FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBE DEL NIÑO (A)_________________________________________
Fecha de Nacimiento__________________________________________.
Años cumplidos______________
CURP___________________________________.
DIRECCIÓN.
Calle________________________________________núm____________
Colonia_______________________________.
Teléfonos de emergencia.______________________________________
Nombre del padre_____________________________________________
Ocupación_________________________Tel._______________________
Vive con el niño (a)

(SI)

(NO)

Nombre de la madre___________________________________________
Ocupación_________________________Tel_______________________
VIVE
El niño (a) padece alguna enfermedad

(SI)

Toma algún medicamento

(SI)

(NO)
(NO)

¿Qué medicamento___________________________________________
Tiene alguna discapacidad

(SI)

(NO)

¿Qué tipo de discapacidad_______________________________________
¿Es alérgico algo o
algún medicamento ¿

(SI)

(NO)

¿A qué) _______________________________

o medicamento (SI) (NO) .

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