You are on page 1of 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Bidan T. Manurung

Pekerjaan

: PNS

NIP

: 19621123 198502 2 001

Tempat Tinggal

: Jl. Kader Manik No 45 Sibolga

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

Umur

Pekerjaan

Istri dari :
Nama

Umur

Pekerjaan

Tempat Tinggal

benar telah melahirkan seorang anak pada


tanggal : di dan
diberi nama ; .....
Ibu dan anak dalam keadaan : .
Berat badan : .. Panjang :
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.
Bidan yang menolong,

Tiarma Manurung
NIP 19621123 198502 2 001