Hospital Escuela Alemn Nicaragense Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua UNAN-Managua

Trabajo monogrfico para optar al ttulo de cirujano general.

Tema: Cierre primario en apendicitis complicada Una realidad en ascenso

Tutor: Dr. Alejandro Antonio Tardencilla Gutirrez

Elaborado por: Dr. Jos Antonio Robleto Palacios.

Managua Enero 2014.

Introduccin
La apendicitis aguda es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico en la mayora de los hospitales del pas afecta principalmente adultos jvenes y resulta mas difcil su diagnostico en nios y ancianos.

La apendicitis a pesar del apoyo de laboratorio y gabinete con que contamos hoy da continua siendo difcil su diagnostico en presentaciones anmalas esto aunado al mal manejo inicial conduce a apendicitis complicada (gangrenosa o perforada) se considera de difcil manejo por la morbilidad aumentada que se ha informado con tasa de la infeccin de la herida quirrgica de 40 -50 % por lo que explica sea manejado de forma estndar con piel y tejido celular subcutneo abiertos con cierre retardado en la herida quirrgica o cierre por segunda intencin, se argumentaba que el cierre primario de la misma aumenta la morbilidad y mortalidad pero esto condiciona mas das de estancia hospitalaria mayor costo por las curaciones y por el efecto psicolgico del paciente de verse la herida abierta.

Las infecciones de la herida quirrgica constituyen un riesgo real asociado con cualquier procedimiento quirrgico y representan una carga significativa en trminos de morbi - mortalidad as como costos para los servicios de salud alrededor del mundo.

Mltiples factores de riesgo influencian el desarrollo de Infeccin de la herida Quirrgica y reconocerlos ayuda a promover estrategias de prevencin efectivas.

El diagnostico de la apendicitis sigue Siendo un reto. Con la administracin de medicamentos al inicio del cuadro clnico, se contribuye al tratamiento tardo con la consecuente perforacin y peritonitis , en esta etapa el cirujano tiene que decidir el manejo mas adecuado de la herida quirrgica para una pronta recuperacin del paciente Esto plantea determinar si la infeccin de la herida quirrgica por apendicitis complicada es mayor en los pacientes con cierre primario que en aquellos con cierre retardados

Agradecimiento

A Dios por darnos la sabidura A nuestros padres por el apoyo incondicional que siempre nos brindan A Nuestro tutor y Maestro Dr. Alejandro Tardencilla

A todos aquellas personas que hicieron posible la realizacin de este trabajo, que contribuyen a la planeacin, organizacin e integracin del equipo de trabajo

Antecedentes histricos

Berengario di Carpi, 1521, es la primera persona en describir el apndice. Von Hilden, 1652, describe el primer cuadro de apendicitis. Claudes Amyands, 1736, describe la primer apendicectoma. Reginald Fitz 1886 propuso el trmino de apendicitis perforante del apndice vermiforme. Inflamacin

Chester McBurney, 1889, describe el punto McBurney. En 1894 es presentado la incisin grindiron o McBurney por la Sociedad Mdica de Chicago. A. E. Rockey, 1905 describe la incisin transversa. Luego es conocida como Rockey- Davis. Semm, 1982, describe la Apendicetoma Laparoscpica.

Epidemiologa
A nivel mundial, la apendicetoma es la cuarta ciruga intraabdominal ms frecuente. Incidencia es 0.1- 0.2% en general. HIV 0.5%. 8% USA presentado un episodio de Apendicitis (10 a 30 aos). 12% en hombres y 25% en mujeres. Aunque es una operacin relativamente sencilla, en muchas ocasiones se complica con infeccin de la Herida quirrgica y con absceso intraabdominal.

La causa principal es la demora en el diagnstico, muchas veces por automedicacin del propio paciente.

Para evitar la ruptura del apndice vermiforme, es bsico efectuar un diagnstico temprano.

Planteamiento del Problema

La apendicitis complicada se considera un desafo para el cirujano, representa adems un aumento en los costes hospitalarios. De manera convencional la herida quirrgica se deja abierta, sin embargo, actualmente se cuestiona dicho postulado. Por tanto, consideramos necesario evaluar la evolucin de pacientes con apendicitis complicada con cierre primario de la herida quirrgica.

Justificacin
La apendicitis aguda es la enfermedad quirrgica mas frecuente en los servicios de ciruga y ocupa el cuarto lugar de las intervenciones quirrgicas de abdomen agudo. (Bibliografia) El diagnostico de la apendicitis sigue siendo un reto, con la administracin de medicamentos al inicio del cuadro clnico, se contribuye al tratamiento tardo con la consecuente perforacin y peritonitis, en esta etapa el cirujano tiene que decidir el manejo mas adecuado de la herida quirrgica para una pronta recuperacin del paciente

Establecer una referencia para la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, con la intencin de disminuir la morbi mortalidad por apendicitis, determinar el procedimiento quirrgico de eleccin en apendicitis aguda, uso racional del manejo de antibiticos y analgsicos, favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica. Contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas, que constituyen el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. La finalidad del presente trabajo es determinar si el manejo de la herida quirrgica por apendicitis complicada es mejor con cierre primario que en aquellos con cierre retardado. La teora de que es mejor el cierre primario inicial de la herida quirrgica est sustentada en diversos estudios (BIBLIOGRAFIA) basados en evidencia que sealan la disminucin de los costes, reduccin del tiempo de estancia intrahospitalaria y mayor confort del paciente, sabemos que en nuestro medio an existe controversia en relacin al tema, por lo que consideramos que el presente estudio contribuir a aclarar cul es la mejor opcin para el paciente y la institucin.

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la asociacin de cierre primario e infeccin en la herida quirrgica de pacientes con apendicitis complicada en el servicio de Ciruga General Hospital Alemn Nicaragense Mayo 2010 - Enero 2014.

Objetivos Especficos

1. Identificar factores de riesgo inherentes al paciente, y tcnica quirrgica asociados a infeccin de la herida quirrgica. 2. Conocer evolucin clnica de pacientes con cierre primario y su asociacin a infeccin de herida quirrgica. 3. Identificar el uso de antibiticos preoperatorio, transoperatorio y post operatorios. 4. Describir tiempo de estancia intrahospitalaria y su asociacin con cierre primario vs herida quirrgica abierta.

MARCO TEORICO

La infeccin del sitio quirrgico es un riesgo real relacionado a cualquier intervencin quirrgica, lo cual representa una mayor morbi-mortalidad e incrementa los costos para nuestros servicios de salud. Los factores que incrementan el riesgo de ISQ (Infeccin del Sitio Quirrgico) es importante tenerlos en cuenta para un mejor manejo de las posibles complicaciones y anticipar medidas teraputicas profilcticas a fin de una mejor recuperacin postquirrgica.

PROFILAXIS ANTIBITICA La profilaxis quirrgica tiene una excelente definicin en la establecida por Kunin y Efron en 1977 como uso de antibiticos con la esperanza de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria (15) La administracin de antibiticos antes de una Ciruga es una prctica habitual. Por otro lado en las heridas limpias no est indicada la profilaxis ya que slo con las medidas de asepsia - antisepsia no deben infectarse. Asimismo en las heridas sucias se considera el empleo de antibiticos como tratamiento. ( 39) Los objetivos de la profilaxis son: (39) 1. Aumentar las defensas de la herida frente a la infeccin bacteriana, al incrementar la concentracin tisular del antibitico, administrando este por va parenteral y teniendo la mxima concentracin del mismo cuando es mxima la contaminacin. 2. Disminuir la concentracin del inculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aqu o reduciendo el nmero de bacterias que puedan contaminar la herida es muy importante distinguir entre contaminacin e Infeccin, ya que solo esta ultima requiere antibiticos posquirrgicos. De acuerdo con el grado de contaminacin bacteriana en la herida quirrgica la Nacional Research Council (NRC) en 1964 Clasific las intervenciones quirrgicas en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias, la cual sigue vigente. 1. Intervenciones Limpias: Habitualmente es Ciruga electiva, No hay apertura de las vas urinarias, tubo digestivo o respiratorio. No hay inflamacin en los tejidos ni fallos en la tcnica. Tasa de infeccin 1-5% por la flora exgena. No hay indicacin de profilaxis antibitica. Salvo cuando se implantan prtesis. 2. Intervenciones Limpias - Contaminadas: Son aquellas que se realizan de forma electiva o no, en que hay apertura de la va respiratoria, genitourinaria o digestiva, de forma controlada. Tasa de infeccin 5-10% casi siempre por flora endgena y est indicado el uso de profilaxis antibitica

3. Intervenciones contaminadas: Hay apertura de las vas anteriormente citadas con derrames no controlados o tejidos infectados o inflamados pero sin coleccin. Tasa de infeccin 15-20% por la flora endgena. El empleo de antibiticos debe ser valorado en cada caso 4. Intervenciones Sucias: Afectan a zonas con infeccin clnica o colecciones o perforacin visceral. Tasa de infeccin 30-40% la flora endgena es la responsable. El empleo de los antibiticos es como tratamiento no como profilaxis. ( 13, 15, 25,27,36,39) Clasificacin de Altemeier Heridas limpias. Heridas limpias-contaminadas. Heridas contaminadas. Heridas sucias o infectadas. Conociendo estos principios definiciones clnicas: bsicos es Riesgo de infeccin 1% - 2% 3 % - 10 % 10 % - 20 % > 50 % importante conocer algunas

Peritonitis Primaria: Es causada por microorganismos originados en un foco extraabdominal. En muchachas jvenes generalmente es un Estreptococo que llega a travs del tracto genital, en los Cirrticos se piensa que es la E. coli infecta la ascitis por va hematgena y en Dilisis peritoneal el Estafilococo llega a travs del catter. Peritonitis Secundaria: implica que la fuente de la infeccin es una vscera abdominal inflamada y / o perforada. Peritonitis Terciaria: Implica desarrollo de sepsis en el posquirurgico tardo, se manifiesta clinicamente como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o falla orgnica mltiple y se asocia a una microbiologa que consiste en hongos y otros comensales. Contaminacin Abdominal: Corresponde a una situacin en la que no existe una respuesta inflamatoria peritoneal significativa: se ha introducido material con microorganismos pero la infeccin no se ha establecido todava. La Infeccin Intraabdominal Puede definirse como una respuesta inflamatoria del peritoneo a los microorganismos y sus toxinas, que resulta en un exudado purulento presente en la cavidad abdominal. La Infeccin Intraabdominal Resecable representa un proceso infeccioso contenido dentro de un rgano enfermo pero resecable (ejemplo apendicitis gangrenosa). Estas condiciones son fcilmente eliminables por la operacin y consecuentemente no requieren terapia antibitica postoperatoria prolongada.

La Infeccin Intraabdominal No Resecable; es una infeccin que se ha extendido mas all de los limites del rgano fuente,( ejemplo apendicitis perforada), por lo cual se requiere una cobertura antibitica ms prolongada 19. Sepsis Abdominal implica la existencia simultnea de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y de un foco abdominal. La contaminacin abdominal es controlada por los mecanismos de defensas locales del peritoneo ayudado por el Toilette peritoneal operatorio y por los antibiticos profilcticos. La infeccin resecable es tratada mediante la reseccin de la fuente localizada de infeccin y con el suplemento de la administracin de antibiticos durante un corto periodo perioperatorio. La infeccin no resecable requiere el control quirrgico de la fuente, pero en esta situacin la administracin antibitica debe mantenerse en el postoperatorio. En conclusin: la profilaxis en ciruga est bien implantada. Est basada en varios principios, ambiente adecuado de quirfano, buena preparacin del enfermo, ciruga adecuada y uso correcto de antimicrobianos, no olvidando, el tipo de husped, el tipo de ciruga, y los microorganismos . El ambiente del quirfano se consigue adoptando y respetando las normas de asepsia y antisepsia establecidas para reas crticas.

APENDICITIS AGUDA En los aspectos histricos, nuestros conocimientos acerca de lo que hoy llamamos apendicitis aguda eran prcticamente nulos, antes del ltimo cuarto de siglo XIX, cuando se dieron a conocer los estudios de Reginald Fitz, patlogo de la universidad de Harvard, el termino apendicitis lo acuo Reginal Fitz. Sin embargo, el cirujano estadunidense que con toda probabilidad dio mayor difusin a la operacin de urgencias en el tratamiento de la apendicitis aguda, fue Charles Mc Burney quien el trece de noviembre de mil ochocientos ochenta y nueve externo ante la Sociedad de Cirujanos de nueva York sus conclusiones acerca de la experiencia adquirida en el tratamiento de ocho casos de apendicitis operados entre los dos y tres das despus de iniciado el cuadro. ASPECTOS ANATOMICOS, EMBRIOLOGICOS Y FISIOLOGICOS EMBRIOLOGIA Cuando el embrin tiene un tamao de 5 a 9 mm, la flexura ventral de las asas intestinales se hacen ms marcadas con un ensanchamiento en un segmento que formara el intestino grueso, ensanchamiento que se inicia a nivel del ciego. El intestino grueso contina en su proceso de crecimiento tomando las posiciones que adoptara despus en el adulto, con una porcin transversa y una descendente.

Cuando el embrin alcanza los 9 mm de tamao existe la extremidad inferior del colon ascendente, un fondo de saco que constituye el ciego, el cual pronto se diferencia en dos segmentos: uno grueso y uno delgado; este ltimo constituye prcticamente el rgano apendicular. Por consiguiente el apndice es una continuacin del ciego que tiene su origen en el extremo inferior del mismo. El crecimiento ms rpido de las porciones derecha y anterior del ciego durante la infancia tiene, por resultado, la rotacin apendicular hacia la linea media y hacia atrs, para quedar situado debajo de la vlvula ileocecal. (Romero Torrez pg. 1510 volumen 2).

ANATOMIA La longitud del apndice vara mucho de 2 a 22 cm pero su media se sita alrededor de 9 cm, la arteria apendicular rama de la arteria ileocolica irriga el apndice. El examen histolgico del apndice revela una serie de folculos linfticos en la submucosa. Los ndulos linfticos aparecen el en sptimo mes de gestacin, el tejido linftico aumenta paulatinamente durante la adolescencia y luego disminuye con el paso del tiempo. Muchas veces el tejido linftico de las personas ancianas se oblitera. Como sucede con el resto del colon, la mucosa contiene clulas caliciformes productoras de moco. La posicin normal del apndice es retrocecal, ms dentro de la cavidad peritoneal, porque la porcin inferior del ciego est contenida en la cavidad peritoneal. Esta situacin o curre en el 65% de los casos. El apndice plvico se da en un 30% de la poblacin y el retroperitoneal en un 2%. La punta de la apndices puede situarse tambin en una zona preileal o postileal. La posicin variable de la punta de la apndices explica la multitud de sntomas que puede presenta un paciente con apendicitis aguda. (Sabiston 17 edicin pg. 1381 tomo II). FISIOPATOLOGIA Se admite en general que el episodio inicial en la mayora de los casos es la obstruccin de la luz apendicular, bien por hiperplasia linftica, condensacin fecal (fecalito), u otro cuerpo extrao. Dada la incidencia de la apendicitis segn la edad y el tamao y la distribucin del tejido linftico, es probable que la obstruccin linftica o la obstruccin parcial de la luz constituye una causa frecuente. La obstruccin luminal determina un sobre crecimiento bacteriano y la secrecin continua de moco, este distiende la luz y aumenta la presin intraluminal, con lo que ocurre una obstruccin linftica y posteriormente venosa. El sobrecrecimiento bacteriano y el edema se sigue de una respuesta inflamatoria aguda: el apndice se torna ms edematoso e isqumico. La necrosis ulterior de la pared apendicular corre paralela a la traslocacion de bacterias a travs de la pared isqumica, as se define la apendicitis gangrenosa, si no se interviene el apndice gangrenoso se perfora y vierte su contenido a la cavidad peritoneal. Cuando esta secuencia de acontecimientos

sucede lentamente, el apndice queda contenido por la respuesta inflamatoria y el epipln, apareciendo una peritonitis localizada y, en ltima instancia, un absceso apendicular. Si el organismo no es capaz de contener el proceso, el paciente experimenta una peritonitis difusa.(Sabiston 17 edicin pag.1382) Sntomas y signos Los sntomas y signos tpicos de la apendicitis aguda se presentan en <50% de los pacientes; consisten en la aparicin brusca de dolor epigstrico o periumbilical seguido de nuseas breves y vmitos y, tras unas pocas horas, desplazamiento del dolor al cuadrante inferior derecho. El dolor directo a la presin y al soltar la presin, el dolor localizado al toser, la fiebre de baja intensidad (temperatura rectal de 37,7 a 38,3 oC) y la leucocitosis (12.000 a 15.000/ml) caracterizan a la apendicitis. El dolor a la presin clsico en el cuadrante inferior derecho se localiza en el punto de Mc Burney (unin de los tercios medio y externo de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca antero superior). El signo de Rovsing (dolor percibido en el cuadrante inferior derecho producido por la palpacin del cuadrante inferior izquierdo) sugiere la posibilidad de apendicitis. El signo del psoas (aumento del dolor por la extensin pasiva de la articulacin de la cadera derecha, que distiende el msculo psoas ilaco) o el dolor del aductor (dolor producido por la rotacin interna pasiva del muslo flexionado) pueden sugerir tanto la localizacin anatmica del apndice como la progresin del proceso inflamatorio. Puede haber muchas variaciones en los sntomas y los signos. El dolor puede no estar localizado, especialmente en los lactantes y los nios. El dolor a la presin puede ser difuso o percibirse slo en la exploracin rectal o plvica; en casos excepcionales, la sensibilidad a la presin puede estar ausente, y los nicos signos son el dolor abdominal, la fiebre persistente y la leucocitosis. Los movimientos intestinales suelen ser menos frecuentes o estar ausentes; si aparece diarrea, debe sospecharse un apndice retrocecal. Puede haber algunos eritrocitos en la orina. Los sntomas atpicos son tambin frecuentes en ancianos y en mujeres embarazadas; en particular, el dolor es menos intenso, y el dolor local a la presin es menos agudo. (Manual Merk 10 edicion). El progreso de los sntomas y signos es la regla en contraste con la evolucin fluctuante con algunas otras enfermedades; en forma tpica comienza con malestar abdominal vago seguido por leves nauseas anorexia e indigestin. El dolor es persistente y continuo, pero no es intenso, con ocasionales calambres epigstricos leves. Puede haber un episodio de vomito y en pocas horas el dolor pasa al cuadrante inferior derecho, volvindose localizado y provocando molestias al moverse, caminar o toser. El paciente cree estar estreido puede desear ingerir algn catrtico o veneno. En el examen en este momento mostrara hipersensibilidad al toser, localizada en el cuadrante inferior derecho. Habr hipersensibilidad bien localizada a la palpacin con un dedo y quizs rigidez muscular muy leve. La hipersensibilidad de rebote se refiere en forma clsica en la misma regin. La

peristalsis es normal o esta levemente reducida, los exmenes rectales y plvicos por lo general resultan negativos, la temperatura solo ligeramente elevada ( 37.8 grado Celsius ) en ausencia de perforacin.

Un dolor epigstrico mal localizado anuncia una apendicitis en los que este rgano se encuentra en un sitio retrocecal o retroileal. Las nauseas y el vomito son leves. Debido a que la apendicitis retrocecal esta protegido de la pared abdominal superior el dolor permanece mal localizado y la desviacin del cuadrante inferior derecho puede no ocurrir. por razones similares, el paciente no experimenta malestar al caminar o toser. Puede haber diarrea leve y un apndice retrocecal que se encuentra adyacente al urter puede causar poliuria y hasta hematuria. El examen fsico no es muy revelador a menos que la palpacin con un dedo se lleve cuidadosamente en el flanco donde se descubrir hipersensibilidad. La apendicitis plvica puede simular gastroenteritis aguda. El dolor se encuentra mal localizado las nauseas el vomito y la diarrea tienden a ser ms prominentes que en otras formas de apendicitis. La diarrea se presenta debido a que el apndice puede estar apoyado contra el colon plvico. La fiebre puede ser alta. La clave para el diagnostico es la deteccin de hipersensibilidad mediante la repeticin de la exploracin rectal y de la pelvis. En raras ocasiones, es probable que el ciego se encuentre al lado izquierdo del colon, debido a mal rotacin del colon, y ello da lugar a que se confunda una apendicitis con diverticultis sigmoidea. Un apndice inflamado localizado en el cuadrante superior derecho puede dar un cuadro clnico semejante al de colecistitis aguda o ulcera perforada. Incluso cuando el ciego se encuentra en localizacion normal, un apndice largo puede llegar hasta otras partes del abdomen, en cuyo caso una apendicitis aguda tambin da lugar a muchas dudas (Way 6ta edicin pag.535). DIAGNOSTICO CLINICO. El diagnostico se basa principalmente en la anamnesis y los hallazgos del examen mdico apoyados con anlisis de laboratorio y radiografa. La anamnesis tpica indicada la aparicin de un dolor abdominal generalizado seguido de anorexia y nauseas. Despus del dolor es ms intenso en el epigastrio y se va desplazando gradualmente hacia el ombligo para localizarse finalmente en el cuadrante inferior derecho Durante ese periodo puede haber vmitos. La exploracin del abdomen acostumbra a revelar reduccin de los sonidos intestinales, con hipersensibilidad directa y espasmo muscular en el cuadrante inferior derecho. A medida que evoluciona el proceso aumenta el numero de espasmos y aparece una irritacin de rebote. La temperatura suele estar moderadamente elevada ( 38 grados centgrados ), aunque en casos de perforacin sube bastante ms.

Con frecuencia se observa el signo de Rovsing, consistente en que cuando se aplica presin sobre el cuadrante inferior izquierdo se irradia un dolor hacia el cuadrante inferior derecho, aunque no es especifico. El signo de psoas puede ser positivo, siendo desencadenado por la extensin del muslo derecho con el paciente estirado sobre su lado izquierdo; el dolor sugiere la presencia del apndice inflamado apoyado sobre el musculo psoas. El signo del obturador se puede provocar con el paciente en posicin supina, haciendo una rotacin pasiva a la cadera derecha flexionada. Una exploracin rectal puede ser til para determinar la presencia o ausencia de cualquier masa. Si se rompe el apndice el dolor abdominal es ms intenso y difuso, aumenta el espasmo muscular y hay una elevacin simultanea del ritmo cardiaco, subiendo la temperatura hasta 39 o 400C; el paciente parece bastante enfermo. DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO Las prueba radiolgicas han avanzado mucho en los ltimos aos; la radiografa simple de abdomen puede mostrar dilatacin del ciego y niveles hidroareos a dicho nivel y en menor nmero puede observarse un fecalito calcificado (entre un 5-10 % de los pacientes, sobre todo en nios). Sin embargo, carece de especificidad y no debe pedirse de forma rutinaria, salvo en los casos en que se sospechen otras causas de dolor abdominal como un clculo uretral o una obstruccin intestinal (1,2). La ecografa es til en diagnostico de la apendicitis, sobre todo en mujeres (excluye patologa ginecolgica) y nios, en general en las presentaciones que debutan como dolor plvico. La visualizacin de un apndice aumentado de tamao ( ms de 6 cm de dimetro) y pared gruesa es muy sugerente de una apendicitis aguda, con la limitacin que en ocasiones no va a ser posible localizar el apndice. (1,10) Radiografas abdominales. La presencia de hemoperitoneo es una radiografa abdominal con el paciente en bipedestacin sugiere un diagnostico distinto de apendicitis. Las radiografas abdominales pueden detectar un fecalito, leo localizado o prdida de grasa abdominal.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) La tomografa computarizada es til en los pacientes en quienes se observa un proceso abdominal inflamatorio con una presentacin atpica para ser una apendicitis. La tcnica idnea requiere una opacidad completa del intestino delgado, para lo que se deben utilizar productos de contraste intravenoso a menos que estn contraindicados.

En la regin del apndice se debern tomar imgenes especficas de contraste fino (5mm). Cuando en la TC se encuentra una inflamacin alrededor del apndice, es sugerente de una apendicitis; tambin puede incluir un absceso prximo al apndice, acumul del lquido, edema y flemn. La TC es especialmente til para diagnosticar pacientes que se presentan en un curso muy tardio del cuadro ( 48-72 horas). Es razonable estimar que la TC tiene una sensibilidad del 90 % para detectar una inflamacin intraabdominal, con un valor predictivo positivo del 80 al 90 %. ENEMA DE BARIO El enema de bario ya no se utiliza habitualmente para valorar a pacientes en quienes se sospecha una apendicitis aguda.

ECOGRAFIA En la mayora de pacientes en los que el diagnostico clnico de apendicitis puede se equivoc, es habitual recurrir a la ecografa para obtener una imagen diagnostica inicial. Habitualmente se le atribuye una sensibilidad superior al 85% y una especificidad superior al 90%. Los criterios ecogrficos del diagnostico de la apendicitis aguda con la demostracin de un apndice que no se puede comprimir, con un dimetro de 7mm o mas, en direccin antero posterior, la presencia de un apendicolito, interrupcin de la continuidad de la ecogenicidad de la submucosa, y liquido a una masa alrededor del apndice.

LABORATORIO En la mayora de los casos de dolor abdominal aguda se solicita un hemograma completo como parte del estudio. En el recuento de leucocitos suele elevarse en el intervalo de 12.000 a 18.000 mm 3. Adems el aumento del porcentaje neutrfilos (desviacin a la izquierda), con un recuento total normal de leucocitos apoya el diagnostico clnico de apendicitis. Se ah examinado la protena C reactiva, que se correlaciones con los datos clnicos y anatomopatologicos en general no es un analito clnicamente til debido a su falta de especificidad. Muchas veces se solicita un anlisis de orina para estudiar a los pacientes con dolor abdominal y averiguar si existe una inflamacin de la va genitourinaria. El anlisis de orina puede mostrar una ligera piuria en la apendicitis dada la proximidad del urter con el apndice inflamado. El incremento en la densidad

urinaria aade el diagnstico clnico de hipovolemia. La proteinuria tambin sirve como complemento para el diagnostico de la peritonitis bacteriana espontanea, que puede complicar el sndrome nefrtico de los nios con dolor abdominal agudo. (Sabiston 17 edicin tomo II pagina 1385).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Aun en los avances tecnolgicos actuales, el diagnostico es netamente clnico, depende de un excelente anlisis de la anamnesis y un examen fsico exhaustivo, teniendo presente que la sintomatologa es hasta en un 80% clsica y el tratamiento es una inmediata intervencin quirrgica, tratando de evitar el retardo en el diagnostico, debido q que se ha viste que este, es el principal factor que provoca la apendicitis. Los hallazgos de laboratorio y el examen radiolgico son tiles como una ayuda pero no sirven para establecer un diagnostico definitivo. En la mayora de los casos son innecesarios y retrasan el tratamiento quirrgico. (1,2)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Los diagnsticos preoperatorios errneos ms comunes que corresponden a ms de 75%- en orden descendente de frecuencia son: Adenitis mesentrica aguda. Ausencia de trastorno patolgico orgnico o Apendicetoma no teraputica (20%). Afeccin inflamatoria plvica aguda. Torcimiento de un quiste ovrico. Rotura de un folculo de Graff. Gastroenteritis aguda.

Diagnostico Diferencial

Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si esta signologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39C o ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforacin de lcera gastroduodenal.

El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas abdominales y las ms frecuentes son: Neumona basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentrica Parasitosis intestinal Diverticulosis.

Perforacion tfica Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infeccion urinaria Quiste de ovario a pedculo torcido Embarazo ectpico Perforacin uterina Endometritis Eclosin de vulo Prpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia

Tratamiento preoperatorio Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.

Tratamiento operatorio

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la va de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el proceso tiene varias horas o das de evolucin, ser necesario abordar con una incisin amplia (Para mediana derecha, transrectal Infra umbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. Tratamiento operatorio convencional a. Tratamiento operatorio convencional

La extirpacin del apndice puede ser en forma clsica con seccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria. TRATAMIENTO QUIRURGICO. Incisin de Rockey-Davis: Consiste en una incisin transversal en el punto de Mc Burney, por fuera del msculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a travs del peritoneo parietal. Es esttica, generalmente es pequea, se realiza en pacientes peditricos y adultos jvenes de contextura delgada, con diagnstico temprano de apendicitis aguda. Incisin de Mc Burney: Es una incisin oblicua que se realiza perpendicular a la lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilaca anterosuperior, extendindose un tercio por encima y dos tercios por debajo de sta lnea, se atraviesan los mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisin de Rockey- Davis.

Incisin mediana: Es una incisin vertical que se realiza en la lnea alba y que puede ser infraumbilical o extenderse y ser realizada en forma supra e infraumbilical. Se escoge cuando hay diagnstico de apendicitis con peritonitis generalizada, plastrn apendicular, absceso apendicular o hay posibilidades de error diagnstico al no poder diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo quirrgico. FASE FOCAL AGUDA O SUPURADA Analgesia. Primer dosis de profilaxis: al momento de la induccin anestsica Cefoxitina 1g 4 dosis o Cefazolina 1g + metronidazol 500mg c/8h 3 dosis o Cefotetan 1g 1 dosis. Profilaxis puede prolongarse por un perodo no mayor de 24 hrs. si as lo amerita el caso. Criterios de egreso: buena tolerancia oral, restablecimiento de la peristalsis intestinal, afebril en las ltimas 12 a 24 horas, sin datos de respuesta inflamatoria sistmica y sin complicaciones inmediatas. Analgesia. Primer dosis de profilaxis: al momento de la induccin anestsica Cefoxitina 1g 4 dosis o Cefazolina 1g + metronidazol 500mg c/8h 3 dosis o Cefotetan 1g 1 dosis. Profilaxis puede prolongarse por un perodo no mayor de 24 hrs. si as lo amerita el caso.

 Criterios de egreso: buena tolerancia oral, restablecimiento de la peristalsis intestinal, afebril en las ltimas 12 a 24 horas, sin datos de respuesta inflamatoria sistmica y sin complicaciones inmediatas. FASE GANGRENOSA Y PERFORADA. Manejo de hidratacin y estabilizacin hemodinmica. Manejo de la fiebre y el dolor. Antibitico terapia especfica teraputica por un mnimo de 7 das o cuando el paciente experimente mejora clnica Eleccin : clindamicina / gentamicina. Alternativa 1: metronidazol /gentamicina. Alternativa 2: cloranfenicol /gentamicina. Manejo post quirrgico con antibitico terapia parenteral, control hemodinmico y vigilancia con curva de temperatura. La herida se maneja abierta. FASE GANGRENOSA Y PERFORADA. Criterios de egreso: buena tolerancia oral, peristalsis intestinal, afebril por 48 horas, sin datos de respuesta inflamatoria sistmica o irritacin peritoneal, sin complicacin inmediata o mediata y sin datos de sepsis de herida quirrgica.. Si hay datos de infeccin del sitio quirrgico, se contina manejo intra hospitalario con curas mecnicas y seguimiento al alta de forma ambulatoria en la Clnica de Heridas. Se valora el cierre primario retardado de la herida quirrgica al alta si no hay datos de sepsis local. Se da seguimiento ambulatorio de evolucin clnica y control de cierre de herida quirrgica si egresase con sta abierta. PERITONITIS ABDOMINAL SECUNDARIA Estabilizacin hemodinmica e hidratacin con soluciones cristaloides (solucin salina o Hartmann ). Antibitico terapia especfica. Manejo de dolor y fiebre.

 Aspiracin nasogstrica y control de la funcin renal, balance hidromineral. Control seriado de biometra hemtica cada 12 horas. Ciruga de urgencia. Incisin amplia con drenaje de cavidad. Cierre primario de cavidad con manejo de herida abierta si hay control de la sepsis. Manejo de abdomen abierto en sepsis severa con laparotoma programada en 24 a 48 horas. Control hemodinmico y curva de temperatura. Cura local mecnica 3 a 4 veces al da. PERITONITIS ABDOMINAL SECUNDARIA Criterios de egreso Condicin hemodinmica estable. Ausencia de fiebre por lo menos 72 horas. Restablecimiento de la peristalsis intestinal. Buena tolerancia oral. Sin datos de sepsis de herida quirrgica. Biometra hemtica con leucocitos en descenso o normal. Si no hay datos de respuesta inflamatoria sistmica. Se debe egresar con antibiticos teraputicos antibiograma, hasta completar el esquema. de acuerdo a

Seguimiento ambulatorio por Consulta Externa a los 7 das de egreso COMPLICACIONES. Perforacin del apndice. Infeccin del sitio quirrgico(5%). Absceso apendicular ( intraabdominales). Plastrn apendicular Peritonitis generalizada.

 Compromiso de los rganos plvicos. Obstrucciones intestinales posquirrgicas (1- 3%). leo paraltico. Fstulas cecales, pile flebitis, sepsis. Ocasionalmente la muerte del paciente que actualmente est por debajo del 1%. Muchas de ellas obligan a reintervenir en forma temprana en 0,9 al 1% de los casos

Bacteria Commonly Isolated in Perforated Apendicitis ANAEROBIC Bacteroides fragilis. Bacteroides thetaiotaomicron. Bilophila wadsworthia. Peptostreptococcus species. AERBIC Escherichia coli. Streptococcus viridans. Group D streptococcus. Pseudomonas aeruginosa. PLASTRON APENDICULAR 5-7 dias de evolucion. Examen fisico: sensibilidad y masa palpable FID. Diagnosticos: plastron apendicular vs absceso apendicular. Fiebre USG y respuesta al tratamiento medico nos orientan a uno u otro Dx. 77 43 27 18 PATIENTS (%) 80 61 55 46

Cuadro clinico Dolor abdominal Vomito Fiebre Anorexia Incluso disuria 25% diarrea MANEJO: A lo largo del tiempo se han propuesto dos tipos de tratamiento: Manejo quirurgico inmediato Manejo no quirurgico Manejo quirurgico Indicaciones: Duda diagnostica Obstruccion intestinal Sepsis Falla en manejo no quirurgico

Procedimientos quirurgicos recomendados: Drenaje a cielo abierto o por va laparoscpica, donde este disponible. Hemicolectomia derecha mas ileo transverso anastomosis de primera intencion si el estado general de paciente lo permite. Manejo no quirurgico 4 puntos fundamentales: Hospitalizacin del Paciente para seguimiento del dolor y vigilar la presencia SRIS. Si la evolucin no es adecuada, debe suspenderse el manejo no quirrgico y llevar al Paciente a Ciruga. Reposicin liquido y electrolito segn requerimiento del Paciente y restablecer la via oral una vez que se compruebe la restitucin del transito intestinal y de evolucin hacia mejora del Paciente.

Antibioticoterapia: Similar al esquema usado en la apendicitis complicada. En caso de plastrn abscedado sin respuesta al manejo conservador, puede recurrirse a drenaje percutneo guiado por USG (donde este disponible). Apendicectomia electiva en 8 12 sem en Pacientes jvenes. En casos de Px adulto mayor queda e eleccion de cirujano realizar apendicectomia de intervalo. Cada manejo tiene ventajas y desventajas; el manejo Qx inmediato incidencia de complicaciones > 50% respecto al manejo no Qx.

Complicaciones mas frecuentes reportadas Infecciones de la herida Absceso pelvico Lesion de otras visceras Necesidad de reoperacion

Complicaciones del manejo no quirurgico Falla en un 20% Drenajes incompletos Necesidad de drenaje adicional Infecciones Fistulas Apendicitis recurrente Se recalca el papel dinamico del cirujano que debe ser quien tome la decision del tipo de manejo, involucre al equipo de radiologia cuando sea el viable el drenaje percutaneo y realice siempre el seguimiento del paciente, como estar dispuesto a modificar la conducta cuando las condiciones del Px lo requiera.

MATERIAL Y METODO

Tipo de estudio: casos y controles.

rea de Estudio: Servicio de Ciruga, Hospital Alemn Nicaragense el cual esta ubicado en el rea Noreste de la Ciudad Capital, Managua - Nicaragua. Cuenta con servicios especializados en Ginecobstetricia, Pediatra, Medicina Familiar Integral, Medicina Interna, Unidad de cuidados Intensivos, y Ciruga General, contando con cuatro ambientes de Hospitalizacin de acuerdo al diseo de la Institucin el servicio de ciruga general cuenta con 52 camas para el mismo. Poblacin de estudio: Constituida por 35 pacientes que se sometieron a ciruga de urgencia por apendicitis en fase complicada en el servicio de Ciruga general del 1ro de Mayo 2010 al 31 de Enero 2011. De los cuales 18 fueron casos (Apendicetoma con cierre de herida quirrgica) y 17 controles (Apendicectoma con herida quirrgica abierta) con una relacin 1:1.

Muestreo: Al azar, probabilstico Instrumento de recoleccin de la informacin: - Se utilizaron los expedientes clnicos de la poblacin en estudio, as como los libros de registros. - Se utiliz una ficha para los casos y otra para los controles conteniendo las mismas variables para ambos, siendo la variable comn el hecho de ser diagnosticado con apendicitis complicada. Criterios de Inclusin 1. Todos los pacientes intervenidos quirrgicamente en este hospital por apendicitis en fase complicada. Criterios de exclusin:

1. Pacientes intervenidos quirrgicamente en otro hospital y referidos a este centro

Plan de anlisis:

La informacin recolectada se vaci en una base de datos computarizada previamente diseada y se proceso con el paquete estadstico EPI Info versin 3.5, analizando la fuerza de asociacin entre los factores riesgo y el manejo de cierre de heridas quirrgicas en pacientes con apendicitis complicada y Mediante el uso de pruebas estadsticas, intervalo de confianza del 95%, poder Beta del 80 %, OR, Chi 2 y valor de P. Haciendo uso adems test Chi 2 no corregido, Mantel Haenszel y Yates corregida.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable Edad

Concepto Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento del estudio.

Indicador Edad cronolgica en aos

Escala 15-19 20-34 35-49 50-59 + 60

Sexo

Caractersticas fenotpicas del individuo Nivel acadmico alcanzado al momento del estudio

Genero

Masculino Femenino

Escolaridad

Nivel Intelectual

Analfabetismo Primaria Secundaria Universidad

Estado civil

Compromiso adquirido por una persona en relacin a su vida Conyugal Actividad laboral en la que se desempea para lograr un nivel econmico

Estado de unin con otra persona

Solter@ Unin Libre Casad@

Ocupacin

Desempeo laboral

Desemplead@ Ama de casa Agricultor Tcnico Docente Ingeniera Personal de salud

Religin

Practica religiosa en relacin a su F

Actividad religiosa

Catlico Evanglico Testigo de

Jehov otros Procedencia Lugar geogrfico donde habita la persona Masa corporal Total Ciudad Municipio Desnutrido Sobrepeso Obesidad Hbitos Txicos Inhalacin de gases y vapores de hidrocarburos generados por la lenta combustin del tabaco de los cigarrillos Relativo a una sustancia que destruye las bacterias (efecto Bactericida) o que inhiben su crecimiento y replicacin (efecto bacteriosttico) Hbitos txicos Cigarrillo Licor Droga

Estado Nutricional

Antibacteriano

Efecto ejercido

Efecto Bactericida

Efecto bacteriosttico

Antibitico

Antibitico obtenido a partir de un cultivo de un determinado microorganismo o sintetizado de forma semisinttica que se emplea para el tratamiento de las infecciones

Ceftacidima Cefixima Ceftriazona Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol Gentamicina

Diagnstico

Proceso para determinar la naturaleza de un trastorno. En la practica es la suma del conocimiento sobre los que se basa el tratamiento

Condicin de salud definida

Apendicitis Gangrenosa, Apendicitis Perforada Peritonitis Plastrn apendicular Absceso apendicular

Procedimiento quirrgico

Tratamiento de una patologa quirrgica

Tcnica empleada

Apendicectoma + ms cierre de herida quirrgica Apendicetoma + Herida quirrgica abierta

Profilaxis antibitica

Se refiere al uso de drogas con efecto antimicrobiano ( antibacteriano, antimicotico, antiparasitarios y antivirales) con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infeccin

Uso o no de antibiticos

S No

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable Edad

Concepto Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento del estudio.

Indicador Edad cronologica en aos

Escala 15-19 20-34 35-49 50-59 + 60

Sexo

Caractersticas fenotpicas del individuo Nivel acadmico alcanzado al momento del estudio

Genero

Masculino femenino

Escolaridad

Nivel Intelectual

Analfabetismo Primaria Secundaria Universidad

Estado civil

Condicin de una persona sobre su vida Conyugal Actividad laboral en la que se desempea para lograr un nivel econmico

Solter@ Unin Libre Casad@ Desemplead@ Ama de casa Agricultor Tcnico Docente Ingenieri@ Personal de salud

Ocupacin

Religin

Practica religiosa en relacin a su F

Actividad religiosa

Catlico

Evanglico Testigo de Jehov Procedencia Lugar geogrfico donde habita la persona Masa corporal Total Ciudad Municipio Desnutrido Sobrepeso Obesidad Hbitos Txicos Inhalacin de gase y Hbitos txicos Cigarrillo vapores de hidrocarburos Licor generados por la lenta combustin del tabaco Droga de los cigarrillos Relativo a una sustancia que destruye las bacterias (efecto Bactericida) o que inhiben su crecimiento y replicacin (efecto bacteriosttico) Producto farmacutico obtenido apartir de un cultivo de un determinado microorganismo o sintetizado de forma semisinttica que se emplea para el tratamiento de las infecciones Efecto ejercido Efecto Bactericida

Estado Nutricional

Antibacteriano

Efecto bacteriosttico Antibitico utilizado Ceftacidima Cefixima Ceftriazona Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol Gentamicina

Antibitico

Diagnstico

Proceso para determinar la naturaleza de un trastorno. En la practica es la suma

Tipo de Apendicitis Diagnsticad

Apendicitis Gangrenosa, Apendicitis

del conocimiento sobre los que se basa el tratamiento

Perforada Peritonitis Plastrn apendicular Absceso apendicular

Procedimiento quirrgico

Tratamiento de una patologa quirrgica

Tcnica Quirrgica empleada

Apendicetoma, apendicetoma + lavado de cavidad peritoneal, Apendicectomia+ Tratamiento del muon precario

Variable Complicaciones Postquirugicas

Concepto Alteracion en la evolucio normal posterior al acto quirurgico Factores Inherentes al paciente que pueden desencadenar por si solos o asociados a otros una complicacin

Indicador Tipo de complicacin

Escala Hematoma/serosa, necrosis, suturas, drenajes,cuerpo extraos Edad, inmunodepresin, corticoides, cancer obesidad, Diabetes mellitas, malnutricin, comorbidad multiple, transfusiones, fumar cigarillos, oxigeno, temperatura

Factores de Riesgo

Tipo de factor de riesgo

Factores de Riesgo Inherentes a la tcnica quirrgica

Factores Inherentes a la tcnicaquirrgica que pueden desencadenar por si solos o asociados a otros una complicacin

Tipo de Factor de Riesgo

Infeccion en un foco a distancia, duracion de la intervencin, tipo de herida, px en UCC(UCI),, txantibiotico previo, rasurado preoperatorio, Numero de bacterias,virulencia y resistencia bacteriana 30minutos 1 Hrs 1 1/2 Hr >_ 2Hrs

Tiempo quirrgico

Tiempo cronologico Horas trascurrido desde que se realizo la incisin hasta el ultimo procedimiento realizado durante la Ciruga Clasificacin de las heridas segn el grado de contaminacin Grado de contaminacin

Clasificacin de Altmeyer

Limpia LimpiaContaminada Contaminada Sucia

Infeccin del Sitio Quirrgico

Comprende las infecciones postoperatorias que se localizan que se localizan a cualquier nivel de una intervencin Tiempo transcurrido de hospitalizacin posterior a al ciruga

Nivel de infeccin de la Herida quirrgica

Superficial Profunda rgano

Estancia Hospitalaria

Das

3-5 das 6-10 das > 10 das

Patologas asociadas

Enfermedades concomitantes

Diabetes Neoplasias Cardiopatias LES Hipertiroidismo

Evolucin del cuadro clnico

Tiempo transcurrido desde inicio de signos y sntomas, momento que acude a la atencin medica y el establecimiento del diagnostico hasta el momento de la intervencin.

Horas Das Semanas

< 8 hrs 12 Hrs 24 horas 48- 72 horas o 2-3 das >2semanas

Resultados Obtenidos

En el presente estudio se evaluarn 35 diagnosticados como apendicitis complicada durante el periodo de Enero 2010 a febrero 2011 y que fueron intervenidos en este centro hospitalario. Se observ que el 51% de ellos pertenecen al rea rural y el 49 % al rea urbana, siendo el sexo femenino el ms predominante con una frecuencia de 28 ( 80%) y 7 (20 %) masculinos. Del total de pacientes ingresados al presente estudio un total de 18 (51.4%) fueron manejados con apendicetoma ms cierre de sitio quirrgico y 17 pacientes (48.57%) se les realiz apendicetoma con herida quirrgica abierta. En relacin a la edad el 60 % se encontr en el rango de 20-34 aos seguido por el grupo de 15-19 aos con un 17.4 %, los otros grupos presentaron una incidencia de apendicitis complicada de 8.57 y el de menor incidencia se encuentra en el extremo de la vida en mayores de 60 aos, con un 5.74 %. El tiempo quirrgico empleado para la realizacin de apendicetoma con mayor frecuencia fue una hora (47%) para los controles y de hora y media para los casos (38.8 %) de la muestra Los pacientes con el diagnostico prequirrgico de apendicitis complicada (51%),. De los pacientes con diagnostico prequirrgico de apendicitis complicada (35 pacientes) 14.28% se les realizo incisin tipo Rocky Davis, el 25.71% se le realizo incisin tipo Mc Burney y el 60% por lnea media, encontrndose el 40% de estas en fase gangrenosa y el 60% perforada. Segn la clasificacin de Altmeyer empleada por el cirujano que realiz el procedimiento quirrgico el 77.7% de los procedimientos realizados se clasific como ciruga sucia en los manejados con herida cerrada (18 casos) y 88.2% en los manejados con herida abierta (17 controles). El 71% de los pacientes estuvieron hospitalizados por un periodo de 3 a 5 das, el 23 % de ellos de 6 a 10 das y el 6% 11 o mas das. Siendo la principal causa de mayor estancia intrahospitalaria la infeccin del sitio quirrgico en un 20 % de los pacientes estudiados. Del total de pacientes con herida quirrgica abierta (17) 41 % presentaron complicaciones, siendo la ms frecuente infeccin del sitio quirrgica en un 23 %. en cambio en los pacientes con herida quirrgica cerrada el 28 % presentaron complicacin, siendo la ms frecuente la infeccin del sitio quirrgico con un 17 %. El 66 % de la poblacin estudiada no presento ninguna complicacin posterior a su ciruga. Siendo la infeccin de la herida quirrgica 7(20%) una de las complicaciones mas frecuentes para ambos grupos (casos y controles) seguido en forma descendente de seroma 3 (9%), fstulas 2(6%) y reaccin de emplastronamiento 1 (2%).

En general de los pacientes complicados (casos y controles) 34% tenan antecedentes personales patolgicos, del total de casos complicados con antecedentes patolgicos personales (12) el 67 % eran controles (manejados con herida abierta) con un OR 0.32 con IC 95% y un valor p 0.23 con chi corregido de 1.42. De los pacientes manejados con herida abierta (17 controles) 8 tenan antecedentes personales patolgicos de los cuales 5 eran diabticos para un 63 %, 3 controles tenan como antecedente personal patolgico anemia para 37 %. De los pacientes manejados con herida cerrada (18 casos) 4 tenan antecedentes personales patolgicos, de los cuales 3 eran diabticos para un 75 %, 1 caso tena como antecedente personal patolgico anemia para un 25 %. De los pacientes manejados con herida cerrada (18) 2 tenan antecedentes personales no patolgicos 11% y de los pacientes manejados con herida abierta (17 casos) 5 tenan antecedentes personales no patolgicos para un 29 %, con un OR de 0.30, Chi de 1.83 y un valor de p de 0.17611. De los pacientes con herida quirrgica abierta con antecedentes personales no patolgicos (5 pacientes) 4 tenan sobrepeso segn el estado nutricional el 80 %. OR 0.19, Chi 2.31, valor de p: 0.1288 Todos los pacientes ingresados al presente estudio recibieron profilaxis antibitica con Cefazolina previa a la induccin pre anestsica. El intervalo de tiempo de Antibioticoterapia ms frecuentemente utilizado fue de 7 das tanto para los casos como los controles y en segundo orden de frecuencia fueron manejados con 12 das de Antibioticoterapia. No se realizo ningn cultivo por falta de medio de cultivo.

Discusin y Anlisis:

Conclusiones.

Recomendaciones:

1. Sensibilizar a la poblacin en general de no dar analgsicos ante ningn dolor abdominal hasta no definir su etiologa. 2. Consultar a personal de salud ante todo dolor abdominal. 3. Agilizar una vez diagnosticado al paciente con apendicitis la Cirugia 1. Ante la duda diagnostica

ANEXO

0% 46% 54%

distribucion de sexo

masculino

femenino

Distribucion segn grupo etareo Frecuencia

25 20 15 10 5 0 15-19 aos 35-49 aos 60 y ms aos

Distribucion segn grupo etareo Frecuencia

TABLA DE FRECUENCIA DE COMPLICACIONES

120 100 80 60 40 20 0
Complicaciones Porcentaje Complicaciones Frecuencia

Evolucion clinica
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 < 8 hrs 24 hrs > 72 hrs
nstico

PACIENTES QUE PRESENTARON COMPLICACIONES

35 30 25 20 15 10 5 0 Pacientes que presentaron complicaciones

Casos Controles

TABLA DE ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

35 30 25 20 15 10 5 0 casos Controles
APP complicados SI APP complicados NO APP complicados NO

DIABETES GRAFICO DE PORCENTAJE DE PROCEDENCIA

Diabetes S

Procedencia del Paciente

Procedencia Frecuencia Porcentaje Casos Urbano Rural Total

Controles

GRAFICO DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA

Estancia Intra-hospitalaria Frecuencia

3 5 das 6 10 das 11 ms das Total

ANEMIA

Casos

Anemia

ANPP Complicados IVU S

Casos Controles

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Casos Controles

APNP

ANPP Complicados SI ANPP Complicados NO ANPP Complicados NO

evolucion del cuadro clinico Frecuencia

Horas

3% 3% 0% 6% 34% 54%

< 8 hrs 12 hrs 24 hrs 48-72 hrs > 72 hrs

18 17.8 17.6 17.4 17.2 35 30 17 16.8 16.6 Apendicitis Aguda Complicada Diagnostico prequirurgico 25 16.4 20 15 10 5 0 1 35 30 25 20 15 10 5 0 1 hora 1 y 1/2 hora 2 horas 30 min Mayor de 2 horas
Casos Controles Casos Controles Series1 Series2 Series3 Series4 Series5

Tiempo Quirrgico

35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Serie1 Serie2 Serie3 Serie4 Serie5 Serie6

3% 0% 0% 17% 0%

evolucion del inicio del cuadro clinico al diagnostico

< 2hrs

80%
2-5hrs

12-16 hrs

DISCUSION

Discusion

Discusion