You are on page 1of 2

POLRI DAERAH RIAU POLRI RESORT BENGKALIS SEKTOR PINGGIR

POS POLISI TITIAN ANTUI SP. SEBANGA

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan pada hari ini Kamis, Tanggal 19 Desember 2013 sekitar jam 10.00 WI , telah datang ke !"lsek !inggir # !"s abinkamtibmas $ebanga se"rang laki % laki # peremp&an angsa Ind"nesia mengak& ' (ama Tempat # Tg.)ahir !ekerjaan angsa # -gama -lamat ' ' ' ' ' FERRY YADI D&ri, 10 *&ni 19+1 Kar,awan $wasta I(D.(/$I-#Islam *l. $&riname 0g. *amb& 2 1T 02 1W 02 Kel&rahan Titian -nt&i Ke3amatan !inggir

Telah datang melap"r kehilangan arang#$&rat ber&pa ' 1 b&ah Kart& Kel&arga asli

Telah terjadi pada hari ' 1ab&, Tanggal 14 Desember 2013 sekitar jam 12.00 WI $es&ai dengan lap"ran # !engad&an (". !"l. 0+2 !ada hari hari ini Kamis, Tanggal 19 Desember sekira 10.00 Wib, 5ilang ter3e3er , dari Kant"r )&rah s#d $imp. Tiga $ebanga. Demikianlah $&rat Tanda penerimaan )ap"ran # !engad&an Tentang Kehilangan arang $&rat erharga ini &nt&k dapat diperg&nakan seperl&n,a. Catatan : Barang siapa !ngan s!nga"a #!#$!ri%an %!t!rangan pa&s' #!&anggar pasa& () A*at +,- KUHP !ngan an.a#an /'%'#an P!n"ara s!&a#a0&a#an*a 1 +t'"'/- ta/'n. Titian -nt&i, 10 .kt"ber 2013 -n.K/!-)- K/!.)I$I-( $/KT.1 !I(00I1 !elap"r K-!.$ !.) TITI-( -(T6I

FERRY YADI

HENDRI MATIO BRIPTU NRP. 12,3345,