1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemieanu

Catedra Pediatrie Semiologie i Puericultur

Foaie de observaie clinic

Conductorul grupei :

Curator: Corobca Lia

Grupa 1520 anul 2011

Facultatea : Medicin General

Controlat de

________________________________

ate de !aa!ort"

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

numele" Anton !renumele" Olga !atronimicul" Tudor data naterii" 27-01-95 v#rsta" 16 ani reedina" mun. C i!inu" #tr. $. Co#tiu%eni 14&2-5"#.Centru data internrii" 13-11-2011"ora 13'00

iagnosticul"
1. la #ndre!tare" (ron!it acut. 2. la internare" (ron!it acut o(#tructi)a recidi)ant. 3. clinic" (ron!it acut o(#tructi)" (ron opneumonie (ilateral cu atelecta*ie pe #t+nga ,-5..

$.

%namne&a 'olii ( anamnesis mor'i )

/acienta #u0er de tu#e neproducti) cu o durat #curt de apro1imati) 2-3 #ptmini" #eara cu inten#i0icri" di#pnee moderat" inapeten2. 3n urm cu 2-3 #ptm+ni pacientul a #u0erit o )iro* pe care nu a trata-o p+n la capt. 3ncipient a a)ut o #tare #u(0e(ril care a durat 3 *ile" ulterior (oala a e)oluat #u(acut" 0r 0e(r !i dereglarea #omnului. /e tot parcur#ul e)olu2iei (olii a a)ut na#ul +n0undat !i #ecret #ero# !i #ero-muco# din ca)itatea na*al. A primit tratament am(ulator cu #irop 4Tra)i#il56 timp de dou *ile !i comprimate 4$ripcold56 care i-au ameliorat #tarea ma#c+nd ta(loul clinic )erita(il a (olii +n de*)oltare. --a internat la 01-12-03 cu diagno#ticul de (ron!it acut o(#tructi)a recidi)ant care #-a do)edit a 0i (ron opneumonie (ilaterala cu atelecta*ie pe #t7nga. --a internat dup 3 #ptm7ni de la apari2ia primelor #emne de )iro* re#piratorie. %. %!aratul res!irator. /acienta #u0er de tu#e #eac" preponderent #eara" de apro1imati) dou #ptm7ni" care +n ultimul timp #-a inten#i0icat8 di#pneea e#te de inten#itate moderat" permanent" cu inten#i0icare la e0ort. 9oala #-a de*)oltat pe 0on de ipotermie !i compromitere )iral a #i#temului imun. :iro*a re#piratorie netratat la timp" cit !i e1punerea la temperaturi #c*ute" au du# la degenerarea +n (ron opneumonie. A #u0erit de o pneumonie in augu#t 2006 in urma #cldatului e1ce#i) care i-a pro)ocat o ipotermie cu #cderea capacit2ii de aprare a #i#temului imun. --a tratat" dar a 0cut regulat pneumonii acute cu #tri 0e(rile in 2007 toamna !i +n 2009 +n aceea!i perioad. 3n urma e1amenului O;< #-a depi#tat de)iere de #ept na*al cu recomandare pentru pla#tie. Anamne#tic #-a depi#tat c pacientul #u0er periodic de amigdalite acute. /re*en2a celor doua 0ocare de in0ec2ie in organi#m men2in poarta de intrare de#c i# pentru o rein0ectare a aparatului re#pirator" precum !i #e poate de o(#er)at prin de*)oltarea periodica a pneumoniilor acute.

=u e#te e1clu# pre*en2a #inu#itelor din cau*a de0ormit2ii #eptului na*al" pacienta acu*7nd re#pira2ie na*al pertur(at aproape +n permanen2. *. %!aratul cardiovascular. >i#pnee moderat" cu caracter permanent" cu inten#i0icare la e0ort. >ureri +n regiunea precordial a(#ente" palpita2ii #au #en*a2ii de oprire a cordului la 0el a(#ente. ?demele ,pleoapelor" 0e2ei" mem(relor in0erioare . lip#e#c. C. %!aratul digestiv. 9olna)a nu pre*int acu*e #peci0ice pentru a0ec2iunile #i#temului dat. $rea2a !i )oma nu #unt pre*ente. ?ructa2ii" ar#uri" )om" dureri +n a(domen dup #pu#ele ei lip#e#c. -caunul e#te normal , 1 @ 2 ori&24 ore ." de con#i#ten2 moale" de0eca2ia indolor. . %!aratul urogenital. >ureri" eritem !i edeme +n regiunea lom(ar lip#e#c. Arec)en2a mic2iunilor e de 10 - 12 ori&24 ore. Brina e#te de culoare gal(en-+nc i#. ?deme ale pleoapelor" 0e2ei" mem(relor in0erioare lip#e#c. Cic2iunea e#te li(er !i indolor. +. Sistemul locomotor. >ureri +n mu!c i" articula2ii" oa#e lip#e#c. :olumul de mi!cri +n toate articula2iile e#te deplin. Diperemie" edeme" temperatur local dea#upra articula2iilor lip#e#c. F. Sistemul endocrin. Tegumentele 0r modi0icri" 2e#utul adipo# #u(cutanat de*)oltat in#u0icient" +n# di#pu# propor2ional" lucru normal pentru )7r#ta pacientei. ,. Sistemul nervos i organele sen&oriale. Comportamentul pacientei e#te adec)at !i core#pun*tor )7r#tei. Conclu&ia !rivind anamne&a 'olii" >in datele #u(iecti)e o(2inute de la pacient #e poate pre#upune e1i#ten2a unei (oli acute a #i#temului re#pirator.

$$.

%namne&a vieii ( anamnesis vitae ).

Copilul #-a de*)oltat normal p7n +n pre*ent. /arametrii corpului core#pund normei perioadei de de*)oltare la care #e a0la. /u(ertatea decurge +n limitele normei. >in 0raged copilrie e#te a0ectat 0rec)ent de )iro*e re#piratorii ,7-E ori pe an. cu (ron!ite acute. :accinopro0ila1ia copilului #-a e0ectuat la termenii core#pun*tori !i con0orm indica2iilor medicale. Fn contact cu (olna)i in0ec2io!i copilul nu #-a a0lat.

$$$. %namne&a -amilial.

Fn anamne* parin2ii copilului !i rudele apropiate nu au #u0erit de tu(erculo*" #i0ili#" alte (oli #e1ual-tran#mi#i(ile" maladii p#i ice" endocrine" alergice" c+t !i (oli ale #i#temului cardio)a#cular.

$.. Condiiile de via.

Aamilia locuie!te +n ca# de tip plan" cu camer de (aie" (uctrie. Camera pacientei e#te de#tul de +ntunecoa#" nu e#te umed" #e aeri#e!te 0rec)ent. Fn ca# locuie#c doar prin2ii cu copilul" #tarea de #ntate a lor e#te (un. /acienta e#te #plat *ilnic. ;egimul *ilei e#te re#pectat" alimenta2ia e#te #u0icient" doarme +n mediu c7te E@ 10 ore pe *i. Conclu&ie !rivind anamne&a vieii" >in anamne* #e poate trage conclu*ia c copilul #e de*)olt #ati#0ctor din punct de )edere 0i*ic" de*)oltarea neurop#i ic e#te (una. ?l are condi2iile nece#are pentru a #e de*)olta normal" ceea ce !i 0ace.

..

+/amenul o'iectiv al 'olnavului.

Starea general a (olna)ului @ de gra)itate medie" po*i2ia +n pat @ acti). Contiina (olna)ului @ p#trat" comportamentul la e1aminarea de lucrtorul medical @ adec)at )7r#tei. -omnul (olna)ei @ cantitati) @ E@ 10 ore&24 ore ,core#pun*tor )7r#tei." lini!tit. Apetitul 0oarte (un +n ultimele *ile" la +nceput pu2in #c*ut. Pielea ro*" 0r ciano*" erup2ii alergice nu #7nt" #clerele !i mucoa#ele )i*i(ile curate" ung iile la captul 0alangelor" pul# capilar a(#ent. /ielea cu ela#ticitatea !i turgorul p#trate. 0esutul adi!os su'cutanat reparti*at uni0orm" indura2ii !i edeme a(#ente. %!aratul locomotor" Tip a#tenic. Cutia toracic 0r de0orma2ii glo(ale !i locale" coloana )erte(ral pu2in de0ormat #pre #tinga" #colio* u!oar. Bmerii u!or a#imetrici cel #t7ng mai %o# dec7t cel drept. Fn toate articula2iile p#trat )olumul deplin de mi!cri" palpator edema2iere" temperatur local" crepita2ii nu #e determin. Sistemul muscular de*)oltat #ati#0ctor" tonu#ul !i 0or2a mu#cular +n norm. ,anglionii lim-atici , ma#toidieni" cer)icali" #upracla)iculari" #u(cla)iculari" toracici" a1ilari" ing inali . palpator nu #e determin. %ntro!ometrie" ma#a- 51 Gg. , norm @ 41-E2 Gg. .8 talia @ 176 cm. , norm @ 155-1E5 cm. .8 perimetru toracic @ 76 cm. , norm 74-97 cm. .8 perimetru cranian @ 56 cm. , norm @ 52-60 cm. .. Aprecierea de*)oltrii 0i*ice a copilului' indicele ?ri#man perimetrul toracic H IJtalia K E cm. , norm .8 aprecierea dup ta(elele centile' talia @ coridorul 4" ma#a @ coridorul 4" perimetrul cranian @ coridorul 5" perimetrul toracic @ coridorul 4. -uma - 13. Conclu*ie' copil me*o#omatic" de*)oltare armonioa#. %!aratul res!irator" tu#e neproducti)" preponderent de #ear. ;e#pira2ie na#o(ucal" participarea aripilor na#ului +n actul re#pirator. ;e#pira2ie a(dominal" 0rec)en2a mi!crilor re#piratorii @ 1E&min." re#pira2ie ritmic. >i#pnee +n repao#" cu inten#i0icare la e0ort. Cutia toracic #imetric" de con0orma2ie a#tenic" 0r de0ormri glo(ale #au locale" ela#ticitatea cutiei toracice p#trat. /ercu2ia comparati) @ #unet timpanic pe +ntreaga arie pulmonar cu diminuare pe partea #tinga in0erioar !i dreapta in0erioar" pe #tinga #u(matitate mai pronun2at +n regiunea #egmentului 58 au#cultati) @ re#pira2ie a#pr" raluri u#cate" 0ine pe

+ntreaga arie pulmonar mai a#pre in partea in0erioara. Arota2ie pleural in partea #ting in regiunea #egmentului 5. %!aratul cardiovascular" pul#a2ia !i turge#cen2a )enelor g+tului nu #e determin. /ul#a2ie precordial !i epiga#tral nu #e determin. Locul ape1ian )i*ual !i palpator nu #e determin. /ul#ul pe am(ele artere radiale egal" tendin2 #pre ta icardie" ACC H E7 (ti&min. Au#cultati) pe cord @ *gomotele cardiace diminuate" #u0lu 0unc2ional #i#tolic pe ape1. Arota2ie pleuropericardiac nu #e au#cult. %!aratul digestiv" mucoa#a (ucal curat" 0r adipo*it2i. 3#tmul 0aringian iperemiat.A(domenul #uplu" indolor. A(domenul de con0orma2ie o(i!nuit" perimetrul a(dominal @ 47 cm. >ilatarea )enelor peretelui a(dominal nu #e determin" inelul om(ilical di#pu# la mi%locul di#tan2ei dintre apendicele 1i0oid !i #im0i*a pu(ian. /ercutor lic id li(er #au +ncap#ulat +n ca)itatea a(dominal nu #e determin. /alpator ernii , om(ilicale" ing inale" ale liniei al(e ." nu #e determin. /alpa2ia pro0und 0r particularit2i. Aicatul K1 @ 1"5 cm" moale" #upra0a2a neted. -plina palpator nu #e determin. Au#cultati) @ garguiment inte#tinal. Arota2ie peritoneal nu #e au#cult. -caunul de con#i#ten2 moale" de0eca2ia indolor. %!aratul urogenital" ?deme pe 0a2 !i perior(ital lip#e#c. <a in#pec2ia regiunii lom(are edem" eritem nu #e determin. /alpator - la palparea (imanual a rinic ilor #e palpea* polii in0eriori. /ercutor @ #imptomul de tapotament , $iordani . negati) (ilateral. Au#cultati) #u0luri pe rinic i nu #e determin. Cic2iuni li(ere" nedureroa#e. Organele genitale e1terne +n norm. Sistemul endocrin" >ereglri de cre!tere , giganti#m . nu #e determin. Me#utul adipo# di#pu# uni0orm. $landa tiroid )i*ual !i palpator nu #e determin.

.$.

iagnosticul !re&umtiv.

/e (a*a datelor anamne#tice colectate @ tu#e #eac" di#pnee" dureri in regiunea matit2ii #t+ngi pe cimpul pulmonar al proiec2iei #egmentului 58 c+t !i a celor o(iecti)e @ participarea aripilor na#ului" cre!terea 0rec)en2ei re#pira2iei" di#pnee" percutor @ #unet timpanic" #u(matitate !i matitate8 au#cultati) @ re#pira2ie a#pr cu raluri u#cate" i#tmul 0aringian iperemiat #e poate poate pre#upune o in0ec2ie re#piratorie acut cu a0ectarea ar(orelui tra eo(ron!ic cu #indrom o(#tructi) !i de*)oltare de (ron opneumonie mai ale# pe #t+nga in0erior unde #e aude 0oarte (ine 0rota2ia pleural.

.$$. +/!lorri !araclinice i consultaiile s!ecialitilor.

Cu #cop diagno#tic #e indic urmtoarele' 1. +/amen radiologic" 1adiogra-ia de ansam'lu a cutiei toracice.

C7mpurile pulmonare mrite" de#enul pulmonar diminuat. >ia0ragmul nemodi0icat. Cordul +n pictur. Conturul ape1ului cordului iregulat. 3n0eromedial- tran#paren2 pulmonar" aderen2 pleuro-pulmonar. -inu#uri li(ere. 1adiogra-ia cutiei toracice #n inciden lateral drea!t. C7mpurile pulmonare tran#parente" plm7nii aera2i" ilurile pulmonare de (un #tructur" cordul +n norm. -inu#urile li(ere. >e#enul pulmonar +n norm. Calcularea indicelui cardiotoracic. 3CTH,2"3K3"E&12"2.J100H50 , norm .. 2. %nali&a general a s#ngelui. 3456252337 D( @ 14E g&l ?r @ 4"4 mln&ml 3C @ 0"97 < @ 7 mii&ml =# @ 5 - @ 60 ?@E <0 @ 23 C@4 :-D @ 6 mm&or Conclu&ie" /arametri normali a 0ormulei #anguine. B!oara lim0ocito* !i monocitopenie. 7. S!irograma A:C 4"95 3"51 71N A9: 4"22 3"3E E0N A() ,25-75. 4"44 4.06 91N TT 96N Conclu&ie" >ereglarea )entila2iei pulmonare 0orma re#tricti) gr. 3 8. %nali&a general a urinei. Cantitatea @ 50"0 ml. Culoarea @ gal(en Tran#paren2a @ tran#parent ;eac2ia @ neutr /roteine @ negati) $luco*a @ negati) ?piteliu plat @ 2-3 +n c&) ?piteliu renal @ 1-2 +n c&) Conclu&ie" Anali*a urinei #e a0l +n limitele normei. 9. Consultaia :1;. >iagno#ticul' >e)ia2ia #eptului na*al. -e recomand tratament c irurgical cu pla#tie de #ept na*al.

.$$$. iagnosticul -inal.

/e (a*a datelor anamne#tice colectate @ tu#e #eac" di#pnee" dureri +n regiunea matit2ii #t+ngi pe c+mpul pulmonar al proiec2iei #egmentului 58 c+t !i a celor o(iecti)e @ participarea aripilor na#ului" cre!terea 0rec)en2ei re#pira2iei" di#pnee" percutor @ #unet timpanic" #u(matitate !i matitate8 au#cultati) @ re#pira2ie a#pr cu raluri u#cate" i#tmul 0aringian iperemiat" c+t !i a in)e#tiga2iilor paraclinice @ lim0ocito*" monocitopenie" in)e#tiga2iilor radiologice !i a diagno#ticului O;<i#tului #e montea* urmtorul diagno#tic clinic' (ron!it acut o(#tructi)" (ron opneumonie (ilateral cu atelecta*ie pe #tinga ,-5..

$<. =ilnice.
68566.66 -tarea pacientei de gra)itate medie. Con!tiin2a p#trat" po*i2ia +n pat acti). /acienta e#te palida" cu ciano* perioral. Tu#a u#cata" re#pira2ia na#al" participarea aripilor na#ului la actul de re#pira2ie" 0rec)en2a - 20&min." di#pnee u!oar +n repao#" cu inten#i0icare la e0ort. /ercutor @ #unet timpanic pe +ntreaga arie pulmonar" #u(matitate !i matitate in par2ile in0erioare pulmonare au#cultati) @ re#pira2ie a#pr" raluri u#cate mici" 0rota2ie pleural pe #tinga. Cordul @ *gomotele cardiace atenuate" ritmice" ACC @ E2&min" temperatura corpului 37"1. 69566566 -tarea pacientei cu ameliorare. Con!tiin2a p#trat" po*i2ia +n pat acti). Tegumentele ro*e 0ara erup2ii" mucoa#ele ro*e" 0ara iperemii !i edeme. Tu#e producti)" re#pira2ia na#al" 0rec)en2a - 17&min. /ercutor @ #unet timpanic pe +ntreaga arie pulmonar" au#cultati) @ re#pira2ie a#pr u!oara in par2ile in0erioare pulmonare" #uperior- murmur )e*icular. Cordul @ *gomotele cardiace atenuate" ritmice" ACC @ 76&min" temperatura corpului 36"7.

<.

Tratament.

-e recomand tratament #imptomatic !i etiologic' /reparate anti(acteriene ,ce0a*olina 1g de 3 ori pe *i intramu#cular8 pentru a com(ate in0ec2ia (acterian care a pro)ocat proce#ul in0ec2io# a 2e#utului pulmonar !i a pleurei. Cucolitice ,<a#ol)an ,am(ro1ol.8 pentru a lic e0ia #ecretul (ron!ic !i a diminua 0actorul iritant !i declan!ator a tu#ei. /entru drenarea e0icient a ar(orelui (ron!ic.. -pa#molitice ,?u0ilin8 pentru a +nltura 0actorul o(#tructi) a ar(orelui (ron!ic. >eto1icarea organi#mului ,multe lic ide pentru a mari cantitatea de lic ide eliminate !i a di*ol)a to1inele.

<$. %rgumentarea alimentaiei.

/acienta are ne)oie de #u(#tan2e nutriti)e pentru a-!i re#ta(ili re*er)ele !i a!i mari imunitatea. Are ne)oie !i prime!te alimente de calitate (ogat )itamini*ate !i cu )aloare energetica !i (iologic +nalta. Can+nc de c+te ori are ne)oie - in mediu 6-7 ori pe *i

<$$. +!icri&a.
/acienta Anton Olga" internata la Centrul mamei !i a copilului C i!inu pe data 13-11-11 cu urmtoarele acu*e' tu#e #eac" di#pnee" #tare #u(0e(ril. O(iecti) @ #tarea general de gra)itate medie" tegumentele palide" di#pnee. /ercutor @ #unet timpanic pe +ntreaga arie pulmonar" au#cultati) @ re#pira2ie a#pr" raluri u#cate" 0rota2ii pleurale. Cordul @ ta icardie" diminuarea *gomotelor cardiace. Cu #cop de preci*are a diagno#ticului #-au e0ectuat urmtoarele in)e#tiga2ii' :e*i mai #u# O Fn re*ultat a 0o#t montat diagno#ticul clinic' (ron!it acut o(#tructi)" (ron opneumonie (ilateral cu atelecta*ie pe #t+nga ,-5.. /e data de 22-11-11 #tarea pacientei a re)enit la normal !i a 0o#t e1ternata la domiciliu. /rogno#ticul pentru )ia2' /o*iti) /rogno#ticul pentru acti)itate' /o*iti)