You are on page 1of 4

KUESIONER Silahkan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari dan mengisi jawaban yang telah disediakan

. Apakah jenis kelamin anda? Kapan tanggal lahir anda ? Apa pendidikan terakhir anda? PRIA / WANITA ___/___/___ (tanggal/bulan/tahun) 1. idak mendapat pendidikan !"rmal sama sekali #.Sek"lah dasar (S$) %. Sek"lah menengah pertengahan (S&') (. Sek"lah menengah atas (S&A) ). 'erguruan tinggi Status pernikahan anda? *elum menikah &enikah *ercerai +anda/duda karena pasangan meninggal Apa perkerjaan anda? 1. 'ensiunan #. ',S %. 'egawai swasta (. -ainnya . Apakah anda menderita penyakit tekanan darah tinggi ? YA / TIDAK

+ika /A0 berapakah tekanan darah anda?_______________________________________ Apakah anda menderita penyakit kencing manis? YA / TIDAK

+ika /A0 berapakah ** dan * anda?_________________________________________ Apakah anda menderita penyakit nyeri sendi? Apakah anda mengk"nsumsi "bat tekanan darah tinggi secara rutin? YA / TIDAK YA / TIDAK

+ika /A0 berapa macam jenis "bat yang anda k"nsumsi?___________________________

Apakah anda mengk"nsumsi "bat kencing manis secara rutin ? YA / TIDAK +ika /A0 berapa macam jenis "bat yang anda k"nsumsi?___________________________ Apakah anda mengk"nsumsi "bat nyeri sendi secara rutin? YA / TIDAK +ika /A0 berapa macam jenis "bat yang anda k"nsumsi?___________________________ Apakah anda merasa ada gangguan kesehatan atau tidak pada diri anda? YA / TIDAK Keterangan parameter penyakit kronis : 1 1  tidak terdapat penyakit kr"nis  ringan #2%  berat .

emas / Se'i) Saya tidak gelisah maupun depresi Saya mengalami gelisah/depresi yang sedang Saya mengalami gelisah/depresi yang berat 'ilihlah dan lingkari angka yang terdapat pada gambar di bawah ini0 yang menggambarkan k"ndisi kesehatan anda menurut apa yang anda rasakan pada saat ini. ingkat kesehatan buruk ingkat kesehatan baik .KUESIONER EQ !D +awab pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda "#$ yang menggambarkan status kesehatan anda di saat ini. Pergerakan Saya tidak bermasalah untuk berjalan keliling Saya ada masalah untuk berjalan keliling Saya hanya terbaring di kasur %eng&r&s 'iri Saya tidak bermasalah untuk mengurus diri sendiri Saya bermasalah untuk membersihkan dan memakai pakaian sendiri Saya tidak dapat sama sekali dalam membersihkan dan memakai pakaian sendiri Akti(itas )arian Saya tidak bermasalah menjalankan akti3itas harian Saya bermasalah menjalankan akti3itas harian Saya tidak dapat menjalankan aki3itas harian sama sekali Nyeri/sakit Saya tidak ada keluhan nyeri atau sakit Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang sedang Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang hebat *e+isa) / .