You are on page 1of 3

DISCHARGE PLANNING UNTUK PASIEN DAN KELUARGA Nama BB Pasien Alamat Tanggal Lahir No Telepon PERAWATAN DIRUMAH PASIEN

DENGAN TB PARU : Tanggal Kontrol: : : Tempat Kontrol : : 1. Poli Paru : 2. PUSKESMAS ……………………. a!"al Kontrol selan#utn$a: OBAT PASIEN TB PARU DIRUMAH STATUS PEN%E&'TA TB( PEN-A>AS M'NUM +BAT 1. 'stri 1. Pen!erita Kam)uh 2. Ana? 2. Pen!erita gagal *. A!i? *. Pen!erita !engan pengo)atan setelah 1. +rang tua 7')u@Bapa?: lalai Nama………………… +BAT ,AB- %'PE&+LE. 1. 'sonia/i! …………………..mg 2. &i0ampin ………………… mg *. Etham)utol ………………..mg 1. P$ra/inami!e ……………..mg 2. 3it B4……………………..mg 4. Streptom$5in ……………..mg 6. &i0amate 7'N.8&'9: ………mg ;. &i0ater 7'N.8&'98 P<A:………mg =. E9EK SAMP'N- +BAT ……………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… TU-AS PEN-A>AS PEN-A>AS M'NUM +BAT 1. Mengingat?an minum o)at 2. Menegur )ila ti!a? minum o)at Komposisi Keluarga 1. Ana? A 2th 2. Pasien !engan gangguan ?e?e)alan tu)uh Note: >aspa!a penularan

Pera"at 7…………………..:

Situ)on!oB ……………..2C1 Pasien@Keluarga 7…………………..:

Sum)er: Centre Disease Toracic Control And Prevention America 2013

Men#elas?an minum o)at se5ara rutin Menagan#ur?an minummo)at "a#i) satu ?ali sehari Men#elas?an e0e? samping !ari minum o)at TB Paru 2. Men#a!"al?an !an mengingat?an 5ontrol rutin .TB PA&U BA-' PE&A>AT Nama Pasien: Pus?esmas &u#u?an: Tempat Kontrol : Tanggal lahir: @ @ Pera"at: No. Men#elas?an ren5ana pulang !an mem)entu? Pen!amping Minum o)at Men#elas?an #asa pela$anan pasien !engan TB Paru #uga terse!ia !i Pus?esmas ter!e?atB men#elas?an pasien !engan TB Paru men#a!i )inaan !ari rumah sa?it terutama untu? pengo)atan #ang?a pan#ang Men$iap?an surat 5ontrol 2. Telepoon: No. . Men#elas?an 5ara pen5egahan penularan Men#elas?an untu? menhhin!ar?an !ari seseorang !engan ?e?e)alan menurunB )alita A2th Mengan#ur?an )an$a? istirahat 1.E(KL'ST %'S(.(.A&-E PLANN'N. Telepon: 1.elath e!u5ation pa!a pasien Men#elas?an lama terapiB pentingn$a minum o)at teratur !an a?i)at #i?a ti!a? teratur minum o)at Men#elas?an ?em)ali e0e? samping ti!a? minum o)at Men#elas?an peran serta Pen!amping Minum o)at !alam memper5epat pen$em)uhan pasien !engan TB Paru Men5egah pen$e)aran in0e?si !ari pasien 7Mema?ai mas?erB istirahat !irumahB menutup mulut saat )atu? atau )ersinB 5u5i tangan: 4. Menge5e? alamat pasien Menan$a?an ?em)ali alamat pasien Menge5e? ?em)ali nomor telepon $ang !apat !ihu)ungi 6. Kontrol selan#utn$a Mengin0ormasi?an tempat 5ontrolB #a!"al 5ontrol selan#utn$a !engan mengan#ur?an mem)a"a surat 5ontrol *.

.'ngat?an pasien untu? 5ontrol rutin satu )ulan se?aliB sesuai !engan surat 5ontrol.