2253

ARTIGO ARTICLE

Sentidos e mtodos de territorializao na ateno primria sade Meanings and methods of territorialization in primary health care

Vanira Matos Pessoa 1 Raquel Maria Rigotto 1 Fernando Ferreira Carneiro 2 Ana Cludia de Arajo Teixeira 1

1 Departamento de Sade Comunitria, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Cear. R. Prof. Costa Mendes 1608/5, Rodolfo Tefilo. 60431-970 Fortaleza CE. vanirapessoa@gmail.com 2 Faculdade de Cincias da Sade, Departamento de Sade Coletiva, Universidade de Braslia.

Abstract Territorially-based participative analytical methodologies taking the environmental question and work into consideration are essential for effective primary health care. The study analyzed work and environment-related processes in the primary health care area and their repercussions on the health of workers and the community in a rural city in Cear, whose economy is based on agriculture for export,. It sought to redeem the area and the proposal of actions focused on health needs by the social subjects through the making of social, environmental and workrelated maps in workshops within the framework of action research. Examining the situation from a critical perspective, based on social participation and social determination of the health-disease process with regard to the relations between production, environment and health, was the most important step in the participative map-making process, with the qualitative material interpreted in light of discourse analysis. The process helped identify the health needs, the redemption of the area, strengthened the cooperation between sectors and the tie between the health of the worker and that of the environment, and represented an advance towards the eradication of the causes of poor primary health care services. Key words Primary health care, Workers health, Environmental health, Determination of health needs

Resumo Metodologias analticas participativas de base territorial so essenciais para a atuao da Ateno Primria Sade (APS) considerando a questo ambiental e o trabalho. Este estudo, realizado em municpio cearense com modelo de produo agroexportador, analisou os processos no territrio da APS relacionados ao ambiente/ trabalho e as repercusses sobre a sade da comunidade e dos trabalhadores, com vistas reapropriao do territrio e proposio de aes focadas nas necessidades de sade, pelos sujeitos sociais, a partir da elaborao dos mapas: social, ambiental e do trabalho em oficinas conduzidas em pesquisa-ao. A problematizao na perspectiva crtica, embasada na participao social e na determinao social do processo sade-doena referente s relaes produo-ambiente-sade foi etapa fundamental no mapeamento participativo, tendo sido o material qualitativo interpretado luz da anlise do discurso. O processo favoreceu a identificao das necessidades de sade, a reapropriao do territrio reforando a atuao intersetorial, fortalecendo a interlocuo entre a sade ambiental e do trabalhador, avanando na superao dos processos contribuintes para a insuficincia das prticas da APS. Palavras-chave Ateno Primria Sade, Sade do trabalhador, Sade ambiental, Determinao das necessidades de sade

2254
Pessoa VM et al.

Introduo
O modelo de desenvolvimento econmico promove impactos no modo de vida das comunidades e trabalhadores, tanto nos contextos rurais quanto urbanos, gerando agravos sade decorrente das alteraes ambientais e da organizao do trabalho. Dias et al.1, apontam que as relaes produo, ambiente e sade so determinadas pelo modo de produo e consumo, consistindo na principal referncia para a compreenso das condies de vida, do perfil de adoecimento e morte e a vulnerabilidade diferenciada dos segmentos sociais e a degradao ambiental. Para Dias et al.1 e Pessoa et al.2 o enfoque do territrio na Ateno Primria Sade (APS) permite delinear e caracterizar a populao e seus problemas de sade, a criao de vnculo e responsabilidade entre os servios de sade e usurios propiciando o acesso dos usurios-trabalhadores ao servio, bem como a avaliao dos impactos das aes. Apesar disso, as categorias trabalho e ambiente continuam pouco abordadas na prtica, sendo um desafio efetivao das polticas de sade ambiental e do trabalhador na APS. A ampliao da ao da APS visando incorporao da questo ambiental e do trabalho na identificao das necessidades de sade cada vez mais necessria, e, para tal, essencial discutir a concepo de territrio que ancora a poltica de sade, entremeando-a ao contexto social, econmico, poltico, cultural e ideolgico, bem como propor metodologias analticas participativas de base territorial, considerando que a leitura integrada do espao social necessita de uma viso de territrio, concebendo o espao como um hbrido entre sociedade e natureza, entre poltica, economia e cultura, e entre materialidade e idealidade, numa complexa interao tempo-espao. A noo hbrida mltipla e nunca indiferenciada do espao geogrfico, o territrio concebido na imbricao de mltiplas relaes de poder, do poder mais material das relaes econmicopolticas ao poder mais simblico das relaes de ordem mais estritamente cultural3. A Poltica Nacional de Ateno Bsica4 estabelece como atribuies comuns a todos os profissionais: participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local. Logo, a territorializao uma ao primordial, pois dela

decorre a anlise da situao de sade, planejamento e a implantao de aes estratgicas, que garantam resolubilidade ao sistema. Tambm a Poltica Nacional de Promoo da Sade5 considera prioritria a promoo do uso de metodologias de reconhecimento do territrio, em todas as suas dimenses: demogrfica, epidemiolgica, administrativa, poltica, tecnolgica, social e cultural, como instrumento de organizao dos servios de sade. Por outro lado, as polticas norteadoras do processo de trabalho na APS orientam a realizao de aes para grupos especficos como: criana, adulto, idoso, mulher, trabalhador. Isto contribui para a fragmentao das aes na rotina dos servios, que tm sido organizados priorizando a assistncia, com aes programticas, com pouco enfoque na integralidade da ateno e na promoo da sade. Esta focalizao das aes contribui para que os profissionais no incorporem em suas prticas as dimenses do trabalho e ambiente, embasada na compreenso ampliada de sade e de territrio. A incorporao dos processos que modificam as relaes humanas no e com o territrio nas prticas da APS apresentam-se insuficientes, sendo que a territorializao restringe-se a elaborao de um mapa que focaliza reas de risco entendidas como responsabilidade dos profissionais da APS, e mais como uma estratgia organizativa e gerencial do servio, no incorporando realmente a participao comunitria, no sedimentando o compromisso tico-sanitrio da equipe com a populao, nem estabelecendo parcerias que busquem ao corresponsvel na promoo da mudana. Contudo, o contexto da reestruturao produtiva das novas relaes de trabalho e as transformaes ambientais tm gerado novas necessidades de sade e demandado novas prticas sanitrias na APS. Os autores apontam que o ponto de partida para a organizao dos servios e das prticas de vigilncia em sade a territorializao do sistema local de sade [...] segundo a lgica das relaes entre condies de vida, ambiente e acesso s aes e servios de sade6. Reconhecer o territrio sob responsabilidade dos trabalhadores de cada setor como estratgia para o planejamento de suas aes j est suficientemente proposto, o que tem se apresentado como desafios so os mtodos utilizados para o processo de desvelamento do territrio. Da surgem algumas perspectivas como os mapas falantes e mapas vivos, com a descrio de experincias singulares em escolas e na APS7.

2255
Cincia & Sade Coletiva, 18(8):2253-2262, 2013

Goldstein e Barcellos8 sugerem que os mtodos de mapeamento podem ser utilizados como instrumento didtico e de debate com a populao leiga sobre suas condies socioeconmicas e a insero em seu territrio. Ressaltam que os mapas devem ser pensados e produzidos a partir de um processo educativo por parte dos pesquisadores e populao, na busca de um melhor conhecimento sobre o territrio, os determinantes e os condicionantes ambientais e sociais e sua influncia no desenvolvimento dos agravos de sade da populao. As tcnicas participativas para definir a percepo geogrfica de espao servem para compartilhar os conhecimentos gerados de maneira conjunta sobre cada regio, permitindo agregar novas informaes que muitas vezes no esto presentes nas bases de dados oficiais. Acreditamos estar em consonncia com os autores quando propomos que o mapeamento participativo, necessita de uma etapa de problematizao crtica da realidade, no processo de leitura e interpretao dos mapas. Apesar do esforo empreendido na prtica da APS na realizao da territorializao em sade, seja no modelo tradicional, seja nos mapas vivos, ou falantes, h uma lacuna consistente em publicaes cientficas, que subsidiem os profissionais da APS na realizao de territorializao em sade que possibilite identificar, analisar e propor aes individuais e coletivas considerando a determinao social da doena. Breilh9 explicita a diferena entre o que se concebe por determinantes sociais da sade e determinao social da sade. Segundo o autor, a primeira concepo objetiva encontrar as causas das causas dos problemas de sade, enquanto que a segunda trata no dos fatores causadores, mas dos processos histricos que geram os problemas de sade coletiva. Adotando esta perspectiva, inferimos que o territrio na prxis da APS precisa ser desvelado pelos profissionais e comunidades alm dos limites das reas adscritas e dos problemas emergenciais que alteram a vida das pessoas. luz destes pressupostos apresentamos um mapeamento participativo em sade ambiental e do trabalhador na APS, que objetivou: identificar e analisar os processos no territrio da APS relacionados ao ambiente e trabalho e as repercusses sobre a sade da comunidade e dos trabalhadores, com vistas reapropriao do territrio e proposio de aes centradas nas necessidades de sade.

Metodologia
Ancorados na abordagem qualitativa conforme Minayo et al.10 ao destacar que a realidade social o prprio dinamismo da vida individual e coletiva com toda a riqueza de significados dela transbordante, utilizamos o mtodo da pesquisa-ao que segundo Thiollent11 um [...] tipo de pesquisa social com base emprica concebida e realizada em estreita associao com uma ao ou com a resoluo de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes representativos da situao ou do problema esto envolvidos de modo cooperativo e colaborativo. A pesquisa-ao realizada em 2010, em Quixer, Cear, Brasil, ocorreu no formato de oficinas, a cada 21 dias com durao mdia de oito horas, totalizando 44 horas. Trata-se de um territrio marcado por profundas transformaes socioambientais na ltima dcada, a partir da instalao empresas transnacionais de fruticultura irrigada para exportao12. Para a composio do grupo de pesquisa formado por 14 sujeitos, adotou-se como critrio a participao social e a representatividade do territrio local nos segmentos: polticas pblicas, poder pblico e movimentos sociais, considerando ainda o interesse dos agentes locais em debater as questes referentes s relaes produoambiente-sade e disponibilidade dos mesmos em participar da pesquisa. No processo de constituio do grupo, foi pactuado, a partir da solicitao dos sujeitos, como condio para a adeso e participao dos mesmos, que o discurso seria analisado como um produto coletivo. Desse modo, o grupo foi composto por: ESF com rea de abrangncia urbano e rural (mdico, enfermeiro, agente comunitrio de sade, auxiliar de enfermagem), dois usurios do SUS residentes no campo (identificados pelos movimentos sociais), um trabalhador rural do agronegcio (indicado pela Associao dos Trabalhadores Rurais), o presidente da Associao dos Trabalhadores Rurais, uma conselheira municipal de sade do segmento usurio, um vereador residente na comunidade, uma auxiliar de servios gerais, uma professora da escola municipal e dois representantes dos movimentos sociais, tendo sido estes ltimos indicados por seus pares. Como inquietaes iniciais sobre o mapeamento participativo em sade tnhamos as seguintes questes: qual a utilidade (entendida como os sentidos, significados apreendidos) no processo do grupo e a finalidade (compreendida como os fins, para que fazer) da territorializao

2256
Pessoa VM et al.

em sade para a comunidade e para APS? Qual a metodologia mais adequada para realizar uma territorializao em sade que evidencie as necessidades de sade concebendo as relaes produo-ambiente-sade? Estas indagaes nos impulsionaram a ancorarmos o desenvolvimento do mapeamento participativo descrito neste manuscrito nos ensinamentos de Paulo Freire13. [...] toda compreenso de algo corresponde cedo ou tarde, uma ao. Captado um desafio, compreendido, admitidas as hipteses de resposta o homem age. A natureza da ao corresponde natureza da compreenso. Se a compreenso crtica ou preponderantemente crtica, ao tambm o ser. Se mgica a compreenso, mgica ser a ao. Em consonncia com Paulo Freire valorizamos a etapa de problematizao tentando nos distanciar da superficialidade e ampliar, modificar e aprofundar a compreenso crtica dos processos vividos no territrio local, para a proposio de solues. Embasados em Thiollent11 e Freire13 conduzimos as oficinas entendendo tanto o sujeito como o objeto como construes scio-histricas que precisam ser problematizadas e desfamiliarizadas, o que implica na problematizao da realidade13. Zanotto e De Rose14, interpretando Paulo Freire, sublinham que a ao de problematizar acontece a partir da realidade que cerca o sujeito; a busca de explicao e soluo visa a transformar aquela realidade, pela ao do prprio sujeito (sua prxis). O sujeito, por sua vez, tambm se transforma na ao de problematizar e passa a detectar novos problemas na sua realidade e assim sucessivamente. Considerando os pressupostos tericos, a conduo das oficinas foi realizada da seguinte forma: a) exposio oral com fotos, do passado e do presente do territrio, por pessoas da comunidade selecionadas pelo grupo de pesquisa; b) elaborao de mapas representativos da dinmica social, ambiental e do trabalho do territrio, em subgrupos; c) submisso dos mapas a anlise crtica dos demais sujeitos integrantes do grupo de pesquisa; d) problematizao realizada pela pesquisadora, aps o esgotamento das consideraes feitas pelos participantes acerca dos mapas apresentados. Nesta fase indagamos como se relacionavam os elementos contidos em cada mapa entre si e com a sade, tais como: transformaes ambientais e a relao com a sade; mudanas no modo de vida e implicaes na sade; transformaes no trabalho e alteraes na sade, desenvolvimento econmico e a relao com a qualidade de vida.

Adotamos a Anlise do Discurso que, segundo Orlandi15 consiste na extrao dos sentidos dos textos, considerando que a linguagem, enquanto trabalho simblico no transparente, mas parte do trabalho social geral, constitutivo do homem e da sua histria. Quanto aos procedimentos de anlise, o grupo analisava os mapas que elaboraram, mas os discursos do grupo acerca do processo foram analisados pela pesquisadora, sendo posteriormente apresentado ao grupo, para validao da anlise. A pesquisa foi desenvolvida conforme a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade 16 aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear.

Resultados e discusso
O processo de mapeamento participativo em sade ambiental e do trabalhador na APS O mapeamento participativo descrito neste artigo utiliza como mediador a elaborao de mapas, contudo para identificar necessidades de sade centradas na comunidade considera a determinao social da doena, intersetorialidade, a percepo de coletivos, a dinamicidade do territrio. Este mapeamento consiste num processo reflexivo e crtico, que incorpora as dimenses socioafetivas, simblicas, culturais, como tambm as transformaes territoriais e do modo de vida, advindas com a reestruturao produtiva e a questo ambiental. Inicialmente, o grupo identificou de onde vieram, porque vieram e como viviam os primeiros habitantes do lugar, descobriram que o povoamento da regio esteve relacionado a questes ambientais, como as enchentes, que contriburam para a migrao de pessoas, iniciandose o processo de povoamento da regio. [...] Os mais idosos dizem que em 1880 j existia ranchos de madeiras cobertos de palha em cima da serra [...]. Vieram [...] devido s enchentes. Esse foi um dos fatores que fizeram com que as famlias viessem para c. Em 1920 foi a chegada dos primeiros habitantes. Resgatou-se como era o modo de vida e como as pessoas se relacionavam com o lugar, e como foi o povoamento da regio, bem como sua relao com as questes ambientais. Apesar de trabalhar h mais de trs anos neste lugar os profissionais da APS desconheciam esses aspectos singulares, importantssimos para a realizao de

2257
Cincia & Sade Coletiva, 18(8):2253-2262, 2013

aes de abordagem familiar, comunitria e de sade ambiental. Evidenciou-se a necessidade da valorizao da cultura e do vnculo afetivo das pessoas com o territrio pelo servio de sade. Estudo emprico realizado por Carvalho17 numa Unidade Bsica de Sade (UBS) considerando o quanto e como a equipe sade da famlia (ESF) compreende a complexidade territorial e de que maneiras suas prticas assistenciais configuram estratgias refora que o processo de territorializao na UBS no apreende as relaes de poder e as ligaes simblico-afetivas que configuram a complexidade do territrio local, j que a base conceitual ancora-se nos preceitos da geografia tradicional e da geografia quantitativa, em que h o entendimento da noo de espao absoluto naturalizado, reconhecendo o Estado como detentor do poder de demarcar os limites da territorialidade17. O autor aponta que se soma a isso a supervalorizao da epidemiologia para o reconhecimento da realidade tendendo-se, portanto, a um planejamento normativo. No intuito de avanarmos e superarmos o desafio exposto por Carvalho, optamos por um mapeamento participativo com a elaborao de trs mapas para aprofundarmos a problematizao das dimenses do ambiente e trabalho, e possibilitar a visualizao do territrio na complexidade em que ele se apresenta, a partir de recortes distintos. Coube ao grupo a responsabilidade de desenhar os mapas, sem georreferenciamento ou utilizao de outros mapas existentes. Essa escolha relacionou-se a alguns fatores que consideramos importantes: primeiramente, a participao ativa de todos em todas as fases do processo era fundamental, e no grupo, havia participantes no alfabetizados, e a elaborao do mapa, conforme proposto no os exclua de participar do reconhecimento do territrio; em segundo lugar, a necessria valorizao dos saberes, enquanto coletivos igualmente capazes de realizar o mapeamento participativo, aliando o saber popular com o saber tcnicocientfico; e, finalmente, porque no dispnhamos de tempo hbil durante o mestrado e nem de recursos financeiros para implantarmos tecnologias como georreferenciamento junto ao grupo j que o uso desta tecnologia no fazia parte do cotidiano dos sujeitos. Acreditamos tambm, que o desenho propicia a representao simblica de aspectos culturais, que poderiam no estar presentes em outro tipo de mapa. No entanto, destacamos que o georreferenciamento pode trazer outros aspectos, que so essenciais para um mapeamento, que utilize o recorte da

sade ambiental e do trabalhador, entretanto no so objetos de anlises neste artigo. Mapeamento participativo e os desafios na identificao das necessidades de sade Neste tpico descrevemos como foi a orientao metodolgica para a elaborao de cada mapa, para em seguida apresentarmos a fase analtica do processo. Assim, para a elaborao do mapa social solicitamos aos participantes que representassem a comunidade, explicitando todos os aspectos que considerassem fundamentais para a vida comunitria. O grupo explicitou as dificuldades para mapear o territrio na prtica dos servios de sade. [...] no Programa Sade da Famlia a primeira coisa que voc tem que fazer o mapeamento da sua rea, a construo desses mapas [...]. A gente at sabe como o mapa social [...], s que o tempo to pequeno [...], se fosse pegar esse mapa e fazer l no posto, que de dez em dez minutos chega um para falar com a gente, a gente no consegue, mas a gente teria que ter esses mapas construdos, uma coisa real. Consideramos desafiante propor um mapeamento participativo, que entrelace a anlise tcnica dos profissionais da sade acerca do territrio com a anlise simblica, embasada na compreenso das comunidades. Por que tal processo no pode ser realizado fora de uma proposta metodolgica participativa, que problematize a realidade e como se do esses processos na vida. Em contrapartida dispor-se a refletir com a intencionalidade de agregar novos olhares e novas perspectivas animador para quem vivencia contextos complexos e desconhecidos; no entanto, do ponto de vista prtico, requer habilidades como reconhecer e respeitar o saber popular em relao ao modo de vida e s prticas em sade, dentre outros aspectos essenciais para a territorializao. Na anlise do mapa social, percebemos que os problemas identificados so a prostituio, drogas e doenas sexualmente transmissveis, porm, os participantes no os relacionam com as mudanas impostas pelo modo de produo como elemento central na determinao social do processo sade-doena. Nesse sentido, os agravos so enumerados somente como decorrentes da ausncia ou incipincia das polticas pblicas e problemas sociais vinculados sade. Apesar de saber que existe o trabalho, ele no concebido como algo a ser considerado pelo setor sade na abordagem de mapear tudo o que fundamental para a vida comunitria.

2258
Pessoa VM et al.

[...] vou sair triste daqui hoje porque, [...] essa questo de ter traficante na porta das escolas [...] eu at sabia que aqui rolava droga, mas na parte dos prostbulos. [...] para mim, isso novo, eu acho que a escola com sade [...] urgentemente ter que trabalhar a questo das drogas dentro das escolas [...]. rea de risco [...] dos prostbulos, [...] nessa rea [...] tem muitas residncias [...] de 30 homens que so trabalhadores que vem para empresa [...], na mesma casa [...]. Optamos em no direcionar a elaborao do mapa social para identificar reas de risco, ou de maior vulnerabilidade, porque acreditamos que a abordagem territorial em sade complexa e essencial empreender um esforo metodolgico para captar as necessidades de sade de base territorial. De acordo com o grupo de pesquisa, no que toca ao mapa social: A gente teve um pouco de dificuldade [...] a gente foi descobrindo coisas que a gente tambm no sabia, um ajuda aqui e outro ali e como a gente trabalha nesse territrio [...] realmente tem que conhecer, [...] quais so os recursos sociais [...] para desenvolver um trabalho melhor. A elaborao do mapa social possibilitou a descoberta de como esto s polticas pblicas: quais os estrangulamentos, os ns, as perspectivas, as necessidades da comunidade, emergindo de forma bastante significativa a questo da ao intersetorial que na prtica constitui-se num desafio, bem como questes sociais relacionadas fragilidade das polticas pblicas de sade, educao, lazer e segurana pblica. A partir do mapa a gente pde identificar todos os problemas [...], porque muitas vezes devido a nossa rotina a gente passa por cima de muitos pontos que foi descoberto hoje, [...] porque a gente sabe que existe s que a gente no sabe a dimenso de cada ponto, que foi colocado a no mapa. Eu posso trabalhar e apagar um foguinho aqui e acol, que muitas vezes eu no me planejo, mas quando eu fao isso a [o mapa], d para se planejar e comear a fazer um plano de trabalho de como vamos trabalhar, porque tem que priorizar, trabalho demais, [...] acho que esse mapa vai nos subsidiar para [...] fazer esse plano e ver por onde que vamos comear, porque problemas [...] tem muito. Evidenciamos que a elaborao do mapa social no conseguiu adentrar no mundo do trabalho. Nesse passo do mapeamento participativo, que consiste, quase sempre, na forma de realizar a territorializao em sade adotada no cotidiano dos servios de sade, os problemas de sade, ou a necessidade de ao do setor da sade ficaram restritos s aes prioritrias na APS focali-

zadas nos grupos de riscos. O trabalho s surgiu quando o grupo foi convidado a pensar o trabalho, a desenhar o mapa identificando e apresentando as pessoas que fazem e como fazem o trabalho em cada comunidade. interessante notar que o grupo identificou o agricultor familiar, o trabalhador do agronegcio, o trabalhador do caju, apesar destes representarem os trabalhadores rurais, indicando que h uma percepo que o processo de produo diferencia-se, assim, como o processo sade-doena. O grupo percebeu a importncia da categoria trabalho e o reconhecimento disso como ferramenta para identificao de problemas de sade do trabalhador, no entanto, relatou dificuldade de visualizar o trabalho, o que nos d indcios de quo distantes esto do servio de sade as aes relativas ateno aos trabalhadores. Para a elaborao desse mapa foi imprescindvel a colaborao dos agentes sociais, principalmente dos trabalhadores que conheciam a teia de relaes estabelecidas nesse meio. A elaborao deste mapa propiciou a reflexo sobre o crescimento e a pobreza, bem como sobre os problemas e riscos relativos ao trabalho. Os mesmos destacaram que esse momento consistiu em uma oportunidade de descobrir os riscos e os agravos sade dos trabalhadores do territrio. [...] todo trabalho [...] oferece um risco, [...], por exemplo, um trabalhador do campo est exposto ao sol, todo trabalho oferece seus riscos e seus benefcios e est sendo importante para gente identificar esses principais [...]. Esse passo apesar de ser considerado difcil para o grupo tambm contribuiu para a percepo de quo as transformaes locais, o modelo de produo imposto comunidade pouco tem se preocupado com o trabalhador, que a centralidade do modo de produo est na garantia de produto, como um ato mecnico desconsiderando a pessoa que trabalha. Eu achei muito difcil construir esse mapa, so tantas profisses especificadas, mas se voc est em um lugar fora do seu, e a pessoa pergunta: qual a principal fonte de renda l na sua comunidade? E a, de repente, a gente no sabe, [...] e isso a [elaborao do mapa] muito bom para gente acordar [...] para ver a realidade [...] da comunidade da gente [...] os riscos, porque s vezes a pessoa trabalha, mas no se preocupa se est correndo algum risco, a preocupao na produo. produzir! Produzindo o que basta, no se preocupa com o que pode acontecer com o trabalhador que est produzindo aquele alimento.

2259
Cincia & Sade Coletiva, 18(8):2253-2262, 2013

A percepo do agronegcio e seu processo produtivo como gerador de risco dialoga com a interpretao de territorializao proposta por Santos e Rigotto18, na medida em que ressaltam a importncia do mapeamento reconhecer os processos produtivos locais. Assim, uma proposta de mapeamento, que pressupe fortalecer atuao coletiva propiciando a ampliao da viso acerca da realidade, s possvel se contar com uma estratgia metodolgica indutora da criticidade, entendida de acordo com Paulo Freire: [...] precisamente a criticidade a nota fundamental da mentalidade democrtica. Quanto mais crtico um grupo humano, tanto mais democrtico e permevel [...]. Tanto mais democrtico, quanto mais ligado s condies de sua circunstncia. Quanto menos criticidade em ns, tanto mais ingenuamente tratamos os problemas e discutimos superficialmente os assuntos13. Desse modo, para alm do mapeamento h que considerarmos ferramentas que promovam a inquietude dos atores envolvidos no processo de territorializao. A depender da ao mapear, os resultados estariam estritos ao levantamento do conhecimento prvio ou da condensao de informaes obtidas em documentos oficiais. O relato a seguir demonstra como foi significativo para o grupo desvelar o mundo do trabalho. Passaram a perceber o sentido do ser trabalhador, as contribuies para a comunidade e os riscos que envolvem as atividades de trabalho. A descrio do processo de trabalho no campo permitiu perceber que isso pode gerar danos sade, e que, portanto, era fundamental conhecer como as pessoas fazem o trabalho para a identificao dos riscos e estabelecer nexos causais, alm de propor estratgias de promoo da sade e preveno de doenas. Foi importante esse trabalho, embora tenha sido complicado, [...] se for analisar ainda est faltando alguma coisa. [...] a gente percebeu [...] os riscos que esses profissionais correm no seu trabalho e at valorizar [...]. Cada profissional [...] e a gente viu tambm a procedncia, de onde vem esse pessoal. Ento, a maioria tirando os agricultores [...] vem de fora, [...]. Achei muito importante esse mapa para gente ter uma ideia de onde vm essas pessoas, quais so os servios que prestam aqui [...]. A sistematizao das ocupaes possibilitou adentrar o mundo do trabalho e as implicaes no modo de vida, bem como discutir o modelo de produo e as repercusses sobre a sade e o ambiente. Foi possvel identificar as necessidades de sade dos trabalhadores e promover uma aproximao e responsabilizao pelos trabalha-

dores, na medida em que se incorporou o trabalho como parte das aes da APS no territrio. Para a feitura do mapa ambiental informamos ao grupo que o mesmo deveria conter os bens naturais existentes na comunidade, bem como identificar as transformaes ambientais percebidas no territrio, caracterizando os mecanismos responsveis por elas. O grupo evidenciou no mapa ambiental os mecanismos de transformao vividos no territrio decorrentes do desmatamento e das queimadas para a plantao de frutas e os gros, o que, aliados ao uso dos agrotxicos, tm contribudo para o surgimento de outras espcies, como as pragas. Analisando o mapa ambiental verificamos que o grupo conseguiu identificar numerosas formas de contaminao ambiental nas comunidades: os agrotxicos, por meio da ao do agronegcio, bem como aquelas causadas por caieiras,os fornos de padaria e os veculos que lanam poluentes atmosfricos. Este mapa auxiliou no debate sobre as transformaes percebidas no territrio local e de que forma isso gera impactos sade das pessoas do lugar, sendo possvel perceber que h um processo em curso que enseja repercusses vida. O grupo surpreendeu-se com a rapidez das transformaes ocorridas no territrio, identificando, por exemplo, a perda da liberdade de ir e vir, pois a terra passou a ser propriedade privada do agronegcio, levando restrio do acesso a terra por parte dos agricultores, tanto no que esta representa como base para a realizao de trabalho autnomo como na forma de se relacionar com o ambiente. No que se refere a este segundo aspecto, entendemos, a partir do relato do grupo, que h perda para os camponeses do contato com a natureza que se materializa na liberdade de andar, brincar pelos campos sem medo, numa relao de convivncia que gera prazer e sade. Mas, o processo acontece de forma despercebida, que somente num processo crtico-reflexivo, percebem-se estas transformaes no modo de vida decorrente de atores externos, alheios s suas relaes sociais. [...] eu moro h 26 anos aqui [...], mas quando voc faz um mapa com as mudanas [...] e analisa as mudanas voc fica surpresa com tanta mudana que veio e o quanto beneficiou, mas tambm o quanto trouxe de prejuzo [...] traz vantagens, mas tambm desvantagens para o seu municpio, para o lugar que voc mora! As pessoas tinham a liberdade de correr e brincar nos campos e hoje no tem mais essa liberdade, hoje tudo tomado de plantao! O grupo enumerou profundas transformaes no ecossistema, a partir do vivido, e relatou

2260
Pessoa VM et al.

como se deu o processo de extino de espcies vegetais e animais e suas relaes com a sade humana. Apontam que muitas espcies utilizadas como fontes de protena na alimentao das pessoas do lugar h anos no existem e a chegada de outras espcies, como os vegetais, principalmente as frutas no enriqueceram a alimentao da populao, pois no so consumidas pelos moradores da regio. O grupo compreendeu que a produo de alimentos gerou emprego para alguns, mas que para a populao de uma forma geral essa plantao no se apresenta como uma alternativa alimentar, e consequentemente no trouxe benefcios do ponto de vista da soberania alimentar. [...] h animais extintos: ona, ema, macaco, jacu, seriema, canrio amarelo, avestruz, arara, guaxinim, gato do mato, tamandu. [...] no tinha um monte de frutas, a apareceu, poderia gerar uma riqueza na vida das pessoas em relao a [...] terem oportunidade de se alimentar de outras coisas, de outras vitaminas, [...] ento gerou emprego, mas no gerou o benefcio de alimentao, porque est [produzido] aqui o produto, mas ningum est consumindo, ento, no foi uma coisa to boa para a populao. O mapeamento participativo desvelou as percepes, sedimentou conhecimentos, propiciou a redescoberta do territrio e a realizao de um plano de ao. A experincia vivenciada viabilizou a articulao entre desenhar os mapas e fundament-los no plano discursivo-analtico com base nas percepes, na leitura, na interpretao das dimenses simblicas, que devem fazer parte da anlise da situao de sade e da tomada de decises de como abordar as necessidades de sade do territrio. As aes extrapolaram a atuao do setor sade e a dimenso da doena, avanando na perspectiva da promoo da sade, transpondo a barreira da focalizao. No entanto, acreditamos que este processo s foi possvel pela insero de agentes sociais como os movimentos sociais, representante da Cmara Municipal, do trabalhador rural do agronegcio e usurio do SUS. Estes so agentes de transformao local implicados no processo e com grande capilaridade na atuao intersetorial. Esse mapeamento foi formulado de forma horizontal, em que o saber sobre sade ambiental e do trabalhador foi paulatinamente desvelado por parte de cada um no grupo, em um esforo coletivo, de maneira colaborativa, na redescoberta de um mundo, em certa medida, invisvel. Barros e S19 reforam que os microprocessos polticos, intersubjetivos e inconscientes vividos

nos servios de sade interferem na produo do cuidado. Acreditamos que o mapeamento em sade alicerado na participao social e na determinao social do processo sade-doena, favoreceu o reconhecimento do territrio e das necessidades de sade, fortaleceu a interlocuo com campo da sade ambiental e do trabalhador no territrio local e avanou na superao dos processos contribuintes para a insuficincia das prticas no cotidiano da APS.

Consideraes finais
O reconhecimento do territrio pelo grupo de pesquisa teve como catalisador inicial a aproximao com o outro que individual e coletivo , que tem uma histria e uma cultura. Compreender a dimenso scio-histrica do territrio, onde foi construda uma relao sociedade-natureza, respeitando e ou desrespeitando os limites e as potencialidades locais, a histria de luta, a mobilizao e o envolvimento dos agentes locais no enfrentamento e na conquista dos direitos de cidadania, pode propiciar ao setor sade o entendimento da resistncia, dos mecanismos de sobrevivncia da comunidade e auxiliar a repensar as prticas de sade institudas com vistas melhoria da qualidade de vida. Nesta perspectiva, a ideia de territrio caminharia do poltico para o cultural, ou seja, das fronteiras entre os povos aos limites do corpo e do afeto entre as pessoas, ensejando uma abordagem de territrio com boas possibilidades para as anlises em sade, particularmente para a APS, como tambm para o entendimento contextual do processo sade-doena, principalmente em espaos comunitrios20. A concluso do grupo de pesquisa-ao sobre os problemas do territrio e os mecanismos para abord-los evidenciou que a sabedoria dos agentes sociais locais propiciou o reconhecimento das necessidades de sade, priorizando efetivamente as questes, respeitando os princpios da universalidade, equidade e integralidade. A partir do mapeamento participativo em sade ambiental e do trabalhador, o grupo de pesquisa props um plano, que contemplou aes intersetoriais, participativas e que extrapolam a Poltica Nacional de Ateno Bsica. As aes abrangem o escopo das relaes produo-ambiente-sade e reforam o papel do poder pblico e do controle social. Dentre as aes propostas no plano de ao do grupo, como necessrias e intervenientes na situao de sade, com vistas a superar o processo em curso no territrio citamos: Criar Conse-

2261
Cincia & Sade Coletiva, 18(8):2253-2262, 2013

lho Local Intersetorial e uma Lei Municipal que regulamente a utilizao dos bens naturais para combater problemas como os desmatamentos, queimadas, dentre outras; Realizar levantamento/registro dos agravos sade relacionados ao trabalho que chegam UBS; Implantar nas UBS horrio noturno semanal para atender os trabalhadores; e visitar as empresas do agronegcio. Pelo exposto, concordamos com Wimmer e Figueiredo21 no que concerne ao entendimento da proposio de aes intersetoriais, quando apontam que o engajamento dos sujeitos como coletivos organizados, possibilita o desenvolvimento de aes coletivas, propiciando interveno na realidade local numa perspectiva de estabelecer uma educao para autonomia. A concepo do plano baseou-se na compreenso da necessidade de identificar problemas relacionados sade ambiental e do trabalhador e propor solues para estes, que, em certa medida, se apresentam como um pensar contra-hegemnico. Foi fundamental no processo e para o plano o estmulo crtica social e compreenso de que a realidade de vida que se vivencia na pobre-

za no natural, mas reflexo da explorao social histrica gerada pelo lucro21. Esse plano demonstrou o comprometimento dos sujeitos com o agir em sade na perspectiva defendida por Merhy 22, que prope a construo de novos modos de agir em sade, orientados pela lgica de uma integralidade radicalmente comprometida com a produo da vida, articulada s intenes que ambicionam um agir micropoltico como dobra de fazeres macro, como o ecologista que deve imaginar seu fazer aqui e agora, olhando para o mundo em geral e o amanh. E por fim, acreditamos que realizar anlise de situao de sade, planejamento e organizao do servio de sade na APS, utilizando alm dos critrios epidemiolgicos um mapeamento participativo em sade ambiental e do trabalhador pode contribuir para a reorganizao do servio de sade com vistas a garantir o acesso, o acolhimento e a identificao dos problemas de sade decorrentes do trabalho, facilitando a percepo da dinmica viva das relaes do desenvolvimento econmico com a produo e a sade nos territrios e sua interface com o processo sade-doena.

Colaboradores
VM Pessoa, RM Rigotto, FF Carneiro e ACA Teixeira contriburam em todas as fases de elaborao do manuscrito.

2262
Pessoa VM et al.

Referncias
1. Dias EC, Rigotto RM, Augusto LGS, Cancio J, Hoefe MGL. Sade ambiental e sade do trabalhador na ateno primria sade, no SUS: oportunidade e desafios. Cien Saude Colet 2009; 14(6):2061-2070. Pessoa VM, Rigotto RM, Teixeira ACA, Pinheiro TMM. As novas necessidades de sade nos territrios dos sertanejos do baixo Vale do Jaguaribe-Ce e os desafios poltica pblica de sade. In: Rigotto RM, organizadora. Agrotxicos, trabalho e sade. Fortaleza: Edies UFC; 2011. p. 549-583. Haesbaert R. O mito da desterritorializao: do fim dos territrios multiterritorialidade. 2 Edio. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2006. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: MS; 2006. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: MS; 2006. Gondim GMM, Monken M, Iiguez Rojas L, Barcellos C, P Peiter, Navarro MBMA, Gracie R. O Territrio da Sade: a organizao do sistema de sade e a territorializao. In: Miranda AC, Barcellos C, Moreira JC, Monken M, organizadores. Territrio, Ambiente e Sade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 237-256. Aerts D, Alves GG, La Salvia MW, Abegg C. Promoo de sade: a convergncia entre as propostas da vigilncia da sade e da escola cidad. Cad Saude Publica 2004; 20(4):1020-1028. Goldstein RA, Barcellos C. Geoprocessamento e Participao Social: ferramentas para a vigilncia ambiental em sade In: Territrio, Ambiente e Sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. Breilh, J. Precisamos ter um novo viver, com taxas de crescimento menos agressivas, mas com mais qualidade. Entrevista. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, Fiocruz. [acessado 2012 maio 16]. Disponvel em: http://www.epsjv.fiocruz.br/ index. php?Area=Entrevista&Num=34 Minayo CS, Deslandes SF, Gomes R, organizadores. Pesquisa social : teoria, mtodo e criatividade. 29 Edio. Petroplis: Vozes; 2010. Thiollent M. Metodologia da pesquisa-ao . 16 Edio. So Paulo: Cortez; 2008. Rigotto RM, Marinho AMCP, Ellery AEL, Sampaio JLF, Tupinamba SV. Da primavera silenciosa s primaveras silenciadas: conflitos socioambientais no agronegcio da fruticultura e agrotxicos no Baixo Jaguaribe. In: Zhouri A, Laschefski K, organizadores. Desenvolvimento e conflitos ambientais. 1 Edio. Belo Horizonte: UFMG; 2010. p. 148-175. Freire P. Educao e conscientizao. In: Freire P. Educao como prtica da liberdade. 21 Edio. So Paulo: Paz e Terra; 1992. p. 109-130. 14. Zanotto MAC, De Rose TMS. Problematizar a prpria realidade: anlise de uma experincia de formao contnua. Educ Pesquisa 2003; 29(1):45-54. 15. Orlandi EP. Anlise do discurso: princpios e procedimentos. Campinas: Pontes; 2000. 16. Brasil. Ministrio da Sade(MS). Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 196 de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos. Dirio Oficial da Unio 1996; 16 out. 17. Carvalho HM. Os territrios da sade e a sade dos territrios : discutindo o processo de territorializao em sade a partir do caso de um servio de ateno primria em Porto Alegre/RS [dissertao]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2003. 18. Santos AOL, Rigotto RM. Territrio e territorializao: incorporando as relaes produo, ambiente e sade na Ateno Bsica. Trab Educ Sade 2011; 8(3):387-406. 19. Barros DM, S MC. O processo de trabalho em sade e a produo do cuidado em uma unidade de sade da famlia: limites ao acolhimento e reflexos no servio de emergncia. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2473-2482. 20. Monken M, Peiter P, Barcellos C, Iiguez Rojas L, Navarro MBMA, Gondim GMM, Gracie R. O Territrio na Sade: construindo referncias para anlises em sade e ambiente. In: Miranda AC, Barcellos C, Moreira JC, Monken M, organizadores. Territrio, Ambiente e Sade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 23-41. 21. Wimmer GF, Figueiredo GO. Ao coletiva para qualidade de vida: autonomia, transdisciplinaridade e intersetorialidade. Cien Saude Colet 2006; 11(1):145-154. 22. Merhy EE. Integralidade : implicaes em cheque. In: Pinheiro R, Ferla AA, Mattos RA. Gesto em Redes: tecendo os fios da integralidade em sade. Rio de Janeiro: EDUCS; 2006. p. 97-109.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

Artigo apresentado em 15/03/2012 Aprovado em 20/05/2012 Verso final apresentada em 26/06/2012