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PERMISSO PARA TRABALHO ESPECIALIZADO ( P.T.E.

FOR-MSS-0033/01.01 DATA: 29/05/2009

Recomendaes Gerais:
1 Observe as recomendaes relativas s atividades a serem executadas 2 Antes de iniciar os servios inspecione o local e equipamentos a serem utilizados. 3 Verifique as condies dos EPI e sinalizao do local. 4 Para servios em altura e espao confinado exigir apresentao do ASO 5 Esta PTE vlida somente quando assinada pelo Emitente e executantes e para o perodo estipulado na mesma. 6 Em caso de condies adversas (chuva, ventos fortes, relmpagos), ou ocorrncias que possam interferir (acidentes) a atividade no dever ser iniciada ou ser interrompida e a PTE cancelada. 7 - Os espaos no utilizados do formulrio devem ser anulados.
NOTA: EM CASO DE DVIDA, NO LIBERE A EXECUO DA ATIVIDADE. CONSULTE O SETOR DE MEIO AMBIENTE, SADE E SEGURANA DO TRABALHO. VERIFICAR NA AVALIAO DA ATIVIDADE AS AES A SEREM ADOTADAS PARA SUA EXECUO.

Horrio de trabalho para execuo das atividades: Data de incio das atividades: Empresa : Tipo de trab. especial: Trabalho em altura Eletricidade Descrio da Atividade: Data de trmino das atividades: Setor: Espao confinado Outros (especificar): Escavao

EPI (s) e EPC (s) Requeridos (s) para Atividade:

Nome do Emitente da PTE: Responsvel pela equipe executante: Nome do executante: Nome do executante: Nome do executante: Nome do executante: Nome do executante: Nome do executante: Nome do executante: Nome do executante:
Telefones em caso de emergncia:

Ass.: Ass.: Ass.: Ass.: Ass.: Ass.: Ass.: Ass.: Ass.: Ass.:

Fechamento da PTE Motivo Irregularidades encontradas:

1- Concluso 3- Cancelamento por: servio 2- Expirao do prazo

a- Condies adversas b- Irregularidades

Responsvel pela solicitao do fechamento da PTE: Validao do fechamento:

PERMISSO PARA TRABALHO ESPECIALIZADO ( P.T.E. )

FOR-MSS-0033/01.02 DATA: 29/05/2009

Guia de Itens a serem verificados Marcar conforme o trabalho a ser executado


Vericao Emitente

A verificao dos itens abaixo obrigatria antes do incio da atividade informando se cada item est CONFORME ( C ) ou NO CONFORME ( NC )
Todos empregados tem conhecimento da PTE

Verificao Executante

Geral Trab. Alturas Eletricidade Subst. Perigosas Espao Escavao


Assinatura emitente

Os equipamentos de proteo EPI's esto disponveis rea de trabalho foi isolada e/ou sinalizada rea iluminada adequadamente As ferramentas e equipamentos esto em condies de uso Verificar estabilidade e travamento de andaimes, escadas e pranches de madeira, providos de corrimo, rodaps e guarda-corpo As escadas foram inspecionadas Avaliar possibilidade de queda de objeto sobre pessoas e equipamentos Empregados fazem uso do cinto de segurana tipo paraquedista Corda / cabo de segurana e trava-queda Verificao detalhada das condies atravs do FOR MSS - 0036 Apresentado registro de avaliao mdica dos executantes para trabalho em altura Luva isoladora testada e disponvel Equipamentos de testes ELTRICOS disponveis Sistema de aterramento providenciado Empregados habilitados e devidamente treinados Empregados para servios extras ( limpeza, reforma,, capina, etc.) tem acompanhamento. Vasilhames desgaseificados adequadamente Providenciado extintor de incndio local Verificado o nvel de explosividade no local O equipamento est despressurizado, drenado, purgado e flangeado As ferramentas a serem utilizadas no geram fascas Realizado a medio de concentrao da substncia Ventilao do local providenciada Equipamentos para resgate no local Providenciado vigia treinado e orientado na parte externa Verificado o nvel de explosividade no local (LIE- Limite inferior de explosividade)

Escoramento providenciado Tubulaes e cabos subterrneos identificados Instalado meios de sada

Outros

Assinatura executante

Observao:

Procedimento de Origem: PN-MSS-0012 - Regras Especializadas e Permisso de Trabalho Especializados

8.5 - PREENCHIMENTO DO FOR-MSS-0033: 8.5.1 Campo Data/hora incio: lanar data e hora planejadas para incio da atividade; 8.5.2 Campo Data / hora - Incio / trmino: lanar data e hora prevista para o incio e trmino da atividade (mx. 24 horas aps incio); 8.5.3 Campo horrio de trabalho para execuo da atividade: lanar o horrio combinado para tal. Ex.: diariamente de 07h30min a 14h00minh 8.5.4 Empresa: Nome da empresa executante; 8.5.5 Setor: Local onde ser executada a atividade; 8.5.6 Tipo de trabalho: Marcar no campo o tipo de trabalho a ser executado ou especificar; 8.5.7 Descrio da atividade: Descrio sucinta da atividade a ser realizada; 8.5.8 EPI, EPC requeridos: Relatar equipamentos que devero estar disponveis para a execuo da atividade; 8.5.9 Nome do emitente: Nome e assinatura do responsvel pela emisso da PTE (Coordenador, Lder, Gerente(MRS)). 8.5.10 Responsvel pela equipe: Nome e assinatura do Coordenador, lder da equipe que ir executar a atividade. (Contratada ou MRS) 8.5.11 Nome dos executantes: Nome e assinatura de todos os membros da equipe que ir executar a atividade. (Contratada ou MRS) 8.5.12 Telefone de emergncia: Telefones dos responsveis pelo servio, atendimento de emergncia da empresa (se houver) e rea de segurana patrimonial e do trabalho e telefone de emergncia da localidade. 8.5.13 Fechamento da PTE motivo: Marcar o motivo se for cancelada marcar a razo e descrever a irregularidade no campo prprio; 8.5.14 Responsvel pelo fechamento da PTE: Nome e assinatura (pode ser qualquer empregado); 8.5.15 Validao: Nome e assinatura (Deve ser preferencialmente o emitente, na falta deste o designado para a fiscalizao do servio); 8.5.16 Guia de itens (verso): Dever verificar juntamente com o responsvel pela execuo os itens requeridos a cada atividade colocando OK ou NO OK, e anular os demais.

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