Cancerul hepatic

Epidemiologie
al 5-lea ca frecven global la brbat i al 8-lea la femeie peste 700 000 cazuri noi diagnosticate global n fiecare an peste 80% din cazuri n rile n curs de dezvoltare
inciden sczut dar n cretere n Europa de Nord i America de Nord

raport brbai:femei de 2:1

Factori de risc
infecie cronic
hepatit B (HBV) hepatit C (HCV)

ciroz
alcoolic infecioas toxic (hemocromatoza suprancrcarea hepatic cu fier)

fumat obezitate diabet steatohepatit non-alcoolic aflatoxine de origine fungic, provenind din contaminarea arahidelor, grului, soia, porumbului, orezului steroizi anabolici folosii de atlei pentru creterea masei musculare pilule contraceptive

Patologie
Cancere primare
Carcinomul hepatocelular
cea mai frecvent form origine hepatocitul, celula principal a ficatului reprezint circa 75% din totalul cancerelor hepatice primare

Colangiocarcinomul
debuteaz n canalele biliare reprezint circa 20% din totalul cancerelor hepatice primare

Cancere secundare
ficatul este unul din cele mai frecvente organe de metastazare diferite cancere pot metastaza n ficat
digestive (colorectal) pulmonar mamar

Patologie

Patologie

cancer primar carcinom hepatocelular

cancer primar colangiocarcinom

metastaze hepatice de cancer testicular

Simptome
cancerul hepatic este adesea numit o boal silenioas" fiindc n stadii incipiente este asimptomatic pe msur ce evolueaz, simptomele pot fi:
astenie progresiv inapeten i pierdere ponderal grea i vrsturi febr icter ascit dureri n hipocondrul drept, care pot iradia n spate sau n umrul drept

Investigaii
teste funcionale hepatice AFP (alfafetoproteina) seric
normal < 9 ng/ml diagnostic > 400 ng/ml

teste de hepatit B i C
Ag HBs Ac anti-HCV

echografie abdominal CT / RMN abdominal angiografie hepatic laparoscopie biopsie

Stadializare
Stadiul I
tumor unic, sub 2 cm

Stadiul II
tumor unic mare tumori mici, multiple, limitate la un lob hepatic

Stadiul III
tumori mari, multiple, limitate la un lob hepatic adenopatie locoregional

Stadiul IV
cancer diseminat n ambii lobi hepatici

Tratament
Chirurgia
cu intenie curativ n stadiile I, II rezecia hepatic n pan (wedge resection) lobectomia hepatic transplantul hepatic

Chimioterapia
administrat iv administrat prin perfuzie intraarterial administrat prin chimioembolizare

Radioterapia extern nu este frecvent utilizat Ablaia prin radiofrecven Alcoolizarea Crioterapia

Tratament
Terapia intit - Nexavar (sorafenib)
cel mai bun tratament n hepatocarcinomul avansat (standardul de aur) inhibitor multiplu de kinaze crete semnificativ supravieuirea scump!

Prognostic
Supravieuirea la 5 ani
stadii precoce 30-40% global 10%

Cancerul de pancreas

Anatomie

Epidemiologie
a patra cauz de deces n SUA a doua, dup cancerul colorectal, printre cancerele digestive rar nainte de 45 ani, incidena crete apoi rapid brbai > femei (1.3:1) 40-45%: se prezint cu boal metastatic 40%: se prezint cu boal avansat loco-regional 5-25%: sunt rezecabile

Factori de risc
Genetici 5-10% din pacieni au rude de gr. 1 cu aceast boal BRCA1 i BRCA2 sindromul Peutz-Jeghers : risc > 36% ataxia-telangiectazia: risc crescut FAP i HNPCC factorii genetici sunt implicai n < 20% din cazuri De mediu fumatul
risc relativ 1.5 renunarea reduce riscul cu 48% n 2 ani.

obezitatea & viaa inactiv dieta hiperlipidic cafeaua i alcoolul date contradictorii aspirina i AINS gastrectomia parial i colecistectomia H. pylori

Aspecte clinice
Simptome
durere pierdere ponderal icter prezentarea iniial poate sugera localizarea
corp / coad durere i pierdere ponderal cap - steatoree, pierdere ponderal i icter

altele
diabet zaharat atipic tromboflebit recent, inexplicabil pancreatit n antecedente

Examen obiectiv
mas tumoral ascit ganglionul Virchow evenimente tromboembolice (sindromul Trousseau)

Diagnostic
Laborator
hemoleucograma biochimie

Imagistic
echografie CT i angioCT ERCP echografie endoscopic RMN PET

Markeri tumorali (CA19-9) Biopsie cu ac fin

percutan ghidat echografic

Laparoscopie diagnostic

Patologie
3 variante celulare epiteliale
celule acinare (formeaz 80% din masa glandei pancreatice) celule ductale (formeaz 10-15% din masa glandei pancreatice) celule insulare (formeaz 1-2% din masa glandei pancreatice)

Carcinomul ductal 85-90%

60-70sunt localizate cefalic, 5-10% corporeal i 10-15% n coada pancreasului mas tumoral infiltrativ grade de difereniere diferite n cadrul aceleiai tumori

Carcinomul cu celule acinare 1%

la btrni tumori mari, metastatice la momentul diagnosticului seamn cu tumorile insulare necesit imunohistochimie uneori

Prognostic
depinde de momentul diagnosticului clinic supravieuire medie
8-12 luni n tumorile local avansate, nerezecabile 3-6 luni n tumorile metastatice

Supravieuire la 5 ani
Stadiul IA Stadiul IB Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul III Stadiul IV 31% 27% 16% 8% 7% 3%

Chirurgie
Tumori cefalice
drenaj biliar pancreatoduodenectomie (procedura Whipple) modificri

Tumori de corp sau coad de pancreas

pancreatectomie distal subtotal

Criterii de nerezecabilitate
invazie extrapancreatic nglobarea / ocluzia venei mezenterice sup. sau confluena ei cu vena port invazia direct a arterei mezenterice sup., venei cave inf., aortei sau axului celiac

Managementul cancerului pancreatic local avansat

Chimioradioterapie concomitent
5-FU Gemcitabin Paclitaxel

Managementul cancerului pancreatic metastatic

Controul durerii
tramadol / derivai de morfin neuroliza plexului celiac

Terapie de substituie enzimatic pancreatic Stentare endoscopic a obstruciei biliare / pancreatice Chimioterapie +/- terapie intit

Chimioterapia cancerului pancreatic metastatic

5-FU Gemcitabin
supravieuire mai bun comparativ cu 5-FU profil de toxicitate mai favorabil

Capecitabin Oxaliplatin

Terapii intite
Erlotinib inhibitor de tirozinkinaz a EGFR
n combinaie cu gemcitabina agent unic

Cetuximab anticorp monoclonal anti-EGFR Bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF

Bevacizumab + Gemcitabin Bevacizumab + Gemcitabin + Erlotinib

Sorafenib: inhibitor multiplu de tirozinkinaze

Concluzii
Din 1996, peste 20 studii de faz III au euat n ncercarea de a crete supravieuirea n cancerul pancreatic Cancerul pancreatic metastatic este una din bolile oncologice cele mai dificil de tratat