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Forma: 14-52
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
DIRECCION
DIRECCION
SALARIO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE RETIRO
SEMANAL
MENSUAL
DIA
MES
AO
ACTIVO
RETIRADO
DIA
MES
AO
OBSEVACIONES:
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIOS SON RIGUROSAMENTE CIERTOS
Dia
Mes
Ao
LUGAR
NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTE POR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRESPONDIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO
F: 14-52 FGPB 12-2010