Contoh Permohonan

MUARA ENIM, KEPADA

DESEMBER 2013

YTH. BAPAK BUPATI MUARA ENIM DI – MUARA ENIM SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : a. b. c. d. e. f. g. h. i. NAMA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN TERTINGGI/JURUSAN PEKERJAAN SEKARANG JABATAN YANG DILAMAR ALAMAT NO. TELEPON : : : : : : : : :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : a. FOTO COPY IJAZAH / STTB TERAKHIR YANG TELAH DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG. b. DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM HURUF BALOK (SESUAI ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002). c. PAS PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM MENGHADAP KEDEPAN (6 LEMBAR). d. ASLI DAN FOTO (SKCK/SKKB). COPY SAH SURAT KETERANGAN DAN CATATAN ROHANI KEPOLISIAN DOKTER

e. ASLI SURAT KETERANGAN PEMERINTAH.

SEHAT

JASMANI

DARI

f. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI ATAU MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI DOKTER PEMERINTAH. g. ASLI DAN FOTO COPY SAH KARTU PENCARI KERJA (AK.1) DARI DINAS TENAGA KERJA. h. SURAT PERNYATAAN (SESUAI ANAK LAMPIRAN I-D KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002). i. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TEMPAT TUGAS MINIMAL SELAMA 5 (LIMA) TAHUN.

DEMIKIAN ATAS PERTIMBANGAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR (*)

(*) Permohonan ditulis tangan dengan tinta hitam huruf balok / cetak tanpa materai BAGI YANG LULUS SEGERA MELAPOR KE BKD Map kertas biasa warna Merah untuk Guru Map kertas biasa warna Biru untuk Kesehatan Map kertas biasa warna Biru untuk Strategis
cpnsd_srt.lamaran1

.. 6..000...- Desember 2013 Yang Membuat pernyataan (. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.............. Materai Rp........ dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.lamaran2 ...SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Agama Alamat : : : Tempat dan Tanggal Lahir : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa...) cpnsd_srt..... bila saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim bersedia tidak mengajukan permohonan pindah tugas sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Muara Enim. Muara Enim....

5... Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 20002 SURAT PERNYATAAN SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI : Nama Agama Alamat : : : Tempat dan Tanggal Lahir : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1..... Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh Pemerintah.. karena sesuatu tindak pidana kejahatan. 4... dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah............ 2..lamaran3 ....... Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Desember 2013 Yang Membuat pernyataan (....... 3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Muara Enim.) cpnsd_srt. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri....