You are on page 1of 34

Patologia chirurgicală a colonului şi rectului Prof. Dr.

Dorel Firescu Elemente de anatomie a colonului ♦ colonul este penultimul segment al tubului digestiv; ♦ se întinde de la valvula ileocecală până la jonc iunea cu rectul !vertebra "#$; ♦ lungimea e de %&'m; ♦ diametrul de ( cm la nivelul cecului se micsorea)a catre jonctiunea recto* sigmoidiana !+*'cm$; ♦ are următoarele por iuni, - cecul; - colonul ascendent; - colonul transvers; - colonul descendent; - sigmoid; .mpartirea colonului * se poate face din mai multe puncte de vedere, /mbriologic • 0olonul poate fi impartit in 1 segmente, 2 colonul drept repre)entat de, - cec cu apendice vermiform; - colon ascendent; - jumatatea dreapta din cel transvers; 2 colonul stang - cuprins intre unghiul splenic pana la diafragmul pelvin; 3natomotopografic * colonul poate fi divi)at in urmatoarele segmente, - colonul ascendent; - fle4ura colica dreapta; - colonul transvers; - fle4ura colica stanga; - colonul descendent; - colonul iliac; - colonul pelvin; • Fi)iologic si radiologic * se admite e4istenta sfincterului lui 0annon& care imparte colonul in, - colon drept *pentru digestie si absorbtie; - colonul stang * de pasaj; - colonul pelvin * de sta)a; • .n functie de fi4itatea sau imobilitatea lui& cadrul colic e impartit in, ▪ segmente mobile: 5 colonul transvers; 5 colonul sigmoid; -segmente fixe, 5 colonul ascendent; 5 descendent; 5 fle4ura hepatica!colica dreapta$;

5 fle4ura splenica!colica stanga$; Cecul ♦ este prima por iune a colonului; ♦ este aşe)ată în fosa iliacă dreaptă; ♦ cu dimensiuni cuprinse între 6 şi 7 cm în ambele sensuri; ♦ cecului i se descriu, 5 valvula ileocecală sau a lui 8auhin, * face delimitarea între ileon şi cec; * permite trecerea con inutului intestinal într*un singur sens& dinspre ileon către cec; * este alcătuită din două labii şi două comisuri; 5 apendicele vermiform * organ vestigial * va fi pre)entat cu prilejul patologiei apendiculare; ♦ cecul poate să fie , 5 în po)i ie înaltă sau joasă; 5 poate fi mobil sau fi4; ♦ după unii autori cecul este entitate separată& dincolo de el începând colonul; Colonul ascendent ♦ este prima por iune a colonului; ♦ are o lungime de cca %1*%' cm; ♦ se întinde de la jonc iunea cu cecul ⇒ fle4ura colică dreaptă 9 hepatică; ♦ este bră)dat de trei tenii 9 fibrele musculare longitudinale condensate; ♦ pre)intă nişte şan uri trensversale între care se delimitea)ă aşa )isele haustre ale colonului; ♦ ocupă tot flancul drept pornind din fosa iliacă dreaptă până în hipocondrul drept; ♦ între el şi peretele abdominal se reali)ea)a un spa iu numit spa iul !șanțul$ parieto*colic drept; ♦ între ba)a me)enterului şi colonul ascendent se formea)ă şan ul me)entericocolic drept; • Colonul tranvers ♦ lung de cca +'*': cm; ♦ este dipus între cele două fle4uri& colică dreaptă sau hepatică şi colică stângă sau splenică; ♦ are o direc ie oblică de la dreapta la stânga şi de jos în sus; ♦ este un organ intraperitoneal; ♦ este legat de peretele posterior al cavită ii abdominale prin me)ocolonul transvers& care urmea)ă traiectul colonului; ♦ în traiectul său prin rădăcina sa& traversea)ă, 5 duodenul; 5 cefalopancreasul; 5 ajungând până la rinichiul stâng şi splină; ♦ cele trei tenii se continuă şi la nivelul colonului transvers;

♦ tenia liberă anterioară repre)entând locul de inser ie al marelui epiplon; ♦ de pe suprafa a colonului transvers pornesc nişte prelungiri grăsoase 9 se numesc apendici epiploici; Colonul descendent ♦ este lung de cca 1' cm; ♦ se întinde de la fle4ura splenică până în fosa iliacă stângă; ♦ se continuă cu colonul sigmoid; ♦ este organ retroperitoneal& deci organ fi4; ♦ ocupă flancul stâng; Colonul sigmoid ♦ continuă colonul descendent pe o lungime de cca +: cm; ♦ de la strâmtoarea superioară a pelvisului până la nivelul rectului; ♦ corespunde vertebrei a treia sacrate !"#$; ♦ este organ intraperitoneal; F.;.<=<>.3 0<=<?@=@. • Functia de digestie

♦ se e4ecuta asupra produsilor neabsorbiti la nivelul intestinului subtire; ♦ functia este asigurata de flora bacteriana& bogata la acest nivel; ♦ digestia colica e diferentiata, A in colonul drept pentru, * glucide; * gliceride; * celulo)a; * se continua resorbtia apei si a electrolitilor; ● in colonul stang pentru, * proteine din care prin puterfac ie re)ulta, 5 indol; 5 scatol; 5 amoniacul!?B#$; Cotilitatea colica, ♦ asigura progresiunea materiilor fecale spre sigmoid; ♦ volumul fecal )ilnic de %::*%': ml; Ciscarile colonului Contractii segmentare A contractiile segmentare + schimbarile e4trinseci de tonus ⇒ amesteca continutul intestinal; 5 sunt regulate; 5 la intervale mici !1*#Dminut$; • Undele peristaltice A propulsea)a spre rect materiile fecale acumulate in colon; A apar postprandial; •

5 de iritatia mucoasei colice. ● artera me)enterică inferioară şi arterele sigmoidiene !superioară& medie şi inferioară$. • Vascularizaţia colonului A artera me)enterică superioară * ram din aortă vasculari)ea)ă. ● venele înso esc arterele omonime. • 3bsorbtia colonului ● mucoasa intestinului absoarbe. 5 apa. * intermediari.colonul drept !cec& colon ascendent$. * paracolici. . 5 vitamine. . . * epicolici. 5 electrolitii. • ?8. . 5 medicamente !hidrocorti)on& morfina$. • "ecretia colonului A colonul secreta un lichid. * me)ocolici. A limfaticele colectea)ă.vasculasri)ea)ă restul colonului.n colon nu se secreta en)ime digestive.într*un ple4 subseros. * ph alcalin !ph9(&+$.în ganglionii. . A simpaticul produce o inhibitie& A inervatia intrinseca a fost identificata in ple4urile Ceissner si 3uerbach. 5 de protectie a mucoasei colice de iritatii mecanice si chimice& 5 de a facilita trecerea materiilor fecale. 0ontrolul nervos al motilitatii colice A parasimpaticul are efect stimulator al peristaltismului colic. 5 saruri biliare. 5 mucos.jumătatea dreaptă a colonului tranvers. 5 contactul direct intre continutul intestinal si celulele glandulare.• • A sunt mai lente noaptea. . 5 amoniu. * vascos. Undele antiperistaltice A împing continutul colic contra circuitului normal. . A secretia mucipara e stimulata de. A rolul secretiei. 5 de stimuli adrenergici. 5 uree.

A diverticulita in %:*%'F din ca)uri. * in 'F poate fi severa. ♦ diverticulii pot fi. ♦ cresterea e4cesiva a presiunii intraluminale. ♦ contractia e4cesiva a musculaturii circulare a colonului. ♦ caracteri)ata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circulare. .sau diaree alternand cu constipatie. ♦ dimensiunile sunt intre % mm si 7 cm. ♦ în ':F din ca)uri pre)inta. .* me)enterici superiori sau inferiori. ♦ poate afecta si alte segmente colice. Dorel Firescu • Diverticulo)a colonică ♦ afectiune locali)ata cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid. ♦ in E'F din ca)uri locali)area este pe colonul sigmoid.dureri intermitente in hemiabdomenul inferior. Patologia chirurgicală a colonului Prof. • /4plorari paraclinice ♦ /4amenul radiologic A irigografia confirma de regula pre)enta diverticulilor. A falsi. • Patogenie. ♦ numarul * intre câțiva si câteva sute. ♦ afectea)a peste %D# din populatia de peste 6: de ani. . A hemoragie digestiva inferioara in 1:*#:F din ca)uri. * este cea mai frecventa cau)a de BD.sen)atia de discomfort abdominal cedea)a practic complet dupa defecatie. • <biectiv ♦ durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang. . ♦ se complica cu. ♦ /4amenul endoscopic A necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic.distensie abdominala. la varstnici.constipatie. Dr. . • "imptomatologie ♦ asimptomatici in marea majoritate a ca)urilor. ♦ rar se palpea)a colonul sigmoid destins de materii fecale. A de pulsiune. ♦ degenerescenta tesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colic. .

chiar contractura locala.durere. ♦ oclu)ia intestinala. -colo*vaginala. . . A tuseul rectal. ♦ peritonita generali)ată ♦ abcesele intraabdominale. ♦ clinic seamana cu o Gapendicita pe stangaHcu. A antibiotice. • .semne de iritatie peritoneala. A uneori simptome urinare. . A febra. A durere intensa in fosa iliaca stanga. A accentuarea constipatiei.apare in afara altor acu)e semnificative. A se intervine chirurgical * dupa linistirea fenomenelor inflamatorii. -colo*ve)icala. ♦ 3ngiografia selectiva A este singura e4aminare care certifica diverticolul ca sursa a hemoragiei. • 0omplicatii ♦ Hemoragia digestiva inferioara. -colo*enterala. .este de obicei severa.A sau cand nu se decelea)a sursa hemoragiei digestive inferioare. • iverticulita A se datoreste sta)ei fecale si afectarii sistemului limfatic parietal. . *durerea la palpare a fundului de sac Douglas. . A frisoane. A distensie abdominala. A repaus digestiv. • 0omplicatiile diverticulitei ♦ fistula colica. . A greturi. A analgetice. .majoritatea pacientilor sunt varstnici& cu hipertensiune arteriala.ndicatiile tratamentului chirurgical.impastare. • Iratament • se incepe cu tratamentul medical. A simptomele constante sunt durerea si febra. ♦ obiectiv A la palpare in fosa iliaca stanga.

-tubulare" * de dimensiuni mici. A majoritatea adenoamelor sunt locali)ate pe. viloase. A riscul de transformare malignă al unei astfel de tumori creşte cu creşterea în dimensiuni a acestui polip.=/ 0<=<?@=@. 5 sesili. ♦ tratarea complicatiilor septice intraabdominale * drenajul abceselor sau al peritonitei. ♦ colostomie pro4imal de )ona afectata. .se practica re)ectia segmentara a )onei afectate. . diverticulo)a in forma hiperalgica. hemoragia digestiva inferioara. ● când s*au îndeplinit cel pu in una din cele două condi ii de mai sus apar. 1.chiar daca se opreste prin tratamentul medical& hemoragia va recidiva in ':F din ca)uri. 5 dimensiunile lor sunt mici. * rect. 5 nu s*au complicat. . 5 pedicula i. . ♦ se adresea)ă oricărei tumori care proemină în lumenul intestinului. . * de culoare mai închisă. A interesea)ă mai mult bărba ii. ♦ in al doilea timp se va practica re)ectia colica. A cei mai e4puşi transformării maligne sunt adenoamele viloase# • 0linic A simptomatologia este absentă sau ştearsă atât timp cât.se practica re)ectia sigmoidiana segmentara. I@C<J. • 3natomopatologic A cel mai frecvent sunt repre)enta i de adenoame care pot fi. • daca evolutia este severa interventia chirurgicala se va face seriat. * colonul sigmoid. . • !olipoza colică ♦ polipii repre)intă tumori în general benigne ale intestinului gros. * au ba)ă largă de implantare& * de consisten ă moale& * cu suprafa ă neregulată.%.diareea.pierderile de mucus !mai ales în tumorile viloase$. ♦ pot să fie. A polipo)a afectea)ă mai des vârstele înaintate.

• Diagnosticul paraclinic • • • Examenul radiologic cu substan ă de contrast şi dublu contrast !irigografia$ Aare un procent considerabil de re)ultate fals po)itive. . A are avantajul că repre)intă şi mijlocul prin care se pot preleva unul sau mai mul i polipi atât în scop terapeutic cât şi în scopul determinării unei eventuale virări maligne..cu semne evidente de degenerare malignă. • polipo)a adenomatoasă familială9 sindromul %ardner 9 asocirea de. .rectocolita ulcero*hemoragica. A polipii. . A fără să poată vi)uali)a restul colonului.t. A lipomul. * transmisă autosomal dominant& • polipo)a juvenilă9sindromul !eutz&'eg(ers& care este repre)entat de.colicile abdominale * când tumorile sunt mari şi îngustea)ă lumenul intestinal. A limfangionul& e. .c.ca şi cei complica i& fie cu sângerare& fie cu invaginare necesită interven ie chirurgicală cu colectomie segmentară.cu ba)ă largă de implantare. . A neurofibromul. . .e4tirparea lor pe cale colonoscopică..rectocolita ulceroasa grava.hemoragia macroscopică sau ocultă& cu sau fără anemie secundară. Colonoscopia A este superioară celorlalte două metode.diaree mucoasă severă care poate să ducă uneori chiar până la tulburări electrolitice serioase. .colita ulceroasa. .CA recunoscuta si sub alte denumiri. *polipo)ă gastrointestinală K hiperpigmenta ie periorală& e. • Iratamentul A polipii fără semne evidente de transformare malignă.t..c. A leiomiomul. A chisturi cutanate K osteoame K polipo)ă colonică. A adenomul vilos jos situat poate determina. $ectosigmoidoscopia A vi)uali)ea)ă polipii de pe rect şi ultima por iune a sigmoidului. .U+CE$*&HE. • 3lte tipuri de polipi se mai descriu polipi care au în con inut. A fibromul. $EC)*C*+.).*$-%. • Cai sunt descrise sindroame polipoase cum ar fi.

. 5 cu fund hemoragic. ♦ sindromul recto&sigmoidian: A scaune sanghinolente. A grava * in care locali)area este intinsa. . A in tara noastra. 5 apoi purulent.psi(osomatic * justificat de e4istenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare primului puseu. • Etiopatogenie ● este inca necunoscuta. A afectea)a in aceeasi masura ambele se4e.en)imatica. .enzimatic & rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protector.3nglia. 5 mucoasa foarte friabila.3merica. . . A benigna * locali)are este numai recto*sigmoidiana. . A in instalarea si de)voltarea bolii se admit unii factori ca.imunologic * in mod deosebit mecanisme autoimune.alergica. . .ulterior ulceratii.bacteriana. . . .genetic * sustinuta de de incidenta familiala crescuta. • /imptomatologie" ♦ cunoaste trei forme clinice. A intalnita cu precadere populatia tarilor de)voltate economic.imunitara. . A medie*cea mai frecventa. 5 mai tar)iu se ivesc procese reparatoare de sclero)a. . 5 de forme si dimensiuni variate. .Iarile "candinave.frecventa este in crestere. . A poate surveni si inainte de 1: sau peste ': de ani. A apare cel mai frecvent intre 1+ * +' de ani.• efinitie" *este o boala inflamatorie nespecifica& *are caracter ulcerativ*purulent& *este locali)ata de preferinta în regiunea recto*sigmoidiana& *poate sa cuprinda colonul in intregime. A s*au presupus mai multe etiologii dar au ramas neconfirmate.infectios * element important in intretinerea si de)voltarea le)iunilor. • "imptome.formele cu evolutie severa sunt mai reduse. .

A uneori edeme. . A forma cronica continua !' * %'F$& .alterare rapida a starii generale. A primul puseu durea)a 1 * # saptamani pana la 1 * # luni. A emaciere. A acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt. A astenie.este tipul cel mai obisnuit. A cu tenesme. . A abdomen e4cavat si sensibil la palpare. .tulburari hidro*electrolitice.cu debut febril di)enteriform. A intervine apoi o perioada de liniste relativa& doar mici tulburari. ♦ perioada de stare A simptomele evoluea)a cu un aspect de periodicitate. . A acut. . A deprimare. ♦ fenomene generale. A dureri la si dupa defecatie.se face pana la #: cm. A anemie.evoluea)a cu recaderi si remisiuni variabile in timp.este e4amenul de ba)a. A diaree. A jena ano*rectala permanenta cu sen)atia de arsura sau de usturime.persista simptomele din fa)a acuta dar intr*o forma atenuata. A subfebrilitate ⇒ febra septica uneori !febra si pulsul crescut arata severitatea bolii$. . A puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie mai grava. A ficatul poate fi marit si sensibil. .A cu mucus si puroi. A forma cronica intermitenta. ♦ Explorari paraclinice: ● Jectosigmoidoscopia. A subacut !cel mai frecvent$. ♦examenul obiectiv se constata. ♦Clinico&evolutiv se descriu trei forme.denutritie. A perioada de liniste se scurtea)a.dureri abdominale difu)e. A scaune multiple de la 1*# scauneD)i*L la peste %' emisiuni imperioase. A forma acuta fulminanta !' * %'F$. A limba saburala. . . . ♦ debutul poate fi. A insidios.

colectazia acuta * este o dilatatie enorma si brutala a intestinului. . . .leucocito)a.rigografia . * abcese. 1.se face doar cand e4ista o suspiciune de cancer. ● 0omplicatiile intestinale acute . .poate evidentia.in formele prelungite O hipoproteinemie. . mari& brutale. ● 0oproculturile .cu case4ie si e4itus. * )one de necro)a. * impune un tratament chirurgical de urgenta. * scurgeri de mucus& sange si puroi. . .stau la ba)a antibioterapiei.pierdere de sodiu si potasiu. ● 8iologic .alterari ale testelor functionale hepatice. * o mucoasa deosebit de fragila !Mmucoasa plange cu sangeN$.la nivelul intestinului sau e4traintestinale& acute sau cronice. . * aspectul unui tub dilatat.decelea)a le)iunile situate mai sus de #: cm. * dictea)a interventia chirurgului si terapia intensiva. * disparitia jonctiunii recto*sigmoidiene.cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate. . A 8iopsia rectosigmoidiana . ♦Evolutia . 01 (emoragiile * pot fi.este grava. * retractii. . * scurtari. %. perforatia colonului & poate fi spontana sau dupa corticoterapie. * ulceratii mari.arata. ♦ Complicatiile pot fi. . .se fac sistematic si repetat.necesita multa prudenta. * necesita o interventie chirurgicala imediata.apar mai ales in formele grave. . * steno)e..vite)a de sedimentare crescuta. * pre)enta ulceratiilor.anemie hipocroma. * abcese.

boala 0rohn. ♦)ratamentul . . .limfogranulomato)a ?icolas*Favre.in restul timpului * repaus psihic si fi)ic. 1.stari septice. .mucoase. .● 0omplicatiile intestinale cronice .caracterul periodic progresiv& . .avitamino)e.colopatia muco*membranoasa. A 0omplicatiile e4traintestinale sunt si ele numeroase. . . ♦ iagnosticul pozitiv se ba)ea)a pe. .amiloido)a. cancerizarea * semnalata in + * 6F din ca)uri. . . .fisuri anale.alterarea starii generale& .in cursul perioadelor evolutive * repaus la pat si spitali)are. . . .articulare. . . ● Iratamentul igieno*dietetic consta in.rar cardiovasculare. -va inlatura toate alimentele iritante.e4amenele paraclinice& in special rectosigmoidoscopia. . %. .hepatice. .cancerul rectal si sigmoidian !varsta mai inaintata& rectosigmoidoscopia& biopsia& irigografia$.aspectul scaunelor& .este de foarte lunga durata !ani de )ile$. abcesele si fistulele & sunt foarte frecvente. . stenoza * apare aproape in toate ca)urile. • Dificultati de diagnostic diferential e4ista si cu. . . *laptele& *glutenul& *legumele& *fructele bogate .enterocolitele acute si cronice.necesita ingrijire spitaliceasca si ambulatorie. iagnosticul diferential se face cu.oculare.renale.hemoroi)ii interni.cutanate.mai ales in formele de lunga durata. #.di)enteria !e4amen bacteriologic$.

*încărcătura genetică*prin afectiuni agregate ereditar. . • afectea)ă decada de vârstă 6:*7: de ani. • mai des întâlnit în /uropa de vest şi 3merica de ?ord. • ♦)ratamentul antiinfectios • se ba)ea)a pe coproculturi repetate& cu antibiograma. • -aminogluco)ide& • -cloramfenicol& • -tetracicline etc. • reechilibrare hidro*electrolitica& • transfu)ii cu sange si plasma& • perfu)ii cu proteoli)ate& • polivitamine. /tiologie • ca în orice patologie canceroasă etiologia nu este cunoscută. • *se recomanda 1: mg prednisonD)i& apoi %: mgD)i& timp de % * 1 luni.anticolinergice !=i)adon& 8ergonal& Pro*8anthine$. • *la bolnavii la care nu se obtin re)ultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma. • . • sunt luate în discu ie următoarele elemente. . • .in celulo)a. • -sulfaguanidina& • -ftalilsulfatia)ol. • AIratamentul medicamentos1 • ♦)ratamentul simptomatic va consta in.tinctura de opiu !# * + picaturi de trei oriD)i$. • impotriva durerilor. • se prefera la inceput sulfamidele. Cancerul de colon • este a doua cau)ă de deces după cel pulmonar. • interesea)ă mai mult se4ul feminin. • mai pu in întâlnit în 3sia& 3frica şi 3merica de "ud. • -0orticoterapia a dat re)ultate satisfacatoare& cu tot riscul de perforatie. – colita ulceroasa& – polipii colici& – polipo)a colica multipla – sindromul >ardner . • *se mai incearca. • -sala)opirina*cu do)e de atac de 6 * ( gD1+ de ore& • *se scade treptat pana la o do)a de intretinere de % * 1 gD)i& timp indelungat !6 luni pana la 1 ani$.

tip rar de carcinom colic& . *rectocolita hemoragica& *colita ulceroasa 3natomopatologic macroscopic.suprafata granulata&cu multiple e4ulcerari.asemanator cu linita plastica. 71Cancerul infiltrativ difuz1 . 61Cancerul mucipar 4coloid$ este o tumora. *peretele colic*indurat&rigid. 21Cancer vegetant *tumora se de)volta endolumenal& *e voluminoasa *cu )one de ramolireD hemoragie intratumorala. *tumorile viloase au un risc crescut de maligni)are +eziunile inflamatorii precanceroase. *evolutie a formei vegetante. • factorii de dietă. . 31Cancerul ulcerovegetant *prin necro)a ischemica a tumorii 9LL eliminarea de sfaceluri si reali)area unui crater sângerând.!olipii adenomatosi *potentialul malign *dat de dimensiuni si tipul histologic. • rolul aci)ilor biliari în apari ia cancerului. "tarile precanceroase. '.marginile tumorii sunt slab delimitate& . *evolue)a spre obstructia colonului.-denocarcinomul papilar1& &apare prin maligni)area unei tumori viloase *e moale& *cu franjuri friabili& *cu o ba)a larga de implantare& *uneori cu inva)ie circumferentiala. *au ca sediu sigmoidul si descendentul. *voluminoasa& *moale& *gelatinoasa& *hemoragica *adesea infectata. . *locali)ate frecvent pe colonul drept si transvers 01Cancerul sc(iros 4in virola5 *infiltratia tumorala retracta circular peretele colic *da steno)a lumenului. . 5 factori favori)an i O grăsimile animale 5 factori de protec ie O fibrele celulo)ice!fi4atori de to4ine$ .*factorii de mediu puşi în eviden ă prin apari ia cancerului la persoane care au migrat în )one cu frecven ă crescută a acestei le)iuni.

• iseminarea (ematogena ♦ este datorata. ♦ pe calea venelor lombare si vertebrale 9L la nivelul plamanului. ♦ inva)ia ggl depinde de gradul de malignitate. . ♦ inva)ia si eventual fistuli)area*in orice organ peritoneal.forme bine diferentiate . ♦ formele anaplazice diseminea)a mai rapid.schirul *pot avea grade diferite de diferentiere. • . *peritoneu& la nivelul fundului de sac Douglas ♦ un alt sediu e marele epiploon.carcinom simplu!epiteliom malpighian$ . ♦ se grefea)a pe.forme slab diferentiat Codalitati de diseminare a cancerului de colon. ♦ migrarea peritoneala duce la. . A antrenarii celulelor neopla)ice in sangele venos.carcinom coloid !mucipar$ . ♦ în ganglionii epicolici& paracolici& intermediari si regionali.Cicroscopic *marea majoritate a cancerelor colice sunt adenocarcinoame9tumori cu punct de plecare din epiteliul cilindric glandular *tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale!leiomiosarcom &limfosarcom$P %:F *mai intalnim. ♦ circumferential si longitudinal. • Extensia directa ♦ este progresivă. A penetratiei tumorale in venele colice. A ascita carcinomatoasa.etastazele peritoneale ♦ apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare. ♦ în profun)imea si in suprafata peretelui colic. • iseminarea intralumenala ♦ cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei. ♦ prin teritoriul venos portal 9L diseminarile la nivelul ficatului. ♦ celulele neopla)ice se detasea)a si migrea)a gravitational in cavitatea peritoneala. • 0lasificare*stadiali)are . • iseminarea limfatica ♦ in reteaua intraparietala. • iseminarea perinervoasa ♦ se produce de*a lungul nervilor& prin inva)ia spatiilor perineurale. ♦ statiile nu sunt parcurse mereu succesiv. ♦ la femei e caracteristica insamantarea nopla)ica a ovarelor 9 tumorile QruRenberg. A carcinomato)a peritoneala. A epiploita neopla)ica.

• *a suferit mai multe modificari& • *in final arata astfel !DuRes*0oller$. *I# 9 tumoarea se e4tinde la structurile adiacente sau organele invecinate fara fistula. *Iis 9 carcinom in situ. • ? 9 nodul limfatic. • ? * noduli limfatici • ?o 9 nu se evidentia)a metasta)e ganglionare.00. *I' 9 I# sau I+ cu e4tensie la alte organe sau tesuturi dincolo de structurile imediat vecine. • =a ora actuala sistemul cel mai utili)at in clasificarea tumorilor este sistemul I?C propus de @. • I 9 tumoare. *I1 9 tumoare cu e4tindere la musculara sau seroasa.♦ din punct de vedere microscopic DuRes şi >rinel propun patru grade de diferen iere histologică a acestor tumori. caracteri)ea)a ca)urile cu metasta)e viscerale la distanta. *I% 9 tumoare limitata la mucoasa sau sub*mucoasa. *I4 9 adancimea penetrarii nu poate fi specificata. • 0lasificarea DuRes • *facuta initial pentru cancerul rectal& • *din %E#E a fost adoptata si pentru cancerul de intestin gros. * /tadiul . • ?% 9 pre)enta metasta)elor in limfonoduli. 8% cu metasta)e limfoganglionare regionale. & /tadiul& 92. tumoarea prinde musculara pro*prie si nu da metasta)e ganglionare. • C 9 metasta)a la distanta . • )ipurile de clasificari intalnite sunt" & clasificarea U8E/# A aceste clasificari pretea)a la confu)ii. • C 9 metasta)a la distanta • I 9 tumoare primara • *Io 9 tumoare primara neevidentiabila. tumoarea depaseste musculara proprie dar nu da metasta)e in limfonoduli. tumoarea nu depaseste musculara mucoasei si nu da metasta)e in nodulii limfatici. * C3. *I+ 9 tumoare cu fistula manifesta. A de aceea se aplica clasificarea I?C. • ?4 9 starea nodulilor nu se cunoaste. *81. 81 cu metasta)are ganglionara la distanta. * /tadiul& C2. * /tadiul -2.

/imptomatologie • tulburările de tranzit : ♦ constipaţia & progresiv instalată. A fara metasta)e demonstrabile in ggl limfatici sau la distanta. limfatici sau la distanta. A fara metasta)e evidente la distanta. ♦ durerea * are caracter colicativ& * este difu)ă în abdomenul inferior& * începe şi se termină de regulă în acelaşi loc. histopatologic • 0ancer inva)iv ♦ /tadiul . ♦ e4ista + tipuri de cancere colice. A >% * grad crescut de diferentiere. A fara metasta)e in ggl. A cu metasta)e in ggl. I:*%D?4DC:93 A tumora limitata la mucoasaD submucoasa. & I:*%D?:DC:. ♦ /tadiul .. I1*'D?4DC: 98 A tumora invadea)a musculara mucoasei sau o depaseste& poate invada alte organe.. ♦ garguimentele abdominale !)gomotele$ . Sarietati de cancer colic • Cancerul sincron ♦ repre)inta de)voltarea concomitenta a 1 sau mai multe cancere. orice)<= cu . * orice ID?%DC:90 A orice inva)ie tumorala a peretelui intestinal. ♦ /tadiul . * I1*'D?:DC:. A >1 *grad mediu de diferentiere.2> • 0lasificarea cancerelor colice dupa gradul de diferentiere histopatologica !>%*>+$ 8roders.. limfatici regionali. ♦ /tadiul . ♦ poate apare prin insamantare !sangvina& luminala$. * în locali)ările joase scaunele au caracter di)enteriform putând de)echilibra rapid bolnavul. & rebelă la tratamentul cu la4ative. • Cancerul metacron ♦ cancerul metacrom 9 de)voltarea ulterioara a unei tumori pe colon dupa ce a fost evidentiataDe4tirpata o tumora colica. A >+ * grad de diferentiere imposibil de evaluat. • 0ancer neinva)iv ♦ stadiul : * cancer in situ& evidentiat prin e4. • C% 9 metasta)e la distanta. * alternând cu debahluri diareice. ♦ apare la E*%% ani dupa prima interventie. • "tadiile cancerului colic dupa I?C.• Co 9 fara metasta)e la distanta.V . A ># * grad sca)ut sau lipsa de diferentiere.

* scăderea apetitului. • * putem intalni constipatie progresiva sau alternanta constipatie*diaree • 0ancerul de colon transvers * • *cel mai des 9 tumoare voluminoasa& ulcero*vegetanta& usor palpabila. • "emne particulare in functie de topografia tumorii 0ancerul de colon drept.* înso esc de regulă durerea reali)ând împreună sindromul QTning. *rectoragii> sange rosu amestecat cu fecale sau i)olat la inceputul scaunului &(ematoc(ezii 9emisia de sange partial digerat ♦ semnele clinice generale. de tip oclu)iv& hemoragie !hemoragii oculte si persistente$& infectios& fistule gastro*colonice sau jejuno* colonice • 0ancerul de colon stang • locali)at pe segmentul cuprins intre %D# stanga a colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana. * scădere ponderală. • mici de volum& • infiltrative& • circumferentiale si steno)ante& • manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tran)itului intestinal. • *clinic& frecvent pre)inta o simptomatologie de imprumut datorita raporturilor intime cu stomacul& pancreasul si colecistul. • materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus. . ♦ *biectiv A putem palpa tumora sau numai o )onă de împăstare. * astenie fi)ică şi intelectuală. • locali)area cea mai frecnta a cancerului de colon& 7'F avand sediul pe sigmoid. • *tumorile locali)ate aici sunt voluminoase& vegetante& de consistenta moale& uneori friabile si cu )one necrotico*ulcerate9Usangerari9U anemia secundara • * rareori determina modificari ale tran)itului intestinal. * subfebrilitate sau chiar febră. *(emoragiile oculte 9L anemie *tumorile de cec si colon ascendent&hemoragia e abundenta 9L melena. • *tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o gastroduodenita& dischine)ie biliara sau colita& • *complicatiile evolutive ale tumorii pot fi. • "angerarile. • *colonul drept are un lumen larg& perete subtire& usor distensibil& • *continutul este fluid. *tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto*sigmoidiana&pot pre)enta eliminari de sange rosu &proaspat& in cantitate mica. • Iumorile locali)ate pe acest segment sunt de obicei.

. .anemie hipocromă. . • Iratamentul A este în principal chirurgical. * aspectul de cotor de măr sau pantalon de golf. .rigografia . A este importantă doar pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor.arăta. ♦)omografia computerizată ca şi rezonanţa magnetică sunt superioare ecografiei permi ând un diagnostic mai de fine e. A vite)a de instalare a complica iilor este mai mare cu cât lumenul segmentului de intestin este mai mic. • iagnosticul paraclinic ♦ -nalizele (ematologice .leucocito)a.perfora ia cu peritonită generali)ată. * metasta)ele peritoneale şi hepatice.dă re)ultate corecte în E:F din ca)uri. . • Evoluţie @i complicaţii A fără tratament afec iunea evoluea)ă rapid spre complica ii. ♦ $ectocolonoscopia" A rectoscopia poate vi)uali)a tumorile de pe sigmoidul distal. . ♦ . * steno)ă.fenomene de compresiune a organelor vecine.• in locali)arile joase apar scaune in forma de creion.S"B mare. ♦ Urografia? radiografia pulmonară? radiografia de sc(elet ca @i scintigrafia osoasă A au rol în stabilirea bilan ului preoperator al unui astfel de bolnav. * stop complet în formele oclu)ive. ♦Ecografia abdominală . *nu poate preci)a cu e4actitate apartenen a la organ. ● cele mai frecvente complica ii sunt . .hipoproteinemie. * pre)en a ascitei. A permite concomitent recoltarea de fragmente pentru e4amen histopatologic. * lacună. ♦ ozarea antigenului carcinoembrionar A nu are specificitate nici de boală& nici de organ. .carcinomato)a peritoneală cu ascită.hemoragia.oclu)ia. . A tipul opera iilor practicate fiind în func ie de. A colonoscopia poate eviden ia tumorile pe întreg cadrul colic. A poate eviden ia. . * tumora.

* hemicolectomia dreaptă. . . * duc la.tipul de interven ie.c.a hipoproteinemiei. * în regim de urgen ă. * dietă. * colectomia de transvers.tratamentul bolilor asociate.opera iile cu vi)ă oncologică. A opera iile pot fi. . Patologia chirurgicală ano*rectală /lemente de anatomie • Jectul repre)intă.. * la4ative. ♦ generală * combaterea. V anus iliac.anemiei. ● in ca)ul interven iilor chirurgicale programate se impune o pregătire preoperatorie riguroasă a acestor bolnavi.pre)en a metasta)elor. * in drumul său descrie mai multe curburi& atât în plan frontal cât şi în plan sagital. * colectomie segmentară limitată.t.gradul de e4tensie locală a le)iunii. * hemicolectomia stângă. . V cecostomie. V au ca e4emple.. * se întinde de la a treia vertebră sacrată !"#$ la linia ano*cutanată. . . V îndepărtarea le)iunii în limite de siguran ă oncologică.paleative. * interven ie programată . . V colo*coloanastomo)ă. . * lungă de cca %'*1' cm. .vârsta şi starea generală a bolnavului& e. * stomie de tipul.pregătirea mecanică a colonului prin. . ♦ locală. * deriva ie internă de tipul.a de)echilibrelor hidroelectrolitice.tratament antimicrobian în scopul reducerii florei microbiene colonice. . * ultima por iune a tubului digestiv. V ileo*coloanastomo)ă. • solu ii saline& • solu ie de manitol& • Fortrans. V împreună cu vasele şi sta iile ganglionare.

• 0analului anal i se descriu sinusurile Corgagni. sacrată mijlocie O ram din peretele posterior al aortei. • a. * sunt nişte pliuri de mucoasă ca nişte cuiburi de rândunică. hemoroidală superioară O ram terminal al me)entericii inferioare. * este por iunea cea mai dilatată a rectului * prin fa a sa anterioară acoperită de peritoneul parietal pelvin participă la formarea fundului de sac Douglas. • a. • -mpula rectală * se întinde până la jonc iunea ano*rectală pe o lungime de cca %1*%' cm. • 'oncţiunea recto&anală * este locul in care rectul ampular trece la cel perineal. • Pot să fie. * marcat pe interior de (*%: pliuri verticale& înalte de %*%&' cm& formate de mucoasă şi care poartă denumirea de coloanele Corgagni. • a. • a. • =a alcătuirea comple4ului sfincterian anal contribuie şi muşchii ridicători anali& care reali)ea)ă cea mai mare parte a diafragmului pelvin. Vascularizaţia arterială este reali)ată de. • 3nusul are un sfincter . • $ectul perineal sau canalul anal * înalt de cca # cm. • !orţiunea peritoneală * lungă de 1 până la 7 cm. * este acoperită de peritoneu& doar pe fa a anterioară şi fe ele laterale& posterior începând me)orectul în care se bifurcă artera hemoroidală superioară& ram terminal al me)entericei inferioare.* porneşte de la jonc iunea rectosigmoidiană& care repre)intă por iunea peritoneală a rectului& se continuă cu ampula rectală& urmea)ă apoi jonc iunea recto*anală şi în final canalul anal. hemoroidale inferioare O ram din ruşinoasele interne. * dispuse între coloanele Corgagni împreună cu care reali)ea)ă pectenul& o linie din ată& sub care se palpea)ă linia albă intersfincteriană Bilton. hemoroidale mijlocii O ram din artera hipogastrică. • Senele şi nervii rectului formea)ă pediculul rectal mijlociu sau aripioarele laterale ale rectului. * la bărbat are raporturi anterioare prin fascia recto*ve)icală Denonvilliers& cu ve)ica urinară& cu ve)iculele seminale& canalele deferente şi prostat. * este por iunea terminală a tubului digestiv în care mucoasa devine ini ial cuboidă apoi pavimentoasă& cu caracter cutanat. . Bemoroi)ii • efiniţie & repre)intă dilata ii varicoase ale uneia sau mai multor vene ce apar in ple4ului hemoroidal. Venele formea)ă trei re ele ple4iforme hemeoroidale. W intern aşe)at pro4imal şi un W sfincter e4tern dispus distal. superior& mijlociu şi inferior& reali)ând legătura dintre sistemul port şi cel cav.

W constipa ia cronică. W ortostatismul prelungit. W elementele ereditare. ♦ gradul . O burele i hemoroidali la nivelul liniei pectineale. W în jurul vârstei de +: de ani.S O prolaps hemoroidal complet şi pre)ent în afara actului de defeca ie.♦ hemoroi)i interni& interesând ple4ul hemoroidal intern şi fiind dispuşi în interiorul canalului anal. W rectoragii care îmbracă bolul fecal !este secundară scaunului şi sângele este proaspăt$. • -natomopatologic & dilata ii varicoase ce interesea)ă ple4ul venos submucos care pre)intă o la4itate anormală a esutului conjunctiv submucos.t. • "e descriu patru grade ale acestor hemoroi)i şi anume.c. =a acest grad se asociea)ă cel mai frecvent tromboflebită hemoroidală cu ulcera ia mucoasei.. W BIP. ♦ gradul .. W dureri sub formă de usturimi care apar după defeca ie. . • Etiopatogenie. hemoroi)i e4terni de)volta i în ple4ul hemoroidal e4tern şi eviden i sub linia cutaneo*mucoasă& în afara canalului anal. W insuficien a cardiacă. W la bărba i. O hemoroi)ii prolabea)ă la e4terior în timpul defeca iei. "tudiul clinic • /imptomatologie O ini ial frustă& repre)entată doar de. • ?u pot fi omise nici.. W tumorile pelvine& e. ♦ gradul . W sedentarismul prelungit. • . ♦ gradul . "unt mai frecvent întâlni i . * dilata ii favori)ate de absen a valvulelor la nivelul venelor hemoroidale şi consecutiv hipertensiunea din sistemul port se repercută descendent la acest nivel. ♦ hemoroi)i mi4ti& care asociea)ă primele două variante. W bronşita cronică.nflama iile repetate pot să ducă la sclero)a varicelui respectiv reali)ând aşa numita Xmariscă hemoroidalăX. O hemoroi)i pre)en i în canalul anal în timpul actului de defeca ie. 0el mai frecvent. W prurit anal& urmată mai târ)iu de. W scurgeri gleroase. • 0a factor predispo)ant * po)i ia bipedă care duce la creşterea presiunii hidrostatice în sistemul venos cav inferior.. • Iot la factori predispo)an i sunt citate toate cau)ele de hipertensiune a sistemului cav inferior. W se asociea)ă cu boala generală de colagen& fapt care îi uneşte ca asociere cu varicele hidrostatice& piciorul plat& varicocelul şi hernia.

* constă într*o ulcera ie superficială& triunghiulară sau ovalară& care se de)voltă pe peretele unei vene hemoroidale.Profilactic • evitarea sedentarismului. Evoluţie fără tratament. ♦ prolapsul hemoroidal& care poate să meargă până la ulcera ia mucoasei cu hemoragie şi infectarea ei şi maligni)area. ♦ fisurile anale. ♦ urmând a se efectua tratament chirurgical după +*6 săptămâni de la procesul acut. • *biectiv – apar modificări doar în ca)ul hemoroi)ilor e4terni sau mi4ti când orificiul anal este marcat de tumefac ii albăstrui. ♦ antialgice. ♦ sedative şi regim hidrolacto)aharat. • Iromboflebitele hemoroidale se tratea)ă ini ial medicamentos prin. • a condimentelor. ♦ anticoagulante. • a constipa iei& • igienă locală riguroasă. 0ele mai frecvente complica ii sunt. ♦ criptitele& hemoragiile. • /4amenul obiectiv trebuie obligatoriu completat cu tuşeu rectal& care va eviden ia mase moi dispuse în interiorul canalului anal& anoscopia& rectoscopia& dar şi irigografia pentru a e4clude hemoroi)ii secundari unei le)iuni neopla)ice supraiacente. • 0a tehnici chirurgicale se pot practica electrore)ec ia& injec iile sclero)ante& ligatura transfi4iantă la ba)a pachetelor hemoroidale& opera ii de re)ec ie de tipul. • chirurgical O se adresea)ă hemoroi)ilor complica i& după o prealabilă pregătire a colonului care constă în regim alimentar hidroelectrolitic timp de trei*patru )ile& la4ative şi clismă în seara opera iei.W uneori anemie constituită în urma unor hemoragii repetate. ♦ tromboflebitele hemoroidale. ♦ antibiotice. 8. )ratamentul 3. • . ♦ Cilligan*Corgan şi ♦ opera ia Yhithed*Sercescu. 0urativ • medical O constă în la4ative uşoare& pome)i şi supo)itoare decongestive şi antiinflamatorii& ca şi analge)ice de tipul hemor)on& hemorsal& proctolog& tro4eva)in& etc. Fisura anală efiniţie * repre)intă o complica ie a varicelor hemoroidale.

fisura anală este. ♦ ischemia mucoasei cu eliminarea sfacelului& ♦ apari ia ulcera iei.  abces intermuscular. "upura iile ano*rectale "unt acute sau cronice.  flegmon ischiorectal. • • . /upuraţiile acute pot să fie. * o e4ulcera ie ovalară sau * triunghiulară care asociea)ă adesea un hemoroid santinelă.nvestigaţiile constând în tuşeu rectal& anoscopie& rectoscopie& nu se pot efectua decât după infiltrarea sfincterului anal cu novocaină.Etiopatogenie O apare cel mai frecvent între +: şi 6: de ani& în desfăşurarea următoare. • -natomopatologic . • Clinic * durerea este simptomul principal& uneori este violentă sub forma unei arsuri& înso ită sau nu de. • *biectiv O uneori apare hemoroidul sentinelă& iar tuşeul rectal este imposibil datorită hipertoniei sfincterului anal.  abces subcutanat. • Zn fisurile cronice& tratamentul este chirurgical şi constă în dilata ie anală& cu e4ci)ia fisurii şi sfincterotomie internă minimă sub aneste)ie rahidiană. • Jămâne astfel ca fundul fisurii să fie repre)entat de endoteliul venos. • /imptomatologie ♦ durerile perianale. ♦ inflama ie a mucoasei anale O care aduce după sine. ♦ antialgice& ♦ antiinflamatorii& ♦ la4ative& ♦ unguente sau supo)itoare cu ac iune antiiflamatorie locală. ♦ spasm sfincterian care agravea)ă sta)a venoasă din hemoroid& ceea ce determină.  flegmon pelvirectal !deasupra muşchilor ridicători anali$ 9 supura ie pelvisubperitoneală.  abces submucos. • Persisten a procesului inflamator determină men inerea şi accentuarea spasmului sfincterian care participă în felul acesta la cronici)area fenomenului ulcerativ local. ♦ rectoragii şi ♦ agita ie psihomotorie. • . • @n alt mecanism de producere al fisurii anale este repre)entat agresiunea mecanică a unui scaun de constipa ie e4plo)iv& care prin violen a lui produce ruptura mucoasei cu durere consecutivă şi instalarea cercului vicios. • )ratament O în fisurile recente tratamentul medical constă în.

W febră.* sunt comune tuturor acestor infec ii. W alterarea stării generale. • Flegmoanele ischiorectale !de)voltate in spa iul cuprins dintre ridicătorii anali& anus şi rect şi grăsimea subcutanată$. * constă în inci)ii largi centrate pe )ona de ma4imă fluctuen ă& cu e4ci)ia esuturilor sfacelate şi drenaj. W frisoane cu. "upura iile cronice • "unt în general urmarea cronici)ării unor supura ii acute ca urmare a lipsei de tratament sau tratament necorespun)ător a acestora. * concomitent cu evacuarea de puroi spontană& fie intraanal& fie perianal. . • Iratamentul general cu antibiotice şi de creştere a re)isten ei antiinfec ioase prin vaccinare nespecifică se face doar în scopul prevenirii unor diseminări a procesului infec ios sau a cronici)ării acestuia. Zn situa ia în care această comunicare a fost depistată se impune desfiin area ei& uneori cu pre ul unei sfincterotomii. • Fără tratament aceste colec ii purulente se pot complica cu. • De regulă se caută o comunicare între procesul supurativ perianal şi regiunea ano*rectală& comunicare care este determinată ini ial de o papilită& cu instituirea unei fistule oarbe& care constituie sursa de infec ie a spa iului perianal. • De regulă tuşeul rectal este imposibil& orice tentativă fiind e4traordinar de dureroasă. • )ratament * este chirurgical. * septicopioemie. * pot să evolue)e în potcoavă& adică să interese)e şi spa iul ischiorectal controlateral& prin ruperea barierelor fibroase care le separă sau * pot fistuli)a. * spre o fistuli)are intraanală sau perianală care estompea)ă semnificativ simptomatologia. * sau fistuli)are. *biectiv • Zn abcesele superficiale apar. • De cele mai multe ori asociea)ă semnele generale ale infec iei. • Pot să evolue)e. • Zn ca)ul flegmonului ischiorectal bombarea şi roşea a tegumentului este mult mai e4tinsă& interesând tot spa iul dintre anus şi tubero)itatea ischiatică. * cât mai precoce aplicat. * tumefac ii fluctuente în submucoasa ano*rectală& sau subcutanat& de mici dimensiuni& relativ bine delimitate& intens dureroase spontan şi la palpare. * ele determină refle4 constipa ie K reten ie acută de urină. * septicemie.

* fie în e4ci)ia traiectului fistulos * fie în deschiderea şi punerea sa Xa platX& cu sau fără sec ionarea sfincterului intern& uneori chiar şi a sfincterului superficial e4tern& dar într*un singur loc pentru a nu determina apari ia incontinen ei anale. • *biectiv * perianal se constată un orificiu fistulos unic sau multiplu prin care la tuşeul rectal& prin comprimare& se evacuea)ă o secre ie purulentă. • Etiopatogenie • O cele mai frecvente cau)e sunt supura iile acute evacuate spontan sau chirurgical şi transformate cronic& • * mai rar& I80& actinomico)ă. Prolapsul rectal • repre)intă o formă de invagina ie intestinală rectorectală& rectul superior descin)ând circumferen ial prin anus. • Prolapsul rectal poate fi . • @neori& ele pot să fie ca primă manifestare a unei boli 0rohn sau a unei colite ulceroase. Clinic O de cele mai multe ori după un interval de timp de la apari ia unei supura ii perianale& evacuată spontan sau incomplet chirurgical& bolnavul constată pre)en a unor scurgeri purulente perianale& de cele mai multe ori intermitente.0ele mai des întâlnite supura ii cronice sunt fistulele perianale. • /4plorarea se poate face& instrumental& printr*un stilet butonat& prin injectare de albastru de metil sau cel mai bine radiologic prin fistulografie cu substan ă de contrast de tipul lipiodolului. • )ratament • profilactic O tratamentul corect al infec iilor ano*cutanate. Fără tratament această afec iune nu are tendin ă de vindecare având un caracter trenant& invalidant pentru bolnav. ♦ propriuzis& atunci când canalul anal rămâne pe loc& prin el telescopându*se rectul superior. • curativ O în ca)ul instituirii fistulei& este chirurgical şi constă. • -natomopatologic O pot să fie cu două orificii 9 fistule complete sau cu un singur orificiu 9 fistule oarbe. 3cestea repre)intă traiecte fibroase dispuse între cavitatea ano*rectală şi tegument& cu lumen ce permite evacuarea secre iilor. • fistule subcutanate. • Zn fistulele comple4e tratamentul este dificil& impunând interven ii repetate& uneori cu re)ultate îndoielnice. După traiectul şi structurile anatomice pe care le străbat deosebim. • fistule submucoase& care pot să fie subsfincteriene& transsfincteriene sau e4trasfincteriene. • . • fistule ischiorectale care leagă rectul cu tegumentul după ce străbat fosa ischiorectală.

• Clinic – subiectiv& bolnavul declară că în timpul actului de defeca ie a constatat e4teriori)area anusului& de regulă fără dureri sau altă simptomatologie alarmantă. 03?0/J@= D/ J/0I • Ae4istă diferen e între cancerul rectal şi cel colonic privind. * la adul i tratamentul este chirurgical şi poate utili)a două tipuri de interven ii. • Epidemiologie1 ●este distribuit neuniform geografic& *Zn Fran a O primul loc *Zn Jomânia O primul dintre cancerele digestive . * factori anatomici !o mobilitate e4cesivă a rectului ca şi o la4itate deosebită a esuturilor adiacente$. • -inciden a pe se4e& • -distribu ia geografică& • -sanc iunea terapeutică. * factori biologici !vârsta înaintată$. & obiectiv" • e4amenul acestor bolnavi se poate face în decubit lateral sau în po)i ie genupectorală • când bolnavul este rugat să facă un efort de presă abdominală !să se screamă$ • şi când se constată& prolabarea ano*rectală în doi sau trei cilindri.  re)ec iile anorectale sau întărirea perineului. • Aactualmente cancerul de rect 9 entitate separată fa ă de cancerul colonic.nterven iile pe cale abdominală presupun rectopecsiile& directe sau indirecte& practicate astă)i frecvent pe cale celioscopică. * factori mecanici& care incriminea)ă elemente ce determină creşterea presiunii intraabdominale !constipa ie cronică& bronşită& prestatori de servicii cu eforturi fi)ice mari$. • Evoluţie fără tratament O se face către ulcerarea mucoasei ano*rectale cu infec ia ei& care poate să meargă până la sfacelare. • )ratamentul" * la copii este conservator. • Iuşeul rectal& anuscopia& rectosigmoidoscopia& pot eviden ia le)iuni asociate care declanşea)ă apari ia prolapsului !tumori maligne& polipo)ă rectocolonică sau polipi secundari$. • Etiopatogenie O este necunoscută& sunt incrimina i.♦ prolapsul rectal mucos& în care aşa după cum arată şi numele cea care îşi părăseşte domiciliul este doar mucoasa rectală.  cea mai simplă metodă& dar care se adresea)ă bolnavilor bătrâni& cu tare asociate este procedeul Ihiersch& care constă într*un serclaj al anusului& ini ial cu fir de argint& astă)i cu un fir de na[lon '.  .

recto*colită ulcero*hemoragică& . • 21factori de mediu .boală 0rohn. 3ceştia pot fi grupa i astfel .*Frecvent în /uropa şi "@3& mai pu in în 3merica de "ud şi 3frica.factori locali se intâlnesc la bolnavii . -natomopatologie1 • Acancerele de rect sunt de obicei cancere bine circumscrise& • Arareori sunt pre)ente dincolo de limitele macroscopice. -proteinele din carnea albă de peşte& -fibrele alimentare& -consumul de fructe şi legume proaspete& -vitaminele 3& 0& /. 1. • ♦cu efect favori)ant in carcinogene)ă . • Etiologie1 • Anu se cunoaşte cu e4actitate& • Afactori favori)an i care intervin în carcinogene)a rectală. ♦polipo)a familială adenomatoasă din care se de)voltă mai târ)iu cancerul de rect polipo)ic ereditar& • ♦în cadrul sindromului =[nch 1 din care se de)voltă cancer non* polipo)ic ereditar.icroscopic& carcinoamele rectului se clasifică în . ♦colecistectomi)a i& datorită creşterii consecutive a aci)ilor biliari& ♦boli inflamatorii de tip.Factori genetici .acroscopic& se pot clasifica în . Acu vârf de inciden ă în decada şaptea de viat ă !6:*6E ani$& • Acu o frecven ă mai mare la bărba i decât la femei !#D1$. • Iumori protuberante& e4ofitice sau polipoide • Iumori ulcerante • Iumori infiltrative . – 3denocarcinom mucinos – 0arcinom cu celule scoamoase . . • • • • • • • • • • • • ♦cu efect protectiv . • -proteinele din carnea roşie& • -grăsimile saturate& • -alcoolul& • -tutunul. #. .

• >radul . 0=3".– 0arcinom adeno*scoamos – 0arcinom cu celule mici – 0arcinom nediferen iat %radingul (istologic este util ca . • >radul . /tadiul " metasta)e în organe la distan ă. • >radul .. . -DuRes& -3stler*0oler& • Aclasificări care se folosesc actualmente din ce în ce mai pu in.03J/3 D@Q/". • func ie de gradingul histologic tumorile maligne ale rectului se impart în trei grade& astfel .F.. sau > # O tumori nediferen iate. • /tadializare1 • Aîn trecut au fost descrise o serie de stadiali)ări ca . /tadiul -" tumoră locali)ată la mucoasă /tadiul 92" tumoră ce ajunge la musculara proprie /tadiul 93" tumora invadea)ă întreg peretele colonului !fără afectare ganglionară$ /tadiul C" tumoră cu prinderea ganglionilor locoregionali. • I O tumoră primară • I4 O tumora nu poate fi evaluată • I: O nu e4istă dovadă pentru tumoră primară • Iis O carcinom in situ • I% O tumora invadea)ă submucoasa • I1 O tumora invadea)ă musculara proprie • I# O tumora invadea)ă subseroasa • I+ O tumora perforea)ă peritoneul visceral sau invadea)ă direct alte organe sau structuri • ? O limfonoduli regionali • ?4 O limfonodulii regionali nu pot fi evalua i • ?: O nici un limfonodul regional metasta)at • ?% O metasta)e în %*# limfonoduli pericolonici sau perirectali • ?1 * metasta)e în + sau mai mul i limfonoduli pericolonici sau perirectali • ?# O metasta)e în oricare limfonoduli de*a lungul unui trunchi vascular • • • • C O metasta)e la distan ă C4 O pre)en a metasta)elor la distan ă nu poate fi evaluată C: O nu e4istă metasta)e la distan ă C% O metasta)ă la distan ă.. sau > % O tumori diferen iate. • factor de prognostic& • în determinarea conduitei terapeutice. sau > 1 O tumori moderat sau slab diferen iate. • 0lasificarea I?C.

• -modificări ale ritmului defeca iei !alternarea constipa iei cu diaree$& • -apari ia unor sângerări e4primate odată cu evacuarea bolului fecal. • bolnavul se poate pre)enta în urgen ă cu manifestări oclu)ive. • Acancerul rectal multă vreme evoluea)ă asimptomatic& • Aprimele manifestări sunt. I?C IisI%*I1 ?o I# I+ I1 I#*I+ ?: ?: ?%*# ?L# ?%*# ?L# Co C: C: C: C: C: C: . • "căderea ponderală • 3nemia severă • 3nore4ia • .. .$ I !orice$?%& C:.. I !orice$?1& C: !stadiu . • Aîn fa)ele înaintate bolnavul acu)ă.anifestări clinice.. • -tenesme& • -dureri& • -manifestări clinice ale anemiei datorită pierderilor sanguinolente. .$ I+& ?:& C: !stadiu . ..S In ?n C% 0lasificarea DuRes corelată cu I?C DuRes 3 DuRes 8 DuRes 0 I%& ?:& C: !stadiu . • Asemnele generale care modifică statusul bolnavului sunt.$ I#& ?:& C: !stadiu ...$ I1& ?:& C: !stadiu .cterul O este pre)ent la bolnavii cu metasta)e hepatice..$ DuRes D I !orice$& C% !stadiu .S$ • ."tadiul :*.

-este utilă numai în ca)ul bolnavilor pre)enta i în urgen ă pentru oclu)ie sau perfora ie.nvestigaţii paraclinice1 Ascopul acestora este. • $adiografia abdominală simplă. -limita inferioară a forma iunii& -în unele ca)uri şi limita superioară& stabilindu*se astfel întinderea a4ială cât şi e4tinderea în sens circumferen ial. -confirmarea e4isten ei tumorii primitive& -să stabilească sediul ei& -să evalue)e e4tinderea locală& -e4isten a unor cancere primare sincrone& -asocierea cu alte forma iuni maligne. • vi)uali)area în totalitate a cadrului colonic& • stabilirea eventualelor forma iuni sincrone rectale cu cele colonice .nvestiga ii radiologice. • Computer tomograful -se foloses e mai mult pentru.nvestiga iile paraclinice care se fac sunt. Aprin e4aminare digitală se poate stabili. • Clisma baritată -constă în e4aminarea cu bariu a intestinului gros& -tehnica cea mai sensibilă fiind cea cu dublu contrast& prin insuflarea de aer după ce mucoasa rectală a fost acoperită cu bariu.nvestiga ii endoscopice. .• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • /emne fizice1 Ae4aminarea rectală se face prin tact rectal& Atactul rectal permite numai e4aminarea jumătă ii inferioare a rectului& Ajumătatae superioară poate fi e4aminată concomitent cu palparea abdominală& Ane poate da informa ii numai în cadrul unor forma iuni tumorale mari. A. . • $ectoscopia -e4aminarea cu rectoscopul rigid& -permite evaluarea directă a rectului cu prelevarea de probe biologice • Coloscopia cu fibră optică -ne permite. *determinările metastatice& *gradul de e4tensie locală& *are un grad mic de sensibilitate în diagnosticul tumorii primare .

• Ase folosesc în special în monitori)area post*operatorie la un bolnav dovedit cu cancer de rect& • Arepre)intă modalitatea cea mai precisă în depistarea recidivelor& • Avaloare acestor marReri putând creşte cu câteva luni înaintea instalării simptomatologiei. D. =a femei& chiar in ca) de tumora rectala steno)anta se poate utili)a endosonografia transvaginala.0 D. • -tratamentul chirurgical& • -radioterapeutic& • -chimioterapeutic.3>?<"I. • Ecografia intra&rectală • -ne permite stabilirea e4tinderii inva)iei locale prin e4aminarea detaliată a peretelui rectal şi a esuturilor înconjurătoare • Ecografia abdominală • -este folosită mai mult pentru diagnosticarea eventualelor metasta)e.F/J/?\. • . • CarReri tumorali. • -antigenul carcinoembrionar !03/$& • -antigenul carbohidrat 03*%E*E. • )ratamentul c(irurgical • Arepre)intă principala metodă de tratament pentru cancerul de rect. • Ase reali)ea)ă prin mai multe metode terapeutice • Apot fi aplicate singure sau în asociere& • Asunt repre)entate de.3= ♣ 8oala hemoroidală şi fisura anală ♣ 8oala 0rohn ♣ Jectocolita ulcerohemoragică ♣ Diverticulo)a colonică ♣ 0olita ischemică şi colita radică ♣ 3ngiodispla)ia colonică ♣ 0olonul iritabil • )ratamentul cancerului de rect. * evidentia)a cu acuratete e4tensia parietala a tumorii& inva)ia organelor vecine si adenopatia metastatica * este esentiala pentru elaborarea stadiali)arii preterapeutice Bidrosonografia * este indicata in cancerele colo*rectale steno)ante cu irigografie sau endoscopie neconcludente * e4aminarea ecografica se face dupa ce s*a introdus apa in cadrul colic * ar putea fi utili)ata ca metoda de screening fiind neinva)iva si ieftina • /cografice./ndosonografia * este indicata in cancerul rectal fara steno)a. • Apentru tubul digestiv cei mai folosi i marReri sunt.

-e4ci)ia rectului tumoral trebuie întotdeauna încercată pentru că în acest fel se previne obstruc ia intestinală şi este diminuată suferin a pacientului. -abla ia rectului tumoral& -a me)orectului& -a limfonodulilor regionali.• • • • • • • • • • • • • • • • • Ainterven iile chirurgicale se pot efectua. Aîn stadii avansate !L1$& interven iile chirurgicale. Je)ec ie transanală . *tumori joase& *le)iune mobilă cu aspect e4ofitic& *de dimensiuni până la apro4. # cm& • • • • • • • • • • • • . 3mputa ia rectului pe cale abdomino*perineală O se practică în special la cancerele rectale joase. -se reali)ea)ă numai în anumite condi ii şi anume. -nu*şi mai propun inten ii curative& -se transformă în interven ii chirurgicale de tip paliativ& -au ca scop prevenirea eventualelor complica ii şi creşterea confortului bolnavului. Je)ec ie abdomino*transfincteriană . -cu vi)ă radicală în cadrul chirurgiei cu vi)ă de radicalitate& -paleativ*interven ia chirurgicală nu are ca scop vi)a oncologică interven iile curative !cu rol de radicalitate$ îşi propun. Je)ec ia anterioară înaltă O folosită în special pentru tumorile situate la jonc iunea recto*sigmoidiană& opera ie cunoscută sub denumirea de Mprocedeul Di4onH. Afunc ie de sediul tumorii opera iile care se pot efectua sunt. -se reali)ea)ă în ca)ul pacien ilor nepotrivi i pentru chirurgia majoră& -în ca)ul celor care refu)ă interven ia chirurgicală radicală. oricare din procedeele enun ate trebuie să îndeplinească următoarele chei anatomice. -atât programat& -cât şi în urgen ă. Aaceste opera ii se pot aplica numai în ca)ul depistării precoce& adică în primele două stadii. -îndepărtarea me)orectului& -dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers& -sec iunea ligamentelor laterale şi a arterelor rectale medii& -respectarea ple4urilor nervoase pelviene. Atratamentul chirurgical programat se poate face. Ainterven iile chirurgicale locale !procedee efectuate Mper anumH$.

Adatorită interven iei chirurgicale care modifică vasculari)aia esuturilor acestea devin radiore)istente şi din acest motiv protocolul în cadrul tratamentului cancerului rectal prevede ca radioterapia să se efectue)e înaintea interven iei chirurgicale. • • • • • • • • • • • . AadAuvantă -se foloseşte pentru sterili)area materialului tumoral restant în urma tratamentului chirurgical.• • • • • • • • • • • • • • • • *fără inva)ia peretelui rectal !mobilă pe planurile profunde$ *cu caracter histologic bine diferen iat. paliativă -se foloseşte când cancere rectale sunt în stadii avansate -are ca scop. Achimioterapia în cadrul tratametului cancerului rectal are un rol mai pu in adjuvant decât radioterapia. C(imioterapia. Arăspunsul tractului digestiv la chiomioterapie este de)amăgitor& Asingurul agent antitumoral care si*a dovedit o oarecare eficien ă este '*F@ !' fluorouracil$. Aca efecte nedorite ale chimioterapiei s*au înregistrat. -electrocoagularea tumorii& -crioterapia& -iradierea de contact& -e4ci)ia locală& -laserterapia. • diminuarea simptomatologiei bolnavului în sensul diminuării sângerării& durerii& • a conversiei tumorale putând transforma o forma iune ine4tirpabilă într*o forma iune e4tirpabilă. -stomatita& -diareea& -to4icitatea hematologică. Aradicală -se foloseşte când tumora este de mici dimensiuni !sub ' cm în diametru$ -se poate ob ine o sterili)are completă în apro4. $adioterapia poate fi aplicată ca radioterapie. ':F din ca)uri. Atehnicile locale cuprind.