitarea e0pansiunii plm=nilor determin reducerea semnificati) a )entilaiei pulmonare? iar raportul )entilaieDperfu+ie este alterat. Pe l=ng tul(urrile de 6emato+ se produc ,i tul(urri circulatorii? determinate de re)rsatele pleurale masi)e prin compresiune mediastinal. Insuficiena respiratorie se instalea+ 'ntr9un inter)al de c=te)a +ile ,i? de regul? se poate pre)eni prin puncie e)acuatorie. Se 'nt=lne,te 'nA pleure+iile serofi(rinoase (acilare ,i ne(acilare masi)eE pleure+iile parapneumonice ,i metapneumoniceE pleure+iile asociate infarctelor pulmonare ,i neoplasmelor pulmonareE pleure+iile purulente tu(erculoase ,i netu(erculoaseE transudatele pleurale masi)e ,i 6idrotora0ul masi) din din di)erse afeciuni 1insuficien cardiac? ciro+ 6epatic? tumori mediastinale? sindrom 8emon9 eigs2E c6ilotora0.B1?2?3?4?-?&C Tablou clinic 4e)rsatele pleurale care pot determina insuficien respiratorie acut sunt locali+ate de o(icei 'n marea ca)itate. .olna)ii pre+int dispnee ca urmare a compresiunii plm=nului de ctre lic6idul pleural acumulat? ceea ce duce la tul(urri de )entilaie ,i perfu+ie ,i la pertur(area mecanicii diafragmatice.

&1 Uneori poate fi pre+ent tusea uscat? iritati)? care se accentuea+ cu sc6im(rile de po+iie. "a examenul fizic se constat pre+ena sindromului lic6idian? cu scderea amplitudinii mi,crilor respiratorii? (om(area ,i lrgirea spaiilor intercostale? matitate decli) lemnoas? a(sena murmurului )e+icular ,i a )i(raiilor )ocale la ni)elul 6emitoracelui afectat.B1?2?3?4?-?&?/C xplorri paraclinice $oleciile pleurale se e)idenia+ radiologic su( forma unor opaciti omogene? dense? al cror aspect ,i po+iie depind de cantitatea ,i locali+area re)rsatului pleural. Pleure+iile masi)e opacifia+ 'ntreg 6emitoracele? 'mping mediastinul contralateral ,i co(oar diafragmul. Puncia pleural preci+ea+ caracterul ,i natura lic6idului? oferind informaii despre originea acestuia.B1?2?-?&?8?*?13?11C Tratament $onst? 'n primul r=nd? 'n efectuarea unei puncii evacuatorii pentru a dega7a plm=nii ,i pentru a 'nltura efectele compresi)e ale re)rsatului pleural. Nu se e0trag mai mult de 83391333 ml? pentru a e)ita instalarea edemului pulmonar acut de decompresiune. 5ratamentul etiologic const 'nA c6imioterapie antitu(erculoas ,i corticoterapie 'n pleure+ia serofi(rinoas (acilarE anti(ioterapie? 'n raport de sensi(ilitatea germenului i+olat? 'n pleure+iile purulenteE cardiotonice ,i diuretice 'n 6idrotora0ul din insuficiena cardiac etc. 5ratamentul tuberculostatic se face 'n primele 2 luni dup sc6ema tripl cu rifampicin 4-39&33 mgD+i? 'n pri+ unic dimineaaE 6idra+id 1391- mgD+iE pira+inamid &3 mgDJgc? apoi 4 luni cu asocierea du(l rifampicin ,i 6idra+id? 'n administrare (isptm=nal strict supra)eg6eat. %orticoterapia se administrea+ c=t mai precoce pentru a fa)ori+a re+or(ia lic6idului pleural ,i pentru pre)enirea sec6elelor. Se utili+ea+ prednison? 'n pri+ matinal? 33943 mgD+i? cu scderea lent a do+ei? cu - mg la -9/ +ile? timp de &98 sptm=ni. 5erapia simptomatic const 'n administrarea de antialgice ,i antitusi)e. B1?2?-?&?8?11C $i%liografie 1. $iurea %. K Patologia pleurei? 'n .olile aparatului respirator? su( redacia %. $iurea? Editura Uni)ersitaria? $raio)a? 1**&? pag. 22-92&&. 2. #ndronescu 8. K Pleure+iile9diagnostic ,i tratament? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. 34293&1. 3. $elli ..4. K 8iseases of t6e diap6ragm? c6est Oall? pleura? and mediastinum? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 442944*. 4. "ig6t 4.N. K 8isorders of t6e pleura? mediastinum? and diap6ragm? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 122*91234. -. :6erasim "? >ldreanu #. . K Pleure+iile netu(erculoase? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 3/-93*-.

&2 &. Stoicescu P. K Pleure+ia netu(erculoas? 'n edicin Intern? )ol.I? .olile aparatului respirator ,i locomotor? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 3*-943/. /. ogo, :6. K 4e)rsatele pleurale? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 42/9428. 8. busen 4.8. K 4e)rsatul pleural? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 2-392-4. *. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K #feciunile pleurale? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 2&&92/2. 13. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. 11. .raun Lorg K 4e)rsatul pleural? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 21&921/.

1.1+. :E(OPTI,IA C. Vere Definiie 4epre+int e0pectorarea unei cantiti de s=nge pro)enind din cile respiratorii? de la un ni)el inferior cor+ilor )ocale. . Clasificare <n funcie de cantitatea de s=nge pierdut? 6emopti+ia se poate clasifica 'nA ,emoptizie minim K eliminarea unei cantiti reduse de s=nge? su( -3 ml? fr manifestri clinice ,i care nu pune 'n pericol )iaa pacientului. ,emoptizie medie K pierderea unei cantiti de s=nge 'ntre 133 ,i 2-3 ml? 'nsoit de aloare tegumentar? ta6icardie? transpiraii? an0ietate. ,emoptizie mare sau grav K pierdere a(undent de s=nge? 'ntre 2-3 ,i 1 333 ml? care poate duce la deces prin anemie acut sau prin asfi0ie ca urmare a inundaiei (ron,ice. ,emoptizie fudroaiant, cataclismic K duce la moarte 'n c=te)a minute.B1C tiologie 5raumatisme toracice i pulmonare: contu+ii? plgi? fracturi costale? corpi strini intra(ron,ici.

&3 #feciuni ale aparatului respirator: 9 laringe i traheeA papiloame? ulceraii? ecta+ii )asculare? cancer. 9 bronhiiA (ron,iecta+ii? tu(erculo+ (ron,ic? (ron,it cronic? spiroc6eto+? angiodispla+ie? (ron6olitia+ etc. 9 plm*niA tu(erculo+? cancer? a(ces ,i gangren pulmonar? pneumonii (acteriene ,i )irale? mico+e pulmonare? lues? antra0? granulomato+a Negener? sindromul :oodpasture? 6emosidero+ pulmonar etc. 9 pleurA pleure+ie interlo(ar pe cale de perforaie. 9 ganglioniA adenopatie tu(erculoas fistuli+at 'n cile aeriene. 9 mediastinA perforarea unui cancer sau a(ces mediastinal 'n aort sau tra6ee. #feciuni cardiovasculare: 9 steno+a mitral. 9 insuficiena cardiac st=ng 1datorit sta+ei pulmonare2. 9 6ipertensiunea arterial pulmonar. 9 infarctul pulmonar. 9 ruptura unui ane)rism aortic 'n (ron6ii. 9 trom(o+a )aselor pulmonare. 9 sindromul Eisenmenger. ,emopatii: teleangiecta+ia ereditar 4endu9!sler? leucemii acute? anemia aplastic? trom(ocitopenii? coagulare intra)ascular diseminat. #lte cauze: 9 into0icaii endogene 1insuficien 6epatic2 sau e0ogene 1fosfor? ciuperci2. 9 septicemii. 9 terapie anticoagulant.B1?2C

Patogenez <n producerea 6emopti+iei inter)in o serie de mecanisme 1 ulceraii sau rupturi )asculareE e0tra)a+area 6ematiilor la suprafaa al)eolelor sau mucoasei gastrice2? determinate de e0istena unor procese inflamatorii? degenerati)e? )asomotorii? tumorale sau de discra+ii sanguine.B1?2C Tablou clinic 5emopti+ia este precedat de sen+aie de cldur retrosternal? disconfort laringian? ulterior apr=nd c6inte de s=nge care e0pul+ea+ s=ngele? cu aspect ro,u9 aprins? spumos? aerat. S=ngele este de regul amestecat cu sput mucoas sau purulent. #lte criterii de diagnostic suntA antecedentele patologice pulmonare sau cardiace? coe0istena unor semne de afectare (ron6opulmonar sau cardiac? pre+ena de celule atipice sau germeni 'n sput etc. 5emopti+ia poate fi fulgertoare? cu e0sang6inare ,i asfi0ie consecuti). 5emopti+iile mari ,i medii determin paloare? an0ietate? transpiraii? ta6ipnee? ta6icardie? scderea tensiunii arteriale. ;ocul 6ipo)olemic este rar. E0amenul fi+ic nu este permis dec=t 'n regiunea anterioar a toracelui ,i se efectuea+ cu mare gri7.B1?2?3?4?-C xplorri paraclinice Urmresc sta(ilirea etiologiei 6emopti+iei ,i e0cluderea s=ngerrilor din cile aeriene superioare sau e0trapulmonare. Se impunA

&4 9 determinarea urgent a 6emoglo(inei? 6ematocritului? numrului de trom(ocite? grupei sanguine? >S5E 9 cercetarea 6emosta+ei 1IN4 ,i timpul parial pentru trom(oplastin2E 9 teste funcionale 6epaticeE 9 e0amenul cito(acterologic al suteiE 9 e0amenul sumar de urin? pentru cercetarea pre+enei 6ematiilor 1granulomato+a Negener? sindromul :oodpasture2E 9 electrocardiogramaE 9 e0plorri imagisticeA radiografie pulmonar? fa ,i profil K pentru sta(ilirea cau+ei 6emopti+iei? fr a mo(ili+a (olna)ul din patE tomografie computeri+at 1afeciuni trom(oem(olice? (oli ale parenc6imului pulmonar2. 9 (ron6oscopie? dac nu e0ist contraindicaii 1tul(urri de coagulare? ane)rism al crosei aortice2E este indicat la pacieni cu 6emopti+ie care au cel puin un factor de risc pentru carcinom (ron6opulmonar 1factorii de risc suntA )=rsta peste 43 de aniE fumatulE 6emopti+ii repetate cu durat mai mare de o sptm=nE aspecte anormale ale radiografiei toracice2. 9 in)estigaii suplimentare: (ron6ografie cu lipiodolE angiopneumografieE scintigrafie pulmonarE arteriografie (ron,ic selecti).B1?&?/?8C Diagnosticul diferenial Se face cuA ,ematemeza K repre+int eliminarea prin )rstur de s=nge digerat? de culoare 'nc6is? neaerat? amestecat cu mucus filant sau alimente? pro)enit din tu(ul digesti). S=ngele eliminat coagulea+ repede ,i are reacie acid. 5emateme+a poate fi precedat de dureri epigastrice? greuri ,i )rsturi. !pistaxisul 16emoragia na+al2 este determinat de polipii foselor na+ale? pusee 6ipertensi)e? teleangiecta+ia familial? fria(ilitatea petei )asculare Hiessel(ac6E e0amenul !4" a7ut la sta(ilirea diagnosticului. ,emoragia bucal 1stomato9gingi)oragia2 se caracteri+ea+ prin eliminarea de s=nge cu sali)E pentru preci+area diagnosticului se impune e0amenul ca)itii (ucale. ,emoragia faringian K se datorea+ proceselor inflamatorii? traumatice? neopla+ice sau necrotice de la acest ni)el. ,emoragia de la nivel amigdalian este de etiologie inflamatorie sau neopla+ic. ,emoragia laringian poate fi e)ideniat prin laringoscopie indirect cu oglind. ,emoptizia simulat K este descris la isterici? ne)rotici? fiind autopro)ocat prin di)erse traumatisme la ni)elul ca)itii (ucale 1e0. mu,care intenionat2 ,i se caracteri+ea+ prin eliminarea? fr efort de tuse? de s=nge amestecat cu sali)E e0amenul ca)itii (ucale poate e)idenia e)entualele traumatisme la acest ni)el? iar e0amenele de la(orator rele) pre+ena 'n s=ngele eliminat de celule epiteliale ,i germeni (anali? pro)enii din ca)itatea (ucal.B1?2C Complicaii anemie post6emoragic prin s=ngerri repetateE atelecta+ie pulmonar post6emoragic K se caracteri+ea+ prin de(ut (rutal cu durere toracic intens? 'nsoit de disnee ,i ciano+E la e0amenul clinic se constat matitate? iar radiologic se e)idenia+ o opacitate retractil sistemati+atE 'n urmtoarele 49- +ile pacientul elimin c6eaguri de s=nge sau mula7e (ron,ice? dup care simtomatologia se remite. insuficien circulatorie acut perifericE asfi0ieE

& e0itus.B1C

Tratament %ratamentul 6emopti+iei are urmtoarele o(iecti)eA 9 !prirea 6emoragieiE 9 $orectarea consecinelor 6emopti+ieiE 9 %ratarea (olii cau+ale. !rice 6emopti+ie repre+int o urgen? c6iar dac este 'n cantitate redus? deoarece se poate agra)a 'n orice moment. 5ratament igieno$dietetic 9 repaus a(solut 'n po+iie semi,e+=nd? 'n camer (ine aerisit? cu temperatur moderat. 9 repaus )ocal a(solut. 9 alimentaia 'n primele ore sau +ile? 'n funcie de gra)itatea 6emopti+iei? )a consta e0clusi) din lic6ide reci. Realizarea hemostazei 9 pung cu g6ea pe 6emitoracele afectat 1s9ar produce )asoconstricie refle0 pulmonar2. 9 ligatura celor patru mem(re 'n 6emopti+iile a(undente pentru a diminua 'ntoarcerea )enoas 123933 min. de mai multe ori pe +i2. 9 medicaie 6emostaticA clorur de calciu? sol. 13@ i.). lent? 13933 ml sau -9& gD+i? la 233 ml ap? o lingur la 192 ore. )itamina $ -33 mg? i.m. sau i.). )enostat? adrenosta+in? 194 fioleD+i. 9 trom(in 'n aerosoli. 9 transfu+ii mici ,i repetate de s=nge proaspt? -39133 ml? cu rol 6emostatic prin cre,terea coagula(ilitii sanguine. 9 administrare de plasm proaspt congelat pentru IN4 ridicat sau timpul parial de trom(oplastin? mas trom(ocitar pentru trom(ocitopenie sau disfuncie trom(ocitar 1datorit aspirinei sau altor antiinflamatorii nesteroidiene2 ,i desmopresin acetat 'n uremie. %ombaterea tusei 9 dionin? codein? calmotusin 113923 picturi de 394 oriD+i2. #lte mi2loace terapeutice: 9 )asopresin 23 UI 'n 233 ml sol. gluco+at -@ in7ectat i.). lent? timp de 23 min.? su( controlul tensiunii arteriale. 9 no)ocain 1@? -913 ml? i.). foarte lent? dup testarea sensi(ilitii. %ombaterea asfixiei: o0igenoterapie? analeptice respiratorii 1micorene2. 7ronhoscopie de urgen? 'n special 'n timpul s=ngerrii? pentru identificarea sursei 6emoragiei. #rteriografia ,i embolizarea. 0ntervenie chirurgical de urgen la pacienii cu s=ngerare unilateral? atunci c=nd 6emopti+ia persist dup em(oli+are sau c=nd este asociat o tul(urare persistent 6emodinamic ,i respiratorie. %ratamentul c6irurgical este contraindicat 'n cancerul pulmonar inopera(il. Conduit terapeutic Este 'n funcie de gradul 6emopti+ieiA <n formele u,oareA 9 repaus la patE 9 sedati)eE 9 6emostatice.

&& <n formele mediiA 9 repaus la pat 'n po+iie semi,e+=ndE 9 6idratare K lic6ide reciE 9 o0igenoterapie K 'n ca+ de insuficien respiratorieE 9 sistarea tratamentului anticoagulant K dac este ca+ulE 9 administrarea de 6emostatice? )asoconstrictoare sau medicamente cu aciune capilarE 9 transfu+ii de s=ngeE 9 inter)enie c6irurgical K la ne)oie. <n formele gra)eA 9 transportul (olna)ului 'n po+iie semi,e+=ndE 9 spitali+are o(ligatorieE 9 monitori+area tensiunii arteriale ,i pulsuluiE 9 monitori+are prin pulso0imetrieE 9 o0igenoterapie pe mascE 9 a(ord )enos periferic K pentru determinare de grup sanguin? 6emoglo(in? 6ematocritE 9 corectarea tul(urrilor 6emosta+eiE 9 umplere )ascular cu soluii macromoleculare ,iDsau mas eritrocitarE 9 )entilaie mecanic K 'n ca+ de detres respiratorie. 5ratamentul etiologic se adresea+ afeciunilor care au determinat 6emopti+ia. B1?&?/?8C $i%liografie 1. :ra(oOsJi 8. K 5emopti+ia? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. 3339333. 2. Popa :. K 5emopti+ia? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 3293-. 3. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Insuficiena respiratorie acut? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 28933. 4. .raunOald E. K $oug6 and 6emoptIsis? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1/191/4. -. $6esnut .S.? Predergast %.L.? Stauffer L.". K Patologia respiratorie? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 23-923&. &. busen 4.8. K 5emopti+ia? 'n anualul de terapeutic medical % Nas6ington ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 2/192/3. /. Nallac6 L. K #feciuni respiratorii? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 181921-. 8. .raun Lorg K Plm=nul? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 214921-.

&/ 1.1.. SU;:IU) RE$E) C. Vere Definiie 4epre+int un spasm clonic al diafragmului datorat iritrii ner)ului frenic sau )agului. <n general? sug6iul nu este o urgen? dar poate fi manifestarea unei afeciuni care necesit terapie de urgen 1peritonit? pancreatit acut? infarct miocardic acut? encefalit etc.2. tiologie %auze periferice, prin iritarea ner)ului )ag sau a organelor pe care le iner)ea+A 9 afeciuni ale regiunii cer)icaleA gu,? adenopatii. 9 afeciuni cardio)asculareA infarct miocardic? pericardit? ane)rism al aortei. 9 afeciuni toraciceA pleure+ie (a+al? suferine mediastinale 1adenopatii 6ilare 6odgJiniene sau non6odgJiniene? carcinomatoase2. 9 afeciuni ale 6iatusului diafragmaticA 6ernie 6iatal. 9 afeciuni a(dominaleA peritonit? cancer gastric. 9 afeciuni 6epatice? ale cilor (iliare ,i pancreasului. 9 postoperator? prin iritarea organelor cu iner)aie parasimpatic? dup inter)enii pe esofag? stomac? plm=ni. %auze centrale, prin iritarea centrului sug6iului? +ona reticulat a circum)oluiunii a II9a frontale? corpul striatA 9 inflamatorii: encefalit? meningit? ta(es? siringomielie? lues cere(ro9 spinal. 9 vasculare: 6emoragii su(ara6noidiene. 9 mecanice: tumori? a(cese? 6ematoame endo9 ,i e0tracere(rale. 9 toxice: uremie? com dia(etic. 9 sughi psihogen B1C Tablou clinic "a un su(iect sntos? sug6iul nu determin? 'n general? dec=t un disconfort u,or? care durea+ c=te)a minute? 'ns la cei cu afeciuni gra)e sug6iul persistent poate amenina )iaa (olna)ilor? constituind o urgen.B1?2?3C xplorri paraclinice <n funcie de re+ultatele e0amenului clinic complet sunt indicate di)erse in)estigaii paraclinice 'n scopul sta(ilirii diagnosticului etiologic al sug6iului re(elA 9 e0plorri (ioc6imiceA glicemie? uree? creatinin? calcemie? magne+iemieE 9 radiografie toracicE 9radiografie a(dominalE " tran+it (aritatE " endoscopie esogastroduodenalE " ecografie a(dominalE " p59metrie esofagianE " tomografie computeri+at cere(ral ,i mediastinalE " determinri (acteriologice ,i )irusologice.B4C Tratament <n primul r=nd se )a determina cau+a sug6iului. 8e urgen? 'n am(ulator? se pot aplica urmtoarele metodeA

&8 aplicarea unei lo)ituri pe faa posterioar a toracelui. gargar prelungit? sugerea unei (uci de +a6r sau g6ea. pro)ocarea unui refle0 de strnut? prin iritarea narinelor? sau de )rstur? prin iritarea faringelui. 9 'ng6iireaa 2 lingurie de +a6r. 9 suspendarea prelungit a respiraiei. 9 presiune pe glo(ii oculari sau masa7 al sinusului carotidian. 9 masa7ul profund al perec6ilor posterioare ale ner)ilor cer)icali 3?4 ,i - 1cu policele a,e+ate pe laturile apofi+elor spinoase2? timp de 192 minute? poate 'nltura un sug6i persistent. $=nd iritaia pare a a)ea origine gastric se administrea+ un carminati) 1(icar(onat de sodiu di+ol)at 'n puin ap cldu2? iar 'n ca+urile re+istente se poate recurge la splturi gastrice repetate prin tu(a7 gastric. In6alarea pe masc a unui amestec de aer conin=nd /@ $! 2 1sau 1391-@2? timp de -913 minute poate 'nltura sug6iul? 'ns pacientul tre(uie urmrit atent? deoarece pot apare con)ulsii sau c6iar com. 5ratament medicamentos: 9 %lorpromazinul 1"argactil2 este medicamentul cel mai eficient. Se administrea+ 2-9-3 mg? i.m.? la 39& ore? sau 13923 mg? la 49& ore? per os? p=n la dispariia sug6iului. <n ca+ de e,ec se administrea+ i.).? 2-9-3 mg? fie direct? fie 'n perfu+ie? 'n -3391 333 ml ser fi+iologic. 9 +ifenilhidantoina 1Menitoin2 se administrea+ iniial 'n do+ de 233 mg i.).? apoi 133 mg de 4 ori pe +i. 9 %arbamazepin 1%egretol2? 4 comprimate a 233 mg pe +i. 9 +iazepam, 13923 mg? i.). lent. 9 3etoclopramid 14eglan2? 192 fiole de 13 mg i.).E 'n ca+ de e,ec se repet la 192 ore? ulterior se administrea+ 3 comprimate a 13 mg pe +i? timp de 13 +ile. 9 Gilin 'n perfu+ie i.).? 23 ml din sol. 1@ 'n 2-3 ml ser gluco+at -@. 9 ,aloperidol, - mg de 3 ori pe +i? la (olna)ii cu afeciuni neurologice. 9 ;ulfatul de chinidin se utili+ea+ 'n ca+urile 'n care sug6iul persistent epui+ea+ (olna)ul. Se administrea+ &33 mg i.m.? 394 in7ecii? din or 'n orE dup ce sug6iul a disprut se d o do+ de 'ntreinere de 333 mg per os? repetat la 293 ore. ;ecionarea chirurgical a nervului frenic 1uni9 sau c6iar (ilateral2 repre+int ultima opiune 'n ca+ de e,ec al terapiei medicamentoase.B1?2?3?4C $i%liografie 1. Popa :. K Sug6iul? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 43941. 2. "ig6t 4.N. K 8isorders of t6e pleura? mediastinum? and diap6ragm? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 122*91234. 3. c]uaid H.4. K Semne ,i simptome ale (olilor gastrointestinale? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 44&94&4. 4. $pu, $. K Sug6iul re(el? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. --/9--8. 9 9 9

&*

&. Urgene ale aparatului "ar6io<as"ular


&.1. SINCOPA C. Vere Definiie ;incopa este o pierdere tran+itorie a con,tienei ,i a tonusului postural? cu incapacitate de meninere 'n po+iie ortostatic 1cdere2 ,i a(sena semnelor )itale? urmat de re)enire spontan la normal. tiopatogenez Pierderea con,tienei se datorea+ reducerii (ru,te a flu0ului sanguin cere(ral? cuplat cu insuficiena mecanismelor compensatorii? fie ca urmare a unei reduceri refle0e a 'ntoarcerii )enoase la inim? fie prin rspunsul inadec)at al inimii la necesiti crescute de s=nge care necesit o cre,tere a de(itului cardiac. Cauzele sincopei #. ;cderea rezistenelor vasculare periferice i splahnice B mecanisme )asoconstrictoare inadec)ate 1. Sincopa )aso9)agal 1)asodepresoare2 2. 4educerea 'ntoarcerii )enoaseA mane)ra >alsal)a? tuse? 'ng6iire? defecaie? miciune 3. Simpatectomie farmacologic sau c6irurgical 4. 5ipotensiune ortostatic -. .oli ale sistemului ner)os central ,i periferic &. Sincopa sinusului carotidian /. Ne)ralgia glosofaringian ,i trigeminal 8. 5iper(radiJininemia *. Sincope psi6ogeneA stri de an0ietate? depresie etc. 7 ;cderea debitului cardiac !(strucia flu0ului sanguin 1. !(strucia e7eciei )entriculului st=ngA steno+a aortic? cardiomiopatia 6ipertrofic? mi0om atrial? steno+a mitral 2. !(strucia e7eciei )entriculului dreptA steno+a pulmonar? 6ipertensiunea pulmonar? em(olismul pulmonar? tetralogia Mallot 3. Insuficiena miocardicA infarct miocardic acut? angin insta(il? spasm coronarian 4. %amponada pericardic -. 8isecia de aort #ritmii 1. .radiaritmii 9 .oala nodulului sinusal? (radicardie medicamentoas? (loc sino9atrial 9 .locuri atrio)entriculare gr. II ,i III 9 alfuncia stimulatoarelor cardiace 2. %a6iaritmii 9 %a6icardii )entriculare 9 Mi(rilaii )entriculare episodice

/3 9 %a6icardii supra)entriculare % %reterea rezistenelor vasculare cerebrale 9 5iper)entilaie Tipuri de sincop 0 ;incope neurogene #. >aso)agal .. 5ipotensiune ortostatic 1. !ca+ional la su(ieci snto,i 2. Neuropatii periferice 3. edicamente 4. Insuficien autonomic primar -. 8epleia )olumului intra)ascular $. 4efle0 1. iciune 2. %use 3. Stri dureroase acute 4. 5ipersensi(ilitatea sinusului carotidian 00 ;incope cardiogene #. ecanice 1. !(strucia tractului de e7ecie 2. 5ipertensiune pulmonar 3. .oli congenitale cardiace 4. .oli miocardice .. Electrice 1aritmice2 1. .radiaritmii 2. %a6iaritmiiB1?2C Tablou clinic 8e(utul este (rusc? fr simptome premonitorii ,i indifferent de condiii 1'n ortostatism? 'n mers etc.2. <n cdere (olna)ul se poate lo)i? uneori pro)oc=ndu9,i rni gra)e? fracturi etc. <n timpul cri+ei este apneic? areacti). "a 1-923 de secunde de la oprirea cordului se produce rela0are sfincterian? cu incontinen urinar ,i pentru materii fecale. 8ac accesul sincopal se prelunge,te pacientul de)ine cianotic ,i poate pre+enta con)ulsii. 4e)enirea se face 'n c=te)a +eci de secunde? p=n la 394 minute? direct la starea de )eg6e. 8in anamne+ se o(in date cu pri)ire la frec)ena cri+elor? circumstanele de apariie? simptomele care au precedat sincopa. .olna)ul are amne+ia episodului sincopal? dar ',i poate aminti simptomele care au precedat accesul sau pe cele pe care le resimte la re)enire.B1?2?3?4?-?&?/?8?*C Principalele tipuri de sincope ;incopa vasovagal apare 'n condiii de stress sau la emoii puternice ca urmare a unei reacii )egetati)e inadec)ate? cu predominan )agal? care determin (radicardie cu )asodilataie? ceea ce duce la scderea tensiunii arteriale cu reducerea perfu+iei cere(rale. Pacientul ',i re)ine 'n clinostatism? dar pierderea con,tienei se poate repeta la 'ncercarea de trecere 'n ortostatism. ;incopa ortostatic se produce prin scderea important a tensiunii arteriale 'n ortostatism cu 6ipoperfu+ie cere(ral. $au+ele acestui tip de sincop suntA 9 scderea )olemiei prin pierdere de s=nge 16emoragii digesti)e? rupturi de organe interne? sarcin e0trauterin rupt etc.2 sau prin pierdere de lic6ide 1diaree masi)? a(u+ de diuretice etc.2.

/1 9 pierderea congenital 1sindromul S6I98rager2 sau do(=ndit refle0ului ortostatic 9 'n poline)rite )egetati)e 1alcoolic? dia(etic2 sau dup medicamente simpaticolitice. 9 dup administrarea de su(stane )asodilatatoare 1e0. nitroglicerin su(lingual2. 9 sta+a periferic ortostatic mare 'n ca+ul (olna)ilor cu )arice 6idrostatice mari ale mem(relor inferioare sau la ridicarea (rusc 'n picioare dup adoptarea prelungit a po+iiei g6emuit. 9 sincopa micional? care apare la (tr=ni dup miciune? mai ales noaptea K scderea presiunii 'n )e+ica urinar permite umplerea (rusc a ple0urilor )e+icale ,i periprostatice? cu scderea 'ntoarcerii )enoase ,i a de(itului cardiacE inter)ine pro(a(il ,i un mecanism )agal. ;incopa aritmic apare prin scderea (rusc a de(itului cardiac 'n urma unei aritmii paro0istice cu alur )entricular rapid 1ta6icardie )entricular? fi(rilaie )entricular? fi(rilaie atrial cu ritm rapid? flutter atrial cu conducere 1A12 sau foarte 7oas 1(locul atrio9)entricular total K sincopa #dams9StoJes? (locurile atrio9 )entriculare de grad 'nalt2. Pierderea con,tienei se produce la sc6im(area ritmului? 'n momentul 'nlocuirii ritmului normal cu cel patologic datorit scderii de(itului cardiac. 8ac aritmia produce o scdere mare ,i persistent a de(itului cardiac e)oluia? 'n a(sena reanimrii? este ctre moarte su(it. 0nfarctul miocardic acut poate a)ea de(ut sincopal? 'n formele cu reducere important a de(itului cardiac sau 'n cele cu reacie )agal. ;incopa de efort este caracteristic insuficienei aortice. Pierderea con,tienei se produce la 'nceputul unui efort? uneori aparent minor 1e0. defecaia2. #pare datorit )asodilataiei din masele musculare supuse efortului? nee0ist=nd posi(ilitatea de a cre,te de(itul cardiac din cau+a reducerii e0treme a orificiului aortic. Inter)ine ,i un refle0 )asodilatator? secundar cre,terii presiunii parietale )entriculare. ;incopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian se datorea+ refle0ului )aso9 ,i cardiodepresor 1)agal2 produs la compresiunea sinusului carotidian 'n regiunea cer)ical anterioar. 4efle0ul )agal poate fi declan,at de compresii minore 1e0. (r(ierit? guler str=ns2. ;incopa prin obstrucie intermitent a circulaiei intracardiace sau 'n )asele mari apare 'n em(olia pulmonar masi)? mi0omul atrial? trom(ul atrial pediculat. ;incopa tusigen se produce la (olna)ii cu tuse persistent? 'n accese su(intrante? care duc la cre,terea presiunii intratoracice? cu compresia )enelor ca)e ,i reducerea important a de(itului cardiac. "a acest mecanism se asocia+ ,i cre,terea presiunii lic6idului cefalora6idian? transmis pe cale )enoas 'n timpul tusei. ;incopa de deglutiie este foarte rar ,i apare prin mecanism )agal refle0 la persoane cu odinofagie. ;incopa cerebrovascular este 'nt=lnit la (olna)i cu isc6emie cronic 'n sistemul )ascular )erte(ro(a+ilar? la care compresia arterelor )erte(rale 'ngustate de aterosclero+ sau? mai rar? prin malformaii minime poate 'ntrerupe la anumite mi,cri circulaia )erte(ro(a+ilar.B1?2?3?8C xplorri paraclinice In)estigaiile paraclinice necesare pentru sta(ilirea cau+ei sincopei se efectuea+ selecti)? 'n raport cu istoricul ,i aspectul clinic al sincopei. <n general? anali+ele de la(orator de rutin nu ofer date concludente pentru preci+area etiologiei sincopei? 'ns sunt indicate la pacienii cu (oli asociate ,i la cei crora li se administrea+ medicamente acti)e din punct de )edere electrofi+iologic. E0plorarea to0icologic se efectuea+ dac se suspectea+ utili+area de droguri sau e0punerea in)oluntar la di)erse su(stane to0ice sau medicamente.

/2 %estarea neurologic sau cea psi6iatric este re+er)at celor cu istoric ,i ta(lou clinic sugesti). <n )ederea sta(ilirii diagnosticului sincopei cardiace se pot efectuaA 9 Electrocardiograma standard ,i de efort. 9 onitori+are electrocardiografic 1'nregistrri 5olter timp de 249/2 ore2 pentru e)idenierea tul(urrilor de ritm 1e0trasistole )entriculare? ta6icardie paro0istic )entricular? ta6icardie paro0istic supra)entricular? flutter ,i fi(rilaie atrial2 ,i de conducere 1(loc atrio9)entricular gr.II2 tran+itorii. 9 In)estigaiile electrofi+iologice in)a+i)e sunt utile la pacienii cu sincop ,i (oal cardiac organic sau cu ta6iaritmie do)edit. 9 Ecografia (idemensional cu anali+a 8oppler a flu0ului sanguin se efectuea+ dac se suspectea+ o (oal cardiac organic.B1?2?-?&?13C Diagnosticul urmre,te recunoa,terea sincopei? sta(ilirea etiologiei acesteia ,i diferenierea sincopei de pierderile de con,tien care nu sunt produse de scderea flu0ului sanguin cere(ral. +iagnosticul pozitiv se (a+ea+ pe urmtoarele aspecteA pierderea tran+itorie de scurt durat a con,tienei 'nsoit de rela0are muscular ,i pierderea posturiiE re)enirea rapid a con,tienei? 'n c=te)a secunde sau minute? de la trecerea 'n clinostatismE ciano+? midria+? rela0are sfincterianE sen+aie de sl(iciune ,i a(sena cefaleei? somnolenei ,i tul(urrilor mentale la re)enirea con,tienei. +iagnosticul etiologic este frec)ent e0trem de dificil ,i se (a+ea+ pe e)aluarea clinic ,i paraclinic efectuat 'n timpul ,i dup terminarea atacului sincopal? precum ,i pe datele anamnestice o(inute dup re)enirea con,tienei. +iagnosticul diferenial se face cu pierderile de con,tien din epilepsie? 6ipoglicemie? (olile cere(ro)asculare? cri+ele isterice? atacurile de cdere 1Qdrop attacJsR2? 6iper)entilaie ,i 6emoragii acute 16emoragii digesti)e? sarcin e0trauterin rupt etc.2.B1C

Tratament "biectivele tratamentului suntA 9 resta(ilirea rapid a flu0ului sanguin cere(ral ,i asisterea (olna)ului 'n cursul accesului sincopal. 9 pre)enirea repetrii sincopelor. 9 tratamentul (olilor cau+ale. -revenirea sincopelor se face difereniat 'n funcie de cau+ele acestoraA 9 (olna)ii care fac sincope vaso$vagale )or e)ita stressul? pau+ele mari 'ntre mese? o(oseala? durerile intense? aglomeraiile? 'ncperile 'nc6ise supra'ncl+ite ,i suprapopulate. 9 pentru pre)enirea sincopelor posturale su(iecii )or fi instruii s se ridice treptat din pat? iniial 'n po+iie semi,e+=nd ,i ulterior 'n ortostatism. 9 (olna)ii cu insuficien venoas cronic )or folosi ciorapi sau (en+i elastice? aplicate 'n clinostatism ,i cu mem(rele inferioare ridicate. 9 la pacienii cu sincop ortostatic? la copii? tineri ,i )=rstnici? dup unele (oli infecioase sau dup folosirea unor medicamente cu aciune 6ipotensi) ortostatic se pot administra su(stane simpaticomimetice cu aciune preponderent asupra tonusului de capacitan 1e0. clor6idrat de etilefrin K %6omasin 3?3193?32 gD+i2. 9 'n hipotensiunile arteriale cronice care nu rspund la terapia o(i,nuit se recurge la e0pandarea )olumului circulant prin cre,terea aportului de sare ,i administrarea de corticoi+i 1prednison? fludrocorto+on2.

/3 9 pentru pre)enirea sincopelor carotidiene (olna)ii )or e)ita mi,crile (ru,te de lateralitate ale capului? se )or rade 'n po+iie ,e+=nd ,i se )or administra o serie de medicamente )agolitice 1"i+adon? Moladon? .ergonal2 sau simpaticomimetice. 9 tratamentul pe termen lung cu medicamente vasodilatatoare 18usodril? Pento0ifilin? Wantinol nicotinat2 ,i antiaterosclerotice poate duce la dispariia sincopelor. 9 iradierea ,i dener)area c6irurgical se efectuea+ numai 'n situaii e0cepionale. 9 la (olna)ii )=rstnici cu sincope repetate se pot implanta stimulatoare cardiace? unicameral 1)entricular2? 'n formele cardioin6i(itorii ,i (icamerale? 'n formele mi0te? )aso9 ,i cardiodepresi)e. 9 pre)enirea sincopelor cardiace implic tratarea cau+elor specificeA sincopele o(structi)e )or fi pre)enite prin e)itarea eforturilor fi+ice ,i a aritmiilorE 'n cardiomiopatia 6ipertrofic o(structi) se administrea+ propranolol 1839 333 mgD+i2? )erapamil 12439323 mgD+i2 sau amiodaron 1433 mgD+i? - +ile pe sptm=n2. sincopele din cardiopatiile congenitale? )al)ulopatii? mi0om ,i trom(o+ atrial? colmatarea prote+elor )al)ulare )or fi pre)enite prin tratamentul c6irurgical al acestor (oli. 'n sincopele din (oala nodului sinusal ,i (locul atrio9)entricular de gr.III se impune implantare de pace9maJerE 'n disfunciile nodului sinusal se pot administra teofilin9etilen9diamin 'n do+e de 3339&33 mgD+i? (ron6odilatin 1193 t(D+i2? sal(utamol sau orciprenalin 1#stmopent2 ,i medicamente parasimpaticolitice 1"i+adon? .ergonal? Moladon2. sincopele aritmice produse de ta6iaritmiile repetiti)e care apar 'n sindromul NPN sau 'n ane)risme ale )entriculului st=ng ,i 'n care medicaia antiaritmic nu este eficient? pot fi pre)enite prin tratament c6irurgical sau crioterapie. pentru pre)enirea ,i tratarea sincopelor produse de ta6iaritmii )entriculare repetiti)e? oprirea cardiac ,i sindromul ]9% alungit simptomatic se recomand implantarea unui cardio)erter9defi(rilator automat permanent.B1?2?3?-?&?13C

$i%liografie 1. 2. 3. 4. -. &. /. $=mpeanu #l.KSincopa? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 13&9148. Popa $. K $on)ulsiile? lipotimiile ,i sincopele? 'n Neurologie? Editura Naional? 1**/? pag. 1249128. Hapoor N.N. K Sincopa ,i 6ipotensiunea? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 8&398/&. Popa :. K Sincopa cardiac ,i oprirea circulatorie? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 429 4-. Plum M. K .rief loss of consciousness? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 1*/*91*82. artin L..? 4usJin L. K Maintness? sIncope? and sei+ures? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. *39*&. $6en L. K #ritmiile cardiace? 'n anualul de terapeutic medical % Nas6ington ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 18-9214.

/4 8. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Sincopa ,i lipotimia? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 24933. *. assie .. ? #midon %. . KPatologia cardiac9semne ,i simptome? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 2/89283. 13. Hreft .? Sc6affler #? Stierle U. K Sincopa? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 128912*.

&.&. )IPOTI(IA C. Vere Definiie 6ipotimia (leinul) este o pierdere de con,tien de foarte scurt durat? cu deficit de tonus postural? dar cu meninerea funciilor )itale ,i cu pstrarea parial a memoriei e)enimentelor.B1C tiopatogenez Sur)ine 'n ca+ de ortostatism prelungit 'n 'ncperi sla( )entilate? 'n aglomeraie sau mi7loace de transport. Este considerat o sincop incomplet? a)ortat? reducerea circulaiei cere(rale fiind mai puin important? de durat foarte scurt. ecanismul de producere este )agal? cu 6ipotensiune 'nsoit parado0al de (radicardie ,i scderea de(itului cardiac.B1?2?3C

Tablou clinic "ipotimia este precedat adesea de somnolen? cscat? ameeli? tul(urri de )edere? dup care pacientul cade lent? spre deose(ire de sincop? unde cderea se produce (rusc. Se asocia+ transpiraii profu+e? paloare? (radicardie? 6ipotensiune. Simptomatologia se remite rapid 'n clinostatism sau dup e0punere la aer.B1?4?-?&C xplorri paraclinice Nu este necesar o e0plorare la(orioas a (olna)ilor cu lipotimie. 5emograma se efectuea+ dac se suspectea+ un sindrom anemic? iar glicemia dac e0ist suspiciunea de 6ipoglicemie. Electrocardiograma se efectuea+ pentru a e0clude o (oal coronarian. 8ac e0ist suspiciunea de epilepsie este indicat efectuarea electroencefalogramei.B1?3?4?-C Tratament Este necesar instruirea pacienilor ,i a rudelor acestora asupra felului 'n care pot fi e)itate situaiile predispo+ante sau declan,atoare ale cderilor ,i cu pri)ire la msurile ce tre(uie 'ntreprinse 'n perioada ce precede sincopa.B1C $i%liografie

/1. Popa $. K $on)ulsiile? lipotimiile ,i sincopele? 'n Neurologie? Editura Naional? 1**/? pag. 1249128. 2. $=mpeanu #l.KSincopa? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 13&9148. 3. Hapoor N.N. K Sincopa ,i 6ipotensiunea? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 8&398/&. 4. Popa :. K Sincopa cardiac ,i oprirea circulatorie? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 429 4-. -. Plum M. K .rief loss of consciousness? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 1*/*91*82. &. artin L..? 4usJin L. K Maintness? sIncope? and sei+ures? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. *39*&.

&.*. ARIT(II)E CAR'IACE C. Vere Definiie 8in punct de )edere clinic ,i electrocardiografic aritmiile cardiace se definesc ca a(ateri de la ritmul cardiac normal prinA frec)en ,iDsau regularitateE sec)enialitatea depolari+riiE cuplarea depolari+rii atriale cu cea )entricular.B1C Clasificare <n funcie de prognostic se descriu trei tipuri de aritmiiA #ritmii (enigne care? de o(icei? nu necesit terapie specific 1e0trasistolele atriale? (locul #> gr.I? (locurile de ramur etc.2E #ritmii care? de,i nu au consecine 6emodinamice imediate? precipit tul(urri de ritm mai gra)e 1e0trasistolele )entriculare frec)ente2E #ritmii cau+atoare de tul(urri 6emodinamice imediate 1reducerea flu0ului coronarian? cere(ral etc.2? care au un prognostic mai re+er)at 1(radiaritmiile se)ere? ta6iaritmiile? ritmurile 6aotice2.B2C

9 9 9

"ecanismele patogenice ale aritmiilor <n producerea aritmiilor cardiace pot aciona? i+olat sau 'n asociere? trei mecanisme principaleA 9 Suprimarea iniierii sau propagrii potenialului de aciune? mecanism implicat 'n apariia (radiaritmiilor ,i a di)erselor tipuri de (locE 9 #cti)itatea ectopic oca+ional? i+olat sau continu? rapid sau lentE 9 4eintrarea potenialului de aciune fie prin ci speciali+ate dar accesorii? fie prin +one de miocard cu conducere 'nt=r+iatE acest mecanism inter)ine 'n producerea (tilor premature ,i a ma7oritii ta6iaritmiilor. -actorii aritmogeni

/& Mactorii aritmogeni cei mai frec)eni suntA reducerea sau distri(uia inegal a aportului de o0igen? determinat de factori cardiaci intrinseci 1aterosclero+a coronarian? 6ipertrofia )entricular2 ,iDsau factori e0trinseci 16ipotensiune? 6ipo0ie2E e0istena unor focare ectopice? determinate de isc6emia cronic sau de fi(ro+a miocardic? responsa(ile de formarea cronic a impulsurilor? sau de apariia unor +one de conducere anormalDreintrare a impulsului normal sau ectopicE tul(urri electrolitice ,i acido9(a+ice 1acido+a ,i 6ipoJaliemia cresc e0cita(ilitatea miocardic? iar 6iperJaliemia poate pro)oca stopul cardiac2E traumatismele cu contu+ie miocardicE medicamenteA suprado+a7ul digitalic? catecolaminele? antiaritmicele? antidepresi)ele etc.E afeciuni congenitale 1e0. prolapsul de )al) mitral2E cre,terea pe cale refle0 a e0cita(ilitii miocardice 'n cursul unor mane)re diagnostice sau terapeutice 1e0. inter)enii c6irurgicale pe plm=n? e0plorare endoscopic2E inflamaia ,i tumorile pericardului sau miocardului.B3C &.*.1. Ta=iarit!iile "ar6ia"e Ta=i"ar6ia paro>isti" supra<entri"ular 3TPS94 Definiie %PS> este o ta6icardie fi0? regulat? cu alur )entricular 'n 7ur de 1&39 223Dminut? care const dintr9o serie de mai mult de 3 e0trasistole supra)entriculare consecuti)e. tiologie #pare la copii cu cardiopatii congenitale? 'n sindromul de pree0citaie? cardit reumatismal etc. "a adultul t=nr se 'nt=lne,te predominant 'n cardiomiopatii )irale ,i 'n sindromul de pree0citaie. "a )=rstnici? %PS> apare mai ales 'n cardiopatia isc6emic? cardiomiopatia dilatati) sau 'n cardiomiopatia dup tratamente citostatice sau dup iradiere cardiac? precum ,i dup prote+are )al)ular? (I9pass coronarian ,i 'n into0icaia digitalic. Se datorea+ de o(icei unei unde de reintrare circular a depolari+rii la ni)el atrial sau 7oncional? dar se pot produce ,i prin automatism crescut 1prin focar ectopic2. Tablou clinic %PS> 'ncepe ,i se sf=r,e,te (rusc. .olna)ii pre+int palpitaii? 'nsoite de an0ietate? ameeli? sl(iciune. $ri+a de ta6icardie paro0istic supra)entricular poate fi precedat? 'nsoit sau succedat de manifestri )egetati)e? e0primate prin grea? )rsturi sau scaune diareice. Se mai descriuA dispnee? cri+e de angin pectoral? 6ipotensiune arterial? isc6emie cere(ral p=n la sincop? insuficien cardiac congesti). ane)rele de stimulare )agal 1 compresia sinusului carotidian sau a glo(ilor oculari? pro)ocarea de grea sau )rsturi 2 pot determina 'ntreruperea accesului ta6icardic. !lectrocardiograma arat comple0e )entriculare nemodificate cu succesiune regulat? uneori precedate de o und P. <n ta6icardia 7oncional unda P? negati)? poate preceda sau urma comple0ul )entricular.

// Tratament "biectivele tratamentului suntA oprirea accesuluiE rrirea ritmului )entricular? dac accesul nu 'ncetea+E pre)enirea repetrii aritmiei. %erapia iniial a %PS> include mane)rele )agale 1compresia sinusului carotidian? compresia glo(ilor oculari? e0citarea mecanic cu apstorul de lim( a )lului palatin? a pilierilor amigdalieni sau orofaringelui? mane)ra >alsal)a2. 8ac nu se o(in re+ultate se administrea+ i.).? 'n (olus? ageni cu durat scurt de aciune care 'ncetinesc sau (loc6ea+ conducerea atrio)entricular nodal. Se pot administraA 9 #denozina, 'n do+ iniial de & mg i.).? 'n (olus? printr9o )en antecu(ital? urmat de 13933 ml de ser fi+iologic? pentru splarea )enei. 8ac 'n decurs de 192 minute %PS> nu a 'ncetat ,i nu se constat (loc atrio)entricular? se pot administra 12 mg de adeno+in? urmate de alte 18 mg. 8ac medicamentul se in7ectea+ printr9o linie )enoas central se utili+ea+ iniial o do+ mai mic? de 3 mg. Pot s apar reacii ad)erse? de scurt durat? cum sunt congestia facial? dispneea ,i opresiunea toracic. 4areori adeno+ina poate s e0acer(e+e (ron6oconstricia. 9 3etoprololul se administrea+ i.). 'n do+ de - mg la fiecare - minute. 9 (erapamilul se folose,te su( form in7ecta(il? -913 mg i.).? 'n (olus? pe parcursul a 293 minute ,i se poate repeta? dac este necesar? dup 1-933 de minute. 9 +iltiazemul se poate administra i.).? 'n (olus? 3?2- mgDJg9c 'n decurs de 2 minute? cu repetarea unui (olus de 3?3- mgDJg9c? 'n ca+ul lipsei de rspuns. Ulterior? se poate institui perfu+ie continu cu 13 mgDor? rata perfu+iei fiind titrat 'n funcie de efectul dorit. <n ca+ de e,ec al terapiei farmacologice se face con)ersie electric 1se e0clud pacienii cu tratament digitalic preala(il? datorit riscului em(olic2. $=nd %PS> se 'nsoe,te de tul(urri 6emodinamice se)ere 16ipotensiune important sau colaps? edem pulmonar acut2 se recurge la con)ersie electric? fr tratament farmacologic anterior. #(laia prin radiofrec)en re+ol) definiti) multe %PS> ,i tinde s 'nlocuiasc medicaia antiaritmic. 4ata complicaiilor este sc+ut ,i include 6emoragie? 6ematoame ing6inale? perforaie sau tamponad cardiac? accidente )asculare cere(rale ,i (loc atrio9)entricular complet? care necesit pace9maJer permanent. Pentru pre)enirea recidi)elor tre(uie apreciat dac este necesar un tratament prelungit sau permanent cu antiaritmice. %erapia cronic a %PS> include antagoni,ti de calciu 1diltia+em? 12393&* mgD+i per os? sau )erapamil? 1239483 mgD+i per os2? antagoni,ti (eta9adrenergici 1metoprolol? 2-9133 mg per os de 2 oriD+i? sau atenolol? 2-9 133 mgD+i2? digo0in 13?12-93?- mgD+i per os? 'n raport de funcia renal2 sau a(laie prin radiofrec)en.B1?4913C Ta=i"ar6ia <entri"ular 3T94 Definiie 4epre+int o succesiune de cel puin trei e0trasistole )entriculare cu o frec)en de 1439223Dminut. $omple0ele )entriculare sunt determinate de depolari+ri ce iau na,tere distal fa de (ifurcaia fasciculului 5iss? la ni)elul esutului e0citoconductor sau al miocardului )entricular. tiologie #pare 'n cardiopatia isc6emic? mai ales 'n infarctul miocardic acutE cardiomiopatiiE insuficiena cardiacE cardita reumatismalE 5ipertensiunea arterial se)erE suprado+a7 digitalic? de c6inidin sau procainamidE la tineri 'n ca+ de ano0ie? eforturi fi+ice? emoii? prin refle0e )agale etc. Clasificare

/8 8up durat se descriuA tahicardia ventricular nesusinut cu durat su( 33 sec.? cu e)oluie fa)ora(il ,i tahicardia susinut, care durea+ peste 33 sec. ,i e)oluea+ frec)ent spre fi(rilaie )entricular sau moarte su(it. Tablou clinic #ccesele de %>? 'n special cele nesusinute? sunt adesea asimptomatice. .olna)ii pot pre+enta angin pectoral? ameeli? tul(urri de )edere? sincope? semne de isc6emie periferic sau c6iar ,oc cardiogen. E0amenul o(iecti) rele) o ta6icardie regulat? dedu(larea am(elor +gomote cardiace prin asincronism )entricular? iar dac e0ist disociaie atrio)entricular se constat inegalitatea intensitii +gomotului I. ane)rele )agale sunt ineficiente? ca ,i administrarea de adeno+in. !lectrocardiograma arat succesiunea regulat de comple0e )entriculare lrgite? deformate? care se succed la inter)ale regulate sau apro0imati) regulate? cu o frec)en mai mare de 133Dminut. Tratament %ratamentul accesului de %> repre+int o urgen e0trem datorit posi(ilitii de producere rapid a degradrii 6emodinamice ,i riscului iminent de apariie a fi(rilaiei )entriculare. %> fr decompensare 6emodinamic pot fi tratate medicamentos prin administrare i.). de lidocain 1 mgDJg9c. <n ca+ul lipsei de rspuns se administrea+ 3?mgDJg9c la 29- min. p=n la con)ersie sau p=n la do+a total de 3 mgDJg9c. <n ca+ de e,ec se utili+ea+ procainamid? 133 mg 'n - min p=n la oprirea aritmiei sau p=n la atingerea do+ei de 1 g. Se mai poate administra amiodaron i.). lent sau me0iletin? 2mgDmin. p=n la 13392-3 mg. 8ac aritmia nu rspunde la terapia medicamentoas poate fi folosit cardio)ersia prin ,oc electric. %> 'nsoite de 6ipotensiune? ,oc? angin pectoral? semne de insuficien cardiac sau 6ipoperfu+ie cere(ral tre(uie tratate prompt prin ,oc electric. Se aplic iniial -3 7ouli? iar 'n a(sena rspunsului se repet cardio)ersia cu 133? apoi 233 ,i 3&3 7ouli. 8ac %> se repet? se administrea+ lidocain sau tosilat de (retiliu 1333 mg i.).2. ,i se repet cardio)ersia. <n ca+urile la care pulsul este a(sent se recurge de la 'nceput la cardio)ersie electric? 233 7ouli. <n a(sena rspunsului se repet cardio)ersia cu 3&3 7ouli. 8up con)ersie la ritm sinusal? se administrea+ 'n continuare tratament antiaritmic? de regul cu drogul care s9a do)edit eficace. %ratamentul %> din into0icaia digitalic se face cu difenil6idantoin sau 0ilin i.). Uneori se o(ine rspuns la administrarea de sulfat de magne+iu i.). Se e)it con)ersia electric? precum ,i administrarea de c6inidin ,i (eta(locante. 8up con)ersie? pe l=ng oprirea drogului? se corectea+ e)entuala 6ipopotasemie? se administrea+ sruri de magne+iu ,i se continu tratamentul cu difenil6idantoin per os.B1?4913C Fi%rilaia atrial 3FA4 Definiie Se caracteri+ea+ printr9un ritm atrial total neregulat ,i foarte rapid 14339 &33Dmin.2 care 'nlocuie,te ritmul sinusal ,i care este urmat de un rspuns )entricular 'ntre 12391&3Dminut. Poate fi paroxistic sau permanent. tiologie M# paro0istic poate fi adesea indus de o into0icaie acut etanolic? stress psi6ic? fumat? a(u+ de cafea? dar poate apare ,i 'n afeciuni organice 1e0. infarct miocardic acut2. M# permanent apare 'n )al)ulopatii? cardiopatia isc6emic? cordul pulmonar cronic? 6ipertiroidism etc.

/* Tablou clinic .olna)ii pot fi asimptomatici sau acu+ palpitaii? uneori dispnee? dureri precordiale? lipotimii? fenomene de insuficien )entricular st=ng. "a e0amenul o(iecti) pulsul este total neregulat? iar la auscultaia cordului se constat neregularitatea ritmului cardiac? cu +gomote cardiace )aria(ile ca intensitate. !lectrocardiografic se remarc a(sena undelor P? unde QfR de fi(rilaie? neregulate ca form? durat ,i amplitudine? cu frec)en de 4339&33Dminut? iar ritmul )entricular este neregulat? cu frec)en de 12391&3Dminut ,i cu comple0e )entriculare cu morfologie pstrat. Tratament "biectivele tratamentului suntA 9 $ontrolul frec)enei rspunsului )entricular. 9 $ontrolul ritmului. 9 Pre)enirea em(oliilor. %ontrolul rspunsului ventricular la M# se reali+ea+ prin administrarea de medicamente care prelungesc conducerea prin nodulul atrio9)entricularA diltia+em? )erapamil? (locante (eta9adrenergice ,i digo0in. 8igo0inul se adminisrea+ 'n do+e repetate de 3?2-93?- mg i.).? p=n la 191?- mg 'n decurs de 8924 ore. 8o+ele de 'ntreinere sunt cuprinse 'ntre 3?12- ,i 3?- mgD+i per os? fiind reduse la pacienii cu disfuncii renale ,i la cei tratai cu ageni care cresc ni)elul digo0inei 1e0. amiodarona2. %ontrolul ritmului include resta(ilirea ,i meninerea ritmului sinusal. 4esta(ilirea ritmului sinusal se poate reali+a prin cardio)ersie electric sau c6imic. #m(ele procedee necesit o serie de consideraii cu pri)ire la anticoagulare. M# recent instalat nu pre+int risc em(oligen? 'ns c=nd fi(rilaia s9a instalat de peste -9/ +ile se aplic tratament anticoagulant 'naintea defi(rilrii. Electrocon)ersia duce la resta(ilirea ritmului sinusal 'n ma7oritatea ca+urilor? dar ritmul sinusal se menine dup un an numai 'n 1-9-3@ din ca+uri. Este necesar o aneste+ie de scurt durat cu 8ia+epam? -913 mg i.). $on)ersia se efectua+ cu curent continuu? aplic=nd ,oc electric de 133 NDs p=n la 433NDs? cresc=ndu9se intensitatea ,ocului progresi) 'n ca+ de insucces. etoda farmacologic de defi(rilare utili+ea+ mai multe tipuri de medicamenteA $ 0butilidul este un agent antiaritmic din clasa a III9a care se administrea+ i.). 'n (olus? 'n do+ de 3?31 mgDJg9c 1ma0imum 1 mg2 'n decurs de 13 minute. $ %hinidina sulfuric se adminisrea+ 'n do+ de 3?2 g la & ore 'n prima +iE 'n ca+ de e,ec se utili+ea+ 3?2 g la 4 ore? fr a dep,i 1?& gD+i. $ +isopiramida, &3391 333 mgD+i. $ /lecainida, i.).? are eficacitate 'n &39*3@ din ca+uri? dar este contraindicat la (olna)ii cu funcie )entricular alterat deoarece are efect inotrop negati). Se poate administra ,i oral? 333 mg 'n do+ unic. $ -ropafenona i.).? 'n do+ de 2 mgDJg9c 'n 13 minute? resta(ile,te ritmul sinusal 'n ma7oritatea ca+urilor c=nd fi(rilaia s9a instalat de mai puin de 48 ore? 'ns se constat o rat mic de succes 'n fi(rilaia atrial permanent. $ #miodarona resta(ile,te ritmul sinusal 'ntr9un numr semnificati) de ca+uri ,i este relati) neto0ic pe termen scurt. $a ,i propafenona? rre,te frec)ena )entricular? c6iar dac fi(rilaia persist. Se impune pruden 'n administrarea i.).? deoarece? 'n do+ terapeutic de 333 mg 1-913 mgDJg9c2? poate deprima funcia )entriculului st=ng. eninerea ritmului sinusal necesit 'n general administrarea unui agent antiaritmic. 8eoarece meninerea ritmului sinusal nu reduce mortalitatea sau riscul producerii unui accident )ascular cere(ral? iar utili+area agenilor antiaritmici se asocia+? aparent parado0al? cu un risc sc+ut de producere a unei aritmii cu potenial

83 letal? terapia antiaritmic este re+er)at numai pacienilor cu M# simptomatic. Se pot utili+aA 9 edicamente antiaritmice din clasa IA Ia 1c6inidina? sulfat? 2339433 mg la & ore p.o. sau gluconat? 3249&48 mg la 8912 ore p.o.E procainamida? i.).A 'ncrcare 1/ mgDJg9c p=n la -3 mgDmin ,i 'ntreinere 29- mgDmin.E p.o.A 19& gD+i 'n do+e di)i+ateE disopiramida? 1339333 mg la 8 ore2 K prelungesc inter)alul ]%E Ic 1flecainida? propafenona2 K produc lrgirea comple0ului ]4S. 9 #geni antiaritmici din clasa a III9a 1i(utilida i.).E sotalol? 839323 mg la 12 ore p.o.E dofetilida? 12-9-33 Vg la 12 ore p.o.2 K prelungesc durata potenialului de aciune ,i determin cre,terea inter)alului ]%E 9 #ntiaritmice din clasele a II9a 1(locante (eta9adrenergiceA metoprolol? 2-9133 mg p.o. de 2 oriD+iE atenolol? 2-9133 mgD+i p.o.2 ,i a I>9a 1antagoni,ti ai canalelor de calciuA diltia+em? 339*3 mg p.o. de 4 oriD+iE )erapamil? 839123 mgD+i2 K se utili+ea+ 'n special pentru controlul frec)enei rspunsului )entricular? nefiind eficiente 'n con)ersia sau meninerea ritmului sinusal. -revenirea emboliilor #nticoagularea cronic cu Oarfarin repre+int terapia cea mai eficient pentru reducerea riscului de accident )ascular cere(ral la (olna)ii cu M#. 8eci+ia de administrare a terapiei anticoagulante tre(uie s in seama? pe de o parte? de factorii de risc pentru e)enimente trom(oem(olice ai pacientului? iar pe de alt parte riscul de producere a unor accidente 6emoragice semnificati)e. Mactorii de risc crescut pentru e)enimente trom(oem(olice suntA )=rsta peste /ani? antecedente de accident )ascular cere(ralDatac isc6emic tran+itoriu sau de em(olie sistemic? pre+ena unei )al)ulopatii ,i alterarea funciei sistolice a )entriculului st=ng. Mactorii de risc moderat includA )=rsta 'ntre &- ,i /- ani? 6ipertensiunea arterial? dia(etul +a6arat ,i (oala coronarian cu funcie normal a )entriculului st=ng. "a pacienii care pre+int un factor de risc crescut pentru e)enimente trom(oem(olice sau doi sau mai muli factori de risc moderat se recomand anticoagularea cu Oarfarin? cu meninerea IN4 la )aloarea de 293. #spirina? 'n do+ de 32- mgD+i? este indicat 'n ca+ul pacienilor fr nici un factor de risc pentru e)enimente trom(oem(olice? celor su( &- de ani? precum ,i 'n ca+urile cu contraindicaii a(solute ale terapiei cu Oarfarin. %erapia cu Oarfarin tre(uie continuat ,i dup ce s9a o(inut controlul ritmului? deoarece (olna)ii au episoade frec)ente asimptomatice de M# ,i? 'n plus? studiile efectuate p=n 'n pre+ent nu demonstrea+ c resta(ilirea ritmului sinusal s9ar asocia cu scderea frec)enei accidentelor )asculare. Terapia in!azi! a -' #blaia pe cateter a nodulului atrioventricular cu implantare de pacemaEer se utili+ea+ c=nd M# este greu de stp=nit medicamentos. Pacienii )or (eneficia 'n continuare de anticoagulare pentru pre)enirea accidentelor )asculare cere(rale. Procedura nu are efecte asupra supra)ieuirii pe termen lung? dar ameliorea+ starea general a (olna)ilor. #blaia focarelor triggersau ablaia i izolarea circumferenial a venelor pulmonare fa de atriul st=ng este re+er)at pacienilor simptomatici? pentru care nu sunt disponi(ile alte opiuni terapeutice? deoarece se asocia+ cu complicaii se)ere 1accident )ascular cere(ral? 6emoragie pulmonar? steno+e ale )enelor pulmonare2? iar eficacitatea pe termen lung este 'ndoielnic. -rocedura labirintului implic efectuarea mai multor inci+ii atriale care? pe de o parte? i+olea+ un coridor nod sinusal9nod atrio)entricular iar? pe de alt parte? se separ fascicule atriale care s conduc e0citaia la atrii? dar care 'mpiedic formarea de microcircuite de reintrare.B1?4913C

81 Flutterul atrial Definiie Este o aritmie caracteri+at printr9o ta6iaritmie atrial regulat cu frec)en de 2239323Dminut ,i cu ritm )entricular regulat sau neregulat? 'n raport cu gradul ,i )aria(ilitatea (locului atrio)entricular. tiologie #pare rar la su(ieci snto,i? dup consum e0agerat de alcool? cafea? fumat sau emoii. $el mai frec)ent apare 'n condiii patologiceA tireoto0ico+? into0icaie digitalic? cardiopatie isc6emic? cardit reumatismal? cardiomiopatii? em(olii pulmonare etc. Tablou clinic Se poate 'nsoi de palpitaii? ameeli? an0ietate? astenie? lipotimii? sincope? dispnee? fenomene de insuficien )entricular st=ng. "a compresia sinusului carotidian poate apare o 'ntrerupere a succesiunii regulate a +gomotelor cardiace cu instalarea unui ritm mai rar 1133 sau /-Dmin.2 pe timpul mane)rei? cu re)enire la ritmul iniial dup 'ncetarea acesteia. "a e0amenul o(iecti) se constat? cel mai frec)ent? un ritm )entricular regulat? 'n 7ur de 1-3Dminut? dar poate fi ,i neregulat. !lectrocardiograma arat comple0e )entriculare regulate? cu morfologie normal? unde cMR cu frec)en de 333Dminut? cu (loc atrio)entricular funcional. Tratament "biectivele tratamentului suntA con)ersia la ritm sinusal sau? dac nu este posi(il? optimi+area frec)enei )entriculare sau transformarea flutterului 'n M#? care este mai u,or de controlat. %onversia la ritm sinusal. 8ac pacientul nu a fost digitali+at recent se recomand electrocon)ersia de urgen ca tratament de elecie? cu energii mici? de 2-9-39133 NDs. 8ac nu se poate efectua electrocon)ersie? se recurge la digitali+are rapid? care poate determina con)ersia 'n ritm sinusal? transformarea flutterului 'n fi(rilaie atrial sau persistena flutterului dar cu (loc atrio)entricular mai mare. 4e+ultate mai (une se o(in cu amiodaron? administrat parenteral? e)entual asociat cu diltia+em sau cu propafenon. Mlutterul din into0icaia digitalic se tratea+ cu propranolol? 39- mg i.).? la care se asocia+ clorur de potasiu p.o. <n flutterul din 6ipertiroidism se administrea+ propranolol sau )erapamil? la pacienii cu astm (ron,ic. Pentru pre)enirea acceselor de flutter se pot folosiA sotalol 11&39483 mgD+i2? amiodaron 1333 mgD+i2? propranolol 1&39133 mgD+i2? c6inidin sulfuric 13?2 g W 39 4D+i2 sau disopiramid 13339433 mgD+i2. <n ca+uri se)ere? cu accese frec)ente ,i prost tolerate de flutter atrial? cu tul(urri 6emodinamice se)ere? se poate efectua fulguraie endoca)itar? se pot aplica cureni de radiofrec)en 'n regiunea istmului ca)o9tricuspid sau se implantea+ un electrostimulator demand. 8atorit riscului de producere al accidentelor trom(oem(olice? care este sc+ut 'n comparaie cu M#? pacienii cu flutter atrial tre(uie tratai cu anticoagulante 'n acelai mod ca ,i cei cu M#.B1?4913C Flutterul ?i fi%rilaia <entri"ular Definiie

82 /lutterul ventricular este o aritmie )entricular cu frec)en foarte mare? peste 2-3Dminut? monomorf ,i regulat? cu oscilaii ample? cu imposi(ilitatea de a distinge limita 'ntre fa+a de depolari+are ,i cea de repolari+are ,i cu a(sena diastolei electrice. Este prost tolerat 6emodinamic. /ibrilaia ventricular (/() este o tul(urare de ritm e0treme de gra)? caracteri+at prin pierderea capacitii )entriculilor de a se contracta coordonat ,i apariia de contracii anar6ice? ineficiente? ale miocardului su( aciunea unor focare ectopice cu acti)itate foarte rapid. Mlutterul )entricular ,i fi(rilaia )entricular apar 'n stadiul final al unor afeciuni cardiace se)ere? 'n tul(urri electrolitice? into0icaii medicamentoase? electrocutare ,i repre+int e0citaii anar6ice? )entriculii nea)=nd funcie 6emodinamic? fiind incapa(ili de a propulsa o und sang)in. 4epre+int cau+a de moarte cea mai frec)ent a cardiacilor. Tablou clinic .olna)ii pre+int cri+e #dam9StoJes? de)in cianotici? fr +gomote cardiace? puls ,i tensiune arterial. !lectrocardiograma arat 'n flutterul )entricular oscilaii cu frec)ena de 1839 2-3Dmin.? fr linie i+oelectric 'ntre ele? monomorfe ,i regulate? iar 'n M> se constat un traseu ondulatoriu? cu form ,i amplitudine total neregulate? cu frec)en de 2-39 433Dmin. Tratament M> repre+int o urgen e0trem? neinstituirea terapiei 'n decurs de 293 minute duc=nd la decesul pacientului. #titudinea terapeutic difer? dup cum (olna)ul este monitori+at sau nu. 8ac este monitori+at? se aplic imediat ,oc electric e0tern de 233 7ouli. <n ca+ de e,ec se repet ,ocurile electrice cu energie cresc=nd? 23393339433 7ouli. 8ac nu se o(ine defi(rilarea? se administrea+ adrenalin? 1 mg 'n soluie 1@d i.). sau 2 mg pe sonda de 'ntreinere ,i se repet ,ocul electric. M> care re+ist la defi(rilarea electric necesit asocierea agenilor antiaritmici din clasa a I>9a. Se utili+ea+ lidocain i.). ,i apoi tosilat de (retiliu? -mgDJg9c? sau se administrea+? cu re+ultate superioare 'n pri)ina supra)ieuirii? amiodaron i.). #dministrarea antiaritmicelor este urmat de un ,oc electric de 3&39433 7ouli. 8up reali+area cardio)ersiei se continu administrarea 'n perfu+ie i.). a medicaiei aritmice p=n la corectarea cau+elor aritmiei )entriculare. "a (olna)ii nemonitori+ai se aplic iniial o lo)itur cu pumnul 'n regiunea precordial? apoi masa7 cardiac e0tern ,i respiraie asistat. 8ac se confirm M>? tratamentul de (a+ este tot ,ocul electric repetat? asociat? dac este ca+ul cu medicaie antiaritmic. #cido+a meta(olic apare dup instalarea colapsului. 8ac oprirea cardiac a durat mai puin de 339&3 secunde nu apare acido+ semnificati)? 'ns dac aritmia s9a prelungit mai mult se administrea+ (icar(onat de sodiu? 1 mE[DJg9c i.).? pentru com(aterea acido+ei. Eficacitatea (icar(onatului de sodiu este ree)aluat 'n pre+ent. #dministrarea de calciu i.). este recomandat numai 'n ca+ de 6ipocalcemie? 6iperJaliemie? suprado+a7 de antagoni,ti de calciu ,i disociaie electromecanic.B1?4913C &.*.&. $ra6iarit!iile "ar6ia"e .radiaritmiile repre+int mai rar urgene medicale 'n comparaie cu ta6iaritmiile. Starea general a (olna)ilor poate fi influenat negati) mai frec)ent de urmtoarele (radiaritmiiA (radicardia sinusal? (oala nodulului sinoatrial? oprirea nodulului sinoatrial? (locul atrio)entricular de grad 'nalt ,i (locul atrio)entricular de gradul III. B1?2?14?1-C

83 +radicardia sinusal repre+int scderea frec)enei cardiace su( &3Dmin. Poate apare 'n condiii fi+iologice ca urmare a cre,terii tonusului )agal? la atlei? tineri? c=nd nu este patologic? este asimptomatic ,i nu necesit tratament. .radicardia sinusal de)ine o urgen medical? care impune terapie adec)at 'n urmtoarele condiiiA 9 c=nd este simptomatic 1ameeli? lipotimii? sincope2E 9 'n ca+ de scdere marcat a alurii )entriculare? e0ist=nd riscul 6ipoperfu+iei organelor )itale 1creier? cord? rinic6i2E 9 c=nd se asocia+ cu cre,terea presiunii intracraniene? 6ipotermie? infarct miocardic inferiorE 9 dac apare 'n cursul unei medicaii care necesit administrare prelungitA digitalice? (eta9(locante? unii (locani ai canalelor de calciu etc. 5ratament 9 #tropin? 3?-91 mg i.).? repetat la ne)oie la inter)ale de 3 ore. Uneori este posi(il rrirea parado0al a alurii )entriculare la do+e mai mici de 3?- mg i.). 9 Preparate de .elladon? (ron6odilatin. 9 Isoproterenol 'n perfu+ie i.).? 1 mg 'n 2-3 ml gluco+ -@ 14 ngDml2? 'n ritm de 139 23 picDmin 1192 microgrDmin2. 9 Implantare de pace9maJer 'n ca+uri e0treme.B1?1391-C +oala nodului sinusal 4epre+int o disfuncie a nodului sinusal caracteri+at prin ritm neregulat? )aria(il? ca urmare a unei tul(urri 'n gene+a impulsului sau unei anomalii a conducerii sinoatriale. Se caracteri+ea+ prin (radicardie se)er? uneori su( 43Dmin 1p=n la 3392-Dmin2? (loc sinoatrial? episoade de oprire sinusal ,i uneori ta6iaritmie supra)entricular. !tiologie 8isfuncia sinusal acut poate apare 'n infarctul miocardic acut? 'n cri+ele de angor pectoral spontan? (oli infecioase? meta(olice? 'n operaiile pe cord? dup con)ersia electric a fi(rilaiei sau flutterului atrial. 8isfuncia sinusal cronic apare mai frec)ent ca urmare a fi(ro+ei degenerati)e a nodului sinusal? 'n special la (olna)ii peste &3 de ani? de o(icei 6ipertensi)i sau cunoscui cu cardiopatie isc6emic. Se mai 'nt=lne,te 'n )al)ulopatii? amoloido+? colageno+e? 6emocromato+ etc. 5abloul clinic se caracteri+ea+ prinA 9 manifestri cardiaceA palpitaii? sincope? ,oc? angin pectoralE 9 manifestri renaleA oligurie? p=n la insuficien renal acut funcionalE 9 manifestri cere(raleA )erti7? di+artrie? pare+e. !lectrocardiografic? 'n (oala nodului sinusal se e)idenia+ aspecte polimorfe A .radicardie sinusal se)er? su( -3Dmin? asociat sau nu cu e0trasistole atriale? (loc sinoatrial ,i opriri sinusaleE .radiaritmie sinusal se)er ,i re(el la tratamentE Pau+ lung dup o e0trasistol atrial sau dup un episod de ta6icardie paro0istic supra)entricularE %imp de recuperare al nodulului sinoatrial mai mare de 1 -33 ms la pacing atrialE Incapacitate de instalare a ritmului sinusal dup con)ersia electric a fi(rilaiei atrialeE Mi(rilaie atrial cu alur )entricular rar? su( -3Dmin? precedat sau urmat de (radicardie sinusal marcat 1cu sau fr (loc atrio)entricular de gradul I2E .oal (inodal 1(radicardie sinusal asociat cu (loc atrio)entricular de gr.I? cu inter)al P4 peste 3?28 sec.2E

84 4itm 7oncional atrio)entricular de scpare? asociat sau nu cu acti)itate lent ,i insta(il a nodulului sinoatrialE Sindrom (radi9ta6i? caracteri+at prin perioade de (radicardie altern=nd cu ta6icardie supra)entricular 1flutter atrial? fi(rilaie atrial? ta6isistolie atrial2E !rice com(inaie a )ariantelor menionate anterior. 5ratament 9 <n formele cu predominana (radicardieiA e0tract de (elladon 3?32 g de 3 ori pe +i 1ec6i)alent cu 1?- mg atropin sulfat2E 6ipopresol? 2- mg W 3D+i E isoproterenol? 'n perfu+ie i.).? 1 mg 'n 2-3 ml gluco+ -@E implantare de pacemaJer 'n (radicardia se)er simptomatic sau 'n sindromul (radi9ta6iE 9 <n formele cu predominana ta6icardieiA digo0in? e)entual 'n asociere cu propranolol sau )erapamilE c=nd e0ist riscul deprimrii acti)itii nodulului sinoatrial 1episoade de sinus arrest2 se recurge la pacing? asociat cu antiaritmicele menionate anteriorE pacingul nu este eficient dac sunt pre+ente tul(urri de conducere atrio)entricularE 9 Stimulare electric cronic 'n formele cu simptomatologie se)er ,i re(ele la antiaritmice.B1?1391-C 5prirea sinusal 4epre+int 'ncetarea tran+itorie sau permanent a formrii e0citaiei 'n nodulul sinoatrial ca urmare a disfunciei celulelor P. Este 'ntotdeauna simptomatic ,i se manifest clinic prin ameeli? sincop ,i moarte su(it. Electrocardiografic se caracteri+ea+ prin a(sena acti)itii electrice atriale 1pau+e2 ,i apariia de scpri 7oncionale sau )entriculare. 5ratament 9 atropin? 1?- mgE isoproterenol? 1 mg 'n 2-3 ml gluco+ -@E 9 stimulare electric endoca)itar.B1?1391-C

+locurile atrio!entriculare 3+'V4 Definiie .locurile atrio)entriculare sunt disritmii cau+ate de 'nt=r+ierea sau 'ntreruperea intermitent sau permanent a conducerii impulsului electric de la atrii la )entriculi? ca urmare a unor tul(urri funcionale sau anatomice la ni)elul 7onciunii atrio)entriculare sau 'n sistemul 5is9PurJin7e. Clasificare <nt=r+ierea sau (locarea transmiterii atrio)entriculare a impulsurilor poate fi unidirecional 1anterograd sau retrograd2 sau (idirecional. .locul poate fiA intermitent? c=nd pe traseul electrocardiografic se constat perioade de (loc ,i perioade de a(sen a acestuiaE tranzitoriu (acut)? c=nd este re)ersi(il ,i retrocedea+ 'n minute? ore? +ile sau sptm=niE permanent (cronic)?c=nd este definiti) instalat ,i c=nd are un su(strat le+ional? fiind de o(icei ire)ersi(il ,i paroxistic? c=nd apare ,i se termin (rusc. <n funcie de se)eritatea tul(urrii de conducere? .#> se clasific 'nA 7#( gr 0 'n care conducerea este 'nt=r+iat? dar toate impulsurile sunt conduse. 7#( gr 00, care are 4 formeA

81. %ipul o(it+ I 1cu perioade "uciani9NencJen(ac62? caracteri+at prin prelungirea progresi) a conducerii atrio)entriculare p=n c=nd un impuls nu mai este condus? dup care ciclul se reia. 2. %ipul o(it+ II? 'n care se produce (locarea intermitent a impulsului? fr prelungirea preala(il a conducerii. 3. %ipul 2D1 K repre+int forma limit a tipurilor precedente? 'n care numai unul din dou impulsuri este condus la )entriculi. 4. 8e grad T'naltT sau PPa)ansatPP? 'n care se produce (loca7ul a dou sau mai multe impulsuri consecuti)e. 7#( gr 000, complet sau total? se caracteri+ea+ prin faptul c nici un impuls nu mai este condus? astfel 'nc=t atriile ,i )entriculii funcionea+ independent? fiecare 'n ritmul propriu. tiologie $au+ele cele mai frec)ente ale .#> acute suntA infarctul miocardic acut? miocardite acute? c6irurgia cardiac? suprado+a7ul medicamentos etc. .#> cronice se 'nt=lnesc mai frec)ent 'n A cardiopatia isc6emic? endocardit infecioas? lues? steno+ aortic etc. Consecinele hemodinamice ale +'V depind deA se)eritatea (radicardiei instalate? re+er)a funcional miocardic ,i asincronismul dintre acti)itatea atriilor ,i )entriculilor. .radicardia se)er determin scderea de(itului cardiac? efectul noci) al (radicardiei fiind mai pronunat la pacienii cu funcie cardiac anterior afectat. Scderea performanei cardiace duce la apariia sau agra)area insuficienei cardiace ,i la 6ipoperfu+ia coronarian ,i cere(ral. Isc6emia miocardic? determinat de 6ipoperfu+ia coronarian? se manifest clinic prin angin pectoral sau este silenioas? 'ns poate reduce suplimentar performana cardiac ,i poate cre,te gradul .#>. Isc6emia cere(ral? produs prin 6ipoperfu+ie 'n teritoriul cere(ral? se manifest prin deficit intelectual? tul(urri ale strii de con,tien? stri confu+ionale? fenomene neurologice de focar. Tablou clinic .#> gr.I este 'n general asimptimatic? iar 'n .#> gr.II de tip I ,i II pacienii pot pre+enta simptome minore 1palpitaii2? 'ns .#> gr.II? 2D1 determin un ta(lou clinic a crui se)eritate depinde de frec)ena )entricular cu care e)oluea+. #stfel? este (ine tolerat la frec)ene de peste -3Dminut? 'ns la frec)ene )entriculare foarte reduse sunt pre+ente manifestri clinice apropiate de cele din .#> complet. Simptomatologia .#> de grad 'nalt este identic cu cea din .#> complet? 'n am(ele frec)ena )entricular put=nd fi e0trem de mic. Simptomatologia ma7or ,i caracteristic a .#> de grad 'nalt ,i .#> complet este repre+entat de sincopa #dams9StoJes? cu risc )ital? 'nt=lnit la aproape 7umtate din pacieni. Este consecina ano0iei cere(rale instalate (rusc? ca urmare a opririi circulaiei prin asistol )entricular prelungit? acti)itii )entriculare anar6ice sau (radicardiei e0treme. Sincopa #dams9StoJes se manifest c=nd pacientul trece de la ritm sinusal la (loc total sau c=nd trece de la (loc parial la (loc total. Pierderea strii de con,tien se produce (rusc? (olna)ul fiind palid? fr puls percepti(il. E0amenul o(iecti) rele) a(sena +gomotelor cardiace sau (radicardie se)er. 8up c=te)a secunde apare ciano+a? iar respiraia de)ine ampl? lent? +gomotoas? apoi apar con)ulsii generali+ate ,i midria+. 8up o perioad de 1-9&3 secunde reapar (rusc pulsul ,i +gomotele cardiace 1dac au fost impercepti(ile2? iar tegumentele se recolorea+ ,i (olna)ul intr (rusc 'n stare de con,tien.

8& !lectrocardiograma este foarte rar normal 'ntre cri+e. 8e o(icei? rele) o tul(urare de conducere atrio9)entricular 1.#> gr.II sau (loc complet2. <n cursul acceselor sincopale? electrocardiograma e)idenia+ o pau+ )entricular total cu pstrarea ritmului atrial. Tratament 5ratamentul accidentelor sincopale Prima msur este aplicarea unei lo)ituri precordiale cu pumnul. <n ca+ de e,ec se recurge la masa7 cardiac e0tern? iar 'n ca+ul opririi respiratorii se asocia+ )entilaia artificial. %ratamentul farmacologic const 'n administrarea de atropin? dac (locul este )agal. Se folose,te iniial o do+ de 3?-91 mg i.). ,i? 'n funcie de rspunsul o(inut? 3?-9 1 mg i.). sau su(cutanat la 49& ore inter)al. #tropina poate fi utili+at ,i 'n .#> complet din into0icaia digitalic sau din infarctul miocardic acut inferior. Se mai poate recurge la perfu+ie i.). cu i+opropilnoradrenalin 1Isuprel2? 1 mg 'n -33 ml soluie gluco+at -@ sau soluie fi+iologic i+otonic. <n ca+ de asistol prelungit se poate administra pe cale endo)enoas sau intracardiac 1 ml dintr9o fiol de 3?2 mg Isuprel diluat 'n 13 ml soluie fi+iologic. $=t mai cur=nd posi(il se reali+ea+ stimulare electrosistolic prin sond electrod? introdus pe cale percutan )enoas intra)entricular drept? cuplat la un generator e0tracorporeal de impulsuri. 5ratamentul de fond al 7#( depinde de e)oluti)itatea (locului. <n 7#( acute cu tul(urare de conducere minor ,i pacient asimptomatic nu este necesar nici un tratament? ci numai monitori+are 'n uniti de terapie intensi) p=n la recuperarea conducerii normale. "a pacienii simptomatici se reali+ea+ antrenarea electrosistolic temporar de tip demand. <n ca+urile la care ritmul este 'nc sinusal? dar este posi(il apariia unor tul(urri de conducere gra)e 1infarct miocardic acut complicat cu tul(urri de conducere sau into0icaii digitalice gra)e2 se montea+ sond endoca)itar Qde a,teptareR. <n 7#( cronice se impune implantarea permanent de pacemaJeruri? care pot menine sincronismul atrio9)entricular ,i pot adapta rata pacing9ului pentru a mima rspunsul fi+iologic normal la efort al frec)enei cardiace.B1?2?4?8?*?1391-C

$i%liografie 1. Ioan #l.? Parasc6i) #.? Protopopescu %. K %ul(urri de ritm ,i conducere? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 11913-. 2. eitti S. K #ritmiile cardiace? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 44294-*. 3. eipes 8.P. K :ene+a aritmiilor cardiaceA considerente electrofi+iologice? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. -489-*2. 4. eipes 8.P. K #ritmii specificeA 8iagnostic ,i %ratament? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. &439/34. -. Popa :. K %ul(urri de ritm ta6icardic? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. /*9**. &. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K %ul(urrile de ritm? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 3-9&3.

8/ /. ogo, :6. K %ul(urrile de ritm ale inimii? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic .ucure,ti? 1*/8? pag. 13-91*&. 8. .igger L.%.Lr. K $ardiac #rr6It6mias? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 23192-3. *. Losep6son .E.? .u0ton #.E.? arc6linsJi M.E. K %6e %ac6IarrIt6mias? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 131*9133&. 13. assie .. ? #midon %. . K %ul(urrile de ritm ,i de frec)en? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 31-932/. 11. eipes 8.P. K %ratamentul aritmiilor cardiaceA etode Marmacologice? Electrice ,i $6irurgicale? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. -*39&3*. 12. $6en L. K #ritmiile cardiace? 'n anualul de terapeutic medical % Nas6ington ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 18-9214. 13. Hreft .? Sc6affler #? Stierle U. K %ul(urri de ritm cardiac? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 1-891&&. 14. Losep6son .E.? .u0ton #.E.? arc6linsJi M.E. K %6e .radIarrIt6miasA 8isorders of Sinus Node Munction and #> conduction 8istur(ances? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 13119131*. 1-. assie .. ? #midon %. . K %ul(urrile de conducere? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 32/9333.

&.+. OPRIREA INI(II -I (OARTEA SU$IT CAR'IAC C. Vere Definiie 3oartea subit este o moarte natural? rapid? nea,teptat? care apare 'n prima or de la de(utul simptomelor unei (oli la o persoan cunoscut sau nu cu o afeciune pree0istent. 3oartea subit cardiac este definit ca o moarte natural datorat unor cau+e cardiace? anunat de pierderea (rusc a con,tienei 'n prima or de la de(utul simptomelor acute la persoane cu (oli cardiace cunoscute sau necunoscute.B1?2C Cauzele morii subite 8 7oli cardiace 9 .oala cardiac isc6emic

88 aterosclero+ (oli infecioase 1lues2 )asculit reumatic anomalii congenitale em(olii coronariene ane)risme ale arterelor coronare 9 >al)ulopatii prolapsul )al)ei mitrale steno+a aortic 9 $ardiomiopatii ,i miocardite idiopatice cardiomiopatia 6ipertrofic (oli infecioase sarcoido+a amiloido+a distrofii musculare displa+ia aritmogen a )entriculului drept 9 Inter)al ]9% alungit idiopatic congenital medicamentos 9 #nomalii meta(olice 6iper9 sau 6ipoJaliemia 6ipomagne+iemia 6iper9 sau 6ipocalcemia cre,terea ni)elului catecolaminelor 9 $ardiopatii congenitale 6ipertensiunea pulmonar primar tetralogia Mallot (loc atrio9)entricular anomalia E(stein cardiac 9 7oli pulmonare 9 5ipertensiunea arterial primar 9 $ordul pulmonar acut K trom(oem(olismul pulmonar masi) 9 $ordul pulmonar cronic 9 #stmul (ron,ic 1stare de ru astmatic? terapia cu (eta9adrenergice2 : 7oli extracardiace 9 8isecia de aort 9 5emoragii cere(rale 9 eningoencefalite > %auze medicamentoase 9 8igitala 9 #ntiaritmice 9 #ntidepresi)e triciclice 9 Menotia+ine H %auze metabolice 9 5ipopotasemia 9 5ipomagne+iemia 9 5iperpotasemia 9 5ipercalcemia

8* ? #lte cauze 9 $onsumul acut de alcool B1?2C "ecanismele opririi cardiace $ absena contraciei ventriculare< $ fibrilaia ventricular< $ contracii ineficace #bsena contraciei miocardului ventricular poate s se produc 'n diastol sau? foarte rar? 'n sistol. %raseul electrocardiografic arat o linie dreapt sau numai unde P? ceea ce corespunde dispariiei oricrei acti)iti electrice )entriculare. /ibrilaia ventricular se caracteri+ea+ prin contracii anar6ice ale miocardului )entricular? cu efect 6emodinamic nul. %ontraciile ventriculare ineficiente? fr efect 6emodinamic? se datorea+ a(senei umplerii ca)itilor )entriculare 'n cursul diastolei. #par 'nA 9 stri de ,oc 1insuficien circulatorie acut2E 9 reducerea masi) a 'ntoarcerii )enoase 1,oc 6ipo)olemic2E 9 colaps de cau+ cardiogenA f defect de e7ecie )entricularA infarct miocardic? (radiaritmii se)ereE f defect de umplere )entricularA ta6iaritmii se)ere? 'n special )entriculare. 9 tamponad cardiac. $onsecinele opririi cardiace suntA f #noxia tisular K esuturile suport diferit a(sena o0igenului. #stfel? inima suport ano0ia timp de 339&3 minute? 'n timp ce creierul re+ist numai 394 minute fr o0igen. 4inic6iul suport mai u,or oprirea cardiac scurt dec=t un colaps prelungit. f #bsena aportului energetic K stopul cardiac 'ntreine acido+a meta(olic ,i respiratorie. B1?2?3C Tablou clinic !prirea circulaiei determin simptome ,i semne caracteristiceA pierderea strii de con,tien? oprirea respiraiei? paloare? ciano+ ,i rcirea tegumentelor? dispariia pulsului la arterele mari? tensiune arterial nul ,i a(sena +gomotelor cardiace. !lectrocardiograma e)idenia+ mecanismul care a dus la oprirea inimii. #stfel? c=nd oprirea inimii se produce 'n diastol? acti)itatea electric lipse,te? 'nregistr=ndu9se numai linia i+oelectric. <n M> electrocardiograma e)idenia+ un traseu ondulatoriu? cu form ,i amplitudine total neregulate? cu frec)en de 2-39433Dmin. Uneori? oprirea cardiac este precedat de semne clinice ,i electrocardiografice premonitorii. Semnele clinice premonitorii suntA aritmii 1(radicardia e0trem2? scderea progresi) a tensiunii arteriale? ciano+a e0tremitilor? instalarea (rusc a midria+ei ,i apariia ,ocului. odificrile electrocardiografice care pre)estesc oprirea cardiac suntA rrirea (rusc? 'n c=te)a minute? a frec)enei cardiaceE instalarea unor tul(urri de ritm al cror centru de comand co(oar progresi) spre miocardul )entricularE alungirea progresi) a inter)alului P94 ,i a inter)alului ]9%E apariia de modificri isc6emo9le+ionale 1in)ersarea undei % ,i supra9 sau su(deni)elri ale segmentului S%2.B19&C Diagnosticul etiologic tre(uie sta(ilit rapid? atunci c=nd este posi(il? 'n )ederea depistrii cau+elor cori7a(ile 16emoragie? ano0ie prin o(stacol pe cile respiratorii etc2. B1C Tratament

*3 %ratamentul se aplic o(ligatoriu 'n primele 394 minute ,i const 'nA 9 Plasarea pacientului pe un plan dur 'n )ederea iniierii mane)relor de resuscitare. 9 >erificarea permea(ilitii cilor respiratorii. 9 Efectuarea 6ipere0tensiei capului ,i su(lu0aiei ma0ilarului inferior. 9 Intu(area (olna)ului cu o canul? iar 'n lipsa acesteia se efectuea+ respiraie gur la gur. 9 !0igenoterapie ,i )entilaie mecanic care s asigure o Pa!2 G &3 mm5g ,i 6ematocrit ` 33@. 9 asa7 cardiac e0tern? care s asigure o e7ecie sanguin eficient. asa7ul cardiac e0tern se efectuea+ 'n treimea medie a sternului la adult? iar la copil se reali+ea+ cu 3 degete la ni)elul apendicelui 0ifoid. Se deprim sternul cu 39- cm cu palma plasat 'n +ona respecti) iar podul palmei de la m=na opus se aplic pe spatele primei. $=nd sternul este deprimat? (raul rm=ne drept? rela0aia este a(rupt. Se fac 4 masa7e cardiace ,i o insuflaie? sau o insuflaie la - secunde c=nd sunt 2 persoane sau 2 insuflaii succesi)e la fiecare 1- sec. c=nd este o singur persoanE frec)ena masa7ului cardiac 9 &3 (Dmin. $omplicaiile masa7ului cardiac e0tern sunt# fracturile costaleE )oletul toracicE 6emotora0ulE pneumotora0ulE de+inseria )enei ca)eE 6ematomul 6epatic. %amponada cardiac repre+int o contraindicaie a(solut a masa7ului cardiac e0tern? 'n timp ce o contraindicaie relati) a metodei este repre+entat de )oletul toracic. 9 ;oc electric pentru reali+area cardio)ersiei. Se instalea+ doi electro+i? unul 'n regiunea manu(riului stemal ,i cellalt 'n regiunea ape0ian a cordului. Se aplic iniial 233 Louli? iar 'n ca+ de insucces? se poate cre,te p=n la 3&3 Louli. 9 Instalarea unei perfu+ii endo)enoase? care s permit administrarea de antiaritmice ,i de su(stane care s corecte+e p59ul sanguine. 8e prim intenie se administrea+ dopamin? care are propriti inotrope ,i )asopresoare. 8o+a este modificat treptat pentru a menine o tensiune arterial medie de &3 mm5g sau mai mare. <n do+e de p=n la - mcgDJg9cDmin stimulea+ receptorii dopaminergici 1 ,i 2 ,i produce )asodilataie renal ,i periferic? determin cre,terea contractilitii ,i? 'n acela,i timp? )asodilataie? reduc=nd re+istena )ascular periferic ,i 'n circulaia renal. "a cre,terea do+elor peste /?-913 mcgDJg9cDmin stimulea+ receptorii alfa? cu cre,terea re+istenei )asculare periferice ,i fa)ori+area apariiei aritmiilor )entriculare. Ulterior? pe cateterul )enos se pot administra su(stane care s susin funcia inotrop 1do(utamin? 29- mcgDJg9cDmin? cu cre,tere gradat la -913 mcgDJg9cDminE amrinon? i.).? iniial 2 mcgDJg9c 'n (olus? apoi 13923 mcgDJg9cDmin timp de 12924 de ore2? s reduc postsarcina 1nitroprusiat de sodiu? 13 mcgDmin? cu cre,tere gradat spre 233 mcgDmin2 ,i s permit refacerea )olumului intra)ascular. 8up defi(rilarea iniial? indiferent de succes? se administrea+ 1 mgDJg corp lidocain 'n (olus? iar do+a se repet dup 2 minute la pacienii cu aritmie persistent. Se continu cu infu+ie i.). de lidocain cu o )ite+ de 194mgDminut. <n ca+ de insucces la lidocain? se administrea+ procainamid 133mgD-min? p=n la o do+ total de -339833mg? urmat de perfu+ie continu 29-mgDmin? sau tosilat de (retIlium -913mgDJg 'n - minute urmat de 3?-92mgDmin. Pentru fi(rilaia )entricular persistent se utili+ea+ adrenalin 3?-91 mg i.). la fiecare - min.? cu 'ncercare de defi(rilare 'ntre fiecare do+. Se poate aplica intracardiac dac nu e0ist cateter )enos. $alciul gluconic i.). nu se administrea+ de rutin? ci numai la pacienii cu 6iperJaliemie? 13923ml sol. 13@? 'n pre+ena 6ipocalcemiei sau do+e to0ice de (locani de calciu. !prirea cardiac secundar (radiaritmiei sau asistolei nu are raiune pentru ,oc electric e0tern. Pacientul este intu(at ,i se administrea+ adrenalin sau atropin i.).

*1 sau intracardiac. Se aplic pacing e0tern? dar prognosticul este prost? cu e0cepia cau+elor de o(strucie respiratorie. .icar(onatul de sodiu nu se administrea+ de rutin? dar dac pacientul este 'n acido+ meta(olic? dup efectuarea defi(rilrii ,i intu(aie se administrea+ iniial 1mmolDJg ,i apoi -3@ din do+a iniial? repetat la 1391- minute sau -39133mE[ soluie 14@o 'n - minute. 9 8ispo+iti)ele de asistare circulatorie mecanic sunt necesare la (olna)ii care nu rspund la terapia medicamentoas. Se poate recurge la contrapulsie cu (alon intraaortic? ca o etap intermediar ctre o terapie definiti). Umplerea (alonului este controlat electronic? astfel 'nc=t este sincroni+at cu electrocardiograma pacientului. .alonul se umfl 'n cursul diastolei ,i se de+umfl 'n sistol? reduc=nd astfel postsarcina ,i 'm(untind de(itul cardiac. <n plus? 'n cursul inflaiei sistolice este 'm(untit flu0ul sanguin arterial coronarian. 9 Sond endoca)itar de antrenare sistolic? dac dup reluarea funciei cardiace persist tul(urrile de conducere. !ficiena resuscitrii este dovedit de: dispariia midria+eiE recolorarea pieliiE apariia pulsului la arterele femuraleE %#S 1tensiune arterial sistolic2 G &o mm 5gE normali+area traseului electrocardiografic. 4eanimarea se 'ntrerupe dup 8 ore de masa7 fr succes? c=nd se instalea+ midria+ fi0. %ratamentul definiti) poate include o serie de proceduri mai puin in)a+i)e 1e0. angioplastia2 sau proceduri c6irurgicale in)a+i)e 1(I9pass coronarian? prote+are )al)ular? transplant de cord2.B19&C Profilaxia morii subite Se poate reali+a prin mi7loace medicamentoase? c6irurgicale ,i sisteme antita6icardice ,i defi(rilatorii implanta(ile. 5ratamentul medicamentos include (eta9(locantele adrenergice 1propranolol? metoprolol? atenolol? timolol? ace(utolol? (isoprolol2 ,i amiodarona 12339333 mgD+i2. 3etodele chirurgicale se refer laA e0ci+ia ganglionului stelat st=ng? care modific influenele simpatice asupra cordului la (olna)ii cu sindrom ]9% lungE ane)rismectomie? cu sau fr mapping intraoperatorE )entriculotomie su(endocardic ,i re)asculari+are miocardic. ;istemele antitahicardice$defibrilatorii automate implantate depistea+ ,i tratea+ ta6iaritmiile )entriculare letale. Sunt recomandate la (olna)ii cu %> ,i M> la care terapia medicamentoas g6idat prin monitori+ri 5olter sau testri electrofi+iologice nu este eficient? la cei la care medicaia nu este tolerat ,i 'n ca+urile 'n care aritmiile nu se remit dup terapia farmacologic? c6irurgical sau dup a(laie pe cateter.B19&C $i%liografie 1. $=mpeanu #l.? :6erasim ". K oartea su(it cardiac? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. /449/&*. 2. Ier(urg 4.L.? $astellanos #. K !prirea cardiac ,i moartea su(it cardiac? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. /429//*. 3. 4u . K Stopul cardiac? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 4**9-31. 4. Popa :. K Sincopa cardiac ,i oprirea circulatorie? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 4294-.

*2 -. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K !prirea inimii? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. &39&4. &. eipes 8.P. K Sudden $ardiac 8eat6? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 2-392-&.

&... SUPRA'O,A@U) 'I;ITA)IC C. Vere <n cursul terapiei cu glico+i+i cardiotonici se pot 'nt=lni mai multe situaiiA preintoxicaia terapeutic, intoxicaia acut ,i efectele ad!erse? prin mecanism cumulati)? ale medicaiei digitalice.B1C Preintoxicaia terapeutic se caracteri+ea+ prin manifestri generale nespecifice 1cefalee? greuri? an0ietate2? manifestri cardiace 1(radicardie2 ,i tul(urri de )edere.B1C Intoxicaia acut 3prin supradoza6 sau ingestia unor doze toxice4 apare la do+e de peste 13 mg digo0in sau peste 4 mg digito0in ,i se caracteri+ea+ prin manifestri precoce ,i tardi)e. Suprado+a7ul digitalic poate apare ,i la do+e u+uale? atunci c=nd sunt pre+eni o serie de factori fa)ori+aniA )=rsta 'naintat? le+iuni miocardice se)ere 1infarct miocardic? cord pulmonar cronic cu 6ipo0emie accentuat2? tul(urri electrolitice 16ipopotasemie? 6iponatriemie? 6ipomagne+iemie2? insuficien renal? 6ipotiroidism? administrare de calciu? re+erpin sau alcaloi+i din rauOolfia. anifestrile precoce sunt repre+entate deA tul(urri digesti)e 1anore0ie? greuri? )rsturi? sialoree? uneori diaree ,i dureri a(dominale2? care pot duce la des6idratare ,i pierdere de electroliiE tul(urri ner)oase 1cefalee? )erti7? somnolen? ne)ralgii? pareste+ii? uneori con)ulsii2E tul(urri psi6ice 1confu+ii? de+orientare temporo9spaial? delir? 6alucinaii2E tul(urri )i+uale 1am(liopie? diplopie? )edere colorat 'n gal(en? )erde? al(astru sau al(2E tul(urri auditi)e 1acufene? surditate temporar2. 8up &98 ore apar manifestrile cardio)asculare? repre+entate de e0trasistole )entriculare? (locuri atrio)entriculare? mai rar ta6icardie supra)entricular? ta6icardie )entricular sau fi(rilaie atrial ,i uneori fi(rilaie )entricular. Electrocardiograma e)idenia+ modificrile caracteristice de impregnare digitalic ale fa+ei de repolari+are? care persit /913 +ile? 'n funcie de do+a ingerat. Uneori? c=nd do+ele de digital ingerate sunt foarte mari? asistola este neresuscita(il. 8ecesul se produce prin sincop cardiac? pericolul sincopei menin=ndu9se c=te)a +ile.B1?2C fectele ad!erse ale terapiei cu glicozizi cardiotonici pot apare datorit fenomenului de cumulare ,i se traduc prinA manifestri digesti)e 1anore0ie? greuri? )rsturi? colici a(dominale? uneori diaree2? produse prin mecanism iritati) ,i ner)os centralE manifestri cardio)asculare 1e0trasistole? frec)ent (igeminate? fi(rilaie atrial ,i mai rar )entricular? (radicardie? (locuri atrio)entriculare2E manifestri neuropsi6ice 1cefalee? somnolen2? tul(urri sen+oriale 1acufene? cromatopsie2E ginecomastie? e0plicat prin analogia structural a glico+i+ilor cardiotonici cu 6ormonii se0uali. xamenul obiecti! poate e)idenia (radicardia? e0trasistolele? adesea (igeminate? sau di)erse tul(urri de ritm sau de conducere.B1?2?3?4?-?&C xplorri paraclinice Se efectuea+ de urgen electrocardiograma ,i se determin urmtorii parametri (ioc6imiciA ionograma seric ,i urinar? ureea? creatinina ,i re+er)a alcalin. !lectrocardiograma e)idenia+ su(deni)elarea Q'n co)atR a segmentului S%? precum ,i e)entualele tul(urri de ritm ,i de conducere care pot apare ca urmare asuprado+a7ului digitalic.B1?2?3?&C Tratament

*3 <n intoxicaia acut sever tratamentul se efectuea+ 'ntr9o unitate de terapie intensi) ,i const 'nA Spltur gastric cu cr(une acti). #dministrare de colestiramin? 8 g la inter)al de & ore? p.o. sau pe sond na+ogastric. %erapie specific cu antidotul digitalic 1#ntidot . 2? e)entual 6emoperfu+ie. Spre deose(ire de into0icaia digitalic cronic? administrarea de sruri de potasiu ,i magne+iu este contraindicat? deoarece (locarea (rutal a #%P9a+ei Naa Ha mem(ranare este 'nsoit de cre,teri semnificati)e ale ni)elului potasemiei ,i magne+iemiei. #stfel? 'n primele 39 4 +ile? msura terapeutic ma7or este administrarea de anticorpi anti9 digo0in sau anti9digito0in 1fragmentul Ma( al acestora2? 'n perfu+ie continu 1839133 mgDor2 e)entual su( controlul ni)elului plasmatic de digo0in sau digito0in. ! alt metod de reducere a concentraiei tisulare de digital este 6emoperfu+ia pe r,ini adsor(ante. %ratamentul aritmiilor care pun )iaa 'n pericol cuA 9 atropin? 3?393?& mg i.).? 'n (locuri ,i (radiaritmiiE 9 lidocain? -39133 mg i.).? 'n (olus? apoi 'n perfu+ie? 'n %> ,i M>E 9 fenitoin? 12- mg? e)entual cu repetarea do+ei? 'n e0trasistole ,i tul(urri de conducere atrio)entriculare. 9 electrostimularea cardiac artificial temporar. %ratamentul 'n ca+ de supradozare cronic, cumulativ? const 'nA f Suprimarea tratamentului cu digital p=n la remisiunea fenomenelor de suprado+a7. f Se 'ntrerupe medicaia care produce depleie de potasiu sau alte tul(urri electrolitice. f onitori+are electrocardiografic 'n spital? la pat? cu atropin pregtit? 3?- mg? dac pulsul este su( 43Dmin. f $olestiramin? 4 W 4 gD+i 'n into0icaia cu digito0in 1'ntreruperea circuitului entero6epatic2. f $orectarea 6ipoJaliemiei prin administrare de clorur de potasiu? p=n la limita superioar a )alorii normale 14?-9-?- mmolDl2 su( control electrocardiografic 1439133 mE[ 'n soluie gluco+at -@2 sau cu clorur de potasiu? 49& gD+i? per os. f 8efi(rilatorul tre(uie s fie pregtit 'n e)entualitatea apariiei complicaiilor cu potenial letal.B1?2?&C

$i%liografie 1. Popa ". K :lico+ide cardiotonice? 'n %o0icologie? coordonator . $otru? Editura 8idactic ,i Pedagogic? 1**1? pag. 1*-91*/. 2. Petrescu ". K Suprado+a7ul digitalic? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. -339-32. 3. Popa :. K Into0icaii medicamentoase? 'n >ademecum de Urgene edicale? Editura edical? 1*81? pag. 2//92*&. 4. ogo, :. K Into0icaii acute98igitalicele? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? 1*/8? pag. &229&23. -. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Suprado+a7ul digitalic? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. &49&&.

*4 &. !lson H.4. K Into0icaiile? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 128891312.

&./. SIN'RO(U) CORONARIAN ACUT C. Vere Definiie Sindromul coronarian acut 1S$#2 cuprinde un spectru de afeciuni caracteri+at prin angin de no)o? angor agra)at? prin cre,terea frec)enei sau a se)eritii cri+elor anginoase sau ca rspuns la eforturi fi+ice mai mici? angin de repaus? precum ,i infarctul miocardic nontransmural? fr supradeni)elare de segment S%. S$# poate apare at=t la pacieni cunoscui cu angin pectoral? c=t ,i la cei fr istoric de (oal coronarian.B1C tiopatogenez $au+a principal a S$# o repre+int fisurarea9ruptura stratului fi(rinoid acoperitor al unei plci de aterom relati) mici ,i (ogate 'n macrofage 1de regul la ni)elul unor steno+e nu foarte str=nse2? cu e0punerea matricei su(endoteliale? ceea ce determin acti)area local a mecanismelor coagulrii 1mai ales agregarea plac6etar2 cu formare de trom(i de di)erse dimensiuni? parial oclu+i)i ,i eli(erarea de su(stane )asoacti)e 1angiotensin II? trom(o0an #&? serotonin? etc.2? cu )ariaii mari de tonus coronarian ,i tendin la spasm. %otodat? se declan,ea+ o serie de mecanisme inflamatorii locale ,i generale 1eli(erarea de citoJine? acti)area proteinei $ reacti)e? cre,terea fi(rinogenului? cre,terea temperaturii locale2. Mormarea trom(usului? care poate fi tran+itor? repre+int mecanismul principal 'n compromiterea circulaiei sanguine coronariene. S$# se poate datora ,i altor cau+e A o(strucia dinamic a unei artere coronare 1)asospasm? angina Prin+metal2E o(strucia mecanic progresi) a unei artere coronare 1aterosclero+ a)ansat sau resteno+are dup angioplastie transluminal percutan2E )asculite coronariene 1poliarterita nodoas? arterita temporal cu celule gigante? sclerodermia2E afeciuni care determin un de+ec6ili(ru 'ntre aportul ,i consumul miocardic de o0igen 1steno+a aortic? anemie se)er? 6ipo0emie? )alori mult crescute ale tensiunii arteriale? 6ipertrofia miocardului )entricular2.B1C Diagnostic Se sta(ile,te clinic? electrocardiografic ,i pe (a+a datelor de la(orator. S$# include un spectru larg de manifestri clinice? de la angina de no)o p=n la infarctul miocardic nontransmural. 8intre pacienii cu S$# apro0imati) &3@ au angin insta(il? iar 43@ infarct miocardic. 8intre cei cu infarct miocardic 2D3 au infarct nontransmural ,i 1D3 pre+int infarct cu supradeni)elarea segmentului S%. #ngina de novo este angina de efort sau de repaus aprut de ma0im 33 de +ile la o persoan fr istoric coronarian. Se datorea+? cel mai pro(a(il? unei complicaii a plcii de aterom. E)oluea+ frec)ent spre infarct miocardic acut. #ngina agravat este o angin pectoral cu accese dureroase mai numeroase ,i mai intense sau cu durat mai mare? apr=nd la eforturi mai mici sau 'n condiii psi6oemoionale speciale.

*#ngina de repaus poate apare la o persoan cu angin pectoral insta(il sau fr trecut coronarian. 8urerile de repaus sunt frec)ent nocturne? au durat mai mare sau sunt mai intense ,i nu au un factor declan,ator e)ident. 0nfarctul miocardic se caracteri+ea+ prin apariia (rusc? de o(icei 'n repaus sau 'n somn? a unei dureri precordiale sau retrosternale difu+e? de intensitate foarte mare? c6iar atroce? cu iradiere similar celei din angina pectoral ,i care poate persista ore sau +ile. 8urerea poate fi 'nsoit de greuri? )rsturi? uneori de 6ipotensiune arterial ,i c6iar colaps. "a e0amenul o(iecti) se decelea+ ta6icardie cu asur+irea +gomotelor cardiace? ritm de galop? e)entual frectur pericardic? suflu sistolic ape0ian prin disfuncie de pilieri? fenomene de insuficin )entricuar st=ng? di)erse tul(urri de ritm ,iDsau de conducere. !xamenul fizic este frec)ent normal 'n afara cri+elor dureroase. #desea se e)idenia+ o serie de factori de risc coronarian 1aterosclero+? dia(et +a6arat? dislipidemie etc.2? 6ipertensiune arterial? afeciuni care precipit apariia anginei pectorale 1anemie? (oli pulmonare cornice? 6ipertiroidism etc.2. Uneori? se constat manifestri clinice care sugerea+ o (oal coronarianA galop )entricular? insuficien mitral telesistolic? fenomene de insuficien cardiac. !lectrocardiograma (!%4) rele) la g din pacienii cu S$# su(deni)elri inconstante ale segmentului S% sau in)ersarea undei % sau? mai rar? supradeni)elarea tran+itorie a S%. 8atele de la(orator utile pentru diagnosticul S$# suntA profilul glicemic ,i lipidic 1colesterol total? "8"9colesterol? 58"9colesterol? trigliceride2? do+area proteinei $ reacti)e? troponina %? creatinfosfoJina+a9 . 1$H9 .2? fi(rinogenul. 8iagnosticul de infarct nontransmural se sta(ile,te pe (a+a cre,terii $H9 . sau troponinei 'n condiiile a(senei supradeni)elrii persistente a segmentului S%.B2914C Categorii 6e ris" An angina pe"toral insta%il #namne+a? e0amenul clinic? modificrile electrocardiografice ,i testele de la(orator a7ut la determinarea pe termen scurt a riscului de deces ,i de apariie a unui infarct miocardic neletal. <n funcie de ace,ti parametri pacienii sunt clasificai 'n grupe cu risc sc+ut? mediu sau crescut. Ris" "res"ut 9 cel puin una din urmtoareleA cri+e dureroase prelungite G 33 minuteE edem pulmonar acut legat direct de isc6emieE galop S3 E 6ipotensiune arterial 'n cursul durerii E (radicardie E ta6icardie E )=rsta G /- aniE regurgitare mitral nou aprut sau agra)at E angin pectoral 'n repaus cu deni)elare dinamic S% G 3?3- m>E (loc ma7or de ramur noua prutE ta6icardie )entricular susinutE )alori crescute ale troponinei sau $H9 .. Ris" !e6iu 9 nici un element de risc crescut? cu oricare din urmtoareleA infarct miocardic anteriorE (oal arterial periferic sau cere(ralE utili+are anterioar de aspirinE cri+e prelungite G 23 minute 'n antecedente fr repetare 'n e)oluieE angin pectoral 'n repaus G 23 minute dar cu rspuns fa)ora(il la nitroglicerinE angin pectoral nocturnE )=rsta G /3 aniE in)ersarea undelor % G 3?32 m>E unde ] patologiceE )alori la limita superioar a normalului ale troponinei ,i $H9 .. Ris" s"7ut 9 nici un element din cele de mai sus? cu oricare din urmtoareleA angin pectoral anterior sta(il cu agra)are clinicE angin pectoral cu de(ut 'n ultimele 2 sptm=niE angin pectoral cu prag relati) ridicat de efortE electrocardiogram normal 1sau nemodificat comparati)2.B1C !oluie% prognostic% complicaii 4iscul de apariie a infarctului miocardic acut este pre+ent la -91-@ din ca+uri 'n decurs de o lun? isc6emia recurent apare la 2&93-@ din pacieni pe an? iar riscul de deces la o lun este de 29-@ 1cu )ariaii relati) mari 'n funcie de gra)itatea iniial? )=rst? (oli asociate? tipul ,i e0tinderea le+iunilor coronariene2 ,i de 491-@ la un an.B1C

*& !aluarea #n urgen Pacienii cu S$# tre(uie s se pre+inte urgent la o unitate spitaliceasc unde sunt e)aluai clinic? se efectuea+ o electrocardiogram standard cu 12 deri)aii ,i se msoar marJerii cardiaci specifici 1troponina? $H9 .2. 4iscul de deces este direct proporional cu cre,terea troponinei cardiace? c6iar dac ni)elul $H9 . este normal. %roponina % sau I cre,te la 3912 ore dup apariia infarctului miocardic acut? atinge ma0imul la 24948 de ore ,i re)ine la normal 'n -914 +ile. 8eterminarea ni)elul proteinei $ reacti)e este util pentru e)aluarea riscului iniial la pacienii cu S$#? cei cu )alori G 3 mgD" a)=nd un risc crescut. Pacienii cu ris" s"7ut pot fi inui iniial su( o(ser)aie prin monitori+are 'ntr9o unitate de terapie intensi) coronarian. 8ac (olna)ul nu mai are dureri ,i electrocardiograma la &912 ore este normal? se poate efectua un test de stres miocardic care s pro)oace isc6emia. Su(iecii cu un re+ultat negati) la testul de stres pot fi monitori+ai 'n am(ulatoriu. 8ac testul la stres este po+iti) atitudinea terapeutic ,i e)entualele e0plorri in)a+i)e tre(uie indi)iduali+ate 'n funcie de starea clinic a pacientului ,i de se)eritatea isc6emiei. Pacienii cu ris" !e6iu ?i "res"ut sunt o(ligatoriu internai. 8ac (olna)ul rspunde fa)ora(il la terapia medicamentoas nu este necesar monitori+area intensi) ,i tre(uie luat deci+ia testrii in)a+i)e sau nein)a+i)e. <n general? cu c=t riscul este mai mare cu at=t cre,te pro(a(ilitatea unei afeciuni coronariene mai gra)e. Pacienii simptomatici sunt internai 'ntr9o unitate de terapie intensi) coronarian 'n )ederea unei atitudini diagnostice ,i terapeutice mai agresi)e. Se administrea+ terapie medicamentoas anticoagulant? coronarodilatatoare? iar? dac este necesar? se efectuea+ cateterism cardiac 'n urgen pentru reperfu+ia le+iunilor coronariene. ! pomp de contrapulsie intraaortic poate fi utili+at la anumii pacieni pentru sta(ili+are 'naintea re)asculari+rii. %erapia trom(olitic nu este indicat 'n ca+ul anginei insta(ile sau infarctului miocardic fr supradeni)elare de S%.B1913C Tratament Pacienii cu S$# sunt internai o(ligatoriu 'ntr9o unitate de terapie intensi) coronarian pentru minimum 24 de ore? cu personal antrenat? 'ntr9un mediu lini,tit din punct de )edere fonic? cu temperatur constant? cu acces u,or la faciliti speciali+ate 1defi(rilator? electrocardiograf? pacing? ecocardiograf? aspirator etc.2 ,i cu faciliti pentru diagnostic (iologic rapid 1troponin %? mioglo(in? $H9 .2. (suri generaleA 9 !0igenoterapie pe sond na+al sau pe masc 1mai ales la (olna)i cu risc mare? ciano+ sau dispnee2E 9 onitori+are E$:? alur )entricular 1#>2? tensiune arterial 1%#2? diure+? ga+ometrie 1Sp!22 E 9 #sigurare unei linii )enoase fia(ile? de preferat )ene centrale pentru supra)eg6erea presiunii )enoase centrale 1P>$2. Trata!ent !e6i"a!entos Tratamentul simptomatic const 'n calmarea durerii cu opiacee 1petidin 23943 mg i.). la -933 min. dup ne)oie? p=n la do+a ma0im de 233 mgD+iE rar? morfin 29- mg2. Tratament antiagregant plachetar #spirina este indicat tuturor pacienilor cu angin pectoral insta(il 1cu e0cepia celor care au contraindicaii2? deoarece reduce riscul de infarct miocardic ,i de deces. 8o+ele recomandate sunt cuprinse 'ntre 1&3 ,i 32- mgD+i? durata tratamentului fiind nelimitat.

*/ $lopidogrelul poate fi folosit la (olna)ii care nu tolerea+ sau sunt alergici la aspirin. 8o+a de 'ncrcare este de 333 mg? iar cea de meninere de /- mgD+i. 8urata terapiei este de minim 1 lun? put=nd fi continuat p=n la * luni. %irofi(anul este un antagonist al glicoproteinei II(DIIIa? utili+at la pacienii cu risc crescut 'n do+ de 3?& mgDJg i.). 'n (olus? apoi 3?2 mgDJg 'n perfu+ie i.).? 249/2 ore. Tratamentul anticoagulant %erapia cu 6eparin reduce semnificati) rata infarctului miocardic ,i a decesului. Se utili+ea+ 6eparin fracionat 1eno0aparin 2 0 &3 mgD+i s.c.? dalteparin 2 0 -333 u.D+i s.c.? / +ile2 sau 6eparin nefracionat? /-391 2-3 u.Dor 'n perfu+ie continu 1posi(il ,i i.). 13.333 (olus? apoi -.333 u. la 4 ore2 29- +ile. Tratamentul coronaroprotector cuprindeA 9 nitroglicerin 'n perfu+ie i.). -913 microgrameDmin iniial? apoi cre,tere cu 13 microgrameDmin. la c=te -913 min.? 'n funcie de efectele clinice ,i 6emodinamice? timp de 24948 de oreE administrarea nitroglicerinei este contraindicat 'n ca+ de 6ipotensiune arterial sau dac pacientul a utili+at sildenafil 1>iagra2 'n ultimele 24 de oreE 9 nitrai organici retardA i+osor(id dinitrat sau mononitrat 439243 mgD+i la inter)ale inegale 1spaiu li(er &913 ore2E 9 (eta9(locant adrenergic? prefera(il metoprolol? 2913 mg i.).? la pacienii cu risc mare sau ta6icardie E la cei cu risc mediu ,i sc+ut se prefer administrarea oral? 2-9 133 mgD+i E se mai pot folosi atenolol ,i propranololE 9 antagoni,tii canalelor de calciu sunt utili+ai pentru a controla isc6emia 'n curs sau recurent? la (olna)ii care nu tolerea+ terapia cu (eta9(locante sau dac aceasta nu are efectE nu se administrea+ preparate de nifedipin cu aciune scurt? datorit efectelor ad)erse crescute ale acestei medicaiiE )erapamilul ,i diltia+emul tre(uie e)itate la (olna)ii cu disfuncie se)er a )entriculului st=ng sau cu congestie pulmonarE 9 in6i(itorii en+imei de con)ersie a angiotensinei 1IE$#2 se folosesc pentru ameliorarea isc6emiei dac 6ipotensiunea arterial sau disfuncia renal nu e0clud utili+area acestor ageniE IE$# reduc mortalitatea la pacienii cu infarct miocardic acut ,i disfuncie sistolic a )entriculului st=ng? precum ,i la (olna)ii cu risc cardio)ascular crescut dar cu funcie )entricular sistolic normal. 'lte tratamente medicamentoase Se mai pot utili+aA 9 sim)astatin 23943 mgD+i? pentru tratamentul dislipidemieiE 9 trimeta+idin &39123 mgD+i? pentru terapia pe termen lung a isc6emiei coronariene E 9 psi6otrope 1mianserin 13933 mgD+i sau tianeptin 13933 mgD+i? dar nu triciclice2 ,iDsau an0iolitice. Tratamente nemedicamentoaseA 9 contrapulsaie cu (alon intraaortic E 9 proceduri de re)asculari+areA f angioplastie coronar? cu sau fr stent? la cei cu afectare uni9 sau (i)ascular? cu le+iuni pro0imale dilata(ile ,i funcie )entricular normalE f bI$pass 1tendina actual este de am=nare p=n la sta(ili+are preliminar 'n decurs de circa / +ile2? de preferat la cei cu afectare tri9 sau multi)ascular? cu fracie de e7ecie mai mic de 43@ ,i la cei cu angin pectoral refractar su( tratament medicamentos la do+ele ma0ime tolerate.B1913?1-?1&C $i%liografie

*8 1. Sc6Oart+ 8.? :old(erg #.$. K Sindromul coronarian acut? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 1219128. 2. :6erasim ". K #ngina insta(il? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. &219&43. 3. :ers6 ..:.? .raunOald E.? 4ut6erford L.8. K $ardiopatia isc6emic cronic? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 128*913&&. 4. Petrescu ". K #ngina insta(il? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 4/494/*. -. 4ogers N.L. K #ngina Pectoris? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 2*&9331. &. SelOIn #.P.? .raunOald E. K Isc6emic 5eart 8isease? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 13//9 138-. /. $=mpeanu #l.? :6erasim ". K oartea su(it cardiac? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. /449/&*. 8. :6erasim ".? $inte+ . K Infarctul miocardic acut? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. &419/2-. *. #ntman E. .? .raunOald E. K Infarctul miocardic acut? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 11849128*. 13. Petrescu ". K Infarctul miocardic acut? 'n Urgene 'n medicin? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 4-*94/4. 11. So(el ..E. K #cute Iocardial Infarction? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 331931&. 12. PasternaJ 4.$.? .raunOald E. K #cute Iocardial Infarction? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 13&&9 13//. 13. assie .. ? #midon %. . K $ardiopatia isc6emic? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 2*-931-. 14. Nallac6 L. K #feciuni cardio)asculare? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 1-39183. 1-. Hreft .? Sc6affler #? Stierle U. K .oala coronarian? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 14-9148. 1&. Hreft .? Sc6affler #? Stierle U. K Infarctul miocardic? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 14891-4.

** &.0. 'ISECIA 'E AORT C. Vere Definiie 8isecia aortic repre+int un cli)a7 longitudinal al peretelui aortic la ni)elul tunicii medii? produs prin apariia (rusc a unei le+iuni la ni)elul intimei care permite unei coloane de s=nge? forat de presiunea arterial? s ptrund 'n peretele aortic pe care 'l disec pe lungimi )aria(ile.B1?2C Clasificare $lasificarea ane)rismelor se face 'n funcie de cau+? morfologie ,i locali+are. #ne)rismele pot a)ea urmtoarele cauzeA 9 #rteriosclero+a repre+int cea mai fre)ent cau+ de de+)oltri ane)rismale. 9 #lte cau+e suntA necro+a c6istic a mediei? traumatismele? infeciile? inclusi) sifilisul. 9 $au+ele rare sunt repre+entate deA aortita reumatismal? sindromul %aJaIas6u? arterita temporal? policondrita recidi)ant. 9 Sindromul arfan se caracteri+ea+ prin necro+ c6istic a mediei. 9 <n unele forme de sindrom E6lers98anlos? poate apare ruptura )aselor de s=nge? inclusi) a aortei. #ne)rismele sunt clasificate 'n trei tipuri morfologiceA " fu+iforme? 'n care procesul interesea+ 'ntreaga circumferin a )asuluiE " saculare? 'n care numai o parte a circumferinei este interesat? ane)rismul a)=nd o form asimetricE " disecante? 'n care ruptura intimal permite coloanei de s=nge s disece media )asului. 8up localizare? ane)rismele pot interesaA " aorta ascendent? inclusi) sinusurile >alsal)aE " arcul aorticE " aorta toracic descendent? distal de artera su(cla)ie st=ngE " aorta a(dominal? cel mai frec)ent distal de arterele renale. #ne)rismele aortei ascendente? care interesea+ ,i sinusurile >alsal)a? sunt de regul congenitale. a7oritatea interesea+ fie sinusul drept? fie poriunea dreapta a sinusului non9coronarian. Sunt de regul silenioase p=n 'n momentul rupturii 'n ca)itile drepte ale cordului. E)enimentul se poate produce spontan sau ca o consecin a endocarditei infecioase. #lte cau+e de ane)rism de sinus >alsal)a sunt sindromul arfan? sifilisul? endocardita infec9ioas. #ne)rismele aortei ascendente pot fi de natur arteriosclerotic? dar necro+a c6istic a mediei? cu sau fr alte semne de sindrom arfan este foarte frec)ent. $u c=t ane)rismul aortic este locali+at mai distal? cu at=t cau+a mai frec)ent este arteriosclerotic. <n funcie de locali+are s9au reali+at urmtoarele clasificriA %lasificarea +e 7aEeIA f %ipul I K 'ncepe la ni)elul aortei ascendente e0tin+=ndu9se ,i dup crosa aorticE f %ipul II 9 este limitat la aorta ascendentE f %ipul III K are originea 'n aorta descendent ,i se propag distal pe distane )aria(ile? rareori retrograd pe cros. %lasificarea ;tandfordA f %ipul I K toate diseciile care interesea+ aorta ascendent? indiferent de locul de origine.

133 f %ipul II K toate diseciile care nu implic aorta asscendent. %lasificarea ecocardiografic includeA f $lasa 1 K disecie clasic cu flap 'ntre lumenul fals ,i cel ade)rat. f $lasa 2 K 6ematom intramural 1la ni)elul mediei2. f $lasa 3 K disecie su(til fr 6ematom. f $lasa 4 K plac ulcerat? rupt? cu 6ematom 'n 7ur. f $lasa - K disecie iatrogen ,i traumatic.B1?2C Patogenez 8efectul de (a+ 'n disecia de aort este o anomalie a mediei? repre+entat de degenerescena sau necro+a medioc6istic? care apare ca re+ultat al solicitrii mecanice cronice e0ercitate asupra peretelui aortic 1de e0. 'n 6ipertensiunea arterial cu e)oluie 'ndelungat2. Mactorii fa)ori+ani ai diseciei aortice suntA 6ipertensiunea arterial? anomalii ale esutului con7uncti) 1sindromul arfan? sindromul E6ler98anlos2? le+iuni aortice congenitale 1steno+a istmului aortic? (icuspidia aortic? 6ipopla+ia aortei2.B1?2C Tablou clinic anifestarea clinic cea mai frec)ent este durerea? care are intensitate mare de la de(ut? se instalea+ (rusc ,i iradia+ pe direcia urmat de procesul de disecie 1spre g=t? mandi(ul? a(domen? lom(e? mem(re superioare sau inferioare2. "ocali+area durerii poate sugera locul de origine al disecieiA durerea la ni)elul toracelui anterior apare 'n disecia pro0imal? iar durerea interscapulo)erte(ral 'n disecia distal. 8urerea se asocia+ frec)ent cu manifestri )egetati)eA transpiraii profu+e? grea? )rsturi? lipotimii? sincop? an0ietate. !xamenul obiectiv poate e)idenia colaps sau ,oc 6emoragic prin perforarea 6ematomului disecant 'n esofag 16emateme+2? 'n ar(orele (ron,ic 16emopti+ie2? 'n pleur 16emotora02 sau 'n sacul pericardic 1tamponad cardiac2. %ensiunea arterial poate fi normal sau crescut la de(ut. "a e0amenul clinic se mai pot constataA insuficien aortic se)er recent instalat? asimetrie de puls? manifestri neurologice 16emiplegii? paraplegii? monoplegii? pierderi ale strii de con,tien? sindrom $laude .ernard95orner prin compresia ganglionului simpatic cer)ical superior2? complicaii datorate oclu+iei prin disecie aortic a unor artere )iscerale 1infarct mesenteric? infarct renal cu oligoanurie ,i insuficien renal acut? infarct miocardic2? isc6emie acut a mem(relor inferioare.B19 &C xplorri paraclinice !lectrocardiograma permite e0cluderea unui infarct miocardic acut. <n disecia de aort aspectul electrocardiografic este c)asinormal. Radiografia toracic poate e)idenia lrgirea siluetei aortice 'n 819*3@ din ca+uri. ai rar se o(ser) lrgirea mediastinului superior. 4e)rsatele pleurale st=ngi pot fi rele)ate oca+ional? asociate mai frec)ent cu disecia aortei descendente. !cocardiografia transtoracic completat cu ecografia transesofagian repre+int e0plorarea de elecie 'n disecia aortic. Ecografia transtoracic indicA pre+ena unui fald intimal flotant? dedu(larea peretelui aortic? e)idenierea la e0aminarea 8oppler color a regurgitaiei aortice? dimensiunile ,i funcia )entriculului st=ng? pre+ena 6emopericardului. Ecografia transesofagian permite locali+area ,i aprecierea e0tensiei diseciei aortice? e)idenierea orificiului de intrare 'n lumenul fals prin e0amen 8oppler color? )i+uali+area flu0ului 'n falsul lumen? determinarea gradului dilataiei aortice? aprecierea funciei )entriculare st=ngi ,i e)aluarea insuficienei aortice.

131 5omografia computerizat cu su(stan de contrast permite diagnosticarea diseciei de aort prin e)idenierea a dou lumene distincte? desprite de ctre faldul intimal sau separate printr9o rat diferit de opacifiere cu su(stan de contrast. #ngiografia cu su(stan de contrast este necesar pentru aprecierea e0tensiei diseciei ,i a relaiei acesteia cu principalele ramuri ale aortei? e)aluarea se)eritii insuficienei aortice? identificarea orificiului intimal ,i a gradului de opacifiere al lumenului fals. Rezonana magnetic identific le+iunea intimal ,i tipul de disecie 'n ma7oritatea ca+urilor. #)anta7ul metodei const 'n faptul c nu necesit su(stan de contrast. !xplorrile de laborator nu sunt utile pentru sta(ilirea diagnosticului de disecie aortic. Pot apareA anemie prin sec6estrarea s=ngelui 'n lumenul fals aorticE leucocito+ cu cre,terea polimorfonuclearelor ,i )alori moderat crescute ale "85 ,i (iliru(inei prin 6emoli+a s=ngelui sec6estrat 'n canalul aortic fals.B19/C Tratament !(iecti)ele terapiei sunt oprirea progresiei diseciei 'n peretele aortic ,i sal)area )ieii (olna)ului. %erapia de urgen urmre,teA calmarea durerii? reducerea tensiunii arteriale sistolice sau redresarea tensiunii arteriale 'n ca+ de 6ipotensiune? scderea )elocitii e7eciei )entriculare st=ngi. Pentru calmarea durerii se utili+ea+ analgeticeA morfin 13 mg? petidin 133 mg? metadon /?-913 mg sau penta+ocin 339&3 mg. 4educerea tensiunii arteriale se o(ine cu )asodilatatoare parenteraleA nitroprusiat de sodiu 'n perfu+ie i.).? 2-9-3 microgDmin? fr a dep,i 48 de ore. <n a(sena rspunsului terapeutic se administrea+ nitroglicerin i.).? 239133 microgDmin.? sau ganglioplegice 1%rimet6ap6an2? calciu9(locante? re+erpin? urmrindu9se meninerea tensiunii arteriale 'ntre 133 ,i 123 mm5g. Scderea )elocitii e7eciei )entriculului st=ng se reali+ea+ prin administrarea de (eta9(locanteA propranolol? 1913 mg i.).? metoprolol? -91- mg i.). sau atenolol? -913 mg i.). 5ratamentul chirurgical este indicat 'nA disecia acut pro0imal ,i 'n disecia distal complicat cu progresiune cu compromiterea unui organ )ital? ruptura sau iminena de ruptur? insuficien aortic? e0tensie retrograd 'n aorta ascendent? disecia din sindromul arfan. Inter)enia c6irurgical const 'nA e0ci+ia le+iunii orificiale intimaleE o(literarea falsului lumen prin suturarea tunicilor disecate ale peretelui aorticE reconstrucia aortei? cu sau fr implantarea unei prote+e tu(ulare sau doar cu man,onarea unei disecii de cros.B198C $i%liografie 1. :6erasim ".? 8imulescu 8. K .olile aortei? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. *8-91312. 2. Petrescu ". K #ne)rismul aortic. 8isecia aortei? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. -1&9-1*. 3. Issel(ac6er E. .? Eagle H.#.? 8esanctis 4.N. K .olile aortei? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 1-4&91-81.

132 4. $o6en ".S. K 8iseases of t6e #orta? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 342934&. -. 8+au >.L.? $reager .#. K 8iseases of t6e #orta? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 113191134. &. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K 8isecia aortei? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 8&988. /. %ierneI ". .Lr.? essina ". . K .olile aortei? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 3/293/&. 8. .odeJer H. K #ne)rismul disecant? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 23-.

&.2. TA(PONA'A CAR'IAC C. Vere Definiie %amponada cardiac repre+int cre,terea presiunii intrapericardice secundar acumulrii de lic6id 'n sacul pericardic la )olume foarte mari sau 'n mod (rusc produc=nd reducerea dramatic a umplerii )entriculare 'n diastol 1p=n la colapsul ca)itilor drepte2? cu scderea consecuti) a )olumului (taie ,i de(itului cardiac? congestie )enoas 'n faa cordului drept 1sta+ 7ugular? 6epatomegalie? edeme ale mem(relor inferioare ,i? e)entual? ascit2? interdependen )entricular 1cre,terea presiunii din )entriculul drept 'n inspir determin (om(area septului inter)entricular spre )entriculul st=ng cu reducerea suplimentar a de(itului sistolic e7ectat 'n aort2. B1?2C tiologie $au+ele cele mai frec)ente ale tamponadei cardiace suntA neoplasmele? pericardita )iral? tu(erculo+a? uremia? inter)eniile c6irurgicale pe cord? sindromul post pericardiotomie? mane)rele diagnostice cu perforarea cordului? traumatismele inimii? pericardita purulent? ane)rismul disecant de aort? radiaiile? mi0edemul? infarctul miocardic acut tratat cu anticoagulante? lupusul eritematos sistemic? cardiomiopatia tratat cu anticoagulante.B1?2?3C -iziopatologie <n tamponada cardiac? 'ntoarcerea )enoas sistemic ,i umplerea cardiac sunt alterate.#cumularea de lic6id intrapericardic produce compresie asupra ca)itilor inimii? care este crescut la ni)elul ca)itilor drepte? 'n special asupra atriului drept? ,i )aria(il la ni)elul atriului ,i )entriculului st=ng. Iniial? compresia asupra cordului se e0prim printr9un colaps diastolic al )entriculului drept? cu umplere 'nt=r+iat ,i scdere moderat a de(itului cardiac? fr scderea tensiunii arteriale. "a cre,terea compresiei colapsul la ni)elul ca)itilor drepte este protodiastolic? cu umperea acestora numai 'n timpul sistolei atriale? cu reducerea se)er a )olumului )entricular? de(itului cardiac ,i cu 6ipotensiune arterial. <n tamponada cardiac se)er de(itul cardiac este mult redus? cu 6ipoperfu+ie sistemic? 6ipoperfu+ie coronarian cu isc6emie

133 su(endocardic? reducerea e0creiei urinare de sodiu? in6i(area secreiei factorului natriuretic atrial? (radicardie sinusal prin mecanism )agal? e)entual disociaie electromecanic ,i deces. Pulsul alternant din tamponada cardiac se datorea+ )ariaiei (taie cu (taie a de(itului )entriculului drept ,i umplerii )entriculare st=ngi. <n tamponada cardiac este decelat pulsul parado0al? caracteri+at prin scderea inspiratorie a amplitudinii pulsului la arterele periferice 1femural ,i carotid2. Inspirul se 'nsoe,te 'n mod normal de cre,terea dimensiunilor diastolice ale )entriculului drept? scderea u,oar a dimensiunilor )entriculului st=ng ,i cre,terea )elocitii flu0ului de )enele ca)e la atriul drept. Pulsul parado0al repre+int o e0agerare a scderii normale 'n timpul inspirului a )olumului (taie al )entriculului st=ng ,i a presiunii arteriosistemice.B1?2?3C Tablou clinic anifestrile clinice depind de )ite+a cu care se acumulea+ lic6idul intrapericardic. 5amponada cardiac acut se datorea+ acumulrii rapide a re)rsatului pericardic sau apariiei 6emopericardului prin plgi? disecie aortic sau ruptura peretelui )entricular 1'n ca+ de infarct miocardic acut sau ane)rism )entricular2. 8eoarece tamponada cardiac se produce rapid pericardul nu este dilatat? fiind necesar o cantitate mai mic de 233 ml lic6id sau s=nge pentru a determina cre,terea presiunii intracardiace. .olna)ii acu+ durere toracic? dispnee? agitaie? confu+ie? an0ietate. "a e0amenul o(iecti) se constat dispariia ,ocului ape0ian? ta6icardie? +gomote cardiace sla(e? 6ipotensiune arterial? 7ugulare turgescente? puls parado0al? uneori alternant? e0tremiti reci ,i umede? anurie. Este caracteristic pre+ena triadei .ecJA 6ipotensiune arterial? turgescena 7ugularelor ,i cord mic lini,tit. %a(loul clinic se agra)ea+ rapid cu apariia ,ocului? impun=ndu9se aplicarea unor msuri terapeutice urgente 1pericardiocente+ sau inter)enie c6irurgical de decompresie ,i corectarea cau+ei tamponadei cardiace2 pentru a e)ita decesul pacientului. 5amponada cardiac subacut se caracteri+ea+ prin acumularea lent de lic6id 'n pericard? manifestrile clinice fiind pre+ente la cantiti mari de lic6id sau s=nge 'n pericard. Uneori? tamponada cardiac poate fi pre+ent 6emodinamic ,i fr e0presie clinic. #desea? (olna)ii au simptome nespecificeA dispnee? dureri toracice? palpitaii? fatiga(ilitate? anore0ie? scdere ponderal? disfagie? disfonie etc. "a e0amenul o(iecti) se decelea+ ta6ipnee? ta6icardie sinusal? frectur pericardic? +gomote cardiace asur+ite? 6ipotensiune arterial 1'n unele ca+uri tensiunea arterial poate fi normal2? 7ugulare turgescente? puls parado0al? 6epatomegalie? oligurie sau diure+ normal? e0tremiti calde.B198C

xplorri paraclinice 3odificri umorale <n pericardita acut de cau+ infecioas se e)idenia+ un sindrom (iologic de inflamaie nespecific? caracteri+at prin accelerarea >S5 ,i leucocito+? 'n timp ce afectarea miocardic? dac este pre+ent? se caracteri+ea+ printr9o cre,tere u,oar a en+imelor miocardice. <n funcie de etiologie? se constat anomalii de la(orator specifice (olii respecti)e. #stfel? 'n pericardita (acilar se constat pre+ena (H? 'n cea lupic se e)idenia+ celule lupice ,i anticorpi antinucleari? iar 'n formele tumorale se constat celule tumorale 'n lic6idul pericardic.

134 +iagnosticul radiologic nu este esenial pentru diagnostic. Um(ra cardiac este mrit c=nd re)rsatul pericardic dep,e,te 2-3 ml. $=nd acumularea lic6idului intrapericardic se produce lent apare aspectul radiologic de Qcord 'n carafR. !xamenul electrocardiografic e)idenia+ micro)olta7ul comple0elor ]4S? ta6icardie sinusal ,i alternan electric a comple0ului ]4S? a comple0ului ]4S ,i undei % sau a undei P. !cocardiografia indicA pre+ena re)rsatului pericardic ,i dispunerea sa topograficE cre,terea dimensiunii )entriculului drept 'n inspir cu scderea consecuti) a dimensiunii )entriculului st=ngE colapsul diastolic al atriului dreptE colapsul diastolic precoce al )entriculului dreptE cre,terea inspiratorie anormal a flu0ului prin )al)a tricuspid ,i scderea inspiratorie cu peste 1-@ a flu0ului prin )al)a mitralE reducerea insuficient? cu peste -3@ a diametrului pro0imal al )enei ca)e inferioare 'n inspir profundE compresia atriului st=ngE compresia diastolic a )entriculului st=ng. #ngiografia de contrast este util 'n diagnosticul compresiei sau oclu+iei )enei ca)e superioare. Rezonana magnetic este util pentru diagnosticul cau+al ,i pentru deose(irea de 6emopericard sau de compresii e0terne prin 6ematoame sau alte colecii. %ateterismul cardiac confirm diagnosticul de tamponad cardiac? cuantific alterarea 6emodinamic? g6idea+ pericardiocente+a? e)idenia+ coe0istena tul(urrilor 6emodinamice. -ericardiocenteza este util 'n tamponada cardiac? a)=nd pe l=ng rolul terapeutic ,i rol diagnostic. #stfel? e0amenele (acteriologice? citologice ,i (ioc6imice ale lic6idului pericardic ofer date importante pentru sta(ilirea diagnosticului etiologic. B198C Tratament %amponada cardiac repre+int o urgen medical ,i const 'n e)acuarea re)rsatului pericardic prin pericardiocente+ sau pericardiectomie c6irurgical. 8e asemenea? dup re+ol)area situaiei de urgen este necesar tratamentul (olii cau+ale. <n ca+ de urgen se recomand pericardiocente+a ecog6idat su(0ifoidian sau cu alte a(orduri. Indicaiile pericardiocente+ei suntA " Scderea tensiunii arteriale sistolice su( 133 mm5g sau cu peste 33 mm5g fa de )aloarea iniial. " $re,terea frec)enei respiratorii peste 33Dminut. " #pariia pulsului parado0al. " $re,terea presiunii )enoase periferice peste 333 mm52! sau a presiunii )enoase centrale peste 1-3 mm52!. " $re,terea rapid a siluetei cardiace pe radiografia toracic. " E)idenierea ecocardiografic a unei mari cantiti de lic6id pericardic? at=t anterior? c=t ,i posterior. Pericardiocente+a urmat de drena7 prelungit este util 'n ca+urile de tamponad cardiac de etiologie neopla+ic sau tu(erculoas. Starea de ,oc impune pericardiocente+a de urgen? ca unic msur 'n ca+ de tamponad cardiac cu 6ipotensiune arterial. P=n la efectuarea pericardiocente+ei? folosirea unui agent inotrop 1noradrenalin? isoproterenol2 poate determina cre,terea de(itului cardiac. #dministrarea de fluide parenteral 1s=nge? plasm? soluii saline2 poate com(ate? 'ntr9o oarecare msur? colapsul diastolic al )entriculului drept. "a pacienii cu tamponad cardiac sunt contraindicate diureticele ,i agenii )asodilatatori deoarece scad presarcina ,i agra)ea+ ta(loul clinic. Pericardiectomia? efectuat de o(icei prin inci+ie su(0ifoidian? permite e)acuarea ,i drena7ul printr9un tu( de plastic a lic6idului intrapericardic.B1?2?3?&?/?8C

13$i%liografie 1. $arp $. K .olile pericardului? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 42*94&&. 2. Petrescu ". K %amponada cardiac? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. 4*494*&. 3. "orell ..5. K #feciuni pericardice? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 14/*91-34. 4. Popa :. K %amponada inimii? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 489-3. -. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K %amponada cardiac? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 889*3. &. S6a(etai 4. K 8iseases of t6e Pericardium? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 33&9342. /. .raunOald E. K Pericardial 8isease? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 13*491131. 8. 8umitru I.? 4ogers i.:.? EOald :.#. K .olile pericardului? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 1/&91//.

&.5. UR;ENE :IPERTENSI9E C. Vere Definiie Urgena 6ipertensi) este un sindrom clinic caracteri+at prin cre,terea persistent a tensiunii arteriale diastolice peste 133 mm5g ,i? e)entual? a tensiunii arteriale diastolice peste 223 mm5g ,i care se poate 'nsoi de deteriorarea funcional acut? 'ntr9un inter)al de c=te)a ore? a unuia sau mai multor organe int? necesit=nd scderea rapid a )alorilor tensiunii arteriale.B1?2C Clasificare ,ipertensiunea arterial cu evoluie accelerat i malign Frgene cerebrovasculare 9 Encefalopatia 6ipertensi) 9 5emoragia intracere(ral 9 5emoragia su(ara6noidian 9 Infarctul cere(ral aterotrom(otic asociat cu 6ipertensiune arterial se)er 9 $ri+a 6ipertensi) asociat traumatismelor cere(rale Frgene cardiovasculare 9 8isecia aortic acut 9 Insuficiena )entricular st=ng acut 9 Sindroame coronariene acute 9 Salt tensional post (I9passs aorto9coronarian Frgene renale 9 :lomerulonefrit acut

13& 9 5ipertensiunea arterial reno9)ascular 9 $ri+e renale din (olile de sistem 9 5ipertensiunea arterial se)er post transplant renal !xces de catecolamine circulante 9 $ri+a de feocromocitom 9 Utili+area in6i(itorilor de monoamino0ida+ care interfer cu tiramina 9 Utili+area de medicamente simpatomimetice 9 4e(ound 6ipertensi) dup oprirea (rusc a unor medicamente 6ipotensoare -reeclampsia i eclampsia ;alturile tensionale severe simptomatice dinA 9 Supra'ncrcarea )olemic acut 9 <ntreruperea (rusc a tratamentului cu unele 6ipotensoare 9 5ipertensiunea arterial preoperatorie 9 5ipertensiunea arterial postoperatorie 9 Utili+area in6i(itorilor de monoamino0ida+ concomitent cu tiramina.B1?2C -iziopatologie $re,terea )alorilor tensionale ,i meninerea acestora deasupra unui ni)el critic iniia+ o serie de procese ce determin efecte locale ,i sistemice care duc la cre,terea 'n continuare a tensiunii arteriale ,i la afectare )ascular. Se)eritatea unei urgene 6ipertensi)e este determinat de )ite+a de instalare ,i de persistena cre,terilor tensionale? de )aloarea tensiunii arteriale ,i de gradul ,i e0tensia le+iunilor )asculare? 'n special necro+a fi(rinoid. Mactorii precipitani ai cre,terilor tensionale rapide ,i se)ere sunt factorii neurogeni? 6iperreacti)itatea )ascular ,i sisitemul renin9angiotensin. Urgenele 6ipertensi)e au impact asupra a trei sistemeA cere(ral? cardio)ascular ,i renal. #fectarea sistemului ner)os central se datorea+ dep,irii mecanismelor de autoreglare cu transsudarea s=ngelui? pre+ena necro+ei fi(rinoide ,i apariia edemului papilar. #fectarea cordului se produce prin cre,terea post sarcinii cu apariia edemului pulmonar acut? iar necro+a fi(rinoid determin isc6emie miocardic. #fectarea rinic6iului se traduce prin arteriosclero+? necro+ fi(rinoid ,i dep,irea mecanismelor protectoare de autoreglare renal cu apariia 6ematuriei? proteinuriei ,i insuficienei renale.B1?2?3C Tablou clinic #namne+a pacientului cu urgen 6ipertensi) urmre,teA identificarea etiologiei? a organelor int afectate? medicaia 6ipotensoare utili+at? administrarea unor medicamente 6ipertensi)e 1e0. alfa adrenergice2? durata (olii? durata simptomelor de de(ut? pre+ena altor afeciuni 1(oli de sistem? endocrine? renale2? informaii pri)ind (ioritmul catamenial? manifestri ner)oase 1cefalee? tul(urri de )edere? grea? )rsturi? astenie? confu+ie? tul(urri mentale2? manifestri cardio)asculare 1semne de insuficien cardiac? angin pectoral? semne de de disecie aortic2? manifestri renale 16ematurie? oligurie2? alte manifestri 1dureri a(dominale? dispnee? tul(urri auditi)e ,iDsau )i+uale2. !xamenul obiectiv poate e)idenia manifestri din partea organelor intA %ensiunea arterial diastolic mai mare de 133 mm5g. $ardio)asculareA dilatare cardiac? semne de insuficien cardiac congesti)? asimetrie tensional sau de puls? formaiuni tumorale a(dominale sau sufluri. Sistem ner)os centralA cefalee? confu+ie? somnolen? tul(urri de )edere? semne de focar? stupoare? com. 4enaleA oligurie? sufluri la ni)elul arterelor renale.

13/ Semne de isc6emie periferic 1disecie aortic2.B19/C xplorri paraclinice In)estigaiile minime necesare 'ntr9o urgen 6ipertensi) suntA E0amene de la(oratorA 9 5emograma complet 9 Ionograma seric ,i urinar 9 Ureea ,i creatinina seric 1insuficien renal progresi) ca urmare a necro+ei arteriolare ,i 6iperpla+iei intimale a arterelor interlo(ulare2 9 E0amenul sumar de urinA 6ematurie? proteinurie. %este opionaleA to0icologice? endocrinologice? test de sarcin. E0amenul fundului de oc6iA edem papilar? 6emoragii? e0udate sau glaucom cu ung6i 'nc6is. E0plorri imagisticeA 9 4adiografie cardio9pulmonarA cardiomegalie. 9 %omografie computeri+at 1cere(ral? mediastinal? a(dominal2. 9 Ecocardigrafie 1transtoracic? transesofagian2A cardiomegalie? calcularea indicilor de 6ipertrofie )entricular st=ng ,i a parametrilor funciei sistolice? aprecierea funciei diastolice. 9 ElectrocardiogramA 6ipertrofie )entricular st=ngE modificri secundare? isc6emice sau mi0te? ale fa+ei terminale.B1?2?-98C Tratament .olna)ii cu urgen 6ipertensi) sunt spitali+ai o(ligatoriu? ca+urile gra)e fiind internate 'ntr9o unitate de terapie intensi) cardiac. 4epausul la pat este o(ligatoriu. <nainte de instituirea terapiei 6ipotensoare este necesar e)aluarea pacientului pentru aprecierea statusului cardiac? neurologic ,i renal? precum ,i pentru a e)idenia alte afeciuni care pot agra)a efectele 6ipertensiunii arteriale sau care pot interfera cu medicaia anti6ipertensi). %erapia urgenelor 6ipertensi)e respect o serie de principiiA f <n ma7oritatea ca+urilor se urmre,te reducerea progresi)? de o(icei su( terapie parenteral? cu 2392-@ a tensiunii arteriale medii sau scderea tensiunii arteriale diastolice la 1339113 mm5g? e)it=ndu9se astfel riscul unei disfuncii permanente a organelor int. <n principiu? 'ntr9o prim fa+? cu durat )aria(il de la c=te)a minute la 192 ore? se reduce tensiunea arterial cu cca 2-@? iar 'n urmtoarele 29& ore se scade p=n la 1&3D133 mm5g. Nu este indicat scderea rapid a )alorilor tensionale pentru a e)ita riscul apariiei unei 6ipoperfu+ii tisulare. f .olna)ii cu urgen 6ipertensi) fr manifestri neurologice sau cardiace (eneficia+ de terapie anti6ipertensi) oral? urmrindu9se reducerea progresi) dar semnificati) a tensiunii arteriale. f Se e)it asocierea parenteral a unui )asodilatator cu un (eta(locant sau cu un alt medicament care pre)ine stimularea simpatic refle0 deoarece scade semnificati) de(itul cardiac cu apariia 6ipotensiunii arteriale care poate duce la 6ipoperfu+ie tisular. f <n urgenele 6ipertensi)e asociate cu 6ipertensiune intracranian sunt contraindicate )asodilatatoarele directe deoarece produc )asodilataie cere(ral. f "a pacienii cu antecedente cere(ro)asculare 1infarct cere(ral? atac isc6emic tran+itoriu2 se e)it scderea rapid ,i marcat a )alorilor tensionale pentru a e)ita apariia 6ipoperfu+iei cere(rale.B1?2?-913C &.5.1. :ipertensiunea arterial a""elerat "u e<oluie !align Definiie

138 4epre+int prototipul urgenei 6ipertensi)e ,i poate apare 'n 6ipertensiunea arterial primar incorect tratat? 'n special la fumtori? sau 'n 6ipertensiunea arterial secundar 1reno)ascular? renoparenc6imatoas? feocromocitom? (oli de sistem2. Se caracteri+ea+ prinA tensiune arterial diastolic 1%#82 G 133 mm5g? )alori tensionale crescute re+istente la tratament? e)oluie rapid a le+iunilor 6istologice 'n organele int? e0amenul fundului de oc6i 1M!2 de gr. I> 16emoragii? e0udate? edem papilar2? insuficien renal cronic? e)entual insuficien )entricular st=ng sau glo(al. 'natomopatologic se constat necro+ fi(rinoid ,i microangiopatie. -iziopatologia HT' maligne este determinat de le+iunile )asculare 1proliferare miointimal ,i necro+ fi(rinoid2 ,i de cre,terea e0trem a )alorilor tensionale. Necro+a fi(rinoid apare rapid ,i afectea+ )asele mici? 'n special la ni)elul creierului ,i rinic6iului. "a ni)el endotelial se produc le+iuni prin intrarea fi(rinei ,i altor componente plasmatice 'n spaiul intercelular. Se asocia+ le+iuni determinate de depunerea de fi(rin? edem ,i formare de trom(us? re+ult=nd 'ngustarea marcat a lumenului )ascular care contri(uie la producerea isc6emiei 'n organele int. "a producerea le+iunilor )asculare contri(uie ,i )alorile tensionale intens crescute? precum ,i modificrile umorale ale factorilor )asoacti)i? 'n special sistemul renin9angiotensin. 8in punct de )edere fi+iopatologic? 'n 5%# malign se constatA 9 (ilan sodic negati) ca urmare a natriure+ei crescute prin 6iperpresiune? tratament diuretic intens ,iDsau restriciei totale de sare. 9 6ipo)olemie ,i de(it cardiac sc+ut. 9 re+isten )ascular periferic intens crescut datorit ni)elelor serice mari ale factorilor )asoacti)i? 'n special sistemul renin9angiotensin. 9 alterri structurale specifice ale )aselor mici care determin anemie 6emolitic microangiopatic? e)entual coagulare intra)ascular diseminat? afectare renal? cere(ral sau la ni)elul altor organe int. Tablou clinic .oala afectea+ predominant (r(aii tineri din rasa neagr? mai rar )=rstnicii? 'n special fumtori ,i consumatori de cafea. Pacienii pre+int )alori tensionale diastolice mari? de regul peste 133 mm5g? manifestri neurologice 1cefalee? confu+ie? stupoare? somnolen? pierderea )ederii? semne de focar? com2? renale 1oligurie? a+otemie2? gastrointestinale 1grea? )rsturi? a(domen acut? pancreatit acut2? anemie 6emolitic. xplorri paraclinice 9 E0. M! indic retinopatie 6ipertensi) 16emoragii? e0udate? edem papilar2. 9 E0plorarea (iologic rele)A 6emogramA anemie 6emolitic e0amen urinA 6ematurie? proteinurie ionogramA 6ipopotasemie retenie a+otat 9 %este specifice pentru e0cluderea cau+elor 5%#. Prognostic <n a(sena terapiei decesul sur)ine 'n apro0imati) & luni? 'ns cu tratament anti6ipertensi) corect supra)ieuiesc /3@ din (olna)i. 8ecesul sur)ine prinA insuficien renal cronic? accidente )asculare cere(rale 6emoragice? insuficien cardiac congesti)? infarct miocardic acut. Tratament Se recomand scderea progresi) a )alorilor tensionale. edicaia de elecie este repre+entat deA

13* 9 "a(etalol? i.). 23 mg 'n (olus la 13 min.? apoi 2 mgDmin. 1do+ ma0im 839133 mg2. 9 %rimetafan 1#rfonad2? i.).? 3?-91 mgDmin. 9 8ia+o0id? i.).? -39133 mg 'n (olus? repetat? sau 1-933 mgDmin. 9 Nicardipin? i.).? 1 mgDmin.? 13 min? apoi -913 mgDor. Se pot utili+a urmtoarele asocieri medicamentoaseA In6i(itor de en+im de con)ersie a (eta9(locant a diuretic 1atenie2 ino0idil a (eta9(locant a diuretic In6i(itor de en+im de con)ersie a (locant al canalelor de caiciu a diuretic 5idrala+in a (eta9(locant a diureticB1?2?*C &.5.&. En"efalopatia =ipertensi< Definiie Encefalopatia 6ipertensi) repre+int prototipul cri+ei 6ipertensi)e. Este un sindrom clinic carateri+at prin manifestri neurologiceA cefalee? confu+ie? somnolen? agitaie psi6omotorie? grea ,i )rsturi de tip central? tul(urri de )edere p=n la cecitate? con)ulsii generali+ate? alterarea strii de con,tien? com? fr semne de focar. 'natomie patologic 3acroscopic se constat cre,terea dimensiunilor ,i greutii 1cu 23933@2 creierului? diminuarea circum)oluiunilor cere(rale ,i reducerea dimensiunii )entriculilor cere(rali. 3icroscopic se e)idenia+ necro+ fi(rinoid ,i microtrom(i multipli diseminai? care determin microinfarcte cere(rale. "e+iunea caracteristic este leucoencefalopatia posterioar re)ersi(il? caracteri+at prin edem su(cortical al su(stanei al(e? dispus predominant la ni)elul regiunilor posterioare ale emisferelor cere(rale? dar care afectea+ ,i alte arii cere(rale? trunc6iul cere(ral ,i cere(elul. -iziopatologie Prin dilataia e0cesi) a arteriolelor cere(rale ,i prin alterarea peretelui arteriolar? cu cre,terea secundar a permea(ilitii )asculare se produce edem cere(ral difu+? care repre+int su(stratul fi+iopatologic al encefalopatiei 6ipertensi)e. Encefalopatia 6ipertensi) se produce ca urmare a dep,irii mecanismelor de autoreglare cere(ral. $re,terile persistente ale )alorilor tensionale medii peste 183 mm5g declan,ea+ iniial )asoconstricie cere(ral? de scurt durat? urmat de instalarea rapid a unei )asodilataii difu+e? generali+ate. Prin urmare? flu0ul sanguin cere(ral 6iperperfu+ea+ creierul su( presiune crescut? produc=ndu9se transsudarea de lic6id 'n spaiul peri)ascular cu edem consecuti). "a apariia edemului cere(ral contri(uie ,i cre,terea permea(ilitii endoteliale? determinat de modificrile )asculare induse de )alorile tensionale crescute. Encefalopatia 6ipertensi) repre+int o mare urgen 6ipertensi)? deoarece netratat poate e)olua spre com ,i c6iar deces.

Tablou clinic anifestrile clinice apar la un (olna) 6ipertensi)? cu )alori diastolice ale tensiunii arteriale 'n 7ur de 1239133 mm5g? greu controla(ile terapeutic? la care se constat cre,terea (rusc a tensiunii arteriale. /actorii precipitani ai encefalopatiei 6ipertensi)e suntA 'ntreruperea tratamentului anti6ipertensi)? a(u+ul de alcool? efortul fi+ic ,i stresul emoional.

113 Pacientul pre+int facies )ultuos? manifestri neurologice 1grea ,i )rsturi de tip central? o(nu(ilare? e)entual com2? precum ,i semne de afectare a altor organe int. xplorri paraclinice 9 E0. M!A gr.I> 1edem papilar2E 9 ElectrocardiogramA 6ipertrofie )entricular st=ngE 9 4adiografie cord9pulmonA indice cardio9toracic G 3?-E 9 E0plorare funcional renalE 9 %omografie computeri+at cere(ralE 9 Ecocardiografie. Tratament !(iecti)ul terapiei este scderea treptat ,i lent a tensiunii arteriale? cu atenie sporit la )=rstnici. Sunt contraindicate )asodilatatoarele directe ,i in6i(itorii adrenergici centrali. Se prefer anti6ipertensi)e administrate parenteral? rapid titra(ile? cu siguran crescut ,i raport fa)ora(il cost9(eneficiu. edicamente de elecie 'n tratamentul encefalopatiei 6ipertensi)eA 9 "a(etalol? i.). 23 mg 'n (olus la 13 min.? apoi 2 mgDmin. 1do+ ma0im 839133 mg2. 9 5idrala+in 1#praesoline2? i.).? 13923 mg sau i.m.? 139-3 mg. 9 Nitroprusiat de sodiu 1Nipride? Nitropress2? i.).? 1913 gDJg9cDmin.B1?2?*C &.5.*. Cri7a 6e feo"ro!o"ito! Definiie repre+int un salt tensional la un pacient cunoscut sau nu cu feocromocitom. Meocromocitomul este o tumor cromafin locali+at 'n medulosuprarenal sau 'n structuri e0trarenale. <n 13@ din ca+uri feocromocitomul este familial? cu transmitere genetic autosomal dominant #pro0imati) 8-@ din feocromocitoame se de+)olt 'n glandele suprarenale? dintre acestea 13@ fiind (ilaterale? iar alte 13@ sunt maligne. 1-@ dintre feocromocitoame sunt e0trasuprarenaliene. -iziopatologie %umorile medulosuprarenale secret norepinefrin ,i epinefrin? 'n timp ce tumorile e0trasuprarenaliene produc 'n general numai norepinefrin. Simptomatologia depinde de frec)ena ,i tipul secretor al tumorii. #stfel? dac secreia de catecolamine este continu apare 5%# susinut? cu paro0isme rare? deoarece receptorii adrenergici sunt desensi(ili+ai dup e0punere prelungit la ni)ele crescute de agoni,ti? 'n timp ce dac secreia este discontinu apare 5%# paro0istic? deoarece receptorii adrenergici sunt responsi)i. 8e asemenea? norepinefrina determin predominant )asoconstricie? mediat prin receptori alfa adrenergici? 'n timp ce epinefrina produce 'n special stimulare cardiac? mediat prin receptori (eta adrenergici. Circumstane de apariie. stressE aneste+ieE arteriografieE administrare de su(stane farmaceutice 16istamin? nicotin? cafein? (eta9(locante? antidepresi)e triciclice2E palparea a(domenuluiE efort fi+ic. Tablou clinic anifestrile clinice ale cri+ei de feocromocitom sunt repre+entate de 6ipertensiune paro0isticE 6ipertensiune persistent? cu sau fr paro0isme 6ipertensi)eE ca+uri cu simptomatologie redus? predominant meta(olic 1cre,terea meta(olismului (a+al ,i scdere ponderal? dia(et +a6arat2E episoade 6ipotensi)e? uneori alternnd cu episoade 6ipertensi)e.

111 Paro0ismele 6ipertensi)e apar (rusc ,i sunt repre+entate de cefalee? transpiraii? palpitaii? an0ietate? rus6 facial. <n unele ca+uri simptomatologia este se)er? (olna)ii pre+ent=nd aritmii se)ere? 6emoragie cere(ral? angin pectoral? c6iar infarct miocardic acut. xplorri paraclinice 9 8o+area catecolaminelor 'n urina din 24 de ore K 3?1913 mgD24 6 1NF 3?1 mgD62. 9 8eterminarea produ,ilor de meta(olism ai catecolaminelor pe 24 de oreA metanefrine norepinefrin? fie 'n urina din 24 de ore? 1?29133 mgD24 6 1NF 1?2 mgD24 62? fie dintr9un e,antion de urin sau acid )anil mandelic? /9&33 mgD24 6 1NF &?- mgD24 52. 9 surarea concentraiei plasmatice a adrenalinei 1NF 133 pgDml2 ,i noradrenalinei 1NF -33 pgDml2. 9 8o+area ni)elelor plasmatice ale norepinefrinei la 3 ore dup administrarea unei do+e unice orale de 3?3 mg de clonidin 1in6i(itor adrenergic2 permite diferenierea pacienilor fr feocromocitom? ale cror ni)ele serice sunt supresate? de cei care pre+int (oala? ale cror concentraii serice nu sunt supresate. 9 E0plorarea imagistic permite locali+area tumorii. Se utili+ea+A f %omografia computeri+at ,i re+onana magnetic? identific tumorile suprarenaliene cu diametrul mai mare de 1 cm sau tumorile a(dominale e0trasuprarenaliene. f Scintigrafia cu meta9iodo9(en+il9guanidil marcat cu I9131? care are cea mai mare specificitate? deoarece radioi+otopul se locali+ea+ 'n esutul cromafin. f Ecografia identific numai tumorile cu diametru mai mare de 3 cm. f #rteriografia permite locali+area feocromocitomului? dar este inferioar tomografiei computeri+ate. Tratament %ratamentul feocromocitomului este c6irurgical ,i const 'n re+ecia tumorii. 8ac tumora nu este re+eca(il? se recurge la tratament medical cronic. %ratamentul 6ipertensiunii se)ere din feocromocitom tre(uie efectuat prompt pentru a e)ita riscul apariiei complicaiilor cere(rale ,i cardiace. edicamentul anti6ipertensi) de elecie 'n cri+ele 6ipertensi)e este Mentolamina 14egitina2? i.).? 19- mg la - min. inter)al sau 3?293?- mgDmin. Pentru pre)enirea aritmiilor induse de catecolamine cel mai eficient este "a(etalolul? i.). 23 mg 'n (olus la 13 min.? apoi 2 mgDmin. 1do+ ma0im 839133 mg2? 'n asociere cu un alfa9(locant. Eficiena cea mai mare 'n tratamentul cronic al feocromocitomului ,i 'n pregtirea preoperatorie o are alfa metil9tiro+ina 18emser2? 194 gD24 6.B1?*C &.5.+. Pree"la!psia Definiie Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii caracteri+at prin 6ipensiune arterial? edeme periferice? proteinurie? e)entual tul(urri de )edere sau neurologice. #pare la apro0imati) 23 de sptm=ni de sarcin la paciente anterior normotensi)e ,i repre+int cea mai important cau+ de mor(iditate ,i mortalitate perinatal. Se descriuA $ -reeclampsia uoar? cu cre,teri ale %# de 33D1- mm5g? )alorile tensionale fiind mai mari de 143D*3 mm5g. Se manifest prin proteinurie ,i edeme mici. $ -reeclampsia sever? cu tensiune arterial sistolic 1%#S2 G 1&3 mm5g ,i tensiunea arterial diastolic 1%#82 G 113 mm5g. .olna)ii pre+int proteinurie G gD24 ore? atingere de organ? anemie 6emolitic angiopatic? 6epatocitoli+. tiopatogenie

112 5%# este determinat de cre,terea re+istenei )asculare periferice. 8e(itul cardiac este )aria(il? 'n funcie de ni)elul presiunii arteriale? dar flu0ul renal ,i rata de filtrare glomerular scad la &2984@. 5ipoperfu+ia uterului ,i a placentei repre+int punctul de start al fenomenelor patogenice. #ceasta sur)ine pentru c su(stanele )asoconstrictoare locale? care 'n mod normal sunt inacti)ate de en+imele placentare sunt deficitare la femeile cu preeclampsie. ! e0plicaie alternati) este determinat de in)a+ia trofo(lastic insuficient a uterului? cu insuficienta de+)oltare a arterelor spiralate? care 'n mod normal se 'ntind p=n 'n treimea intern a miometrului. $onsecina 6ipoperfu+iei placentare este repre+entat de disfuncia generali+at a celulelor endoteliale? cu scderea sinte+ei de P:I2? cre,terea fi(ronectinei ,i acti)area factorului )on Nille(rand? dou proteine sinteti+ate de celulele endoteliale. <ntruc=t 'n sarcin e0ist un ec6ili(ru 'ntre sinte+a endotelial de P:I2 ,i eli(erarea plac6etar de %0#2? cre,terea re+istenei )asculare periferice ,i declan,area coagulrii intra)asculare caracteristice preeclampsiei sunt? pro(a(il? determinate de de+ec6ili(rul 'ntre sinte+ele acestor prostaglandine. #cest de+ec6ili(ru al coagulrii 'n sensul 6ipercoagula(ilitii este cau+a depunerii intra)asculare de fi(rin? care antrenea+ principalele manifestri clinice ale (oliiA cere(rale 16ipere0cita(ilitate? con)ulsii2? 6epatice 1ficat gras2? 6ematologice 1trom(ocitopenie? anemie 6emolitic microangiopatic? coagulopatie de consum2? renale 1cu dou consecineA 'n primul r=nd reducerea filtrrii glomerulare? cu cre,terea acidului uric ,i? apoi? a creatininei ,i a ureei ,i? 'n al doilea r=nd proteinurie? cu cre,terea rea(sor(iei sodiului ,i edeme2. 5%# este determinat? pe de o parte? de retenia de sodiu consecuti) scderii 4M: ,i proteinuriei? iar pe de alt parte? cre,terii sensi(ilitii la angiotensin. <n pofida reteniei de Naa? )olumul plasmatic este diminuat comparati) cu sarcinile normotensi)e? pro(a(il datorit cre,terii permea(ilitii capilare. Prin urmare? este o(ligatorie diferenierea edemelor periferice (enigne de edemele ,i cre,terea 'n greutate asociate cu cre,terea %#? care semnalea+ de(utul preeclempsiei. 8in punct de )edere 6emodinamic? 5%# este caracteri+at prin constricie arteriolar ,i cre,terea re+istenei periferice. 8e asemenea? modificrile perfu+iei placentare determin detres fetal 1cau+a principal a mor(iditii ,i mortalitii perinatale2 ,i cre,terea secreiei ,i eli(errii placentare de renin. Patogenez Etiologia este necunoscut. <n apariia preeclampsiei inter)in urmtoarele elementeA f placenta malfuncional? care este responsa(il de cre,terea re+istenei )asculare perifericeE f excesul de tromboxan? care amplific )asoconstricia ,i 6iperagregarea plac6etarE f activarea unor mecanisme de hemostaz? care contri(uie la apariia trom(o+elorE f endoteliul vascular? care inter)ine 'n sinte+a prostaglandinelor? 'n coagulare ,i 'n reacti)itatea )ascular. Mactorul cel mai frec)ent care predispune la preeclampsie este scderea perfu+iei uteroplacentare cu isc6emie secundar. Isc6emia uteroplacentar pare s se datore+e reducerii sinte+ei de prostaglandine? care? la r=ndul su? poate fi determinat de cre,terea acti)itii lipoo0igena+ei? de scderea produciei de prostaciclin de ctre unitatea fetal9placentar? sau de isc6emia uteroplacentar. #pariia 6ipertensiunii arteriale 'n preeclampsie se datorea+ cre,terii re+istenei )asculare periferice indus de 6iperreacti)itatea )ascular la aciunea peptidelor presoare endogene. 5iperreacti)itatea )ascular este consecina de+ec6ili(rului dintre ni)elul sc+ut de prostaglandine )asodilatatoare placentare ,i concentraia plasmatic

113 crescut a trom(o0anului? precum ,i a disfunciei celulelor endoteliale )asculare cu apariia unui rspuns e0agerat la aciunea 6ormonilor presori. 8e asemenea? 'n preeclampsie inter)in ,i alterri 'n funcionalitatea sistemului renin9angiotensin. /actorii de risc ai preeclampsiei suntA )=rstele e0treme ale mamei 1'n specialF 23 ani2? primiparitatea? multiparitatea? sarcina molar? 6ipertensiunea arterial pree0istent? dia(etul +a6arat? (olile renale? (olile de sistem? (olile )asculare? antecedentele de preeclampsie sau eclampsie? antecedentele familiale. Tablou clinic Simptomatologia apare fr semne premonitorii ,i se datorea+ )asoconstriciei sistemice. Pacientele acu+ cefalee? dureri 'n eta7ul a(domonal superior? oligurie? dispnee de efort? edeme ale feei ,i e0tremitilor? tul(urri de )edere? stare confu+ional? grea ,i )rsturi de tip central. !xamenul obiectiv e)idenia+ )alori tensionale mai mari de 143D*3 mm5g? cre,teri cu 33 mm5g ale tensiunii arteriale sistolice ,i cu 1- mm5g ale )alorilor diastolice. <n formele se)ere tensiunea arterial dep,e,te 1&3D113 mm5g. .olna)ele pot pre+enta ta6icardie? ta6ipnee? sta+ pulmonar p=n la edem pulmonar acut? tul(urri psi6ice? semne de encefalopatie 6ipertensi)? 6iperrefle0ie osteotendinoas? clonus? semne de le+iune de focar? 6emoragie intracranian? edeme generali+ate? 6ipotrofie fetal. xplorri paraclinice 9 5emograma arat anemie prin diluie sau anemie 6emolitic microangiopatic ,i trom(ocitopenie 1F 133.333Dml2. 9 Ureea ,i creatinina sunt crescute datorit scderii filtrrii glomerulare. 9 %ransamina+ele sunt crescute. 9 .iliru(in total G 1?2 mgDdl. 9 "85 G &33 UIDl. 9 E0plorarea coagulrii e0clude $I8 1coagularea intra)ascular diseminat2 ,i indic )alori normale ale P%? P%% ,i produ,ilor de degradare ai fi(rinei ,i fi(rinogenului. 9 Proteinurie G2 gD24 de ore. 9 :onadotrofina corionic po+iti). 9 %omografia computeri+at cere(ral poate e)idenia 6emoragie cere(ral. 9 Ecografia a(dominal indic )=rsta gestaional ,i eclude alte cau+e ale durerii a(dominale sau de+lipirea prematur a placentei. Complicaii. de+lipirea de placent? insuficiena renal acut? 5E""P sindrom 1anemie 6emolitic microangiopatic? 6epatocitoli+? trom(ocitopenie? dureri a(dominale care mimea+ a(domenul acut2? eclampsia? 6emoragia cere(ral? moartea ftului ,i a mamei. Tratament Pacienta cu preeclampsie se internea+ o(ligatoriu 'ntr9o unitate de terapie intensi). ;copul terapiei este reducerea mor(iditii materne ,i fetale. 3i2loace terapeutice: <n formele u,oare9supra)eg6ere. <n formele se)ereA o su( 3/ de sptm=ni K supra)eg6ere. o peste 3/ de sptm=ni 9 na,tere. 5ratament medical %ratamentul con)ulsiilorA o sulfat de magne+iu? soluie 23@? 29& g? i.).? -913 min.? apoi 193 gD6 i.). p=n la o do+ ma0im de &98 gD24 6. o dia+epam? 13 mg i.).? p=n la o do+ ma0im de &3 mg 'n 24 de ore.

114 #nti6ipertensi)eA o 6idrala+ina 16ipopresol2? - mg i.).? apoi -913 mg i.). la 23933 min.9produce )asodilataie direct arterial. o la(etalol 1normodIne2? alfa ,i (eta 1? (eta 2 (locant? 23933 mg i.).? apoi 139 23 mg la 23 min.? p=n la 333 mg K scade tensiunea arterial? constituind o alternati) la 6idrala+in. o Jetanserin? i.).? 13 mg. aD9 8ia+o0id? i.).? -39133 mg 'n (olus? repetat? sau 1-933 mgDmin. Se e)it diureticele sau se folosesc cu pruden datorit riscului de 6ipo)olemie ,i isc6emie uteroplacentar. 8e asemenea? sunt contraindicate nitroprusiatul de sodiu 1induce into0icaia cu cianid la ft2? dia+o0idul 1poate produce 6iperglicemie la copil2 ,i trimetafanul 1tra)ersea+ (ariera uteroplacentar2.B1?*C &.5... E"la!psia Definiie 4epre+int complicaia sau e)oluia preeclampsiei ,i se caracteri+ea+ prin 6ipertensiune arterial? edem papilar? proteinurie? edeme generali+ate? con)ulsii generali+ate ,i com. Patogenez #pare dup 23 de sptm=ni de gestaie prin progresia preeclampsiei ,i determin con)ulsii? com? encefalopatie 6ipertensi) ,i 6emoragie cere(ral. %ensiunea arterial dep,e,te )aloarea de 1&3D113 mm5g. Poate s apar ,i 'n primele 3 sptm=ni postpartum 1*8@ se manifest 'n prima +i dup na,tere2. /actorii de risc sunt similari cu ai preeclampsiei. #pare 'n 3?3-93?2@ din sarcini. ortalitatea fetal este de 13933@? iar cea matern este cuprins 'ntre 8 ,i 3&@. Tablou clinic Pacientele pot pre+enta )alori tensionale crescute? con)ulsii? proteinurie? edeme periferice? tul(urri psi6ice? stri amne+ice? com. !xamenul obiectiv rele) 6ipertensiune arterial 1G 1&3D113 mm5g2? ta6icardie? ta6ipnee? raluri su(crepitante? tul(urri mentale? 6iperrefle0ie osteo9tendinoas? clonus? edem papilar? oligoanurie? semne neurologice de focar? dureri 'n eta7ul a(dominal superior? edeme generali+ate? dificultate 'n aprecierea )=rstei sarcinii. xplorri paraclinice 0nvestigaiile biologice e)idenia+A anemie? trom(ocitopenie? cre,terea transamina+elor? retenie a+otat? proteinurie. !xplorri imagistice 9 %omografia computeri+at cranian decelea+ o e)entual 6emoragie cere(ral. 9 Ecografia a(dominal indic )=rsta sarcinii ,i e0clude de+lipirea de placent. Tratament 9 Se efectuea+ 'ntr9un ser)iciu de terapie intensi)? impun=ndu9se a(ord )enos? o0igenoterapie? po+iie de decu(it lateral st=ng? suport respirator. 9 "biectivele tratamentului suntA scderea )alorilor tensionale? controlul con)ulsiilor ,i sal)area )ieii ftului. 3i2loace terapeutice: 9 sulfat de magne+iu 23@? 4 g i.).? apoi 194 g i.m. la 4 ore? 194 gDor 'n perfu+ie i.). 9 dia+epam 1)alium2? -913 mg i.). la 13923 min.? apoi la 294 ore? p=n la do+a ma0im de &3 mg 'n 24 de ore.. 9 6idrala+ina? - mg i.).? apoi -913 mg i.). la 23933 min.

119 la(etalol? 23933 mg i.). 'n 2 min.? apoi 43983 mg la 13 min.B1?*C &.5./. Salturile tensionale se<ere si!pto!ati"e Definiie 4epre+int cre,terea persistent a )alorilor tensionale? fr re)enire spontan la normal? care nu determin de la 'nceput alterarea funcional a organelor int ,i care nu constituie urgene 6ipertensi)e dec=t la ca+urile cu afectare cardio)ascular anterioar sau la cei cu condiii neurogene sau umorale de stimulare a factorilor presori. Tablou clinic Simptomatologia este polimorf ,i nespecificA cefalee intens? an0ietate? dureri toracice? palpitaii? epista0is etc. Patogenez <n cre,terea acut a )alorilor tensionale sunt implicai di)er,i factori patogeniciA 9 6ipercatecolaminemie? 'n stresul prelungitE 9 6iperreacti)itate simpatic la 'ntreruperea (rusc a unor medicamente 6ipotensoare 1clonidin? metildopa? (eta(locante2E 9 retenie de sodiu prin 'ntreruperea regimului 6iposodat ,iDsau aport e0cesi) de sare. Salturile tensionale se)ere simptomaticepot apare 'n di)erse circumstane cliniceA ,ipervolemiile acute apar 'nA glomerulonefrit acut difu+E insuficien renal acut sau cronicE nerespectarea regimului 6iposodat cumulat cu 'ntreruperea tratamentului diureticE iatrogen? prin supra'ncrcare cu soluii perfu+a(ile. >alorile tensionale cresc moderat? progresi) ,i pot duce la apariia insuficienei )entriculare st=ngi acute ,i c6iar la edem pulmonar acut. .ntreruperea brusc a administrrii de inhibitori adrenergici centrali 1clonidin? alfametildopa? guanfacin2 determin cre,terea (rusc? uneori se)er? a tensiunii arteriale. Menomenul de Qre(oundR apare la un inter)al )aria(il de timp? de ordinul orelor? de la 'ntreruperea (rusc a medicamentului 6ipertensi) ,i se datorea+ defrenrii simpatice (ru,te cu cre,terea (rutal a flu0ului simpatic central ,i a ni)elelor serice ale catecolaminelor? ceea ce duce la cre,terea rapid a re+istenei )asculare periferice. ;altul tensional preoperator este determinat de agenii aneste+ici? reacti)itatea neuroendocrin la narco+? aciunea stimulilor nocicepti)i asupra sistemului ner)os simpatic ,i supra'ncrcarea )olemic. ;altul tensional postoperator este mai frec)ent dec=t cel postoperator ,i poate determina complicaii cardio)asculare se)ere. #pare 'n primele ore postoperator? a)=nd inciden )aria(il 'n funcie de tipul inter)eniei c6irurgicale? )=rsta ,i antecedentele pacientului. ecanismele patogene sunt multipleA 9 )asoconstricie arteriolar prin 6iperreacti)itate adrenergic datorat stimulrii nocicepti)e i.). 9 cre,terea 'ntoarcerii )enoase prin dispariia )asoplegiei induse de aneste+ice ,i prin redistri(uia lic6idian produs dup detu(area (olna)ului. 9 5%# de defrenare? ca urmare a le+rii sinusului carotidian 'n timpul endarteriectomiei. 9 a(sena rspunsului la medicaia anti6ipertensi) datorit alegerii unui 6ipotensor inadec)at? cu timp de 'n7umtire relati) scurt? sau ca urmare a 'ntreruperii preoperatorii ne7ustificate a medicamentului anti6ipertensi). Saltul tensional postoperator poate determina complicaii se)ereA isc6emie miocardic acut? aritmii? edem pulmonar acut? 6emoragie cere(ral? 6emoragii pe liniile de sutur cu apariia 6ematoamelor locale.

11& Sedarea postoperatorie a (olna)ului cu preparate de tip morfinic? imediat dup detu(are? poate pre)eni complicaii postoperatorii prin atenuarea modificrilor 6emodinamice ,i meta(olice caracteristice perioadei de tre+ire postaneste+ie. edicamentele anti6ipertensi)e utili+ate 'n tratamentul saltului tensional postoperator suntA 9 Nitroprusiat de sodiu 1Nipride? Nitropress2? i.).? 1913 gDJg9cDmin. 9 Nitroglicerin? i.).? 239133 microgrameDmin. 9 8ia+o0id? i.).? -39133 mg 'n (olus? repetat? sau 1-933 mgDmin. 9 Urapidil? i.).? 2?-9-3 mg 'n 13 min.? apoi 133 mgDor. 9 "a(etalol? i.). 23 mg 'n (olus la 13 min.? apoi 2 mgDmin. 1do+ ma0im 839133 mg2. 5raumatismele cerebrale pot determina salt tensional prin le+area centrilor )egetati)i superiori care inter)in 'n reglarea tensiunii arteriale sau prin 6ipertensiune intracranian. #dministrarea de inhibitori ai monoaminoxidazei (03#" B izocarbazin, fenelzin, pargilin) concomitent cu alimente (ogate 'n tiramin 1(r=n+ $amem(ert? (ere? 6eringi etc.2 sau cu "e)odopa poate determina o cri+ 6ipertensi) prin mecanism adrenergic? simular cu cel al Qre(oundR9ului dup oprirea (rusc a terapiei cu clonidin. B1?*C $i%liografie 1. :6erasim ".? 8oro(anu . K 5ipertensiunea arterial? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. //398*4. 2. >er+an $. K Urgene 'n 6ipertensiunea arterial? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. -319-38. 3. Haplan N.N. K 5ipertensiunea arterial sistemicA ecanisme ,i 8iagnostic? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 83/983*. 4. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Urgene 'n 6ipertensiunea arterial? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. *49133. -. !paril S. K #rterial 5Ipertension? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 2-&92/1. &. Nilliams :. K 5Ipertensi)e >ascular 8isease? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 111&91131. /. Nallac6 L. K #feciuni cardio)asculare? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 1-39183. 8. assie .. . K 5ipertensiunea arterial? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 3-393/1. *. Haplan N.N. K 5ipertensiunea arterial sistemicA %erapie? 'n 5eart 8isease? %ratat de .oli $ardio)asculare? Ediia a -9a? su( redacia Eugene .raunOald? )ol.1? .#.S.%.? pag. 84398&3. 13. .odeJer H. K 5ipertensiunea arterial? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 1*391*/.

11/

&.18. ISC:E(IA ACUT PERIFERIC C. Vere Definiie Isc6emia arterial acut periferic repre+int o(strucia (rutal a unui )as arterial din circulaia sistemic datorit unei em(olii? trom(o+e? traumatism? spasm arterial intens? sau unei cau+e iatrogene.B1?2C tiologie I. !mbolii arteriale 2. Em(olii plecate din cordul st=ngA )al)ulopatii reumatismaleE fi(rilaia atrialE infarctul miocardic cu trom(o+ intra)entricular st=ng sau ane)rism )entricularE)al)ele artificialeE )egetaiile endocarditei infecioaseE tumorile cardiace. 3. Em(olii de origine e0tracardiacA trom(i pe peretele aortic sau arterele mariE em(olii parado0ale 1'n foramen o)ale sau defect septal atrial2E em(olii ga+oase din circulaia e0tracorporeal defectuos condusE em(olii prin corp strin. II. 5romboze arteriale 1. 8egenerati)e9 ruptura unei plci de ateromE 2. "e+iuni )asculare neaterosclerotice 1displa+ia fi(romuscular? (oala c6istic ad)enticial? trom(angeita o(literant? (oala %aJaIasu? arterita cu celule gigante2E 3. #ne)risme arteriale complicate cu trom(o+ local ,i em(oli+are distalE 4. 8isecia arterial asociat cu trom(o+ arterial 'n disecieE -. %raumatisme penetrante sau iatrogene 1metode in)a+i)e? terapeutice sau diagnostice2E &. $ompresii e0trinseci 1sindromul defileului toracic superior? sindromul de compresie poplitee2 K trom(o+a se poate produce la ni)elul unui ane)rism arterial poststenoticE /. .oli 6ematologice ,i de sistem 1policitemii? trom(ocito+e? disproteinemii se)ere? deficitul de antitrom(in III? anomalii ale sistemului fi(rinolitic? tul(urri de agregare plac6etar2E 8. Stri de 6ipercoagula(ilitate asociate unor (oli maligne sau septicemii.B1?2C -iziopatologie <n apariia isc6emiei acute periferice sunt implicai mai muli factoriA /actori primari 9 ;ediul obstruciei arteriale ,i calibrul vasului obstruatA cu c=t o(strucia este mai pro0imal ,i )asul o(struat mai mare? cu at=t isc6emia este mai se)erE 9 4radul dezvoltrii circulaiei colaterale este unul din factorii importani 'n apariia manifestrilor de isc6emieE pe o arter normal? circulaia colateral este a(sent 'n primele ore dup oclu+ie em(olic? determin=nd isc6emie se)er. <n oclu+iile trom(otice pe )ase cu o(strucie cronic aterosclerotic pree0istent? circulaia colateral poate fi (ine de+)oltat? urmare a isc6emiei cronice. 8ac

118 circulaia colateral este (ine de+)oltat? semnele determinate de o(struarea acut a )asului sunt mai reduseE 9 +imensiunile ,i extinderea trombusului 9 dup oclu+ia arterial acut? c6eagul se poate e0tinde distal 1cel mai frec)ent2 sau pro0imal? agra)=nd isc6emia. /actori secundari 9 /ragmentarea sau liza cheagului? cu deplasarea distal? spre )ase de cali(ru mai mic? a fragmentelor re+ultate determin ameliorarea rapid a isc6emieiE 9 -rezena trombozei venoase K isc6emia acut periferic prelungit determin le+area intimei )enelor? antren=nd trom(o+ )enoas profund ,i superficial de origine isc6emic. #pariia trom(o+ei )enoase marc6ea+ dep,irea momentului terapeuticE 9 ;pasmul arterial apare adesea c=nd isc6emia acut periferic este consecina unui traumatism sau a unei puncii arteriale. 9 ;tarea hemodinamic 9 6ipotensiunea arterial de orice cau+ fa)ori+ea+ e0tinderea isc6emiei prin )asoconstricia periferic refle0? determin=nd scderea flu0ului prin colaterale. !fectele locale ale ischemiei !clu+ia arterial acut determin isc6emie a peretelui )ascular? fa)ori+=nd reoclu+ia arterial dup recanali+are arterial c6irurgical eficient. #nomaliile metabolice sistemice Is6emia acut periferic determin anomalii meta(olice sistemice comple0e? cu risc )ital pentru pacient. Isc6emia afectea+ esuturile dup o perioad diferit? 'n funcie de particularitile meta(olice ale acestora. #stfel? suferina isc6emic ire)ersi(il apare precoce 1dup & ore2 'n mu,c6i ,i ner)i? 'n timp ce tegumentele sunt mai re+istente la 6ipo0ie. 8up apro0imati) opt ore de la oclu+ie? apare miopatie isc6emic 'n teritoriul afectat asociat? de o(icei? cu ne)rit isc6emic. Isc6emia muscular este urmat de eli(erarea mioglo(inei 'n circulaieE aceasta poate precipita 'n tu(i? determin=nd insuficien renal acut. 8up perioade mai lungi de isc6emie? apar 6iperJaliemie? acido+ meta(olic? deprimare miocardic ,i a sistemului ner)os central de ctre su(stanele to0ice eli(erate din aria de necro+. 4e)asculari+area mem(rului isc6emic nu este 'ntotdeauna urmat de dispariia manifestrilor cliniceA 'n condiii de isc6emie prelungit? le+iunile de reperfu+ie pot 'nt=r+ia cu c=te)a ore resta(ilirea flu0ului distal 'n pofida de+o(strurii )asului? re+ult=nd isc6emie distal prelungit. 8ac e0tensia trom(usului a determinat oclu+ii 'ntinse pe colaterale? dup recanali+are se menine un deficit de flu0 care nu mai poate fi corectat. Inter)enia de re)asculari+are este urmat? de asemenea? de tul(urri meta(olice 16iperJaliemie? acido+ meta(olic2? cu risc de 6ipotensiune arterial? tul(urri de ritm ,i moarte su(it. #ceast succesiune a e)enimentelor fi+iopatologice argumentea+ necesitatea inter)eniei terapeutice precoce.B1?2C Tablou clinic <n em(olia arterial periferic simptomatologia se instalea+ (rusc? caracteri+=ndu9se prin apariia semnelor de isc6emie arterial acutA 9 durere fulgertoare? urmat de o sen+aie dureroas intens 'n teritoriul afectatE 9 a(sena pulsului la ni)elul arterei o(struateE 9 paloare tegumentar distal de o(strucieE 9 pareste+ii? 6ipoeste+ie? diminuarea p=n la dispariie a refle0elorE 9 pare+a urmat de parali+ie a mem(rului interesat. <n trom(o+a arterial durerea? instalat odat cu trom(o+a? este precedat de ta(loul clinic al oclu+iei pariale croniceA 9 claudicaie intermitentE

11* 9 diminuarea pulsului arterial 'n teritoriul afectatE 9 tul(urri trofice la ni)elul mem(rului isc6emicE 9 sen+aie de frig 'n teritoriul mem(rului afectat. !xamenul clinic al membrului afectat permite sta(ilirea sediului o(struciei arterialeA 9 aort terminalA semne de isc6emie acut la ni)elul am(elor mem(re inferioareE puls a(sent la femurale? rcirea e0tremitilor? 'ncep=nd de la plica ing6inal. 9 (ifurcaia arterei iliace primiti)eA semne de isc6emie acut 'ncep=nd din treimea superioar a gam(ei 'n 7osE a(sena pulsului la arterele femurale. 9 (ifurcaia femuralelorA scderea temperaturii de la genunc6i 'n 7osE puls a(sent la arterele poplitee. 9 artera popliteeA lipsa pulsului la pedioase ,i ti(ialele posterioareE semne de isc6emie acut 'n special la ni)elul picioarelor. 9 artera su(cla)icular sau(ra6ialA semnele de isc6emie sunt mai atenuate datorit e0istenei unei circulaii colaterale relati) (ine de+)oltatE predomin tul(urrile de sensi(ilitate 1pareste+ii2. !xamenul clinic general permite? 'n unele ca+uri? identificarea sursei em(olieiA tul(urri de ritm cardiac? endocardit infecioas? )al)ulopatie etc.B198C xplorri paraclinice !xaminarea ecocardiografic i vascular bidemensional i +oppler poate e)idenia sursele posi(ile de em(olii cardiace sau aortice 1)al)ulopatie mitral? ane)rism aortic cu trom(o+? disecie de aort etc2 ,i identific? 'n cele mai multe ca+uri? sediul o(struciei arteriale. #rteriografia cu substan de contrast repre+int metoda de e0plorare care furni+ea+ cele mai )aloroase informaii cu pri)ire la sediul o(struciei ,i mecanismul su 1trom(otic sau em(olic2? starea anatomic a )asului o(struat ,i e0istena circulaiei colaterale.B1?2?3?4?/C !oluie (i prognostic E)oluia ,i prognosticul sunt determinate deA calitatea ,i promptitudinea tratamentuluiE )=rstE coe0istena afectrii cardio)asculareE coe0istena unor (oli sistemice. <n a(sena inter)eniei terapeutice? e)oluia este spre gangren?insuficien renal acut? sepsis. Utili+area te6nicilor de c6irurgie cardio)ascular a determinat reducerea mortalitii la 1-933@. Prognosticul funcional al mem(rului afectat depinde 'n primul r=nd de precocitatea inter)eniei terapeutice? orice 'nt=r+iere peste ,ase ore de la instalarea o(struciei risc=nd pierderea funcionalitii mem(rului. <n ca+urile la care se inter)ine c6irurgical? recuperare funcional se o(ine 'n 8-9*-@ din ca+uri. Postoperator? recurena em(oliei se 'nt=lne,te la /912@ din pacieni.B1?2?3?4C Tratament !(iecti)ele terapiei suntA 'mpiedicarea e0tinderii trom(usului ,i repermea(ili+area )asului o(struat.

Trata!entul !e6i"al 5ratamentul anticoagulant const 'n administrarea de 6eparin? imediat dup sta(ilirea diagnosticului? 'n do+ de - 333 U i.). 'n (olus? apoi 'n perfu+ie i.).? 1 33391

123 233 U pe or. #7ustarea do+elor de 6eparin se face su( controlul timpului parial de trom(oplastin? care tre(uie meninut la ni)ele de 1?-92 ori fa de )aloarea de control. 5ratamentul trombolitic este indicat 'n special 'n oclu+ia prin trom(o+? at=t pe )ase aterosclerotice? c=t ,i 'n trom(o+a grefelor de (I9pass la mem(rele inferioare ,i superioare. Se administrea+ uroJina+ 'n do+ de 4 333 UDminut? sau streptoJina+? 2 3339333 UDminut? pe un cateter inserat 'n artera trom(o+at? cu )=rful cateterului 'nfundat 'n trom(us. $ateterul se menine 'n medie 24 de ore ,i se a)ansea+ progresi) 'n arter? pe msur ce trom(usul se li+ea+? su( control angiografic? repetat la 498 ore. 8urata administrrii su(stanei trom(olitice este de 249/2 ore? 'n funcie de o(inerea de+o(struciei )asului? a(sena unei de+o(strucii suplimentare timp de mai multe ore sau apariia e)entualelor complicaii. Trata!entul "=irurgi"al !mbolectomia este indicat 'n oclu+ia arterial acut em(olic? folosindu9se sonda cu (alona, MogartI. Se efectuea+ 'n regim de urgen? 'n ma0im & ore dela de(utul isc6emiei acute arteriale. <n oclu+ia arterial trom(otic se recurge la terapia chirurgical de reconstrucie arterial prin proceduri de bI$pass sau endarterectomie. 3suri terapeutice postoperatorii: 9 eninerea 'n repaus a mem(rului afectat pentru o perioad de c=te)a +ile sau sptm=ni. 9 o(ili+area se face numai dup dispariia durerii 'n repaus sau la mers. 9 %ratamentul anticoagulant se reia imediat postoperator pentru a e)ita reoclu+ia arterial ,i complicaiile trom(oem(olice )enoase. Se folosesc cumarinicele orale? deoarece 6eparina cre,te incidena complicaiilor la ni)elul plgii operatorii ,i fa)ori+ea+ formarea tardi) de false ane)risme arteriale. 8ac sursa em(oliilor a fost 'nlturat? tratamentul anticoagulant se continu p=n la mo(ili+area complet? iar dac sursa de em(olii sau posi(ilitatea de reoclu+ie se menin? anticoagulantele se administrea+ pentru o perioad indefinit de timp.B1?2?3?4?8C $i%liografie 1. :6erasim ".? 8imulescu 8. K .olile arterelor periferice? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 13139134*. 2. Ursea N.? :=rnea ". K Isc6emia acut a mem(relor? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. -389-13. 3. Hontos 5.#. K >ascular 8iseases of t6e "im(s? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 34&93-/. 4. $reager .#.? 8+au >.L. K >ascular 8iseases of t6e E0tremities? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 113-91143. -. Popa :. K Insuficiena arterial acut? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 134913-. &. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Isc6emia acut periferic? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. *39*4. /. %ierneI ". .Lr.? essina ". . K #rteriopatia o(literant aterosclerotic? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 3/&9384.

121 8. .odeJer H. K .oala o(structi) arterial periferic? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 1**923-.

&.11. TRO($O,A 9ENOAS PROFUN' C. Vere Definiie %rom(o+a )enoas profund 1%>P2 se produce prin formarea ,i de+)oltarea unui trom(us 'ntr9o )en profund? de o(icei fiind afectat o )en pro0imal sau distal a e0tremitilor? (a+inului? )enele ca)e sau o )en profund a g=tului.B1?2C Patogenez #pariia %>P este condiionat de 3 factoriA 9 sta+a )enoasE 9 6ipercoagula(ilitateaE 9 le+iuni ale peretelui )enos. Mactorii de risc ai %>P sunt numero,iA strile postpartum? posta(ortum? inter)enile c6irurgicale e micul (a+in sau mem(rele inferioare? traumatisme care necesit imo(ili+are prelungit? arsuri 'ntinse? stri septice? cancere )iscerale? infarct miocardic acut? )arice ale mem(relor inferioare? sindrom nefrotic? o(e+itate? lupus eritematos sistemic? )asculite? anticoncepionale orale? 6omocistinurie? 6emoglo(inuria paro0istic nocturn? purpura trom(otic trom(ocitopenic? )=rsta 'naintat? deficienele sistemului fi(rinolitic? scderea ni)elului antitrom(inei III? a proteinelor $ ,i S 1care accentuea+ 6ipercoagula(ilitatea sanguin2.B1?2C Tablou clinic %>P interesea+ mai ales )enele profunde ale gam(ei ,i se manifest prin fe(r? puls crtor? durere spontan sau pro)ocat? pareste+ii? edem al(? moale? cald? dureros 1flegmaia alba dolens2 sau cianotic? rece? datorat spasmului arteriolar difu+ ,i sta+ei )enoase 'n ple0ul su(cutanat 1flegmatia caerulea dolens2. <n pofida tratamentului administrat e)oluia fle(itei al(astre se face spre cangren 1-3@ din ca+uri2? em(oli pulmonare 13-943@ din ca+uri2 sau deces. #pro0imati) 33@ din (olna)i necesit amputaii? iar 'n -3@ din ca+uri se de+)olt un sindrom posttrom(otic. 5(- ale membrelor superioare repre+int 394@ din totalul %>P ,i se locali+ea+ de o(icei la ni)elul )enelor a0ilar ,i su(cla)icular. Se descriu o form primiti) ,i o form secundar. Morma primiti) sau idiopatic sur)ine dup un efort fi+ic intens 'n care se produce o a(ducie a (raului sau ca urmare a unei po+iii neo(i,nuite? prelungite a (raului. 8e(utea+ cu rigiditatea (raului ,i edemul m=inii? iar durerile sunt u,oare sau moderate. Ulterior edemul progresea+? put=nd cuprinde tot mem(rul superior? cu apariia circulaiei )enoase su(cutanate. >enele cutanate ale mem(rului afectat ,i cele din regiunile pectoral ,i scapular se dilat. Em(oliile sunt foarte rare? iar sindromul posttrom(otic se poate de+)olta 'n unele ca+uri. Mormele secundare se datorea+ unor cau+e locale? tumorale sau traumatice 1inclusi) iatrogeneA inter)enii c6irurgicale 'n )ecintate? catetere )enoase etc2. 4areori? trom(o+a de(utea+ 'n )ena ca) superioar ,i se e0tinde retrograd. Em(oliile sunt rare. 5(- a venei cave inferioare este rar? 'n general dator=ndu9se e0tensiei unei trom(o+e )enoase ileofemurale sau unei trom(o+e a )enelor o)ariene? renale sau 6epatice. ai rar? %>P apare dup fle(ografie? traumatisme? compresiuni 1tumorale?

122 fi(ro+ retroperitoneal2? procese septice de )ecintate. Se caracteri+ea+ prin apariia unui edem important care interesea+ mem(rele inferioare ,i partea inferioar a trunc6iului. 8urerile sunt a(sente sau au intensitate mic? iar circulaia )enoas su(cutanat este pre+ent la rdcina coapselor? la ni)elul peretelui a(dominal inferior ,i al regiunii lom(are. <n e)oluie pot apare em(olii pulmonare masi)e? adesea mortale? iar sindromul posttrom(otic este frec)ent. 5(- a venei cave superioare se datorea+ frec)ent unui sindrom mediastinal 1limfom malign? neoplasm pulmonar e0tins? timom? teratom2 sau unei trom(o+e dup un cateter cere(ral. !(struciile acute produc edem cere(ral? cu apariia 6ipertensiunii intracraniene 1cefalee intens? tul(urri de )edere? )rsturi? con)ulsii2 ,i au? 'n general? e)oluie letal. !(struciile progresi)e sunt (ine suportate datorit de+)oltrii circulaiei colaterale 1prin )enele a+igos? mamare interne? toracice laterale2 care de)ia+ s=ngele spre )ena ca) inferioar. Se manifest prin edem cianotic 1c'n pelerinR2 'n teritoriul (ra6iocefalic 1fa? g=t? mem(re superioare2 ,i turgescena )enelor superficiale toracice superioare ,i a celor din teritoriul (ra6iocefalic. <n general nu se produc em(olii pulmonare? 'ns )indecarea se face 'ntotdeauna cu sec6ele.B19&C xporri paraclinice /lebografia ascendent convenional cu su(stan de contrast este cea mai (un metod pentru detectarea o(struciei profunde a unei )ene a mem(relor ,i a )enelor ca)e. (enografia prin prelucrare elctronic a imaginii este superioar fle(ografiei con)enionale 'n diagnosticul trom(o+elor )enelor (a+inului ,i necesit o cantitate mai mic de su(stan de contrast. (enografia radioizotopic are o serie de a)anta7eA poate fi utili+at la (olna)ii cu intoleran la su(stana de contrastE permite e0plorarea scintigrafic a plm=nilorE )i+uali+ea+ a0ul )enos central ,i )enele ca)e. #re de+a)anta7ul c ofer date morfologice inferioare celor o(inute prin )enografie con)enional? 'n special la ni)elul (a+inului ,i )enelor ca)e. Prin rezonan magnetic se poate sta(ili locali+area %>P ,i se aprecia+ e0tinderea unui trom(us 'ntr9o )en profund central. 5omografia computerizat e)idenia+ trom(o+ele )enelor a(dominale ,i pel)ine mai (ine dec=t fle(ografia ,i poate deose(i un trom(us recent de unul )ec6i. -letismografia prin impedan este e0plorarea de elecie pentru diagnosticul %>P pro0imale? 'ns nu detectea+ satisfctor trom(o+ele gam(ei ,i ante(raului. !cografia bidimensional cu compresie detectea+ trom(o+ele )enelor poplitee ,i femural comun? dar nu ,i pe cele din locali+rile su(poplitee? din femurala superficial ,i iliac. !cografia +oppler color permite detectarea sistemului )enos profund? aprecierea sensului? amplitudinii ,i )ite+ei flu0ului sanguin prin )ena afectat. !xamenul bidemensional dublu const 'n asocierea metodei 8oppler color cu metoda cu compresie ,i cre,te acurateea diagnosticului %>P? fiind util ,i 'n locali+rile su(pplitee. etoda nu este util 'n detectarea trom(o+elor (a+inului. ;cintigrama cu radiofi(rinogen uman 1marcat cu I912- sau I91312 sau radioplasmin uman 1marcat cu %c9**m2 permite diagnosticul %>P situate la ni)elul mem(relor? dar nu detectea+ trom(o+ele din )enele (a+inului.B1?2?3?4?&C Diagnostic diferenial Principalele condiii patologice care tre(uiesc difereniate de %>P ale mem(relor inferioare suntA

123 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ruptura muscular de efort sau forarea muscularE crampele musculare puterniceE 6ematom muscular spontan 1,i su( anticoagulante2E mio+itaE fle(itele superficialeE )aricele primiti)e simptomaticeE compresia )enoas 'naltE edem postural unilateral 1cardiac? renal? 6epatic2E limfedem unilateralE artrit? (ursit? tendinitE c6ist popliteal .aJer ruptE inflamaii ale tegumentelor ,i esuturlor su(cutanate 1celulit? limfangit? paniculit2E flegmoane? a(ceseE afeciuni osoase 1tumori? osteomielt? fracturi? 6ematom su(periostal2E insuficiena arterial acutE durerea de origine neurologic.B1?2C

Tratament "biectivele terapiei 5(- suntA reducerea masei trom(usuluiE meninerea structurii ,i funciei sistemului )enos afectatE pre)enirea em(oliei pulmonare. 5ratamentul medical f 0mobilizarea membrului afectat scade riscul em(oliilor ,i tre(uie meninut p=n la li+a complet a trom(usului sau epiteli+area sa. f #nticoagularea #nticoagulantele repre+int tratamentul de (a+ al %>P. 5ratamentul anticoagulant const 'n administrarea de 6eparin? care se poate efectua su( 3 formeA 9 intra)enos continuu 'ntr9un de(it constant de 1 333 UIDor. 9 intra)enos intermitent K - 333 UI la 4 ore sau / -33 UI la & ore. 9 su(cutanat intermitent K - 333 UI la 4 ore sau 13 333 UI la 8 ore sau 23 333 UI la 12 ore. Eficacitatea terapiei este controlat prin timpul de coagulare ,i timpul de trom(oplastin? care tre(uie s fie de 1?-92 ori mai mari dec=t )aloarea normal. 8urata terapiei cu 6eparin este de minimum / +ile 'n administrare continu sau * +ile 'n administrare discontinu? 'n condiiile 'n care au fost 'ndeprtai factorii de risc care ar putea fa)ori+a recidi)a em(oliei. Profila0ia se face cu $alciparin? / -33 sau 13 333 UI la 12 ore? sau cu %rom(ostop per os? do+a fiind reglat 'n funcie de indicele de protrom(in sau de IN4. f 5erapia fibrinolitic completea+ tratamentul anticoagulant. <n funcie de mecanismul de aciune agenii fi(rinolitici se clasific 'n 3 grupeA 9 en+ime proteolitice? care produc direct li+a fi(rinei din trom(us 1plasmina ,i fi(rina+a2. 9 acti)atorii plasminogenului fr specificitate pentru fi(rin 1streptoJina+a ,i uroJina+a2. 9 acti)atorii plasminogenului cu specificitate pentru fi(rin 1acti)atorul tisular al pasminogenului ,i prouroJina+a2. ;treptoEinaza este o en+im e0tras din culturile de streptococ (eta96emolitic care acti)ea+ plasminogenul 'n plasmin ,i declan,ea+ proteoli+a fi(rinei din trom(us. Se administrea+ o do+ de 'ncrcare de 2-3 333UI i.). timp de 33 min.? urmat de o perfu+ie cu 133 333 UIDor timp de 24 de ore. "a inter)ale de & ore se in7ectea+ 6emisuccinat de 6idrocorti+on?'n do+ de 133 mg? pentru pre)enirea reaciilor alergice.

124 FroEinaza este o protein uman e0tras din urin care se administrea+ intra)enos? 'n (olus? 1- UIDJgc? apoi 2 333 UIDJgc intra)enos 'n 23 de minute ,i ulterior 2 333 UIDJgcDor pentru 24 de ore. $ontraindicaiile terapiei trom(olitice suntA )=rsta peste /3 ani? antecedentelede (oal ulceroas? accidentele )asculare cere(rale recente? 6ipertensiunea arterial se)er 1%# diastolic peste 123 mm5g2? coagulopatii? inter)enii c6irurgicale recente? terapie trom(olitic 'n ultimele & luni. 5ratamentul chirurgical urmre,te repermea(ili+area )enei prin trom(ectomie? cu pstrarea funcionalitii )al)elor ,i eliminarea pericolului de em(olie? prin 'ntreruperea cilor )enoase prin care em(olul poate a7unge 'n inima dreapt ,i plm=n. f 5rombectomia este indicat 'nA 9 p6egmatia caerulea dolensE 9 fle(otrom(o+e iliofemurale la care tratamentul fi(rinolitic sau anticoagulant nu poate fi aplicatE 9 trom(o+e 'nalte care se e0tind sau determin em(olii pulmonare ,i la care tratamentul medical este ineficientE 9 trom(o+e distale em(oligene su( tratament anticoagulant. f .ntreruperea cilor venoase la (olna)ii cu %>P se efectuea+ numai 'n trom(o+ele )enoase cu em(olism pulmonar recurent su( tratament anticoagulant corect.B1?2?3?4?&?/C $i%liografie 1. :6erasim ".? P=r)u >. K .olile )enelor? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 13-3913*3. 2. Petrescu ". K %rom(o+a )enoas profund? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331? pag. -1*9-22. 3. Hontos 5.#. K >ascular 8iseases of t6e "im(s? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 34&93-/. 4. $reager .#.? 8+au >.L. K >ascular 8iseases of t6e E0tremities? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 113-91143. -. ogo, :6. K %rom(o+a )enoas a mem(relor inferioare? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic .ucure,ti? 1*/8? pag. 3/193*4. &. %ierneI ". .Lr.? essina ". . K #feciunile )enelor? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 38/93*4. /. .odeJer H. K %rom(o+a )enoas? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 23/923*.

*. Urgene ale aparatului 6igesti<


*.1. CO)ICA $I)IAR C. Vere% ". Ciurea

12-

"itia+a )e+icular este o afeciune caracteri+at prin formarea de calculi 'n )e+icula (iliar? ca urmare a precipitrii unor constitueni (iliari. <n funcie de simptomatologie ,i e)oluie litia+a )e+icular poate fi latent sau se poate manifesta su( form dureroas colicati). $olica (iliar este un sindrom dureros paro0istic determinat de contracia spastic di+armonic a musculaturii )e+iculare ,i cre,terea presiunii intra)e+iculare? fenomene declan,ate? de cele mai multe ori? de o(strucia (rusc a canalului cistic printr9un calcul.B1?2C Patogenez %olica biliar (6epatic2 sau durerea biliar acut se datorea+ o(struciei cisticului sau coledocului printr9un calcul migrat? care antrenea+ o 6iperpresiune intraluminal ,i o distensie pe care contraciile (iliare repetate nu o pot reduce. $olica (iliar apare 'n litia+a (iliar? dar ,i 'n afeciuni alitia+ice? funcionale sau organice? ale ar(orelui (iliar 1disc6ine+ii (iliare? malformaii? para+ito+e etc.2. /actorii favorizani ai colicii (iliare suntA 9 modificrile morfofuncionale ale ar(orelui (iliarA inflamaii? litia+? malformaiiE 9 modificri umorale ,i ale tonusului )egetati) 1)agotonie2 K colicile sur)in frec)ent 'n timpul nopii sau 'n cadrul discriniilor o)ariene 1sindrom premennstrual? gra)iditate? menopau+2. /actorii declanatori ai colicii (iliare sunt repre+entai deA 9 tul(urri psi6o9emoti)eE 9 a(u+uri alimentareA mese copioase (ogate 'n alimente colecistoJinetice 1ou? sm=nt=n? sosuri? maione+e? 'ng6eatE 9 eforturi fi+iceE 9 e0puneri la frig.B1?2C Tablou clinic $olica (iliar de(utea+ (rutal? atinge paro0ismul 'n mai puin de 1 or sau c6iar de la 'nceput la 33@ din ca+uri . uli pacieni afirm un pr=n+ foarte a(undent sau foarte gras 'naintea apariiei durerii. $el mai frec)ent de(utea+ noaptea. Este o durere )isceral tipic sau o sen+aie de torsiune intens. <n ma7oritatea ca+urilor? durerea odat instalat nu )aria+ 'n intensitate. 8urea+ de la 1- min. la 4 ore ,i poate regresa progresi) sau rapid . 8urerea cu durat foarte scurt de 192 min. nu este colic (iliar. $ri+e dureroase cu durat peste & ore sugerea+ apariia unei complicaii 1 colecistit acut? pancreatit2. Sediul durerii este cel mai frec)ent epigastric? 'n 1D4 9 1D3 din ca+uri este locali+at 'n 6ipocondrul drept ,i mult mai rar dorsal? umrul drept? regiunea retrosternal? su(mamelonar drept sau 'n 6ipocondrul st=ng. 8urerea iradia+ mai frec)ent 'n 6ipocondrul drept? )=rful omoplatului drept? umrul drept? dorsal ,i mult mai rar iradia+ spre st=nga. <n timpul cri+ei? pacienii sunt agitai? ',i caut o po+iie antalgic ?sunt sudorai. >rsturile sunt pre+ente la 1D2 9 2D3 din ca+uri. !xamenul clinic 'n timpul colicii (iliare necomplicate e)idenia+ o durere pro)ocat 'n 6ipocondrul drept sau epigastru. 8urerea pro)ocat 'n 6ipocondrul drept cu in6i(iie inspiratorie este e)ocatoare pentru patologia )e+icular 1 semnul urp6I2 dar nu este specific.B198C xplorri paraclinice Radiografia abdominal simpl

12& $ calculi )e+iculari dac conin suficient calciu pentru a fi radioopaci 11391-@ din calculii colesterolici ,i mi0ti? -3@ din calculii pigmentari2. $alculii pot fi poliedrici cu contur calcificat? rotun+i? omogeni? stratificai sau calculi mici multipli puin opaci. 9 )e+icula de porelanE perete )i+icular calcificat 9 colecistita emfi+ematoas 9 (ila calcic 9 ileus (iliar !chografia identific cu preci+ie litia+a ,i are a)anta7e fa de colecistografia per os. 9 calculul se e)idenia+ ca +on 6iperec6ogen cu con de um(r posterioar? mo(il. $=nd )e+icula este plin? calculii sunt recunoscui u,or c=nd au diametrul peste - mm. $alculii mai mici ? fr con de umr sunt dificil de diagnosticat la fel cei situai 'n cistic sau infundi(ul. 9 noroiul (iliar este un material cu ec6ogenitate sla( care formea+ un depo+it )aria(il cu mi,crile posturale? fr con de um(r. %olecistografia per oral este o e0plorare cu re+ultate (une dar a fost? 'n general 'nlocuit cu ec6ografia. 4e+ultatele fals po+iti)e sunt rare dar e0ist re+ultate fals negati)e la apro0imati) -913 @ din pacienii cu calculi )e+iculari. 8efectul de )i+uali+are al )e+iculei (iliare apare 'n urmtoarele situaiiA (iliru(inemie peste 2 mg@? incapacitatea de a ingera sau a(sor(i su(stana iodat? scderea e0creiei 6epatice? dac )e+icula nu se )i+uali+ea+ dup eliminarea factorilor amintii ,i dup o a doua do+ de produs de contrast? sugerea+ o(strucia canalului cistic sau inflamaia cronic a )e+iculei (iliare. ;cintigrafia izotopic 15I8#? 8ISI8# etc.2 este util pentru identificarea precis a o(struciei canalului cistic. Produ,ii radio9opaci ca aci+ii aminai diacetici N9 su(stituii marcai cu **%c 15I8#? 8I8#? 8ISI8#? etc2? sunt e0tra,i rapid din s=nge ,i e0cretai 'n ar(orele (iliar 'n concentraii mari? c6iar 'n pre+ena 6iper(iliru(inemiei minime sau moderate 1.4 su( & mg@2. #(sena )i+uali+rii )e+iculei asociat cu )i+uali+area cilor (iliare poate fi dat de o(strucia canalului cistic? colecistita acut sau cronic? colecistectomie.B1?2?3?4?&?/?8C !oluia colicii biliare $el mai frec)ent? calculul se de(loc6ea+ ,i re)ine 'n )e+icul sau migrea+ spontan 'n duoden. 8urerea 'ncetea+ o(i,nuit destul de rapid. ! 7en epigastric sau 'n 6ipocondrul drept poate persista c=te)a ore. Uneori? e)oluea+ spre o complicaieA 6idrocolecist sau colecistit acut dac calculul este (locat 'n cistic? angiocolit sau pancreatit acut dac calculul rm=ne (locat 'n calea (iliar principal. Prelungirea durerii peste & ore sugerea+ apariia complicaiilor. #pariia fe(rei? apoi a icterului ,i anomaliile (ioc6imice 1(iliru(in? fosfata+a alcalin? gamma9:%2 sunt e)ocatoare pentru pre+ena calculului 'n calea (iliar principal. #(sena anomaliilor testelor funcionale 6epatice ,i amila+emiei msurate timp de 3 +ile dup colic face impro(a(il litia+a cii (iliare principale <n colica (iliar necomplicat poate s apar o cre,tere moderat? tran+itorie a (iliru(inemiei 1su( - mg@2 la 1D4 din ca+uri.B1?2?3?4C Complicaiile litiazei !eziculare 9 colecistita acut 9 colecistita cronic 9 ileus (iliarA este o oclu+ie a intestinului su(ire pro)ocat de eliminarea unui calcul mare )e+icular. Este secundar unei fistule (ilio9digesti)e 9 sindromul iri++iA este o o(strucie a cii (iliare principale printr9un calcul mare )e+icular incla)at 'n coletul )e+icular sau canalul cistic. $alculul comprim calea

12/ (iliar principal sau pro)oac o fistul 'ntre canalele cistic ,i 6epatic. anifestrile clinice sunt cele de o(strucie a cii (iliare principale. 9 cancerul )e+iculei (iliareA este asociat aproape 'ntodeauna litia+ei )e+iculare. Se admite c degenerarea le+iunilor de colecistit cronic ar fi cau+a cancerului )e+icular.B1?2?3?4C Diagnostic diferenial $ insuficiena coronarian c=nd sediul durerii este epigastric sau retrosternal. 9 ulcer gastric sau duodenal 'n puseu 6iperalgic 9 oclu+ie intestinal c=nd )rsturile sunt a(undente 9 durere reumatismal 1costal? scapular? ra6idian2 c=nd sediul durerii este toracic? 'n umr sau dorsal. 9 colica renal 9 durerea din tul(urrile funcionale intestinale.B1?2?3?4C Tratamentul colicii biliare !(iecti)ele tratamentului suntA calmarea durerii? greurilor? )rsturilor ,i an0ietii. i7loacele terapeutice constau 'n regim igieno9dietetic? antialgice? antispastice? antiemetice ,i sedati)e. Regimul igieno$dietetic 4epausul la pat este o(ligatoriu 'n perioada dureroas. #limentaia este 6idro9 +a6arat? fiind repre+entat de ceaiuri carminati)e?cldue sau reci? 'n ca+ de )rsturi. 8up remisiunea colicii se prescrie un regim de cruare (iliar? alctuit din ceaiuri? lapte sm=nt=nit? supe de +ar+a)at? (r=n+ de )ac ,i carne fiart. #ntialgice i antispastice #lgocalminul este cel mai utili+at antialgic? 'n do+ de 394 fioleD+i? i.m. 8intre antispastice? cele mai frec)ent folosite suntA atropina? 193 mgD+i su(cutanat? sco(utilul? 293 fioleD+i i.m.? sco(utilul compus? 293 fioleD+i i.m. ,i papa)erina? 394 fioleD+i i.m. 8ac durerea nu cedea+ la administrare de antispastice ,i antialgice u+uale? se recurge la analge+ice de tip opioid. $el mai des utili+at este mialginul? 'n do+ de -39 133 mg i.m. sau -3 mg i.). diluat 'n 13 ml soluie fi+iologic. Se mai poate administra 0ilin 1@? 23 ml 'n 2-3 ml gluco+ -@. #ntiemetice Se pot administraA metoclopramid 293 fioleD+i? emetiral 293 supo+itoareD+i? torecan 293 ta(leteD+i. ;edative Se recomand 6idro0i+in? 293 ta(leteD+i sau mepro(amat? 293 ta(leteD+i. Tratamentul litiazei biliare Este c6irurgical ,i nec6irurgical. Tratamentul chirurgical const 'n colecistectomie clasic sau prin laparoscopie. %olecistectomia prin laparatomie (clasic) const 'n a(laia )e+iculei (iliare ,i asigur astfel tratamentul definiti) al litia+ei )e+iculare. <n timpul colecistectomiei se opacifia+ calea (iliar principal pentru cercetarea calculilor asociai. %olecistectomia sub celioscopie const 'n a(laia )e+iculei (iliare prin laparoscopie? suprim=nd consecinele laparatomiei 1ileus? dureri parietale? complicaii parietale2. 8e asemenea? simplific mult urmrile operatorii? scurtea+ durata de spitali+are ,i indisponi(ilitatea pacientului. Tratamentul nechirurgical $onst 'n asocierea litotriie e0tracorporeale9 aci+i (iliari ,i 'n di+ol)area de contact a calculilor. #socierea litotriiei extracorporeale $ acizi biliari

128 "itotriia e0tracorporeal cu a7utorul undelor de ,oc fragmentea+ calculii )e+iculari care apoi )or fi repede di+ol)ai de aci+ii (iliari. #re indicaii la pacienii cu calculi puini 11932? nu prea mari 1su( 3 cm2? radiotranspareni ,i o )e+icul funcional. Procentul de dispariie complet a calculilor este de /3983@. Este un tratament (ine tolerat? reali+at 'n am(ulator. #ccidentele de migrare a fragmentelor 'naintea di+ol)rii complete 1colecistit acut? pancreatit? colesta+2 sunt rare 1293@2. +izolvarea de contact $alculii de colesterol indiferent de talie pot fi di+ol)ai 'n c=te)a ore de met6Il9 tert9(utIl9et6er 1 %.E2 care tre(uie perfu+at direct 'n )e+icula (iliar ,i reaspirat pentru e)itarea to0icitii generale. %ratamentul necesit puncionarea )e+iculei (iliare pe cale trans6epatic ,i montarea unui cateter timp de c=te)a ore9+ile. $aracterul in)a+i) al te6nicii a limitat utili+area sa.B1?2?3?4?&?/?8?*C $i%liografie 1. 2. 3. 4. -. &. /. 8. $iurea %. K "itia+a )e+icular? 'n .olile aparatului digesti)? su( redacia %. $iurea? Editura 8idactic ,i Pedagogic? 1***? pag. 3/&9384. Stancu S. K $olica (iliar? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. &219&23. Stoica >. K "itia+a (iliar? 'n edicin Intern? )ol.III? .olile digesti)e? 6epatice ,i pancreatice? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 13*191118. #calo)sc6i . K "itia+a (iliar? 'n %ratat de 5epatologie? su( redacia . :rigorescu? Editura edical Naional? .ucure,ti? 2334? pag. 84/9883. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K $olica (iliar? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1349 138. >la6ce)ic e.4.? 5euman 8. . K 8iseases of t6e :all(ladder and .ile 8ucts? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 83-981&. :reen(erger N.L.? Issel(ac6er H.L. K 8iseases of t6e :all(ladder and .ile 8ucts? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1-3491-1&. Mriedman ".S. K #feciunile cilor (iliare? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. --29--*. Misc6le :. K $olica (iliar? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 3219322.

*.

*.&. CO)ECISTITA ACUT ". Ciurea% C. Vere Definiie

12* $olecistita acut repre+int o afeciune inflamatorie acut a peretelui )e+icular datorat unor factori patogenici multipli? a)=nd drept re+ultat modificarea acti)itii mucoasei colecistice de la starea a(sor(ti) la cea secretorie.B1C tiopatogenie Mactorii patogenici implicai suntA factori infecioi K E. coli? stafilococ aureu? streptococ? (acili tific? (acili perfringens? care a7ung la ni)elul colecistului fie pe cale 6ematogen? fie pe cale canalicular ascendentE factori chimici iritativi K en+ime pancreatice refluate? (il 6iperconcentrat 'n condiii de sta+ (iliarE factori obstructivi K o(stacole litia+ice sau nelitia+ice ale canalului cistic? oddite etc? care induc sta+ (iliarE factori isc6emici K le+iuni isc6emice )e+iculare refle0e sau de cau+ organic. 8in punct de )edere etiologic? colecistitele acute pot fiA o -rimitiveA stri posttraumatice sau post9arsuri 'ntinseE postoperator 1inter)enii c6irurgicale 'n afara tractului (iliar2E afeciuni ale arterei cistice 1)asculite? ateromato+? dia(et +a6arat2E para+ito+e 1c6ist 6idatic2E septicemiiE (oal $ro6nE alimentaie parenteral prelungitE sarcin. o ;ecundare stazei biliareA litia+ (iliar 1peste *3@ din ca+urile de colecistit acut2E cancer de ci (iliareE malformaii ale )e+iculei (iliare.B1?2C Colecistita acut litiazic Este o inflamaie acut a )e+iculei (iliare pro)ocat? 'n general? de o(strucia acut a canalului cistic printr9un calcul. !(strucia determin distensia )e+iculei (iliare generatoare de durere (iliar. <n urmtoarele ore apare un edem ,i o inflamaie a peretelui )e+icular? apoi se de+)olt infecia )e+iculei cu germenii? de o(icei? de origine intestinal. 4eacia inflamatorie poate fi consecina unuia din urmtorii factoriA 1. Inflamaie mecanic secundar 6iperpresiunii intraluminale ,i dilatrii (iliare? care determin isc6emia mucoasei ,i peretelui )e+icularE 2. Inflamaia chimic dat de secreia li+olecitinei 1sinteti+at prin aciunea fosfolipa+ei asupra lecitinei 'n (il2 ,i a altor factori tisulari localiE 3. Inflamaie bacterian 'nt=lnit la -398-@ din colecistitele acute. .acteriile cele mai frec)ent i+olate prin (ilicultur suntA Esc6eric6ia coli? specii de Hle(siella? Streptococ din grupul 8? Stafilococ ,i $lostridium. 5abloul clinic 8e(ut cu colic (iliar care se agra)ea+ progresi). #pro0imati) 2D3 din (olna)i au pre+entat 'n antecedente colici (iliare care s9au remis cu medicaie simptomatic. 8urerea (iliar se accentuea+? de)ine mai difu+ 'n 6ipocondrul drept? iradia+ similar durerii din colica (iliar necomplicat 1omoplatul drept? umrul drept? interscapular etc.2 Pacientul pre+int anore0ie?grea? )rsturi relati) frec)ente care pot antrena semne de des6idratare. Me(ra 3893*$ 'nsoit adeseori de frisoane apare dup de(utul durerii. Icterul se 'nt=lne,te rar la de(ut 1inflamaia ,i edemul cilor (iliare ,i ganglionilor limfatici regionali2 dar pre+ena sa tre(uie s o(lige la cercetarea asocierii litia+ei cii (iliare principale. Examenul obiectiv: Palparea e)idenia+ o aprare dureroas 'n 6ipocondrul drept? intensific durerea ,i (loc6ea+ inspirul 1mane)ra urp6I2. Percuia regiunii su(9costale drepte accentuea+ durerea. E0ist o aprare locali+at 'n 6ipocondrul drept? uneori o distensie a(dominal ,i diminuarea +gomotelor intestinale prin ileus paralitic dar? 'n general? nu e0ist semne peritoneale certe 1contractura a(dominal2 dec=t 'n ca+ul perforaiei.B19*C !xplorri paraclinice

133 6iperleucocito+ 113 333 9 1- 333Dmm32 cu neutrofilie ,i de)ierea la st=nga a formulei leucocitareE (iliru(inemia poate fi u,or crescut 1su( - mg@2 la 4-@ din ca+uriE cre,terea u,oar a acti)itii serice a transamina+elor 1su( - 0 N2 la 2- @ din pacieniE ec6ografiaA )e+icula (iliar destins cu perei 'ngro,ai 1peste - mm grosime2? e)entual cu du(lu contur? calculi 1*39*-@ din ca+uri2 cu (locarea unuia 'n coletul )e+iculei. scintigrafia (iliar 15I8#2 confirm diagnosticul dac se )i+uali+ea+ cile (iliare fr )i+uali+area )e+iculei.B1?2?3?4?-?/?8?*?13C +iagnostic 9 istorie tipic de colici (iliare 9 e0amen fi+ic %riadaA durere (rutal 'n 6ipocondrul drept? fe(r ,i 6iperleucocito+a este e)ocatoare pentru diagnostic. 9 ec6ografie 9 scintigrafie (iliarB1?2C +iagnostic diferenial Se face cu di)erse (oli digesti)e sau e0tradigesti)e care e)oluea+ cu dureri 'n 6ipocondrul drept ,i fe(rA apendicit acut su(6epatic? angiocolit acut? a(cese 6epatice? pancreatit acut? ulcer gastric sau duodenal perforat? 6epatit acut alcoolic? tumori 6epatice? oclu+ie intestinal? pielonefrit acut? pneumonie sau pleure+ie (a+al dreapt.B1C !voluie E)oluia spontanA remisiune prin de(locarea calculului dar recidi)a este frec)entE complicaiiE 9 colecistita supuratE 9 colecistita gangrenoasE 9 perforaia )e+iculei (iliare care poate antrena peritonita (iliar ? un a(ces su(96epatic sau peri)e+icularE 9 fistuli+area 'ntr9un organ ca)itar 1fistul colecisto9duodenal sau colecisto9colic2. E)oluia pacienilor tratai medicalA remisiune a simptomatologiei acute 'n 29/ +ile de spitali+are la/-@ din pacieni dar cu posi(ilitatea recidi)ei 11D4 'n primul an? &3@ 'n primii & ani2. complicaii la 2- @ din pacieni. $el mai (un tratament al colecistitei acute este c6irurgia precoce atunci c=nd este posi(il.B1?2?3?4?-C Colecistita acut nelitiazic 4epre+int -913 @ din colecistitele acute. <n peste -3@ din ca+uri nu e0ist o e0plicaie a inflamaiei nelitia+ice. Situaii cu risc crescut pentru colecistita nelitia+icA traumatisme ,i arsuri gra)eE post9partum dup un tra)aliu prelungitE dup inter)enii c6irurgicale mari ne(iliare? ortopedice ,i alteleE ali factori de riscE 9 )asculite 9 dia(etul +a6arat 9 torsiunea de )e+icul (iliar 9 adenocarcinomul )e+iculei (iliare

131 9 infecii (acteriene sistemice 1"eptospira? Streptococ? Salmonella2 9 infestri para+itare ale )e+iculei (iliare asociat di)erselor (oli sistemiceE 9 sarcoido+a 9 patologie cardio9)ascular 9 tu(erculo+a 9 sifilis 9 actinomico+ 6iperalimentaie parenteral prelungit +iagnosticul se (a+ea+ pe ec6ografie? tomodensitometrie ,i scintigrafia (iliar care e)idenia+ o )e+icul mare? nemo(il? fr calculi. $omplicaiile sunt mai frec)ente dec=t 'n colecistita acut litia+ic. 4eu,ita tratamentului depinde de rapiditatea diagnosticului ,i inter)eniei c6irurgicale? urmrirea atent post9operatorie.B19-?/9*C %omplicaiile colecistitelor acute !mpiemul i hidrocolecistul ,idrocolecistul sau mucocelul )e+iculei (iliare este consecina o(struciei prelungite a cisticului printr9un calcul mare solitar. "umenul )e+iculei (iliare se destinde progresi) ,i dup o perioad de timp )a conine mucus 1mucocel2 sau transudat clar 16idrocolecist2 produs de celulele epiteliale. E0amenul fi+ic e)idenia+ o mas )i+i(il uneori? u,or de palpat? nedureroas? 'n 6ipocondrul drept. #desori 6idrocolecistul este asimptomatic dar unii pacieni pot acu+a o durere cronic 'n 6ipocondrul drept. $olecistectomia este indicat pentru a pre)eni complicaiileA empiemul? perforaia sau gangrena. !mpiemul )e+iculei (iliare poate s apar 'n e)oluia unei colecistite acute cu o(strucia persistent a canalului cistic ,i suprainfecia cu piogeni a (ilei stagnate. %a(loul clinic este de angiocolit cu fe(r mare? dureri intense 'n 6ipocondrul drept? stare de prostraie? 6iperleucocito+. 4iscul de septicemie cu :ram negati)i ,iDsau perforaie este mare. Inter)enia c6irurgical se impune de urgen su( acoperire de anti(iotice. %olecistita emfizematoas de(utea+ ca o colecistit acut 1litia+ic sau nu2 urmat de isc6emia ,i gangrena peretelui )e+icular ,i infecia cu (acterii care produc ga+ 1clostridium Oelc6ii? perfringens ,i aero(i ca E. coli2. Se 'nt=lne,te la persoane 9 )=rstnice ,i la dia(etici. anifestrile clinice sunt similare colecistitei acute neemfi+ematoase. 8iagnosticul este sugerat de radiografia a(dominal simplA 9 e)idenierea ga+ului 'n lumenul )e+icular 9 disecarea peretelui )e+icular cu formarea unui inel intra9parietal sau 'n esuturile peri)asculare 4angrena i perforaia 4angrena )e+iculei (iliare este dat de isc6emia parietal urmat de necro+a tisular parcelar sau complet. :angrena )e+iculei este fa)ori+at de distensia important a )e+iculei (iliare? )ascularit? dia(etul +a6arat? un empiem sau o torsiune )e+icular cu oclu+ie arterial. :angrena e0pune la perforaia )e+iculei (iliare. -erforaia veziculei biliare Pot fiA perforaia localizat este? 'n general? 'nc6is 1acoperit2 de epiploon sau de aderene date de inflamaia recidi)ant a )e+iculei. Suprainfecia (acterian a (ilei determin formarea a(cesului. "a ma7oritatea pacienilor tratamentul de elecie este

132 colecistectomia. "a pacienii cu stare foarte gra) se efectuea+ colecistostomie ,i drenarea a(cesuluiE perforaia n peritoneul liber este mai puin frec)ent? cu mortalitate foarte mare 133@2. Unii pacieni pot pre+enta o remisiune spontan ,i tran+itorie a durerii iar )e+icula (iliar destins de)ine mai puin sensi(il. Ulterior apar semnele peritonitei generali+ate.B1?2?3?4?-?/?8C 5ratamentul colecistitei acute 5ratamentul medical includeA 8ietaA 9 suprimarea alimentaiei per osE 9 aspiraia na+ogastricE 9 corectarea des6idratrii e0tracelulare ,i tul(urrilor electrolitice. #ntialgiceA 9 algocalmin? piafenE 9 se e)it opiaceeleE 9 se pot administra meperidina ,i penta+ocina 'ntruc=t antrenea+ mai puin spasme ale sfincterului !ddi. #ntispasticeA papa)erin? sco(util. #nti(ioterapie pe cale intra)enoas? indicat 'n special la pacienii cu colecistit acut gra). #nti(ioticele utili+ate suntA ampicilina? 394 gD+iE cefalosporine 1cefota0im? cefta+idim? 192 g 0 3D+i? ceftria0on? 192 g D+i 'n 192 pri+e2E aminoglico+ide 1gentamicin? 3 mgDJg9cD+i 'n 3 pri+e? i.m.2E c6inolone 1ciproflo0acin? 1 gD+i2. #ceste anti(iotice sunt eficace 'n monoterapie dar la dia(etici ,i su(iecii de(ilitai sau cu septicemie cu :ram negati)i se prefer asocierea de anti(iotice. #ntiemeticeA metoclopramid? torecan? emetiral. 5ratament chirurgical Este tratamentul principal al colecistitei acute ,i complicaiilor sale. $olecistectomia se poate efectua tardi) sau precoce. <n ma7oritatea ca+urilor se prefer colecistectomia tardiv (la rece)? 'ntr9un inter)al de 498 sptm=ni de la episodul acut? c=nd dup tratamentul medical corect instituit se reali+ea+ o ameliorare a strii generale a pacientului. %olecistectomia precoce? 'n primele 24948 de ore? este indicat 'n urmtoarele ca+uriA colecistit acut complicatE forme se)ere de colecistit acutE (olna)i care nu rspund prompt la tratamentul medicalE (olna)i cu diagnostic cert de colecistit acut care au risc operator redus. asociate. <n complicaiile se)ere 1empiem? colecistit emfi+ematoas? perforaie2 la ma7oritatea pacienilor se practic iniial colecistostomie cu drena7ul )e+iculei? pentru ca ulterior s se efectue+e colecistectomia.B1?2?3?4?-?/?8?*?11C $i%liografie 1. $iurea %. K $olecistita acut? 'n .olile aparatului digesti)? su( redacia %. $iurea? Editura 8idactic ,i Pedagogic? 1***? pag. 38493*3. 2. $pu, $. K $olecistita acut? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. &239&24. 3. >oiosu 4. K $olecistita acut? 'n %ratat de 5epatologie? su( redacia . :rigorescu? Editura edical Naional? .ucure,ti? 2334? pag. 8/&9883. 4. #calo)sc6i . K $olecistitele? 'n %ratat de :astroenterologie clinic? )ol.II? su( redacia . :rigorescu? !. Pascu? Editura %e6nic? .ucure,ti? 1**/? pag. &1-9&23.

133 -. Stoica >. K $olecistita acut? 'n edicin Intern? )ol.III? .olile digesti)e? 6epatice ,i pancreatice? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 111*91128. &. ogo, :6. K $olecistita acut? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 4&294&8. /. >la6ce)ic e.4.? 5euman 8. . K 8iseases of t6e :all(ladder and .ile 8ucts? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 83-981&. 8. :reen(erger N.L.? Issel(ac6er H.L. K 8iseases of t6e :all(ladder and .ile 8ucts? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1-3491-1&. *. Mriedman ".S. K #feciunile cilor (iliare? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. --29--*. 13. Nallac6 L. K #feciuni 6epato(iliare ,i pancreatice? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 2/393&3. 11. Misc6le :. K $olecistita? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 3239324.

*.*. PANCREATITA ACUT ". Ciurea 'efiniie Pancreatita acut este o urgen medico9c6irurgical? de di)erse cau+e? care se datorea+ unui proces de autodigestie pancreatic secundar acti)rii intraglandulare a en+imelor pancreatice? caracteri+at din punct de )edere anatomopatologic prin edem? 6emoragie ,i necro+ tisular locali+at sau difu+? cu prognostic )aria(il 'n funcie de forma anatomo9clinic.B1C 'natomie patologic Pancreasul este o glandh cu structurh acinoash fragilh. 8istensia chilor e0cretoare intrapancreatice determinh ruptura acinilor? cu punerea 'n li(ertate de en+ime acti)e care declan,ea+h un proces de autodigestie. "e+iunile elementare 'n pancreatita acuth sunt edemul? necro+a ,i 6emoragia. <n funcie de importanh ,i preponderena acestor le+iuni pancreatitele acute se clasifich 'nA -ancreatite acute edematoase? 'n care glanda este mrit de )olum prin edem ,i )asodilataie? are consisten crescut? suprafaa neted ,i lucioas presrat cu ec6imo+e punctiforme. 8e asemenea? se o(ser) edem me+enteric ,i peritoneal. icroscopic? se constat edem interstiial? dilataie capilar ,i infiltrat celular moderat. Prognosticul acestor forme este fa)ora(ilE uneori le+iunile regresea+ spontan dup c=te)a +ile. -ancreatite acute hemoragice? 'n care? ca urmare a fenomenelor de autodigestie ,i a tul(urrilor circulatorii intraglandulare apar focare de 6emoragii? trom(o+e ,i necro+e 1citosteatonecro+2 care se e0tind progresi)? dep,esc lo7a pancreatic ,i afectea+

134 peritoneul de )ecintate. 8ifu+iunea peritoneal ,i sistemic a en+imelor proteolitice determin afectri organice multi)iscerale. acroscopic? pancreasul este mrit de )olum? tumefiat? cu pete 6emoragice. Pe seciune se o(ser) necro+a lo(ilor ,i a esutului grsos 1citosteatonecro+a2? 6emoragii ,i trom(o+e )asculare. $itosteatonecro+a este le+iunea caracteristich pancreatitei acute 6emoragice. #pare su( formh de Qpete de spermanetR 'n esutul grhsos peritoneal ,i 'n marele epiplon? dator=ndu9se distrugerii grhsimilor su( aciunea lipa+ei pancreatice? cu precipithri ,i depuneri de calciu. 8intre le+iunile la distan7 cele mai importante sunt 6emoragiile ,i ulceraiile gastroduodenale? fistulele 7e7unale ,i colice? trom(o+ele intra)asculare 6epatice? renale sau cere(rale.B2C tiologie "itia+a (iliarh ,i alcoolismul constituie principalele cau+e ale pancreatitei acute ,i sunt 'nt=lnite ca factori declan,atori 'n apro0imati) 8-@ din ca+uri. 'li factori etiologici 9 factori mecaniciA pancreatita postoperatorieE pancreatita dup Oirsungografie sau dup sfincterotomie endoscopicE traumatisme a(dominale. 9 cauze metaboliceA6ipertrigliceridemieE6ipercalcemie1'n 6iperparatiroidism2E dia(et +a6aratE porfirie acutE insuficien renalE transplant renalE steato+ acut gra)idic. 9 infeciiA parotiditE infecii )irale 1co0sacJie? )irus citomegalic? )irus ec6o2E infecii (acteriene? cu mIcoplasme sau c6lamidiiE para+ito+e 16idatido+a2. 9 boli ale esutului con2unctiv cu vasculitA "ESE angeite necro+anteE poliarterita nodoasE purpura 5enoc69Sc6inlein. 9 cauze medicamentoaseA acid )alproicE captoprilE "9asparagina+E a+atioprinE enalaprilE ceftria0onE cimetidinaE metildopaE ciclosporinE furosemidE sim)astatinE eritromicinE nitrofurantoinE sulindacE &9mercaptopurinE prednisonE metronida+olE sulfasala+inE tetraciclin. 9 procese patologice de vecintate. ulcer duodenal penetrant 'n pancreasE di)erticuli duodenaliE ampulom )aterianE o(strucia canalului Nirsung printr9un cancer de pancreas. 9 disfuncii ale sfincterului "ddiA steno+e inflamatoriiE disc6ine+ii. 9 dup 'nepturi de scorpion.B1?3C -iziopatologie ecanismul de aparijie al pancreatitei acute rhm=ne 'nch incomplet cunoscut. Procesul de autodigestie a glandei este declan,at de acti)area localh a en+imelor proteolitice 1tripsinogen? c6imiotripsinogen? proelasta+a ,i fosfolipa+a #2 su( aciunea mai multor factoriA endoto0ine? e0oto0ine? infecjii )irale? traumatisme locale? isc6emie? anore0ie etc. En+ima acti)ath iniial este tripsinogenul care se transformh 'n tripsinh ,i produce autodigestia esutului pancreatic? dar determinh 'n plus ,i acti)area elasta+ei ,i fosfolipa+ei. #cestea distrug mem(ranele celulare? produc 6emoragii interstiiale prin le+iuni )asculare? proteoli+h ,i necro+a celulelor parenc6imatoase. #cti)area (radi9 Jininei ,i su(stanjelor )asoacti)e determinh )asodilataie? cre,terea permea(ilithjii locale ,i edem interstiial. ! ipote+h patogenich recenth e0plich acti)area protea+elor prin aciunea localh la ni)el intracelular a 6idrola+elor li+o+omale 1catepsina .2 capa(ile sh transforme tripsinogenul 'n tripsinh cu declan,area procesului de autodigestie. 4iscul aparijiei insuficienjei multi)iscerale este legat de trecerea 'n s=nge a protea+elor acti)ate 1tripsinh? elasta+e etc.2 care 'n mod normal sunt neutrali+ate prin antiprotea+eA in6i(itorul 19protea+ei ,i 29macroglo(ulina. Mormele se)ere de pancreatith acuth se caracteri+ea+h printr9un de+ec6ili(ru protea+eDantiprotea+e 'n s=nge

13care )a duce la acti)area sistemului complementului? (radiJininei? a coagulhrii ,i fi(rinoli+ei.B1?2C Tablou clinic Pancreatita acuth se manifesth printr9un sindrom a(dominal acut? cu de(ut (rutal? care apare de o(icei duph o mash copioash? la pacienji cu antecedente (iliare sau mari consumatori de alcool. +urerea? simptomul dominant? este c)asiconstant 1lipse,te doar 'n -@ din ca+uri2? (rutal? )iolent? uneori c6iar atroce? sincopalE se locali+ea+ 'n epigastru? transfi0iant? cu iradiere 'n 6ipocondrul drept ,i st=ng ,i 'n flancuri 1Qdurere 'n (arR2. 8urerea este foarte intens 'nc de la de(ut? este prelungit? re+istent la antialgice o(i,nuite ,i uneori c6iar la morfin? o(lig=nd (olna)ul s adopte po+iii antalgice. Este determinat de compresiunea pe care o e0ercit parenc6imul pancreatic edemaiat? destins asupra receptorilor capsulei pancreatice ,i asupra ple0ului solar. /ebra moderat 138k $2 este pre+ent la 83@ dintre pacieni. 4reaa i vrsturile sunt frec)ente 1/3@ din ca+uri2? repetate ,i ameliorate numai prin aspiraia na+ogastric. #pariia 6emateme+ei semnific instalarea complicaiilor 1gastrit sau duodenit ero+i)? ero+iuni )asculare2. eteorismul a(dominal apare la &-@ din pacieni. !xamenul clinic e)idenia+ un (olna) cu stare general profund alterat? an0ios?cu ciano+a e0tremitilor? des6idratat? dispneic? polipneic? ta6icardic? cu 6ipotensiune arterial. <n funcie de etiologie poate fi pre+ent icterul 1'n pancreatita de cau+ (iliar2 sau 0antelasmele 1'n 6ipertrigliceridemie2. "a e0amenul local se constat a(domenul destins? meteori+at cu diminuarea +go9 motelor intestinale. eona epigastrich este sensi(ilh la palpare? cu u,oarh aphrare muscularhE de o(icei e0isth o discrepanjh 'ntre intensitatea durerilor a(dominale ,i shrhcia manifesthrilor o(iecti)e. <n formele se)ere de (oalh? pot sh aparh 'n e)olujie rigiditatea ,i aphrarea muscularh predominant 'n regiunea epigastrich. 5emoragia retroperitonealh se traduce o(iecti) prin aparijia ec6imo+elor 'n flancuri 1semnul :reI9%urner2 sau periom(ilicale 1semnul $ullen2. Semnele de 6ipere0cita(ilitate neuromuscularh se corelea+h cu 6ipocalcemia ,i 6ipomagne+iemia. Nodulii cutanai eritemato,i sunt foarte rari. 3anifestJrile sistemice sunt determinate de 6ipoperfu+ia tisularh ,i difu+iunea 'n circulaia sistemich a en+imelor pancreatice acti)ate. manifestri pleuro9pulmonareA dispneeE ciano+E epan,ament pleural st=ng sau (ilateralE atelecta+ie (a+alE edem pulmonar acut ,i uneori ta(loul comple0 al sindromului de detres respiratorie a adultului 1S84#2. manifestri cardio9)asculareA ta6icardieE 6ipotensiuneE ,oc 6ipo)olemic care poate fi urmat de insuficien renal acut. tul(urri de coagulare uneori cu apariia coagulrii intra)asculare diseminate 1$I82. $omplicaiile sistemice? e0traa(dominale sunt pre+ente 'n &3983@ din ca+urile cu pancreatite se)ere ,i doar 'n -913@ din ca+urile cu forme u,oare? edematoase ale (olii. B1912C xplorri paraclinice dozarea amilazemieiA diagnosticul de pancreatit acut este sugerat de cele mai multe ori de cre,terea amila+emiei 'n pre+ena unui ta(lou clinic caracteristic. Ni)elul seric al amila+elor dep,e,te de 293 ori )aloarea normal? dar nu se corelea+ cu

13& prognosticul (olii. $re,terile sunt pasagere cu durat de 24948 ore dup care amila+e9 mia re)ine la normal. <n aceste ca+uri diagnosticul poate fi sugerat de e)idenierea unei amila+urii. $re,teri ale ni)elului amila+emiei mai pot fi 'nt=lnite 'nA pancreatita cronic? cancerul de pancras? traumatisme pancreatice? dup Oirsungografie retrograd? 'n ulcerul duodenal perforat? oclu+ia intestinal? infarctul me+enteric? disecia de aort? peritonite. Sunt situaii 'n care do+area amila+emiei poate arta )alori fals normale 1'n pancreatitele alcoolice 'n care glanda nu mai este capa(il s secrete o cantitate suficient de en+ime2. $re,teri semnificati)e ale concentraiei amila+elor 'n lic6idul de la)a7 peritoneal pot fi de asemenea sugesti)e pentru diagnostic. determinarea concentraiei lipazei sanguineA are o mai mare specificitate ,i sensi(ilitate pentru diagnosticul (olii deoarece amila+emia ,i lipa+emia e)oluea+ paralel? dar ni)elul lipa+ei sanguine se normali+ea+ mai t=r+iu 1dup 49/ +ile2 ,i astfel permite diagnosticul dup o perioad mai lung de timp de la apariia acu+elor dureroase. dozarea nivelului seric al proteinei % reactive poate constitui un indicator de apreciere a e)oluiei (olii. >alorile peste 123 mgD" cu tendin de cre,tere sunt caracteristice formelor se)ere de pancreatit 6emoragic. explorarea hematologic e)idenia+ leucocito+ la )alori de 12 3339 1- 333Dmm3 care are o )aloare prognostic nefa)ora(il. Sunt pre+ente semnele (iologice ale 6emoconcentraiei? cu 6ematocrit peste --@ ,i tul(urri de coagulare p=n la $I8. explorarea funciei hepatice e)idenia+ 6epatocitoli+ 1cu cre,teri ale ni)elului seric al transamina+elor2? 6iper(iliru(inemie ,i cre,terea en+imelor specifice pentru colesta+. explorarea funciei renale const 'n determinarea ureei ,i creatininei serice? a ionogramei serice ,i urinare. explorrile metabolice evideniazA 6iperglicemie tran+itorieE 6ipocalcemie 1dup 293 +ile de la de(utul (olii2? )alorile su( 8 mg@ a)=nd prognostic nefa)ora(ilE 6ipertrigliceridemie peste 2 g@E ec6ili(rul acido9(a+ic este pertur(at cu instalarea acido+ei meta(oliceE puncia abdominal sau pleural permite o(inerea unui lic6id serocitrin sau c6iar 6emoragic 'n formele se)ere? 'n care e0amenul (ioc6imic e)idenia+ concentraii crescute ale amila+elor. radiografia abdominal simpl este necesar pentru e0cluderea din diagnostic a altor urgene a(dominale c6irurgicale 1oclu+ia intestinal sau perforaia de organ ca)itar2 prin a(sena ni)elelor 6idroaerice sau pneumoperitoneului. Semne sugesti)e pentru diagnosticul de pancreatit acut suntA f pre+ena ansei QsentinelR 1ileus locali+at2E f distensia colonului trans)ers. radiografia toracic poate rele)a pre+ena epan,amentelor pleurale sau a infiltratului pulmonar interstiial.

13/ 5abel %riterii de apreciere tomodensitometric a severitii pancre$ atitelor acute Stadiul # Pancreas normal Stadiul . hrirea difu+h sau focalh a pancreasului Stadiul $ odifichri inflamatorii pancreatice ,i peripancreatice Stadiul 8 hrirea )olumului pancreasului asociath cu pre+ena unei colecii lic6idiene Stadiul E Pre+enja cel pujin douh colecjii lic6idiene peripancreatice echografia i atomografia computerizat pancreatic e)idenia+ un pancreas mrit de )olum? edemaiat? cu structur modificat prin accentuarea 6ipoecogenitii. Pot fi depistate e)entualele cau+e declan,atoare 1litia+ (iliar cu calcul migrat 'n coledoc2 ,i complicaii ale (olii 1acumulare de lic6id 'n ca)itatea peritoneal? +one de necro+ glanadular2. ecoendoscopia este o metod performant pentru diagnosticul etiologic al pancreatitelor acute 'ntruc=t e)idenia+ cu u,urin litia+a coledocian. tomografia computerizat (%5) cu substan de contrast efectuat 'n dinamic permite e0plorarea amnunit a pancreasului ,i lo7ei pancreatice precum ,i diferenierea pancreatitelor edematoase de cele 6emoragice. Pe (a+a imaginilor o(inute au fost sta(ilite criterii de apreciere tomodensitometric a se)eritii pancreatitelor acute 14anson ,i .alt6a+ar2. ortalitatea este minim la pacienii cu modificri de stadiul # ,i .. $re,te la 13@ la pacienii cu modificri tomografice de stadiul $ ,i la -3@ pentru stadiile 8 ,i E. laparatomia diagnostic este indicat 'n ca+ de incertitudine a diagnosticului sau 'n lipsa ameliorrii strii clinice a pacientului dup 48 ore de tratament. B1?2?4?-?&?*?13?11?12C

Diagnostic poziti! Se face pe (a+a e0amenului clinic? al determinhrilor en+imatice ,i a e0plorhrilor imagistice. Este necesarh aprecierea se)erithii (olii 'n scopul identifichrii pacienilor cu risc letal sau cu risc de complicaii ma7ore care necesith monitori+are ,i mhsuri terapeutice speciale. #ceasth e)aluare se face la internare ,i duph 48 de ore de spitali+areE /actori agravani ai prognosticului la internareA )=rsta peste -- aniE 6ipotensiunea arterialE disfuncii pulmonareE mase tumorale a(dominaleE lic6id peritoneal 6emoragicE cre,terea "85 sericE 6iperleucocito+E 6iperglicemie. /actori agravani ai prognosticului la >K oreA scderea 6ematocritului su( 33@ sau cu mai mult de 13@ fa de internareE necesitatea aportului de lic6ide sau su(stitueni plasmatici 'n cantitate mareE 6ipocalcemieE 6ipo0emie e)entual asociat cu sindrom de detres respiratorie acutE 6ipoal(uminemieE lic6id peritoneal 6emoragicE 6ipera+otemie. Pre+ena a 3 sau mai multor factori de risc cre,te semnificati) riscul de mor9 talitate. #u fost sta(ilite mai multe criterii pentru aprecierea se)erithii (oliiA 5abel %riterii de apreciere a severitii pancreatitelor acute Criteriile &anson la internare )=rst G -- ani leucocito+ G 1& 333Dmm3 glicemie G 233 mg@ "85 seric G 3-3 UID" #S#% G 2-3 UID"

138 la 89 ore scderea 5t G 13@ fa de internare cre,terea ureei serice G -3 mg@ Pa !2 F &3 mm5g deficit de car(onai sanguini G 4 mE[D" calcemie E 8 mg@ sec6estrare de lic6id intraperitoneal G & " Criteriile Imrie )=rst G -- ani leucocito+ G 1- 333Dmm3 glicemie G 233 mg@ "85 seric G 1?- W )aloarea normal calcemie G 8 mg@ Pa !2 F &3 mm5g uree sanguin G -3 mg@ al(uminemie F 3?2 gD" Pre+ena concomitenth a 3 sau mai multe criterii caracteri+ea+h formele se)ere de pancreatith acuth. Sistemul #P#$5E II 1Qacute p6IsiologI and c6ronic 6ealt6 e)aluationR2 cuantifich 12 parametriA temperatura rectalE tensiunea arterialE frec)ena cardiacE frec)ena respiratorieE 6ematocritE leucocito+aE p59ul arterialE concentraia Na a sericE concentraia Ha sericE creatinin sericE ga+ometriaE scorul comei pe scara :lasgoO. 8atorith necesithii de a a)ea la dispo+iie mi7loace c=t mai o(iecti)e? 'n pre+ent se folosesc ,i ali indicatori (iologici pentru aprecierea se)erithjii pancreatitelor acuteA cre,terea proteinei $ reacti)e peste 1-3 mgD"E cre,terea interleuJinei & G 143 UID" la 24 ore de la de(utul (oliiE cre,terea concentraiei urinare a peptidei de acti)are a tripsinogenuluiE determinarea concentraiei serice a elasta+ei polimorfonuclearelor neutrofile.B1?4?-?&C Diagnostic etiologic -ancreatita acut de cauz biliar se recunoa,te prin istoric de colici (iliare repetate? pre+ena calculilor )e+iculari de dimensiuni mici e)ideniai ecografic. #fectarea pancreatic se produce prin reflu0ul (iliopancreatic care apare 'n urma migrrii 'n coledoc a calculului. $riteriile sugesti)e pentru diagnosticul etiologiei (iliare a pancreatitei suntA se0 femeiescE )=rsta G -3 aniE cre,terea amila+emiei peste 4 333 UID"E cre,terea #"#% peste 133 UID"E cre,terea fosfata+ei alcaline de cel puin dou ori. 8iagnosticul se confirmh prin ecografie? $%? colangiografie? ecoendoscopie sau colangio9pancreatografia retrogradh endoscopich. -ancreatita acut alcoolic se 'nt=lne,te de o(icei la (r(ai? consumatori cronici de alcool ,i repre+int de cele mai multe ori acuti+ri ale unei pancreatite cronice pree0istente. E0ist mai multe ipote+e pri)ind mecanismul prin care alcoolul declan,ea+ pancreatita acutA modificarea secreiei pancreatice cu cre,terea concentraiei de proteineE

13* modificri ale tonusului sfincterului !ddiE cre,terea ni)elului seric al trigliceridelor. -ancreatita acut postoperatorie sur)ine de o(icei dup inter)enii dificile pe a(domen ,i are un prognostic nefa)ora(il. Pancreatitele care apar dup Oirsungografie sau sfincterectomie endoscopic sunt mai puin gra)e ,i regresea+ de o(icei 'n c=te)a +ile.B1?2C -orme clinice forma icteric care orientea+ de o(icei diagnosticul ctre etiologia (iliarE forma urinar 9 cu oligoanurie iniialE forma pulmonar 9 care de(utea+ cu sindrom de detres respiratorie acut.B2C Diagnosticul diferenial se face cuA 9 (oli 'nsoite de durere a(dominal ,i cre,terea amila+emieiA pancreatita cronicE cancer pancreaticE ulcer duodenal perforatE oclu+ie intestinalE colecistita acut ,i angiocolita acutE sarcin ectopicE ane)rism disecant de aortE infarct me+enteric. 9 (oli 'nsoite de durere acut a(dominal? cu amila+emie normalA ulcer duodenal 'n puseuE peritonita de di)erse etiologiiE infarct miocardic posteroinferiorE pneumoniile de lo( inferior. 9 strile de ,oc sau com de alt etiologie.B1?2?4?-?&C !oluie (i prognostic Pancreatitele acute sunt (oli gra)e? cu o rath a mortalithii de apro0imati) 13@. Mormele edematoase e)oluea+h 'n general fa)ora(il 1mortalitate mich? su( -@2. Mormele necrotice sunt deose(it de se)ere? se 'nsojesc de insuficienh pulmonarh? cardio)ascularh ,i renalh ceea ce face ca mortalitatea sh creasch p=nh la /3@.B1?2?4?-?&C Complicaiile sur)in 'n general 'n ca+ul pancreatitelor 6emoragice. %omplicaii locale $ pseudochistele sunt colecii lipsite de perete propriu ce conin esut necrotic? s=nge ,i en+ime pancreatice. Sunt locali+ate mai frec)ent la ni)elul capului sau corpului pancreatic ,i se pot 'nsoi de icter sau dureri a(dominale intense. Uneori? atunci c=nd sunt de dimensiuni mari pot fi palpate 'n epigastru su( forma unor mase tumorale elastice. 8iagnosticul se sta(ile,te ec6ografic sau prin $%. <n 43@ din ca+uri pseudoc6istele dispar spontan dup & sptm=ni de e)oluie. $ele mai frec)ente complicaii care pot apare suntA ruptura? 6emoragia? a(cedarea sau persistena sindromului dureros. $ abcesul pancreatic sur)ine 'n 13923@ din ca+uri. Se 'nsoe,te de fe(r? 6iperleucocito+ ,i ileus dinamicE manifestrile apar la apro0imati) 2 sptm=ni dup de(utul pancreatitei acute? la un pacient cu e)oluie satisfctoare p=n 'n momentul respecti). E0amenul $% permite e)idenierea coleciei purulente. $ complicaii vasculareA pseudoane)risme de arter splenic sau 6epaticEtrom(o+e de )en splenic sau me+enteric. $ fistule i perforaii digestive A fistule pancreatico9duodenaleE fistule pancreatico9 gastriceE fistule pancreatico9colice. $ ascita sau pleurezia cu lic6id (ogat 'n amila+e. %omplicaii sistemice $ ocul hipovolemic apare prin 6emoragia intraglandular? trecerea unor cantiti mari de plasm 'n retroperitoneu ,i 'n ca)itatea peritoneal ,i prin sec6estrarea de lic6id 'n lumenul intestinal datorit ileusului dinamic. $ respiratoriiA atelecta+ie pulmonar cu 6ipo0emieE pleure+ieE sindrom de detres respiratorie acut.

143 $ cardiovasculareA pericardit e0udati)E trom(o+e arterialeE trom(o+a de )en port. $ digestiveA ulceraii digesti)eE 6emoragii digesti)eE microa(cese 6epatice. $ renaleA insuficien renal acut funcional? secundar strii de ,ocE uneori insuficien renal acut organic prin necro+ tu(ular acut. $ neurologiceAQencefalopatia pancreaticR caracteri+at prin de+orientare temporospaial? confu+ie sau agitaie psi6omotorie. 9 coagularea intravascular diseminat se 'nt=lne,te 'n 1-@ din ca+uri $ steatonecroza sistemic este o complicaie rar care se 'nt=lne,te de o(icei su( forma nodulilor su(cutanai eritemato,i care re+ult prin necro+a adipocitelor. #lte locali+ri pot mima artritele sau infarctul osos.B1?4?-?&C Tratament Nu e0isth un tratament specific care sh 'ntreruph procesul de autodigestie 'n pancreatita acuth. 8uph sta(ilirea diagnosticului se )a e)olua se)eritatea (olii 1criteriile 4anson2. "a internare se efectuea+h radiografia toracich ,i a(dominalh simplh? ecogra9 fia? apoi 'n urmhtoarele 12924 ore tomografia computeri+ath. #limentaia oralh este suprimath? se instituie sondh de aspiraie na+ogastrich? se monitori+ea+h pulsul? tensiunea arterialh? presiunea ga+elor sanguine ,i temperatura la 4 ore. Se urmhre,te de(itul urinar pe 24 ore ,i se efectuea+h e0amenele (iologice 1determinarea ureei? creatininei? glicemiei? amila+emiei? ionogramei serice ,i urinare? testelor funcjionale 6e9 patice2. $ combaterea durerii se face cu petidin 1 eperidin? ialgin2 133 mg i.m. la 394 ore. Se )a e)ita utili+area morfinei ,i a deri)ailor si deoarece produc spasm !ddian. $ combaterea ocului i tulburrilor hidroelectroliticeA umplerea patului )ascular prin administrarea de plasm? al(umin? mas eritrocitar sau s=nge integral 1'n ca+ de 6emoragie intraperitoneal2E corectarea acido+ei ,i de+ec6ili(relor electrolitice conform indicaiilor ionogramei. 9 susinerea funciilor )italeA pulmonar: 6ipo0ia se com(ate prin o0igenoterapie pe sond na+al sau masc 2 "Dmin. Persistena unei Pa!2 sc+ut su( &3 mm 5g c6iar dup o0i9 genoterapie impune )entilaie mecanic cu presiune e0piratorie terminal po+iti). cardiovascular: insuficiena cardiac se tratea+ cu tonicardiace ,i diuretice? iar 'n ca+ul apariiei ,ocului cardiogen cu ageni inotropi po+iti)i 18opamin 29- gDJgcDmin2. renal: persistena oliguriei dup corectarea 6ipo)olemiei necesit administrarea de anitol 23@? 133 ml. >or fi e)itate diureticele de ans de9 oarece cresc de(itul secreiei pancreatice. <n ca+ de insuficien renal or9 ganic 1prin necro+ tu(ular2 se recurge la diali+ peritoneal sau 6emo9 diali+. $ asigurarea suportului nutriional i metabolic se reali+ea+ prin nutriie parenteral 1soluii gluco+ate2 'n primele +ile de la de(ut. #limentaia oral se poate relua dup dispariia durerii ,i normali+area amila+elor 1'n general dup 49/ +ile2E mesele )or fi fracionate? cu coninut redus 'n proteine ,i grsimi pentru a nu stimula secreia pancreatic. $ inactivarea fosfolipazei i enzimelor proteolitice se face cuA aprotinin 1%rasIlol2 'n do+ iniial de -33 333 UI ,i apoi 233 333 UI la & ore? antiproteaze sintetice 1ga(e0at mesilat2 sau inhibitori ai fosfolipazei #9 1$aNa2 E8%#2E re+ultate mai (une se o(in prin administrarea de antiproteaze serice naturale su( forma plasmei proaspete 298 unitiD+i i.). timp de 3 +ileE 'n pancreatitele acute se)ere complicate cu insuficien pluri)isceral se practic dializa peritoneal 'n scopul 'ndeprtrii

141 en+imelor ,i to0inelor coninute 'n lic6idul de ascitE 'n acela,i scop se poate 'ncerca ,i drena2ul canalului toracic? dar re+ultatele sunt minime. $ ameliorarea irigaiei pancreasului i limitarea procesului de necroz se poate reali+a cu (locante 18roperidol - mg2 sau (locante 1Propranolol 1 mg2. $ tratamentul complicaiilorA pre)enirea ,i com(aterea infeciilor se face cu antibiotice cu spectru larg 1cefalosporine de generaia a III9a uneori asociate cu metronida+ol i.). -33 mg la 8 ore2 'n funcie de re+ultatul anti(iogramei. apariia coleciilor septice locali+ate intra9 ,i periglandular necesit drena2 chirurgical sau drena2 percutanat ghidat ultrasonografic. pre)enirea 6emoragiei digesti)e superioare 1ulcer de stress2 se face prin ad9 ministrarea de sucralfat? antiacide 16idro0id de aluminiu ,i magne+iu2 inhibitori ai receptorilor ,9 1ranitidin 333 mg? famotidin 43 mg i.)2 sau anticolinergice 1atropin 1 mg la 8 ore sau propantelin 33 mg i.). la 8 ore2. 6ipocalcemia se corectea+ prin administrarea de calciu gluconic 2 fiole de 13 ml i.).? iar 6ipomagne+emia cu 294 ml de sulfat de magneziu -3@ 'n soluie perfu+a(il cu administrare lent. Tratamentul chirurgical 0ndicaii precoceA pacieni cu diagnostic incert? dar cu deteriorare rapid clinico9 (iologic? fr rspuns la tratamentul medical conser)atorE pancreatita acut de cau+ (iliar asociat cu colecistit acutE la /914 +ileA se inter)ine c6irurgical 'n ca+ de complicaiiA necro+e? a(ces? pseudo9 c6iste infectate? trom(o+e? 6emoragiiE tardi)A inter)eniile c6irurgicale )i+ea+ re+ol)area pseudoc6istelor? a(ceselor?fistulelor interne sau 6emoragiilor. B1?2?4?-?&?*?13?12?13C $i%liografie 1. $iurea %. K Pancreatitele acute? 'n .olile aparatului digesti)? su( redacia %. $iurea? Editura 8idactic ,i Pedagogic? 1***? pag. 32/9343. 2. Ursea N.? Patric6i 8. K Pancreatita acut? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. &4&9&-3. 3. Popa :. K Pancreatita acut? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1239124. 4. !lteanu 8. K Pancreatitele acute? 'n edicin Intern? )ol.III? .olile digesti)e? 6epatice ,i pancreatice? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 131391343. -. Munariu :6. K Pancreatita acut? 'n %ratat de :astroenterologie? )ol.II? su( redacia . :rigorescu? Editura edical Naional? .ucure,ti? 2331? pag. 2839323. &. :rigorescu .KPancreatita acut? 'n %ratat de :astroenterologie clinic? )ol.II? su( redacia . :rigorescu? !. Pascu? Editura %e6nic? .ucure,ti? 1**/? pag. /3-9/3*. /. ogo, :6. K Pancreatita acut? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 4&894/&.

142 8. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Pancreatita acut? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1389 112. *. Soergel H.5. K Pancreatitis? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. /2*9/3&. 13. :reen(erger N.L.? %osJes P.P.? Issel(ac6er H.L. K #cute and $6ronic Pancreatitis? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1-2391-32. 11. Nallac6 L. K #feciuni 6epato(iliare ,i pancreatice? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 2/393&3. 12. Mriedman ".S. K #feciunile pancreasului? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. --*9-&4. 13. 4en+ U.? 5offmann 5. K Pancreatita acut? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 2/89283.

*.+. CO)ICA SATURNIN C. Vere tiopatogenez Into0icaiile cu plum( 1P(2 se 'nt=lnesc 'n mediul industrial prin nerespectarea msurilor de protecie a muncii ,iDsau c=nd concentraia de P( 'n aer dep,e,te concentraia minim admis 1P( este component de (a+ al (ateriilor? 7ucriilor? )opselelor? ceramicii? instalaiilor de canali+are? (en+inei2 sau dup consumul de produse impurificate cu P( 1uic? fin de porum(? (oia etc.2. Into0icaia cu P( sur)ine 'n special dup e0punerea cronic ,i mai rar apare acut? dup o do+ unic ingerat. P( ,i compu,ii si anorganici ptrund 'n organism pe cale respiratorie ,i digesti) ,i produc multiple efecte ad)erse 6ematopoietice? ner)oase? )asculare? digesti)e ,i renale. P( interfer cu meta(olismul 6emului ,i al porfirinelor prin in6i(iia unor sisteme en+imatice? determin=nd scderea acti)itii #"# de6idra+ei? cre,terea ni)elului seric ,i urinar al acidului delta9aminole)ulinic 1#"#2? creEterea protoporfirinelor ,i 'n special a coproporfirinelor III? scderea concentraiei 6emoglo(inei? a numrului ,i duratei de )ia a eritrocitelor? apariia de 6ematii cu granulaii (a+ofile ,i cre,terea sideremiei. #ciunea to0ic asupra sistemului ner)os central se e0prim prin encefalopatie saturnin? aprut la e0puneri masi)e de P( 1into0icaie neprofesional2. "a ni)elul ner)ilor periferici? P( determin degenerarea mielinei din structura a0onilor? produc=nd ne)rit motorie. P( are aciune to0ic asupra )aselor determin=nd spasme? cre,terea permea(ilitii )asculare? 6emoragii peri)asculare ,i edem cere(ral. "a ni)el renal? tul(urrile produse asupra tu(ilor contori pro0imali ar fi consecina in6i(rii unor de6idrogena+e mitocondriale ,i a dereglrii degradrii acidului piru)ic.B1C

143 Tablou clinic Pe primul plan se situea+ manifestrile digesti)e? caracteri+ate prin dureri a(dominale generali+ate? )iolente? cu caracter colicati)? fr aprare muscular ,i care cedea+ la presiunea lent profund asupra peretelui a(dominal? frec)ent asociate cu constipaie? grea? )rsturi alimentare ,i (iliare. $olica saturnin este 'nsoit de (radicardie? ascensiuni fe(rile? uneori? cre,terea tensiunii arteriale. Se mai pot asocia fenomene asteno)egetati)e 1astenie? tul(urri de somn? cefalee? irita(ilitate? pareste+ii ale e0tremitilor2. $ri+ele dureroase pot fi declan,ate de infecii acute sau de ingestia de alcool. #fectarea sistemului ner)os se caracteri+ea+ prin encefalopatie saturnin 1cefalee intens? fotofo(ie? con)ulsii? 6alucinaii? delir? e)entual e0itus2 ,i polineuropatie to0ic 1pare+e ,i parali+ii2? manifestrile fiind mai accentuate 'n into0icaia etanolo9saturnin. %ul(urrile 6ematologice constau 'n anemie? apariia 6ematiilor cu granulaii (a+ofile 'n s=ngele periferic ,i la ni)el medular? sideremie. "a examenul obiectiv se e)idenia+ sensi(ilitate a(dominal difu+? li+ereu gingi)al .urton 1format din sulfur de P(? re+ultat al aciunii 5 2S din putrefacia alimentar asupra P( eliminat prin sali)2? polineuropatie periferic? e)entual? encefalopatie saturnin.B2?3?4?-C xplorri paraclinice Plum(emia cuprins 'ntre 2- ,i -3 mgDdl se asocia+ cu cefalee? irita(ilitate? neuropatie su(clinic. Into0icaia moderat corespunde unor ni)ele ale plum(emiei de -39/3 mgDdl? iar )alori peste /39133 mgDdl corespund into0icaiei se)ere. <n into0icaia saturnin se mai constatA plum(urie peste 133 microgrameD"E #"# 13 microgrameD"E coproporfirine urinare 333 microgrameD"E anemie 6ipocrom cu pre+ena de 6ematii cu granulaii (a+ofile 1peste -33 6ematii cu granulaiiD1 milion de eritrocite normale.B1?2?4?-?&?/C !oluie 8urerile a(dominale din colic persist cu aceea,i intensitate 298 +ile? uneori 'n a(sena tratamentului? p=n la dou sptm=ni. 8ureri a(dominale moderate? tendina la constipaie ,i manifestri astenice pot continua 'nc 293 sptm=ni. $omplicaiile digesti)e? cum sunt perforaiile gastrice sau oclu+ia intestinal sunt rare.B2?3C Tratament <n into0icaia acut cu compu,i de P( anorganic prin ingerare se practic 1'n a(sena )rsturilor spontane2 spltur gastric cu soluie de Na5$! 3 1@ sau gS!4 soluie 1@. 8up spltur se las 'n stomac 33 g gS! 4 di+ol)at 'n 333 ml ap. 8e asemenea? se administrea+ antidotul specific? E8%#9$aNa2 'n perfu+ie i.). lent? 2-9-3 mlDJg 'n cure de 49- +ile? altern=nd cu pau+e de 394 +ile? p=n la do+a total de 293 gD24 de ore 1293 fiole de 13 ml soluie 13@2. E8%#9$aNa2 se poate administra ,i oral? 293 gD24 ore. #ntidotul poate produce insuficien renal acut prin mo(ili+area P( din depo+ite ,i e0creie crescut. $olica saturnin pune pro(leme deose(ite de diagnostic 'n am(ulator. 8e aceea se recurge la tratament simptomatic? pentru calmarea durerii administr=ndu9se clorproma+in 1$lordela+in? Plegoma+in? /-91-3 mgD+i2? iar pentru tul(urrile ner)oase paralde6id? tiopental sodic. Sunt contraindicate morfina? scopolamina? cloral6idratul. <n ca+urile cu encefalopatie saturnin? primele msuri constau 'n asigurarea permea(ilitii cilor aeriene superioare ,i tratarea con)ulsiilor ,i comei. <n ingestiile masi)e recente se administrea+ cr(une acti)at ,i purgati). %ratamentul specific const 'n administrare de c6elatori de plum(? 'n do+e dependente de ni)elul plum(emiei ,i de starea general a (olna)ului.

144 <n into0icaiile se)ere se administrea+ E8%#9$aNa2? 'n do+ de 1 -33 mgDm2DJg9cD+i 1cca -3 mgDJg9cD+i2 'n 49& do+e sau 'n perfu+ie i.). continu. Se poate asocia dimercaprol? 49- mgDJg9c intramuscular la inter)al de 4 ore? timp de - +ile. <n into0icaiile de gra)itate medie se utili+ea+ E8%#9$aNa2? 2 gD+i i.).? la inter)al de 12 ore? timp de - +ile. Se face o pau+ de -9/ +ile? 'n care se determin plum(uria. 8ac plum(uria total din acest inter)al este mai mare de 13 mg se repet cura. Se mai poate folosi un alt c6elator? succimer 1#8 S9acid dimercaptosuccinic2? 'n do+ de 13 mgDJg9c per os la inter)alle de 8 ore? timp de - +ile? apoi la 12 ore inter)al? timp de 2 sptm=ni.B1?2?4?-?/C $i%liografie 1. Stan %. K %o0icologie Special? %o0ici Industriali K Plum(ul ,i tetraetilplum(ul? 'n %o0icologie? su( redacia . $otru? ". Popa? %. Stan? N. Preda? . Hincses9#7taI? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1**1? pag. *-9*8. 2. Stancu S. K $olica saturnin? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. &38. 3. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K $olica saturnin? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 12/9 128. 4. 4o(ertson N.!. K $6ronic PoisoningA%race etals and !t6ers? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. &/9/3. -. :raef L.N. K 5ea)I etal Poisoning? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 24&1924&&. &. Nallac6 L. K odificri de la(orator produse de ageni fi+ici ,i c6imici? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 123&9123-. /. !lson H.4. K Into0icaiile? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 13339 1312.

*... PORFIRIA ACUT INTER(ITENT C. Vere Definiie Porfiria acut intermitent 1P#I2 este o (oal genetic cu transmitere autosomal dominant? care rm=ne ianaparent clinic la ma7oritatea purttorilor snto,i. .oala este produs de deficiena acti)itii de+amina+ei porfo(ilinogenului? ceea ce duce la e0creia crescut de acid aminole)ulinic ,i porfo(ilinogen 'n urin. anifestrile clinice apar? de regul? la se0ul feminin? 'n adolescen sau 'n 7urul )=rstei de 23 ani ,i se caracteri+ea+ prin dureri a(dominale? datorate anomaliilor ine)aiei autonome enterice. Spre deose(ire de alte forme de porfirie? fotosensi(ilitatea este a(sent.B1?2?3C Tablou clinic

14Pacienii acu+ dureri a(dominale intermitente? de intensitate )aria(il? uneori de intensitate foarte mare? cu caracter colicati)? sau care pot mima a(domenul acut 1duc=nd la practicarea unei laparotomii e0ploratorii2? 'nsoite de greuri? )rsturi? constipaie? mai rar diaree? ta6icardie? transpiraii. $ri+ele dureroase pot mima colica renal? apendicita acut? colecistita acut etc. .olna)ii descriu cri+e similare 'n antecedente ,i pot pre+enta multiple cicatrici a(dominale postoperatorii 1datorit laparotomiilor e0ploratorii2. 8eoarece durerile se datorea+ tul(urrilor neurologice nu se 'nsoesc de fe(r ,i leucocito+. anifestrile neurologice constau din dureri 'n e0tremiti? pareste+ii? parali+ii periferice flu0ionare? psi6o+e? con)ulsii? com. Poate fi afectat orice segment al sistemului ner)os? cu semne de neuropatie periferic ,i autonom. Neuropatia periferic poate fi simetric sau asimetric? u,oar sau se)er 1put=nd duce la tetraplegie ,i parali+ie respiratorie2. .olna)ul poate sucom(a prin parali+ie (ul(ar. $ri+ele pot fi declan,ate de regim dietetic se)er? ingestie de alcool? unele medicamente 1(ar(iturice? sulfonamide? anticon)ulsi)ante? c6inin? amitriptilin? acetaminofen etc.2? infecii? ciclu menstrual? gra)iditate? traume psi6ice. <n P#I nu apar manifestri cutanate. Urina? clar la emisie? de)ine 'nc6is la culoare dup e0punere la lumin ,i? mai ales? la ultra)iolete sau dac este tratat cu reacti)ul E6rlic6. Su( aciunea ra+elor ultra)iolete porfo(ilinogenul se polimeri+ea+ 'n uroporfirin ,i porfo(ilin d=nd culoarea ro,ie9(run a urinei.B1?2?3?4?-?&?8C xplorri paraclinice 5iponatremia se)er este adesea pre+ent. 8iagnosticul este confirmat prin e)idenierea cre,terii porfo(ilinogenului urinar 'n timpul cri+elor. 8iagnosticul prenatal ,i 'n perioada presimptomatic este sta(ilit prin descoperirea di)erselor mutaii ale genei de+amina+ei porfo(ilinogenului.B3?-?&?/C Tratament <n unele ca+uri dieta (ogat 'n 6idrai de car(on scade frec)ena cri+elor. Se administrea+ minimum 333 g car(o6idrai +ilnic? pe cale oral sau intra)enos. 8e asemenea? se are 'n )edere meninerea ec6ili(rului 6idro9electrolitic. $ri+ele dureroase necesit suprimarea factorului declan,ator 1dac este posi(il2? administrarea de analge+ice? gluco+ 'n perfu+ie intra)enoas ,i 6ematin. 5ematina se utili+ea+ 'n do+ de 4 mgDJg9c? o dat sau de dou ori pe +i? pe cale intra)enoas? a)=ndu9se 'n )edere posi(ilele efecte ad)erse? 'n special fle(ite ,i tul(urri de coagulare.B1?2?3?-?&?8C $i%liografie 1. >lean S. K Porfiriile? 'n %ratat de 5epatologie? su( redacia . :rigorescu? Editura edical Naional? .ucure,ti? 2334? pag. /149/2*. 2. >lean S. K Porfiriile? 'n %ratat de :astroenterologie clinic? )ol.II? su( redacia . :rigorescu? !. Pascu? Editura %e6nic? .ucure,ti? 1**/? pag. 4/*94*-. 3. >=lcu #l. K Porfiriile? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. 8819 *38. 4. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Porfiria acut intermitent? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1289 12*.

14& -. #nderson H.E. K %6e Porp6Irias? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 112491131. &. 8esnicJ 4.L. K %6e Porp6Irias? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 23/3923/*. /. Nallac6 L. K .oli meta(olice ,i ereditare? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. &-39/-2. 8. PIerit+ 4.E. K Porfiria intermitent acut? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 132/91328.

*./. :E(ORA;II)E 'I;ESTI9E ". Ciurea% C. Vere 5emoragia digesti) manifest const 'n eliminarea de s=nge proaspt sau digerat pe cale oral sau 'n scaun. 5emoragia digesti) ocult se caracteri+ea+ prin e)idenierea de s=nge 'n scaun prin metode c6imice? 'n condiiile unei diete care nu conine 6emoglo(in ,i a pre+enei unui scaun aparent normal. <ntr9o 6emoragie digesti) acut? e0teriori+area s=ngelui se poate face prin hematemez% !rsturi #n :za de cafea2% melen% hematochezie. <n ca+ul 6emoragiilor cronice? s=ngele se e0teriori+e+ rar? acestea fiind de regul sugerate de anemia feripri) 6ipocrom microcitar.B1C Clasificare 5emoragiile digesti)e sunt clasificate 'n funcie de sediul s=ngerrii? de de(ut? de etiologie? de se)eritate? de tipul le+iunii )i+uali+at endoscopic 1clasificarea Morrest2. f <n funcie de localizare? 6emoragiile digesti)e se 'mpart 'n superioare ,i inferioare? iar 'n funcie de de(ut 'n acute sau cronice. f $lasificarea 6emoragiilor digesti)e 'n funcie de gradul de severitate. <n funcie de gradul de se)eritate? 6emoragiile digesti)e se 'mpart 'n mici? mi7locii? mari? foarte gra)e? cataclismice. #ceast clasificare 1!rfanidi2 se face pe (a+a unor parametri clinici ,i (iologiciA ,emoragie digestiv mic B %# ,i #> normale? pierdere de s=nge mai mic de -33 ml 18913@ din )olemie2? 5t G 3-@? 5( G &3 g@ 113912 g @2. ,emoragie digestiv mi2locie B pierdere 'ntre -33 ,i 1333 ml s=nge 113923 @ din )olemie2? %# sistolic G 133 mm5g? #> F 133? indice #lgo)er 1pulsD%#2 mai mic de 1? )asoconstricie periferic? 5t l 2-933 @? 5( l 8913 g@. ,emoragie digestiv mare B pierdere de s=nge 'ntre 1-3392333 ml 133.43 @ din )olemie2? %# F 133 mm5g cu tendin la scdere? #> G 1339123? cu tendin la lipotimie? transpiraii reci? ta6ipnee? oligurie? 5t F 2-@? 5( l -98 g@. ,emoragie digestiv foarte grav B pierdere de s=nge 233393333 ml 1peste -3@ din )olemie2? %# F /3 mm5g? puls filiform? raportul pulsD%# mai mare de 1.-. ,emoragie digestiv cataclismic K )ite+a ,i ritmul pierderilor de s=nge duc rapid la deces.B2C

14/ *./.1. :e!oragiile 6igesti<e superioare Hemoragiile digesti!e superioare repre+int s=ngerrile pe tractul digesti) de la ni)elul 7onciunii faringo9esofagiene p=n deasupra ligamentului %ret+. #ceste s=ngerri pot fi acute? 'n urma unor traumatisme? rupturi de )arice esofagiene sau gastrice? ero+iuni ale unor )ase din mucoas sau su(mucoas? angiodispla+ii )asculare etc.? sau cronice. S=ngerrile cronice aparin de regul tumorilor (enigne sau neopla+iilor? sindroamelor 6emoragipare 1coagulopatii? 6emofilie? 6emopatii maligne etc2. tiopatogenia hemoragiilor digesti!e superioare Esofagite ?i ul"ere esofagiene sofagita de reflux este consecina contactului prelungit dintre coninutul gastric sau duodenal ,i mucoasa esofagian ,i se caracteri+ea+ morfopatologic prin le+iuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene care sunt poteniale surse de s=ngerare. sofagitele infecioase apar la pacieni tarai? cu afeciunile cronice? imunosupresie? dup utili+area prelungit a anti(ioticelor. $andida al(icans este cea mai comun cau+ de esofagit infecioas. <n SI8#? se 'nt=lne,te o )arietate de infecii esofagiene cau+ate de ali fungi 1%orulopsis 6istoplasma2? )irusuri 1$itomegalo)irus? 5erpes simple0? 5I>? Epstein (arr2? mico(acterii,i proto+oare 1Pneumocistis? $rIptosporidium2. #u fost raportate ca+uri sporadice de esofagite secundare 'n sifilis ,i tu(erculo+. ! alt cau+ rar de esofagit o repre+int (oala $ro6n cu locali+are esofagian. "e+iunile esofagiene sunt polimorfe? 'n funcie de tipul ,i gra)itatea agresiunii? termenul comun fiind pre+ena infiltratului inflamator de tip acut cu polimorfonucleare sau cronic limfoplasmocitar ,i 'n e)oluie a fi(ro+ei de diferite grade. Particulariti pre+int esofagitele fungice 1pseudomem(rane micelare? ulceraii2? 6erpetice 1)e+icule? ulceraii2? tu(erculoase 1granuloame? fistule2. sofagita indus de radiaii apare 'n timpul radioterapiei pentru limfoame? cancer (ron6opulmonar? cancer de s=n sau alte afeciuni maligne mediastinale. #ce,ti pacieni au risc crescut de a de+)olta cancer esofagian peste c=i)a ani. sofagita prin scleroterapie apare ca ,i complicaie 'n urma mane)rei de scleroterapie endoscopic util pentru oprirea s=ngerrilor prin )arice esogastrice. $el mai frec)ent apar ulceraii esofagiene care determin res=ngerri ,i o mortalitate de 23 @. ;lcerele esofagiene se locali+ea+ cu predilecie la ni)elul treimii inferioare sau la ni)elul unei 6ernii 6iatale )oluminoase ,i pot fi cau+a 6emoragiilor digesti)e superioare. 9ari"ele esofagieneB gastri"e ?i 6uo6enale ,ipertensiunea portal este responsa(il pentru mai multe surse de s=ngerare digesti). f (aricele esofagiene sunt cea mai comun cau+ a unei 6emoragii digesti)e superioare importante. f (aricele gastrice ,i? mai rar 'nt=lnite? varicele ectopice din intestinul subire i colon pot? de asemenea s=ngera. f 5romboza venei splenice poate induce 6ipertensiune portal de grad foarte mare care se traduce prin )arice gastrice ,i esogastrice. SCngerrile 6up !ane<re en6os"opi"e Sunt complicaii ale scleroterapiei endoscopice utili+at pentru oprirea s=ngerrilor prin )arice esogastrice? ale ligaturii endoscopice a varicelor cu benzi de cauciuc? ale polipectomiilor ,i sfincterectomiilor endoscopice.

148 Ul"erul gastri" sau 6uo6enal repre+int cea mai frec)ent cau+ de 6emoragie digesti) superioar. Incidena ma0im este 'n decada a &9a de )ia. Un procent de 1-923@ din pacienii ulcero,i de+)olt cel puin un episod 6emoragic pe parcursul )ieii. $re,terea incidenei 6emoragiei ulceroase 'n ultimii ani se datorea+ consumului crescut de antiinflamatoare nesteroidiene? uneori 6emoragia digesti) superioar put=nd apare ce prim manifestare 'n ulcerul gastric sau duodenal asociat cu administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. $el mai frec)ent s=ngerarea se produce 'n ca+ul ulcerelor duodenale. Penetrarea unui ulcer prin peretele posterior al (ul(ului duodenal este asociat cu ero+iunea arterei gastroduodenale sau a ramurilor acesteia? re+ult=nd o 6emoragie rapid. Pacienii cu 6emoragie digesti) superioar 'n cadrul unui ulcer gastric sunt 'n general mai 'n )=rst ,i au patologii asociate ce cresc mor(iditatea ,i mortalitatea. 5emoragia poate a)ea orice locali+are la ni)elul stomacului? ulcerele gastrice s=nger=nd cel mai frec)ent la ni)elul inci+urii. $=nd apare ero+iunea ramurilor arterei gastrice st=ngi? 6emoragia este masi). ;astritele 4astrita de stress apare la 839*3 @ din pacienii cu ,oc? arsuri 'ntinse? septicemii? traumatisme se)ere? insuficien organic multipl. <n general gastrita de stress este caracteri+at prin apariia de ulceraii gastrice superficiale multiple la 12914 ore de la un traumatism acut. "e+iunile? locali+ate iniial la ni)elul fundului ,i corpului gastric? se e0tind ulterior pe 'ntreaga suprafa gastric. 4astropatia (gastrita) eroziv i hemoragic se refer la le+iunile ero+i)e ,i 6emoragice su(epiteliale? )i+uali+ate endoscopic? ce pot cau+a 6emoragie digesti). #ceste le+iuni 6emoragice ,i ero+i)e de o(icei nu pro)oac o s=ngerare de novo, ci o de+)olt 'n conte0tul unor )ariate circumstane clinice. $ele mai frec)ente sunt ingestia de medicamente 1antiinflamatoare non9steroidiene? aspirin2 ,i de alcool. Sin6ro!ul (allorDEFeiss 4epre+int dilacerarea longitudinal a mucoasei 7onciunii esogastrice? consecina cre,terii presiunii intragastrice ,i distensiei importante a peretelui? datorate )rsturilor repetate cu eforturi mari de e0pul+ie sau altor cau+e de 6iperpresiune intraa(dominal. Se 'nt=lne,te de o(icei la alcoolici? dar a fost semnalat ,i la persoane non9alcoolice cu accese de )rstur. <n sindromul allorI9Neiss? 6emoragia diesti) superioar acut apare dup un efort mare de )rstur. Iniial lic6idul de )rstur nu conine s=nge? 'ns ulterior apar 6emateme+a ,i melena. Fistulele aortoenteri"e Se pot produce 'ntre orice structur )ascular ma7or ,i tractul gastrointestinal? dar 'n marea ma7oritate a ca+urilor este implicat aorta. Mistulele aortoesofagiene pot fi cau+ate de ane)rismele aortei toracice? corpi strini esofagieni sau neoplasme. ai 7os de esofag? fistulele pot implica stomacul? duodenul ,i colonulE cea mai mare parte a fistulelor implic=nd duodenul? 'n special poriunea a treia. ! fistul aortoenteric primar ca cea dintr9un ane)rism de aort repre+int o cau+ rar de 6emoragie? pe c=nd o fistul aortoenteric secundar poate genera mult mai frec)ent o 6emoragie 1locul de anastomo+ a grefei aortice2. a7oritatea pacienilor acu+ simptome ca melena? 6emateme+a ,i mai rar 6ematoc6e+ie? 'ns o parte din pacieni nu pre+int nici un semn de s=ngerare. 8e asemenea pacienii pot a)ea o s=ngerare intermitent cronic timp de mai multe luni. Ano!aliile <as"ulare aso"iate sau nu "u le7iuni "utanate

14* $ele asociate cu leziuni cutanate includ entiti rare cum ar fi sindromul Rendu$ "sler$Leber (telangiectazia hemoragic ereditar), pseudoxantoma elasticum ( afeciune a esutului elastic), sindromul !hler$+anlos, sindromul %R!;5 "e+iunile se pot gsi de9a lungul 'ntregului tu( digesti) ,i de regul pot fi e)ideniate endoscopic. <n sindromul Rendu$"sler$Leber? le+iunile apar de o(icei la adult ,i se 'nt=lnesc cel mai frec)ent pe mucoase? fa ,i e0tremitile distale? inclusi) su(ung6iale. #ceste telangiecta+ii mucoase sunt de fapt comunicri arterio)enoase cea ce a7ut la e0plicarea tendinelor de a s=ngera. Simptomele ma7ore sunt epista0isul recurent ,i 6emoragia gastrointestinal. Ano!aliile <as"ulare fr le7iuni "utanate Sunt ectaziile !asculare% tumorile !asculare% ulcerul Dieulafo< ,i malformaiile arterio!enoase ade!rate ctaziile !asculare sunt repre+entate de angiodispla+ii? gastropatia portal 1Oater melon stomac62 ,i gastropatia portal96ipertensi). #ngiodisplaziile sunt le+iuni de culoare ro,u aprins de o(icei multiple? ce se gsesc cel mai adesea 'n colonul drept? dar pot repre+enta o cau+ de 6emoragie digesti) superioar la pacienii cu insuficien renal cronic. ai frec)ent s=ngerrile gastrointestinale superioare apar la pacienii cu insuficien renal cronic ce iau antiinflamatoare non9steroidiene? corti+on? la diali+ai. 4astropatia portal (Mater melon stomach) este responsa(il de 6emoragia digesti) superioar 'n ciro+a 6epatic? pre+ent=ndu9se endoscopic su( forma unor pliuri con)ergente? longitudinale? )asculare. #ceste le+iuni constau 'ntr9o colecie de )enule dilatate? deseori cu trom(o+e focale ,i 6iperpla+ie fi(romuscular. 8eseori se asocia+ cu gastrita atrofic. 4astropatia portal$hipertensiv pre+int le+iuni asemntoare cu cele din gastropatia portal 1Oater melon stomac62 ,i este 'nt=lnit la pacieni cu 6ipertensiune portal ,i cu 6ipoclor6idrie ,i 6ipogastrinemie. Tumorile !asculare sunt repre+entate de 6emangioame ,i 6emangiosarcoame. ;lcerul Dieulafo< este o le+iune ce const 'ntr9un defect de mucoas? unic? mic? superficial? greu de o(ser)at 1se o(ser) 'ntr9o 6emoragie acti)2. 8efectul de mucoas conine un capt de arter care rm=ne la fel de larg ca ,i artera din care deri). "e+iunea nu repre+int un proces ulcerati) primar? mai degra( 'n )as se produce o ero+iune a epiteliului uurmat de ruptura acestuia. S=ngerarea poate fi masi) ,i recurent. Iniial le+iunea a fost e)ideniat 'n poriunea pro0imal a stomacului? dar ulterior s9a constatat c se poate locali+a oriunde la ni)elul tu(ului digesti). "alformaiile arterio!enoase ade!rate sunt le+iuni rare? repre+entate de artere dilatate cu perei su(iri ,i )ene nedilatate cu perei su(iri 1arteriali+ai2 ce comunic unele cu celelalte. "e+iunile se gsesc la persoane tinere ceea ce sugerea+ o etiologie congenital. 8iagnosticul se pune arteriografic dar ,i endoscopic. :e!ato%ilia Este cau+at de fistule (ilio9)asculare aprute 'n urma traumatismelor 6epatice? (iopsiilor 6epatice? neoplasmelor 6epatice? ane)rismelor de arter 6epatic? a(ceselor 6epatice ,i litia+ei (iliare. anifestarea clasic a 6emato(iliei const 'n 6emoragie digesti) superioar asociat cu colic (iliar ,i icter. Tu!orile %enigne Pro)oac rareori 6emoragie? iar c=nd aceasta apare este masi). Polipii gastrici sesili sau pediculai? leiomioamele? lipoamele? neurinoamele pot fi surse de 6emoragie digesti) superioar prin e0ulcerarea tumorii. Can"erele tu%ului 6igesti<

1-3 Produc de o(icei s=ngerri cronice? oculte? dar pot produce ,i s=ngerri mai mari. #ceste cancere pot fi primare 1adenocarcinoame? tumori stromale? neuroendocrine? limfoame sau polipi2 sau metastatice 1cancer de s=n? melanom2.B2912C Ciro7a =epati" Se poate produce prin 3 mecanismeA ruptura )aricelor esofagiene sau gastrice E gastropatia dat de 6ipertensiunea portalE ulcer gastric sau duodenal. "a acela,i (olna) pot coe0ista mai multe le+iuni. ,emoragii prin ruptura varicelor esofagiene sau gastrice ecanismele care fa)ori+ea+ ruptura )aricelor esofagiene nu sunt (ine cunoscute. Se discut A 9 rolul esenial dar nu e0clusi) al 6ipertensiunii portaleE 9 reflu0ul gastro9esofagian pare s nu ai( nici un rol E 9 diminuarea re+istenei peretelui esofagian este un factor determinant. 4iscul de ruptur este legat de dimensiunile )aricelor ,i de e0istena semnelor ro,ii pe suprafaa lor 1corespund dilataiilor )asculare ale peretelui )aricos2. 4iscul 6emoragic este de 2-@ la 1 an c=nd )aricele au talie medie ,i de -3@ c=nd )aricele sunt de talie mare. 8e asemenea? riscul 6emoragic este mai important 'n primii 2 ani de la diagnosticul de )arice ,i 'n anul care urmea+ dup e)idenierea )aricelor esofagiene. B13C Tabloul clinic al hemoragiilor digesti!e superioare acute 5emoragia digesti) superioar acut se e0teriori+ea+ prinA Hematemez B se define,te ca )rstur cu s=nge ,i indic de o(icei o s=ngerare a tu(ului digesti) de la 7onciunea faringo9esofagian p=n la ligamentul %reit+ 1s=ngele ce ptrunde 'n tu(ul digesti) dincolo de duoden rareori intr 'n stomac2. $uloarea s=ngelui )rsat depinde de concentraia de acid clor6idric din stomac ,i de amestecul acestuia cu s=ngele. 8ac )rstura sur)ine la scurt timp dup de(utul s=ngerrii? )oma este ro,ie? iar mai t=r+iu aspectul )a fi ro,u 'nc6is? maroniu sau negru. $6eagurile de s=nge precipitate din )rstur )or produce un aspect caracteristic 'n c+a de cafeaR. "elen B este procesul de e0teriori+are de scaune de)enite negre? cu aspect de smoal 1lipicioase2? cu miros caracteristic? prin pre+ena s=ngelui degradat ,i denot s=ngerare din esofag? stomac sau duoden. ;i le+iunile 7e7unului? ileonului ,i colonului ascendent pot pro)oca melen cu condiia ca timpul de tran+it gastrointestinal s fie mai mare de 14 ore. $uloarea neagr a melenei pro)ine din contactul s=ngelui cu acidul clor6idric? produc=ndu9se 6ematin. Pentru a se produce un singur scaun negru sunt necesari apro0imati) &3 ml s=nge? 'n general melena suger=nd o pierdere de s=nge 'ntre -3 ,i 233 ml. Pierderea acut de s=nge mai )oluminoas poate produce melen timp de p=n la ,apte +ile. Hematochezie B repre+int e0teriori+area de s=nge proaspt ,i c6eaguri pe cale rectal. Este caracteristic 6emoragiilor digesti)e inferioare? dar poate apare ,i 'n 6emoragiile digesti)e superioare masi)e? c=nd tran+itul este mai mic de opt ore? s=ngele eliminat fiind parial digerat? lucios.B2912C Consecinele clinice ale hemoragiei Pierderile sanguine mai mici de -33 ml sunt rar asociate cu semne sistemice? e0cepiile inclu+=nd s=ngerrile la )=rstnici sau la pacienii anemici? la care pierderea unor cantiti mai mari de s=nge poate produce tul(urri 6emodinamice. 5emoragia digesti) superioar mare se e0prim prin diferite grade de ,oc 6emoragic. %a(loul clinic este dominat de transpiraii reci? 6ipotensiune? ta6icardie. $=nd 6ipo)olemia antrenea+ o 6ipotensiune marcat? pot apare oliguria ,i ulterior

1-1 anuria. #ceste manifestri depind de mrimea ,i )ite+a 6emoragiei? )=rsta pacientului? pre+ena (olilor asociate ,i a medicaiei concomitente. 5emoragia rapid de )olum mare pro)oac scderea 'ntoarcerii )enoase ctre inim? de(it cardiac sc+ut ,i re+isten periferic crescut datorit )asoconstriciei refle0e. 5ipotensiunea ortostatic mai mare de 13 mm5g indic de o(icei o reducere de 23 @ sau mai mult 'n )olumul sanguin. Simptomele asociate includA sincope? confu+ie? grea transpiraii? sete. $=nd pierderea de s=nge se apropie de 43 @ din )olumul sanguin? apare frec)ent ,ocul cu ta6icardie asociat ,i 6ipotensiune. 'namneza ,i examenul clinic permit orientarea diagnosticului 'n cele mai multe ca+uri cu 6emoragie digesti) superioar. <nainte de anamne+ ,i e0amenul clinic tre(uie e)ideniate semnele )itale? tre(uie efectuate teste de grup sanguin ,i pro(e de compati(ilitate ,i sta(ilit o cale de a(ord )enos ,i conectarea la o perfu+ie salin sau ali 'nlocuitori de plasm. 8in anamnez se poate e)idenia un istoric sugesti) pentru (oala ulceroas? ceea ce poate fi un indiciu util al sursei de 6emoragie. Similar? ingestia recent ,i masi) de alcool sau medicamente antiinflamatorii? poate ridica suspiciunea de gastrit ero+i). 8ac se relatea+ un consum cronic de alcool? )aricele esofagiene pot fi o surs mai pro(a(il de 6emoragie. #ntecedentele de 6emoragie digesti) superioar pot fi utile? ca ,i un istoric familial de (oli intestinale sau diate+ 6emoragic. Eforturile de )rstur recente urmate de 6emateme+? tre(uie s sugere+e posi(ilitatea unui sindrom allorI9Neiss. .oli sistemice asociate? arsuri sau traumatisme recente pot genera gastrita sau ulcer de stress. xamenul fizic tre(uie s e0clud o surs de s=ngerare e0tradigesti) prin e0aminarea atent a ca)itii (ucale ,i a na+ofaringelui. 0nspecia poate rele)a telangiecta+iile caracteristice din (oala 4endu9!sler9Ne(er 1de,i acestea nu )or fi )i+i(ile dac e0ist o anemie se)er2? pigmentarea perioral din sindromul Peut+9 Leg6ers? tumorile osoase din sindromul :ardner? purpura palpa(il din )asculite sau pigmentarea difu+ din 6emocromato+? stigmatele (olii 6epatice cronice cum sunt angioamele stelate? ginecomastia? atrofia testicular? icterul. -alparea atent a a(domenului permite descoperirea ascitei ,i 6epatosplenomegaliei 1ce sugerea+ 6ipertensiune portal2? poate e)idenia regiuni dureroase (ine sau difu+ locali+ate precum ,i formaiuni palpa(ile 1mrirea semnificati) a ganglionilor limfatici sau mase a(dominale2 ce pot reflecta tumori maligne intraa(dominale. E0aminarea rectal atent este important pentru a e0clude patologia local ca ,i pentru a o(ser)a aspectul scaunului.B2912C xplorri paraclinice E0plorrile paraclinice sunt )aloroase ,i eseniale pentru a e)alua starea (iologic a (olna)ului? tipul ,i sediul le+iunii? (olile asociate ,i de asemenea a(ordarea terapeutic. !xplorri hematologice 8eterminarea 6emoglo(inei? a 6ematocritului? numrtoarea de leucocite pot repre+enta indicatori ai cantitii de s=nge pierdute? de,i 6emoconcentraia alterea+ re+ultatele. 8eterminarea de grup sanguin tre(uie efectuat imediat dup internare? cci administrarea de 8e0trani 'mpiedic ulterior aceast determinare. #zotemia repre+int un element )aloros 'n determinarea cantitii de s=nge pierdut. #stfel? se consider c o 6emoglo(in su( 11 g@ asociat cu o uree seric mai mare de 43 mg@ poate semnifica pierderi mai mari de 1333 ml s=nge. 4licemia B 'n pre+ena ,ocului se constat 6iperglicemie prin participarea mecanismelor suprarenaliene compensatorii. 7ilirubina B 'n ,oc poate apare 6iper(iliru(inemie prin ano0ie 6epatocitar.

1-2 "a cirotici se pot e)idenia pancitopenie, hipoproteinemie, hiperamoniemie cu )aloare at=t diagnostic c=t ,i 'n aprecierea riscului operator ,i a prognosticului ca+ului. !xplorri imagistice Tranzitul baritat $ are o )aloare relati) pentru c poate e)idenia o le+iune care s nu fie de fapt ade)rata surs a 6emoragiei? nu poate specifica sursa de s=ngerare 'n 6emoragiile mucosale 'n p=n+ ,i nu poate face discriminarea 'ntre dou le+iuni cu potenial 6emoragic. <n principiu se poate efectua dup primele 24 de ore? sau c6iar 'n plin 6emoragie la un (olna) ec6ili(rat 6emodinamic. sofagogastroduodenoscopia .eneficiile esofagogastroduodenoscopiei la pacienii cu 6emoragie digesti) superioar sunt urmtoareleA are un rol diagnostic ,i terapeutic important 'n ca+ul pacienilor cu )arice esofagiene sau gastrice sau cu ulcer gastric sau duodenal 6emoragic? gastrit ero+i). identificarea endoscopic a sursei de s=ngerare facilitea+ inter)enia terapeutic 1modalitatea de inter)enie 'n ca+ul unui ulcer duodenal 6emoragic este su(stanial diferit de cea din )aricele esofagiene ,i sindromul allorI9Neiss2. endoscopia permite estimarea riscului de recidi) sau de continuare a 6emoragiei ,i totodat facilitea+ alegerea metodei terapeutice optime. coendoscopia Este o metod ultramodern de diagnostic ,i tratament 'n cadrul patologiei gastrointestinale? repre+ent=nd o te6nic ultrasonografic de e0plorare a organelor interne prin introducerea unui transductor de frec)en 'nalt 'ntr9un organ ca)itar. Indicaiile sta(ilite pentru aceast metod suntA stadiali+area neoplasmelor esofagiene? gastrice? pancreatice? rectale? limfomului #"% etc? posi(ile surse de s=ngerare 'ntr9o 6emoragie digesti) superioar. 'ngiografia Este util 'n dou situaii. <n primul r=nd? la un pacient cu 6emoragie masi) la care endoscopia nu poate e)idenia sediul s=ngerrii? angiografia poate detecta sediul 6emoragiei indiferent dac acesta este di)erticul? anomalie )ascular? cancer sau ulcer gastricDduodenal. <n afar de faptul c orientea+ inter)enia c6irurgical? angiografia selecti) permite in7ectarea de )asopresin sau em(oli+area cu anumite su(stane direct 'n artera care s=ngerea+. $ele mai frec)ente cau+e de 6emoragie digesti) superioar diagnosticate prin angiografie suntA ulcerul gastricDduodenal? neoplasme ,i fistula )asculo9enteric. <n al doilea r=nd? angiografia poate e)idenia le+iuni cu )asculari+aie anormal c6iar dac e0tra)a+area su(stanei de contrast nu se produce 1e0tra)a+area su(stanei de contrast se produce dac pacientul s=ngerea+ cu un de(it de apro0imati) 3.- K 1 mlDminE aceast rat se corelea+ clinic cu indicaia de perfu+are continu a pacientului pentru a 'i menine sta(ilitatea 6emodinamic2. Este util la pacienii cu 6emoragie digesti) superioar masi) care s9a diminuat 'n timpul efecturii angiografiei sau la pacienii cu 6emoragie cronic sau acut recurent 'n ca+ul crora cau+a este dificil de sta(ilit. 4iscurile angiografiei sunt legate de complicaiile te6nice ale procedurii 1trom(o+ sau em(olism arterial2 ,i de insuficiena renal ce poate re+ulta din administrarea intra)ascular a su(stanei de contrast. 0canarea cu radioizotopi $onst 'n administrarea intra)enoas de 6ematii sau al(umin marcate cu i+otopi radioacti)i 1** %c2 ,i detectarea acestora 'n tu(ul digesti). #ceast e0plorare determin locali+area s=ngerrii dar nu ,i tipul de afeciune. nteroscopia 7e7unal se utili+ea+ c=nd se suspicionea+ o surs 6emoragic 7e7unal sau 'n 6emoragiile gastrointestinale recurente? cu locali+are nepreci+at? folosind enteroscoape speciale pentru intestinul su(ire. !nteroscopia cu videocapsul este o procedur diagnostic recent? la care se apelea+ c=nd se suspectea+ o le+iune

1-3 6emoragic cu origine 'n intestinul su(ireE se efectuea+ dup ce enteroscopia clasic ,i colonoscopia e0clud o surs de s=ngerare accesi(il endoscopiei con)enionale. xplorarea intraoperatorie Este precedat 'n general de un e0amen endoscopic? dar este utili+at ca prim diagnostic 'n dou situaiiA 9 diagnosticul etiologic nu a putut fi preci+at prin e0plorrile efectuate iar ca+ul este de indicaie c6irurgical a(solutE 9 inter)enia c6irurgical are indicaie de urgen imediat 1nu e0ist timp pentru alte e0plorri sau nu e0ist posi(ilitatea efecturii acestor e0plorri 'n unitatea medical respecti)2.B2912C A%or6area pa"ientului "u =e!oragie 6igesti< superioar a"ut !aluarea iniial const 'nA #precierea volumului intravascular i a strii hemodinamicii K monitori+area constant sau e)aluarea frec)ent a semnelor )itale? 'ntruc=t cre,terea (rusc a frec)enei pulsului sau scderea rapid a )alorilor tensionale pot constitui un indicator precoce al recurenei 6emoragiei sau a continurii pierderii de s=nge. 8ac tensiunea arterial ,i pulsul sunt iniial 'n limite normale? trecerea pacientului 'n ortostatism poate determina modificri 6emodinamice ortostatice? care constau 'n reducerea tensiunii arteriale sistoloce cu peste 13 mm5g ,i cre,terea frec)enei pulsului cu mai mult de 1(tiDminut. $=nd e0ist un istoric de melen sau 6emateme+ sau suspiciunea de s=ngerare din partea superioar a tractului gastrointestinal? tre(uie aplicat pacientului un tu( na+ogastric pentru a goli stomacul ,i a determina dac s=ngerarea s9a produs pro0imal de ligamentul %reit+. %u(ul tre(uie lsat c=te)a ore 1'ntr9o s=ngerare duodenal iniial apare pe tu( un aspirat curat2. 8ac nu apare s=nge 'n aspirat? 'nseamn c s=ngerarea nu are loc 'n regiunea gastroduodenal ,i tu(ul poate fi 'ndeprtat. <n acest ca+ se impune endoscopia. 8ac se aspir s=nge ro,u sau 'n c+a de cafeaR? tre(uie 'nceput irigarea salin a stomacului? pentru a e)alua )ite+a de s=ngerare ,i pentru a cura stomacul de s=ngele )ec6i 'n )ederea unei endoscopii. E)aluarea de la(orator const 'n efectuarea de urgen a 6emogramei? determinarea parametrilor coagulrii 1indicele de protrom(in? timpul parial de trom(oplastin? numr de trom(ocite2? grupei sanguine ,i compati(ilitii 'ncruci,ate a 294 U de s=nge. E0plorarea funcional 6epatic ,i renal este util pentru aprecierea riscului atunci c=nd este necesar o mane)r terapeutic in)a+i)? precum ,i 'n )ederea efecturii diagnosticului diferenial. Pa,ii de diagnostic )or depinde 'n continuare de e)oluia s=ngerriiE aceasta poate fi e)aluat prin semnele )itale? necesitile transfu+ionale? numrul ,i consistena scaunelor. 8ac s=ngerarea s9a oprit ,i starea pacientului este sta(il? se poate trece la efectuarea endoscopiei. Endoscopia de urgen poate fi important 'n sta(ilirea tratamentului la pacienii cu antecedente c6irurgicale gastrice? 6ipertensiune portal sau (oli comple0e multisistemice. Prin identificarea )aselor sau )aricelor )i+i(ile? unii pacieni pot fi tratai endoscopic ,i complicaiile posi(ile pot fi pre)enite. Endoscopia nu este necesar dac diagnosticul ,i atitudinea terapeutic sunt clare din datele clinice sau alte date. 'iagnosti"ul 6iferenial al =e!oragiilor 6igesti<e superioare a"ute 8iagnosticul diferenial tre(uie s e0clud 'n primul r=nd alte surse de s*ngerare f Epista0isul masi) cu s=nge 'ng6iit poate determina 6emateme+a. f 5emopti+iile pot fi uneori confundate cu s=ngerrile esofagiene. f elena poate fi ,i de cau+e digesti)e medii sau inferioare? 'n funcie de durata stagnrii s=ngelui 'n intestin.

1-4 f Unele modificri ale scaunului produse de alimente 1cafea? sfecl ro,ie? spanac? msline etc2 sau medicamente 1fier? (ismut etc2 pot determina confu+ii diagnostice 'n ca+ de anamne+ imprecis. f Pre+ena de (il 'nc6is la culoare 'n )rstur sau 'n scaun poate determina de asemenea confu+ii diagnostice. "a (a+a criteriilor de difereniere clinic 'ntre 6emoragia digesti) superioar acut ,i cea inferioar acut stau urmtorii parametriA 'n mod o(i,nuit e0teriori+area s=ngelui 'n 6emoragia digesti) superioar se face prin 6emateme+ ,iDsau melen? iar 'n cea inferioar s=ngerarea se e0prim de regul prin 6ematoc6e+ieE aspiratul na+ogastric conine s=nge 'n 6emoragiile digesti)e superioare ,i este clar 'n cele inferioareE raportul ureeDcreatinin este crescut 'n 6emoragiile digesti)e superioare? ca re+ultat al a(sor(iei proteinelor sanguine ,i ca urmare a depleiei )olemice ,i este normal 'n cele inferioareE +gomotele 6idro9aerice intestinale sunt accentuate 'n 6emoragia digesti) superioar ,i normale 'n cea inferioar.B2?*C Trata!entul =e!oragiilor 6igesti<e superioare a"ute Tratamentul hemoragiilor digesti!e superioare acute ne!ariceale $u e0cepia ca+urilor 'n care se impune endoscopia de urgen? conduita terapeutic 'n 6emoragia digesti) superioar impune un algoritm standardi+at care s asigure o inter)enie rapid ,i eficaceA &eechilibrarea B 'n 6emoragii gra)eA Po+iionarea (olna)ului 'n %rendelen(urgE 8eterminarea ,i monitori+area constantelor )itale 1%#? #>? frec)ena respiratorie2E $ateteri+area a dou linii )enoase pe care se recoltea+ grup sanguin? 5(? 5t? trom(ocite? eritrocite? teste de coagulare? uree etcE $ateter SOan9:an+ la pacienii cardiaciE !0igenoterapieE Sond na+ogastricE $ontrolul funciei renale ,i al eficienei resuscitrii prin monitori+area diure+eiE 4eec6ili(rare )olemic cu soluii cristaloide ce pot compensa o pierdere de p=n la un litru s=nge fr a fi ne)oie de transfu+ii 14inger? 4inger lactat ,i ser fi+iologic? 6etaamidon -@? 6idro0ietilamidon cu greutate molecular mare etc.2 sau coloidale de tip al(umin. 8e0tran se administrea+ dup ce s9a reali+at 6emosta+aE %ransfu+ii de s=nge sau mas eritrocitarE dac 6emoragia este masi) este indicat administrarea de s=nge !I9negati) sau transfu+ii simultane cu mai multe uniti de s=ngeE transfu+iile se continu p=n c=nd se o(ine sta(ili+area 6emodinamic iar 6ematocritul a7unge la cel puin 2-@E (olna)ii cu afeciuni cardiace sau pulmonare pot necesita transfu+ii p=n la o )aloare a 6ematocritului de minimum 33@. Corectarea coagulrii B se face cu plasm proaspt sau congelat 1294 U 'n perfu+ie i.).2? mas trom(ocitar 1dac numrul de trom(ocite scade su( -3 333Dmm 32? )itamina H 113 mg s.c. sau i.m.? 'n ca+ul prelungirii timpului de protrom(in datorit terapiei cu Oarfarin sau 'n (olile 6epato(iliareE efectul se instalea+ 'ntr9un inter)al de timp cuprins 'ntre c=te)a ore p=n la c=te)a +ileE tre(uie repetat +ilnic p=n la un total de trei do+e 'n patologia 6epato(iliar2? protamin 1pentru a contracara 6ipocoagula(ilitatea indus de 6eparinE 1 mg de protamin 'n p.e.). antagoni+ea+ 133 U de 6eparin2? calciu gluconic etcE 'ntiacide B anti6istaminice? omepra+ol? sucralfat eficiente mai ales 'n 6emoragia digesti) superioar de etiologie ulceroas ,i 'n gastrite 6emoragice. Vasopresina B este un )asoconstrictor puternic? ce opre,te 6emoragia digesti) superioar 'n /- @ din ca+uri.

1- 0omatostatinele B sunt eficiente 'n 6emoragia digesti) superioar din ulcer sau gastrit? prin )asoconstricie splan6nic. =oradrenalina B 8 mg 'n 133 ml ser rece? poate contri(ui la stoparea 6emoragiei digesti)e superioare non9)ariceale. Hemostaza angiografic B em(oli+are arterial? in7ectare de )asopresin etc. Intubaia oro/traheal? pentru pre)enirea aspiraiei tra6eo(ron,ice 9 'n tul(urrile de con,tien 1,oc? encefalopatie 6epatic2? 6emateme+ masi)? 6emoragie prin ruptur de )arice esofagiene. #ctual? 6emoragia digesti) superioar este considerat 'n prim instan o urgen medical? iar tratamentul endoscopic ',i conturea+ un rol tot mai important datorit eficienei sale. etodele de 6emosta+ endoscopice sunt clasificate dup SOain 11*882 'nA Tehnici termale: >aserul #ceast te6nic se (a+ea+ pe proprietatea laserului 1laser cu #rgon sau NeodImiun btrium #luminium :arnat K Ndb#:2 de a opri 6emoragia prin )asoconstricie asociat cu degradarea proteic ,i des6idratarea peretelui. Termocoagularea 4epre+int coagularea unei surse de s=ngerare cu a7utorul unei spatule de aluminiu acoperit cu teflon. Spatula se 'ncl+e,te rapid la 2-3 grade $elsius. <n timpul termocoagulrii? spatula poate fi irigat cu 7et de ap pentru a pre)eni acumularea de resturi tisulare ,i c6eaguri de s=nge pe suprafaa acesteia. $ldura produs determin o coagulare a esutului la o profun+ime de 1 p=n la - mm. #plicaiile en face ,i tangeniale sunt eficiente 'n reali+area 6emosta+ei at=t timp c=t )asul s=nger=nd este precis delimitat. U+ul clinic al acestei metode a dat re+ultate e0celente cu eficacitate 6emostatic ce dep,e,te *3 @ ,i cu o reducere semnificati) a ratei de res=ngerare. lectrocoagularea monopolar const 'n aplicarea de curent electric de 'nalt frec)en direct pe esut? re+ult=nd o cldur local de 133 grade $elsius? 'nc6i+=nd astfel )asul s=nger=nd prin necro+a de coagulare a esutului 'ncon7urtor ,i a peretelui )asului. Pentru a controla s=ngerarea se comprim u,or peretele )asului pentru a oclu+iona lumenul acestuia 'n momentul coagulrii. Studii efectuate au demonstrat eficiena acestei metode 'n ca+ul 6emoragiior non9)ariceale la 839*- @ din pacieni? cu recidi)e de 12 @? necesitatea unei inter)enii operatorii impun=ndu9se 'n foarte puine ca+uri. Profun+imea modificrilor tisulare produse de temperatur este nepreci+a(il ,i )aria+ 'n funcie de presiunea de contact ,i aderena tisular. Ume+irea cu ap a captului de contact al electrodului limitea+ suprafaa ,i profun+imea coagulrii? pre)ine aderena tisular ,i limitea+ riscul deplasrii c6eagurilor de s=nge. 4iscul de perforaie este 'n 7ur de 2 @. lectrocoagularea multipolar const 'n aplicarea de trei electro+i (ipolari egal spaiai. #ceast orientare a electro+ilor permite folosirea apropierii tangeniale ,i elimin unele de+a)anta7e ale pro(ei monopolare cum ar fi profun+imea impredicti(il a le+iunii tisulare? aderena esutului ,i mo(ilitarea c6eagurilor. Electrocoagularea se desf,oar circumferenial 'n 7urul )asului cu o profun+ime a coagulrii esutului de 1 p=n la - mm? depin+=nd de puterea folosit ,i de presiunea aplicat pe esut. #ceast metod de electrocoagulare este promitoare. Studii controlate efectuate pe pacieni cu 6emoragie acti) au demonstrat o reducere semnificati) a necesitii inter)eniilor c6irurgicale de urgen? indicaiilor pentru transfu+ii? duratei de spitali+are ,i a costurilor de tratament. %ermocoagularea ,i electrocoagularea monopolar ,i (ipolar pot s controle+e eficient 6emoragiile din tractul digesti) superior. Tehnici prin in6ectare

1-& In6ectarea de adrenalin pentru a induce )asoconstricia a fost utili+at cu succes ca ad7u)ant 'n unele forme de cauteri+are. Se utili+ea+ adrenalin 1D13333? 3.ml 'n trei sau patru puncte perile+ional. Un studiu comparati) 'ntre in7ectarea epinefrinei? electrocoagularea (ipolar ,i asocierea dintre in7ectarea de epinefrin ,i electrocoagularea (ipolar a artat c numai in7ectarea de epinefrin a fost la fel de eficient ca ,i celelalte metode de tratament 'n controlul 6emoragiei. #socierea dintre in7ectarea de epinefrin ,i electrocoagularea (ipolar are ca re+ultat o reducere mai important a riscului de res=ngerare ,i a indicaiilor pentru transfu+ii fa de utili+area lor separat. In6ectarea de substane sclerozante a fost utili+at cu succes 'n tratamentul )aricelor esofagiene? dar 'n ultima )reme a de)enit tot mai utili+at 'n tratarea 6emoragiilor non9)ariceale din ulcerul gastric? duodenal sau anastomotic? le+iuni acute gastrice? esofagite? sindrom allorI9Neiss? malformaii arterio9)enoase? stigmate de s=ngerare cu risc crescut de recuren 6emoragic. In7ectarea de su(stane sclero+ante se face cu a7utorul unui ac montat la un cateter introdus 'n canalul operator? 'n 7urul ,i 'n centrul le+iunii ulcerate. oruatul de sodiu ,i etanolamina oleat sunt cel mai frec)ent folosite 'n tratarea )aricelor esofagiene? 'n timp ce etanolul ,i polidocanolul sunt cel mai frec)ent folosite 'n tratarea 6emoragiilor non9)ariceale. Etanolul se administrea+ 3.2 ml 'n trei sau patru puncte perile+ional 1prefera(il 'n stigmate de s=ngerare recentE polidocanolul 1#eto0Isclerol2 se administrea+ 'n do+ de 39& ml. #ce,ti ageni acionea+ induc=nd trom(o+a )asului s=nger=nd? necro+a ,i ulterior sclero+a esuturilor 'ncon7urtoare. 4e+ultatele clinice o(inute cu su(stanele sclero+ante este compara(il cu cea din electrocoagulare. <ntr9un studiu multicentric organi+at pe un lot de 332 pacieni cu s=ngerare acti) sau cu stigmate de 6emoragie recent? dup in7ectarea de alcool *8 @ 'n 7urul le+iunii? doar doi pacieni au continuat s s=ngere+e? 23 au recidi)at ,i 13 au necesitat inter)enie c6irurgical de urgen. Un succes similar a fost o(inut cu polidocanol? in7ectat singur sau asociat cu adrenalin 1adrenalin 1D13333? 1.- ml a polidocanol 39& ml2. Se mai pot folosiA pul)eri+ri de su(stane cu efect coagulant antifi(rinolitic 1acid trame0amic2E esuturi ade+i)e 1N (util929cianoacrilat9 6istoacril2.B2?3?4?-?*?13?11?12C Tehnici mecanice 9 presupunA aplicare de clipsuri metaliceE ec6ipament de cusutE ec6ipament de sutur mecanic.B2C Tratament chirurgical Se recomand la pacienii la care s=ngerarea acti) nu poate fi controlat endoscopic sau la cei cu res=ngerare? e)entual dup retratament endoscopic. %ipul inter)eniei c6irurgicaleA 9 4es=ngerrile sunt minime dup gastrectomie cu anastomo+ .illrot6 I sau II? comparati) cu inter)eniile conser)atoare. >agotomia nu este necesar datorit eficienei tratamentului medical. 9 Ulcerele gastrice sunt re+ecate local sau tratate prin gastrectomie 'n funcie de dimensiuni ,i locali+are. 8ac e0ist suspiciune de malignitate se efectuea+ gastrectomie parial.B2?3?4?-?*?13?11?12C Tratamentul hemoragiei digesti!e superioare din ciroza hepatic Tratamentul hemoragiilor prin ruptura !aricelor esofagiene sau gastrice !(iecti)ele terapiei suntA f tratamentul simptomatic al 6emoragieiE f tratamentul pentru oprirea s=ngerriiE f tratamentul profilactic al recidi)ei ,i profila0ia primar.

1-/ %ratametul simptomatic al 6emoragiei digesti)e superioare presupuneA 9 a(ordarea unei ci )enoaseE 9 meninerea )olemieiE 9 transfu+ii de s=ngeE 9 pre)enirea ,i tratarea complicaiilor secundare 1infecie? encefalopatie2. f i7loacele terapeutice pentru oprirea 6emoragiei suntA 9 diminuarea presiunii portaleA )asopresina? somatostatina au fost utili+ate dar eficacitatea lor nu este clar demonstrat. 9 sclero+area )aricelor 'n timpul endoscopiei prin in7ectarea unor produ,i iritani care induc o sclero+ reacional sau de TcolleT (iologic care reali+ea+ o trom(o+ a )aricelor. 9 ligaturile elastice se fac 'n timpul endoscopiei la (a+a )aricelor. 9sondele de tamponament reali+ea+ 6emosta+a prin compresia )aricelor. Se folosesc cele cu un singur (alona, gastric 1sonda "inton2? sau cu dou (alona,e? gastric ,i esofagian 1sonda .laJemore2. 9 diferitele tipuri de inter)enie c6irurgical pentru 'ntreruperea flu0ului sanguin al )aricelor 1decone0iunea )aricelor? punerea unui clip sau inel la ni)elul esofagului inferior2 nu se folosesc dec=t rareori? la fel ca ,i inter)eniile pentru anastomo+e porto9ca)e. <n pre+ent se 'ncearc noi metode de anastomo+e porto9ca)e cu a7utorul ,untului intra96epatic pus pe cale trans)enoas. f 5ratamentul profilactic al recidivei $aracteristica esenial a 6emoragiilor digesti)e prin ruptura )aricelor este tendina la recidi). Mrec)ena recidi)elor este de -3@ la 1 an. ortalitatea unei recidi)e 6emoragice este inferioar celei a primei 6emoragii. %ratamentul profilactic se reali+ea+ cuA f 9(locante f sclero+area endoscopic 1sau ligatura elastic2 f tratament c6irurgical $blocantele reduc presiunea portal prin scderea de(itului sanguin 'n teritoriul port datorit diminurii de(itului cardiac. Se utili+ea+ 9(locante noncardioselecti)e ca propranolol sau nadolol 'n do+e care s scad frec)ena cardiac cu 2-@. 9 (locantele sunt eficace oricare ar fi gra)itatea ciro+ei? diminu=nd frec)ena recidi)elor 6emoragice. $ontraindicaiiA astm (ron,ic? tul(urri de conducere cardiace? dia(et insulino9 dependent. Efectele secundare sunt e0cepionaleE au fost raportate ca+uri foarte rare de encefalopatie 6epatic. Un efect Tre(ondT poate sur)eni la oprirea (rusc a tratamentului. ;clerozarea varicelor esofagiene. Scleroterapia este eficace 'n pre)enirea recidi)ei 6emoragice indiferent de gra)itatea ciro+ei. In7eciile se fac intra9 ,i peri)aricos cu un produs sclero+ant. Sunt necesare mai multe ,edine? 'n medie 49&? la inter)ale apropiate? dar nu foarte mici din cau+a riscului de apariie a ulceraiilor esofagiene. Eradicarea )aricelor se o(ine 'n /3983@ din ca+uri ,i este dura(il 1peste 1 an2 'n apro0imati) -3@ din ca+uri. 8in cau+a riscului de refacere a )aricelor? se recomand endoscopia de control la inter)al de 3 luni? timp de 1 an? apoi anual. $omplicaiile posi(ile ale scleroterapiei suntA f ma7oreE steno+a esofagian? pleuropneumopatii fe(rile? necro+a ,i perforaia esofagian. f minoreE disfagie? epan,amente pleurale? ulceraii esofagiene. 6igaturile elastice? necesit mai multe ,edine pentru a o(ine eradicarea )aricelor. %hirurgia hipertensiunii portale include A f

1-8 f inter)enii directe pe )aricele esofagieneE inter)enia Sugiura asocia+ o inter)enie de de)asculari+are a esofagului? corpului gastric? splenectomie ,i transsecie esofagian. f inter)enii de deri)aie portalE anastomo+e porto9ca)e latero9laterale sau termino9laterale? anastomo+e me+enterico9ca)e. f inter)enii de deri)aii portale selecti)e 1anastomo+a spleno9renal distal. Inter)eniile sunt de o(icei eficace pe recidi)a 6emoragic dar nu se fac (olna)ilor foarte gra)i 1mortalitate ridicat2. 4iscul postoperator pentru encefalopatia cronic este de 2392-@. 5ehnici nechirurgicale de deri)aie porto9ca) 1comunicare 'ntre )ena supra9 6epatic ,i o ramur a )enei porte prin intermediul unei prote+e montate pe cale trans7ugular2 sunt 'n curs de e)aluare. f -rofilaxia primar la pacienii cu )arice esofagiene de talie medie sau mare dar care nu au a)ut 6emoragie digesti) se face cu 9(locante care scad riscul 6emoragiei digesti)e prin reducerea presiunii portale.B13C Tratamentul hemoragiilor secundare gastropatiei portalhipertensi!e #spectul o(i,nuit este de gastrit 'n Tmo+aicT care se locali+ea+ preferenial 'n regiunea fundic ,i apare la apro0imati) -3@ din cirotici. 5emoragiile sunt de o(icei de mic intensitate. 5emoragia mai poate fi consecina ecta+iilor )asculare antrale care apar ca macule ro,ii de c=i)a milimetri ce pot lua un aspect 'n (en+i con)ergente spre pilor. %ratamentul gastropatiei const 'n diminuarea 6ipertensiunii portale 1 9(locante2. edicaia care diminu secreia gastric acid nu este eficace.B2?13C *./.&. :E(ORA;II)E 'I;ESTI9E INFERIOARE Hemoragiile digesti!e inferioare 3HDI4 sunt definite ca s=ngerri cu origine distal de ligamentul %reit+. <n funcie de modalitatea de e0teriori+are a s=ngerrii se deose(esc hematochezia (rectoragia) ,i melena. 5ematoc6e+ia repre+int eliminarea rectal de s=nge ro,u sau maroniu? care sugerea+ o s=ngerare din tractul digesti) inferior. #po0imati) 11923@ din pacienii cu 6emoragie digesti) superioar pot pre+enta 6ematoc6e+ie ca urmare a pierderii rapide de s=nge. 4ectoragia este definit ca eliminarea pe cale anal de s=nge ro,u? nedigerat? pro)enind de regul din segmentul terminal al tu(ului digesti). elena semnific eliminarea pe cale rectal a unui scaun negru? moale? lucios? comparat cu pcura? conin=nd s=nge digerat. elena 'nsoe,te 6emoragiile cu sediu 'n intestinul su(ire sau 6emoragiile colonice dac s=ngerarea este a(undent ,i lent? iar motilitatea colonului este redus.B1?14?1-C Clasificare <n funcie de se)eritate 6emoragia digesti) inferioar poate fiA u,oar E moderatE masi)? caracteri+at prinA 9 scderea 6emoglo(ineiE 9 alterri 6emodinamice1colaps? sincop? 6ipotensiune ortostatic2.B1-C Cauzele hemoragiei digesti!e inferioare: f +iverticuloza colonic<

1-* f #ngiodisplazia 1ecta+ii )asculare o(ser)ate 'n mucoasa ,i su(mucoasa tractului gastro9intestinal 2E f #ntiinflamatoarele nonsteroidiene< f -olipii i cancerul rectocolonic: 9 cancerele s=ngerea+ prin apariia ero+iunilor la ni)elul suprafeei luminaleE 9 polipii colonici sunt responsa(ili de - 913@ din 6emoragiile digesti)e inferioare A f s=ngerarea semnificati) clinic apare de o(icei dup e0tracia polipilor din colon? fie imediat dup polipectomie? fie la c=te)a +ile sau sptm=ni ulterior. f s*ngerarea precoce apare datorit e0tragerii polipului fr o coagulare adec)at a )asului sang)in din colet. f s*ngerrile tardive pot aprea p=n la 1- +ile pro(a(il prin cderea c6eagului. f p=n la 3@ din pacienii care sufer o polipectomie endoscopic pot a)ea 6emoragie semnificati) clinic. f #feciunile inflamatorii i infecioase: 9 (oala inflamatorie intestinalE 9 colita infecioasA f colita tifoid f colita cu !scherichia coli f colita pseudo9mem(ranoas f colita cu citomegalo)irus 9 colita radic 1modificri de tip inflamator? teleangiecta+ii2. 9 ulcerul idiopatic. f %auzele vasculare: 9 isc6emia colonicA este responsa(il de 13@ din 6emoragiile digesti)e inferioare. 9 isc6emia )isceral? care apare dup e0erciii fi+ice prelungite? poate foarte rar s produc 6emoragie digesti) inferioar la atlei. 9 )asculita 1poliarterita nodoas? granulomato+a Negener ,i )asculita reumatoid2E )asculita poate determina ulceraii? le+iuni necroti+ante? care pot e)olua cu 6emoragie digesti) inferioar? uneori precipitate de tratamentul cu imunosupresoare care poate determina trom(ocitopenie. 9 fistule aorto9colonice sunt responsa(ile de 6emoragii se)ere? cu e0sang6inare ,i apar rar dup inter)eniile c6irurgicale pe aortE pot aprea precoce dup c6irurgie 14913 sptm=ni2 sau tardi) 1p=n la 14 ani2. f ,emoroizii< 9 sunt responsa(ili de p=n la 13@ din 58I acute E 9 la pacienii cu SI8#? trom(ocitopenia asociat 5I> poate contri(ui la o s=ngerare 6emoroidal se)er. f !tiologii rare 9 cau+ele neo(i,nuite de s=ngerare acut colo9rectal includA ulcerul rectalE ulcerul stercoralE colopatia portal96ipertensi)E )aricele coloniceE endometrio+aE le+iunile 8ieulafoIE s=ngerrile locali+ate la ni)elul orificiului apendicular etc.B1-? 1&?1/C Tablou clinic 5emoragiile digesti)e inferioare se pot manifesta acut sau cronic? continuu sau intermitent? masi) sau moderat ,i ocult. "a ma7oritatea pacienilor cu 6emoragie digesti) inferioar s=ngerarea se opre,te spontan.

1&3 4ectoragia 16ematoc6e+ia2 ,i melena repre+int principalele forme de manifestare a 58I. $uloarea s=ngelui din scaun ofer indicaii relati)e asupra sediului 6emoragieiA s=nge ro,u desc6is pentru sursele rectale ,i s=nge (run cu c6eaguri pentru s=ngerrile din colonul ascendent sau trans)ers. ;triurile sau petele sanguine pe suprafaa scaunului normal format sugerea+ locali+area s=ngerrii la ni)elul colonului descendent sau sigmoid. -ierderile de s*nge rou la sf=r,itul defecaiei sau care ptea+ 6=rtia de toalet ,i len7eria sunt indicatori ai 6emoragiilor cu sediu anal ,i? uneori? rectal. 5emoragiile masi)e pot conduce la simptome caracteristice 6ipo)olemiei 1sete? transpiraii reci? ta6icardie? 6ipotensiune arterial2 ,i sindromului anemic 1paloare? ameeli? dispnee? fatiga(ilitate ,i sen+aie de sl(iciune2. E)aluarea statusului 6emodinamic? precum ,i modificrile 6ematologice sunt identice celor pre+entate 'n capitolul referitor la 6emoragiile digesti)e superioare. 8up e)idenierea 58I tre(uie sta(ilit diagnosticul etiologic al sursei acesteia. ! multitudine de afeciuni digesti)e sau sistemice pot e)olua cu 58I. Pentru diagnosticul etiologic este deose(it de important anamne+? identificarea unor asocieri sugesti)e simptomatice? precum ,i decelerarea prin e0amenul fi+ic a unor semne caracteristice (olii de (a+. #socierea diareei cu 58I? eliminare de mucus ,i puroi prin scaun? precum ,i manifestri clinice generale sugerea+ o (oal intestinal inflamatorie (%rohn, rectocolit ulcero6emoragic2. 8urerile rectale 'n timpul defecaiei asociate cu pierderii de s=nge ro,u sunt sugesti)e pentru afeciuni anale 1fisuri? 6emoroi+i2. 8ureri a(dominale intense care preced instalarea 58I pot7 orienta ctre isc6emia intestinal acut. 58I masi)e? fr dureri a(dominale sau alte simptome digesti)e sunt 'nt=lnite 'n angiodispla+ie? di)erticulo+? sau 'n s=ngerrile din di)erticulul ecJel. 4ectoragiile masi)e la (olna)i cu semne de 6ipertensiune portal pot semnifica ruptura de )arice 6emoroidale. Palparea unor mase tumorale a(dominale sugerea+C neoplasmul colonie. Pre+ena de sufluri a(dominale poate sugera angiodispla+ie m sau ane)rism aortic. 5ipocratismul digital? arteritele? stomatita aftoas etc. pot sugera o (oal inflamatorie intestinal.B*?13?11?14?1-?1&?1/C Diagnostic clinic f #namneza i examenul fizic iniial pot rele)aA K consumul de antiinflamatoare nesteroidiene: sugerea+ mai degra( o 6emoragie digesti) superioarE date recente sugerea+ 'ns c e0ist o asociere str=ns 'ntre consumul de antiinflamatoare nesteroidiene ,i 6emoragia digesti) inferioar 'n particular prin 6emoragii di)erticulare. K ,ocul 6ipo)olemic asociat cu 6emoragie digesti) inferioar sugerea+ colita isc6emicE K istoricul de iradiere pel)in orientea+ spre proctita radicE K o inter)enie c6irurgical )ascular 'n antecedente sugerea+ o fistul )asculo9enteralE K constipaia se)er sugerea+ un ulcer stercoralE K o colonoscopie recent cu polipectomie orientea+ spre o 6emoragie digesti) inferioar iatrogen. f %uloarea scaunului Este apreciat de pacient sau o(ser)at direct de ctre medic. 8epinde de durata stagnrii s=ngelui 'n tractul gastro9intestinal ,i poate fi apreciat prin intermediul unor carduri cu - culori 1negru? (run? maron? 2 nuane de ro,u2. 8e+a)anta7ul este datorat

1&1 su(iecti)iti)itii 'n aprecierea culorii scaunului at=t din partea pacienilor c=t ,i a medicilor. f 5ueul rectal 4epre+int o e0plorare de rutin pentru e)aluarea iniial a pacienilor cu 6emoragie digesti) inferioar. Poate furni+a informaii e0trem de utile despre patologia anorectal. #pro0imati) 43@ din carcinoamele rectale diagnosticate prin proctoscopie sunt palpa(ile la e0aminarea digital? iar din pacienii cu s=ngerare rectal apro0imati) 2@ au cancer rectal palpa(il la tu,eul rectal. E)idenierea unei mase palpa(ile la tu,eul rectal nu e0clude necesitatea e0plorrii colonoscopice a 'ntregului colon. f #spiraia nasogastric Permite diferenierea 6emoragiei digesti)e superioare de cea inferioar. a7oritatea pacienilor care au aspirat po+iti) au ca surs de s=ngerare tractul digesti) superior? iar circa &3@ din pacienii cu aspirat negati) au ca surs de s=ngerare tractul digesti) inferior ,i 1@ au sursa 'n tractul superior.B*?13?11?14?1-?1&?1/C xplorarea imagistic f ;igmoidoscopia Este efectuat uneori precoce 'n cursul 6emoragiei digesti)e inferioare pentru e0cluderea unei patologii ano9rectale. Permite )i+uali+area unei le+iuni cu s=ngerare acti)? dar ,i stigmatele unei 6emoragii recente sau pre+ena de s=nge proaspt 'n rect. f %olonoscopia total Este e0plorarea diagnostic de elecie 'n 6emoragia digesti) inferioar. Permite )i+uali+area direct a mucoasei colonice? se poate efectua 'n 6emoragia acti)? dar nu masi) ,i detectea+ la un numr su(stanial de pacieni cau+a s=ngerrii. $omplicaiile colonoscopiei totale 'n 6emoragia digesti) inferioar suntA 'ncrcarea cu fluide? insuficiena cardiac? perforaia intestinal? e0acer(area s=ngerrii sau septicemia. f ;cintigrafia cu eritrocite marcate Este o metod de in)estigare comple0 care folose,te 6ematii marcate cu tec6neiu? ce pot rm=ne 'n circulaie pentru 48 ore ,i nu sunt preluate de ficat ,i splin. Prin aceast metod pot fi decelate ma7oritatea s=ngerrilor gastro9intestinale acti)e? dar dup e0cluderea 6emoragiilor digesti)e superioare? pot fi diagnosticate numai 4-@ din 6emoragiile digesti)e inferioare. Se utili+ea+ pentru selectarea pacienilor care necesit inter)enie c6irurgical? un test po+iti) fiind corelat cu o rat crescut de mortalitate ,i mor(iditate. f #ngiografia Este util la pacientul cu s=ngerare acti)? la care detectea+ sediul 6emoragiei ,i uneori c6iar le+iunea responsa(il de producerea s'ngerrii 1di)erticul? anomalie )ascular? tumor2. $a s fie po+iti) este necesar o s=ngerare arterial de min. 3?m"Dmin. $omplicaiile ma7ore ale metodei apar la apro0imati) 3@ din pacieni ,i constau 'nA 6ematoame? trom(o+ de arter femural? reacii alergice la su(stana de contrast? insuficien renal? atacuri isc6emice tran+itorii. f !ndoscopia digestiv superioar Se efectuea+ fie la toi pacienii? fie la ca+uri selecionate dup ce colonoscopia a fost negati). 4olul e0act al endoscopiei digesti)e superioare 'n e)aluarea pacienilor cu 6emoragie digesti) inferioar rm=ne 'nc s fie e)aluat corect. f %lisma baritat (irigografia) #re un rol minor 'n diagnosticul ,i locali+area le+iunilor 6emoragice ,i nu este utili+at frec)ent pentru e)aluarea 6emoragiei digesti)e inferioare. Irigografia ar tre(ui e)itat ca procedur iniial deoarece creea+ o interfa de (ariu care 'mpiedic

1&2 e0aminarea colonoscopic B*?13?11?1-?1&?1/C corect ,i de asemenea e)aluarea angiografic.

Tratament <n funcie de se)eritatea 6emoragiei se deose(esc 4 categoriiA 9 S=ngerare minor 9 de o(icei se opre,te su( tratament conser)ator. 9 S=ngerare intermitent cronic 9 cea mai (un metod de e)aluare este colonoscopia total. #ngiografia este limitat la acest grup de pacieni datorit caracterului intermitent ,i flu0ului sc+ut al 6emoragiei. 9 Episoade se)ere de s=ngerare? amenintoare de )ia cu sta(ilitate 6emodinamic 'ntre episoade 9 e0aminarea cu 6ematii marcate cu %c9**mm este superioar angiografiei? fiind asociat cu colonoscopie de urgen? cu rol diagnostic ,i teraputic la ace,ti pacieni. 9 S=ngerare continu acti) 9 insta(ilitate 6emodinamic? cu tendin la colaps. Necesit de o(icei angiografie de urgen ,i e)entual tratament c6irurgical. Tratamentul hemoragiei digesti!e inferioare cuprinde msurile generale adresate 6emoragiilor ,i msuri specifice? difereniate 'n funcie de etiologie. 3surile generale includ A susinerea parametrilor 6emodinamici pentru asigurarea tensiunii arteriale? perfu+iei renale ,i diure+eiE reec6ili(rarea )olemic cu soluii cristaloide? transfu+ii de s=nge sau mas eritrocitar. 3surile specifice )aria+ 'n funcie de cau+a 6emoragiei ,i constau 'nA terapie medicamentoas 1)asopresin2E em(oli+riE terapie endoscopicE tratament angiograficE terapie c6irurgical. Tratamentul endoscopic Pentru ma7oritatea leziunilor s*nger*nde active sau cu cheag aderent este recomandat com(inaia de adrenalin cu coagulare termic. 1cu e0cepia 6emoroi+ilor interni ,i 6emangioamelor2. Electro+ii mici sau mari? cu energii mici 11391-N2 sunt plasai direct pe punctul 6emoragic? se efectuea+ tamponament cu presiune moderat ,i aplicarea electrodului p=n la o(inerea 6emosta+ei. ;*ngerarea diverticular necesitA in7ectarea de adrenalinE coagulare (ipolar sau tratament com(inatE aplicarea de ligaturiE plasarea de 6emoclipsuri. #ngiodisplazia colonic (eneficia+ deA coagularea termic cu o(literarea )asului centralE in7ectarea de ageni sclero+ani precum etanolamina ? riscul de perforaie fiind crescutE coagularea cu plasm argon. ;*ngerrile postpolipectomie se datorea+ unei 6emosta+e inadec)ate a )asului sang)in din pediculul polipului. Pentru profila0ia s=ngerrilor postpolipectomie se plasea+ ligaturi 'nainte de tierea pediculului. <n ca+ de s=ngerri precoce se reali+ea+ 6emosta+ prin ligaturarea coletului polipului ,i prin aplicarea curentului de coagulare. S=ngerarea tardi) poate aprea p=n la 1- +ile postpolipectomie datorit cictari+rii defectuoase a le+iunii. Este de o(icei limitat ,i se re+ol) cu tratament conser)ator. S=ngerarea persistent ,i se)er la locul de polipectomie necesitA ligaturarea cu (en+i deta,a(ile a coletuluiE ligatura cu (en+i elasticeE in7ectarea de adrenalin urmat de coagularea termic E aplicarea de dispo+iti)e de clipare. Rectita radic se poate re+ol)a prinA coagularea focal a telengiecta+iilorE coagularea difu+ a 'ntregii mucoase fria(ileE mai multe tipuri de coagulare 1neodImium9b#: laser? plasm argon? electrocauteri+are (ipolar? coagularea QcaldR9 6ot (iopsI forceps2. Plasma argon este considerat actual tratamentul de elecie la ace,ti pacieni? fiind o te6nic Qnon9contactR de electrocoagulare 'n care curentul electric este eli(erat 'n esut prin intermediul ga+ului de argon. $omplicaiile pe termen scurt sunt durerea ano9

1&3 rectal? tenesmele? distensia a(dominal? iar cele pe termen lung includ durerea anorectal? ulcerul rectal cronic ,i stricturile rectale. ,emoroizii hemoragici necesit aplicarea de ligaturi elastice? metod care c=,tig tot mai mult teren 'n defa)oarea tratamentului c6irurgical Nu e0ist 'n pre+ent suficiente date 'n literatur care s compare tratamentul endoscopic cu tratamentul c6irurgical 'n 6emoragia de cau+ 6emoroidal. Tratamentul angiografic se reali+ea+ prinA administrarea intraarterial de )asopresin sau terlipresinE em(oli+are pe cateterul de angiografie. Em(oli+area pe cateterul de angiografie este superioar administrrii de )asopresin. Principala complicaie a te6nicii este infarctul intestinal. Molosirea de microcatetere cu em(oli+are cu microspire 1microcoil2? particule de poli)inil sau gel au condus la o scdere a ratei de complicaii ale acestei metode. #)anta7ele acestei te6nici suntA rata crescut de oprire a 6emoragiei? cu o recuren mai mic? e)itarea efectelor sistemice ale )asopresinei. S=ngerarea de la ni)elul colonului drept ,i cecului sunt mai puin influenate de em(oloterapie comparati) cu cea locali+at la ni)elul colonului st=ng. Tratamentul chirurgical a7oritatea pacienilor cu 58I nu necesit c6irurgie Indicaiile tratamentului c6irurgical suntA insta(ilitatea 6emodinamic 'n ciuda ec6ili(rrii intensi)eE necesar transfu+ional mai mare de & unitiE reapariia s=ngerrii se)ereE isc6emia colonic non9oclu+i)? cu insufien renal sau aterosclero+ se)er. "ocali+area e0act a +onei de s=ngerare este esenial pentru succesul unei re+ecii segmentare. 8eoarece colectomia total este asociat cu o mortalitate mare este necesar e)aluarea preoperatorie agresi) ,i locali+area sursei de s=ngerare? prin colonoscopie ,iDsau angiografie.B*?13?11?1-?1&?1/C $i%liografie 1. .rucJner I.I. K 5emoragia digesti)? 'n Semiologie medical? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 121912&. 2. Sftoiu #? $iurea .E. K 5emoragiile digesti)e superioare non9)ariceale? 'n :astroenterologie ,i 5epatologie? #ctualiti 2333? su( redacia %. $iurea? !. Pascu? $. Stanciu? Editura edical? .ucure,ti? 2333? pag. */9 131. 3. Pascu !. K 5emoragia digesti) superioar? 'n %ratat de :astroenterologie clinic? )ol.I? su( redacia . :rigorescu? !. Pascu? Editura %e6nic? .ucure,ti? 1**&? pag. -&984. 4. 8rg6ici #. K 5emoragia digesti) superioar? 'n %ratat de :astroenterologie? )ol.I? su( redacia . :rigorescu? Editura edical Naional? .ucure,ti? 2331? pag. 14491-/. -. 8iculescu . K 5emoragiile digesti)e superioare? 'n edicin Intern? )ol.III? .olile digesti)e? 6epatice ,i pancreatice? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 2/*92*-. &. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K 5emoragia digesti) superioar? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 131913&. /. Popa :. K 5emoragiile digesti)e superioare? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1249133. 8. ogo, :6. K 5emoragiile digesti)e superioare? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 4*39-3*.

1&4 *. PraJas6 $. K 5emoragiile gastro9intestinale? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 4319441. 13. $ello L.P. K :astrointestinal 5emorr6age? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. &429&4-. 11. 4ic6ter L. .? Issel(ac6er H.L. K :astrointestinal .leeding? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 2239 22&. 12. 4en+ U.? 5offmann 5. K 5emoragia digesti) superioar? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 2-392-&. 13. Pascu !. K 5emoragiile )ariceale? 'n %ratat de 5epatologie? su( redacia . :rigorescu? Editura edical Naional? .ucure,ti? 2334? pag. 3239 328. 14. c]uaid H.4.KSemne ,i simptome ale (olilor gastrointestinale? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 44&94&4. 1-. Pascu !. K 5emoragia digesti) inferioar? 'n %ratat de :astroenterologie clinic? )ol.I? su( redacia . :rigorescu? !. Pascu? Editura %e6nic? .ucure,ti? 1**&? pag. 1339143. 1&. S=mpelean 8. K 5emoragia digesti) inferioar? 'n %ratat de :astroenterologie? )ol.I? su( redacia . :rigorescu? Editura edical Naional? .ucure,ti? 2331? pag. 1-891&/. 1/. $pu, $. K 5emoragiile digesti)e inferioare? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. &239&21.

+. Urgene ale aparatului renoEurinar


+.1. CO)ICA RENA) C. Vere Definiie $olica nefretic 1renal? ureteral2 este o durere paro0istic instalat (rusc? unilateral? de intensitate mare? )iolent? cu iradiere 'n flancul ,i fosa iliac de aceea,i parte? 'n 6ipogastru? organele genitale e0terne ,i rdcina coapsei. Se asocia+ tul(urri micionale ,i se 'nsoe,te frec)ent de greuri ? )rsturi ,i uneori de meteorism a(dominal ,i ileus dinamic 1oprirea tran+itului intestinal pentru materii fecale ,i ga+e2. tiopatogenez $olica ureteral apare 'nA 9 litia+a renalE 9 tu(erculo+a renal? prin eliminarea ca+eumuluiE 9 6ematurie important? prin migrarea c6eagurilor de s=nge ,i o(strucie ureteralE 9 cancer renal? prin eliminarea esutului necro+atE

1&9 infarctul renal? prin spasm locali+at al musculaturii periureteraleE 9 6idronefro+ ,i malformaii congenitale? prin distensia (a+inetuluiE 9 6emopatii maligne? 'n ca+ de c6imio9 sau radioterapie? ca urmare a eliminrii crescute de acid uric. $olica nefretic 1renal? renoureteral2 apare prin mo(ili+area calculilor pielocaliceali sau (a+inetali? c6eagurilor de s=nge? ca+eumului? sfacelurilor? care (loc6ea+ 7onciunea pieloureteral sau migrea+ ,i o(struea+ ureterul. 8atorit o(struciei cre,te presiunea urinar la ni)elul (a+inetului? calicelor ,iDsau ureterului? determin=nd distensia (rusc a capsulei renale. #lteori? o(stacolul este funcional prin spasmul musculaturii netede ureterale sau se datorea+ malformaiilor 'nsoite de sta+ urinar. #lte cau+e ale durerii 'n colica nefretic sunt repre+entate de iritaia mecanic a mucoasei tractului urinar datorit asperitilor calculilor urinari ,i de modificrile locale de p5.B1?2C Tablou clinic Principalele manifestri ale colicii renale suntA 9 durerea, cu urmtoarele caracteristiciA debut (rusc? a)=nd uneori ca semne premonitorii 7en dureroas lom(ar sau tul(urri de miciuneE localizare unilateral? la ni)el lom(ar? 'n ung6iul costolom(arE iradierea este descendent spre 6ipocondrul? flancul ,i fosa iliac de aceea,i parte? spre organele genitale e0terne 1testicul sau la(ia mare2 sau spre (a+a ,i faa anterointern a coapsei? uneori p=n la genunc6iE iradierea poate fi (ilateral datorit difu+rii 'n centrii medulari ,i transmiterii prin ner)ii a(dominali sau genitocruraliE sediul durerii arat locali+area ,i e)entual deplasarea pe ureter a calculului A 'n general durerea care iradia+ inferior indic trecerea calculului 'n 1D3 inferioar a ureterului? 'ns dac durerea nu iradia+? nu poate fi sta(ilit po+iia calculului2E rareori durerea este locali+at numai 'n +onele de iradiereE durata )aria+ de la c=te)a minute? p=n la c=te)a ore? rar +ile. durerea are intensitate mare? este )iolent? continu sau cu e0acer(ri. (olna)ul este agitat? transpirat ,i nu9,i gse,te po+iie antalgic. durerea este accentuat de inspir profund? tuse? strnut? palparea lo7ei renale. 9 manifestrile extrarenale care 'nsoesc durerea sunt refle0e 1 mediate )agal2 ,i constau 'nA tul(urri digesti)e 9 grea? )rsturi? (alonri a(dominale? 'ncetinirea tran+itului intestinal c6iar ileus dinamicE tul(urri ale ritmului cardiac 1(radicardie2? e)entual cre,terea presiunii arterialeE 9 tulburrile de miciune asociate durerii sunt frec)enteA oligoanuria Trefle0T este 'n general datorat 6ipersudoraiei? e)entualei ingestii sc+ute de lic6ide ,i modificrilor 6emodinamice intrarenaleE oligoanuria apare prin migrarea unei litia+e (ilaterale sau prin migrarea calculilor unui rinic6i unic? ,i determin insuficien renal acut care necesit inter)enie c6irurgicalE disuria este frec)ent asociat colicii renale ,i sugerea+ pre+ena unei infecii urinareE

1&& calculii care o(struea+ 7onciunea uretro)e+ical determin disurie ,i tenesme )e+icale? prin iritarea trigonului )e+ical. 9 colica nefritic necomplicat nu este 'nsoit de fe(r? pre+ena fe(rei indic=nd e0istena infeciei urinare ,i riscul de septicemie cu punct de plecare urinar. !xamenul obiectiv e)idenia+A 9 a(domen meteori+at? dar supluE 9 contractur muscular antalgic lom(arE 9 palparea ,i percuia u,oar a regiunii lom(are 1 mane)ra :iordano2 sunt dureroaseE 9punctele costomusculare? costo)erte(rale ,i ureterale sunt dureroaseE B1?2?3?4?-C E>plorri para"lini"e 9 explorrile biologice serice includ: uree? creatinin sericE calcemie? fosforemie? uricemieE ionograma sericE 'n ca+ de 6ipercalcemie este necesar do+area parat6ormonului 1P%52. 9 examenul urinii presupune determinareaA )olum urinarD 24 6E uree? creatinin urinarE calciurie 1NF3? 1 molDJgD2462? o0alurie 1NF3.4- molD24 62? urico+urie 1N?4.- molD24 6 la (r(ai ,i ? 4.2 molD24 6 la femei2? citraturie 1NG 1.& molD24 62 ,i e)entual cistinurieE p5 urinarE e0amenul urinii care e)idenia+ 6ematuria ,iDsau leucocituria? ,i sediment urinar cantitati) minutat 1pro(a #ddis2 e)entual fracionat pentru e)idenierea sediului 6ematuriei microscopiceE e0amen (acteriologic 13 uroculturi cu determinarea sensi(ilitii germenului e)ideniat2E (acilul Hoc6 se e)idenia+ prin 'nsm=nare pe medii speciale 1"oOenstein9Lensen2 ,i prin inoculare la co(aiE pe c=t posi(il este necesar determinarea structurii calculilor? deoarece 'n sedimentul urinar normal apar cristale de fosfat de calciu? o0alat de calciu? urai ,i fosfatamoniacomagne+ian? 'ns pre+ena lor 'n numr mare ,i de un singur tip poate indica tipul calculilorE determinarea structurii c6imice a calculilor se face prin e0amen c6imic? studiu spectrofotometric 'n infraro,u? difracie 'n ra+e W sau microscopie electronic? dar presupune e0ctracia calculului. 9 ecografia renovezical permite e)idenierea tumorilor ,i calculilor? indiferent de structura lor c6imic? a consecinelor acestora? precum ,i diferenierea de alte afeciuni. e0amenul ecografic permite ,i e)idenierea dimensiunilor rinic6ilor? regularitatea conturului? ecogenitatea parenc6imului ,i indicele parenc6imatos. calculii apar ca formaiuni 6iperecogene 'n sistemul pielocaliceal? cu sau fr um(r acusticE

1&/ )i+uali+area formaiunilor nodulare parenc6imatoase cu ecostructur diferit de cea normal ofer informaii preioase referitoare la o posi(il tumor renalE rsuneul o(struciei este u,or e)ideniat ca 6idrocalice i+olat? 6idronefro+ sau 6idroureter asociat cu 6idronefro+. 9 radiografia renovezical simpl e)idenia+ calculii radioopaci din aria renouretero)e+ical ,i dimensiunile rinic6ilorA nu permite e)idenierea calculilor de acid uric? care sunt radiotranspareniE pentru calculii radioopaci permite sta(ilirea numrului? po+iiei ,i dimensiunilorE diagnosticul diferenial radiologic se face cu opacitile e0trarenale 9 ganglioni calcificai? calculi (iliari? fle(olii 1multipili cu form rotund ,i centru clar? locali+ai 'n micul (a+in2? calcificri )asculareE nefrocalcino+a are aspect radiologic caracteristic cu opaciti punctiforme? liniare sau nodulare 1aspect de Troi de al(ineT2 ,i calcificarea um(rei renale. 9 urografia intravenoas cu su(stan de contrast? efectuat dup remiterea colicii renale? ofer informaii despre calculii radioopaci? dar ,i radiotranspareni? asupra cii de e0creie 1posi(ile afeciuni cu potenial litogen2 ,i asupra morfologiei ,i funciei rinic6ilorA calculii renoreterali sunt inclu,i 'n ar(orele pielic sau ureter ,i 'nglo(ai 'n su(stana opac? cu aspect de opacitate sau lacunE secreia su(stanei de contrast este normal? sc+ut 1'n general apare o 'nt=r+iere a secreiei de c=te)a minute p=n la c=te)a ore2 sau a(sent 1a(sena secreiei la 24 de ore repre+int rinic6iul TmutT urografic ,i necesit 'ndeprtarea rapid a o(stacolului2E urografia permite aprecierea dilataiilor cii de e0creie 'n amonte de o(stacolE urografia arat ,i impactul litia+ei asupra cii e0cretoare ,i parenc6imului renalE urografia permite e)idenierea anomaliilor urologice congenitale sau do(=ndite care fa)ori+ea+ formarea calculilor 9 sindrom de 7onciune pielo9ureteral? di)erticuli pielocaliceali? megaureter congenital? (oal polic6istic? (oala $oc6i 9 4icci 1ecta+ie tu(ular precaliceal2? rinic6i 'n potcoa) E 'n litia+a urinar? urografia intra)enoas nu are indicaie de prim intenie? fiind preferate ecografia ,i radiografia reno)e+ical simplE semnul urografic tipic pentru tu(erculo+a renal este strictura locali+at la ni)elul calicelui ce capt aspect Q'n mciucR sau Q'n laleaRE c=nd 'ngustarea interesea+ un calice mare? calicele mici aferente se dilat lu=nd aspect de calice Q'n margaretRE steno+a (a+inetal determin dilatarea tuturor ca)itilor renale ,i a ureterului su(iacentE triada radiologic de diagnostic pentru tu(erculo+a renal esteA calice dilatate? (a+inet 'ngustat? ureter dilatat. 9 tomografia computerizat poate aduce informaii superioare ecografieiA poate detecta ,i locali+a calculi mici situai la ni)elul parenc6imului renal sau 'n poriunea mi7locie a ureteruluiE permite diferenierea unui calcul de esuturile calcalcifiateE

1&8 tumorile renale se )i+uali+ea+ su( forma unei mase solide cu densitate omogen sau 6eterogen care distorsionea+ conturul renal E 'n tu(erculo+a renal aspectul computer tomografic este de rinic6i mici? asimetrici? (a+inet mic sau o(literat prin fi(ro+? steno+ de ureter sau 7onciune uretero9pel)ic? dilatri caliceale? ca)iti 'n cortical etc. 9 scintigrama i nefrograma izotopic sunt rar folosite ,i arat acumularea progresi) a radionuclidului 'n pel)isul renal datorit o(struciei.B1?2?3?4?&?/C Diagnostic diferenial Se face cu alte tipuri de durere de cau+ renal ,i cu durerea indus de afeciuni de )ecintate. +urerea de cauz renal o +urerea renal necolicativ #pare prin distensia capsulei renale ca urmare a unor procese inflamatorii 1glomerulonefrite acute difu+e? nefropatii intersiiale acute2? o(strucii )asculare 1em(olie sau trom(o+ arterial? trom(o+a )enei renale2 sau fenomene mecanice 1distensii limitate ale calicelor sau (a+inetului prin 6idronefro+ sau 'n polic6isto+2. 8e asemenea? coleciile su(capsulare? 6ematomul retroperitonealB flegmonul perinefretic determin dureri renale necolicati)e. #cest tip de durere este surd? fiind descris ca greutate sau sen+aie de presiune la ni)elul unei lom(e? are o durat )aria(il 1continu sau intermitent2? este accentuat de efort ,i neinfluenat de repaus sau de mi,crile coloanei )erte(rale ,i iradia+ descendent spre )e+ica urinar ,i organele genitale e0terne. <n ca+ul reflu0ului )e+ico9ureteral? durerea cu iradiere 'nalt poate 'nsoi actul miciunii sau? mai rar? poate fi atenuat de miciune prin scderea distensiei (a+inetale. o +urerea hipogastric de cauz vezical (cistalgia) $istalgia este locali+at 'n 6ipogastru ,iDsau retropu(ian. <n asociere cu tul(urrile de miciune 1uneori tenesme )e+icale2 ,i piurie reali+ea+ triada sindromului cistitic. #pare 'n cistita acut? cistita interstiial cronic ,i cistopatia endocrin? afeciuni 'n care cistalgia are un caracter permanent? cu apariie diurn? sau 'n tu(erculo+a )e+ical ,i tumorile )e+icale maligne? c=nd cistalgia apare at=t diurn? c=t ,i nocturn. <n litia+a )e+ical? durerea este declan,at de efortul fi+ic? frig sau trepidaii. o +urerea pelvi$perineal de origine urinar #re intensitate )aria(il? este continu? fiind locali+at la ni)elul rafeului ano9 (ul(ar? cu iradiere spre feele interne ale coapselor ,i se accentuea+ la mers sau la po+iia ,e+=nd=. #desea este 'nsoit de polaJidisurie. %actul )aginal sau rectal poate e)idenia un calcul la ni)elul ureterului terminal? pre+ena unei cistite sau infiltraii neopla+ice a pereilor )e+icali? e0istena unei 6ipertrofii de prostat? a unei )e+iculite tu(erculoase sau a unei uretrite posterioare. o +urerea uretral Este descris su( form de arsur 'ntins continu sau intermitent? fiind accentuat de miciune ,i de palparea uretrei anterioare. 8urerea uretral este 'nsoit de polaJidisurie iar pre+ena secreiei uretrale purulente sau limpe+i argumentea+ diagnosticul de uretrit micro(ian sau )iral. o +urerea funiculo$scrotal Este continu ,i de intensitare mare? se accentuea+ la palpare ,i iradia+ de la ni)elul testiculului ,i epididimului? de9a lungul cordonului spermatic? 'n 6ipogastru ,i uneori 'n regiunea costo)erte(ral. Este determinat de procese inflamatorii 1or6iepididimite2? de dilataiile )enelor ple0ului spermatic? )aricocelul primiti) sau

1&* simptomatic? cu apariia durerii dup efort? de tumori testiculare 1seminom2 ,i de traumatisme ale regiunii scrotale. 8atorit iradierii 'nalte a durerii funiculo9scrotale? palparea regiunii scrotale tre(uie fcut la toi (olna)ii cu colic nefretic. +urerea indus de afeciuni de vecintate o +urerea muscular sacrospinal Este locali+at la ni)elul musculaturii para)erte(rale? fiind accentuat de efort? frig ,i de e0tensia (rusc a coloanei )erte(rale. o +urerea vertebral #pare 'n spondilodiscartro+e? 6erniile de disc posterioare? spondilita anc6ilo+ant? mor(ul Pott sau 'n neopla+ii ale coloanei )erte(rale. E0amenul o(iecti) e)idenia+A contractur muscular antalgic datorat suferinei disco9radiculare? e0acer(area durerii prin mi,crile de elongaie ale sciaticului ,i durere la percuia coloanei dorso9lom(are cu imo(ili+area acesteia. o +urerea diafragmatic i pleuro$diafragmatic Se caracteri+ea+ prin accentuare 'n inspir ,i asociere cu tuse uscat ,i ameliorare 'n decu(it lateral pe partea afectat. o +urerea viscero$abdominal 9 %olica biliar de(utea+ 'n 6ipocondrul drept ,i iradia+ 'n umrul drept? fiind acompaniat de )rsturi (ilioase? care pot ameliora durerea. 9 +urerea de tip ulceros este locali+at 'n epigastru? pre+int mica ,i marea periodicitate ,i este calmat de alcaline ,i antisecretorii. 9 +urerea pancreatic este situat 'n eta7ul a(dominal superior? su( form Qde (arR? cu iradiere posterioar ,i e0acer(are nocturn. 9 %olica apendicular este locali+at 'n fosa iliac dreapt? fiind accentuat de mers ,i 'nsoit de 6ipereste+ie cutanat ,i? uneori? de constipaie. o #feciuni mai rare care pot simula colica renalA 9 -orfiria acut intermitent se caracteri+ea+ prin dureri a(dominale difu+e fr contractur a(dominal? 'nsoite de urini 6ipercrome? ro,u9(ordeau0. 9 0ntoxicaia saturnin se 'nsoe,te de dureri a(dominale de intensitate )aria(il? diagnosticul fiind sta(ilit pe (a+a anamne+ei profesionale? pre+enei li+ereului gingi)al ,i e)entualei ne)rite radiale. 9 /ebra familial mediteranean poate e)olua cu dureri a(dominale colicati)e cu apariie periodic.B2?3?4C Complicaii "liguria apare (rusc? fiind precedat de colica nefretic? dar se poate instala ,i lent prin diminuarea treptat a diure+ei. Este consecina o(struciei unui rinic6i unic funcional sau? mai rar? consecina o(struciei ureterale (ilaterale. Necesit inter)enie terapeutic de urgen cu 'ndeprtarea o(stacolului. 0nfecia urinar este o complicaie frec)ent a litia+ei urinare? fiind datorat sta+ei urinare ,i reflu0ului de urin 'n (a+inet. Sunt implicai germeni nosocomiali intestinali? prin infectare pe cale 6ematogen 1'n general germeni :ram negati)iA E.$oli? Hle(siella? Proteus? Pseudomonas? Entero(acter2. ,idronefroza litiazic este consecina o(struciei incomplete a 7onciunii pieloureterale? cu cre,terea lent a presiunii endoca)itare? dilatarea ca)itilor ,i afectarea treptat a parenc6imului.B2C Tratament

1/3 %ratamentul litia+ei urinare este medical ,i c6irurgical ,i depinde de locali+area calculului? gradul o(stuciei? funcia renal? pre+enaDa(sena infeciei urinare? riscul operaiei ,i aneste+iei. 8e asemenea? se impune tratamentul cau+elor care au determinat apariia colicii. Tratamentul medical $olica nefretic se remite prin repaus? aplicare local de cldur sau (aie fier(inte ,i prin administrarea de spasmolitice ,i? uneori? dup eliminarea spontan a unor calculi urinari. <n timpul colicii nefretice se recomand restricie 6idric? deoarece aportul crescut sau c6iar normal de lic6ide cre,te distensia (a+inetal? amplific=nd ,i 'ntrein=nd astfel durerea colicati). Se recomand consumarea a cel mult 2-3 ml lic6ide 'n 24 ore? pentru com(aterea sen+aiei imperioase de sete ,i de uscciune a mucoasei (u+elor ,i ca)itii (ucale. #portul lic6idian poate cre,te p=n la -33 ml? pe msur ce durerile scad ca intensitate. #portul normal de lic6ide sau instituirea unei cure de diure+ 'n scopul eliminrii calculilor )or fi permise numai dup dispariia complet ,i persistent a durerilor. 3i2loacele fizice de combatere a durerilor din colica nefretic sunt repre+entate? 'n a(sena infeciei urinare? de (ile fier(ini? du,urile calde? aplicaiile de cldur 1pern electric? cataplasme calde2 'n regiunea lom(ar ,i a(dominal dureroas sau clismele calde. 8up reducerea intensitii durerilor se )a recurge la administrare de analge+ice pe cale oral sau su( form de supo+itoare ce conin spasmolitice ,i analgetice 1e0. comprimate sau supo+itoare de "i+adon? Sco(util sau Sco(util compus2 pentru reducerea 6iperperistaltismului ,i rela0area cilor urinare. ;pasmoliticele 1atropina? 193 mgD+i su(cutanat? sco(utilul? 293 fioleD+i i.m.? sco(utilul compus? 293 fioleD+i i.m. ,i papa)erina? 394 fioleD+i i.m.2 au aciune de scurt durat ,i eficien redus? deoarece durerea din colica nefretic este determinat mai mult de distensia pielic sau ureteral supraiacent o(stacolului cau+at de calcul dec=t de e0istena unui spasm la ni)elul cilor urinare. papa)erin? fiole 43 mg? in7. I.m. 1 f 0 2D+iE a7oritatea colicilor renale se calmea+ mult mai repede dup administrarea intramuscular sau intra)enoas de analgetice pirazolonice 1#lgocalmin? 394 fioleD+i? i.m2. #socierea de analgetice cu spasmolitice 1Sco(util compus? .uscopan2 determin re+ultate superioare. Uneori sunt eficace ,i infiltraiile para)erte(rale cu 0ilin 1@. 3edicamente pe baz de esene volatile ? ca $Istenal 14oOatine0? 4enogal2? 'n do+e de 23933 picturi de 394 ori pe +i? contri(uie la calmarea durerilor prin reglarea dinamicii pielo9ureterale pertur(ate 'n timpul colicilor nefretice. "piaceele 1 ialgin? 'n do+ de -39133 mg i.m. sau -3 mg i.). diluat 'n 13 ml soluie fi+iologic2 se utili+ea+ numai 'n situaiile 'n care durerile colicati)e? de intensitate foarte mare? nu cedea+ la administrarea parenteral 1c6iar amestecuri litice 'n perfu+ie2 repetat de spasmolitice ,i analgetice pira+olonice? deoarece anuria calculoas 1complicaie se)er a colicii renale secundar o(struciei ureterale complete de ctre un calcul incla)at2 apare mult mai frec)ent la (olna)ii crora li s9au in7ectat opiacee. #ceasta se datorea+ faptului c opiaceele cresc tonusul 1p=n la spasm2 al sfincterelor cilor urinare concomitent cu stimularea peristaltismului acestor ci? aciune care duce la incla)area calculilor mo(ili+ai. #socierea de spasmolitice 1e0. 8ilauden9#tropin2 'nltur aceast efect ad)ers al opiaceelor. <n ca+urile e0treme? c=nd anuria calculoas poate duce la instalarea insuficienei renale acute? se recurge de urgen la mane)re c6irurgicale de mo(ili+are a calculului 1cateterism uretral clasic sau prin ureterone9froscopie2 sau litotripie. 8atorit rolului procesului inflamator 'n generarea ,i 'ntreinerea durerilor? sunt utili+ate antiinflamatoare nesteroidiene 1diclofenac? fiole /- mg? in7. i.m. 1 f 0 2D+i? Jetoprofen? flacoane 133 mg? in7 i.m.1fl0 2D+i2. #ntiinflamatoarele nesteroidiene

1/1 acionea+ asupra prostaglandinelor intrarenale? care inter)in 'n meninerea filtrrii glomerulare ,i deci? a 6ipertensiunii din cile urinare. 8e asemenea? antiinflamatoarele nesteroidiene au un efect antalgic central ,i ar putea facilita eliminarea calculului ca urmare a aciunii lor antiedematoase asupra mucoasei ureterale. 8eoarece pot reduce filtrarea glomerular? ele sunt contraindicate 'n ca+ de rinic6i unic funcional sau de o(stacole (ilaterale? put=nd precipita instalarea insuficienei renale acute. 8ac e0ist suspiciunea asocierii colicii nefretice cu o infecie urinar? p=n la identificarea germenului ,i testarea sensi(ilitii sale? se )a administra $otrimo0a+ol? 2 ta(lete la 12 ore inter)al sau ampicilina 1g la 8 ore. Nu 'ntotdeauna (olna)ii cu colici nefretice necesit spitali+are. Indicaiile de spitali+are sunt repre+entate deA pre+ena de calculi pe rinic6i unicE calculi asociai cu sindrom fe(ril ,i leucocito+E pre+ena de calculi cu diametru mai mare de & mmE calculi asociai cu tul(urri digesti)e ma7ore care 'mpiedic 6idratarea pe cale oralE calculi asociai cu oligoanurie 1insuficien renal acut2E colica nefretic re(el la tratamentE suspiciune de necro+ papilar 16ematurie macroscopic? eliminare urinar de c6eaguri de s=nge2. 5ratamentul chirurgical este indicat 'n pre+ena o(struciei complete? infeciilor recidi)ante ,i 6ematuriei masi)e. Principalele posi(iliti terapeutice c6irurgicale suntA 9litotriia e0tracorporeal presupune fragmentarea calculilor prin e0punerea la unde de ,oc generate de descrcri de 'nalt tensiune focali+ateE 9litotriia ultrasonic percutant presupune introducerea unui cistoscop rigid la ni)elul pel)isului renal printr9o mic inci+ie la ni)elul flancului? cu de+agregarea calculilor printr9un transductor cu ultrasuneteE 9 litotriia endoscopic permite distrugerea calculilor cu un transductor cu ultrasunete introdus 'n ureter prin citoscopE 9 c6irurgia endoscopic a 'nlocuit treptat te6nicile de c6irurgie con)enionalE 9 se poate folosi ,i c6irurgia endoscopic percutant care permite e0tracia endoscopic a calculilor pe cale percutantE 9 te6nicile c6irurgicale clasice sunt rar folosite 'n pre+ent ,i constau 'n pielolitotomie? nefrolitotomie ,i ureterolitotomie. Tratamentul tuberculozei renale const 'n primul r=nd msuri medicale specifice? la care se asocia+ msuri nespecifice de cre,tere a re+istenei organismului ,i de ec6ili(rare meta(olic. %ratamentul c6irurgical este indicat 'n stadiile a)ansate ,i este c=t mai conser)ator. Iniierea terapiei se face cu (olna)ul internat 'ntr9un sanatoriu de profil. Sunt permise numai e0erciii fi+ice ,i acti)iti de mic intensitate? care nu solicit 'n mod deose(it organismul. 5ratamentul medical %ratamentul iniial include patru c6imioterapice antitu(erculoaseA i+onia+id 1mgDJg9c per osE ma0im 333 mgD+i2? rifampicin 113 mgDJg9c oral? ma0im &33 mgD+i2? pira+inamid 11-933 mgDJg9cD+i? oral 2 ,i etam(utol 11- mgDJg9cD+i? oral2 sau streptomicin 11- mgDJg9c? ma0im 1?- g i.m.D+i2. 8ac produsul i+olat din sput este sensi(il la i+onia+id ,i rifampicin? administrarea etam(utolului sau streptomicinei poate fi 'ntrerupt? iar terapia cu i+onia+id? rifampicin ,i pira+inamid se continu p=n la 8 sptm=ni? apoi se administrea+ 1& sptm=ni i+onia+id ,i rifampicin. 8urata terapiei este de & p=n la * luni. 5ratamentul chirurgical este precedat ,i urmat de c6imioterapia antitu(erculoas. $onst 'nA

1/2 9 nefrectomie 9 'n ca+urile cu pionefro+ (acilar? rinic6i mastic? rinic6i mic sclero9 atroficE 9 nefrectomie parial K 'n ca+urile cu distrucii parenc6imatoase locali+ateE 9 spleotomia 1ca)ernotomia sau descpcirea unui a(ces renal rece2 9 se efectuea+ 'n le+iunile a(cedate e0cluse? fr cale de drena7? cu cre,tere lentE enuclearea tu(erculoamelor i+olate proeminente? urmat de plom(a7ul ca)itiiE 9 c6irurgia reconstructi) 9 se adresea+ 'n special steno+elor ,i retraciilor fi(roase ale ureterului ,i )e+icii urinare? datorate )indecrii defectuoase a le+iunilor (acilare. Tratamentul cancerului renal const 'n nefrectomie 1'n formele fr e0tensie local9%22? radioterapie 1pre9 ,i postoperatorie2 ,i c6imioterapie 1cu re+ultate sla(e2. B2?3?4?/C $i%liografie 1. :eorgescu 8. K "itia+a renourinar? 'n Semeiologie edical? Editura Naional? 2334? pag. *819*84. 2. $ioc=lteu #l.? 4dulescu 8. K "itia+a urinar? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 4--94//. 3. $oe M.".? Ma)us .L. K Nep6rolitiasis? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 132*91333. 4. 5rusJa H. K 4enal calculi 1Nep6rolitiasis2? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. &139&1/. -. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K $olica renal? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 14-91-3. &. Nallac6 L. K .oli ale aparatului urogenital? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. *2/91322. /. :reen :...? $oIne 8.N. K Nefrolitia+a? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 328932*.

+.&. SIN'RO(U) NEFRITIC ACUT C. Vere Definiie Sindromul nefritic acut se caracteri+ea+ prin pre+ena unui proces inflamator care produce disfuncie renal? e0primat prin 6ematurie? proteinurie , 6ipera+otemie ,i retenie 6idrosalin, care se instalea+ 'n decurs de c=te)a +ile sau sptm=ni ,i care se poate remite 'ntr9un inter)al de timp )aria(il? de c=te)a sptm=ni p=n la 1 an? sau poate persista.B1C tiologie Se descriu mai multe categorii etiologice de glomerulonefrite acuteA 4lomerulonefrite acute postinfecioase 1(acteriene? )irale? prin proto+oare sau para+ii2A

1/3 9 :lomerulonefrita acut poststreptococic. 9 :lomerulonefrite acute postinfecioase nestreptococice o (acteriene 9 endocardite (acteriene? T nefrite de ,untT? septicemii? pneumonii cu pneumococ? fe(ra tifoid? sifilis secundar? meningococemie o )irale 9 6epatita )iral .? mononucleo+a infecioas? parotidita epidemic? ru7eola? )aricela? ec6o)irus? co0sacJie o para+itare 9 paludism? to0oplasmo+a 4lomerulonefrite acute toxic$alergice 9 seroterapie 9 )accinri 9 medicamente 1sulfamide? c6inidin? aspirin? aur? amp6etamine? luminal? cloroform2 9 'neptur de insecte 9 into0icaie alimentar 1ciuperci? crustacee2 9 to0ice )egetale 1ieder? ste7ar2 9 to0ice industriale 1tetraclorur de car(on? plum(? mercur? arseniu? 6idrocar(uri2. 4lomerulonefritele acute din unele boli sistemice 9 lupus eritematos sistemic 9 purpura Sc6onlein K 5enoc6 9 poliangeita microscopic 9 granulomato+a Negener 9 )asculit sistemic secundar 9 crioglo(ulinemie 4lomerulopatii primitive 9 glomerulonefrite mem(rano9proliferati)e 9 (oala .erger 1nefropatia cu Ig#2 9 glomerulonefrita proliferati) me+angial TpurT 4lomerulonefrite ereditare cu debut acut 9 sindrom #lport $el mai frec)ent sindromul nefritic acut apare 'n glomerulonefrita acut poststreptococic ,i glomerulonefritele mem(rano9proliferati)e.B1?2C Patogenez Patogene+a glomerulonefritelor acute este autoimun. <n glomerulonefritele acute postinfecioase? cele din lupus eritematos sistemic? purpura 5enoc69Sc6onlein? crioglo(ulinemii ,i (oala serului sunt implicate cel mai frec)ent reacii immune de tip III 1prin comple0e immune circulante antigen9anticorp sau formate Qin situR2. #ntigenele din compo+iia comple0elor imune sunt de natur e0ogen 1infecioase? c6imice2 sau endogen 1#8N? nucleo+omi? imunoglo(uline2 ,i se fi0ea+ la ni)el renal? fie prin intermediul comple0elor immune? fie ca atare? c=nd determin formarea Qin situR a comple0elor imune. Ulterior? inter)in o serie de alte mecanisme patogeneA acti)area fraciunilor complementului pe cale clasic ,i altern? coagularea intraglomerular ,iDsau agregarea plac6etar.B1?2C -iziopatologie $onsecina reaciilor imune desf,urate la ni)el renal este repre+entat de sindromul nep6ritic acut? caracteri+at prinA 6ematurie? proteinurie? 6ipertensiune arterial? edem ,i deteriorarea funciei renale. 4etenia 6idrosalin este produs de scderea de(itului filtrrii glomerulare dar ,i de persistena rea(sor(iei intense de sodiu ,i ap 'n nefronul distal. 4etenia 6idrosalin determin congestie circulatorie? 6ipertensiune arterial ,i edeme.

1/4 5ematuria se datorea+ tra)ersrii de ctre 6ematii a pereilor le+ai ai capilarelor glomerulare ,iDsau peritu(ulare. Proteinuria este consecina fie a pierderii sarcinilor anionice a peretelui capilar 1defect selecti)2? fie pre+enei porilor cu diametru superior normalului care permit trecerea proteinelor plasmatice cu greutate molecular mare. 8e(itul filtrrii glomerulare este diminuat datoritA 9 infiltrrii capilarelor cu celule inflamatorii care reduce aria suprafeei de filtrare E 9 diminuarea funcional a suprafaei de filtrare prin producia local de su(stane )asoacti)e care pro)oac o )asoconstricie re)ersi(il a celulelor me+angiale 1e0.angiotensina II? leucotriene2 determin=nd diminuarea numrului capilarelor glomerulare perfu+ateE 9 formarrii semilunelor difu+e? care poate o(litera spaiul .oOman ,i 'mpiedic filtrarea.B1?2C Tablou clinic 8e(utul este (rusc sau rapid progresi) cu apariia 'n c=te)a ore sau +ile a edemelor ,i 6ipertensiunii arteriale 15%#2? semne date de supra'ncrcarea )olemic a sectorului )ascular 15%#2 ,i sectorului interstiial 1edeme2. "a de(ut edemele au tendina s apar 'n +onele cu presiune tisular mic? ca regiunile perior(itare? apoi se generali+ea+ 1mem(re inferioare? lom(e? m=ini2 p=n la epan,amente 'n ca)itile seroase 1ascit? epan,ament pleural2. Se pot aduga edeme )iscerale 1pulmonar? cere(ral2. 5%# diastolic este consecina mai multor factoriA o e0pansiunea )olumului lic6idului e0tracelular o cre,terea de(itului cardiac o cre,terea moderat a re+istenelor )asculare periferice. 5%# poate fi se)er? cu semne de retinopatie 6ipertensi) 16emoragii ,i e0udate2? le+iuni care apar 'n 192 +ile. Se poate complica cu encefalopatie 6ipertensi) sau edem pulmonar acut? cu prognostic )ital se)er. %ratamentul const 'n administrarea de furosemid ,i anti6ipertensi)e cu aciune rapid. ;emne urinare 9 5ematuria poate fi e)ident macroscopic sau cu aspect de Tspltura de carneT. Se asocia+ uneori cu cilindri 6ematici. <n sedimentul urinar? aspectul 6ematiilor este caracteristicE 6ematii deformate? fragmentate ,i 6ipocrome 16ematurie dismorfic2. 9 "eucocituria ,i cilindri leucocitari indic pre+ena fenomenelor inflamatorii glomerulare ,i interstiialeE leucocituria este inferioar 6ematuriei. $ #(undena proteinuriei )aria+ 'n funcie de natura ,i gra)itatea le+iunilor glomerulare. $el mai frec)ent )aria+ 'ntre 3?2 9 3 gD+i. $=nd este important ,i prelungit se instalea+ sindromul nefrotic. 9 Urinile sunt concentrate ? iar sodiul urinar este sc+ut. Insuficiena renal este frec)ent dar moderat. <n ca+uri e0cepionale este oligo9anuric? necesit=nd epurare e0trarenal. !liguria iniial nu implic o(ligatoriu un prognostic se)er ulterior.B19/C -orme atipice de sindrom nefritic acut #deseori ta(loul clinic ,i (iologic este disociat? domin=nd unul din semne. "a pacientul mai 'n )=rst pe primul plan sunt 5%# ,i decompensarea cardiac? de aceea orice insuficien cardiac ine0plica(il este un argument pentru cercetarea proteinuriei ,i 6ematuriei. <n alte ca+uri? 6ematuria macroscopic este re)elatoare.B1C

1/+.&.1. ;lo!erulonefrita a"ut poststrepto"o"i" 3;NAPS4 #gentul etiologic al :N#PS este streptococul (eta96emolitic din grupul #. Infecia streptococic poate fi rinofaringian sau cutanat. Streptococii potenial nefritogeni pot fi identificai prin serotipa7ul unui antigen al peretelui celular 1proteina 2. Imunitatea contra proteinei este de tip specific? durea+ mult timp ,i este protectoare. 4ecidi)ele infeciei rinofaringiene complicat cu :N#PS sunt mai frec)ente la copii 'n )=rst de &913 ani. :N#PS dup infecii cutanate se 'nt=lne,te mai frec)ent c=nd e0ist o igien deficitar? supraaglomeraie ,i le+iuni cutanate concomitente? ca le+iunile de sca(ie. >ariaiile se+oniere ,i geografice 'n frec)ena :N# sunt mai marcate 'n formele dup infecia faringian dec=t 'n cele dup infecie cutanat. -erioada de laten 'ntre primele manifestri de infecie ,i de(utul manifestrilor de nefrit este o caracteristic a :N#PS. Perioada de laten este de &913 +ile c=nd infecia este faringian ,i mai lung? 'n medie de 2 sptm=ni c=nd infecia este cutanat. #pariia semnelor de glomerulonefrit concomitent sau imediat dup infecie? semnific de o(icei e0acer(area unei glomerulonefrite cronice pree0istente? ca (oala .erger 1nefropatia cu Ig#2.B1?3?4?-?&C 'iagnosti"ul ;NAPS Este susinut de cel puin dou din urmtoarele semneA o Pre+ena streptococului beta$hemolitic de grup #? cu o protein de tip ? potenial T nefritogenT 1mai ales su,a #122 'n e0udatul faringian sau le+iunile cutanate. o E)idenierea unui rspuns imun la una sau mai multe e0oen+ime streptocociceA antistreptoli+ine ! 1#S"!2? antistreptoJina+e 1#SH2? antide+o0iri(onuclea+e . 1#8N#9a+a.2? antinicotinil adenin dinucleotida+e1#N#89a+a2 ,i anti6ialuronida+e 1#52. 4epetarea do+rilor titrurilor anticorpilor permite diagnosticul 'n *3@ din ca+uri. #nti(ioterapia precoce poate s 'mpiedice rspunsul anticorpic la e0oen+ime ,i s negati)e+e culturile din e0udatul faringian dar nu influenea+ de+)oltarea :N#E anti(ioterapia precoce creea+ dificulti pentru diagnosticul serologic. o Scderea precoce a complementului 6emolitic total 1$5-32 ,i componentelor $3 ,i $4? urmat de cre,terea rapid a $4 ,i mai lent a $3 ,i $5-3? care se normali+ea+ 'n &98 sptm=ni dup primele semne ale (olii. ! 6ipocomplementemie mai dura(il face s se reconsidere diagnosticul ,i pledea+ pentru glomerulonefrit mem(rano9proliferati). #lte argumente diagnosticeA 9 a(sena proteinuriei anterioare cunoscute E 9 a(sena semnelor e0trarenale E 9 caracterul tran+itoriu al sindromului nefritic acut. #lte anomalii (iologiceA o crioglo(ulinemie tran+itorie? comple0e imune circulante pre+ente E o accelerarea >S5? 'ns cu proteina $ reacti) ,i factorul reumatoid normale sau nedecela(ileE o anemie moderat ,i 6ipoal(uminemie date de 6emodiluieE o 6ipoal(uminemie se)er? dac proteinuria este a(undent ,i prelungit E

1/& o proteinurie peste 3?- gD24 ore 1la mai puin de 23@ din (olna)i2E este de tip neselecti) ,i conine concentraii crescute de produ,i de degradare ai fi(rinei 1P8M2 ,i $3 mai ales 'n fa+a poliuricE o 6iponatremie? 6iperJaliemie? acido+ meta(olic 9 la pacienii 6ipera+otemici E o acti)itatea reninei plasmatice ,i secreia de aldosteron sunt sc+ute 1supresie secundar e0pansiunii )olemice2E o Sodiul urinar este sc+ut datorit rea(sor(iei masi)e 'n tu(ul distal. Radiografia toracic poate fi normal sau poate arta mrirea siluetei cardiace? cu sau fr semne de edem pulmonar acut. Radiografia abdominal simpl e)idenia+ rinic6i de dimensiuni normale sau crescute. !lectrocardiograma indic anomalii nespecifice ale undei %. 4areori reumatismul articular acut coe0ist cu glomerulonefrita acut poststreptococic.B1?3?4?-?&?/C Diagnostic diferenial Se face cuA 9 (oli renale infecioase sau primiti)e care pot reali+a ta(loul sindromului nefritic acut 1)e+i etiologia2E 9 (oli sistemice? ca lupusul eritematos sistemic? purpura reumatoid? )asculite? care la de(ut se pot pre+enta ca nefrit acutE 9 (oli 'n care atingerea glomerular nu este predominantA purpura trom(ocitar trom(ocitopenic? sindromul 6emolitic9uremic? nefritele interstiiale de cau+ imuno9 alergic care pot a)ea aspect de sindrom nefritic acut.B1?3?4?-?&C 'natomie patologic .iopsiile renale efectuate precoce e)idenia+ o glomerulonefrit proliferati) difu+A o glomeruli infiltrai cu polinucleare neutrofile ,i monociteE o pereii capilarelor glomerulare sunt 'n general su(iri? fr semne de necro+E o uneori se gsesc discrete depo+ite proteice pe )ersantul e0tern al peretelui capilar spre spaiul urinar 16umps2E se pot indi)iduali+a 'n microscopia optic ,i corespund depo+itelor electrono9dense 'n microscopia electronicE o o proliferare e0tracapilar segmentar 1semilune2 poate interesa c=i)a glomeruli dar formarea semilunelor difu+e ,i circumfereniale este neo(i,nuit? cu e0cepia pacienilor care de+)olt o insuficien renal gra) ,i rapid progresi)E o )asele e0traglomerulare ,i regiunile tu(ulo9interstiiale sunt? 'n general? normaleE o 6ematiile se pot )edea 'n lumenul tu(ilor distali? unde formea+ cilindri 6ematici ,i apar ca 6ematii dismorfice. Imunofluorescena e)idenia+ depo+ite granulare de Ig: la periferia anselor capilare ,i 'n me+angiu. Sunt constituite din $3? properdin ,i mai puin frec)ent din $1[ ,i $4. S9au descris mai multe tipuri de depo+ite de Ig ,iDsau $3A depo+ite a(undente de9a lungul anselor capilare periferice cu semnificaie prognostic se)erE depo+ite e0clusi) me+angiale cu e)oluie mai fa)ora(il.B1C Patogenez

1// Natura precis a sistemului antigen9anticorp nu este cunoscut. Se pare c antigenul pro)ine din streptococ? dar este dificil de afirmat. #spectul componentelor complementului seric ,i properdinei pledea+ pentru acti)area complementului pe cale altern.B1C !oluie (i prognostic Prognosticul glo(al al :N#PS difer 'n funcie de modalitatea 'n care sur)ine? epidemic sau sporadic ,i de )=rst 1copii sau aduli2. <n ansam(lu? la copii formele epidemice au un prognostic imediat sau la distan? fa)ora(il. ai puin de 1@ din pacieni mor prin insuficien renal. E)oluia este aproape 'ntotdeauna fa)ora(il. Sindromul nefritic 'ncepe s regrese+e dup 48 ore. Uneori 5%# este? tran+itoriu? se)er cu posi(ile complicaii 1edem cere(ral? edem pulmonar2 ,i necesit tratament energicA furosemid? anti6ipertensiune? repaus la pat? diet fr sare. #nomaliile urinare se corectea+ mai lent? proteinuria dispare 'n c=te)a sptm=ni iar 6eamturia 'n c=te)a luni. "a sf=r,itul primului an este necesar un (ilan (iologic pentru a afirma )indecarea. Persistena sindromului urinar dup un an poate semnifica eroare de diagnostic ,i impune puncie (iopsie renal. $a+urile sporadice de :N#PS la copii pot a)ea e)oluie se)er. 8up episodul acut? unii copii )or de+)olta o o(strucie capilar glomerular progresi) cu reducerea filtrrii glomerulare ,i apariia 6ipertensiunii arterialeE dup mai multe decenii se instalea+ insuficiena renal terminal? consecina glomerulonefritei cronice. Persistena proteinuriei anormale este c)asiconstant la ace,ti pacieni. "a aduli? :N#PS are prognostic mai puin fa)ora(il. 8e,i prognosticul glo(al al :N#PS epidemice pare (un? formele sporadice se asocia+ cu deteriorarea dura(il ,iDsau progresi) a funciei renale 'n 339-3@ din ca+uri. Unii pacieni? care au a)ut iniial o form gra) de glomerulonefrit acut? pre+int proteinurie persistent ,iDsau 6ematurie sau o glomerulonefrit lent progresi) cu insuficien renal complicat cu 6ipertensiune arterial.B1?3?4?-?&C Tratamentul ?='P0 5ratamentul igieno$dietetic 4epausul la pat este indicat 'n primele 394 sptm=ni? at=ta timp c=t persist manifestrile clinice de :N# ,i de supra'ncrcare circulatorie 15%#2. "imitarea efortului fi+ic este necesar 'nc 293 luni dup dispariia sindromului nefritic acut. 4egimul alimentar este normocaloric. 4estricia proteic moderat este indicat la (olna)ii cu 6ipera+otemie. "a (olna)ul oliguric se impune o restricie proteic de 3?gDJg9c timp de 13914 +ile? de sare 1293 gD+i2 timp de o lun ,i de lic6ide 1-33 ml a diure+a2. 5ratamentul antiinfecios #nti(ioterapia 1penicilin sau eritromicin2? timp de /913 +ile? este necesar la pacienii cu infecie streptococic do)editE c6imioprofila0ia prelungit nu este indicat. #migdalectomia este contraindicat 'n prima lun dup de(utul glomerulonefritei acute? dar se poate efectua dup 394 luni dac persist semnele urinare. 5ratamentul patogenic 8ac se asocia+ sindromul nefrotic se instituie corticoterapia 1Prednison? 3?-91 mgDJg9c? timp de 394 sptm=ni? cu reducere treptat a do+ei? odat cu o(inerea remisiunii2. 5ratamentul congestiei circulatorii Pentru retenia 6idric? edemul pulmonar ,i edemele su(cutanate se recomand restricie 6idrosalin ,i diuretice.

1/8 Edemele se tratea+ cu furosemid? 43 mgD+i? sau acid etacrinic? -3 mgD+i. 8o+a de furosemid poate fi crescut dac creatinina dep,e,te 2?-93 mg@. %ratamentul 6ipertensiunii arteriale urmre,te o(inerea unor )alori tensionale mai mici de 12-D/- mm5g ,i reducerea proteinuriei. 8ac )alorile tensionale nu se reduc dup administrare de furosemid? se asocia+ simpatolitice centrale 1clonidin? mo0onidin2? )asodilatatoare directe 16idrala+ina2 sau (locante de calciu 1amlodipina2. In6i(itorii en+imei de con)ersie se utili+ea+ numai dac 5%# nu rspunde la terapia menionat ,i dac creatinina are )alori mai mici de 293 mg@. <n cri+a 6ipertensi) se administrea+ dia+o0id sau 6idrala+in i.). Edemul cere(ral sau pulmonar se ameliorea+ 'n general prin scderea )alorilor tensionale ,i corectarea supra'ncrcrii circulatorii. 8igitalicele tre(uiesc e)itate cu e0cepia ca+urilor cu cardiopatie do)edit. %ratamentul encefalopatiei const 'n administrare de furosemid? la care se pot asocia nitroprusiat de sodiu ,iDsau sulfat de magne+iu. 5ratamentul insuficienei renale acute "a ca+urile cu oligurie recent 1192 +ile2 se folose,te furosemid. 5emodiali+a este indicat 'nA 9 insuficiena renal acut se)er 1oligoanurie cu durat mai mare de 3 +ile? retenie a+otat crescut? 6iperpotasemie2E 9 sindromul de congestie circulatorie? cu retenie 6idric necontrola(il cu diuretice. ;edinele de diali+ se efectuea+ p=n la reluarea diure+ei? 'n general 4913 +ile de la de(utul simptomatologiei.B1?2?3?4?-?&?8?*?13C

+.&.&. ;lo!erulonefrita a"ut nestrepto"o"i" ! serie de (oli infecioase nestreptococice se pot complica cu :N# 1)e+i etiologia :N#2. 8iagnosticul este sugerat de pre+ena semnelor clinice e0trarenale ,i susinut de datele (acteriologice sau serologice. $omple0ele imune circulante 7oac un rol important 'n patogene+a acestor :N#. .acteriemiile cronice sau su(acute se 'nsoesc frec)ent de scderea permanent a fraciunilor complementului $1[? $4 ,i $3? de cre,terea factorului reumatoid? pre+ena crioglo(ulinei circulante ,i comple0e imune circulante intens po+iti)e. $ontrolul infeciei duce? 'n general la )indecarea le+iunilor glomerulare? de,i 'n unele ca+uri poate sur)eni o glomerulonefrit rapid progresi) sau cronic. :lomerulonefritele acute din (olile sistemice 1"ES? purpura 5enoc69Sc6onlein? crioglo(ulinemie? )asculite2 (eneficia+ de corticoterapie? cu sau fr asociere de ageni citoto0ici 1$iclofosfamid? Imuran2? plasmafere+ etc.B1?3?4?-?&C $i%liografie 1. atei I. K .olile glomerulare? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 3- 9141. 2. Patric6i 8. K :lomerulonefrita acut oligo9anuric? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. /2/9/28.

1/* 3. :lassocJ L.4.? .renner .. . K %6e ma7or glomerulopat6ies? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 12*-9 133&. 4. :lassocJ L.4.? .renner .. . K %6e ma7or glomerulopat6ies? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 133&9 1313. -. #ppel :... K :lomerular 8isorders? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. -/29-83. &. NatnicJ S.? orrison :. K #feciunile glomerulare? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. /449/-1. /. Nallac6 L. K .oli ale aparatului urogenital? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. *2/91322. 8. :reen :...? $oIne 8.N. K :lomerulopatiile? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 31-9323. *. .raun Lorg K :lomerulonefrita? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 338. 13. .raun Lorg K Sindromul nefrotic? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 33*.

+.*. ;)O(ERU)ONEFRITA RAPI' PRO;RESI9 3SU$ACUT (A)I;N 4 Definiie %ermenul clinic de glomerulonefrit rapid progresi) 1:N4P2 se refer la ca+urile de glomerulonefrit caracteri+ate prin de+)oltarea insuficienei renale? 'n c=te)a sptm=ni sau luni? spre deose(ire de glomerulonefrita cronic 1:N$2 care de)ine manifest dup c=i)a ani sau +eci de ani. Insuficiena renal are e)oluie se)er? 'n scurt timp? spre stadiul terminal necesit=nd 6emodiali+ ,iDsau transplant renal. 4areori s9au o(inut succese spectaculare cu tratament energic asociind do+e forte de corticoi+i intra)enos? imunosupresoare ,i plasmafere+.B1?&C tiologie complicaia renal a unei (oli infecioase acute sau su(acuteA glomerulonefrita poststreptococic? endocardita (acterian? infecii )iscerale oculte? 6epatita . 1asociat )asculitei ,iDsau crioglo(ulinemiei2? infecia 5I>. complicaia (olilor de sistemA lupus eritematos sistemic? purpura reumatoid? angeite necro+ante 1granulomato+a Negener2? sindrom :oodpasture? crioglo(ulinemia esenial 1Ig:DIg 2? (oli maligne? poliartrita reumatoid cu )asculit. medicamentoasA penicilamina? 6idrala+ina? allopurinol 1cu )asculit2? rifampicina. primiti) sau idiopatic.B1?2?3?4?&C

183 +.*.1. ;lo!erulonefrita rapi6 progresi< i6iopati" :N4P idiopatic poate apare de no)o sau pe o alt (oal glomerular primiti) 1:N mem(rano9proliferati) tip II? :N e0tramem(ranoas? (oala .erger2. Se 'nt=lne,te la orice )=rst? cu predominan la se0ul masculin.B1?&C 'natomie patologic #nomalia caracteristic 'n microscopia optic este proliferarea e0tracapilar difu+ 1semilune2 a crei 'ntindere )aria+ considera(il. "a pacienii cu deteriorarea rapid a funciei renale peste /3@ din glomeruli sunt sediul semilunelor circumfereniale. Proliferarea endocapilar important sugerea+ pre+ena infeciei? iar necro+a endocapilar? segmentar sau difu+? sugerea+ angeita necro+ant. Prin coloraii speciale ,i imunofluorescen se e)idenia+ c)asiconstant antigene asemntoare fi(rinei. Imunofluorescena rele) 3 tipuri de :N4PA %ipul I 9 depo+ite lineare de Ig 1anticorpi anti9 .:2E repre+int -923@ din ca+uri. $omplementul seric este normal. .olna)ii pre+int frec)ent 6emopti+ii? ca 'n sindromul :oodpasture. uli pacieni au antigenul 5"# 9842E %ipul II 9 depo+ite granuloase de Ig 1mediat prin comple0e imune2. $ 3 seric este sc+ut. Se 'nt=lne,te la su(ieci mai 'n )=rst? 6emopti+iile sunt posi(ile de,i anticorpii anti9 .: circulani sunt a(seniE %ipul III 9 cu puine sau fr depo+ite de Ig 1forma Tpauci9imunT2. Pare s fie indus de anticorpi anti9citoplasma polinuclearelor neutrofile. $3 seric este normal. Pacienii sunt mai 'n )=rst ,i pot pre+enta 6emopti+ie moderat. #cest tip poate repre+enta uneori o form frust de angeit necro+ant care se manifest prin atingere renal i+olat.B1?&C Tablou clinic Unii pacieni pre+ent o fa+ prodromic asemntoare gripei sau altei )iro+e dar artralgiile? sinu+ita? otita? erupia cutanat? neuropatia sau encefalopatia sunt rare ,i par s fie 'n relaie cu o (oal general. .olna)ii pot pre+enta fatiga(ilitate? grea? )rsturi 1ca urmare a 6ipera+otemiei2? oligurie? dureri a(dominale sau 'n flancuri? 6emopti+ii. %ensiunea arterial este normal sau moderat crescut. E0amenul de urin e)idenia+ 6ematurie? cilindri 6ematici? dar sedimentul urinar poate fi ,i normal. Proteinuria este totdeauna pre+ent ,i poate fi masi). Este de tip neselecti). <n urin se gsesc concentraii mari de produ,i de degradare ai fi(rinei. #lte semne (iologice de sindrom nefrotic sunt rare? pro(a(il din cau+a reducerii concomitente a filtrrii glomerulare. #+otemia apare precoce ,i cre,te rapid. Sunt posi(ile ,i alte semne clinice ,i (iologice date de procesele patologice sau patogenice su(iacente.B1?2?3?4?&C !oluie Prognosticul funcional renal este se)er. Pacienii la care semilunele se constat 'n /3@ din glomeruli? care pre+int de la 'nceput oligurie? diminuarea important a filtrrii glomerulare 1su( - mlDmin2 sau care au o (oal prin anticorpi anti9mem(ran (a+al glomerular 1ac anti9 .:2 pre+int prognosticul cel mai se)er.

181 8e,i progresele terapeutice au modificat e)oluia la unii pacieni? cel puin 7umtate dintre ei a7ung la 6emodiali+ 'n & luni de la descoperirea (olii. E0cepional de rar? unii pacieni cu semilune au o e)oluie mai puin se)er. #meliorarea spontan este rar? cu e0cepia (olna)ilor care au o infecie la originea comple0elor antigen9anticorp ,i la care se poate suprima antigenul.B1?2?3?4?&C Tratament %orticosteroizii? su( forma de metil9prednisolon? 'n do+e forte i.). sau prednison per os +ilnic? asociai cu ageni citoto0ici 1a+at6ioprina sau ciclofosfamida2? pot a)ea o oarecare eficacitate? mai ales la (olna)ii ale cror depo+ite de imunoglo(uline sunt granuloase sau minime ,i mai ales 'n cadrul )asculitelor. #dministrarea anticoagulantelor 1dipiridamol? sulfinpira+ona2 pare logic? 'n msura 'n care coagularea este la originea formrii semilunelor. #nticoagulantele pot fi periculoase 'n insuficiena renal se)er. #genii fibrinolitici (#ncrod) ar putea fi eficace. -lasmafereza intensiv 1294 l plasm epurat pe +i sau de 3 ori pe sptm=n2? asociat corticoi+ilor ,i agenilor citoto0ici a dat re+ultate 'n :N4P cu anticorpi anti9 .: ,i s9a propus ,i 'n alte tipuri de :N4P. ,emodializa cronic ,i transplantul renal pot fi utile? dar :N4P poate recidi)a pe rinic6iul transplantat.B19&C $i%liografie 1. 2. 3. 4. -. atei I. K .olile glomerulare? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 39141. :lassocJ L.4.? .renner .. . K %6e ma7or glomerulopat6ies? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 12*-9133&. :lassocJ L.4.? .renner .. . K %6e ma7or glomerulopat6ies? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 133&91313. #ppel :... K :lomerular 8isorders? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. -/29-83. NatnicJ S.? orrison :. K #feciunile glomerulare? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. /449 /-1. 4=u . K :lomerulonefrite rapid progresi)e? 'n Urgene 'n medicin? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. /289/3-.

&.

+.+. NEFROPATII TU$U)OINTERSTIIA)E ACUTE C. Vere Definiie Nefropatiile tu(ulointerstiiale acute 1N%I#2 sunt (oli renale caracteri+ate prin modificri interstiiale ,i tu(ulare de tip acut. tiologie N%I# pot fiA medicamentoase? infecioase? imunologice? idiopatice.

182 edicamentele ,i infeciile repre+int principalele cau+e ale N%I#.B1?2C 'natomie patologic Infiltratul inflamator interstiial este alctuit 'n principal din eo+inofile ,i polimorfonucleare. "imfocitele ,i plasmocitele pot fi uneori pre+ente? fiind dispuse difu+ sau nodular. Peretele tu(ular este infiltrat? 'n funcie de etiologie? cu limfocite? eo+inofile sau polimorfonucleare? reali+=nd aspectul de tu(ulit. Epiteliul tu(ular pre+int modificri degenerati)e? iar mem(rana (a+al tu(ular este 'ngro,at ,i 'ntrerupt 'n +onele 'n care infiltratul inflamator este a(undent. :lomerulii ,i arteriolele sunt rar afectate? cu e0cepia formelor asociate cu sindrom nefrotic sau celor secundare (olilor autoimune? 'n care apare ,i afectarea structurilor )asculare.B1?3C +.+.1. NTIA se"un6are !e6i"a!entelor tiologie #ntiinflamatoare nesteroidiene: diclofenac? i(uprofen? acid mefenamic? fenoprofen? diflunisal? Jetoprofen. %himioterapice antiinfecioase: (eta9lactamine 1meticilina? penicilina? ampicilina? cefalosporine2? ciproflo0acina? eritromicina? sulfonamidele? tetraciclina? )ancomicina? cotrimo0a+olul? etam(utolul? rifampicina. +iuretice: tia+idice 1nefri0? ufri02? de ans 1furosemid2. +iverse: allopurinol? a+at6ioprin? cimetidin? car(ama+epin? clofi(rat? difenil6idantoin? metildopa.B1?3?4?-?&C Patogenez Patogene+a este contro)ersat? cel mai pro(a(il fiind implicate mecanisme imunologice. N%I# apare dup apro0imati) 13914 +ile de la administrarea unui medicament care a mai fost utili+at anterior sau a unuia 'nrudit c6imic? indiferent de do+? inter)alul li(er corespun+=nd amorsrii reaciilor imune. $a rspuns la medicamentul administrat se formea+ anticorpi anti9mem(ran (a+al tu(ular ,iDsau comple0e imune locale sau circulante? care se depun 'n mem(rana (a+al tu(ular 1 .%2? unde recrutea+ ,i acti)ea+ efectorii umorali 1complementul2 sau celulari 1limfocite? macrofage etc.2. Sensi(ili+area ,i acti)area limfocitelor % determin apariia infiltratului inflamator difu+ sau nodular sau formarea granuloamelor epitelioide neca+eoase.B1?3C 'natomie patologic 4inic6ii au dimensiuni normale sau moderat crescute? ca urmare a edemului ,i infiltratului interstiial. Infiltratul este alctuit 'n special din eo+inofile? dar conine ,i limfocite? plasmocite? polimorfonucleare ,i macrofage? dispuse difu+ sau focal. Infiltratul difu+ a(undent comprim tu(ii ,i determin insuficien renal acut. $elule tu(ulare sunt modificate 'n grade )ariate. :ranuloamele epitelioide neca+eoase sunt pre+ente 'ntr9o treime din ca+uri ,i se asocia+ cu anticorpi anti9mem(ran (a+al tu(ular. <n formele se)ere de N%I# se constat le+iuni glomerulare minime? la ni)elul pedicelelor. E0amenul 'n imunofluorescen e)idenia+ depo+ite lineare formate din Ig:? Ig ,i $3. icroscopia electronic arat de+organi+area interstiiului peritu(ular? distrugerea mem(ranei (a+ale tu(ulare? depo+ite electronodense 'n .% ,i modificri ale epiteliului tu(ular 1dilataia reticulului endoplasmatic? alterarea mitocondriilor2. B1?3?4C Tablou clinic

183 anifestrile clinice difer 'n funcie de etiologie ,i de ga+d 1)=rst? statusul imun? (oli renale pree0istente etc2. <n raport cu de(utul ,i simptomele predominante se descriuA forma febril? forma nefrotic ,i forma suprapus insuficienei renale cronice /orma febril este cea mai frec)ent? fiind produs de regul de (eta9lactamine. 8e(utul este (rusc? )ariind 'ntre 293 ,i 13923 de +ile de la administrarea medicamentului ,i se manifest prin fe(r? peste 38 3 $? erupie cutanat cu aspect maculo9papular? artralgii? dureri lom(are? adenopatii ,i 6epatomegalie. Insuficiena renal apare frec)ent. /orma nefrotic este foarte rar. #pare dup administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene 1#INS2 ,i se caracteri+ea+ prin asocierea sindromului nefrotic ,i insuficienei renale acute 1I4#2. 8e o(icei? manifestrile e0trarenale 1fe(r? erupie cutanat? eo+inofilie2 sunt a(sente. 8e(utul este (rusc? cu sindrom nefrotic ,i I4#? re)ersi(il dup stoparea #INS. I4# se reinstalea+ dup administrarea oricrui medicament din clasa #INS. /orma suprapus insuficienei renale cronice (0R%) e)oluea+ ca I4$ agra)at dup administrare de medicamente care produc N%I#. "eucocituria este a(sent? pro(a(il datorit fi(ro+ei ,i 'ngro,rii mem(ranei (a+ale tu(ulare.B1?3?4?-?&C xplorri paraclinice 5estele de laborator au )aloare limitat? lipsind modificrile patognomonice. Eo+inofilia este pre+ent 'n --9*3@ din ca+uri ,i dep,e,te -339/33Dmmc. Ureea? creatinina ,i acidul uric cresc rapid. <n &39/3@ din ca+uri se constat 6ematurie macroscopic. Proteinuria este? de o(icei? su( 1 gD+i ,i are caracter tu(ular? cu predominana (eta29microglo(uluei ,i a li+o+imului. !cografia abdominal arat rinic6i cu dimensiuni normale sau crescute? ecogenitate accentuat ,i ,tergerea diferenierii cortico9medulare datorit edemului interstiial. ;cintigrama renal? efectuat cu :alium&/ citrat diferenia+ N%I#? 'n care rinic6ii captea+ radionucleidul? de necro+a tu(ular acut? 'n care radiotrasorul nu este captat. -uncia biopsie renal sta(ile,te cu certitudine diagnosticul ,i este indicat 'n ca+urile cu diagnostic clinic incert ,i la care insuficiena renal este progresi). B1?4?-?&?/C Diagnosticul diferenial se face cu necro+a tu(ular acut? glomerulonefritele acute? infarctul renal? trom(o+a )enelor renale ,i cu nefropatiile o(structi)e acute.B1C Tratament %erapia difer 'n funcie de etiologie. <n N%I# secundar #INS se recomand 'ntreruperea medicaiei? reec6ili(rare 6idro9electrolitic ,i acido9(a+ic ,i diali+ renal. <n ca+urile cu e)oluie nefa)ora(il se administrea+ Prednison? 439&3 mgD+i? timp de 13914 +ile. "a ca+urile cu N%I# pro)ocat de (eta9lactamine? de,i patogene+a pare a fi imunologic? corticoterapia nu modific semnificati) e)oluia (olii. <n formele cu I4# se efectuea+ de urgen diali+? cu re+ultate fa)ora(ile. <n formele de N%I# aprute dup sulfonamide anti(acteriene tratamentul const 'n oprirea imediat a medicaiei antiinfecioase ,i administrarea de Prednison? 3?/-91 mgDJg9cD+i? 14921 de +ile. $a+urile cu e)oluie se)er necesit diali+. <n N%I# secundar diureticelor din clasa sulfonamidelor 1clortia+ida? 6idroclortia+ida? clortalidona? furosemidul2 se indic stoparea administrrii diureticului incriminat ,i 'nlocuirea lui ulterioar cu acid etacrinic? care nu determin N%I#. $orticoi+ii accelerea+ )indecarea.

184 N%I# produs de allopurinol este se)er ,i necesit diali+. $orticoterapia este ineficient.B1?3?4?-?&?8C +.+.&. NTIA pro<o"ate 6e infe"ii siste!i"e 8in punct de )edere patogenic infeciile sistemice determin dou tipuri de modificri renale tu(ulointerstiialeA prin coloni+are ,i prin 6ipersensi(ili+are. tiologie (irusuri 9 )irusul Epstein9.arr 9 )irusul citomegalic 9 )irusul 6epatitic . 9 )irusul 6epatitic $ 7acterii 9 Streptococul 9 .acilul difteric 9 "eptospira 9 Spiroc6eta %iuperci 9 $andida al(icansB1?2C Patogenez ecanismul patogenic este imunologic. #ntigenele )irale? (acteriene sau fungice se depun la ni)elul interstiiului renal ,i reacionea+ cu anticorpii ga+dei form=nd comple0e imune locale. <n acela,i timp? limfocitele % sensi(ili+ate infiltrea+ interstiiul renal. odificrile tu(ulointerstiiale din N%I# sunt re+ultatul 6ipersensi(ili+rii? infiltratul inflamator fiind steril? lipsit de germeni.B1?3C 'natomie patologic Infiltratul inflamator este dispus peri)ascular su( form de man,oane circulare ,i conine 'n special limfocite? plasmocite ,i eo+inofile? polimorfonuclearele neutrofile fiind pre+ente rar.B1C Tablou clinic E)oluia este se)er? insuficiena renal acut instal=ndu9se (rusc la c=te)a +ile de la de(utul infeciei. Muncia de concentrareDdiluie ,i de acidifiere a urinei este pierdut temporar. Simptomatologia depinde de etiologie? fiind mai se)er 'n leptospiro+? (rucelo+ ,i candido+.B1?3?4?-?&C xplorri paraclinice ,emograma indic eo+inofilie? iar examenul sumar de urin rele) 6ematurie? leucociturie ,i proteinurie. Proteinuria este su( 1 gD+i? iar (eta 29microglo(ulina este pre+ent constant 'n urin.B1?3?4?-?&?/C Diagnosticul diferenial se face cu alte cau+e de I4# infecioasA glomerulonefrita acut difu+ cu le+iuni cu semilune ,i cu N%I# secundar anti(ioticelor.B1C Prognosticul este fa)ora(il? ma7oritatea ca+urilor e)olu=nd spre )indecare.B1?3C Tratament -rofilactic: se e)it medicamentele care produc N%I#. %urativ: eradicarea infeciei prin msuri terapeutice energice medicale ,i? e)entual? c6irurgicale.

18$orticoterapia este contraindicat.B1?3?4?-?&?8C +.+.*. NTIA i!unologi"e tiologie. "ES? sclerodermia sistemic? poliartrita reumatoid? poliarterita nodoas? purpura 5enoc69Sc6onlein? sindromul S7ogren? >asculita #N$# po+iti)? granulomato+a Negener? (oala .erger. >asculitele repre+int o cau+ frec)ent a N%I#. Mrec)ena ,i gra)itatea le+iunilor tu(ulointerstiiale difer 'n funcie de tipul )asculitei? fiind mai frec)ente ,i mai se)ere 'n "ES? sclerodermia sistemic ,i sindromul S7ogren ,i mai rare 'n purpura 5enoc69 Sc6onlein ,i poliartrita reumatoid. odificrile tu(ulointerstiiale din )asculite sunt? 'n general? asociate cu di)erse le+iuni glomerulare. <n "ES ,i 'n sclerodermia sistemic pre+ena concomitent a le+iunilor tu(ulointerstiiale ,i glomerulare indic un prognostic se)er. N%I# secundar )asculitelor (eneficia+ de corticoterapie? 1 mgDJg9cD+i? timp de 14921 +ile? ulterior do+a fiind redus cu 13@ pe sptm=n p=n la o do+ de 'ntreinere de 13 mgD+i? care se administrea+ &912 luni. Imunosupresoarele 1ciclofosfamida? a+at6ioprina2 sunt indicate 'n N%I# se)er sau re+istent la corticoterapie.B1?398C $i%liografie 1. >oiculescu . K Nefropatiile tu(ulointerstiiale? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 1-/ 9233. 2. NatnicJ S.? orrison :. K #feciunile tu(ulointerstiiale? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. /-19/-3. 3. Ursea N. K Nefropatii tu(ulo9interstiile acute? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. /3-9 /3&. 4. %randafirescu >.? :lu6o)sc6i :6e. K Nefropatii tu(ulo9interstiiale ,i to0ice? 'n Nefrologie clinic? su( redacia :6e. :lu6o)sc6i? Editura 5elicon? 1**/? pag. 3119383. -. 5ostetter %.5.? .renner .. . K %u(ulointerstitial diseases of t6e JidneI? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 13149131*. &. cHinneI %.8. K %u(ulointerstitial diseases and to0ic nep6ropat6ies? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. -839-8*. /. Nallac6 L. K .oli ale aparatului urogenital? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. *2/91322. 8. .raun Lorg K Nefrita interstiial? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 33*9343.

+... PIE)ONEFRITA ACUT

18& C. Vere Definiie Pielonefrita acut 1PN#2 este o nefropatie infecioas acut a esutului interstiial ,i a (a+inetului ,i cilor urinare? cu potenial supurati).B1C tiologie "a femei? PN# este produs de cele mai multe ori de (acili grami negati)i aero(i pro)enii din flora intestinal proprie 1E. coli2. ai rar? agentul etiologic poate fi din grupul Hle(siella? Entero(acter? Streptococcus sau Stap6Ilococcus saprop6Iticus. Infeciile urinare sporadice? do(=ndite 'n spital de persoane purttoare de catetere sau imunodeprimate? sunt determinate de germeni oportuni,tiA gram negati)i 1$itro(acter freundi? Serratia marcescens? Pro)idencia? :ardnerella )aginalis? 5aemop6illus? #cineto(acter calcoaceticus? .ran6amella cat6aralis2 sau gram po+iti)i 1Enterococcus faecalis? Stap6ilococcus epidermitis2. Infeciile urinare intraspitalice,ti aprute su( form epidemic la pacienii cateteri+ai sunt cau+ate deA Pseudomonas? Hle(siella? Seratia. Infeciile la (olna)ii cu litia+ urinar sunt produse 'n special de Proteus mira(ilis ,i mai rar de Pseudomonas? Hle(siella ,i Stap6+lococcus.B1?2C Patogenez <n patogene+a PN# inter)inA calea de acces a bacteriilor, colonizarea i invadarea tractului urinar< virulena bacterian< factorii favorizani(predispozani) %alea de acces a bacteriilor, colonizarea i invadarea tractului urinar :ermenii patogeni endogeni de origine intestinal pot a7unge la rinic6i pe cale 6ematogen? limfatic sau urinar ascendent. :ermenii patogeni e0ogeni a7ung de cele mai multe ori 'n tractul urinar datorit mane)relor instrumentale? diagnostice sau terapeutice? efectuate la acest ni)el. Infecia urinar ascendent a tractului urinar este precedat de coloni+area cu flor uropatogen a introitului )aginal? +onei periuretrale sau prepuiale ,i de 'nlocuirea florei normale din +onele menionate. Ulterior? se produce transferul transuretral al (acteriilor? fa)ori+at la femei ,i copiii mici de faptul c uretra este foarte scurt. Ptrunderea germenilor e0ogeni 'n )e+ica urinar este fa)ori+at de mane)rele instrumentale transuretrale. Etapa urmtoare este repre+entat de coloni+area ,i in)adarea micro(ian a )e+icii urinare? iar 'n ultima etap are loc coloni+area ,i in)adarea micro(ian a cilor urinare superioare? care se produce ascendent de la )e+ica urinar. $oloni+area ,i in)adarea pel)isului renal ,i a calicelor sunt urmate de locali+area germanilor la ni)el papilar ,i 'n medulara rinic6iului. Mactorii fa)ori+ani ai infeciei sunt osmolaritatea crescut la ni)elul medularei? de(itul redus de s=nge? p59ul redus ,i concentraia mare de amoniu. #ce,tia reduc acumularea local de leucocite ,i inacti)ea+ complementul. (irulena bacterian #derena micro(ian este considerat un factor ma7or de )irulen. Un alt factor de )irulen este repre+entat de producerea de 6emoli+ine ,i urea+ de ctre germenii infectani. 5emoli+inele au efect citopatic direct? iar Proteus mira(ilis? Pseudomonas? Hle(siella ,i unele specii de Stap6+lococcus produc urea+. /actorii favorizani (predispozani) se pot gsi la ni)elul tractului urinar sau pot fi e0traurinari. Mactori predispo+ani urinariA 9 golirea incomplet a )e+icii urinare 1sta+ urinar2E

18/ 9 o(strucia supra)e+ical complet sau incomplet 1calculi? steno+e? (ride? compresiuni2 E 9 reflu0ul )e+ico9ureteralE 9 litia+a reno9urinar 9 contaminarea direct a )e+icii urinare datorit fistulelor )e+ico9)aginale sau )e+ico9coliceE 9 anomalii intrarenale congenitale sau do(=ndite 1rinic6i polic6istic? nefropatii interstiiale? necro+ papilar 2. Mactori predispo+ani e0traurinariA 9 dia(et +a6arat 1imunosupresie? tul(urri ale iner)aiei )e+icii urinare datorit neuropatiei dia(etice2E 9 sarcin 1atonie uretral superioar? compresiune ureteral2E 9 stri de imunodepresie 1(oli cronice consumpti)e? terapie imunosupresi)2E 9 )=rsta 1foarte mic sau 'naintat2 9 se0ul 1uretra scurt la femeie? (acteriurie asimptomatic la gra)ide2.B1?2?3C 'natomie patologic "e+iunile sunt 'n general (ilaterale? mai rar unilaterale sau cu predominan unilaterale. acroscopic? rinic6ii sunt mrii de )olum? cu capsula renal 'n tensiune? pe suprafaa lor altern=nd +one de congestie ,i paloare. Uneori? pre+int microa(cese su(capsular. Pe seciune se o(ser) +one ro,ii sau cenu,iu9al(icioase de form triung6iular cu )=rful ctre papila renal? cu dispo+iie radiar ,i multiple a(cese corticale. ucoasa pielocaliceal este edemaiat? congestionat ,i acoperit cu e0udat purulent. icroscopic? se e)idenia+ infiltratul inflamator interstiial? 'n care predomin polimorfonuclearele? cu dispunere parcelar? precum ,i descuamare epitelial ,i o(strucie la ni)elul tu(ilor renali. "e+iunile tu(ulare sunt dispuse 'n +onele afectate? e0ist=nd regiuni indemne. :lomerulii nu sunt de regul afectai.B1?3C Tablou clinic +ebutul este 'n ma7oritatea ca+urilor acut? 'n plin stare de sntate aparent? cu fe(r? frisoane? lom(algii? disurie? polaJiurie. 4areori? de(utul este lent? simptomatologia instal=ndu9se treptat. -erioada de stare se caracteri+ea+ prin fe(r? 3893*3 $? frisoane ,i alterarea rapid a strii generale. 8urerea lom(ar are uneori caracter colicati). "om(algia poate fi uni9 sau (ilateral. $=nd este unilateral orientea+ spre un factor predispo+ant o(structi). Pacienii pre+int polaJiurie? disurie? usturimi micionale. ai pot apare greuri? )rsturi? inapeten. ult mai rar pot fi o(ser)ate manifestri clinice de insuficien cardio9circulatorie? respiratorie? 6epatic? renal? cere(ral. !xamenul obiectiv e)idenia+ dureri la percuia regiunii lom(are? la palparea punctelor costo)erte(rale? costomusculare ,i a punctelor ureterale superioare? precum ,i contractura antalgic a musculaturii lom(are ,i e)entual a a(domenului superior. .olna)ii sunt ta6icardici? cu )alori tensionale normale sau u,or sc+ute? des6idratai? e)entual cu manifestri neuro9psi6ice 1agitaie sau apatie? o(nu(ilare sau stare confu+ional2 ,i semne de suferin 6epatic to0ico9infecioas.B19-C xplorri paraclinice !xplorrile biologice e)idenia+ un sindrom inflamator? infecios? caracteri+at prin leucocito+? neutrofilie? cre,terea proteinei $ reacti)e? a fi(rinogenului? >S5 ,i a celorlali reactani de fa+ acut.

188 5emocultura poate fi po+iti) datorit (acteriemiei 'n 13923@ din ca+uri. >alorile serice ale ureei ,i creatininei sunt de o(icei normale? 'ns pot cre,te c=nd se produce o scdere a capacitii funcionale renale. !xamenul urinei indic pre+ena leucocituriei? cilindrilor leucocitari? 6ematuriei? proteinuriei ,i (acteriuriei. $ilindrii leucocitari frec)eni indic originea renal a leucocituriei. 5ematuria este? de cele mai multe ori? microscopic ,i este mai redus dec=t leucocituria. 5ematuria este important c=nd este pre+ent un factor o(structi) 1calcul? tumor2. Proteinuria este de tip tu(ular ,i nu dep,e,te 1 gD24 de ore. 8escopeririea (acteriuriei la e0amenul microscopic direct? prin coloraia gram a sedimentului urinar? sau su( forma n (acteriuriei semnificati)e clasice o 1G13- $MUDml urin2 sau de tip n loO count o 1FDl 134 $MUDml2 confirm diagnosticul ,i identific agentul etiologic. Urocultura se recoltea+ 'naintea instituirii tratamentului ,i e)idenia+ tipul de germeni ,i numrul lor. E0amenul de urin nu este caracteristic atunci c=nd eliminarea germenilor ,i leucocitelor este 'mpiedicat de un factor o(structi). Radiografia renal simpl indic mrirea de )olum a um(relor renale ,i poate e)idenia calculii reno9urinari radioopaci. !cografia i tomografia reno$uretero$vezical arat mrirea dimensiunilor renale. B19&C Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni de )ecintate sau cu alte (oli fe(rileA pneumonie (a+al? colecistit acut? apendicit acut? pancreatit acut. 8e asemenea? PN# tre(uie difereniat de o tu(erculo+ renal. #namne+a ,i e0amenul clinic rele) e)entualele antecedente (acilare? contactul (acilar? impregnarea (acilar? iar uroculturile pe medii speciale e)idenia+ (acilul Hoc6.B1?3C Complicaii PN# se poate complica? 'n special? cuA I4# tran+itorie? a(cese renale ,i perirenale? necro+ papilar? determinri septice la distan? septicemie? ,oc to0ico9 septic? e)oluie nefa)ora(il a sarcinii? recurena pielonefritei sau cronici+area ei.B1?3C !oluie (i prognostic Su( tratament anti(iotic e)oluia este fa)ora(il? cu re+oluia fenomenelor clinice ,i urinare 'n c=te)a +ile. E)oluia este prelungit sau poate fi nefa)ora(il 'n pre+ena unui factor o(structi). Prognosticul este 'n general fa)ora(il? cu e0cepia ca+urilor 'n care e0ist un factor o(structi)? sau care e)oluea+ cu stare septic sau pe un teren imunodeprimat. B1?3?4?-C Tratament 5ratamentul de baz este cel antibiotic? care urmre,te eradicarea infeciei reno9 urinare. Se 'ncepe cu efectuarea uroculturii ,i 6emoculturii ,i selectarea empiric a unui anti(iotic cu eficacitate do)edit fa de agentul etiologic. %ratamentul anti(iotic am(ulatoriu este indicat 'n formele u,oare? cu toleran digesti) (un. Se recomand administrarea? oral? timp de 13914 +ile? a unuia din urmtoarele anti(ioticeA nitrofurantoin 1333 mg2? amo0icilin sau ampicilin 1394 gD+i2? cefale0in 12 gD+i2? norflo0acin 1833 mgD+i2? ciproflo0acin 12 0 -33 mgD+i2? oflo0acin 12 0 433 mgD+i2. <n ca+urile se)ere se indic efectuarea terapiei anti(iotice 'n condiii de spitali+are. Se folosesc anti(iotice cu administrare parenteral? timp de -9/ +ileA

18* ciproflo0acin? 2-3 mg 0 2D+i i.m. p=n la ma0im 833 mgD+iE ceftia0one? 192 gD+i i.). lent sau 'n p.e.). sau i.m.E gentamicin? 1?- mgDJg9cD+i i.m. sau i.). E imipenem sau cilastatin? 2-39-33 mg 0 394D+i i.). 'n perfu+ieE ticarcilin cla)ulanat? - g 0 3D+i i.). sau a+treonam? 1 g 0 293D+i i.). lent 'n perfi+ie sau i.m. $ontrolul eficacitii terapiei anti(iotice se face indirect? prin ameliorarea clinic rapid sau direct? prin eradicarea infeciei? cu uroculturi negati)e dup 489/2 de ore ? la / ,i 33 +ile de la 'nc6eierea anti(ioterapiei. Urocultura po+iti) dup /2 de ore de tratament indic ineficacitatea anti(ioticului ,i impune 'nlocuirea sa. Urocultura po+iti) dup 'nc6eierea terapiei anti(iotice semnific recderea sau reinfecia 1/? 33 +ile2 ,i o(lig la o nou cur de anti(iotice cu durata de 14 +ile pentru reinfecie ,i 21928 de +ile pentru recderi. Repausul la pat este indicat 'n perioada fe(ril? sau 'n pre+ena manifestrilor clinice se)ere 1dureri lom(are intense? fenomene digesti)e? cardio)asculare sau cere(rale2. 5erapia simptomatic const 'n administrarea de antitermice ,i analge+ice? 'n asociere cu antispastice? antiemetice? proJinetice ,i antiinflamatoare nesteroidiene. "a pacienii cu manifestri cardio)asculare sau cere(rale? la cei cu )rsturi? diaree? oligurie sau retenie a+otat important se administrea+ soluii micromoleculare ,i? uneori? macromoleculare.B19-?/C

$i%liografie 1. $ostic I.I.? Ionescu 8.? 4adu ". K Infeciile tractului urinar? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 231 9242. 2. Ursea N. K Pielonefritele acute? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. /4*9/-3. 3. :lu6o)sc6i :6e. K Infeciile tractului urinar? 'n Nefrologie clinic? su( redacia :6e. :lu6o)sc6i? Editura 5elicon? 1**/? pag. 2&/933*. 4. 5ostetter %.5.? .renner .. . K %u(ulointerstitial diseases of t6e JidneI? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 13149131*. -. cHinneI %.8. K %u(ulointerstitial diseases and to0ic nep6ropat6ies? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. -839-8*. &. Nallac6 L. K .oli ale aparatului urogenital? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. *2/91322. /. .raun Lorg K Pielonefrita? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 33&.

1*3 +./. INSUFICIENA RENA) ACUT C. Vere Definiie Insuficiena renal acut 1I4#2 este un sindrom clinic? urinar ,i (iologic care re+ult 'n urma alterrii rapide? potenial re)ersi(ile? a funciei renale. Poate sur)eni pe un rinic6i indemn sau pe un rinic6i anterior le+at. 8eteriorarea rapid a funciei renale determin acumularea progresi) de produ,i de retenie a+otat 'n s=nge. :ra)itatea I4# const 'n numrul de nefroni le+ai? nu 'n intensitatea le+iunilor.B1C Cauzele insuficienei renale acute. f %auze prerenale (insuficien renal acut prerenal): 9 6ipo)olemia se)er? persistentA 6emoragie masi)? )rsturi incoerci(ile? diaree? arsuri 'ntinse? ,oc anafilactic? ,oc septic? des6idratare etc.E 9 scderea marcat a de(itului cardiacA tamponad cardiac? disecia de aort? infarct miocardic 'ntins? ta6iaritmii? em(olie pulmonar masi) etc.E 9 o(strucie arterial sau )enoas renalA em(olie? trom(o+? disecie? ane)rism? )asculit etc. f %auze renale (insuficien renal acut propriu$zis, intrinsec): 9 nefroto0iceA medicamente? to0ice endogene etc.E 9 nefropatii glomerulareE 9 nefropatii )asculareE 9 nefropatia gra)idic etc. f %auze postrenale (insuficien renal acut postrenal sau obstructiv): 9 litia+ renalE 9 neoplasmE 9 adenom? adenocarcinom de prostatE 9 iatrogen 1ligatur de ureter etc.2.B1C "ecanisme patogenice Principalele mecanisme patogenice 'n I4# suntA 9 mecanismul isc6emicE 9 mecanismul nefroto0icE 9 mecanismul imunologicE 9 mecanismul o(structi).B1C f <n I&' prerenal? indiferent de cau+? se produce o 6ipoperfu+ie renal? care duce la acti)area sistemului simpatic? a sistemului renin9angiotensin9aldosteron ,i la eli(erarea de 6ormon antidiuretic? a)=nd drept consecine )asoconstricia periferic? predominant 'n teritoriul cutanat ,i cre,terea rea(soriei tu(ulare de sodiu ,i ap? ce tind s refac )olemia. Se reali+ea+ astfel scderea diure+ei ,i a clearance9ului ureei sanguine? re+ult=nd o cre,tere disproporionat a ureei comparati) cu creatinina seric. 8ac 6ipo)olemia persist se produce o redistri(uire a flu0ului sanguin intrarenal? cu diri7area s=ngelui din cortical 'n medular ,i scderea ratei de filtrare glomerular. I4# prerenal poate fi corectat prin refacerea )olemiei? 'ns dac 6ipoperfu+ia renal este se)er ,i prelungit apare necro+a tu(ular acut 1insuficien renal acut intrinsec2.B2C f <n I&' de cauz renal 3I&' intrinsec4 principalele mecanisme patogenice suntA isc6emic? nefroto0ic? imun. 0schemia medular poate determinaA

1*1 9 I4# cu diure+ pstrat? re)ersi(il 'n 192 sptm=ni? caracteri+at prin de(it urinar peste 433 mlD24 ore? densitate urinar de 1 313? rat de filtrare glomerular 'ntre 2 ,i 2- mlDminE 9 I4# oligoanuric? re)ersi(il 'n 293 sptm=ni? caracteri+at prin diure+ su( 433 mlD+i? densitate urinar de 1 313 ,i rat de filtrare glomerular de 3923 mlDmin. 0schemia cortical produce fie necro+ cortical incomplet? potenial re)ersi(il? caracteri+at prin oligoanurie sau c6iar anurie? fie necro+ cortical complet? 'n general ire)ersi(il. 0R# prin mecanism nefrotoxic se datorea+ efectului to0ic asupra celulelor tu(ulare renale produs deA medicamente 1aminoglico+ide? tetracicline? cefalosporine? amfotericina .? c6inolone? acIclo)ir? su(stane de contrast iodate? diuretice? citostatice? cimetidin? ciclosporin? litiu2E radioterapieE metale greleE mioglo(inurieE 6emoglo(inurie 1'n reacii posttransfu+ionale2E cristalurie 1urico+urie? calciurie? o0alurie etc.2. Se)eritatea I4# prin mecanism nefroto0ic depinde de concentraia to0icului ,i durata e0punerii? dar ,i de pacient 1factori genetici sau (oli associate2.B1?2C 0R# prin mecanism imun se 'nt=lne,te 'nA nefrita tu(ulo9interstiial acut ce apare dup medicamente? 'n infecii? leucemii? limfoame? sarcoido+E )asculite imuneE glomerulonefrita acutE glomerulonefrita rapid progresi). <n nefropatiile tu(ulo9interstiiale acute secundare medicamentelor mecanismul patogenic este imunologic? fiind implicat predominant rspunsul imun celular. "imfocitele % sensi(ili+ate fa de structurile tu(ulointerstiiale particip la formarea infiltratului inflamator ,i la producerea le+iunilor la acest ni)el. "a proces particip ,i limfoJinele eli(erate de limfocitele sensi(ili+ate. <n final? re+ult modificri conformaionale la ni)elul pedicelelor podocitare ,i apar pori de dimensiuni mari prin care se pierd molecule cu greutate molecular mic 1al(umin2. 4spunsul imun umoral este pre+ent mai ales 'n ca+urile cu manifestri sistemice 1fe(r? erupii cutanate? artralgii2? 'n care este implicat reacia de 6ipersensi(ilitate de tip I? mediat de Ig E? antigenul fiind repre+entat de structuri tu(ulare sau interstiiale modificate de medicamente 1antiinflamatoare nesteroidiene2. <n nefropatiile tu(ulo9interstiiale pro)ocate de infecii sistemice? 'ntr9o prim etap antigenele )irale sau (acteriene se depun 'n interstiiul renal. em(rana (a+al tu(ular de)ine antigenic 'n urma cuplrii antigenelor sau ca urmare a denaturrii sale de ctre antigenele fi0ate la ni)elul su. Ulterior? se produc anticorpi iar din reacia anticorpilor cu antigenele se formea+ comple0e imune locale.$oncomitent? limfocitele % sensi(ili+ate infiltrea+ interstiiul renal? a7ung=ndu9se 'n cele din urm la alterri structurale tu(ulo9interstiiale. Patogene+a glomerulopatiilor din limfoame ,i leucemii este cel mai pro(a(il imun. <n (oala 5odgJin se 'nt=lne,te glomerulonefrita cu le+iuni minime? care par a fi datorate unor anomalii ale limfocitelor %? cu reducerea limfocitelor % 4 6elper ,i cre,terea limfocitelor %8 supresoare. Se pare c eli(erarea crescut de protea+e ,i limfoJine de ctre limfocitele % ar duce la alterarea permea(ilitii glomerulare? cu apariia proteinuriei sau c6iar a sindromului nefrotic.B3C <n sarcoido+ se pot 'nt=lni trei tipuri de afectri renale? i+olate sau 'n com(inaieA nefrocalcino+a ,i nefrolitia+a? nefrita interstiial granulomatoas ,i glomerulonefritele secundare. #fectarea glomerular 'n sarcoido+ este foarte rar. Pre+ena anomaliilor de imunitate celular ,i umoral din sarcoido+ predispune la de+)oltarea unor glomerulopatii prin mecanism imun? cel mai frec)ent tip morfologic 'nt=lnit fiind repre+entat de glomerulonefrita mem(ranoas. ai pot fi pre+ente glomerulonefrite proliferati)e? sclero+a glomerular focal ,i segmentar ,i glomerulonefrite cu depunere de Ig#. odificrile tu(ulo9interstiiale din )asculite sunt rareori i+olate? de o(icei fiind asociate cu di)erse le+iuni glomerulare.

1*2 9 <n lupusul eritematos sistemic sunt pre+eni anticorpi antimem(ran (a+al tu(ular ,i limfocite % sensi(ili+ate fa de aceasta? precum ,i depo+ite granulare formate din $1[? $3? $4(? Ig:? Ig ,i Ig# la ni)el mem(ranar ,i 'n peretele capilarelor peritu(ulare. Peritu(ular ,i interstiial este pre+ent infiltrat inflamator format din limfocite % ,i mononucleare. "imfocitele % din infiltratul inflamator au raportul % 4 D%8 crescut ,i sunt sensi(ili+ate fa de antigenele memranei tu(ulare. 9 <n sindromul S7ogren? la ca+urile cu determinism genetic? limfocitele . ,i % de)in autoreacti)e. <n unele ca+uri s9au identificat limfocite %8 sensi(ili+ate fa de epiteliul tu(ular renal ,i anticorpi antiductali.B3C Patogene+a glomerulonefritelor acute este imun. <n glomerulonefritele acute postinfecioase? 'n cele din lupusul eritematos sistemic? purpura 5enoc69Sc6onlein? crioglo(ulinemii ,i din (oala serului sunt implicate cel mai frec)ent reacii imune de tip III 1prin comple0e imune antigen9anticorp circulante sau formate Qin situR2. #ntigenele e0ogene 1infecioase? c6imice2 sau endogene 1#8N? nucleo+omi? imunoglo(uline2 din componena comple0elor imune se fi0ea+ 'n glomeruli ,i determin declan,area reaciilor imune. <n glomerulonefrita acut din poliarterita nodoas ,i granulomato+a Negener inter)in mecanime imune de tip II 1citoto0ic2. #lte mecanisme patogenice frec)ent implicate 'n glomerulonefritele acute ,i care urmea+ de o(icei atacului imun asupra structurilor glomerulare suntA acti)area fraciunilor complementului pe cile clasic ,i altern? coagularea intraglomerular ,iDsau agregarea plac6etar. <n patogene+a glomerulonefritelor su(acute inter)in reaciile imune de tip III? prin comple0e imune circulante 1lupus eritematos sistemic? purpur 5enoc69Sc6onlein? crioglo(ulinemie mi0t esenial? neoplasme2 ,i reaciile imune de tip II? prin anticorpi anticitoplasm a neutrofilelor 1poliarterite? granulomato+a Negener2.B4C f <n I&' postrenal este afectat e0creia urinei? fiind (locat e)acuarea acesteia. !(strucia poate fi 'nalt? la ni)el renal? prin (locarea e0tensi) a tu(ilor prin di)erse su(stane care precipit datorit concentraiei lor crescute ,i condiiilor fi+ico9c6imice? sau se produce mai 7os? la ni)elul (a+inetului? ureterelor? )e+icii urinare sau uretrei? put=nd fi intraluminal 1prin o(stacol pe cile urinare sau prin stricturi? inflamaie etc.2 sau e0trinsec 1compresie din e0terior prin formaiuni 'nlocuitoare de spaiu sau ,trangulare prin procese de fi(ro+2.B2C 'natomie patologic >eziuni specifice 3acroscopic, rinic6ii sunt mrii de )olum 1datorit coninutului ridicat de ap2? pali+i 1prin scderea irigaiei renale2? cu greutate crescut 1cu peste 2-3 g pentru fiecare rinic6i2. $apsula este 'n tensiune? iar pe seciune corticala apare ro,ie9palid? iar medulara congesti)? ro,u 'nc6is9al(strui. 3icroscopic? se pot e)ideniaA f leziuni de nefrit tubulo$interstiial acut 9 le+iuni tu(ulareA le+iuni nefroto0iceA tumefierea epiteliului tu(ularE le+iuni ale mitocondriilorE diminuarea lumenului tu(ularE necro+e celulare? cilindri tu(ulariE mem(rana (a+al tu(ular este intact. necro+ tu(ular acutA le+iuni ale epiteliului tu(ular 1necro+? descuamare? modificri distrofice2E distrugerea mem(ranei (a+ale tu(ulare ,i 'ntreruperea continuitii saleE le+iunile sunt neuniform distri(uite ,i apar secundar tul(urrilor isc6emice. 9 le+iuni interstiialeA edem inegal reparti+at ,i infiltrat limfo9plasmocitar. 9 le+iuni glomerulare 1sunt mai puin semnificati)e2A anse capilare cola(ate? trom(o+ate? golite ,i e0udat proteic intercapsulo9flocular.

1*3 9 le+iuni ale aparatului 7u0taglomerularA celulele mioepiteliale din arteriola aferent ,i macula densa sunt tumefiate? iar granulele din celulele mioepiteliale diminuate. 9 le+iuni ale )aselor miciA )asele mici din cortical sunt cola(ate? iar cele din medular dilatate? pline cu s=nge. f necroz cortical bilateral K rinic6ii sunt mrii de )olum? al(strui9ro,iaticiE pe seciune? p=n la 2 cm su(capsular aspectul este normal? apoi se e)idenia+ o +on necrotic )ioletE glomerulii sunt dilatai ,i trom(o+ai. f necroz papilar, infarcte hemoragice, microangiopatie. >eziuni nespecificeA glomerulonefrite? nefrite interstiiale? nefropatie o(structi)? depuneri de material patologic 'n rinic6i etc.B-C Tablou clinic I4# e)oluea+ 'n trei fa+eA 8 /aza preanuric (de debut) K ta(loul clinic este cel al (olii de (a+A 6emoragie? traumatism? arsuri? des6idratare etc. Se caracteri+ea+ prinA 9 oligurie sau oligoanurieE 9 densitate urinar mai mare de 131- 'n forma prerenal ,i de 1313 'n cea postrenalE 'n insuficiena renal acut prin afectare interstiial densitatea urinar este de 1313? iar 'n cea secundar unor le+iuni glomerulare densitatea este normalE 2. /aza anuric (de stare) K se caracteri+ea+ prinA oligoanurie? retenie a+otat? acido+ meta(olic? 6iperpotasemie? 6ipernatriemie. Pot apare tul(urri 6ematologiceA anemie u,oar? leucocito+? alterarea calitati) a trom(ocitelor. %a(lou clinicA 9 manifestri digesti)eA grea? )rsturi? meteorism a(dominal? ileus dinamic? 6alen uremic? lim( Qpr7itR? sug6i re(el? parotidit supurat? e)entual 6emoragii digesti)e superioare 16emateme+ ,i melen2E 9 manifestri cardiaceA insuficien cardiac? pericardit? aritmii? 6ipertensiune arterialE 9 manifestri pulmonareA respiraie de tip Hussmaul? plm=nul uremic? infecii micro(iene se)ereE 9 manifestri cutanateA prurit? le+iuni de grata7? purpur? sufu+iuni 6emoragice etc.E 9 manifestri neuromusculareA astenie? crampe? 6iperreflecti)itate osteotendinoas? con)ulsii? alterarea strii de con,tien? de la o(nu(ilare p=n la com. : /aza poliuric (de reluare a diurezei) B se instalea+ dup circa 13 +ile de oligoanurie. Se caracteri+ea+ prin cre,terea progresi) a diure+ei? p=n la poliurii ce dep,esc 49- lD24 de ore. 8ensitatea urinar ,i ureea urinar sunt sc+ute? iar ureea ,i creatinina din s=nge scad progresi). Poliuria determin pierderi electrolitice mari? care pot determina aritmii se)ere. Muncia renal se resta(ile,te 'n 3 luni p=n la 1 an. B&?/?8?*?13C 0indromul biologic din I&' se caracteri+ea+ prinA Na plasmatic este de o(icei normal 'n insuficiena renal acut? deoarece pierderile de Na se 'nsoesc de pierderi corespun+toare de ap? iar natriemia rm=ne nesc6im(at? de,i )olumul e0tracelular poate fi redusE 6iponatriemia diluional apare 'n ca+ de aport e0cesi) de ap asociat cu o e0creie sc+utE f 6iperpotasemie K se datorea+ at=t reducerii e0creiei renale? c=t ,i eli(errii Ha din celule ca urmare a acido+ei meta(oliceE tul(urrile de conducere cardiace apar la )alori de peste &?-9/ mE[Dl? ni)ele ale potasemiei de 8 mE[Dl cresc=nd semnificati) riscul ta6icardiei )entriculare ,i? ulterior? al fi(rilaiei )entriculare sau asistoleiE f

1*4 f acido+ meta(olic K se produce datorit deficitului funciei de e0creie a radicalilor aci+iE de o(icei este moderat 1p5 l /?29/?3-2? dar? uneori? este se)er ,i determin respiraie Hussmaul? deteriorare cardio9circulatorie ,i instituirea de urgen a diali+eiE totodat? acido+a meta(olic contri(uie la cre,terea potasemiei? a meta(olismului proteic? a re+istenei la insulin ,i a fraciunii ioni+ate a calciului 1pre)ine fenomenele de tetanie2E 6ipocalcemie 1$a F 2 mmolDl2 ,i 6iperfosfatemie 1G 2?- mmolDl2 K apar ca urmare a pertur(rii meta(olismului )itaminei 8 ,i a e0creiei fosfailor ,i sunt accentuate de 6ipercata(olismE se instituie 'n decurs de c=te)a +ile ,i sunt de o(icei asimptomatice? 'ns uneori pot determina tetanie ,i con)ulsii? mai ales c=nd se 'ncearc o corectare acut a acido+ei cu (icar(onatE 6ipermagne+iemie K este de o(icei asimptomaticE anemie K poate apare dup c=te)a +ile de la instituirea sindromului ,i a7unge p=n la 89* gDdlE este produs de scderea eritropoe+ei prin deficit de eritropoetin ,i prin efectul to0ic al uremiei asupra mdu)ei osoase? la care se adaug scderea duratei de )ia a 6ematiilor ,i 6emoragiileE se mai poate datora unor medicamente? infeciilor supraadugate? 6emodiluiei ,i 6emoli+ei intra)asculareE disfuncie plac6etar K trom(ocitele sunt adesea sc+ute ,i pre+int alterarea ade+i)itii ,i agrega(ilitii? fiind responsa(ile de manifestrile 6emoragipare ale uremiculuiE cre,terea produ,ilor de cata(olism proteic 9 ureea? creatinina ,i acidul uric cresc progresi)E se pstrea+ o proporie de 13923D1 'ntre uree ,i creatininE ureea plasmatic cre,te cu 13923 mg@? iar acidul uric cu 192 mg@E 'n I4# prerenal? uropatia o(structi) ,i 6ipercata(olismul proteic pot sur)eni cre,teri disproporionat de mari ale ureei comparati) cu creatinina? 'n timp ce 'n insuficiena renal acut din ra(domioli+ se constat cre,terea disproporionat a creatininei fa de uree.

f f

f f

!xplorarea imagistic: 9 !cografia, radiografia renal ,i tomografia computerizat ofer date despre dimensiunea rinic6ilor? pre+ena calculilor? e)entual despre natura ,i sediul o(stacolului care determin I4#. 9 ;cintigrafia renal cu :a9&/ este indicat 'n nefritele interstiiale acute. 9 #rteriografia ,i venografia renal decelea+ em(olii? trom(o+e? ane)risme? compresii e0trinseci. 7iopsia renal este indicat c=ndA nu se cunoa,te cau+aE nu se reia diure+a dup apro0imati) 13 +ileE c=nd insuficiena renal acut este secundar unor glomerulonefrite sau )asculiteE c=nd insuficiena renal acut se asocia+ cu un sindrom nefrotic.B11?12?13C Tratament -rofilaxia 0R# f -rofilaxia scderii perfuziei renale: urmre,te pre)enirea instalrii ,ocului 'n cursul septicemiilor? 6ipo)olemiei ,i insuficienei cardiace. com(aterea energic a strii de ,oc prin refacerea )olemiei ,i prin reec6ili(rare 6idro9electrolitic prompt. f -rofilaxia acutizrii unei hipoperfuzii renale cronice: 6ipoperfu+ia renal care apare 'n cursul unor (oli cornice 1ciro+ 6epatic? sindrom nefrotic? steno+ de arter renal? insuficien cardiac2 este cronic ,i ire)ersi(il.

9 9 9

1*9 msurile profilactice recomandate pentru pre)enirea acuti+rii 6ipoperfu+iei renale constau 'nA e)itarea 6ipo)olemiei ,i a 6ipotensiunii arterialeE e)itarea tratamentelor cuA antiinflamatoare nesteroidiene? )asodilatatoare? unele 6ipotensoare 1captopril2E se contraindic a(u+ul de diuretice. f -rofilaxia 0R# prin nefrotoxice: 9 -rofilaxie nespecific: se contraindic administrarea medicamentelor nefroto0ice (olna)ilor cu 6ipoperfu+ie renal cronicE se recomand asigurarea unei 6idratri corespun+toare ,i a unei diure+e crescute pacienilor care pre+int riscul de a de+)olta insuficien renal acut prin to0ine endogene sau prin precipitare intratu(ular a unor su(stane 1mioglo(inurii? 6emoglo(inurii? mielom multiplu? 6ipercalciurii? 6iperuricemii2E 6idratare corect ,i asigurarea unei diure+e de 133 mlD6 'n timpul terapiei cu medicamente nefroto0ice. 9 -rofilaxie specific: 'n into0icaia cu metale grele K utili+area precoce a c6elatorilor specificiE 'n cursul tratamentului cu met6otre0at? 'n mioglo(inurii? 6emoglo(inurii? 6iperuricemii K forarea diure+ei ,i alcalini+area urinii la un p5 mai mare de /E dup terapia cu $IS9Platina K forarea diure+ei cu furosemid sau manitol ,i aport crescut de lic6ide cu 12 ore 'nainte? 'n timpul ,i 12 ore dup administrarea preparatuluiE 'n ca+ de suprado+a7 cu acetaminofen K administrare precoce de N9 acetilcistein sau glutationE la cei into0icai cu su(stane diali+a(ile K 6emodiali+ precoceE 'n mielomul multiplu K plasmafere+.

Regimul igieno$dietetic 4egimul igieno9dietetic urmre,te meninerea ec6ili(rului energetic al (olna)ului fr cre,terea 'ncrcrii organismului cu proteine? fosfai sau potasiu. 4egimul este mai strict 'n ca+ul pacienilor tratai conser)ator comparati) cu cei tratai prin mi7loace de epurare e0trarenal. #portul caloric enteral total tre(uie s fie de 3-9-3 JcalDJg9cD+i. .olna)ii cu 6ipercata(olism ,i cei malnutrii necesit un aport crescut de proteine ,i tre(uie a)ui 'n )edere pentru instituirea precoce a diali+ei. #dministrarea lic6idelor? indiferent de fa+ sau de forma de tratament? se efectuea+ dup formulaA 9 aport 6idric oral a aport 6idric perfu+a(il l perspiraie insensi(il 1-339*33 ml2 a diure+ a alte pierderi e0trarenale a -33 mlD$ fe(r peste 38$. #portul de sare tre(uie restricionat la 294 gD+i? potasiul la 43 mE[D+i? iar fosforul la 833 mgD+i. 3onitorizarea (olna)ilor cu I4# impune msurarea aportului de lic6ide ,i 'nregistrarea pierderilor? c=ntrirea +ilnic ,i determinarea frec)ent 1de cel puin 3 ori pe sptm=n2 a electroliilor serici? ureei ,i creatininei serice? calciului ,i fosfailor. >olumul intra)ascular tre(uie e)aluat cel puin o dat pe +i prin msurarea presiunii )enoase centrale ,i a presiunii capilare pulmonare (locate.

1*& %ratamentul I4# )i+ea+ resta(ilirea ec6ili(rului )olemic? 6emodinamic ,i 6idroelectrolitic. 5ratamentul medicamentos 5ratamentul nespecific !(iecti)ele tratamentului nespecific? aplicat 'n ma7oritatea formelor de I4#? suntA forarea re)ersi(ilitii 'n fa+a cintermediarR a I4#E atenuarea se)eritii I4# prin transformarea I4# oligoanurice 'n I4# cu diure+ pstratE scurtarea duratei oliguriei ,i accelerarea recuperrii (olna)ilor. i7loacele terapeutice sunt repre+entate deA 3anitol: 9 ecanisme de aciuneA cre,te e0creia de lic6ide? scade edemul celulelor endoteliale renale? pre)ine o(strucia tu(ilor ,i de+)olt efect )asodilatator. 9 PosologieA 12?-92- g soluie 23@ perfu+ie i.). 9 Efecte fa)ora(ile 'n I4# dup inter)enii c6irurgicale pe cord? pe )ase mari? sau pe cile (iliare. +iuretice de ans (/urosemid, #cid etacrinic): 9 ecanisme de aciune A scad o(strucia tu(ularE suprim semnalul pentru macula densa ,i in6i( astfel reacia feed9(acJ tu(ulo9glomerularE scad consumul de o0igen a celulelor renale 'n isc6emie. 9 PosologieA 293 g 'n perfu+ie i.). sau 323 mg i.). sau 1 gD4 6 'n perfu+ie continu. 9 EfecteA scurtea+ perioada oligoanuricE reduce riscul de instituire a diali+eiE cre,te diure+a. Se utili+ea+ numai dup refacerea )olemiei. +opamina: 9 8o+eA 19- microgrameDJg9cDmin.? de o(icei 'n asociere cu furosemid? 339-3 mgD6. 9 Efectele fa)ora(ile se o(in numai dac se administrea+ 'n primele 24 de oreE cre,te filtrarea glomerular ,i e0creia de sodiuE are efect inotrop po+iti)? adesea util 'n I4#. 5ratamentul specific <n pre+ent nu e0ist o terapie specific eficace 'n I4#. %ratamentul specific se poate aplica 'n unele forme de I4# cu etiologie (ine preci+atA 9 'n nefrite acute interstiiale? )asculite? glomerulonefrite se pot administra glucocorticoi+iE 9 'n glomerulonefrite secundare? mielom multiplu se pot utili+a glucocorticoi+i? citostatice ,i plasmafere+. Sunt 'n studiu o serie de su(stane cu potenial protector 'n necro+a tu(ular acutA (locante ale canalelor de calciu? peptide natriuretice? aminoaci+i 1glicin? alanin2? medicamente antio0idante? factori care influenea+ (alana o0id nitric9endotelin sau care interfer cu produ,ii de meta(olism ai acidului ara6idonic. i7loacele terapeutice folosite 'n necro+a tu(ular acut 1N%#2 de cau+ isc6emic suntA 9 <n etapa iniial? de scdere a re+er)elor de #%P? se poate administra furosemid? care reduce consumul de energie prin in6i(area pompei de Naa HaD2 $l, care este cel mai mare consumator de energie de la ni)elul tu(ului renalE de asemenea? se pot administra nucleoti+i de tip adeninic. 9 Pentru scderea influ0ului e0cesi) de calciu se utili+ea+ (locante ale canalelor de calciu? care produc ,i )asodilataie? amelior=nd flu0ul plasmatic renal sau ageni c6elatori de calciu. 9 Pentru pre)enirea alterrii proteinelor din structura citosc6eletului ,i a organitelor celulare? considerat etapa crucial 'n apariia le+iunilor ire)ersi(ile? se pot administra o serie de aminoaci+i eseniali 1glicina? alanina2.

1*/ 9 $ontracararea efectelor to0ice ale radicalilor 6iperreacti)i deri)ai din o0igen se reali+ea+ prin administrarea de ageni in6i(itori ai 0antin9o0ida+ei sau c6elatori de fier? care (loc6ea+ generarea radicalilor li(eri sau prin stimularea sistemelor endogene de 'ndeprtare a radicalilor to0ici. "imitarea potenialului nefroto0ic al unor medicamente 'n N%# de cau+ to0ic se poate reali+a prinA 9 diluarea urinei 1scade concentraia to0icului su( pragul de instalare a le+iunilor2 sau utili+area de in6i(itori ai transportului tu(ular 1e0. pro(enecidul com(ate nefroto0icitatea cisplatinei2 pentru su(stanele care acionea+ prin to0icitate direct asupra celulei tu(ulare 1e0. aminoglico+idele2E 9 modificarea p59ului urinar ,i diluarea urinei pentru su(stanele care acionea+ intraluminal. 5ratamentul complicaiilor f ,iperpotasemia moderat 1su( & mE[Dl2 poate fi com(tut prin restricii 'n diet ,i administrare de r,ini c6elatoare de potasiu 1e0. sulfonat de polistiren de sodiu2. 5iperpotasemia marcat ,i 6iperpotasemia 'nsoit de modificri electrocardiografice necesit tratament medical imediat. Pacienii cu semne E$: de cardioto0icitate sunt tratai cu $a gluconic? 13 ml i.). 'n &3 sec.? repetat p=n c=nd E$: arat semne sigure de ameliorare. Ulterior? se 'ncearc reducerea concentraiei plasmatice a Ha 1cu 192 mmolDl 'n 339&3 min2 prin administrarea de gluco+ ,i insulin 1-3 ml gluco+ -3@ a 13 u.i. insulin rapid 'n 1- min. Pentru controlul temporar al 6iperpotasemiei se poate folosi sal(utamol i.).? 3?mg 'n 1- min.? sau su( form de aerosoli. Sal(utamolul stimulea+ receptorii (eta 29 adrenergici? urmat de acti)area pompei Na9Ha9#%P9a+ei? cu intrarea Ha 'n celule. 5iperpotasemia refractar la tratamentul medical repre+int o indicaie pentru diali+a de urgen. f !demul pulmonar acut se com(ate prin urmtoarele msuriA po+iie ,e+=ndE !2 pe masc 'n concentraii ma0imaleE furosemid i.).? morfin? 2?- mg? cu repetare la ne)oie? cu rol an0iolitic ,i )asodilatator. <n a(sena rspunsului la tratamentul conser)ator se recurge la 6emodiali+ sau 6emofiltrare de urgen. f #cidoza metabolic moderat 1(icar(onat seric ` 1& mE[Dl2 nu necesit tratament. #cido+a marcat se corectea+ cu (icar(onat de sodiu? &-391 333 mg p.o. de 3 ori pe +i. #cido+a se)er necompensat 1p5 seric F /?22 necesit administrare de (icar(onat de sodiu parenteral. %ratamentul cu (icar(onat de sodiu tre(uie efectuat cu pruden pentru a nu produce 'ncrcare )olemic ,i pentru a nu declan,a cri+e de tetanie prin scderea concentraiei de calciu ioni+at. #cido+a meta(olic care nu rspunde la tratament medical are indicaie de diali+. f ;indromul hemoragipar din I4# necesitA 9 transfu+ii de s=nge pentru a reali+a un 6ematocrit G 33@E 9 administrarea de crioprecipitat cu efect ma0im 'n cel mult 12 ore de la administrare E 9 desmopresin 13?3 microgrameDJg9c i.).2? care cre,te acti)itatea coagulant a factorului >III determin=nd scderea timpului de s=ngerareE efectul ei scade dup administrri repetate ,i poate induce trom(o+ cere(ralE 9 estrogeni con7ugai 13?& mgDJg9cD+i i.). timp de - +ile2? a cror aciune 'ncepe la & ore de la administrare ,i care scad timpul de s=ngerare. f ,emoragia digestiv superioar poate fi pre)enit prin administrare de antagoni,ti 52 sau? cu eficien mai mare? antiacide la inter)ale de o or. #m(ele clase de medicamente cresc p59ul gastric? fa)ori+=nd poluarea (acterian ,i riscul pneumoniei nosocomiale la (olna)ii care necesit )entilaie mecanic prelungit. f -rofilaxia septicemiilor se face prinA

1*8 9 limitarea la minim a intu(aiei oro9tra6eale ,i a cateterelor endo)enoase? datorit riscului de infecii respiratorii ,i? respecti)? )asculareE 9 utili+area raional a anti(ioticelor ,i a tratamentelor imunomodulatoareE 9 efectuarea periodic a uroculturilor ,i 6emoculturilorE 9 tratamentul energic al infeciilor. f Fremia necesit epurare e0trarenal. 5ratamentul prin epurare extrarenal a 0R# %ratamentul prin epurare e0trarenal 'n I4# este necesar c=nd terapia conser)atoare nu poate controla sau ameliora manifestrile clinice? modificrile (ioumorale ,i unele complicaii ale I4#. Indicaiile generale ale epurrii e0trarenale 'n I4# suntA 9 Uree sanguin G 2-3 mgDdl. 9 $reatinin seric G 13 mgDdl. 9 5iperpotasemie G &?- mE[Dl. 9 !ligoanurie cu durat mai mare de 24 ore. 9 #cido+ meta(olic se)er 1p5 F /?22. 9 Edem pulmonar acut care nu rspunde la diuretice. 9 %ul(urri neurologice se)ere. 9 Pericardit. f ,emodializa se (a+ea+ pe procesele fi+ico9c6imice de difu+iune ,i con)ecie printr9o mem(ran semipermea(il care separ s=ngele (olna)ului de o soluie 6idro9 electrolitic 'n scopul epurrii su(stanelor retenionate ,i pentru reec6ili(rarea 6idroelectrolitic ,i acido9(a+ic a pacientului. Este indicat 'n special laA (olna)i sta(ili 6emodinamic? prefera(il fr )alori tensionale crescuteE pacieni cu afeciuni intraa(dominale nediagnosticateE forme se)ere? 6ipercata(olice? de I4#E (olna)i cu inter)enii c6irurgicale a(dominale sau la ni)el retroperitoneal recente. f +ializa peritoneal folose,te calitile peritoneului ca mem(ran (iologic de diali+. Este indicat 'n ca+ul (olna)ilor insta(ili 6emodinamic? la cei cu acces )ascular dificil? la pacienii cu sindrom 6emoragipar se)er pentru e)itarea 6eparini+rii ,i la cei cu 6ipercata(olism semnificati). f ,emofiltrarea repre+int o metod de ultrafiltrare a s=ngelui printr9o mem(ran semipermea(il? cu permea(ilitate foarte mare pentru fluide? cantitatea de ultrafiltrat fiind de 8913 lD6. Se poate efectua continuu 124 de ore sau mai mult2 sau intermittent 133 lD,edin? de trei ori pe sptm=n2. %e6nica permite eliminarea continu ,i progresi) a produ,ilor to0ici din s=nge? meninerea unei )olemii constante? permite controlul )alorilor tensionale la (olna)ii cu 6ipertensiune arterial re+istent la 6emodiali+? sta(ili+ea+ sistemul renin9angiotensin? corectea+ ni)elul trigliceridemiei ,i asigur un clearance mai (un dec=t 6emodiali+a pentru moleculele medii ,i fosfai. 8e+a)anta7ul metodei const 'ntr9un clearance sc+ut pentru cata(oliii a+otai. f ,emodiafiltrarea se reali+ea+ prin com(inarea 6emodiali+ei ,i 6emofiltrrii. oleculele mici 1ureea2 se 'nltur prin 6emodiali+? iar moleculele medii prin 6emofiltrare. Este indicat 'n ca+urile cu retenie 6idrosalin crescut 'ntre ,edinele de diali+? 'n 6ipotensiunea arterial se)er din cursul diali+ei? 'n 6ipertensiunea arterial )olum9dependent re+istent la terapie? la cei cu polineuropatie uremic se)er ,i 'n ca+urile cu de(it sc+ut al fistulei arterio9)enoase. Se poate efectua intermitent 1394 ore cu *91- l sc6im(ai pe ,edin? de 3 ori pe sptm=n2? +ilnic 13 ore? sc6im(=nd * l2 sau continuu. f ,emoperfuzia reali+ea+ fi0area unor su(stane din plasm pe suporturi a(sor(ante dup trecerea s=ngelui prin filtre de cr(une acti)at. Se utili+ea+ 'n special 'n I4# din into0icaiile acute medicamentoase? cu insecticide? alcool metilic ,i ciuperci. 8e+a)anta7ul te6nicii este repre+entat de posi(ilitatea ca 'n timpul 6emoperfu+iei s se

1** desprind particule de cr(une care? 'n asociere cu plac6ete alterate? s produc microem(olii pulmonare.B4?-?&?/?13?14C $i%liografie 1. :eorgescu 8. K Insuficiena renal acut? 'n Semeiologie edical? Editura Naional? 2334? pag. *849**3. 2. $ostic I.? 8rago, 8.? Popescu #. K Insuficiena renal acut? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 4*19-4-. 3. $ioc=lteu #l.? 4dulescu 8. K Imunopatologia renal? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. /934. 4. atei I. K .olile glomerulare? 'n edicin Intern? )ol.4? .olile aparatului renal? su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 2332? pag. 39141. -. Ursea N.? :=rnea ". K Insuficiena renal acut? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4oman a 4inic6iului? 2331?pag. /-49 //3. &. .radI 5.4.? .renner .. . K #cute 4enal Mailure? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 12&-912/4. /. itc6 N.E. K #cute 4enal Mailure? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. --29--&. 8. Popa :. K Insuficiena renal acut? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1*491**. *. ogo, :6. K Insuficiena renal acut? 'n Urgene 'n edicina Intern? Editura 8idactic ,i Pedagogic? .ucure,ti? 1*/8? pag. 43/94-3. 13. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Insuficiena renal acut? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 13*9 14-. 11. Nallac6 L. K .oli ale aparatului urogenital? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. *2/91322. 12. NatnicJ S.? orrison :. K Insuficiena renal acut? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. /329/3&. 13. :reen :...? $oIne 8.N. K Insuficiena renal acut? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 33/931-. 14. .raun Lorg K Insuficiena renal acut? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 3439342.

.. Urgene =e!atologi"e

233 ..1. SIN'RO(U) :E(O)ITIC ACUT C. Vere Definiie 5emoli+a patologic se caracteri+ea+ prin scurtarea duratei de )ia a 6ematiilor. Spre deose(ire de 6emoli+a normal? care operea+ asupra unui numr redus de eritrocite? care au atins limita lor ma0im de e0isten 1cca 123 de +ile2? 6emoli+a patologic acionea+ fr discernm=nt asupra tuturor 6ematiilor e0istente 'n circulaie? produc=nd distrugerea prematur a unui numr crescut de eritrocite pe unitatea de timp.B1C #nemia 6emolitic 1#52 este o Q6emoli+ necompensatR? 'n care capacitatea mdu)ei osoase de a acoperi pierderile prin 6emoli+ este dep,it. <n anemiile 6emolitice durata de )ia a eritrocitelor circulante este mai mic de 1/ +ile.B1?2C "a adult ma7oritatea 6emoli+elor acute gra)e sunt de cau+ e0tracorpuscular. Clasificarea anemiilor hemolitice 0 #nemii hemolitice extracorpusculare 1. Prin anticorpi alloanticorpiA reacii posttransfu+ionaleE (oala 6emolitic a nou9nscutului. autoanticorpiA #5 autoimune cu anticorpi la cald ,i la rece. #5 autoimune idiopatice #5 secundareA infecii 1mIcoplasma? )irus Epstein9.arr? citomegalo)irus2E colageno+e 1lupus eritematos sistemic2E (oli limfoproliferati)e 1leucemia limfatic cronic? (oala Naldenstrim? limfoame non5odgJin2E cancere )iscerale 1e0. o)ar2E medicamente 1e0. alfa9metildopa2. 2. Prin ageni infecio,i 1efect to0ic direct2A malaria? to0oplasmo+a? to0ina produs de $lostridium Oelc6ii etc. 3. Prin medicamente mecanism prin comple0e imuneA sti(op6en? c6inidin? c6inin? fenacetin? sulfonamide? tia+ide? clorproma+in? i+oni+id. mecanism Q6aptenicRA penicilin? cefalosporine. 4. Prin ageni c6imiciA plum(? cupru? +inc? arsenic? ap. -. Prin ageni fi+iciA arsuri 'ntinse? radiaii ioni+ante. &.Prin factori mecaniciA prote+e )al)ulare? coagulare intra)ascular diseminat? sindromul 6emolitic9uremic? purpura trom(ocitopenic trom(o6emolitic? 6emoglo(inuria de mar,. /. 5ipersplenism 00 #nemii hemolitice corpusculare 1.8efecte de mem(ranA sferocito+a ereditar? eliptocito+a ereditar? piropoiJilocito+a ereditar? stomatocito+a ereditar? acantocito+a ereditar? 0erocito+a ereditar? deficiena de lecitin9colesterol aciltransfera+? 6emoglo(inuria paro0istic nocturn. 2. 8efecte en+imatice 1en+imopatii2 #nomalii ale en+imelor glicoli+ei anaero(eA piru)at Jina+? 6e0oJina+? gluco+o9fosfat i+omera+? fosfofructoJina+? aldola+ etc. #nomalii ale ,untului pento+elorA gluco+o9&9fosfat de6idrogena+. #nomalii ale en+imelor implicate 'n meta(olismului glutationuluiA glutation reducta+? glutation pero0ida+? glutation sinteta+. #lte en+imeA adenilat Jina+? adeno+intrifosfata+.

231 3. 8efecte ale glo(inei #nomalii structurale 9 5emoglo(inopatiiA S? $? 8? E? ! etc. 9 #5 cu 6emoglo(ine insta(ileA Hiln? euric6 etc. 9 5emoglo(ino+e 1.oston? IOate? 5Ide ParJ etc2. Sindroame talasemice Stri du(lu 6etero+igoteA SD%al? SD$? SD8? $D%al.B1C 8up locul de producere al hemolizei? #5 pot fi clasificate 'n intravasculare ,i extravasculare. 8e asemenea? #5 se clasific 'n congenitale ,i dob*ndite? mecanismul patogenic fiind diferit pentru cele dou tipuri de anemii.B2C Patogeneza anemiilor hemolitice ecanismele patogenice generale 'n #5 sunt repre+entate deA 8istrucia mecanic a eritrocitelorA anemia 6emolitic microangiopatic. "i+a 6ematiilor prin mecanismA 9 osmoticA sferocito+a ereditar. 9 imunA #5 autoimune. 9 to0ic? directA para+ii? (acterii? medicamente? ageni fi+ici 1radiaii2. Miltrarea? sec6estrarea ,i li+a 6ematiilor cu defect 'n sistemul monocot9macrofag 1splin2.B194C Diagnosticul sindromului hemolitic acut Sindromul 6emolitic acut se e0prim prinA 9 semne de distrucie eritrocitarA anemie de gra)itate )aria(il? icter? 6iper(iliru(inemie necon7ugat? uro(ilinurie. 9 semne de regenerare eritrocitarA perifericA reticulocito+E medularA 6iperpla+ia seriei eritro(lastice. <n funcie de (rutalitatea ,i intensitatea 6emoli+ei? (olna)ii pot pre+entaA Stare de ,oc? instalat (rusc? cu dureri lom(are ,i a(dominale? greuri? )rsturi? fe(r? frisoane? ta6icardie? puls filiform? polipnee? paloare intens. Iniial? icterul poate lipsi. Se poate de+)olta insuficien renal cu 6emoglo(inurie. #nali+ele de la(orator indicA anemie se)er? frec)ent cu 6emoglo(in 15(2 su( g@E semne de 6emoli+ intra)ascular 9 6emoglo(inemie peste - mg@? 6emoglo(inurieE 6aptoglo(in seric sc+ut. <n formele care nu se 'nsoesc de ,oc se constat astenie fi+ic? dispnee? palpitaii? precordialgii? anemie se)er? reticulocito+ marcat? pre+ena de eritro(la,ti 'n periferie? e)entual leucocito+. 8up puseul de 6emoli+ acut se e)idenia+ icter? paloare intens? 6iper(iliru(inemie indirect? reticulocito+ marcat? uro(ilinurie? cre,terea sterco(ilinogenului fecal. <n ca+uri mai puin se)ere se descrie alterarea strii generale? 'nsoit de semne 6ematologice de 6emoli+ ,i emisia de urini ro,ii sau (rune.B-913C 3onitorizarea pacienilor Se msoar diure+a ,i se efectuea+ (ilanul electrolitic. 8e asemenea? se fac testele pentru decelarea unui e)entual sindrom de coagulare intra)ascular diseminat supraadugat? care poate fi determinat de su(stanele trom(oplastice eli(erate prin distrucia 6ematilor ,i care se manifest clinic prin purpur cutanat? 6emoragii mucoase ,i )iscerale? iar (iologic prin trom(ocitopenie? 6ipofi(rinogenemie? scderea indicelui de protrom(in? cre,terea produ,ilor de degradare ai fi(rinei.B8C

232 Diagnosticul diferenial se face cuA #feciuni asociate cu anemie i reticulocitozA 9 5emoragii. 9 4eticulocito+ ca rspuns la tratamentul cu fier? )itamina .12 ,i acid folic. #feciuni asociate cu anemie i icterA 9 Eritropoie+a ineficient din anemiile megalo(lastice. 9 S=ngerarea 'n ca)iti 'nc6ise sau esuturi 1icterul de resor(ie2. 3ioglobinurie (traumatisme cu distrucii musculare).B1?4?13C ..1.1. Ane!ii =e!oliti"e e>tra"orpus"ulare 'nemii hemolitice autoimune +efiniie #nemiile 6emolitice autoimune 1#5#I2 sunt anemii do(=ndite care re+ult din distrugerea prematur a eritrocitelor? determinat de pre+ena anticorpilor ,iDsau complementului pe suprafaa 6ematiei. -atogenez 5ematiile 'n)elite cu Ig: interacionea+ cu receptorii pentru Mc ai macrofagelor ,i )or fi complet sau parial fagocitate. $=nd fagocito+a este incomplet? partea restant din eritrocite se deta,ea+ de macrofage ,i )a circula su( form de sferocit. $=nd inter)ine complementul? 6ematiile sunt 'n)elite cu fraciunea $3 acti)at ,i )or interaciona cu receptorii specifici pentru $3 de pe macrofage? induc=nd o fagocito+ complet.B13912C I. &eacii posttransfuzionale Sunt reacii imunologice 'mpotri)a eritrocitelor 16emoli+ intra9 sau e0tra)ascular2? trom(ocitelor? leucocitelor? imunoglo(ulinelor 1Ig#2 sau altor antigene plasmatice. &eaciile hemolitice acute sunt determinate? de regul? de anticorpii preformai ai primitorului ,i se caracteri+ea+ prin 6emoli+a intra)ascular a eritrocitelor transfu+ate imediat dup administrarea de s=nge #.!9incompati(il? cu participarea complementului. Sunt implicate fragmentele $3a ,i $-a 1anafilato0ine2 re+ultate din acti)area cascadei complementului? consecuti) formrii de comple0e imune 'ntre 6ematia cu grup # ,i anticorpii anti9#. "a scurt timp dup administrarea transfu+iei? pacientul pre+int fe(r? frison? dureri lom(are ,i toracice? grea? )rsturi? eritem facial? 6ipotensiune arterial p=n la colaps? dac reacia este se)er. <n ca+urile gra)e poate apare coagularea intra)ascular diseminat 1$I82? datorit eli(errii trom(oplastinei tisulare ,i acti)atorului de plasminogen din eritrocitele li+ate. Un procent de cca 13@ din (olna)ii care supra)ieuiesc episodului acut de+)olt oligurie sau anurie? printr9un mecanism insuficient cunoscut.B8C #titudine terapeutic 8ac se suspectea+ o reacie 6emolitic transfu+ional? se opre,te imediat transfu+ia ,i se 'nlocuiesc toate cateterele i.). S=ngele pacientului? recoltat simplu sau pe E8%#? 'mpreun cu restul s=ngelui ce urma s fie transfu+at sunt trimise pentru repetarea testului de compati(ilitate. 8e asemenea? se determin rapid (iliru(inemia? testele pentru $I8? iar 'n plasm ,i urin se )erific pre+ena 5( li(ere. Se urmre,te meninerea )olumului intra)ascular ,i prote7area funciei renale. 8iure+a tre(uie meninut la 133 mlDor sau peste aceast )aloare prin administrare de lic6ide 'n p.e.). ,i diuretice sau manitol dac este ne)oie. Eliminarea 5( li(ere poate fi influenat de alcalini+area urinii. <n acest sens? 'n lic6idele perfu+a(ile se poate aduga (icar(onat de sodiu pentru a cre,te p59ul urinar la cel puin /?-.B2?8C

233 &eaciile hemolitice transfuzionale tardi!e pot apare 'n primele 394 spm=ni de la transfu+ie ,i sunt determinate fie de un rspuns imun primar? fie de unul secundar la antigene eritrocitare specifice. <n serul acestor pacieni cu imuni+ri anterioare? prin transfu+ie sau sarcin? titrul anticorpilor este foarte redus ,i nu poate fi depistat prin testele o(i,nuite. $=nd li se administrea+ o nou transfu+ie? titrul anticorpilor antieritrocitari cre,te rapid ,i se constituie ta(loul de 6emoli+ 'ntr9un inter)al de / +ile. Pacienii )or pre+enta anemie? fe(r? icter ,i? uneori? 6emoglo(inurie. In)estigaiile de la(orator indic scderea 5(? 5t ,i 6iper(iliru(inemie indirect. Uneori? reaciile 6emolitice posttransfu+ionale tardi)e pot fi se)ere? situaii 'n care tratamentul este acela,i cu cel al reaciilor 6emolitice acute.B2?8?11C II. +oala hemolitic a nou/nscutului Este o afeciune 'nt=lnit la nou9nscut ,i ft? datorat unei incompati(iliti de grup sanguin 'ntre copil ,i mam? cu apariia unei imuni+ri consecuti)e. $ea mai frec)ent imuni+are se produce 'n sistemul 46 ,i poate fi suspectat la femeile cu a)orturi spontane 'n antecedente? na,teri de fei mori sau copii cu (oal 6emolitic i+oimun. I+oanticorpii eritrocitari formai la mam tra)ersea+ (ariera placentar ,i produc 6emoli+a la ft. 5ablou clinic i paraclinic .oala se manifest prin anemie de tip 6emolitic? 6iperpla+ie eritro(lastic 'n mdu)a osoas? ficat ,i splin? icter cu 6iper(iliru(inemie indirect 'n primele 2493& ore de )ia? edeme? 6epatosplenomegalie? sindrom 6emoragipar? con)ulsii. %estul $oom(s direct este po+iti)? iar pe frotiul de s=nge periferic se constat reticulocito+? macrocito+? policromatofilie? sferocito+ ,i numr crescut de normo(la,ti. $ea mai frec)ent complicaie este encefalopatia 6iper(iliru(inic 1icterul nuclear2? care apare la )alori ale (iliru(inei necon7ugate de 2392- mgDdl.B2?11?12C 5ratament 8ac la na,tere 6emoglo(ina are )alori mai mici de 13?- gDl se indic exanghinotransfuzia de urgen. etoda este recomandat ,i 'n ca+ul 'n care (iliru(ina este mai mare de 23 mg@. #)anta7ele e0sang6inotransfu+iei constau 'nA 'nlocuirea s=ngelui 46a al nou9nscutului cu s=nge 469? care nu mai reacionea+ cu anticorpii anti98 1antigenul 8 este unul din cele 3* de antigene care fac parte din sistemul e0treme de polimorf al grupului 462E pre)enirea apariiei icterului nuclear? prin meninerea concentraiei (iliru(inei su( 23 mg@. onitori+area atent a (iliru(inei necon7ugate este o(ligatorie? uneori fiind necesare mai multe e0sanguinotransfu+ii. /ototerapia 1e0punerea nou9nscutului la lumina al(astr2 produce con)ersia (iliru(inei necon7ugate 'n i+omeri 6idrosolu(ili nonto0ici. Este un (un tratament ad7u)ant deoarece scade ne)oia de e0sanguinotransfu+ie? fr 'ns a se su(stitui acestei metode terapeutice. Nou9nscuii anemici care nu necesit mane)rele terapeutice menionate pot primi perfu+ii cu eritrocite compati(ile. $opiii cu anasarc? care au tul(urri respiratorii ,i 6ipo0ie? acido+? trom(ocitopenie se)er ,i fenomene 6emoragipare necesit 'ngri7ire 'n uniti de terapie intensi).B2?11?12C III. 'nemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald !tiologie <n ma7oritatea ca+urilor #5#I cu anticorpi la cald este idiopatic. <n restul ca+urilor este asociat unei neopa+ii 1limfom malign? leucemie limfatic cronic?

234 mielom multiplu? teratoame o)ariene2? unei colageno+e 1"ES2 sau administrrii unor medicamente.B2?11C -atogenez "a ma7oritatea pacienilor natura antigenului eritrocitar este necunoscut. <n unele ca+uri #5#I cu anticorpi la cald este produs de autoanticorpi din clasa Ig:. 4ar? poate fi identificat un antigen din sistemul 46.B11C 5ablou clinic Simptomatologia este polimorf. <n unele ca+uri de(utul este cu semne de anemie acut se)er? cu fe(r? dureri toracice? sincop? insuficien cardiac ,i 6emoglo(inurie? e)oluia fiind gra). #li pacieni sunt asimptomatici sau pre+int manifestri clinice minore 1astenie? icter moderat? splenomegalie2? asociate cu o anemie cronic medie. B11?12C +atele de laborator arat anemie? pre+ena sferocitelor pe frotiu? reticulocito+? normo(la,ti 'n s=ngele periferic? leucocito+ cu neutrofilie? cre,terea "85 ,i un test antiglo(ulinic direct po+iti) pentru Ig:.B11?12?13C 5ratament Se urmre,te identificarea ,i tratarea cau+elor su(iacente. a7oritatea pacienilor rspund fa)ora(il la administrarea de glucocorticoi+i? 'n do+ de 192 mgDJg9cD+i. "a (tr=ni? tarai? la cei cu osteoporo+? do+a de atac poate fi redus la 7umtate. 8o+ele de atac se menin 394 sptm=ni? dup o(inerea remisiunii trec=ndu9se la reducerea lent a do+elor? cu -913 mgDsptm=n? taton=ndu9se do+a de 'ntreinere su( care se controlea+ anemia. 8ac nu se o(ine rspuns terapeutic la corticoterapie se indic splenectomia. 8ac 6emoli+a nu este influenat de splenectomie? se impune terapia imunosupresi) cu $iclofosfamid? 13391-3 mgD+i? p.o.? sau cu Imuran? 12- mgD+i? p.o. %ransfu+iile de mas eritrocitar sunt indicate numai la (olna)ii cu risc )ital din cau+a se)eritii e0treme a anemiei.B2?8?11C IV. 'nemia hemolitic autoimun cu anticorpi la rece %lasificare 8up tipul? specificitatea ,i modul de aciune al autoanticorpilor care le pro)oac #5#I cu anticorpi la rece se clasific 'nA boala cu aglutinine la rece 1.#42 ,i hemoglobinuria paroxistic N frigore 15PM2.B2?11C +oala aglutininelor la rece %lasificare Se descriuA 9 Morme idiopaticeE 9 Morme secundare unor afeciuni caA limfoame maligne? (oli de colagen? pneumonia cu mIcoplasma. 5ablou clinic anifestrile clinice apar 'n urma e0punerii la frig? tegumentele fiind cel mai des afectate. Pot fi pre+ente fenomene de tip 4aInaud sau acrociano+ 1tegumente reci? de culoare al(astru9)iolaceu? cu pareste+ii la ni)elul m=inilor? picioarelor? nasului ,i lo(ului urec6ii2. #crociano+a se datorea+ aglutinrii 6ematiilor 'n )asele din piele. <n general? (olna)ii au 6emoli+ e0tra)ascular cronic? cu grade )ariate de distrucie intra)ascular a 6ematiilor. Un numr redus de pacieni pot de+)olta o 6emoli+ intra)ascular (rutal declan,at de e0punerea la frig ,i episoade )aso9 oclu+i)e ce duc la ciano+a e0tremitilor.B11?12C !xplorrile paraclinice e)idenia+ semne de 6emoli+ 1anemie? reticulocito+? 6iper(iliru(inemie indirect? uro(ilinogenurie2? 6emoglo(inurie? titruri ridicate de aglutinine la rece 'n ser? test $oom(s direct po+iti) pentru componentele

23complementului ,i negati)e pentru imunoglo(uline. #nali+a frotiurilor de s=nge periferic? recoltate la temperatura camerei? indic 6ematii aglutinate 'n fi,icuri. B11?12?13C 5ratament <n formele secundare se identific ,i se tratea+ (oala de (a+. Morma acut necesit de o(icei numai terapie suporti). %ratamentul const 'nA 'ncl+irea (olna)ului? administrare de imunosupresoare 1$iclofosfamid 1339233 mgD+i? p.o.? sau $loram(ucil 294 mgD+i? p.o.2 ,i plasmafere+ 1'n ca+urile acute? cu titruri mari de anticorpi2. $orticoterapia nu este indicat. Se recomand e)itarea transfu+iilor. 8ac sunt necesare? s=ngele tre(uie 'ncl+it la 3/ U$ 'nainte de administrare pentru a pre)eni e0acer(area 6emoli+ei.B2?8?11C Hemoglobinuria paroxistic @ frigore !tiologie 9 Mormele primare sunt e0treme de rare. 9 Mormele secundare apar 'n general dup )iro+e 1ru7eol? parotidit epidemic? )aricel? mononucleo+ infecioas2.B2?11C -atogenez .oala este produs de un anticorp de tip Ig: 18onat69"andsteiner2 cu specificitate pentru antigenul P din mem(rane 6ematiei? capa(il de a lega complementul.B2C 5ablou clinic $ri+ele de 6emoli+ acut intra)ascular apar dup e0punere la frig. .olna)ii pre+int frisoane? fe(r? lom(algii? crampe a(dominale? 6emoglo(inurie marcat.B2?11C !xplorri paraclinice %estele serologice e)idenia+ pre+ena anticorpilor (ifa+ici 8onat69"andsteiner. B2?13C 5ratamentul const 'n 'ncl+irea (olna)ului ,i re+ol)area (olii de (a+. %ransfu+iile cu eritrocite splate 1pentru a e)ita introducerea de complement2 ,i 'ncl+ite pot fi necesare dup cri+ele de deglo(ulini+are.B2?8?11C V. 'nemii hemolitice induse de medicamente edicamentele pot induce 6emoli+ prin afectarea componenilor structurali ai 6ematiei sau prin alterarea funcional a eritrocitelor. <n sta(ilirea diagnosticului de anemie 6emolitic indus de medicamente anamne+a are un rol esenial? urmrind s e)idenie+e utili+area de medicamente de ctre pacient. edicamentele pot induce 6emoli+a prin mai multe mecanismeA 3ecanism autoimun K alfa9metildopa determin apariia unui autoanticorp de tip Ig: anti946 acti) la cald prin dereglarea supresiei clonelor autoreacti)e? cu po+iti)area testului $oom(s direct. 5emoli+a se remite rapid dup oprirea administrrii? 'ns testul $oom(s direct se negati)ea+ dup 192 ani. C#dsoria nespecific a unor proteine plasmaticeD pe eritrocitele sensi(ili+ate de medicament pot determina 6emoli+. ecanismul 6emoli+ei nu este complet elucidat. %estul $oom(s este po+iti)? iar medicamentele incriminate sunt cefalosporinele care ar genera alterri nespecifice ale mem(ranei celulare. Proteinele care se adsor( pe eritrocitele sensi(ili+ate sunt serinele? fi(rinogenul ,i unele glo(ine. #nemia este rar. 3ecanismul ChaptenicD (de tip penicilinic) K medicamentul se a(soar(e pe eritrocit ,i formea+ un nou determinant antigenic cu proteinele mem(ranei celulare. 8ac anticorpii anti9medicament sunt pre+eni? iar pacientului i se administre+ medicamentul respecti) se poate produce anemie 6emolitic. %estul $oom(s direct este po+iti).

23& 3ecanismul Ospectatorului inocentO (de tip stibophen) K medicamentul formea+ comple0e imune cu proteinele plasmatice? care se adsor( secundar pe eritrocite 'mpreun cu complementul. 5ematiile de)in 'n mod pinocentp inta mecanismului de 'ndeprtare a agentului imunogen. 5emoli+a indus de medicamente se remite spontan dup oprirea tratamentului agresor.B2?8?11C 'nemii hemolitice non/imune I. 'nemii hemolitice pro!ocate de ageni infecio(i ,emoliza produs de infeciile virale >iro+ele 1mononucleo+a infecioas? pneumonia atipic primar2 determin 6emoli+ prin inducerea formrii de aglutinine la rece. ,emoliza bacterian Infeciile (acteriene pot induce 6emoli+ prin di)erse mecanismeA li+a sau simpla alterare a mem(ranei eritrocitare de ctre to0inele (acterieneE mecanismul Qspectatorului inocentRE fragmentarea eritrocitar 'n ca+urile complicate cu $I8. Infecia cu %lostridium Melchii este cea mai repre+entati) cau+ de anemie 6emolitic (acterian. 5emoli+a se produce prin aciune direct asupra eritrocitelorA germenul eli(erea+ o to0in? numit lecitina+? care prin com(inarea cu lipidele din mem(rana 6ematiilor? formea+ li+olecitine cu aciune 6emoliticE unele ca+uri se complic cu $I8. 5emoli+a se produce intra)ascular? este gra) ,i are caracter progresi). %ratamentul const 'n anti(ioterapie energic? suprimarea focarului septic? e0sanguinotransfu+ie? 6emodiali+ 'n ca+urile complicate cu insuficien renal acut? e)entual 6eparinoterapie cu pruden.B&?14C ,emoliza parazitar 0nfecia malaric se caracteri+ea+ prin accese fe(rile recurente precedate de frisoane? splenomegalie? icter ,i anemie. .oala e)oluea+ 'n pusee? ritmate de ciclul de )ia al 6emato+oarului. #nemia din malarie este re+ultatul aciunii intricate a mai multor mecanisme. Se poate produce 'n mod direct? prin 6emoli+ ,i indirect? prin asocierea unor mecanisme care afectea+ 6ematopoie+a. 5emoli+a din malarie este mi0t? intra9 ,i e0tra)ascular. 9 ,emoliza intravascular este produs de ctre para+iii care ,i9au des)=r,it ciclul intracelular. !dat cu spargerea 6ematiei sunt de)ersai 'n circulaie para+iii? care )or infesta alte eritrocite? produsele lor to0ice? care determin apariia puseelor fe(rile? c=t ,i 6emoglo(ina? care duce la (locarea 6aptoglo(inei? 6emoglo(inemie ,i 6emoglo(inurie. 9 ,emoliza extravascular se produce predominant 'n splin? unde sunt reinute o parte din 6ematiile para+itate. Unele sunt fagocitate pe loc? iar asupra altora acionea+ macrofagele? care e0trag para+iii? fr distrugerea imediat a eritrocitelor. #ceste eritrocite rm=n cu cicatrice rigide ale mem(ranei? se sferici+ea+ ,i au o suscepti(ilitate crescut la sec6estrare ,i li+ 'n momentul unui nou pasa7 splenic. <n urma 6emoli+ei e0tra)asculare re+ult icter? 6iper(iliru(inemie indirect ,i uro(ilinogenurie. 8e asemenea? 'n serul (olna)ilor e0ist anticorpi de tip Ig: cu specificitate fa de antigenele solu(ile ale para+itului. $omple0ele antigen9Ig:? formate 'n plasm? se ata,ea+ pasi) pe mem(rana eritrocitar unde fi0ea+ unele componente ale complementului? 'n special $3. #ceste 6ematii Qsensi(ili+ateR sunt mai e0puse la fagocito+ intrasplenic. Una dintre cele mai gra)e complicaii ale infeciei malarice o constituie accesul supraacut de 6emoli+ intra)ascular? care apare la pacieni cu numeroase episoade de malarie 'n antecedente ,i care au efectuat repetate tratamente cu c6inidin. "a reluarea

23/ tratamentului apar fe(r? )rsturi ,i 6emoglo(inurie? care se accentuea+ 'n c=te)a ore ,i pot e)olua p=n la stare de ,oc. ortalitatea este ridicat.B14C Se indic terapia antimalaric ,i msuri de ec6ili(rare? iar 'n ca+ de e,ec e0sanguinotransfu+ie? e)entual 6emodiali+.B14C II. 'nemii hemolitice induse de medicamente Unele medicamente pot aciona asupra 6ematiilor prin di)erse mecanisme neimunologiceA #ciune direct asupra constituenilor membranei eritrocitare ca urmare a adsoriei pasi)e sau a com(inrii cu lipoproteinele mem(ranare? re+ult=nd o alterare a permea(ilitii ,i elasticitii mem(ranei. #re loc at=t difu+iunea e0tracelular a 6emoglo(inei ,i altor constitueni celulari? c=t ,i ptrunderea apei ,i sodiului 'n celul. 8iminuarea elasticitii mem(ranare face ca re+istena 6ematiei la forele mecanice la care este supus 'n torentul circulator s scad. 5emoli+a este direct proporional cu do+a utili+at? c=t ,i cu durata e0punerii. #pare dup administrare de cloroform. 0nterferarea i'sau suprasolicitarea unor mecanisme enzimatice celulare 9 unele medicamente 1prima[uina? sulfonamidele? fenacetina2 o0idea+ ,i denaturea+ 6emoglo(ina? precum ,i ali componeni ai 6ematiei la persoanele cu deficit de gluco+o9 &9fosfat de6idrogena+ ,i al altor en+ime ale sistemului redo0. <n cantitate mare? aceste medicamente pot afecta ,i eritrocitele cu un coninut en+imatic normal. 5emoli+a se poate produce ,i c=nd sunt administrate concomitent dou medicamente o0idante 'n do+ o(i,nuit 1e0. dapsona ,i sulfasala+ina2. !prirea medicaiei duce la stoparea 6emoli+ei.B14C III. 'nemii hemolitice prin fragmentare eritrocitar Mragmentarea 6ematiilor poate apare ca urmare a e0punerii lor la trauma mecanice e0cesi)e 'n interiorul aparatului cardio)ascular. Se 'nt=lnesc 'n (oli ale )aselor mici 1anemia 6emolitic microangiopatic2 ,i 'n afeciuni ale inimii ,i )aselor mari.B2?1-C #nemia hemolitic microangiopatic (#,3) +efiniie #5 este un sindrom caracteri+at prin semen de 6emoli+ intra)ascular ,i pre+ena de eritrocite fragmentate pe frotiul sanguine.

!tiopatogenez Este o (oal a )aselor mici de s=nge 1arteriole ,i capilare2? care apare ca urmare a unei le+iuni a endoteliului )ascular? cu sau fr depunere local de fi(rin ,iDsau trom(ocite sau a unui process de coagulare intra)ascular diseminat. Se poate 'nt=lni 'n purpura trom(otic trom(ocitopenic? sindromul 6emolitic9 uremic? 6ipertensiunea arterial malign? )asculite? eclampsie? unele neopla+ii 1cancer gastric? mamar? pulmonar? limfoame maligne2? $I8.B1-C 5ablou clinic anifestrile clinice depind de (oala de (a+? care a produs le+iunile )asculare sau de organul afectat predominant de microangiopatia trom(otic. #nemia poate fi se)er datorit instalrii (rutale a 6emoli+ei? icterul este moderat? iar splenomegalia este rar. Sunt pre+ente manifestri 6emoragipare ca urmare a tul(urrilor comple0e ale 6emosta+ei.B2?1-C !xplorri paraclinice 8atele de la(orator indic modificri caracteristice (olii care a determinat 6emoli+a.

238 Pe frotiul de s=nge periferic se e)idenia+ sc6i+ocite 1eritrocite fragmentate2 ,i? frec)ent? trom(ocitopenie. du)a osoas este (ogat? cu 6iperpla+ie marcat a seriei eritrocitare ,i megacariocitare.B13?1-C 5ratament !(iecti)ele terapiei suntA corectarea (olii de (a+ ,iDsau a unor mecanisme patogenice primareE 'ntreruperea procesului de $I8 sau a consumului i+olat de trom(ociteE corectarea anemiei. 5eparinoterapia este eficient 'n ca+urile de $I8 c=nd este aplicat precoce? 'nainte de producerea le+iunilor ire)ersi(ile? 'n special renale. #nticoagulantele orale nu sunt eficiente 'n tratamentul #5 . #dministrarea de in6i(itori ai funciei trom(ocitelor 1de0tran? aspirin? dipiridamol? sulfinpira+on2 este (enefic la cei cu #5 ,i purpura trom(otic trom(ocitopenic. %ransfu+iile nu sunt 'ntotdeauna eficiente deoarece 6ematiile donatorului sunt distruse 'n )asele mici? ce conin trom(i? ale (olna)ului.B1-C #nemia hemolitic mecanic la cardiaci !tiopatogenez 5emoli+a apare la (olna)i fr inter)enii c6irurgicale pe cord sau )asele mari 1steno+ aortic? ruptura sinusului >alsal)a? ruptur de corda7e tendinoase? coarctaie de aort? ane)rism aortic2 sau la cei operai 1reparare de ostium primum? repararea unui ane)rism aortic cu (I9pass aorto9femural? prote+e )al)ulare sintetice? 0enogrefe? )al)uloplastii etc2.B1-C Mragmentarea eritrocitelor apare datorit impactului direct pe suprafeele anormale sau fenomenului de tur(ulen ,i incompetenei )al)ulare. 5ablou clinic Se)eritatea anemiei 6emolitice dup inter)enii pe cord este )aria(il. "a ma7oritatea pacienilor este pre+ent o 6emoli+ compensat ,i numai un procent redus de (olna)i au o anemie se)er? care necesit transfu+ii repetate de s=nge. 8ac 6emoli+a este semnificati) clinic apare icterul. #pariia 6emoli+ei semnific 'n unele ca+uri e0istena unei deteriorri a unei poriuni de )al) sau de+inseria ei.B2?1-C !xplorri paraclinice #nali+a frotiului de s=nge periferic indic pre+ena sc6i+ocitelor. 5emoglo(ina este sc+ut 'n ca+urile cu 6emoli+ intens. du)a osoas pre+int o 6iperpla+ie a seriei eritrocitare. 8ac 6emoli+a este de lung durat? re+er)ele de fier ale mdu)ei sunt sc+ute ca urmare a 6emosiderenuriei. %rom(ocitele sunt normale sau u,or sc+ute? fiind consumate sau distruse ca urmare a e0punerii la suprafee neendoteli+ate ale prote+ei.B13?1-C 5ratament %erapia const 'n corectarea anomaliei mecanice. <n ca+urile cu anemie moderat se corectea+ deficitul de fier care limitea+ eritropoie+a. 8ac producia medular de 6ematii nu poate compensa 6emoli+a sunt necesare transfu+ii de mas eritrocitar. $=nd anemia este se)er ,i nu poate fi compensat cu tratament medical se recomand 'nlocuirea prote+ei.B2?1-C ..1.&. Ane!ii =e!oliti"e "orpus"ulare I. Defecte ale membranei hematiei ;ferocitoza ereditar +efiniie 4epre+int prototipul anemiilor 6emolitice datorate unui defect de mem(ran. Se caracteri+ea+ prin anemie 6emolitic de tip intraeritrocitar? icter? reticulocito+ ,i splenomegalie? pre+ena de microsferocite? scderea re+istenei

23* 6ematiilor la soluii saline 6ipotone? cre,terea 6emoli+ei spontane? care se corectea+ dup adaos de gluco+? sec6estrare eritrocitar splenic crescut ,i rspuns fa)ora(il la splenectomie.B2?1&C -atogenez Sferocito+a ereditar se datorea+ reducerii coninutului 'n spectrin ,i unui defect 'n interaciunea dintre spectrin ,i proteina 4.1 din mem(rana eritrocitar. %recerile repetate prin microcirculaia splenic agra)ea+ defectul eritrocitar prin pierderea unor poriuni din mem(ran? 6ematiile do(=ndind aspectul de microsferocite. Sferocitele sunt mai puin deforma(ile dec=t 6ematiile normale ,i )or fi reinute la ni)elul cordoanelor .illrot6 ale splinei ,i fagocitate de macrofagele locale.B1&C 5ablou clinic .oala se poate manifesta la orice )=rst? 'ns este descoperit de o(icei 'n 7urul )=rstei de 23943 de ani. anifestrile clinice sunt polimorfe? put=nd )aria de la forme cu anemie se)er? cu 6emoglo(in de 49- g@? p=n la forme asimptomatice? cu )alori normale ale 6emoglo(inei? la care diagnosticul este sta(ilit 'nt=mpltor ca urmare a e0aminrii frotiului de s=nge periferic. <n general? (olna)ii cu sferocito+ ereditar pre+int anemie medie asociat cu splenomegalie moderat. a7oritatea pacienilor de+)olt 'n timp litia+ (iliar. Pe fondul e)oluiei cronice a (olii pot apare episoade se)ere de 6emoli+ 1cri+e de deglo(uli+are2? c=nd (olna)ii de)in adinamici? pali+i? icterici ,i acu+ dureri a(dominale. $ri+ele de deglo(uli+are sunt declan,ate de infecii (iliare cu Esc6eric6ia coli? pneumonii (acteriene? par)o)iro+e? a(u+ de alcool? eforturi fi+ice? sarcin? lu+ie? menstruaie. $ri+ele de apla+ie sau 6ipopla+ie medular pot apare temporar? fiind caracteri+ate prin alterarea strii generale? dureri a(dominale intense? greuri? )rsturi? fe(r 13*943U $2? paloare? colaps ,i com 'n ca+urile gra)e? scderea (rutal a )alorii 6emoglo(inei? cu reducerea consecuti) a numrului de reticulocite.B2?4?-?13C !xplorri paraclinice Pe frotiul de s=nge periferic sferocitele sunt pre+ente 'ntr9un procent de peste -3@. 4eticulocito+a este pre+ent constant? cu e0cepia strilor de cri+ aplastic. ielograma pune 'n e)iden o mdu) cu celularitate (ogat. Puncia medular efectuat la 'nceputul cri+ei aplastice arat o scdere drastic a precursorilor eritrocitari. %estul de fragilitate osmotic e)idenia+ defectul de mem(ran al sferocitelor. "i+a 6ematiilor normale 'ncepe s se produc c=nd sunt introduse 'n soluii saline cu concentraie mai mic 3?-- gDdl. Sferocitele au o plasticitate redus? astfel 'nc=t se umfl ,i se sparg rapid la concentraii saline de 3?&93?8 gDdl. Mragilitatea osmotic poate fi e)ideniat ,i cu a7utorul testului de auto6emoli+. Se incu(ea+ steril? la 3/k $? s=nge integral? timp de 24 ore. <n sferocito+a ereditar sunt li+ate 13923@ din 6ematii? 'n timp ce eritrocitele normale sunt li+ate 'ntr9un procent de numai 4@. #uto6emoli+a poate fi pre)enit prin administrare de gluco+ 'naintea incu(rii s=ngelui.B2?13?1&C 5ratament %erapia const 'n supra)e6erea (olna)ilor ,i administrarea permanent de acid folic ,i coleretice. Splenectomia nu este indicat su( )=rsta de - ani? datorit riscului mare de infecii letale. Se practic dup )=rsta -913 ani? 'n urmtoarele situaiiA forma medieDse)er de sferocito+ ereditarE splenomegalie cu fenomene de compresie mecanicE spenomegalie u,oar dar cu numeroase infarcte splenice 'nsoite de dureri permanente. 8up splenectomie se o(ser) cre,terea )alorii 6emoglo(inei? dispariia icterului ,i cre,terea duratei de )ia a 6ematiilor. Sferocitele persist pe frotiul periferic? c6iar 'ntr9un procent mai mare dec=t 'naintea inter)eniei c6irurgicale. #lturi de sferocite se

213 e)idenia+ un numr mai mic de normo(la,ti ,i 6ematii cu corpusculi 5oOell9LollI. B2?3?1&C ,emoglobinuria paroxistic nocturn (,-P) +efiniie Este o anemie 6emolitic cronic do(=ndit datorat unei sensi(iliti crescute a eritrocitelor la constituenii plasmatici normali 1complement ,i properdin2 ,i care se caracteri+ea+ prin 6emoglo(inemie ,i 6emosiderenurie persistent ,i episoade de 6emoli+ acut cu 6emoglo(inurie.B1/C -atogenez 5PN apare ca urmare a unei mutaii 'n celulele stem din mdu)a osoas? cu apariia unei clone din care iau na,tere trei sisteme celulare anormaleA eritrocite? leucocite ,i trom(ocite cu defect de mem(ran? care le face e0trem de sensi(ile la aciunea complementului. 8efectul const 'n alterarea e0primrii unor glicoproteine care in6i( asam(larea fraciunilor complementului 'n comple0e cu potenial litic pe suprafaa elementelor figurate ale s=ngelui. "ipsite de protecie? elementele circulante de)in )ulnera(ile la aciunea litic a complementului acti)at din plasm.B2?1/C 5ablou clinic .oala de(utea+ insidios la adulii tineri? iar manifestrile clinice sunt )aria(ile. $aracteristica (olii este apariia cri+elor de 6emoli+ 'n timpul somnului sau dimineaa? la tre+ire? la persoane cu anemie 6emolitic cronic sau aparent sntoase. Mrec)ena ,i intensitatea cri+elor )aria+ de la ca+ la ca+. ;ocul 6emolitic apare foarte rar. 8e cele mai multe ori cri+ele sunt discrete? (olna)ii remarc=nd dimineaa culoarea neagr a urinilor? care se normali+ea+ 'n cursul +ilei. Unii pacieni pot acu+a cri+e dureroase a(dominale ca urmare a trom(o+ei )aselor me+enterice.B2?3?1/C !xplorri paraclinice #nemia? moderat sau se)er? este 'nsoit de leucopenie ,i trom(ocitopenie? fiind singura anemie 6emolitic care e)oluea+ cu leucopenie. 5emoglo(inuria ,i 6emosiderinuria sunt pre+ente constant? c6iar 'n afara cri+elor? iar sideremia este sc+ut? ca urmare a pierderilor +ilnice de fier. %estul $oom(s este po+iti) 'n unele ca+uri. 8e asemenea? este pre+ent 6iper(iliru(inemia necon7ugat. du)a osoas este de regul 6ipercelular? prin 6iperpla+ie eritro(lastic.B13?1/C %omplicaii 5PN se poate complica cu infecii? cri+e aplastice ,i trom(o+e. %rom(o+ele apar mai frec)ent dup cri+e 6emolitice 'n teritoriul port? me+enteric? renal? cere(ral sau al e0tremitilor.B3?1/C !voluie Uneori? 5PN poate precede o anemia aplastic. #lteori? poate e)olua spre o leucemie acut.B3C 5ratament !(iecti)ele terapiei suntA corectarea anemiei? reducerea 6emoli+ei? pre)enirea ,i tratarea complicaiilor. $ea mai eficient metod de tratament o repre+int transfu+iile cu eritrocite splate? deoarece corectea+ anemia ,i reduc 6emoli+a. Sunt contraindicate transfu+iile cu s=nge integral? 'ntruc=t constituenii plasmatici accentuea+ 6emoli+a. <n cri+ele acute se folosesc? pe perioade scurte? perfu+iile cu 8e0tran? care suprim uneori cri+ele 6emolitice? pro(a(il prin legarea properdinei. $orticoi+ii sunt indicai la pacienii la care se constat po+iti)area testului $oom(s sau 'n ca+urile re(ele la celelalte tratamente. Se recomand administrarea de Prednison? do+a de atac fiind de 43 mgD+i? timp de minimum dou sptm=ni? cu scdere treptat p=n la o do+ de 'ntreinere de -913 mg? timp 'ndelungat.

211 Pentru tratamentul complicaiilor trom(otice se recomand administrarea de anticoagulante. Infeciile necesit administrare de anti(iotice c=t mai precoce ,i energic. Splenectomia este indicat la (olna)ii cu splenomegalie important ,i semne de 6ipersplenism. Mierul se poate administra pentru corectarea deficitului? dar cu mare pruden deoarece poate precipita cri+ele 6emolitice. #cidul folic este necesar 'n ca+urile 'n care apare deficitul prin consum. ai recent? se 'ncearc transplantul de mdu) osoas. %ransplantul de mdu) osoas repre+int o terapie de perspecti)? cu intenie curati)? care a dat re+ultate promitoare 'n c=te)a ca+uri.B2?3?8?1/C II. 'nomalii ale enzimelor eritrocitare +eficitul de glucozo$?$fosfat dehidrogenaz (4?-+) +efiniie Este cea mai frec)ent deficien en+imatic eritrocitar? cu transmitere se09 linJat? care afectea+ predominant persoanele de se0 masculin. 8eficiena en+imatic determin apariia unor eritrocite cu sensi(ilitate crescut la stresul o0idati) comparati) cu eritrocitele normale? duc=nd la 6emoli+ cronic sau episodic.B18C -atogenez Menomenele de 6emoli+ din deficitul de :&P8 sunt declan,ate de contactul cu di)erse medicamente? compu,i c6imici? infecii )irale sau (acteriene? de modificarea p59ului sanguin 'n cursul unor tul(urri meta(olice ,i de consumul unor alimente 1(oa(e de >icia fa)a2. 8eficitul de :&P8 determin scderea ni)elului de N#8P5 1nicotinamidadeninfosfode6idrogena+a2 ,i :S5 1glutation redus2? compu,i? care? 'n mod normal? 'mpiedic o0idarea 6emoglo(inei la contactul cu di)erse su(stane o0idante. 5emoglo(ina o0idat precipit intracelular ,i formea+ corpi 5ein+. #gregatele de 6emoglo(in denaturat se fi0ea+ pe suprafaa intern a mem(ranelor eritrocitare ,i determin rigidi+area ,i deformarea 6ematiilor? care )or fi 'ndeprtate din circulaie la ni)elul splinei. Uneori sunt supuse o0idrii ,i componentele mem(ranei eritrocitare? produc=ndu9se o 6emoli+ intra)ascular.B2?18C 5ablou clinic Menomenele 6emolitice se manifest numai la persoanele la care acti)itatea :&P8 este mai mic de 23@ din )aloarea normal. $el mai frec)ent 6emoli+a are un caracter acut? fiind declan,at de administrarea unor medicamente 1antimalarice? sulfonamide? analge+ice? analogii )itaminei H2? contactul cu su(stane c6imice? consumul de fasole fa)a? sau de infecii 1grip? 6epatit .2. anifestrile clinice apar la 193 +ile dup contactul cu factorul causal. Se)eritatea 6emoli+ei depinde at=t de gradul de reducere al acti)itii en+imatice? c=t ,i de natura ,i do+a agentului declan,ator. .olna)ii pre+int icter? dureri a(dominale? 'n mem(re ,i 'n spate? astenie? fe(r? uneori tendin la colaps ,i diaree? urini 6ipercrome. 8up circa o sptm=n apare o remisiune c6iar dac contactul cu factorul declan,ator se menine. B2?3?18C !xplorri paraclinice #nemia este de o(icei normocrom. <n 6emoli+ele intense se o(ser) scderea 6emoglo(inei ,i apariia de corpi 5ein+ intraeritrocitari. Pe frotiul de s=nge periferic se e)idenia+ eritrocite Qmu,cateR 1(ite cells2. surarea ni)elelor en+imatice sta(ile,te de regul diagnosticul. 4eticulocito+a apare dup 49- +ile de la episodul 6emolitic. du)a osoas pre+int o 6iperpla+ie a seriei ro,ii cu predominan de normo(la,ti.B13?18C

212 5ratament %ratamentul are 'n special un caracter pre)enti) ,i const 'n e)itarea contactului cu su(stanele care pot declan,a 6emoli+a? e)itarea infeciilor )irale ,i (acteriene? precum ,i? odat declan,ate? tratarea energic a acestora. <n timpul cri+elor 6emolitice se recomand 6idratare adec)at pentru prote7area funciei renale. %ransfu+ia de mas eritrocitar este indicat 'n formele se)ere. Splenectomia nu este recomandat.B2?3?8?18C III. 'nomalii ale structurii sau sintezei de hemoglobin Se 'mpart 'n anemii produse prin defecte calitati)e ale 6emoglo(inei 16emoglo(ino+e2 ,i anemii produse prin alterri cantitati)e 'n structura 6emoglo(inei 1sindroame talasemice2.B1*C 8 ,emoglobinze 5emoglo(ino+ele sunt determinate genetic prin pre+ena unei gene anormale care determin sinte+a de molecule de 6emoglo(in cu lanuri (eta sau alfa cu structur c6imic anormal. #u fost descrise peste 2-3 )ariante de 6emoglo(ine anormale? dintre care multe au inciden redus ,i numai un numr redus sunt 'nsoite de manifestri clinice ,i 6ematologice.B3?1*C ;iclemia (drepanocitoza, anemia falciform) +efiniie Siclemia este o 6emoglo(inopatie datorat unei mutaii genetice care determin alterarea structurii lanurilor polipeptidice (eta? 'n care acidul glutamic din po+iia & este 'nlocuit cu )alina. !tiopatogenez Prin su(stituirea acidului glutamic cu )alina 'n po+iia & a lanului (eta ia na,tere un polimer al 6emoglo(inei? responsa(il de apariia deformrii caracteristice? 'n secer? a eritrocitelor? proces fa)ori+at de 6ipo0ie ,i acido+. 5ematiile 'n secer au fragilitate crescut ,i sunt li+ate la ni)elul sistemului reticulo9endotelial. %otodat? drepanocitele au tendina de a se aglutina la ni)elul )aselor mici? trom(o+=ndu9le ,i gener=nd infarcte )iscerale.B23C Se descriu forme 6etero+igote ,i 6omo+igote.

5ablou clinic /orma heterozigot 5etero+igoii au 6ematii care conin 6emoglo(in S 15(S2 'ntr9un procent de 239 43@? restul fiind 5(#. Starea de 6etero+igot este adesea asimptomatic? 6emoli+a cronic fiind discret. <n condiii speciale de 6ipo0ie 1+(oruri la 'nlimi mari cu a)ioane nepresuri+ate? 'n timpul aneste+iei2 sau dup eforturi fi+ice intense pot apare infarcte )iscerale? uneori cu e)oluie fatal.B2?3?8?23C /orma homozigot anifestrile clinice sunt consecina anemiei 6emolitice cronice ,i a le+iunilor tisulare isc6emice )aso9oclu+i)e. .oala se manifest din copilrie ,i are e)oluie gra)? cei mai muli (olna)i neating=nd )=rsta adult. 8e(utul este insidios? din primele luni de )ia? (olna)ii pre+ent=nd paloare? astenie? inapeten? 'nt=r+iere 'n de+)oltare? icter ,i splenomegalie. Siclemia e)oluea+ ca o anemie 6emolitic cronic cu perioade de e0acer(are.

213 $ri+ele dureroase )aso9oclu+i)e repre+int manifestarea cea mai frec)ent a (olii. %rom(o+ele )asculare determin infarcte osoase ,i )iscerale. Infarctele osoase se manifest prin dureri )ii la ni)elul e0tremitilor? coloanei )erte(rale ,i pel)isului. Se pot complica cu fracturi spontane? necro+e osoase ,i osteomielit. !steonecro+a aseptic de cap femural sau 6umeral apare la o treime din (olna)i. $ri+ele dureroase a(dominale apar 'n infarctele me+enterice? splenice ,i renale. Infarctele splenice repetate duc la autosplenectomie prin fi(ro+ ,i atrofie? astfel 'nc=t splenomegalia este a(sent. Infarctele renale interesea+ medulara ,i determin necro+ papilar. %ul(urrile ner)oase se datorea+ infarctelor cere(rale ,i medulare? merg=nd de la forme u,oare? cu irita(ilitate p=n la con)ulsii? parali+ii de ner)i cranieni ,i com. Infarctele mai pot interesa miocardul? )asele retiniene ,i )asele cutanate. $ri+ele aplastice se caracteri+ea+ printr9o scdere (rusc a 5( ,i a numrului de reticulocite ,i sur)in de cele mai multe ori dup infecia cu par)o)irus .1*. "itia+a (iliar? cu calculi pigmentari? este pre+ent la ma7oritatea (olna)ilor. Sindromul toracic acut se caracteri+ea+ prin asocierea durerii toracice cu infiltrate pulmonare? leucocito+ ,i 6ipo0ie. Se asocia+ cel mai frec)ent cu $6lamIdia pneumoniae? Icoplasma spp.? )irusul sinciial respirator ,i Streptococcus aureus. Priapismul repre+int erecia dureroas datorat cri+elor )aso9oclu+i)e. Se poate solde cu impoten permanent.B2?3?8?23C !xplorri paraclinice <n forma 6omo+igot? )aloarea 5( )aria+ 'ntre - ,i 13 gDdl. >E 9ul poate fi u,or crecut datorit reticulocito+ei. Neutrofilia cronic 113 333923 333Dmmc2 este adesea pre+ent? iar numrul de trom(ocite poate fi crescut. Pe frotiul de s=nge periferic se o(ser) 6ematii deformate? 'n form de secer. %estul de sicli+are este po+iti)? procentul de 6ematii 'n secer ,i rapiditatea po+iti)rii testului depin+=nd de cantitatea de 5(S coninut de eritrocite. #stfel? la 6etero+igoi testul se po+iti)ea+ dup 192 ore de incu(are? iar proporia 6ematiilor 'n secer este de 439-3@? 'n timp ce la 6omo+igoi testul se po+iti)ea+ 'n c=te)a minute ,i aproape toate 6ematiile sunt transformate drepanocitar. Electrofore+a 6emoglo(inei ,i cromatografia 'n mediu lic6id confirm diagnosticul? pun=nd 'n e)iden 5( anormal.B3?13?23C 5ratament 5erapia siclemiei const 'nadministrare de A $ 5ransfuzii de mas eritrocitar A sunt indicate la (olna)ii cu accident )ascular cere(ral? sindrom toracic acut? cri+e aplastice? priapism care nu rspund la tratamentul suporti) sau la cei 'n pregtire pentru aneste+ie general. 9 ,idroxiuree? 'n do+ de 1-93- mgDJg9c? p.o. A cre,te ni)elul 5( fetale ,i scade incidena episoadelor dureroase )aso9oclu+i)e cu apro0imati) -3@ ,i a sindromului toracic acut cu cca /3@ la adulii cu siclemie.B8C 5ratament de fond Se e)it des6idratarea ,i 6ipo0ia 'ntruc=t pot precipita sau e0acer(a sicli+area. 8e asemenea? nu se recomand efortul fi+ic intens? acti)itile desf,urate la mare altitudine sau +(orul 'n a)ioane nepresuri+ate. #cidul folic se administrea+ 'n do+ de 1 mg? p.o.? datorit 6emoli+ei cronice. Profila0ia antimicro(ian este necesar datorit riscului crescut de infecii ,i se reali+ea+ cu penicilin >H 12- mg p.o. p=n la )=rsta de 3 ani? apoi 2-3 mg p.o. p=n la - ani. Pacienilor alergici la penicilin li se administrea+ eritromicin? 13 mgDJg9c? p.o. <n ma7oritatea ca+urilor profila0ia antimicro(ian se 'ntrerupe dup )=rsta de - ani. Imuni+rile la aduli se efectuea+ cu )accin pneumococic poli)alent. >accinarea anti6epatit . este recomandat 'n ca+ul (olna)ilor care nu pre+int anticorpi fa de antigenul de suprafa al )irusului .. 8e asemenea? se recomand )accinare antigripal anual.

214 E0aminrile oftalmologice anuale sunt recomandate la adulii cu siclemie datorit incidenei crescute a retinopatiei proliferati)e? ce poate pro)oca 6emoragii 'n )itros ,i de+lipire de retin. Pentru pre)enirea acestor complicaii este util fotocoagularea laser. Se poate recurge la aneste+ie local ,i regional fr precauii deose(ite. 8ac este necesar aneste+ia general se e)it depleia de lic6ide? 6ipo0ia ,i 6ipernatremia. <n ca+ de inter)enii c6irurgicale ma7ore? se recomand transfu+ia de mas eritrocitar pentru cre,terea 5( la 13 gDdl. "a ni)elul esuturilor suscepti(ile la cri+e )aso9oclu+i)e 1os? plm=n? rinic6i? tract urinar2 apar frec)ent infecii? 'n special ca urmare a pre+enei unor catetere intra)enoase? fiind produse mai ales de stap6Ilococcus. Pneumonia la (olna)ii cu siclemie este determinat de Icoplasma? Stap6Ilococcus aureus sau 5aemop6illus influen+ae. %ratamentul antiinfecios se efectuea+ 'n funcie de anti(iogram.B3?8?23C 5ratamentul complicaiilor $ %rizele aplastice necesit transfu+ie de mas eritrocitar? ma7oritatea pacienilor recuper=ndu9se dup 13914 +ile. $ %olecistita acut se tratea+ medicamentos ,i numai 'n ca+ de recuren se recurge la colecistectomie. $ <n ca+ul crizelor dureroase vaso$ocluzive se 'nltur factorii precipitani 1e0. infecii2. Episoadele u,oare sunt tratate 'n am(ulator prin administrare de lic6ide? 394 lD+i? p.o. ,i analge+ice. Pacienii cu cri+e )aso9oclu+i)e se)ere? cei care nu pot fi 6idratai per os sau cei la care se suspectea+ o complicaie 1infecie? sindrom toracic acut2 necesit spitali+are. 8urerea este com(tut prin administrare de opioi+i prin intermediul unei pompe analge+ice controlate de pacient? permi=ndu9i acestuia s9,i autoadministre+e medicaia 'ntr9un numr limitat de in7ecii. orfina? cu o rat (a+al de 2 mgDor ,i cu (olusuri de 2913 mg la fiecare &913 minute? este medicamentul de elecie pentru durerea moderat ,i se)er. 8ac nu se recurge la analge+ia controlat de pacient? se recomand administrarea de morfin? 3?193?2 mgDJg9c i.). la 293 ore sau 6idromorfin? 3?3293?34 mgDJg9c i.).? la 293 ore. <n ca+ de 6ipo0ie se recurge la o0igenoterapie. %ransfu+iile de mas eritrocitar nu ameliorea+ e)oluia imediat a unei cri+e dureroase acute. 9 ;indromul toracic acut necesit spitali+are? o0igenoterapie pentru corectarea 6ipo0iei? analge+ie ,i tratament antiinfecios cu cefalosporine sau macrolide. %ransfu+ia de mas eritrocitar este recomandat 'n ma7oritatea ca+urilor? transfu+ia de s=nge integral fiind re+er)at (olna)ilor cu afectare pulmonar 'ntins? la care (oala se agra)ea+ sau la care se instalea+ 6ipo0emia 1presiunea arterial a o0igenului su( &3 mm5g2. 9 -riapismul poate rspunde la 6idratare ,i analge+ice. %ransfu+iile ,i drena7ul c6irurgical tre(uie a)ute 'n )edere 'n ca+ul episoadelor care durea+ mai mult de 24 de ore. 9 %erapia osteonecrozei aseptice de cap femural sau humeral const 'n aplicaie local de cldur? analge+ice ,i e)itarea ridicrii de greuti. <n formele re(ele la tratament tre(uie luate 'n consideraie artroplastia de ,old sau de umr. 9 #ccidentele vasculare cerebrale se 'nt=lnesc mai frec)ent la copiii su( 13 ani ,i se datorea+ infarctelor cere(rale. Mr tratament? 'n cca dou treimi din ca+uri apar reinfarcti+ri. %ransfu+iile pe termen lung? cu meninerea concentraiei 5(S su( -3@ pentru minimum - ani? scad incidena recurenelor. 9 Flcerele gambiere necesit repaus cu mem(rele inferioare ridicate ,i 'ngri7ire local. Se aplic pansamente umede la fiecare 49& ore pentru de(ridarea ulcerului. ! ci+m Unna 1(anda7 impregnate cu o0id de +inc2? sc6im(at sptm=nal timp de 394 sptm=ni? se poate folosi 'n ca+ul ulcerelor care nu se )indec sau 'n cele e0tinse. <n ca+urile care nu rspund la tratament se recurge la transfu+ii pe termen lung ,i grefe de piele.

219 +efectele tubulare renale cau+ate de sicli+area 'n mediul ano0ic 6iperosmolar al medularei renale pot duce la i+ostenurie ,i 6ematurie? at=t 'n forma 6omo+igot? c=t ,i 'n cea 6etero+igot. Insuficiena renal apare la 13923@ din (olna)i.B23C 9 ;indroame talasemice %alasemiile sunt 6emoglo(inopatii ereditare datorate unui defect genetic? care are ca urmare sinte+a insuficient cantitati) sau (locarea sinte+ei unui lan din structura glo(inei care pstrea+ o structur c6imic normal a lanurilor componente. 8up catena interesat? se descriu (eta ,i alfa talasemia 1talasemii ma7ore2? gama ,i delta talasemia 1talasemii minore2 ,i forme intermediare sau minime.B21C +eta/talasemia 4epre+int peste *3@ din totalul talasemiilor. !tiopatogenez Este o (oal genetic cau+at de mutaii la ni)elul genelor (eta care controlea+ sinte+a lanurilor (eta din structura glo(inei? re+ult=nd sinte+a unei cantiti insuficiente ,i )aria(ile de lanuri (eta ,i? prin urmare? diminuarea p=n la dispariie a 5(# 15( adult2. <n talasemia ma7or? lanurile (eta repre+int numai 392-@ din totalul lanurilor alfa? iar (olna)ii sunt 6omo+igoi. <n talasemia minor? lanurile (eta sunt sc+ute la -3@ fa de cele alfa? iar su(iecii sunt 6etero+igoi. $a urmare a reducerii 5(# se produce cre,terea compensatorie a sinte+ei lanurilor gama ,i delta? cu formarea de 5(# 2 de p=n la -@ 1normal 193@2 'n forma 6etero+igot ,i 5(M 15( fetal2? 'n cantiti foarte mari? 'n forma 6omo+igot. ecanismele compensatorii nu reu,esc s suplineasc complet deficitulde 5(#. $atanele alfa 'n e0ces precipit su( forma unor inclu+ii fi0ate pe mem(ranele 6ematiilor sau formea+ corpi 5ein+? sc+=nd re+istena 6ematiilor? fragili+=ndu9le ,i fa)ori+=nd 6emoli+a e0tra)ascular a acestora.B2?3?21C 9 -orma homozigot de beta/talasemie Include talasemia ma7or ,i forma intermediar. 5alasemia ma2or Se caracteri+ea+ prin anemie se)er care apare 'n primul an de )ia. .olna)ii pre+int su(fe(riliti? paloare? su(icter ,i splenomegalie ca urmare a 6emoli+ei cronice. Uneori se constat icter fla)in? 6epato9 ,i cardiomegalie. #nomaliile sc6eletice constau 'nA craniu Q'n perieR? mrirea mandi(ulei? facies mongoloid? predominana oaselor frontale. E0plorrile paraclinice arat anemie se)er cu 6ipocromie? microcito+? 6ematii Q'n semn de tras la intR sau cu aspect de Qplrie me0icanR. 8e asemenea? se constat eritro(lasto+ periferic? iar re+istena osmotic a 6ematiilor ,i numrul de trom(ocite sunt crescute. Electrofore+a 6emoglo(inei e)idenia+ reducerea semnificati) a 5(#? cre,terea patologic a 5(M 1239*3@2? iar 5(#2 este crescut compensator 1-91-@2. .iliru(ina necon7ugat ,i sideremia sunt crescute ca urmare a 6ipercata(olismului 5(. E)oluia este progresi)? fiind grefat de complicaii datorate 6ipersplenismului? secundar distrugerii e0agerate de 6ematii la ni)el splenic? ,i 6emosidero+ei posttransfu+ionale? care duce la insuficien cardiac? ciro+ 6epatic sau insuficien renal. <n a(sena terapiei? prognosticul este gra)? (olna)ii supra)ieuind p=n 'n 7urul )=rstei de 13 ani. %ratamentul const 'n transfu+ii de mas eritrocitar i+ogrup? i+o46? 5( fiind meninut la o )aloare de cca 13 gDdl. <n ca+ de 6ipersplenism se recurge la splenectomie? care reduce numrul de transfu+ii. Pentru c6elarea fierului se utili+ea+ 8esferio0amina? 'n do+ de atac de 1 gD+i ,i de 'ntreinere de -33 mgD+i? p=n la normali+area sideremiei. Se poate asocia ,i acid folic? - mgD+i? care supline,te consumul crescut datorat 6iperpla+iei medulare.B2?3?21C

21& /orma intermediar de beta$talasemie apare dup )=rsta de 192 ani ,i e)oluea+ cu anemie moderat. Pot apare modificri sc6eletale? splenomegalie? ulcere gam(iere recurente ,i 6emosidero+? ca urmare a a(soriei crescute de fier ,i 6emoli+ei crescute. Necesit transfu+ii numai 'n ca+ de infecii.B21C $ -orma heterozigot de beta/talasemie a7oritatea pacienilor sunt asimptomatici. $oncentraia 5( este normal sau u,or sc+ut. Pe frotiul se s=nge periferic se descriu microcite? 6ipocromie? 6ematii Q'n semn de tras la intR ,i eritrocite cu granulaii (a+ofile. Ni)elul 5(#2 este crescut 'n 3?-9/@ din ca+uri ,i apro0imati) -3@ din (olna)i pre+int cre,teri moderate ale 5(M? 'ntre 1 ,i -@. Sideremia? feritina ,i capacitatea total de legare a fierului au )alori normale. B2?3?21C 'lfa/talasemia Se caracteri+ea+ printr9o sinte+ redus a lanurilor alfa. "a 6etero+igoi? lanurile alfa sunt sinteti+ate 'ntr9un procent de 2-9-3@? 'n timp ce la 6omo+igoi sinte+a este aproape nul. Su(iecii 6etero+igoi sunt? 'n general asimptomatici? put=nd pre+enta anemie de di)erse grade ca urmare a 6emoli+ei? precum ,i splenomegalie )aria(il. Mormele 6etero+igote sunt (ine tolerate? 'n funcie de procentul de catene alfa restante. Pe frotiul de s=nge periferic se o(ser) 6ematii 6ipocrome ,i microcitare. <n formele 6omo+igote cu 5( .art? constituit din tetrameri de lanuri gama prognosticul este gra)? decesul produc=ndu9se 'n )iaa intrauterin prin 6idrops fetal. <n ca+ul 5(5? cu tetrameri de lanuri (eta? prognosticul este )aria(il. 5(5 este insta(il ,i precipit fa)ori+=nd formarea corpilor 5ein+. 5ematiile cu corpi 5ein+ sunt distruse fie 'n mdu)? fie la ni)el splenic. %a(loul clinic este polimorf? de la forme u,oare la forme se)ere. .olna)ii au anemie moderat ,i? frec)ent? splenomegalie. 5ematiile sunt 6ipocrome? cu )ariaii de form ,i dimensiuni. %ratamentul este identic cu cel din (eta9talasemie.B2?3?21C $i%liografie 1. $oli 8. K #nemiile 6emolitice. ecanisme? clasificare? diagnostic? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. /329/11. 2. ut Popescu 8. K #nemii 6emolitice? 'n 5ematologie clinic? su( redacia 8elia ut Popescu? Editura edical? .ucure,ti? 1**4? pag. 4/9 //. 3. $iocan #. K #nemiile 6emolitice? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. *129*22. 4. Nat6an 8.:. K 5emolItic disordersA introduction? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 8219822. -. "inJer $.#. K #nemiile? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 3**941-. &. Popa :. K Sindromul 6emolitic acut? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 14*91-&. /. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K 5emoli+a acut? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1&&9 1/4.

21/ 8. .linder .#.? #ndritsos ".#. K #nemii asociate cu pierdere sau distrugere e0cesi) de eritrocite? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. -3-9-43. *. !et6inger .? Siemens 59L.? .raun L. K #nemii 6emolitice? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 4439441. 13. 4osse N.? .unn 5.M. K 5emolItic anemias? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1/4391/-4. 11. $oli 8.? 8ima I. K #nemiile 6emolitice prin mecanisme imune? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. 84&9883. 12. Sc6rei(er #.8. K #utoimmune 6emolItic anemia? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 8-*98&8. 13. Nallac6 L. K #feciuni 6ematologice? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 4439&-2. 14. $oli 8. K #nemiile 6emolitice pro)ocate de ageni infecio,i? c6imici sau fi+ici? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. 8239832. 1-. $oli #. K #nemiile 6emolitice prin fragmentare eritrocitar? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. 833984-. 1&. >=lcu #l. K #nemiile 6emolitice prin defect de mem(ran? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. /129/32. 1/. $oli 8. K 5emoglo(inuria paro0istic nocturn? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. /339/44. 18. arcu L. K En+imopatiile eritrocitare? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. 8129822. 1*. Predescu $. K 5emoglo(inopatiile? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. /4-9//8. 23. Em(urI S.5. K SicJle cell anemia and associated 6emoglo(inopat6ies? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 88298*3. 21. Predescu $. K Sindroamele talasemice? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea I? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1**/? pag. //*9832.

..&. SIN'ROA(E :E(ORA;IPARE C. Vere% &. Ionescu Sindroamele 6emoragipare sunt afeciuni caracteri+ate prin s=ngerri care interesea+ tegumentele? mucoasele? mu,c6ii? articulaiile ,i )iscerele? aprute 'n urma

218 alterrii procesului normal al 6emosta+ei. Sindroamele 6emoragipare pot fi re+ultatul unor anomalii ale pereilor )asculari? trom(ocitelor sau ale coagulrii.B1C ..&.1. Sin6roa!e =e!oragipare 6e "au7 <as"ular !tiologieA )=rsta 'naintatE medicamente 1glucocorticoi+i 'n tratament cronic? peniciline? sulfonamide2E deficit de )itamina $E purpur 5enoc69Sc6inleinE paraproteinemiiE teleangiecta+ia 6emoragic ereditar etc.B1C Teleangiectazia hemoragic ereditar 3+oala &endu/5sler4 +efiniie Este o afeciune ereditar cu transmitere autosomal dominant datorat unei distrofii a )enulelor ,i capilarelor. Strile 6omo+igote sunt de o(icei letale. Se poate asocia cu unele coagulopatii ereditare 1(oala )on Nille(rand? 6emofilia #2. 3orfopatologie #nomalia const 'n dilatarea unor )ase preformate? pro(a(il )enule ,i capilare? al cror perete este foarte su(ire? fiind format doar dintr9un strat de celule endoteliale? mem(ran (a+al ,i ad)entice. 8efectul apare mai frec)ent la ni)elul sfincterelor capilare ,i al anastomo+elor arterio)enoase. %eleangiecta+iile sunt distri(uite difu+? fiind pre+ente la ni)el tegumentelor? mucoaselor ,i )iscerelor. 5ablou clinic %riada semiologic a (olii este repre+entat deA caracterul ereditar? pre+ena teleangiecta+iilor? tendina de s=ngerare. #desea? (oala e)oluea+ 'n dou fa+eA 9 prima fa+? hemoragic? care se manifest de o(icei 'n adolescen prin epista0isuri i+olate? recidi)ante? care tind s de)in tot mai frec)ente ,i mai a(undenteE 9 a doua fa+? ctre )=rsta de 21933 ani? c=nd apar teleangiecta+iile. %eleangiecta+iile sunt de regul mici? de 193 mm diametru? ro,ii sau purpurice? dispuse pe fa? urec6i? (u+e? su(lingual sau pe marginea lim(ii? pe suprafaa palmar sau plantar. Mormaiunile )asculare sunt plate? pot fi centrate de un punct )iolaceu? se al(esc la presiune ,i pot conflua? form=nd mici tumori )asculare. %eleangiecta+iile )iscerale se gsesc la ni)elul tractului gastrointestinal? respirator ,i genitourinar. S=ngerarea teleangiecta+iilor nu este o(ligatorie. Unele dintre ele nu s=ngerea+ niciodat. #ltele pot s=ngera permanent? fiind responsa(ile de frec)ena crescut a 6emoragiilor oculte gastrointestinale. <n unele situaii teleangiecta+iile pot s=ngera intermitent ,i a(undent? odat cu pu(ertatea? gra)iditatea? menopau+a? consumul de alcool. >ara s=ngerrile sunt mai frec)ente dec=t iarna. 8e asemenea? s=ngerrile se intensific progresi) cu )=rsta? duc=nd adesea la o anemie feripri) marcat. <n e)oluie pot apare fistule arterio9)enoase pulmonare? care pot constitui surse de 6emopti+ii ,i de infecii pulmonare recurente. #u mai fost descrise fistule arterio9 )enoase 6epatice? splenice ,i cere(rale? al cror numr cre,te cu )=rsta.B19*C !xplorri paraclinice 8eoarece este o (oal cu s=ngerri frec)ente ,i repetate duce la anemie 6ipocrom feripri). Sideremia este sc+ut. $apacitatea de transport a transferinei este mare iar indicele de saturare a siderofilinei este foarte mic. Pe frotiu 6ematiile sunt intens 6ipocrome ,i microcitare. %estele de 6emosta+ sunt normale. E0amenul radiologic poate e)idenia 'n 1-@ din ca+uri fistulele arterio9)enoase pulmonare.B4?&?13C 5ratament %ratamentul este simptomatic ,i suporti). 5emosta+a local se efectuea+ prin pansamente compresi)e ,i aplicare local de su(stane 6emostatice 1gelaspon? trom(in2. Pentru epista0is se fac tamponri repetate cu unguente cu dermatol? fiind total contraindicate cauteri+rile datorit riscului mare de perforaie a septului na+al.

21* #nemia cronic? moderat necesit administrare de fier? acid folic ,i )itamina . 12 1 333 gama 11 f i.m. la 3 luni2. #nemia se)er )a fi tratat cu transfu+ii de s=nge integral? urmat de administrarea de acid folic? 13 mgD+i ,i preparate de fier. "e+iunile cu s=ngerare recidi)ant ,i fistulele arterio9)enoase mari )or fi e0ci+ate c6irurgical.B1?2?4?-?&?/C Purpura infecioas 0indromul Aaterhouse/-riederichsen Se 'nt=lne,te 'n septicemia cu germeni gram negati)i? 'n special cu meningococ? dar ,i cu germeni gram po+iti)i? infecii care e)oluea+ cu endoto0ine. "e+iunile sunt datorate unei reacii de tip Sc6Oartman 1generali+ate2? iniiat de endoto0in? sau coagulrii intra)asculare diseminate? acti)at de endoto0in. E)oluia este supraacut? cu apariia de ec6imo+e 'ntinse ,i confluente? (ine delimitate? ro,ii9)iolacee? interes=nd predominant mem(rele? simetric. Se asocia+ le+iuni pete,iale? produse prin aciunea endoto0inelor asupra capilarelor? la care se adaug o insuficien suprarenal acut? ca urmare a 6emoragiilor ,i em(oliilor micro(iene din glandele suprarenale? duc=nd la colaps? de cele mai multe ori fatal. B3?/?8C Purpura fulminans Henoch #re o e)oluie mai puin acut 'n comparaie cu sindromul Nater6ouse9 Mriederic6sen? dar prognosticul este tot at=t de se)er. #pare mai ales dup infecii streptococice. 5emoragiile sunt datorate le+iunilor )asculare diseminate? de tipul microangiopatiei trom(o+ante? dar ,i proceselor comple0e de coagulare intra)ascular diseminat? declan,at de le+iunile 'ntinse ale endoteliului )ascular. anifestrile clinice constau 'n 6emoragii difu+e la ni)elul mucoaselor ,i tegumentelor? care se instalea+ 'ntr9un inter)al de 24948 de ore. 5ratamentul am(elor afeciuni se efectuea+ cu anti(iotice? corticoterapie? transfu+ii? la care se asocia+ 6eparina sau? mai recent? antitrom(ina III. #portul de antitrom(in III se poate face prin administrare de plasm.B1?2?3?&?/?8C

..&.&. Tro!%o"itopatii Clasificare Trombocitopenie !tiopatogenez: $ +efecte de sintez: distrucii medulare 1medicamente? iradiere2? insuficien medular 1anemia aplastic2? in)a+ie medular 1metasta+e de la un cancer )isceral? infiltraie leucemic? fi(ro+2E 9 ;echestrare datorit splenomegaliei< 9 +istrugere accelerat: 3edicamenteA citostatice? diuretice tia+idice? alcool? preparate estrogenice? sulfonamide? c6inidin? alfa9metildopa. 7oli autoimune 9 distrucie prin autoanticorpi antiplac6etariE poate fiA 9 idiopaticE 9 asociat cu "ES? limfoame maligne? 5I>. %oagulare intravascular diseminat9 consum e0agerat de trom(ocite cu scderea simultan a factorilor de coagulare ,i stimularea fi(rinoli+eiE cau+eA infecii 1meningococice? pneumococice? cu germeni gram9negati)i2E arsuri 'ntinseE

223 traumatismeE 6emangioame giganteE ft mort reinut intrauterinE ,oc caloricE incompati(ilitate transfu+ionalE cancer metastaticE leucemie acut promielocitar. -urpur trombotic trombocitopenic ,emoragii care necesit transfu+ii masi)e de s=nge.B1C Perturbri ale funciei plachetare -atogenez 8efectul sur)ine 'n procesul de aderareDagregare trom(ocitar sau 'n cel de eli(erare a granulelor intracitoplasmatice. %auze $ medicamentoaseA antiinflamatoare nesteroidiene 1#INS2? dipiridamol? 6eparin? peniciline 1'n special car(enicilina ,i ticarcilina2E $ uremia< $ disproteinemiile< $ boli mieloproliferative sau mielodisplazice< $ boala von Lillebrand< $ bI$pass cardiopulmonar B1?4?11C I. Purpura trombocitopenic autoimun idiopatic acut 3PTI4 +efiniie Este o afeciune care apare 'n special la )=rste tinere ,i se caracteri+ea+ prin de(ut (rutal cu purpur trom(ocitopenic se)er? 'n special la persoane cu infecii recente 1mai ales )irale2 ,i e)oluie autolimitat cu recuperare spontan. !tiologie .oala este precedat de cele mai multe ori de o serie de infecii? 'n special )irale? cu )irusul gripal? ru(eolic? Epstein9.arr? )aricelo9+osterian. Uneori? poate apare dup )accinri. S9au descris ca+uri care au aprut ca re+ultat al altor (oli su(iacente? ca lupusul eritematos sistemic? sindromul anti9fosfolipidic? infecia cu 5I>? 6epatita )iral $ sau (oli limfoproliferati)e.B1?2?4?-?&?11C -atogenez <n producerea le+iunilor sunt incriminate comple0ele imune. $omple0ele antigen9 anticorp se leag nespecific de receptorul Mc de pe mem(rana trom(ocitului ,i duc la duc la distrucia plac6etelor 'n sistemul macrofagic. %rom(ocitele pot fi distruse prematur ,i datorit adsoriei de antigene )irale pe suprafaa lor? urmat de legarea anticorpilor anti)irali ,i de ata,area lor pe receptorii Mc gama ai macrofagelor. <ntr9un numr redus de ca+uri s9au pus 'n e)iden autoanticorpi antiplac6etari.B4?&?/C 5ablou clinic .oala este precedat de o infecie )iral sau de )accinare. 8e(utul este (rutal cu manifestri 6emoragice care apar 'n c=te)a ore? repre+entate de purpur pete,ial sau ec6imotic la ni)el tegumentar ,i (ule 6emoragice pe mucoasa (ucal. Mrec)ent? se o(ser) epista0is? gingi)oragii? melen? metroragie? 6ematurie. <n 13@ din ca+uri se e)idenia+ micropoliadenopatie ,i 6epatosplenomegalie.B1?2?4?-?&?13C !xplorri paraclinice Se constat trom(ocitopenie se)er? su( 23 333Dmmc. #nemia este pre+ent ,i se datorea+ s=ngerrilor. Se mai constat limfocito+ ,i eo+inofilie. E0amenul mdu)ei osoase arat un numr normal sau crescut de megacariocite? ma7oritatea imature. 8urata de )ia a trom(ocitelor marcate este e0trem de scurt 1c=te)a ore2. %estele serologice pentru anticorpi9antiplac6etari au sensi(ilitate sc+ut.B1?2?4?-?&?/?13?12?13C 5ratament <n perioada de trom(ocitopenie se)er se recomand repaus la pat? e)itarea traumatismelor? monitori+are. Sunt e)itate medicamentele care interfer cu funciile trom(ocitului 1e0. antiagregante plac6etare2.B4C

221 Nu toi pacienii necesit tratament. #tunci c=nd terapia este indicat? se 'ncepe cu glucocorticoi+i? 'n do+e )aria(ile. #stfel? se poate administra prednison? 1391- mgD+i? care cresc re+istena )ascular. #lii recomand o cur scurt de prednison 'n do+ mare 11?-92 mgDJg9cD+i2 'n perioada de trom(ocitopenie se)er cu manifestri 6emoragice gra)e. <n ca+urile gra)e se poate utili+e metilprednisolonul 'n do+e foarte mari? 33 mgDJg9cD+i? timp de 3 +ile? apoi 23 mgDJg9cD+i? 4 +ile. 8urata terapiei este de 193 sptm=ni.B/C 8ac (olna)ii s=ngerea+ se adaug Imunoglo(ulin : i.). Ig: repre+int opiunea terapeutic pentru ca+urile se)ere 'n care este necesar o cre,tere rapid a trom(ocitelor. Ig: (loc6ea+ sistemul macrofagic? ceea ce duce la cre,terea trom(ocitelor. Se administrea+ 'n do+ de 433 mgDJg9cD+i? i.).? timp de - +ile.B/?13C Splenectomia sau administrarea de imunosupresoare repre+int opiunea terapeutic la cei care nu rspund la corticoterapie. Splenectomia repre+int tratamentul de elecie 'n aceste ca+uri? deoarece asigur )indecarea a dou treimi din pacienii refractari la terapia iniial. Plasmafere+a se utili+ea+ 'n formele se)ere? 'ndeprtarea comple0elor imune circulante sau anticorpilor antitrom(ocitari duc=nd la cre,terea rapid a numrului de trom(ocite.B1?2?4?&?/?13C II. Purpura trombocitopenic alloimun Purpura alloimun neonatal +efiniie Este o condiie clinic se)er care are la (a+ un mecanism de incompati(ilitate materno9fetal. -atogenez Este re+ultatul unui conflict alloimun generat de incompati(ilitatea materno9fetal 'ntr9unul din sistemele de antigene plac6etare specifice. %rom(ocitopenia se datorea+ trecerii transplacentare a anticorpilor antiplac6etari ela(orai de mam 'mpotri)a antigenelor trom(ocitare ale ftului.B4?13C 5ablou clinic "a scurt timp dup na,tere nou9nscutul de+)olt un sindrom 6emoragipar cu pete,ii? ec6imo+e? 6ematoame. $opiii care se nasc cu trom(ocitopenie se)er pot pre+enta 6ematoame cefalice sau 6emoragii intracraniene post9tra)aliu? care se pot solda cu deces sau cu sec6ele neurologice sau psi6ice. anifestrile 6emoragice se remit spontan 'n 192 sptm=ni.B1?2?4?/?13C !xplorri paraclinice "a nou9nscut 6emograma arat trom(ocitopenie ,i? uneori? anemie post6emoragic. 8up o scurt perioad de scdere progresi)? numrul trom(ocitelor cre,te spontan ,i se normali+ea+ dup 192 sptm=ni. egacariocitele medulare sunt normale sau crescute.B4?13?13C 5ratamentul difer 'n funcie de momentul sta(ilirii diagnosticului. 9 8ac copilul se na,te cu trom(ocitopenie? iar numrul trom(ocitelor este mai mare dec=t pragul de risc 1peste 33 333Dmmc2 ,i manifestrile 6emoragice sunt minime? tratamentul poate fi tempori+at 1e0pectati) armat2. <n ca+ul 'n care trom(ocitopenia ,i manifestrile 6emoragice se accentuea+ dup na,tere sau trom(ocitele au fost su( pragul critic ,i s9au 'nsoit de la 'nceput de un sindrom 6emoragipar se)er? se instituie terapie cu glucocorticoi+i? cu sau fr? Ig: i.). Se administrea+ prednison? 2 mgDJg9 cD+i? asociat cu Ig: i.).? 3?4 gDJg9cD+i? - +ile sau 1 gDJg9cD+i? 2 +ile. Se poate efectua ,i transfu+ie cu trom(ocite splate ,i iradiate? compati(ile sau recoltate de la mam. 9 8ac alloimuni+area s9a depistat prenatal se urmre,te cre,terea trom(ocitelor la ft ,i meninerea p=n la na,tere. $ercetarea numrului de trom(ocite se face prin

222 recoltarea s=ngelui fetal din )ena om(ilical. Pe aceast cale se pot perfu+a? la ne)oie plac6etele compati(ile. Se pot administra glucocorticoi+i? ca de0ameta+onul ,i (etameta+onul? care nu ar fi meta(oli+ai de placent. 8up sptm=na a 389a de sarcin? dac raportul lecitinDsfingomielin 'n lic6idul amniotic indic reali+area maturaiei pulmonare? se poate efectua na,terea prin operaie ce+arian. Preoperator? 'ncep=nd cu - +ile 'nainte de na,tere se pot administra mamei imunoglo(uline i.).? 3?4 mgDJg9cD+i? - +ile sau imediat 'nainte de na,tere se poate efectua o transfu+ie intracordonal cu trom(ocite? pentru a diminua riscul unei 6emoragii craniene la ft. B4?&?/?13C Purpura posttransfuzional +efiniie Este un sindrom rar 'nt=lnit? de mare gra)itate? care apare de o(icei la femei? la -9 13 +ile dup o transfu+ie de s=nge integral sau de mas trom(ocitar? caracteri+at prin formarea de alloanticorpi 'mpotri)a antigenelor plac6etare de suprafa? determin=nd trom(ocitopenie se)er. -atogenez #feciunea apare mai ales la paciente multipare care primesc pentru prima dat transfu+ii de mas plac6etar sau s=nge integral de la donori Pl#19 po+iti)i ,i care de+)olt anticorpi 'mpotri)a antigenelor plac6etare? cel mai frec)ent 'mpotri)a antigenului Pl#1. Intr 'n discuie mai multe mecanisme patogeniceA 9 #dsoria pasi) a antigenuluiA antigenul su( form solu(il din materialul de transfu+ie se ata,ea+ pe trom(ocitele receptorului determin=nd formarea comple0elor imune pe trom(ocite? urmat de eliminarea lor. 9 #dsoria comple0elor immune din circulaieA antigenul solu(il formea+ comple0e immune circulante cu anticorpii? care se ata,ea+ pe trom(ocitele autologe ,i induc eliminarea lor. 9 #utoimuni+areaA autoanticorpii? formai 'n parallel cu alloanticorpii? ar fi mediatorii eliminrii trom(ocitelor autologeE reacia autoimun ar fi tran+itorie? permi=nd remisiunea (olii.B4?13C 5ablou clinic .oala de(utea+ la -913 +ile dup o transfu+ie cu s=nge sau mas trom(ocitar care? e)entual? a pro)ocat o reacie fe(ril ,i se manifest prin s=ngerri (ucale? genito9 urinare ,i digesti)e. anifestrile 6emoragipare se instalea+ (rutal? iar riscul s=ngerrilor la ni)elul sistemului ner)os central este mare.B1?2?4?&?/?13C !xplorri paraclinice Numrul trom(ocitelor este sc+ut? su( 13 333Dmmc. %rom(ocitopenia poate persista 29& sptm=ni. #nticorpii antitrom(ocitari pot fi detectai 'n ser sau pe suprafaa trom(ocitului. 8ac e0ist suspiciunea clinic de (oal dar anticorpii anti Pl#1 nu pot fi detectai? se efectuea+ teste adiionale pentru ali alloanticorpi anti9 plac6etari mai rar 'nt=lnii.B4?13?13C 5ratament !piunile eficiente de tratament sunt repre+entate de plasmafere+ ,i de administrarea de imunoglo(uline i.).. Plasmafere+a 'ndeprtea+ din circulaie anticorpii sau comple0ele imune. #dministrarea de Ig: i.). 'n do+e mari 13?4 gDJg9cD+i? timp de 29- +ile? sau 1 gDJg9 c 'n do+ unic2 este util 'n ca+urile 'n care plasmafere+a nu este disponi(il. $orticoterapia are )aloare 'ndoielnic. %ransfu+ia de mas trom(ocitar de la mai muli donatori nu este util? 'ntruc=t plac6etele sunt distruse rapid? mai mult de **@ din populaie fiind Pl#19 po+iti).

223 ! opiune terapeutic o repre+int administrarea de deri)ate sanguine Pl#19 negati)e? 'ns sunt greu de procurat? fiind e0trem de rare.B4?/?13C III. Purpura trombocitopenic indus de medicamente edicamentele pot produce trom(ocitopenie prin supresia produciei de trom(ocite sau prin distrucie intra)ascular. ;upresia produciei de trombocite este dat deA citostatice 1cito+in9 ara(ino+id? daunoru(icin? (usulfan? ciclofosfamid? met6otre0at? etoposid2? unele medicamente 1diuretice tia+idice? cloramfenicol? fenil(uta+on? estrogeni2 sau su(stane to0ice 1etanol2. +istrucia intravascular poate fi to0ic 1ristocetin2 sau imun. %rom(ocitopenia imun indus de medicamente este o (oal autolimitat? dac medicamentul este 'ntrerupt? 'ns reapare la ree0punerea la medicament. 8istrucia trom(ocitar se datorea+ autoanticorpilor sau comple0elor imune circulante care se leag de trom(ocite numai 'n pre+ena medicamentului. 9 edicamente care produc trom(ocitopenie imunA #nticoagulanteA 6eparinE #ntiinflamatoareA aur? cloroc6in? sulindacE #ntiaritmiceA c6inidinE 5ipotensoareA metildopaE #ntiepilepticeA car(ama+epinE #nti(ioticeA peniciline? cefalosporine? sulfonamideE 5ipoglicemianteA sulfonilureeE 8i)erseA c6inidin? cocain? (locani ai receptorilor 52. <n distrucia de tip imun a trom(ocitelor sunt implicate mai multe mecanismeA 9 medicamentul funcionea+ ca o 6apten? leg=ndu9se de o protein plasmatic cu rol de carrierE organismul sinteti+ea+ anticorpi 'mpotri)a comple0ului antigenic medicament9protein? cu apariia de comple0e imune care se ata,ea+ la suprafaa trom(ocitelor prin intermediul receptorului McE trom(ocitele purttoare de comple0e imune sunt rapid 'ndeprtate din circulaie de ctre sistemul monocit9macrofag. 9 medicamentul sau un meta(olit al su se leag de trom(ocite la ni)elul unui receptor specific? iar organismul fa(ric anticorpi 'mpotri)a comple0ului medicament9 trom(ocitE trom(ocitele care au reacionat cu medicamentul )or fi distruse? celelalte rm=n=nd indemne 1teoria Qspectatorului innocentR2.B4?13C 5ablou clinic .oala apare la orice )=rst dar este mai frec)ent dup -3 de ani ,i se manifest dup utili+area unui medicament pe perioade de timp )aria(ile 1+ile sau ani2. Menomenele 6emoragipare apar la ore sau +ile dup ultima administrare? de(utul fiind (rutal cu s=ngerri se)ere cutanate 1pete,ii? purpur2? mucoase 1(ule 6emoragice (ucale2? 6ematoame? 6emoragii gastrointestinale ,i genitourinare sau la ni)elul SN$. Pot fi pre+ente ,i manifestri generaleA fe(r? frisoane? cefalee? greuri? )rsturi. B1?2?/?13C !xplorri paraclinice 5emograma arat trom(ocitopenie se)er 1su( 13 333Dmmc2? iar mdu)a osoas conine un numr crescut de megacariocite de aspect morfologic normal? intens trom(ocitogene. #nticorpii indu,i de medicament sunt e)ideniai prin te6nici di)erseA testul in6i(iiei retraciei c6eagului? fi0area complementului? teste de aglutinare etc. B4?13C 5ratament %erapia includeA 'ntreruperea medicamentuluiE refacerea )olumului circulantE corticoterapieE transfu+ii de mas trom(ocitar ,i e0sang6inotransfu+ie.

224 <ntreruperea medicamentului repre+int cea mai important msur terapeutic. anifestrile 6emoragice dispar dup 394 +ile de la sistarea medicaiei? iar trom(ocitele re)in la normal 'n 192 sptm=ni. $orticosteroi+ii 'n do+e moderate? de 33943 mgD+i? sunt recomandai 'n ca+urile cu s=ngerri mari. %ransfu+iile de mas trom(ocitar ,i e0sang6inotransfu+ia sunt necesare la (olna)ii cu manifestri 6emoragipare gra)e care pun 'n pericol )iaa.B4?/?13C IV. Purpura trombotic trombocitopenic 30indromul "oschBoCitz4 +efiniie Purpura trom(otic trom(ocitopenic 1P%%2 repre+int un sindrom de agregare intra)ascular a trom(ocitelor care se caracteri+ea+ prinA purpur trom(ocitopenic? anemie 6emolitic microangiopatic? tul(urri neurologice fluctuante? afectare renal ,i fe(r. !tiologie <n apro0imati) o treime din ca+uri se constat o infecie de tract respirator superior 'n antecedente. #li factori incriminai suntA consumul de medicamente 1anticoncepionale orale? anti(iotice? citostatice2E sarcina? 'n special 'n al treilea semestru sau post9partumE (oli autoimune 1lupus eritematos sistemic? poliartrit reumatoid? spondilit anc6ilo+ant? sindrom S7igren? poli9 ,i dermatomio+it etc2E inter)eniile c6irurgicaleE )accinrileE infeciile cu meningococ? )irus $o0saJie tip . ,i mIcoplasmeE mu,ctura de pian7enE 'neptura de al(inE mu,ctura de c=ineE into0icaia cu mono0ide de car(on.B1?2?-?12C -atogenez P%% este determinat de scderea ni)elurilor circulante de protea+ care cli)ea+ factorul )on Nille(rand 1M)N2? duc=nd la apariia de numero,i multimeri de M)N cu greutate molecular mare. Menomenul de datorea+ autoanticorpilor care in6i( protea+ele ce cli)ea+ M)N. ultimerii de M)N cu greutate molecular mare iniia+ procesul de agregare plac6etar 'n microcirculaie cu microangiopatie consecuti).B&C 3orfopatologie "e+iunile 6istologice caracteristice suntA trom(ii 6ialini 1mi0tur de trom(ocite ,i fi(rin 'n grade )ariate de organi+are2? care determin o(strucia arterelor mici? arteriolelor ,i capilarelor din toate esuturile organismuluiE materialul 6ialin depus su(endotelialE proliferarea endotelial care acoper materialul depus su(endotelialE a(sena infiltraiei peri)asculate.B&C 5ablou clinic anifestrile clinice caracteristice sunt repre+entate deA purpura trom(ocitopenic? anemia 6emolitic microangiopatic? tul(urri neurologice? fe(r? afectare renal. 8e(utul este de cele mai multe ori (rutal. Unii pacieni pot pre+enta manifestri prodromale nespecificeA astenie? fatiga(ilitate? anore0ie? grea? dureri a(dominale. anifestrile 6emoragipare constau 'n pete,ii? ec6imo+e? s=ngerri gastro9 intestinale? 6ematurie? metroragii? 6emoragii retiniene. %ul(urrile neurologice sunt repre+entate de cefalee? )erti7? con)ulsii? pare+e? afa+ie. %ul(urrile de )edere sunt secundare trom(o+elor sau s=ngerrilor retiniene sau de la ni)elul SN$. 8isfuncia renal este progresi) ,i e)oluea+ cu proteinurie? 6ematurie ,i retenie a+otat. .olna)ii mai pot pre+enta artralgii? mialgii? fenomene 4aInaud? eritromelalgie. B1?2?4?&C !xplorri paraclinice %rom(ocitopenia este pre+ent de la de(ut 1su( 23 333Dmmc2? iar pe frotiul de s=nge periferic se remarc semne de anemie 6emolitic microangiopatic? cu sc6i+ocite?

226ematii 'n coif ,i normo(la,ti. 8e regul? se e)idenia+ o reticulocito+ marcat? iar testul $oom(s ,i testul 5am sunt negati)e. 8urat de )ia a trom(ocitelor marcate este mult scurtat ca urmare a consumului. du)a osoas este 6ipercelular cu 6iperpla+ia seriei megacariocitare ,i eritroide. %estele de 6emosta+? cu e0cepia trom(ocitopeniei? sunt normale 'n ma7oritatea ca+urilor. 5aptoglo(ina este sc+ut? iar ni)elul seric al lactat de6idrogena+ei este crescut. B1?2?4?&?/?13?12C 5ratament P%% este o urgen medical care necesit spitali+are imediat. Plasmafere+a? cu 191?- )olume plasmatice +ilnic? repre+int terapia de elecie. Se efectuea+ cel puin - +ile? sau 'nc 2 +ile dup normali+area numrului de trom(ocite ,i a ni)elului seric al lactat de6idrogena+ei? p=n la re+oluia fenomenelor neurologice ,i ameliorarea microangiopatiei. S6i+ocitele pot persista c=te)a sptm=ni dup remisiunea simptomatologiei. Muncia renal se recuperea+ mai 'ncet? iar persistena a+otemiei nu repre+int neaprat un e,ec terapeutic. "a pacienii care nu rspund iniial la plasmafere+? se 'ncearc plasmafere+ cu criosupernatant? depleti+at de M)N. 4ecderile apar cel mai frec)ent 'n prima lun de la 'ntreruperea plasmafere+ei. .olna)ii cu P%% recurent pot pre+enta remisiuni 'ndelungate cu plasmafere+ intermitent. 8ac nu se poate efectua plasmafere+? se administrea+ de urgen plasm proaspt congelat. Se asocia+ corticoterapia cu metilprednisolon? 1 gD+i i.).? sau cu prednison? 1 mgDJg9cD+i? p.o. "a ne)oie? se poate efectua transfu+ie de mas eritrocitar. %ransfu+ia de plac6ete? 'n a(sena unei 6emoragii semnificati)e? este relati) contraindicat datorit riscului de agra)are a simptomatologiei. Splenectomia este indicat la (olna)ii cu P%% refractar la plasmafere+ sau poate reduce frec)ena recderilor la cei cu episoade recurente. Imunosupresia cu )incristin poate fi utili+at 'n formele cu recderi. %erapia cu anticorpi monoclonali anti9$823 14itu0ima(2 este eficient 'n o(inerea unor remisiuni dura(ile la pacienii cu P%%.B1?2?4?&?/C V. 0indromul hemolitic/uremic 3?asser4 Se caracteri+ea+ prin triadaA trom(ocitopenie? insuficien renal acut ,i anemie 6emolitic intra)ascular cu sc6istocito+. Insuficiena renal acut se datorea+ le+iunilor trom(otice de la ni)elul microcirculaiei renale. Se 'nt=lne,te la copii ,i tineri? cau+a fiind necunoscut. Este asemntor cu P%%? 'ns manifestrile neurologice sunt rare. .olna)ii pre+int semnele trom(ocitopeniei ,i anemiei 6emolitice microangiopatice? la care se poate asocia 6ipertensiunea arterial. Sunt pre+ente modificri de tip coagulare intra)ascular diseminat? trom(ocitopenie cu le+iuni glomerulare ,i necro+ fi(rinoid. %ratamentul const 'n administrare de corticosteroi+i? 6eparin ,i diali+ peritoneal. <n ca+ de 6emoragii importante se administrea+ mas eritrocitar. B4?&?/?11C VI. 'feciuni plachetare calitati!e congenitale Trombastenia ?lanzmann +efiniie Este o afeciune trom(ocitar intrinsec rar? auto+omal recesi)? caracteri+at prin producerea de 6emoragii.

22& -atogenez %rom(ocitele sunt incapa(ile de agregare datorit a(senei receptorilor pentru fi(rinogen? necesari formrii punilor dintre trom(ocite 'n timpul agregrii. 5ablou clinic .oala se manifest 'n special prin s=ngerri la ni)elul mucoaselor 1epista0is? gingi)oragii? menoragii2 ,i 6emoragii postoperatorii. !xplorri paraclinice Numrul ,i morfologia trom(ocitelor sunt normale? dar timpul de s=ngerare este mult prelungit. %rom(ocitele nu agreg ca rspuns la agoni,tii tipici 1#8P? colagen? trom(in2? dar agreg normal ca rspuns la ristocetin? care produce aglomerare plac6etar printr9un mec6anism distinct. 5ratamentul const 'n administrarea? la ne)oie? de mas trom(ocitar ? 'ns este limitat de tendina (olna)ilor de a de+)olta multipli alloanticorpi.B1?2?4?&?13?11C 0indromul +ernard/0oulier +efiniie Este o afeciune trom(ocitar intrinsec rar cu transmitere auto+omal recesi)? caracteri+at prin apariia de 6emoragii. -atogenez %rom(ocitele nu pot adera la endoteliul le+at datorit lipsei receptorilor pentru M)N? care media+ aderarea trom(ocitelor. 5ablou clinic #feciunea se traduce clinic prin 6emoragii se)ere la ni)elul mucoaselor ,i prin s=ngerri postoperatorii. !xplorrile paraclinice e)idenia+ trom(ocitopenie? trom(ocitele fiind anormal de mari pe frotiul de s=nge periferic. %impul de s=ngerare este mult prelungit. #gregarea plac6etar este normal ca rspuns la agoni,tii standard 1#8P? colagen? trom(in2? dar trom(ocitele nu agreg ca rspuns la ristocetin. >alorile plasmatice ale M)N sunt normale. 5ratamentul const 'n administrarea? la ne)oie? de transfu+ii de mas trom(ocitar.B1?2?4?&?13?11C VII. 'feciuni plachetare calitati!e dobDndite ;remia Produce disfuncii plac6etare prin mecanisme necunoscute. <n general? se)eritatea fenomenelor 6emoragipare este proporional cu gradul insuficienei renale. S=ngerrile apar cel mai frec)ent la ni)elul mucoaselor sau al tractului digesti)? fiind uneori se)ere. 8iali+a ameliorea+ rapid uremia ,i reduce tendina de s=ngerare? dar nu opre,te 'ntotdeauna 6emoragia. $re,terea 6ematocritului la cel puin 33@? fie folosind transfu+ii de mas eritrocitar? fie eritropoietin scurtea+ timpul de s=ngerare. .olna)ii rspund la desmopresin acetat? 3?3 mgDJg9c la 24 de ore? care scurtea+ timpul de s=ngerare la pacienii uremici. 8esmopresinul acetat se administrea+ de rutin 'nainte de (iopsia renal sau 'n timpul unui episod 6emoragic. %ratamentul cu estrogeni? 'n do+ de 3?& mgDJg9c? i.).? timp de - +ile poate ameliora acti)itatea plac6etar pentru o perioad de ma0imum 2 sptm=ni. Perfu+iile cu mas trom(ocitar pot fi utile numai tran+itor? deoarece plac6etele transfu+ate do(=ndesc rapid defectul uremic.B4?&?/C +olile mieloproliferati!e <n (olile mieloproliferati)e sunt pre+ente anomalii (ioc6imice la ni)elul trom(ocitelor? 'ns cau+a tendinei 6emoragipare nu este cunoscut.

22/ Se)eritatea tendinei de s=ngerare se corelea+ 'n linii mari cu numrul de trom(ocite. Sindromul 6emoragioar diminu odat cu reducerea numrului de trom(ocite ca urmare a terapiei imunosupresoare. <n 6emoragiile mari? potenial letale? cu numr crescut de trom(ocite? se indic plac6etofere+a.B4?&?/C 'lte cauze #spirina induce o u,oar tendin 6emoragic prin acetilarea ire)ersi(il a cicloo0igena+ei? en+im care particip la agregarea plac6etar. Efectul nu este dependent de do+ ,i se menine pe 'ntreaga durat de )ia a trom(ocitelor? fiind manifest timp de /913 +ile? 'ns efectul ma0im durea+ numai 39- +ile. #ntiinflamatoarele nesteroidiene produc un efect tran+itoriu asemntor cu cel al aspirinei? care dispare dup eliminarea medicamentului din organism. Unele medicamente (ticarcilin, unele cefalosporine) reali+ea+ o u,oar tendin 6emoragic? pro(a(il prin 'n)elirea suprafeei plac6etare. Pacienii cu autoanticorpi anti$plachetari pot a)ea un timp de s=ngerare prelungit? c6iar 'n a(sena trom(ocitopeniei. Sindromul 6emoragipar se remite rapid dup administrarea unor do+e mici de corticosteroi+i 1prednison? 23 mgD+i2.B4?&?/C ..&.*. Coagulopatii Clasificare 'feciuni congenitale $ ,emofilia # $ ,emofilia 7 $ 7oala von Lillebrand 'feciuni dobDndite $ +eficitul de vitamin & $ #feciuni hepatice $ #lte afeciuniA $I8? deficit de fi(rinogen 1afeciuni 6epatice? tratament cu "9 asparagina+? mu,ctur de crotal2? anticorpi anticoagulani circulani 1limfoame? "ES2? transfu+ii masi)e 1coagulopatie de diluie2.B14C I. Hemofilia ' +efiniie Este o afeciune ereditar caracteri+at printr9un sindrom 6emoragipar se)er datorat deficitului factorului >III al coagulrii. <n ma7oritatea ca+urilor proteina de coagulare a factorului >III este redus cantitati)? 'ns? 'ntr9un numr redus de ca+uri proteina coagulant este pre+ent? dar pre+int anomalii. -atogenez .oala se datorea+ unei anomalii a genei factorului >III? locali+at pe (raul lung al cromo+omului W. #fectea+ se0ul masculin? deoarece cromo+omul W la femeile 6etero+igote poate asigura sinte+a 'n cantiti suficiente a factorului >III. <n situaii rare sunt afectate clinic femeile purttoare? c=nd cromo+omii lor W normali sunt masi) inacti)ai. Memeile pot fi afectate ,i dac sunt descendantele unui tat 6emofilic ,i ale unei mame purttoare. <n plasm factorul >III se gse,te numai pe suprafaa factorului )on Nille(rand care are rol de QcarrierR. Mactorul >III are acti)itate coagulant numai c=nd se com(in cu factorul )on Nille(rand. <n 6emofilie cantitatea de factor )on Nille(rand este normal? de,i acti)itatea coagulant a factorului >III este depresat.B4?&C 5ablou clinic Menotipul clinic este determinat de ni)elul de acti)itate al factorului >IIIA se)er 1acti)itate mai mic de 1@2? moderat 1acti)itate 19-@2 ,i u,or 1acti)itate peste -@2.

228 a7oritatea pacienilor cu 6emofilie au concentraia factorului >III su( -@. %endina de s=ngerare este legat de ni)elele de factor >III. 5emoragiile pot a)ea orice locali+are. $ele mai frec)ente locali+ri sunt articulaiile 1genunc6i? gle+ne? coate2? mu,c6ii ,i tractul gastrointestinal. .olna)ii cu 6emofilie se)er pre+int frec)ente 6emoragii spontane 16emartro+e? 6ematoame? 6ematurie2? precum ,i s=ngerri posttraumatice ,i postoperatorii prelungite. Pacienii cu 6emofilie u,oar s=ngerea+ numai dup traumatisme ma7ore sau inter)enii c6irurgicale? iar cei cu 6emofilie moderat s=ngerea+ dup traumatisme minime sau postoperator. S=ngerarea apare de o(icei dup o perioad de ore sau +ile de la traumatism. Uneori? apar 6ematoame )oluminoase care produc compresie )enoas 1pseudofle(it2? necro+a masei musculare sau isc6emia ner)ului din )ecintate. Unele 6ematoame se calcific? a)=nd un aspect pseudotumoral. 5emartro+ele apar la ni)elul articulaiilor mariA genunc6i? coate? gle+ne? umeri. Pre+ena s=ngelui 'n articulaie determin inflamaia sino)ialei? iar s=ngerrile repetate erodea+ cartila7ul articular ,i determin osteoartrit? fi(ro+ articular cu anc6ilo+ ,i reducerea funcionalitii articulare. Secundar? se produce atrofia maselor musculare periarticulare. S=ngerarea la ni)elul SN$ se poate reali+a 'n a(sena unui traumatism sau a unei le+iuni specifice ,i poate duce la deces.B4?-?&?14?1-?1&?1/C !xplorri paraclinice 8iagnosticul de 6emofilie # se sta(ile,te prenatal prin anali+a #8N9ului fetal sau a s=ngelui fetal. %impul de s=ngerare ,i timpul de protrom(in sunt normale? 'n timp ce timpul parial de trom(oplastin este prelungit. Numrul de trom(ocite este normal. 8iagnosticul este confirmat prin determinarea specific a acti)itii coagulante a factorului >III. Ni)elele de factor >III sunt reduse? dar cele ale M)N sunt normale. 5emograma indic leucocito+a moderat ,i anemie 6ipocrom feripri) medie. B4?&?/?14?1-?1&?1/C 5ratament Se e)it medicamentele cu aciune antiagregant plac6etar 1e0. aspirina2. !rice inter)enie c6irurgical este supra)eg6eat de medicul 6ematolog. #titudinea terapeutic este determinat de se)eritatea (olii ,i de tipul de 6emoragie. #stfel? pacienii cu form u,oar9moderat de 6emofilie ,i cu un episod 6emoragic minor pot fi tratai cu desmopresin acetat? care cre,te ni)elul plasmatic al factorului >III de 39- ori 'ntr9un inter)al de 33 minute. 8o+a u+ual este de 3?3 microgrDJg9c intra)enos? 1'n -39133 ml ser fi+iologic? perfu+at 'n 33 de minute2 sau su(cutanat? fie administrat intrana+al? 1?- mgDml la 12 ore inter)al. Pacienii cu 6emofilie u,oar9moderat cu episoade 6emoragice ma7ore sau cei cu 6emofilie se)er cu 6emoragii prelungite necesit terapie de su(stituie cu factor >III. %ratamentul se poate efectua fie cu concentrat purificat de factor (000 din amestec de plasme? fie cu factor (000 recombinat. #legerea tipului de terapie se face 'n funcie de disponi(ilitatea produsului? istoricul pacientului de e0punere la infecii )irale 15I>? 6epatit )iral . ,i $2 ,i de opiunea acestuia. <n general? pacienii netratai? 5I>9 negati)i ,i fr infecie cu )irusul 6epatitic . sau $ primesc factor >III recom(inat pentru a minimali+a riscul transmiterii unei infecii )irale. Ni)elul de factor >III cre,te cu 2@ pentru fiecare 1 UDJg9c de concentrate de factor >III perfu+at? timpul de 'n7umtire fiind de 8912 ore? indiferent de tipul de produs administrat. #stfel? o do+ de -3 UDJg9c? administrat 'n (olus cre,te ni)elul factorului >III cu cca 133@ peste )aloarea (a+al. #ceast do+ poate fi urmat de administrarea a 2- UDJg9c 'n (olus i.). la 12 ore.

22* /actorul (00a recombinant se utili+ea+ pentru tratamentul pacienilor cu 6emofilie # sau . care au de+)oltat in6i(itori ai factorului de su(stituie. #cest factor iniia+ 6emosta+a prin acti)area factorului tisular 1calea e0trinsec2. Se administrea+ *3 microgrDJg9c la inter)al de 2 ore p=n se reali+ea+ 6emosta+a. Se mai pot utili+a derivai de substituie alternati)iA factorul >III porcin ,i concentratul de comple0 de protrom(in acti)at. %erapia genic este 'n curs de cercetare. <n pre+ent nu e0ist o terapie care s creasc suficient ni)elele de factor >III astfel 'nc=t s elimine dependena de factori de su(stituie. Pre)enti)? 'naintea unei e0tracii dentare? se indic acidul amino9caproic 'n do+ de 49& g de 4 ori pe +i. Este un antifi(rinolitic puternic care in6i( acti)atorul tisular al plasminogenului? ce ar putea 'mpiedica formarea c6eagului ,i ar fa)ori+a e0tinderea s=ngerrii. %ratamentul cu acid amino9caproic durea+ /29*& de ore. Este indicat ,i 'n ca+ de 6ematurie pentru a contracara aciunea uroJina+ei. $omplicaiile terapiei suntA 6epatita acut )iral . ,i $? infecia cu 5I>? de+)oltarea de in6i(itori ai factorului >III.B4?&?/?14?1-?1&?1/C II. Hemofilia + +efiniie Este o afeciune 6emoragic ereditar datorat deficitului de factor de coagulare IW. -atogenez Mactorul IW este sinteti+at 'n ficat? dependent de )itamina H. #re o durat de )ia mai mare de 24 de ore. Este con)ertit 'n form acti) de factorul WI sau de comple0ul format din factorul >II ,i factorul tisular 1din calea e0trinsec2. Mactorul IW )a acti)a factorul >II 'n comple0 cu factorul >III. $el mai frec)ent factorul IW este redus cantitati)? dar 'ntr9o treime din ca+uri factorul este pre+ent 'ns cu anomalii funcionale? care determin manifestrile 6emoragice. 8eficitul de factor IW este 'nt=lnit de ,apte ori mai rar dec=t 6emofilia prin deficit de factor >III? 'ns manifestrile clinice sunt identice. %impul parial de trom(oplastin este prelungit? iar ni)elul plasmatic al factorului IW este sc+ut. %ratamentul const 'n administrarea de concentrat de factor IW din amestec de plasme sau de factor IW recom(inat. Miecare unitate de factor IW de su(stituie administrat per Jg9c determin o cre,tere cu 1@ a ni)elului de factor IW? cu untimp de 'n7umtire de apro0imati) 24 de ore. Pentru 6emoragii moderate9se)ere se administrea+ o do+ de 'ncrcare de 133 UDJg9c? apoi -3 UDJg9c la 18924 de ore inter)al p=n la reali+area 6emosta+ei? sau 13914 +ile postoperator. Ni)ele de factor IW )or fi monitori+ate pentru a se sta(ili dac s9au o(inut )alorile scontate ,i c nu este pre+ent un in6i(itor al factorului IW. Spre deose(ire de concentratele de factor >III? concentratele de factor IW conin ,i alte proteine? inclusi) factori de coagulare acti)ai? care par a contri(ui la cre,terea riscului de trom(o+ 'n ca+ de utili+are repetat a concentratelor de factor IW. 8atorit riscului de trom(o+? administrarea concentratelor de factor IW tre(uie s se fac cu pruden. 8esmopresin acetatul nu este util 'n tratamentul 6emofiliei .. $a ,i 'n ca+ul 6emofiliei #? (olna)ii tre(uie a)erti+ai s e)ite administrarea aspirinei.B4?-?&?/?14?1-?1&?1/C III. +oala !on Aillebrand +efiniie

233 4epre+int un grup de afeciuni cu transmitere auto+omal dominant? caracteri+ate prin deficit sau anomalii ale factorului )on Nille(rand 1M)N2. -atogenez M)N este o glicoprotein plasmatic? format din multimeri 6eterogeni cu greutate molecular foarte diferit? al crei precursor este secretat de celulele endoteliale ,i de megacariocite. M)N fa)ori+ea+ ade+iunea trom(ocitelor la +ona su(endotelial a )asului ,i asigur transportul plasmatic al factorului >III? o molecul de factor >III fiind asociat cu 1 333 de su(uniti de factor )on Nille(rand. Numai formele multimerice mari sunt funcionale 'n medierea agregrii plac6etare. $oncentraia plasmatic a factorului )on Nille(rand este de 13 mgDdl. #nomaliile factorului )on Nille(rand pot fi cantitati)e sau calitati)e. odul de transmitere al (olii este autosomal dominant? gena implicat fiind situat pe cromo+omul 12. E0ist mai multe su(tipuri ale (olii )on Nille(rand? difereniate prinA determinarea factorului >III 1ata,at pe suprafaa M)N2E determinarea configuraiei multimerilor din compo+iia M)N 1de greutate mare? medie sau mic2E determinarea componentei antigenice a M)NE determinarea cofactorului pentru ristocetin.B4?&C Pe (a+a anali+ei testelor menionate anterior se descriuA su(tipul I? su(tipul II #?.? $ ,i su(tipul III. 9 <n subtipul 0 sunt reduse toate componentele comple0ului factor >III9M)NA factorul >III? M)N indiferent de greutatea multimerilor? cofactorul ristocetin ,i componenta antigenic. $omponentele comple0ului sunt normale funcional? dar reduse cantitati).%ipul I este cea mai comun form de manifestare a (olii. 9 <n subtipul 00 #? din structura M)N lipsesc multimerii de greutate mare ,i medie? precum ,i cofactorul pentru ristocetin. $ur(a de agregare 'n pre+ena ristocetinei lipse,te. Mactorul >III ,i componenta antigenic pot fi normale sau sc+ute. 9 <n subtipul 00 7 lipsesc at=t multimerii cu greutate molecular foarte mare? c=t ,i (raul antigenic? 'ns cofactorul pentru ristocetin este pre+ent ,i apare cur(a de agregare a trom(ocitelor 'n pre+ena ristocetinei. Mactorul >III poate fi normal sau sc+ut. 9 <n subtipul 00 % lipsesc multimerii cu greutate mare? (raul antigenic ,i cofactorul pentru ristocetin. Mactorul >III poate fi normal sau sc+ut. ultimerii pre+eni au defecte calitati)e. 9 <n subtipul 000 e0ist o reducere important a factorului >III? a multimerilor din M)N? a antigenului ,i a cofactorului pentru ristocetin. Este o form se)er de (oal? 6omo+igot? cu reducerea ni)elelor acestor factori su( 13@. /ormele dob*ndite de (oal )on Nille(rand sunt determinate fie prin anticorpi anti9M)N la politransfu+ai? fie prin tumori limfoide sau tumor Nillms care adsor( selecti) la suprafaa lor multimerii M)N.B4?&?1&C 5ablou clinic .oala se poate manifesta at=t la femei c=t ,i la (r(ai. anifestrile clinice sunt )ariate? 'n funcie de su(tipul de (oal. a7oritatea ca+urilor au manifestri u,oare de (oal. <n general sunt pre+ente s=ngerri spontane la ni)elul mucoaselor 1epista0is? gingi)oragii? menoragii2? mai rar la ni)el cutanat. 5emoragiile sunt repetiti)e? uneori se)ere? duc=nd la anemie feripri). "a traume minore 1e0. e0tracii dentare2 se pot produce s=ngerri prelungite. <n formele 6omo+igote de (oal apar 6emoragii prelungite intraoperator. !xplorrile paraclinice e)idenia+A timp de s=ngerare prelungitE reducerea concentraiei plasmatice a M)NE a(sena agregrii trom(ocitelor 'n pre+ena ristocetineiE reducerea acti)itii coagulante a factorului >III. %impul de s=ngerare prelungit diferenia+ (oala )on Nille(rand de 6emofilia # ,i ..B4?&?14?1-?1&C 5ratament

231 #feciunea 6emoragipar este de o(icei (enign ,i nu necesit terapie? fiind indicat e)itarea medicamentelor antiagregante plac6etare 1e0. aspirina2. <n formele se)ere sau pentru pregtirea pacienilor 'n )ederea inter)eniilor c6irurgicale sau stomatologice se poate utili+a crioprecipitat? care este (ogat 'n M)N? ce poate fi administrat pre9? intra9 ,i postoperator 1o perfu+ie pe +i2. enoragiile sunt tratate cu crioprecipitat ,i pilule contracepti)e? care pot cre,te ni)elul plasmatic al M)N. Se mai poate administra 8esmopresin acetat? un analog al )asopresinei? care poate cre,te ni)elul plasmatic al M)N. 8o+a iniial este de 3?3 microgrDJg9c? dup care ni)elele de M)N se du(lea+ sau se triplea+ 'n decurs de 339*3 minute. edicamentul se administrea+ numai o singur dat la fiecare 24 de ore? deoarece depo+itele de M)N se epui+ea+. Este indicat 'n special 'n su(tipul I de (oal. Este folosit cu precauie 'n su(tipul II .? deoarece produce trom(o+e prin agregare trom(ocitar ,i este ineficient 'n su(tipul III? 6omo+igot. $a tratament de elecie al (olii )on Nille(rand? c=nd este necesar su(stituia de cofactor? se utili+ea+ concentrate de factor >III care 'nlocuiesc crioprecipitatul. Se poate administra produsul 5umate9P? do+a fiind de 239-3 unitiDJg9c? 'n funcie de gra)itatea afeciunii. #cidul trane0amic este un agent antifi(rinolitic folosit ca tratament au0iliar 'n timpul inter)eniilor stomatologice. Se utili+ea+ dup administrarea crioprecipitatului sau a desmopresit acetat? 'n do+ de 2- mgDJg9c de trei ori pe +i? timp de -9/ +ile? pentru a reduce pro(a(ilitatea s=ngerrilor. 8ac apar anticorpi anti9M)N se apelea+ la corticoterapie 1prednisone? 43 mgD+i? timp de & sptm=ni2. <n formele do(=ndite de (oal nu e0ist un tratament specific? fiind necesar controlul afeciunii de (a+.B4?&?/?14?1-?1&C IV.Deficitul de !itamina E >itamina H este o )itamin liposolu(il cu rol important 'n 6emosta+. Este produs de flora (acterian endogen din intestinul su(ire ,i colon. 8up a(sorie ,i transport este con)ertit la ni)elul micro+omilor 6epatici 'ntr9un epo0id acti)? care inter)ine 'n gama9car(o0ilarea factorilor de coagulare II? >II? IW? W ,i a anticoagulanilor naturali? proteinele $ ,i S. !tiologie $au+ele deficitului de )itamin H sunt multipleA 9 aport alimentar insuficientE 9 (oli 6epato9celulare cu reducerea re+er)elor de )it. HE 9 deficiena neonatal? datorit depo+itelor sc+ute 'n +ilele a 29a ,i a 39a de )iaE 9 afeciuni ale cilor (iliare intra9 ,i e0tra6epatice? cu a(sena srurilor (iliare necesare pentru a(soria )it. H 1ciro+ (iliar primiti) sau secundar? o(strucii ale cilor (iliare? drena7 postoperator2E 9 administrarea de anti(iotice cu spectru larg care distrug flora intestinal productoare de )it. HE 9 administrarea de antagoni,ti ai )it. H care in6i( aciunea reducta+ei la ni)el 6epatic 1anticoagulante cumarinice2.B4C -atogenez 4e+er)ele de )it. H ale unui organism sntos sunt suficiente pentru 33 de +ile. <n ca+ul unor afeciuni se)ere? re+er)ele se epui+ea+ 'n /913 +ile. 8eficitul de )it. H influenea+ urmtorii factori ai 6emosta+eiA II 1protrom(ina2? >II? IW? W? proteina $ ,i proteina S. Primii care scad sunt proteina $ 1factor antitrom(inic ,i fi(rinolitic2 ,i factorul >II? care face parte din sistemul e0trinsec al coagulrii.B4?&C 5abloul clinic se e0prim printr9un sindrom 6emoragipar. Nu e0ist trsturi clinice specifice? iar s=ngerrile pot a)ea orice locali+are.

232 !xplorrile de laborator urmresc deficiena de )it. H prin modificarea timpului de protrom(in. 8ac deficitul este se)er se )a modifica ,i timpul parial de trom(oplastin prin lipsa factorului IW. Ni)elul fi(rinogenului ,i numrul de trom(ocite nu sunt modificate.B4?&?13?1&C 5ratament Pacienii rspund rapid la administrarea su(cutanat de )it. H. ! do+ de 1- mg corectea+ complet anomaliile de la(orator 'n decurs de 12924 de ore.B4?&C IV. Coagulopatia din afeciunile hepatice .olile 6epatice pot afecta 6emosta+a 'ntruc=t ficatul sinteti+ea+ toi factorii de coagulare? cu e0cepia M)N. %auze de s*ngerare n bolile hepaticeA $ /actori anatomici 5ipertensiunea portal 9 )arice esofagiene 9 splenomegalie cu trom(ocitopenie secundar Ulcer peptic :astriteDgastropatii $ #nomalii funcionale hepatice 4educerea sinte+ei de proteine procoagulanteA fi(rinogen? protrom(in? factori >? >II? IW? W Scderea sinte+ei de protein $? protein S ,i antitrom(in III? cu apariia unei stri de 6ipercoagula(ilitate ce fa)ori+ea+ $I8 8iminuarea a(soriei ,i a meta(olismului )it. H Insuficiena funcional a sistemului monocit9macrofag cu incapacitate de epurare? ceea ce duce la $I8 ,i fi(rinoli+ sistemic 1primar2 $ %omplicaii terapeutice la bolnavii hepatici Perfu+area e0cesi) a (olna)ului cu splarea trom(ocitelor ,i diluarea factorilor de coagulare Infu+ia de concentrat de comple0 protrom(inic 'n e0ces cu consumul de factori proprii #dministrarea de 6eparin.B4C -atogenez .olile 6epatice au numeroase efecte asupra 6emosta+ei. #stfel? pe msur ce insuficiena 6epatic se agra)ea+ este afectat sinte+a factorilor coagulrii? primii care scad fiind factorii dependeni de )itamina H 1II? >II? IW? W2 ,i factorul >. 8atorit turno)er9ului rapid 1timp de 'n7umtire & ore2? scade 'nt=i ni)elul factorului >II.. Scderea sinte+ei de fi(rinogen nu apare dec=t 'n insuficiena 6epatic se)er. #ccentuarea fi(rinoli+ei se datorea+ faptului c ficatul sinteti+ea+ alfa 29 antiplasmin 1principalul in6i(itor al fi(rinoli+ei2? care este responsa(il de clearance9ul acti)atorului plasminogenului. #feciunile (iliare determin mala(soria )itaminei H? iar splenomegalia congesti) poate produce o u,oar trom(ocitopenie. Unele 6epatopatii cronice generea+ o transformare posttranslaional anormal a fi(rinogenului? cu disfi(rinogenemie consecuti).B4?&?/C 5ablou clinic Insuficiena 6epatic determin o coagulopatie responsa(il de 6emoragii cu orice locali+are. Mi(rinoli+a e0cesi) duce la s=ngerri difu+e la locul de puncie )enoas. <n formele se)ere de (oal 6epatic cu alterarea anatomic ,i funcional a sistemului monocit9macrofag poate apare coagularea intra)ascular diseminat? forma acut sau su(acut.B4?&?14?1-?1&C

233 !xplorrile paraclinice indic modificarea timpului de protrom(in? a timpului parial de trom(oplastin ,i a numrului de trom(ocite 1trom(ocitopenie medie sau se)er2.B4?13C 5ratament Su(stituia de )itamin H poate fi util pentru corectarea timpului de protrom(in u,or prelungit din afeciunile 6epatice? 'ns nu este eficient dac la (a+a (olii stau tul(urri de sinte+ 6epatic. Plasma proaspt congelat este indicat la (olna)ii care s=ngerea+ sau necesit inter)enie c6irurgical ,i au parametri de coagulare anormali 1timp de protrom(in sau timp parial de trom(oplastin mai mari de 1?- ori fa de martor2. $rioprecipitatul? un concentrat de fi(rinogen? poate fi administrat 'n do+ de 1?UD13 Jg9c pentru a corecta 6ipofi(rinogenemia se)er 1mai mic de 133 mgDdl2 dac e0ist s=ngerri sau dac (olna)ul necesit inter)enie c6irurgical. Ulterior? se msoar periodic ni)elul fi(rinogenului. %ransfu+ia de mas trom(ocitar este indicat 'n ca+ de 6emoragii asociate cu trom(ocitopenie 1'n special? su( 23 333Dmmc2. .olna)ii cu afeciunile 6epatice gra)e asociate cu sindroame 6emoragipare se)ere sunt internai 'ntr9un ser)iciu de terapie intensi) deoarece au o e)oluie dramatic? fiind dep,ite toate mecanismele 6emosta+ei. %erapia const 'n administrarea de plasm proaspt congelat care conine toi factorii de coagulare? 'ns e0ist riscul apariiei encefalopatiei 6epatice ,i a supra'ncrcrii 6idrosaline. Se mai poate administra crioprecipitat? e0ist=nd 'ns riscul de transmitere al 5I> ,i )irusului 6epatitic $.B4?&?/C V. Coagularea intra!ascular diseminat +efiniie $oagularea intra)ascular diseminat 1$I82 repre+int o tul(urare comple0 a 6emosta+ei? caracteri+at printr9o acti)are generali+at a fa+ei de coagulare urmat de acti)area marcat a fi(rinoli+ei. !tiopatogenez Numeroase condiii clinice se asocia+ cu $I8A 9 Infecii (acterieneA meningococ? stafilococ? streptococ etc 9 #feciuni o(stetricaleA de+lipirea de placent? em(olia cu lic6id amniotic? ft mort reinut intrauterin? eclampsie 9 Neopla+iiA leucemia acut promielocitar? adenoame mucinoase 9 5emoli+a intra)ascular 9 Em(olia grsoasA fracturi osoase cu deplasri de fragmente? inter)enii ortopedice la(orioase 9 8istrucii tisulareA traumatisme? arsuri 'ntinse? 'nepturi de insecte? plgi prin 'mpu,care 9 .oli 6epaticeA ciro+a 6epatic 9 "e+iuni endotelialeA ane)rism de aort? sindrom 6emolitic9uremic 9 alformaii )asculareA 6emangiom ca)ernos gigant 9 #lte condiii clinice mai rareA malarie? 6istoplasmo+ acut? )iro+e 1ar(o)iro+e? )aricela? ru(eola? )ariola2.B4C $I8 este consecina acti)rii factorului tisular? cu generarea de comple0e factor tisularDfactor >II? urmate de generarea e0cesi) ,i necontrolat de trom(in. %rom(ina cli)ea+ fi(rinogenul 'n monomeri de fi(rin? stimulea+ agregarea plac6etar? acti)ea+ factorii > ,i >III ,i eli(erea+ acti)atorul plasminogenului? care generea+ plasmin. "a r=ndul ei? plasmina cli)ea+ fi(rina? cu apariia de produ,i de degradare ai fi(rinei 1P8M2 ,i inacti)ea+ factorii > ,i >III ai coagulrii. #stfel? acti)itatea e0cesi) a trom(inei duce la 6ipofi(rinigenemie? trom(ocitopenie? depleia factorilor de coagulare ,i a factorilor ce reglea+ coagularea 1proteina $? proteina S? antitrom(ina2 ,i fi(rinoli+.

234 Prin urmare? pe de o parte are loc acti)area coagulrii 'n microcirculaie cu apariia de trom(o+e ,i isc6emie? iar pe de alt parte se produce acti)area fi(rinoli+ei ,i scderea numrului de trom(ocite cu s=ngerare difu+.B4?&?/C 5ablou clinic $I8 duce at=t la 6emoragii? c=t ,i la trom(o+e. 5emoragiile sunt mult mai frec)ente dec=t trom(o+ele? 'ns trom(o+ele predomin atunci c=nd coagularea este acti)at 'ntr9o msur mai mare dec=t fi(rinoli+a. 5emoragiile pot a)ea orice locali+are? s=ngerrile spontane la ni)elul locului de puncie )enoas ,i la ni)elul plgilor fiind indicii importante pentru diagnostic. %rom(o+ele se manifest cel mai frec)ent prin isc6emie ,i gangren digital? 'ns? 'n situaii dramatice se pot produce trom(o+e la ni)el renal ,i al glandelor suprarenale cu apariia necro+ei corticalei renale ,i infarctului 6emoragic al suprarenalelor. $I8 poate genera ,i anemie 6emolitic microangiopatic. anifestrile 6emoragice sunt e0trem de se)ere 'n $I8 acut? cu mortalitate ridicat. <n $I8 acut este pre+ent 6ipotensiunea arterial? care se agra)ea+ progresi) dac nu este tratat. <n $I8 cronic manifestrile clinice sunt u,oare sau moderate. Unii (olna)i sunt asimptomatici deoarece se pstrea+ ec6ili(rul 'ntre coagulare ,i fi(rinoli+? iar producia de trom(ocite ,i factori ai coagulrii este suficient pentru a compensa consumul acestora.B4?&?/?14?1-?1&C !xplorrile paraclinice arat trom(ocitopenie? semne de anemie 6emolitic microangiopatic 1sc6i+ocite? 6ematii 'n coif2? timp de protrom(in? timp de acti)are parial a trom(oplastinei? timp de coagulare prelungite? 6ipofi(rinogenemie ,i pre+ena 'n e0ces de P8M. %estul pentru 89dimeri 1produ,i de degradare ai fi(rinei2 este po+iti). B4?13?1&C 5ratament !(iecti)ele terapiei suntA corectarea cau+elor $I8E controlul trom(o+ei ,i s=ngerriiE profila0ia recurenelor 'n ca+ul $I8 cronice. %ratamentul este )aria(il? 'n funcie de manifestrile clinice ,i de afeciunea care a declan,at $I8. %erapia (olii de (a+ urmre,te administrarea de anti(iotice 'n infeciile (acteriene? efectuarea de operaie ce+arian pentru ft mort reinut etc. $=nd predomin s=ngerarea se administrea+ plasm proaspt care conine toi factorii coagulrii? precum ,i mas trom(ocitar.B4C %ratamentul cu 6eparin este contro)ersat. <n unele ca+uri? c=nd nu este permis nici un deficit de coagulare 1e0. inter)enii neuroc6irurgicale2? terapia cu 6eparin este inter+is. <n ca+urile 'n care $I8 generea+ situaii clinice gra)e? iar cau+a determinant nu este rapid re)ersi(il? poate fi necesar tratamentul cu 6eparin. 5eparina tre(uie administrat 'n com(inaie cu terapia de su(stituie? deoarece administrarea sa 'n monoterapie duce la o scdere dramatic a coagula(ilitii. 5eparina in6i( toate periprotea+ele 1trom(in? plasmin2? dispr=nd astfel suportul en+imatic al coagulrii ,i fi(rinoli+ei. 5eparina (loc6ea+ microtrom(o+ele ,i se administrea+ 'n perfu+ie continu? 'n do+ de -339/-3 uniti pe or. %erapia cu 6eparin nu este eficient dac ni)elul antitrom(inei III este foarte sc+ut. $oncentraia de antitrom(in III tre(uie ridicat la peste -3@ prin administrarea de plasm proaspt congelat. $=nd se utili+ea+ 6eparina nu este necesar prelungirea timpului parial de trom(oplastin. $re,terea fi(rinogenemiei indic reu,ita tratamentului. P8M scad 'n decurs de 192 +ile. Normali+area numrului de trom(ocite poate dura p=n la o sptm=n dup o(inerea controlului coagulopatiei.B4?&?/C <n terapia de susinere? transfu+ia de mas trom(ocitar urmre,te meninerea unui numr de trom(ocite mai mare de 33 333Dmmc ,i dac este posi(il? c6iar peste -3 333Dmmc. Mi(rinogenul este 'nlocuit cu crioprecipitat? o(iecti)ul fiind de a reali+a un ni)el plasmatic al fi(rinogenului de cel puin 1-3 mgDdl. ! unitate de crioprecipitat cre,te ni)elul fi(rinogenului cu &98 mgDdl. 8eficitul de factori de coagulare se corectea+ prin administrare de plasm proaspt congelat.B&C

23Pentru reec6ili(rarea se pot administra soluii saline perfu+a(ile.B4C 8e asemenea? pentru resta(ilirea potenialului 6emostatic se administrea+ mas trom(ocitar? crioprecipitat sau s=nge proaspt de 48 ore care conine factor >III.B4C <n ca+urile de $I8 complicate cu fi(rinoli+ e0cesi) de administrea+ acid epsilon amino9caproic 1E#$#2? 1 gDor i.).? sau acid trane0amic? 13 mgDJg9c i.). la 8 ore? pentru scderea ratei de fi(rinoli+? cre,terea fi(rinogenemiei ,i controlul s=ngerrilor. E#$# opre,te s=ngerrile? 'ns nu este administrat (olna)ilor cu $I8 dac nu au fost tratai 'n preala(il cu 6eparin? deoarece poate produce trom(o+e masi)e? letale.B&C $i%liografie 1. 5andin 4.I. K 8isorders of t6e platelet and )essel Oall? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1/*891833. 2. S6uman . K 5emorr6agic disordersA a(normalities of platelet and )ascular function? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. *//9*8/. 3. Popa :. K Sindroame 6emoragice de origine )ascular? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea a II9a? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1***? pag. &&39&81. 4. ut Popescu 8. K #nomaliile 6emosta+ei? 'n 5ematologie clinic? su( redacia 8elia ut Popescu? Editura edical? .ucure,ti? 1**4? pag. 21*92&3. -. $iocan #. K Sindroamele 6emoragipare? 'n Urgene 'n edicin? )ol.1? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a rinic6iului? 2331? pag. *4-9 *-2. &. "inJer $.#. K %ul(urrile 6emosta+ei? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 4339442. /. #ndritsos ".? busen 4.8.? E(I $. K %ul(urrile 6emosta+ei? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 4*19-23. 8. Popa :. K Urgene 'n sindroamele 6emoragice? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1319148. *. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Sindroamele 6emoragice? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1-891&-. 13. Nallac6 L. K #feciuni 6ematologice? 'n Interpretarea %estelor de 8iagnostic? ediia a >II9a? ediie internaional? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2333? pag. 4439&-2. 11. $utcudac6e $. K %rom(ocitopatii? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea a II9a? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1***? pag. &829/18. 12. !et6inger .? Siemens 59L.? .raun L. K #feciuni ale trom(ocitelor? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 4-394-1.

23& 13. $oli #. K Purpure trom(ocitopenice imunologice? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea a II9a? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1***? pag. /1*9/&2. 14. 5andin 4.I. K 8isorders of coagulation and t6rom(osis? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 183491813. 1-. os6er 8.M. K 8isorders of (lood coagulation? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. *8/91333. 1&. Poppa $.? Enac6e M. K Sindroame 6emoragice plasmatice? 'n %ratat de edicin Intern? 5ematologie? partea a II9a? su( redacia 4adu Pun? Editura edical? .ucure,ti? 1***? pag. //*98-3. 1/. !et6inger .? Siemens 59L.? .raun L. K $oagulopatii? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 4-294--.

/. -o"ul
C. Vere% ". Ciurea Definiie ;ocul este o reacie sistemic comple0 aprut ca urmare a unei agresiuni asupra organismului? cu e)oluie acut ,i fa+ic? manifestat mai ales 6emodinamic ,i meta(olic. Elementul patogenic principal al ,ocului este repre+entat de 6ipo0ia tisular. B1C Clasificare ;ocul se clasific 'n patru categorii mariA ;ocul 6ipo)olemic ,oc 6emoragic K pierdere de s=nge asociat cu un traumatism tisular moderatA 6emoragie digesti) superioar? sarcin ectopic rupt? seciune de )as mare cu 6emoragie e0tern sau nee0teriori+at? ruptur spontan de splin etc. ,oc traumatic K pierdere de s=nge asociat cu un traumatism tisular 'ntinsE are etiopatogenie comple0A 6emoragie? durere? fracturi? stri)iri tisulare? 6ematoame? infecie etc. ,oc prin plasmaragieA arsuri? oclu+ie intestinal? sindrom de stri)ire? ,oc de garou. ,oc prin des6idratare K pierdere? 'n principal? de ap ,i electroliiE cau+eA digesti)e 1)rsturi? aspiraii gastrice? diaree? oclu+ie intestinal? peritonite? ascite cu e)acuri repetate? fistule digesti)e2? transpiraii profu+e? poliurii necontrolate etc. ;ocul cardiogen Infarct miocardic acut? aritmii se)ere? tamponad cardiac etc. ;oc mecanic cardiorespirator 'n traumatisme toracice? cu compresie asupra cordului? dar ,i prin mecanisme respiratorii. ;ocul o(structi) 9 em(olia pulmonar acut masi). ;ocul distri(uti)

23/ ;oc septic K eli(erare de to0ine (acteriene cu )asodilataie capilar ,i 6ipo)olemie relati)E cau+eA infeciile tractului urinar sau cilor (iliare? peritonita? a)ortul septic? infeciile de cateter? tra6eostoma. ;oc anafilactic K reacie alergic la medicamente 1e0. anti(iotice2? su(stane de contrast radiologice? aneste+ice locale? proteine strine ,i poli+a6aride 1)eninuri de insecte ,i ,erpi? )accinuri? e0tracte de organe etc2.B1?2C

-iziopatologie ;ocul e)oluea+ fa+ic. 8up producerea agresiunii apare ,ocul compensat? nemanifest clinic? care repre+int o reacie compensatorie a organismului. <n aceast fa+ e)oluia este impre)i+i(il? uneori spre ,oc ire)ersi(il? c=nd di)erse )erigi sau cercuri )icioase nu pot fi stp=nite de terapia de,ocrii? 'n special pe un teren deficitar sau c=nd sunt pre+ente le+iuni gra)e. <n orice stare de ,oc este pertur(at flu0ul sanguin ,i furni+area de o0igen ctre esuturi cu apariia 6ipo0iei celulare? care determin compromiterea acti)itii meta(olice celulare ,i a funcionrii di)erselor organe. 8in punct de )edere fi+iopatologic? ,ocul parcurge mai multe etapeA I. 3odificri ale dinamicii macrocirculatorii <n orice stare de ,oc? indifferent de etiologie? se produce o pertur(are a circulaiei sistemice? 'n sensul unei distri(uiri inegale a )olumului de s=nge pulsat pe minut. Qocul cu debit cardiac sczut 8e(itul cardiac sc+ut determin? prin intermediul (aroreceptorilor aortici ,i sinocarotidieni? o reacie simpaticoadrenergic? care const 'n stimularea intens a suprarenalelor ,i eli(erarea de catecolamine de ctre terminaiile simpatico de la ni)elul segmentelor )asculare pre9 ,i postcapilare. Se produce astfel o redistri(uire a s=ngelui 'n funcie de (ogia 'n receptori alfa9adrenergici a )iscerelor. #stfel? 'n organele din teritoriul ner)ului splan6nic? la rinic6i ,i tegumente? care sunt (ogate 'n receptori alfa9 adrenergici? are loc o reducere accentuat a irigaiei sanguine. <n sc6im(? s=ngele este diri7at spre circulaia cere(ral ,i coronarian? care sunt lipsite de receptori alfa9 adrenergici. 4eacia simpaticoadrenergic e0plic primele simptome ale ,oculuiA 6iperpneea? ta6icardia? rcirea e0tremitilor? paloarea cutanat ,i oliguria. 8atorit deficitului acut de o0igen? meta(olismul din organele 'n care s9a produs )asoconstricie este orintat ctre anaero(io+. Qocul cu debit cardiac crescut ;i 'n ,ocul 6iperdinamic 1e0. ,oc to0icoseptic2 se produce o distri(uie inegal a circulaiei sanguine. $re,terea de(itului cardiac se produce mai puin ca urmare a suplimentrii necesarului de o0igen? c=t mai ales prin trecerea s=ngelui prin deri)aiile arterio9)enoase funcionale 'n esuturile afectate ,i la ni)elul musculaturii sc6eletului? ceea ce determin o scdere a circulaiei nutriti)e ,i o reducere a suprafeei de sc6im( capilar. <n ,ocul septic? afinitatea crescut pentru o0Igen a 6emoglo(inei duce la scderea cedrii de o0igen ctre esuturi ,i accentuea+ 6ipo0ia tisular. II. 3odificri ale dinamicii din microcirculaie <ncetinirea curentului sanguine din microcirculaie determin formarea de agregate eritrocitate 1QsludgesR2. Pre+ena acestor agregate eritrocitare 'n )enulele postcapilare determin stagnarea s=ngelui la acest ni)el. #stfel? prin asocierea constriciei sfincterelor pre9 ,i postcapilare cu pertur(area strii reologice a s=ngelui? se reali+ea+ o tul(urare microcirculatorie specific ,ocului? caracteri+at prin discrepana dintre de(itul sanguine din +onele de sta+ ,i cel din reelele capilare cu circulaie

238 rapid a plasmei. #ceast tul(urare microcirculatorie e0plic diferenele locale 'n apro)i+ionarea cu o0igen ,i 'n eliminarea produ,ilor de cata(olism. III. 3odificrile metabolismului tisular 8atorit 6ipo0iei? fosfaii (ogai 'n energie se produc 'n cantiti insuficiente? meta(olismul tisular fiind orientat spre anaero(io+. 8e asemenea? 6ipo0ia determin o acumulare de ioni de 5 a ? lactat ,i cetoaci+i pro)enii din meta(olismul celular. <n acelai timp celulele pierd glucocorticoi+i ,i potasiu ,i a(sor( sodiu din plasm ,i interstiiu? cu reducerea )olumului e0tracelular? ceea ce pro)oac 6ipersecreia de 6ormon antidiuretic ,i aldosteron? cu oligurie? depleie de potasiu ,i retenie sodat consecuti). <n plus? 6ipo0ia ,i acido+a tisular a)ansat duc la alterri morfo9funcionale gra)e li+o+omale ,i mitocondriale. 4uperea mem(ranei li+o+omale determin eli(erarea de en+imecare acti)ea+ sistemul c6ininelor )asoacti)e. eta(oliii 6idrosolu(ili formai pe cale anaero(? precum ,i ionii ,i en+imele celulare se acumulea+ 'n spaiul interstiial. #cido+a tisular determin dilataia sfincterelor precapilare? 'n timp ce sfincterele postcapilare rm=n 'nc6ise. >asodilataia precapilar este fa)ori+at ,i de c6ininele )asoacti)e? care determin ,i o cre,tere a permea(ilitii peretelui capilar. <n acest fel se produce o in)adare sanguin a 'ntregului teritoriu capilar cu sta+? e0tra)a+are ,i inundare tisular ,i? 'n final? necro+ celular. Muga plasmei spre esuturi reduce ,i mai mult )olumul sanguine circulant ,i? deci? 'ntoarcerea )enoas. Ia na,tere astfel un cerc )icios? 'n care ,ocul se autointensific printr9un mec6anism de retroaciune 'ntre de(itul cardiac ,i microcirculaie. $re,terea )=sco+itii sanguine? 6ipo0ia ,i acido+a contri(uie la formarea de microtrom(i 'n microcirculaie? alctuii din agregate eritrocitate? trom(ocite ,i granulocite. 8istrugerea eritrocitelor agregate pune 'n circulaie su(stane cu acti)itate trom(oplastinic. Pe de alt parte? adrenalina? eli(erat 'n prima parte a ,ocului? acti)ea+ factorul 5agemann. %oi ace,ti factori pot iniia 'n orice moment mecanismul comple0 al coagulrii intra)asculare diseminate? care agra)ea+ e)oluia.B1?2C Tablou clinic Iniial? dup aciunea factorului agresor? pacientul nu pre+int o simptomatologie alarmant. Este con,tient? cu tensiune arterial normal sau u,or crescut? cu puls (ine (tut? tegumente normal colorate sau discret palide. #ceasta este fa+a compensat a ,ocului? 'n care inter)enia terapeutic imediat are cele mai mari ,anse de reu,it. 8up un inter)al de timp )aria(il 1c=te)a minute? p=n la c=te)a ore2? 'n funcie de gra)itatea le+iunilor ,i de re+istena (olna)ului? apar semnele ,ocului decompensat. Pacientul de)ine nelini,tit? agitat? poate fi confu+? pulsul se accelerea+ ,i de)ine filiform? apare dispneea de di)erse grade? tegumentele sunt transpirate? reci ,i cianotice 1sau al(e ca )arul 'n 6emoragiile mari2? )enele se cola(ea+. %ensiunea arterial sistolic scade su( *3 mm5g? indicele de ,oc 1pulsD%# sistolic2 este mai mare de 1 1normal l 3?-2. Este pre+ent oliguria 1su( 23 mlDor2. E)oluia poate fi nefa)ora(il 'n acest stadium de ,oc refractar sau ire)ersi(il? terapia de)enind din ce 'n ce mai dificil ,i ineficace.B198C xplorri paraclinice 9 5iperglicemie ,i retenie a+otatE 9 #cido+ meta(olicE 9 >alori crescute ale creatinJina+ei? lactatde6idrogena+ei? amila+emieiE 9 Semne (iologice de coagulare intra)ascular diseminatA scderea numrului de trom(ocite? a fi(rinogenului ,i a indicelui de protrom(in? pre+ena produ,ilor de degradare ai fi(rinei? #% IIIE

23* 9 Electrocardiograma arat rsunetul ,ocului asupra circulaiei coronariene ,i a funciei miocardului? poate e)idenia un infarct miocardic acut sau e0istena unor tul(urri de ritmE 9 Presiunea )enoas central este crescut peste 12391-3 mm 52! 1normal? 'ntre 83 ,i *3 mm 52!2E 9 4adiografia toracic poate e)idenia uneori cau+a ,oculuiA ane)rism disecant de aort? pneumotora0? 6emotora0E 9 4adiografia a(dominal simpl poate identifica pneumoperitoneulE 9 E0amenul ecografic ofer date despre contractilitatea miocardului? motilitatea )al)ular ,i poate e)idenia tamponada cardiac? un ane)rism disecant de aort etc.B19 4?/?8C Tratament Supra)ieuirea (olna)ului ,ocat depinde de rapiditatea ,i corectitudinea aplicrii msurilor de resuscitare ,i de terenul pe care acionea+ ,ocul. Scopul principal al terapiei este resuscitarea cardio)ascular rapid? cu resta(ilirea perfu+iei tisulare? prin administrare de soluii perfu+a(ile ,i ageni )asoacti)i. Instituirea rapid a terapiei este 6otr=toare pentru prognostic ,i? 'n mod ideal? se 'ncepe imediat dup agresiunea ,ocogen. %erapia ,ocului )i+ea+ o mai (un o0igenare a esuturilor? 'n acest sens aplic=ndu9se urmtoarele principii terapeutice A 9 -retratamentul ocului (primul a2utor)< 9 ;ubstituia volemic i terapia rheologic< 9 5erapia metabolic a ocului (combaterea acidozei, dezechilibrelor hidroelectrolitice i nutritive)< 9 3edicaia vasoactiv i terapia cardiotonic< 9 %orticoterapia< 9 -revenirea i combaterea precoce a fenomenelor de insuficien renal acut postagresiv< 9 5erapia antienzimatic< 9 5erapia antibiotic, n ocul toxico$septic< 9 #lte msuri terapeutice specifice n oc B2C -rimul a2utor n oc %erapia se 'ncepe la locul accidentului ,i se continu 'n timpul transportului ,i 'n camera de gard a spitalului. Imediat dup agresiune pacientul este a,e+at 'n clinostatism? ferit de ume+eal sau frig? sau de lumina ,i cldura direct a soarelui. $=nd se (nuie,te o pierdere de s=nge? mem(rele inferioare sunt ridicate cu 4- 3 deasupra planului ori+ontal? cresc=nd astfel presiunea sistolic cu 1391- mm5g. Se efectuea+? dac este ca+ul? masa7 cardiac e0tern 1se urmresc starea pupilelor? pulsul femoral sau carotidian2. Se asigur respiraia A respiraie artificial gur la gur? apoi )entilaie asistat pe sond endotra6eal? aportul de o0igen fiind de 49& lDmin. Ulterior? se reali+ea+ 293 ci )enoase de acces? cu ace cu lumen mare ,i se recoltea+ s=nge pentru determinarea grupului sanguin. Se montea+ o perfu+ie )olemic. <n ca+ de 6ipo)olemie se administrea+ cantiti mari de lic6ide? su( controlul presiunii )enoase centrale 1cu e0cepia ,ocului cardiogen2. $antitatea de lic6id necesar este apreciat 'n funcie de )aloarea tensiunii arteriale? diure+? presiunile de umplere cardiac ,i de(itul cardiac. Iniial se pot perfu+a soluii cristaloide 1clorur de sodiu 3?*@ sau soluie 4inger lactat2? 'ns este de preferat s se monte+e o perfu+ie macromolecular cu gelatin 1 arisang2 sau 8e0tran

243 18e0tran 43 sau /32? care asigur cre,terea )olumului sanguin? meninerea tensiunii arteriale ,i 'nt=r+ie efectele nedorite ale 6ipo)olemiei (rutale. $om(aterea durerii ,i sedarea se aplic 'n ca+ul pacienilor cu dureri intense? 'nsoite de nelini,te? an0ietate. %erapia analge+ic9tranc6ili+ant nu se aplic oric=nd? cu orice tip de drog? 'n orice stadiu de ,oc. <n aplicarea acestei terapii tre(uie s se in cont de ni)elul tensiunii arteriale? de sta(ilitatea funciilor )itale? )=rsta ,i constituia (olna)ului. %erapia analge+ic ,i sedati) este indicat 'n urmtoarele situaiiA 9 pacient 'n ,oc compensat? nemanifest clinic? cu sindrom dureros ,i discomfort e)identE 9 6emodinamic sta(il ,i respiraie ec6ili(rat? con,tien pstratE 9 (ilanul le+iunilor ,i fi0area preala(il a unui diagnostic apro0imati)E 9 a(sena traumatismului craniocere(ralE 9 durere )ie ,i an0ietate. Se pot utili+aA Petidina 1 ialgin2? fiole de 133 mg? do+a iniial fiind de 2-9-3 mg i.m.? cu rol analge+ic? sedati)e ,i antispastic? e)entual asociat cu 3?2-93?- mg atropin 1pentru diminuarea reaciilor ad)erse digesti)e2. 8o+ele se tatonea+ 'n funcie de %# ,i starea clinic a pacientului. Se administrea+ cu pruden la )=rstnici ,i tarai? deoarece poate produce 6ipotensiune arterial. 8roperidolul 18e6idro(en+peridol2? flacoane de 2- mg? este un neuroleptic ma7or care? 'n do+ de 293 ml? are aciune anti9,oc? a)=nd efect u,or )asodilatator? antispastic? antiemetic ,i an0iolitic. Mentanilul? flacoane de 13 ml? este un analge+ic e0trem de puternic. Se poate administra in7ecta(il? 192 ml 13?3-93?1 mg2 'n asociere cu droperidol? 293 ml 1-9/?- mg2. Se utili+ea+ numai 'n ser)iciile de terapie intensi) deoarece este un puternic depresor central al respiraiei. Penta+ocina 1Mortral2? fiole de 33 mg? este un analge+ic puternic? care 'n do+e terapeutice? 339&3 mg? este lipsit de efecte depresoare circulatorii ,i respiratorii. orfina este un drog analge+ic stupefiant cu aciune puternic deprimant respiratorie ,i cardiac? fiind contraindicat 'n ,ocul care se poate decompensa. 8ia+epamul? fiole de 13 mg? este un tranc6ili+ant puternic? cu aciune prelungit? cu efect miorela0ant? ana(oli+ant? antispastic ,i anticon)ulsi)ant puternic? care cre,te circulaia coronarian cu 23943@.B198C ;ubstituia volemic i terapia rheologic $onstituie metode terapeutice de (a+ 'n com(aterea 6ipo)olemiei ,i tul(urrilor circulaiei periferice 'n ,oc 1microagregare? sludge2? elemente cu rol important 'n decompensarea 6emodinamic ,i meta(olic. Principii ale terapiei de su(stituie )olemic A 9 <n ,ocul 6emoragic? traumatic ,i adesea 'n cel septic se indic transfu+ia de s=nge. 9 Su(stituenii macromoleculari 18e0tran? arisang2 sunt utili+ai 'n ,ocul 6ipo)olemic? dar fr a dep,i cantitatea de 1-923 mlDJg9c. 9 Soluiile cristaloide 1soluia 4inger simpl sau tamponat2 sunt necesare? c6iar o(ligatorii 'n de,ocare? 'ntr9o cantitate care s dep,easc de 293 ori cantitatea s=ngelui transfu+at. 9 <n pierderile p=n la 33@ din )olumul sanguin se administrea+ -3391 -33 ml de soluii cristaloide 1clorur de sodiu 3?*@ sau soluie 4inger lactat2? soluii macromoleculare cu gelatin 1 arisang2 sau de0tran 18e0tran 43 sau /32. 9 $=nd pierderile dep,esc 33@ din )olumul sanguin se adaug 'n plus s=nge. Efectele terapeutice ale 'nlocuitorilor macromoleculari de )olumA

241 9 Soluiile macromoleculare produc o ameliorare 6emodinamic net prin cre,terea presiunii arteriale medii? a presiunii )enoase centrale ,i a )olumului de e7ecie )entricular. 9 $re,terea )olumului circulant? mai e)ident ,i mai mare la 8e0tran /3? comparati) cu 8e0tran 43 ,i gelatina. 9 8e0tranul 43 are o aciune r6eologic? anti9sludge? superioar gelatinei ,i de0tranului /3. 9 Indiferent de soluia perfu+at iniial 1de0tran sau gelatin2? se continu cu soluie 4inger tamponat? deoarece 'n ca+ contrar se produce des6idratare e0tra)ascular. %erapia r6eologic a ,ocului const 'nA 9 perfu+ii )olemice 1macromolecule? s=nge? seruri2E 9 ageni anti9sludge 18e0tran 43? 4inger? 6idro0ietiamidon2E 9 alfa9(locani? (eta9e0citani ,i mai ales 6eparin calcic 1Mra0iparin2 su(cutanatE 9 anticoagulante fi(rinolitice 16eparin? antien+ime2E 9 alcalini+anteE 9 perfu+ii osmotice 1manitol2.B198C 5erapia metabolic a ocului $uprinde ec6ili(rarea acido9(a+ic? 6idroelectrolitic ,i nutriti) a (olna)ului cu ,oc decompensat. Pentru corectarea acido+ei meta(olice este necesar reluarea circulaiei la ni)el tisular cu resta(ilirea meta(olismului aero( ,i normali+area ciclului Hre(s. <n primul rand se urmresc o serie de parametri clinici ,i paraclinici 'n )ederea sta(ilirii diagnosticului de acido+A )aloarea %#? de(itul cardiac? caracterul respiraiei 1acidotic sau nu2? anali+a ga+elor sanguine? re+er)a alcalin? ec6ili(rul acido(a+ic. %erapia acido+ei meta(olice cuprindeA perfu+ie cu (icar(onate de sodium molar 18?4@2E perfu+ie cu soluie 4inger lactat 'n formele incipiente? apoi cu 4inger (icar(onatatE perfu+ie cu %5# E di6idro0iacetona K 'n lactacidemii mari. 4eec6ili(rarea 6idroelectrolitic a (olna)ului ,ocat se reali+ea+ cu soluie 4inger tamponat? lactat 'n formele iniiale ,i (icar(onatat 'n acido+e gra)e. 8up primele +ile? (olna)ul tre(uie reec6ili(rat nutriti) prin aport proteic 1al(umin uman? soluii de aminoaci+i2. 8e asemenea? se administrea+ gluco+ 139 23@? care are rol nutriti).B198C 5erapia vasoactiv i inotrop >asopresoarele ,i inotropele au un rol esenial 'n tratamentul strilor de ,oc. Utili+area lor necesit monitori+are cu a7utorul cateterelor intraarteriale. Se utili+ea+ 'n ,oc dup corectarea 6ipo)olemiei? dac semnele decompensrii se menin. >asopresoarele centrali+ea+ circulaia spre miocard ,i creier pentru o scurt perioad de timp? cu redresarea %#? aciune inotrop ,i cronotrop pe cord. Efectele nefa)ora(ile suntA agra)area 6ipo0iei tisulare prin accentuarea )asoconstriciei perifericeE accentuarea 6ipo)olemiei prin e0tra)a+are secundarE cre,terea acido+eiE producerea de letiuni 6ipo0ice ,i 6emoragice )isceraleE anurie. Se folosesc 'n urmtoarele situaiiA 9 <n orice form de ,oc? c=nd pacientul tre(uie transportat 'n regiuni greu accesi(ile? fr alte mi7loace terapeutice ,i e0ist riscul de stop cardiac. >asopresoarele centrali+ea+ circulaia ,i pre)in pr(u,irea tensional ,i stopul cardiac pe timpul transportului.

242 9 <n ,oc9colaps primar? cu predominana )asodilataiei 1,oc 6istaminic? ,oc anafilactic? ,oc neurogen etc2. 9 <n parali+ii )asomotorii ,i simpaticoli+ prin ra6ianeste+ie? aneste+ie peridural etc. cu pr(u,irea %#. 9 <n anumite forme de ,oc cardiogen. 9 <n colapsul din ,ocul septic. 8opamina stimulea+ receptorii cardiaci (eta1? receptorii periferici alfa ,i receptorii dopaminergici din )asele renale ,i splan6nice. Efectele dopaminei depind de do+. "a do+e de 293 microgDmin. are dopamina are aciune )asodilatatoare? cresc=nd flu0ul sanguin renal ,i splan6nic? 'n timp ce 'n do+e de 498 microgDmin. cre,te contractilitatea cardiac ,i de(itul cardiac prin stimularea receptorilor cardiaci (eta1. 8o+ele mai mari de 13 microgDmin. produc cre,terea %# prin acti)area receptorilor periferici alfa. 8o(utamina acti)ea+ receptorii alfa1? (eta1 ,i (eta 2. #re efect inotrop intens? reduce postsarcina prin )asodilataie periferic indirect 1refle02 ,i este agent cronotrop relati) sla(? care determin cre,terea )olumuluiD(taie cu o cre,tere mic a frec)enei cardiace. #drenalina stimulea+ receptorii alfa ,i (eta9adrenergici. Efectele sale depind de do+. Este agentul )asopresor de elecie 'n ,ocul anafilactic. Noradrenalina? 'n do+e de 3?-92?- microgDJg9cDmin.? are? de asemenea? acti)itate alfa ,i (eta9adrenergic? fiind folosit 'n principal ca agent )asoconstrictor. >asopresina este un )asoconstrictor? a crui aciune este mediat de trei receptori diferii ai peptidei :? denumii >1a? >1( ,i >2. 8o+a u+ual 'n 6ipotensiune este de 3?34 UDmin. #mrinona ,i milrinona sunt in6i(itori necatecolaminici ai fosfodiestera+ei III? cu aciune inotrop ,i )asodilatatoare direct? care produc cre,terea de(itului cardiac. $ardiotonicele pot fi administrate i.). 'n ,oc? mai ales 'n anumite forme de ,oc cardiogen ,i 'n ,ocul septic? 'n care endoto0inele afectea+ funciile cardiace.Pentru a o(ine o de,ocare eficient se poate administra "anato+id$? 'n do+ de 3?4 mg la 8 ore? 'n asociere cu perfu+ii )olemice.B198C %orticoterapia Se utili+ea+ 'n terapia ,ocului datorit urmtoarelor proprietiA 9 au aciune comple0 anti,ocE 9 au efect meta(olic comple0? 'n special pe meta(olismul glucidic 1produc glicogenoli+ cu furni+are de su(strat energetic2E 9 scad permea(ilitatea )ascular ,i reaciile inflamatoriiE 9 'n do+e mari au aciune (eta9(locant ,i (eta9stimulant asupra )aselor? cresc=nd tolerana la )olum ,i fa)ori+=nd circulaia perifericE 9 'n ,ocul septic neutrali+ea+ to0inele? iar 'n cel anafilactic in6i( reacia antigen9anticorpE 9 'n do+e mici potenea+ efectele catecolaminelor? iar 'n do+e mari cresc flu0ul capilar? 'm(untesc circulaia 'n )iscere ,i ameliorea+ funcia miocarduluiE 9 ameliorea+ acti)itatea en+imatic a ficatului? fa)ori+=nd funcia de deto0ifiere 6epatic. <n ,oc? se recomand administrarea 6emisuccinatului de 6idrocorti+on i.). lent sau? prefera(il? 'n perfu+ie de gluco+ -@? 'n do+ de 23943 mg 6idrocorto+onDJg9c 11 333 K 2 333 mg2. <n ,ocul septic se cre,te do+a de atac la -3 mgDJg9c.B198C -revenirea i combaterea precoce a fenomenelor de insuficien renal acut postagresiv surile profilactice ale insuficienei renale acute 'n ,oc constau 'nA

243 9 compensarea )olemic precoce ,i meninerea 6emodinamicii la un ni)el care s asigure o presiune eficient de filtrare 1se inter+ic )asopresoarele? care scad irigarea renal2E 9 terapia r6eologic ,i antiagregant? care fa)ori+ea+ circulaia renal? 'mpiedic sta+a ,i formarea microagregatelor capilareE 9 alcalini+area precoce? cu soluie 4inger tamponat? ser (icar(onatat? %5# E 9 terapia )asoacti)? )asodilatatoare? prin perfu+ii cu ageni (eta9adrenergiciE 9 6eparini+are. "a apariia primelor manifestri clinice de insuficien renal? la msurile terapeutice menionate se adaug A 9 forarea osmotic a diure+ei cu soluii 6ipertone de gluco+ sau manitol 12 gDJg9 cD+i2. 9 diuretice acti)e 1furosemid? 23983 mg? in7ecta(il? dup administrarea de manitol2. #pariia insuficienei renale acute 'n ,oc necesit 6emodiali+ 'n urmtoarele condiiiA 9 oligoanurie re+istent la terapia cu manitol ,i furosemidE 9 cre,terea ureei sanguine peste 293 g@E 9 6iperpotasemie.B2C 5erapia antienzimatic <n pertur(area ec6ili(rului fluido9coagulant din ,oc inter)in trei sisteme en+imaticeA sistemul Jininic? sistemul trom(inic ,i sistemul plasminic. #cestea produc 6ipercoagula(ilitate? 6iper)=sco+itate ,i sta+ periferic? duc=nd 'n final la microtrom(o+e la ni)el tisular. #cti)area oricruia dintre aceste trei sisteme influenea+ ,i acti)itatea celorlalte ,i agra)ea+ ,ocul? a crui e)oluie )irea+ spre ,oc refractar sau ire)ersi(il. %erapia specific a sindromului comple0 proteolitic 'n ,oc cuprindeA 9 in6i(itorii en+imatici poli)aleniE 9 terapia 6emoragiilor fi(rinoliticeE 9 terapia 6eparinic. 9 In6i(itorii en+imatici poli)aleni se administrea+ precoce? c6iar pre)enti)e? 'n do+e mari. #u spectru larg ,i in6i(A plasmina ,i fi(rinoli+a 1en+ime acti)e2E acti)atorii plasminogenului ,i tripsineiE acti)atorii preJalicreineiE en+imele )asculare 1(radiJinina? Jallidina2 E trom(oplastinele. #protinina? fiole de 13 ml cu 133 333 U.I.H.? este cel mai utili+at drog antien+imatic. <n ,oc se administrea+ iniial 233 3339333 333 U? apoi -3 333 U la fiecare or? 'n primele 12 ore? do+a pe 24 de ore fiind de 192 milioane de uniti. 9 Mi(rinoli+a masi) din unele ,ocuri sau apariia sa secundar coagulrii intra)asculare diseminate? prin consum? necesitA %erapie antien+imatic 1%rasIlol2E %erapie corti+onic 15emisuccinat de 6idrocorti+on? 1 3339 3 333 mg i.).2E Mi(rinogen? 192 g 'n perfu+ieE S=nge proaspt? care furni+ea+ o serie de factori ai coagulriiE #cid epsilon9aminocaproic 1E#$2? fiole de 13 ml conin=nd 2 g E#$? cu aciune comple0 antifi(rinolitic 1antiplasminogenic ,i antiplasminic2? antiinflamatorie ,i antialergicE se administrea+ 'n p.e.). lent de ser fi+iologic sau gluco+ -@? cca 1 g 'n 33 de minute? necesarul 'n ,oc fiind de 498 gE este contraindicate 'n insuficienele 6epatorenale gra)e datorit efectelor ad)erseE

244 #cidul trane0amic are aciuni similare E#$? dar este mai acti)e ,i mai puin to0ic? tendina fiind de a 'nlocui E#$. 9 %erapia 6eparinic com(ate precoce coagularea intra)ascular diseminat? microtrom(o+ele intra)iscerale ,i? deci? 6emoragiile secundare prin consum. 8e asemenea? 'n ,oc? 6eparina are aciune antiinflamatorie? antie0udati) 1antiserotoninic ,i anti6istaminic2? antidispnei+ant 1'mpiedic (ron6oconstricia serotoninic2? pre)ine apariia insuficienei respiratorii acute ,i a insuficienei renale acute. 5eparina? fiole de 1 ml cu - 333 U? se administrea+ i.).? 192 fiole la 4 ore? urmrind din a doua +i testele de coagulare. <n ultimul timp se prefer 6eparina cu greutate molecular mic 1e0. Mragmin2? administrat su(cutanat la 12 ore? care ',i pstrea+ proprietile antien+imatice? antiagregante ,i antiflogistice 'n ,oc? 'ns produce mai rar complicaii 6emoragice? de,i efectele anticoagulante ,i antitrom(otice se menin.B2?8 C 5erapia antibiotic !rice form de ,oc se poate complica prin sindrom septic. Necesitatea instituirii anti(ioterapiei este determinat de gra)itatea e0trem a ,ocului septic? care e)oluea+ cu afectare cardio)ascular precoce ,i modificri ale ec6ili(rului acido9(a+ic? iniial cu alcalo+? 'ns 'n general cu acido+ meta(olic. <n ,ocul to0ico9septic? terapia tre(uie s in seama de urmtoarele aspecteA 9 poarta de intrare a infecieiE 9 focarul septic primarE 9 pre+ena 6emoculturilor po+iti)eE 9 pre+ena metasta+elor septice. 4e+ol)area c6irurgical a focarelor septice este a(solute necesar. "a (olna)ul ,ocat se prefer asocierea de anti(iotice? care s 'ntruneasc o serie de calitiA a(sena unor efecte secundare? care s agra)e+e starea de ,oc ,i o toleran general (unE spectru antimicro(ian foarte larg? deoarece anti(ioterapia se instituie 'nainte de cunoa,terea re+ultatelor (acteriologiceE eficacitate pe germenii gram negati)iE efecte sinergice? (actericideE o meta(oli+are sla(? cu eliminare renal su( form c=t mai acti)E legare sla( de proteinele plasmatice? deoarece (olna)ii ,ocai au 'n general o proteinemie sc+ut E a(sena nefroto0icitii. $=nd agentul patogen este necunoscut se prefer una dintre urmtoarele asocieri anti(ioticeA 9 penicilin : a o0acilin a gentamicin a metronida+olE 9 latamo0ef 1 o0alactam2? cep6alosporin din generaia a III9a a amiJacin sau ceftria0on 14ocep6ine2 a gentamicin sau to(ramicinE 9 cefalotin 1Heflin2 a gentamicin a metronida+ol. $=nd agentul patogen este cunoscut se administrea+ anti(iotice 'n funcie de sensi(ilitatea germenuluiA 9 Penicilin :? &918 mil. uD+i K meningococ? pneumococ? streptococ (eta96emolitic #? antra0E 9 #mpicilin? 8 gD+i K 5aemop6ilus influen+aeE 9 !0acilin? * gD+i a :entamicin? 243 mgD+i K Stafilococ re+istent la penicilinE 9 #mpicilin? & gD+i a :entamicin? 243 mgD+i K EnterococE 9 :entamicin a #mpicilin K .acili gram negati)e aero(i 1$oli(acil? Proteus? Hle(siella etc2E

249 9 Ureidopenicilin a cefalosporin gen.III a aminoglico+i+i 1gen.II sau III2 K PiocianicE #mpicilin? 49& gD+i a cotrimo0a+ol in7ecta(il K Salmonella.B1?2?/C #lte msuri terapeutice specifice n oc 0 0munoglobulinele umane de uz intravenous n terapia ocului Imunoglo(ulinele de u+ intra)enos repre+int un tratament de urgen ,i c6iar profilactic pentru ,ocul septic. Profilactic? se administrea+ 3?493?8 mlDJg9c. %ratamentul curati) se aplic c=nd e0ist suspiciunea de ,oc to0ico9septic? la un (olna) cu re+isten sc+ut? do+a fiind de 1?-93 mlDJg9c.B2C 00 %ombaterea insuficienei respiratorii n oc <n e)oluia oricrei forme de ,oc poate apare o insuficien respiratorie de grade )aria(ile. <n afara semnelor clinice? pentru aprecierea gra)itii insuficienei respiratorii este o(ligatorie anali+a ga+elor sanguine. !0igenoterapia se aplic? c6iar 'n condiiile 'n care 6ipo)entilaia nu este pe primul planA 9 !2 pe sond endona+al? prin (ar(otor umidificator? &98 litriDminutE 9 !2 pe masc? cu supap e0piratorie? cu de(it de 13 litriDminutE 9 !2 'n cort impro)i+at? cu de(it de 23933 litriDminut. 8ac su( o0igenoterapie apare 6ipo)entilaie? iar pa!2 scade su( 83 mm5g ,i pa$!2 cre,te spre &3 mm5g? se trece la intu(aie oro9tra6eal ,i )entilaie mecanic. <n com(aterea insuficienei respiratorii? pe l=ng o0igenoterapie ,i prote+area mecanic a respiraiei? se recurge la terapie r6eologic? antien+imatic etc.B2?8C

/.1. PRINCIPA)E)E FOR(E 'E -OC /.1.1. -o"ul =ipo<ole!i" Poate apare 'n 6emoragii? plasmaragii? pierderi lic6idiene prin arsuri? )rsturi? diaree? fistule digesti)e? peritonite? pancreatite acute? oclu+ii intestinale etc. Se datorea+ reducerii )olumului intra)ascular? care scade 'ntoarcerea )enoas la )entriculul drept. Pacienii pre+int sete intens? agitaie. %ensiunea arterial are )alori sc+ute? iar tegumentele sunt palide? umede ,i reci? iar )enele 7ugulare sunt cola(ate. Este pre+ent oliguria. ;ocul 6ipo)olemic se)er? cu pierderea a peste 43@ din )olumul sanguin intra)ascular? care durea+ mai multe ore are un prognostic se)er 'n pofida eforturilor de resuscitare. 5ratamentul ,ocului 6ipo)olemic urmre,te refacerea )olumului sanguin su( controlul presiunii )enoase centrale. #dministrarea de lic6ide tre(uie s fie prompt? fiind utili+ate catetere cu lumen larg? amplasate 'n )enele periferice mari. Pentru a cre,te rata administrrii de lic6ide se pot folosi perfu+oare sau pompe rapide. Iniial se utili+ea+ soluii de cristaloi+i. <n a(sena semnelor de insuficien cardiac se administrea+ -33 p=n la 1 333 ml de ser fi+iologic sau soluie 4inger lactat 'n (olus? ulterior pacientul primind 'n p.e.). o cantitate de lic6ide care s asigure )alori adec)ate ale %# ,i irigaiei tisulare. 8ac ,ocul se datorea+ 6emoragiei este necesar administrarea de mas eritrocitar. 8ac 6emoragia este masi) se impun transfu+iile de s=nge.

24& 8e asemenea? se recomand administrarea de o0igen. <n ca+urile gra)e se recurge la intu(aie endotra6eal ,i respiraie artificial. <n ca+urile cu 6ipotensiune arterial sau colaps se utili+ea+ su(stane )asopresoare 1dopamin 'n perfu+ieA 2-3 mg 'n -3 ml ser fi+iologic 3?*@? 'n ritm de &9 12? p=n la 18 mlDor2.B1?2?-?8C /.1.&. -o"ul "ar6iogen #pare cel mai frec)ent 'n urma infarctului miocardic acut ,i este? de regul? consecina insuficienei de pomp. #lte cau+e ale ,ocului cardiogen sunt ruptura septului inter)entricular? aritmiile se)ere? insuficien cardiac acut? miocardita? cardiomiopatia dilatati)? )al)ulopatiile decompensate? insuficiena )entricular dreapt prin em(olie pulmonar? ? tamponad pericardic etc. #namne+a rele) e0istena 'n antecedentele (olna)ilor a 6ipertensiunii arteriale? insuficienei cardiace? (olii coronariene sau infarctului miocardic. ;ocul cardiogen secundar infarctului miocardic acut se asocia+ de o(icei cu 6ipotensiune arterial 1%# medie F &3 mm5g2? inde0 cardiac redus 1F 2 lDminDm 22? presiuni intracardiace crescute 1presiunea oclu+i) 'n artera pulmonar G 18 mm5g2? re+isten )ascular periferic crescut ,i 6ipoperfu+ie tisular. Pacienii cu ,oc cardiogen sunt 'n general dispneici? 'n ortopnee? an0io,i? pali+i sau cianotici? cu fenomene de insuficien cardiac st=ng 1sta+ pulmonar2 ,i insuficien cardiac dreapt 17ugulare turgescente? presiune )enoas central crescut2. Mrec)ent? au aritmii. Tratamentul urmre,te meninerea pa!2 peste &3 mm5g? iar 6ematocritul de cel puin 33@. Pacientul este a,e+at 'n po+iie semi,e+=nd? cu mem(rele inferioare 'n 7os. Este necesar oxigenoterapia? 49& lDmin. Pentru a reduce tra)aliul respirator 1,i? 'n consecin? necesitile de o0igen2 ,i pentru a cre,te presiunile 7u0tacardiace? ceea ce poate ameliora funcia cardiac? tre(uie luate 'n considerare intubaia endotraheal ,i ventilaia mecanic. Pentru reducerea an0ietii? (olna)ul este sedat cu dia+epam? -913 mg i.).. <n ca+ de dureri? se administrea+ fentanil? 3?3-93?1 mg i.). Nitroglicerina se administrea+? iniial su( form de spraI? 2 pufuri su(lingual? apoi 'n perfu+ie? -3 mg 'n -3 ml Na$l 3?*@? 'n ritm de 19& mlDor? su( control cu cateter 'n artera pulmonar ,i urmrind ca %# s nu scad su( 133 mm5g. <n general? )asodilatatoarele nu se folosesc la pacienii cu ,oc cardiogen din cau+a 6ipotensiunii arteriale se)ere. Utili+area lor se ia 'n consideraie dup sta(ili+area 6emodinamic? ca mi7loc de 'm(untire a funcionrii )entriculului st=ng. <n ca+ de 6ipotensiune arterial se utili+ea+ vasopresoare ,i inotrope. 9 8opamina are proprieti inotrope ,i )asopresoare ,i se administrea+ 'n perfu+ie? iniial? 'n do+ de 2-3 mg 'n -3 ml Na$l 3?*@? su( controlul unui cateter montat 'n artera pulmonar. 8o+a este modificat treptat pentru a menine o %# medie de &3 mm5g sau mai mare? ritmul de administrare fiind de 29&912 19182 mlDor. 9 8o(utamina asigur susinerea inotrop ,i se administrea+ 'n perfu+ie? 2-3 mg 'n -3 ml Na$l 3?*@? ritmul fiind de 2?-9-913 mlDor. #socierea cu dopamina este (enefic. <n ta6iaritmiile se)ere se folose,te digo0in? 3?4 mg i.).. 8o+a se poate repeta dup 1 or. +ispozitivele de asistare circulatorie mecanic sunt necesare la pacienii care nu rspund la terapia medical sau la care ,ocul este produs de o serie de cau+e specifice 1e0. insuficien acut de )al) mitral? defect septal )entricular2. $ontrapulsia cu (alon intraaortic se efectuea+ de o(icei dup inseria percutan a dispo+iti)ului. Umplerea

24/ (alonului este controlat electronic? fiind sincroni+at cu electrocardiograma (olna)ului. .alonul se umfl 'n cursul diastolei ,i se de+umfl 'n cursul sistolei? reduc=nd astfel postsarcina ,i 'm(untind de(itul. #diional? 'n cursul inflaiei sistolice este 'm(untit flu0ul sanguin 'n arterele coronare. Pompele intraaortice cu (alon tre(uie luate 'n considerare numai ca o etap intermediar ctre terapia definiti). 5ratamentul definitiv tre(uie a)ut 'n )edere la orice pacient cu ,oc cardiogen. Se pot utili+a proceduri relati)e nein)a+i)e 1e0. angioplastia2 sau te6nici c6irurgicale in)a+i)e 1(I9pass coronarian? 'nlocuire )al)ular? transplant de cord2.B*?13C /.1.*. -o"ul septi" Se datorea+ eli(erarrii de to0ine (acteriene care determin )asodilataie capilar ,i 6ipotensiune relati). #pare 'n infecii ale tractului urinar sau ale cilor (iliare? peritonite? a)ort septic? infecii de cateter etc. <n producerea ,ocului septic inter)in o serie de factori de risc A dia(etul +a6arat? inter)eniile c6irurgicale mari? ca,e0ia? arsurile 'ntinse? agranulocito+a? leucemii? tumori maligne? tratamente cu glucocorticoi+i ,i citostatice. Se caracteri+ea+ prin cre,terea de(itului cardiac ,i 6ipotensiune arterial datorat scderii re+istenei )asculare periferice. E)oluea+ de regul cu fe(r 'nalt? frisoane. 8e cele mai multe ori? (olna)ii sunt o(nu(ilai? confu+i? dispneici.%egumentele sunt iniial calde? (ine )asculari+ate? uscate? apoi de)in reci? cianotice? fiind posi(il c6iar apariia pete,iilor sau purpurei cutanate. !xplorri paraclinice 9 5emograma indic leucocito+ sau leucopenie ,i trom(ocitopenie? 'n ca+ de coagulopatie de consum. 9 Proteina $ reacti) este intens crescut. 9 #nali+a ga+elor sanguine arat scderea pa!2 ,i 6iperlactacidemie. 9 5emocultura? urocultura ,i anali+a lic6idului cefalora6idian se efectuea+ pentru identificarea agentului patogen. 9 4adiografia pulmonar poate e)idenia o e)entual pneumonie sau a(ces pulmonar. 9 4adiografia a(dominal simpl poate arta pre+ena pneumoperitoneului sau semen de oclu+ie intestinal. 9 E0amenul ecografic poate rele)a retenia de urin caurmare a unui o(stacol pe cile urinare 7oase? dilataii de ci (iliare 1calcul? tumori intra9 sau e0traductale compresi)e2? a(cese a(dominale? colecii lic6idiene 'n ca)itatea peritoneal etc. 9 Introducerea unui cateter 'n artera pulmonar e)idenia+ cre,terea de(itului cardiac ,i scderea re+istenei )asculare periferice. 5ratament <n ,ocul septic? alturi de terapia general a ,ocului? se urmresc 'n special o serie de o(iecti)eA asigurarea e0pansiunii )olemice? tratamentul adec)at al infeciei de fond ,i 'ntreruperea rspunsului inflamator sistemic asociat cu eli(erarea de mediatori responsa(ili de producerea ,ocului. <n ca+ de presiune )enoas central sc+ut se indic administrarea de perfu+ii cu soluii cristaloide ,i coloidale 'n cantitate mare pentru reali+area )olumului intra)ascular adec)at. 8ac presiunea )enoas central este sc+ut se utili+ea+ ageni )asopresori 'n perfu+ie 1dopaminDdo(utamin2. $orectarea e)entualei acido+e meta(olice se face dup anali+a ga+elor sanguine. Instituirii anti(ioterapiei este o(ligatorie datorit gra)itii e0treme a ,ocului septic. Se folosesc asocieri de anti(iotice cu spectru larg? cu aciune sinergic? (actericid? acti)e pe germenii gram negati)? cu reacii ad)erse c=t mai reduse.

248 <n ca+ de suspiciune de septicemie cu germeni gram negati)i se utili+ea+ anticorpi monoclonali antiendoto0in 1$ento0in2. Utili+area 'n ,ocul septic a proteinei % umane recombinate activate (+rotrecogin alfa)? care are proprieti antitrom(otice? antiinflamatorii ,i profi(rinolitice? reduce semnificati) mortalitatea. 8rotrecoginul alfa se administrea+ 'n perfu+ie? 24 microgrameDJg9cDor. Este contraindicat la pacienii cu risc crescut de 6emoragie. B2?-?8C /.1.+. -o"ul anafila"ti" Este o reacie alergic sistemic? mediat prin IgE? cu instalare rapid. Sur)ine dupA 9 medicamenteA anti(iotice 1sulfamide? penicilin2? acid acetil salicilic? aneste+ice locale? iod? pira+olon? preparate de de0tran ,i gelatinE 9 su(stane de contrast radiologiceE 9 proteine strine ,i poli+a6arideA )eninuri de insecte ,i ,erpi? )accinuri? e0tracte de organe. ;ocul anafilactic are? de o(icei? o e)oluie supraacut? dramatic de Q,oc9colaps primarR? care asocia+ tul(urri 6emodinamice 1colaps prin )asodilataie periferic2 cu fenomene respiratorii 1(ron6ospasm2 ,i meta(olice. $ele mai se)ere reacii apar la c=te)a minute de la e0punerea la alergen? dar uneori reacia poate s sur)in ,i dup c=te)a ore. Unii pacieni pre+int o reacie (ifa+ic? cu recurena simptomelor dup 498 ore de laprimul episod. <ntr9un numr redus de ca+uri e)oluia este persistent ,i necesit mai multe ore de tratament continuu. Spectrul manifestrilor clinice este foarte larg? de la reacii u,oare la forme se)ere? cu risc )ital. ! reacie u,oar 'n antecedente nu poate pre+ice se)eritatea reaciilor )iitoare 'n ca+ul ree0punerii la agentul cau+al. Pacienii pot pre+enta prurit? urticarie? strnut? fe(r? frison? an0ietate? grea? )rsturi? diaree? crampe a(dominale? angioedem? detres respiratorie 1datorit edemului laringian? laringospasmului sau (ron6ospasmului2? 6ipotensiune arterial ,i ta6icardie? e)entual con)ulsii? pierderea con,tienei ,i stop cardiac. $ea mai frec)ent cau+ de deces este o(strucia cilor respiratorii? urmat de 6ipotensiune. Indiferent de se)eritatea ta(loului clinic? 'n lipsa tratamentului? e)oluia poate fi impre)i+i(il? cu agra)area rapid a simptomatologiei ,i apariia riscului )ital. 5ratament Se opre,te imediat administrarea alergenului ,i se instalea+ ci )enoase de acces? utili+=nd catetere cu lumen mare. #drenalina repre+int medicaia de elecie 'n ,ocul anafilactic. Se administrea+ i.). lent? 'n do+ de 3?2- K 1 mg? diluat cu 13 ml Na$l 3?*@. "a ne)oie? se repet dup 13 minute. #drenalina se mai poate administra ,i i.m. sau s.c.? 3?393?- mg 1 soluie 1A13332? do+a repet=ndu9se la ne)oie la inter)ale de 23 minute. <n ,ocul anafilactic persistent? care necesit do+e multiple de adrenalin? se poate monta o perfu+ie i.).? titrarea efectu=ndu9se 'n funcie de )alorile %#. Eli(erarea cilor respiratorii constituie o prioritate. !0igenoterapia este o(ligatorie? uneori fiind necesar intu(aia endotra6eal. 8ac edemul laringian nu rspunde rapid la adrenalin se recurge la cricotiroidotomie sau tra6eotomie. 4efacerea )olumului sanguin se reali+ea+ prin administrarea rapid? 'n perfu+ie i.).? de lic6ideA soluie 4inger? 192 litri su( presiuneE soluii coloidale de 'nlocuitori de plasm 1e0. al(umin uman -@2. %erapia cu ageni )asopresori alfa9agoni,ti sau agoni,ti adrenergici neselecti)i tre(uie e)itat datorit )asoconstriciei alfa9mediate pe care o induc. 8e asemenea? nu

24* se utili+ea+ antagoni,tii (eta9adrenergici? deoarece cresc riscul de apariie al ,ocului anafilactic. :lucocorticoi+ii nu au efecte semnificati)e imediate? 'ns pot pre)eni recidi)ele reaciilor se)ere. Se pot folosi metilprednisolonul? 1339-33 mg i.).? sau 6idrocorti+onul? -33 mg i.). #nti6istaminicele 1e0. clemastin? 294 mg i.).2 ameliorea+ simptomatologia cutanat? dar nu au efecte imediate asupra reaciilor alergice 1pot scurta durata acestora2. #socierea unui antagonist 52 poate fi util. Scderea temperaturii? c=nd dep,e,te 3*3 $? se reali+ea+ prin'mpac6etri reci la gam(e.B-?8C /.1... -o"ul neurogen #pare dup dureri intense? emoii puternice? traumatisme craniene sau medulare? ra6ianeste+ie? medicamente 1aneste+ice? narcotice? )asodilatatoare? neuroleptice? tranc6ili+ante2. Se manifest prin 6ipotensiune arterial? ta6icardie sau (radicardie? tremurturi? paloare? lipotimii? sincop. 5ratamentul const 'n a,e+area (olna)ului 'n po+iie culcat sau %rendelen(urg? administrarea de ageni )asopresori ,i refacerea )olumului sanguine circulant? 'n ca+ de 6ipo)olemie. 8ac este ca+ul? se corectea+ tul(urrile respiratorii. 8e asemenea? este necesar tratamentul etiologic.B1?&C $i%liografie 1. Popa :. K ;ocul? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 1-/91/2. 2. Ionescu Pui,or $. K Primul a7utor 'n diferite fa+e ale strilor de ,oc? 'n Urgena medical 'n accidentele gra)e? Editura edical? 1**-? pag. 1-39 23-. 3. Parillo L.E. K S6ocJ? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 18/91*3. 4. Parillo L.E. K S6ocJ sIndromes related to sepsis? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 4*&9-31. -. Hollef .5. K ;ocul? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington % ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 2349238. &. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K ;ocul? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 14923. /. %ierneI l. .? essina ". . K5ipotensiunea ,i ,ocul? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. 3*-93*8. 8. .raun L.? .e6re L. K ;ocul? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. **9133. *. $arp $.K;ocul cardiogen? 'n edicin Intern? )ol.II? .olile cardio)asculare ,i meta(olice?su( redacia ". :6erasim? Editura edical? .ucure,ti? 1**&? pag. 2139233. 13. Merguson 8.N. K $ardiogenic s6ocJ? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 4//94*&.

2-3 11. Lani #.? S6ifren #.? :raIson .? $astro . K ;ocul anafilactic? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. 2819283.

0. Alterrile strii 6e "on?tien


0.1. CON9U)SII)E C. Vere Definiie $on)ulsiile repre+int accese de contracii musculare tonice? clonice sau tonicoclonice 'nsoite uneori de pierderea cuno,tiinei? tul(urri respiratorii ,iDsau sfincteriene. $onstituie urgene ma7ore accesele con)ulsi)ante su(intrante? acompaniate de pierderea con,tienei? apnee ,iDsau sincop cardiac. 8e asemenea? gra)itatea con)ulsiilor este determinat de cau+a lorA into0icaii acute 1cianuri? stricnin2? sincop #dams9StocJes? 6ipoglicemii se)ere ,i prelungite? tetanus? 6iperpotasemie? insolaie? eclampsie? 6emoragie cere(ral? se)ra7 alcoolic? encefalit? glomerulonefrit acut. B1?2?3C Clasificare $onform "igii Internaionale 'mpotri)a Epilepsiei con)ulsiile sunt clasificate 'n forme generalizate ,i forme care afectea+ parial creierul 1convulsii pariale2. Con!ulsiile generalizate E0ist mai multe )ariante ale con)ulsiilor generali+ateA 9 #bsenele (petit mal)E Se caracteri+ea+ prin pierderea con,tienei? asociat uneori cu moderate contracii musculare tonice? clonice sau atonie 1e0. reducerea sau pierderea tonusului postural2? tul(urri )egetati)e 1e0. enure+isul2 sau unele automatisme. #tacurile sur)in ,i se sf=r,esc (rusc. 8ac atacurile apar 'n timpul unei con)ersaii? (olna)ul poate omite c=te)a cu)inte sau se opre,te pentru c=te)a secunde 'n mi7locul fra+ei. Pierderea cuno,tiinei are o durat at=t de scurt 'nc=t su(iectul nu o sesi+ea+. $ri+ele de a(sen de(utea+ aproape 'ntotdeauna 'n copilrie ,i? de regul? 'ncetea+ 'n 7urul )=rstei de 23 ani? 'ns? uneori pot fi 'nlocuite de alte forme de con)ulsii generali+ate. Electroencefalografic? atacurile sunt associate cu descrcri spontane ,i simetrice (ilaterale de tip )=rf9und cu frec)ena de 3 5+. #spectul normal al encefalogramei de fond ,i o inteligen normal sau peste medie indic un prognostic (un pentru oprirea cri+elor. 9 #bsenele atipiceE Spre deose(ire de a(senele tipice? pacienii pre+int modificri mai importante de tonus sau atacurile pot a)ea un de(ut ,i un final mai gradate. 9 %onvulsiile miocloniceE sunt alctuite din una sau mai multe contracii mioclonice. 9 %onvulsiile tonico$clonice (grand mal)E sunt un tip de con)ulsii caracteri+ate? prin pierderea (rusc a con,tienei? urmat de oprirea respiraiei ,i de cderea (olna)ului? care de)ine rigid. #ceasta este fa+a tonic? care durea+ de o(icei mai puin de un minut ,i este urmat de fa+a clonic? cu durata de 293 minute? 'n care apar

2-1 contracii musculare generali+ate? iar 'n final se instalea+ o stare de com flasc. <n timpul con)ulsiilor pacientul ',i mu,c lim(a sau (u+ele? pre+int incontinen sfincterian ,i se poate accidenta. 8up episodul con)ulsi)? (olna)ul fie de)ine con,tient? fie cade 'ntr9un somn ad=nc? fie poate a)ea din nou con)ulsii fr re)enirea con,tienei 'ntre atacuri 1status epilepticus2? sau cu re)enirea acesteia 1convulsii seriate2. #lteori? pacienii pot a)ea un comportament anormal 'n perioada postcon)ulsi)? fr con,tienti+area sau memorarea ulterioar a e)enimentelor 1automatism epileptic2. Postcritic? su(iecii mai pot pre+enta cefalee? de+orientare? confu+ie? somnolen? grea sau mialgii. 9 %onvulsiile tonice, clonice sau atoneE Se pot asocia cu pierderea con,tienei? mai ales la copii. Con!ulsiile pariale anifestrile clinice ,i electrocardiografice iniiale ale con)ulsiilor pariale indic faptul c numai o arie restr=ns a unei emisfere cere(rale a fost acti)at. %a(loul clinic depinde de aria cere(ral afectat. $on)ulsiile pariale se 'mpart 'n con)ulsii simple? 'n care con,tiena este pstrat ,i comple0e? 'n care con,tiena este alterat. $on)ulsiile pariale de orice tip se pot generali+a uneori determin=nd atacuri tonice? clonice sau tonico9clonice. 9 %onvulsiile pariale simpleE Se pot manifesta prin simptome motorii focale 1spasme con)ulsi)e2 sau simptome somato9sen+iti)e 1e0. pareste+ii2? care se distri(uie pe diferite segmente ale unui mem(ru sau corpului? 'n funcie de repre+entarea lor cortical. Pot apare ,i simptome sen+iti)e de tip special 1e0. flas69uri luminoase? +um+ete2 care indic interesarea +onelor )i+uale? auditi)e? olfacti)e sau gustati)e ale creierului. Se descriu ,i fenomene )egetati)e 1e0. transpiraii? eritem? midria+2. 8ac apar manifestri psi6ice? acestea sunt 'nsoite de o(icei de tul(urri de con,tien? (olna)ii put=nd pre+enta afa+ie? simptomatologie dismne+ic 1e0. de7a )u? 7amais )u2? tul(urri de afecti)itate? ilu+ii sau 6alucinaii srtructurale. 9 %onvulsiile pariale complexeE Se caracteri+ea+ prin alterarea con,tienei? care poate fi precedat? acompaniat sau urmat de simptomele psi6ice menionate anterior ,i de automatisme. 8e asemenea? aceste con)ulsii pot de(uta cu oricare dintre simptomele descrise la con)ulsiile pariale simple.B1?2C tiologie epilepsie generali+at ,i 7acJsonianE infecii ,i inflamaii meningiene ,i encefaliceA meningite 1meningococic? pneumococic? tu(erculoas? luetic2? encefalite 1ru7eol? grip? malarie? fe(r tifoid? tifos e0antematic2? a(ces cere(ral? trom(ofle(ita sinusurilor cere(rale 1otomastoidit? septicemii2E (oli infecioase neurotropeA ra(ie? tetanus? (otulismE afeciuni )asculare cere(raleA 6emoragii su(ara6noidiene ,i intraparenc6imatoase? 6ematom su(dural? em(olie cere(ral? edem cere(ral 1insolaie? 6iperpire0ie2? atacuri isc6emice cere(rale tran+itorii? ramolisment cere(ral? insuficien circulatorie )erte(ro(a+ilar intermitent? ane)risme cere(rele etcE 6ipertensiune arterial paro0istic? encefalopatie 6ipertensi)? eclampsieE procese e0pansi)e intracranieineA tumori? c6ist 6idatic? tric6inelo+ cere(ralE 6ipo0ie sau ano0ie instalate (ruscA ,trangulare? 'nec? sincop #dams9StocJes? edem glotic? laringit striduloasE into0icaii e0ogeneA stricnin? alcool? cianuri? insecticide organofosforice? o0id de car(on? plum(? (en+in? tetraclorur de car(on etcE nefropatii acute ,i croniceA glomerulonefrit acut ,i su(acut? insuficien renal acut ,i cronicE

2-2 (oli endocrineA insuficien paratiroidian? cri+ addisonian? cri+ tireoto0ic? mi0edemE 6ipoglicemii se)ereA ,oc insulinic? suprado+a7 de 6ipoglicemiante? insulinomE tul(urri 6idroelectrolitice ,i acido(a+iceA alcalo+ respiratorie ,i meta(olic? 6ipocalcemie? acido+ respiratorie? 6iperpotasemie? 6ipomagne+iemie? 6ipocloremie? stri de des6idratare e0tracelular? into0icaie cu apE afeciuni psi6iceA isterie? acces maniacal? delirium tremens.B3C Tablou clinic Unii pacieni pot pre+enta cu c=te)a ore 'nainte de producerea cri+ei manifestri nespecificeA cefalee? alterarea strii psi6ice? letargie? mioclonii. #ceste fenomene prodromale sunt distincte de aur? care poate precede con)ulsiile generali+ate cu c=te)a secunde sau minute ,i care este? de fapt? o parte component a atacului? cu originea 'ntr9 o arie restr=ns a creierului. <n ma7oritatea ca+urilor con)ulsiile sunt impredicti(ile? put=nd apare 'n orice moment? fr legtur cu po+i,ia sau cu acti)itile desf,urate. %otu,i? oca+ional? con)ulsiile se produc 'ntr9un anumit moment 1e0. 'n timpul somnului2 sau 'n legtur cu unii factori e0terni precipitani 1pri)area de somn? postul prelungit? stress emoional? menstruaie? ingestia de alcool sau se)ra7ul alcoolic? folosirea anumitor medicamente2. Me(ra ,i infeciile nespecifice pot precipita con)ulsiile la epilepticii cunoscui. "a unii su(ieci? con)ulsiile pot fi declan,ate de stimuli specificiA spoturi de lumin 1epilepsie fotosen+iti)2? mu+ic? citit. E0amenul clinic intercritic este normal la pacienii cu epilepsie idiopatic? 'ns? dac se efectuea+ imediat dup cri+ poate decela refe0ul .a(insJi po+iti). Pre+ena postcritic a semnelor de laterali+are sau de focar sugerea+ originea focal a con)ulsiilor. %riterii clinice de diagnostic etiologic ;exul ,i v*rsta la care sur)ine primul acces con)ulsi) pot orienta diagnosticulA 9 la copii su( 3 ani con)ulsiile apar mai frec)ent pe fondul encefalopatiilor datorate incompati(ilitii de 46 ,i traumatismelor o(stetricale sau pe teren de ra6itism ,i sunt determinate de 6iperpire0ie? dispepsii? to0ico+e? meningoencefalite )irale? ,ocuri afecti)e. 9 'ntre 3 ,i 13 ani? primul episod con)ulsi) este determinat mai frec)ent de encefalit? traumatisme craniocere(rale? otomastoidit cu a(ces cere(ral sau trom(o+a sinusului ca)ernos? 6elmintia+e? into0icaii acute 1e0. )itamina 82? epilepsie 1care poate de(uta uneori la aceast )=rst2. 9 la adolesceni ,i tineri? primele con)ulsii sugerea+ epilepsia? ane)rismele ,i tumorile cere(rale? traumatismele craniene? into0icaia acut etanolic? glomerulonefrita acut. 9 la femei? cau+ele cele mai frec)ente ale con)ulsiilor suntA tetania prin 6ipocalcemie ,i alcalo+? eclampsia? into0icaiile medicamentoase )oluntare? isteria? em(olia cere(ral? tireoto0ico+a. 9 con)ulsiile care apar pentru prima dat la adulii de )=rst mi7locie ,i la )=rstnici se datorea+ cel mai frec)ent unor afeciuni )asculare cere(rale? tumori cere(rale sau traumatisme craniene. -rofesia (olna)ului este sugesti) pentru anumite cau+e ale con)ulsiilorA 9 la agricultori ,i +oote6ni,ti se au 'n )edere tetanosul? ra(ia? tric6inelo+a? into0icaia cu insectofungicide. 9 la ,oferi sur)ine mai frec)ent into0icaia cu o0id de car(on. 9 minerii pre+int mai des encefalopatie saturnin. 9 c6imi,tii ,i farmaci,tii sunt e0pu,i la di)erse into0icaii care pot pro)oca con)ulsii.

2-3 %ondiiile de apariie ale con)ulsiilor au )aloare diagnostic deose(itA dup in7ectare de insulin 16ipoglicemie2E dup traumatism craniocere(ral 16ematom su(dural2 E insolaie 1edem cere(ral2E plgi 'nepate 1tetanus2E mu,cturi de animale 1ra(ie2E otomastoidit supurati) 1a(ces cere(ral2E furuncul na+ogenian 1trom(o+a sinusurilor )enoase2E 'n cursul sarcinii 1eclampsie2E 'm(oln)ire 'n grup dup ingestie de carne de porc 1tric6inelo+2. 3anifestrile clinice care au precedat criza convulsiv (prodroame) ofer indicii pri)ind supo+iia diagnosticA trimus 1tetanus2E 6idrofo(ie 1ra(ie2E an0ietate ,i tremurturi 1isterie? 6ipoglicemie2E )rsturi repetate 1eclampsie? cri+ addisonian? uremia? tireoto0ico+? alcalo+ 6ipocloremic2E anore0ie ,i diaree 1uremia2E depresie 1sinucidere prin into0icaie acut medicamentoas2E tul(urri de )edere ,i )rsturi 'n 7et 1tumori cere(rale2. %ontextul clinic 'n care apar con)ulsiile ofer indicii importante pentru diagnosticA 5%# 1encefalopatie 6ipertensi)? 6emoragie su(ara6noidian2E endocardit infecioas 1em(olie cere(ral2E (loc atrio)entricular complet sau ta6iaritmii 1sincop #dams9StocJes2 E cord pulmonar cronic 16ipercapnie2E sarcin 1eclampsie2.B19-C xplorri paraclinice 0nvestigaii de laborator $efectuarea 6emogramei? glicemiei? pro(elor funcionale 6epatice? ureei ,i creatininei serice? calcemiei? cloremiei? potasemiei? natriemiei? re+er)ei alcaline? e0amenului sumar de urin ,i p59ului sunt necesare pentru preci+area etiologiei ,i conducerea tratamentului la (olna)ii cu accese con)ulsi)anteE testele serologice pentru sifilis pot fi utile pentru diagnostic la cei cu anamne+ sugesti) pentru aceast afeciune. !xamenul fundului de ochi poate e)idenia sta+ ,i edem papilar 1tumori cere(rale? 6ipercapnie2? angiopatie sau retinopatie 6ipertensi) 15%# primar? nefropatii acute ,i cornice? eclampsie2 sau retinopatie dia(etic. -uncia rahidian indic uneori cre,terea presiunii lic6idului cefalora6idian 1procese e0pansi)e intracraniene? edem cere(ral2? pre+ena al(uminora6iei 1meningite2? a s=ngelui 16emoragie su(ara6noidian2? puroiului 1meningit meningococic? pneumococic sau stafilococic? a(ces cere(ral2 sau a limfocitelor 1meningite )irale2. !lectrocardiograma este util pentru diagnosticul ta6iaritmiilor paro0istice ,i a tul(urrilor de conducere atrio)entricular. !lectroencefalograma poate confirma diagnosticul de epilepsie 1prin e)idenierea descrcrilor de tip )=rf9und? desincroni+ri de trasee2? a7ut la preci+area tul(urrilor con)ulsi)ante ,i la locali+area focarului epileptogen. Radiografia cord$pulmon poate depista cancerul (ron6o9pulmonar? surs frec)ent a metasta+elor cere(rale. Radiografia cranian ofer informaii despre pre+ena proceselor e0pansi)e intracranieneA dis7uncii de suturi la copii? ero+iuni osoase? 6iperosto+e ,iDsau calcificri intracraniene. 5omografia computerizat ,i rezonana magnetic sunt indicate la pacienii cu semen neurologice de focar? con)ulsii focali+ate sau date electroencefalografice ce indic o pertur(are locali+at.B19-C Diagnostic diferenial $on)ulsiile tre(uie difereniate de alte mi,cri anormale care nu constituie urgene medicaleA mioclonii 1fasciculaii musculare? tremurturi? mi,cri coreice ,i ateto+ice? spasme musculare? ticuri2. %onvulsiile generalizate tre(uiesc difereniate deA ;incop K episoadele sincopale apar de o(icei la sc6im(ri de po+iie? 'n ca+ de stres emoional? durere? efort. Ele sunt precedate de paloare? transpiraii? grea? alterarea strii generale ,i duc la pierderea cuno,tiinei? 'nsoit de un aspect flasc.

2-4 Pacienii ',i re)in rapid 'n decu(it ,i nu pre+int cefalee sau confu+ie 'n perioada imediat urmtoare. $reatinfosfoJina+a seric? msurat la 3 ore dup e)eniment? are )alori normale dup episoadele sincopale? spre deose(ire de con)ulsiile tonico9clonice? c=nd este intens crescut. #ritmia cardiac K pierderile episodice ale con,tienei se datorea+ 6ipoperfu+iei cere(rale? 'n special la (olna)ii cu afeciuni cardiace sau )al)ulare cunoscute sau la )=rstnici. Simptomatologia prodromal este a(sent? iar monitori+area 5olter poate fi util pentru sta(ilirea diagnosticului. 0schemia de trunchi cerebral K pierderea con,tienei este precedat sau acompaniat de alte semne de afectare a trunc6iului cere(ral. -seudoconvulsiile K desemnea+ reacia de con)ersie isteric ,i atacurile de simulare? c=nd sunt imitate cri+ele epileptice. #tacurile de simulare se aseamn la prima )edere cu con)ulsiile generali+ate? dar sunt precedate de gesturi de pregtire e)idente. <n plus? nu se poate e)idenia o fa+ tonic ,i e0ist un asincronism 'n modul de mi,care spasmodic a mem(relor care cre,te atunci c=nd se 'ncearc limitarea mi,crilor ,i care duce rareori la accidentare. $on,tiena este pstrat? iar postcritic nu apar modificri de comportament sau semne neurologice de focar. Electroencefalografic nu se e)idenia+ modificri 'n timpul pseudocon)ulsiilor? iar ni)elul prolactinei este nemodificat? spre deose(ire de ma7oritatea (olna)ilor cu con)ulsii tonico9clonice? la care cre,te spectaculos dup 1391- minute de la producerea cri+ei. 8iagnosticul diferenial al convulsiilor pariale se face cuA #tacurile ischemice tranzitorii K se deose(esc de con)ulsiile epileptice prin durata lor mai mare? lipsa e0tinderii ,i simptomatologie. <n atacurile isc6emice tran+itorii se produce o afectare a funciilor motorii sau sen+iti)e 1e0. reducerea forei musculaturii mem(relor? 6ipoeste+ie2? 'n timp ce 'n epilepsie sunt pre+ente contracii con)ulsi)e sau pareste+ii. #ccesele de furie K apar de o(icei 'n di)erse situaii conflictuale ,i duc la un comportament agresi) direcionat ctre o anumit int. #tacurile de panic K pot fi cu greu deose(ite de o cri+ simpl sau comple0 de epilepsie parial? cu e0cepia ca+urilor c=nd 'ntre atacuri e0ist o pertur(are psi6opatologic e)ident? iar atacurile sunt 'n relaie clar cu circumstanele e0terne. B1?2?&C Tratament 3suri generale Se aplic 'n toate accesele con)ulsi)e generali+ate 'nsoite de pierderea cuno,tiinei? cu scopul de a e)ita accidentarea (olna)ului 'n timpul cri+ei. Se 'ndeprtea+ din am(ian o(iectele de care pacientul s9ar putea lo)i? se controlea+ ,i se scot prote+ele dentare? iar gura se menine 'ntredesc6is prin mi7loace netraumati+ante 1o(iecte de cauciuc? tifon? )at? esturi2. Se pensea+? se tracionea+ ,i se fi0ea+ lim(a. Se asigur permea(ilitatea cilor respiratorii? se aspir secreiile tra6eo(ron,ice ,i se administrea+ o0igen pe masc. "a ne)oie se recurge la intu(aie endotra6eal sau se practic tra6eostomie. <n statusul con)ulsi)ant este o(ligatorie internarea 'ntr9o secie de terapie intensi) ,i monitori+area semnelor )itale? ga+elor sanguine ,i acti)itii cardiace 1electrocardiogram2. Se reali+ea+ 192 ci )enoase de acces? cu ace cu lumen mare ,i se administre+ tiamin? 'n do+ de 133 mg? urmat de de0tro+ -3@? -3 ml. $om(aterea 6ipertermiei este necesar 'n accesele con)ulsi)e prelungite ,i se reali+ea+ prin 'mpac6etri reci ,i administrare parenteral de antipiretice.

2-Se iniia+ reec6ili(rarea 6idroelectrolitic ,i acido(a+ic 'n raport de indicaiile clinice ,i de e0plorrile de la(orator. 5ratamentul anticonvulsivant edicaia anticon)ulsi)ant cea mai indicat pentru iniierea tratamentului depinde de tipul de con)ulsii ce tre(uie tratate. 8o+a medicamentului selecionat se cre,te treptat p=n c=nd con)ulsiile )or fi inute su( control sau concentraiile serice )or atinge limita superioar a do+ei terapeutice sau p=n c=nd efectele secundare nu )or permite cre,terea 'n continuare a do+ei. 8ac con)ulsiile se menin ,i la do+a ma0im admis? se asocia+ un al doilea anticon)ulsi)ant ,i se )a mri do+a p=n la atingerea concentraiei sanguine ma0ime admise. Ulterior? primul medicament )a fi eliminat treptat. $ri+a comiial se remite rapid dup administrare de anticon)ulsi)antele parenterale? dar acestea tre(uie utili+ate numai 'n ca+ul pacienilor cu cri+e con)ulsi)e generali+ate persistente? datorit se)eritii potenialelor reacilor ad)erse. 8ac (olna)ul nu mai pre+int con)ulsii ,i de)ine con,tient este indicat s i se administre+e anticon)ulsi)ante orale. 6orazepamul 13?1 mgDJg9c? 'n ritm de 2 mgDmin? p=n la do+a total de 4 mg2 sau diazepamul 13?2 mgDJg9c? 'n ritm de - mgDmin? p=n la do+a de 13 mg2 opresc rapid cri+ele con)ulsi)e 'n ma7oritatea ca+urilor? 'ns au durat scurt de aciune? fiind necesar administrarea concomitent a unor anticon)ulsi)ante de 'ntreinere. <n plus? pot determina depresie respiratorie? care impune intu(aie endotra6eal ,i )entilaie asistat. /enitoina este anticon)ulsi)antul de 'ntreinere preferat? 'n asociere cu (en+odia+epinele? 'n statusul epileptic con)ulsi)ant. Se prefer administrarea parenteral a unui prodrog esterificat cu fosfat al fenitoinei? fosfofenitoina. 8o+a de 'ncrcare pentru fenitoin 'n statusul epileptic este de 23 mgDJg9c. 8o+a de fosfofenitoin se e0prim 'n ec6i)aleni de fenitoin 1PE2 ,i este de 23 mg PEDJg9c. Menitoina ,i fosfofenitoina sunt contraindicate 'n (locurile cardiace. /enobarbitalul 123 mgDJg9c? 'n ritm de p=n la -3 mgDmin2 se utili+ea+ dac cri+ele comiiale persist dup administrarea de fenitoin. <n cri+ele refractare la tratament nu este recomandat o do+ fi0 de feno(ar(ital? put=ndu9se aduga c=te mgDJg9c p=n c=nd cri+ele comiiale sunt controlate. Meno(ar(italul poate determina reacii ad)erse se)ere 1aritmii cardiace? 6ipotensiune arterial2? fiind necesar monitori+area pacienilor 'n cursul terapiei 1electrocardiogram? tensiune arterial2. Unii pacieni cu status con)ulsi)ant rspund fa)ora(il la administrarea unei benzodiazepine 'n perfu+ie continu. "a ca+urile cu aritmii sau insuficien cardiac se prefer acidul valproic parenteral? do+a de 'ncrcare fiind de 1- mgDJg9c. %oma barbituric sau anestezia general cu (locad neuromuscular pot fi necesare pentru oprirea cri+elor comiiale care persist 'n pofida msurilor menionate. 5ratamentul chirurgical 1e0ci+ie de cictrici? fornicotomie? inter)enii stereota0ice? lo(ectomie temporal? a(laia unei tumori? unui angiom sau ane)rism2 este re+er)at pacienilor cu epilepsie corecta(il c6irurgical sau cu con)ulsii refractare la tratamentul medicamentos. ;timularea nervoas vagal se aplic adulilor ,i adolescenilor cu cri+e pariale la de(ut? refractare la medicaie? la care inter)enia c6irurgical nu este recomandat. %ratamentul determin o serie de reacii ad)erse? cea mai important fiind apariia disfoniei tran+itorii 'n timpul stimulrii. 5ratamentul diverselor forme etiopatogenice 3eningitele cu contracturi sau cri+e con)ulsi)e generali+ate (eneficia+ de tratament etiologic 1sulfamide? anti(iotice? c6imioterapice antitu(erculoase2 ,i puncii ra6idiene decompresi)e.

2-& ,emoragia subarahnoidian necesit administrare de 6ipotensoare ,i 6emostatice. !ncefalitele con)ulsi)ante se tratea+ cu anti(iotice cu spectru larg? antipiretice? 'mpac6etri reci? puncii ra6idiene decompresi)e. 5umorile cerebrale cu cri+e su(intrante impun asocierea de anticon)ulsi)ante ,i? uneori? a(laia c6irurgical de urgen a tumorii. Puncia ra6idian este contraindicat. #feciunile vasculare cerebrale se tratea+ difereniat? 'n funcie de mecanismul de producereA 9 ,ematomul subdural necesit anticon)ulsi)ante 'n do+e mari ,i tratament c6irurgical de urgenE 9 0nfarctul cerebral (eneficia+ de terapie tromolitic? medicaie pentru com(aterea edemului cere(ral 1corticosteroi+i? ageni 6iperosmolari des6idratani2 etc.E 9 <n ca+ de hemoragia intracerebeloas terapia const 'n msuri de susinere ,i reducere treptat a %#E 9 %ratamentul hemoragiei subarahnoidiene depinde de etiologie 1e0. inter)enie c6irurgical 'n ca+ de ane)risme sacciforme2E 'n a,teptarea inter)eniei c6irurgicale se indic repaus la pat? sedare? analge+ie? la0ati)e pentrua pre)eni cre,terile (ru,te ale presiunii intracraniene sau ale %#. ;incopa #dams$;tocEes o(lig la msuri urgente de resuscitare cardiac. (alvulopatiile aortice ,i mitrale cu cri+e con)ulsi)e (eneficia+ de terapie anticon)ulsi)ant 'n asociere cu diuretice ,i cardiotonice. <n aceste ca+uri se recomand inter)enia c6irurgical pentru corectarea )al)ulopatiei. 5etania cu accese tonico9clonice reclam tratament de urgen cu preparate de calciu. <n ca+ de ineficien se administrea+ sulfat de calciu. ,ipoglicemiile se)ere se com(at prin administrarea i.). de gluco+ 6iperton ,i? e)entual? glucagon. 5etanosul impune administrarea de miorela0ante? sedare? ser antitetanic? eliminarea c6irurgical a focarului to0igen. 0ntoxicaia stricninic se tratea+ cu (ar(iturice. 0ntoxicaia acut etanolic cu con)ulsii necesit administrare de gluco+ 6iperton? preparate de calciu? )itamine de grup . 'n do+e mari? sulfat de magne+iu? depleti)e? o0igenoterapie. !clampsia cu manifestri con)ulsi)e prelungite sau repetate impune i+olarea gra)idei sau lu+ei 'n condiii de lini,te ,i semio(scuritate? pensarea lim(ii? tratamentul insuficienei respiratorii 1intu(aie endotra6eal? (ron6oaspiraie? o0igenoterapie2? administrare de sedati)e ,i miorela0ante? reducerea )alorilor tensionale 14auner)il? 1 fiol i.m. la 293 oreE clonidin? 3?-91?- mgD+i2? com(aterea edemului cere(ral 1e0. perfu+ii repetate cu gluco+ 6iperton2. (asculoencefalopatiile renalilor se tratea+ prin reducerea edemului cere(ral? a 6ipertensiunii intracraniene ,i a permea(ilitii capilare 1sulfat de g i.).? perfu+ii cu gluco+ 6iperton? manitol? preparate corti+onice? diuretice etc2E 'n ca+urile gra)e se efectuea+ puncie ra6idian decompresi). 5richineloza necesit? 'n pre+ena cri+elor con)ulsi)e? asocierea de feno(ar(ital ,i sulfat de magne+iu la medicaia antipara+itar ,i corticoterapie 1util pentru e)itarea accidentelor alergice2. $on)ulsiile din criza tireotoxic se com(at prin administrarea de gluco+ 6iperton? antipiretice? o0igenoterapie? reec6ili(rare 6idroelectrolitic. %rizele addisoniene se tratea+ su(stituti) ,i simptomatic 1glucocorticoi+i? anticon)ulsi)ante2.

2-/ +ezechilibrele hidroelectrolitice i acidobazice care e)oluea+ cu con)ulsii implic risc )ital ,i necesit tratament de urgen? monitori+at prin e0plorri umorale? difereniat 'n raport de factorii declan,atori ,i cei de 'ntreinere. Rabia are prognostic gra)E pentru a calma suferinele (olna)ului se indic imo(ili+area sa ,i administrare de calmante 1petidin? opiacee2 ,i decontracturante. 0steria impune i+olarea (olna)ei? in7ecii intradermice cu ap distilat? administrare i.). de preparate de calciu ,i magne+iu? compresiune puternic a regiunii o)ariene sau a ung6iului mandi(uleiE ca+urile re+istente la terapie ,i cele cu cri+e repetate se internea+ 'n ser)iciile de psi6iatrie pentru tratament de specialitate.B19 -?/?8C $i%liografie 1. #minoff .L. K Epilepsia? 'n 8iagnostic ,i %ratament 'n Practica edical? Ediie Internaional? su( redacia %ierneI ". .? cP6ee S.L.? PapadaJis .#.? Editura ;tiinelor edicale? .ucure,ti? 2331? pag. /*39/*8. 2. 8umitrac6e S. K $ri+a con)ulsi). Starea de ru con)ulsi)? 'n Urgene 'n edicin? )ol. 2? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a 4inic6iului? pag. 13/1913/4. 3. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K $on)ulsiile? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1&89184. 4. 8ic6ter .#. K %6e epilepsies and con)ulsi)e disorders? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 22239 2233. -. PedleI %.#. K %6e epilepsies? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23 t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 21139212-. &. Popa $. K $on)ulsiile? lipotimiile ,i sincopele? 'n Neurologie? Editura Naional? 1**/? pag. 1249128. /. bamada H.#.? #Oadalla S. K $ri+ele comiiale? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. &-89&&3. 8. Sc6midt S. K Epilepsia? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 4*194*3.

0.&. CO(E)E C. Vere% ". Ciurea Definiie $oma repre+int o pierdere de di)erse grade a strii de con,tien? adic a funciilor )ieii de relaie? cu pstrarea a(solut sau relati)? a funciilor )ieii )egetati)e.B1C Clasificare

2-8 8up mecanismul de producere? comele se pot diferenia astfelA %ome de origine endogen 1uremic? dia(etic? 6ipoglicemic? 6epatic? prin accidente )asculare cere(rale etc.2E %ome de origine exogen 1to0ice? traumatice etc.2.B1C tiologie %auze difuze sau metabolice #cidoceto+ dia(etic $ri+e con)ulsi)e su(cliniceDstare postictal 8eficit de tiamin Encefalopatie 6ipertensi) 5ipercalcemie 5iper9 sau 6iponatriemie 5ipoglicemie 5ipo0ie sau 6ipercapnie InfecieDinflamaie 1)asculit2 a SN$ 1sistem ner)os central2 Insuficien 6epatic Insuficien renal Ic6emie cere(ral difu+ edicamente ,i su(stane to0ice Sepsis %raumatism cranio9cere(ral 6eziuni cerebrale organice, supra$ sau infratentoriale #(ces cere(ral #ccident )ascular cere(ral 5ematom epiduralDsu(dural 5emoragieDane)rism cere(ral 5idrocefalie %rom(o+ )enoas %umor cere(ral B2C -iziopatologie $oma se datorea+ disfunciei difu+e sau multifocale a am(elor emisfere cere(rale sau a sistemului reticulat acti)ator din trunc6iul cere(ral. "e+iunile cere(rale unilaterale 1e0. accident )ascular cere(ral? tumor2 nu afectea+ con,tiena dac nu produc efect de mas suficient pentru a comprima emisfera de partea opus 1de)iere a liniei mediane sau 6erniere pe su( coasa creierului2 sau trunc6iul cere(ral 16erniere transtentorial2. "e+iunile cere(rale masi)e din fosa posterioar determin com prin compresia trunc6iului cere(ral. %ul(urrile meta(olice alterea+ con,tiena prin efecte difu+e asupra am(elor emisfere cere(rale.B1C Diagnosticul comei Pentru orientarea tratamentului este necesar s se sta(ileasc diagnosticul strii de com, a profunzimii comei ,i a etiopatogenezei acesteia +iagnosticul strii de com Se sta(ile,te prin constatarea tul(urrilor gra)e ale con,tienei? motilitii )oluntare? refle0elor ,i sensi(ilitii? cu conser)area meta(olismului? respiraiei ,i circulaiei.

2-* Pierderea con,tienei se manifest prin cufundarea (olna)ului 'ntr9o stare de somn profund? patologic. Su(iectul poate reaciona prin gemete ,iDsau mi,cri refle0e la e0citani puternici 1'nepare? ciupire? +gomote? stimuli lumino,i2. otilitatea? refle0ele ,i sensi(ilitatea sunt alterate sau a(olite? 'n raport cu profun+imea sau natura comei. otilitatea )oluntar dispare prima. %otodat? dispar 'nt=i refle0ele aprute mai recent din punct de )edere filogeneticA cutanate9a(dominale? cremasterian? osteotendinoase. <n comele profunde pupilele de)in midriatice ,i nu mai reacionea+ la lumin. .olna)ul comatos pierde controlul sfincterian? iar deglutiia este dificil ,i dispare 'n coma profund. Munciile )egetati)e sunt adesea afectate. Pot apare modificri ale respiraiei 1respiraie stertoroas? $6eIne9StocJes? Hussmaul? .iot2? circulaiei 1stare de ,oc? edem pulmonar acut2 ,iDsau meta(olismului 16ipotermie? acido+ etc.2. +iagnosticul profunzimii comei Se sta(ile,te 'n funcie de gradul de pierdere a strii de con,tien ,i de starea circulaiei ,i respiraiei. Stadiul I 9 com uoar sau vigilA 9 aspect de somn profund? dar (olna)ul se tre+e,te sau pre+int reacii coordonate la stimuli )er(ali sau durere 1mimic facial dureroas? retragerea mem(rului etc.2E 9 toate refle0ele 1osteo9tendinoase? corneene? fotomotorii2 sunt pstrate? cu e0cepia celor faringo9laringiene 1e0ist pericol de ci false 'n ca+ de )rsturi2. Stadiul II K com profundA 9 funciile de relaie sunt complet a(olite 1con,tiena? motilitatea acti)? sensi(ilitatea2? astfel 'nc=t (olna)ul nu mai reacionea+ la stimuli durero,iE 9 refle0ele osteo9tendinoase ,i corneean sunt a(oliteE mio+E 9 funciile )ieii )egetati)e sunt pstrate 1respiraie? circulaie? termoreglare2. Stadiul III K com carusA 9 pierderea total a funciilor de relaieE 9 (olna)ul este areacti)E 9 arefle0ie completE 9 sunt pre+ente tul(urri )egetati)e tran+itoriiA diminuarea amplitudinii respiraiei? apariia de pau+e respiratoriiE midria+? colaps? 6ipotermie. Stadiul I> K com depit A 9 pierderea total a funciilor de relaieE 9 pierderea funciilor )egetati)e cu dispariia respiraiilor spontaneA (olna)ul este 'n apneeE sunt pstrate numai contraciile cardiaceE (olna)ul este meninut 'n )ia numai prin mi7loace artificiale? iar supra)ieuirea 'ncetea+ dac este scos din sistemul de respiraie mecanic.B19/C Pentru a aprecia profun+imea comelor ,i pentru a aprecia e)oluia lor? spre superficiali+are sau spre ad=ncire? se utili+ea+ QScala :lasgoOR? singur? sau 'n asociere cu QScorul de trunc6i cere(ral Pitts(urgR. S"ala ;lasgoG -uncte #. +eschiderea ochilor .. Rspuns optim verbal Spontan "a interpelare "a durere Nu desc6ide !rientat $onfu+ 4 3 2 1 4

2&3 $u)inte fr sens Sunete ne'nelese Nu rspunde i,cri coordonate "ocali+ea+ 4etrage la durere Mle0ie la durere E0tensie la durere Nu rspunde 1de partea neafectat2 3 2 1 & 4 3 2 1

$. Rspuns optim motor

Se acord un puncta7 pentru fiecare din cele trei categorii? utili+=nd rspunsul cel mai (un din fiecare categorie ,i se adun pentru a o(ine un scor? care se 'ntinde de la 3 1neresponsi)2 la 1- 1normal2.B2C

S"orul 6e trun"=i "ere%ral Pitts%urg &eflex ciliar cornean oculo)esti(ular pupilar la lumin 9 pupila dreapt 9 pupila st=ng de tuse -rezent 2 2 2 2 2 #bsent 1 1 1 1 1 1

+iagnosticul diferenial al strii de com se face cu A 9 SincopaA pierdere de scurt durat a cuno,tiinei cu deprimarea sau a(olirea respiraiei ,i circulaieiE se instalea+ (rusc? durea+ c=te)a secunde sau minute ,i sa termin prin re)enire complet sau deces. 9 5ipersomniileA apar 'n ca+ de surmena7E su(iectul se tre+e,te complet la stimuli. 9 "etargiaA se manifest prin somn anormal de profund ,i prelungit din care (olna)ul poate fi tre+it numai prin e0citani foarte puterniciE respiraia ,i circulaia sunt mult deprimate. 9 NarcolepsiaA se caracteri+ea+ prin accese periodice de somn profund? ire+isti(il? cu durat de ore sau +ileE 'ntre accese nu e0ist tul(urri neuropsi6ice. 9 $atalepsia ,i catatoniaA stri de areacti)itate psi6ic 1indiferen? mutism? negati)ism2 ,i motorie 1rigiditate de statuie? altern=nd cu perioade de fle0i(ilitate ceroas2E cuno,tiina ,i memoria sunt pstrate. 9 ;oculA pr(u,ire tensional ,i accelerarea pulsului? cu stare de con,tien pstrat? e)entual o(nu(ilareE se 'nsoe,te de tul(urri meta(olice? respiratorii ,i circulatorii gra)e. 9 Simularea pitiaticA re+isten la 'ncercarea de desc6idere a pleoapelor.B1?2?3C +iagnosticul etiopatogenic al comei Preci+area etiopatogene+ei comei depinde de informaiile o(inute de la aparintori? de efectuarea unui e0amen clinic riguros ,i de alegerea 7udicioas ,i interpretarea corect de ctre clinician a e0plorrilor paraclinice. 9 Interogatoriul antura7ului )a 'ncerca s preci+e+e circumstanele de apariie a comei? e0istena unor antecedente semnificati)e 16ipertensiune arterial? cardiopatie

2&1 isc6emic? nefropatie? dia(et +a6arat? ciro+ 6epatic? endocrinopatie? tentati)e de suicid etc.2? modul de de(ut 1(rusc sau progresi)2. 9 E0amenul neurologic )a tre(ui s preci+e+e dac sunt pre+ente semne de focali+are? cu tul(urri unilaterale? sau semne meningiene. 9 E0amenul clinic urmre,te s depiste+e e)entualele manifestri re)elatoare 1e0. 6alen amoniacal? acetonic? alcoolic etc.2. 9 E0plorri paracliniceA uree sanguin? re+er) alcalin? glicemie? acid piru)ic? acid lactic? amoniemieE urinA al(uminurie? corpi cetonici? glico+urieE e0amene to0icologice 'n s=nge 1e0. alcoolemie2.B2?3?8C +iagnostic diferenial etiologic 8atele clinice ,i in)estigaiile paraclinice )or e0clude de la 'nceput comele care repre+int fa+a final a unor (oli cronice. Ulterior? se )a urmri clarificarea cau+ei comei 1neurologic? meta(olic? endocrin? prin to0ice e0ogene2.B1C !valuarea i managementul bolnavului comatos $omatosul este a,e+at 'n decu(it lateral? mai rar 'n decu(it dorsal? cu capul 'ntors 'ntr9o parte ,i puin mai decli) dec=t umerii? po+iie care 'i u,urea+ respiraia ,i fa)ori+ea+ e)acuarea secreiilor (ucale. Se controlea+ imediat funciile )itale? permea(ilitatea cilor respiratorii? respiraia spontan ,i amplitudinea pulsului la artera carotid. Se administrea+ o0igen pe masc ,i se monitori+ea+ acti)itatea cardiac 1E$:2. 8ac este necesar se eli(erea+ cile aeriene superioare? se motea+ o pip faringian sau se recurge la intu(aie endotra6eal. <n ca+ de a(sen a pulsului la carotid se efectuea+ masa7 cardiac. Se e0ecut o puncie )enoas? cu recoltarea s=ngelui pentru e0amene to0icologice ,i de la(orator 1glicemie? electrolii? uree? 6emogram complet? calciu? ga+e sanguine arteriale? 6emocuturi? en+ime 6epatice? amoniemie? timp de protrom(in? timp de trom(oplastin parial acti)at? grupa sanguin2 ,i se montea+ o perfu+ie pentru meninerea unei ci )enoase li(ere. Se plasea+ o sond )e+ical pentru monitori+area diure+ei ,i se efectuea+ e0amenul sumar de urin. Se administrea+ tiamin? 133 mg? urmat de gluco+ -3@? -3 ml 1pentru a pre)eni precipitarea encefalopatiei NernicJe la cei cu deficit de tiamin2. <n ca+ de com sigur to0ic? dac nu se cunoa,te su(stana respecti)? se introduce o sond 'n stomac pentru e)acuarea prin aspiraie a to0icului 1dac a fost ingerat recent2. 8ac se suspectea+ o into0icaie cu opiacee 1com? depresie respiratorie? pupile mici reacti)e2 se administrea+ nalo0on 1antagonist al opiaceelor2? 3?31 mgDJg9c i.). Mluma+enilul 1antagonist al (en+odia+epinelor2? 'n do+ de 3?2 mg i.).? contracarea+ into0icaia cu (en+odia+epine? dar are durat de aciune scurt ,i sunt necesare do+e suplimentare. <n plus? fluma+enilul poate s induc cri+e comiiale. E)aluarea iniial tre(uie s se concentre+e asupra istoricului de traumatisme? comiialitate? u+ de medicamente? alcool sau droguri ,i asupra e)entualelor afeciuni ale (olna)ului.B4C !xamenul clinic general poate e)idenia manifestri sugesti)e pentru etiologia comeiA ;emne cutanateA ciano+ E semne de des6idratare E transpiraii profu+e 16ipoglicemie? 6ipertiroidism2 E tegumente calde ,i uscate 1com tireoto0ic2E icter? stelue )asculare 1com 6epatic2E tegumente palid9teroase 1com uremic2E eritem facial 15%#? com dia(etic? septicemie2E paloare 1com 6ipoglicemic2.

2&2 /oetorA alcoolic? acetonic 1com dia(etic acidoceto+ic2? 6epatic 1com 6epatic2? de urin 1com uremic2? aromatic 16idrocar(uri policiclice? medicamente2? de usturoi 1organofosforice2. 3anifestri respiratoriiA 6ipo)entilaie 1o(strucia cilor respiratorii? depresia centrior respiratori? mi0edem2E 6iper)entilaie 1tireoto0ico+? le+iuni me+encefalice2E respiraie Hussmaul 1com cetoacido+ic sau uremic2E respiraie $6eIne9StocJes 16ipertensiune intracranian? into0icaie cu morfin sau cu mono0id de car(on2. 5ulburri motoriiA 6emiplegie? refle0 .a(insJi pre+ent 1le+iune cere(ral focal2? 6ipertonie 1le+iuni de trunc6i cere(ral2? mi,cri stereotipe 1le+iuni cere(rale su(corticale2? 6iperJine+ii 1afectare cere(ral meta(olic sau to0ic2? fasciculaii musculare 1into0icaii cu organofosforice2? 6ipotonie 1(ar(iturice? tranc6ili+ante2. 3odificri pupilareA mio+ 1simpatolitice? parasimpatomimetice? morfin? 6emoragie pontin2E midria+ 1parasimpatolitice? alcool? cocain2E ani+ocorie 1tumor cere(ral? a(ces cere(ral? apople0ie? 6emoragie cere(ral2. !xamenul neurologic tre(uie s locali+e+e le+iunile cere(rale ,i s diagnostic6e+e 6ernierea care(ral. 8e 'ndat ce starea pacientului este sta(il se efectuea+ o tomografie computerizat cerebral pentru a diferenia le+iunile cere(rale opera(ile 1e0. 6ematoame cere(rale opera(ile2 de cele inopera(ile 1e0. 6emoragie pontin2. <n ca+ul unei 6emoragii intracraniene? 'nainte de inter)enia c6irurgical sau de practicarea unor proceduri in)a+i)e 1e0. puncie lom(ar2 tre(uie corectate e)entualele tul(urri de coagulare. -uncia lombar este indicat 'n infeciile SN$ sau c=nd e0ist suspiciunea clinic de 6emoragie su(ara6noidian? care nu este confirmat prin in)estigaii imagistice. Nu se efectuea+ puncie lom(ar dac tomografia computeri+at e)idenia+ o tumor cere(ral sau o deplasare a liniei mediane. <n astfel de ca+uri? dac se suspectea+ o infecie a SN$ se administrea+ anti(iotice cu spectru larg ,i aciclo)ir? fr a se face puncie lom(ar. "ic6idul cefalo9ra6idian 1"$42? o(inut prin puncie lom(ar? se trimite la la(orator pentru citologie? proteine? gluco+? e0amen (acteriologic 1coloraie :ram? culturi (acteriene2 ,i reacie polimera+ic 'n lan pentru unii ageni patogeni 1'n special pentru 6erpes simple02. #lte in)estigaii utile includA depistarea antigenelor (acteriene 1'n special dac s9au administrat anti(iotice2? coloraia alcoolo9re+istent pentru (. Hoc6? coloraia cu tu, de $6ina? e)idenierea antigenului criptococic ,i efectuarea de culturi micotice ,i )irale. !lectroencefalograma (!!4) este util pentru diagnosticul con)ulsiilor electrice su(clinice 1status epileptic necon)ulsi)ant2. <n unele situaii se e)idenia+ aspecte EE: caracteristice 1nu neaprat patognomonice2A unde trifa+ice 'n encefalopatia 6epaticE comple0e periodice? descrcri epileptiforme periodice locali+ate 'n encefalita cu )irus 6erpes simple0E acti)itate (eta 'n into0icaii cu (ar(iturice sau cu alte sedati)e. 8ac e)aluarea iniial nu duce la sta(ilirea cau+ei comei? cea mai pro(a(il este etiologia meta(olic sau to0ic. .olna)ul este internat 'ntr9o unitate de terapie intensi)? unde? 'n paralel cu asistena suporti) permanent? se continu in)estigaiile pentru preci+area diagnosticului etiologic al comei.B2?4?8C 0.&.1. Prin"ipalele tipuri 6e "o!e I. Co!a a""i6entelor <as"ulare "ere%rale 3A9C4 %auzele #(% suntA trom(o+a cere(ral? em(olia? 6emoragia? ane)rismele cere(rale rupte? malformaii arterio9)enoase rupte? traumatisme cere(rale 'n antecedente? tumori cere(rale? afeciunii inflamatorii.

2&3 9 #>$ prin tromboz sunt cele mai frec)ente. !(strucia se produce prin trom(us la ni)elul unei plci de aterom. <n general? #>$ trom(otic este precedat de episoade de isc6emie cere(ral tran+itorie? cu durat de c=te)a minute 1prin consecinele sale locale? isc6emia cere(ral tran+itorie poate dura p=n la 24 de ore2. #ceste fenomene de isc6emie cere(ral nu preced niciodat em(oliile sau 6emoragiile cere(rale? astfel c 'n aceste situaii este posi(il o profila0ie a #>$ trom(otic prin administrare de )asodilatatoare cere(rale? antiagregante plac6etare ,i r6eologiceA dipiridamol 1Persantin2? 6eparin fracionat cu greutate molecular mic 1e0. Mragmin2. #>$ trom(otic se instalea+ lent? adesea 'n somn? astfel c dimineaa (olna)ul pre+int deficit motor? fiind c)asicon,tient sau 'n com. %ensiunea arterial nu se modific? iar lic6idul cefalora6idian 1"$42 este clar. E #>$ prin embolie se datorea+ cel mai frec)ent unui em(ol pornit din cord? la (olna)i cu fi(rilaie atrial? infarct miocardic? steno+ mitral? dar poate a)ea ,i alt punct de plecare. Em(olul determin 'ntreruperea de(itului arterial? cu apariia unei infarcti+ri cere(rale locale? mai ales 'n teritoriul arterei cere(rale mi7locii. Se descriu ,i em(olii parado0ale cu em(oli )eno,i? 'n ca+ de 6ipertensiune pulmonar ,i comunicare cardiac dreapta9st=nga. 8intre toate strile de com? cea determinat de em(olia cere(ral se instalea+ cel mai (rutal. %a(loul clinic ,i afectarea motorie depind de teritoriul afectat. "$4 este clar. Em(olia cere(ral poate produce o com profund? 'ns cu recuperare spectaculoas? simul=nd o isc6emie cere(ral masi)? dar tran+itorie. 9 #>$ prin hemoragie se produc la 6ipertensi)i cunoscui? 'n pusee 6ipertensi)e? sau prin rupturi de ane)risme cere(rale ,i? mai rar? 'n diate+e 6emoragice. #>$ 6emoragice se instalea+ 'ntr9o perioad de timp intermediar 'ntre trom(o+ ,i em(olie? deoarece 6emoragia care se produce prin ruptur )ascular are loc 'n plin esut cere(ral? iar 6ematomul cre,te treptat 'n )olum. <n timp structurile adiacente sunt modificate ,i comprimate. "$4 poate fi clar? 'ns dac 6ematomul rupe esuturile ,i in)adea+ )entriculii cere(rali "$4 de)ine 6emoragic. <n inundaia )entricular coma este de o(icei profund. Semnele neurologice depind de sediul 6emoragiei 1capsul intern? talamus? punte? cere(el etc.2. 4edoarea de ceaf apare numai 'n in)a+iile sanguine ale "$4 ,i? de regul? dispare odat cu aprofundarea comei. >rsturile sunt mai frec)ente dec=t 'n #>$ trom(otic ,i pot duce la aspiraie pulmonar 1sindrom endelson2? e)entual la (ron6opneumonie cu e)oluie se)er. 4areori? 6emoragiile moderate pot determina con)ulsii focale. 9 #>$ prin anevrisme vasculare se produc prin ruptura ane)rismelor. #cestea sunt locali+ate de o(icei 'n poligonul Nilis ,i sunt? 'n ma7oritatea ca+urilor? asimptomatice. 4areori? de)in simptomatice prin compresiunea esuturilor adiacente. 4upturile se produc mai ales 'ntre 33 ,i &3 de ani? 'n general 'n urma unui efort fi+ic. S=ngele pro)enit din ane)rismul rupt ptrunde cu for 'n spaiul su(ara6noidian? iar "$4 de)ine sanguinolent. .olna)ul intr 'n com? adesea fr a pre+enta prodroame 1cefalee? )erti7 etc.2. $oma are de o(icei durat scurt? cu e)oluie frec)ent spre e0itus. surile de reanimare? de,i au eficien redus? tre(uie instituite urgent? deoarece funciile )itale sunt alterate de la 'nceput. 8ac starea de com se prelunge,te apare 6ipertermia? semn constant 'n prima sptm=n. Su( terapie specific? la indicaia neuroc6irurgului? se poate inter)eni c6irurgical dup 12 +ile.B2?8?13?11C Primul a7utor 'n #>$ cu stri comatoase const 'nA 9 eli(erarea cilor aeriene superioare 1intu(aie endotra6eal? spltur9aspiraie (ron,ic2 E 9 respiraie artificial automat? uneori prelungitE 9 resuscitare cardiac? dac apare stopul cardiacE 9 sond gastric ,i )e+icalE 9 reec6ili(rare 6idroelectrolitic? meta(olic ,i nutriti)E 9 terapie antiinfecioas.B2C

2&4 suri specifice? 'n funcie de mecanismul patogenicA o #(% trombotic 9 #nticoagulanteA iniial 6eparin? ulterior anticoagulante oraleE 'n ca+ul tromo+elor masi)e? de trunc6i principal? e0ist riscul s=ngerrii consecuti)e administrrii de anticoagulanteE 9 #ntiagegante plac6etareA acid acetilsalicilic 'n do+e mici sau ticlopidin? asociate sau nu cu dipiridamolE 9 %rom(olitice 1contro)ersat2E 9 Endarterectomie carotidian? c=nd steno+a arterei este mai mare de /-@ E 9 #nticalcice pentru limitarea e0tensiei ramolismentului 1eficien discutalil2. B3?11C o #(% embolic 9 #nticoagulanteA iniial 6eparin? ulterior anticoagulante orale? cu administrare de durat c=nd e0ist condiii em(oligene 1fi(rilaie atrial? ane)risme )entriculare dup infarcte miocardice etc2E 'n ca+ul tromo+elor masi)e? de trunc6i principal? e0ist riscul s=ngerrii consecuti)e administrrii de anticoagulanteE 9 #ntiagregantele plac6etare nu au efect demonstrat.B3?11C o #(% hemoragic 9 <n #>$ prin 6emoragie cert? cu pro(a(ilitate de inundaie )entricular? este indicat s nu se mo(ili+e+e (olna)ul 'n primele 293 +ileE 9 $ontrol adec)at al 6ipertensiunii arterialeE este contraindicat reducerea (rutal a tensiunii arterialeE 9 %erapie coagulant 1acid epsilonaminocaproic? 498 gD+i? 'n perfu+ii intra)enoase2E 9 %ratament c6irurgical? 'n special pentru 6emoragiile su(ara6noidiene E 9 4educerea edemului cere(ralA manitol i.). la 4 ore 1pentru meninerea osmolaritii plasmatice 'n 7ur de 333 m!smDl2? 6iper)entilaieE 9 :lucocorticoi+i pentru reducerea sindromului meningean 1nu au efect demonstrat de scdere a edemului cere(ral2E 9 >asodilatatoare pentru pre)enireaDtratamentul )asospasmului asociat.B3?11C II. Co!e !eta%oli"e Co!a "etoa"i6o7i" Definiie $etoacido+a dia(etic este o complicaie a dia(etului +a6arat caracteri+at din punct de )edere patogenic prin caren de insulin ,i e0ces de factori 6iperglicemiani 1glucagon? catecolamine2? fi+iopatologic prin 6iperglicemie ,i cetoacido+ ,i clinic prin acido+? des6idratare ,i? e)entual? com. -actori precipitani 9 4egim alimentar incorectA postul? cre,terea aportului de glucide ,i lipideE E <ntreruperea sau reducerea ne7ustificat a do+elor de insulinE 9 8eficit relati) de insulinA infecii? traumatisme? inter)enii c6irurgicale? stres psi6ic? accidente )asculare 1coronariene? cere(rale? me+enterice2E 9 edicamente 6iperglicemianteA corticoi+i? dia+o0id? saluretice? (ar(ituriceE 9 Sarcina.B1?3?*?12?13C Patogenez #pariia cetoacido+ei este datorat asocierii dintre deficitul a(solut sau relati) de insulin ,i 6ipersecreia de glucagon. 8eficitul de insulin determin scderea utili+rii periferice a gluco+ei? 6iperglicemie? diure+ osmotic ,i des6idratare? 'n timp

2&ce e0cesul de glucagon duce la cetogene+ prin acti)area carnitin9palmitil9transfera+ei. B1C Tablou clinic .olna)ii pre+int la de(ut astenie? greuri? )rsturi? ileus paralitic? dureri a(dominale. <n e)oluie pot apare manifestri di)erseA 9 respiratorii A dispnee acidotic Hussmaul? 6alen acido9ceto+icE 9 de deshidratare A reducerea masei corporale? des6idratare celular 1sete? 6ipotonia glo(ilor oculari2? des6idratare e0tracelular 1lim( uscat? pliu cutanat persistent? 6ipotensiune arterial p=n la colaps? ta6icardie2E 9 digestiveA inapeten? gust metalic? grea? )rsturi? dureri a(dominale? tul(urri de tran+it 1constipaie? diaree2E 9 neuro9psihice A o(oseal ne7ustificat? torpoare? confu+ie? com sau? mai rar? delir? agitaie psi6o9motorie? comportament e(riosE 9 renaleA poliurie 1'n ca+ de 6ipo)olemie se)er2E 9 generale A 6ipotermie.B1?3?12?13C xplorri paraclinice :licemia are )alori moderat crescute 1su( 333 mgDdl2. .olna)ii pre+int acido+ meta(olic? iar corpii cetonici urinari sunt pre+eni. ai pot apare 6iponatremie? 6iperJaliemie? retenie a+otat ,i 6iperosmolaritate. 8e asemenea? pot fi crescute amila+ele ,i transamina+ele. Electrocardiograma poate pre+enta modificri? datorate diselectrolitemiilor sau unei isc6emii miocardice silenioase.B1?3?8?12?13C Diagnosticul diferenial <n ca+ul unui dia(etic necunoscut diagnosticul diferenial se face cu alte come 1nedia(etice2 asociate cu tul(urri de glicoreglareA neurologice 16emoragie meningian? ictus cere(ral2 sau to0ice 1into0icaii cu salicilai? i+onia+id? 6idantoin? acid nalidi0ic? alcool metilic? etilenglicol? aceton2. "a un dia(etic cunoscut se impune diferenierea comei acido9ceto+ice de coma 6ipoglicemic? de cea 6iperosmolar ,i de coma prin acido+ lactic a dia(etului. 8e asemenea? se face diagnosticul diferenial cu acido+a meta(olic de cau+ renal? cu ceto+ moderat? precum ,i cu coma neurologic 1semne de focali+are2? cardiac 1alterarea con,tienei cu colaps cardio)ascular2 etc.B1?3C !oluie% complicaii% prognostic <n cursul comei cetoacido+ice pot sur)eni di)erse complicaiiA infecii urinare? trom(ofle(ite? aspiraia tra6eo(ron,ic a coninutului gastric? 6ipoglicemie 1prin aport glucidic insuficient dup 2 ore de la iniierea terapiei2? reapariia ceto+ei 1do+ inadec)at de insulin? persistena cau+ei organice2? 6ipoJaliemie? alcalo+ iatrogen 1dup administrare de potasiu? %5# ? lactat de sodiu? potasiu2? edem cere(ral? 6iperuricemie? coagulare intra)ascular diseminat2.B1?12?13C Tratament Se efectuea+ 'ntr9un ser)iciu de terapie intensi)? prioritile terapeutice fiindA reec6ili(rarea 6idroelectrolitic? administrarea unor do+e adec)ate de insulin ,i corectarea deficitului de potasiu. #dministrarea de (icar(onai? fosfai ,i magne+iu este util? dar nu ca terapie de prim linie. 8e prim intenie se supra)eg6ea+ respiraia? se instalea+ o perfu+ie? cu posi(iliti de msurare a presiunii )enoase centrale ,i de recoltri pentru e0amene de la(orator. <n ca+ de )rsturi repetat se montea+ o sond de aspiraie gastric.

2&& Pentru refacerea )olumului circulant se administrea+ iniial soluie salin i+otonic 13?*@2. Primul litru tre(uie perfu+at rapid 1dac funcia cardiac este normal2? rata ulterioar de administrare fiind de 1 litruDor p=n la corectarea )olemiei. "a pacienii cu 6ipernatremie 1peste 1-- mE[Dl2 se pot folosi soluii saline 6ipotone 13?4-@2. Urmtorul o(iecti) terapeutic 'l constituie refacerea deficitului 6idric total? care se reali+ea+ prin administrare de soluie salin 3?4-@? cu un de(it de 1-39-33 mlDor? 'n funcie de gradul de des6idratare ,i de statusul renal ,i cardiac. Perfu+ia )olemic este meninut p=n la o(inerea unui coeficient de intrareDie,ire po+iti)? de apro0imati) & litri. 8eficitul )olemic total 'ntr9o cetoacido+ necesit 12924 de ore de reec6ili(rare. 5erapia cu insulin urmre,te corectarea 6iperglicemiei ,i cetogene+ei. Se poate administra insulin rapid? 1391- U 13?1- UDJg9c2? i.). 'n (olus? urmat de o perfu+ie continu de insulin regular? 'n ritm de -913 UDor sau 3?1 UDJg9cDor. 8ac este necesar se adaug al(umin pentru a pre)eni adsoria insulinei pe recipientul de sticl ,i perfu+or. #dministrarea de insulin rapid i.m.? -913 UDor? constituie o alternati) la terapia intra)enoas? dar a(soria intramuscular a insulinei este este )aria(il? 'n special la pacienii 6ipotensi)i. Scderea glicemiei cu -39/- mgDdlDor repre+int un rspuns adec)at la terapie? 'n timp ce reducerea glicemiei cu )alori mai mici indic re+isten la insulin? deficit )olemic sau aport inadec)at de insulin. 8ac se suspicionea+ e0istena unei re+istene la insulin se cre,te do+a de insulinDor progresi) p=n la o(inerea unui rspuns glicemic adec)at. $orectarea prea rapid a 6iperglicemiei? cu peste 133 mgDdlDor poate determina encefalopatie osmotic. Este necesar meninerea unei rate de perfu+ie a insulinei de 192 UDor p=n c=nd (icar(onatul seric atinge sau dep,e,te 1- mE[Dl? iar gaura anionic 1suma anionilor9 clor? (icar(onai? proteine? este inferioar celei a cationilor9 Naa? Ha2 se 'nc6ide. 8up resta(ilirea toleranei orale insulina poate fi administrat su(cutanat 1s.c.2. Se recomand ca prima in7ecie cu insulin s.c. s se efectue+e cu cca 33 de minute 'nainte de oprirea a(ordului i.). +extroza HA 'n soluie salin se administrea+ perfu+a(il c=nd glicemia scade su( 2-3 mgDdl? concomitent cu reducerea ratei de perfu+ie a insulinei la 3?3- UDJg9 cDor? pentru a pre)eni 6ipoglicemia. +eficitul de potasiu tre(uie corectat? pre)enind astfel efectele letale ale 6ipoJaliemiei. %re(uie inut cont de faptul c terapia cu insulin duce la o intrare mai rapid a potasiului 'n compartimentul intracelular? accentu=nd 6ipopotasemia. Potasiul se administrea+ u+ual 'n p.e.).? 'n do+ de 13923 mE[Dor 1cu e0cepia pacienilor cu 6iperJaliemie sau insuficien renal2. Pacienii cu 6ipoJaliemie )or primi do+e mai mari de potasiu? de 43 mE[Dor sau c6iar mai mult? 'n funcie de se)eritate. Pentru a pre)eni apariia efectelor ad)erse cardiace ale 6iperJaliemiei (olna)ii )or fi monitori+ai electrocardiografic 'n cursul terapiei cu potasiu. 3onitorizarea terapiei <n cursul tratamentului glicemia )a fi determinat din or 'n or? electroliii la 192 ore? iar ga+ele sanguine de c=te ori este necesar. Sodiul plasmatic tinde s creasc odat cu corectarea 6iperglicemiei? a(sena acestei modificri indic=nd 6iper6idratarea (olna)ului. <nc6iderea gurii anionice este un indicator meta(olic important al rspunsului la terapie. ! metod eficient de monitori+are a pacienilor cu cetoacido+ dia(etic o repre+int utili+area unei diagrame de urmrire a greutii? ec6ili(rului 6idric? statusului mental ,i a datelor de la(orator.B4C

2&/ 7icarbonaii nu se administrae+ de rutin? put=nd fi c6iar periculo,i 'n anumite situaii. Se utili+ea+ la pacienii ,ocai? comato,i? cu acido+ se)er 1p5A &?*9/?12? 'n ca+ de reducere marcat a re+er)ei alcaline 1(icar(onat plasmatic mai mic de - mE[Dl2? la cei cu disfuncie cardiac sau respiratorie indus de acido+? 'n 6iperJaliemia se)er. Se administrea+ su( form de (icar(onat de sodiu? -39133 mE[ 'ntr9un litru de soluie salin 3?4-@? 'n p.e.).? timp de 339&3 minute? cu monitori+area p59ului arterial. "a fiecare perfu+ie de (icar(onat de sodiu se administrea+ 13 mE[ de potasiu? pentru a pre)eni 6ipopotasemia 1cu e0cepia ca+urilor cu 6iperpotasemie asociat2. 4e+er)ele de fosfai ,i magne+iu sunt mici la (olna)ii cu cetoacido+ dia(etic? iar ni)elul lor plasmatic continu s scad pe parcursul terapiei cu insulin? 'n special pentru fosfai. Sen=mnificaia clinic a acetor modificri nu este pe deplin cunoscut ,i nu este necesar 'nlocuirea de rutin a acestor compu,i. "a pacienii cu 6ipofosfatemie care nu se pot alimenta pe cale oral se poate administra fosfor 'n perfu+ie i.). %erapia cu magne+iu este indicat la (olna)ii cu aritmii )entriculare? su( form de sulfat de magne+iu? 192 g i.).? timp de 339&3 min. 5erapia antimicrobian se instituie prompt 'n ca+ de infecii (acteriene? fungice? prefer=ndu9se administrarea intra)enoas. P=n la aflarea re+ultatelor anti(iogramei se recurge la anti(ioterapie empiric.B3?4?12?13C Co!a =iperos!olar Definiie $oma 6iperosmolar este o complicaie acut a dia(etului +a6arat? dar care apare ,i 'n alte circumstane? caracteri+at din punct de )edere patogenic prin 6iperglicemie 1peste &33 mgDdl2 ,i des6idratare? fi+iopatologic prin cre,terea osmolaritii plasmatice peste 323 m!smDl ,i a(sena acido+ei ,i clinic prin des6idratare ,i com.B1?3C Circumstane etiologice 8ia(et +a6arat insulinoindependent K inter)in o serie de factori declan,atori care induc comaA un puseu de pancreatit acutE des6idratare pro)ocat de un episod infecios fe(rilE pierderi lic6idiene prin diaree? )rsturi? arsuri 'ntinse? 6emoragii gra)e? suprado+a7 de diureticeE corticoterapieE com cetoacido+ic dia(etic tratat intempesti) cu soluii 6ipertoneE aport insuficient de ap 'n cursul terapiei unei come cetoacido+ice. #feciuni acute urinare? pulmonare? intestinale. #lte condiii etiologice fa)ori+anteA dup infarct miocardic? tul(urri de ritmE epuraie e0trarenalE administrare e0cesi) de soluii 6upertone 1manitol? sor(itol? gluco+ etc2E alimentaie pe sond 7e7unal cu soluii 6ipercalorice care determin diaree osmoticE aport masi) de soluii de aminoaci+iE tireoto0ico+ etc. edicamenteA difenil6idantoin? dia+o0id? corticoi+i? saluretice? imunosupresoare? (eta(locante. "e+iuni ale SN$ 1cu rol secundar2A adipsie mental? pinealom cu le+iuni ale centrilor ner)o,i ai setei? traumatism cere(ral? apople0ie? meningoencefalit.B1?3C Patogenez Se datorea+ des6idratrii ,i 6iperglicemiei. $etoacido+a este a(sent datorit secreiei re+iduale de insulin? insuficient pentru a menine controlul glicemiei? dar care in6i( eficient lipoli+a ,i cetogene+a.B1C Tablou clinic 8e(utul este lent? progresi)? 'n decurs de +ile sau sptm=ni? spre deose(ire de coma cetoacido+ic? care se instalea+ 'n 24948 de ore. Pacienii acu+ poliurie ,i

2&8 polidipsie? ulterior apr=nd des6idratarea 6iperton? cu astenie? greuri? )rsturi? diaree? 6ipotonie ,i instalarea progresi) a confu+iei mintale. <n fa+a confirmat (olna)ii pre+intA 9 3anifestri neuro$psihice severeA agitaie? delir 6alucinator? o(nu(ilare? com? cri+e con)ulsi)e 7acJsoniene? semne piramidale 1.a(insJi pre+ent2? afa+ie? nistagmus? mioclonii? deficite sen+oriale. 9 ;emne de deshidratareA scderea masei musculare? des6idratare celular 1sete? 6ipotonie a glo(ilor oculari2? des6idratare e0tracelular 1lim( uscat? pliu cutanat persistent? 6ipotensiune arterial p=n la colaps? ta6icardie2. 9 3anifestri cardiovasculareA 6ipotensiune arterial? trom(o+e )asculare 1me+enterice? cere(rale etc2. 9 3anifestri renaleA oligurie. 9 3anifestri generaleA 6ipertermieD6ipotermie.B1?3?4?12?13C xplorri paraclinice 8o+rile (ioc6imice indicA 6iperglicemie? frec)ent peste &33 mgDdl? osmolaritate plasmatic mai mare de 323 m!smDl? a(sena cetonemiei? p5 peste /?3 ,i (icar(onatul seric mai mare de 23 mE[Dl. Pot fi pre+ente a+otemia prerenal ,i acido+a lactic. #cido+a lactic se datorea+ unei infecii concomitente sau altei cau+e. 8e,i unii (olna)i pot a)ea corpi cetonici detecta(ili 'n urin? ma7oritatea nu au acido+ meta(olic.B1?3?4?8C Tratament $onst 'n aport lic6idian? terapie cu insulin? corecia de+ec6ili(relor 6idroelectrolitice? depistarea ,i eradicarea factorilor precipitani. #portul de lichide urmre,te pentru 'nceput refacerea )olemiei ,i corecia ulterioar a deficitului 6idric total. Iniial? 'n a(sena unor disfuncii renale sau cardiace? se administrea+ rapid? 'n p.e.).? soluie salin i+oton 3?*@.? 192 lDor 'n primele 192 ore? apoi 1 lDor p=n la refacerea )olumului sanguin circulant. 8eficitul de ap li(er poate fi corectat? dup refacerea )olumului circulant? cu perfu+ii cu soluie salin 3?4-@? cu refacerea a 7umtate din deficit 'n primele 12 ore? restul fiind corectat 'n urmtoarele 24 de ore? cu o rat a perfu+iei 'n funcie de ni)elul sodiului plasmatic ,i de osmolaritate. 4eec6ili(rarea )olemic se face cu pruden la )=rstnici ,i la pacienii cu afeciuni cardiace ,i renale. +extroza HA se administre+ 'n p.e.). cu soluie salin 3?4-@ dup ce )aloarea glicemiei a7unge la 2-39333 mgDdl. #portul lic6idian de meninere )a fi asigurat prin p.e.). 'ntr9un ritm sta(ilit 'n funcie de e)oluia clinic? in=nd cont 'n special de diure+ ,i pre+ena semnelor de des6idratare sau 6iper6idratare. Pacienii cu com 6iperosmolar necesit o (alan lic6idian po+iti) 'n primele 2493& de ore? de apro0imati) 13912 litri. 5erapia cu insulin este indicat la toi pacienii dia(etici cu com 6iperosmolar. "a cei cu )alori ale glicemiei peste &33 mgDdl se administrea+ -913 U de insulin regular i.).? apoi p.e.). continu cu 3?193?1- UDor. "a (olna)ii cu 6iperglicemii mai puin se)ere se pot administra do+e mai mici de insulin rapid 'n (olus. "a )alori ale glicemiei de 2-39333 mgDdl? do+a de insulin poate fi redus la 192 UDor ,i se )a aduga de0tro+ -@ 'n p.e.). 8up re6idratare complet ,i remiterea simptomatologiei se poate utili+a insulin regular rapid s.c. <n cursul terapiei poate apare 6ipopotasemia? deoarece terapia cu insulin i.). duce la o intrare mai rapid a potasiului 'n compartimentul intracelular? fiind necesar corectarea acestei tul(urri.

2&* 8e asemenea? poate apare acido+a lactic? ca o complicaie a 6iperosmolaritii? necesit=nd terapie cu (icar(onai. 3onitorizarea terapiei se efectuea+ prin reali+area unui grafic cu e)oluia clinic ,i datele de la(orator. Iniial? glicemia se determin la fiecare 339&3 de minute? iar electroliii serici la 192 ore? frec)ena monitori+rii put=nd fi sc+ut 'n ca+ de e)oluie fa)ora(il. Statusul neurologic tre(uie e)aluat periodic? persistena letargiei sau alterarea strii de con,tien indic=nd o terapie necorespun+toare. 4ecderea dup o perioad de 'm(untire a strii generale sugerea+ o corecie prea rapid a osmolaritii plasmatice. 5erapia antimicrobian i.). se instituie dac apar infecii (acteriene? fungice etc. 0nsuficiena renal acut poate apare ca urmare a unei 6ipo)olemii se)ere ,i prelungite? fiind necesar e)aluarea nefrologic dac oliguria persist dup corectarea deficitului )olemic. 5ulburrile de coagulare se pot manifesta su( form de trom(o+e sau 6emoragii ,i necesit e)aluare 6ematologic ,i tratament de specialitate.B3?4?12?13C Co!a prin a"i6o7 la"ti" Definiie #cidoza lactic se caracteri+ea+ prin scderea p59ului sanguin su( /?3- ,i cre,terea lactacidemiei peste limita superioar a normalului de 2 mE[Dl? 'n condiiile 'n care sunt e0cluse alte cau+e de acido+. %oma prin acidoz lactic repre+int o urgen meta(olic caracteri+at printr9o acido+ e0trem de se)er? cu deficit mare de anioni? determinat de 6iperlactacidemie? de regul secundar altor afeciuni.B1?3C tiopatogenez "a apariia acido+ei lactice concur mai multe mecanismeA Supraproducia de acid lactic 9 Stri ,ocogene 9 #nemii se)ere 9 #lcalo+ 9 5ipo0ie se)er 9 8ia(et +a6arat 9 Stimulare adrenergic e0cesi) 9 "eucemii 8efect de utili+are a acidului lactic 9 5epatopatii acute 9 $iro+e 6epatice 9 %ratament cu fenformin sau metformin 9 Into0icaie alcoolic 8efect de eliminare a acidului lactic 9 Insuficien renal 9 #cido+ lactic idiopatic B1?3C Tablou clinic 8e(utul este rapid? spre deose(ire de coma 6iperosmolar? (olna)ii pre+ent=nd confu+ie? stupoare sau com? respiraie Hussmaul? colaps? oligurie. 8e asemenea? sunt pre+ente semnele (olii de (a+.B1?3?12?13C xplorrile paraclinice rele)A p5 mai mic de /?2E

2/3 5$!3 su( 13 mE[DlE 8eficit de anioni 1su( 23 mE[Dl2E "actat seric mai mare de 4 mE[Dl.B1?3C Diagnosticul poziti! se sta(ile,te prin e)idenierea acido+ei meta(olice se)ere cu deficit de anioni 'ntr9un conte0t clinic e)ocator.B1C Prognosticul este re+er)at? e)oluia spre e0itus fiind frec)ent.B1C Tratament !(iecti)ele terapiei suntA tratarea (olii de fond ,i corectarea acido+ei. Pentru corectarea acido+ei se recurge laA 9 #lcalini+are intens? cu soluie de (icar(onat? urmrind meninerea p59ului la )aloarea de /?2 ,i 5$!3 'ntre 8 ,i 13 mmolDlE 9 #dministrare de dicloroacetat? acti)ator al piru)at de6idrogena+eiE 9 #l(astru de metilen? - mgDJg9cE 9 5emodiali+.B1?3?4?12?13C Co!a =ipogli"e!i" Definiie 5ipoglicemia se caracteri+ea+ prin scderea )alorii glicemiei su( limita inferioar a normalului.B1C tiopatogenez $oma 6ipoglicemic se produce atunci c=nd consumul de gluco+ dep,e,te aportul ,i regenerarea ei meta(olic. 5ipoglicemia se 'nt=lne,te 'n di)erse circumstaneA 6a bolnavii diabeticiA 9 6ipoglicemii Qe)oluti)eR 'n fa+a iniial a dia(etuluiE 9 6ipoglicemii iatrogene? care complic terapia cu insulin ,i sulfamide antidia(etice. Mactorii fa)ori+ani suntA mese cu aport caloric necorespun+tor sau omiterea unei mese? efort fi+ic e0cesi)? asocieri medicamentoase 1(eta9Dcalciu9(locani2? ingestie de alcool? insuficien renal? (oli concomitente 1digesti)e? endocrine2. 6a bolnavii fr diabet zaharat: $onsum crescut de gluco+ 9 >alori crescute ale insulinei 5iperpla+iiDtumori ale celulelor (eta9pancreaticeE Suprado+a7 de insulin sau sulfamide antidia(eticeE .oli autoimune cu anticorpi anti9insulin sau anti9receptor insulinicE edicamenteA c6inidin? disopiramid? pentamidinE ;oc endoto0inic. 9 >alori normale ale insulinei %umori e0trapancreaticeE $a,e0ieE 8eficite en+imatice 1en+ime implicate 'n meta(olismul intermediar al lipidelor2. Producie sc+ut de gluco+ 9 #port alimentar sc+ut de glucide 1post? denutriie? sarcin2E 9 .oli 6epaticeE 9 Endocrinopatii 1insuficien corticosuprarenal? 6ipofi+ar2E

2/1 9 9 Into0icaii 1alcoolic? salicilai? propranolol2E En+imopatii 1meta(olism intermediar glucidic2.B1?3C

-iziopatologie 5ipoglicemia determin? pe de o parte inter)enia mecanismelor 6iperglicemiante 1glucagon? adrenalin? S%5? corti+ol2? iar? pe de alt parte? disfuncia sistemului ner)os central.B1C Tablou clinic Simptomatologia este determinat de stimularea adrenergic ,i de disfuncia sistemului ner)os central. Stimularea adrenergic produceA transpiraii? tremor? palpitaii? ta6icardie? fenomene )asomotorii? an0ietate? foame. Intensitatea simptomatologiei depinde de rapiditatea instalrii 6ipoglicemiei ,i de capacitatea de rspuns adrenergic 1pre+ena neuropatiei )egetati)e? administrarea unor medicamente2. #fectarea SN$ se manifest prinA o(oseal? cefalee? confu+ie? insta(ilitate psi6ic? fug de idei? pareste+ii? tul(urri de somn? stri confu+i)e acute cu agitaie? deficite motorii cu laterali+are 1pseudo9ictus2? con)ulsii? com 16ipertonie generali+at9 trismusE .a(insJi pre+ent (ilateral? 6iperreflecti)itateE midria+? uneori diametre pupilare oscilanteE transpiraii profi+e? fr des6idratare2.B1?3?14?1-C xplorrile de laborator e)idenia+ o )aloare a glicemiei su( -3 mgDdl.B1?3C !oluia (i prognosticul depind de durata 6ipoglicemiei.B1C Tratament Episoadele i+olate de 6ipoglicemie u,oar nu necesit o terapie specific. <n ca+ul episoadelor recurente se impune re)i+uirea stilului de )ia? sc6im(area regimului alimentar? a orarului meselor ,iDsau a do+elor de medicamente administrate. 5ipoglicemia se)er are indicaie de tratament supra)eg6eat. %arbohidraii cu absorie rapid 1e0. gluco+2 se pot administra pe cale oral la pacienii con,tieni? a)=nd un efect rapid. #lternati) se pot administra lapte? dulciuri? fructe? (r=n+? (iscuii srai. 5ipoglicemia asociat cu acar(o+a sau miglitolul se tratea+ preferenial cu gluco+. <n ca+urile cu 6ipoglicemie se)er? la cei care nu se pot alimenta pe cale oral sau la care accesul )enos nu poate fi reali+at imediat? primul a7utor la domiciliu const 'n administrarea de glucagon 11 fiol de 1 mg a 1 fiol de sol)ent2 s.c. sau i.m.? put=ndu9se repeta dup 13923 de minute. Pot apare )rsturi? ca reacie ad)ers a terapiei cu glucagon? fiind necesar supra)eg6erea (olna)ului pentru a pre)eni aspiraia (ron,ic. <n spital se in7ectea+ i.). 2-9-3 g de glucoz 23@ sau 33@ . Ulterior? se continu cu gluco+ 13@? i.).? p=n c=nd pacientul se poate alimenta pe cale oral sau p=n c=nd dispare cau+a 6ipoglicemiei? cu monitori+area glicemiei din or 'n or. +extroza?i.).? este indicat la pacienii cu 6ipoglicemie se)er ,i alterarea con,tienei. Se administrea+ iniial 'n (olus? 239-3 ml de0tro+ -3@? urmat de 8 -N sau soluie de de0tro+ 13@? pentru a menine glicemia la )alori de peste 133 mgDdl. "a )=rstnici? cu tul(urri de contrareglare? sunt necesare perfu+ii prelungite ,i supra)eg6ere atent. <n ca+ de ire)ersi(ilitate a comei se pot utili+a 6emisuccinat de 6idrocorti+on? 133 mgDor ,i manitol 23@? 23 g.B3?14?1-C Co!a =epati" 3Insufi"iena =epati" a"ut4 Definiie Insuficiena 6epatic acut repre+int un sindrom clinic gra) care apare prin alterarea (rusc ,i se)er a funciilor ficatului? la persoane anterior sntoase. <n

2/2 ma7oritatea ca+urilor este pre+ent necro+a 6epatocitar masi)? dar e0ist ,i situaii de insuficien 6epatic acut fr necro+ 1steato+a gra)idic acut ,i sindromul 4eIe2. #lterarea (rusc ,i se)er a funciilor ficatului declan,ea+ modificri multiorganice? mortalitatea fiind de apro0imati) -3@ pentru posi(ilitile terapeutice actuale. Elementele definitorii ale insuficienei 6epatice acute sunt encefalopatia ,i coagulopatia? aprute 'n e)oluia unei afeciuni 6epatice acute. Se pot asocia insuficiena cardiac? respiratorie ,i renal.B1&C Clasificare Inter)alul de timp dintre de(utul icterului ,i apariia encefalopatiei a permis definirea mai multor grupe cu e)oluie ,i prognostic diferit? indiferent de etiologieA 0nsuficiena hepatic fulminant? 'n care encefalopatia apare 'n primele 8 sptm=ni de la de(utul (olii? cu prognostic relati) mai (unE 0nsuficiena hepatic subfulminant 1cu de(ut tardi)2? care include o minoritate de ca+uri? cu de(ut tardi) al encefalopatiei? 'ntre 8 ,i 2& sptm=ni? cu prognostic re+er)at. ! alt clasificare a insuficienei 6epatice acute define,te 3 grupe de pacieniA 0nsuficiena hepatic supraacut? 'n care encefalopatia apare 'n prima sp9 tm=n de la instalarea icterului? caracteri+at prin pro(a(ilitatea cea mai mare de supra)ieuire cu tratament medical? de,i edemul cere(ral are inciden mareE 0nsuficiena hepatic acut? 'n care encefalopatia apare 'ntre sptm=nile 194 de la de(utul icterului? cu inciden mare a edemului cere(ral? dar prognostic mult mai re+er)at fr transplant 6epaticE 0nsuficiena hepatic subacut? 'n care encefalopatia apare 'ntre -912 sptm=ni de la de(utul icterului? cu prognostic e0trem de re+er)at? de,i edemul cere(ral are inciden sc+ut.B1&C tiologie 9 ,epatita acut viral repre+int cea mai frec)ent cau+ a insuficienei 6epatice acute 1/-@ din pacieni2? dar numai 1@ din (olna)ii cu 6epatit acut )iral e)oluea+ spre insuficien 6epatic acut. (irusul hepatitic # determin rar insuficien 6epatic acut ,i 'n special la )=rstnici ,i to0icomani i.). Prognosticul este (un 1supra)ieuire peste &3@2? iar transplantul 6epatic este rareori necesar. (irusul hepatitic 7 determin insuficien 6epatic acut la 1@ din pacienii cu infecie acut? mai ales 'n rile 'n care pre)alena 6epatitei )irale . este mare. "a peste -3@ din pacieni insuficiena 6epatic acut este precipitat de ali factoriA asocierea dintre infeciile acute cu )irus . ,i $ poate determina necro+ masi) ,i insuficien 6epatic acutE coinfecia sau suprainfecia cu )irus 6epatitic 8 precipit adeseori insuficiena 6epatic la peste -3@ din pacienii antigen 5.s po+iti)iE reacti)area replicrii )irale la purttorii de )irus 6epatitic . poate determina insuficien 6epatic acut 1tratament citostatic? 'ntreruperea tratamentului cu met6otre0at la pacienii cu 6epatit )iral . sau a tratamentului imunosupresor la pacienii cu transplant renal2E sunt descrise mutaii genice ale )irusului 6epatitic . asociate cu e)oluie fulminant? cea mai frec)ent mutaie a genomului )irusului 6epatitic . const=nd 'n inseria unui cadru stop 'n regiunea precentral a genei $. $onsecina este c antigenul 5.e nu mai este eli(erat din 6epatocite? iar 'n a(sena toleranei imune induse de antigenul 5(e este declan,at un rspuns imun intens. (irusul hepatitic % este implicat rar 'n insuficiena 6epatic acut? uneori 'n com(inaie cu )irusul .. (irusul hepatitic ! este implicat 'n epidemii 'nsoite de inciden mare a insuficienei 6epatice acute.

2/3 #lte )irusuri care pot determina insuficien 6epatic acut? frec)ent fatal? 'n special la pacienii imunosupresai suntA citomegalo)irusul? )irusul Epstein .arr? adeno)irusurile? )irusul )aricelo+osterian? 6erpes)irusurile 1? 2? & ,i par)o)irusul .1*. 9 3edicamentele i toxinele repre+int a doua grup important de cau+e. edicamentele pot determina insuficien 6epatic acut fie prin do+e mari 1e0. paracetamolul2? fie 'n do+e o(i,nuite? prin mecanism idiosincra+ic 1aneste+icele 16alotan? i+ofluran? enfluran2? antitu(erculoasele 1i+onia+id? rifampicin? pira+inamid2? antidepresi)ele triciclice? eritromicina? tetraciclina? sulfamidele? unii analogi nucleo+idici etc2. 5ricloretilenul i tetracloretanul determin insuficien 6epatorenal acut 'n conte0t profesional sau prin in6alare. 5etraclorura de carbon ,i ma7oritatea to0icelor industriale determin 'n general insuficien renal mai frec)ent dec=t insuficiena 6epatic. 0ntoxicaia cu ciuperci 1#manita p6alloides2 determin insuficien 6epatic acut precedat de efecte muscarinice 1transpiraii profu+e? )rsturi ,i diaree2. ,epatita acut alcoolic se poate manifesta prin insuficien 6epatic acut? mai ales dac se asocia+ consumul unor do+e terapeutice de paracetamol. 9 %auzele vasculare ale insuficienei 6epatice acute includ Q6epatita isc6emicR determinat de scderea (rutal a de(itului cardiac 1infarct miocardic acut? cardiomiopatii? em(olii pulmonare2? ,ocul c6irurgical cuDfr septicemii cu :ram negati)i ,i o(strucia flu0ului )enos supra6epatic 1sindrom .udd9$6iari acut sau (oal )enoclu+i)2. 9 ;arcina 'n ultimul trimestru poate fi 'nsoit de steato+ acut gra)idic ,iDsau preeclampsie. 9 ;indromul ReIe apare e0clusi) la copii su( 1- ani ,i este caracteri+at prin afectarea progresi) a sistemului ner)os central ,i steato+ 6epatic. Poate determina insuficien 6epatic prin acumularea lipidelor ,i )acuoli+area 6epatocitelor? c6iar 'n lipsa necro+ei 6epatice. $au+a este necunoscut? dar 'n etiologia sindromului 4eIe sunt incriminate infeciile )irale ,i administrarea de aspirin. 9 7olile maligne (limfoamele non,odEin, metastazele hepatice) pot determina insuficien 6epatic acut prin infiltrare masi) cu celule neopla+ice. 9 4areori insuficiena 6epatic acut apare 'n boala Lilson 1este 'n general fatal fr transplant 6epatic2? intoxicaia cu aflatoxin? bIpass 2e2unoileal? abcesele hepatice amoebiene.B1?3?1&C Patogenez Patogene+a este neclar? 'ns pre+ena la toi pacienii a edemului cere(ral ,i a modificrilor 6emodinamice sugerea+ 'ns un mecanism patogenic comun. !ndotoxemia este frec)ent pre+ent? dar nu poate e0plica 'n totalitate modificrile meta(olice comple0e din insuficiena 6epatic acut. Mactorul de necro+ tumoral 1tumor necrosis factor 9 %NM2? un mediator endogen al ,ocului septic? este crescut la ma7oritatea pacienilor. $oncentraia sc+ut a : Pc plasmatic este datorat pro(a(il acti)rii guanilatcicla+ei prin o0id nitric ,i contri(uie la scderea re+istenei )asculare sistemice ,i apariia circulaiei 6iperdinamice. -rostaglandina !9 ,i tromboxanul #9 sunt crescute 'n insuficiena 6epatic acut? a)=nd un rol important 'n declan,area 6ipo0iei tisulare. Prostaciclina are aciune )asodilatatoare ,i in6i( agregarea trom(ocitar? amelior=nd de(itul cardiac ,i aportul tisular de o0igen prin cre,terea flu0ului la ni)elul microcirculaiei. %omponenta specific de grup (group specific component $ 4c) care leag ,i sec6estrea+ actina eli(erat prin necro+ 6epatocitar? este mult sc+ut 'n insuficiena 6epatic acut? determin=nd precipitarea filamentelor de actin ,i a trom(ocitelor 'n microcirculaia periferic.

2/4 !ncefalopatia i edemul cerebral <n patogene+a encefalopatiei din insuficiena 6epatic acut sunt implicate su(stane de tip (en+odia+epinic? care au concentraie crescut la ni)elul esutului cere(ral ,i care amplific efectul acidului gama9amino(utiric 1:#.#2 asupra neuronilor in6i(itori. Utili+area de fluma+enil 1antagonist al receptorilor (en+odia+epinici2 ameliorea+ temporar gradul comei. Ni)elul amoniacului sanguin este crescut? dar nu se corelea+ cu prognosticul sau gradul comei. ecanismul care determin efectele to0ice ale 6iperamoniemiei este necunoscut. Instalarea rapid a edemului cere(ral 'n insuficiena 6epatic acut este consecina alterrii integritii mem(ranelor celulare ,i a permea(ilitii (arierei 6ematoencefalice. Edemul cere(ral determin cre,terea presiunii intracraniene ,i scderea perfu+iei cere(rale? cu posi(ila apariie a isc6emiei cere(rale. Pacienii cu edem cere(ral au 6ipertensiune arterial ,i (radicardie 1refle0 $us6ing2 ,i cre,terea tonusului muscular 1p=n la instalarea rigiditii ,i posturii de decere(rare2 'nsoite de refle0e pupilare ,i tul(urri ale ritmului respirator prin mecanism central. %oagulopatia #pare 'n general prin deficit de sinte+ 6epatic a factorilor II? >? >II? IW ,i W. $oagularea intra)ascular diseminat ,i fi(rinoli+a pot s apar dar au intensitate mic ,i sunt dificil de difereniat de modificrile care apar prin deficit de sinte+. Ni)elul comple0elor trom(in 9 antitrom(in este crescut? iar ni)elul antitrom(inei III sc+ut. Numrul trom(ocitelor este sc+ut? iar funcia trom(ocitar alterat? 'n corelaie cu apariia 6emoragiilor gastrointestinale ,iDsau e0tradigesti)e. 3odificrile hemodinamice (cardiovasculare i renale) <n general apare 6ipotensiune ,i 6ipo)olemie prin scderea re+istenei )asculare sistemice? cu cre,terea compensatorie a de(itului cardiac. <n funcie de cau+a insuficienei 6epatice? apare insuficien renal funcional? sindrom 6epatorenal cuDfr necro+ tu(ular acut ,i oca+ional insuficien renal prin efect to0ic direct. Scderea flu0ului sanguin renal ,i endoto0inele care declan,ea+ )asoconstricie renal prin sistemul JaliJreinei ,i (radiJininei? acti)ea+ sistemul renin9angiotensin. Se asocia+ coagularea intra)ascular diseminat? care determin le+iuni capilare se)ere la ni)el renal. %aptarea i transportul oxigenului <n insuficiena 6epatic acut apar numeroase ,unturi periferice datorate pro(a(il formrii de microtrom(i la ni)elul )aselor sanguine mici? edemului interstiial sau tonusului )asomotor anormal. Scderea aportului de o0igen determin scderea e0traciei tisulare de o0igen. $ompensator e0tracia de o0igen se face pentru un inter)al mult mai larg al aportului de o0igen? similar cu sindromul de detres respiratorie al adultului. 5ipo0ia tisular determin declan,area meta(olismului anaero( ,i apariia acido+ei lactice. Prostaciclina are efecte )asodilatatoare la ni)elul microcirculaiei ,i cre,te e0tracia periferic de o0igen. #cetilcisteina? utili+at ca antidot specific al into0icaiei cu paracetamol? cre,te aportul ,i consumul periferic de o0igen prin des6idratarea microcirculaiei datorit influenrii tonusului )ascular mediat de o0idul nitric. 3odificri metabolice 5ipoglicemia apare datorit gluconeogene+ei 6epatice deficitare ,i captrii 6epatice inadec)ate a insulinei care determin cre,terea ni)elului periferic al insulinei. 5ipoJaliemia apare 'n general prin alcalo+ respiratorie indus central ,i cre,terea e0creiei renale de potasiu prin sc6im( cu ionii de 6idrogen. 5iponatremia este determinat de aportul e0cesi) de ap.

2/odificrile electrolitice se)ere pot precipita aritmiile cardiace. 0nfecii Infeciile (acteriene sau fungice sunt frec)ente 'n insuficiena 6epatic acut deoarece pacienii au mecanisme de aprare deficitare determinate deA alterarea funciei granulocitelor neutrofile ,i celulelor HupfferE scderea fi(ronectinei ,i a c6emo9 tactismuluiE opsoni+are (acterian sanguin deficitar? posi(il datorit complementului seric redus. .acteriemia este frec)ent deoarece pacienii sunt 'n stare de com? au numeroase catetere ,i sunt 'n tratament cu anti(iotice cu spectru larg sau corticoi+i.B1&C

Tablou clinic Indiferent de etiologie? insuficiena 6epatic acut are trsturi clinico9 paraclinice caracteristice care permit diferenierea de insuficiena 6epatic cronic. "a debut simptomele sunt nespecificeA starea general alterat? greaa ,i )rsturile sunt frec)enteE icterul nu este corelat cu modificrile neuropsi6ice? uneori este discret? dar tardi) este intensE ficatul are dimensiuni mici? cu diminuarea sau c6iar dispariia matitii 6epaticeE pot fi pre+ente manifestri clinice legate de etiologieA fenomene muscarinice 1transpiraii profu+e? )rsturi ,i diaree2 'n into0icaia cu ciuperciE infecii )irale fe(rile 'n sindromul 4eIeE perioad de laten de 293 +ile sau ameliorarea clinic aparent pentru into0icaia cu paracetamolEaccentuarea manifestrilor digesti)e sau a icterului 'n 6epatitele acute )irale. 3anifestri neuropsihiatrice $onstau 'n stimularea iniial a sistemului reticulat? urmat de depresia terminal a funciilor trunc6iului cere(ral ,i sunt consecina encefalopatiei 6epatice ,i a edemului cere(ral. -recoce apare modificarea personalitii cu comportament antisocial ,i mo9 dificri ale caracterului 1spre deose(ire de encefalopatia din insuficiena 6epatic cronic2A apar co,maruri? cefalee ,i ameeli ca simptome de de(ut nespecificeE pacientul este necooperant? cu comportament )iolent ,i cu manifestri de delir +gomotoase 1agitaie? ipete2 spontane sau induse de stimuli lumino,iE astere0is9ul 1flapping tremor2 este un semn nespecific? tran+itoriu ,i frec)ent neo(ser)atE foetor9ul 6epatic este un semn cu )aloare diagnostic mare deoarece este asociat numai encefalopatiei 6epatice? spre deose(ire de flapping tremor ,i apra0ia construcional care apar 'n orice encefalopatie meta(olic.

Stadiu I.Prodromal 1frec)ent diagnosticat retrospecti)2

Stare psi6ic %remurturi Euforie? U,oare oca+ional depresie? confu+ie u,oar? 'ncetinire a proceselor psi6ice ,i afecti)e? )or(ire neclar? afectarea ritmului de somn

odificri EE: #(sente

2/& II. $om iminent #ccentuarea stadiului I? o(nu(ilare? comportament necorespun9 +tor? ina(ilitate de control sfincterian Pacientul doarme tot timpul? dar poate fi tre+it? )or(irea este incoerent? iar confu+ia marcat Pacientul nu rspunde la stimuli durero,i Pre+ente ,i u,or <ncetinire de declan,at generali+at

III. Stupoare

<n general pre+ente 1dac pacientul poate coopera2

<ntotdeuna pre+ente

I>. $om profund

<n general a(sente

<ntotdeuna pre+ente

Ta%el. ;tadii de debut i evoluie ale encefalopatiei hepatice 5ardiv apare decere(rarea cu rigiditate ,i spasticitate? e0tensie ,i 6iperpronaie a mem(relor superioare? e0tensie a mem(relor inferioare ,i refle0 cutanat plantar de e0tensie datorate cre,terii tonusului muscularE se pot asocia 6ipertensiunea arterial? (radicardia ,i alterri ale refle0elor pupilareE insuficiena circulatorie ,i respiratorie cu 6ipotensiune? aritmii cardiace ,i stop respirator sunt alte semne de deprimare a funciei trunc6iului cere(ral. !ncefalopatia hepatic Este 'ntotdeauna pre+ent? cu de(ut (rusc? oca+ional c6iar 'nainte de apariia icterului. :radul de depresie al ni)elului con,tienei este cea mai important indicaie a se)eritii ,i implicit a prognosticului 1prognosticul este relati) (un la pacienii cu encefalopatie 6epatic de grad I sau II ,i re+er)at pentru gradul III ,i I>2. 8intre manifestrile neuropsi6iatrice descrise? encefalopatia 6epatic cuprindeA modificri de personalitate ,i alterarea funciilor mentale de scurt durat 1pacient neco9 operant? )iolent? delirant2E anomalii motorii 1flapping tremor? tremurturi? 6iperreflecti)itate osteotendinoas ,i c6iar posturi de decere(rare2E alterarea con,tienei cu instalarea rapid a comei. $ategoriile destul de largi ale o(nu(ilrii? stuporii ,i comei nu permit cuantificarea e0act a modificrilor clinice +ilnice? fiind necesare e)aluri comple0e clinico9paraclinice pentru sta(ilirea prognosticului. !demul cerebral #re inciden crescut 1peste -3@2 la pacienii cu insuficien 6epatic acut ,i apare 'n general 'n stadiile a)ansate asociate cu com profund. Este o cau+ frec)ent de deces? deoarece determin comprimarea cere(elului ,i trunc6iului cere(ral cu 'ntreruperea irigaiei sang)ine a unor structuri )itale ale trunc6iului cere(ral. Se asocia+ scderea flu0ului sang)in intracranian datorit 6ipertensiunii intracraniene? iar isc6emia cere(ral apare dac presiunea de perfu+ie cere(ral 1presiunea sistemic 9 presiunea intracranian2 nu este meninut peste 439-3 mm5g. Munciile cere(rale re)in 'n general la normal odat cu reluarea funciilor 6epatice? de,i au fost o(ser)ate le+iuni cere(rale la pacieni care se refac complet. $linic? semnele care indic pre+ena edemului cere(ral sunt decere(rarea cu rigiditate spastic? e0tensia ,i pronaia mem(relor superioare ,i e0tensia mem(relor

2// inferioare. Se asocia+ mi,cri necon7ugate ale glo(ilor oculari? dispariia refle0ului pupilar fotomotor? 6ipertensiune arterial ,i (radicardie. %ardi) se instalea+ insuficiena circulatorie ,i respiratorie. ,emoragii S=ngerrile repre+int o complicaie frec)ent a insuficienei 6epatice acute ,i o cau+ frec)ent de deces. #par spontan fiind locali+ate 'n special la ni)elul na+ofaringelui 1epista0is2? tu(ului digesti) 1esofag? stomac? duoden2? spaiului retroperitoneal? ar(orelui tra6eo(ron,ic ,i intracere(ral. 5emoragiile? 'n special la ni)elul tu(ului digesti) pot accentua encefalopatia. 0nsuficiena cardio$circulatorie >asodilataia sistemic din insuficiena 6epatic acut este asociat frec)ent cu 6ipotensiune? 6ipo)olemie ,i cre,terea de(itului cardiac? fa)ori+=nd 6ipo0ia tisular ,i scderea e0traciei de o0igen de ctre esuturi. Insuficiena cardio9circulatorie se instalea+ tardi) prin depresia funciei trunc6iului cere(ral. 0nsuficiena renal #pare frec)ent 1peste --@ din ca+uri2 datorit insuficienei renale funcionale? asociatDnu cu necro+ tu(ular acut 'n stadiile preterminale? sau necro+ei tu(ulare acute prin efect to0ic direct al unor ageni etiologici. Pacienii cu insuficien renal au prognostic e0trem de re+er)at. 0nsuficiena respiratorie i alte complicaii pulmonare Stimularea centrilor )itali (ul(ari determin 6iper)entilaia? iar 'n stadiile tardi)e poate apare depresia funciei trunc6iului cere(ral cu stop respirator. 5iper)entilaia determin alcalo+ respiratorie cu Pa$! 2 sc+ut? iar 6ipocapnia este corelat cu gradul de profun+ime al comei. 5ipo0ia este o asociere frec)ent a insuficienei 6epatice? ea de)enind principalul stimul al respiraiei prin stimularea centrilor trunc6iului cere(ral. 8ac 6ipo0ia este se)er? efectul ei stimulant este anta9 goni+at de depresia 6ipo0ic secundar a centrilor trunc6iului cere(ral? iar complicaiile respiratorii ale insuficienei 6epatice 1pneumonii sau edem pulmonar2 declan,ea+ frec)ent un cerc )icios de depresie a trunc6iului cere(ral. ;unturile arterio)enoase intrapulmonare accentuea+ 6ipo0ia. Edemul pulmonar ,i sindromul de detres respiratorie acut al adultului complic frec)ent insuficiena 6epatic acut? mai ales 'n ca+urile fatale. 0nfecii Peste -3@ din pacienii cu insuficien 6epatic acut au infecii (acteriene sau fungice datorit mecanismelor deficitare de aprare ,i mane)relor terapeutice sau diagnostice in)a+i)e. Sunt pre+ente (acteriemia? infecii respiratorii ,i infecii urinare. Peste 2D3 din infecii sunt cu germeni :ram po+iti)i? 'n special streptococi ,i Stap6Ilococcus aureus. Infeciile fungice sunt frec)ente? dar rar diagnosticate. Infeciile oportuniste de tipul aspergilo+ei se manifest prin semne neurologice de focar sau pneumonii la pacienii la care se administrea+ corticoi+i ,i anti(iotice cu spectru larg i.). $imetidina predispune la suprainfecie fungic la ni)el intestinal ,i posi(il la candido+ sistemic. -ancreatita acut Pancreatita acut necrotico96emoragic se poate 'nt=lni 'n ca+urile fatale de insuficien 6epatic acut? fiind determinat de QduodenitaR asociat 6epatitei fulminante? 6emoragiile peri9 ,i intrapancreatice? tratamentul cu corticosteroi+i ,i starea de ,oc.B1?3?1&C xplorri paraclinice E)aluarea (olna)ilor cu insuficien 6epatic acut este comple0 1(ioc6imic? 6ematologic? )irusologic? to0icologic2 ,i )i+ea+ sta(ilirea etiologiei? e)aluarea

2/8 afectrii 6epatice? modificrile 6idroelectrolitice ,i acido(a+ice? alte modificri meta(olice. 3odificri biochimice 9 #l(umina seric este iniial normal? dar 'n e)oluie scade? )alorile su( 3 gDdl indic un prognostic re+er)at. 9 Indicele de protrom(in este sc+ut? scderea fiind corelat cu e)oluia pacientului ,i prognosticul. 9 %impul parial de trom(oplastin 1partial trom(oplastin time 9 P%%2 este crescut. 9 $omponenta $3 a complementului scade progresi) prin deficit de sinte+. 9 %ransamina+ele 1#S%? #"%2 sunt aproape totdeauna crescute? frec)ent la )alori foarte mari? dar au )aloare prognostic mic 1ni)elul scade o dat cu agra)area strii generale2. 9 .iliru(ina seric cre,te imediat dup de(ut? ni)elul ei fiind determinant pentru urmrirea e)oluieiA ni)elul (iliru(inei peste 23 mgDd" 1433 moliD"2 indic 'n general iminena decesuluiE pacienii care ',i re)in pot trece printr9o etap de icter colestatic marcat? cu ni)el foarte mare al (iliru(inei con7ugate. 9 Mosfata+a alcalin poate fi crescut 'n situaiile 'n care se asocia+ colesta+a. 9 5ipoglicemia este pre+ent la peste 43@ din ca+uri? poate fi persistent ,i dificil de tratat. 9 Ureea seric nu repre+int un indicator (un al funciei renale 1este sinteti+at insuficient 6epatic2. 9 $reatinina seric crescut indic pre+ena insuficienei renale. 9 E0amenul sumar de urin arat pre+ena cilindrilor granulo,i ,i celulari asociai cu sodiu urinar peste 23 mmolD" 'n necro+a tu(ular acut. Poate fi normal? iar sodiu urinar su( 23 mmolD" semnific insuficiena renal funcional. 9 #mila+ele serice ,i urinare pot fi crescute 'n condiiile asocierii pancreatitei acute. 9 #moniacul seric este crescut? dar semnele neurologice pot apare 'nainte de cre,terea amoniemiei? acesta fiind principalul argument 'mpotri)a teoriei care consider c into0icaia cu amoniac este elementul comun al tuturor formelor de encefalopatie 6epatic. 9 #minoaciduria este caracteristic necro+ei 6epatice masi)eA cre,te ni)elul aminoaci+ilor aro9mai 1metionin? tiro+in ,i fenil9alanin2E scade ni)elul aminoaci+ilor rami9ficai 1leucin? i+oleucin ,i )alin2. 3odificri hematologice 9 5emoglo(ina sc+ut este consecina 6emoragiilor. 9 "eucocitele sunt crescute 'n pre+ena infeciilor (acteriene asociate. 9 %rom(ocitele scad su( 133 333Dmm3 la aproape 2D3 din pacieni 'n cursul e)oluiei. 5ulburri hidroelectrolitice i acidobazice 9 Ni)elul sodiului seric tinde s scad 16iponatremie2? mai ales 'n stadiile terminaleA 6iponatremia este consecina aportului 6idric e0cesi) ,i parial afectrii e0creiei renale de ap li(erE 6iponatremia persistent indic iminena morii celulare? dar nu tre(uie corectat cu soluii 6ipertone de clorur de sodiu? dec=t 'n pre+ena do)e+ilor clare ale scderii sodiului total 'n organism. 9 Ni)elul potasiului seric este )aria(ilA tinde s scad 16ipopotasemie2 prin aport sc+ut 1grea? )rsturi? anore0ie2? consum crescut de gluco+ ,i e0creie renal crescutE 6iperJaliemia apare 'n situaiile cu acido+ meta(olic 1prin trecere din compartimentul intracelular2 sau 'n insuficiena renal asociat 1prin scderea eliminrilor de potasiu2. 9 5ipofosfatemia este 'nt=lnit frec)ent. 9 #lcalo+a meta(olic este consecina direct a 6ipopotasemiei agra)=nd alcalo+a respiratorieE

2/* 9 #lcalo+a respiratorie apare prin 6iper)entilaie datorit stimulrii directe a centrului respirator. #cido+a respiratorie apare datorit depresiei centrului respirator prin edem cere(ral. 9 #cido+a meta(olic este determinat de perfu+ia tisular inadec)at? care fa)ori+ea+ acumularea acidului lactic. 3arEeri virali 9 5epatita acut )iral # este diagnosticat pe (a+a anticorpilor anti95# de tip Ig care cresc precoceE 9 5epatita acut )iral . este diagnosticat prin determinarea anticorpilor anti9 5.c de tip Ig ? deoarece antigenul 5.s poate fi epurat? iar anticorpii anti95.s pot apare mai t=r+iu 1Qfereastr serologicR2. 9 #nticorpii anti95$> sunt determinai? dar este foarte pro(a(il s fie a(seni? deoarece apar la 192 luni dup episodul acut. 5este imunologice 9 alfa fetoproteina seric determinat prin teste sensi(ile 14I#2 scade iniial? dar cre,terea indic declan,area regenerrii 6epatice ,i repre+int un semn de prognostic fa)ora(il. 5este toxicologice 9 8eterminarea alcoolemiei. 9 8eterminarea ni)elului seric al medicamentelor 1paracetamol2. 5este microbiologice 9 5emoculturile ,i uroculturile sunt necesare pentru identificarea posi(ilelor infecii (acteriene. 9 E0amenul (acteriologic al sputei ofer informaii despre posi(ilele infecii pulmonare. 5este imagistice 9 4adiografia pulmonar e)idenia+ modificri la peste -3@ din (olna)iA atelecta+ii lo(areE +one de condensare neretractilE (ron6opneumonie de aspiraieE edem pulmonar necardiogen. 9 Ecografia a(dominal ofer informaii despre dimensiunile ficatului. 9 Scintigrafia 6epatic indic lipsa de captare aproape complet la ni)el 6epatic. 9 %omografia computeri+at a(dominal o(iecti)ea+ scderea dimensiunilor ficatului ,i +one 6ipodense locali+ate de necro+. 9 %omografia computeri+at cranian nu permite e)aluarea tratamentului edemului cere(ral? dar poate e0clude pre+ena 6emoragiilor intracere(rale la un pacient cu afectare rapid a statusului mental. #lte explorri paraclinice Electrocardiograma 1E$:2 indic modificrile legate de de+ec6ili(rele electrolitice? de,i edemul cere(ral este 'nsoit de modificri E$: c6iar 'n a(sena modificrilor electrolitice. 9 Electroencefalograma 1EE:2 este folosit pentru e)aluarea ta(loului clinic ,i aprecierea prognosticului. <n general EE: este (ine corelat cu starea clinic? 'ns modificrile precoce ale EE: sunt mai importante dec=t ta(loul clinic? iar tardi) EE: rm=ne anormal c=te)a sptm=ni? de,i ni)elul de con,tien al pacientului este normal. Sunt descrise & stadiiA stadiul # normalE stadiile . p=n la 8 arat o cre,tere a amplitudinii ,i o scdere a frec)eneiE stadiul 8 este asociat cu unde trifa+ice la pacieni peste 33 ani 1cu prognostic re+er)at2 ,i acti)itate lent? difu+ cu )olta7 'nalt la tineriE stadiul E este caracteri+at prin scderea amplitudinii undelor ,i recuperare impro(a(ilE stadiul M presupune a(sena acti)itii ritmice.

283 9 onitori+area presiunii intracraniene cu transductoare su(durale sau epidurale indic modificrile presiunii intracraniene ,i permite tratamentul prompt al modificrilor presionale preoperatorii ,i intraoperatorii 1transplant 6epatic2.B1?3?8?1&C Diagnostic diferenial Insuficiena 6epatic cronic este difereniat pe (a+a istoricului de afectare 6epatic? e0amenului o(iecti) 16epatomegalie cu consisten crescut? splenomegalie? pre+ena steluelor )asculare2. 8iagnosticul diferenial este dificil la pacienii alcoolici la care 6epatita acut alcoolic se poate suprapune afectrii 6epatice cronice pree0istente. 8iferenierea este important deoarece 6epatita acut alcoolic poate fi re)ersi(il spre deose(ire de stadiile tardi)e ale ciro+ei 6epatice alcoolice 'n care regenerarea celular nu mai este posi(il. Septicemia cu :ram negati)i are trsturi clinice similare? dar e0plorrile paraclinice permit diferenierea. Into0icaiile acute medicamentoase sau cu droguri la adolesceni cu comportament (i+ar pot simula ta(loul clinic la de(ut.B1&C Prognostic E)aluarea supra)ieuirii ,i a prognosticului este esenial datorit posi(ilitii de efectuare a transplantului 6epatic. Supra)ieuirea este de apro0imati) &&@ pentru pacienii cu encefalopatie de grad I sau II ,i de numai 23@ pentru encefalopatia de grad III sau I>. Supra)ieuirea a crescut treptat 'n ultimii 23 de ani? a7ung=nd la aproape -3@? cel puin la unele grupe de pacieni 1insuficiena 6epatic acut asociat 6epatitei )irale # sau into0icaiei acute cu paracetamol2. Mactorii de prognostic re+er)at suntA )=rsta su( 13 ani ,i peste 43 aniE coe0istena cu alte (oliE etiologia este cea mai important )aria(il predicti) a prognosticului 1pentru 6epatita acut )iral # supra)ieuirea este peste &&@E pentru 6epatita acut )iral . su9 pra)ieuirea este de apro0imati) 43@E 7umtate din pacieni au into0icaie cu paracetamol supra)ieuiescE supra)ieuirea 'n insuficiena 6epatic acut determinat de 6alotan este de numai 12?-@2E ficatul de dimensiuni mici sau reducerea rapid a dimensiunilorE pre+ena asciteiE decere(rarea cu rigiditate ,i insuficien respiratorie 1pacieni care supra)ieuiesc2 pot rm=ne cu le+iuni re+iduale corticale cere(rale ,i ale trunc6iului cere(ral2E indicele de protrom(in este cel mai fidel indicator al supra)ieuiriiE ni)elul factorului > su( 23@ indic o mortalitate de peste *-@E 6ipoglicemiaE icterul intens cu (iliru(ina seric peste 18 mgDd"E scderea su( 3-@ a )olumului 6epa9tocitar? e)aluat prin e0tinderea necro+ei 6epatocelulare ,i a necro+ei confluente? e0trem de importante 'n determinarea prognosticului 1puncia (iopsie 6epatic este rar indicat? dar poate fi efectuat pe cale trans7ugular2E capacitatea de regenerare 6epatic? e)aluat prin do+area factorului de cre,tere 6epatocitar 'n plasmE inter)alul de timp 'ntre de(ut ,i apariia encefalopatiei 1insuficiena 6epatic fulminant are prognostic relati) mai (un dec=t insuficiena 6epatic su(fulminant2E tratamentul precoce ,i intensi).B1?1&C !oluie Este se)er? iar principalele cau+e de deces suntA insuficiena circulatorie? respiratorie sau renal? edemul cere(ral? infeciile? 6emoragiile? 6ipoglicemia ,i pancreatita acut.B1&C Tratament %ratamentul este efectuat 'n uniti de terapie intensi) deoarece este necesar monitori+area ,i tratamentul manifestrilor comple0e ale insuficienei organice multiple.

281 Sunt necesare msurile u+uale pentru pacieni cu stare de con,tien a(olitA se monitori+ea+ pulsul? temperatura ,i tensiunea arterialE monitori+area 6emodinamic se face printr9un cateter SOan9:an+ care permite ,i do+area seriat a ga+elor respiratoriiE dimensiunile ficatului sunt determinate +ilnic prin percuie ,i confirmate ecograficE sunt 'nregistrate aportul ,i eliminrile 6idrosaline datorit riscului de supra'n9 crcare )olemicE se instalea+ o sond na+ogastric de aspiraie ,i o sond urinarE ni)elul gluco+ei este determinat la inter)ale de o or. Principalele o(iecti)e de tratament suntA 5ratament etiologic Se administrea+ rapid acetilcistein 'n into0icaia acut cu paracetamol. <n into0icaia cu ciuperci este necesar administrarea penicilinei ,iDsau sili(inei. !ncefalopatia hepatic 4estricia proteic este discuta(il. Se fac clisme repetate pentru e)acuarea intestinului de resturile alimentare sau 'n e)entualitatea 6emoragiilor gastrointestinale. "actulo+a 11-9&3 ml la &62 se administrea+ pe tu(ul na+ogastric? cu a7ustarea do+elor p=n c=nd se o(in 293 scaune +ilnic? fr diaree 1scade producia de amoniac a (acteriilor intestinale2. Neomicina este e)itat datorit riscului de nefroto0icitate? de,i are efect aditi) cu lactulo+a. Sunt e)itate pe c=t posi(il sedati)ele? dar dac pacientul este agitat ,i )iolent sunt prefera(ile mida+olamul i.). sau o0a+epamul 'n do+e mici. Mluma+enilul este un antagonist al receptorilor (en+odia+epinici care poate induce ameliorarea )aria(il a encefalopatiei 6epatice. !demul cerebral Se administrea+ manitol i.). soluie 23@ 1 gDJgc 1p=n la 133 g 'n (olus i.).2. $orticosteroi+ii 1de0ameta+ona2 sunt lipsii de eficacitate? spre deose(ire de edemul cere(ral din traumatismele craniene. Perfu+iile cu tiopental pot fi utili+ate? dar determin )asodilataie sistemic. ;indromul hemoragipar Se administrea+ )itamina H 'n do+e mici i.). sau i.m. S=ngele proaspt ,i plasma proaspt congelat se asocia+ pentru aportul de factori ai coagulrii? dar nu au efect pe termen lung? deoarece factorii coagulrii sunt rapid consumai. Su(stituia factorilor de coagulare este necesar deoarece plasma proaspt congelat nu poate menine un ni)el 6emostatic eficientA antitrom(ina III se administrea+ p=n la cre,terea acti)itii endogene peste /3@E comple0ul protrom(inic 1PPS.2 este administrat p=n la cre,terea indicelui de protrom(in peste &3@. #ntagoni,tii receptorilor 52 1e0. famotidina2 sau in6i(itorii pompei de protoni 1e0. omepra+ol2 sunt folosii de rutin pentru diminuarea riscului de 6emoragii ale tractului gastrointestinal. 5eparina este ineficient ,i nu este folosit 'n tratamentul coagulrii intra9 )asculare diseminate. ;uport nutritiv i hidroelectrolitic Pentru )alori ale glicemiei su( 133 mgDd" se administrea+ 133 ml gluco+ -3@. Se administrea+ +ilnic gluco+ 13@ ,i de0tro+ 13@ 1ma0im 3 l +ilnic2. Se asocia+ clorur de potasiu? p=n la &33 mmol de potasiu i.). +ilnic pentru meninerea ni)elului plasmatic normal. <n perfu+ie se introduc +ilnic acid ascor(ic ,i )itamine din grupul ..

282 Utilitatea soluiilor de aminoaci+i ramificai este contestat 'n encefalopatia 6epatic din insuficiena 6epatic acut? dar ele sunt utile ca suport nutriional 'n situaiile cu cata(olism prelungit. 0nsuficiena respiratorie Pot fi necesare intu(aia endotra6eal 1nu se face tra6eostomie2? )entilaia mecanic ,i o0igen 133@ Este e)itat 'ncrcarea cu lic6ide care poate declan,a edemul pulmonar acut. 0nsuficiena circulatorie %ratamentul este dificil? dar se 'ncearc dopamin cu atenie ,i 'n do+e mici 1folosirea su(stanelor presoare poate s scad aportul tisular de o0igen2. 0nsuficiena renal Se folose,te 6emodiali+a sau prefera(il 6emofiltrarea pentru corectarea e0cesului de lic6ide? 6iperpotasemiei ,i acido+ei? dar este posi(il accentuarea 6ipotensiunii. 0nfecii #dministrarea parenteral sau enteral profilactic a anti(ioticelor este util? reduc=nd incidena infeciilor? de,i e0ist riscul apariiei microorganismelor re+istente la tratament. Se folosescA amo0icilin 1:ram po+iti)i2E ciproflo0acin 1:ram negati)i2. 5ranslantul hepatic ortotopic 4m=ne unica posi(ilitate de supra)ieuire pe termen lung la pacienii cu insuficien 6epatic acut ,i prognostic re+er)at. Este luat 'n considerare la pacienii cu encefalopatie 6epatic de grad III ,i I>. Edem cere(ral a)ansat? 6ipotensiune? focarele infecioase 1pneumonii? peritonite? septicemii2 ,i decere(rarea contraindic transplantul 6epatic? deoarece pacienii 'n general nu supra)ieuiesc. 8eci+ia transplantului este luat pe (a+a mai multor factori care e)aluea+ se)eritatea ,i prognosticul 1anali+a multi)ariat a prognosticului2 fiind propuse dou seturi de indicatori prognosticiA criteriile "ondra presupun c pacienii cu insuficien 6epatic acut neindus de paracetamol au indicaie de transplant 6epatic dac timpul de protrom(in este peste 133 s sau dac sunt pre+eni 3 din urmtorii indicatoriA )=rst su( 13 ani sau peste 43 ani? 6epatit )iral $? 6epatit indus de 6alotan sau reacii medicamentoase idiosincra+ice? durata 'ntre de(utul icterului ,i encefalopatie peste / +ile? timp de protrom(in peste -3 s? (iliru(in seric peste 333 molD"E criteriile $lic6I presupun c pacienii cu insuficien 6epatic acut indus )iral au indicaie de transplant 6epatic dac sunt 'n stare de com ,i concentraia factorului > este su( 23@ 1)=rst su( 33 ani2 ,i su( 33@ 1)=rst peste 33 ani2. 4ata glo(al de supra)ieuire dup transplant 6epatic la 1 an la pacienii cu insuficien 6epatic acut este de peste &3@? comparati) cu numai 23@ la pacienii fr transplant. %ransplantul poate fi efectuat indiferent de etiologie 'n insuficiena 6epatic acut declan,at de 6epatita acut )iral #? . 1nu apar recderi pe ficatul transplantat2 ,i $? reacii medicamentoase se)ere? into0icaie cu #manita p6alloides ,i c6iar 'n steato+a acut de sarcin? (oala Nilson cu e)oluie fulminant ,i sindromul .udd9 $6iari acut. 3etode de suport hepatic temporar 9 Se folosesc diferite dispo+iti)e de circulaie e0tracorporeal care conin 6epatocite i+olate pentru compensarea funciei 6epatice deficitare ,i care 'n general nu produc complicaii dac 6epatocitele sunt i+olate de s=nge prin mem(rane semipermea(ile. 9 %ransplantul 6epatocitelor i+olate 'n di)erse organe 1de e0emplu intrasplenic2 este 'n curs de e0perimentare? cu re+ultate fa)ora(ile? fiind necesar descoperirea unor metode optime de implantare ,i de proliferare a 6epatocitelor implantate.

283 9 %ransplantul 6epatic 6eterotopic au0iliar a fost efectuat 'n situaii de urgen cu re+ultate destul de (une? deoarece c6iar dac apare re7ecia grefei funcia 6epatic a ficatului nati) are timp s se reia. $a suport temporar poate fi folosit circulaia e0tracorporal printr9un ficat uman.B3?1&C Co!a ure!i" <n insuficiena renal acut 1I4#2 coma se poate instala (rutal. Cauze 9 $olaps prelungit 1stri gra)e de ,oc2E 9 %o0iceA tetraclorura de car(on? unele anti(iotice 1e0. gentamicin? Janamicin etc2E 9 SepsisA ,ocuri septice post a(ortum? septicemii E 9 5emoli+e masi)e ,i mioglo(inurieE 9 Uropatii o(structi)eE 9 :astroenterite ,i alte afeciuni digesti)e care determin des6idratri se)ere.B1C Tablou clinic% explorri paraclinice 1)e+i insuficiena renal acut2. $oma uremic care complic o insuficien renal acut necesit hemodializ, (olna)ul fiind 'ndrumat 'ntr9un centru de 6emodiali+ acut. Indicaiile 6emodiali+ei suntA oligoanuria? 6iperpotasemia? retenia a+otat? acido+a? retenia 6idric? edemul pulmonar acut ,i riscul producerii stopului cardiac. Indicaia a(solut de 6emodiali+ o constituie pericolul de 6iper6idratare? cu iminena de edem pulmonar acut ,i 6iperpotasemie marcat. anagementul (olna)ilor cu insuficien renal acut A 9 Se prote7ea+ )asele pacienilor ,i se in)estig6ea+ comple0 6emosta+a. 9 <n 6iperpotasemii asociate cu acido+ meta(olic se perfu+ea+ (icar(onat de sodiu 1D& molar 113391-3 mE[2? urmrind e)entuala depresie a respiraiei? gluco+ 23@? -33 ml? tamponat cu 13 u insulin? captatori de potasiu 11 g de JaIe0alat de calciu reine 1 mE[ de Ha2. 9 Se efectuea+ 6idratare i.).? su( monitori+are 6emodinamic? inclusi) a presiunii )enoase centrale. 8ac pacientul este 6iper)entilat artificial sau prin respiraie acidotic? se adaug -33 ml gluco+ -@. <n ca+ de transpiraii a(undente ,i pierderi digesti)e 1aspiraie gastric? diaree etc2 se administrea+ 33391 333 ml soluie 4inger sau gluco+. Se monitori+ea+ cu strictee diure+a. 8ac apar semne de 6iper6idratare se in7ectea+ 2-3 mg furosemid i.).? do+a put=ndu9se repeta la 39& ore la ne)oie. 9 <n e)oluia unei uremii gra)e poate apare o 6iponatremie de diluie? 'nsoit de edeme 1'n ca+ de decompensare cardiac? ciro+ 6epatic? sindrom nefrotic? insuficien suprarenalian2. #dministrarea de soluii 6ipertone de Na este periculoas 'n aceste situaii? corecia efectu=ndu9se prin folosirea de soluii i+otonice 9 8igitali+area este inter+is 'n I4# gra)? mai ales 'naintea unei ,edine de 6emodiali+ 1semnele de into0icaie digitalic pot apare 'n cursul diali+ei2. Nefrologul tre(uie a)i+at asupra e)entualei digitali+ri. %ratamentul (olna)ului comatos tre(uie s se adrese+e ,i pertur(rilor asociate uremieiA 9 $ardiaceA tul(urri de ritm? infarct miocardic? tamponad cardiacE adesea? este necesar puncia pericardic e)acuatorie. 9 Stri septice fe(rileA (ron6opneumonii? infecii urinare. 9 %rom(ofle(ite.B1?-?&?/C III. Co!e en6o"rine

284 Co!a 6in insufi"iena =ipofi7ar Definiie 4epre+int o insuficien 6ipofi+ar gra)? caracteri+at printr9un comple0 de pertur(ri pro)ocate de carena secundar 'n 6ormoni suprarenalieni 1mai ales glucocorticoi+i2 ,i tiroidieni? precum ,i prin apariia de accidente 6ipoglicemice. Circumstane de apariie $oma poate apare 'n urmtoarele circumstaneA 9 "e+iuni acute 6ipofi+are 1traumatisme cranio9cere(rale? postoperator2E 9 #gra)area unei insuficiene 6ipofi+are cunoscute? 'n ca+ de infecii pulmonare sau urinare? postpartum sau posta(ortum? posttraumatic.B3C Tablou clinic .olna)ii pre+int tulburri psihice determinate pe de o parte de 6ipoglicemie? care constau din tul(urri comportamentale 1de la tul(urri de caracter ,i agesi)itate p=n la aspecte delictuale2? iar pe de alt parte datorate tul(urrilor 6idroelectrolitice? 'n special 6iper6idratrii celulare? ,i care se manifest prin tul(urri de con,tien p=n la stare comatoas? care se instalea+ progresi)? cu lips de rspuns la stimuli )er(ali sau sen+oriali. Un semn capital 'l constituie a(sena semnelor neurologice de focar. %otu,i? uneori? pot apare 6emiplegie? monoplegie sau cri+e 7acJsoniene. Pacienii au hipotermie ,i hipotensiune arterial p=n la colaps. 8e asemenea? pot pre+enta semne de insuficien hipofizarA paliditate? piele uscat? a(sena sau diminuarea pilo+itii a0ilare ,i pu(iene? 6ipogonadism. 4espiraia este normal? frec)ena cardiac este redus? iar oliguria este frec)ent.B3?1/?18?1*C xplorri paraclinice 9 Este specific asocierea unei hiponatremii 1su( 133 mE[Dl? uneori c6iar su( 113 mE[Dl2 cu hipoglicemie 1de o(icei su( -3 mgDdl2. 5ipoosmolaritatea plasmatic produs de 6iponatremie duce la 6iper6idratarea celular responsa(il de tul(urrile de con,tien. $orectarea 6ipoglicemiei nu reduce tul(urrile de con,tien. 9 5ormonii tiroidieni au concentraii serice sc+ute ? ca ,i corti+olul plasmatic ,i meta(oliii si urinari. 9 <n 6ipopituitarism 6ormonii tropi 6ipofi+ari au? de o(icei? )alori normale sau u,or sc+ute. Ni)elurile lor pot fi interpretate numai 'n funcie de cele ale 6ormonilor periferici? msurarea i+olat a tropilor 6ipofi+ari nefiind util pentru diagnostic. B3?1/?1*C Diagnosticul diferenial Se face cuA 9 0nsuficiena suprarenal acut? 'n care este pre+ent? de asemenea asocierea 6iponatremie96ipoglicemie? dar (olna)ii au melanodermie. 9 ;indromul ;chMartz$7arter din cancerul (ron6o9pulmonar? 'n care lipse,te 6ipoglicemia? iar corticoterapia nu reduce 6iponatremia? aceasta corect=ndu9se numai prin restricie 6idric important.B1/C !oluia? 'n a(sena tratamentului? este spre e0itus. $oma 6ipofi+ar rspunde fa)ora(il la corectarea carenei 6ormonale cau+ale.B1/C Tratament $onst 'nA 9 $orectarea carenei de glucocorticoi+iA 6emisuccinat de 6idrocorti+on? 133 mg i.).? 'n (olus? repetat la & ore.

289 #port glucidicA gluco+ -3@? -3 ml i.). 9 #port lic6idianA ser fi+iologic 3?*@ 'n asociere cu gluco+ -@? 3 litri. 9 "e)o9tiro0in? 133 microgrameD+i? per os sau pe sond gastric. 9 <ncl+ire progresi) pasi)? 'n ca+ de 6ipotermie.B3?1/?18?1*C Co!a tireoto>i" Definiie 4epre+int e0acer(area simptomatologiei unei 6ipertiroidii pree0istente? de manier (rutal ,i care pune 'n pericol )iaa pacientului.B1/C Clasificare /orme acute K apar 'n e)oluia (olii .asedoO de gra)itate medieE /orme subacute maligne K sur)in ca epifenomen 'ntr9un 6ipertiroidism se)er ,i )ec6i.B1/C /actori declanatori Erori terapeuticeA 9 suprado+a7 medicamentos 'n 6ipotiroidismE 9 a(sena terapiei 'n 6ipertiroidismE 9 sistarea (rusc a tratamentului cu antitiroidiene de sinte+ sau cu soluie "ugol E 9 suprado+area terapiei cu iod radioacti)E dup radioterapieE 9 alte tratamenteA suprado+a7 digitalicE tratament nesupra)eg6eat cu insulin. $ircumstane stresanteA 9 infecii 1'n special 'n sfera !.4.".2E 9 traumatisme accidentale sau iatrogeneE tra)aliuE 9 into0icaiiA cetoacido+a dia(eticE to0emia gra)idic. etasta+e 6ipersecretante la ni)el tiroidian. Post tiroidectomie su(total la un (asedoOian insuficient pregtit preoperator. Idiopatice.B3?1/C -iziopatologie $re,terea (rusc a 6ormonilor tiroidieni determin o 6ipersensi(ilitate (eta9 adrenergic ,i cre,terea catecolaminelor circulante? ceea ce duce la ni)el celular la cre,terea consumului de o0igen? 'n paralel cu decuplarea fosforilrii o0idati)e. $elulele nu mai reintegrea+ potasiul celular difu+i(il? apr=nd astfel manifestri neuro9 musculare. Se produce 6ipo0ie cu acido+. Suferina celular este generali+at? dar predomin afectarea cardiac ,i ner)oas. 8e asemenea? se produce o insuficien corticosuprarenal prin epui+are diencefalo96ipofi+ar.B1/C Tablou clinic Simptomatologia se instalea+ progresi)? cu apariia la un (olna) cu antecedente tiroidiene cunoscute de tul(urri neuro9psi6ice prodromaleA agitaie psi6omotorie? delir? 6alucinaii? tremor fin al e0tremitilor? tul(urri de deglutiie. Ulterior? pacientul intr 'n com? pre+ent=nd 6ipotonie muscular generali+at? oftalmoplegie? fe(r 1p=n la 413$2? transpiraii profu+e? semne de des6idratare? 6ipotensiune arterial p=n la ,oc. 8e asemenea? (olna)ul are ta6icardie? p=n la 233Dmin.? fiind posi(il apariia de aritmii cardiace 1'n special fi(rilaie atrial2 ,i insuficien cardiac. Pot fi pre+ente ,i manifestri digesti)eA greuri? )rsturi? diaree profu+? tenace. "a e0amenul o(iecti) se e)idenia+ facies (asedoOian? gu,? tegumente umede? fine? calde.B3?1/?23?21C xplorri paraclinice

28& Iodemia este crescut? colesterolul ,i lipemia total sunt sc+ute. Este pre+ent o disproteinemie necaracteristic? iar uneori se constat manifestri renale 1al(uminurie? cilindrurie? creatinurie? a+otemie2. p59ul sanguin este sc+ut. Uneori se e)idenia+ 6iperJaliemie.B3?1/C Diagnosticul diferenial includeA #(domenul acut K c=nd predomin manifestrile digesti)e? dar asocierea cu celelalte semne ,i simptome duc la sta(ilirea diagnosticuluiE Encefalitele acute K 'n formele cu manifestri predominant neuro9psi6ice? 'ns ".$.4. este modificat 1leucocito+? limfocito+? 6iperproteinora6ie2? iar datele epidemiologice sunt semnificati)e pentru diagnosticul de encefalitE $oma uremic 9 6ipera+otemie? care tre(uie difereniat de cea din coma tireoto0ic? care apare ca urmare a des6idratrii 1)rsturi? diaree? transpiraii profu+e2E Edem cere(ral 9 este pre+ent sta+a papilarE $oma 6epatic 9 icterul din tireoto0ico+ tre(uie difereniat de cel din suferinele 6epaticeE uneori tireoto0ico+a poate trece 'n com 6epaticE $oma acidoceto+icA corpii cetonici urinari 1datorai denutriiei sau )rsturilor2 ,i glico+uria moderat se pot 'nt=lni ,i 'n coma tireoto0ic.B1/C Tratament $ontracararea produciei de 6ormoni tiroidieni 'n e0cesA 9 #ntitiroidiene de sintezA propiltiouracil? 833 mg? apoi 333 mg la & ore? per os sau pe sond gastric. 9 %arbonat de litiu? &33 mg per os? simultan cu antitiroidienele de sinte+. 9 ;oluie suprasaturat de iod? 192 picturi per os la 12 oreE se administrea+ la dou ore dup iniierea terapiei cu antitiroidiene de sinte+ pentru a in6i(a rapid secreia de 6ormoni tiroidieni. #ni6ilarea efectelor periferice ale 6ormonilor tiroidieniA 9 -ropranolol? 43 mg la & ore per os sau o do+ ec6i)alent i.).E poate 'm(unti funcia cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ,i ta6icardieE la (olna)ii cu insuficien cardiac se)er se 'ncepe cu do+e mici? cu monitori+area funciei )entriculare. 9 ;edare 1feno(ar(ital2E 9 "xigenoterapieE 9 %ombaterea hipertermiei prin 'mpac6etri? clorproma+in? 2- mg i.).? la 4 oreE %ratament su(stituti) al insuficienei corticosuprarenaleA hemisuccinat de hidrocortizon? 133 mg i.).? la & ore. $om(aterea fenomenelor digesti)eA antiemetice. 4e6idratare A ser fiziologic @,RA sau glucoz HA, 2 333 ml? p.e.).? 'n asociere cu vitamine din grupul 7. %ratamentul complicaiilor cardio9)asculareA dobutamin? 2?-913 microgrameDJg9 cDmin? i.). ,emodializ? plasmaferez K 'n formele se)ere.B3?1/?23?21C Co!a !i>e6e!atoas Definiie 4epre+int e0acer(area acut? de mare gra)itate? aprut 'n condiii de stres? a simptomatologiei unui mi0edem pree0istent. <m(rac aspectul unei mori aparente.B1/C Clasificare %oma mixedematoas primar K este determinat de lipsa acut a tiro0inei la ni)elul SN$E

28/ 8up predominana simptomatologiei poate fiA 9 cu 6ipertermie 1se asocia+ cu infecii2E 9 cu predominan neurologicE 9 cu insuficien renalE 9 cu insuficien corticosuprarenal acut. %oma mixedematoas secundar K este re+ultatul insuficienei respiratorii gra)e din mi0edem.B1/C /actori precipitaniA frigulE infeciileE traumatismeleE accidentele )asculare cere(raleE (oli pulmonare cu 6ipercapnieE 6emoragii digesti)eE into0icaii medicamentoase? alimentareE erori terapeuticeE oprirea terapiei de su(stituie.B3?1/C Patogenez Nu este pe deplin elucidat. Sunt incriminateA Insuficiena cronic acuti+at a 6ormonului tiroidian? a)=nd drept consecin urmtoarele efecte (ioc6imiceA 9 diminuarea recepti)itii la mediatorii catecolaminiciE 9 reducerea o0idrilor celulare? cu scderea re+er)elor energeticeE 9 infiltraia mi0edematoas a esuturilor? cu afectarea predominant a sistemelor ner)os ,i endocrin ,i aparatelorcardio)ascular ,i respirator. #socierea unei insuficiene corticosuprarenale acute? cu gra)itate )aria(il ,i care? 'n formele gra)e? poate duce la e0itus.B1/C Tablou clinic #pare la pacieni cu antecedente tiroidiene cunoscute ,i se manifest prin 6ipotermie 1'ntotdeauna su( 3&3$2? cu facies infiltrat? tegumente reci? uscate? pr ,i ung6ii fria(ile? macroglosie. .olna)ii pre+int (radipnee? (radicardie? 6ipotensiune arterial p=n la colaps? diminuarea sau a(olirea refle0elor osteo9tendinoase? uneori con)ulsii. $oma este profund? flasc.B3?1/?23?21C xplorri paraclinice Iodemia este sc+ut. %3 are )alori mai mici de - ngDdl. Sunt pre+ente 6ipercolesterolemia? 6iponatremia? acido+a? 6ipercapnia? 6ipo0emia? retenia a+otat? iar meta(olismul (a+al este mult diminuat.B3?1/?1*C Diagnosticul diferenial se face cuA 9 %oma hipopituitar? care apare? de o(icei? la o femeie t=nr cu suferin post9 partum 'n antecedente ,i care pre+int amenoree? tul(urri psi6ice? dispariia pilo+itii a0ilare? pu(iene? atrofie cutanat ,i 6ipoglicemie. 9 %oma uremic? care pune pro(leme dificile de diagnostic diferenial? 'n special 'n ca+urile de mi0edem asociat cu insuficien renal.B1/C Tratament 5ipotiroidismul poate afecta supra)ieuirea? 'n special la (olna)ii cu di)erse (oli asociate? prin 6ipo)entilaie? (radicardie ,i 6iponatremie. 5ipotiroidismul se)er poate e)olua nefa)ora(il? spre ,oc ,i com? 'n ca+urile cu afeciuni supraadugate care de+ec6ili(rea+ statusul 6ormonal. %ratamentul se efectuea+ 'ntr9un ser)iciu #.%.I.? cu posi(iliti de o0igenoterapie 6iper(ar? monitori+are cardiac etc. ortalitatea este ridicat datorit riscului cardiac. 3suri terapeuticeA 9 %ratament de su(stituie cu 6ormoni tiroidieniA %4 K / microgrameDJg9c? i.).? %3 K 23943 microgrameDJg9c? i.).? la & ore. 9 !0igenoterapie? e)entual respiraie asistat.

288 9 <ncl+ire progresiv pasi) 1cu pturi2. 9 $om(aterea insuficienei suprarenaleA 6emisuccinat de 6idrocorti+on? 133 mg i.).? la 8 ore. 9 $o(aterea tul(urrilor 6idroelectroliticeA ser fi+iologic 3?*@? 339-3 mlDJg9cD+i? i.). 9 $om(aterea ,ocului cu su(stitueni de plasmE nu se administreaz vasopresoare adrenergice 9 %ratamentul factorilor precipitani 1anti(ioterapie2.B3?1/?1*?21C

Co!a 6in insufi"iena "orti"osuprarenal a"ut Definiie Se caracteri+ea+ prin distrugerea masi) ,i (rutal a corticosuprarenalei 'n plin stare de sntate sau pe fond de insuficien suprarenal cronic? cu pr(u,irea funciei endocrine.B1/C Clasificare etiologic <n funcie de starea anterioar a glandelor suprarenale? coma poate sur)eniA -e glande suprarenale lezateA 9 'n (oala #ddison tratat cu do+e insuficiente de glucocorticoi+i sau cu tratament inadec)at suprapunerii unei situaii stresante 1infecii acute? suprasolicitri fi+ice sau psi6ice? oscilaii climatice? into0icaii de cau+e di)erse? sarcin? traumatisme etc2E 9 dup suprarenalectomie la pacieni insuficient supra)eg6eaiE 9 6ipopla+ie suprarenal congenital. .n alte atingeri endocrineA mi0edemE cri+ tireoto0ic. -e glande suprarenale integre morfo9funcional? prin distrugere acutA sindrom Nater6ouse9Mrideric6senE suprado+a7 de 6eparin sau dicumariniceE posttraumaticE post9partumE post9trom(o+E post9em(olieE cau+e to0ice.B1/C -iziopatologie <n insuficiena suprarenal acut se produce o reducere (rusc a capacitii de rspuns a organismului la )ariaiile de mediu? cu a(sena reaciei de adaptare a a0ului adreno96ipotalamo96ipofi+o9corticosuprarenalian? pierderi 6idroelectrolitice masi)e? tul(urri ale reglrii tensiunii arteriale? pertur(ri ale meta(olismului glucidic.B1/C Tablou clinic Unii (olna)i au antecedente addisoniene? care sunt relatate de antura7. "a inspecie se remarc melanodermia. Pacientul poate pre+enta manifestri neuro9psi6ice prodromaleA cefalee? fotofo(ie? agitaie? an0ietate? stri confu+ionale? delir. 8e regul de(utul este (rutal? put=ndu9se deose(i mai multe categorii de manifestriA 9 digestiveA dureri lom(are )iolente? epigastralgii? greuri? )rsturi? meteorism a(dominalE 9 cardiovasculareA pr(u,irea %.#. p=n la colaps? tegumente reci? cianotice? umede? puls filiform? greu percepti(ilE pe electrocardiogram se remarc 6ipo)olta7? unde % i+oelectrice sau difa+ice? alungirea inter)alului S9%? e)entual semne de 6iperpotasemie 1unde % 'nalte? ascuite? simetrice2E 9 de deshidratare extracelularA facies e0ca)at? pliu cutanat persistent? 6ipertermie? 6ipotonie muscularE 9 neurologice A cefalee intensE o(nu(ilare? care 'n a(sena terapiei poate e)olua spre com profundE con)ulsii 1ca urmare a 6ipoglicemiei2E sindrom de iritaie

28* meningian 1semnul Hernig pre+ent? opistotonus2E pupile areacti)eE .a(insJi pre+ent (ilateral. Uneori? (olna)ul moare su(it.B3?1/?1*?22?23C xplorri paraclinice In)estigaiile (ioc6imice e)idenia+A6iponatremie? 6ipocloremie? 6iperpotasemie? 6ipoglicemie? acido+? 6ipercolesterolemie? retenie a+otat? 6emoconcentraie.B1/?1*C Diagnosticul diferenial se face cuA coma uremic K 'n cri+ele addisoniene poate e0ista retenie a+otatE a(domenul acut K c=nd predomin fenomenele digesti)e pseudoperitonitice sau oclu+i)eE psi6o+e acute? delirE ,ocul 6ipoglicemic din (oala #ddisonE coma 6epatic K atunci c=nd sunt alterate pro(ele funcionale 6epatice.B1/C Tratament "biectiveA com(aterea colapsului ,i a ,oculuiE su(stituirea 6ormonilor a(seniE reec6ili(rarea 6idroelectroliticE pre)enirea infeciilorE tratarea afeciunii care a precipitat cri+a addisonian. 8ac diagnosticul de insuficien corticosuprarenal este cunoscut se administre+ 133 mg 6emisuccinat de 6idrocorti+on i.). la 8 ore? 'mpreun cu soluie salin 3?*@ ,i de0tro+ -@ pentru a corecta 6ipotensiunea. 8o+a de 6idrocorti+on se scade gradat? 'n timp de c=te)a +ile? pe msura atenurii simptomatologiei ,i re+ol)area cau+ei precipitante? ulterior administr=ndu9se glucocorticoi+i pe cale oral? ca terapie de su(stituie. #portul lic6idian iniial este de 3 l? i.). rapid? apoi /3 mlDJg9c 'n urmtoarele 24 de ore. %erapia de su(stituie mineralocorticoid nu este necesar dec=t atunci c=nd do+a de 6idrocorti+on scade su( 133 mgD+i. Se )a administra mincortid i.).? 13 mg. 8ac diagnosticul de 6ipocorticism nu a fost sta(ilit anterior se administrea+ de0ameta+on? 13 mg i.).? 'n do+ unic? urmat de o perfu+ie salin 3?*@ cu de0tro+-@. Se )a efectua un test de stimulare la $ortrsIn. Se prefer utili+area de0ameta+onei deoarece aceasta nu interfer cu do+area corti+olului plasmatic. 8up 33 de minute se do+ea+ corti+olul plasmatic? ulterior administr=ndu9se 133 mg 6idrocorti+on i.).? p=n se o(in re+ultatele testului de stimulare. <n ca+ de 6iperpotasemie se recurge la administrare de calciu gluconic 13@? 1 fiol i.). lent ,i la tamponarea gluco+ei cu insulin. Se )a urmri apariia unei e)entuale insuficiene cardiace. <n acest ca+ se )a opri ori administrarea de mincortid ,i sruri. 8e asemenea? nu se )a mo(ili+a intempesti) (olna)ul? e0ist=nd riscul morii su(ite.B3?1*?22?23C $i%liografie 1. Popa :. K $omele netraumatice ale adultului? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 2389213. 2. Ionescu Pui,or $. K Primul a7utor 'n unele stri comatoase ,i 'n into0icaii acute gra)e? 'n Urgena medical 'n accidentele gra)e? Editura edical? 1**-? pag. *39124. 3. Ursea N.? ircescu :.? $pu, $. K $omele? 'n Urgene 'n edicin? )ol. 2? su( redacia N. Ursea? Mundaia 4om=n a 4inic6iului? pag. 13/4913**.

2*3 4. bamada H.#.? #Oadalla S. K odificrile con,tienei? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. &-39&-2. -. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K $omele? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.I? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. *391&3. &. 4opper #.5.? artin L... K $oma and ot6er disorders of consciousness? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.1? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 14&91-3. /. Plum M. K Sustained impairments of consciousness? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 1*/391*/8. 8. .raun L.? .e6re 5. . K $oma? 'n :6id $linic de E0plorri? 8iagnostic ,i %erapie 'n Urgene? su( redacia #. Sc6affler? L. .raun? U. 4en+? Editura edical? .ucure,ti? 1**-? pag. 134913/. *. Popa :. K $ome de origine endogen? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 2149234. 13. Histler L.P.? 4opper #.5.? artin L... K $ere(ro)ascular diseases? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 2233922-&. 11. bamada H.#.? #Oadalla S. K .oala cere(ro)ascular? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. &&39&&-. 12. Moster 8.N. K 8ia(etes mellitus? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1*/*92333. 13. S6erOin 4.S. K 8ia(etes mellitus? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 12-8912//. 14. Moster 8.N.? 4u(enstein #.5. K 5Ipoglicemia? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 23339233&. 1-. Mlier L.S. K 5IpoglicemiaDPancreatic islet cell disorders? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 12/891284. 1&. $iurea P.? Sftoiu #. K Insuficiena 6epatic acut? 'n 5epatologie clinic? su( redacia P. $iurea ,i %. $iurea? Editura edical Uni)ersitar $raio)a? 2333? pag. &39/*. 1/. Popa :. K Urgene endocrine? 'n >ademecum de Urgene edicale? ediia a II9a? Editura edical? .ucure,ti? 1*81? pag. 23-9242. 18. >laicu 4.? aca)ei E.? ure,an I. K Urgene 'n (oli endocrine? 'n Practica Urgenelor edicale? )ol.II? Editura 8acia? $lu79Napoca? 1*/*? pag. 1/-9 184. 1*. $lutter N.E. K .olile endocrine? 'n anualul de terapeutic medical Nas6ington% ? ediia 31? editori :opa .. :reen? Ian S. 5arris? :race #. "in? HIle $. oIlan? Editura edical? .ucure,ti? 233&? pag. &329&22. 23. NartofsJI ". K 8iseases of t6e t6Iroid? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1*3391*-3. 21. 8illman N.5. K %6e t6Iroid? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 122/9124-. 22. Nilliams :.5.? 8lu6I 4.:. K 8iseases of t6e adrenal corte0? in 5arrisonPs Principles of Internal edicine? )ol.2? t6irteent6 edition? 1**4? pag. 1*-39 1*/&. 23. "oriau0 8.". K #drenal corte0? in $ecil %e0t(ooJ of edicine? 23t6 edition? edited (I L. $laude .ennet? Mred Plum? 1**&? pag. 124-912-2.

2*1

2. Into>i"aii a"ute e>ogene


8iagnosticul se sta(ile,te pe (a+a datelor furni+ate de anamne+? e0amenul o(iecti) ,i e0plorrile paraclinice. 'namneza urmre,te identificarea su(stanei 1su(stanelor2 to0ice ,i a do+ei ingerate sau la care a fost e0pus )ictima? prin informaii o(inute de la pacient 1dac este con,tient ,i cooperant2 sau de la aparintori? precum ,i inter)alul de timp scurs de la ingestie sau e0punere. xamenul obiecti! e)aluea+ de prim intenie semnele )itale? cardiorespiratorii ,i neurologice? pentru a sta(ili dac este necesar instituirea imediat a unei terapii de susinere. Se urmresc tensiunea arterial? pulsul? temperatura? diametrul pupilar? transpiraia? pre+ena sau a(sena acti)itii peristaltice. Into0icaiile se manifest clinic su( forma a patru sindroameA ;indromul simpatomimetic K este produs de amfetamine? cocain? efedrin? pseudoefedrin? fenciclidin? fenil propanolamin. %ensiunea arterial ,i frec)ena cardiac sunt crescute? dar 6ipertensiunea se)er poate induce (radicardie refle0. %emperatura corporal este crescut? pupilele sunt dilatate? tegumentele sunt sudorate? 'ns mucoasele sunt uscate. Pacienii sunt agitai? an0io,i sau pot pre+enta tul(urri psi6ice. ;indromul simpatolitic K apare 'n into0icaii cu (ar(iturice? (en+odia+epine ,i alte 6ipnotice? clonidin? alcool? opioide. Se caracteri+ea+ prin 6ipotensiune? (radicardie ,i 6ipotermie. Pupilele sunt mici? uneori o(ser)=ndu9se mio+a punctiform. Peristaltismul este 'ncetinit. .olna)ii sunt o(nu(ilai sau comato,i. ;indromul colinergic K se 'nt=lne,te 'n into0icaii cu car(amai? nicotin? organofosforice? fi+ostigmin. Se datorea+ stimulrii receptorilor muscarinici ,i nicotinici. Stimularea receptorilor muscarinici determin (radicardie? mio+? transpiraii? 6iperperistaltism intestinal? 6ipersecreie (ron,ice? O6e+eeng? sialoree ,i incontinen urinar. $a urmare a stimulrii receptorilor nicotinici apar 6ipertensiunea arterial? ta6icardia? fasciculaii ,i sl(iciune muscular. Into0icaii sunt agitai ,i an0io,i. ;indromul anticolinergic K se datorea+ into0icaiei cu atropin? scopolamin? amantadin? anti6istaminice? fenotia+ine ,i antidepresi)e triciclice. Se caracteri+ea+ prin ta6icardie? cre,teri u,oare ale tensiunii arteriale ,i 6ipertermie. Pupilele sunt dilatate? iar pielea este ro,ie? fier(inte ,i uscat. Peristaltismul intestinal este 'ncetinit ,i frec)ent apare retenie acut de urin. Pacienii pre+int mioclonii? mi,cri coreoateto+ice ,i adesea apare delir cu agitaie psi6omotorie. "a pacienii simptomatici? 'n funcie de tipul su(stanei incriminate? pot apare o serie de complicaiiA coma? 6ipertermia? 6ipotermia? 6iper9 sau 6ipotensiunea arterial? aritmii? con)ulsii. $oma se 'nt=lne,te 'n into0icaiile cu anti6istaminice? (ar(iturice? (en+odia+epine? alcool? opiacee? fenotia+ine sau antidepresi)e triciclice. 8ecesul pacienilor comato,i sur)ine cel mai frec)ent prin insuficien respiratorI. <n stadiile a)ansate de com sau dac apar con)ulsii se produce uneori aspirarea coninutului gastric 'n cile respiratorii? cu apariia (ron6opneumoniei de aspiraie. 5ipertermia apare 'n into0icaia cu amfetamine? atropin sau alte anticolinergice? cocain? dinitrofenol? pentaclorfenol? fenciclidin? salicilai? stricnin? antidepresi)e triciclice. #dministrarea concomitent de in6i(itori ai recaptrii serotoninei 1fluo0etin?

2*2 paro0etin? sertralin2 la un pacient aflat 'n tratament cu in6i(itori ai monoamino0ida+ei pro)oac agitaie? 6ipereacti)itate? 6ipertemie. 5aloperidolul ,i alte antipsi6otice pot cau+a rigiditate ,i 6ipertermie 1sindromul neuroleptic malign2. 5ipertemia este o complicaie cu risc )ital imediat. 5ipertermia se)er 1temperatur corporal mai marede 43941U$2 determin le+iuni cere(rale ire)ersi(ile? insuficiene de multiple de organ? ra(domioli+ ,i coagulopatii. 5ipotermia se 'nt=lne,te frec)ent 'n coma indus de opiacee? alcool? medicamente 6ipoglicemiante? fenotia+ine? (ar(iturice? (en+odia+epine ,i alte sedati)e 6ipnotice sau depresi)e. .olna)ii au pulsul sla( percepti(il? iar tensiunea arterial este sc+ut. 5ipertensiunea arterial apare 'n into0icaia cu amfetamine? anticolinergice? cocain? fenilpropanolamin? in6i(itori de monoamino0ida+. 5ipertensiunea se)er poate duce la 6emoragie cere(ral? infarct miocardic acut? disecie de aort. .olna)ii pre+int cefalee? dureri anginoase? encefalopatie 6ipertensi). 5ipotensiunea arterial poate fi decelat 'n into0icaii medicamentoase cu anti6ipertensi)e 1(eta9(locante? (locante ale canalelor de calciu2? fier? teofilin? fenotia+ine? (ar(iturice ,i antidepresi)e triciclice. #lte su(stane care pot genera 6ipotensiune arterial suntA cianurile? mono0idul de car(on? 6idrogenul sulfurat? arsenicul? unele ciuperci. 5ipotensiunea se produce prin )asodilataie )enoas sau arteriolar? 6ipo)olemie? scderea contractilitii miocardice sau prin asocierea acestor mecanisme. #ritmiile apar 'n di)erse tipuri d into0icaii. #stfel? (radicardia sinusal se 'nt=lne,te 'n into0icaii cu (eta9(locante? )erapamil? clonidin? organofosforice? glico+i+i digitalici? opioide? 6ipnotice. .locul atrio)entricular poate fi generat de ingestia de (eta9(locante? glico+i+i digitalici? (locante ale canalelor de calciu? antidepresi)e triciclice? litiu. %a6icardia sinusal este descis 'n into0icaii cu teofilin? cofein? cocain? amfetamine? fier? anticolinergice? antidepresi)e triciclice? anti6istaminice. $ompe0ele ]4S largi pot fi generate de antidepresi)e triciclice? c6inidin? antiaritmice din clasa I9a? fenotia+ine? 6iperpotasemie. $on)ulsiile apar 'n into0icaiile cu amfetamine? anti6istaminice? camfor? cocain? isonia+id? lindan? fenciclidin? fenotia+ine? teofilin ,i antidepresi)e triciclice. ai pot fi induse de 6ipo0ie? 6ipoglicemie? 6ipocalcemie? 6iponatremie? se)ra7 etanolic sau (en+odia+epinic. $on)ulsiile prelungite sau care se repet frec)ent duc la 6ipo0ie? acido+ meta(olic? 6ipertermie ,i ra(domioli+.B198C xplorri paraclinice Pentru e)aluarea (olna)ilor cu into0icaii acute e0ogene sunt indicate urmtoarele in)estigaii paracliniceA osmolaritatea seric? 6iatusul osmolar? electroliii? glicemia? ureea? creatinina? e0amenul sumar de urin? e)aluarea funciei 6epatice? electrocardiograma. 9 8eficitul osmolar repre+int diferena dintre osmolaritatea plasmatic msurat ,i osmolaritatea calculat. Este crescut 'n pre+ena unor cantiti mari de su(stane cu greutate molecular mic 1alcool? aceton? etilen