Formulir Pendaftaran Climate-Smart Leaders Program 2012

A. Informasi Diri – isilah semua pertanyaan berikut, pastikan semua pernyataan terisi dengan benar. Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Alamat Kota Kabupaten/Provinsi Kode Pos Alamat email Telepon Rumah Handphone Kategori Program C L !"#! $pilih salah satu% ,engetahui Program C L dari : : : : : : : : : : :

 Kategori & $usia #' ( #) tahun%  Kategori && $usia #* ( !+ tahun%  Poster  -ebsite/T.itter/ /a0ebook  Roadsho.  Teman  1uru  Lainn2a $sebutkan%

B. Latar Belakang Pendidikan (2 en ang !endidikan terak"ir# Institusi Pendidikan ($ota# Fakultas%&urusan Lulus ta"un I asa"%$ualifikasi'

30ontoh: ,A4 # Psikologi4 dsb C. (kti)itas% *rganisasi +ang Diikuti Posisi Deskri!si singkat ,asil% Prestasi

*rganisasi

D. Pro+ek (ksi Climate-Smart Leaders -ama Pro+ek . Lokasi Pro+ek . Status Pro+ek .  Pro2ek baru dan masih berupa konsep a.al  Pro2ek 2ang dikembangkan dalam kurun .aktu lebih dari # $satu% tahun  Pro2ek merupakan pengembangan atau modi5ikasi dari pro2ek 2ang telah ada &a/a0la" !ertan+aan-!ertan+aan 0erikut dengan total a/a0an untuk keseluru"an !ertan+aan maksimal 1 "alaman. 2unakan "uruf 3imes -e/ 4oman 11 dengan s!asi 15 margin normal (2567 untuk semua sisi#.

=. Informasi k"usus (!aka" kamu memiliki ke0utu"an k"usus (fasilitas fisik5 makanan5 alergi dan kondisi fisik k"usus# (!aka" kamu saat ini sedang men adi partner/fellows/menerima dukungan dari organisasi lain9 &elaskan.1. Bera!a komitmen /aktu +ang 0isa kamu 0erikan untuk melaksanakan ide% !ro+ek kamu9 Bagaimana !rogram CSL 0isa mem0antumu me/u udkan ide% !ro+ekmu9 >. F. Peringatan: a2a sepakat bah./ $ebak Bulus( "ilandak .a 7ika in5ormasi 2ang sa2a berikan tern2ata tidak benar4 maka sa2a bersedia didiskuali5ikasi dari proses rekruitmen.a semua in5ormasi 2ang sa2a berikan dalam aplikasi lamaran ini adalah benar dan dapat dipertanggung7a.. 8 Fotoko!i identitas diri% $artu !ela ar 8 Foto ter0aru !endaftar (0er/arna5 ukuran 1?7 :m se0an+ak 2 lem0ar# 8 Dokumen atau foto terkait !ro+ek (a!a0ila !ro+ek sedang ta"a! !elaksanaan# 8 4ekomendasi dari 2 (dua# institusi atau orang +ang mengeta"ui dengan 0aik (nda dan !ro+ek (nda (3idak di!erkenankan rekomendasi dari keluarga atau teman dekat#.no . . Deklarasi 6engan ini sa2a men2atakan bah.58 0/7 9a: 2/0 456/ 0021 ( paling lambat tanggal /1 !eptember /20/ .abkan. 8asala" a!a +ang ingin kamu selesaikan di kotamu9 8enga!a masala" itu !enting9 (!a se0a0-se0a0 utama mun:uln+a masala" terse0ut9 (!a aki0atn+a ika masala" terse0ut tidak diselesaikan9 Solusi a!a +ang kamu ta/arkan untuk men+elesaikan masala" terse0ut9 Bagaimana solusi ini 0isa men+elesaian masala" terse0ut9 3indakan konkrit a!a +ang 0isa kamu lakukan dalam 1 0ulan untuk 0erkontri0usi men+elesaikan masala" terse0ut9 (!a !eran kamu dalam !ro+ek% kegiatan terse0ut9 Bersama sia!a kamu melakukann+a9 3uliskan nama5 sekola"%kam!us5 urusan5 serta !eran dalam !ro+ek asi +ang dia ukan5 tuliskan data lengka! tim inti kamu di lem0ar ter!isa". <. . 2. 1. 7. Tanda tangan Anda Tanggal       Yayasan Pembangunan Berkelanjutan adalah lembaga yang memberlakukan standard Equal Opportunity Diversity !emua informasi yang tertera di formulir ini akan diperlakukan rahasia dan tidak akan diberikan ke pihak lain tanpa seijin pelamar Program "limate#!mart $eaders %irimkan lembar aplikasi peserta yang sudah diisi ke ask to &sl'gmail &om atau via pos ke Yayasan Pembangunan Berkelanjutan( )umah %asario# Perumahan Bumi *arum +anis( .&ap pos< Lam!irkan dokumen di0a/a" ini !ada formulir !endaftaran.akarta 0/112 3elp 2/0 456/ 0027/ 2/0 . 6.l $ebak Bulus .